DEMOCRACIA E INOVAÇÃO NA GESTÃO LOCAL DA …...1. Democracia, Poder Local e Inovação | 25 Sonia...

DEMOCRACIA E INOVAÇÃO NA

GESTÃO LOCAL DA SAÚDE

CENTRO BRASILEIRO DE ESTUDOS DE SAÚDE (CEBES)

PresidentaAna Maria Costa

Vice-presidentaIsabela Soares Santos

Diretora AdministrativaAna Tereza da Silva Pereira Camargo

Diretores de Política EditorialPaulo Duarte de Carvalho AmaranteMaria Lucia Frizon Rizzotto

Diretores ExecutivosThiago Lopes CoelhoGabriela MonteiroLiz Duque MagnoPaulo Henrique de Almeida Rodrigues

Conselho ConsultivoJairnilson Paim - BAJosé Rubem Bonfin - SPJosé Noronha - RJNelson Rodrigues dos Santos - SPAlbinear Pinto - GOLígia Giovanella - RJAry Miranda - RJMaria Edna Bezerra - ALLenaura Lobato - RJEleonor Conill - SCIris da Conceição - RJCornelius Stralen - MGGastão Wagner Souza - SPCarlos Otavio Ocké Reis - RJPedro Carneiro - SP

Conselho FiscalYuri Zago - DFAparecida Bressan - RJDavid Soeiro Barbosa - RJ

Diretores Ad HocGrazielle Custódio DavidHeleno Rodrigues Corrêa FilhoLucia Regina Fiorentino SoutoPedro Paulo Freire Piani

FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ

PresidentePaulo Gadelha

Vice-Presidente de Ensino, Informação e ComunicaçãoNísia Trindade Lima

EDITORA FIOCRUZ

DiretoraNísia Trindade Lima

Editor ExecutivoJoão Carlos Canossa Mendes

Editores CientíficosCarlos Machado de Freitas Gilberto Hochman

Conselho EditorialClaudia Nunes Duarte dos SantosJane RussoLigia Maria Vieira da SilvaMaria Cecília de Souza MinayoMarilia Santini de OliveiraMoisés GoldbaumPedro Paulo ChieffiRicardo Lourenço de OliveiraRicardo Ventura SantosSoraya Vargas Côrtes

SONIA FLEuRy

DEMOCRACIA E INOVAÇÃO NA GESTÃO LOCAL DA SAÚDE

Copyright © 2014 dos autores

Todos os direitos desta edição reservados a Centro Brasileiro de estudos de saúde e Fundação oswaldo Cruz/editora

Projeto gráfico e editoração eletrônicaPaulo Vermelho

Imagem de capaA partir de foto da Fazenda Água Limpa, de autoria de Sonia Fleury

Copidesque e revisãoMagdalena Depieri

Normalização de referênciasClarissa Bravo

Revisão de ProvasMaria Lucia Frizon Rizzotto

Apoio aos autoresClara Gomes P. Péres

Catalogação na fonteInstituto de Comunicação e Informação Científica e TecnológicaBiblioteca de Saúde Pública

F618d Fleury, Sonia Democracia e inovação na gestão local da saúde. / Sonia Fleury – Rio de Janeiro: Cebes / Editora FIOCRUZ, 2014. 480p. : il. ; tab. ; graf.

ISBN: 978-85-88422-17-9

1. Inovação Organizacional. 2. Descentralização. 3. Democracia. 4. Sistema Único de Saúde - organização & administração. I. Título.

CDD - 22.ed. – 362.1068

2014CEBES

Av. Brasil, 4036, sala 802Manguinhos

21040-361 - Rio de Janeiro, RJTels.: (21) 3882-9140 | 2260-3782

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Tels.: (21) 3882-9039 | 3882-9041Fax: (21) [email protected]

www.fiocruz.br/editora

AUTORA

Sonia FleuryPsicóloga, mestre em Sociologia e doutora em Ciência Política. Professora titular na Escola Brasileira de Administração Pública e de Empresas da Fundação Getúlio Vargas (EBAPE/FGV) e pesquisadora aposentada da Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ). Militante da Reforma Sanitária, foi membro das diretorias do Centro Brasileiro de Estudos de Saúde (CEBES) e da Associação Brasileira de Saúde Coletiva (ABRASCO).

COAUTORES

Assis Mafort OuverneyEconomista, mestre em Administração Pública e doutorando em Administração pela Esco-la Brasileira de Administração Pública e de Empresas da Fundação Getúlio Vargas (EBAPE/FGV). Pesquisador do Departamento de Ciências Sociais da Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca da Fundação Oswaldo Cruz (ENSP/FIOCRUZ).

Felipe Barbosa ZaniAdministrador, mestre em Administração Pública pela Escola Brasileira de Administração Pú-blica e de Empresas da Fundação Getúlio Vargas (EBAPE/FGV). Pesquisador do Programa de Estudos da Esfera Pública (PEEP/EBAPE/FGV).

Renato Cesar Möller Graduado em Comunicação Social e em Administração, mestre em Administração Pública pela Escola Brasileira de Administração Pública e de Empresas da Fundação Getúlio Vargas (EBAPE/FGV) e doutor em Psicologia Social pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ).

Thais Soares KronembergerCientista Social, mestre em Ciência Política pela Universidade Federal Fluminense (UFF). Pesquisadora do Programa de Estudos da Esfera Pública (PEEP/EBAPE/FGV).

SUmáRiO

Prefácio | 11Fernando Abruucio

Apresentação | 15Sonia Fleury

PARTE 1 - DESCENTRALIZAÇÃO, DEMOCRATIZAÇÃO DO PODER LOCAL E INOVAÇÃO NA SAÚDE | 23

1. Democracia, Poder Local e Inovação | 25 Sonia Fleury

2. A Construção da Municipalização da Saúde: estratégias normativas | 81 Assis Mafort Ouverney

3. Democratização do Poder Local e as Dimensões da Inovação em Saúde: desafios metodológicos da investigação | 121 Sonia Fleury, Assis Mafort Ouverney e Renato Cesar Möller

PARTE 2 - PROCESSO DE DESCENTRALIZAÇÃO E DINÂMICAS DE INOVAÇÃO LOCAL EM SAÚDE: UM ESTUDO LONGITUDINAL | 199

4. Renovação das Elites Locais em Saúde: perfil dos(as) secretários(as) municipais de saúde | 201 Sonia Fleury e Assis Mafort Ouverney

5. Governança Local no Sistema Único de Saúde: a dimensão social | 289 Sonia Fleury, Assis Mafort Ouverney, Thais Soares Kronemberger e Felipe Barbosa Zani

6. Modernização da Gestão Local do SUS: a dimensão gerencial | 335 Sonia Fleury, Assis Mafort Ouverney, Thais Soares Kronemberger e Felipe Barbosa Zani

7. Organização Local da Atenção à Saúde no SUS: a dimensão assistencial | 385 Sonia Fleury, Assis Mafort Ouverney, Thais Soares Kronemberger e Felipe Barbosa Zani

8. Alterações e Persistências nos Padrões de Inovação Local em Saúde | 415 Sonia Fleury, Assis Mafort Ouverney, Renato Cesar Möller, Thais Soares Kronemberger e Felipe Barbosa Zani

Lista de Gráficos | 465

Lista de Tabelas | 475

Lista de Quadros | 476

Lista de Figuras | 477

SiglaS

ABRASCO – Associação Brasileira de Saúde Coletiva

AIH – Autorização de Internação Hospitalar

BF – Bolsa Família

CAPS – Centros de Atenção Psicossocial

CEBES – Centro Brasileiro de Estudos de Saúde

CES – Conselho Estadual de Saúde

CIB – Comissão Intergestores Bipartite

CIS – Comissão Interinstitucional de Saúde

CIT – Comissão Intergestores Tripartite

CMS – Conselho Municipal de Saúde

CNES – Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde

CONASEMS – Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde

CONASS – Conselho Nacional de Secretários de Saúde

DATASUS – Departamento de Informática do SUS

DL – Desenvolvimento Local

EBAPE – Escola Brasileira de Administração Pública e de Empresas

ESF – Estratégia Saúde da Família

FAE – Fator de Apoio ao Estado

FAEC – Fundo de Ações Estratégicas e de Compensação

FAM – Fator de Apoio ao Município

FEM – Fator de Estímulo à Municipalização

FGV – Fundação Getulio Vargas

FIDEPS – Fator de Incentivo ao Desenvolvimento do Ensino e da Pesquisa Universitária em Saúde

FINBRA – Finanças do Brasil

FNS – Fundo Nacional de Saúde

FUNASA – Fundação Nacional de Saúde

GPAB – Gestão Plena da Atenção Básica

GPSM – Gestão Plena do Sistema Municipal

INAMPS – Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social

MUNIC – Pesquisa de Informações Básicas Municipais do IBGE

NIE – Novo Institucionalismo Econômico

NOAS – Norma Operacional da Assistência à Saúde

NOB – Norma Operacional Básica

NPM – New Public Managment (Novo Gerencialismo)

ONG – Organização Não Governamental

OP – Orçamento Participativo

OS – Organizações Sociais

OSCIP – Organizações da Sociedade Civil de Interesse Público

PAB – Piso da Atenção Básica

PACS – Programa de Agentes Comunitários de Saúde

PC do B – Partido Comunista do Brasil

PCB – Partido Comunista Brasileiro

PCCN – Programa de Combate às Carências Nutricionais

PCCS – Plano de Carreira, Cargos e Salários

PDR – Plano Diretor de Regionalização

PDT – Partido Democrático Trabalhista

PEEP – Programa de Estudos da Esfera Pública

PFL – Partido da Frente Liberal

PL – Partido Liberal

PMDB – Partido do Movimento Democrático Brasileiro

PNUD – Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento

POI – Programação e Orçamentação Integrada

PP - Partido Progressista

PPB – Partido Progressista Brasileiro

PPI – Programação Pactuada e Integrada

PPS – Partido Popular Socialista

PSB – Partido Socialista Brasileiro

PSDB – Partido da Social Democracia Brasileira

PSF – Programa de Saúde da Família

PT – Partido dos Trabalhadores

PTB – Partido Trabalhista Brasileiro

PV – Partido Verde

RCA – Recursos para Cobertura Ambulatorial

SES – Secretaria Estadual de Saúde

SIA – Sistema de Informações Ambulatoriais

SIH – Sistema de Informações Hospitalares

SNA – Sistema Nacional de Auditoria

SPSS – Statistical Package for the Social Science (Software de Estatística para Ciências Sociais)

SUDS – Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde

SUS – Sistema Único de Saúde

TFA – Teto Financeiro da Assistência

UCA – Unidade de Cobertura Ambulatorial

UCR – Unidade de Capacitação da Rede

UN – United Nations (Nações Unidas)

11

Qualquer prefácio constitui uma tentativa de se convidar o leitor

para que leia o livro em questão. Neste caso, há pelo menos cin-

co razões para sugerir fortemente a leitura desta obra. A primeira

diz respeito ao estudo pormenorizado do processo de descentra-

lização na área da saúde, mais especificamente nos governos mu-

nicipais brasileiros. A amplitude e a profundidade dessa reflexão

a torna, desde já, referência obrigatória sobre tal tema.

Além disso, por meio dos textos que compõem a obra

é possível analisar tal política em três dimensões, a saber: a de-

mocrática, a gerencial e a assistencial. Desse modo, construiu-se

aqui uma abordagem sistêmica original, tendo em vista que essas

perspectivas geralmente são tratadas de forma separada, ou, no

máximo, duas delas se interligam.

A escolha metodológica é outra razão que realça a qua-

lidade deste livro. Adotou-se uma combinação de visão his-

tórico-institucional com técnicas quantitativas, algo ainda

(infelizmente) pouco usual no estudo das políticas públicas.

E a novidade metodológica não parou por aí: os dados utiliza-

dos para analisar os municípios derivaram de dois surveys com

amostras representativas de governos locais, em coletas realiza-

das em 1996 e 2006. Desse conjunto de dados, foi possível se

obter uma visão longitudinal e nacional sobre a questão que

envolve a capacidade dos municípios no que se refere à política

de saúde, observando padrões e assimetrias na federação brasi-

leira que não haviam recebido ainda uma análise tão consisten-

te e rigorosa pela literatura.

Prefácio

d e M o C r a C i a e i n o Va ç ã o n a G e s t ã o l o C a l d a s a ú d e

12

Mais um elemento ímpar deste livro, tornando-se uma quarta razão para lê-lo, reside no

estudo sobre a capacidade de inovação dos governos locais no campo da saúde, ressaltando seus

avanços e limites. Trata-se de uma temática importantíssima caso o Brasil queira, nas próximas

décadas, levar adiante o projeto da Constituição de 1988 de tornar os municípios peças-chave

de nosso federalismo.

Todas as quatro razões anteriores já seriam suficientes para a indicação desta obra de

grande fôlego. Encontrou-se, no entanto, ao longo da prazerosa leitura, uma razão muito mais

interessante para os estudiosos do Estado brasileiro. O livro estruturado por Sonia Fleury, ao

estudar a saúde, constitui uma das análises mais significativas do processo de descentralização

de políticas públicas, pois esse setor tornou-se referência para os demais no plano intergoverna-

mental. E aqui vale referir-se ao contexto mais geral, antes de voltar às conclusões da pesquisa.

A tradição do Estado brasileiro moderno, cuja construção iniciou-se com Getúlio Var-

gas, foi marcada pela centralização das principais atividades governamentais e pela subordina-

ção de estados e municípios à União. No modelo varguista, ademais, não havia grande espaço

para a participação da sociedade na definição e controle das ações estatais. A Constituição de

1988 procurou romper com tal legado, sobretudo por meio da descentralização das políticas

públicas e, no âmbito desse processo, pela ampliação dos canais participativos no plano local.

Se fosse destacar o ponto mais importante das mudanças efetuadas, este seria o novo e inédito

papel atribuído aos municípios, que se tornaram entes federativos e, assim, livraram-se do for-

mato classicamente exposto por Vitor Nunes Leal.

