GOVERNO DO DISTRITO FEDERAL

SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE SUBSECRETARIA DE ATENÇÃO À SAÚDE

DIRETORIA DE ASSISTÊNCIA A URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS SERVIÇO DE ATENDIMENTO MÓVEL DE URGÊNCIA

CURSO DE URGÊNCIAS E EMERGÊNCIA

CONDUTOR

BRASÍLIA – 2012

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Apresentação

Esta apostila foi elaborada com o objetivo de fornecer informações básicas sobre atendimento pré-hospitalar aos profissionais da área de saúde que participarem do curso de reciclagem do SAMU 192 – DF. A teoria terá grande valia associada à prática, e o treinamento diário aliado ao interesse pessoal serão indispensáveis. O sucesso depende do trabalho em equipe! DIURE – Direção de Assistência às Urgências e Emergências Drª Marinice Cabral Gerência de Apoio ao Serviço Móvel de Urgência - SAMU 192 DF Dr. Rodrigo Caselli Belém Núcleo de Educação em Urgência - NEU Dr. Marcio Martins Melo Revisado: Junho de 2012 Drª Daniela Moreira Drª Sandra Monteiro

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Introdução e legislação do APH

Breve histórico dos serviços de Atendimento Pré-Hospitalar

A origem dos serviços de atendimento pré – hospitalar está intimamente relacionado as guerras.Um veículo, destinado a transportes de pacientes, havia sido criado em 1792, por Dominique Larrey, o cirurgião da Grande Armada de Napoleão Bonaparte. Nesta ocasião criou-se a palavra ―ambulância‖ (do latin Ambulare-―deslocar‖) designado uma estrutura relativamente fixa, correspondendo a um hospital de campanha, com ambulâncias móveis. Larrey atendia aos feridos ―debaixo de fogo inimigo‖, iniciando no local o tratamento precoce, como suturas, incisões em partes lesadas, imobilizações e, quando necessário, amputações. Optando pelo tratamento no local, observam-se maiores chances de sobrevida.

A partir de 1893 o Senado da jovem República Brasileira, aprova a Lei que pretendia estabelecer o socorro médico de urgência na via pública, sendo encomendadas da Europa várias ambulâncias.

Estas ambulâncias foram consideradas por muito tempo, mais como Sistema de Transportes do que como unidade de atendimento e cuidados precoces, diferente da utilização que teve principalmente nas guerras. Freqüentemente as gerências das frotas de ambulâncias sequer estavam ligadas diretamente ao Serviço de Saúde, mas aos Serviços Municipais de Transporte, quando não diretamente aos gabinetes do executivo. Muitas vezes eram utilizadas como moeda política, distribuídas com grande alarde, pois se constituíam em ―out-door móvel‖, com grande identificação do doador, e também do governante local que a havia conseguido.

No entanto, os veículos escolhidos, em sua grande maioria eram relativamente apropriados apenas para o transporte de pacientes em boas condições, pois a altura, e o espaço físico, não permitiam sequer que o paciente pudesse fazer uso de ―soro fisiológico E.V.‖, ou uso de O2, no caso de paciente crítico.

A função de transporte foi que cumpriam até recentemente, independente do estado do paciente. Na ausência do médico, era o motorista destas ―ambulâncias‖, sem nenhum treinamento específico, quem transportava sozinho os pacientes até os hospitais, e durante o transporte ocorriam mortes, muitas vezes

constatadas no momento da chegada nos hospitais. Em 1998 a Resolução CFM No

1.529 passa a definir ―ambulância‖ como sendo aquele veículo destinado exclusivamente ao transporte de enfermos.

O modelo francês nasceu da necessidade sentida dos médicos ―anestesistas – reanimadores‖, responsáveis pelo atendimento às urgências,que começaram a sair nas ambulâncias, pois perceberam que tanto nos casos clínicos como no trauma, se medidas terapêuticas fossem tomadas no local, as chances de sobrevida e redução de seqüelas aumentavam.

Este tem como pilar o médico, tanto na Regulação do Sistema como no atendimento e monitoramento do paciente, até a recepção hospitalar e é um serviço ligado ao Sistema de Saúde, hierarquizado e regionalizado, sempre ligado aos Centros Hospitalares.

O modelo americano trabalha com paramédicos, que tem um programa de formação extenso (3 anos após o término do 2º grau). A guerra do Vietnã resultou em uma grande experiência para os EUA na formação de paramédicos, por ser uma guerra de guerrilha, e ser, portanto impossível contar com profissionais em todas as frentes de combates. Soldados foram treinados no primeiro atendimento, foram delegadas ações até então exclusivamente médicas, e equipamentos de fácil transporte também foram desenvolvidos.

No Brasil, a ―atenção pré-hospitalar‖ foi exercida de forma incipiente, fragmentada e desvinculada da saúde, tradicionalmente pelos profissionais bombeiros, que foram historicamente reconhecidos como responsáveis por esta prática, em decorrência da inexistência de política pública da área da saúde nesta área.

Para a população leiga e infelizmente também profissionais de saúde, os termos ―resgate‖, ―ambulância‖, atendimento pré-hospitalar‖ ―socorro‖, entre muitos outros, são utilizados indiscriminada e aleatoriamente , evidenciando não uma confusão meramente semântica, mas um total desconhecimento sobre como, o que, e quem procurar em determinadas situações de segurança ou agravos à saúde.

A ação de resgatar, ou seja, de ocupar-se em libertar as pessoas de algo que as prende como acidentes automobilísticos, ou situações ameaçadoras e na prevenção de situações que podem piorar sua segurança individual, assim como aos demais que se encontram a sua volta, exercida de forma constitucional pelos bombeiros, profissionais da segurança púbica, é freqüentemente confundida com as ações dos profissionais da saúde, que trabalham no que diz respeito à saúde do indivíduo e coletividade,

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sendo o atendimento pré-hospitalar de urgência/emergência aquele realizado por profissionais da saúde com determinados equipamentos e capacitados e autorizados a realizarem determinados procedimentos, que procuram levar à vítima nos primeiros minutos após ter ocorrido o agravo à sua saúde, sendo necessário prestar-lhe atendimento e transporte adequados até um serviço de saúde que possa dar a continuidade ao atendimento devido.

Analisando estas ações, diferenciadas, porém complementares, entendemos que devam atuar de forma integrada em benefício do cidadão, respeitados os distintos papéis de cada um.

O papel de um Serviço de Atendimento Pré-Hospitalar pode ser entendido em duas dimensões: Uma primeira, enquanto Unidade de produção de serviços de saúde, portanto, num papel assistencial, e uma segunda, enquanto instância reguladora da assistência ás urgências, portanto num papel regulatório, do Sistema de urgência, abrangendo o conceito de ―observatório de saúde‖ .

Ele tem por missão prestar assistência pré-hospitalar a pacientes vítimas de agravos agudos à saúde, de natureza clínica ou traumática, além das parturientes, no momento e no local da ocorrência do agravo, transportando estas vítimas, segundo critérios técnicos internacionalmente aceitos, de forma segura, até aqueles serviços de saúde, que possam melhor acolher cada paciente naquele momento, respondendo de forma resolutiva às suas necessidades, dando continuidade à assistência. Trata-se, portanto, de uma atenção cuja abordagem é individualizada, ou seja, contempla prestação de serviços a pacientes assistidos individualmente. Constitui-se num importante elo de ligação entre os diferentes níveis de atenção do Sistema.

Os Sistemas de Atendimento pré-hospitalar tem por missão, diminuir o intervalo terapêutico para os pacientes vítimas do trauma e urgências clínicas,possibilitando maiores chances de sobrevida, diminuição das seqüelas, e garantir a continuidade do tratamento encaminhando os pacientes nos diferentes serviços de saúde de acordo com a complexidade de cada caso, de forma racional e equânime. Utiliza-se para tal de uma frota de ambulâncias devidamente equipadas, com profissionais capacitados capaz de oferecer aos pacientes desde medicações e imobilizações até ventilação artificial, pequenas cirurgias, monitoramento cardíaco, desfibrilação, que permitam a manutenção da vida até a chegada nos serviço de destino, distribuindo os pacientes de forma organizada e equânime dentro do Sistema regionalizado e hierarquizado.

Atividades desenvolvidas pelos serviços

• Regulação de todos os fluxos de pacientes vítimas de agravos urgentes à saúde; do local da ocorrência até os diferentes serviços da rede regionalizada e hierarquizada;

• Regulação dos fluxos entre os serviços existentes no âmbito municipal e/ ou regional. • Atendimento pré-hospitalar de Urgência ( primários ou transferências inter- hospitalares) • Cobertura de Eventos de Risco • Elaboração de planos de atendimento e realização de simulados c/ Defesa Civil, Bombeiros,

Infraero e demais parceiros. • Capacitação De Recursos Humanos (Participação na estruturação dos Núcleos formadores de

urgência do SUS.) • Ações Educativas para a Comunidade • Participação no desenvolvimento de programas preventivos junto a serviços de segurança pública e

controle de trânsito.

Portaria 2048/02 do Ministério da Saúde Atendimento Pré-Hospitalar móvel Considera-se como nível pré-hospitalar móvel na área de urgência, o atendimento que procura

chegar precocemente à vítima, após ter ocorrido um agravo à sua saúde (de natureza clínica, cirúrgica, traumática, inclusive as psiquiátricas), que possa levar a sofrimento, sequëlas ou mesmo à morte, sendo necessário, portanto, prestar-lhe atendimento e/ou transporte adequado a um serviço de saúde

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devidamente hierarquizado e integrado ao Sistema Único de Saúde. Podemos chamá-lo de atendimento pré-hospitalar móvel primário quando o pedido de socorro for oriundo de um cidadão ou de atendimento pré-hospitalar móvel secundário quando a solicitação partir de um serviço de saúde, no qual o paciente já tenha recebido o primeiro atendimento necessário à estabilização do quadro de urgência apresentado, mas necessite ser conduzido a outro serviço de maior complexidade para a continuidade do tratamento.

O Serviço de atendimento pré-hospitalar móvel deve ser entendido como uma atribuição da área da saúde, sendo vinculado a uma Central de Regulação, com equipe e frota de veículos compatíveis com as necessidades de saúde da população de um município ou uma região, podendo, portanto, extrapolar os limites municipais. Esta região de cobertura deve ser previamente definida, considerando-se aspectos demográficos, populacionais, territoriais, indicadores de saúde, oferta de serviços e fluxos habitualmente utilizados pela clientela. O serviço deve contar com a retaguarda da rede de serviços de saúde, devidamente regulada, disponibilizada conforme critérios de hierarquização e regionalização formalmente pactuados entre os gestores do sistema loco-regional.

Para um adequado atendimento pré-hospitalar móvel o mesmo deve estar vinculado a uma Central de Regulação de Urgências e Emergências. A central deve ser de fácil acesso ao público, por via telefônica, em sistema gratuito (192 como número nacional de urgências médicas ou outro número exclusivo da saúde, se o 192 não for tecnicamente possível), onde o médico regulador, após julgar cada caso, define a resposta mais adequada, seja um conselho médico, o envio de uma equipe de atendimento ao local da ocorrência ou ainda o acionamento de múltiplos meios. O número de acesso da saúde para socorros de urgência deve ser amplamente divulgado junto à comunidade. Todos os pedidos de socorro médico que derem entrada por meio de outras centrais, como a da polícia militar (190), do corpo de bombeiros (193) e quaisquer outras existentes, devem ser, imediatamente retransmitidos à Central de Regulação por intermédio do sistema de comunicação, para que possam ser adequadamente regulados e atendidos.

O atendimento no local é monitorado via rádio pelo médico regulador que orienta a equipe de intervenção quanto aos procedimentos necessários à condução do caso. Deve existir uma rede de comunicação entre a Central, as ambulâncias e todos os serviços que recebem os pacientes.

Os serviços de segurança e salvamento, sempre que houver demanda de atendimento de eventos com vítimas ou doentes, devem orientar-se pela decisão do médico regulador de urgências. Podem ser estabelecidos protocolos de despacho imediato de seus recursos de atenção às urgências em situações excepcionais, mas, em nenhum caso, estes despachos podem ser feitos sem comunicação simultânea com o regulador e transferência do chamado de socorro para exercício da regulação médica.

1 - Equipe Profissional Os serviços de atendimento pré-hospitalar móvel devem contar com equipe de profissionais

oriundos da área da saúde e não oriundos da área da saúde. Considerando-se que as urgências não se constituem em especialidade médica ou de enfermagem e que nos cursos de graduação a atenção dada à área ainda é bastante insuficiente, entende-se que os profissionais que venham a atuar nos serviços de Atendimento Pré-hospitalar Móvel (oriundos e não oriundos da área de saúde) devam ser habilitados pelos Núcleos de Educação em Urgências, cuja criação é indicada pelo presente Regulamento e cumpram o conteúdo curricular mínimo nele proposto - Capítulo VII.

1.1 – Equipe de Profissionais Oriundos da Saúde A equipe de profissionais oriundos da área da saúde deve ser composta por: - Coordenador do Serviço: profissional oriundo da área da saúde, com experiência e conhecimento

comprovados na atividade de atendimento pré-hospitalar às urgências e de gerenciamento de serviços e sistemas;

- Responsável Técnico: Médico responsável pelas atividades médicas do serviço; - Responsável de Enfermagem: Enfermeiro responsável pelas atividades de enfermagem ; - Médicos Reguladores: médicos que, com base nas informações colhidas dos usuários, quando

estes acionam a central de regulação, são os responsáveis pelo gerenciamento, definição e operacionalização dos meios disponíveis e necessários para responder a tais solicitações, utilizando-se de protocolos técnicos e da faculdade de arbitrar sobre os equipamentos de saúde do sistema necessários ao adequado atendimento do paciente;

- Médicos Intervencionistas: médicos responsáveis pelo atendimento necessário para a reanimação e estabilização do paciente, no local do evento e durante o transporte;

- Enfermeiros Assistenciais: enfermeiros responsáveis pelo atendimento de enfermagem necessário para a reanimação e estabilização do paciente, no local do evento e durante o transporte;

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- Auxiliares e Técnicos de Enfermagem: atuação sob supervisão imediata do profissional enfermeiro;

OBS: As responsabilidades técnicas poderão ser assumidas por profissionais da equipe de intervenção, sempre que a demanda ou o porte do serviço assim o permitirem.

Além desta equipe de saúde, em situações de atendimento às urgências relacionadas às causas

externas ou de pacientes em locais de difícil acesso, deverá haver uma ação pactuada, complementar e integrada de outros profissionais não oriundos da saúde – bombeiros militares, policiais militares e rodoviários e outros, formalmente reconhecidos pelo gestor público para o desempenho das ações de segurança, socorro público e salvamento, tais como: sinalização do local, estabilização de veículos acidentados, reconhecimento e gerenciamento de riscos potenciais (incêndio, materiais energizados, produtos perigosos) obtenção de acesso ao paciente e suporte básico de vida. Regulação Médica

Normas gerais e fluxos de regulação

O médico regulador, ao receber o caso, deverá, num curto espaço de tempo (de 30 segundos a 1 minuto), por meio da utilização de técnicas específicas para este fim, julgar a gravidade de cada caso e, em se tratando de situação crítica, deverá desencadear imediatamente a melhor resposta.

Caso o médico regulador opte pelo envio de equipe de suporte básico ou avançado de vida ao local, deve monitorar todo seu deslocamento e receber o relato do caso quando a equipe lá chegar, confirmando ou alterando a gravidade estimada inicialmente;

Após essa reavaliação, o médico regulador deverá tomar uma segunda decisão a respeito da necessidade do paciente, definindo inclusive para qual unidade de saúde o paciente deve ser transportado, se for o caso.

A unidade de saúde de destino será definida em função das especialidades disponíveis no local e de acordo com a lesão / patologia que ofereça risco imediato ao paciente

Se o paciente for transportado, cabe ao médico regulador monitorar e acompanhar todo o atendimento prestado no trajeto;

O médico regulador deve estabelecer contato com o médico do serviço receptor, repassando a ele as informações técnicas sobre cada caso, para que a equipe local possa preparar-se para receber o paciente da melhor maneira possível;

Naquelas situações de atendimento médico no pré-hospitalar móvel, sempre que possível e com conhecimento e autorização do médico regulador, o médico assistente deverá manter-se em contato direto com o médico assistente do serviço de destino definido pela regulação, para repasse das informações sobre o paciente, a fim de instrumentalizar a organização da melhor recepção possível para os casos graves;

Após o adequado recebimento do paciente no serviço determinado, o médico regulador poderá considerar o caso encerrado;

O rádio operador deve acompanhar a movimentação dos veículos do SAMU, durante todas as etapas da regulação acima mencionadas.

Todas as solicitações de transferências devem ser repassadas ao coordenador da regulação para que o mesmo faça a regulação das mesmas, preenchendo adequadamente a ficha de transferência (anexo), lembrando que os atendimentos às Urgências/ emergências têm prioridade sobre os pedidos de remoção, podendo inclusive ser desviada qualquer equipe que esteja em deslocamento para uma transferência, desde que o paciente não se encontre na viatura, para o atendimento de uma urgência / emergência.

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Somente são objetos de transferência por parte do SAMU 192-DF, aqueles pacientes que necessitam de cuidados intensivos durante o transporte, devendo ser deslocada uma USA para o transporte. Remoções de pacientes que não necessitam cuidados intensivos são atribuição dos hospitais regionais, não sendo permitido o envio de Unidades Básicas do SAMU 192-DF para realização de tais transportes, exceto em casos excepcionais, quando autorizados pela chefia médica.

As situações não previstas neste manual devem ser encaminhadas à Chefia Médica para as providências pertinentes.

Etapas da Regulação Médica

Receber a chamada dos TARM´s dando prioridade aos casos classificados como urgentes

Identificar-se ao solicitante e, após, indagar: ―qual é a emergência‖?

Casos em que devem ser enviados recursos ANTES de completar a regulação, orientando o solicitante que a ambulância já está a caminho, mas é necessário permanecer na linha

o Pacientes inconscientes o Pacientes com sinais de dificuldade respiratória o Acidentes de qualquer natureza o Casos de agressão (PAF, PAB)

Nos casos citados anteriormente, quando não houver médico regulador disponível, o caso deverá ser passado diretamente do TARM para o Rádio-operador responsável pela área, para o envio imediato da unidade, sendo imediatamente comunicado ao Coordenador de regulação o ocorrido. Somente após a chegada da equipe ao local será realizada a regulação pelo médico.

