CURSO DE SAÚDE SEXUAL E SAÚDE REPRODUTIVA Sétimo Módulo: Sétimo Módulo: Violência Sexual...

CURSO DE SAÚDE SEXUAL E SAÚDE REPRODUTIVACURSO DE SAÚDE SEXUAL E SAÚDE REPRODUTIVA

Sétimo Módulo:Sétimo Módulo:

Violência SexualViolência Sexual

Evelyn EisensteinProf. Associada

de Pediatria e Clínica de Adolescentes FCM-UERJ


VIOLÊNCIA &MAUS TRATOS

VIOLÊNCIA SEXUAL

EXPLORAÇÃOSEXUAL

ESTRESSEPÓS-TRAUMÁTICO

AbandonoDesnutriçãoCrianças de ruaInstitucionalizaçãoBullying na escolaConflitos armados

Violência físicaViolência emocionalAssédio sexualIncesto, pedofiliaViolência intra familiarNegligência

Problemas de aprendizadoDepressãoDissociaçãoAbuso de álcool e drogasSinais e sintomas clínicosAuto agressão e risco de suicídioRiscos comportamentais

PornografiaTurismo sexualTráfico sexualTrabalho ilegalAbuso na Internet

CRIANÇAS &CRIANÇAS &ADOLESCENTESADOLESCENTES


Fatores de Risco - DefiniçãoFatores de Risco - Definição

Toda a realidade de eventos negativos e estressores de vida e que, quando presentes, aumentam a probabilidade do indivíduo apresentar problemas físicos, sociais, emocionais e comportamentais.

IndividuaisIndividuais

RelacionamentoRelacionamento

ComunidadeComunidade

SociedadeSociedade


INDIVIDUAL

INDIVIDUAL

RELACIONAMENTO

COMUNIDADE

SOCIEDADE

•Variáveis biológicas•Idade•Sexo•História Pessoal

•Família•Amigos

•Vizinhança•Escola•Trabalho

•Normas sociais•Desigualdade econômica•Falta de suporte social


Tipos de ViolênciaTipos de Violência

Psicológico Sexual NegligênciaFísico

CURSO DE SAÚDE SEXUAL E SAÚDE REPRODUTIVA

• Termos que definem todas as formas de maus tratos físicos e/ou emocionais, abuso sexual, negligência, tratamento negligente ou exploração comercial ou, ainda, qualquer outro tipo de exploração que resulte em danos reais ou potenciais à saúde, ao desenvolvimento, à sobrevivência ou à dignidade da criança e do adolescente no contexto de uma relação de responsabilidade, poder ou confiança (OMS, ISPCAN).

• O termo “abuso” é substituído por “violência” pelo Ministério da Saúde, acessar os documentos: Linha de Cuidado para Atenção Integral `a Saúde de Crianças e de Adolescentes e suas Famílias em Situação de Violências – Orientação para Gestores e Profissionais de Saúde, Diretrizes Nacionais e outros manuais do MS, acessar: www.bvsms.saude.gov.br/bvs e www.adolec.br e vídeos no YOUTUBE

ABUSOS ou MAUS-TRATOS são: ABUSOS ou MAUS-TRATOS são:

http://www.bvsms.saude.gov.br/bvs

http://www.adolec.br/


• Resulta em danos físicos reais ou potenciais devido a uma interação ou falta de interação que deveria estar sob controle de um dos pais ou da pessoa em posição de responsabilidade, poder ou confiança. Podem existir episódios repetitivos ou um único incidente.

• A principal diferença que necessita ser feita, nesta área, é entre a violência e a LESÃO NÃO-INTENCIONAL, ou sinais e sintomas semelhantes à lesão intencional, mas que são, de fato, causados ou facilitados por condições orgânicas presentes na criança.

VIOLÊNCIA FÍSICAVIOLÊNCIA FÍSICA


• Violência emocional refere-se à relação entre o cuidador(¹) e a criança ou adolescente, cujas interações são potencial ou realmente danosas para a criança ou adolescente.

• Isto engloba interações que são inapropriadas, insuficientes ou inconsistentes em termos do desenvolvimento emocional da criança ou adolescente, e inclui: a exposição a eventos traumáticos ou que causam confusão na inter-relação emocional (ex.: violência familiar); o uso da criança ou adolescente para a satisfação das necessidades psicológicas da pessoa que cuida; a corrupção ativa da criança ou adolescente ou a falta e/ou dificuldades na promoção da adaptação social da criança ou adolescente (ex.: isolamento).

VIOLÊNCIA EMOCIONALVIOLÊNCIA EMOCIONAL


• Inclui a falta ou a carência em prover um ambiente ou contexto que seja apropriado para o desenvolvimento ou que sirva de apoio à criança e ao adolescente.

• A violência emocional ocorre, também, quando existir a falta de uma pessoa com um vínculo primário para a criança ou adolescente poder desenvolver suas competências emocionais e sociais de uma maneira estável e completa, de acordo com seus potenciais pessoais, dentro do contexto ou da sociedade em que esta criança vive e se desenvolve.



• Pode, também, haver atos contra a criança ou adolescente que causam ou têm grande probabilidade de causar danos para a sua saúde e/ou seu desenvolvimento físico, mental, espiritual, moral ou social. Estes atos devem estar dentro de um razoável controle dos pais ou da pessoa que tem a relação de responsabilidade, confiança ou poder.

• Tais atos incluem a restrição do movimento, padrões de menosprezo, humilhação, usar a criança como bode expiatório, ameaçar, assustar, discriminar, ridicularizar ou outras formas não físicas de tratamento hostil ou de rejeição, através de gestos ou palavras de menosprezo.



• Essa forma de violência não requer o contato físico entre a criança e o cuidador * responsável pelo ato de agressão emocional.


(*) Cuidador: alguém que está no papel permanente ou temporário de cuidados (ex.: pai ou mãe, companheiro/a que mora na mesma casa, avô/avó, padrasto/madrasta, pai e/ou mãe com tutela ou guardião legal, babá, professor(a), ou líder de grupo recreativo). O termo “cuidador” é usado aqui para descrever um pai e/ou mãe, um membro familiar ou qualquer outro individuo que está cuidando da criança, mesmo durante um curto espaço de tempo (ex.: empregado/a doméstico ou babá).


• É o envolvimento da criança ou adolescente em atividade sexual do qual ele/ela é incapaz de dar consentimento informado, ou para a qual, a criança ou adolescente não tem preparo, em termos de desenvolvimento mental para dar consentimento, ou que viola as leis ou os tabus sociais de uma sociedade.

• É considerado violência sexual qualquer atividade de conotação ou ato sexual em menores de 14 anos (estupro de vulnerável, na lei brasileira)

VIOLÊNCIA SEXUALVIOLÊNCIA SEXUAL


• A violência sexual de uma criança ou adolescente é evidenciada por uma atividade entre uma criança e um adulto, ou entre uma criança e um adolescente que, por idade ou desenvolvimento, está em relação de responsabilidade, confiança ou poder. A violência tem a intenção de gratificar ou satisfazer as necessidades da outra pessoa. Isto pode incluir, mas não se limitar:

• A indução ou coerção da criança ou adolescente em se comprometer em qualquer atividade sexual considerada ilegal;

• Ao uso explorador ou aproveitador da criança ou adolescente na prostituição (exploração comercial sexual) ou em outras práticas sexuais ilegais;

• O uso explorador ou aproveitador da criança ou adolescente em materiais ou performances pornográficas;

• É importante distinguir aqui entre o comportamento normativo, que é apropriado para idade na descoberta corporal ou sexual, principalmente, em adolescentes, do comportamento que é abusivo.

VIOLÊNCIA SEXUALVIOLÊNCIA SEXUAL


• É a indução, coerção, ou utilização da criança ou adolescente no trabalho ilegal ou em outras atividades sexuais, para o benefício de outras pessoas, incluindo a prática de atividades sexuais ilegais, prostituição, práticas de pornografia ou o uso em materiais pornográficos, mediante pagamento ou para finalidades lucrativas ou comerciais, criando uma dependência e submissão ao poder econômico ou como uma alternativa de sobrevivência social.

• Muitas crianças e adolescentes são vítimas das redes do tráfico de drogas ou de armas, ou usados no turismo sexual ou levados ao exterior, para exploração sexual, também por redes de pedofilia ou de prostituição internacional.

EXPLORAÇÃO COMERCIAL SEXUALEXPLORAÇÃO COMERCIAL SEXUAL


• Tráfico de crianças e adolescentes é o recrutamento, transporte, transferência, ou o ato de albergar, asilar ou permanecer com a guarda de qualquer criança ou adolescente com a finalidade de exploração, prostituição, ou qualquer forma de comercialização sexual, trabalho ou serviços forçados, escravidão ou práticas similares à escravidão, submissão ou encaminhamento para remoção de órgãos.

• Crianças ou adolescentes mais vulneráveis a esse tipo de abuso, geralmente são de segmentos mais pobres ou mais marginalizados de um grupo social, e que sofrem exclusão, devido a questões étnicas, religiosas, políticas ou econômicas.

TRÁFICO SEXUALTRÁFICO SEXUAL


• São as aproximações sexuais indesejáveis que criam intimidação no ambiente da escola, ou trabalho, relacionadas ao uso do poder ou da coerção para se alcançar a submissão ou favores sexuais em troca de melhoria das condições de progresso acadêmico ou do emprego individual.

