Daniel Oliveira De Conti Residente Cirurgia Cardiovascular InCor - FMUSP.
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Daniel Oliveira De ContiResidente Cirurgia Cardiovascular
InCor - FMUSP
- The Johns Hopkins Hospital – 1935 – autópsia- 1948 - diagnóstico-Burch e cols 1963 – regurgitação mitral sem ruptura de papilar
Disfunção músculo papilar
- Austen e cols – Massachusetts General Hospital – 1965
Correção cirúrgica - ruptura de papilar
Definição
Insuficiência mitral causada por doença isquêmica cardíaca. Não deve ser confundida com regurgitação mitral de outras causas que coexistem com doença isquêmica.
Ruptura do músculo papilar- Complicação aguda IAM- Prevalência entre pacientes com IMi na fase
precoce IAM – incerta- 1/3 com ruptura – completa
Ruptura do músculo papilar- IAM inferoposterior VE
- Coma-Canella cols – IAM Ventrículo DireitoIAM VE localizado inferoposterior x anterolateral –
diferença circulação colateral das duas áreas
Ruptura do músculo papilar
- Tamanho e natureza IAM – variável – pequeno número de casos nas séries
- Nishimura e cols – geralmente pequeno- Barbour e cols encontraram em mais de 20%
da parede VE e septo na maioria dos pacientes
Necrose Músculo papilar sem Ruptura
- Metade pacientes que desenvolvem insuficiência mitral importante – não apresentam ruptura do papilar- Disfunção do musculo papilar
Insuficiência MitralEcocardiografia - 39% dos pacientes após infartoInsuf. Mitral moderada ou importante - 3% a 19%
Lamas GA, et al. Clinical significance of mitral regurgitation after acute myocardial infarction. Circulation 1997; 96:827.
Causas:- Ruptura ou necrose do músculo papilar;- Mudanças configuração do VE;- Disfunção segmentar ou global do VE;- Mudanças da função da valva mitral resultante de
prolapso da cúspide, fechamento anormal ou dilatação do anel
Mortalidade
Insuficiência Mitral- Disfunção músculo papilar tem sido implicada
como causa de insuf. mitral isquêmica- Estudos empregando ecocardiografia
bidimensional tem demonstrado raramente como fator causal
Dent JM, Spotnitz WD, Kaul S. Echocardiographic evaluation of the mechanisms of ischemic mitral regurgitation. Coron Artery Dis 1996;7:188
Van Dantzig JM, et al. Pathogenesis of mitral regurgitation in acute myocardial infarctation: importance of changes in left ventricular shape and regional function. Am Heart J 1996;131:865
Insuficiência Mitral Crônica - Cerca de metade dos pacientes com cardiopatia
isquêmica e insuf. Mitral crônica - febre reumática, degeneração mixomatosa ou outras condições
Bolling SF, Deeb GM, Bach DS. Mitral valve reconstruction in elderly, ischemic patients. Chest 1996;109:35
Cirurgia
Cicatriz ou fibrose do papilar – nem sempre é resultado de necrose precoce ou IAM adjacente
Insuf MitralCoexistindo
Doença isquêmica
Insuf MitralCausadaDoença
Isquêmica
Insuficiência Mitral Crônica
- Pode ocorrer – parte central da valva- Izumi S, et al. Mechanism of mitral regurgitation in patients with myocardial infarction: a study using real-time two-
dimensional Doppler flow imaging and echocardiography. Circulation 1987;76:777.
- Resulta dilatação do anel, secundária a disfunção isquêmica do VE
- A intensidade e grau de disfunção dependerá do remodelamento (↑ esferecidade)
Levine RA, Schwammenthal E. Ischemic Mitral Regurgitation on the Threshold of a Solution – From Paradoxes to Unifying Concepts. Circulation. 2005; 112: 745-758.
Levine RA, Schwammenthal E. Ischemic Mitral Regurgitation on the Threshold of a Solution – From Paradoxes to Unifying Concepts. Circulation. 2005; 112: 745-758.