Após a avaliação, o médico regulador deverá classificar a ocorrência em 04 níveis: NÍVEL 1 : Emergência ou urgência de prioridade absoluta (severa) Risco imediato de vida ou da perda funcional imediata ou secundária; Enviar Unidade Avançada NÍVEL 2: Urgência de prioridade moderada; O atendimento é imediato, mas dentro de poucas horas. Há necessidade de atendimento médico. Enviar Unidade Básica ou Avançada NÍVEL 3 : Urgência de prioridade baixa; É necessária uma avaliação médica. Não há risco de vida ou perda de funções. Pode aguardar várias horas. Preferencialmente deve ser orientado a procurar assistência médica por meios próprios. Enviar Unidade Básica, quando necessário NÍVEL 4: Urgência de prioridade mínima; O médico regulador pode realizar orientação por telefone sobre medicamentos e cuidados gerais.

Não enviar unidades

Passar os casos para o Rádio-operador com o provável diagnóstico e o status do paciente, bem como a classificação do atendimento

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Confirmar com o Rádio-operador o envio da unidade solicitada ou, no caso de impedimento, a alternativa de recurso, deixando devidamente registrado o motivo do impedimento e informar ao solicitante a indisponibilidade do envio do recurso.

O médico regulador deve priorizar os atendimentos em função da gravidade, podendo inclusive, se necessário, desviar unidades que já estejam a caminho de uma ocorrência de menor gravidade para o atendimento a casos mais graves.

Não é permitida a ocorrência de ―lista de espera‖ de pedidos de urgência/emergência. Caso não existam unidades disponíveis para atendimento no momento da solicitação, após a devida avaliação e priorização do atendimento, deve-se informar ao solicitante o ocorrido e, sendo necessário, orienta-lo a adotar os procedimentos necessários e procurar outros meios de locomoção para o serviço de saúde, deixando registrado o não atendimento por falta de recurso disponível.

Somente os casos de transferências inter-hospitalares podem ser organizados em listas de espera.

Orientar o solicitante a realizar procedimentos pertinentes ao caso enquanto aguarda a chegada da equipe

JAMAIS encaminhar pacientes para o hospital sem regular com a equipe no local

Aqueles casos em que o paciente encontra-se dentro de uma unidade de saúde, que não apresenta condições técnicas ou recursos humanos para conduzir adequadamente o caso, devem ser entendidos como um atendimento de urgência/emergência secundário, e não como transferência, e classificados de acordo com a gravidade do paciente

Realizar contato com o médico do hospital de destino, informando o quadro clínico do paciente;

Realizar o preenchimento correto de todas as telas pertinentes ao caso regulado, conferindo as mesmas ao encerrar a ocorrência.

Ao identificar o caso como não sendo de urgência / emergência, deve o médico regulador orientar, de forma rápida, a conduta a ser tomada e imediatamente desligar a ligação, informando ao solicitante a não pertinência do seu chamado e os transtornos que o mesmo pode estar causando ao atendimento à população.

No caso de agressividade por parte do solicitante, deve-se informar ao mesmo que a sua ligação está sendo gravada e, de forma profissional, deve-se tentar contornar a situação ou encerrar a mesma, caso o quadro do paciente assim o permita.

Unidades que estejam realizando cobertura a eventos, em caso de necessidade, devem ser acionadas para o atendimento, retornando para o evento após o encerramento da ocorrência.

Procedimentos emergenciais como ventilação, acesso venoso e uso de drogas em casos de Parada Cardiorespiratória, estão previamente autorizados, de acordo com os protocolos utilizados, mesmo antes da regulação com a equipe.

Situações em que devem ser enviadas Unidades Avançadas: • Paciente inconsciente; • Paciente com insuficiência respiratória grave; • Paciente com suspeita de Infarto Agudo do Miocárdio; • Paciente com suspeita de Acidente Vascular Cerebral; • Paciente com intensa agitação psicomotora; • Paciente com suspeita de Estado de Mal Epiléptico; • Suspeita de parada cardiorrespiratória;

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• Ferimento por arma branca ou de fogo atingindo cabeça, pescoço, face, tórax, abdome, ou com sangramento importante; • Paciente com grande área corporal queimada ou queimadura de vias aéreas; • Eventos com mais de cinco pacientes; • Colisão de veículos com paciente preso em ferragens; • Colisão de veículos com paciente ejetado; • Colisão de veículos com morte de um dos ocupantes; • Acidente com veículo em alta velocidade – rodovia; • Queda de altura de mais de cinco metros; • Trabalho de parto evidente; • Pacientes doadores para realização de transplante.

Situações avaliadas pela equipe da USB que devem ser apoiados por USA

Solicitação do profissional da ambulância, em virtude de dificuldades técnicas no atendimento ao paciente;

Paciente com pressão sistólica abaixo de 100mmHg, com evidências de hipoperfusão periférica;

Paciente com freqüência respiratória inferior a 10 ou superior a 40 movimentos por minuto ou dificuldade respiratória não controlada com manutenção de vias aéreas;

Vítima de TCE com ECG com resultado igual ou menor que 8;

Comprometimento de vias aéreas e ventilação: trauma de face, pescoço, traumatismos severos do tórax;

Ferimentos penetrantes da cabeça, pescoço, tórax, abdome, região inguinal;

Evidência de trauma raquimedular;

Amputação parcial ou completa de membros;

Trauma de extremidade com comprometimento neuro-vascular;

Queimaduras com acometimento extenso da superfície corporal ou das vias aéreas.

Transferências Inter-hospitalares

Considerando as atribuições do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência SAMU 192 definidas pela portaria 2048/02, aliado ao fato de que todas as Regionais de Saúde dispõe de frota própria de ambulâncias de transporte tipo ―A‖, destinadas às remoções simples e de caráter eletivo, somente serão objeto de transferências inter-hospitalares por parte do SAMU 192-DF, aqueles pacientes que necessitem de cuidados intensivos durante o transporte, ou seja, que devem ser acompanhados por médico, em UTI - móvel, após decisão do médico regulador.

Dessa forma, ficam definidas algumas condutas com relação às transferências inter-hospitalares:

Somente será permitido o envio de Unidades de Suporte Básico para realização de transferências em casos excepcionais, quando autorizado pela chefia médica;

Todas as solicitações dessa natureza deverão ser, preferencialmente, reguladas pelo médico coordenador da regulação de plantão, sendo obrigatório o preenchimento completo da Ficha de Solicitação de Transferências (anexo);

Somente deve ser utilizada uma (01) Unidade de Suporte Avançado, por vez, para a realização de transferências, devendo as outras unidades ficar disponíveis para o atendimento às urgências / emergências da população;

As solicitações de transferências para leitos de UTI somente serão aceitas através da Central de Regulação de Leitos de UTI, devendo a mesma fornecer os dados completos referentes à solicitação, bem como confirmar a vaga e o responsável no local de destino; Solicitações para UTI´s privadas podem ser reguladas direto com o solicitante, mas só devem ter o recurso enviado após a confirmação da vaga no serviço de destino.

Não serão realizadas transferências cujas informações estejam incompletas ou duvidosas;

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Todas as informações referentes ao paciente devem ser repassadas ao médico da Unidade Avançada enviada;

Aquelas solicitações realizadas após as 12:00h e após as 18:00h, em se tratando de paciente estável e cujo motivo da transferência seja eletivo, deverão ser repassadas para a equipe que assumir o plantão subseqüente;

Pacientes que se encontram de alta da UTI e são encaminhados de volta ao serviço de origem, devem ter seu transporte providenciado pelo hospital de origem;

Pacientes cuja transferência seja eletiva, somente devem ser transportados com presença de familiar ou acompanhante responsável. No caso de impedimento, deve estar anexado junto à documentação a autorização de transferência assinada pelo familiar, responsável ou o médico do hospital de origem; * Texto da portaria GM/MS n°2048/02 referente às transferências inter-hospitalares

Responsabilidades / Atribuições do Serviço / Médico solicitante:

a - O médico responsável pelo paciente seja ele plantonista, diarista ou médico assistente, deve realizar as solicitações de transferências à Central de Regulação e realizar contato prévio com o serviço potencialmente receptor;

b - Não remover paciente em risco iminente de vida, sem prévia e obrigatória avaliação e atendimento

respiratório, hemodinâmico e outras medidas urgentes específicas para cada caso, estabilizando-o e preparando-o para o transporte;

c - Esgotar seus recursos antes de acionar a central de regulação ou outros serviços do sistema loco

regional; d - A decisão de transferir um paciente grave é estritamente médica e deve considerar os princípios

básicos do transporte, quais sejam: não agravar o estado do paciente, garantir sua estabilidade e garantir transporte com rapidez e segurança;

e - Informar ao médico regulador, sempre, de maneira clara e objetiva, as condições do paciente; f - Elaborar documento de transferência que deve acompanhar o paciente durante o transporte e

compor seu prontuário na unidade receptora, registrando informações relativas ao atendimento prestado na unidade solicitante, como diagnóstico de entrada, exames realizados e as condutas terapêuticas adotadas. Este documento deverá conter o nome e CRM legíveis, além da assinatura do solicitante;

g - Obter a autorização escrita do paciente ou seu responsável para a transferência. Poder-se-á

prescindir desta autorização sempre que o paciente não esteja apto para fornecê-la e não esteja acompanhado de possível responsável;

h - A responsabilidade da assistência ao paciente transferido é do médico solicitante, até que o

mesmo seja recebido pelo médico da unidade responsável pelo transporte, nos casos de transferência em viaturas de suporte avançado de vida ou até que o mesmo seja recebido pelo médico do serviço receptor, nos casos de transferência em viaturas de suporte básico de vida ou viaturas de transporte simples. O início da responsabilidade do médico da viatura de transporte ou do médico da unidade receptora não cessa a responsabilidade de indicação e avaliação do profissional da unidade solicitante;

i - Nos casos de transporte de pacientes em suporte básico de vida para unidades de apoio

diagnóstico e terapêutico, para realização de exames ou tratamentos, se o paciente apresentar intercorrências de urgência, a responsabilidade pelo tratamento e estabilização é da unidade que está realizando o procedimento, que deverá estar apta para seu atendimento, no que diz respeito a medicamentos, equipamentos e recursos humanos capacitados;

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j - Nos casos de transporte de pacientes críticos para realização de procedimentos diagnósticos ou terapêuticos e, caso estes serviços situem-se em clínicas desvinculadas de unidades hospitalares, o suporte avançado de vida será garantido pela equipe da unidade de transporte;

k - Nos locais em que as Centrais de Regulação ainda não estejam estruturadas ou em pleno

funcionamento, é vedado a todo e qualquer solicitante, seja ele público ou privado, remover pacientes sem contato prévio com a instituição / serviço potencialmente receptor;

l - Nos locais em que as Centrais de Regulação já estão em funcionamento, nenhum paciente poderá

ser transferido sem contato prévio com a mesma ou contrariando sua determinação; m - Nos casos de transferências realizadas pelo setor privado, o serviço ou empresa solicitante deverá

se responsabilizar pelo transporte do paciente, bem como pela garantia de recepção do mesmo no serviço receptor, obedecendo as especificações técnicas estabelecidas neste Regulamento;

n - Nos casos de operadoras de planos privados de assistência à saúde, permanece em vigor a

legislação própria a respeito deste tema, conforme Resolução CONSU n.° 13, de 4 de novembro de 1998 (BRASIL, 1998a) e eventual regulamentação posterior a ser estabelecida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar.

2) Responsabilidades / Atribuições da Central de Regulação / Médico Regulador:

a – Receber a ligação e colher todos os dados referentes ao paciente a ser transferido e decidir sobre

os meios para realização do transporte. b – Após a regulação do caso, deve ser repassado ao rádio-operador o número da ocorrência e

verificar a disponibilidade de viatura para a realização do transporte, informando ao solicitante a previsão do mesmo.

c - Deve-se dar prioridade aos atendimentos de urgência / emergência nas ruas ou domicílio em detrimento das transferências inter-hospitalares.

d - Somente autorizar o envio da Unidade Avançada após confirmação da vaga no hospital de destino, feito pela unidade solicitante.

e – Durante o deslocamento da Unidade para realização de transferências, havendo ocorrência severa, a mesma deve ser desviada para o atendimento, ficando a transferência para segundo plano, exceto nos casos em que o paciente já esteja dentro da ambulância.

3) Responsabilidades / Atribuições da Equipe de Transporte: a - Acatar a determinação do médico regulador quanto ao meio de transporte e tipo de ambulância que

deverá ser utilizado para o transporte; b - Informar ao médico regulador caso as condições clínicas do paciente no momento da recepção do

mesmo para transporte não sejam condizentes com as informações que foram fornecidas ao médico regulador e repassadas por este à equipe de transporte;

c - No caso de transporte terrestre, deverão ser utilizadas as viaturas de transporte simples para os

pacientes eletivos, em decúbito horizontal ou sentados, viaturas de suporte básico ou suporte avançado de vida, de acordo com o julgamento e determinação do médico regulador, a partir da avaliação criteriosa da história clínica, gravidade e risco de cada paciente, estando tais viaturas, seus equipamentos, medicamentos, tripulações e demais normas técnicas já estabelecidas pela legislação vigente;

d - O transporte inter-hospitalar pediátrico e neonatal deverá obedecer às diretrizes técnicas já

estabelecidas e inclusive bem explicitadas na Resolução CFM n.º 1.672/03 (CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, 2003b): ambulâncias equipadas com incubadora de transporte e demais equipamentos necessários ao adequado atendimento neonatal e pediátrico;

e - Registrar todas as intercorrências do transporte no documento do paciente;

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f - Passar o caso, bem como todas as informações e documentação do paciente, ao médico do serviço

receptor; g - Comunicar ao médico regulador o término do transporte; h - Conduzir a ambulância e a equipe de volta à sua base. 4) Responsabilidades / Atribuições do Serviço / Médico receptor: a - Garantir o acolhimento médico rápido e resolutivo às solicitações da central de regulação médica de

urgências; b - Informar imediatamente à Central de Regulação se os recursos diagnósticos ou terapêuticos da

unidade atingirem seu limite máximo de atuação; c - Acatar a determinação do médico regulador sobre o encaminhamento dos pacientes que

necessitem de avaliação ou qualquer outro recurso especializado existente na unidade, independente da existência de leitos vagos ou não — conceito de ―vaga zero‖;

d - Discutir questões técnicas especializadas sempre que o regulador ou médicos de unidades

solicitantes de menor complexidade assim demandarem; e - Preparar a unidade e sua equipe para o acolhimento rápido e eficaz dos pacientes graves; f - Receber o paciente e sua documentação, dispensando a equipe de transporte, bem como a viatura

e seus equipamentos o mais rápido possível; g - Comunicar a Central de Regulação sempre que houver divergência entre os dados clínicos que

foram comunicados quando da regulação e os observados na recepção do paciente.

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SUPORTE BÁSICO DE VIDA OBSTRUÇÃO DE VIAS AÉREAS E ASFIXIA

A obstrução das vias aéreas é definida como a dificuldade da passagem do ar para os pulmões

devido a algum obstáculo em qualquer região das vias aéreas. A causa mais freqüente de obstrução das vias aéreas na vítima inconsciente ou com alteração do

nível de consciência é a queda da própria língua. Isso ocorre devido ao relaxamento das estruturas musculares que sustentam a língua, resultando em sua queda em direção à faringe, impedindo a passagem de ar. Edema de glote (em casos alérgicos severos e vômitos também podem ser causa de obstrução de vias aéreas.

As vias aéreas, também, podem ser obstruídas por corpos estranhos, que podem impedir a passagem de ar. A Obstrução de Vias Aéreas por Corpo Estranho é conhecida como OVACE e pode ser parcial ou total: Obstrução parcial: quando possibilita a passagem de ar mesmo que reduzida, caracterizada por

esforço respiratório, respiração ruidosa e ofegante. Obstrução total: quando a passagem de ar está completamente obstruída, havendo ausência de

ruídos e a parada respiratória.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS:

Posição universal (a vítima leva as mãos à garganta); Agitação e ansiedade; Tosse; Respiração ruidosa; Incapacidade de verbalização; Cianose; Parada respiratória

CONDUTAS ESPECÍFICAS EM CASO DE “OVACE”

ADULTOS OU CRIANÇAS MAIORES QUE UM ANO CONSCIENTES (MANOBRA DE HEIMLICH)

1. Identifique-se e informe à vítima que irá ajudá-la; 2. Posicione-se atrás da vítima, passando os braços em torno da mesma; 3. Realize compressões abdominais (na região epigástrica, cerca de 4 dedos acima da cicatriz

umbilical) com o punho fechado, até a desobstrução das vias aéreas ou até a vítima tornar-se inconsciente;

4. Caso a vítima se torne inconsciente, iniciam-se as manobras de RCP.

Nota 1: Em casos de vítimas gestantes, as mãos devem ser colocadas ao nível da porção média do esterno.

Deve-se lembrar que uma obstrução não revertida irá inevitavelmente evoluir para um quadro de

asfixia e posteriormente parada respiratória. Portanto, assim que identificada a obstrução, deve-se imediatamente iniciar as manobras apropriadas.

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Recém-nascidos e bebês

Apóia – se a criança com a palma da mão, conforme a figura, sobre a coxa, mantendo a cabeça mais baixa que o corpo, e aplicam-se 5 golpes na região dorsal, entre as escápulas,com a mão em ―concha‖. Se não houver sucesso, pode-se alternar esta manobra com as compressões torácicas. Ficar atento para a iminência de uma parada respiratória.

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PARADA CARDIORESPIRATÓRIA

Parada Cardio-Respiratória (PCR) é o cessar da atividade elétrica e/ou mecânica do coração, o que não gera circulação do sangue pelo organismo.

MANIFESTAÇÃO CLÍNICA:

Inconsciência;

Ausência de movimentos respiratórios ou gasping (respiração anormal e agonizante)

Ausência de pulso carotídeo Estatísticamente, cerca de 85% das PCR´s ocorridas fora do ambiente hospitalar acontecem em

casa. Os neurônios (células cerebrais) são extremamente sensíveis à falta de oxigênio e glicose; portanto,

o atendimento à vítima de PCR deve ser iniciado o mais precocemente possível. Após 10 segundos de PCR sem atendimento, ocorre a perda da consciência. Após 04 minutos, todas as reservas de glicose se acabam e, em 06 minutos, começa o dano celular irreversível. Após 16 minutos de PCR, a morte cerebral é completa. Portanto, o tempo é fator importantíssimo no que se refere ao atendimento à vítima de PCR e o socorro deve ser rápido e eficaz.

Mais de 90% das Paradas Cardíacas ocorridas no ambiente extra-hospitalar tem como causa a FIBRILAÇÃO VENTRICULAR, um tipo de arritmia fatal, cuja reversão efetiva só é possível através da desfibrilação. A desfibrilação é a aplicação de uma corrente elétrica por meio de um desfibrilador, com o objetivo de reorganizar a atividade elétrica do coração, revertendo arritmias letais.

