Declaração de Potencial Conflito de Interesse

CONSULTOR, DIAGNÓSTICO MOLECULARLABORATÓRIOS DASA

HEPATITE E: risco atual

JOSÉ EDUARDO LEVI

Source: Dr Harvey Alter, DTM Symposium, 2013

Epidemiologia e achados clínicos da Infecção pelo HEVHEV em países em desenvolvimento

HEV em países desenvolvidos

Epidemiologia

Genótipos 1 e 2 3 e 4

Fonte de infecção Humanos Zoonótico

Via de infecção Fecal-Oral (água contaminada) Ingestão de alimento cru ou mal cozido

Epidemias Sim (pode envolver milhares de casos)

Não

Achados Clínicos

Idade (anos) 15-30 > 50

Curso clínico Auto limitado, hepatite na maioria Auto limitado, hepatite na maioria

Complicações neurológicas Sim Sim

Mortalidade em grávidas Sim (20-25% no terceiro trimestre) Não

Infecção crônica Não Sim (genótipo 3)

Importância da infecção 3,4 milhões de casos /ano70.000 óbitos

3.000 natimortos

Desconhecido

Kamar N et al. Clin. Microbiol. Rev. 2014;27:116-138

CURSO CLÍNICO DA INFECÇÃO PELO HEV

Posttransplantation Hepatitis E: Transfusion-Transmitted Hepatitis Rising from the Ashes.

Transplantation. 96(2):e4-e6, July 27, 2013.

• Sexo Masculino, 55 anos, Tx Hepático em 13 de maio de 2012 devido cirrose e CA

hepatocelular por Hepatite B crônica

• Recebeu: 13 unidades de CH e 01 pool de plaquetas

• Alta no dia +18 após o transplante

• Após um mês: GGT = 446 IU/L, ALT = 206 IU/L, e AST = 55 IU/L.

• Biópsia hepática = hepatite lobular com infiltrado linfocítico moderado, sem sinais de

rejeição aguda

• Marcadores para Hepatite B foram todos negativos

• Sorologia para Hepatites A e C, citomegalovirus, herpes vírus, e HHV-6 = negativos

• Viremia HEV positiva (Ceeram, La Chapelle sur Erdre, France) .

• Genótipo do HEV, determinado a partir das regiões ORF2 e ORF1 = 3c .

• Lookback revelou que a viremia se iniciou no dia +17 do transplante

• Paciente não apresentava fatores de risco para Hepatite E.

• HEV RNA avaliado no fígado e no soro do doador do órgão = negativo

• Todos os doadores de sangue envolvidos foram testados para HEV RNA.

• Uma única amostra deu positiva com carga viral de 3.5 log10 IU/mL.

• Sorologia para HEV deste doador foi negativa (imunoglobulinas M e G)

• Análise filogenética = Grande homologia entre a cepa do doador e a do paciente

• Doador era um homem de 41 anos que vivia em área rural, sem clínica, porém

com contato com animais como galinha, ratos e ovelhas e consumo de carne de

porco crua

• Conclusão = O paciente adquiriu Hepatite E por via transfusional

• Tratamento = Ribavirina (800 mg/day) com negativação da carga viral após 4

meses

A case of transfusion-transmitted hepatitis E caused by blood from a

donor infected with hepatitis E virus via zoonotic food-borne route. TRANSFUSION 2008;48:1368-1375.

• Estudo retrospectivo de um doador de plaquetas HEV-positivo revelou que

as plaquetas doadas 2 semanas atrás continham HEV RNA e foram

transfundidas para um paciente.

• 13 pessoas, incluindo o doador, ingeriram carne de porco grelhada durante

um churrasco 23 dias antes da doação. Além do doador, outros 6 indivíduos

desenvolveram marcadores de infecção para o HEV.

• No soro do receptor das plaquetas foi detectado HEV no dia +22 com pico

de 7,2 log copias / mL no dia +44, seguido por aumento de ALT.

• IgG anti-HEV apareceu no dia +67. Subsequentemente a hepatite foi

resolvida.

Transplantada Renal com rejeição aguda 28 dias pós-transplante

Tratada com imunosupressores + 6 sessões de Plasma exchange

Enzimas hepáticas permaneceram alteradas

Biópsia hepatica F3

HEV-RNA e IgG+

Doador HEV-RNA+ identificado

Tratada com Ribavirina com sucesso

PRESENÇA EM ANIMAIS DE CRIAÇÃO E ALIMENTOS

225 mil doações testadas para HEV-RNA

79+ = 1: 2848 (0.04%)

129 hemocomponentes gerados e 62 transfundidos em 60 pacientes.

Destes 60, 43 foram investigados

Dois casos de transmissão de HEV por unidade de plasma tratada com Intercept proveniente do

mesmo doador.

Caso 1 = homem, 36 anos submetido Tx renal com rejeição aguda humoral tratada com plasmaférese.

De março a junho de 2012. Hepatite aguda foi observada em junho de 2012

Diagnóstico de Hepatite E em Out / 2012 = HEV RNA + IgM anti-HEV fracamente reativo.

Tratamento = Ribavirina com negativação da carga viral

Caso 2 = homem, 61 anos submetido a transplante hepático por cirrose alcoólica em Agosto de 2012.

Hepatite foi detectada em Fev 2013 com HEV RNA positiva e sorologia negativa

Tratado com ribavirina com negativação da carga viral

Investigação dos doadores envolvidos foram negativos com exceção de um doador que fez doação de 2

unidades de plasma por aférese, cada uma transfundida em um desses pacientes.