• O assédio sexual expõe as mulheres, principalmente quando adolescentes, à humilhação e ao constrangimento, criando situações de impasse devido à dependência escolar ou econômica.

ASSÉDIO SEXUALASSÉDIO SEXUAL


• É a relação sexual que ocorre entre parentes consanguíneos (pai/mãe e filho/a, irmão e irmã, avô e neto(a), extensível a padrasto e enteada ou entre filhos de outros casamentos), ou qualquer relação de caráter sexual entre um adulto e uma criança ou adolescente com o qual o adulto tenha algum laço familiar, direto ou não, ou mesmo numa relação de responsabilidade.

• A confiança e a inocência da criança, contra a autoridade e o poder do adulto, fazem do incesto um crime previsto em lei, na maioria dos países, inclusive o Brasil.

INCESTOINCESTO


• Muitas famílias são incestuosas pois os limites inter-pessoais, o espaço físico pessoal ou a privacidade individual não são observados, encontrando-se confusos e misturados ou promíscuos, numa trama familiar perversa e economicamente dependente.

• Muitas atividades incestuosas ocorrem por familiares dormirem juntos ou dividirem a mesma cama ou espaço de convívio em habitações insalubres ou por falta de espaço individual e privacidade.

• Tanto adolescentes do sexo feminino como do sexo masculino são vítimas e traumatizados pelos episódios de incesto familiar

INCESTOINCESTO


• É a atração ou preferência sexual por crianças ou adolescentes menores de 14 anos, e inclui adultos que exploram crianças ou adolescentes sexualmente. São adultos com transtorno de personalidade que fazem parte das parafilias (transtornos mentais) um interesse perverso, sexual, específico, e focalizado em crianças ou adolescentes em crescimento.

• Alguns restringem as suas fantasias sexuais, mas outros são impulsivos e se tornam violentos, podendo ser “sedutores”, “introvertidos e passivo-agressivos” ou “sádicos”, pois sentem prazer sexual na dor que causam às suas vítimas, podendo inclusive assassiná-las.

PEDOFILIAPEDOFILIA


• Muitos pedófilos exploram suas vítimas comercialmente, por meio da prostituição ou da pornografia e, também usam as redes de internet para estes fins, o que lhes garantia anonimato. Atualmente a fiscalização das redes de internet é mais rigorosa e deve-se denunciar qualquer suspeita para o sitio eletrônico:

http://www.denunciar.org.br http://www.denunciar.org.br

OU DISQUE DENÚNCIA: OU DISQUE DENÚNCIA: 100100

PEDOFILIAPEDOFILIA


• Negligência é a desatenção, abandono ou omissão da parte do cuidador em prover o desenvolvimento da criança ou adolescente em todas as esferas: saúde, educação, desenvolvimento emocional-afetivo, nutrição, abrigo ou condições de vida saudáveis e seguras, no contexto de recursos razoavelmente disponíveis para a família.

• A negligência pode causar, ou tem grande probabilidade de causar, danos à saúde e ao desenvolvimento físico, mental, espiritual, moral ou social da criança ou do adolescente. Isto inclui o fracasso ou a deficiência na supervisão apropriada e na melhor proteção possível da criança aos danos potenciais ou reais.

NEGLIGÊNCIANEGLIGÊNCIA


• Os maus tratos não estão limitados à situação entre o pai e/ou a mãe e/ou guardião, mas inclui qualquer pessoa depositária dos cuidados e do controle da criança e de quem a criança ou adolescente deveria ter a expectativa do cuidado e proteção em vez de danos ou maus tratos (ex.: profissionais que cuidam da criança, parentes ou professores ou em instituições e abrigos).

NEGLIGÊNCIANEGLIGÊNCIA


• O agressor ou a agressora é, com frequência, um membro da família, podendo ser o pai, a mãe, parentes próximos ou responsáveis. Muitas vezes é conhecido da família ou tem contato com a criança ou adolescente, pela escola, vizinhança ou comunidade.

• O violentador é uma pessoa que exerce autoridade sobre a criança ou adolescente e estabelece uma relação de abuso do seu poder, visando satisfazer suas necessidades pessoais.

• O agressor é uma pessoa comum, de qualquer classe social, podendo ter sido vítima da violência em sua infância. Geralmente pode existir uma situação de promiscuidade ou do uso abusivo de álcool ou outras substâncias psicoativas.

O VIOLENTADORO VIOLENTADOR


• Para o agressor, enganar é tão excitante quanto a prática do violência, e faz parte de sua personalidade perversa, as distorções cognitivas e a negação do fato ou da responsabilidade pela violência sexual.

• Os molestadores de crianças ou adolescentes, se escondem nas parafilias (transtornos mentais), mas podem apresentar vários tipos de distúrbios da personalidade ou psicopatologias, e são atraídos sexualmente por crianças ou adolescentes que consideram “inocentes”.

O PERPETRADOR DA VIOLÊNCIAO PERPETRADOR DA VIOLÊNCIA


• O violentador pode ser agressivo e mesmo sádico quando fora do controle, mas com frequência utiliza a sedução e os laços afetivos que tem com a vítima, para praticar os atos de maus tratos ou qualquer tipo de violência.

• A violência é sempre silenciosa e o “segredo” é conseguido por meio de ameaças verbais ou da intimidação velada.

• Geralmente o abusador é uma pessoa imatura ou desajustada, sempre tem medo e quase sempre nega ou encoberta a violência quando denunciado ou descoberto, o que dificulta a sua punição, por “falta de provas do crime” .



• A banalização do sexo, a erotização precoce incentivada pelos meios de comunicação e a família disfuncional com pais separados ou onde existe discórdia sexual entre seus membros, com a falta clara de limites e respeito, principalmente pelo espaço de cada um, acaba facilitando o conluio e o silêncio que envolvem os atos de abuso ou violência, aumentando as consequências dos traumas para a criança ou adolescente.

• Qualquer agressor infringe os valores morais e as leis do país, e deve ser denunciado e levado a tratamento e a julgamento por violar regras, leis do Código Penal Brasileiro, e por molestar e traumatizar crianças e adolescentes, perpetuando o ciclo da violência social.



• É uma palavra inglesa que identifica uma das formas de comportamento agressivo entre estudantes numa escola, ou entre adolescentes de um grupo social, não havendo equivalente em português. “Bully” é traduzido como brigão, valentão, tirano; e como verbo, significa tiranizar, oprimir, amedrontar, ameaçar, intimidar ou maltratar, ou “zoar” (ou em termos coloquiais, mais conhecido como “sacanear”).

• Por definição, “bullying” compreende todas as atitudes agressivas, intencionais e repetidas, que ocorrem sem motivação evidente, adotadas por um estudante ou uma pessoa contra seus pares, causando dor e angústia, e ocorrendo dentro de uma relação desigual de poder, causando a intimidação da vítima.

BULLYINGBULLYING


• Estes comportamentos podem ter ações:

• diretas e físicas (bater, chutar),

• verbais (insultos, atitudes preconceituosas)

• e sexuais (voyeurismo, gozações, esbarrões com atitudes sexuais);

• ou ações indiretas ou emocionais (pressões para a pessoa ser excluída, disseminação de histórias indecentes, “fofocas”.)

• CYBERBULLYING é o bullying que ocorre através da Internet ou das Redes Sociais e Digitais

BULLYINGBULLYING


• Esta violência, mais comum entre adolescentes estudantes, tem 5 características comuns:

• é um comportamento danoso deliberado;

• é geralmente repetitivo durante um período de tempo;

• é difícil para quem é agredido defender-se;

• é difícil para quem agride aprender novos comportamentos socialmente aceitos;

• a pessoa que agride tem um poder “impróprio” e o aplica à vitima.

BULLYINGBULLYING


Adolescentes com mais riscosAdolescentes com mais riscosde se tornarem vítimas de bullying na escolade se tornarem vítimas de bullying na escola

• com deficiências

• obesos

• homossexuais e trans-sexuais

• habilidades sociais pobres

• O profissional de saúde deve perguntar sobre bullying sempre durante a entrevista de crianças e adolescentes:• com problemas psicossomáticos ou transtornos comportamentais

• com problemas na escola

• uso de álcool/qualquer substância psicoativa

• ideação suicida


CYBERBULLYINGCYBERBULLYING

• Consiste na utilização das novas tecnologias de informação e comunicação, como a internet e o telefone celular, para transmissão de imagens ou de ataques verbais ou ameaças intimidativas, com o objetivo de humilhar, maltratar, provocar, oprimir, atormentar, importunar, molestar ou amedrontar a qualquer colega ou a outra pessoa do convívio.

• É atualmente considerado ilicitude da conduta no âmbito da internet pelo E.C.A., lei 8069/90 nos artigos 240 e 241 alterados pela lei 10.764/03 e deve ser denunciado.