Com base nisso, foi criado o conceito de Corrente da Sobrevivência, formada por 05 elos e que tem por objetivo oferecer, o mais rápido possível, o suporte necessário à vítima de PCR, aumentando suas chances de sobrevivência.

1° elo: SOCORRO PRECOCE Acionamento dos serviços de emergência assim que identificada uma situação de PCR e início imediato dos esforços de reanimação

2° elo: RCP PRECOCE

Iniciar as manobras de Reanimação Cardiopulmonar o mais rápido possível e manter até a chegada do Desfibrilador

3° elo: DESFIBRILAÇÃO PRECOCE Acesso e utilização do DESFIBRILADOR EXTERNO AUTOMÁTICO (DEA)

4° elo: SUPORTE AVANÇADO Procedimentos e medicações utilizadas pela equipe de socorro

5° elo: CUIDADOS PÓS-PCR INTEGRADOS Procedimentos a serem adotados após o retorno da circulação espontânea

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O conjunto de procedimentos de suporte básico de vida é realizado a partir das recomendações da American Heart Association (AHA), que são revistas e atualizadas a cada 5 anos. As diretrizes mais recentes são as de 2010, que enfatizam o trabalho em equipe do serviço de emergência e a necessidade primária de fazer o sangue circular no corpo da vítima prioritariamente.

Didaticamente, é possível descrever a sequência de atendimento pela sigla CAB, sendo: C- Circulação

A- Abertura de vias aéreas B- Boa respiração

SEQUÊNCIA DE SUPORTE BÁSICO DE VIDA EM ADULTOS

1. Avalie se a cena é segura, paramente-se com EPI´s e determina se há necessidade de

recursos adicionais; 2. Avalie o nível de consciência da vítima; 3. De maneira rápida e dinâmica, verifique a respiração (se a vítima respira ou se apresenta

gasping); 4. Acione o serviço de emergência ou a Unidade de Suporte Avançado; 5. Verifique a presença de pulso carotídeo (esse procedimento não deve durar mais de 10

segundos). Caso haja dúvida sobre a presença de pulso, considere que a vítima NÃO TEM PULSO;

6. Inicie compressões torácicas externas (no centro do tórax, na altura dos mamilos; mãos sobrepostas e braços esticados);

7. Realize 30 compressões ininterruptas; comprima rápido (no mínimo 100 compressões por minuto) e forte (no mínimo 5 centímetros de profundidade), permitindo que o tórax retorne totalmente à sua posição original entre as compressões;

8. Após a 30ª compressão, pare e proceda a abertura das vias aéreas (elevação do queixo); 9. Realize 02 ventilações (cada ventilação deve durar cerca de 1 segundo). As ventilações

devem provocar elevação visível do tórax da vítima; 10. Reinicie as compressões, repetindo os passos7, 8 e 9 durante mais 4 vezes (totalizando 5

ciclos) 11. Após os 05 ciclos (ou aproximadamente 02 minutos), verifique presença de pulso

carotídeo (ou seja, o passo 05); 12. Caso não haja pulso carotídeo palpável, reinicie a RCP; 13. Em caso de retorno da circulação espontânea, posicione a vítima em decúbito lateral

esquerdo. Nota 1: O Desfibrilador Externo Automático (DEA) deve ser instalado tão logo esteja disponível. Nota 2: As interrupções nas compressões torácicas devem ser mínimas. Nota 3: As ventilações devem ser realizadas com equipamento específico (reanimador manual ou

BVM: bolsa-válvula-máscara).

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PARADA RESPIRATÓRIA

É a cessação dos movimentos respiratórios da vítima, com conseqüente falta de oxigenação dos tecidos, porém associada a pulsos centrais palpáveis. Pode ocorrer devido a uma série de causas como obstrução de vias aéreas, traumatismo de tórax, intoxicações e outras. A parada respiratória, se não revertida a tempo, inevitavelmente, evolui para uma parada cardiorrespiratória.

MANIFESTAÇÃO CLÍNICA:

Inconsciência Ausência de movimentos respiratórios ou gasping (respiração anormal e agonizante)

SEQUÊNCIA DE SUPORTE BÁSICO DE VIDA EM ADULTOS

1. Avalie se a cena é segura, paramente-se com EPI´s e determina se há necessidade de

recursos adicionais; 2. Avalie o nível de consciência da vítima; 3. De maneira rápida e dinâmica, verifique a respiração (se a vítima respira ou se

apresenta gasping); 4. Acione o serviço de emergência ou a Unidade de Suporte Avançado; 5. Verifique a presença de pulso carotídeo (esse procedimento não deve durar mais de 10

segundos). Caso haja dúvida sobre a presença de pulso, considere que a vítima NÃO TEM PULSO;

6. Caso haja pulso, identifica-se uma parada respiratória. Proceda a abertura das vias aéreas (elevação do queixo);

7. Inicie as ventilações, realizando de 8 a 10 ventilações por minuto (1 ventilação a cada 6 a 8 segundos). As ventilações devem provocar elevação visível do tórax da vítima;

8. Reavalie a vítima após 02 minutos (se voltou a respirar e se tem pulso carotídeo palpável);

9. Continue com esses procedimentos até o retorno da respiração espontânea; 10. Caso a vítima evolua para PCR, inicie as manobras de RCP

Método com equipamento ( boca-máscara)

Método com equipamento ( Bolsa-valva-máscara)

1. Desobstruir as vias aéreas. 2. Fixar adequadamente a máscara

sobre a face da vítima,segurando-a firmemente.

3. Ventilar através da máscara. 4. Manter a mesma freqüência do

método anterior, lembrando de liberar a máscara para a vítima poder exalar o ar.

1. Escolha o balão e máscara adequados ao tamanho da vítima

2. Coloque-se atrás da vítima 3. Com uma das mãos segure

firmemente a máscara no rosto do paciente 4. A outra mão comprime o balão para

a ventilação, mantendo as mesmas freqüências anteriores

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Coloque-se ao lado da vítima, conforme a figura ao lado

Inicie as manobras de respiração artificial, começando com 02 insuflações

Inicie as manobras de compressão torácica, realizando 30 compressões

Mantenha uma relação de 30 compressões para cada 02 insufladas

A cada 2 minutos , aproximadamente, de insuflação-compressão, pare e reavalie a vítima.

A utilização do BVM por uma única pessoa exige uma certa prática para que se consiga um

resultado satisfatório.Dessa forma, deve-se, sempre que possível, utiliza-lo com dois membros da equipe. Durante a ventilação com o BVM, não é necessário retirar o mesmo da face da vítima durante a

expiração, pois este possui uma válvula de escape que permite a saída do ar. Durante os procedimentos de ventilação, podem ocorrer vômitos, devido à distensão gástrica

causada pelo ar insuflado. Para diminuir os riscos disso acontecer, as insuflações não devem ser muito rápidas, devendo levar em média 1-2 segundos para encher o tórax. O volume e a força da insuflação devem ser proporcionais ao biótipo da vítima.

Cuidado com crianças e recém-nascidos!

MANOBRAS DE RCP ( 1 SOCORRISTA)

MANOBRAS DE RCP ( 2 SOCORRISTAS)

COMPRESSÕES TORÁCICAS o Localizar o ponto de compressão

,sobre o esterno, + 2 dedos acima do processo xifóide.

o Não apoiar os dedos no tórax e manter os braços esticados

o Utilizar o peso do corpo para fazer as compressões

o Devem ser realizadas com uma freqüência mínima de 100 compressões por minuto

Posicionam-se ao lado da vítima conforme a figura ao lado

Inicia-se com 02 insuflações, seguida de 30 compressões torácicas.

Após o primeiro ciclo, manter uma relação de 30 compressões para 02 insuflações

Após 2 minutos , interrompem-se as manobras para verificação dos sinais vitais.

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No Brasil, alguns estados e o Distrito Federal promulgaram leis que torna obrigatória a disponibilização de DEA´s em locais públicos e privados com alta circulação de pessoas.

DESFIBRILADORES EXTERNOS AUTOMÁTICOS (DEA)

São equipamentos para desfibrilação dotados de um microprocessador que analisa a presença ou não de arritmias fatais e, se presente, promove a realização de choques sucessivos para a reversão da arritmia.

São considerados como elo fundamental na Corrente da Sobrevida, uma vez que a sua utilização por pessoas leigas é considerada segura, desde que devidamente treinadas, oferecendo, dessa forma, a desfibrilação precoce.

Em países desenvolvidos, a presença do DEA em locais de grande fluxo de pessoas, como shoppings, aeroportos e estádios de futebol, está se tornando uma realidade cada vez mais presente. Além disso, as grandes empresas aéreas também estão colocando os DEA como parte do equipamento de emergência nas aeronaves, treinando devidamente suas tripulações na utilização dos mesmos.

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RCP em crianças

o Mantém-se a frequência de 30 compressões para 02 ventilaçãos, caso o socorrista esteja atuando juntamente com outro socorrista

o Mantém-se a frequência de 15 compressões para 02 ventilaçãos, caso o socorrista esteja atuando sozinho

o A compressão externa pode ser feita com somente uma das mãos.

o O equipamento utilizado deve ser pediátrico (tanto o BVM como a pá do DEA)

o Caso não haja pá de DEA pediátrica disponível, pode ser utilizada a pá para adultos

RCP em recém-nascidos

o Mantém-se a freqüência de 3 massagens para 01 ventilação

o A compressão externa pode ser feita com dois dedos ou com o polegar.

o Caso a respiração seja boca-a-boca, o volume de ar a ser insuflado deve ser somente aquele armazenado nas bochechas do socorrista

o O equipamento utilizado deve ser próprio para recém-nascidos

o O DEA não deve ser utilizado

MANOBRAS DE RCP EM CRIANÇAS E RECÉM NASCIDOS

Em crianças, consideradas aqui até 8 anos de idade, o padrão de ocorrência de paradas cardiorrespiratórias muda, sendo que, nesta faixa de idade, a grande maioria das paradas ocorre secundária a uma parada respiratória, cujas causas incluem obstrução por corpo estranho, afogamentos, problemas respiratórios prévios, etc

Assim sendo, no caso de crianças, a seqüência da corrente da sobrevivência muda, conforme a seguir:

CAPÍTULO IV - TRAUMATISMOS

Chamar Socorro RCP precoce SUPORTE AVANÇADO

PREVENÇÃO

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TRAUMATISMO DE MEMBROS

São extremamente comuns no ambiente pré-hospitalar, podendo variar desde uma simples contusão até uma fratura exposta. São situações que exigem do socorrista uma postura segura e confiante, haja vista o estado de agitação em que a vítima freqüentemente se encontra, em conseqüência da dor do trauma.

Basicamente, existem cinco tipos de lesões que necessitam atuação por parte de quem vai prestar socorro, a saber :

o ENTORSES o LUXAÇÕES o FRATURAS o AMPUTAÇÕES o ESMAGAMENTOS

ENTORSES

Ocorrem ao nível das articulações, em conseqüência da separação momentânea das superfícies articulares dos ossos. As articulações mais freqüentemente atingidas são as dos joelhos e tornozelos. Nessa separação, podem ser rompidos ligamentos e pequenos vasos sanguíneos. São as famosas ―torções‖.

O quadro clínico caracteriza-se por dor importante e edema ( inchaço ) no local. Pode ocorrer também hematoma, em conseqüência do rompimento de vasos mais calibrosos.

LUXAÇÕES

Ocorrem também ao nível das articulações quando existe uma separação definitiva das superfícies articulares, causando um quadro extremamente doloroso e com risco de comprometimento neurológico e vascular do membro afetado. A articulação mais freqüentemente afetada é a do ombro ( articulação gleno- umeral)

O quadro clínico caracteriza-se por incapacidade de movimentação do membro, deformidade visível da região articular e edema local. Deve – se sempre avaliar a sensibilidade e a presença de pulso no membro, distalmente à lesão. A ausência de pulso ou presença de parestesias indica a necessidade de transporte imediato ao hospital.

CONDUTA

o Imobilizar a região afetada o Aplicar gelo sobre o local ( pelas

próximas 24 horas) o Encaminhar ao serviço médico

para avaliação radiológica.

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FRATURAS

Ocorrem quando existe uma ruptura total ou parcial da estrutura óssea. Ocorrem mais comumente nos corpos (epífise) dos ossos, mas podem ocorrer também nas extremidades dos ossos (diáfise), próximo às articulações. As fraturas podem ser classificadas como fechadas, quando não se encontra superfícies ósseas visíveis ou expostas, quando através de uma ferida , conseguimos visualizar a estrutura óssea.

O quadro clínico caracteriza-se, também, por dor no local, deformidade, edema e incapacidade funcional do membro. Novamente deve-se avaliar a pulso distal e a presença de parestesias. Atenção especial deve ser dada àquelas situações de fratura de ossos longos, principalmente fraturas de fêmur, pela possibilidade da presença de hemorragia importante, mesmo que a mesma não seja visível ( na coxa podem ser armazenados até 2.000 ml de sangue numa fratura fechada de fêmur!!!), podendo levar a vítima ao choque.

No caso de fraturas expostas

o Fazer inicialmente o controle da hemorragia, se houver. o Cobrir o ferimento com compressas ou panos limpos. o Proceder à imobilização do membro. o Monitorar os sinais vitais e estar atento para a possibilidade de choque.

CONDUTA

o Imobilizar a articulação afetada, na posição encontrada.

o Após imobilizar, verificar novamente pulso e sensibilidade

o Encaminhar imediatamente ao hospital.

o Não tentar reduzir a luxação, sob o risco de causar lesões nervosas e

vasculares

CONDUTA

o Retirar pulseiras, relógios ou anéis do membro afetado

o Imobilizar a região afetada, se possível, alinhando o membro

o Encaminhar imediatamente ao hospital.

o Não tentar reduzir a fratura, sob o risco de causar lesões nervosas ou

vasculares

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AMPUTAÇÕES TRAUMÁTICAS O tema já foi abordado no capítulo VI.

ESMAGAMENTOS

o Deve-se proceder à imobilização do membro e controle da hemorragia. o Deve ser levado ao serviço médico o mais breve possível. o Estar atento para a possibilidade de choque.

TRAUMA TORÁCICO

As lesões ocorridas no tórax podem ser divididas basicamente em lesões abertas ou fechadas. Basicamente, apenas as lesões abertas podem ser amenizadas com procedimentos de primeiros socorros, entretanto, o socorrista deve estar atento para a possibilidade da ocorrência de lesões fechadas, devido a alta mortalidade resultante da associação destas lesões com a demora no atendimento definitivo.

As lesões abertas são evidentes ao exame físico. No caso das lesões fechadas a sua ocorrência deve ser suspeitada pelo socorrista através de sinais e sintomas sugestivos e pela avaliação do mecanismo de trauma ocorrido.

MECANISMOS DE TRAUMA SUGESTIVOS DE LESÕES FECHADAS o Acidentes automobilísticos ( com ou sem cinto de segurança) o Quedas de grandes alturas o Esmagamentos envolvendo a região torácica o Golpes violentos sobre o tórax o Fraturas de costelas

SINAIS E SINTOMAS SUGESTIVOS DE LESÕES FECHADAS o Dor torácica ( espontânea ou à palpação) o Falta de ar o Cianose o Deformidades no tórax o Respiração ruidosa o Sinais de choque o Marcas de trauma na pele

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CONDUTA NOS TRAUMAS TORÁCICOS

o No caso de lesões abertas, fazer um curativo com três pontos o Imobilizar a coluna cervical o Movimentar o mínimo possível a vítima o Manter os sinais vitais o Encaminhar o mais rápido possível para o hospital o Se possível, administrar oxigênio

TRAUMA ABDOMINAL

Assim como o trauma torácico, os traumas abdominais podem se apresentar abertos ou fechados. A suspeita do trauma fechado deve ser levantada também pelo mecanismo de trauma envolvido e pelos sinais e sintomas do paciente. Os mesmos mecanismos de trauma descritos para as lesões torácicas podem ser determinantes de lesões abdominais.

As condutas no caso de ferimentos penetrantes e evisceração foram discutidas no capítulo IV. Dessa forma, a apresentação a seguir se refere a traumas abdominais fechados.

SINAIS E SINTOMAS SUGESTIVOS DE TRAUMA ABDOMINAL FECHADO

o Dor abdominal ( espontânea ou à palpação) o Rigidez abdominal o Vômitos o Marcas de trauma na pele (hematomas ou equimoses) o Sinais de choque

CONDUTAS

o Manter os sinais vitais o Não dar água ou alimentos à vítima o Movimentar o mínimo possível a vítima o Encaminhar ao hospital o mais rápido possível

TRAUMATISMO CRANIANO E RAQUIMEDULAR

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Os traumatismos craniencefálicos (TCE) são causas de grande parte das mortes ocorridas devido a traumas. Infelizmente, muito pouco pode ser feito do ponto de vista de primeiros socorros, para retardar o processo lesivo. Somente o tratamento definitivo, muitas vezes cirúrgico, pode dar a chance de sobrevivência à vítima.

Dessa forma, torna-se importante, no caso do atendimento de emergência, a correta identificação, ou a suspeita, da presença do TCE, para que sejam tomadas as medidas necessárias para que novas lesões sejam evitadas e a vítima chegue o mais rápido possível ao hospital. Os traumatismos na região da cabeça podem causar lesões que podem variar desde cortes no couro cabeludo (que sangram bastante!!!) até lesões complexas que atingem o Sistema nervoso Central. A avaliação do estado neurológico se inicia no exame primário, através da avaliação do nível de consciência (AVDI). Durante o exame secundário, serão procurados os seguintes sinais, sugestivos de TCE:

Lesões abertas ou hematomas no couro cabeludo

Deformidades ou crepitações à palpação do crânio

Equimose periorbitária (Sinal do Guaxinim )

Equimose retroauricular ( Sinal de Battle)

Saída de sangue ou líquor pelo ouvido ou nariz

Anisocoria (Pupilas de tamanhos diferentes)

Nestes casos, deve-se oferecer o Suporte Básico de Vida – Manutenção dos sinais vitais e controle de hemorragias, além de uma imobilização adequada. TODA VÍTIMA DE TCE DEVE SER CONSIDERADA PORTADORA DE LESÃO DE COLUNA CERVICAL.

Um parâmetro útil na avaliação da evolução de uma paciente vítima de TCE é a ESCALA DE COMA DE GLASGOW. Esta escala deve ser avaliada após a estabilização do paciente. Para cada uma das respostas ( ocular, verbal e motora) será atribuído um valor. A soma destes três valo res será o resultado final. Este resultado pode variar de 3 a 15. É importante lembrar que esta escala perde o valor em pacientes alcoolizados ou drogados, sendo seu uso restrito à avaliação de vítimas de trauma. Como dito anteriormente, esta escala tem valor na avaliação da evolução de um provável TCE, devendo ser, portanto, repetida periodicamente.