O dia seguinte a esse processo constitucional regia-se pelo otimismo: os municípios

tornar-se-iam mais autônomos nos planos político e financeiro, de tal maneira que a descen-

tralização geraria democratização local, melhor desempenho da gestão pública e maior espaço

para a inovação em políticas. Esse quadro tocquevilliano foi colocado em xeque logo nos pri-

meiros passos da implementação da municipalização em várias áreas.

A visão hegemônica se inverteu na segunda metade da década de 1990. A literatura

evidenciava que os pressupostos anteriores não condiziam com a realidade. A autonomia não

havia ocorrido da mesma maneira para todos, em razão da desigualdade federativa existente

entre os milhares de governos locais – e a autonomia que vigorava nem sempre era bem vista,

uma vez que havia se transformado de hobbesianismo local para sinônimo de municipalismo au-

tárquico. A democratização nem sempre acompanhava a descentralização, da mesma maneira

que a melhoria da governança municipal também não havia se tornado a regra.

Diante de tal diagnóstico, reformas foram feitas para melhorar o processo de coorde-

nação de políticas nos municípios. Políticas nacionais indutivas, com sólidos estímulos finan-

ceiros, foram empregadas para melhorar e homogeneizar em maior grau as ações dos gover-

P R E F Á C I O

13

nos locais. Houve ainda programas destinados a aperfeiçoar a gestão pública municipal, com

capacitação dos agentes locais e disseminação de técnicas gerenciais. Em grande medida, o

modelo adotado foi o de sistemas de políticas públicas presente em várias áreas, cujo objetivo

seria combinar nacionalização de políticas e metas com a implementação descentralizada dos

programas e serviços. A saúde foi a grande inspiradora desse processo e entendê-lo, como o

faz brilhantemente esta obra – Democracia e Inovação na Gestão Local da Saúde –, pode trazer

lições para as demais políticas.

Nessa linha argumentativa, é de enorme valia constatar como a “musa inspiradora”, o

SUS, não foi um projeto implantado de maneira linear. A municipalização não chegou de uma

só vez e não obteve o mesmo impacto para todos os governos locais. Ademais, ao analisar a tri-

pla dimensão da descentralização – a democrática, a gerencial e a da política em si –, a pesquisa

consegue demonstrar as dificuldades para combinar tais aspectos, algo que se repete noutras

políticas. Em parte de suas conclusões, coloca-se em questão o quanto os municípios podem,

de fato, realizar o desejo de autonomia expresso pela Constituição de 1988.

Existem, porém, duas outras linhas desta obra que rompem com a visão reinante na li-

teratura atual, que se posiciona entre o pessimismo quanto ao municipalismo e a visão de que

o federalismo já foi recentralizado para a União, para o bem e para o mal. A primeira e mais

importante conclusão é a que revela que, mesmo com todos os limites dos governos municipais

e com a ampliação das funções do governo federal, a descentralização na saúde foi capaz de

melhorar a democratização, a gestão e os serviços na maioria dos municípios, e de forma cres-

cente, se considerarmos os períodos comparados (1996 e 2006). Ainda há desigualdades entre

as municipalidades em seu desempenho, mas elas se reduziram no período estudado.

Tal conclusão não retira os aspectos problemáticos do fenômeno. Sem dúvida alguma o

livro não pode furtar-se ao fato de que ainda há muito para avançar em termos de autonomia mu-

nicipal no que tange à democratização e às capacidades gerenciais, não apenas no conjunto dos

governos locais, mas também, e categoricamente, na desigualdade de condições que há entre eles.

Contudo, o sentido da obra aponta não para a inevitabilidade da centralização ou do fracasso do

municipalismo. Houve avanços na descentralização na saúde para o plano local e faz-se necessário

descobrir como continuar nessa trilha. Não se trata mais da visão ingênua pós-1988, que não

percebia os limites e os males do municipalismo puro. No entanto, se quisermos aperfeiçoar o

federalismo, teremos de encontrar alternativas para fortalecer a autonomia local, paralelamente

à adoção de políticas nacionais e formas cooperativas de relacionamento intergovernamental. De

que modo propor e compreender essas novas tarefas constitui o desafio maior para os estudiosos

do federalismo daqui por diante, que deverão abandonar a dicotomia rudimentar centralização

versus descentralização e trocá-la pela combinação de autonomia com interdependência.

Ao fim da leitura, percebe-se a enorme tarefa existente para fortalecer e aprimorar a ges-

tão municipal brasileira no campo da saúde. Quem sabe estudiosos de outras políticas públicas

possam fazer pesquisas na mesma linha, a fim de entender a dinâmica local numa visão tão

ampla quanto a oferecida pela obra organizada por Sonia Fleury. Novas perguntas e especifici-

dades, vistas de forma comparada, poderão nos ajudar a compreender de forma mais precisa o

caleidoscópio federativo brasileiro no plano das políticas públicas.

Fernando AbrucioDoutor em Ciência Política, professor do doutorado em

Administração Pública e Governo da Fundação Getulio Vargas (FGV/SP)

15

Em junho de 1995, fui convidada a participar do XI Encon-

tro Nacional de Secretários Municipais de Saúde em Maceió.

Durante o vôo, comecei a me perguntar quem seriam, àquela

época, os gestores locais do sistema de saúde para os quais eu

falaria. Vieram-me à mente recordações de minha vivência no

interior e conjecturei que, seguramente, seriam médicos, ho-

mens, brancos, filhos de médicos, fazendeiros e/ou de famílias

de políticos tradicionais no local, em uma faixa etária de 35 a

55 anos. Grande foi a minha surpresa ao constatar o enorme

afluxo de gestoras e gestores, que se envolviam fortemente nos

grupos de debates técnicos e discussões políticas, e, principal-

mente, a incrível diversidade de perfis que se apresentavam a

uma observação despretensiosa. Dessa experiência, surgiu uma

genuína curiosidade científica, um desejo de conhecer aquilo

que intuí ser uma transformação molecular, que se estava pro-

cessando nos municípios, como parte do processo de descentra-

lização em curso. Como minha curiosidade inicial sobre quem

seriam os gestores municipais de saúde não pôde ser respondida

pela presidência do CONASEMS, à época sob a direção de Gil-

son Cantarino, começamos juntos a pensar em desenvolver uma

investigação nacional sobre o tema. Desde essa fase inicial até

o final da segunda aplicação da pesquisa, o que envolveu uma

década, contamos, em todas as direções do CONASEMS e dos

APresentAção

Sonia Fleury


16

COSEMS, com aliados inestimáveis na viabilização da aplicação dos questionários e na abertura de

espaços em seus encontros para a apresentação dos resultados parciais encontrados. Sem esse apoio,

não teria sido possível alcançar os resultados que agora apresentamos e dos quais esperamos que eles

possam se beneficiar.

A pergunta que este projeto pretendeu responder foi o que ocorrera, na década estudada,

como fruto do aprofundamento da descentralização na saúde, em termos de inovação na gestão ge-

rencial introduzida pelos gestores municipais de saúde e, em que medida as mudanças tanto no per-

fil do gestor quanto em suas ações poderiam indicar uma democratização do poder local no Brasil.

A pesquisa de campo, com aplicação de questionários, foi realizada em dois momentos, em

1996 e em 2006. Na primeira etapa, o estudo foi financiado pelo Projeto Nordeste do Ministério

da Saúde/PNUD, sob a coordenação de Agenor Álvares, entusiasta desta investigação desde o pri-

meiro momento. Em 2006, Agenor Álvares era Ministro da Saúde e, novamente, junto com sua

equipe, apoiou a repetição da pesquisa, considerada de interesse do Ministério. Por meio de um

financiamento do CNPq/Ministério da Saúde, obtivemos os recursos para realização da segunda

etapa, que nos permitiria comparar os dados e verificar o que ocorrera em uma década no processo

de descentralização em saúde. Nas duas etapas, contamos também com o apoio do CONASEMS

na distribuição dos questionários aos secretários municipais de saúde e na coleta dos mesmos após

o preenchimento1. A EBAPE também nos apoiou com recursos do PROPESQUISA em ambas as

fases.

Os estudos dos processos de descentralização, em geral, atêm-se ao desenho da sua estraté-

gia, das funções que são deslocadas para os níveis subnacionais e dos arranjos institucionais, que

alteram as relações entre os entes governamentais. Mesmo sendo abrangentes, têm como principal

limitação o fato de tratar um processo complexo e caracterizado por avanços e recuos, em um corte

sincrônico, ou seja, uma fotografia de um momento, que é incapaz de dar conta da intricada dinâ-

mica, somente passível de ser mais bem compreendida em uma análise longitudinal ou diacrônica.

Por essa razão, a pesquisa foi realizada em duas etapas, compreendendo um período de dez anos.

O contexto político e econômico variou grandemente nesse intervalo. Fruto da democrati-

zação a descentralização no Brasil, esse ambiente buscou responder às demandas locais e sociais por

maior participação no poder. Ocorrendo no âmbito de uma reforma do Estado, de cunho democra-

tizante, em reação ao hipercentralismo promovido pelo regime autoritário de 1964, a redistribuição

de recursos, atribuições e encargos, por suposto, deveria produzir um novo padrão de relações in-

tergovernamentais, com um deslocamento de poder em favor da esfera municipal, assim como um

novo padrão de relações entre o Estado e a sociedade, com um deslocamento de poder em direção

aos diversos grupos de interesse presentes na arena societária.

1 Agradecemos à Direção Nacional do CONASEMS pelo apoio na realização do pré-teste do questionário no XXII Congresso do CONASEMS, nas pessoas de Beatriz Dobachi e José Enio Servilha Duarte, assim como às direções dos COSEMS dos estados pelo empenho na fase de distribuição e coleta dos questionários.

A P R E S E N T A Ç Ã O

17

A orientação descentralizadora foi expressa na Constituição Federal de 1988 e teve na trajetória

do SUS a experiência mais elaborada de construção de um novo pacto federativo. A Saúde foi a área de

política social em que o modelo descentralizador participativo foi mais ampla e radicalmente aplicado,

passando a servir de padrão para outras áreas das políticas públicas. O Sistema Único de Saúde (SUS)

é dotado de um arcabouço jurídico-normativo, que se materializa em uma arquitetura institucional so-

fisticada, ao redesenhar as relações intergovernamentais e seus mecanismos de coordenação e pactuação,

assim como fortalecer o controle e a participação de diferentes atores da sociedade civil. No entanto, a

adversidade da conjuntura macroeconômica durante sua implantação bem como as disputas internas ao

setor tornaram-se obstáculos concretos nessa trajetória de deslocamento do poder. A década estudada

contemplava não apenas a herança da reforma democratizante do Estado, expressa na Constituição

Federal e nas Leis Orgânicas, assim como as limitações institucionais, fruto de uma longa tradição cen-

tralista e concentradora dos recursos e da rede de atenção à saúde. A elas somaram-se os impasses cau-

sados pelas limitações estruturais, impostas por um contexto econômico recessivo e recentralizador das

finanças públicas, bem como as mudanças decorrentes da implantação de um novo projeto de reforma

do Estado, baseado nos pressupostos de redução das atribuições do setor público e favorecimento da

compra de serviços. Finalmente, as abissais carências na área gerencial e de infraestrutura sanitária ante-

punham-se ao incessante processo de desenvolvimento de políticas e programas, que buscavam viabilizar

a ampliação da cobertura e o exercício do direito à saúde. Uma intrincada teia, que englobava atores do

setor público, de empresas privadas e de associações da sociedade civil, compunha a complexa arena, na

qual a construção do sistema descentralizado de saúde ia tomando forma.

Ainda que a investigação não tenha almejado analisar esse contexto macro, no qual se desenrolou

a implantação do SUS, seus resultados refletem, em muitos pontos, os impasses e direcionamentos que

permitiram ao processo de descentralização avançar ou retroceder.

No período de 1996-1997, foi realizada pela EBAPE/FGV a pesquisa inicial, intitulada Muni-

cipalização da Saúde e Poder Local no Brasil2, contando com a colaboração de pesquisadores da ENSP,

com a participação de Antonio Ivo de Carvalho, e da UERJ, com a participação de Renato Möller. Esta

investigação buscou verificar as possíveis transformações que estariam ocorrendo na gestão municipal da

saúde, baseadas na descentralização, tomando como unidade de análise o gestor ou o secretário muni-

cipal de saúde. Foram investigados seu perfil profissional, político e social e as inovações introduzidas

quanto à participação social, aos mecanismos gerenciais e ao modelo assistencial.

O desafio, nessa primeira etapa, foi traduzir os conceitos de democracia e poder local, descentra-

lização e inovação em termos operacionais, de forma que nos permitisse realizar uma pesquisa quanti-

tativa, de alcance nacional, por meio da distribuição de um questionário a todos os gestores municipais

de saúde.

2 Municipalização da Saúde e Poder Local no Brasil. Coordenação: Sonia Fleury da EBAPE/FGV e Antônio Ivo de Carvalho da ENSP/FIOCRUZ. Pesquisadoras: Norha Manotas, Renata Bloch e Simone Nevares. Responsá-vel pelo processamento dos dados: Renato Möller.


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Partiu-se da hipótese de que a descentralização levaria à democratização da esfera local de governo,

na medida em que alterações provocadas no perfil do gestor e no processo de gestão induzissem modifi-

cações na composição e na direcionalidade do poder local, ampliando assim a gama de interesses sociais,

expressos e atendidos pelo sistema municipal de saúde. Assumindo esses dois focos de análise, foi concebido

um modelo analítico assentado em dois conceitos ou categorias centrais: a diversificação e a inovação.

A diversificação, para qualificar as eventuais alterações no perfil do gestor – entendido como o

mandatário do poder governamental local na área da saúde – expressiva de alterações na acessibilidade do

cargo a setores socialmente mais amplos da população, assim como de alterações no universo de referentes

culturais, técnicos e cognitivos de seus ocupantes. A verificação da ampliação desse espectro confirmaria a

tendência democratizante.