Violência explícita

Violência simbólica

Violência Escolar

Categorias específicas

Cyberbullying

Bullying

Locais

Escola

Trajeto a escola

Locais de passeios ou festas

Outros

Pessoas envolvidas

Alunos

Funcionários

Pais de alunos

Outros

Tipologia dos atos violentos

Física

Psicológica

Sexual

Negligência

Contra o Patrimônio

Tráfico de drogas

Porte de arma de fogo

Agressões físicas com ferimentos graves

Papéis dos envolvidos

Autor

Vítima

Testemunha

Combinações

Gravidade e/ou frequência

Caráter delituosoe menos frequente

Provocação

Incivilidade

Transgressão

Caráter não delituoso e mais frequente


• É a força física empregada com o intuito de castigar, disciplinar, corrigir, ameaçar ou controlar o comportamento ou a conduta impulsiva de uma criança ou adolescente.

• Muitas vezes envolve medidas emocionais ou punitivas, como “você vai ficar sem jantar” ou “vai ficar preso em casa”, por exemplo. Geralmente surge devido à raiva ou desespero da pessoa que cuida ou está responsável pela situação que a criança ou adolescente não compreende ou não respeita.

• No Brasil, o projeto de lei 7672, do Menino Bernardo está em tramitação para ser sancionado pelo Senado e Presidência

PUNIÇÃO CORPORALPUNIÇÃO CORPORAL


• A punição corporal revela o abuso do poder, da força ou da dominância, podendo causar graves ferimentos, cicatrizes físicas e emocionais e danos ao desenvolvimento emocional e mental, além de infringir os Direitos Humanos fundamentais de respeito à dignidade e integridade física de qualquer criança ou adolescente, como cidadão.

• O uso de qualquer objeto no intuito de “punir”, “bater”, “agredir” ou “torturar” é inaceitável, e inapropriado, em qualquer idade.

PUNIÇÃO CORPORALPUNIÇÃO CORPORAL


• Uma disciplina positiva e construtiva requer diálogo e respeito entre as partes e o desenvolvimento de alternativas tais como: regras e limites pré-estabelecidos, re-direcionamento da “tensão”, período de calma ou intervalo para reflexão, retirada de privilégios, ou busca de soluções alternativas ao conflito gerador do fato ou do problema em questão.

• A mediação de conflitos e a construção da paz deve se tornar uma rotina diária para melhorar a auto-estima da criança ou adolescente e restabelecer uma relação de confiança e de uma conversa franca e cordial entre as diversas pessoas envolvidas, em casa ou na escola.

DISCIPLINA POSITIVA E CONSTRUTIVA DISCIPLINA POSITIVA E CONSTRUTIVA


VIOLÊNCIA INSTITUCIONAL VIOLÊNCIA INSTITUCIONAL

• VIOLÊNCIA INSTITUCIONAL (tutela coletiva) na qual os maus tratos e agravos à saúde e ao desenvolvimento saudável são perpetrados em instituições sociais como abrigos, creches, escolas, hospitais e instituições sócio-educativas, públicas ou particulares, e se manifestam em forma de abandono, negligência, humilhação, ameaças, castigos e agressão física e sexual, praticada por educadores, monitores, inspetores ou pessoal de apoio ou guarda.

• Algumas crianças/adolescentes correm mais riscos do que outras, em função de suas características, tais como: timidez, isolamento, malformações corporais, deficiências em geral, obesidade ou ainda por pertencerem a determinados grupos sociais ou étnicos, ou simplesmente por serem oriundas de localidades dominadas por determinadas facções ligadas ao tráfico de drogas.


• Qualquer pessoa menor do que 18 anos que é empregada ou participa de alguma forma de violência armada organizada, quando há elementos de estrutura de comando e poder sobre o território, população local ou recursos.

• É importante diferenciar de “crianças soldados”, pois as crianças usadas pelo tráfico de drogas ou armas, não estão lutando numa guerra declarada, nem devem ser categorizadas como “criminosos” ou infratores”, pois estes termos também não contemplam a realidade da situação.

• Geralmente são crianças ou adolescentes que se envolvem, por falta de melhores alternativas, com traficantes de drogas, sequestradores, gangues de jovens estruturadas e praticantes de atos ilícitos, grupos de extermínio, justiceiros ou “vigilantes” que executam grupos rivais do crime organizado.

VIOLÊNCIA ARMADAVIOLÊNCIA ARMADA


• Toda a criança ou adolescente que é atendido ou examinado após algum acidente, intoxicação, traumas ou que apresenta ferimentos graves, cicatrizes antigas ou recentes, queimaduras ou fraturas, hematomas ou equimoses, qualquer doença sexualmente transmitida ou comportamentos emocionais dissociativos, deve ser avaliado(a) para a suspeita de violência intra ou extra familiar, maus tratos ou violência sexual.

• Existe a possibilidade que não sejam diagnosticados sinais evidentes dos maus tratos, mesmo existindo o/s episódio/s de violência emocional ou sexual. Muitas vezes, a ameaça é velada e a criança ou adolescente apresentam reações ou comportamentos que não são revelados objetivamente.

SINAIS E SINTOMAS DA VIOLÊNCIA SEXUAL,SINAIS E SINTOMAS DA VIOLÊNCIA SEXUAL,MAUS TRATOS de CRIANÇAS E ADOLESCENTES:MAUS TRATOS de CRIANÇAS E ADOLESCENTES:


• A importância da entrevista e da história do evento traumático deve ser obtida com cuidados e após o estabelecimento de uma relação de confiança e apoio com a orientadora/educadora na escola;

• A revelação do ato em si, como, onde e quando ocorreu, e descrever detalhes deste fato, muitas vezes, é difícil para a criança ou adolescente, e pode se dar em etapas ou em várias entrevistas ou consultas.

• Muitas reações e respostas emocionais, que podem evoluir desde o choro ou o silêncio, acompanham o quadro clínico.

• Um protocolo de avaliação dos casos de violência deverá ser empregado em todas as escolas, os hospitais, serviços de emergência e unidades de saúde que lidam com crianças e adolescentes e suas famílias.

SINAIS E SINTOMAS DA VIOLÊNCIA SEXUAL,SINAIS E SINTOMAS DA VIOLÊNCIA SEXUAL,MAUS TRATOS de CRIANÇAS E ADOLESCENTES:MAUS TRATOS de CRIANÇAS E ADOLESCENTES:


• A importância da entrevista e da história do evento traumático deve ser obtida com cuidado e após o estabelecimento de uma relação de confiança e apoio entre a criança – adolescente com o profissional de saúde.

• A revelação do ato em si, como, onde e quando ocorreu, e descrever detalhes deste fato, muitas vezes, é difícil para a criança ou adolescente, e pode se dar em etapas ou em várias consultas, sempre fazer perguntas abertas e com cuidado

• Muitas reações e respostas emocionais, que podem evoluir desde o choro ou o silêncio, acompanham o quadro clínico.

• A rotina de avaliação dos casos de maus tratos deverá ser empregada em todos os hospitais de emergência e unidades básicas de saúde que lidam com crianças e adolescentes, e suas famílias.

SINAIS E SINTOMAS DA VIOLÊNCIA SEXUALSINAIS E SINTOMAS DA VIOLÊNCIA SEXUALOU MAUS TRATOS EM CRIANÇAS E ADOLESCENTESOU MAUS TRATOS EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES


São observadas em vítimas de violência, e podem ser descritas em 3 etapas de respostas emocionais, ou sinais e sintomas associados a danos físicos, corporais ou com componente sexual:

Repercussões da ViolênciaRepercussões da Violênciae do Trauma Sexuale do Trauma Sexual


1) Fase de reação aguda: começa desde o episódio e se prolonga por dias ou semanas a seguir:

• Ou ocorre uma reação passiva, controlada, de tristeza, apatia ou abatimento profundo;

• Ou ocorre uma reação ativa de raiva, medo, ansiedade, com ou sem choros;

• Podem ocorrer desorientação, choque, terror, perda do controle e ruptura de atividades normais de comportamento, como insônia, vômitos, irritabilidade ou distúrbios na alimentação;

• Regressão e negação ou bloqueio do fato podem ser usados para minimizar a dor;

• Sentimentos de vergonha, culpa, menos valia e auto-flagelação são comuns;

• Depressão, em todas as possíveis manifestações, é relatado com maior frequência.



2) Fase de adaptação ou de fugas ou de tentativas de escapar da situação abusiva de violência:

• Tentativas de “retornar às atividades de rotina ou escolares” são

difíceis, pois a criança ou adolescente fica preocupado/a, ameaçado/a ou amedrontado/a com tudo e todos à sua volta.

• Sentimentos de depressão e distúrbios de comportamento ou de aprendizado;

• Sentimentos ambivalentes ou medo de relatar o ocorrido devido ao medo de retaliações ou separações da família;

• Dificuldades de concentração, pesadelos, “flashbacks” (relembranças do fato ocorrido), baixa auto-estima, distorções da imagem corporal;

• Isolamento e retraimento, com silêncio e desconfiança, com dificuldades de comunicação, choros sem causa aparente, fugas de casa.

• Dificuldades de frequentar a escola ou recusas em retornar ao local do evento.



3) Fase de resolução ou de repercussões crônicas, descritas como síndrome pós-traumática:

• Sintomas crônicos, como insônia, dores abdominais, dores de “cabeça”, “cólicas” ou problemas menstruais, podem ocorrer principalmente em adolescentes;

• Distúrbios do apetite, como em casos de anorexia ou ao contrário, de excesso, levando ao sobrepeso ou obesidade;

• Distúrbios de comportamento, que podem variar de acordo com a etapa do desenvolvimento mental e emocional da criança ou adolescente, mas que envolvem as várias expressões dos sentimentos de medo, culpa, vergonha, raiva, desconfiança e inabilidades sociais, podendo chegar a gestos ou tentativas de suicídio.