Os traumatismos raquimedulares acometem a coluna vertebral e /ou a medula espinhal, podendo causar déficits neurológicos transitórios ou definitivos. O manuseio e transporte inadequados de vítimas com lesões raquimedulares são responsáveis, todo ano, por milhares de casos de para ou tetraplegia em vítimas de acidentes. Grandes esforços vêm sendo feitos, no sentido de conscientizar a população de que a espera por um socorro e transporte adequados traz mais benefícios às vítimas de acidentes , do que o transporte errado e descuidado visando apenas a chegada rápida e irracional ao hospital. A maioria das lesões acomete a coluna cervical, podendo causar tetraplegias e até a morte. Deve-se sempre pensar na possibilidade de TRM, naquelas pessoas vítimas de acidentes violentos, tais como acidentes automobilísticos, quedas de grandes alturas, quedas de cavalos,etc) Pacientes vítimas de TCE também devem ser considerados como portadores de TRM, devendo ser transportados com a imobilização adequada. Durante o exame secundário, podem ser encontrados sinais sugestivos de TRM, tais como:

ESCALA DE COMA DE GLASGOW Abertura ocular Espontânea 4 Comando verbal 3 Dor 2 Sem resposta 1

Resposta Verbal Orientado 5 Confuso 4 Palavras desconexas 3 Sons incompreenssíveis 2 Sem resposta 1

Resposta motora Obedece 6 Localiza a dor 5 Retirada 4 Decorticação 3 Descerebração 2 Sem resposta 1

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Dor à movimentação do pescoço

Dor em outras regiões da coluna

Deformidades visíveis ou palpáveis da coluna

Fraqueza ou formigamento das extremidades

Paralisia de membros inferiores

Sempre que houver a suspeita de TRM, a vítima deve ser tratada como tal, até a chegada ao hospital, ou seja, imobilizada com colar cervical, ou KED, conforme a necessidade, e transportada em prancha rígida.

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CAPÍTULO V – ACIDENTES COM MÚLTIPLAS VÍTIMAS

Introdução

O Distrito Federal apresenta uma população de aproximadamente 2,5 milhões de habitantes distribuídos geograficamente de acordo com suas 28 Regiões Administrativas. Esta população, como qualquer outra, encontra-se sujeita a ocorrência de desastres e calamidades, naturais ou provocados pelo homem. Assim sendo, aqui no Distrito Federal, podem ocorrer eventos tais como incêndios ou explosões em shoppings ou edifícios, acidentes rodoviários envolvendo ônibus ou caminhões, acidentes em depósitos de combustíveis , acidentes aeronáuticos, acidentes com material radioativo (clinicas radiológicas), distúrbios civis de grandes proporções ( Congresso Nacional) ou até mesmo ataques terroristas (Embaixadas, representações diplomáticas).

Na ocorrência de qualquer uma das situações acima, a resposta dos órgãos públicos se fará necessária e será proporcional e específica para cada caso. Assim, questões que envolvem ordem pública e segurança envolverão predominantemente ações policiais; situações que envolvam incêndios ou ações de resgate ou salvamento envolverão predominantemente ações do Corpo de Bombeiros e assim por diante. Entretanto, em todas estas situações o objetivo final de toda a ação é preservar e salvar as VIDAS das vítimas envolvidas, fazendo com que em todas elas, esteja envolvida a responsabilidade primária e intransferível da Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal, através da rede hospitalar de assistência e do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência – SAMU 192, garantindo o acolhimento necessário e o tratamento adequado a cada vítima.

A estrutura hierarquizada e regionalizada da atenção à saúde no Distrito Federal, por si, já garante uma facilidade na distribuição e encaminhamento das vítimas na ocorrência de acidentes ou calamidades. Praticamente todas as regiões de saúde (anexo1) possuem hospitais regionais com capacidade de atendimento nas áreas básicas (Cirurgia geral, clínica médica, Ginecologia Obstetrícia e pediatria), garantindo o acesso mais próximo ao local do incidente para um suporte hospitalar às vítimas.

O papel do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência SAMU 192, conforme determinação da portaria MS 2048/02, é o de realizar a Regulação e atendimento local em situações de desastres, catástrofes ou acidentes com múltiplas vítimas de diferentes portes, bem como participar na elaboração de planos de atendimento e realização de simulados com Defesa Civil, Bombeiros, Infraero e demais parceiros.

Objetivos Estabelecer um protocolo de atendimento a acidentes com múltiplas vítimas, cujos objetivos são:

Oferecer os melhores cuidados ao maior número possível de vítimas

Racionalizar o uso de recursos humanos e materiais

Evitar a ―transferência‖ de local do desastre para os hospitais

Tais objetivos serão alcançados através da integração de 3 componentes do SAMU 192: a Central de regulação médica, as Unidades Básicas e Avançadas móveis e o Posto Médico Avançado (PMA) no local do acidente. Entretanto, tal protocolo permite que, em caso de necessidade, as ações sejam integradas às atividades de outros órgãos (Defesa Civil, Corpo de Bombeiros, etc), fazendo parte de um Sistema de Comando de Incidentes (SCI).

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Plano de ativação do serviço

Ativação da equipe hospitalar

Os hospitais de referência serão acionados inicialmente pelo médico supervisor de dia da central de regulação, recebendo destes a previsão de recursos disponíveis no momento. Após este levantamento, os dados serão repassados para o Médico Regulador de Campo.

Central 192

CIADE DEFESA CIVIL INFRAERO CIOSP Órgãos públicos

MÉDICO REGULADOR

DIRETOR ATENÇÃO MÉDICA

RADIO OPERADOR

UNIDADES BÁSICAS E

AVANÇADAS** DIRETOR GERAL

CHEFE REGULAÇÃO

COORDENADOR DE APOIO OPERACIONAL

SUPERVISOR DE DIA

HOSPITAIS REFERENCIA*

CHEFE ENFERMAGEM

* Definidos de acordo com o local do ocorrido ou de referencias específicas ** Inicialmente enviadas 5 unidades ( 03 USB e 02 USA) mais próximas

28

Após avaliação e estabilização de cada paciente no local do incidente, os mesmos serão encaminhados para o hospital de destino após contato do Médico Regulador de Campo com o Chefe de Equipe da emergência.

O contato Supervisor HospitaisMédico Regulador de Campo será realizado de acordo com a via de comunicação disponível.

Distribuição geral e atribuições da equipe no local

Atribuições dos profissionais envolvidos

o Coordenador Médico Geral

Coordenar todas as atividades relacionadas à área da saúde Prover de recursos as atividades das equipes da saúde, quando solicitado pelo

Coordenador de Logística Médica Coordenar todas as funções da equipe de atendimento médico pré-hospitalar durante o

evento Receber novas equipes e encaminha-las ao Coordenador do PMA, de acordo com a

solicitação Coordenar, junto ao comando geral do incidente, a captação e utilização de recursos

humanos e materiais Coordenar todos os serviços particulares de Atendimento pré-hospitalar que se

apresentarem no local até o final do evento Intermediar possíveis impasses entre as equipes do evento ou com os hospitais Acionar a Central 192 em caso de necessidade de outros recursos Determinar, em conjunto com o comandante geral do evento, o final da ação médica

Coordenador médico geral

Coordenador de

Logística Médica

Coordenador de PMA

Médico Regulador de

Campo

Coordenador

Área Triagem

Coordenador

Área Amarela

Coordenador

Área Vermelha

Hospitais

Central

192

Coordenador

Área Verde

29

o Coordenador do Posto Médico Avançado

Coordenar o fluxo de entrada e saída de pacientes do Posto Médico Avançado Coordenar a distribuição dos pacientes para as posições próprias de acordo com a

gravidade do caso Coordenar as equipes de atendimento Solicitar ao coordenador-geral do evento mais equipes quando necessário Manter informado o médico regulador de campo o numero de pacientes e sua classificação Definir, de acordo com as disponibilidades, as prioridades de remoção das vítimas, levando

em conta sua gravidade Designar a composição das equipes e os coordenadores das áreas vermelhas, amarela e

verde. Solicitar ao chefe de logística a necessidade de material Assumir a coordenação da área vermelha até que disponha de pessoal para montagem do

PMA Liberar os pacientes para a unidade de transporte, recolhendo as tarjetas dos mesmos

o Médico Regulador de Campo

Receber e ordenar as informações recebidas do Coordenador do PMA a respeito dos pacientes e designar o hospital para receber cada caso Designar o hospital de destino de cada paciente e informar o Coordenador do PMA Realizar contato com o hospital de destino dos pacientes, informando exatamente o quadro

clínico e as necessidades Preencher adequadamente os formulários de regulação

o Coordenador de logística médica

Coordenar o fluxo de material médico hospitalar na área de atuação do serviço médico Identificar a necessidade de alocar novos recursos Realizar contato com o almoxarifado central de hospitais e da própria SES, para manter a

disponibilidade constante de recursos Manter contato com o Coordenador do PMA e Coordenador Médico Geral Preencher adequadamente os formulários de logística

o Coordenador de área

Coordenar o fluxo de vítimas dentro de sua área Coordenar o trabalho das equipes dentro de sua área Informar o Coordenador do PMA a situação das vítimas prontas para evacuação e / ou

encaminhamento Informar ao coordenador do PMA a necessidade de mais recursos pessoal e / ou material Preencher adequadamente os formulários de área

30

Montagem do Posto Médico Avançado (PMA) fluxo transporte Área de triagem secundária

Área Vermelha ( Pacientes graves com risco nas prox. 2 h)

Área Amarela (Pacientes graves sem risco nas prox. 24 h) Área verde ( Pacientes com lesões leves ou sem lesos) Posto Móvel de Regulação

Distribuição geral e atribuições da equipe no local

Seqüência de prioridades ao chegar no local os primeiros componentes do SAMU –DF:

1- Coordenador da área vermelha 2- Coordenador do Posto Médico Avançado

3- Coordenador Médico Geral

PMR

PMR

31

Coordenador geral SAMU – DF Coordenador Médico Geral Diretor de Atenção Médica Coordenador do PMA Chefia de Enfermagem Coordenador de logística médica Coordenador da regulação 192 Médico Regulador de Campo Chefia de transportes Coordenação de transporte

Atribuições dos profissionais envolvidos

o Coordenador Médico Geral Coordenar todas as atividades relacionadas à área da saúde Prover de recursos as atividades das equipes da saúde, quando solicitado pelo Coordenador de

Logística Médica Coordenar todas as funções da equipe de atendimento médico pré-hospitalar durante o evento Receber novas equipes e encaminha-las ao Coordenador do PMA, de acordo com a solicitação Coordenar, junto ao comando geral do incidente, a captação e utilização de recursos humanos e

materiais Coordenar todos os serviços particulares de Atendimento pré-hospitalar que se apresentarem no local

até o final do evento Intermediar possíveis impasses entre as equipes do evento ou com os hospitais Acionar a Central 192 em caso de necessidade de outros recursos Determinar, em conjunto com o comandante geral do evento, o final da ação médica

o Coordenador do Posto Médico Avançado

Coordenador médico geral

Coordenador de

Logística Médica

Coordenador

do PMA

Médico Regulador de Campo

Coordenador

Apoio psicologia

Coordenador

Área Amarela

Coordenador

Área Vermelha

Hospitais

Central

192

Coordenador Área Verde

Coordenador CBMDF Emergência Médica

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Coordenar o fluxo de entrada e saída de pacientes do Posto Médico Avançado Coordenar a distribuição dos pacientes para as áreas próprias de acordo com a gravidade do caso Coordenar as equipes de atendimento Solicitar ao coordenador-geral do evento mais equipes quando necessário Manter informado o médico regulador de campo o numero de pacientes e sua classificação Definir, de acordo com as disponibilidades, as prioridades de remoção das vítimas, levando em conta sua gravidade Designar a composição das equipes e os coordenadores das áreas vermelhas, amarela e verde. Solicitar ao chefe de logística a necessidade de material Assumir a coordenação da área vermelha até que disponha de pessoal para montagem do PMA Liberar os pacientes para a unidade de transporte, recolhendo as tarjetas dos mesmos

o Médico Regulador de Campo Receber e ordenar as informações recebidas do Coordenador do PMA a respeito dos pacientes e designar o hospital para receber cada caso Designar o hospital de destino de cada paciente e informar o Coordenador do PMA Realizar contato com o hospital de destino dos pacientes, informando exatamente o quadro clínico e as necessidades Preencher adequadamente os formulários de regulação

o Coordenador de logística médica

Coordenar o fluxo de material médico hospitalar na área de atuação do serviço médico Identificar a necessidade de alocar novos recursos Realizar contato com o almoxarifado central de hospitais e da própria SES, para manter a disponibilidade constante de recursos Manter contato com o Coordenador do PMA e Coordenador Médico Geral Preencher adequadamente os formulários de logística

o Coordenador de área Coordenar o fluxo de vítimas dentro de sua área Coordenar o trabalho das equipes dentro de sua área Informar o Coordenador do PMA a situação das vítimas prontas para evacuação e / ou encaminhamento Informar ao coordenador do PMA a necessidade de mais recursos pessoal e / ou material Preencher adequadamente os formulários de área

o Coordenador de transporte Coordenar o fluxo de vítimas de saída do PMA Coordenar o trabalho das equipes de Unidades de transporte Informar o Coordenador do PMA a situação das vítimas prontas para evacuação e / ou encaminhamento Informar ao coordenador do PMA a necessidade de mais recursos pessoal e / ou material para tripular as equipes Manter contato com o encarregado da área de espera Preencher adequadamente os formulários de área

Área de Triagem Secundária

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Esta área tem por objetivo ser a porta de entrada para o PMA, ficando a saída coordenada pelo Coordenador do PMA.

A equipe de triagem faz a classificação da vítima na zona quente, segundo o método START (abaixo), e a transporta até a área de triagem, retornando imediatamente para trazer novas vitimas. Uma equipe de padioleiros faz o transporte para as áreas de tratamento, passando pelo Coordenador do PMA, para o devido registro.

Nenhuma vítima pode ser encaminhada diretamente para as áreas de tratamento, sem o registro na área de triagem secundária.

START ( Simple Triage and Rapid Treatment)

Área Vermelha

Esta área destina-se ao tratamento e estabilização de pacientes graves, com risco de morte nas próximas 2 horas. O coordenador da área deve dividir o atendimento em equipes de 03 pessoas (médico, enfermeiro e técnico de enfermagem). Os médicos designados para atendimento na área vermelha devem ser preferencialmente cirurgiões, com experiência em trauma e os outros componentes

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da equipe possuírem experiência em atendimento de emergência. A quantidade de equipes necessárias será definida pelo coordenador da área e será solicitado ao coordenador do PMA para prover os recursos necessários.

Cada equipe irá dispor de um kit de material próprio para atendimento de aproximadamente 6

vítimas. A área vermelha deverá ser a primeira a ser montada e as primeiras equipes a chegar irão

fazer parte dela até a chegada de outras equipes mais especializadas. Inicialmente ,deve-se dividir a área em quadrantes e as vítimas sendo distribuídas de maneira

eqüitativa entre as equipes. A área deve ter apenas uma porta de entrada e uma porta de saída, devendo o fluxo ser rigorosamente respeitado. Deve ser feito o registro de todas as vítimas ao entrarem e deixarem o posto.

Os procedimentos realizados dentro da área vermelha têm por objetivo eliminar aqueles fatores de risco à vida da vítima imediatos, devendo ser realizados até um limite que permita o seu transporte a um centro de cuidados defintitivos, o mais estável possível.

Dessa forma, os principais procedimentos a serem realizados no posto vermelho são: A Garantir a permeabilidade das vias aéreas da vítima e estabilização da coluna cervical. Identificar Obstrução de vias aéreas, risco de obstrução, necessidade de via aérea definitiva Procedimentos Entubação orotraqueal ou cricotiroidostomia, se necessário, com colar

cervical B Garantir boa ventilação Identificar Pneumotórax aberto ou hipertensivo, tórax instável, hemotórax maciço Procedimentos Entubação orotraqueal, toracocentese ou drenagem torácica, se necessário C Avaliar circulação e hemorragias externas Identificar Presença de pulso, choque, ou situações potenciais que podem evoluir,

principalmente lesões abdominais Procedimentos Acesso venoso e reposição volêmica, contenção de hemorragias ,

pericardiocentese, drenagem de tórax, se necessário. D Avaliar estado neurológico Identificar Avaliação das pupilas e Escala de coma de Glasgow Procedimentos Intubação orotraqueal , se ECG < 8 E Avaliação geral e evitar hipotermia Identificar outras lesões potencialmente graves Procedimentos retirar as vestes e cobrir posteriormente

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Exame secundário Avaliação geral e preparar para o transporte Identificar ferimentos, queimaduras, luxações e fraturas Procedimentos Curativos e imobilizações, caso o estado hemodinâmico da vítima permita Todos os frascos de soro instalados devem ser identificados com a hora em que foram

colocados, bem como os drenos de tórax, juntamente com a quantidade de soro inicial. Estando a vítima estabilizada e pronta para o transporte, deve-se comunicar o Coordenador da

área passando para o atendimento da vítima seguinte. Este, por sua vez, designará algum membro da área para permanecer com a vítima até que a mesma seja removida. A informação será passada ao Coordenador do PMA que passará a informações para o Médico Regulador de Campo que, por sua vez irá definir o destino do paciente. Somente após a confirmação do destino será solicitada a ambulância para o transporte da vítima, sendo que a mesma deverá ser transportada em Unidade Avançada ou Básica medicalizada.

Área Amarela É a área destinada à estabilização daqueles pacientes com lesões com risco de morte ou

incapacidade definitiva, se não tratados nas próximas 24h. A sua montagem e operacionalização devem seguir os mesmos princípios da área vermelha,

lembrando que a prioridade no transporte deve ser dada às vitimas da área vermelha. Após a estabilização e enquanto aguardam o transporte, as vítimas desta área devem ser

regularmente reavaliadas, pois existe a possibilidade de agravamento do quadro e tornarem-se vítimas vermelhas. Neste caso, devem ser re-classificadas e encaminhadas à área correspondente.

A avaliação das vítimas deve seguir o mesmo protocolo da área vermelha, sendo pouco provável a

necessidade de realização de qualquer procedimento dos citados anteriormente, sendo o exame secundário mais minucioso e sendo realizados procedimentos de imobilização e bandagens antes do encaminhamento aos hospitais.

