CURSOS DE ACTUALIZAÇÃO UCF HPC - ACES

Consensos sobre Neurodesenvolvimento

Rastreio e Referenciação

Guiomar Oliveira

2012

Sumário: Contextualização Definições/conceitos Algoritmo vigilância Sinais alarme Ilustração casos clínicos

Contextualização Definições/conceitos Algoritmo vigilância Sinais alarme Ilustração casos clínicos

Patologias do neurodesenvolvimento

1- Decorrem grupo heterogéneo de disfunções cerebrais ou sensoriais. 2- Crónicas – não curáveis, não progressivas (em regra)…. 3- Início precoce; clínica < 5 A……criança..…..adulto 4- Muito frequentes …. 10%-20% crianças (1/10 – 1/5) 5- Comorbilidade… 6-Impacto Psico-social ……… Tendência a aumentar Atraso diagnóstico ….. 50% só na idade escolar….

Joana Castelhano, Guiomar Oliveira .Rev Port Clin Geral 2009;25:667-8 Monitoring Developmental Disabilities. CDC. Disponível em: http://www.cdc.gov/ncbddd/dd/ddsurv.htm

Prevalência patologias neurodesenvolvimento

Nº casos/1000 Criança

Deficiência intelectual 12**

Paralisia cerebral 2.3**

Autismo 1*-6.6

Cegueira 0.3-1.2

Surdez severa 1.2**

Atrasos fala/linguagem 74**

(muito variável)

Dificuldades aprendizagem 65**

Pert. atenção hiperactividade

Outros P comp

40-120 (58)**

*Oliveira G et al. Epidemiology of autism spectrum disorder in Portugal: prevalence, clinical characterization, and medical conditions Dev Med Child Neurol. 2007 ;49(10):726-33 ** adaptado de Laura Sices. Boston Medical Center/Boston University School of Medicine.December 2007

5

Shevell M et al. “Profile of Referrals for Early Childhood Developmental Delay to Ambulatory Subspecialty Clinics,” Journal of Child Neurology,; 2001 :645–50

Preocupação pais/referenciação especialidade (idade média)

Atraso global desenvolvimento/Défice intelectual: 19 M /35M (16M depois) Problemas Linguagem: 27M/43M (16M depois) Pais preocupados 2º ano vida…..avaliação especialista só 31/2-4A…. ………”Watch an Wait”.!!!!!

Bailey D, et al. “Family Experiences and Factors Associated with the Diagnosis of Fragile X Syndrome,” Journal of Developmental and Behavioral Pediatrics; 2000 :315–21

“A study that interviewed mothers of boys with Fragile X syndrome, a genetic condition associated with developmental delays, reported that, on average, parents had concerns at nine months, with recognition by the primary care medical provider of the child’s developmental delay at 24 months and diagnosis of Fragile X at 35 months. Many families reported that physicians discounted their concerns at first, or were told that it was too early to tell if there was a problem”

Lock M et al. “Age of Presentation in Developmental Disability,”Journal of Developmental and Behavioral Pediatrics; 1986 :340–45

Apresentação clínica/referenciação Paralisia cerebral :11 M Atraso global desenvolvimento/Défice intelectual: 27 M P Comunicação : 32 M

1º ano vida Formas graves Atraso motor (défice cognitivo), défices sensoriais, síndromes….. 2º ano vida/ idade pré-escolar Formas moderadas Atraso linguagem, regressão, desvios, P comportamento

Idade escolar Formas ligeiras Dificuldades aprendizagem escolar e Problemas comportamento

Quando e como se apresentam os problemas neurodesenvolvimento ?

Joana Castelhano, Guiomar Oliveira .Rev Port Clin Geral 2009;25:667-8

10; 8%

86; 69%

9; 7%

3; 3%

16; 13%

Sem problemas

AGD

AL

AM

Outros

Atraso global desenvolvimento (AGD)

Primeiras consultas de desenvolvimento Centro Desenvolvimento Luis Borges

Hospital Pediátrico N=124

Atraso Linguagem (AL)

Atraso Motor (AM)

Outros

Dados pessoais, não publicados

1º ano 2º ano / pré-escolar escolar

Frequência

Gravidade

Gravidade / Frequência

Idade

Idade inicio clínica versus gravidade e frequência

Frequência

Gravidade

Contextualização Definições/conceitos Algoritmo vigilância Sinais alarme Ilustração casos clínicos

SGS II – Escala de Avaliação das Competências no Desenvolvimento Infantil

Áreas de Competências

Idade

(meses)

Controlo

Postural

Passivo

Controlo

Postural

Activo

Locomotoras Manipulativas Visuais

Audição

e

Linguagem

Fala

e

Linguagem

Interacção

Social

Autonomia

Pessoal Cognitivas

Idade

(meses)

