DELIRIUM NA UTI

RODRIGO RIROMEDICINA UESB

PROF.MÁRIO2015

DEFINIÇÃO• Situação clínica em que agudamente

há um déficit global da atenção

denomina-se estado confusional

agudo ou delirum.

• O delirium é definido como um

distúrbio da consciência

associado a:

1. Alteração da cognição que não

pode ser atribuída a uma demência

preexistente

2. Desenvolvimento em um período

curto (horas a dias)

3. Flutuação ao longo do dia.

Saraiva Martins... Herlon , (et Al).Emergências Clínicas:abordagem prática– ed. rev e atual.—Barueri SP: Manole 2012

INTRODUÇÃO

• Delirum na UTI é comum e uma séria complicação dos pacientes críticos.

• Não é um estado auto-limitado ou inofensivo, mas tem sido considerado

falsamente, como efeito secundário inevitável da doença grave ou internação

hospitalar.

• Delirum em pacientes críticos pode estar associado a uma ventilação

mecânica prolongada, sendo associada a uma taxa três vezes maior de re-

intubação.

• Provoca aumento do tempo da internação e complicações adicionais

como infecções associadas ao ventilador.

Schiemann, Alexander (et al), Managing ICU delirium, Current Opinion in Critical Care 2011.

EPIDEMIOLOGIA• A incidência em pacientes não

intubados alcança 30 a 50% dos pacientes

• Em pacientes intubados alcança cerca de 80 %.

• Complicação muitas vezes, não reconhecida em UTI principalmente sem “ferramentas “ específicas.

• Taxa elevada de pacientes delirantes não detectados, por não utilização de instrumentos validados.

Schiemann, Alexander (et al), Managing ICU delirium, Current Opinion in Critical Care 2011.

FATORES DE RISCO

Fatores predisponentes

• Idade acima de 65 anos

• Prejuízo cognitivo preexistente

• Episódio de delirium

• Distúrbio do Sistema Nervoso Central

• Lesões no núcleo da base

• Permeabilidade da barreira hematoencefálica

Fatores Precipitantes:• Ambiental: Isolamento social Extremos sensoriais(déficts visuais, déficits auditivos)

• Imobilidade, restrição física• Ambiente novo• Estresse

• Cirúrgico:Perioperatório• Tipo de cirurgia( ex de

quadril, bypass)• Procedimento de

emergência• Duração cirurgia

FATORES DE RISCO

• Fatores Precipitantes:• Drogas e medicamentos

Polifarmacoterapia• Dependência de drogas/álcool• Uso de droga Psicoativa• Drogas específicas ( p ex. anticolinérgicos,

benzodiazepínicos, narcóticos)

• Médicos/Clínicos• Gravidade das comorbidades• Queimaduras• Hiv-Sida• Infecção/falência de orgãos• Distúrbios Ácidos básicos• Desidratação• Desnutrição• Arritimias• Uso de sonda vesical

Saraiva Martins... Herlon , (et Al).Emergências Clínicas:abordagem prática– ed. rev e atual.—Barueri SP: Manole 2012

Etiologia e Fisiopatologia

Fisiopatologia• Alteração níveis de Acetilcolina

• Comprometimento do sistema dopaninérgico

• Hipoperfusão cerebral seletiva_>baixa oxigenação cerebral

• Autopsias cerebrais indicaram lesões isquêmicas cerebrais, lesões hipocampais eram as mais frequentes, em pacientes com delirium advindo da UTI.

Schiemann, Alexander (et al), Managing ICU delirium, Current Opinion in Critical Care 2011.

