Débora Cristiny e Roberta Rassi- R3 NeonatolgiaCoordenação: Joseleide de Castro,Paulo R. Margotto

Brasília 21 de setembro de 2011

A ventilação mecânica está associada com hemorragia intraventricularnos recém-nascidos pré-termos?

www.paulomargotto.com.br

Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF

1.INTRODUÇÃO

• Hemorragia intraventricular (HIV) continua sendo a principal causa de morbidade em prematuros

• Distúrbio no fluxo sanguíneo cerebral é uma causa bem estabelecida na patogênese da HIV

• Fatores relacionados à imaturidade pulmonar como baixa idade gestacional, baixo peso e sexo masculino estão associados a um maior risco de HIV

1.INTRODUÇÃO

• Infusão de solução alcalina hiperosmolar e hipercapnia durante a ventilação mecânica (VM) são fatores de risco para desenvolver HIV

1.INTRODUÇÃO

• Razões para a VM causar HIV:- Intubação traqueal: procedimento estressante

que causa alterações hemodinâmicas abruptas incluindo hipóxia, bradicardia, hipertensão sistêmica e intracraniana

- Acúmulo de pressão positiva intratorácica que impede o retorno venoso e diminui o débito cardíaco

- Altera a secreção respiratória, aspirações

1.INTRODUÇÃO

• Mudanças na sala de parto: CPAP precoce tem mudado a incidência da hemorragia intraventricular

• Unidade neonatal simples de um hospital aumentou o uso de CPAP de 14% para 70% e houve uma queda na incidência de HIV de 12% para 4%

1.INTRODUÇÃO• Outro Centro relatou que quando a VM caiu de

84% para 40%, a incidência da HIV caiu de 38% para 16%

O presente estudo teste a hipótese que a ventilação mecânica precoce desempenha papel na predição

de severa HIV em pré-termos manuseados em dosi Centros com a utilização do CPAP precoce

• Foram utilizados dados de duas Unidades Neonatais

2.MATERIAS E MÉTODOS

• Pacientes e estratégia respiratória:- Estudo prospectivo, aprovado pelo comitê de

ética dos dois hospitais- Incluiu 340 recém nascidos de muito baixo

peso (RN MBP < 1500g) - Estratégias semelhantes nas Salas de Parto

dos dois hospitais ( secados, estimulados e avaliados na Sala de Parto)

2.MATERIAIS E MÉTODOS

• RN MBP com desconforto respiratório foram colocados em CPAP e encaminhados à UTIN

• CPAP em selo d’água, pronga de Hudson• RN com retração grave, apnéia frequente,

aumento na necessidade de O2 ou acidose metabólica intratável eram intubados e colocados em VM

2.MATERIAIS E MÉTODOS

• Os recém nascidos na Sala de Parto que não respiravam espontaneamente receberam ventilação com bolsa-máscara por 30 segundos. Os que continuaram sem respirar foram intubados e colocados em VM

• Foi feito surfactante nos RN intubados e com manifestações clínicas e radiológicas

• Raramente foi feito bicarbonato nos RN MBP

3.COLETA DE DADOS E ANÁLISE ESTATÍSTICA

• Dados:- Peso, idade gestacional- Uso de corticóide pré-natal- Genero, sepse precoce, apgar no 1° e 5° min- Localização do cateter umbilical- Persistência do canal arterial- Enterocolite necrosante- Morte durante internação

3.COLETA DE DADOS E ANÁLISE ESTATÍSTICA

• Para medir o efeito cumulativo da VM e sua interação com o PaCO2, os primeiros três dias foram divididos em períodos iguais de 3h e foi medida a PaCO2 de 3/3h

• Se mais de uma medida em 3h, era feita a média dos valores

• Se nenhuma medida em 3h, era feita uma média entre a medida anterior e posterior

3.COLETA DE DADOS E ANÁLISE ESTATÍSTICA

• O principal achado desse estudo foi a HIV severa, graus III e IV de acordo com a classificação de Pappile

• Foi usada análise univariada para descrever a demografia, fatores de confusão e resultados variados da população em estudo

• Foi usada análise bivariada para detectar qualquer diferença entre os dois centros; teste t-student (variáveis contínuas) e qui-quadrado (variáveis categóricas)

3.COLETA DE DADOS E ANÁLISE ESTATÍSTICA

• Dados foram analisados a partir de medidas repetidas a cada 3h

• Modelo de regressão logística foi construído para detectar a contribuição do manejo respiratório na sala de parto e do suporte ventilatório na probabilidade de ocorrer HIV grave

• Foi utilizado programa SAS para Windows versão 9

4.RESULTADOS

• Total de 340 RN foram incluídos no estudo• 183 nasceram no centro A• 157 nasceram no centro B• Somente 43 (12,7%) RN foram intubados na

sala de parto• A característica da população do estudo dos 2

centros está na tabela 1

Observem que, entre os dois grupos, as diferenças foram significativas quanto aoUso de esteróide pré-natal, intubação na Sala de Parto e canal arterial pérvio

(vejam as P respectivas!)