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meses

20

19

28

27

20

21

20

22

21

24

23

22

21

34

33

32

60

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26

25

24

19

19

18

20

19

23

20

19

18

31

30

29

28

48

meses

36

meses

16

15

23

22

21

18

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17

16

18

17

22

21

20

17

16

27

26

25

24

36

meses

30

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14

13

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6

5

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meses 12

4

3

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7

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5

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7

6

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meses

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11

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2

1

7 9 6 5 7 3

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8

7

6 8 5 4 6 2

3

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6

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6

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4

7

6

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3

3

5

4

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meses

3

meses

6

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4

2 2

3

2

3

meses

1

mês

3

2

1

2 1

3

2

1 1 1

mês

0

meses 1 1 1

0

meses

IM=36M

Quociente Desenvolvimento Global (QDG )= 36/ 36 x 100 = 100

Motricidade global visuomotricidade Comunicação

Linguagem

Adaptação social

IC= 36 M

Schedule Growing Skills II – 0-5A

Atraso Global Desenvolvimento (AGD) atraso significativo (< -2dp) em duas ou mais áreas…

Resulta numa limitação funcional significativa das actividades da vida diária…

QD = 15/ 36 x 100

= 50 %

Motricidade global visuomotricidade Linguagem Adaptação social

IC= 36 M

SGS II – Escala de Avaliação das Competências no Desenvolvimento Infantil

Áreas de Competências

Idade

(meses)

Controlo

Postural

Passivo

Controlo

Postural

Activo

Locomotoras Manipulativas Visuais

Audição

e

Linguagem

Fala

e

Linguagem

Interacção

Social

Autonomia

Pessoal Cognitivas

Idade

(meses)

60 meses

20

19

28

27

20

21

20

22

21

24

23

22

21

34

33

32

60 meses

48

meses

18

17

26

25 24

19

19

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20

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36

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20 19

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meses 12

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2

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7 9 6 5 7 3 5

4

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meses

8 meses

9

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6 8 5 4 6 2

3

2

8 meses

6

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6

5 4

5

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7

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3

5

4

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meses

3

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6 5

4

3 3

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5

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2 2 3

2

3

meses

1

mês

3 2

1

2 1 3

2

1 1 1

mês

0 meses

1 1 1 0

meses

IM=15M

Schedule Growing Skills II – 0-5A

AGD (< 5 A) = Défice cognitivo/intelectual (>5 A)

1-3%

Ligeiro – QDG:50-70 (-2 DP) Moderado – QDG:35-49 (-3 DP) Grave – QDG:<35 (<-4DP)

Classificação Internacional de Doenças, 9ª Revisão, Modificação Clínica (CID-9-MC)

AGD/Problemas neurodesenvolvimento Porquê ???

Aferente Sensorial

Eferente – MOTOR Execução

Estimulo ambiente

Contextualização Definições/conceitos Algoritmo vigilância/rastreio Sinais alarme Ilustração casos clínicos

Cuidados primários Monitorizar a trajectória do neurodesenvolvimento….. “Developmental surveillance” Processo fléxivel e contínuo pelo qual profissionais qualificados avaliam as crianças durante as consultas de rotina…

Both, the American Academy of Pediatrics and the British Joint Working Party on Child Health Services, recommend developmental surveillance by physicians as a method of identification of developmental delays…..

“Developmental screening” however, improves the accuracy of identifying children with delay, compared with surveillance….

Developmental Screening for Health Care Providers. CDC. Disponível em: http://www.cdc.gov/ncbddd/child/screen_provider.htm

adaptado de Laura Sices. Boston Medical Center/Boston University School of Medicine.December 2007 Dworkin PH. Detection of behavioral, developmental, and psychosocial problems in pediatric primary care practice. Curr Opin Pediatr. 1993;5: 531–536 Meisels SJ et al. Screening and Assessment. Guidelines for Identifying Young Disabled and Developmentally Vulnerable Children and Their Families.,Provence S. Washington, DC: National Center for Clinical Infant Programs 1989.

Problemas do neurodesenvolvimento Considerados três níveis de observação

Normas Academia Americana Pediatria /2001 e 2006 (Pediatrics 2001 e 2006)

1- Surveillance (vigilância), todas consultas cuidados primários…

(5 )…ouvir os pais, HC, observar, factores risco, registar…(detecta < 30%)

2- Screening (rastreio) …teste de observação breve para identificar crianças que

devem ser sujeitas a outras técnicas de avaliação … (sensibilidade/especificidade - 70 - 90%) 3- Evaluation (avaliação formal) - Consulta neurodesenvolvimento/ diagnóstico… …. Mas somente 15 - 40% médicos cuidados primários usam testes rastreio (Pediatrics 2005)

E……

Committee on Children With Disabilities. Developmental Surveillance and Screening of Infants and Young Children. Pediatrics 2001;108;192-5. Identifying Infants and Young Children with Developmental Disorders in the MedicalHome: An Algorithm for Developmental Surveillance and Screening,” Pediatrics, 2006; 118:405–20.