• Distúrbios sociais de conduta com hiperatividade, brigas frequentes, comportamentos hiper-sexualizados e distúrbios sexuais futuros, com ou sem uso de drogas ou álcool.



• Adolescentes do sexo masculino também frequentemente sofrem a violência por colegas mais velhos, por familiares ou adultos “conhecidos” e podem chegar ao atendimento médico de emergência por problemas mentais, como surtos psicóticos, ou por problemas como corrimentos e lesões penianas ou anais, características de doenças sexualmente transmitidas.

• É necessário especial atenção com adolescentes que tiveram relações homossexuais, adolescentes que vivem nas ruas ou institucionalizados, ou adolescentes com história de violência familiar ou que convivem em comunidades de alto risco para a violência.

• Além do exame físico completo para o diagnóstico das lesões corporais, é importante o exame genital e pélvico em adolescentes, inclusive o exame retal, caso exista suspeita de relação com penetração anal.

• A colheita de materiais para culturas bacterianas das regiões orofaríngea, vaginal e retal faz parte do exame médico clínico e laboratorial, podendo ser também prova legal da violência ocorrida.



• Todos os sinais compatíveis com violência devem ser descritos, no boletim ou prontuário médico, inclusive cicatrizes e outros ferimentos antigos ou recentes, como lacerações, hiperemias ou marcas no corpo.

• Atenção para as concussões, equimoses e hematomas ou escoriações, lacerações e feridas “acidentais” ou suspeitas, principalmente nos braços, pernas, cabeça, abdome ou costas (e nádegas). Importante obter história de fraturas ou outros sinais de violência doméstica ou punições corporais.

• É obrigatória a notificação ao Juizado da Infância e da Juventude e ao Conselho Tutelar, além da Direção do Hospital ou Secretaria Municipal de Saúde.

• Quando possível e accessível em sua cidade, encaminhar para perícia ou exame no Instituto Médico-Legal

• Todo hospital com atendimento público deverá constituir um Comitê de Defesa dos Direitos da Criança e do Adolescente formado por uma equipe multidisciplinar que possa lidar com os casos e acompanhá-los, além de tratar suas consequências e apoiar a criança ou adolescente e sua família.



PISTAS PARA A IDENTIFICAÇÃOPISTAS PARA A IDENTIFICAÇÃODOS VÁRIOS TIPOS DE VIOLÊNCIADOS VÁRIOS TIPOS DE VIOLÊNCIA

CONTRA CRIANÇAS E ADOLESCENTESCONTRA CRIANÇAS E ADOLESCENTES


Pistas para a Identificação dos Vários TiposPistas para a Identificação dos Vários Tiposde Violência contra Crianças e Adolescentesde Violência contra Crianças e Adolescentes

Indicadores físicos daIndicadores físicos dacriança e do adolescentecriança e do adolescente

Comportamentos da criançaComportamentos da criançae do adolescentee do adolescente

Características da famíliaCaracterísticas da família

Presença de lesões físicas como queimaduras, hematomas, feridas e fraturas, que não se adequam à causa alegada. Ocultação de lesões antigas e não explicadas

Muito agressivo ou apático, hiperativo ou depressivo, temeroso, tendências autodestrutivas e ao isolamento, baixa auto-estima, tristeza. Medo dos pais: alega agressão dos pais. Relato de causas pouco viáveis às lesões. Fugas de casa. Problemas de aprendizado, faltas frequentes à escola.

Oculta as lesões da criança justificando-as de forma não convincente ou contraditória. Descreve a criança como má ou desobediente. Uso abusivo de álcool, cocaína etc. Possui expectativas exageradas ou irreais acerca da criança. Defende uma disciplina severa, tem antecedentes de maus tratos na família.

Violência Física ou CorporalViolência Física ou Corporal





Infecções urinárias, dor ou inchaço nas áreas genitais ou anais; lesões de sangramento; secreções vaginais ou penianas; doenças sexualmente transmissíveis; dificuldade de caminhar; enurese; encoprese; queixas vagas tipo “dores de cabeça” ou “dores abdominais”.

Comportamento sexual ina-dequado ou sexualizado para a idade. Brincadeiras sexuais agressivas. Não confia em adultos. Fugas de casa. Regressão a estado de desenvolvimento anterior. Vergonha excessiva e alegações de abuso. Idéias e tentativa de suicídio, auto-flagelação.

Oculta frequentemente a violência. É muito possessiva, negando à criança contatos sociais normais. Acusa a crian-ça de promiscuidade, sedução sexual e de ter atividade sexual fora de casa. Crê que o contato sexual é forma de amor familiar. Alega existir outro agressor externo para proteger membro da família.


Violência SexualViolência Sexual





Problemas de saúde, como obesidade, distúrbios do sono e dificuldades na fala, comportamentos infantis, enurese noturna, dores abdominais ou quadros de dores somáticas.

Comportamentos extremos de timidez ou agressividade, destrutividade e autodestrutividade. Problemas do sono. Isolamento, baixo conceito de si próprio, abatimento profundo, tristeza, idéia e tentativa de suicídio, insegurança.

Tem expectativas excessiva-mente altas e irreais sobre a criança. Rejeita, aterroriza, ignora, exige em demasia, corrompe, isola. Descreve a criança como diferente das demais.


Violência PsicológicaViolência Psicológica





Padrão de crescimento deficiente, baixa estatura e desnutrição, fadiga constante e pouca atenção. Problemas físicos e necessidades não atendidas. Vestimentas inadequadas ao clima, ou ao contexto. Falta de higiene corporal.

Comportamentos extremos de hiper ou hipo-atividade: contínuas faltas ou atrasos à escola ou ao médico, comportamentos infantis ou depressivos.Repetências ou evasão escolar.

É apática e passiva, não se importando muito com a situação da criança. Tem baixa auto-estima e severo desleixo com higiene. Não se preocupa em resolver as necessidades de atenção da criança.


NegligênciaNegligência


QUEBRANDO O SILÊNCIO E ATENDENDOQUEBRANDO O SILÊNCIO E ATENDENDOO/A ADOLESCENTE COM VIOLÊNCIA SEXUALO/A ADOLESCENTE COM VIOLÊNCIA SEXUAL


Sempre que existir qualquer suspeita!Sempre que existir qualquer suspeita!

• De violência ou abuso físico – corporal, com lesões estranhas, fraturas, queimaduras, cortes, marcas ou manchas tipo equimoses ou hematomas ou cicatrizes antigas ou recentes

• De violência sexual, com corrimentos, sangramentos, feridas genitais, DST, abortamentos ou gestação “inexplicada” (!)

• De associação com uso de álcool ou drogas com alterações de consciência ou de memória e confusão mental

• Sintomas de estresse pós-traumático, problemas emocionais ou dissociativos.


Sempre que a suspeita da violência sexual surgir:Sempre que a suspeita da violência sexual surgir:

• Através da história clínica;

• Através do relato da criança e do/a adolescente;

• Através do relato da família e/ou responsável e/ou amigo/a;

• Através de sinais suspeitos no exame físico;

• Através de sinais suspeitos no exame clínico, genital ou ginecológico;

• Após acidentes, intoxicações, uso abusivo de alcool ou substâncias psicoativas ou situações de emergência.


Sempre que houver evidências ou sinais de:Sempre que houver evidências ou sinais de:• Violência física e/ou sexual;

• Violência emocional e/ou distúrbio de comportamento e/ou escolar “sem motivos” e/ou absenteísmo;

• Estresse pós-traumático ou história “desconexa”;

• Abandono, negligência ou fraco vínculo (nanismo psicossocial e desnutrição);

• Exploração comercial sexual ou “fugas de casa > rua”;

• Flagelação e auto-destruição (“piercings”, mutilações, acidentes frequentes, queimaduras...);

• Emergências, intoxicações e situações com risco de vida, como gestos ou tentativas de suicídio.


Importância da Equipe de SaúdeImportância da Equipe de Saúde• Importância do consentimento informado

• Trabalhar em conjunto e interdisciplinarmente, e realizar discussões com supervisão da equipe;

• Questões éticas durante o atendimento

• Referendar para psicologia e serviço social para acompanhamento individual e familiar

• Documentar os dados em protocolos apropriados e com informações adequadas;

• Comunicar ao Conselho Tutelar: Notificação Compulsória

• Interagir com os profissionais legistas, policiais, e lidar com os aspectos legais e jurídicos.


Importância da Atenção IntegradaImportância da Atenção Integradada Equipe de Saúdeda Equipe de Saúde

• Diagnóstico clínico e laboratorial;

• Intervenções terapêuticas;

• Entrevistas e acompanhamento emocional;

• Avaliação da dinâmica familiar;

• Visita domiciliar e contatos com a escola;

• Avaliação dos aspectos legais e da “Mídia”*

• Aspectos comunitários de prevenção;

• Apoio social e grupos terapêuticos.