PRINCIPAIS CAUSAS1. Encefalopatias toxicometabólicas:

correspondem à maior parte dos casos

2. Doenças neurológicas agudas multifocais: meningite, encefalite, anóxia, vasculite.

3. Trauma craniano: tanto como parte da síndrome concussional como nos estados determinados por sequelas fixas

4. Epilepsia em pós-convulsivo ou em crises parciais complexas

5. Massas com efeito expansivo: principalmente hematoma subdural crônico

Saraiva Martins... Herlon , (et Al).Emergências Clínicas:abordagem prática– ed. rev e atual.—Barueri SP: Manole 2012

Reade C, Michaek et al, Sedation anda delirium in the Intensive Care Unit. Critical Care Medicine, The N Engl Med 2014

QUADRO CLÍNICO

• Três aspectos fundamentais

• Distúrbio de vigilância e aumento do nível de distração

• Incapacidade de manter coerência de pensamento

• Incapacidade de executar uma série de movimentos cm objetivos definido

• Outras alterações que podem surgir:

• Distúrbios de percepção com ilusões, alucinações, desorientação, déficit de memória, anomia, dsgrafia, discalculia.

• Mini-mental não adequado para avaliação

• Escala indicada CAM

CLASSIFICAÇÃO

• HiperativoO delirium hiperativo é bastante fácil de reconhecerpor causa de sua apresentação clínica com pacientesmostrando perturbação e agitação

• HipoativoAparentemente, esses pacientes parecem ter calma,embora sofrendo de ansiedade e alucinações semser capazes de expressar-se adequadamente• Atraso diagnóstico

• Tipo misto

DIAGNÓSTICO

• HISTÓRIA CLÍNICA ALTERAÇÃ O NÍVEL CONSCIÊNCIA DE DIAS A HORAS

• CAM

• EXAMES COMPLEMENTARES

• BUSCAR CAUSAS

• REALIZAR DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL COM OUTRAS CAUSAS DE ALTERAÇÃO NÍVEL CONSCIÊNCIA

• DSM IV (NÃO PRÁTICO)

• ICDSC

Confusion Assessment Method for Intensive Care Medicine (CAM-ICU)

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Principais

• Psicose de Korsakoff

• Afasia de Wernicke: Situação clínica que pode confudir o médico, paciente tem discurso fluente, mas pouco conexo, não entende o que é dito. Embora tenha atenção preservada e esforça pra manter comunicação.

• Demência: Critério de diferenciação tempo de evolução, embora pacientes com demência podem desenvolver delirium, na maior parte das vezes reversíveis.

• Psicose aguda: a alucinações são auditivas, o contrário do delirium em que são mais comumente visuais.

Saraiva Martins... Herlon , (et Al).Emergências Clínicas:abordagem prática– ed. rev e atual.—Barueri SP: Manole 2012

Exames Complementares• Glicemia capilar

• Sódio, potássio, uréia, creatinina, cálcio, hemograma

• Urina tipo 1 e urocultura

• Radiografia de tórax e ecg

• Gasometria arterial

• Dosagem de medicações psicotrópicas e anticonvulsivantes

• Suspeita de meningite-> punção liquórica

• Teste avaliação Tireóide e adrenal

Monitoração da dor e sedação• Sedação por longo tempo aumenta a incidência de delirium.

• Por esta razão o manejo de sedação e dor deve ser baseado em protocolo, com reavaliação a cada 8 H.

• Ausência de protocolo de analgesia e sedação na UTI, é associado tempo maior de sedação e cuidados intensivos.

• Interrupção diária da sedação e aplicação teste respiração espontânea, associado a redução dose dos sedativos reduz tempo internação na UTI, e reduz mortalidade em 01 ano.

Schiemann, Alexander (et al), Managing ICU delirium, Current Opinion in Critical Care 2011.

Manejo

Schiemann, Alexander (et al), Managing ICU delirium, Current Opinion in Critical Care 2011.

Tratamento

Schiemann, Alexander (et al), Managing ICU delirium, Current Opinion in Critical Care 2011.

E NO FIM COMO CONDUZO?

http://www.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/1252/delirium.htm

Referências

• Reade C, Michaek et al, Sedation anda delirium in the Intensive Care Unit. Critical Care Medicine, The N Engl Med 2014

• Saraiva Martins... Herlon , (et Al).Emergências Clínicas:abordagem prática– ed. rev e atual.—Barueri SP: Manole 2012

• Schiemann, Alexander (et al), Managing ICU delirium, Current Opinion in Critical Care 2011.

• http://www.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/1252/delirium.htm