As equipes da área amarela devem, preferencialmente serem formadas por um médico e um técnico de enfermagem, entretanto, podem ser constituídas por outros profissionais especializados em Atendimento pré-hospitalar, como enfermeiros, socorristas e bombeiros, devendo haver, pelo menos 01 médico, para supervisionar o atendimento às vítimas.

Área Verde

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Normalmente, é a área que recebe o maior número de vítimas e o mais tumultuado em função de lesões de menor gravidade. Deve ser montado relativamente afastado das outras duas áreas para evitar interferências nos atendimentos. Além disso, devido ao fato das vítimas estarem deambulando, deve-se evitar que cheguem diretamente, sem passar pela Área de Triagem Secundária.

A sua coordenação deve ficar a cargo de um Enfermeiro, que distribuirá e coordenará as equipes. Pacientes com lesões menores podem ser tratados e liberados para casa, desde que avaliados por um médico da área.

O transporte das vítimas que necessitam avaliação hospitalar pode ser realizado em veículos coletivos, como Vans ou ônibus, se suas condições permitirem.

Área Preta

É a área reservada para os pacientes críticos inviáveis, ou seja, aqueles que à primeira avaliação não apresentavam sinais de respiração após a abertura das vias aéreas. Devem ser os últimos a serem removidos da área quente.

Normalmente, a sua montagem fica a cargo da equipe da Polícia Civil. Após a estabilização de todas as vítimas vermelhas, um médico desta área pode fazer uma

reavaliação de todas as vítimas pretas.

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Posto Móvel de Regulação (PMR)

Será montado em um veículo do SAMU 192 DF, especialmente designado para este fim. Funcionará como Central de Regulação exclusiva para o incidente e como Coordenação médica geral do evento. No seu interior, ficará o Médico Regulador de Campo, o Coordenador Médico Geral do evento, um assistente, material de registro da regulação e os equipamentos de comunicação necessários

Deve ficar localizado próximo à Área vermelha e a área de triagem secundária, visando facilitar o contato com o Coordenador do PMA.

Área de Apoio Psicológico

Esta área destina-se ao acolhimento daquelas vítimas que não apresentam lesões orgânicas significativas, mas cujo estado emocional encontra-se de tal forma atingido, causando-lhes sofrimento e gerando dificuldades às equipes de resgate para realizar os trabalhos. Além disso, serve também de apoio às próprias equipes que se encontram em atividade. É formada por profissionais psicólogos, com experiência em situações de emergência ou desastres, sendo suas vítimas encaminhadas pelas outras áreas, após a avaliação destas.

Área Vermelha

Esta área destina-se ao tratamento e estabilização de pacientes graves, com risco de morte nas próximas 2 horas. O coordenador da área deve dividir o atendimento em equipes de 03 pessoas (médico, enfermeiro e técnico de enfermagem). Os médicos designados para atendimento na área vermelha devem ser, preferencialmente cirurgiões, com experiência em trauma e os outros componentes da equipe possuírem experiência em atendimento de emergência. A quantidade de equipes necessárias será definida pelo coordenador da área e será solicitado ao coordenador do PMA para prover os recursos necessários.

Cada equipe irá dispor de um kit de material próprio para atendimento de aproximadamente 6 vítimas.

A área vermelha deverá ser a primeira a ser montada e as primeiras equipes a chegar irão fazer parte dela até a chegada de outras equipes mais especializadas.

A área deve ter apenas uma porta de entrada e uma porta de saída, devendo o fluxo ser rigorosamente respeitado. Deve ser feito o registro de todas as vítimas ao entrarem e deixarem o posto.

Estando a vítima estabilizada e pronta para o transporte, deve-se comunicar o Coordenador do PMA, que passará a informações para o Médico Regulador de Campo que, por sua vez irá definir o destino do paciente. Somente após a confirmação do destino será solicitada a ambulância para o transporte da vítima.

Área Amarela É a área destinada à estabilização daqueles pacientes com lesões com risco de morte ou

incapacidade definitiva, se não tratados nas próximas 24h. A sua montagem e operacionalização devem seguir os mesmos princípios da área vermelha,

lembrando que a prioridade no transporte deve ser dada às vitimas da área vermelha.

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Após a estabilização e enquanto aguardam o transporte, as vítimas desta área devem ser regularmente reavaliadas, pois existe a possibilidade de agravamento do quadro e tornarem-se vítimas vermelhas. Neste caso, devem ser re-classificadas e encaminhadas à área correspondente.

Área Verde

Normalmente, é a área que recebe o maior número de vítimas e o mais tumultuado em função de lesões de menor gravidade. Deve ser montado relativamente afastado das outras duas áreas para evitar interferências nos atendimentos. Além disso, devido ao fato das vítimas estarem deambulando, deve-se evitar que cheguem diretamente, sem passar pela Área de Triagem Secundária.

A sua coordenação deve ficar a cargo de um Enfermeiro, que distribuirá e coordenará as equipes. Pacientes com lesões menores podem ser tratados e liberados para casa, desde que avaliados por um médico da área.

O transporte destas vítimas pode ser realizado em veículos coletivos, como Vans ou ônibus, se suas condições permitirem.

Rede de Comunicações

Devido às características próprias do serviço diário desenvolvido pelo SAMU 192 DF, existe uma rede de comunicações própria utilizada normalmente que pode ser adaptada para a situação de múltiplas vítimas sem interferir com o sistema normal de atendimento à comunidade.

Telefonia celular

Telefonia celular

Nextel

Nextel

Nextel

Nextel

CENTRAL 192

Médico Regulador de

Campo

Hospitais Unidades Básicas e

Avançadas

Telefonia fixa Telefonia celular

Coordenador do Posto Médico

Avançado

Coordenador de Logística

Telefonia celular Nextel

Nextel

HT

Comandante Geral do Incidente

HT

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Incidentes com produtos perigosos

Caso haja suspeita de uma situação de incidente com produtos perigosos, o início do atendimento médico somente será autorizado pelo Coordenador Médico Geral após avaliação da situação pela equipe do Corpo de Bombeiros.

Havendo a confirmação será montada uma Área de descontaminação antes da entrada do Posto Médico Avançado.

A evacuação dos pacientes somente será autorizada após contato do Médico Regulador de Campo com as chefias das emergências dos hospitais de referência e a confirmação dos mesmos quanto a capacidade de receber as vítimas.

Sistema de Comando de Incidentes (SCI)

No caso de ocorrência de acidentes envolvendo elevado número de vítimas e/ou situações que envolvam a atuação de outras instituições (Defesa civil, Corpo de Bombeiros , Polícia , etc), a Coordenação Médica Geral pode facilmente ser integrado ao SCI, ficando ligado ao Comando Geral do Incidente.

Caso a Viatura do SAMU 192 DF seja a primeira a chegar ao local, a equipe deve acionar a central 192 e iniciar o processo para estabelecimento do Posto de Comando até a chegada de novos recursos e da autoridade com competência para assumir o comando.

Nestes casos, o acionamento inicial das unidades de suporte Básico e Avançado se faz através da Central 192. Chegando ao local as Unidades se deslocam para a Área de Espera definida para o Evento e serão acionadas, de acordo com a necessidade, pelo Encarregado da Área de Espera, passando o seu controle, temporariamente, ao Médico Regulador de Campo.

Após a conclusão das atividades no local, o Médico Regulador de Campo retorna o controle das ambulância para a Central de Regulação Médica de Urgências .

Nextel Coordenador Médico Geral

Área de Descontaminação

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LEGISLAÇÃO DE TRÂNSITO

1. Código de Trânsito Brasileiro

Toda lei existe para estabelecer regras que facilitam a vida em comunidade. São as leis que colocam os limites, que determinam o que pode e o que não pode ser feito. Aqueles que não cumprem a lei são considerados infratores e estão sujeitos a penalidades.

No trânsito, a legislação busca disciplinar a utilização das vias para torná-las, em primeiro lugar, mais seguras. No Brasil, a cada ano, ocorrem cerca de 350 mil acidentes com vítimas, sendo que mais de 33 mil pessoas são mortas e outras 400 mil ficam feridas ou inválidas em ocorrências de trânsito.

As regras nacionais para o trânsito estão agrupadas no Código de Trânsito Brasileiro (CTB), instituído pela Lei nº 9.503, de 23 de setembro de 1997. Além disso, há uma legislação nacional complementar, constituída por resoluções do Conselho Nacional de Trânsito (Contran) e portarias do Departamento Nacional de Trânsito (Denatran).

No artigo 1º, o CTB estabelece: ―O trânsito de qualquer natureza nas vias terrestres do território nacional, abertas à circulação, rege-se por este Código‖. No parágrafo 2º, assegura que ―o trânsito, em condições seguras, é um direito de todos e dever dos órgãos e entidades competentes do Sistema Nacional de Trânsito, a estes cabendo, no âmbito das respectivas competências, adotar as medidas destinadas a assegurar esse direito‖.

O Sistema Nacional de Trânsito (SNT) é um conjunto de órgãos e entidades da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios que tem a finalidade de promover as atividades de planejamento, administração, normalização, pesquisa, registro e licenciamento de veículos, formação, habilitação e educação continuada de condutores. O SNT também é responsável pela operação do sistema viário, policiamento, fiscalização, julgamento das infrações e de recursos e aplicação de penalidades.

Certamente, ninguém é capaz de conhecer todas as leis, mas cada profissional tem a obrigação de conhecer as principais leis que regulamentam a atividade que exerce. Assim, os motoristas têm o dever de conhecer as leis que disciplinam o trânsito. Mas, apesar disso, muitos estacionam em locais proibidos, ultrapassam a velocidade permitida, cruzam semáforos vermelhos, etc. Para esses motoristas, a legislação prevê penalidades, como multas, suspensão do direito de dirigir, apreensão do veículo e outras.

É muito importante conhecer as leis e saber para que servem. Mas isso não basta. As leis existem para ser cumpridas.

1.1 Categoria de habilitação e relação com veículos conduzidos

A habilitação nas categorias de A a E obedecem à seguinte correspondência e prevalência (conforme Resolução 168/04):

Categoria Especificação

A Todos os veículos automotores e elétricos de duas ou três rodas, com ou sem carro lateral.

B

Veículos automotores e elétricos, de quatro rodas, cujo peso bruto total não exceda a três mil e quinhentos quilogramas e cuja lotação não exceda a 08 (oito) lugares, excluído o do motorista, contemplando a combinação de unidade acoplada, reboque, semi-reboque ou articulada, desde que atenda a lotação e a capacidade de peso para a categoria.

C Todos os veículos automotores e elétricos utilizados em transporte de carga, cujo peso bruto total exceda a três mil e quinhentos quilogramas; tratores, máquinas agrícolas e de movimentação de cargas, motor-

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casa, combinação de veículos em que a unidade acoplada, reboque, semi-reboque ou articulada, não exceda a 6.000 quilogramas de PBT, e todos os veículos abrangidos pela categoria B.

D Veículos automotores e elétricos utilizados no transporte de passageiros, cuja lotação exceda a 8 (oito) lugares, e todas os veículos abrangidos nas categorias B e C.

E

Combinação de veículos automotores e elétricos, em que a unidade tratora se enquadre nas categorias B, C ou D; cuja unidade acoplada, reboque, semi-reboque, articulada, ou ainda com mais de uma unidade tracionada, tenha 6.000 quilogramas ou mais de PBT, ou cuja lotação exceda a oito lugares, enquadrados na categoria trailer, e todos os veículos abrangidos pelas categorias B, C e D,

1.2 Documentação exigida para condutor e veículo

Para os condutores de veículos de emergência os documentos de porte obrigatório são a Carteira Nacional de Habilitação (CNH) e o Certificado de Registro e Licenciamento Anual (CRLV), ambos no original.

A Resolução do Contran no 205, de 10 de novembro de 2006, estabelece os documentos de porte obrigatório e também determina que esses documentos deverão ser originais, ou seja, não são mais permitidas as cópias autenticadas desses documentos. Os órgãos executivos de trânsito dos Estados e do Distrito Federal devem expedir vias originais dos documentos, quando solicitadas pelos proprietários dos veículos.

Com a publicação da Resolução 205/06, deixam de ser documentos de porte obrigatório o comprovante de pagamento atualizado do Imposto sobre Propriedade de Veículos Automotores (IPVA) e o comprovante de pagamento do Seguro Obrigatório de Danos Pessoais causados por Veículos Automotores de Vias Terrestres (DPVAT).

Os condutores de veículos de emergência também deverão portar o comprovante de realização do Curso Especializado para Condutores de Veículos de Emergência. Segundo a Resolução 205/06, o porte desse documento é obrigatório até que essa informação seja registrada no Renach e incluída em campo específico da Carteira Nacional de Habilitação.

Quem não cumprir as normas previstas nessa Resolução estará cometendo infração de natureza leve e será multado em R$ 53,20, receberá três pontos na CNH, além de ter o seu veículo retido até a apresentação dos documentos originais.

1.3 Sinalização viária

A sinalização é o conjunto de sinais de trânsito e dispositivos de segurança colocados nas vias públicas com o objetivo de garantir a utilização adequada das pistas, calçadas, acostamentos e ilhas e canteiros centrais, possibilitando melhor fluidez no trânsito e maior segurança dos veículos e pedestres. É composta de:

I. Sinalização Vertical (placas).

II. Sinalização Horizontal (linhas, marcações, símbolos e legendas pintados ou apostos sobre o pavimento das vias).

III. Dispositivos Auxiliares (balizadores, tachas, prismas, gradis de canalização e retenção, defensas metálicas, dispositivos luminosos, cones e outros).

IV. Sinalização Semafórica (semáforos).

V. Sinalização de Obras.

VI. Gestos (da autoridade de trânsito e do condutor).

VII. Sinais Sonoros (apitos do agente de trânsito, os quais somente devem ser utilizados em conjunto com os gestos dos agentes).

A sinalização tem a seguinte ordem de prevalência:

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• as ordens dadas pelos agentes de trânsito prevalecem sobre as normas de circulação e outros sinais;

• as indicações dos semáforos têm preferência sobre os demais sinais;

• as indicações dos sinais prevalecem sobre as demais normas de trânsito.

É importante saber que o CTB prevê, no artigo 90, que ―não serão aplicadas as sanções previstas neste Código por inobservância à sinalização quando esta for insuficiente ou incorreta‖. Nesses casos, está previsto que o órgão ou entidade de trânsito com circunscrição sobre a via é quem responde pela falta, insuficiência ou incorreta colocação da sinalização.

Toda a ampla sinalização viária do Código de Trânsito Brasileiro está reunida no anexo II do CTB, que foi aprovado pela resolução 160/2004, do Conselho Nacional de Trânsito.

1.4 Infrações, crimes de trânsito e penalidades

O Código de Trânsito Brasileiro especifica, no artigo 161, que infração de trânsito é a inobservância de qualquer preceito do Código, da legislação complementar ou das resoluções do Contran. Esse artigo estabelece ainda que os infratores estarão sujeitos a penalidades e medidas administrativas, além de punições previstas no Capítulo XIX – Dos Crimes de Trânsito.

Segundo o artigo 256, a autoridade de trânsito, na esfera das competências estabelecidas no Código de Trânsito Brasileiro e dentro de sua circunscrição, deverá aplicar, às infrações nele previstas, as seguintes penalidades:

I. advertência por escrito;

II. multa;

III. suspensão do direito de dirigir;

IV. apreensão do veículo;

V. cassação da Carteira Nacional de Habilitação;

VI. cassação da Permissão para Dirigir; e

VII. freqüência obrigatória em curso de reciclagem.

As penalidades poderão ser impostas ao condutor, ao proprietário do veículo, ao embarcador e ao transportador.

Aos proprietários e condutores de veículos serão impostas, ao mesmo tempo, as penalidades em que houver responsabilidade solidária em infração dos preceitos que lhes couber observar, respondendo cada um pela falta em comum que lhes for atribuída.

Ao proprietário caberá sempre a responsabilidade pela infração referente à prévia regularização e preenchimento das formalidades e condições exigidas para o trânsito do veículo na via terrestre, conservação e inalterabilidade de suas características, componentes, agregados, habilitação legal e compatível de seus condutores, quando esta for exigida, e outras disposições que deva observar.

Ao condutor caberá a responsabilidade pelas infrações decorrentes de atos praticados na direção do veículo. Quando não for feita a identificação imediata do condutor infrator, o proprietário do veículo terá 15 dias de prazo, após a notificação da autuação, para apresentá-lo. No fim do prazo, se não o apresentar, será considerado responsável pela infração cometida pelo condutor.

As infrações punidas com multa classificam-se, de acordo com a gravidade, em quatro categorias:

• infração de natureza gravíssima - punida com multa de valor correspondente a R$ 191,54 (cento e noventa e um reais e cinqüenta e quatro centavos);

• infração de natureza grave - punida com multa de valor correspondente R$ 127,69 (cento e vinte e sete reais e sessenta e nove centavos);

• infração de natureza média - punida com multa de valor correspondente a R$ 85,13 (oitenta e cinco reais e treze centavos);

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• infração de natureza leve - punida com multa de valor correspondente a R$ 53,20 (cinqüenta e três reais e vinte centavos)

Observação: esses valores foram fixados pela Resolução 136/2002, pois a Unidade de Referência Fiscal (UFIR), utilizada no CTB para dar valor às multas, foi extinta pelo governo.

A cada infração cometida são computados os seguintes pontos na CNH:

NATUREZA DA INFRAÇÃO

PONTOS

Gravíssima 7

Grave 5

Média 4

Leve 3

Do artigo 161 até o 255, o CTB descreve todas as infrações. Conheça algumas delas e as respectivas penalidades e medidas administrativas:

Infrações gravíssimas Penalidades Medidas

Administrativas

Dirigir o veículo sem possuir a Carteira Nacional de Habilitação (CNH) ou a Permissão para Dirigir.

Multa (três vezes o valor). Apreensão do veículo.

Dirigir o veículo com CNH ou Permissão para Dirigir de categoria diferente da do veículo que esteja conduzindo.

Multa (três vezes o valor). Apreensão do veículo.

Recolhimento do documento de habilitação.

Dirigir o veículo com a CNH ou a Permissão para Dirigir cassada ou suspensa.

Multa (cinco vezes o valor). Apreensão do veículo.

Dirigir o veículo com a validade da Carteira Nacional de Habilitação (CNH) vencida há mais de 30 dias.

Multa.

Recolhimento da CNH. Retenção do veículo até a apresentação de um condutor habilitado.

Dirigir sob a influência de álcool ou de qualquer substância entorpecente ou que determine dependência física ou psíquica. (artigo alterado pela Lei 11.275/06)

Multa (cinco vezes o valor). Suspensão do direito de dirigir.