A inovação, para qualificar as mudanças de desenho institucional assim como da dinâmica de

funcionamento, eventualmente ocorridas no processo de gestão, que possam ser significativas de um

alargamento da gama de interesses sociais contemplados bem como da busca de obtenção de melhores

resultados. Para fins de melhor caracterizar a natureza e o conteúdo da inovação, o processo de gestão

foi decomposto em três dimensões: social, relativa às relações entre Estado e sociedade, participação e

controle social; gerencial, relativa às questões de eficiência e produtividade; e assistencial, relativa aos

programas de atenção implantados localmente.

Os resultados coletados na primeira etapa apontaram dinâmicas distintas na difusão das ino-

vações em relação às três dimensões consideradas. Foi construído um índice geral de inovação, o que

nos permitiu comparar as gestões municipais dos municípios situados nos seus extremos, ou seja, os

mais e menos inovadores, de acordo com as características do perfil do gestor e com o porte e situação

geográfica do município.

Com base nessa metodologia original e com a construção de uma excepcionalmente rica base

de dados nessa primeira etapa, buscamos aplicar um novo questionário dez anos depois, de forma a

compreender a trajetória da inovação e da democratização do poder local ao longo do processo de

descentralização da saúde.

Porém, durante essa década, o SUS passou por significativas transformações seja em conti-

nuidade às mudanças iniciadas no processo de Reforma Sanitária, seja face às limitações estruturais

apresentadas. Com isso, a organização do sistema de saúde nos municípios foi se adaptando às novas

responsabilidades estabelecidas pela política de saúde no Brasil. Principalmente, a partir da segunda

metade da década de 1990, maiores mudanças ocorreram, em especial, no que diz respeito ao mo-

delo de atenção à saúde, por intermédio do estímulo de ações voltadas para a atenção básica. Nesse

período, as normas operacionais tiveram significativa importância, acelerando o processo de descen-

tralização dos recursos federais e criando incentivos às mudanças na lógica assistencial, por meio de

programas dirigidos às populações mais carentes e às práticas preventivas. Além de acrescentar novos

procedimentos à atenção básica, houve também estímulo à criação de sistemas e serviços de saúde, que

ultrapassassem os limites territoriais dos municípios.


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O desafio na segunda etapa da investigação foi o de manter a mesma metodologia anteriormen-

te desenvolvida, de forma a permitir a comparação com os resultados anteriores, porém incorporando

questões que abordassem as mudanças assinaladas na organização do SUS e nas formas de atenção.

O novo questionário foi desenvolvido com base nas considerações de especialistas3. A segunda etapa

da pesquisa Municipalização da Saúde: inovação na gestão e democracia local no Brasil, realizada em

2006/2007, representou um esforço de análise longitudinal do fenômeno da descentralização no setor

saúde, tendo como base as transformações no exercício do poder local e na inovação gerencial, toman-

do como suporte os resultados apurados uma década antes.

A hipótese que orientou a segunda etapa da pesquisa supunha a continuidade na diversificação

dos perfis dos gestores, mas, como resultado do processo de aprofundamento e consolidação da des-

centralização, esperava-se redução das discrepâncias observadas nos resultados da primeira pesquisa,

em relação às dinâmicas das diferentes dimensões da inovação: social, gerencial e assistencial. Assim,

todas elas apresentariam uma distribuição com tendência aproximada à curva normal.

Nessa etapa, tivemos também o cuidado de adotar, na construção do índice geral de inovação,

uma ponderação diferenciada, de acordo ao porte do município. Com a assessoria de Maurício de

Vasconcellos foi feito um desenho amostral mais rigoroso.

Embora tenha sido confirmada nossa hipótese geral de uma progressiva aproximação entre as

três dimensões do fenômeno da inovação, surpreendentemente a dinâmica da inovação apresentou

resultados, que indicaram, claramente, que essa aproximação não se deu pelo avanço da inovação

daquelas dimensões que tinham uma pontuação mais baixa em 1996, a saber, a assistencial seguida

pela gerencial. Para nossa surpresa, ficou demonstrado que esse fato foi decorrente de um enorme

avanço na inovação assistencial, ao mesmo tempo em que ocorreu um retrocesso em relação à dimen-

são gerencial.

A identificação do problema da gestão como o ponto crítico da política descentralizada de

saúde merece a atenção das autoridades governamentais, exigindo hoje esforço semelhante ao que

foi realizado para superar a defasagem na inovação assistencial, como constatado pelos resultados

da pesquisa. No entanto, há que se considerar que este fato não pode ser tratado isoladamente, pois

sua ocorrência é também explicada pelo contexto geral, que determinou a subordinação das políticas

públicas ao esforço de estabilização macroeconômica. Portanto, sua superação também requererá a

construção de novas medidas de incentivo à reforma do Estado e à capacitação e valorização profissio-

nal em todas as esferas de governo.

Essas e outras orientações para a política de saúde, formação profissional e associativismo vão

ser encontradas em cada um dos capítulos desse livro, onde são apresentados os dados com as análises

3 Foi realizada uma oficina de trabalho para discutir a metodologia e adaptar os instrumentos às transformações do SUS, contanto com a presença da equipe da pesquisa e especialistas como Antônio Ivo de Carvalho, Silvio Fernandes, Lenaura Lobato, Odorico Monteiro de Andrade e Patrícia Ribeiro, a quem agradecemos as generosas contribuições. Nessa etapa participou como assistente da pesquisa Maria Gabriela Monteiro.


20

e conclusões sobre o aspecto abordado, o que nos permitiu prescindir de uma conclusão geral. No

entanto, a mesma emoção de surpresa que me tomou, quando iniciamos essa pesquisa, ainda segue

vigente, pois os resultados encontrados mostram uma dinâmica ainda surpreendentemente des-

conhecida. Permito-me comentar apenas o quanto foi inesperado encontrar que a participação

de mulheres, negros, jovens e não médicos, indicadores da democratização do poder local, é mais

expressiva em municípios de menor porte, já que nos grandes centros, como fruto da competição

mais acirrada, persiste o padrão tradicional de liderança.

A estrutura do livro está dividida em duas partes: na primeira, – Descentralização, Demo-

cratização do Poder Local e Inovação na Saúde –, encontram-se três capítulos que representam o

marco teórico e metodológico da investigação.

O capítulo 1 – Democracia, Poder local e Inovação – traz a discussão sobre os fundamen-

tos teóricos da democracia, na discussão da relação entre Estado, sociedade e cidadania, de forma

a permitir formular proposições analíticas que orientam a compreensão do fenômeno estudado

na pesquisa. Em seguida, discute os conceitos de governabilidade e governança na literatura con-

temporânea e busca aplicá-los ao estudo proposto na investigação. Finalmente, trata dos estudos,

que buscam relacionar poder local à inovação, bem como dos modelos de difusão das inovações.

No capítulo 2 – A Construção da Municipalização da Saúde: estratégias normativas – bus-

ca-se discutir, inicialmente, o conceito de descentralização e apresentar os modelos, as razões e as

estratégias geralmente empregadas para descentralizar políticas públicas. Na sequência, discute-se

a evolução das estratégias normativas de descentralização do SUS, nos anos 1990, comparando

o conteúdo das Normas Operacionais Básicas (NOBs) de 1991, 1993 e 1996, baseada em seis

aspectos fundamentais: a orientação federativa, a divisão de competências federativas, a natureza

dos instrumentos de descentralização, a estratégia de coordenação regional, os requisitos de ade-

são à estratégia de descentralização e o modelo de transferências financeiras intergovernamentais.

Ao final, são analisadas as implicações das estratégias adotadas no período para a capacidade de

inovar dos municípios.

No capítulo 3 – Democratização do Poder Local e as Dimensões da Inovação em Saúde:

desafios metodológicos da investigação – são apresentados, inicialmente, os objetivos e as hi-

póteses, que nortearam a pesquisa nas duas versões, assim como as categorias conceituais, que

permitiram tornar os conceitos centrais de democratização e inovação operacionais para a coleta,

a tabulação, a análise e a verificação dos resultados. Em seguida, constam os detalhes do processo

de construção e de aperfeiçoamento do instrumento de coleta de dados, as fases de distribuição

e retorno do mesmo, assim como a análise da representatividade amostral dos dados, a tabulação

das informações coletadas e, finalmente, os procedimentos de análise dos resultados e de cons-

trução do Índice de Inivação (ID).

A segunda parte do livro – Processo de Descentralização e Dinâmicas de Inovação Local

em Saúde: um estudo longitudinal – é composta por cinco capítulos, que contêm os resultados da


21

pesquisa com a análise das mudanças observadas no perfil dos gestores, na gestão das secretarias

municipais de saúde, nas dimensões social, gerencial e assistencial e nos padrões de inovação.

O capítulo 4 – Renovação das Elites Locais em Saúde: perfil dos(as) secretários(as) munici-

pais de saúde – discute as relações entre descentralização, democratização e elites gestoras locais

da política de saúde. Em seguida, são apresentadas as mudanças observadas no perfil dos secretá-

rios municipais de saúde no período de 1996-2006, baseadas nas características socioeconômicas

(características pessoais, origem social e situação atual), profissionais (qualificação e trajetória

profissional), de trajetória política e vida pública (experiência político-eleitoral, experiência asso-

ciativa e participação política em saúde) e na relação com o cargo de Secretário (experiência no

cargo, motivos de designação/ aceitação e expectativas para o futuro).

No capítulo 5 – Governança Local no Sistema Único de Saúde: a dimensão social – dis-

cutem-se as relações entre descentralização e a configuração da governança local no setor saúde,

considerando os aspectos da relação Estado-sociedade. São apresentadas, inicialmente, as mu-

danças observadas na dinâmica entre os atores políticos na elaboração e execução do orçamento

e na definição de prioridades em saúde. Em seguida, aborda-se o funcionamento dos conselhos

municipais de saúde, os processos e instrumentos de prestação de contas das secretarias muni-

cipais de saúde, as informações disponibilizadas à população e, finalmente, as forças de apoio e

oposição à gestão.

O capítulo 6 – Modernização da Gestão Local do SUS: a dimensão gerencial – aborda

as relações entre descentralização e aperfeiçoamento gerencial dos governos locais no SUS. São

apresentadas, em seguida, as transformações ocorridas na gestão das secretarias municiais de saú-

de nos aspectos de gestão de pessoas, compras e serviços, regionalização e impacto da informação.

Finalmente, são apresentadas as mudanças sucedidas nas formas de obtenção de apoio técnico e

de construção de parcerias empregadas pelas secretarias municipais de saúde.

O capítulo 7 – Organização Local da Atenção à Saúde no SUS: a dimensão assistencial

– discute a relação entre descentralização e organização da atenção à saúde. Na sequência, são

apresentadas as mudanças observadas na forma e qualidade do acesso à média e à alta comple-

xidade, nos mecanismos de identificação de demanda reprimida, nos recursos empregados na

organização da atenção à saúde. Finalmente, são abordados os níveis de difusão das ações e pro-

gramas nacionais.

Finalmente, no capítulo 8 – Alterações e Persistências nos Padrões de Inovação Local em

Saúde – são apontadas as transformações e a resiliência observadas na difusão de inovações no

período de 1996-2006. Inicialmente, são apresentados os padrões encontrados de inovação no

âmbito nacional, por região e por porte populacional. Em seguida, são mostradas as relações

entre os padrões de inovações e as características da gestão nas dimensões social, gerencial e as-

sistencial. Finalmente, são relacionados os padrões de inovação com o perfil dos gestores mais e

menos inovadores.


22

Por acreditar que a descentralização seja um processo que se desenvolve com base em uma

trajetória histórica e institucional peculiar, delimitada pelos projetos políticos em disputa e pelas

limitações estruturais, mais que oferecer conclusões acabadas, esse estudo indica importantes

pistas para aqueles que se dedicam a estudar e a redefinir os rumos da construção do sistema

descentralizado de saúde. O produto mais importante que podemos oferecer a todos que, ge-

nerosamente, distribuíram e responderam os questionários ou participaram de outra forma no

apoio à pesquisa, bem como aos novos gestores do SUS, é uma base metodológica para o estudo

do processo de descentralização, com vistas a compreender sua dinâmica e suas relações com a

democratização do poder local e com a inovação na gestão local.

Em 2016, uma nova década se cumpre e seria uma fabulosa oportunidade para conhecer o

que mudou em relação às décadas anteriores!

PARTE 1DESCENTRALIZAÇÃO, DEMOCRATIZAÇÃO DO

PODER LOCAL E INOVAÇÃO NA SAÚDE

25

1. Fundamentos teóricos da democracia: Estado, sociedade,

cidadania

Que relações puderam ser construídas na recente experiên-

cia brasileira entre democracia, poder local e inovação? Esse tema

serviu de fio condutor desta investigação, que buscou com base na

análise empírica da construção do Sistema Único de Saúde (SUS)

responder a uma questão clássica da teoria política sobre as rela-

ções entre democracia e poder local, apoiada neste enquadramen-

to setorial. Para isso, foram estudadas as possíveis influências da

descentralização na renovação das elites locais, nas condições de

governança e na capacidade de inovação na gestão pública.

A relação entre associativismo e eficácia dos governos lo-

cais é fundamental na análise política e tem sido discutida des-

de os clássicos. Tocqueville (1977) encontrou no associativismo

da sociedade americana a força motriz da busca do bem comum,

reconhecendo que a política generaliza o gosto e o hábito da as-

sociação, promovendo assim o aperfeiçoamento da associação

civil. No entanto, alerta para o paradoxo produzido pelas ideias

democráticas, baseadas na igualdade dos indivíduos, que leva-

riam à uniformidade da legislação, o que favorece a centralização

e concentração dos poderes. A tensão entre poder local e governo

central, com as ameaças às liberdades individuais, o faz recomen-

dar a fixação de limites ao poder social, como forma de dar aos

particulares certos direitos e lhes garantir o gozo inconteste des-

tes direitos, conservando sua independência, força e originalidade

(Tocqueville, 1977).

cAPítulo 1Democracia, Poder

Local e Inovação

Sonia Fleury


26

A importância da criação de instituições que promovam a individualidade é também uma

preocupação de John Stuart Mills, para quem a garantia da diversidade individual, face aos riscos da

uniformidade da democracia e ao temor da ditadura da maioria, associa-se à defesa do governo local:

“local provision is able to put to use local goodwill, enthusiasm and knowledge. Services can be more easily

tailored to the requirements of local people which can vary greatly from one place to another”. (Mills apud

Bremner, 2011: 1).

