DELIBERAÇÃO DO CONSELHO DIRECTIVO DA ENTIDADE … · recibo de adiantamento, de 27 de Fevereiro...
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1 DELIBERAÇÃO DO CONSELHO DIRECTIVO DA ENTIDADE REGULADORA DA SAÚDE (VERSÃO NÃO CONFIDENCIAL) Considerando as atribuições da Entidade Reguladora da Saúde conferidas pelo artigo 3.º do Decreto-Lei n.º 127/2009, de 27 de Maio; Considerando os objectivos da actividade reguladora da Entidade Reguladora da Saúde estabelecidos no artigo 33.º do Decreto-Lei n.º 127/2009, de 27 de Maio; Considerando os poderes de supervisão da Entidade Reguladora da Saúde estabelecidos no artigo 42.º do Decreto-Lei n.º 127/2009, de 27 de Maio; Visto o processo registado sob o n.º ERS/076/09; I. DO PROCESSO I.1. Origem do processo 1. Em 16 de Julho de 2009, a Entidade Reguladora da Saúde (ERS) recebeu o duplicado da folha de reclamação n.º (), subscrita por J., relativa ao pagamento
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DELIBERAÇÃO DO CONSELHO DIRECTIVO DA
ENTIDADE REGULADORA DA SAÚDE
(VERSÃO NÃO CONFIDENCIAL)
Considerando as atribuições da Entidade Reguladora da Saúde conferidas pelo artigo
3.º do Decreto-Lei n.º 127/2009, de 27 de Maio;
Considerando os objectivos da actividade reguladora da Entidade Reguladora da
Saúde estabelecidos no artigo 33.º do Decreto-Lei n.º 127/2009, de 27 de Maio;
Considerando os poderes de supervisão da Entidade Reguladora da Saúde
estabelecidos no artigo 42.º do Decreto-Lei n.º 127/2009, de 27 de Maio;
Visto o processo registado sob o n.º ERS/076/09;
I. DO PROCESSO
I.1. Origem do processo
1. Em 16 de Julho de 2009, a Entidade Reguladora da Saúde (ERS) recebeu o
duplicado da folha de reclamação n.º (3), subscrita por J., relativa ao pagamento
2
de uma factura respeitante a uma intervenção cirúrgica a que foi sujeito o pai do
exponente no estabelecimento prestador de cuidados de saúde HPP Lusíadas,
S.A. (doravante Hospital dos Lusíadas), com o NIPC n.º 505962403, sede na
Avenida da República, n.º 35, 8.º andar em 1050-186 Lisboa, e registado no SRER
da ERS sob o n.º 13833.
2. A referida reclamação foi inicialmente tratada em sede de processo de reclamação
com o n.º de identificação REC/4177/2009.
3. Na sequência da referida exposição, e verificada a necessidade de se proceder a
uma averiguação mais aprofundada, o Conselho Directivo da ERS, por despacho
de 24 de Setembro de 2009, ordenou a abertura de inquérito registado sob o n.º
ERS/076/09.
I.2. Da reclamação de J.
4. Sumariamente, o exponente reclama por o Hospital dos Lusíadas ter transmitido
uma “previsão de encargos”, pela cirurgia realizada ao seu pai, no valor de € (3);
5. Acontece que, por factura de 13 de Março de 2009 (Factura com o n.º FD (3)), foi
apresentado ao utente para pagamento o valor de € (3);
6. Pelo que o exponente, quer na exposição inicial, quer em exposição enviada ao
Hospital dos Lusíadas, alega que tal factura adicional representa um desvio de
34% relativamente à “previsão de encargos” inicial.
I.3. Da reclamação da utente D.
7. A ERS recebeu uma outra reclamação apresentada pela utente D.;
8. E na qual, sucintamente, a utente alega que o orçamento apresentado para
realização da cirurgia, não correspondeu ao valor final cobrado, ou seja o Hospital
dos Lusíadas apresentou à utente uma “previsão de encargos” no valor de € (3)
tendo posteriormente sido cobrado o valor de € (3);
3
9. Sendo igualmente o objecto e prestador visado nesta reclamação coincidente com
aquele já em análise no âmbito do presente processo, foi a reclamação supra
referida incorporada nos autos de forma a aqui ser analisada.
I.4. Da reclamação da utente J.A.
10. Em momento subsequente, a ERS recebeu a reclamação apresentada pela utente
J.A.;
11. E pela qual, sumariamente, trazia de novo ao conhecimento da ERS uma “previsão
de encargos” relativa a uma cirurgia efectuada pelo Hospital dos Lusíadas no valor
de € (3)€ tendo posteriormente sido apresentado à utente uma factura no valor de
€ (3);
12. Considerando que o objecto e prestador visado em tal reclamação coincidiam com
aquela já em análise no âmbito do presente processo, foi a reclamação em
questão incorporada nos autos de forma a aqui ser analisada.
I.5. Diligências
13. No âmbito da investigação desenvolvida pela ERS, realizaram-se, entre outras, as
diligências consubstanciadas:
(i) no pedido de elementos ao Hospital dos Lusíadas de 7 de Outubro de
2009;
(ii) no pedido de elementos ao exponente J.de 7 de Outubro de 2009;
(iii) no pedido de elementos à utente D. de 2 de Fevereiro de 2010;
(iv) no pedido de elementos à utente J.A. de 20 de Abril de 2010;
(v) na análise das respostas a tais pedidos de elementos;
(vi) em pesquisa no Sistema de Registo de Estabelecimentos Regulados
(SRER) da ERS.
4
II. DOS FACTOS
II.1 Factos relativos à reclamação de J.
14. O utente, J.S., pai do exponente, deu entrada no Hospital dos Lusíadas, em 27 de
Fevereiro de 2009, para ser submetido a uma intervenção cirúrgica – cfr. resposta
do Hospital dos Lusíadas à ERS de 21 de Novembro de 2009, e junta aos autos.
15. O Hospital dos Lusíadas possui acordo com a Multicare, para a valência de
análises clínicas, especialidades médico-cirúrgicas, radiologia e unidade de
atendimento urgente – cfr. cópia do registo do Hospital dos Lusíadas no SRER
junto aos autos.
16. Em 18 de Fevereiro “foi efectuado um pedido de autorização para procedimentos
médico-cirúrgicos à seguradora Multicare, subscrito pelo cirurgião e pelo cliente,
com indicação de hospitalização no Hospital Lusíadas prevista para o dia 27 de
Fevereiro de 2009.” – cfr. resposta do Hospital dos Lusíadas à ERS, de 21 de
Outubro de 2009, e pedido de “Autorização Procedimentos Médico-cirúrgicos”,
juntos aos autos;
17. O qual foi recusado, em 23 de Fevereiro de 2009, com a justificação de que a
Multicare “não se assume a responsabilidade pelo pagamento das despesas, face
às garantias do Plano de Seguro em Vigor.” – cfr. fax da Multicare de 23 de
Fevereiro 2009, em resposta ao pedido de autorização do procedimentos médico-
cirúrgico do utente em questão e junto aos autos.
18. Posteriormente, em 27 de Fevereiro de 2009, foi solicitado no balcão do serviço da
unidade de cirurgia de ambulatório do Hospital dos Lusíadas uma “previsão de
encargos” para a realização da cirurgia que o utente iria realizar;
19. Tendo sido igualmente questionado, em tal balcão, se o facto de o utente ser
beneficiário da Multicare lhe daria algum “tipo de ajudas de custo”;
20. Tendo tal funcionária informado que não obstante a inexistência de quaisquer
ajudas de custo, lhe “iriam fazer um orçamento a preço Multicare” – cfr. resposta
do exponente à ERS em 10 de Agosto de 2009 juntas aos autos.
21. Subsequentemente, terá sido novamente questionada uma funcionária do serviço
da unidade de cirurgia de ambulatório do Hospital, que após contactar o
5
departamento da facturação, transmitiu ao utente um “orçamento (verbal)” tendo o
mesmo sido escrito num post-it, nomeadamente:
“Cirurgia
Tabela Multicare
+/- (3)€
Dado pela D.
No dia do internamento
(3)€ adiantamento
(3)[€] – 80% “– vide cópia do post-it e resposta do exponente à ERS em
10 de Agosto de 2009, juntos aos autos;
22. Informando ainda que “80% do valor total teria que ser pago no dia do
internamento e o [remanescente] depois”;
23. Advertindo que o orçamento inicial poderia sofrer algumas oscilações.
24. Por outro lado, o exponente refere que “nunca em momento algum fo[ram]
informados que os consumíveis eram à parte”. – cfr. resposta do exponente de 10
de Agosto de 2009 juntos aos autos.
25. Sendo que “foi com base no valor apresentado que foi tomada decisão de efectuar
a int. cirúrgica neste hospital e não noutro.” – cfr. reclamação do exponente em 2
de Julho de 2009 e juntos aos autos.
26. Ao dar entrada, em 27 de Fevereiro de 2009, no Hospital para se submeter à
cirurgia, o utente procedeu à entrega de um cheque no valor de € (3) como
adiantamento do valor da intervenção cirúrgica a que iria ser submetido – cfr.
recibo de adiantamento, de 27 de Fevereiro de 2009 e a resposta do Hospital dos
Lusíadas de 21 de Outubro de 2009 a pedido de elementos da ERS, juntas aos
autos.
27. Acontece que, e após a consulta de anestesiologia, prévia à cirurgia, o profissional
de saúde verificou que o utente não poderia proceder de imediato à intervenção
6
cirúrgica uma vez que estaria a tomar um medicamento que deveria ficar suspenso
entre 6 a 10 dias antes de qualquer cirurgia;
28. Pelo que a referida intervenção cirúrgica ficou adiada para o dia 6 de Março de
2009, e consequentemente o adiantamento no valor de € (3) foi anulado - cfr. o já
referido recibo de adiantamento, de 27 de Fevereiro de 2009 e a resposta do
Hospital dos Lusíadas de 21 de Outubro de 2009 a pedido de elementos da ERS,
juntas aos autos.
29. O utente deu novamente entrada no Hospital das Lusíadas, em 6 de Março de
2009, e foi submetido a uma intervenção cirúrgica – cfr. reclamação do exponente,
bem como os documentos contabilísticos emitidos pelo Hospital dos Lusíadas
relativos a tal episódio e juntos aos autos.
30. Assim, o utente procedeu à entrega de um cheque no valor de €(3), como
adiantamento do valor da intervenção cirúrgica a que iria ser submetido – cfr.
recibo de adiantamento, de 6 de Março 2009 e a resposta do Hospital dos
Lusíadas de 21 de Outubro de 2009 a pedido de elementos da ERS, juntos aos
autos.
31. O utente teve alta, em 7 de Março de 2009, não tendo em tal data procedido a
qualquer tipo de pagamento;
32. Sendo que, no entanto, em 13 de Março de 2009, foi emitida ao utente uma factura
n.º F(3), no valor de € (3) e relativa à cirurgia realizada no dia 6 de Março de
2009, à qual foi deduzido o valor do adiantamento prestado no valor de
€ (3), correspondendo então um valor a pagar de € (3) – cfr., de novo, a referida
exposição do exponente, de 10 de Agosto de 2009, bem como cópia da referida
factura, juntas aos autos;
33. Subsequentemente, e em face da recepção da referida factura, o exponente
efectuou uma reclamação, relativa a uma tal nova factura, com o intuito de
demonstrar o desvio “[3] de 34% do valor final sobre o orçamento pelo [utente]
solicitado [3] ao Hospital dos Lusíadas – cfr. reclamação do exponente de 2 de
Julho 2009 junta aos autos.