Retenção do veículo até a apresentação de condutor habilitado. Recolhimento do documento de habilitação.

Disputar corrida por espírito de emulação.

Multa (três vezes o valor). Suspensão do direito de dirigir. Apreensão do veículo.

Recolhimento do documento de habilitação. Remoção do veículo.

Promover, na via, competição esportiva, eventos organizados, exibição e demonstração de perícia em manobra de veículo, ou deles participar, como condutor, sem permissão da autoridade de trânsito com circunscrição sobre a via.

Multa (cinco vezes o valor). Suspensão do direito de dirigir. Apreensão do veículo.

Recolhimento do documento de habilitação. Remoção do veículo.

O condutor envolvido em acidente com vítima que deixar de: a) prestar ou providenciar socorro à vítima,

Multa (cinco vezes o valor). Suspensão do

Recolhimento do documento de habilitação.

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podendo fazê-lo; b) adotar providências no sentido de evitar perigo para o trânsito local; c) preservar o local do acidente; d) adotar providências para a remoção do veículo, quando determinada por policial ou por agente da autoridade de trânsito; e) identificar-se ao policial e de lhe prestar informações para Boletim de Ocorrência.

direito de dirigir.

Conduzir o veículo: a)com o lacre, a inscrição do chassi, o selo, a placa ou qualquer outro elemento de identificação do veículo violado ou falsificado; b) transportando passageiros no compartimento de carga sem autorização; c) com dispositivo anti-radar; d) sem qualquer uma das placas de identificação; e) que não esteja registrado e devidamente licenciado; f) com qualquer uma das placas de identificação sem condições de legibilidade e visibilidade.

Multa. Apreensão do veículo.

Remoção do veículo.

Infrações graves Penalidades Medidas

Administrativas

Deixar, o condutor ou o passageiro, de usar o cinto de segurança.

Multa. Retenção do veículo até a colocação do cinto.

Estacionar o veículo: a)afastado da guia da calçada (meio-fio) a mais de um metro; b) no passeio, faixa de pedestre, sobre ciclovia ou ciclofaixa, nas ilhas, refúgios, ao lado ou sobre canteiros centrais, gramados divisores de pista, marcas de canalização, gramado ou jardim público; c) ao lado de outro veículo em fila dupla; d) na área de cruzamento de vias; e) nos viadutos, pontes e túneis; f) em aclive ou declive, não estando devidamente freado e sem calo de segurança, quando se tratar de veículo com peso bruto total superior a 3.500 kg; g) diante da placa: ―Proibido parar e estacionar‖.

Multa Remoção do veículo.

Deixar de efetuar registro de veículo no prazo de 30 dias, junto ao órgão executivo de trânsito quando: a)for transferida a propriedade; b) o proprietário mudar de município de domicílio ou residência; c) for alterada qualquer característica do veículo; d) houver mudança de categoria

Multa Retenção do veículo para regularização.

Infrações médias Penalidades Medidas

Administrativas

Deixar o condutor, envolvido em acidente sem vítima, de adotar providências para remover o veículo do local, para a segurança e fluidez do trânsito.

Multa.

Estacionar o veículo: a)nas esquinas, a menos de cinco metros da borda da via transversal; b) em desacordo com a posição estabelecida; c) junto ou sobre hidrante de incêndios, registro de água ou tampas de poços de galerias subterrâneas; d) onde houver guia de calçada (meio-fio) rebaixada; e) impedindo a movimentação de outro veículo; f) em ponto de embarque e desembarque de passageiros, devidamente sinalizado, no intervalo compreendido entre os

Multa. Remoção do veículo.

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dez metros antes e depois do ponto; g) na contramão de direção; h) em locais e horários proibidos pela placa: ―Proibido estacionar‖.

Dirigir o veículo: a)com o braço do lado de fora; b) transportando pessoas, animais ou volume à sua esquerda ou entre os braços e pernas; c) com incapacidade física e mental temporária que comprometa a segurança do trânsito; d) usando calçado que não se firme nos pés ou que comprometa a utilização dos pedais; e) com apenas uma das mãos, exceto quando deva fazer sinais regulamentares com o braço, mudar a marcha do veículo, ou acionar equipamento e acessórios do veículo.; f) utilizando-se de fones de ouvidos conectados à aparelhagem sonora ou telefone celular.

Multa.

Infrações leves Penalidades Medidas

Administrativas

Estacionar ou para o veículo: a)afastado da guia da calçada (meio-fio) de 50 centímetros a um metro; b) no acostamento, salvo por motivo de força maior; c) em desacordo com as condições regulamentadas pela placa: ―Estacionamento regulamentado‖; d) em desacordo com as posições estabelecidas no CTB; e) no passeio ou sobre a faixa de pedestres, nas ilhas, refúgios, canteiros centrais, divisores de pistas de rolamento e marcas de canalização.

Multa. Remoção do veículo.

Fazer uso de luz alta em vias providas de iluminação pública.

Multa.

Conduzir veículos sem os documentos de porte obrigatório: Permissão para Dirigir ou CNH e Certificado de Licenciamento Anual (CLA).

Multa. Retenção do veículo até a apresentação do documento.

Mudança no CTB

A Lei 11.334, que entrou em vigor no dia 26 de julho de 2006, tornou mais brandas as penalidades para quem ultrapassar os limites de velocidade nas vias brasileiras. Foi alterada a natureza dessas infrações e, conseqüentemente, a penalidade para quem ultrapassar a velocidade máxima permitida.

O artigo 218 do CTB passou a ter a seguinte redação:

―Art. 218. Transitar em velocidade superior à máxima permitida para o local, medida por instrumento ou equipamento hábil, em rodovias, vias de trânsito rápido, vias arteriais e demais vias:

I – quando a velocidade for superior à máxima em até 20%:

Infração – média;

Penalidade – multa;

II – quando a velocidade for superior à máxima permitida em mais de 20% e até 50%:

Infração – grave;

Penalidade – multa;

III – quando a velocidade for superior à máxima em mais de 50%:

Infração – gravíssima

Penalidade – multa (três vezes o valor), suspensão imediata do direito de dirigir e apreensão do documento de habilitação.‖

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Crimes de trânsito

Os motoristas que transportam passageiros, como é o caso da condução de veículos de emergência, precisam estar conscientes das circunstâncias que agravam as penalidades dos crimes de trânsito:

Art. 298. São circunstâncias que sempre agravam as penalidades dos crimes de trânsito ter o condutor do veículo cometido a infração:

I – com dano potencial para duas ou mais pessoas ou com grande risco de grave dano patrimonial a terceiros;

II – utilizando o veículo sem placas, com placas falsas ou adulteradas;

III – sem possuir Permissão para Dirigir ou Carteira de Habilitação;

IV – com Permissão para Dirigir ou Carteira de Habilitação de categoria diferente da do veículo;

V – quando a sua profissão ou atividade exigir cuidados especiais com o transporte de passageiros ou de carga;

VI – utilizando veículo em que tenham sido adulterados equipamentos ou características que afetem a sua segurança ou o seu funcionamento de acordo com os limites de velocidade prescritos nas especificações do fabricante;

VII – sobre faixa de trânsito temporária ou permanente destinada a pedestres.

Em outros artigos que especificam os Crimes de Trânsito também há referência à condução de veículos que transportam passageiros. Veja na tabela a seguir os crimes de trânsito e as respectivas penas previstas no CTB:

Crime de trânsito Pena

Art. 302. Praticar homicídio culposo na direção de veículos automotor.

Parágrafo único. No homicídio culposo cometido na direção de veículo automotor, a pena é aumentada de um terço à metade, se o agente:

I – não possuir Permissão para Dirigir ou Carteira de Habilitação;

II – praticá-lo em faixa de pedestres ou na calçada;

III – deixar de prestar socorro, quando possível fazê-lo sem risco potencial, à vítima do acidente;

IV – no exercício de sua profissão ou atividade, estiver conduzindo veículo de transporte de passageiros.

V – estiver sob a influência de álcool ou substância tóxica ou entorpecente de efeitos análogos. (inciso incluído pela Lei 11.275/2006).

Detenção, de dois a quatro anos, e suspensão ou proibição de se obter a permissão ou a habilitação para dirigir veículo automotor.

Art. 303. Praticar lesão corporal culposa na direção de veículo automotor

Parágrafo único. Aumenta-se a pena de um terço à metade, se ocorrer qualquer das hipóteses do parágrafo único do artigo anterior.

Detenção, de seis meses a dois anos e suspensão ou proibição de se obter a permissão ou a habilitação para dirigir veículo automotor.

Art. 304. Deixar o condutor do veículo, na ocasião do acidente, de prestar imediato socorro à vítima, ou, não podendo fazê-lo diretamente, por justa causa, deixar de solicitar auxílio da autoridade pública.

Parágrafo único. Incide nas penas previstas neste artigo o condutor do veículo, ainda que a sua omissão seja suprida por terceiros ou que se trate de vítima com morte

Detenção, de seis meses a um ano, ou multa, se o fato não constituir elemento de crime mais grave.

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instantânea ou com ferimentos leves.

Art. 305. Afastar-se o condutor do veículo do local do acidente, para fugir à responsabilidade penal ou civil que lhe possa ser atribuída.

Detenção, de seis meses a um ano, ou multa.

Crime de trânsito Pena

Art. 306. Conduzir veículo automotor, na via pública, sob influência de álcool ou substância de efeitos análogos, expondo a dano potencial a incolumidade de outrem.

Detenção, de seis meses a três anos, multa e suspensão ou proibição de se obter a permissão ou a habilitação para dirigir veículo automotor.

Art. 307. Violar a suspensão ou a proibição de se obter a permissão ou a habilitação para dirigir veículo automotor imposta com fundamento neste Código.

Parágrafo único. Nas mesmas penas incorre o condenado que deixa de entregar, no prazo de quarenta e oito horas, a Permissão para Dirigir ou a Carteira de Habilitação.

Detenção, de seis meses a um ano e multa, com nova imposição adicional de idêntico prazo de suspensão ou de proibição.

Art. 308. Participar, na direção de veículo automotor, em via pública, de corrida, disputa ou competição automobilística não autorizada pela autoridade competente, desde que resulte dano potencial à incolumidade pública ou privada.

Detenção, de seis meses a dois anos, multa e suspensão ou proibição de se obter a permissão ou a habilitação para dirigir veículo automotor.

Art. 309. Dirigir veículo automotor, em via pública, sem a devida Permissão para Dirigir ou Habilitação ou, ainda, se cassado o direito de dirigir, gerando perigo de dano.

Detenção, de seis meses a um ano, ou multa.

Art. 310. Permitir, confiar ou entregar a direção de veículo automotor à pessoa não habilitada, com habilitação cassada ou com o direito de dirigir suspenso, ou, ainda, a quem, por seu estado de saúde, física ou mental, ou por embriaguez, não esteja em condições de conduzi-lo com segurança.

Detenção, de seis meses a um ano, ou multa.

Art. 311. Trafegar em velocidade incompatível com a segurança nas proximidades de escolas, hospitais, estações de embarque e desembarque de passageiros, logradouros estreitos, ou onde haja grande movimentação ou concentração de pessoas, gerando perigo de dano.

Detenção, de seis meses a um ano, ou multa.

Art. 312. Inovar artificiosamente, em caso de acidente automobilístico com vítima, na pendência do respectivo procedimento policial preparatório, inquérito policial ou processo penal, o estado de lugar, de coisa ou de pessoa, a fim de induzir a erro o agente policial, o perito, ou juiz.

Parágrafo único. Aplica-se o disposto neste artigo, ainda que não iniciados, quando da inovação, o procedimento preparatório, o inquérito ou o processo aos quais se refere.

Detenção de seis meses a um ano, ou multa.

Penalidades

Suspensão do direito de dirigir:

A penalidade de suspensão do direito de dirigir foi regulamentada pela Resolução 182/05. De acordo com a Resolução, essa penalidade será imposta:

I – sempre que o infrator atingir a contagem de 20 pontos, no período de 12 meses;

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II – por transgressão às normas estabelecidas no CTB, cujas infrações prevêem, de forma específica, a penalidade de suspensão do direito de dirigir.

Em relação aos períodos de aplicação da penalidade, a Resolução determina:

Art. 16. Na aplicação da penalidade de suspensão do direito de dirigir a autoridade levará em conta a gravidade da infração, as circunstâncias em que foi cometida e os antecedentes do infrator para estabelecer o período da suspensão, na forma do art. 261 do CTB, observados os seguintes critérios:

I – para infratores não reincidentes na penalidade de suspensão do direito de dirigir no período de doze meses:

a) de um a três meses, para penalidades de suspensão do direito de dirigir aplicadas em razão de infrações para as quais não sejam previstas multas agravadas;

b) de dois a sete meses, para penalidades de suspensão do direito de dirigir aplicadas em razão de infrações para as quais sejam previstas multas agravadas com fator multiplicador de três vezes;

c) de quatro a 12 meses, para penalidades de suspensão do direito de dirigir aplicadas em razão de infrações para as quais sejam previstas multas agravadas com fator multiplicador de cinco vezes.

II – para infratores reincidentes na penalidade de suspensão do direito de dirigir no período de doze meses:

a) de seis a dez meses, para penalidades de suspensão do direito de dirigir aplicadas em razão de infrações para as quais não sejam previstas multas agravadas;

b) de oito a 16 meses, para penalidades de suspensão do direito de dirigir aplicadas em razão de infrações para as quais sejam previstas multas agravadas com fator multiplicador de três vezes;

c) de 12 a 24 meses, para penalidades de suspensão do direito de dirigir aplicadas em razão de infrações para as quais sejam previstas multas agravadas com fator multiplicador de cinco vezes.

Quando ocorrer a suspensão do direito de dirigir, a Carteira Nacional de Habilitação será retida pelo órgão de trânsito e devolvida a seu titular imediatamente depois de cumprida a penalidade e o curso de reciclagem.

Apreensão do veículo:

Nos casos em que é aplicada a penalidade de apreensão do veículo, o agente de trânsito adota também a medida administrativa de recolhimento do Certificado de Licenciamento Anual. A restituição dos veículos apreendidos só ocorre com o pagamento das multas impostas, taxas e despesas com remoção e estada no depósito do órgão de trânsito, além de outros encargos previstos na legislação. A retirada, pelos proprietários, dos veículos apreendidos é condicionada, ainda, ao reparo de componentes ou equipamentos obrigatórios que não estejam em perfeito estado de funcionamento.

Cancelamento da Autorização, Concessão ou Permissão para Dirigir:

A Carteira Nacional de Habilitação poderá ser cassada se o condutor reincidir, no período de 12 meses, em:

• dirigir com CNH ou Permissão para Dirigir de categoria diferente da do veículo que esteja conduzindo;

• entregar a direção do veículo à pessoa sem habilitação; com habilitação cassada ou suspensa; com validade da CNH vencida há mais de 30 dias; ou sem usar lentes corretoras de visão, aparelho auxiliar de audição, de prótese física ou as adaptações do veículo impostas por ocasião da concessão ou da renovação da licença para conduzir;

• dirigir sob influência de álcool (em nível superior a seis decigramas por litro de sangue) ou de qualquer substância entorpecente ou que determine dependência física ou psíquica;

• promover, na via, competição esportiva, eventos organizados, exibições e demonstração de perícia em manobra de veículo, ou deles participar, como condutor, sem permissão da autoridade de trânsito;

• utilizar-se de veículo para, em via pública, demonstrar ou exibir manobra perigosa, arrancada brusca, derrapagem ou frenagem com deslizamento ou arrastamento de pneus;

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• for condenado judicialmente por delito de trânsito.

O motorista que teve a CNH cassada poderá requerer sua reabilitação, submetendo-se a todos os exames necessários à habilitação, mas somente depois de decorridos dois anos da cassação.

As penalidades de cassação do documento de habilitação e de suspensão do direito de dirigir são aplicadas por decisão fundamentada da autoridade de trânsito, em processo administrativo, assegurando-se ao infrator amplo direito de defesa. O recolhimento da CNH e da Permissão para Dirigir é feito mediante recibo, inclusive, quando há suspeita de falsa autenticidade ou de adulteração do documento.

1.5 Regras gerais de estacionamento, parada e circulação

Vias públicas

Com o propósito de assegurar um trânsito mais seguro, com menor número de acidentes e de vítimas, o Código de Trânsito Brasileiro estabelece normas de circulação e conduta, que precisam ser conhecidas e respeitadas por todos.

Em relação à circulação de veículos, em todo o território nacional, devem ser seguidas regras gerais que visam proporcionar segurança e fluidez no trânsito. Algumas dessas regras se referem ao lado em que os veículos devem circular nas pistas de rolamento; às distâncias de segurança que os condutores devem guardar de outros veículos e dos bordos das pistas; como devem proceder em manobras de ultrapassagens, conversões à direita e à esquerda; retornos; cruzamentos; prioridades no trânsito; reduções de velocidade; paradas e estacionamento; utilização de equipamentos de segurança, luzes e buzina.

Inicialmente, o Código de Trânsito prevê que os usuários das vias devem evitar todo ato que possa constituir perigo ou obstáculo para o trânsito de veículos, de pessoas ou de animais, ou ainda, causar danos às propriedades públicas ou privadas. Os usuários também devem se abster de obstruir o trânsito ou torná-lo perigoso, atirando, depositando ou abandonando na via objetos ou substâncias, ou nela criando qualquer obstáculo.

Antes mesmo de colocar seu veículo em circulação, todo condutor deve:

• ajustar seu cinto de segurança;

• verificar o uso do cinto de segurança pelos demais ocupantes do veículo;

• caso esteja conduzindo crianças com idade inferior a 10 anos, lembrar que elas devem ser transportadas nos bancos traseiros;

• verificar a existência, as condições e o funcionamento dos equipamentos de uso obrigatório;

• assegurar-se de que há combustível suficiente para o trajeto pretendido.

Classificação das vias

As vias são as superfícies por onde transitam veículos, pessoas e animais, compreendendo a pista de rolamento, calçada, acostamento, ilha e canteiro central. Essas vias terrestres são abertas à circulação pública e são classificadas conforme a sua localização e utilização em vias urbanas e vias rurais.

Vias Urbanas: são ruas, avenidas, vielas ou caminhos e similares, situados na área urbana, caracterizados principalmente por possuírem imóveis e construções ao longo de sua extensão. As vias urbanas podem ser:

• de trânsito rápido - caracterizada por acessos especiais, possibilitando o trânsito livre, sem cruzamentos em nível, sem acesso direto aos lotes lindeiros (aqueles situados ao longo das vias urbanas ou rurais e que com elas se limitam) e sem travessia de pedestres em nível;

• arterial - caracterizada por interseções em nível, geralmente controladas por semáforo, com acesso aos lotes lindeiros e às vias coletoras e locais, possibilitando o trânsito entre as regiões da cidade;

• coletora - caracterizada por coletar e distribuir o trânsito que tenha necessidade de entrar ou sair das vias de trânsito rápido ou arteriais, possibilitando o trânsito dentro das regiões da cidade;

• local - caracterizada por cruzamentos em nível, não controlados por semáforo, e destinada apenas ao acesso local ou áreas restritas.

