Eu, responsável técnico da obra localizada na

Esta declaração é verídica nos devidos fins de direito, inclusive na esfera penal e atende o Decreto Municipal 18.705/15.

, sob o protocoloQD.

declaro que na mesma irão ser movimentados aproximadamente

de terra (corte + aterro).

Responsável Técnico:

Nome:

nº do CREA / CAU:

celular:

nº do telefone:

e-mail:

m3

QT.

INTERESSADO:

PROTOCOLO Nº:

Nesses termos peço deferimento.

ASSINATURA DO RESPONSÁVEL TÉCNICO - CIENTE ASSINATURA DO AUTOR DO PROJETO - CIENTE

, nº ,

DECLARAÇÃO DE MOVIMENTAÇÃO DE TERRA

PREFEITURA MUNICIPAL DE CAMPINASSECRETARIA MUNICIPAL DE PLANEJAMENTO E URBANISMODEPARTAMENTO DE USO E OCUPAÇÃO DO SOLO - CAP

FO1132/AGO/14 - ALTERADO FEV/17 - SEMURB - FORMATO A4 (297 X 210 mm) IMPRESSO ELABORADO PELA SECRETARIA MUNICIPAL DE GESTÃO E CONTROLE - R.: 0446 / 0845