34. Por pedido de elementos de 7 de Outubro de 2009, foi solicitado ao Hospital dos
Lusíadas que prestasse um conjunto de esclarecimentos, e concretamente, “[3] a
prestação das informações infra indicadas:
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1. Queiram enviar cópia de todos os orçamentos, facturas ou outros documentos
emitidos por V. Exas. ao utente J.G. ou familiares do mesmo;
2. Considerando que o aumento do valor do orçamento se deve a um “acréscimo
de (3)€ , face ao valor do orçamento para os actos médicos e serviços” e que
“[3] o monetário do material consumido e fármacos administrados, não se
encontra[vam] incluídos no orçamento (cfr. resposta do Hospital Lusíadas ao
exponente em 27/08/2009)
i) Queiram enviar identificação discriminada dos consumíveis que foram
utilizados na cirurgia do utente em questão;
ii) Queiram identificar quais os consumíveis que não estavam no
orçamento inicial realizado ao utente pelo vosso hospital.
iii) Queiram apresentar as razões justificativas para o facto dos
consumíveis e fármacos não serem contemplados no orçamento
apresentado no utente (ainda que sob a forma de estimativa);
iv) Queiram juntar elementos (ou outros) comprovativos da transmissão
atempada de informação ao utente de que o orçamento que lhe foi
informado, apresentado ou comunicado, independentemente de ter
sido sob forma verbal, não contemplava material consumível e/ou
fármacos” – cfr. o referido pedido de elementos junto aos autos.
35. Na sua resposta à ERS de 21 de Outubro de 2009, veio o Hospital dos Lusíadas
esclarecer que:
i) “[3] [a recepcionista da Unidade de Cirurgia de Ambulatório] informou
ainda que (verbalmente) [3] que [3] [o] valor [de € (3)] não incluía os
gastos com consumíveis”;
ii) “[r]ef[erindo] que esse aviso é norma procedimental nos Hospitais do
grupo HPP Saúde e consta do modelo de orçamento1 em uso no
Hospital dos Lusíadas, que contem, clara e destacadamente, a seguinte
nota: ‘OS VALORES APRESENTADOS NÃO INCLUEM
1 Sendo de sublinhar que a denominação que consta de um tal “modelo de orçamento” é
“Previsão de Encargos” – crf. cópia de tal documento enviado à ERS em 21 de Outubro de
2009.
8
CONSUMÍVEIS NEM FÁRMACOS’,2 [3] neste documento apenas se
discriminam os valores respeitantes aos seguintes grupos de custos:
Honorários Médicos – Bloco Operatório – Internamento”;
iii) tendo tais “grupos de custos [sido] considerados na estimativa
informada a 27 de Fevereiro de 2009”3;
iv) “[3] os serviços Administrativos (Back Office) do Hospital dos Lusíadas
emitiram e enviaram ao [utente] a Factura FD(3) [3] no valor de (3)
euros, com um valor a pagar de (S), fazendo particularmente notar ao
[utente] que “Na regularização do respectivo documento deverá
considerar a dedução do(s) adiantamento(s) [3] realizados [3], no
valor de (3)€”4 [3].”;
v) “[a] factura detalha todos [os] actos praticados e prestados, bem como
todos os consumíveis e fármacos ministrados ou utilizados,
correspondendo, por grupos de valores, ao discriminado no quadro
seguinte:”
2 Vide cópia de minuta de documento de “previsão de encargos” e que foi enviado à ERS em
anexo à resposta do Hospital dos Lusíadas de 21 de Outubro de 2009.
3 Note-se que de acordo com o exponente e de acordo com o próprio Hospital os familiares do
utente que solicitaram o orçamento apenas obtiveram um “post-it” com um valor de “+/- (3)€”.
4 Cfr. carta do Hospital dos Lusíadas enviada ao utente, em 13 de Março de 2009, junto aos
autos.
Descrição Valor em Euros
Diária de internamento (…)
Honorários médicos (…)
Bloco operatório (…)
9
vi) “[d]onde se verifica que a soma dos custos honorários médicos, bloco
operatório e diárias de internamento foi inferior a estimativa informada à
esposa do [utente] a 27 de Fevereiro de 2009, mas coincidente com os
cálculos que serviram de base a essa estimativa, e que acrescem a
esses custos o valor de (3) euros, correspondente à soma dos custos
com consumíveis e fármacos.”.
36. Relativamente à reclamação relativa ao valor facturado ao utente, o Hospital dos
Lusíadas esclarece, e no que para aqui releva, que “[3e]fectivamente, o [utente]
recebeu uma factura (FD(3)) em casa com um valor diferente ao orçamentado
((S)€). Esta diferença de valores deve-se a consumíveis não incluídos no
orçamento, situação que [a família do utente] fora alertada no momento da entrega
do orçamento. [3]”;5
37. Mais informando “[3] que recentemente, foi também implementado um
procedimento para a elaboração de orçamentos que consiste no preenchimento
obrigatório de um impresso pelo médico assistente, com a descrição detalhada do
5 Vide cópia de uma carta enviada à filha do utente, em 28 de Maio de 2009, pelo Hospital dos
Lusíadas como resposta à reclamação apresentada, junta aos autos.
Subtotal (…)
Farmácia (…)
Consumíveis (…)
Subtotal (…)
Total (…)
10
serviço a prestar, de forma a que o orçamento traduza mais fidedignamente os
valores a facturar.”6
38. De igual forma, informou o Hospital que em “2 de Julho de 2009, o Sr. J. [filho do
utente] apresentou a Reclamação n.º 12899914, remetida [à ERS] a 6 de Julho,
acompanhada da resposta enviada ao reclamante [3]”7;
39. E posteriormente o exponente, filho do utente, “[3] endereçou ao Departamento
Administrativo e Financeiro do Hospital dos Lusíadas carta contendo um cheque
no valor de 400,00 euros, referindo que era para “liquidar valor em dívida relativo a
serviços prestados nesse hospital.”8;
40. Sendo que, e segundo o Hospital, ficou “[3] ainda por liquidar o valor de 535,76
euros [tendo sido] enviada, no dia 6 de Agosto de 2009, ao Sr. J. carta registada
com aviso de recepção solicitando a rápida regularização do montante em
dívida.”9;
41. Esclarecendo ainda o Hospital que “[3] no que respeita aos valores estimados e
facturados ao [utente], foi tomado em consideração o facto de se tratar de [utente]
com seguro de saúde Multicare e a não cobertura pela garantia desse seguro da
intervenção programada, pelo que, por deferência para com o [utente], o Hospital
dos Lusíadas decidiu estimar custos e facturar a intervenção realizada a preços de
tabela Multicare e não da tabela de privados, aplicável às situações em que não
exista termo de responsabilidade emitido por terceira entidade.”.
42. No que concerne à prova documental da transmissão atempada do orçamento,
referiu que “[3] não é possível enviar cópia de qualquer orçamento, por não existir
nos registos [do Hospital], mas tão só o rascunho com os cálculos de base da
estimativa informada à esposa do [utente]”.
43. O Hospital dos Lusíadas ressalva, porém, que “[3] os orçamentos elaborados pelo
Hospital dos Lusíadas reportam-se apenas a custos estimados com honorários 6 Idem.
7 Cfr. resposta do Hospital dos Lusíadas à ERS em 21 de Outubro de 2009, junto aos autos.
8 Vide carta do exponente enviada ao Hospital dos Lusíadas, em 10 de Julho de 2010, e carta
do referido Hospital enviada ao exponente, em 6 de Agosto de 2009, acusando a recepção do
cheque de 13/07/2009 no valor de € (3), junto aos autos.
9 Idem.
11
médicos, bloco operatório e diárias de internamento, excluindo expressamente os
custos com consumíveis e fármacos”;
44. Relativamente às razões justificativas para o facto dos consumíveis e fármacos
não serem contemplados no orçamento apresentado ao utente (ainda que sob a
forma de estimativa), o Hospital em causa alega que “[3] estes variam
necessariamente de acto médico para acto médico e de doente para doente, e a
determinação do respectivo preço de base é alheia aos n/serviços; assim, face à
variabilidade e diversidade de produtos e à impossibilidade de controlo total dos
respectivos preços excluem-se os custos em consumíveis e fármacos das
estimativas/orçamentos usualmente apresentado aos [utentes]”;
45. Tendo na sua resposta o Hospital enviado em anexo cópia de vários documentos
entre os quais uma cópia de minuta de documento de “previsão de encargos” e do
impresso de rascunho preenchido pela funcionária com os cálculos de base para o
orçamento transmitido ao utente.
II.2 Factos relativos à reclamação da utente D.
46. A utente D. deu entrada no Hospital dos Lusíadas, em 14 de Dezembro de 2009,
para ser submetida a uma intervenção cirúrgica – cfr. resposta do Hospital dos
Lusíadas à utente, de 12 de Janeiro 2010 e junta aos autos.
47. A realização da cirurgia da utente foi programada, tendo sido apresentado à
mesma um “orçamento [no valor] de (3)” - cfr. reclamação da exponente, de 17 de
Dezembro 2009, junta aos autos.
48. Ao dar entrada, em 14 de Outubro de 2009, no Hospital para se submeter à
cirurgia, a utente pagou a franquia, no valor de € (3), que nesse momento lhe foi
solicitada - cfr. reclamação da exponente, de 17 de Dezembro 2009, e a resposta
do Hospital dos Lusíadas à utente de 12 de Janeiro 2010, juntas aos autos;
49. Sendo que, no entanto, recebeu em sua casa uma factura no valor de € (3)
relativa ao valor final da cirurgia realizada – cfr., de novo, a referida reclamação da
utente, de 17 de Dezembro 2009, junta aos autos.
50. O Hospital dos Lusíadas refere que, efectivamente, na “previsão de encargos” foi
apresentado o valor de € (3), [3] para o acto previsto e nele enunciado,
12
Ovariectomia, uni ou bilateral (cód. 42.06.00.03), com três diárias incluídas,
fazendo o mesmo referência a que:
1. O Hospital dos Lusíadas não se compromete com os valores apresentados
face a eventuais alterações realizadas pelo médico no decorrer do(s) acto(s)
cirúrgico(s);
2. Os valores apresentados não incluem consumíveis em fármacos.” – cfr. carta
do Hospital dos Lusíadas à utente de 12 de Janeiro 2010 e junta aos autos.
51. Por carta de 12 de Janeiro de 2010 veio o Hospital dos Lusíadas esclarecer que
“[d]urante o acto cirúrgico previsto, houve a necessidade da realização de
dois actos adicionais: Miomectomia por via abdominal ou vaginal e Lise de
aderências pélvicas, incluídos no valor final referente à cirurgia, acrescendo
(3)€ [3] ao valor final daquela.
Dada a necessidade da realização destes dois actos, o tempo de Bloco
Operatório (piso de sala) teve de ser prolongado, bem como o valor relativo
à anestesia.
O valor dos consumíveis e fármacos, não incluídos na Previsão de
Encargos, tal como é nele descrito, acrescem o valor final em (3)€ [3]” –
cfr. carta do Hospital dos Lusíadas à utente de 12 de Janeiro 2010 e junta
aos autos;
52. Mais referindo que “relativamente à Previsão de Encargos, o valor final das diárias
decresce em (3) [3], dado que [a utente] apenas esteve internada nos nossos
serviços durante dois dias, ao invés dos três dias inicialmente previstos.”.
53. Em 26 de Junho de 2010, foi enviado à utente um pedido de elementos, com o
intuito de esclarecer algumas dúvidas, nomeadamente, envio de cópia do
documento designado por “previsão de encargos” e cópia de todos os recibos e/ou
facturas emitidas pelo Hospital dos Lusíadas;
54. Contudo refira-se que, até ao momento presente, e desde a data em que foi
enviado o pedido de informação inicial, não foi recebida qualquer resposta da
exponente, nem tampouco foi pela mesma efectuado qualquer tipo de contacto
com a ERS, pelo que a sua situação não é objecto de análise.
13
II.3 Factos relativos à reclamação da utente J.A.
55. A utente J.A. deu entrada no Hospital dos Lusíadas, em 16 de Março de 2010,
para ser submetida a uma intervenção cirúrgica – cfr. resposta do Hospital dos
Lusíadas à utente, de 13 de Abril 2010, e resposta da exponente de 23 de Abril
2010, juntas aos autos.