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Vias Rurais: são estradas e rodovias situadas em áreas rurais, para circulação de pedestres, animais e veículos. A diferença entre elas é que as estradas geralmente não são pavimentadas e as rodovias são.

Velocidades permitidas

Onde não houver sinalização, a velocidade máxima permitida será de:

VIAS URBANAS VELOCIDADE PERMITIDA

Trânsito rápido Oitenta quilômetros por hora (80 km)

Arterial Sessenta quilômetros por hora (60 km)

Coletora Quarenta quilômetros por hora (40 km)

Local Trinta quilômetros por hora (30 km)

VIAS RURAIS: RODOVIAS VELOCIDADE PERMITIDA

Automóveis e camionetas Cento e dez quilômetros por hora (110 km)

Ônibus Noventa quilômetros por hora (90 km)

Demais veículos Oitenta quilômetros por hora (80 km)

VIAS RURAIS: ESTRADAS VELOCIDADE PERMITIDA

Para qualquer veículo Sessenta quilômetros por hora (60 km)

Importante: O órgão ou entidade de trânsito ou rodoviário com circunscrição sobre a via poderá regulamentar, por meio de sinalização, velocidades superiores ou inferiores às estabelecidas pelo Código de Trânsito.

Além de conhecer a velocidade máxima permitida para as vias urbanas e rurais, o motorista precisa observar que a velocidade mínima de circulação não poderá ser inferior à metade da velocidade máxima permitida. Dessa forma, em uma via urbana de trânsito rápido, por exemplo, caso não exista sinalização regulamentadora, a velocidade mínima de circulação será de 40 km/h.

Ultrapassagem

O Código de Trânsito prevê que as ultrapassagens de veículos em movimento deverão ser feitas pela esquerda, obedecida a sinalização regulamentar e as demais normas, exceto quando o veículo a ser ultrapassado estiver sinalizando o propósito de entrar à esquerda.

Antes de efetuar a ultrapassagem, o condutor precisa certificar-se de que:

• nenhum condutor que venha atrás tenha começado uma manobra para ultrapassá-lo;

• quem o precede na mesma faixa de trânsito não tenha indicado o propósito de ultrapassar um terceiro;

• a faixa de trânsito que vai tomar esteja livre numa extensão suficiente para que sua manobra não coloque em perigo o trânsito que venha em sentido contrário.

E ainda, ao efetuar a ultrapassagem, o condutor tem a responsabilidade de:

• indicar com antecedência a manobra pretendida, acionando a luz indicadora de direção (seta) ou por meio de gesto convencional de braço;

• afastar-se do veículo que ultrapassa, de forma que deixe livre uma distância lateral de segurança;

• retomar, após concluir a manobra, a faixa de trânsito de origem, acionando a luz indicadora de direção do veículo (seta) ou fazendo gesto convencional de braço, para não pôr em perigo o trânsito.

Todo condutor, ao perceber que outro que o segue tem o propósito de ultrapassá-lo, deve:

• se estiver circulando pela faixa da esquerda, deslocar-se para a faixa da direita, sem acelerar a marcha;

• se estiver circulando pelas demais faixas, manter-se naquela na qual está circulando, sem acelerar a marcha.

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Além disso, o condutor que tenha o propósito de ultrapassar um veículo de transporte coletivo que esteja parado, efetuando embarque ou desembarque de passageiros, deve reduzir a velocidade, dirigindo com atenção redobrada, ou então, parar o seu veículo e esperar, com objetivo de manter a segurança dos pedestres.

O Código de Trânsito proíbe a ultrapassagem de veículos em vias com duplo sentido de direção e pista única, nos trechos em curvas e em aclives sem visibilidade suficiente, nas passagens em nível, nas pontes e viadutos e nas travessias de pedestres, exceto quando houver sinalização permitindo a ultrapassagem. Os condutores também não podem efetuar ultrapassagens nos cruzamentos e suas proximidades.

Nos cruzamentos

O condutor deve transitar em velocidade moderada e demonstrar prudência especial ao aproximar-se de cruzamentos, para que:

• o veículo possa parar em segurança, a tempo de dar passagem a pedestres e a veículos que tenham o direito à preferência;

• o veículo não pare na área de cruzamento, dificultando ou impedindo a passagem do trânsito transversal, mesmo que a indicação luminosa do semáforo lhe seja favorável.

Os veículos, ao transitarem por vias com trânsito que se cruza, quando não houver sinalização, têm preferência de passagem:

a) no caso de apenas um fluxo ser proveniente de rodovia, aquele que estiver circulando por ela;

b) no caso de rotatória, aquele que estiver circulando por ela;

c) nos demais casos, o que vier à direita do condutor.

Manobras de conversão e mudança de faixa

Antes de iniciar qualquer manobra que implique um deslocamento lateral, o condutor tem o dever de indicar seu propósito de forma clara e com a devida antecedência, por meio de luz indicadora de direção de seu veículo (seta), ou fazendo gesto convencional de braço. Observação: Os deslocamentos laterais são as mudanças de faixas, movimentos de conversão à direita, à esquerda e retornos.

O condutor que for ingressar numa via, procedente de um lote lindeiro a essa via, deverá dar preferência aos veículos e pedestres que por ela estejam transitando. A conversão à esquerda e a operação de retorno têm que ser feitas nos locais apropriados e, onde estes não existirem, o condutor deverá aguardar no acostamento, à direita, para cruzar a pista com segurança. Antes de entrar à direita ou à esquerda em outra via ou em lotes lindeiros, o condutor precisa:

• ao sair da via pelo lado direito, aproximar-se o máximo possível da borda direita da pista e executar sua manobra no menor espaço possível;

• ao sair da via pelo lado esquerdo, aproximar-se o máximo possível de seu eixo ou da linha divisória da pista, quando houver, caso se trate de uma pista com circulação nos dois sentidos, ou da borda esquerda, tratando-se de uma pista de um só sentido;

• durante a manobra de mudança de direção, o condutor deverá ceder passagem aos pedestres, ciclistas e aos veículos que transitarem em sentido contrário, respeitadas as normas de preferência de passagem;

• nas vias urbanas, a operação de retorno deverá ser feita nos locais determinados, seja por meio de sinalização, pela existência de locais apropriados, ou ainda, por outros locais que ofereçam condições de segurança, observadas as características da via, do veículo, das condições meteorológicas e da movimentação de pedestres e ciclistas.

Preferências nas vias

• Os veículos que se deslocam sobre trilhos terão preferência de passagem sobre os demais, respeitadas as normas de circulação.

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• Em ordem decrescente, os veículos de maior porte serão sempre responsáveis pela segurança dos menores, os motorizados pelos não motorizados e, juntos, pela incolumidade (não lesão) dos pedestres.

• O condutor que queira executar uma manobra deve certificar-se de que pode executá-la sem perigo para os demais usuários da via que o seguem, precedem ou que vão cruzar com ele, considerando sua posição, sua direção e sua velocidade.

2. Legislação Específica para Veículos de Emergência

2.1 Responsabilidades do Condutor de Veículos de Emergência

A condução de veículos de emergência está sujeita a normas específicas elaboradas pelos Estados e Municípios, com a finalidade de disciplinar esse tipo de transporte em relação à realidade local. Além disso, há regras nacionais estabelecidas pelo CTB. Estão listados a seguir alguns artigos do Código (apenas com os incisos específicos) que tratam diretamente do trabalho do condutor de veículos de emergência.

Art. 29. O trânsito de veículos nas vias terrestres abertas à circulação obedecerá às seguintes normas:

VII – Os veículos destinados a socorro de incêndio e salvamento, os de polícia, os de fiscalização e operação de trânsito e as ambulâncias, além de prioridade de trânsito, gozam de livre circulação, estacionamento e parada, quando sem serviço de urgência e devidamente identificados por dispositivos regulamentares de alarme sonoro e iluminação vermelha intermitente, observadas as seguintes disposições:

a) quando os dispositivos estiverem acionados, indicando a proximidade dos veículos, todos os condutores deverão deixar livre a passagem pela faixa da esquerda, indo para a direita da via e parando, se necessário;

b) os pedestres, ao ouvir o alarme sonoro, deverão aguardar no passeio, só atravessando a via quando o veículo já tiver passado pelo local;

c) o uso de dispositivos de alarme sonoro e de iluminação vermelha intermitente só poderá ocorrer quando da efetiva prestação de serviço de urgência;

d) a prioridade de passagem na via e no cruzamento deverá se dar com velocidade reduzida e com os devidos cuidados de segurança, obedecidas as demais normas deste Código

VIII – os veículos prestadores de serviços de utilidade pública, quando em atendimento na via, gozam de livre parada e estacionamento no local da prestação de serviço, desde que devidamente sinalizados, devendo estar identificados na forma estabelecida pelo Contran.

Art. 189. Deixar de dar passagem aos veículos precedidos de batedores, de socorro de incêndio e salvamento, de polícia, de operação e fiscalização de trânsito e às ambulâncias, quando em serviço de urgência e devidamente identificados por dispositivos regulamentados de alarme sonoro e iluminação vermelha intermitentes:

Infração – gravíssima;

Penalidade – multa.

Art. 190. Seguir veículo em serviço de urgência, estando este em prioridade de passagem devidamente identificada por dispositivos regulamentares de alarme sonoro e iluminação vermelha intermitentes:

Infração – grave;

Penalidade – multa.

Art. 222. Deixar de manter ligado, nas situações de atendimento de emergência, o sistema de iluminação vermelha intermitente dos veículos de polícia, de socorro de incêndio e salvamento, de fiscalização de trânsito e das ambulâncias, ainda que parados:

Infração – média;

Penalidade – multa.

Art. 230. Conduzir o veículo:

XIII – com o equipamento do sistema de iluminação e de sinalização alterados:

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XXII – com defeito no sistema de iluminação, sinalização ou lâmpadas queimadas:

Infração – média;

Penalidade – multa.

Considerações sobre o uso da sirene

O alarme sonoro que caracteriza o deslocamento em serviço de veículos de emergência, conhecido como sirene, emite o som em linha reta, tanto para a parte dianteira quanto para a traseira do veículo.

Quanto maior a velocidade do veículo de emergência, menor o alcance da sirene. Assim, em curvas ou cruzamentos a velocidade deverá ser reduzida, porque o som da sirene ainda não chegou e, quando chegar, os demais motoristas ainda não terão identificado de onde vem (calcula-se que o cérebro leva um terço de segundo

para codificar o estímulo e mandar a resposta, por exemplo, para atravessar a rua, frear, etc.). Observe este exemplo: uma viatura a 80 km/h andará 22 m/seg. e a sirene estará 34 metros à sua frente, o que dá 12 metros ou meio segundo de reação a qualquer motorista ou pedestre.

Considerações gerais para transporte de passageiros

• Veículo em boas condições:

Art. 27 Antes de colocar o veículo em circulação nas vias públicas, o condutor deverá verificar a existência e as boas condições de funcionamento dos equipamentos de uso obrigatório, bem como assegurar-se da existência de combustível suficiente para chegar ao local de destino.

• Domínio do veículo:

Art. 28 O condutor deverá, a todo momento, ter domínio de seu veículo, dirigindo-o com atenção e cuidados indispensáveis à segurança do trânsito.

• Durante o percurso:

Art. 31 O condutor que tenha o propósito de ultrapassar um veículo de transporte coletivo que esteja parado, efetuando embarque ou desembarque de passageiros, deverá reduzir a velocidade, dirigindo com atenção redobrada, ou parar o veículo com vistas à segurança dos pedestres.

Art. 34 O condutor que queira executar uma manobra deverá certificar-se de que pode executá-la sem perigo para os demais usuários da via que o seguem, precedem ou vão cruzar com ele, considerando sua posição, sua direção e sua velocidade.

• Uso do freio:

Art. 42 Nenhum condutor deverá frear bruscamente seu veículo, salvo por razões de segurança.

• Cruzamentos:

Art. 44 Ao aproximar-se de qualquer tipo de cruzamento, o condutor do veículo deve demonstrar prudência especial, transitando em velocidade moderada, de forma que possa deter seu veículo com segurança para dar passagem a pedestre e a veículos que tenham o direito de preferência.

Art. 45 Mesmo que a indicação luminosa do semáforo lhe seja favorável, nenhum condutor pode entrar em uma interseção se houver possibilidade de ser obrigado a imobilizar o veículo na área do cruzamento, obstruindo ou impedindo a passagem do trânsito transversal.

DIREÇÃO DEFENSIVA

1. Introdução

O Brasil gasta bilhões de reais por ano com acidentes de trânsito. São custos gerados com o atendimento a feridos, reabilitação de mutilados, licenças de saúde, consertos de veículos envolvidos e outros. De acordo com a Política Nacional de Trânsito (PNT), instituída em 2004, essas ocorrências poderiam ser reduzidas se fossem tratadas como uma questão que envolve problemas sociais, econômicos, de trabalho e de saúde, e com o poder público investindo maior esforço em favor de um trânsito seguro.

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O transporte rodoviário constitui fator relevante na abordagem das questões de trânsito, pois ocupa um papel fundamental na matriz do transporte brasileiro. Estima-se que 96% das distâncias percorridas pelas pessoas ocorram em vias urbanas e rurais, 1,8% em ferrovias e metrôs e o restante por hidrovias e meios aéreos. Outra estimativa que consta no texto da PNT diz que, em 2001, estavam em circulação nas áreas urbanas cerca de 115.000 ônibus, transportando aproximadamente 65 milhões de passageiros por dia.

Para diminuir as ocorrências de trânsito, é fundamental a ação integrada entre os indivíduos, as instituições de ensino na área de trânsito, o governo e toda a comunidade. Da sua parte, os motoristas podem dar uma grande contribuição, praticando a direção defensiva, que é um conjunto de princípios e cuidados aplicados com a finalidade de evitar acidentes.

2. Acidente Evitável ou Não Evitável

Dirigir com perfeição inclui habilidade em controlar o veículo, de maneira que não haja envolvimento em acidentes, apesar das possíveis ações incorretas dos outros e das dificuldades provocadas pelas condições adversas, constituídas por luz, tempo, trânsito, veículo, via, motorista e passageiro.

Todo acidente é evitável? A resposta é sim, porque sempre haveria algo que poderia ter sido feito para evitá-lo, se o responsável tivesse usado a razão e o bom senso.

Um acidente é evitável por um motorista, por outro, por ambos ou até por terceiros, que podem, de algum modo, estar envolvidos nas causas do acidente. Exemplo: um mecânico que não aperta a roda e esta se solta, provocando um acidente.

Existem outras pessoas e entidades que têm o dever de auxiliar na prevenção de acidentes. Mas, no trânsito, o principal responsável por evitar o acidente é o motorista.

2.1 Condições adversas

São situações que estão prestes a ocorrer a qualquer momento e que podem causar acidentes. Para evitar que eles ocorram, o motorista precisa estar preparado para reconhecer essas condições. São:

• Luz

• Tempo

São fenômenos atmosféricos como chuva, vento, neblina, cerração, neve e granizo. Além de dificultar a visão do motorista, esses fenômenos também tornam a pista perigosa e tiram a estabilidade do veículo.

Quando ocorrem chuvas intensas, as pistas podem acumular espessas camadas de água em determinados pontos. Se os pneus não conseguem romper essas camadas de água, perdem a aderência e o veículo começa a aquaplanar (ou hidroplanar). A aquaplanagem se forma pela combinação de quatro fatores: velocidade alta; muita água no chão; pneus lisos, sem sulcos para afastar a água entre os pneus e a via; e óleos e resíduos no asfalto.

• Via

As condições de iluminação, tanto natural como artificial, podem afetar a visão. Sem que o motorista tenha condições de ver ou de ser visto perfeitamente, há um risco muito grande de ocorrer acidente.

Dentre outras causas, pode haver ofuscamento da visão causado pelo farol alto de um veículo em sentido contrário, ou mesmo a luz solar incidindo diretamente nos olhos do condutor.

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Esta condição adversa está relacionada com a construção e conservação das vias. Curvas, largura da pista, condições da pista e acostamento, tipo de pavimento, buracos, desníveis e falta de sinalização são algumas adversidades próprias da pista.

• Trânsito

São as situações que levam aos congestionamentos ou trânsito lento, sendo provocadas, normalmente, pelo excesso de veículos circulando em determinadas vias.

Por outro lado, o trânsito rápido é perigoso, pois muitos motoristas ignoram a distância de segurança. Ocorrendo alguma adversidade, não conseguem parar o veículo a tempo, provocando Choques ou mesmo ―engavetamentos‖.

Uma atenção especial deve ser mantida em regiões de grande safra agrícola, pois há a presença de veículos lentos, como treminhões, máquinas agrícolas e tratores, circulando nas estradas.

• Veículo

Pneus gastos ou mal calibrados, freios desregulados, suspensão desalinhada, direção com folga, sinaleiras e faróis com defeitos, espelhos mal regulados ou sujos, vazamentos de fluidos e falta de revisão são algumas das situações que tornam o próprio veículo adverso e, portanto, uma causa de acidentes.

• Motorista

Como o motorista se encontra, física e mentalmente, é um fator importante para que ele próprio não seja a adversidade. O sono, o cansaço, o consumo de bebida alcoólica e os estados emocional e psíquico alterados têm levado a muitos acidentes. Estudos comprovam que a grande maioria dos acidentes é causada por falhas humanas.

O motorista é considerado uma condição adversa que pode ser modificada, mas esse é um trabalho difícil. Afinal, ninguém admite que possa estar favorecendo ocorrências de acidentes. Ser motorista defensivo é uma questão de consciência e de atitude, e esses atributos só são atingidos quando há, além da vontade, uma motivação intensa.

• Passageiro

O passageiro pode se tornar uma condição adversa já que, indiretamente, pode ser responsável pela causa de um acidente.

No transporte de passageiros, o motorista deve tomar as seguintes precauções: conversar o mínimo necessário, responder a perguntas de passageiros sem desviar a atenção do trânsito, ter atenção especial e orientar quanto ao uso obrigatório do cinto de segurança.