Se a complementaridade e a tensão existentes entre diversidade, associativismo e democracia

igualitária perpassam a teoria política, também está presente a dialética entre centralização e descen-

tralização. Ao identificar a associação política como a reivindicação com êxito do monopólio legítimo

da coação para realizar as ordens vigentes, Weber (1991) não deixa de assinalar que a forma de legiti-

mação racional-legal está baseada em que todo direito pode ser estatuído de modo racional, sendo a

judicatura a aplicação destas regras e a administração o cuidado responsável pelos interesses previstos

nesta associação (Weber, 1991).

Segundo ensina Perry Andersen (1984), paradoxalmente, encontram-se no absolutismo as ba-

ses estruturais dos fundamentos das relações entre Estado e cidadania e entre Estado e mercado. A

separação entre economia e política que tipifica o Estado moderno requereu, na Europa Ocidental,

sua precedência por diferentes tipos de monarquias absolutas, que introduziram o exército e a buro-

cracia civil de forma permanente, o sistema fiscal nacional, a codificação do direito e os princípios do

mercado unificado.

Em outros termos, pode-se deduzir que a forma jurídica e a administração burocrática são

a contraface estatal dos direitos igualitários da cidadania, aplicados com base em critérios legais e

impessoais. No entanto, se o pressuposto racional-legal, de universalidade das relações contratuais

e de exercício da cidadania requerem a concentração do poder, não implicam, necessariamente, um

formato de administração centralizada.

A tensão entre centralização e descentralização é vista como essencial à ordem capitalista por

Rosa de Luxemburgo (1988). No entanto, o centralismo requerido para gerar a necessária homoge-

neidade na expansão capitalista se tornará prontamente um despotismo obscurantista, burocrático e

policial, entrando em contradição com a exatidão e a eficácia exigidas na produção.

A economia burguesa exige das repartições públicas uma sutileza e uma capacidade de adaptação tais que a burocracia centralista, rígida e estereotipada por natureza, é incapaz de dar. Daí parte a necessidade de se corrigir o rumo da moderna centralização, e assim, surge simultaneamente uma tendência natural para o autogoverno local. Este tipo de instituição oferece a possibilidade de uma mais adequada adaptação do aparelho estatal às necessidades sociais, mas também, devido à influência direta e à coparticipação da sociedade nas funções públicas (Luxemburgo, 1988: 108).

Portanto, não foram estranhas ao desenvolvimento das sociedades modernas as dinâmicas pa-

radoxais entre centralização e concentração do poder como parte da construção das democracias

modernas, assim como a conflituosa relação entre os seus princípios básicos referentes à defesa das

D E M O C R A C I A , P O D E R L O C A L E I N O VA Ç Ã O

27

liberdades individuais e a busca coletiva por proteção social. Entretanto, o predomínio do Estado

sobre a sociedade ou os limites impostos ao exercício do poder estatal variaram, historicamente,

de acordo com as vias de transição ao capitalismo, o que certamente determina as dinâmicas entre

poder central e local, autoridade política e associativismo.

Foi possível identificar duas vias de transição ao capitalismo, em cada uma das quais o equa-

cionamento entre estes polos foi realizado de forma distinta, gerando diferentes formatos insti-

tucionais da relação Estado e sociedade. Na via liberal, a burguesia se torna classe hegemônica e

dominante, rompendo com o padrão de relações tradicionais e conduzindo à economia de mer-

cado. Seu credo liberal coloca obstáculos ao intervencionismo estatal com a defesa intransigente

das liberdades individuais e dos poderes intermediários representados pelo associativismo local,

opondo-se, porém, a todo tipo de tutela e de medidas de proteção social. Outra via de transição

é identificada como modernização conservadora (Moore, 1966), transformismo (Gramsci, 1968)

ou revolução pelo alto (Lênin, 1980), denominando um processo de transição capitaneado pelo

Estado, que propicia a articulação de uma coalizão conservadora entre as classes dominantes tra-

dicionais e emergentes. A ausência de uma classe hegemônica que defenda os princípios liberais

propicia intervencionismo estatal e centralização autoritária, ainda que favoreça o desenvolvimento

de medidas tuteladas de proteção social.

A relação entre a dinâmica do mercado e a organização do poder político por meio de demo-

cracias representativas supõe como eixo articulador o processo de modernização capitalista. Con-

siderando que as transições ao capitalismo comportaram mais de uma via, nas quais as relações

entre Estado e sociedade são marcadamente distintas, Bendix (1966) formula sobre o tema uma

proposição geral:

Ali onde a industrialização é obra de uma nascente classe empresária, é provável que esta classe busque o reconhecimento social dos grupos governantes ao mesmo tempo em que suas ideias e atividades econômicas desafiem muitos aspectos das tradições destes grupos. (...) Quando a industrialização tem lugar em um país com um regime centralizado e autocrático, a classe empresária buscará o reconhecimento de suas atividades econômicas por parte do governo especialmente sob a forma de privilégios que facilitarão tais atividades (Bendix, 1966: 21-22).

Na teoria política contemporânea, a preocupação desloca-se desde a relação entre Estado e so-

ciedade até a institucionalidade, que assegure a estabilidade das democracias, vista como dependente

do tipo de desenvolvimento dos sistemas políticos desde oligarquias fechadas até o governo de muitos,

ou poliarquia. Dahl (1997) identifica sequências históricas diferenciadas no desenvolvimento dos

sistemas políticos, cujas trajetórias podem seguir por um dos dois componentes da democracia, que

definem o eixo da liberalização (ou institucionalização da contestação pública) ou o eixo da inclusivi-

dade (ou participação). A perspectiva mais favorável à estabilidade da democracia seria, na visão desse

autor, o desenvolvimento baseado em regras partilhadas no interior de uma elite mais homogênea,

antes da abertura do sistema político já consolidado à participação das camadas populares:


28

Quando o sufrágio é ampliado antes de as artes da política competitiva terem sido assimiladas e aceitas como legítimas entre as elites, a busca de um sistema de garantias mútuas provavelmente será complexa e consumirá tempo (Dahl, 1997: 54).

Além da institucionalidade, outras variáveis, que condicionam o desenvolvimento dos sistemas

políticos, seriam: o nível de desenvolvimento econômico, a homogeneização por meio da educação e

comunicação e a criação de uma ordem social mais pluralista do que centralmente dominada, garan-

tida a inexistência de desigualdades extremas (Dahl, 1997). Em outros termos, o próprio desenvol-

vimento do mercado via processo de industrialização daria conta da diversificação funcional, social e

econômica necessária à construção de uma sociedade pluralista, ao provocar a elevação das aspirações

e a dispersão dos recursos políticos.

Schumpeter (1984) forneceu argumentos econômicos para embasar essa orientação política

liberal, ao estabelecer a relação entre produção capitalista e ampliação das elites por meio da inovação.

A renovação das elites econômicas é vista como inevitável no processo evolutivo do capitalismo, o qual

está condicionado pela sua intrínseca capacidade de produzir inovações:

O impulso fundamental que inicia e mantém o movimento da máquina capitalista decorre dos novos bens de consumo, dos novos métodos de produção ou transportes, dos novos mercados, das novas formas de organização industrial que a empresa capitalista cria (Schumpeter, 1984: 112).

Essa destruição criativa, como o autor a denominou, revoluciona internamente a produção

econômica, criando incessantemente uma nova estrutura que a substitua. O capitalismo, ademais,

produziria uma nova civilização, racional e científica, portanto, propiciadora de inovações, pois eli-

minaria ideias místicas e românticas “e assim reformula não só nossos métodos de atingir nossos fins

como também os próprios fins” (Schumpeter, 1984: 167).

No entanto, essa racionalidade requer o descarte das ideias clássicas sobre a democracia, fun-

dadas em valores como o bem comum, para se transformar em um método que pode ser discutido

racionalmente. E conclui que “o método democrático é aquele acordo institucional para se chegar a

decisões políticas em que os indivíduos adquirem o poder de decisão através de uma luta competitiva

pelos votos da população” (Schumpeter, 1984: 336).

À competição pela liderança entre as elites corresponde o papel dos eleitores para selecionar,

pelo voto da maioria, aqueles que serão os governantes. Quanto mais pluralista for a sociedade, mais

opções o eleitor terá para eleger, sendo a aceitação da regra da maioria a base da governabilidade. Nes-

te sentido, apesar da crescente diferenciação funcional e diversificação dos interesses nas sociedades

modernas, a própria interação competitiva deveria ser suficiente para agregar interesses com vistas à

formação das maiorias.

Contemporaneamente, a sociedade civil passa a indicar uma arena de autonomia e liberdade

fora do Estado, onde a associação voluntária, plural e mesmo conflituosa é assegurada pela existên-

cia da democracia formal. Enquanto a abordagem teórica pluralista dá primazia à esfera privada, no


29

elitismo a esfera privada que mantém significado teórico diz respeito à dimensão da esfera pública,

correspondente à ordem institucional dominante (Romano, 2009). A teoria das elites políticas pres-

supõe que elas encontram sua força no fato de serem organizadas, podendo por isto usar a máquina

estatal para a realização de seus interesses enquanto os grupos dirigidos são mais numerosos, divididos

e desarticulados.

O tema da dispersão do poder na corrente pluralista, ou de sua concentração nos elitistas,

afasta-se da mera polarização entre democracia e autoritarismo, na versão da teoria das elites de

Mosca, ao discutir diferentes modos de formação das classes políticas, segundo seu poder seja trans-

mitido por herança ou buscando realimentar-se nas classes inferiores (Bobbio, Matteucci & Pasquino,

1995). Em outros termos, a dispersão e o associativismo não asseguram mais a busca de construção

de maiorias eleitorais, enquanto a circulação e a renovação das elites podem ser um canal para a repre-

sentação de interesses de novos grupos dirigentes. Enquanto os pluralistas buscam explicar as políticas

públicas com base na capacidade de organização dos diferentes grupos da sociedade, para inserir seus

interesses na agenda pública, os elitistas chamam a atenção para a diferenciação de recursos de poder

na sociedade e na influência que exercem sobre o Estado.

Além da identidade coletiva, é necessário ter em conta o nível da estrutura de oportunidades

socioeconômicas, na qual um grupo emerge e atua, já que as formas e práticas institucionais que são

proporcionadas ao grupo de interesse dentro do sistema político conferem status público à sua atuação

e não a outros. Offe − um autor cuja obra se insere no marxismo contemporâneo − se pergunta como

as mudanças funcionais na política pública afetam a estrutura institucional da política, tomando a

organização dos grupos de interesse como uma variável dependente da decisão da política pública

(Offe, 1989). Essa questão é fundamental na discussão dos processos de descentralização, posto que,

frequentemente, o governo central mantém controle da institucionalidade e pode definir políticas que

alteram a estrutura de oportunidades de organização dos grupos de interesse locais.

A articulação e a crescente interpenetração das arenas de decisão públicas e privadas são enfa-

tizadas pela corrente do corporativismo, para a qual o ajuste, diante tanto da diferenciação funcional

quanto da maior interação entre Estado e sociedade, seria dado pela constituição de um todo orga-

nicamente interdependente (Schmitter, 1998; Stepan, 1980). A centralidade assumida pelo aparato

estatal de políticas públicas não implica, porém, na associação imediata entre corporativismo e au-

toritarismo centralizador (Stepan, 1980), já que o mesmo comporta formatos tanto inclusivos como

exclusivos. Estas novas formas de ajuste funcional das relações Estado e sociedade permitiriam dife-

rentes conexões com a democracia, sendo o corporativismo estatal um controle autoritário do Estado

sobre as representações da sociedade e o corporativismo societário um crescimento da sociedade sobre

a arena política, em prol da negociação e legitimação das ações governamentais. No entanto, ambos

são fruto de reação das elites a percepções de crise de participação e ao controle, decorrentes do pro-

cesso de modernização, sendo necessário usar o aparelho de Estado para forjar um novo equilíbrio na

relação da sociedade com o Estado.


30

No sistema político brasileiro encontram-se ambos os tipos de corporativismo – sendo o me-

lhor exemplo do corporativismo estatal o sindicalismo corporativista implantado por Vargas – que

passaram a conviver com representações competitivas e plurais como as Centrais Sindicais. Recente-

mente, a criação de uma nova arquitetura institucional para a participação social deu origem a inú-

meros Conselhos Setoriais, Comissões Intergovernamentais e Conferências, conformando um sistema

inovador de corporativismo societário.

A emergência do corporativismo é decorrente de uma transformação estrutural, por intermédio

da qual o Estado passa a ser autorizado a ser aquele que garante, por meio da ampliação das tarefas de

regulação e integração, a dinâmica do capitalismo. Isso requer maior experiência profissional, maior

capacidade contratual e de legitimação participativa, que só os monopólios organizados de represen-

tação podem garantir (Schmitter, 1998). Assim, a governança depende da capacidade dos sistemas

corporativos de sustentar a modernização das demandas por meio de soluções negociadas, com a res-

ponsabilidade dos dirigentes e a des-ideologização destas demandas por meio da participação inclusiva

e do estabelecimento de poderes contrabalanceados.

Dentro desta perspectiva, a social democracia que substitui a hegemonia liberal, na Europa,

pelo Estado do Bem-Estar Social é vista como um novo tipo de transformismo, estabelecendo um

compromisso entre trabalhadores e capitalistas acerca de condições econômicas possíveis de atender

aos interesses materiais sob o capitalismo, mesmo que com isso sejam solapadas as organizações classis-

tas radicais (Przeworski, 1989). Da mesma maneira, pode-se entender que as pressões sociais, advindas

do movimento municipalista em conjunto com as do movimento sanitário, na transição democrática,

exigiram a descentralização como condição de governabilidade, o que implicou na criação de uma

nova institucionalidade capaz de expressar e dar continuidade a esse compromisso entre governo

central e elites locais.

