DECLARAÇÃO

ÀALLIANZ SEGUROSA/C. Rosana Dubeau (Cobrança)

REF.:- RETENÇÃO DE 11% REFERENTE I.N.S.S.PERÍODO: _________________________________

Eu, ______________________, SUSEP nº. ______________, CPF. _______________, inscrito no INSS e/ou PIS sob nº. ______________, venho, sob as penas de lei, eleger a Allianz Seguros S/A. CNPJ. 61.573.796/0001-66, para ser a única seguradora a reter e recolher os 11% (onze por cento) de INSS/Fonte sobre a total da remuneração paga.

Declaro também, estar ciente, de que uma vez não atingindo o limite máximo de contribuição e existindo recebimento de comissão por parte de outras seguradoras que o faça atingir, assumo a responsabilidade de recolher esta diferença, conforme determina a Instrução Normativa nº. 3 de Julho de 2005, em seu artigo 92, inciso VIII, parágrafo 2º.

Atenciosamente,

São Paulo, _______________ de 2012.

Nome:__________________________CPF. ____________________