2.2 Fator humano e os acidentes de trânsito

Os aspectos físicos e os psíquicos podem influenciar na ocorrência de acidentes. Os mais comuns são:

• Fadiga e sono

Uma pessoa cansada ou com sono não tem condições de dirigir. O cansaço e o sono, muitas vezes, são mais fortes do que a vontade de permanecer acordado e a pessoa adormece sem perceber. Assim, é importante descansar nos momentos de folga, para poder dirigir com mais tranqüilidade durante a jornada de trabalho.

• Álcool

Para dirigir com segurança, o motorista precisa contar com boas condições físicas e mentais, e o álcool, ao contrário do que se imagina, é uma droga depressora do sistema nervoso.

Após beber, o motorista pode se envolver em acidentes, pois o álcool afeta o cérebro, diminuindo o senso de cuidado, tornando lentos os reflexos, prejudicando a visão, a audição, enfim, comprometendo toda a capacidade para dirigir.

• Drogas e medicamentos

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A automedicação é uma prática prejudicial à saúde, pois pode acarretar sérias conseqüências ao organismo. Alguns remédios também podem atrapalhar o ato de dirigir. Por isso, não se deve tomar medicamentos sem prescrição médica.

Já as drogas, especialmente as ilícitas, são substâncias de origem natural ou sintética que alteram o comportamento das pessoas quando são consumidas. Consumir drogas e dirigir um veículo são coisas totalmente incompatíveis.

• Aspectos Psíquicos

Os aspectos psíquicos influenciam bastante na maneira de ser das pessoas. Alguém que passou por uma emoção muito forte, como por exemplo, o falecimento de uma pessoa querida, poderá ter o seu comportamento alterado.

As pessoas diferem muito entre si, quanto aos aspectos psíquicos. Assim, há pessoas que se irritam com mais facilidade, outras são mais tranqüilas, outras ainda não se deixam abalar por fatos desagradáveis. Mas, independente do tipo psíquico da pessoa, uma coisa é certa: ao dirigir irritado, nervoso ou sob emoções fortes, o motorista pode causar acidentes.

3. Como Ultrapassar e Ser Ultrapassado

É importante lembrar que nunca se deve usar a sinalização informal de setas para indicar ao motorista que vem atrás as condições de ultrapassagens, já que pode ser que alguns a desconheçam ou a interpretem ao contrário, provocando acidentes.

Atenção: nunca uma ultrapassagem pode ser encarada como uma disputa, e os motoristas que foram ultrapassados não devem se sentir ofendidos!

4. O Acidente de Difícil Identificação da Causa

A chamada ―colisão misteriosa‖ é o acidente de trânsito que envolve apenas um veículo. As principais causas desse tipo de colisão estão relacionadas com as condições adversas: luz, tempo, via, trânsito, veículo, motorista e passageiro.

É preciso ter sempre em mente que para cada condição adversa existe uma ou mais medidas defensivas, mas, por não ter conhecimento de como usá-las, o motorista pode se envolver em um acidente dessa natureza.

A maioria dos motoristas envolvidos afirma não saber a causa (quando esta for, por exemplo, um defeito mecânico); não se sente à vontade para dizer a causa (quando for constrangedor para o motorista, como por exemplo, dormiu ao volante ou havia ingerido bebida alcoólica); ou ainda, não pode dizer a causa (porque foi vítima fatal).

5. Como Evitar Acidentes com Outros Veículos

A ultrapassagem é uma das manobras mais perigosas, pois o veículo trafega na contramão, correndo o risco de colidir frontalmente com outro. Em função da freqüência com que é realizada, muitas vezes o motorista não utiliza procedimentos defensivos corretos para essa manobra.

Ao ser ultrapassado, o motorista deve colaborar com o que vai ultrapassá-lo e, se necessário, diminuir a velocidade. Já para ultrapassar, a dificuldade do motorista é saber o tempo e a distância necessários para realizar a manobra, somando-se ainda a velocidade do veículo que vem em sentido contrário.

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Um veículo, quando em movimento, necessita de tempo e distância para poder parar, por menor que seja a velocidade. Por isso, é importante conhecer o que é tempo de reação, de frenagem, de parada e, entre outros conceitos, o de distância de seguimento.

• Tempo de reação é aquele que o motorista gasta para reagir frente a um perigo.

• Tempo de frenagem é o tempo que é gasto desde o acionamento do mecanismo de freio até a parada total do veículo.

• Tempo de parada é o gasto desde que o perigo é visto até a parada total do veículo.

• Distância de reação é aquela percorrida pelo veículo desde que o motorista vê o perigo até tomar uma atitude.

• Distância de frenagem é a distância que o veículo percorre depois que o mecanismo do freio é acionado até a parada total do veículo.

• Distância de parada é a percorrida pelo veículo desde que o perigo é visto até sua parada total.

• Distância de seguimento é a distância entre o veículo que está dirigindo e o que segue à frente.

5.1 Como evitar colisão com o veículo da frente

A colisão com o veículo que vai à frente normalmente acontece quando o motorista não mantém a distância de seguimento ou está desatento em relação ao carro da frente. Para que este tipo de colisão não ocorra, o motorista deve:

• concentrar sua atenção no que está ocorrendo no trânsito;

• observar os sinais do motorista da frente;

• olhar além do veículo à sua frente, a fim de perceber possíveis situações que possam forçá-lo a agir;

• manter os vidros do veículo limpos e desimpedidos de objetos que diminuam o campo de visão;

• manter a distância de segurança;

• evitar as frenagens bruscas: o mais correto é pisar no freio aos poucos, de modo que o veículo não derrape ou pare bruscamente.

5.2 Como evitar colisão com o veículo de trás

5.3 Como evitar colisão frontal

É um dos mais graves acidentes de trânsito e, muitas vezes, leva à morte. Duas situações nas quais podem ocorrer colisão frontal e algumas atitudes para evitá-las são:

Nas retas:

• não ultrapasse a velocidade máxima permitida;

• mantenha-se sempre na sua mão de direção;

Este tipo de acidente pode provocar ferimentos graves, como fratura no pescoço ou deslocamento de coluna, dentre outros. Para que esses acidentes não ocorram, siga alguns princípios de direção defensiva:

• saiba exatamente o que fazer no trânsito (aja com decisão);

• sinalize suas intenções;

• pare de forma suave e gradativa;

• mantenha-se livre dos veículos que estão colados na traseira de seu veículo, facilitando a ultrapassagem.

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• só ultrapasse outro veículo se houver visibilidade suficiente;

• fique atento aos pedestres e aos ciclistas que poderão entrar repentinamente na pista.

Nas curvas:

• perceba a curva sempre com antecedência;

• atenção ao tipo de curva: quanto mais fechada, menor deverá ser a velocidade;

• freie antes de entrar na curva e não apenas quando já estiver nela.

Em curvas, a reunião de vários fatores, como velocidade, tipo de pavimento, ângulo da curva, condições dos pneus e outros, podem provocar a saída de um veículo da sua mão de direção, levando-o para a contramão ou para o acostamento. A força responsável por este perigoso deslocamento chama-se ―força centrífuga‖. Em curvas para a direita, a força centrífuga empurra o veículo para a esquerda, no sentido da faixa de contramão. Ao fazer uma curva para a esquerda a força centrífuga o empurra para a direita, no sentido do acostamento.

5.4 Como evitar colisão nos cruzamentos

Este tipo de acidente acontece, normalmente, nas mudanças de direção, para a direita ou para a esquerda, devido à disputa pela preferência, excesso de velocidade ou por falta de atenção e cuidado. O respeito pela preferência, a velocidade compatível e a atenção são as melhores atitudes para se evitar tais acidentes.

Cuidados para se evitar colisão nos cruzamentos:

• saiba exatamente para onde seguir;

• reduza a velocidade;

• respeite a preferência de quem transita por via superior, ou que já esteja transitando nas rotatórias;

• sinalize suas intenções;

• siga sempre com atenção.

Nos centros urbanos, os cruzamentos geralmente são locais de pouca visibilidade. O motorista que pratica a direção defensiva muitas vezes abre mão da sua preferência em benefício da segurança, porque sabe exatamente o que está fazendo no trânsito e quais os riscos que corre.

Um procedimento defensivo é entrar no cruzamento com o pé direito descansando sobre o pedal do freio. Assim, a reação do motorista é imediata em uma situação de emergência.

6. Como Evitar Acidentes com Pedestres e Outros Integrantes do Trânsito

O condutor precisa estar especialmente atento para evitar os seguintes casos:

• Colisões na marcha a ré;

• Atropelamentos;

• Choques com objetos fixos;

• Colisões com bicicletas;

• Colisões com motocicletas;

• Atropelamentos de animais.

6.1 Colisões na marcha a ré

Como numa manobra em marcha a ré a visão do motorista é limitada, deve-se prestar muita atenção para evitar acidentes. Observe esses procedimentos:

• certifique-se de que não há nada atrás do veículo antes de iniciar a manobra;

• não dê marcha a ré em esquinas.

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6.2 Atropelamentos

Estatísticas brasileiras indicam que cerca de 30% dos acidentes de trânsito são atropelamentos. Calcula-se que morrem, ao todo, 33 mil pessoas por ano em decorrência de acidentes de trânsito, sendo que 51% dos óbitos são causados por atropelamentos.

Como o comportamento de alguns pedestres é difícil de se prever, a melhor forma de evitar atropelamentos é ser cuidadoso ao volante e dar sempre o direito de preferência a quem está a pé.

6.3 Choques com objetos fixos

Esse tipo de acidente pode ocorrer nas ruas (choque com árvores, postes, veículos estacionados, etc.) ou mesmo nas garagens.

Nas ruas, principalmente, esses acidentes podem ter conseqüências graves aos ocupantes dos veículos e sempre trazem danos materiais. Para evitar esse tipo de acidente, vale a recomendação básica: dirija cuidadosamente, não ultrapassando os limites de velocidade e mantendo as práticas de direção defensiva.

6.4 Colisões com bicicletas

A bicicleta, apesar de ser um veículo de propulsão humana, tem direito de trânsito como qualquer outro veículo. Porém, alguns motoristas parecem ignorar os ciclistas, atrapalhando a circulação das bicicletas ou mesmo colocando-as em situações de risco de acidente.

Alguns cuidados devem ser mantidos no trânsito em relação aos ciclistas, já que a maioria deles é menor de idade e por isso nem sempre eles têm conhecimento das regras de trânsito:

• mantenha uma distância lateral mínima de 1,5 metro da bicicleta;

• olhe antes de abrir as portas do veículo, quando estiver estacionado ou parado;

• atenção especial à noite, pois muitos ciclistas não usam os dispositivos refletivos previstos em lei, dificultando visualizá-los;

• este é um veículo silencioso. Ao fazer uma curva, principalmente à direita, assegure-se de que não venha alguma bicicleta.

6.5 Colisões com motocicletas

Principalmente nas cidades, as motos dividem o trânsito com os demais veículos. Ao mesmo tempo em que devem ter seu espaço respeitado, esses veículos, pelas suas características, exigem muita atenção dos demais condutores.

Muitas vezes, os motociclistas se utilizam de manobras arriscadas, trafegando em meio aos carros, ônibus e caminhões, sem maiores cuidados com a segurança. Assim, sempre que vir uma moto, em sentido contrário ou no mesmo sentido, redobre a atenção:

Determinadas pessoas têm comportamentos imprevisíveis, não conhecem os perigos do trânsito, não estão em condições de superá-los ou de avaliá-los. É o caso, por exemplo, de crianças, de pessoas idosas ou de pessoas com deficiências, dentre outros.

Além disso, há locais que exigem atenção redobrada dos motoristas, como os pontos de parada de ônibus ou escolas. Ao passar por esses locais, os motoristas precisam manter cuidado maior ainda.

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• mantenha uma distância segura;

• cuidado nas conversões à esquerda e à direita, pois há motociclistas que costumam transitar nos ―pontos cegos‖;

• cheque constantemente os retrovisores: ao estacionar ou parar o veículo, cuidado ao abrir as portas;

• para ultrapassar uma motocicleta, utilize todos os cuidados das demais ultrapassagens.

6.6 Atropelamentos de animais

Animais nas ruas e estradas são sérios fatores de risco de acidentes, seja pela reação imprevisível de seus movimentos ou pela atitude dos motoristas de desviar, bruscamente, para tentar evitar o choque. Mais uma vez, vale a recomendação: muita atenção e cuidado!

7. A Importância de Ver e Ser Visto

No trânsito tudo acontece muito rapidamente, e o motorista precisa estar atento às reações e movimentos dos outros motoristas e pedestres.

Atenção especial deve ser dedicada aos ―pontos cegos‖, colunas e outras partes da carroceria que podem ocultar veículos e pedestres. A correta regulagem dos espelhos retrovisores é muito importante para enxergar os veículos que se aproximam pela traseira ou laterais do seu veículo.

Tão importante quanto ver os demais é também ser visto. Para isso, utilize adequadamente os faróis, luzes indicadoras de direção (seta), pisca-alerta (quando necessário), e mantenha sempre em perfeito funcionamento as luzes de ré e de freio. A sinalização das manobras no trânsito é fundamental para que todas as pessoas que utilizam as vias possam perceber a presença do veículo e prever seus movimentos.

Apesar de não ser obrigatório, o uso do farol baixo aceso durante o dia, nas estradas, é recomendado pelas autoridades de trânsito. Isso facilita a visualização dos veículos a uma distância segura para qualquer ação preventiva.

8. A Importância do Comportamento Seguro na Condução de Veículos Especializados

A legislação (CTB e resoluções do Contran) estabelece que o condutor de veículos de emergência precisa ser aprovado em curso especializado com carga horária de 50 horas/aula. O conteúdo do curso visa qualificar os condutores para transportar com segurança e conforto os pacientes ou vítimas de acidentes.

Dirigir com segurança e responsabilidade é dever de todos os motoristas, ainda mais quando transportam pessoas. Portanto, o condutor desse tipo de veículo, quando realiza manobras como conversões, ultrapassagens, cruzamentos, frenagens ou paradas deve ser mais cuidadoso que os outros motoristas.

Nesse sentido, é indispensável manter atenção aos requisitos de segurança, conhecidos como os cinco elementos da direção defensiva:

a) Conhecimento

Em qualquer atividade profissional é importante dominar a teoria para desenvolver um bom trabalho. Dirigir não foge a essa regra. Conhecer as leis e os regulamentos de trânsito, os procedimentos para ultrapassagens seguras, o direito de preferência nas vias e uma série de outras informações é essencial a qualquer pessoa que pretenda dirigir um veículo.

b) Atenção

Estar sempre alerta para o que se passa à sua volta, para as condições de tráfego, para o limite de velocidade na via percorrida, etc. Dirigir um veículo significa prestar atenção constante no trânsito, pois alguns segundos de desatenção podem gerar acidentes.

c) Previsão

É a habilidade do motorista para prever o perigo, para antever situações de risco de acidentes, sejam mediatas ou imediatas. A previsão mediata é aquela que deve ser feita antes de se iniciar uma viagem. Já a imediata acontece quando o motorista está dirigindo.

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d) Decisão

É fundamental decidir e agir prontamente em situações de risco. Nesses momentos, a decisão é auxiliada pelo conhecimento que o condutor possui, pela atenção que ele mantém e pela previsão do perigo.

e) Habilidade

Saber exatamente qual a melhor maneira de parar, dar marcha a ré, fazer conversões, enfim, de manejar o veículo. Este requisito é fundamental, principalmente, em manobras de emergência. A habilidade ao volante é a capacidade de manusear corretamente os instrumentos de comando e executar com perícia e sucesso as manobras de trânsito.

Lemas do motorista de ambulância:

• velocidade não combina com emergência;

• segurança acima de tudo;

• manobras bruscas podem agravar o estado de saúde da vítima;

• deve-se cumprir as normas internas de cada órgão ou instituição (hospital, pronto socorro, prefeitura, etc.)

9. Comportamento Seguro e Comportamento de Risco – Diferença que Pode Poupar Vidas

9.1 Método Básico de Prevenção de Acidentes

O comportamento seguro no trânsito pode ser mantido com a prática do método básico de prevenção de acidentes, que consiste em três ações interligadas:

• Preveja o Perigo

A previsão de possíveis situações de risco que contribuem para que os acidentes aconteçam, deve ser efetuada com antecedência, podendo ser de horas, dias, ou até semanas, caracterizando a previsão mediata.

• Descubra o que fazer

Em algumas vezes, os acidentes resultam de erros dos motoristas. A mesma falha que provoca um acidente leve pode causar um acidente fatal – a gravidade é determinada pela ocasião. Isso quer dizer que os acidentes, mesmo os pequenos, merecem ser revistos, analisando-se o tipo de erro cometido para afastar a possibilidade de repetição.

O fato de um motorista ter contribuído para que houvesse um acidente indica que ele não agiu em tempo, não sabia como se defender, ou ainda, que desconhecia o perigo.

Lembre-se: para estar preparado para iniciar uma viagem é preciso prever mentalmente o que poderá acontecer. Assim, é mais fácil descobrir o que fazer ou como se defender.

• Aja a tempo

Além de estar consciente sobre os perigos e quais atitudes devem ser tomadas, é preciso saber agir imediatamente, e jamais esperar para ver o que vai acontecer. Algumas vezes, os acidentes ocorrem justamente porque o motorista espera a atitude dos outros, ou que os demais conheçam e respeitem as regras de trânsito.

Importante: não conte com a sorte, não espere que tudo vá dar certo, proceda como se o acidente estivesse para acontecer. Na verdade, ele pode mesmo estar próximo!

9.2 Cinto de Segurança

No momento do acidente acontecem dois choques simultâneos: o primeiro, do veículo contra o obstáculo e o segundo, dos ocupantes contra as partes internas do veículo. O uso do cinto de segurança evita ou pelo menos ameniza o segundo choque, pois mantém o motorista e os demais ocupantes fixos no

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banco. Além disso, o uso do cinto evita que as pessoas sejam arremessadas para fora do veículo, o que quase sempre é muito grave.

Apesar da importância do cinto de segurança já ter sido comprovada, alguns motoristas e passageiros insistem em não utilizá-lo. Estas são algumas vantagens do uso do cinto de segurança:

• protege contra os impactos no interior do veículo, principalmente a cabeça e o rosto, que são as partes mais atingidas em uma colisão;

• diminui a possibilidade da perda de consciência num acidente;

• em uma colisão a 20 Km/h o corpo do motorista é arremessado contra o volante, coluna de direção e pára-brisa, numa força equivalente a seis vezes o seu peso; o cinto dá firmeza, mantém o motorista na posição correta e pode até ajudar a amenizar o cansaço do corpo, principalmente em viagens longas.

Não usar o cinto, além de ser perigoso, é infração. O CTB, no artigo 65, diz: É obrigatório o uso do cinto de segurança para condutor e passageiros em todas as vias do território nacional, salvo em situações regulamentadas pelo CONTRAN.