Agarrar objectos (4 - 6M) Responder nome (7-10M)

Dizer não (12 - 16M)

Usar pronomes (2-2.5 A) Frases 5 palavras (2-3 A)

Atraso significativo 1º ano – 3 M 2º ano – 6 M Restantes – 12M

1-Identifying Infants and Young Children with Developmental Disorders in the MedicalHome: An Algorithm for Developmental Surveillance and Screening,” Pediatrics, 2006; 118:405–20. 2-Filipek P, et al., “Practice Parameter: Screening and Diagnosis of Autism, Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the Child Neurology Society,” Neurology, 2000; 55:468–79

adaptado de Laura Sices. Boston Medical Center/Boston University School of Medicine.December 2007

1,2

TESTES GERAIS

Schedule Growing Skills II ( Escala Avaliação Competências Desenvolvimento Infantil – 0-5ª)

Estimating the cost of developmental and behavioral screening of preschool children in general pediatric practice. The practice cost of providing developmental and behavioral screening is driven primarily by the time and staff required to conduct and evaluate the screens. Administration costs are lowest for parent-administered developmental screens ($0 if no assistance is required) and highest ($67) for lengthy, pediatric provider-administered screens…..

Weitzman CC et al. Screening for behavioral health problems in primary care. Pediatrics. 2001;108(4):913-22

Questionários a serem preenchidos pelos pais…

Questionários só respondidos pelos pais...

TESTES GERAIS

Schedule Growing Skills II ( Escala Avaliação Competências Desenvolvimento Infantil 0-5 A)

Desenvolvimento Consulta rotina

Algoritmo de seguimento do Neurodesenvolvimento (ND) Cuidados Primários Saúde

AAP 2006

Monitorização

Risco??

Não

Sim

9;18;24 ou 30 M

Teste rastreio

Teste rastreio

Teste Preocupa?

Teste Preocupa?

Sim

Avaliação C Desenv

Não

Monitorização

Quando Referenciar ???? Não existem normas….

Competências desenvolvimento nem sempre fáceis “medir”…. Variabilidade grande…. Mudança constante…. Disposição criança…. Disposição observador… Testes rastreio têm limitações…. (80% sensibilidade e especificidade…) “Peso” falsa suspeita…

“…There is evidence, however, that children with a false positive screen (those who fail screening but are not found to have a clinically significant delay on further assessment) are at greater risk than those who pass initial screening for suboptimal scores when their development is formally assessed, and may therefore benefit from closer monitoring ..”

Glascoe F. “Are Overreferrals on Developmental Screening Tests Really a Problem?” Archives of Pediatric and Adolescent Medicine, 2001; 155:54–59

Contextualização Definições/conceitos Algoritmo vigilância/rastreio Sinais alarme Ilustração casos clínicos

9 M Não se mantém sentado Tem assimetrias Não leva objectos à boca Não vocaliza ou perde Não imita Não distingue familiares de estranhos

12M Não se senta sozinho, não

gatinha Não faz pinça Não imita sons/palavras Não usa jargon Não compreende não/nome Não protesta com estranhos Não faz gracinhas Não come com as mãos

18M Não anda, anda bicos de pés Continua a levar tudo à boca Sem jogo funcional Não aponta Não segue uma instrução Não mostra RASTREIO AUTISMO…..

Modified Checklist AutismToddlers versão portuguesa http://www2.gsu.edu/~psydlr/Diana_L._Robins,_Ph.D._files/M-CHAT_Portuguese2.pdf

40

Pedir

OLHAR APONTAR Mesmo antes de falar..

Partilhar

Mostrar 42

24M Não se desviar dos obstáculos Continua a deitar os brinquedos fora, não dá… Não usa objectos funcionalmente Não identifica partes corpo Não aponta para as pessoas ou objectos nomeados Não responde ao nome, não tem palavras Não faz contacto ocular, desinteressado nos outros Agressivo Facilmente frustrado

Contextualização Definições/conceitos Algoritmo vigilância/rastreio Sinais alarme Ilustração casos clínicos

André

IC = 6M MC= Hipotonia/atraso motor/pouco

interativo

MG AL AS COG VM

??? 1- QDG 2- Diag

26M

MG AL AS COG VM

Idade mental média : 8M IC : 26 M QDG ?? 8/26 = 30

5A

MG AL AS COG VM

IM média : 18M IC : 60 M QDG: 18/60 = 30

Idade mental média =18 M

Escala de Desenvolvimento de Ruth Griffiths

41

3327 25

21

29

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

110

120

Motora Pessoal-social Audição e Fala Coordenação

Olho Mão

Realização Raciocínio Prático Global

Subáreas

Subquocie

nte

s (

%)