A criação de uma nova institucionalidade democrática, além da representação eleitoral, é vista

como condição para a superação das críticas da democracia representativa como mecanismo eficaz de

agregação dos interesses e resolução dos conflitos em um contexto em que predominam: o crescente

poder de veto do capital, a progressiva complexidade técnica e a burocratização do processo de plane-

jamento governamental, além das negociações informais entre grupos de interesse e burocratas (Offe,

1990). Tais fatores reduziriam a credibilidade das autoridades governamentais e colocariam em risco

as condições de governabilidade. Como solução para estes problemas que decorrem dos limites ou da

ausência de mecanismos efetivos de prestação de contas e de participação da população, Hirst (1992)

defende uma combinação entre a democracia representativa e os mecanismos corporativos de repre-

sentação funcional dos interesses, que geram canais formais de influência recíproca entre governantes

e governados.

Para Offe (1989), o tipo ideal de corporativismo depende do número de grupos abrangidos e

do número de dimensões englobadas na atribuição de status público aos grupos de interesses. Os tipos

de status público são: status de recursos que designa o grau em que os recursos de uma organização


31

de interesse são supridos pelo Estado; status de representação, que define o grau em que o alcance da

representação é definido por meio de decisão política, status de organização, diz respeito ao grau em

que são reguladas as relações internas entre os membros da organização, e, status de procedimento

denomina o grau em que as organizações de interesse são licenciadas, reconhecidas e convidadas a

assumir um papel na política pública.

Portanto, o grau de autonomia ou de dependência das organizações da sociedade em relação

ao Estado quanto aos recursos, à representação política, à regulação da organização e aos procedi-

mentos é que definirá o tipo de corporativismo como democrático ou não. Por exemplo, no modelo

corporativo que passou a vigorar no Brasil a partir dos anos 1930, a atribuição de status público para

assegurar a representação classista requereu a interferência estatal em relação a recursos, organização e

procedimento, o que reduziu a autonomia das organizações, reduziu sua capacidade de representação

e exacerbou o controle estatal sobre elas.

Mesmo assim, seguiram persistindo na estrutura de poder no Brasil as relações de patronagem

e clientelismo, que se caracterizam pela troca centrada no intercâmbio hierarquizado entre clientes

demandantes e patrões com poder de influência nas agências que administram o acesso aos recursos

públicos (Romano, 2009). Ou seja, enquanto no clientelismo há uma personalização informal do

acesso aos recursos públicos, no corporativismo há uma formalização do status público dos grupos or-

ganizados e autorizados a participar no processo decisório. Já nos modelos de representação em Con-

selhos, criados com a democratização, a atribuição de status público, embora envolva primordialmente

a representação, pode também incluir atribuições de status de recursos, aumentando a dependência

em relação ao Estado.

A compatibilização e as contradições entre as gramáticas políticas que organizam as relações de

exercício do poder no sistema político brasileiro vão adquirir maior complexidade na situação atual,

em que a linguagem da universalidade dos direitos da cidadania passa a ser identificada como a me-

lhor tradução da própria democracia. Neste sentido, Nunes (2003) destaca a existência de diferentes

gramáticas, dependendo do grau de personalismo ou generalização, para identificar as relações entre

Estado e sociedade no Brasil: clientelismo e universalismo como polos, entre os quais se situariam o

corporativismo e o insulamento burocrático.

Se o sistema de representação política é uma das mediações necessárias entre Estado e socieda-

de, a outra mediação é a relação que se estabelece entre Estado e indivíduos, por meio da cidadania,

que compreende uma espécie de igualdade básica associada com o conceito de participação integral na

comunidade (Marshall, 1967). A garantia estatal de direitos e deveres formais associados ao status de

cidadania permitiu a compatibilização entre uma perspectiva igualitária no interior de uma sociedade

onde impera a desigualdade de classes, o que para Marshall (1967) tornou a cidadania, sob certos

aspectos, o arcabouço da desigualdade legitimada.

O caráter histórico e expansionista da cidadania é analisado por Marshall com base no caso

da Inglaterra, por meio do desenvolvimento diferenciado e combinado de componentes jurídicos –


32

direitos civis, políticos e sociais – e os correspondentes componentes institucionais – tribunais, parla-

mento, sistema educacional e serviços sociais. Sua historicidade em cada sociedade está dada por ser

a cidadania nada mais que uma hipótese, que rearticula o Estado à sociedade por meio de um status

jurídico-político, mas cuja realização – concessão e/ou conquista − será sempre uma materialização

concreta de relações de força, valores e instituições (Fleury, 2003a).

Por outro lado, não se pode ignorar que a expansão da cidadania, para além das liberdades ne-

gativas implícitas nos direitos civis, vai requerer cada vez mais a intervenção estatal até mesmo no caso

dos direitos civis, que também cobram a ampliação de algum tipo de institucionalidade que os salva-

guarde. No entanto, os direitos sociais, por se consistirem em poderes, exigem a ampliação inexorável

da intervenção estatal. Impossível dissociar a conquista dos direitos sociais do fortalecimento do papel

do Estado, demandando uma crescente institucionalização da proteção social. Por isso, Bobbio (1993:

21) considera os direitos civis e os sociais como direitos antinômicos, pois “quanto mais aumentam os

poderes dos indivíduos, tanto mais diminuem as liberdades dos mesmos indivíduos”.

No entanto, a antinomia assinalada não aponta no sentido de que exista uma precedência

lógica ou uma irreversibilidade do curso ascensional da cidadania, como consideram muitos autores.

Afirmativas de consequências deletérias para o sistema político, no caso de inversão da ordem de

introdução dos direitos da cidadania, partem do pressuposto da identificação da democracia com as

liberdades civis e sua posterior expansão no curso já descrito como a via da liberalização. Essa posição

decorre de uma leitura incorreta do trabalho de Marshall, como afirma Held (1999) criticando a lei-

tura evolucionista feita por autores como Giddens, já que Marshall assumia, em um enfoque contin-

gente da mudança social, que as instituições e o complexo de direitos se desenvolvem em seu próprio

ritmo, sob a égide de múltiplas forças e princípios. A historicidade e especificidade da construção da

cidadania são decorrentes da ocupação destes espaços de disputa pelos sujeitos socialmente constituí-

dos e do controle e vigilância pelo Estado, sejam estes sujeitos a classe trabalhadora ou os movimentos

sociais que hoje em dia reivindicam a igualdade com diversidade, ou direitos difusos, supranacionais.

Esta posição diverge radicalmente daquela que vê como uma das mazelas da construção da ci-

dadania no Brasil o que é identificado como a inversão da sua ordem natural, na qual os direitos civis,

seguidos dos políticos, teriam que anteceder os direitos sociais, garantindo o reforço da convicção

democrática, tal como explicita Carvalho (2003):

A cronologia e a lógica da sequência descrita por Marshall foram invertidas no Brasil. Aqui, pri-meiro vieram os direitos sociais, implantados em um período de supressão dos direitos políticos e de redução dos direitos civis por um ditador que se tornou popular (...). A pirâmide dos direitos foi colocada de cabeça para baixo.

Santos (1993) vai além ao ver nesta trajetória a gênese da desordem, pois afirma que o recurso

à política social para resolver o problema de participação, em contexto de escassa institucionalização

política, deixou como saldo um modelo burocrático de produção da política, o que leva a política

social a deixar de ser um instrumento de integração política para ser um obstáculo à institucionaliza-


33

ção liberal. Neste sentido, as condições de governabilidade estariam ameaçadas não pela ausência de

redistribuição e inserção econômica, mas pela carência de uma sólida cultura cívica compartilhada que

respaldasse a institucionalidade e o exercício do poder.

O problema da governabilidade, na visão de Fleury (2003b), não está fundado na inversão de

um processo evolutivo inexorável da cidadania, mas sim na contradição paradoxal que se estabelece

entre a tentativa de manter uma ordem jurídica e política baseada no princípio da igualdade básica

entre os cidadãos e, ao mesmo tempo, preservar o maior nível de desigualdade do mundo no acesso à

distribuição de riqueza e aos bens públicos. As desigualdades entre indivíduos, grupos sociais e regiões

subtraem legitimidade ao exercício do poder e impossibilitam a coesão social.

No caso latino-americano, as lutas pela inclusão social na condição de cidadania, iniciadas

pelos movimentos e organizações sociais baseadas em suas carências e na incapacidade do Estado em

atendê-las, têm sido o principal elemento na construção de novos sujeitos políticos e na transformação

da institucionalidade existente (Forewaker & Landman, 1997; Fleury, 2003b). No Brasil, foi possível,

dessa forma, forjar uma nova tessitura baseada nas lutas sociais, em que se difundiu a consciência do

direito a ter direitos (Telles, 2006), projetando uma institucionalidade na qual a primazia dos direitos

foi assumida como parâmetro público a balizar o debate sobre justiça e legitimidade. O reconheci-

mento destes novos atores em uma esfera pública ampliada teve a capacidade de transportar suas

demandas e carências, sejam elas materiais, sejam de reconhecimento da identidade, desde o âmbito

do privado para a arena pública.

Certo é que desde a construção do Estado do Bem-Estar modificaram-se as relações entre Esta-

do e sociedade, gerando, por um lado, uma forma institucionalizada de intermediação de interesses, a

atribuição de status público não só aos grupos como também aos indivíduos. A democracia adquiriu

um conteúdo substantivo definido pela condição de igualdade socialmente construída, enquanto o

Estado tornou-se ampliado em suas funções e instituições. Por outro lado, a sociabilidade foi afetada

com o deslocamento do conflito da esfera da produção para o consumo, compatível com o desen-

volvimento do capitalismo, recriando as condições de coesão e pertencimento a uma comunidade

nacional.

Assim, a democracia passaria a incorporar outros componentes, além do funcionamento do

sistema institucional de garantia dos direitos civis e políticos, resumidos como “a oportunidade de

formular, exprimir e ter preferências igualmente consideradas na conduta do governo” (Dahl, 1997:

27). Trata-se de incluir no Estado democrático de direito, dimensões relativas à administração pública,

identificadas pela existência da efetividade das ações estatais via políticas públicas e pela governança,

relacionada à responsabilização dos agentes públicos e à existência de uma rede complexa de prestação

de contas daqueles que exercem o poder, ou accountability (O’Donnell, 2002; Pnud, 2004).

Além dos marcos políticos e jurídicos, a democracia passa a ser considerada em termos das

práticas institucionais e da cultura política, que organizam os comportamentos tanto dos agentes esta-

tais como dos indivíduos em torno de valores igualitários da cidadania. O’Donnell (2002) denomina


34

“áreas marrons” a persistência em muitas das democracias latino-americanas de espaços territoriais

onde a legalidade do Estado não chega a alcançar, prevalecendo as relações de poder personalistas,

patrimoniais e mafiosas. Já outros autores chamam atenção para a convivência de diferentes práticas

e valores políticos, combinando uma nação moderna formada por leis constitucionais e administrada

pelo Estado, com uma coletividade tradicional onde a pessoa se define pelo lugar que ocupa na trama

relacional (Da Matta, 1988).

Estas contribuições chamam a atenção tanto para ausências quanto para a convivência de ló-

gicas distintas, ou uma multiplicidade de sistemas de valores cívicos, que resultariam no que Santos

(1993) caracterizou como um híbrido institucional, que comprometeria a eficácia das políticas pú-

blicas baseadas em uma expectativa comum de comportamento da sociedade. No entanto, os fatores

que reproduzem estas distintas lógicas, encontradas tanto em relação à institucionalidade como em

relação à cultura política, devem ser buscados onde são produzidos por uma lógica de acumulação

singular que resultou em uma dissociação pragmática entre desenvolvimento capitalista e democracia

(Fernandes, 1976).

Nestas condições, a construção do Estado e a consolidação da nacionalidade, das quais o desen-

volvimento da cidadania é, ao mesmo tempo, produto e parte essencial do processo de institucionali-

zação do poder político, prescindiu na história brasileira da dimensão republicana da democracia, pela

qual entendemos não apenas o estabelecimento de regras abstratas universais como, fundamentalmen-

te, a separação entre o público e o privado. Nesse enquadramento, as centralizações e descentraliza-

ções, que se conjugaram com regimes autoritários e democráticos, até recentemente não deixaram de

ser um jogo de compatibilização entre interesses de elites enquistadas nos governos central e regional.

A possibilidade de transcender esses limites se colocou no Brasil nos anos de 1970 e 1980, quando

a reivindicação do aumento da autonomia e do poder local projetou-se como defesa dos direitos da

cidadania.

Estas contribuições nos permitem entender o processo de democratização do poder local, com

base em algumas linhas de investigação que serão enunciadas a seguir:

1. O processo de transformação produtiva e social brasileiro, sob a égide do Estado au-toritário e de uma coalizão de poder reacionária e excludente, gerou estruturas insti-tucionais centralizadas e pouco permeáveis às demandas de inclusão regional e social, porém fortemente articuladas aos interesses capitalistas, regionalistas e corporativos. Exclusão, inclusão estratificada, benefícios convertidos em privilégios face à inexis-tência de regras universalmente aplicadas quanto à distribuição de recursos públicos, são problemas recorrentes que passaram a ser enfrentados na construção de uma nova ordem democrática.

2. A transição à democracia associou as demandas por inclusão social com os requisitos de autonomia dos governos locais e renovação das elites dirigentes aos reclamos de transformação da estatalidade, de forma a permitir que diferentes grupos de interesse


35

pudessem disputar a construção da agenda pública, sob a égide da justiça social e dos direitos da cidadania.

3. A crescente complexidade e diversificação da sociedade brasileira plasmou-se na constru-ção de uma nova institucionalidade pública, que comportasse diferentes formas de repre-sentação, com novos canais de interlocução e decisão entre agentes públicos e grupos da sociedade civil aos quais foram atribuídos status público como partícipes da gestão pública.

4. A introdução de novas regras universais encontrou resistências consolidadas em práticas e valores tradicionais cujas gramáticas preservam privilégios e mantêm a desigual distribui-ção de recursos, não apenas sabotando os princípios universalistas ao repor hierarquias, mas, ao entrelaçar-se com eles, subvertendo-os e desacreditando as inovações institucionais propostas.