56. O Hospital dos Lusíadas possui acordo com a ADSE, para a valência de análises
clínicas, especialidades médico-cirúrgicas, radiologia e unidade de atendimento
urgente – cfr. cópia do registo do Hospital dos Lusíadas no SRER junto aos autos.
57. A realização da cirurgia da utente foi programada, e a mesma apresentou-se na
qualidade de utente da ADSE – cfr., por exemplo, a factura n.º F(3), de 25 de
Março 2010, emitida pelo Hospital dos Lusíadas relativa ao episódio de
internamento e cirurgia em questão, junta aos autos.
58. Em 3 de Março de 2010 foi entregue à utente um documento com a designação de
“previsão de encargos” no qual o Hospital informa a utente dos “valores previstos”
para a realização da pretendida cirurgia designadamente, € (3) em “total quarto
particular” e € (3) em “total quarto individual” – cfr. resposta da exponente à ERS,
de 23 de Abril de 2010, e cópia de tal documento de “previsão de encargos”, juntos
aos autos;
59. Após a realização da cirurgia a utente recepcionou a factura (FD(3)), no valor de
€(3), e relativa à cirurgia realizada em 16 de Março de 2010 e ao respectivo
episódio de internamento atinente ao período compreendido entre 16 a 19 de
Março de 2010, que foi liquidada pela utente, a 7 de Abril de 2010 – cfr. carta do
Hospital dos Lusíadas à utente de 13 de Abril de 2010, e junta aos autos.
60. Subsequentemente, a utente apresentou, em 7 de Abril de 2010, a sua reclamação
relativa à recepção e pagamento de tal factura.
61. Após a reclamação da utente, o Hospital dos Lusíadas informou a mesma que
“[3a] diferença entre ambos os valores respeita à necessária realização, no dia
seguinte à cirurgia, de um RX à coluna lombar (no valor de três euros e quarenta e
quatro cêntimos), bem como a consumos e fármacos não incluídos na Previsão de
Encargos, a isso fazendo referência o documento em causa (“os valores
14
apresentados não incluem consumíveis nem fármacos”).”– cfr. carta do Hospital
dos Lusíadas à utente de 13 de Abril 2010, e junta aos autos.
III. DO DIREITO
III. 1. Das atribuições e competências da ERS
62. De acordo com o n.º 1 do artigo 3.º do Decreto-Lei n.º 127/2009, de 27 de Maio, a
ERS tem por missão a regulação da actividade dos estabelecimentos prestadores
de cuidados de saúde.
63. As atribuições da ERS, de acordo com o disposto no n.º 2 do artigo 3.º do Decreto-
Lei n.º 127/2009, de 27 de Maio, compreendem “[3] a supervisão da actividade e
funcionamento dos estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde no que
respeita:
[3]
b) À garantia dos direitos relativos ao acesso aos cuidados de saúde e dos
demais direitos dos utentes;
c) À legalidade e transparência das relações económicas entre os diversos
operadores, entidades financiadoras e utentes.”.
64. Sendo que estão sujeitos à regulação da ERS, nos termos do n.º 1 do artigo 8.º do
Decreto-Lei n.º 127/2009, de 27 de Maio, “[...] todos os estabelecimentos
prestadores de cuidados de saúde, do sector público, privado e social,
independentemente da sua natureza jurídica, nomeadamente hospitais, clínicas,
centros de saúde, laboratórios de análises clínicas, termas e consultórios”.
65. Consequentemente, o Hospital dos Lusíadas é um estabelecimento prestador de
cuidados de saúde, para efeitos do referido art. 8.º do Decreto-Lei n.º 127/2009, de
27 de Maio.
66. No que se refere ao objectivo regulatório previsto na alínea b) do artigo 33.º do
Decreto-Lei n.º 127/2009, de 27 de Maio, de assegurar o cumprimento dos critérios
de acesso aos cuidados de saúde, a alínea d) do artigo 35.º do Decreto-Lei n.º
127/2009, de 27 de Maio, estabelece ser incumbência da ERS “zelar pelo respeito
da liberdade de escolha nos estabelecimentos de saúde privados”; e
15
67. No que concerne ao objectivo regulatório previsto na alínea d) do mesmo artigo
33.º do Decreto-Lei n.º 127/2009, de 27 de Maio, de velar pela legalidade e
transparência das relações económicas entre todos os agentes do sistema, a
alínea a) do artigo 37.º do Decreto-Lei n.º 127/2009, de 27 de Maio, estabelece
que incumbe ainda à ERS analisar as relações económicas nos vários segmentos
da economia da saúde, tendo em vista o fomento da transparência, da eficiência e
da equidade do sector, bem como a defesa do interesse público e dos interesses
dos utentes;
68. Podendo fazê-lo mediante o exercício dos seus poderes de supervisão e
designadamente emitindo ordens e instruções, bem como recomendações ou
advertências individuais, sempre que tal seja necessário – cfr. al. b) do art. 42.º do
Decreto-Lei n.º 127/2009, de 27 de Maio.
69. Recorde-se que, nas exposições apresentadas suscita-se uma questão essencial,
designadamente, a existência de um desvio, relativamente ao respectivo
orçamento, do valor da cirurgia realizada, assente na exclusão prévia dos
consumíveis e dos fármacos.
70. Ora, dos factos supra expostos resulta a necessidade da sua análise sob o prisma
de uma eventual violação dos interesses legítimos dos utentes;
71. Designadamente por lesão do interesse fundamental da transparência nas
relações com os utentes;
72. Bem como por lesão dos interesses financeiros dos utentes, que desde logo
estabelecem o direito à informação relativamente aos aspectos económicos da
prestação de cuidados de saúde que lhe foram prestados.
III. 2. Do enquadramento legal prestação de cuidados
III.2.1. Dos direitos e interesses legítimos dos utentes – Lei de Bases da Saúde
16
73. A relação que se estabelece entre prestadores de cuidados de saúde e os seus
utentes deve pautar-se pela verdade, completude e transparência em todos os
aspectos da mesma;
74. Sendo que tais características devem revelar-se em todos os momentos da
relação, e incluindo nos momentos que antecedem a própria prestação de
cuidados de saúde.
75. Nesse sentido, o direito à informação – e o concomitante dever de informar – surge
aqui com especial relevância e é dotado de uma importância estrutural e
estruturante da própria relação.
76. Na verdade, o direito do utente à informação não se limita ao que prevê a alínea e)
do n.º 1 da Base XIV da Lei n.º 48/90, de 24 de Agosto, para efeitos de
consentimento informado e esclarecimento quanto a alternativas de tratamento e
evolução do estado clínico;
77. Trata-se, antes, de um princípio que deve modelar todo o quadro de relações
actuais e potenciais entre utentes e prestadores de cuidados de saúde.
78. A informação não pode, por isso, deixar de ser completa, verdadeira e inteligível;
79. Só assim se logrando obter a referida transparência na relação entre prestadores
de cuidados de saúde e utentes.
80. Por outro lado, a informação errónea do utente, a falta de informação ou a omissão
de um dever de informar são suficientes para distorcer o exercício da própria
liberdade de escolha dos utentes;
81. Para além de facilitarem – ou mesmo criarem - situações de lesões de direitos e
interesses financeiros dos utentes.
82. Ora, na situação aqui em apreço coloca-se a questão de analisar se os utentes
foram, efectivamente, correctamente informados sobre a totalidade dos aspectos
financeiros decorrentes da cirurgia a que foram submetidos no Hospital dos
Lusíadas;
83. E concretamente se a “previsão de encargos” que lhes foi apresentada, ao
ressalvar o facto [d]os valores apresentados não inclu[írem custos com]
consumíveis nem fármacos, é suficientemente aceitável e adequada para que os
17
utentes pudessem prever a possibilidade de o valor final a pagar apresentar um
desvio bastante elevado relativamente ao relativamente ao orçamento inicial.
84. Nos casos analisados coloca-se, assim, de forma clara, a questão que constitui um
dos problemas fundamentais em saúde e que se prende com a “assimetria de
informação” que existe em todas as relações prestador - utente.
85. Ou seja, os mercados de serviços de saúde são caracterizados pela informação
imperfeita que, regra geral, as pessoas possuem relativamente à saúde e à
doença.
86. Com efeito, se por um lado é natural que um utente perceba a existência de um
sintoma, embora tipicamente não determine a origem e gravidade do mesmo, será,
normalmente, um profissional de saúde que determinará a gravidade do problema
e conduzirá o utente ao tratamento adequado;
87. Bem como será este último que possuirá a informação sobre quais os consumíveis
e fármacos que podem ser usados durante uma cirurgia, incluindo não só aqueles
que são típicos e que surgem em todas as situações de cirurgia, mas igualmente
aqueles que respeitam especificamente à técnica que se revela como adequada à
situação específica do utente em questão.
88. Ora, é aqui que se verifica uma assimetria de informação que, concretamente,
resulta do facto de os profissionais de saúde serem portadores do conhecimento
exacto dos cuidados mais adequados às necessidades dos utentes.
89. Efectivamente, o utente comum não será conhecedor da doença de que padece, e
muito menos, dos tratamentos de que necessita, nem dos consumos e fármacos a
utilizar, e ainda dos custos que lhe estão directamente inerentes, sendo essa a
razão que o leva a recorrer a um prestador de cuidados de saúde para o
aconselhar.
90. E é precisamente isso que justifica que um utente, antes de decidir ou não
submeter-se uma determinada intervenção cirúrgica, solicite uma “previsão de
encargos”, atento ser o prestador de cuidados de saúde conhecedor dos
tratamentos, actos adequados e bens e serviços a utilizar para e na resolução dos
problemas diagnosticados.
91. Resulta daqui que a liberdade de escolha, bem como o consentimento ao
tratamento proposto pelo prestador só podem ser efectivamente garantidos se for
18
transmitida ao utente, completa e atempadamente, toda a informação relevante
para a sua decisão;
92. E é oportuno referir ainda que o direito à informação do utente, tal como supra
preenchido, pode situar-se em três momentos distintos, a saber: antes da escolha
do prestador; depois de prestado o cuidado de saúde mas antes do pagamento do
preço devido; e, por último, depois daquele pagamento.
93. Assim, o utente tem direito, sempre que solicitado, a que lhe sejam prestados os
esclarecimentos necessários ao cabal conhecimento dos serviços e dos
correspondentes valores a pagar, designadamente quando solicita que lhe seja
fornecida uma “Previsão de Encargos”.
94. Recorde-se, por exemplo, que à utente J.A. foi entregue, em 3 de Março de 2010,
um documento com a designação de “previsão de encargos” no qual o Hospital
informa a mesma dos “valores previstos” para a realização da pretendida cirurgia
no valor de € (3) – cfr. resposta da exponente à ERS, de 23 de Abril de 2010, e
cópia de tal documento de “previsão de encargos”, juntos aos autos;
95. Tendo sido efectuada a pretendida cirurgia apenas em 16 de Março de 2010.
96. Ou seja, fica evidenciado que na decisão da utente em se submeter à intervenção
cirúrgica foi relevante a consideração, em momento prévio, das informações
prestadas pelo Hospital.
97. Não se afigura, portanto, razoável dissociar a decisão da utente das informações
prestadas pelo Hospital a propósito do valor previsível da cirurgia;
98. Sendo, por outro lado, legítimo admitir que essas mesmas informações poderão ter
influenciado a decisão de efectuar a cirurgia naquele estabelecimento e não
noutro.