* guias éticos (consultar o ‘site’ da UNICEF) www.unicef.org/media/media_tools_guidelines.html


FLUXO DE PROTEÇÃOFLUXO DE PROTEÇÃOAbuso e Exploração Sexual Contra Crianças e AdolescentesAbuso e Exploração Sexual Contra Crianças e Adolescentes


PRINCIPAIS LEIS E ARTIGOS QUE TRATAMPRINCIPAIS LEIS E ARTIGOS QUE TRATAMDOS CRIMES CONTRA A DIGNIDADE SEXUALDOS CRIMES CONTRA A DIGNIDADE SEXUAL

• CONSTITUIÇÃO FEDERAL Artigo 227, sobre a prioridade absoluta da criança e do adolescente

• CÓDIGO PENAL

• LEI MARIA DA PENHA 11.340 (Ago 2006)

• ESTATUTO DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE Lei 8069/1990:

• ARTIGOS 13, 228, 229, 230, 231, 232, 240 e 241 (alterado pela Lei 10.764/03) e 245

• Portarias 1.968 (Out 2001), 2.472 (Ago 2010) e 104 (Jan 2011) sobre a Notificação Compulsória


PRINCIPAIS LEIS E ARTIGOS QUE TRATAMPRINCIPAIS LEIS E ARTIGOS QUE TRATAMDOS CRIMES CONTRA A DIGNIDADE SEXUALDOS CRIMES CONTRA A DIGNIDADE SEXUAL

• Lei 1215 ( Ago 2009 e 2014) sobre a Exploração Sexual como CRIME HEDIONDO

• DISQUE DENÚNCIA: 100 ou http://www.denuncia.org.br

• PLANO NACIONAL DE ENFRENTAMENTO DA VIOLÊNCIA SEXUAL INFANTO-JUVENIL

• LINHA DE CUIDADO PARA ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE DE CRIANÇAS E DE ADOLESCENTES E SUAS FAMILIAS EM SITUAÇÃO DE VIOLÊNCIAS - ORIENTAÇÃO PARA GESTORES E PROFISSIONAIS DE SAÚDE

• REDE ADOLEC http://adolec.br

• REDE BVS http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes


Importância da ObtençãoImportância da Obtençãodos Dados Completos Sobre:dos Dados Completos Sobre:

• História prévia e fatores associados;

• História da dinâmica familiar;

• História do desenvolvimento emocional;

• História social e escolar;

• História do desenvolvimento sexual (e menstrual da adolescente);

• Exame clínico e/ou ginecológico e/ou proctológico;

• Exames laboratoriais de rotina e específicos


Premissas do Atendimento ClínicoPremissas do Atendimento Clínicodo/a Adolescente Ido/a Adolescente I

• Termo de compromisso e consentimento informado verbal e escrito; aspectos éticos durante o atendimento.

• Confidencialidade e sigilo de informações;

• Ambiente adequado para entrevista e exame clínico;

• Explicações sobre as etapas da entrevista e exame clínico e ginecológico;

• Estabelecimento da relação de confiança.


Premissas do Atendimento ClínicoPremissas do Atendimento Clínicodo/a Adolescente IIdo/a Adolescente II

• Presença de enfermeiro/a ou atendente na sala de exame;

• NÃO forçar, nem duplicar traumas, interromper se necessário ou conter reações emocionais extremas e/ou choro e/ou pânico durante o exame;

• Uso adequado dos protocolos para registro dos dados da entrevista e exame;

• Assegurar o acompanhamento a seguir.

• Interação com outros serviços como a rede de saúde psicossocial

• Consultar normas técnicas e documentos do Ministério da Saúde http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes


A Consulta e a Entrevista IA Consulta e a Entrevista I

• Conversa franca e cordial, ouvir e observar, não julgar ou “extrapolar fatos”;

• NÃO tentar “provar/incriminar” nada nem ninguém nem desvalorizar o/a adolescente;

• Estabelecer um elo de confiança e referência adulta “saudável”, assegurando o apoio “futuro”;

• Perguntas abertas e separar conteúdo cognitivo (objetivo) de conteúdo emocional (subjetivo);

• Esclarecer sintomas: início, duração, intensidade, circunstâncias, localização, piora/melhora, etc.


A Consulta e a Entrevista IIA Consulta e a Entrevista II

• Observar coerência das respostas ou palavras “desconexas” , choros e reações de medo e repulsa ou não-cooperação;

• Notar a dificuldade de expressar a “dor emocional” e verbalizar “angústias” e medo;

• Oferecer a possibilidade de desenhar, pintar e/ou brincar com bonecos e/ou realizar testes projetivos.

• Oferecer a possibilidade de obtenção da entrevista e realização do exame com acompanhamento de mãe-familiar


O Exame Clínico I O Exame Clínico I

• Importância do tempo decorrido desde a violência: <72 h; até 4-8 semanas; >2 meses;

• Registrar a data da ultima menstruação (DUM)

• Demonstrar a sala e o local e os instrumentos a serem usados durante o exame(estetoscópio, espéculo, “swabs” para culturas, etc.);

• Exame segmentar e por etapas, sinais antigos e recentes de violência e/ou abuso;

• Exame genital, perianal, e ginecológico.


O Exame Clínico IIO Exame Clínico II

• Obter as culturas das áreas orofaríngea, uretral, vaginal, anal e retal p/GC , clamídia e HPV, quando disponíveis;

• Obter dados laboratoriais para sífilis, HIV, hepatite B e C, toxicologia, etc. Repetir em 6-8 semanas, e em 12 meses

• Realizar exame de -HCG se necessário de acordo com a data da última menstruação;

• Exame de citocolposcopia, quando possível;

• Exame de urina de rotina e cultura;

• Fotografar as lesões, se houver permissão.


Condutas Terapêuticas ICondutas Terapêuticas I

• Toxóide anti-tetânico e profilaxia da Hepatite B (vacina + imunoglobulina anti-Hep B) caso vacinação não seja comprovada e lesões físicas presentes;

• Avaliar a necessidade de contracepção de emergência> levonorgestrel 1,5 mg = 1 comp VO de 12 em 12h, por 1 dia.

• Avaliar a necessidade de tratamento profilático:

• Prevenção das infecções urinárias;

• Prevenção dos corrimentos vaginais;


Condutas Terapêuticas IICondutas Terapêuticas II

• Avaliar a necessidade do tratamento profilático

• Prevenção das DSTs:

• Sífilis = Penicilina Benzatina IM DOSE ÚNICA < 25 kg = 600000 UI e > 25 kg = 1200000 UI

• Gonorréia = Ceftriaxone IM DOSE ÚNICA• < 45 kg = 125 mg e > 45 kg = 250 mg

• Clamídia = Azitromicina VO DOSE ÚNICA• < 45 kg = 500 mg e > 45 kg = 1g


Condutas Terapêuticas IIICondutas Terapêuticas III

• Rastrear anti-HIV (repetir em 6-8 semanas) e iniciar tratamento anti-retroviral, em casos de riscos e quando não se sabe o estado HIV do agressor (até 72 horas do abuso)

• AZT (Zidovudina) +

• 3 TC (Lamivudina) +

• NFV ( Nelfinavir)

• Consultar http://www.aids.gov.br para atualizações sobre o tratamento (para dose por peso ou referendar para especialista)


Condutas Terapêuticas IVCondutas Terapêuticas IV

• Encaminhar para acompanhamento psicoterapêutico, semanal ou quinzenal, a seguir;

• Hospitalizar, em casos de crises ou emergências psiquiátricas ou risco de vida;

• Prescrever antidepressivos só se necessário e indicado;

• Acompanhar sintomas pós-traumáticos imediatos ou crônicos


Condutas Terapêuticas VCondutas Terapêuticas V

• Documentar todos os dados no prontuário médico;

• Referendar para o acompanhamento, inclusive familiar e social;

• Encaminhar ao Conselho Tutelar da área de residência do menor;

• Fazer a notificação da violência da Secretaria Municipal de Saúde;

• Encaminhar ao Instituto Médico-Legal para exame de corpo de delito, se necessário;

• Informar sobre o sistema de proteção e garantias dos direitos e Delegacia de proteção à criança e ao adolescente DPCA.


• ESTUPRO: Constranger alguém a uma relação sexual forçada por meio da violência ou grave ameaça;

• ESTUPRO DE VULNERÁVEL: ter conjunção carnal ou praticar outro ato libidinoso com menor de 14 anos. Lei 12.015 de Agosto de 2009 e Artigo 217-A do Código Penal;

• ABORTAMENTO LEGAL: pode ser realizado em condições seguras até 20 semanas de idade gestacional pelo SUS e o artigo 128, inciso II do Código Penal permite o abortamento legal quando a gravidez resulta de estupro.

FONTE: Documento do Ministério da Saúde: Prevenção e tratamento de agravos da violência sexual contra mulheres e adolescentes - Normas Técnicas, 2005.Acessível para consultas em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicações

Estupro e Abortamento LegalEstupro e Abortamento Legal


Ao Atender, Acolha, Apóie e PrescrevaAo Atender, Acolha, Apóie e Prescreva

CONTRACEPÇÃO DE EMERGÊNCIA – ATÉ 72 HORASCONTRACEPÇÃO DE EMERGÊNCIA – ATÉ 72 HORAS• Levonorgestrel: 1,5 mg - Pozzato®, Postinor 2®, Norlevo® e Pilem®.