5. A reorganização e modernização das formas de dominação e subordinação dos interesses majoritários aos mecanismos de reprodução econômica e política provocaram perda de legitimidade das propostas de modernização democratizantes, em função da baixa eficácia apresentada pelas políticas públicas que materializassem a distribuição de poder e recursos públicos.

6. A exigibilidade dos direitos deixa progressivamente de ser uma vertente da democratização do poder local, diante dos limites materiais e políticos de sua prática, separando-se contra-ditoriamente como judicialização da política e como defesa da institucionalidade.

2. Governabilidade e governança

O processo de democratização foi acompanhado da erupção de novos atores com suas deman-

das tradicionalmente olvidadas, que reivindicavam mudanças políticas e institucionais que se materia-

lizassem em arenas e regras onde a transação de disputas e conflitos pudesse se dar com a ampliação da

participação no processo decisório, que define prioridades na alocação de recursos públicos.

A necessidade de construção de um pacto de poder que compatibilize autonomias locais com o

exercício do poder pelo governo central, em condições de grande diversidade territorial, tem sido des-

de então um dos desafios da democracia brasileira. A existência de profundas heterogeneidades em um

contexto no qual ganham força tendências centrípetas, que acompanham a democratização, repõem

a questão da governabilidade e governança no centro da discussão política. A busca da unidade na

diversidade e da autonomia com interdependência encaminhou-se para o desenho de um modelo de

federalismo cooperativo, marcadamente no campo das políticas sociais, no qual os três níveis governa-

mentais concorrem para enfrentar o desafio da universalização da cobertura.

O enquadramento das questões relativas à representação, participação e redistribuição passa a

se dar nos marcos da busca de um novo desenho institucional, resguardadas as condições de estabi-

lidade do exercício e da alternância do poder. Retoma-se o tema da governabilidade, que já ocupara


36

o debate acadêmico na América Latina nos anos de 1960, como parte de uma inflexão conser-

vadora das teorias da modernização e desenvolvimento político. Nelas, a mobilização em torno

das demandas de participação e redistribuição, que emergiram como fruto da modernização, foi

identificada como disfuncional para a estabilidade do sistema político (Martins, 1994).

Apesar da fragilidade conceitual do termo governabilidade, é inegável sua força como

categoria estratégica (Fiori, 1997), já que, no passado, operou a dissociação entre o processo de

modernização e a construção democrática, entendendo que a sobrecarga das demandas junto à

debilidade institucional das democracias latino-americanas comprometeria a ordem necessária

para garantir o desenvolvimento econômico. Na discussão sobre a consolidação da democracia

na América Latina, essa temática da crise iminente de governabilidade retornou com bastante

expressão, ressaltando o risco de instabilidade institucional face ao excesso de demandas sociais

e devido à incapacidade de o sistema político processá-las (Martins, 1994; Lamounier, 1992).

As demandas sociais não são vistas como concretização da democracia, mas como ameaças que

podem provocar desordem política e econômica. Teme-se pela volta do populismo, entendido

como ação de governantes que se comprometem com o atendimento de tais demandas sem se

preocupar com a estabilidade do sistema econômico e político.

No momento atual, o tema da governabilidade não pode ser dissociado da nova ordem

mundial, na qual as reformas de Estado e as privatizações se impõem como condições para as-

segurar a preservação da estabilidade e do ambiente econômico como facilitador da acumulação

globalizada. A atualização deste debate retomaria a noção central de ordem, agora vista como

sinônimo de equilíbrio macroeconômico (Fiori, 1997), sendo a governabilidade traduzida como

a capacidade de manter coalizões políticas comprometidas em efetuar reformas estruturais, que

assegurem a estabilidade macroeconômica.

Por outro lado, a necessidade de construção de um novo pacto federativo, que garanta a

distribuição mais desconcentrada do poder, implica em investimentos públicos que reduzam as

disparidades entre regiões e indivíduos. Paradoxalmente, ao tomar a estabilidade macroeconô-

mica como parâmetro da governabilidade, as restrições financeiras impostas aos Estados nacio-

nais impedem a construção de democracias estáveis por meio da universalização da cidadania

entrelaçando seus componentes civis, políticos e sociais com um projeto de desenvolvimento

nacional. A equalização jurídica sem a redução das desigualdades extremas leva à dissociação

entre a participação e a redistribuição nas novas democracias, que se expressa na tensão entre

expectativas redistributivas frustradas e na imposição do ajuste fiscal. Demarcam-se, assim, os

limites da democracia na região, sendo as políticas sociais redistributivas e universalistas forte-

mente restringidas em sua execução e efetividade, aumentando as responsabilidades atribuídas

aos governos locais sem que sejam igualmente promovidas suas capacidades. Portanto, mais do

que a defasagem entre o excesso de demandas que não alcançam ser processadas por um sistema


37

institucional frágil, as ameaças à governabilidade decorreriam da subordinação das necessidades

e dos direitos sociais aos ditames da estabilização econômica em um contexto de supremacia dos

interesses do setor financeiro. Esse contexto macroeconômico impõe a recentralização dos recur-

sos fiscais e do processo decisório, em clara contradição com os processos de descentralização em

curso. Desta forma, impede-se a transformação nas formas de exercício do poder e na maneira

tradicional de fazer política.

O atraso nas formas de fazer política e de entender a política impõe um ajuste estrutural que

rompa com os padrões históricos e contemple a diferenciação social que gerou nova complexidade da

estrutura social, com um processo concomitante de multiplicação e debilitação dos atores sociais, tor-

nando sua representação cada vez mais difícil. Assim, os problemas atuais de governabilidade radicam

no atraso da política com respeito ao dinamismo das mudanças na sociedade latino-americana (Cal-

derón & Lechner, 1998). Amplia-se a brecha entre Estado e sociedade, entre uma institucionalidade

estatal rígida e centralizada, porém dotada de baixo potencial de incorporação política em face de uma

estrutura social cada vez mais complexa (Diniz, 1997).

A necessidade de transformar a institucionalidade política para dar conta da complexidade de

um sistema multipolar de interesses requer uma transformação tanto da institucionalidade estatal

quanto dos canais de articulação desta com os interesses da sociedade, sem o que não se pode assegurar

estabilidade ao sistema político e consolidar a democracia:

Corremos el riesgo de una ‘modernización sin modernidad’; es decir, un proceso a espaldas o en contra la voluntad ciudadana y, por lo mismo, sumamente inestable. La gobernabilidad democrática se ve cada vez más afectada tanto por la incapacidad de las mayorías de participar en la recreación y adecuación de las instituciones sociales, como por la incapacidad de estas por reconocer los nuevos derechos individuales y colectivos de los ciudadanos (Calderón & Lechner, 1998: 13-14).

Diante de tais constrangimentos, as recentes democracias na região foram incapazes de promo-

ver a real expansão da cidadania, possibilitando apenas a instalação de regimes eleitorais competitivos

que, no entanto, não resultaram na geração de uma cultura democrática e de instituições políticas

universais. Por isso, foram identificadas como democracias minimalistas ou delegativas (O’Donnell,

1993) face à baixa capacidade de intervenção pública efetiva e à ausência de responsabilização dos

governantes, ou como regimes híbridos, isto é, democracias eleitorais com um estilo autoritário-tec-

nocrático de gestão econômica (Malloy, 1993).

Os requerimentos de composição de amplas coalizões eleitorais com vistas a assegurar a go-

vernabilidade em um sistema presidencialista com partidos nacionais fracos e interesses regionais

poderosos tornam os governantes prisioneiros de alianças com setores conservadores, aos quais são

oferecidas benesses e prebendas na gestão pública. Aliada ao caráter autoritário e tecnocrático da

gestão econômica, a gestão política conservadora se traduz na reprodução de gramáticas políticas


38

personalizadas e clientelistas, comprometendo a eficácia das políticas públicas e os programas para

os quais os dirigentes foram eleitos.

A ausência da dimensão republicana e a naturalização de práticas patrimonialistas em nome

da governabilidade terminam por levar ao enfeudamento do aparato estatal por poderosos interesses

privados, o que impede a generalização da dimensão igualitária da cidadania, por meio de processos

reais de inclusão, redistribuição e reconhecimento de outros sujeitos políticos. A prevalência destas

desigualdades frente ao Estado e no acesso aos bens públicos solapa permanentemente as dimen-

sões jurídica e institucional das políticas universais, fragilizando a institucionalidade democrática

e impedindo a constituição de uma comunidade política, que é o fundamento da coesão social.

Isso possibilita a preservação de uma normatividade oculta, que organiza as condutas coletivas e

as interações sociais, que admite a passagem da igualdade entronizada nos códigos legais para uma

estrutura hierarquizada de poder, que se faz prevalecer na reprodução das estruturas sociais (Da

Matta, 1983).

Todos os fatores apontados impedem que as políticas públicas universalizem a cidadania,

seja pela subordinação das políticas sociais à estabilidade macroeconômica, ou pela incapacidade de

alteração da estrutura institucional tradicional de forma a refletir a nova complexidade social, seja

ainda pela manutenção de alianças políticas que perpetuam as práticas conservadoras e clientelistas

em detrimento da dimensão republicana, mantendo a lógica relacional hierarquizada no acesso aos

bens públicos. Desta forma, terminaram gerando ou promovendo condições que comprometem

a eficácia das ações públicas, favorecem a corrupção, impedem a responsabilização dos gestores e

frustram as expectativas populares. O setor público passa a ser visto com reservas, atribuindo-se ao

arranjo institucional estatal o fracasso das políticas públicas em termos de efetividade e eficácia.

O deslocamento que se processa deixa de questionar a natureza do pacto de poder para focar

a atenção no arranjo institucional que viabilize seu exercício, e a governabilidade cede lugar à ênfase

na governança. A importância de tratar da institucionalidade por trazer à tona a questão da gestão

pública não deveria, no entanto, obscurecer o debate sobre as relações de poder, já que a primeira é

também a materialização da segunda.

Os estudos sobre governança tendem a ter como foco o desenho institucional e as regras de

organização da participação dos atores nas disputas relativas às políticas públicas, visando acomodar

interesses e aumentar a eficácia, eficiência e sustentabilidade das políticas governamentais. Além

disso, tratam da transparência e coordenação na execução destas atividades com foco na responsa-

bilização e prestação de contas pelas autoridades governamentais. Assim, a ênfase na governança

desloca a discussão política implícita na governabilidade, sobre o pacto de poder e o modelo de

desenvolvimento, para uma área mais propriamente técnico-administrativa, referida ao desenho e

à implementação das políticas. Para alguns autores, a própria governabilidade democrática é uma


39

variável dependente da capacidade dos governos de serem responsáveis e responsivos perante os

governados (Azevedo & Anastasia, 2002).

Ainda que o conceito de governança não se limite ao formato institucional e administrativo

do Estado, o desenho institucional é visto como crucial na definição do processo decisório e das for-

mas de interlocução com os grupos organizados da sociedade. A governança depende da criação de

canais legítimos, eficientes e institucionalizados, da mobilização e do envolvimento da comunidade

na elaboração e implementação das políticas e da capacidade operacional da burocracia governa-

mental na sua ação de provisão e regulação das políticas públicas.

A discussão sobre governança voltou-se para as falhas dos governos, sendo fortemente in-

fluenciada pela literatura do New Public Managment (NPM) - novo gerencialismo - e pelo Novo

Institucionalismo Econômico (NIE), cuja ênfase está colocada nos processos e mecanismos, que

impeçam que agentes públicos utilizem as oportunidades e recursos disponíveis em função de seus

próprios interesses. Portanto, a efetividade das políticas dependeria menos dos seus objetivos que

do sistema de incentivos e sanções estabelecidos, além da requerida transparência e responsabiliza-

ção dos agentes públicos.

O resgate do valor público nas ações governamentais deixa de ter um conteúdo normativo

para ser atribuído, fundamentalmente, a uma cadeia complexa de relações entre agente e principal,

de forma a resguardar que os interesses dos cidadãos sejam considerados como principais pelos

agentes envolvidos (Przeworski, 1989). Nestas cadeias as relações assumem a forma de contra-

tos entre os participantes e diferentes formatos de prestação de contas passam a ser exigidos dos

gerentes: para cima em relação às chefias, horizontal, entre os membros da organização, ou para

baixo quando envolvem o controle social, além daqueles implícitos nos direitos do consumidor no

mercado (Ferlie et al., 1996). Assim, a prestação de contas (accountability) deixa de ser vista como

uma relação entre servidores e eleitores, passando a incorporar a relação de agentes públicos com

os interessados, os stakeholders, considerada essencial para assegurar a governança (Pacheco, 1999).

Adicionalmente, a atribuição de responsabilidades é também requerida seja em termos de responsi-

vidade vertical ou ligação do governo com os cidadãos, seja por responsividade horizontal, relativa

às divisões funcionais e controles recíprocos entre órgãos do governo (Domingues Filho, 2004). A

noção de responsividade diz respeito a uma gestão sensível e que sabe responder ou corresponder

aos interesses dos diferentes grupos de stakeholders; por isso, Dowbor (2007) a vê como necessa-

riamente mais democrática. Emerge uma noção de governança participativa (Dowbor, 2007) ou

governança local centrada no cidadão (Shah, 2006), como forma de superar tanto a administração

pública tradicional como o NPM. Assim, a ênfase desloca-se tanto da burocracia quanto da pers-

pectiva do consumidor para situar-se nos atores interessados ou stakeholders, como resumido no

quadro abaixo.


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Quadro1 - Three models of public administration

Fonte: UN, World Public Sector Report, 2005: 7.

No relatório das Nações Unidas identifica-se que o modelo de governança responsiva surgiu

como resposta aos problemas criados pela aplicação do NPM, sendo a ênfase deslocada dos prin-

cípios de mercado para a responsabilidade e participação. No entanto, considera-se que os valores

centrais do serviço público sejam a imparcialidade, profissionalismo e responsabilização, ou seja,

que cada um dos modelos de administração pública enfatiza um deles.

O modelo de governança (...) enfatiza um governo aberto e que se relaciona com a sociedade civil, mais responsabilizada e melhor regulada por controles externos e a lei. Propõe-se que a sociedade tenha voz através de organizações não governamentais e participação comunitária. Portanto, o modelo de governança tende a se concentrar mais na incorporação e inclusão dos cidadãos em todos os seus papeis de atores interessados (stakeholders), não se limitando a satisfazer clientes, numa linha mais afinada com a noção de “criação de valor público” (UN, World Public Sector Report, 2005: 13).