99. Resulta daqui que a liberdade de escolha só pode ser efectivamente garantida se
for transmitida ao utente, completa e atempadamente, toda a informação relevante
para a sua decisão;
100. Estes aspectos concorrem, por isso, para que se imponha ao Hospital o dever
de informar os utentes não só sobre todos os tratamentos, actos adequados e
bens e serviços a utilizar, mas igualmente sobre o custo que lhes está inerente;
19
101. Devendo tal “previsão de encargos” prever não só aqueles tratamentos, actos
adequados e bens e serviços que necessariamente ocorrerão, como deverá
igualmente fazer referência a actos em que, respeitando à especificidade de cada
caso concreto, haja um mínimo de previsibilidade que possam vir a ocorrer.
102. No que aqui respeita analisar, deve ter-se presente que uma “Previsão de
Encargos” – ou porventura, se assim se quiser apelidar, um “Orçamento” – é um
elemento com base no qual o utente busca reduzir a assimetria de informação que
o prejudica;
103. Tentando quer um conhecimento mais aprofundado do tratamento ou actos que
necessita;
104. Bem como dos seus correspondentes custos.
105. E será muito naturalmente com base em tais “Previsões de Encargos” ou
“Orçamentos” que o utente poderá – ou será levado a – comparar as propostas
e/ou alternativas de tratamentos e eventuais diferentes impactos, designadamente
financeiros, decorrentes das mesmas.
106. Mas note-se que um prestador de cuidados de saúde não é obrigado a fornecer
uma “Previsão de Encargos”, tal como o fez o Hospital dos Lusíadas;
107. Antes sendo obrigado, isso sim, ao cumprimento do dever legal de informação
dos preços e da obtenção de consentimento prévio relativamente a todos os actos
que realize aos seus utentes.
108. Ora, se opta – e porventura bem, porquanto se rigorosamente elaborado
fomentará a transparência e a informação aos utentes – por elaborar e
disponibilizar “Previsões de Encargos” ou “Orçamentos”, deve ter sempre presente
que não pode utilizar um tal instrumento para exaurir o efeito útil da informação
que do mesmo deveria decorrer;
109. E que, recorde-se, houvesse ou não “Previsões de Encargos”, ao utente
deveria ser sempre fornecida de forma completa, verdadeira e íntegra.
110. Aliás, só depois de devidamente informado pelo prestador, poderá o utente
ficar a conhecer de forma aprofundada o seu problema de saúde, obter a noção do
custo do tratamento e, consequentemente, do valor a pagar;
20
111. E prestar, de forma livre e esclarecida, o seu consentimento ao tratamento
proposto pelo prestador que o utente livremente seleccionou.
III.2.2. Da defesa dos utentes enquanto consumidores dos cuidados de saúde –
Lei do Consumidor
112. Por outro lado, e corroborando o que vem de se dizer, recorde-se que os
utentes assumem a qualidade de consumidor na relação originada com o
prestador de cuidados de saúde, por a Lei n.º 24/96, de 31 de Julho, que aprovou
o regime legal aplicável à defesa do consumidor (Lei do Consumidor), definir como
consumidor
“aquele a quem sejam fornecidos bens, prestados serviços ou
transmitidos quaisquer direitos, destinados a uso não profissional, por
pessoa que exerça com carácter profissional uma actividade económica
que vise a obtenção de benefícios.” – cfr. n.º 1 do artigo 2.º do referido
diploma legal.
113. Nesse seguimento, deve ter-se presente que
“O consumidor tem direito:
[3]
d) À informação para o consumo;
e) À protecção dos interesses económicos;
f) À prevenção e à reparação dos danos patrimoniais ou não
patrimoniais que resultem da ofensa de interesses ou direitos individuais
homogéneos, colectivos ou difusos [3]” – cfr. artigo 3.º da Lei do
Consumidor.
114. Ora, concretiza a Lei do Consumidor, no que respeita ao “Direito à informação
em particular”, que “O fornecedor de bens ou prestador de serviços deve, tanto nas
negociações como na celebração de um contrato, informar de forma clara,
objectiva e adequada o consumidor, nomeadamente, sobre características,
composição e preço do bem ou serviço [3]” – cfr. n.º 1 do artigo 8.º da referida
Lei do Consumidor, destaque nosso;
21
115. Sendo certo que “O fornecedor de bens ou o prestador de serviços que viole o
dever de informar responde pelos danos que causar ao consumidor [3]” – cfr. n.º 5
do artigo 8.º da Lei do Consumidor.
116. Por outro lado, e no tocante ao “Direito à protecção dos interesses
económicos”, o n.º 1 do artigo 9.º da Lei do Consumidor estatui que
“O consumidor tem direito à protecção dos seus interesses económicos,
impondo-se nas relações jurídicas de consumo a igualdade material dos
intervenientes, a lealdade e a boa fé, nos preliminares, na formação e
ainda na vigência dos contratos”;
117. Sendo expressamente determinado que
“O consumidor não fica obrigado ao pagamento de bens ou
serviços que não tenha prévia e expressamente encomendado ou
solicitado, ou que não constitua cumprimento de contrato válido,
não lhe cabendo, do mesmo modo, o encargo da sua devolução ou
compensação, nem a responsabilidade pelo risco de perecimento ou
deterioração da coisa.” – cfr. n.º 4 do artigo 9.º da Lei do Consumidor,
destaque nosso.
118. Assim, também por força dos aludidos dispositivos, o prestador de cuidados de
saúde deve assegurar o direito do utente-consumidor a ser correctamente
informado da sua posição contratual.
119. Ora, nos casos em concreto verifica-se que o prestador em causa não terá
cumprido cabalmente o seu dever de informação dos utentes no momento da
elaboração do “previsão de encargos”, uma vez que a informação aí constante se
limitava “apenas a custos estimados com honorários médicos, bloco operatório e
diárias de internamento, excluindo expressamente os custos com consumíveis e
fármacos”;
120. Correspondendo estes últimos aos valores constantes da factura emitida ao
utente J.S., em 13 de Março de 2009, com o n.º FD (3): farmácia – € (3); e
consumos – € (3) – cfr. cópia da factura em anexo à resposta do utente, de 10 de
Novembro de 2009, e junta aos autos;
121. Ou aos valores constantes da factura emitida pelo Hospital à utente D., cujo
valor total ascendeu a € (3);
22
122. Ou ainda aos valores constantes da factura relativa à utente J.A., emitida pelo
Hospital em 25 de Março de 2009, e na qual constam parcelas com a designação
“farmácia”, no valor de € (3), e “farmácia/consumos” no valor de € (3) – cfr. cópia
da factura em anexo à resposta da utente, de 23 de Abril de 2010, e junta aos
autos;
123. Cumpre referir, a este respeito, que não se compreende por que razão os
valores relativos a consumos e fármacos não foram referenciados na “previsão de
encargos” transmitida aos utentes.
124. Ainda que se verifique que os custos em consumíveis e fármacos “variam
necessariamente de acto médico para acto médico e de doente para doente, e a
determinação do respectivo preço de base é alheia” ao Hospital;
125. Havendo a mera possibilidade dos mesmos ocorrerem, a informação prestada
aquando de uma solicitação e entrega de uma “previsão de encargos” não se deve
limitar a uma mera ressalva da existência de items que não se encontram
incluídos;
126. Devendo pelo contrário, o prestador informar os utentes da possibilidade de os
mesmos ocorrerem, e de qual o custo inerente aos mesmos.
127. Recorde-se que o próprio Hospital alega que foi “[3] implementado um
procedimento para a elaboração de orçamentos que consiste no preenchimento
obrigatório de um impresso pelo médico assistente, com a descrição detalhada do
serviço a prestar, de forma a que o orçamento traduza mais fidedignamente os
valores a facturar.”.
128. Assim, sendo o Hospital dos Lusíadas conhecedor dos tratamentos, actos
adequados e bens e serviços a utilizar na cirurgia por si proposta, compete-lhe que
aquando da elaboração de uma tal “previsão de encargos” tome em consideração
não só os custos estimados com honorários médicos, bloco operatório e diárias de
internamento, mas igualmente aqueles que respeitam especificamente à previsão
de custos com consumíveis e fármacos adequados à situação específica de cada
utente.
129. Ou seja, se é certo que nem sempre é possível prever exactamente qual será o
valor final do tratamento, disso sendo exemplo uma intervenção cirúrgica que nem
sempre permite antever o seu custo total, desde logo porque, durante a
23
intervenção, os profissionais de saúde envolvidos podem deparar-se com a
necessidade de utilizar mais recursos do que inicialmente previstos para o bem do
utente e o sucesso da intervenção;
130. Tanto não implica que não deva considerar-se o facto de o utente dos serviços
de saúde se encontrar tipicamente prejudicado por uma assimetria de informação
face ao prestador dos mesmos, no momento do consumo de um bem ou serviço
de saúde, e por não possuir informação ou toda a informação relevante, regra
geral delega a sua decisão sobre o que consumir e quando fazê-lo numa outra
entidade que possua essa informação: o agente da oferta (médicos e outros
profissionais de saúde).
131. E nesta delegação de direitos de propriedade sobre o consumo – ou seja,
relação de agência, em que aquele agente é o representante do principal (utente
consumidor) – é suposto que a tomada de decisão quanto ao consumo seja feita
no respeito integral das necessidades e preferências do utente consumidor, até
porque este fica na total dependência do agente, devido à acentuada assimetria de
informação.
132. Todos estes (potenciais) efeitos devem ser contrariados de forma a reduzir a
incerteza na relação entre o prestador e o utente;
133. O que só é possível existindo total transparência na relação entre o prestador e
o utente, quer aquando da informação de todos os actos, tratamentos, bens e
serviços de cuidados de saúde desde logo se conhece que vão ser utilizados;
134. Bem como daqueles em que seja considerado como possível virem a ser
utilizados, no decurso da intervenção cirúrgica, e em face das situações
específicas e da imprevisibilidade inerente a cada intervenção.
135. E a este propósito, deve sublinhar-se que é o prestador – e não o utente – que
sabe (ou tem a obrigação de saber) o que é que efectivamente irá ser utilizado ou
consumido, e o que é previsível, ou tenha alguma possibilidade, de vir a ser
utilizado ou consumido;
136. E a verdade é que a defesa dos direitos e interesses dos utentes obsta a que o
problema da assimetria de informação aqui em análise seja explorado para
transferir para o utente o ónus decorrente na determinação do valor dos cuidados
de saúde.
24
137. Dito de outro modo, é o prestador que tem absoluto conhecimento dos bens e
serviços empregues e utilizados nas suas relações com os utentes.
138. Recorde-se que a “previsão de encargos” fornecida aos utentes pelo Hospital e
na qual não estão inseridos nem os fármacos nem consumíveis poderá no limite vir
a ser metade do valor final da factura;
139. Dito de outro modo, a factura final poderá ser mais de duas vezes superior ao
valor inicialmente previsto pelo Hospital;
140. Como evidencia, por exemplo, a factura emitida pelo Hospital dos Lusíadas à
utente J.A. em que a “previsão de encargos” tinha um valor de € 887,02 e a factura
final que lhe foi apresentada tinha um valor de € (3);
141. Ou seja, um valor que quase duplicou em relação à “previsão de encargos”.
142. Não podendo assim o Hospital limitar-se, aquando da elaboração de “previsão
de encargos”, a colocar no documento entregue aos utentes a ressalva de que “os
valores apresentados não incluem consumíveis nem fármacos”.
143. Pelo contrário, o Hospital deve, dentro do possível, e que se apresente como
suficientemente previsível, informar os utentes não só daqueles actos, utensílios
ou consumíveis que tenha a certeza que irá utilizar no tratamento por si proposto,
mas também aqueles outros que se possam vir a revelar como adequados e
necessários.