Posologia: 2 comprimidos via oral (VO) em dose única ou 1 comprimido VO de 12 em 12 horas, por 1 dia

MÉTODO DE YUZPE: ESTROGÊNIO + PROGESTOGÊNIOMÉTODO DE YUZPE: ESTROGÊNIO + PROGESTOGÊNIO• Evanor® ou Neovlar® - 2 comprimidos VO de 12 em 12 horas, por 1

dia• Microvlar®, Nordette®, Levordiol® ou Ciclo 21® - 4 comprimidos VO

de 12 em 12 horas, pode dia• Mercilon ou Femina – 5 comprimidos VO de 12 em horas, por 1

dia

Atendendo a criança / adolescenteAtendendo a criança / adolescenteem situação de violência sexual em situação de violência sexual


PROFILAXIAS APÓS EXPOSIÇÃO SEXUALPROFILAXIAS APÓS EXPOSIÇÃO SEXUAL• HEPATITE B (não- imunizadas ou com esquema incompleto) • Vacina anti-hepatite B + Imunoglobulina humana anti-hepatite BDSTs NÃO VIRAIS (adultos e adolescentes com mais de 45 Kg)DSTs NÃO VIRAIS (adultos e adolescentes com mais de 45 Kg)• Penicilina Benzatina 2.400.000 U.I intramuscular (IM) + Azitromicina 1g VO +

Ciprofloxacina 500mg VO + Metronidazol 2g VOHIV (até 72 horas)HIV (até 72 horas)• AZT + 3TC 1 comprimido de 12/12 horas por 28 dias + Nelfinavir 5 cápsulas de

12/12 horas por 28 dias• OU• AZT = 3 TC 1 comprim ido de 12/12 horas por 28 dias + Indinavir 2 cápsulas +

Ritonavir 1 cápsula de 12/12 horas, por 28 dias

AVALIE A PRESCRIÇÃO DE ANTI-EMÉTICOS




PROFILAXIA PARA HIVPROFILAXIA PARA HIV CONSULTE ATUALIZAÇÂO de TRATAMENTO em www.aids.gov.br Em caso de:• EXPOSIÇÃO sexo vaginal, sexo anal e sexo oral• EXPOSIÇÃO OCORRIDA < 72 horasDrogas utilizadas por 4 semanas:• AZT (Zidovudina) 240 mg/ m2/ dose de 12/12 horas

– Dose máxima 600 mg/dia (1 comprimido = 100 mg e 1 ml = 10 mg)– M2 = Peso (kg) X 4 + 7/ Peso (kg) + 90– Obs: Peso em kg = 2 X idade + 8 ++

• 3TC (Lamivudina) 4 mg/Kg/dose de 12/12 horas– Dose máxima 150 mg de 12/12 horas– Adolescente < 50 Kg 2mg/kg de 12/12 horas– (1 comprimido =150mg e 1 ml = 10 mg) ++

• NFV (Nelfinavir) 10 mg/Kg/ dose de 12/12 horas– Dose máxima 1250 mg 12/12 horas– (1 comprimido = 250 mg e pó para suspensão 1 medida = 50 mg)




PROFILAXIA DA HEPATITE BPROFILAXIA DA HEPATITE B• NÃO IMUNIZADOS OU COM ESQUEMA VACINAL IMCOMPLETO• Crianças com menos de 3 doses de vacina anti-hepatite B – aplicar a vacina HB• Vacina HB (completar esquema posteriormente) + Imunoglobulina Humana Anti-

hepatite B PROFILAXIA DE OUTRAS DSTPROFILAXIA DE OUTRAS DST• Sífilis Penicilina Benzatina IM dose única• Até 10 kg 300.000 UI; >10 kg e < do que 25 kg 600.000 UI; > que 25 kg 1.200.000 UI• Gonorréia Cefritriaxone < 45kg 125 mg; >45kg 250mg IM dose única• Clamídia Azitromicina 20 mg/ kg VO em dose única. Dose máxima 1 g

CONTRACEPÇÃO DE EMERGÊNCIACONTRACEPÇÃO DE EMERGÊNCIA• Indicada se já tiver ocorrido menarca, ou abuso próximo da menstruação ou até 72

horas após exposição: Levonorgestrel 0,75 mg – 1 comprimido VO de 12/12 horas por 1 dia.





PREENCHER FICHA DE NOTIFICAÇÃO DA VIOLÊNCIA - Encaminhar para o Conselho Conselho TutelarTutelar da área de residência da criança, com cópia para Secretaria Municipal de Secretaria Municipal de SaúdeSaúde..

ENCAMINHAR A CRIANÇA COM “CARTÃO DE ENCAMINHAMENTO” para Unidade Unidade de Referênciade Referência nos próximos dias, para coleta de exames e realização do acompanhamento necessário.

SISTEMA DE VIGILÂNCIA DE VIOLÊNCIAS E AGRAVOS – VIVA (2006)



• Ansiedade• Depressão• Comportamentos regressivos• Comportamentos auto-lesivos• Idéias de suicídio ou suicídio• Distúrbios no sono • Enurese noturma• Transtornos de alimentação, bulimia• Desnutrição• Doenças psicossomáticas • Transtorno de Estresse Pós-Traumático

Consequências da Violência para Consequências da Violência para o Desenvolvimento dos Adolescentes o Desenvolvimento dos Adolescentes


Consequências a curto prazo da violência sexualConsequências a curto prazo da violência sexual

• Comportamento sexualizado inapropriado• Ansiedade (medo e pesadelo) - TEPT• Depressão• Isolamento• Queixas somáticas• Agressão• Problemas escolares• Comportamentos regressivos• Fuga de casa > situações de rua > transgressões• Comportamento auto-lesivo e ideação suicida


Consequências a longo prazo da violência sexualConsequências a longo prazo da violência sexual

• Promiscuidade, distúrbios na sexualidade, isolamento, depressão, ideação suicida, auto-desvalorização, dificuldades de relacionamento sexual com parceiros ou envolvimento em relacionamentos insatisfatórios, dolorosos e nocivos, transtorno de alimentação, doenças somáticas, fuga de casa, evasão escolar.

• Problemas psiquiátricos e transtornos mentais


Consequências da violência física e da negligênciaConsequências da violência física e da negligência

• Comportamentos auto-destrutivos e auto-flagelação;• Manifestações emotivas extremas (tristeza ou mudanças de

humor repentinas e inapropriadas);• A criança se envolve em atividades perigosas ou potencialmente

perigosas com muita frequência;• Baixo controle de impulsos ou imprevisível;• Demanda constante atenção (negativa) e afeto;• Atos infracionais e ciclo da violência

Quando muito grave - psicopatia


Reações Pós-TraumáticasReações Pós-Traumáticasem Crianças e Adolescentes Iem Crianças e Adolescentes I

Reações CorporaisReações Corporais• Atraso do crescimento e desenvolvimento com baixa estatura

(nanismo psicossocial)• Insônia, pesadelos, dificuldades de dormir• Hiper-atividade e hiper-vigilância• Dores abdominais, diarréias, vômitos• Reações alérgicas, crises de asma e urticária• Inapetência, anorexia, bulimia e sobrepeso• Problemas de fala e audição• Incoordenação psico-motora com movimentos repetitivos de

balanceamento do corpo ou da cabeça


Reações Pós-TraumáticasReações Pós-Traumáticasem Crianças e Adolescentes IIem Crianças e Adolescentes II

• Choque com perda de memória • Medo intenso, pavor e terror noturno• Raiva e irritabilidade• Regressões e infantilismo (chupar dedo)• Desespero e choros frequentes• Reações depressivas com enurese (perda de urina durante o

sono)• Reações de culpa, vergonha e ansiedade• Reações de hipersexualidade e masturbação

Reações EmocionaisReações Emocionais


Reações Pós-TraumáticasReações Pós-Traumáticasem Crianças e Adolescentes IIIem Crianças e Adolescentes III

• Confusão mental e perda de memória• Dificuldades de Concentração• “Branco na prova”• Distorções da realidade e imaginação • Pensamentos intrusivos e “flashbacks”• Pensamentos suicidas e de auto-agressão• Perdas da auto-estima e problemas de imagem corporal• Dislexia e problemas de escrita

Reações CognitivasReações Cognitivas


Reações Pós-TraumáticasReações Pós-Traumáticasem Crianças e Adolescentes IVem Crianças e Adolescentes IV

• Alienação• Passividade• Irritabilidade e agressividade• Isolamento social e solidão• Dificuldades no

relacionamento afetivo-social• Sem expectativas de futuro

(sem sonhos)

• Desinteresse nas atividades e perda de habilidade vocacional

• Evasão escolar• Uso abusivo de alcool ou

substâncias psicoativas e “esportes radicais” - acidentes-intoxicações

• Importância do tratamento

Reações PsicossociaisReações Psicossociais


ACE Study – Experiências Adversas naACE Study – Experiências Adversas na Infância - www.acestudy.org Infância - www.acestudy.org

Vincent Felitti – dados com + de 17 mil participantes

Definição de ACE: até os 18 anos•Violência física recorrente•Violência emocional recorrente•Violência sexual (contato)•Um usuário de álcool ou drogas em casa•Um membro da família encarcerado•Viver com alguém com depressão crônica, doença mental, institucionalizado ou com ideação suicida•Mãe era tratada de modo violento, violência intra-familiar•Sofrer negligência física ou emocional


Critérios Diagnósticos CID-10 e DSM-IV para Critérios Diagnósticos CID-10 e DSM-IV para Transtorno do Estresse Pós-Traumático TEPT F43.1Transtorno do Estresse Pós-Traumático TEPT F43.1

• Exposição à evento ameaçador ou catastrófico, causando medo intenso, desespero ou horror de si mesmo ou outro

• Rememoração ou revivência com flashbacks, pensamentos intrusivos, sonhos recorrentes

• Tentativas de evitar situações semelhantes ou associadas ao estressor/agressor

• Sintomas persistentes:insônia, dificuldades de concentração, hipervigilância, explosões de raiva e irritablidade, respostas ao susto exagerada

• Duração de 30 dias e até 6 meses do evento estressante


O evento traumático é persistentementeO evento traumático é persistentementerevivido em uma ou mais das seguintes maneiras: revivido em uma ou mais das seguintes maneiras:

1) recordações aflitivas, recorrentes e intrusivas do evento, incluindo imagens e pensamentos;

2) sonhos aflitivos e recorrentes com o evento;

3) agir ou sentir como se o evento traumático estivesse ocorrendo novamente (por exemplo, flashbacks);

4) sofrimento psicológico intenso quando há exposição a estímulos que lembram o trauma;

5) reatividade fisiológica na exposição a indícios externos que simbolizam ou lembram o evento traumático.