Apesar de se propor a superar o modelo da NPM, esta proposta de governança centrada no

cidadão é assumida pelas agências internacionais como parte da evolução natural na administração

pública, fundamentando-se também na teoria da agência, que estabelece a separação de funções, na

diferenciação entre agente e principal e na contratualização das relações entre eles (Fleury, 2003c).

Em outros termos, há uma identificação do interesse público com a lógica contratual privada, trans-

formando o governo em um conjunto de agências que se relacionam por meio de contratos com

outras agências, públicas ou privadas. A criação do valor público seria dada por esta rede de relações

contratuais e pelos mecanismos de avaliação do desempenho e da prestação de contas, aos quais se

adiciona o componente de participação. A avaliação do desempenho do governo é feita com base

em sua capacidade como facilitador de uma rede de provedores (Shah, 2006). A novidade aqui é

que há um reconhecimento das imperfeições dos mercados de bens públicos, devido à assimetria de

Public Administration Public Management Responsive Governance

Citizen-state Rela-tionship

Obedience Entitlement Empowerment

Accountability of Senior officials

Politicians Customers Citizens, stakeholders

Guiding principles Compliance with rules and regulations

Efficiency and results Accountability, transparency and participation

Criteria for success Output Outcome Process

Key attribute Impartiality Professionalism Responsiveness


41

informações, cuja solução levaria a um modelo de asseguramento privado (consumidor inteligente)

conjuntamente ao aumento da participação dos cidadãos.

Os princípios básicos que orientam as reformas institucionais neste modelo de governança

centram-se no respeito à preferência dos cidadãos (o que implica na livre escolha e, portanto, na com-

petição e na responsabilização), que levaria a trabalhar melhor pelo menor custo, com o aumento da

qualidade e do acesso.

No entanto, a participação dos cidadãos usuários é tratada de forma equivalente à participação

dos demais interessados, sejam eles organizações privadas lucrativas ou não, que estão vinculadas a

esta rede de serviços. O papel do governo é o de mobilizador desta rede e garantidor dos princípios

mencionados, diluindo sua responsabilidade como provedor de bens públicos. O valor público surgi-

ria destas interações entre agente e principal, não guardando relação com a propriedade estatal e com

os sistemas públicos de serviços.

Esta perspectiva desconhece a diferença de recursos de poder entre os diferentes interessados,

bem como a capacidade de alguns atores de capturar as arenas públicas em benefício próprio, em

detrimento do interesse público.

No Brasil a reforma administrativa conduzida por Bresser-Pereira (1996) foi justificada como

necessária para eliminar a administração patrimonial, suplantar a administração burocrática e intro-

duzir a administração gerencial. As atividades de prestação de serviços nas áreas de políticas públicas,

inclusive sociais, foram consideradas de natureza pública, porém não exclusivamente estatal, devendo,

pois, serem regidas pelo princípio da competitividade entre entes públicos e privados. Neste sentido,

a noção de público descola-se da natureza da propriedade, pública ou privada, reconhecendo-se a

existência de um espaço público não estatal, também denominado de terceiro setor. A gestão privada

de serviços públicos como os de saúde passa a ser enfatizada como forma de suplantar a administração

estatal burocrática e aumentar a eficiência na prestação dos serviços.

Esta reforma pretendeu aumentar a capacidade decisória do governo e sua efetividade na pres-

tação dos serviços. No entanto, o enfraquecimento da capacidade financeira, política e operacional

do Estado comprometeram seriamente a sua competência naquela que seria sua função mais relevante

neste modelo, qual seja a regulação dos mercados no sentido de assegurar os bens públicos e os di-

reitos cidadãos, pressuposto necessário para diferenciar o Estado social-liberal do mero Estado liberal

(Bresser-Pereira, 2009).

Por outro lado, as imposições em relação à manutenção do equilíbrio fiscal pelos entes subnacio-

nais, em especial a Lei da Responsabilidade Fiscal, limitaram a autonomia dos governantes no manejo

dos recursos orçamentários, principalmente em relação a gastos com pessoal. Dessa forma, tornou-se um

poderoso incentivo para que as políticas sociais locais, grandes incorporadoras de mão de obra, fossem

contratadas fora do setor público, em organizações não governamentais chanceladas pelo governo como

de interesse público, as Organizações da Sociedade Civil de Interesse Publico (OSCIP), ou Organizações

Sociais (OS), criadas com a finalidade específica de assumir a gestão de um bem público.


42

Além da contratação na prestação de serviços públicos, a perspectiva do institucionalismo

econômico vê a governança em redes como meio de assegurar que as decisões sejam baseadas no

mais amplo consenso, superando as falhas tanto do governo quanto do mercado (Shah, 2006).

Neste caso, a governança diz respeito ao conjunto de instituições e regras que fixam os limites e

os incentivos para a constituição e o funcionamento de redes interdependentes de atores governa-

mentais, do setor privado e da sociedade civil, assumindo a importância de uma ação combinada

para o desenvolvimento (Prats, 2004).

A diluição da noção central de governo em um conceito de governança mostra que as fron-

teiras entre Estado, mercado e sociedade se mesclaram. Mas, a pouca ênfase no sistema político não

é isenta de uma orientação que privilegia o mercado e que transforma cidadãos em consumidores,

organizações sociais em parceiros e capitalistas em stakeholders, em nome da busca de governança

(Fleury, 2003c). No entanto, a governança, para Guy Peters (2003), segue como atributo dos go-

vernos centrais, posto que sua atividade primordial seja a articulação de um conjunto de objetivos

e prioridades comuns à sociedade, e não apenas aos meios e mecanismos de execução das políticas.

A despolitização do debate em torno da governança e da reforma administrativa procurou

desqualificar a burocracia, considerando-a como antítese tanto da eficiência quanto da demo-

cracia, com base na sua inflexibilidade, ênfase procedimental exagerada e defesa de interesses

corporativos. Não foi reconhecida, dessa forma, a necessidade da burocracia meritocrática como

imprescindível para assegurar o tratamento igualitário pressuposto na condição de cidadania, bem

como foram ignorados os riscos de substituição da administração burocrática por modelos geren-

ciais voltados para os interesses empresariais. Só mais recentemente, a crise econômica europeia

elucidou quão inflexíveis são os contratos de parceria firmados entre governos e empresas privadas,

cujos custos tiveram que ser assumidos pelo setor público.

A dilapidação e o desprestígio das carreiras públicas, a redução das atribuições e funções

estatais, a ausência de um projeto de desenvolvimento e a introdução de mecanismos gerenciais

de mercado ou quase mercado criaram um ambiente desfavorável às políticas responsáveis por

assegurar os direitos sociais conquistados com a democracia.

A diluição da centralidade das noções de governo e do poder político fez parte do modelo

empresarial, que se aplicou à privatização do Estado e que foi fortemente impulsionada pelos orga-

nismos econômicos internacionais. A governança, nesse caso, escamotearia a relação e a responsa-

bilidade entre governantes e governados, afetando o princípio da garantia de direitos, substituídas

pelos automatismos anônimos da empresa e do mercado, afetando assim toda a sociabilidade:

(...) despojado da capacidade de governar as complexidades da sociedade de mercado e sem o poder suficiente para monopolizar legitimamente o caos da nova ordem global, as violências e os terrorismos que este mesmo mercado produz o Estado deixa também de ser o lugar privilegiado do direito (Parga, 2009: 112).


43

O paradoxo neoliberal, no entanto, é apontado por Calderón e Lechner (1998: 22), ao iden-

tificarem que o projeto de substituição do Estado pelo mercado e da política pela economia termina

por perpetrar o primado da política, já que o desmantelamento do Estado só pode ser feito com base

em uma profunda intervenção política.

Após anos de aplicação do receituário liberal na América Latina, a conclusão de Ocampo (2008)

é que a excessiva ênfase nos instrumentos mais do que nos princípios que deveriam guiar as políticas

sociais terminou derrotando esta visão estratégica, ao não ser capaz de atingir as metas de crescimento

econômico e combate à pobreza na região. No entanto, a subordinação do investimento e do gasto

social aos parâmetros econômicos de combate à inflação, a manutenção do superávit primário para o

pagamento dos serviços da dívida e do câmbio flutuante, aliada à desorganização das carreiras públicas

e à introdução de diferentes parcerias público-privadas continuam a ser o cenário predominante no

qual a consolidação dos direitos sociais transita com dificuldades.

A prevalência deste modelo de reforma do Estado a partir dos anos 1990, no entanto, não

impediu que perspectivas críticas se fizessem presentes no debate teórico e também no enfrentamento

político, desenhando uma estratégia democratizante para a reforma do Estado (Fleury, 2003c). Em

outros termos, postulou-se que a consolidação da democracia impõe uma mudança do Estado que

transcenda a reforma administrativa e retome a discussão sobre a questão do pacto de poder, para que

tenha em conta a necessidade de reorganização da economia nacional frente à economia mundial e

que incorpore a essencialidade e relevância da integração social no projeto de desenvolvimento.

Trata-se da busca de um novo modelo de desenvolvimento que dá primazia à concepção par-

ticipativa e deliberativa da democracia, à reinvenção político-institucional e à renovação do perfil

dos administradores públicos, que Paula (2005) denomina como administração pública societal. A

subordinação das políticas estatais a critérios objetivos de justiça distributiva deve gerar uma nova

institucionalidade e dinâmica operacional, orientadas por critérios impessoais, objetivos, univer-

sais em um processo decisório participativo e um poder de gestão compartilhado com a sociedade

(Fedozzi, 1997). Além do caráter normativo, a atualização do sistema político e do modo de fazer

política é cada vez mais requerida para fazer frente à necessidade de adequá-lo diante da complexidade

de uma sociedade crescentemente diferenciada e das transformações sociais impostas pelas inovações

tecnológicas e pela valorização do conhecimento. A complexidade impõe novos métodos e melhores

conhecimentos, gerando a demanda por uma nova perspectiva de gestão que seja estratégica, coope-

rativa, democrática, participativa e solidária (Nogueira, 1994). A revalorização dos governos locais é

parte dessa nova conjuntura.

Shah (2006) considera que existem cinco perspectivas teóricas que buscam explicar os modelos

de governo local. Algumas delas, como o federalismo fiscal e a NPM, estão voltadas para superar as

falhas do mercado e entregar bens públicos de forma eficiente e equitativa. Outras, como a escolha

racional e o NIE, enfatizam a superação das falhas do governo. Por fim, a teoria da governança em

rede busca arranjos institucionais, que superem tanto as falhas do mercado quanto as do governo.


44

Encontra-se nessa última perspectiva − da governança em redes − uma convergência entre os modelos

de reforma do Estado de orientação liberal e também de orientação democratizante, já que se impõe

a ambas o cenário de enfrentamento de questões como a complexidade, a escassez de recursos ou

ausência do monopólio de informações e a necessidade de novas formas de coordenação estratégica.

As transformações pelas quais passaram o Estado e a sociedade, como consequências do pro-

cesso de modernização, caracterizaram-se pela crescente diferenciação do tecido social, o que colocou

novas necessidades em relação ao processo de coordenação social. Lechner (1997) identifica dois

paradigmas tradicionais de coordenação: por um lado, a coordenação política exercida pelo Estado

de forma centralizada, hierárquica pública e deliberada. Por outro lado, o paradigma de coordenação

via mercado implica em ações descentralizadas, privadas, horizontais e não deliberadas (equilíbrio

espontâneo dos interesses). Se bem que o paradigma do mercado esteja mais capacitado para enfren-

tar as demandas atuais de diversificação territorial e funcional, ele se mostra incapaz de fazer face às

necessidades de redistribuição e equidade.

No campo das políticas públicas, um fenômeno recente, cada vez mais frequentemente observa-

do, é a existência de redes, ou as estruturas policêntricas, que envolvem diferentes atores, organizações

ou nódulos, vinculados entre si, baseados no estabelecimento e na manutenção de objetivos comuns e

numa dinâmica gerencial compatível às interdependências e adequada para a geração de coordenação

entre eles. (Fleury & Ouverney, 2011). Particularmente na América Latina, a proliferação de redes

de políticas sociais deve-se aos dois macrofenômenos que definem o contexto atual destas políticas,

quais sejam os processos de descentralização e de democratização que marcaram essas sociedades nas

últimas décadas. Tanto a descentralização supõe a inclusão dos governos subnacionais nos processos

de formulação e implementação das políticas sociais, quanto a democratização favoreceu a emergência

e consolidação de um rico tecido social composto por uma diversidade de atores políticos alicerçados

em torno das demandas sociais.

Porém, como fenômeno geral, as redes são fruto da desterritorialização dos mercados e das

políticas econômicas globalizadas com os consequentes processos supranacionais de integração re-

gional. A emergência de redes de políticas representaria a tentativa de criação de novas formas de

coordenação, capaz de responder às necessidades e características do contexto atual, em que o poder

se apresenta como plural e diversificado. As redes de políticas são concebidas como formas particu-

lares de governança dos sistemas políticos modernos, centrando-se na estrutura e nos processos por

meio dos quais as políticas públicas se estruturam. Para Cole e John (1995), o interesse em adaptar

o conceito de redes de políticas para estudar padrões de governança local reside no reconhecimento

da multiplicidade dos atores locais dependentes uns dos outros e cuja cooperação pode ajudá-los a

enfrentar pressões externas, reduzir as incertezas e aumentar a eficiência em suas ações políticas. No

entanto, conservam sua autonomia e suas identidades individuais, embora compartilhando respon-

sabilidades para a gestão de políticas em comum e desenvolvendo um padrão de interdependência

coordenada (Rhodes, 1986).