SOROPREVALÊNCIA DO HEV EM DOADORES DE SANGUE

I = Blood Donors, A= ALT normal; B= ALT> 2X Valor Normal Superior

N= 192, anti-HEV+ 28 (15%); HEV-RNA+ 20 (10%),

anti-HEV e HEV RNA+ 4 (2%). História de Transfusão = 69%

2015 IN PRESS

300 DOADORES DE BLUMENAU30 IgG+ (10%)

1 IgM+ (0.3%)

0 HEV-RNA

ESTUDO DE PREVALÊNCIA DO HEV EM

DOADORES DE SANGUE DA CIDADE DE SP

CASUÍSTICA: DOADORES DA FPS (SET-OUT/2015)

MÉTODOS LABORATORIAIS:

• HEV-RNA - PROCLEIX HEV ASSAY ON THE PROCLEIX PANTHER SYSTEM , GRIFOLS DIAGNOSTIC

SOLUTIONS, EMERYVILLE, EUA

• SOROPREVALÊNCIA – Anticorpos totais anti-HEV e IgM (HEV Ab ULTRA e HEV IgM, DIA.PRO, MILÃO, ITÁLIA)

Soroprevalência anti-HEV Total por IDADE entre doadores de

sangue da Fundação Pró-Sangue/Hemocentro de São Paulo,

Setembro-Outubro 2015

ANTI-HEV = = (DIA.PRO, Itália, HEV Ab V. Ultra)

Soroprevalência anti-HEV Total por SEXO entre doadores de

sangue da Fundação Pró-Sangue/Hemocentro de São Paulo,

Setembro-Outubro 2015

ANTI-HEV = (DIA.PRO, Itália, HEV Ab V. Ultra)

9.664 DOAÇÕES SETEMBRO/OUTUBRO 2015 TESTADAS POR TMA (PROCLEIX HEV-RNA) GRIFOLS

8.910 RESULTADOS VÁLIDOS754 INVÁLIDOS (7.8%)

TODAS AMOSTRAS HEV-RNA NEGATIVAS = 0/8.910

788 AMOSTRAS HEV-RNA NEGATIVAS ALEATORIAMENTE ESCOLHIDAS

Ig Totais anti-HEV (DiaPro, Itália)

78+/788 = 11%

196 Ig- aleatoriamente escolhidasIgM anti-HEV (DiaPro, Itália)

11 Ig+/IgM+ (14%) 1 Ig-/IgM+

”INCIDÊNCIA = 1/196 = 0.51%"

a) Baylis,Vox 2012; b) Vollmer, JCM 2012; c) Slot, EuroSurv.2013; d) Cleland, Vox 2013; e) Hewitt, Lancet 2014; f) Gallian, EID 2014; g) Sauleda, Transfusion 2014; h) Fischer, PlosOne 2015; i) Ikeda, ISS 2009; j) CBS Surveilance Report 2014; k) Stramer S, Transfusion 2015. l) Ren F, Transfusion 2014.

PREVALÊNCIA DE VIREMIA EM DOADORES DE SANGUE

1:3580l (gen4)

0:8910

HEV-RNA: 1/9,500ANTI-HEV: 7.7-9.5%ANTI-HEV IgM = 0.58%

CONCLUSÕES - A TRANSMISSÃO TRANSFUSIONAL DE HEV OCORRE PROPORCIONALMENTE A PREVALÊNCIA/INCIDÊNCIA DO HEV NA POPULAÇÃO DE DOADORES.

- NO BRASIL AINDA NÃO SE DEMONSTROU A PRESENÇA DE DOADORES VIRÊMICOS PORÉM A SOROPREVALÊNCIA E CASOS IgM+ ISOLADOS INDICAM INCIDÊNCIA/RISCO.

- A REPERCUSSÃO CLÍNICA É MÍNIMA OU NENHUMA, EXCETO EM PACIENTES IMUNOSUPRIMIDOS ONDE CASOS DE HEPATITE AGUDA E CRÔNICA SÃO REPORTADOS.

- MÉTODOS DE INATIVAÇÃO DE PATÓGENOS TEM BAIXA EFICIÊNCIA CONTRA ESTE AGENTE.

- NA EUROPA, A TESTAGEM PARA HEV-RNA É OBRIGATÓRIA NOS POOLS DE PLASMA PARA PRODUÇÃO ALGUNS PAÍSES ESTÃO CONSIDERANDO O SCREENING (NAT) DE DOADORES.

- HEPATOPATAS E TRANSPLANTADOS, NA FRANÇA, TEM SIDO ACONSELHADOS A EVITAR CARNE DE PORCOMAL-COZIDA.

- IMUNOSUPRIMIDOS COM AUMENTO/PERSISTÊNCIA DE TRANSAMINASES ELEVADAS DEVEM SER TESTADOS PARA HEV-RNA/IgM E EVENTUALMENTE TRATADOS COM RIBAVIRINA.

AGRADECIMENTOS:

GRIFOLSREMDIA.PRO

DR. JOÃO RENATO PINHO – HOSPITAL ALBERT EINSTEINE LAB. DE GASTROENTEROLOGIA TROPICAL DO IMT-USP

DRA. MICHELE GOMES-GOUVÊA – LAB. DE GASTROENTEROLOGIA e HEPATOLOGIA TROPICAL DO IMT-USP

DR. CELSO GRANATO – LAB. FLEURY E DIVISÃO DE MOLÉSTIAS INFECCIOSAS DA UNIFESP

Nanci Salles Suzete Ferreira

Anna NishiyaCláudia Barreto

DR. ALFREDO MENDRONE JR.