Fuga persistente de estímulos associados aoFuga persistente de estímulos associados aotrauma e entorpecimento da reatividade geral,trauma e entorpecimento da reatividade geral,

com base em pelo menos três dos seguintes quesitos: com base em pelo menos três dos seguintes quesitos:

1) esforços para evitar pensamentos ou conversas associados ao trauma;

2) esforços no sentido de evitar atividades, locais e pessoas que ativem a recordação do trauma;

3) incapacidade de recordar algum aspecto importante do evento;

4) redução acentuada de interesse ou da participação em atividades significativas;


5) sensação de distanciamento em relação aos outros;

6) afeto restrito;

7) sentimento de um futuro abreviado.

Fuga persistente de estímulos associados aoFuga persistente de estímulos associados aotrauma e entorpecimento da reatividade geral,trauma e entorpecimento da reatividade geral,

com base em pelo menos três dos seguintes quesitos: com base em pelo menos três dos seguintes quesitos:


Sintomas persistentes de excitabilidadeSintomas persistentes de excitabilidadeaumentada indicada por dois ou mais quesitosaumentada indicada por dois ou mais quesitos

1) dificuldades com o sono;

2) irritabilidade ou surtos de raiva;

3) dificuldade em concentrar-se;

4) hiper-vigilância

5) resposta de sobressalto exagerada


Sintomas dissociativos pós-traumáticosSintomas dissociativos pós-traumáticos

• Dissociação é a perda da capacidade de integrar aspectos da identidade, memória, percepção e consciência

• Problemas de memória e amnésia traumática• Estupor e desorganização do pensamento• Perda do senso de realidade• Perda de interesse e inabilidade afetiva• Perda do controle e dos mecanismos de adaptação


A avaliação integrada:A avaliação integrada:

• Obter dados da história prévia e dos fatores predisponentes, associados e precipitantes ;

• Obter o máximo de dados da história familiar;• Fazer exame clínico geral detalhado;• Fazer o exame genital-anal e ginecológico • Obter dados para exames de cultura e exames laboratoriais para

os exames complementares de perícia ou necessários, a seguir (R-X, DNA, etc)

• Descrição das lesões e documentação completa no prontuário de atendimento – notificação!


É importante uma avaliação mais cuidadosa:É importante uma avaliação mais cuidadosa:

• Quando a história da lesão ou do ferimento ou do sintoma apresentado for “desconexa”

• Quando a história relatada pela criança ou adolescente NÃO for compatível com a história relatada pelo/a responsável

• “Ninguém vai acreditar em mim ....”• Quando reações de choro ou pavor acontecem no meio da

entrevista e/ou exame, sem causa aparente, e por falta de “confiança” ...

• Quando problemas comportamentais de isolamento, queda do rendimento escolar, apatia, reações de agressividade e rebeldia se repetem!


Prestar também mais atenção:Prestar também mais atenção:

• Em crianças ou adolescentes que ficam sozinhos em casa ou sendo “cuidadas” por vizinhos (abandono?)

• Adolescentes que ficam “tomando conta” de crianças menores (aumento de riscos por negligência, violências ou “acidentes” )

• Crianças ou adolescentes com deficiências físicas ou mentais

• Crianças ou adolescentes institucionalizados• Em situações de rua ou abandono social


SEMPRESEMPRE

• O QUE É O MELHOR INTERESSE DA CRIANÇA ou ADOLESCENTE• NÃO DUPLICAR O TRAUMA• PROTEGER COMO PRIORIDADE ABSOLUTA• CUIDAR dos PROBLEMAS de SAÚDE ou SINTOMAS

apresentados principalmente quando houver a suspeita de qualquer tipo de violência )

• Trabalhar em EQUIPE e manter CONFIDENCIALIDADE da informação (sigilo)

• REFERIR para ACOMPANHAMENTO ESPECIALIZADO na rede de saúde psicossocial quando NECESSÁRIO !


EM CASOS DE...EM CASOS DE...

• DÚVIDAS OU SUSPEITAS: APROFUNDAR DADOS DE AVALIAÇÃO e AGENDAR VISITA DOMICILIAR

• GRAVES SUSPEITAS: ATENDIMENTO E NOTIFICAÇÃO COMPULSÓRIA

• QUALQUER RISCO DE VIDA OU SINAL DE GRAVIDADE: HOSPITALIZAÇÃO para diagnóstico diferencial ou avaliação psico-social pela equipe multi-profissional

• PERÍCIA MÉDICA pelo INSTITUTO MÉDICO-LEGAL• PSIQUIATRIA FORENSE da criança/adolescente e do

agressor/a e-ou da dinâmica familiar• DEPOIMENTO ESPECIAL


INTERAÇÃO COM OUTROS SERVIÇOSINTERAÇÃO COM OUTROS SERVIÇOS

• CONSELHO TUTELAR (abrigo provisório)• JUDICIÁRIO OU VARAS DE INFÂNCIA e ADOLESCÊNCIA

(afastamento compulsório do suposto agressor, art 130 do ECA)

• MINISTÉRIO PÚBLICO • DELEGACIA de POLÍCIA (Boletim de Ocorrência)• Redes de Proteção Social e Rede de Saúde Psicossocial

CAPSI e outras da comunidade• OAB (Ordem dos Advogados do Brasil)• CRAS, CREAS, Núcleos de Atendimento Social e outros


O mais importante é:O mais importante é:• Referir para um serviço clínico – psicológico – social integrado

ou especializado em atendimento e avaliação de crianças e adolescentes (de risco) e suas famílias

• Estabelecer um serviço especializado de saúde para atendimento a vítimas da violência e/ou violência sexual em sua cidade e que sirva para coleta de dados e acompanhamento dos indicadores da violência na comunidade

• Identificar na rede de saúde um local de referência para o atendimento e seguimento. Se não houver envidar esforços intra e inter setoriais para organizar um serviço especializado

• A criança-adolescente NÂO pode ficar sem atendimento. Acompanhamento pela equipe da UBS do local de referência


E também....E também....

• Treinamento contínuo de cada profissional da equipe multidisciplinar e do serviço de saúde

• Discussão em equipe de cada caso atendido, mantendo a confidencialidade da informação

• Supervisão e psicoterapia de apoio para os profissionais envolvidos com o atendimento

• Avaliação e monitoramento dos dados e indicadores do serviço de saúde e da equipe

• Cuidado com.... a síndrome do “Burn-Out” ! Casos complicados que desgastam a “equipe” ou o profissional, importante fazer reunião multidisciplinar!


Importância da documentaçãoImportância da documentaçãopara os profissionais de saúde: para os profissionais de saúde:

• Notificação por escrito• Explicar as observações• Usar terminologia médica e

precisa• Manter a objetividade• Diferenciar “achados” de

exame de opiniões• Detalhar o exame realizado • Só escrever o necessário

• Estar preparado para dar evidência do exame

• Ouvir com cuidado• Esclarecer sobre o exame

realizado• Permanecer na sua área de

atuação e trabalhar com a equipe

• Permanecer imparcial (não tentar culpabilizar nem “investigar” )


“ É dever da família, da sociedade e do Estado, assegurar à criança e ao adolescente, com absoluta prioridade, o direito à vida, à saúde, ao lazer, à profissionalização, à cultura, à dignidade, ao respeito, à liberdade e à convivência familiar e comunitária, além de colocá-los a salvo de toda forma de negligência, discriminação, exploração, violência, crueldade e opressão.” (artigo 227 da Constituição)

Notificação dos maus-tratos: Notificação dos maus-tratos: uma estratégia de proteção a crianças e adolescentesuma estratégia de proteção a crianças e adolescentes


Notificação dos maus-tratosNotificação dos maus-tratos

• Os artigos 13 e 245 do ECA estabelecem a obrigatoriedade dos profissionais de saúde ou qualquer outro profissional de notificarem aos Conselhos Tutelares as situações suspeitas ou confirmadas de maus-tratos contra crianças e adolescentes.