4.RESULTADOS

• O total de 35 (10,3%) dos RN tiveram HIV• A maioria deles foi intubada e colocada na VM

na sala de parto (n=12),durante o 1º dia (n=10), e durante o 2º dia (n=3)

• No modelo de regressão,a incidência de HIV associou-se com baixo peso (p=0,01), VM na sala de parto (p=0,03) e duração de VM nos primeiros 3 dias de vida (p=0,001)

4.RESULTADOS

• O ajuste do odds ratio para HIV severa nos RN de muito baixo peso que recebeu VM na sala de parto foi de 2,7 (CI:1,1-6,6 P=0,03)

• A média de PaCO2 foi de 45,7 durante as 3 horas iniciais

• O PaCO2 foi de 43,5 42,3 e 45 durante o 1º,2º e 3ºdias de vida respectivamente

4.RESULTADOS

• A média da PaCO2 durante os 3 dias foi de 43 que suportou o CPAP e de 47 na VM

• A figura 1 demonstra os valores PaCO2 durante os 3 primeiros dias de vida e em 3 diferentes subcategorias de peso (<900, 900-1199 e 1200-1499)

• O modelo de regressão não detectou nenhuma associação do PaCO2 e HIV

4.RESULTADOS

• A HIV não está associada com a escala de Apgar,sexo,corticóide pré-natal,sepse precoce,PCA ou hospital (A/B)

5.DISCUSSÃO

• Foi demonstrado aumento significativo da HIV severa (OR=2.7) nos RN de muito baixo peso que receberam VM cedo na sala de parto

• A duração da VM também está relacionada com a incidência de HIV severa

5.DISCUSSÃO

• A associação significativa entre HIV e VM precoce foi independente do Apgar,baixo peso,PaCO2,uso de corticóide pré-natal,sepse precoce,canal arterial pérvio

• Assim, a intubação implica como um fator independente para HIV severa

5.DISCUSSÃO

• Desde a introdução foi demonstrado os mecanismos prováveis que poderiam explicar o desenvolvimento da HIV severa associada a VM

• Uma explicação alternativa que poderia explicar a HIV severa,seria a imaturidade dos RN

5.DISCUSSÃO

• No entanto esta explicação alternativa não é muito aceita por muitas razões

• A primeira,é que foram analisados vários fatores que contribuíram para imaturidade como o baixo peso,sexo,tipo de parto,uso de corticóide pré-natal, e outros fatores

5.DISCUSSÃO

• Segundo,foi demonstrado nos centros que o uso precoce do CPAP diminuiu a incidência de HIV em relação aos que estiveram em VM

• É mais lógico de acreditar que a VM e HIV representam relação: causa/efeito

5.DISCUSSÃO

• Este estudo oferece um novo conceito de dados em RN que não estiveram em VM, que deverá ser repensada a patogenia dessa diferente entidade de doenças

• Os RN prematuros que foram rotineiramente intubados,devem ser pesquisados e conduzidos em estudos sobre ventilação

5.DISCUSSÃO

• E depois,a incidência de HIV deverá ser relatada em estudos randomizados que envolvem a ventilação mecânica

5.DISCUSSÃO

• PaCO2 não está associado ao aumento do risco de HIV nos RN de muito baixo peso que primeiramente suportaram o CPAP (87,3%)

• Estes RN que não estavam retendo CO2

suportaram o CPAP, sem considerar a categoria de baixo peso

5.DISCUSSÃO

• Mesmo aqueles que tiveram variação na PaCO2 não desenvolveram HIV ou PVL

• Foi observado que os RN prematuros são ”mais espertos do que a gente espera”,e que são capazes de estabilizar o fluxo sanguíneo cerebral através dos níveis de PaCO2 em relação a sua limitada auto-regulação

5.DISCUSSÃO

• Lindner et al. em uma triagem prospectiva demonstrou que o aumento da PaCO2 não está associada com HIV nos RN de muito baixo peso que suportaram o CPAP

• Em outra linha, RN intubados não controlam os níveis de PaCO2,que são ajustados pelos médicos

5.DISCUSSÃO

• Por outro lado, não é surpreendente encontrar uma forte associação entre o aumento dos níveis de PaCO2 e a incidência de HIV severa nos RN de muito baixo peso em VM,em relação aqueles RN que não estão em VM

5.DISCUSSÃO

• Uma das estratégias deste estudo: foi conduzidos em 2 diferentes centros

• A reprodução dos resultados foi confirmada nos 2 centros

• As duas populações eram muito similares em relação ao peso,idade gestacional e sexo

• A intubação na sala de parto foi diferente nos 2 centros

5.DISCUSSÃO

• Esta diferença ocorreu devido ao manejo com o CPAP, que não era rotina na sala de parto, estavam adquirindo experiência

5.DISCUSSÃO

• O estudo retrospectivo tem limitações na interpretação de dados

• Similarmente a outros estudos retrospectivos, erros de dados podem ocorrer

• Pode ocorrer outros parâmetros que influenciam na HIV que não foram considerados no modelo de regressão logística

5.DISCUSSÃO

• No entanto,esta suposição é menos comum que ocorra pois o estudo foi realizado em 2 centros

• É extremamente difícil de conduzir um estudo prospectivo porque as unidades neonatais tiveram que adequar a experiência com o CPAP em relação a VM com a proposta da pesquisa

6.CONCLUSÃO

• VM precoce está associada com o desenvolvimento de HIV severa

• Os riscos em relação a intubação eletiva na sala de parto devem ser calculados cuidadosamente

• VM não deve ser considerada como livre de riscos

OBRIGADO!

Dr. Paulo R. Margotto, Dra. Roberta Rassi, Débora Cristiny