Birnbaum Y, et al. Mitral regurgitation following acutemyocardial infarction. Coronary Artery Disease 2002;13(6)
Achados ClínicosCritérios Diagnósticos
Insuficiência Mitral Aguda- Ruptura do papilar – poucas horas a 14 dias pós IAM
Edema Pulmonar Hipotensão
- Ruptura – piora condição clínica- Choque – insuf importante - Sopro sistólico apical novo (ausente na ruptura total)- B3 apical - edema pulmonar na radiografia tórax- Swan-Ganz – excluir shunt E-D, Onda v proeminente
2 a 7 dias
Ecocardiografia
Ruptura papilar Disfunção VE cúspides átrio esquerdo na sístole Anormalidades
parede
massa separada fixado a uma corda
- Ventriculografia – pode confirmar - desnecessária pacientes
críticos (coronárias)- Balão intra-aórtico - CPB técnica percutânea – suporte cirurgia
Insuficiência Mitral Crônica
- ↑gradual insuf mitral- Sopro a partir IAM - etiologia isquêmica- ↑área cardíaca, ↑AE, hipocinesia e acinesia- Aneurisma
História Natural
Insuficiência Mitral Aguda- Ruptura complicação incomun- Apenas 25% ruptura total tratado sem cirurgia
sobreviveram mais 24horas Vlodaver Z, Edwards JE. Rupture of ventricular septum or papillary muscle complicating myocardial infarction.
Circulation 1977; 55:815
- Ruptura parcial – mais de 70% sobrevivem primeiras 24h
- 50% > 1 mês (insuf. crônica)- Papilar permanece intacto – menos bem definida- Insuf. moderada ou importante – 3 a 19% precocemente
pós IAM – preditor de mortalidade
Insuficiência Mitral Aguda- Lehmann e cols – regurgitação mitral
qualquer grau (ventriculografia) – preditor mortalidade em 1 ano (RR 7.5; p=.0008)
- Lamas e cols - mortalidade cardiovascular – 3 ½ anos de acompanhamento foi maior em pacientes que desenvolveram insuf. mitral precocemente pós IAM (29% x 12%; p<.001)
Insuficiência Mitral Crônica- Insuf. mitral importante causada pela
cardiopatia isquêmica - relativamente incomun – 3% cardiopatia isquêmica crônica
Hickey MS, et al. Current prognosis of ischemic mitral regurgitation: implications for future management. Circulation 1988;78:151.
- Regurgitação importante e persistente, associada com disfunção moderada ou importante, piora o prognóstico para pacientes com baixa função ventricular
Técnica Cirúrgica
Insuficiência Mitral Aguda- Retroplegia – parte da cardioplegia - Anastomoses distais – prevenindo possível
ruptura da área infartada- Anastomoses proximais – antes abrir AE ou
depois fechar AE- Ruptura total papilar – troca valvar
- tecido anel não esta espessado - friável
Insuficiência Mitral Aguda
Rankin JS, et al. Current management of mitral valve incompetence associated with coronary artery disease. J Card Surg 1989;4:25.
Não há ruptura do papilar e corda
esta intacta
Ruptura de uma cabeça e há
dilatação do anel
Técnicas reparativas
Anuloplastia com ou sem anel
Insuficiência Mitral Aguda ruptura cabeça papilar
músculo ao redor – sem infarto extenso
- Infarto extenso da parede ventricular ou papilar – troca valvar
Birnbaum Y, et al. Mitral regurgitation following acutemyocardial infarction. Coronary Artery Disease 2002;13(6)
Suturar cabeça papilar (pledged)
Implantar cordas artificiais (Gortex)
Transferência corda
Insuficiência Mitral CrônicaDificuldades intraoperatórias:
- variabilidade tempo-relacionada da magnitude da regurgitação causada pela cardiopatia isquêmica- incerteza a respeito da base morfológica da
regurgitação- frequência com a qual a regurgitação esta associada com baixa função ventricular
- Avaliação ecocardiográfica
Insuficiência Mitral Crônica- Regurgitação é importante tanto pré quanto
no intraoperatório – reparo ou troca é realizada
- Severidade da regurgitação é variável no préoperatório, e variável (não maior que moderada) no intraoperatório, principalmente menor após revascularização, e sinais e sintomas de isquemia miocárdica são dominantes, pode-se não realizar intervenção na valva
Aklog L, et al. Does coronary artery bypass grafting alone correct moderate ischemic mitral regurgitation? Circulation 2001; 104-168
Levine RA, Schwammenthal E. Ischemic Mitral Regurgitation on the Threshold of a Solution – From Paradoxes to Unifying Concepts. Circulation. 2005; 112: 745-758.