144. Sendo que só com a prestação de tal informação é que a relação com o utente
se estabelecerá com transparência, verdade e completude, designadamente no
tocante aos aspectos financeiros da mesma;
145. E terá o utente prestado o seu assentimento completo ao tratamento proposto.
146. Assim, a materialização deste princípio passará, necessariamente, pela
apresentação de estimativas do custo de todos os actos, utensílios ou consumíveis
independentemente do grau de incerteza que possa rodear a sua real
necessidade;
147. Em concreto, no caso de componentes cujo custo não seja fácil de estimar em
face de uma situação particular, poderá o Hospital socorrer-se, por exemplo, do
25
registo histórico de situações análogas para determinar o valor mínimo, o valor
médio e o valor máximo que as mesmas aí assumiram;
148. Devendo essa informação, ou outra análoga, ser fornecida ao utente.
149. Paralelamente, no caso de componentes para as quais seja totalmente
impossível obter uma estimativa de custo, quer por razões de índole técnica, quer
pela ausência de informação de suporte, deve o Hospital informar o utente de
forma explícita, clara e inequívoca sobre a sua existência e justificação clínica no
momento de orçamentação;
150. Devendo esta menção ser repetida no acto de facturação sempre que subsista,
nesse momento, a impossibilidade de apresentar o valor associado às referidas
componentes.
151. Neste último caso, deve o Hospital diligenciar para que a facturação das
componentes em falta seja efectuada num período de tempo razoável,
nomeadamente observando as disposições relevantes em matéria de legislação
fiscal.
152. Resulta do exposto, que o documento designado de “previsão de encargos”do
Hospital dos Lusíadas é lesivo
(i) dos direitos dos utentes ao consentimento informado e esclarecido
(al. b) e e) do n.º 1 da Base XIV da Lei de Bases da Saúde e al. c)
do artigo 33.º do Decreto-Lei n.º 127/2009, de 27 de Maio) e,
consequentemente, de escolher livremente o agente prestador de
cuidados de saúde (al. a) do n.º 1 da Base XIV da Lei de Bases da
Saúde e al. d) do artigo 35.º do Decreto-Lei n.º 127/2009, de 27
de Maio); e
(ii) do direito dos utentes-consumidores à informação em particular,
bem como, por tal facto e de forma directa e necessária, os seus
interesses financeiros e os seus direitos à protecção dos
interesses económicos, estabelecidos nos artigos 3.º; 8.º e 9.º da
Lei de Defesa do Consumidor;
(iii) e, por tais factos, do direito à liberdade de escolha nas unidades
de saúde privadas, estabelecido na alínea d) do artigo 35.º do
Decreto-Lei n.º 127/2009, de 27 de Maio (e anteriormente
26
estabelecido na alínea a) do n.º 2 do artigo 25.º do Decreto-Lei n.º
309/2003, de 10 de Dezembro);
153. Importando, nessa medida assegurar que o Hospital dos Lusíadas estabeleça
procedimentos que permitam a obtenção de estimativas para os valores
decorrentes do utilização de fármacos e consumíveis, de forma a garantir que a
informação:
(i) sobre todos os tratamentos, actos adequados e bens e serviços a
utilizar, e sobre o custo que lhes está inerente é prestada com
verdade, transparência e completude, designadamente no tocante
aos aspectos financeiros da mesma;
(ii) bem como tal informação compreende não só aqueles tratamentos,
actos adequados e bens e serviços que necessariamente
ocorrerão, como deverá igualmente fazer referência a actos em
que, respeitando à especificidade de cada caso concreto, haja um
mínimo de previsibilidade que posam vir a ocorrer;
154. Pois só dessa forma é que os utentes poderão prestar os seus assentimentos
completos aos tratamentos propostos, e dessa forma livremente escolherem o
prestador de cuidados de saúde a que pretendem recorrer.
155. Conclui-se assim, pela inaceitabilidade do procedimento adoptado pelo
Hospital dos Lusíadas, porquanto, é o mesmo lesivo dos direitos dos utentes, bem
como da transparência das relações económicas entre o Hospital e os seus
utentes.
156. Mais importa referir que, considerando os elementos documentais e as
declarações constantes no processo, e relativamente ao utente J.S., existem fortes
indícios de que o orçamento indicativo de € (3), e que foi comunicado aos seus
familiares, não se cingiria a “honorários médicos, bloco operatório e diárias de
internamento”;
157. Sucede que no documento de “previsão de encargos” anexo à comunicação do
Hospital dos Lusíadas, de 21 de Outubro de 2009, consta o montante de
€ (3), resultante da soma das parcelas relativas a honorários médicos, bloco
operatório e internamento, bem como uma nota manuscrita onde se lê “+/- (3)”;
27
158. Resulta daqui uma elevada concordância entre o valor do adiantamento
solicitado ao utente e o montante associado aos encargos que o mesmo iria, com
elevado grau de certeza, suportar, e para os quais o Hospital forneceu uma
estimativa detalhada (honorários médicos, bloco operatório e diárias de
internamento);
159. E resulta também uma elevada concordância entre o montante referido na nota
manuscrita e orçamento indicativo que alegadamente foi comunicado aos
familiares do utente J.G.;
160. Assim, a consideração conjunta de todos estes elementos indicia a existência
de uma estimativa implícita para os consumíveis e fármacos, pelo montante da
diferença entre os € (3) referidos na nota manuscrita e os € (3) inicialmente
orçamentados;
161. Decorre daqui, portanto, uma aparente inconsistência entre a prática efectiva
de orçamentação e as declarações proferidas pelo Hospital, segundo as quais os
€ (3) excluiriam os consumíveis e fármacos.
162. O que reforça a inaceitabilidade do procedimento estabelecido pelo Hospital
dos Lusíadas na elaboração da “previsão de encargos” que, como demonstram os
factos supra apresentados, não é apto a garantir os direitos e interesses legítimos
dos utentes, bem como a transparência das relações económicas entre o Hospital
e os seus utentes.
IV. AUDIÊNCIA DE INTERESSADOS
163. A presente deliberação foi precedida de audiência escrita de interessados, nos
termos e para os efeitos do disposto no artigo 101.º n.º 1 do Código do
Procedimento Administrativo, aplicável ex vi do artigo n.º 41.º do Decreto-Lei n.º
127/2009, de 27 de Maio, tendo o HPP Lusíadas, S.A. e os exponentes J., D. e
J.A. sido chamados a pronunciarem-se relativamente ao conteúdo do projecto de
deliberação da ERS.
164. Apenas o HPP Lusíadas, S.A. exerceu formalmente o seu direito de pronúncia
nos termos que seguidamente se apresentam e analisam;
28
165. Sem prejuízo de a interessada J.A. ter estabelecido contacto telefónico
manifestando a sua concordância com o projecto de deliberação emitido.
166. Outrossim, e na sequência da pronúncia dos HPP Lusíadas, foi efectuada uma
diligência nas instalações do Hospital dos Lusíadas, no dia 3 de Fevereiro de
201110, destinada à inquirição da colaboradora de tal prestador, D..
IV.1. Da pronúncia do HPP Lusíadas, S.A.
167. O prestador HPP Lusíadas, S.A. exerceu o seu direito de pronúncia através do
ofício que deu entrada na ERS em 13 de Dezembro de 2010, dando-se a mesma
aqui por integralmente reproduzida para todos os efeitos legais (e doravante
designada por pronúncia do Hospital dos Lusíadas).
168. Em suma, e sem pretensão de exaustão do aí explanado, o prestador veio
alegar que:
i) Foi notificado “da abertura do processo de inquérito [3] no seguimento
de reclamação apresentada pelo Sr. J., e constat[ou] a ampliação desse
processo de inquérito a duas outras situações/reclamações, não tendo a
HPP sido notificada desse facto.”;
ii) “[3E]ntende, apesar de concordar na generalidade com as
considerações jurídicas tecidas a propósito dos direitos dos doentes,
como tal e como consumidores, dever pronunciar-se sobre alguns
aspectos [3] que não merecem a sua concordância, nem aceitação”;
iii) Considera haver factos omissos como ocorre no § 18. e § 19 do
projecto de deliberação “ao deixar de referir que a hospitalização do
[utente], J.S., estava prevista para o dia 27 de Fevereiro de 2009 e que,
mesmo depois de conhecida, 4 dias antes (23/02/2009), a recusa de
autorização por parte da Multicare, foi mantida a decisão de proceder à
intervenção cirúrgica no dia previamente programado(27/02/2009).
iv) “E que nesse dia (27/02/2009) o [utente] deu entrada no Hospital,
procedeu ao pagamento de um adiantamento de (3) euros, e só depois
de cumpridos os procedimentos de registo de admissão, estando já o
10 Cfr. Auto de inquirição de testemunha, junto aos autos.
29
[utente] na Unidade de Cirurgia de Ambulatório, a esposa do [utente], no
balcão dessa Unidade, pediu à recepcionista de serviço uma informação
sobre os custos da intervenção a que o marido ia ser submetido,
invocando então a recusa da Multicare e questionando sobre eventuais
descontos por ser cliente Multicare (“ajudas de custo”)”;
v) Apenas foi dada relevância ao afirmado pelo exponente e não ao facto
da “recepcionista t[er] [3] transmiti[do] verbalmente o valor estimado
dos custos, [e ter] inform[ado] (oralmente) que essa previsão não incluía
os custos com fármacos, nem com consumíveis [3]”.
169. Quanto à resposta enviada à ERS pelo exponente (filho do utente) o prestador
veio alegar que a mesma “está eivada de erros factuais, desde logo por reportar
factos como tendo ocorrido no dia 6/03/2009 [3]”.
170. Mais veio o prestador referir que:
i) Discordam da afirmação constante no § 25 uma vez que “a escolha do
HPP Hospital dos Lusíadas para a realização da intervenção cirúrgica a
que o [utente], J.S., se submeteu estava já determinada antes da
esposa do [utente] ter solicitado a estimativa dos custos e pedido a
consideração dos preços Multicare”;
ii) Sendo assim “absolutamente falso que tenha sido com base no valor
apresentado que foi tomada a decisão de realizar a cirurgia no HPP
Hospital dos Lusíadas; a decisão já estava há muito tomada (pelo
menos desde o dia 18/02/2009) e a intervenção só não ocorreu no dia
inicialmente programado (27/02/2009) por motivos clínicos relacionados
com a medicação que o [utente] estava a tomar”, tendo o mesmo
“assinado o Consentimento Livre e Esclarecido para Actos Médicos, [3]
a 18/02/2009”;
iii) “Pelo que tal afirmação deve ser eliminada do presente [3]” processo;
171. Por outro lado, o prestador discordou e contestou a “nota de rodapé n.º 2”
achando que a mesma “[3] deve ser corrigida, dado que o documento remetido
com a resposta ao pedido de informações da ERS sob referência ”doc. 5” é
apenas o modelo de orçamento em uso no HPP Hospital dos Lusíadas [3], pelo
que não “é entregue a todos os utentes dos Hospitais do Grupo HPP”, e , no HPP
30
Hospital dos Lusíadas, é apenas entregue aos Clientes que expressamente
solicitem um orçamento.”, o que foi acolhido na presente deliberação11.
172. Relativamente às demais utentes, o prestador veio referir que
i) “No que respeita à [utente] D., perante a explicação da diferença
verificada entre o orçamento apresentado e a factura final (decorrente da
necessidade clínica de efectuar mais actos médicos no decurso da
intervenção cirúrgica, com o consequente agravamento dos custos
estimados), a [utente] procedeu ao pagamento dos valores facturados”; e
ii) “[N]o que respeita à [utente] J.A. que procedeu ao pagamento integral da
correspondente factura, após a explicação da razão de ser da diferença
verificada entre o orçamento apresentado e a factura final (decorrente
dos elevados custos dos dispositivos médicos aplicados na intervenção
cirúrgica), não houve quaisquer outros contactos por parte da [utente].”.
173. Segundo o prestador o utente ao assinar o “consentimento livre e esclarecido
para actos médicos” está a assinar declarações que “[3] são juridicamente
relevantes, significando, designadamente que o médico esclareceu, com verdade e
de modo completo, o [utente] e que, consequentemente o [utente] autoriza a
realização dos actos médicos em causa e todos os procedimentos adicionais
necessários e justificados por razões clínicas, isto é dá assentimento completo ao
tratamento proposto, incluindo os respectivos custos, estimados ou não”;
174. Uma vez que “caso não esteja devida e completamente informado,
nomeadamente no que respeita à vertente financeira da intervenção cirúrgica, não
deve assinar o consentimento livre, que é muito claro, relativamente ao [utente].”