André

IC= 56 M

QDG - 29

Défice cognitivo grave

Gabriel IC = 2A 6M (30M) MC= Atraso linguagem

MG AL AS COG VM

Idade média = 21M

QGD:21M/30 M = 70

Escala de Desenvolvimento de Ruth Griffiths

84

68 68 66 6358

68

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

110

120

Motora Pessoal-social Audição e Fala Coordenação

Olho Mão

Realização Raciocínio

Prático

Global

Subáreas

Subquocie

nte

s (

%)

Gabriel

IC= 60 M

QDG – 68

Défice cognitivo ligeiro

Ana Rita IC = 1A 5M (17M) MC= Atraso global

desenvolvimento

MG AL AS COG VM

IC-17M

MG AL AS COG VM

IC-17M

IC-21M

IC-29M

????

MG AL AS COG VM

IC-36M

Linguagem Compreensão/expressão

Motora global visuomotricidade

Adaptação social

Surdez neurosensorial profunda

Escala de Desenvolvimento de Ruth Griffiths

100104

63

111

93

67

90

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

110

120

Motora Pessoal-social Audição e Fala Coordenação

Olho Mão

Realização Raciocínio

Prático

Global

Subáreas

Subquocie

nte

s (

%)

Ana Rita

IC= 54 M

QDG – 90

Sem AGD / Atraso linguagem - surdez NS profunda

Atraso específico (não global) Dissociação entre áreas ≠ significativa nas competências entre áreas (> 15%) Velocidade não é uniforme… Problema específico: Auditivo Motor ……

Desvio Desenvolvimento Aquisição competências não é sequencial… Patológico….. AUTISMO….

Escrever todos em www.panda.tc panda@altgr.com só gostei da SIC

Notícias só vi o só viteide mim. Ambiente do trabalho

só no. Hoje de manhã fomos a Coimbra lhe tem uma saúde 24 liga 808 24

24- 24 só a Gripe A: uma mensagem? Todos? Gelarios a

Com toda de mim Hoje de Manhã viemos a Coimbra Norte. Estamos gosto

do gabinete e a receber no 35 MM todos tem 35 Anos Tem uma. Só quero e

só o Tiago.

Tiagopereiracarvalhodossantospreguiça

Data 30-09-2009 Tenho 4 Anos. Escrever mais terra

Desvios Desenvolvimento

Boa orientação espacial

Ele (2-3 anos)…é o meu GPS….

Concluindo……………

…..Sempre que detecta atrasos ou desvios da normalidade, o médico de família deve referenciar para o nível seguinte de cuidados - Unidade ou Centro de Desenvolvimento e pedir apoio local….

Pediatra do neurodesenvolvimento – equipa multidisciplinar hospitalar: 1- Categorizar o diagnóstico primário (défice cognitivo, paralisia cerebral, autismo, surdez….etc) 2- Identificar as comorbilidades (perturbações associadas, por exemplo, défice cognitivo e surdez….). 3- Conhecer o perfil funcional da criança (por exemplo: motricidade global de 4 anos, visuomotricidade de 3 e linguagem de 2, para uma idade cronológica de 5 anos). 5- Pesquisar a etiologia (por exemplo: síndrome de X frágil, anomalias cromossómicas, outras mutações moleculares, etc…) 6- conhecer o ambiente social da criança, estabelecer um programa de intervenção em conjunto com as equipas educativas dos agrupamentos escolares e de centros saude ….intervenção precoce… 7-Reavaliar e ajustar 8- Deve ainda garantir a vinculação com a família e a articulação entre os diferentes profissionais e organismos envolvidos e o cumprimento do programa de vigilância e intervenção.

Carta Hospitalar Pediatria (Comissão Nacional Saúde Criança Adolescente 2004-08)

“ 12.8.1 Rede de prestação de cuidados de saúde de desenvolvimento infantil: A rede de prestação de cuidados de saúde de desenvolvimento infantil compreende 3 níveis de cuidados “

I - a nível dos Cuidados Primários (Monitorização…Rastreio..Orientação…); II – a nível hospitalar (Hospital Apoio perinatal – S Pediatria geral) …. (40- 60 000 crs <18 A; 200-250 000 habitantes) III - Centro de Desenvolvimento (Hospitais de Apoio Perinatal Diferenciado ou nos Serviços de Pediatria Especializados) (300-350 000 crs < 18 A; 1 500 000 habitantes)

Comissão Nacional Saúde Criança Adolescente 2004-8. Lisboa : Alto Comissariado da Saúde, Ministério da Saúde; 2009

Médico Pediatra ND

Psicólogo

Terapeutas

Serviço social

Docente

Escola…Comunidade… Associações…C Saúde

Hospital/ Centro II e III

70

Muito obrigada Pela vossa atenção…

71