Tanemoto K. Surgical Treatment of Ischemic Mitral Valve Regurgitation. Ann Thorac Cardiovasc Surg. 2005; 11(4): 228-31.
Indicações
Hemodinamicamente estável
retardar cirurgia entre 2 sem
a 2 meses- Nishimura e cols relataram rápida deterioração
seguida de morte em 5 pacientes os quais inicialmente foram estabilizados clinicamente
Investigado e operado
IAM + Insuf mitral agudaCirurgia = recomendadaMortalidade Hospitalar
>=30%
Ruptura papilar como compliacação de IAM
- Efeito Revasc isolada – regurgitação crônica
reparo ou troca é indicada
troca valvar – indicadamortalidade precoce e
tardia
Regurgitação mitral - moderada
Regurgitação importante
FE (10 a 20%)
Resultados
- Insuf Mitral Aguda:- Pacientes sem ruptura papilar, mortalidade
substancial (maior 67%), principalmente naqueles com choque cardiogênico
TepeNA, Edmunds LH Jr. Operation for acute postinfarction mitral insufficiency and cardiogenic shock. J Thorac Cardiovasc Surg 1985;89:525
- Insuf Mitral Crônica:- Mortalidade 9 a 15% - reparo ou troca valvar
associado a CABG, sem choque cardiogênicoCohn LH et al. The effect of pathophysiology on the surgical treatment of ischemic
mitral regurgitation: operative and late risks of repair versus replacement. Eur J Cardiothorac Surg 1995;9:568
Baixa FE (<30 a 35%)Infarto anterior prévio
Doença coronária extensa
Idade avançada
- Mortalidade – pacientes revascularizados com regurgitação mitral isquêmica X sem
- Revasc + reparo ou troca valvar – é menor – quando a regurgitação é isquêmica (reumática ou degenerativa)
Galloway AC et al. Operative therapy for mitral insufficiency from coronary artery disease. Semin Thoracic Cardiovasc Surg 1995;7:227
- Aneurismectomia VE associada afeta a sobrevida a longo prazo. Miller e cols 35% sobreviventes após 3 anos.
- Hickey e cols reparo valvar foi associado com uma sobrevida melhor em relação a troca valvar
- Gillinov e cols observaram que em pacientes que não estão em alto risco (idade jovem, NYHA baixa, déficit contratilidade baixa, sem disfunção renal) o reparo valvar estava associado com maior sobrevivência em 5 anos em relação a troca.
Conclusões- Maioria – regurgitação mitral e doença coronariana
(degenerativa ou reumática)
- Minoria – insuf mitral isquêmica – apresentam alterações patológicas do papilar- Maioria – insuf mitral isquêmica funcional
jato usualmente central (excêntrico)- Termo disfunção papilar - contribuir insuf
transitória- Mecanismo – mudanças anel, geometria e função
papilar e ventricular
- Gorman – IAM posterior extenso causa dilatação anel assimétrica e mudanças geometria papilar
Gorman JH, et al. Distortions of the mitral valve in acute ischemic mitral regurgitation. Ann Thorac Surg. 1997;64:1026-31
-Fatores risco:idade avançada;classe funcional (NYHA);disfunção ventricular importante;FA pré operatória;disfunção renal
- Pacientes submetidos a reparo valvar - ↑sobrevida – enxerto ITA e anuloplastia (banda ou anel)
- Ruptura – reimplante papilar ou ocasionalmente pela ressecção da porção prolapsada da cúspide posterior
- Infarto m papilar – encurtamento papilar- Regurgitação funcional – anuloplastia isolada (30mm ou menor)- Banda Cosgrove-Edwards – anel Carpentier-Edwards – sobrevida
similar
Calafiore AM, et al. Mitral valve repair in ischemic mitral regurgitation. Multimedia Nanual of Cardiothoracic Surgery