175. Pelo que “o documento designado de “Previsão de Encargos”, no uso do HPP
Hospital dos Lusíadas, tem de ser compreendido no âmbito da própria prestação
de cuidados de saúde médico-cirúrgicos e integrado nos procedimentos do
consentimento livre e esclarecido dos [utentes], do qual é parte integrante [3].”.
176. Alegando ainda que não concorda com a conclusão estabelecida no § 155 do
projecto de deliberação, uma vez que, entre outros aspectos, “não ficou
demonstrado qualquer procedimento lesivo dos direitos dos utentes, nem da
transparência das relações económicas entre o Hospital e os seus Clientes”.
11 Tal como o foi a proposta de alteração de sequência dos parágrafos 43 e 44 do projecto de
deliberação.
31
177. Tal como discorda da conclusão ínsita estabelecida no § 160 e §161 uma vez
que “em momento algum os fármacos e consumíveis foram considerados na
estimativa comunicada à esposa do [utente J.S.], como esta reconheceu
implicitamente quando pessoalmente confrontada com as colaboradoras da HPP
intervenientes no processo”, “[3n]ão existindo qualquer “inconsistência entre a
prática efectiva de orçamentação e as declarações proferidas pelo Hospital”.
178. Veio ainda o prestador questionar da exequibilidade das alíneas v) e vi) do
dispositivo da decisão projectada pela ERS, concretamente,
a) Quanto ao modo pelo qual poderia proceder-se à revisão da factura
relativa ao utente “J.S. no sentido de não cobrar um valor 34% superior
ao inicialmente orçamentado -, dado que não há discrepâncias entre os
valores constantes da estimativa interna de custos e os valores
facturados relativamente a diárias, equipa cirúrgica, cirurgias, anestesia
e bloco operatório [3] [e após efectuada a revisão, como proceder] à
correcção da factura FD(S) relativamente a fármacos e consumíveis
facturados, [3] [uma vez] que todos foram efectivamente utilizados e
aplicados no decurso dos cuidados prestados”;
b) Quanto ao modo pelo qual poderia proceder-se à revisão da factura
relativa à utente “J.A. nas componentes relativas a consumíveis e
fármacos”. Dado que a mesma se tratava de uma factura já paga e por
lhe corresponder uma conta encerrada, o prestador questionou quais os
procedimentos a seguir caso se viesse a concluir que que
efectivamente os fármacos e consumíveis facturados “eram
clinicamente indispensáveis e adequados [3]”.
179. Mais considerando o prestador que “[d]evem ser eliminadas do projecto de
deliberação quaisquer referências às [utentes] D. e J.A., dado que não foi a HPP
Lusíadas, S.A. devida e atempadamente notificada dos despachos de ampliação
do objecto de processo de inquérito [3], às reclamações oportunamente
apresentadas por essas [utentes];
180. Mais aduziu que “realiza todas as intervenções médico-cirúrgicas mediante o
prévio consentimento livre e esclarecido dos doentes, compreendendo a
informação e a concordância relativamente aos actos médicos em causa e
respectivos custos [3s]em prejuízo de eventuais erros ou lapsos de informação ou
de facturação que sempre podem ocorrer, as diferenças que possam verificar entre
32
as “previsões de encargo” e as facturas emitidas são regra geral explicadas e
fundamentadas em necessidades clínicas ou em actos adicionais praticados no
interesse do doente”.
181. Entende ainda o Hospital dos Lusíadas que “[o] documento designado
“Previsão de Encargos” não lesa quaisquer direitos ou interesses legalmente
protegidos dos [utentes], nesta qualidade ou enquanto consumidores, [n]em lesa o
direito de escolha dos [utentes], nem tão pouco o seu direito à informação”;
182. Alegando ainda que tal documento “faz reserva dos valores respeitantes aos
fármacos e consumíveis a fornecer e utilizar no âmbito de cada prestação de
cuidados de saúde por que estes variam necessariamente de acto médico para
acto médico e de [utente] para [utente].”.
183. Pelo exposto, considera o prestador que “[3] presta todas as informações
necessárias e adequadas a cada situação clínica, sem discriminação e sem
reservas, conforme solicitado por cada [utente], compreendendo nomeadamente a
informação respeitante aos custos associados aos cuidados de saúde prestados”.
184. E conclui propondo o arquivamento do presente processo de inquérito.
IV.2. Da diligência complementar - Dona D.
185. Tendo-se constatado, em face da referida pronúncia do Hospital dos Lusíadas,
a necessidade de obtenção de esclarecimentos adicionais, e tendo em vista o
esclarecimento dos factos relacionados com o atendimento dos utentes pelo
referido prestador, a ERS, em diligência efectuada no dia 3 de Fevereiro de 2011,
procedeu à recolha de depoimentos da colaboradora do Hospital dos Lusíadas D.
que exerce funções de técnica administrativa, e cujo auto de inquirição se dá aqui
por integralmente reproduzido, e de seguida se transcreve:
“Quando questionada a testemunha sobre como funciona actualmente o
atendimento ao utente, esta respondeu que o mesmo após ser visto por um
médico especialista e no caso do utente ser proposto para cirurgia, é
encaminhado para a unidade de cirurgia de ambulatório.
33
A testemunha informou ainda que quem procede à realização das “previsões
de encargos”, é o back office de particulares, já a secretaria da unidade de
cirurgia de ambulatório (front office) faculta a informação ao utente.
Quando questionada sobre quanto tempo demora a estar disponível para ser
fornecida ao utente a “previsão de encargos” para uma determinada cirurgia,
a testemunha esclareceu que esta demora cerca de 48 horas, e que só
entregam a referida “previsão de encargos” se os utentes expressamente a
solicitarem.
Mais referiu a testemunha que à data dos factos ocorridos com o utente J.S.
não havia uma “previsão de encargos” em papel;
Ou seja, internamente, o front office enviava um e-mail ao back office a
solicitar um orçamento, posteriormente, e também através de e-mail, era
fornecido “mais ou menos” o predito valor dos cuidados de saúde a serem
prestados, sendo que posteriormente, e apenas quando solicitado pelos
utentes, tal informação lhes era fornecida oralmente (salientando sempre que
não estavam incluídos em tal valor os consumíveis e fármacos).
A testemunha veio ainda afirmar que só a partir da situação ocorrida com o
utente J.S. é que o Hospital dos Lusíadas começou a entregar aos utentes
em formato de papel o documento denominado “previsão de encargos”.
Ocorre que até aquele momento os códigos da cirurgia eram inseridos numa
folha de cálculo (apenas disponível internamente) resultando num valor que,
se solicitado, seria dado aos utentes.
Sendo que actualmente, existe uma pasta partilhada acessível aos
funcionários e na qual se pode visualizar e imprimir os respectivos
orçamentos dos utentes que aí já se encontram disponíveis.
Tendo-lhe sido perguntado sobre os factos alegados pelo Hospital dos
Lusíadas no âmbito do processo que corre termos na ERS atinentes ao
utente J.S., a testemunha referiu que quem solicitou a “previsão de encargos”
foi a mulher do utente, na presença do próprio e da filha. Tal “previsão de
encargos” foi facultada oralmente e escrita num post-it pela própria
testemunha, tendo esta reafirmado que referiu expressamente que o
montante não incluía o valor dos consumíveis e fármacos.
A testemunha alegou que, após o utente ter sido submetido à cirurgia e
recebido a correspondente factura, foi contactada pela mulher do mesmo que
34
apesar de ter reconhecido que foi informada da não inclusão dos consumíveis
e fármacos na “previsão de encargos” exprimiu o seu desagrado
relativamente ao montante facturado uma vez que o mesmo extrapolou
bastante tal previsão.
Tendo a testemunha sido questionada sobre o momento em que foi solicitado
o orçamento, a mesma veio referir que a “previsão de encargos” foi requerida
“mais ou menos uma semana antes da intervenção cirúrgica (e não no próprio
dia)”.
[3]
Quando questionada sobre quais são os casos excepcionais, referidos na
pronúncia de audiência de interessados, em que a “previsão de encargos”
inclui consumíveis e fármacos, a testemunha esclareceu tratarem-se dos
chamados “pacotes fechados/preços fechados” dando como exemplo as
cirurgias às cataratas.
Por último, quando questionada sobre os “preços Multicare”, veio a
testemunha referir que tais valores são elaborados com base na tabela de
preços que é acordada com a Multicare, ou seja, tais preços funcionam como
uma espécie de “acordo de cavalheiros” realizado com utentes particulares,
que têm acordo Multicare mas, e como no caso em concreto, não tinha por
algum motivo a aprovação da seguradora para cobrir os custos da pretendida
prestação de cuidados de saúde.”- cfr. Auto de inquirição de testemunha junto
aos autos.
IV.3. Aditamento ao projecto de deliberação
186. Na sequência do processo de reclamação que correu termos na ERS sob o
registo n.º REC/3283/10, relativo à reclamação apresentada por M. no Hospital dos
Lusíadas (folha n.º (3)), foi o mesmo, atenta a similitude da matéria em análise e
por razões de eficiência e celeridade processual, objecto de apensação ao
presente processo de inquérito n.º ERS/076/09.
187. Nesse sentido, verificou-se a necessidade de aditamento, no projecto de
deliberação aprovado pelo Conselho Directivo em 11 de Novembro de 2010, e já
havia sido submetido, nos termos legais, para pronúncia do Hospital dos Lusíadas,
de novos factos e de uma nova alínea no dispositivo da instrução projectada.
35
IV.3. 1. Da reclamação da utente M.
188. A ERS recebeu nova reclamação apresentada pela utente M.;
189. Sumariamente, trazia de novo ao conhecimento da ERS uma “previsão de
encargos” relativa a uma cirurgia efectuada pelo Hospital dos Lusíadas no valor de
(3)€, tendo posteriormente sido apresentado à utente uma factura no valor total
de (3)€;
190. Considerando que o objecto e prestador visado em tal reclamação coincidiam
com aquela já em análise no âmbito do presente processo, foi a reclamação em
questão incorporada nos autos de forma a ser analisada.
IV.3. 2. Diligências
191. No âmbito da investigação desenvolvida pela ERS, realizaram-se, entre outras,
as diligências consubstanciadas:
(i) no pedido de elementos a exponente M. de 12 de Janeiro de 2011.
IV.3. 3. Factos relativos à reclamação da utente M.
192. A utente Fernanda Redondo Serra Jesus Honório deu entrada no Hospital dos
Lusíadas, em 21 de Abril de 2010, para ser submetida a uma intervenção “cirúrgica
à vesícula” – cfr. reclamação da utente, de 30 de Abril 2010, junta aos autos.
193. A realização da cirurgia da utente foi programada, e a mesma apresentou-se
na qualidade de utente particular – cfr., por exemplo, a factura n.º FD(3), de 23 de
Abril 2010, emitida pelo Hospital dos Lusíadas relativa à cirurgia em questão, junta
aos autos.
194. Em 15 de Fevereiro de 2010 foi entregue à utente um documento com a
designação de “previsão de encargos” no qual o Hospital descrimina os “valores
previstos” para a realização da pretendida cirurgia num total de € (3) - cfr.
resposta da exponente à ERS, de 17 de Janeiro de 2011, e cópia de tal documento
de “previsão de encargos”, juntos aos autos;
36
195. Ao dar entrada, em 21 de Abril de 2010, no Hospital para se submeter à
cirurgia, a utente liquidou dois adiantamentos, no valor de € (3) e € (3) e, que
nesse momento lhe foram solicitados - cfr. recibos de adiantamento n.º A(3) e n.º
A(3) ambos com data de 21 de Abril de 2010, juntos aos autos;
196. Sendo que, no entanto, em 23 de Abril de 2010, foi emitida à utente uma
factura n.º FD(3), no valor de € (3) e relativa à cirurgia realizada no dia 21 de
Abril de 2010, ao qual foi deduzido o valor dos adiantamentos (A(3) e A(3))
prestados no valor total de € (3), correspondendo então um valor a pagar de €
(3) – cfr. carta do Hospital dos Lusíadas à utente de 22 de Junho de 2010, bem
como cópia da referida factura, juntas aos autos;
197. Subsequentemente, a utente apresentou, em 30 de Abril de 2010, a sua
reclamação relativa ao valor de tal factura.