• É importante que esta notificação seja entendida dentro do espírito da lei, que é o de garantir a proteção das crianças e adolescentes.

• Notificar não deve implicar em julgar o caso, e sim, em dividir com outros setores da sociedade essa responsabilidade pela proteção da criança e do adolescente, objetivo maior da atuação do pediatra.

• A construção da parceria com os Conselhos Tutelares é um desafio importante para os serviços de saúde, que trará benefícios para o enfrentamento da violência contra a criança e o adolescente.


Notificação dos maus-tratosNotificação dos maus-tratos

• Entendendo a importância de qualificar a prática dos profissionais de saúde, é importante a realização, com apoio de diferentes parceiros, de treinamentos, grupos de trabalho, supervisão e outras estratégias de educação permanente, para favorecer a prevenção, a identificação e a abordagem das situações de maus-tratos nas unidades da rede municipal de saúde, em todo o país.

• Esta experiência de acompanhar o processo de sensibilização das unidades de saúde para a atuação frente às situações de violência doméstica tem permitido a identificação das dificuldades mais frequentes.


Possibilidades da notificaçãoPossibilidades da notificação

• Permite, através do Conselho Tutelar, o envolvimento de outras instituições que poderão ser mobilizadas para dar o suporte necessário ao caso.

• Favorece a diminuição ou mesmo a interrupção da violência, bem como a identificação de outras crianças e adolescentes que podem estar sendo abusados na mesma família; a notificação se constitui portanto numa importante estratégia de prevenção.

• Possibilita o acesso a recursos sociais tanto para as crianças quanto para a família, tais como creche, escola, emprego, grupos de auto-ajuda (NA, AA), bolsa de alimentos, projetos de acesso à moradia, entre outros.



• Fortalece a criação de uma rede de apoio e vigilância por profissionais compromissados em auxiliar no bem estar da criança e do adolescente.

• Auxilia na abordagem dos casos de negligência com relação à observância das orientações médicas (não aplicação de vacinas, interrupção de tratamentos de doenças graves, não realização de cirurgias, alta à revelia, entre outros).



• A análise dos casos notificados possibilita mapear algumas das necessidades dos serviços de saúde e orientar a definição de estratégias de atuação, através da própria Secretaria Municipal de Saúde ou do Conselho Municipal dos Direitos da Criança e do Adolescente, no qual integra, favorecendo, dessa forma, a qualificação da atenção a crianças e adolescentes.

• Tanto o Estatuto da Criança e do Adolescente (no Art. 245) quanto a portaria no. 1968/2001 do Ministério da Saúde, torna obrigatória para todo o território nacional, inclusive as instituições de saúde pública e conveniadas ao Sistema Único de Saúde, inclusive os pediatras que atendem em consultórios e clínicas particulares, o preenchimento da ficha de notificação compulsória e seu encaminhamento ao Conselho Tutelar.


Recomendações para favorecerRecomendações para favorecera notificação dos casosa notificação dos casos

A) Para os profissionais:

• Conhecer o Estatuto da Criança e do Adolescente• Buscar conhecimento teórico sobre os maus-tratos, situações

de risco e sinais de alerta.• Acolher, escutar e procurar criar um vínculo com família de

modo a fundamentar melhor os casos suspeitos antes de notificar.

• Discutir os casos com outros membros da equipe .• Procurar conhecer os conselheiros tutelares da região onde

está situado o consultório ou unidade de saúde.


B) Para os serviços de saúde: • Divulgar o ECA, a ficha de notificação e a importância da

identificação dos maus-tratos a todos os setores / especialidades que atendam crianças e adolescentes: Emergência, Ambulatório, SPA, Enfermaria, Maternidade, Pediatria, Clínica Médica, Odontologia, Ginecologia, Agentes Comunitários de Saúde e Equipes da Saúde de Família e Atenção Primária;

• Estabelecer parceria com o Conselho Tutelar da área, antes mesmo de surgirem os casos de violência, para que ambos conheçam os limites e possibilidades de cada setor;



• Favorecer a organização de uma equipe multidisciplinar ( poderá se constituir num Comitê de Direitos da Criança e do Adolescente ), que se responsabilizará pela discussão e abordagem dos casos, pela notificação e acompanhamento dos mesmos, e pelo estabelecimento de parcerias com serviços de referência e demais setores da comunidade; essa equipe gradativamente poderá sensibilizar e envolver os demais profissionais que lidam com crianças e adolescentes;

• Encarar o caso como responsabilidade da unidade de saúde como um todo e não somente dos profissionais que atenderam à criança / adolescente; a direção deve se responsabilizar pela notificação;

• Não encarar a notificação como um mero ato burocrático; ao encaminhar a ficha de notificação ao Conselho Tutelar deve ser estabelecido um contato telefônico para que juntos, Saúde e Conselho, definam a melhor conduta para o caso;



• Quando os profissionais da unidade de saúde estiverem atendendo uma situação que percebem que podem atender sozinhos, este fato pode e deve ser informado ao Conselho. Desta forma o mesmo só se mobilizará caso a família não volte para o atendimento ou a unidade entenda a necessidade de envolvimento de outros recursos comunitários;

• Manter contato com os Conselhos Tutelares de forma a acompanhar os desdobramentos do caso; a responsabilidade da unidade não deve cessar com a notificação. Nos casos graves, caso seja necessário, pode ser buscado apoio no Juizado da Infância e Juventude e/ou na Promotoria de Justiça da Infância e Juventude;

• Possibilitar momentos de troca de experiências, discussão de casos e reflexão sobre os valores e sentimentos dos próprios profissionais em relação à violência;



• É fundamental que todos colaborem neste esforço de identificação e notificação das situações de violência.

• O levantamento destas informações certamente poderá subsidiar a implementação de políticas públicas que favoreçam a prevenção da violência e garantam a proteção de nossas crianças e adolescentes.

• Esclarecer sempre que necessário e informar sobre a prevenção da violência

• Qualquer violência contra criança e adolescente é CRIME e• Exploração sexual é considerado CRIME HEDIONDO



FICHA DE NOTIFICAÇÃO do SINANFICHA DE NOTIFICAÇÃO do SINANSistema de Informação de Agravos e Notificação

http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/ficha0206200901.pdf

CONSULTE TAMBÉMCONSULTE TAMBÉMhttp://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/cartilha_notificacao_maustratos.pdf

http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/linha_cuidado_criancas_familias_violencias.pdf

http://www.adolec.br


FICHA DE NOTIFICAÇÃO do SINANFICHA DE NOTIFICAÇÃO do SINAN


Formulário SINAN – Parte 1Formulário SINAN – Parte 1


Quem faz parte da Rede de Proteção?Quem faz parte da Rede de Proteção?

Sistema de Garantias

Sistema de Justiça

Saúde (SUS)

Educação

Assistência Social (SUAS)

Sociedade Civil

Governo


SaúdeSaúde

• Notificação Compulsória• Atenção Primária• Atenção Secundária• Atenção Terciária• ACS e PSF – papel privilegiado de prevenção nas

comunidades• ATENÇÃO às crianças e adolescentes hospitalizados

ou em abrigos e que também podem sofrer com a violência institucional


• Conselho de Direitos da Criança e do Adolescente• Foruns de Defesa dos Direitos da Criança e do

Adolescente• Conselho Tutelar• Juizado ou Varas de Infância e Juventude • Delegacia Especializada de Proteção à Criança e

Adolescente (DPCA)• Ministério Público• Rede Nacional de Direitos Humanos

Mapa da Rede de Apoio SocialMapa da Rede de Apoio Socialem sua Cidadeem sua Cidade


Importância do envolvimento comunitário Importância do envolvimento comunitário

• UM MUNICÍPIO COMEÇA A SER SAUDÁVEL QUANDO SEUS ORGANIZADORES LOCAIS, TÉCNICOS E CIDADÃOS ADQUIREM O COMPROMISSO PÚBLICO E INICIAM JUNTOS O PROCESSO DE MELHORAR CONTINUAMENTE AS CONDIÇÕES DE VIDA E BEM ESTAR DE SEUS HABITANTES.

• DIREITOS DE SAÚDE E DE CIDADANIA FAZEM PARTE DE UMA DEMOCRACIA


Prevençãoprimordial Maximizar

os esforços

Eloscomunitários

Saúde de todos

Direitos de SaúdeDireitos de Saúde

Reduzir doençasDiminuir custos

Ponte entre as necessidades

e recursos populacionais

Investir no futuro: melhor

rendimento dos recursos.

Conexão Afetiva


Conclusão: Prevenção é a Solução !Conclusão: Prevenção é a Solução !

• Atividades de educação em saúde nas escolas, empresas, clubes e comunidades;

• Informações sobre desenvolvimento da sexualidade saudável e prevenção da gestação, de DSTs-HIV, de situações de violência;

• Resolução de conflitos intra-familiares;• Redes de suporte e apoio social e cultural;• Canais de comunicação e mídia e tecnologia: sem hipocrisias e

“duplas mensagens” sexuais! • Campanhas de alertas e prevenção da violência e exploração

sexual contra CRIANÇAS e ADOLESCENTES.• Disque Denúncia: 100

CURSO DE SAÚDE SEXUAL E SAÚDE REPRODUTIVA Sétimo Módulo: Sétimo Módulo: Violência Sexual...

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