198. Após a reclamação da utente, o Hospital dos Lusíadas informou a mesma que
“[3n]a previsão de encargos, datada de 15/02/2010, e com validade de 30 dias, o
valor de encargos previsto era de (3)€ [3], para uma Colecistectomia com ou sem
colangiografia [3], prevendo-se uma hora de cirurgia/ocupação de sala de Bloco
Operatório e dois dias de internamento em quarto particular. No mesmo
documento, solicita-se a atenção para o facto do mesmo não incluir consumíveis e
fármacos, bem como para possíveis alterações realizadas pelo médico no decorrer
do acto cirúrgico.”.
199. E que “[3a] diferença de (3) [3] entre o valor da factura e o valor da Previsão
de Encargos, deve-se:
a) Ao facto da cirurgia em questão, realizada em 21 de Abril de 2010,
ter sido realizada via laparoscópia, o que levou a um incremento no
valor dos Honorários da Equipa Cirúrgica (cirurgião, 1.º ajudante,
anestesista e instrumentista), tendo esta questão sido explicada a [à
utente], em consulta [3];
b) Ao tempo real de ocupação de sala de Bloco Operatório ter sido de
duas horas e vinte minutos, quando o inicialmente previsto era de 60
minutos;
37
c) Ao valor dos consumíveis e fármacos, utilizados, quer em ambiente de
internamento, quer em ambiente de Bloco Operatório, não incluídos na
Previsão de Encargos.”.
200. Mais referindo que “na Previsão de Encargos o número de dias de
internamento previstos era de dois dias, em quarto particular, sendo que [a utente]
esteve internada um dia e em quarto duplo, pelo que o valor facturado na FD(3) é
de (3)€ [3], em vez dos (3)€ previstos.” - cfr. carta do Hospital dos Lusíadas à
utente de 22 de Junho 2010, e junta aos autos.
IV.4. Da pronúncia do Hospital dos Lusíadas ao aditamento do projecto de
deliberação
201. Por ofício de 24 de Março de 2011 – junto aos autos e cujo teor aqui se
transcreve no que importa relevar – veio o Hospital dos Lusíadas defender, em
síntese, no exercício do referido direito de pronúncia quanto aos factos aditados ao
projecto de deliberação, o seguinte:
202. Como questão prévia, alega o Hospital dos Lusíadas que “[n]a pronúncia
oportunamente remetida a es[t]a Entidade Reguladora a respeito do Projecto de
Deliberação no processo de inquérito em referência, expressou já a HPP, entidade
detentora do estabelecimento de saúde denominado “HPP Hospital dos Lusíadas”,
a sua opinião relativamente à matéria objecto desse processo de inquérito, e que
se dá, para todos os efeitos, como integralmente reproduzido na presente
pronúncia.”.
203. Referindo em seguida que ”na intervenção cirúrgica a que foi submetida [a
utente] foi utilizada a técnica de laparoscopia que envolve um agravamento de
20% com os custos respeitantes aos honorários da equipa cirúrgica.”;
204. E que “a utilização desta técnica foi devidamente transmitida e explicada pela
Médica Cirurgiã à [utente] no decurso da consulta médica anterior à decisão da
submissão à intervenção cirúrgica.”.
205. Mais aduzindo que ”[3] antes da realização da cirurgia, a [utente] tomou
conhecimento, e aceitou, os respectivos custos, constante da “previsão de
encargos” que [3] clara e expressamente indica:
38
c) O acto médico que vai ser praticado e os valores respeitantes a
honorários clínicos, utilização da sala de bloco operatório e anestesias;
d) As diárias de internamento previstas e respectivos custos;
e) Que existem custos com fármacos e consumíveis e que estes custos
não estão compreendidos nos valores indicados.”.
206. Relativamente aos custos com fármacos e consumíveis veio o prestador alegar
que “[3] estes foram ressalvados da Previsão de Encargos entregue e aceite pela
[utente] que, na reclamação apresentada, expressamente reconhece saber que
estavam excluídos do orçamento apresentado.”.
207. E que a utente “[3] aceitou ser submetida à intervenção cirúrgica em causa,
mediante a técnica de laparoscopia, tal como lhe foi explicado pela Médica Cirurgiã
[...]”.
208. Acontece que segundo o prestador o recurso a esta técnica “[3] importa a
utilização de instrumentos e utensílios próprios e exclusivamente adequados a
essa técnica cujo custo é, comparativamente, mais elevado e que, no caso
vertente, só por si representam quase 50% do custo respeitante aos
consumíveis.”.
209. Mais referiu o prestador que não “[3] concorda com a proposta de alínea a
aditar ao projecto de Deliberação em causa, na medida em que:
a) Não se regista qualquer deficiente orçamentação na componente
respeitante a consumíveis e fármacos – estes items estavam fora do
orçamento apresentado, ou seja, não foram orçamentados;
b) Não existe qualquer desproporcionalidade de valores entre valores
facturados em fármacos: €(3), isto é, 7% do total do orçamento;
c) Nem se considera que os custos facturados com consumíveis (€(3)),
isto é cerca de 50% do orçamento apresentado, seja desproporcionado
relativamente a esse orçamento, pelas razões expostas no ponto
acima.
39
210. Pelo exposto, entende o prestador “[3] não haver lugar a qualquer outra
redução ou revisão dos valores facturados, pelo que devem ser mantidos
designadamente os valores respeitantes a fármacos e consumíveis.”.
211. E conclui propondo o arquivamento do “aditamento ao projecto de deliberação,
tal como todo o processo de inquérito n.º ERS/076/09”.
IV.5. Análise dos argumentos aduzidos na primeira pronúncia
212. Refira-se, ab initio, que os argumentos apresentados na pronúncia do Hospital
dos Lusíadas foram considerados e ponderados pela ERS.
213. Relativamente à discordância do Hospital dos Lusíadas com expressões
qualificativas utilizadas pelos utentes/exponentes, apenas há a esclarecer que as
mesmas foram empregues pelos próprios e representam o juízo dos mesmos.
214. Quanto às considerações do prestador no sentido que“[d]evem ser eliminadas
do projecto de deliberação quaisquer referências às [utentes] D. e J.A., dado que
não foi o HPP Lusíadas, S.A. devida e atempadamente notificada dos despachos
de ampliação do objecto de processo de inquérito [3], às reclamações
oportunamente apresentadas por essas [utentes], é manifesta a falta de
sustentação para o pretenso incumprimento do principio do contraditório.
215. Na verdade, o presente processo é um procedimento administrativo, o qual
está – e ademais sempre esteve – disponível para consulta pelas partes
interessadas;
216. Sendo exactamente em sede de Audiência de Interessados que o prestador
deve pronunciar-se, querendo, sobre qualquer facto constante do projecto de
deliberação;
217. Como aliás resulta do n.º 3 do artigo 101.º Código do Procedimento
Administrativo, que estabelece ser em tal sede que “os interessados podem
pronunciar-se sobre as questões que constituem objecto do procedimento, bem
como requerer diligências complementares e juntar documentos.”;
218. O que a ERS cumpriu, permitindo que o Hospital dos Lusíadas viesse, em sede
e momento próprios, exercer os seus direitos de pronúncia e, claro está, de
contraditório.
40
219. Já relativamente à diferente interpretação que o Hospital dos Lusíadas efectua
da matéria de facto, refira-se que a mesma não é consentânea com o quadro
jurídico supra enunciado e regente dos direitos dos utentes;
Senão vejamos,
220. Quanto ao fundamento do prestador de que o utente, ao assinar o
“consentimento livre e esclarecido para actos médicos”, “está a autoriza[r] a
realização dos actos médicos em causa e todos os procedimentos adicionais
necessários e justificados por razões clínicas, isto é, dá assentimento completo ao
tratamento proposto, incluindo os respectivos custos, estimados ou não”;
221. Refira, desde já, que tal consentimento apenas se refere a “actos médicos em
causa e todos os procedimentos adicionais necessários” não abrangendo, assim,
questões financeiras;
222. E refira-se ainda que, ainda que se admitisse tal hipótese - de o utente, ao
assinar o consentimento informado, estar a assentir igualmente a informação
financeira prestada pelo Hospital dos Lusíadas através daquele outro documento
“Previsão de Encargos”;
223. Os mesmos estariam, na verdade, a consentir o valor colocado na referida
“Previsão de Encargos” e não no valor final que lhes foi efectivamente
apresentado, que no caso do utente J.S. teve um aumento de 34% do valor inicial.
224. Uma vez que a informação constante “Previsão de Encargos” se limita “apenas
a custos estimados com honorários médicos, bloco operatório e diárias de
internamento, excluindo expressamente os custos com consumíveis e fármacos”;
225. E possibilita a verificação, a final, de desvios bastantes elevados relativamente
ao orçamento inicial, como aconteceu nos casos em concreto.
226. Recorde-se por exemplo os valores constantes da factura emitida ao utente
J.S., em 13 de Março de 2009, com o n.º FD(3): farmácia – € (3); e consumos –
€ (3), ou os valores constantes da factura relativa à utente J.A., emitida pelo
Hospital em 25 de Março de 2009, e na qual constam parcelas com a designação
“farmácia”, no valor de € (3), e “farmácia/consumos” no valor de € (3);
227. Consequentemente, não se pode concordar com a afirmação de que o utente
ao assinar o “consentimento livre e esclarecido” estaria a concordar igualmente
com a “Previsão de Encargos” fornecida aos utentes.
41
228. Uma vez que quando esta última não se apresente completa e, assim, não
transmita toda a informação aos utentes, por a título de exemplo os valores
relativos a consumos e fármacos não serem referenciados na “previsão de
encargos” transmitida aos utentes, não pode possuir a característica de
completude para fundamentar um consentimento “irrestrito” que o Hospital lhe
pretenderia atribuir.
229. E ainda que se verifique que os custos em consumíveis e fármacos “variam
necessariamente de acto médico para acto médico e de doente para doente, e a
determinação do respectivo preço de base é alheia” ao Hospital;
230. Havendo a mera possibilidade dos mesmos ocorrerem, a informação prestada
aquando de uma solicitação e entrega de uma “previsão de encargos” não se deve
limitar a uma mera ressalva da existência de items que não se encontram
incluídos;
231. Devendo pelo contrário, o prestador informar os utentes da possibilidade de os
mesmos ocorrerem, e de qual o custo inerente ou estimado para os mesmos.
232. E sendo verdade que a actividade hospitalar é insitamente complexa, certo é
que não deixa esta de ser uma questão inerente ao próprio funcionamento do
Hospital prestador que, por isso, deve ser o único responsável pela sua resolução
e se deve achar impedido de impor as suas limitações aos utentes.
233. E nessa sequência, remete-se para o problema fundamental em saúde – já
supra abordado e que, note-se, não é considerado pelo Hospital – e que se prende
com a “assimetria de informação” que existe em todas as relações prestador -
utente. Vejamos,
234. É entendimento pacífico que os mercados de serviços de saúde são
caracterizados pela informação imperfeita que, regra geral, as pessoas possuem
relativamente à saúde e à doença.
235. Com efeito, se por um lado é natural que um utente perceba a existência de um
sintoma, embora tipicamente não determine a origem e gravidade do mesmo;
236. Sendo que será, normalmente, um profissional de saúde que determinará a
gravidade do problema e conduzirá o utente ao tratamento adequado.
42
237. Ora, é aqui que se verifica uma assimetria de informação que, concretamente,
resulta do facto de serem os prestadores de cuidados de saúde que possuem o
conhecimento exacto dos cuidados mais adequados às necessidades dos utentes,
bem como os que foram realizados
238. Uma vez escolhido um prestador de cuidados de saúde pelo utente, é aquele
que informará o utente de todos os tratamentos, actos e bens ou serviços a utilizar
para e na resolução dos problemas diagnosticados;
239. Sendo só depois de devidamente aconselhado pelo prestador que poderá o
utente conhecer, de forma aprofundada, não somente o seu problema de saúde,
como e obter a noção do custo do tratamento a realizar e, consequentemente, do
valor a pagar.
240. E se nem sempre será possível prever exactamente qual será o valor final do
tratamento, como seja, por exemplo, no caso de uma intervenção cirúrgica que não
permite antever o seu custo total, desde logo porque, durante a intervenção, os
profissionais de saúde envolvidos se depararam com a necessidade de utilizar
mais recursos do que inicialmente previstos para o bem do utente e o sucesso da
intervenção;
241. A verdade é que em nenhuma das situações aqui em análise será reconduzível
a uma tal situação excepcional, e que, como tal, não podem ser repercutidos sobre
os utentes.
242. E a este propósito, deve sublinhar-se que é o prestador – e não o utente – que
sabe (ou tem a obrigação de saber) o que é que efectivamente foi consumido e/ou
utilizado no âmbito de uma relação contratual de prestação de cuidados de saúde.
243. A verdade é que, atento o enquadramento jurídico supra apresentado bem
como o problema da assimetria de informação aqui em análise, não poderá nunca
ser transferido o ónus daí decorrente na determinação do valor para o utente.
244. Dito de outro modo, é o prestador que tem absoluto conhecimento dos bens e
serviços empregues e utilizados nas suas relações com os utentes;
245. Tal como é sobre o prestador que impende a obrigação ou o dever de saber
ultrapassar as dificuldades que porventura decorram da eventual complexidade de
funcionamento hospitalar;
43
246. Como ademais ficou claro após a audição da colaboradora do Hospital dos
Lusíadas D., que confirmou que “internamente, o front office enviava um e-mail ao
back office a solicitar um orçamento, posteriormente, e também através de e-mail,
era fornecido “mais ou menos” o predito valor dos cuidados de saúde a serem
prestados, sendo que posteriormente, e apenas quando solicitado pelos utentes, tal
informação lhes era fornecida oralmente (salientando sempre que não estavam
incluídos em tal valor os consumíveis e fármacos).” (destaque nosso);
247. E que “[3] só a partir da situação ocorrida com o utente J.S. é que o Hospital
dos Lusíadas começou a entregar aos utentes em formato de papel o documento
denominado “previsão de encargos”. Ocorre que até aquele momento os códigos
da cirurgia eram inseridos numa folha de cálculo (apenas disponível internamente)
resultando num valor que, se solicitado, seria dado aos utentes.”;
248. Ou seja, que não somente a situação dos orçamentos ou previsões de
encargos eram tratadas numa perspectiva “interna” e sem um propósito inicial de
transmissão de informação tendencialmente exacta aos utentes que a solicitassem;
249. E que apenas após a verificação de problemas com uma tal prática é que o
Hospital adoptou novas práticas que pretenderiam resolver ou minimizar os
mesmos;
250. Ainda que se considere que a própria “previsão de encargos” se apresente, ela
própria, como limitativa quanto ao desiderato que deve cumprir de fornecer
informação completa e transparente aos utentes no que respeita aos aspectos
financeiros dos cuidados de saúde.
251. Já relativamente à alegação de que se deveria “referir que a hospitalização do
[utente], J.S., estava prevista para o dia 27 de Fevereiro de 2009 e que, mesmo
depois de conhecida, 4 dias antes (23/02/2009), a recusa de autorização por parte
da Multicare, foi mantida a decisão de proceder à intervenção cirúrgica no dia
previamente programado (27/02/2009).”, e que anda necessariamente de par com
aquela outra que de “a escolha do HPP Hospital dos Lusíadas para a realização da
intervenção cirúrgica a que o [utente], J.S., se submeteu estava já determinada
antes da esposa do [utente] ter solicitado a estimativa dos custos e pedido a
consideração dos preços Multicare”, pelo que não teria sido com base “no valor
apresentado que foi tomada a decisão de realizar a cirurgia no HPP Hospital dos
Lusíadas; a decisão já estava há muito tomada (pelo menos desde o dia
18/02/2009) e a intervenção só não ocorreu no dia inicialmente programado
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(27/02/2009) por motivos clínicos relacionados com a medicação que o [utente]
estava a tomar”, faz-se notar que a ratio subjacente à análise da ERS é a defesa
da prestação de informação completa e transparente aos utentes de cuidados de
saúde;
252. De maneira a que seja reduzida a já referida assimetria de informação que
naturalmente os prejudica;
253. E, consequentemente, visa garantir o cumprimento desse dever de prestação
de informação numa perspectiva objectiva e estrutural;
254. Enquanto premissa essencial quer à defesa dos direitos e interesses legítimos
dos utentes;
255. Quer à defesa da liberdade de escolha nas unidades privadas de saúde.
256. Por último, e relativamente à questão colocada sobre a exequibilidade das
alíneas v) e vi) do dispositivo da decisão projectada pela ERS, e designadamente
quanto ao molde como se deveriam efectuar a revisão das facturas dos utentes,
esclareça-se que esse processo de revisão deve assentar naquilo que constituam
as legítimas expectativas dos utentes afectados por uma incompleta transmissão
de informação;
257. E não naquilo a que corresponderam os custos efectivos do Hospital com a
prestação dos cuidados de saúde aos utentes em questão;
258. Que agora os logrou identificar correctamente, mas não o fez aquando da
transmissão das previsões de encargos aos utentes.
259. A ERS não estabelece um objectivo a atingir com esse dever de revisão das
facturas, mas antes o princípio que o deve nortear, ou seja, o de actuação do
Hospital no plano da facturação de acordo com as informações (incompletas) que
prestou no momento relevante e prévio à prestação dos cuidados aos utentes.
IV.6. Análise dos argumentos aduzidos na segunda pronúncia
260. Já no caso da utente M., o Hospital alegou que o que aumentou
substancialmente o valor da factura final foi a alteração do tipo de intervenção
cirúrgica a que foi submetida a utente, uma vez que “foi utilizada a técnica de
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laparoscopia que envolve um agravamento de 20% com os custos respeitantes
aos honorários da equipa cirúrgica.”;
261. Sendo afirmado pelo prestador que um dos motivos da “diferença de (3)€ [3]
entre o valor da factura e o valor da Previsão de Encargos deve-se [3] ao facto da
cirurgia em questão, realizada em 21 de Abril de 2010, ter sido realizada via
laparoscópia, o que levou a um incremento no valor dos Honorários da Equipa
Cirúrgica (cirurgião, 1.º ajudante, anestesista e instrumentista) [3]”.
262. E conforme assumido pelo prestador, “a utilização desta técnica foi
devidamente transmitida e explicada pela Médica Cirurgiã à [utente] no decurso da
consulta médica anterior à decisão da submissão à intervenção cirúrgica.”.
263. Consequentemente, o prestador já tinha conhecimento prévio que a utente iria
realizar a técnica de laparoscopia;
264. Verifica-se, porém, que a previsão de encargos foi realizada em 15 de
Fevereiro de 2010 e referia-se a uma cirurgia colecistectomia com ou sem
colangiografia e não a uma cirurgia com a técnica de laparoscópia.
265. A cirurgia foi realizada já em 21 de Abril de 2010 e a profissional médica
competente terá dado conhecimento à utente em “consulta médica anterior à
decisão da submissão à intervenção cirúrgica” que a cirurgia inicialmente prevista
seria alterada;
266. E porventura sendo criticável que o Hospital não tenha revisto a “Previsão de
Encargos” fornecida à utente, o que poderá ter induzido esta última em erro;
267. Não pode deixar de se reconhecer fundamento à alegação do Hospital quanto
ao facto de a “previsão de encargos” anteriormente fornecida já não poder ser
considerada, por respeitar a uma cirurgia de técnica diferente daquela que foi
realizada;
268. Com prévio conhecimento da utente.
269. Nesse sentido, competiria também à utente, se o pretendesse, solicitar uma
nova “previsão de encargos” relativamente à cirurgia que agora iria realizar;
270. Assim também concorrendo de forma activa na busca de informação completa
e transparente.
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271. Não o tendo feito, e igualmente não tendo contestado a alegação do Hospital,
constante da carta que este último lhe enviou em 22 de Junho de 2010, de que a
profissional médica competente lhe deu conhecimento em “consulta médica
anterior à decisão da submissão à intervenção cirúrgica” que a cirurgia inicialmente
prevista seria alterada para uma outra técnica, assiste razão ao Hospital;
272. E nesse sentido não se verifica, relativamente a esta situação concreta, a
necessidade de intervenção regulatória tal como se encontrava prevista no
aditamento ao projecto de deliberação.
V. DECISÃO
273. Tudo visto e ponderado, o Conselho Directivo da ERS delibera, assim, nos
termos e para os efeitos do preceituado no n.º 1 do artigo 41.º, e da alínea b) do
artigo 42.º do Decreto-Lei n.º 127/2009, de 27 de Maio emitir uma instrução ao
HPP Lusíadas, S.A. nos seguintes termos:
i) O HPP Lusíadas, S.A. deve, sempre que preste informações a
utentes ou potenciais utentes, e designada mas não limitadamente
quando transmita previsões de encargos ou orçamentos para
potenciais futuros actos a prestar, respeitar integralmente o dever de
informação com rigor e transparência, devendo, para isso, comunicar
ao utente os actos, exames, consumíveis e fármacos, bem como os
respectivos valores, que venham a ser previsivelmente prestados ou
administrados e cujo pagamento lhes seja exigível;
ii) Sempre que não se afigure possível estimar a totalidade do valor dos
actos, exames, consumíveis e fármacos, que venham a ser
previsivelmente prestados ou administrados, deve o Hospital informar
claramente tal situação, bem como advertir expressamente da
potencial relevância no custo total de tal impossibilidade de
estimativa, coibindo-se de apresentar estimativas incompletas como
“orçamentos” de episódios;
iii) O HPP Lusíadas, S.A. deve estabelecer procedimentos que permitam
a obtenção de estimativas fiáveis para os valores decorrentes da
utilização de fármacos e consumíveis;
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iv) O HPP Lusíadas, S.A. deve eliminar o actual modelo de “previsão de
encargos” por si usado, por se verificar que o mesmo conduz a graves
subavaliações do custo dos cuidados prestados, em clara violação do
dever de informar o utente com antecedência, rigor e transparência;
v) O HPP Lusíadas, S.A. deve rever a facturação relativa ao utente J.S.
no sentido de não cobrar um valor 34% superior ao inicialmente
orçamentado, em moldes contrastantes com a informação prestada, o
que configura uma facturação elaborada em violação dos seus
direitos e interesses legítimos;
vi) O HPP Lusíadas, S.A. deve rever a facturação relativa à utente J.A.
nas componentes relativas a consumíveis e fármacos, dado verificar-
se uma deficiente orçamentação das mesmas e uma elevada
desproporcionalidade dos respectivos valores face à previsão de
encargos comunicada à utente;
vii) O HPP Lusíadas, S.A. deve dar cumprimento imediato à presente
instrução, bem como dar conhecimento à ERS, no prazo máximo de
30 dias após a notificação da presente deliberação, dos
procedimentos adoptados para o efeito.
274. A versão não confidencial da presente decisão será publicitada no sítio oficial
da ERS na Internet.
Porto, 11 de Maio de 2011
O Conselho Directivo