45

Dentro desta perspectiva há um deslocamento da ênfase dos estudos anteriores de governança,

centrada no processo decisório envolvido na construção da agenda pública e na formulação da políti-

ca, que passa a ver a implementação das políticas em rede como o lugar central de construção de con-

sensos e superação dos conflitos e de interesses particularistas. Existe uma forte tendência no campo

das políticas sociais para a criação de redes locais, que vinculam fortemente a gestão das políticas ao

território e a uma população específica. Sua aplicação ao campo das políticas sociais decorre da con-

comitante redução do tamanho e dos recursos disponíveis para o governo central, evidenciando sua

incapacidade para dar resposta efetiva tanto aos mais complexos problemas sociais como aos anseios

de autonomia local.

As suposições implícitas na governança em redes são de que as sociedades modernas caracteri-

zam-se pela diferenciação social e setorialização, o que sugere crescimento político, mas tem implica-

ções sobre a diversificação e a desagregação da capacidade dos atores de responder isoladamente e de

forma efetiva aos problemas complexos para os quais seus recursos se mostram limitados. Da mesma

forma, a crescente mobilização da sociedade civil, que cobra atenção em respeito às diferenças sociais

e a organização de um setor não governamental que atua cada vez mais no campo das políticas sociais,

bem como o aumento da ação social das empresas, contribuem para o aumento dos conflitos e a di-

versificação dos atores envolvidos nas redes de políticas.

Adquirem relevância as propostas de descentralização das políticas públicas nas quais o poder

local assume papel fundamental na articulação entre organizações governamentais, empresariais e so-

ciais, ampliando a rede de ação pública por meio da inclusão de novos atores políticos. Na rede, eles

estabelecem um padrão de relações não hierárquicas e independentes, relativamente estável, baseado no

entendimento de que a cooperação é a melhor maneira para alcançar as metas comuns (Börzel, 1997).

Consequentemente, há uma tendência para a crescente interdependência funcional entre atores

públicos e privados na consecução de uma política, sendo as redes de políticas o meio para garantir a

mobilização dos recursos dispersos e dar uma resposta eficaz aos problemas de políticas públicas. As re-

des de políticas envolvem tanto a mobilização de atores e os movimentos sociais em torno de um pro-

blema político quanto a gestão de estruturas de interdependência, caracterizadas por relações intergo-

vernamentais e interorganizacionais. Em ambos os casos, a gestão das políticas públicas coloca novos

problemas de coordenação de interdependências entre diferentes nódulos de uma rede que não tem

a autoridade hierárquica como princípio fundamental da sua organização. A descentralização política

e administrativa tende a gerar estruturas de redes, ainda que sejam do tipo em que predominam as

relações intergovernamentais. Se os processos de descentralização provocam uma fragmentação inicial

da autoridade política e administrativa, eles precisam gerar formas novas de coordenação, que buscam

garantir a eficácia da gestão das políticas públicas. O perigo para as autoridades locais é decorrente da

perda da coesão garantida pelos sistemas centralizados e pelo fortalecimento da autonomia e indepen-

dência funcional das unidades sem o desenvolvimento de contrapesos que garantam a integração do

sistema de políticas, a agregação e coerência necessárias ao êxito dos governos locais (Pratchett, 1994).


46

No entanto, a descentralização tende a transcender as relações intergovernamentais quando

ela envolve o componente de participação social. As redes locais de políticas sociais criam possibilidades

de participação da população na formulação e gestão das políticas sociais, além de ressaltar o papel de

liderança dos governos locais na articulação de atores públicos e privados, o que, ao invés de um enfra-

quecimento do Estado, sinaliza em direção à sua transformação. As redes de políticas sociais têm sido

vistas como instrumento fundamental para a gerência das políticas sociais, pois permitem a construção

de novas formas de coletivização, socialização, organização solidária e coordenação social, compatíveis

com a transformação tanto da sociedade civil quanto do Estado (Junqueira & Inojosa, 1992).

Neste sentido, as redes transcendem o papel de mero instrumento gerencial, na medida em que

permitem gerar relações baseadas na confiança (capital social) e nos processos gerenciais horizontalizados

e pluralistas (esfera pública democrática). No entanto, a existência de estruturas policêntricas não pode

escamotear a persistência da desigual distribuição do poder, nem as dificuldades gerenciais inerentes ao

processo de gestão pública em uma estrutura reticular.

Diante dessas questões, o debate sobre o papel do Estado ressurge. A constatação de Prats (2004)

é que, apesar das mudanças na administração pública, devidas ao aumento de discricionariedade e in-

terdependência funcional, o Estado democrático de direito ainda segue como instância decisiva para a

governabilidade, embora seu papel tenha mudado, pois, cada vez mais, ele será um “gestor de interde-

pendências”, entre desafios, atores e estratégias situados no largo eixo local-global.

Outros autores identificam uma baixa estatalidade, por meio das quais diferentes atores bus-

cariam coordenadamente suplantar essa carência. Estudos sobre a governança em condições de baixa

estatalidade assumem que, nestes casos, ela é alcançada com o envolvimento de atores não estatais, e de

forma não hierárquica, incluindo a barganha e a competição. Esta rede de governança não complementa

a estatalidade hierárquica, mas tem que prover equivalentes funcionais ao Estado. Portanto, a governança

em áreas de baixa estatalidade é uma governança de múltiplos níveis, cujos elos entre o nível local com o

nacional, o regional e o global baseiam-se em uma soberania compartilhada (Risse & Lehmkuhl, 2006),

já que a provisão de bens públicos é parcialmente suprida por agentes externos ao Estado.

Estes estudos, muitos deles tendo como base países africanos, têm importância por chamarem a

atenção para o etnocentrismo do conceito de estatalidade e para a ficção da separação entre público e priva-

do, que alimentam a noção de soberania de Estados totalmente consolidados na comunidade internacional.

Além disso, buscam demonstrar que a debilidade do Estado não se transforma necessariamente em uma

ausência de ordem política ou em uma situação de ingovernabilidade hobbesiana. Isto porque assumem que

o conceito de governança diz respeito aos vários modos de institucionalização da coordenação social para

produzir coletivamente regras ou prover bens coletivos. Assim, identificam haver situações de governança

pelo governo, ou a existência de redes cooperativas, o que significaria governança com o governo e situações

de autorregulação social pela sociedade civil, ou seja, governança sem governo. As soluções de governança

compartilhada ocorrem tanto em situações de Estados consolidados, articulados em redes supranacionais,

como em casos de autogovernança pela sociedade civil, na ausência do Estado como garante a lei.


47

No entanto, toda esta construção está baseada na situação de ausência de um Estado integral-

mente funcional, capaz de implementar políticas públicas efetivas e garantir os direitos e a ordem pú-

blica. Essa condição de excepcionalidade, porém, distancia-se dos requerimentos apontados em países

que buscam consolidar a democracia em situações de elevada diferenciação funcional, mobilização

social e demandas por aprofundar uma transformação que já está se processando nas relações entre

Estado e sociedade. Essa envolve o redesenho das relações entre o poder político nos níveis global,

nacional, regional e local.

Em outros termos, fenômenos concomitantes relativos à complexidade social crescente, dife-

renciação funcional, ausência do monopólio de recursos e capacidades, às transformações nas funções

administrativas do Estado, à desconcentração do poder, descentralização da administração e dester-

ritorialização da economia, baixa capacidade ou ausência do Estado, são todos eles fatores que con-

tribuiriam para novas modalidades de coordenação de múltiplos nódulos interdependentes em uma

estrutura reticular de políticas públicas.

É necessário, porém, ter em conta as limitações das redes de políticas no cumprimento de cer-

tas funções públicas, de caráter nitidamente estatal, como, por exemplo, a garantia de direitos sociais

e a regulação. Finalmente, é imprescindível enfrentar os novos desafios impostos pelos processos de

fragmentação e exclusão social, que impedem a geração de consensos e ameaçam as condições de

governabilidade e governança nas sociedades, diluindo a confiança e impedindo a horizontalidade

pressuposta na construção das redes.

Contrariamente àqueles que veem no modelo atual de desenvolvimento a dissolução do pro-

tagonismo estatal, outra corrente afirma que a rearticulação entre Estado e sociedade por intermédio

de um projeto de desenvolvimento integral e sustentável repõe a necessidade da efetividade da in-

tervenção estatal, ainda mais quando a distribuição, além da acumulação, se coloca como crucial. O

equacionamento da questão da iniquidade não pode ser deixado ao mercado, assim como o próprio

mercado requer um conjunto de normativas que assegurem seu pleno funcionamento (Rueschemeyer

& Evans, 1985).

A necessidade de resgatar o papel do Estado no desenvolvimento leva Stephan (apud Skocpol,

1985) a afirmar que o Estado deve ser visto além do governo, ou seja, como o sistema administrativo,

legal, burocrático e coercitivo, uma vez que ele tem um papel crucial na estruturação não só das re-

lações da sociedade civil como da autoridade pública, mas também organiza muitas relações cruciais

no interior da própria sociedade civil. As ações estatais afetam a cultura, encorajam a ação coletiva e

a formação de certos grupos, dificultam a composição de outros e levantam determinados problemas.

Neste sentido, influenciam as próprias elites proprietárias no capitalismo.

O Estado, ainda que não possa escapar de ser um meio de dominação coerente com os inte-

resses das elites, será disputado por vários grupos, buscando usá-lo para realizar seus interesses parti-

culares, o que pode levar à sua captura, fragmentação ou paralisia, argumentam Rueschemeyer e

Evans (1985). Isso coloca o desafio de manter sua unidade como capacidade de ação, apesar do


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reclamo de ser o guardião dos interesses universais da sociedade. Este problema torna-se mais

agudo quando as ações estatais requerem a descentralização para aumentar a eficiência, já que

uma burocracia altamente centralizada leva à perda de informação e priva as subunidades de

iniciativa.

Evans (1995) postula que a autonomia estatal é fundamental para garantir a sua coerência

e unidade, mas não é suficiente, posto que o Estado desenvolvimentista necessita ter a habilidade

de transformar a própria sociedade. Ou seja, ele deve ser ao mesmo tempo, autônomo o suficiente

para garantir sua unidade, mas não ficar insulado e sim imerso em uma rede de relações sociais

que lhe permita ter maior informação e incidência. Autonomia com inserção são conceitos apa-

rentemente contraditórios, mas constituem-se na chave para o sucesso do Estado desenvolvimen-

tista: enquanto a autonomia protege o Estado da captura por interesses particulares e perda de

direção, a sua conexão com as redes de atores sociais aumenta a coesão em torno de um projeto

coletivo (Evans, 1995).

Se a perspectiva do desenvolvimento territorial privilegia a descentralização e a governança

em redes locais, sem maior preocupação com a questão distributiva, a proposta da autonomia

permite entender a estratégia da ação estatal na condução do desenvolvimento industrial, mas

mostra-se insuficiente para dar conta da construção de um projeto de desenvolvimento social. A

articulação entre elites dirigentes burocráticas e empresariais pode ser propulsora de um projeto

de crescimento com aumento da exclusão social. Os componentes de autonomia e inserção não

levam em conta que a redistribuição não é mero fruto do crescimento, mas da democratização

do Estado.

Já a emergência de uma perspectiva integral e sustentável do desenvolvimento passa a

entendê-lo como uma transformação da sociedade, que vai além das relações tradicionais e das

formas de pensar usuais, deslocando o eixo do paradigma do desenvolvimento desde os temas

econômicos aos aspectos redistributivos. Neste sentido, a sustentabilidade do desenvolvimento

depende de uma forma de participação que vá além da votação e da representação, incorporando

processos de diálogo aberto e o compromisso ativo da cidadania. Em outros termos, o desenvol-

vimento de capacidades, por meio de processos redistributivos com forte presença de políticas

transparentes que evitem a concentração da riqueza e do poder, constitui a base do novo paradig-

ma do desenvolvimento (Stiglitz, 2000; Hanzel, 1991; Thomas, 2001; Sen, 2000).

Vê-se, pois, superada a tradicional ideologia do desenvolvimentismo (Cardoso, 1977),

visto como sinônimo de ordem e grandeza da prosperidade nacional, sendo os eixos centrais

desse novo paradigma do desenvolvimento o empoderamento e a sustentabilidade. No entanto,

esse autor também não problematiza a questão do poder, o que fica evidente na sua incapacidade

de diferenciar entre poder de (habilidade) e poder sobre (controle), segundo análise de Pieterse

(1992), que assinala sua incapacidade de compreender a distância entre empoderamento como

aquisição de habilidades ou como busca de controle e de emancipação.


49

Visto como mudança na correlação de forças e no aumento das possibilidades de subjetiva-

ção e emancipação é preciso ter em conta que o desenvolvimento social requer mais que habilida-

des, compreendendo a expansão da esfera pública em que os sujeitos confrontam suas identidades e

projetos em torno da distribuição de recursos. A efetividade da esfera pública, segundo Habermas

(1992), só se torna politicamente relevante na medida em que permite que os participantes na

economia, por meio de seu status de cidadão, possam acomodar mutuamente ou generalizar seus

interesses de forma a assegurar que o poder estatal seja transformado em um meio fluido de auto-

organização social.

Assim, as tendências desagregadoras do mercado precisam ser contrabalanceadas por um papel

primordial do Estado na igualação dos cidadãos e na transação dos conflitos dentro de regras claras

de acesso aos bens públicos. Por outro lado, a existência de sujeitos que se interpelam mutuamente é

responsável pela coesão social, o que remete, por fim, a compreender a consciência cidadã e seus recla-

mos de maior participação, como o maior bem público das democracias recentes. Na ausência destas

condições, a transformação da estrutura produtiva e a modernização de todos os sistemas funcionais

podem reproduzir o que Lechner (2000) identificou como o paradoxo da modernização no Chile, que

dissociou modernidade da subjetividade. Sua constatação é que os notáveis êxitos da modernização

coexistem com um difuso mal-estar social, que se exprime por sentimentos de incerteza e insegurança,

que ele identificou como o medo da exclusão, o medo ao outro e o medo à falta de sentido.

Por um lado, a negação da cidadania implica a ausência de garantias legais de sua reprodução

e sua subordinação às incertezas e diferenciações do mercado, e, por outro lado, a lacuna de vínculos

civis e de espaços de reconhecimento por meio dos quais se traduzem os dramas cotidianos, individu-

ais e coletivos, na linguagem pública dos direitos (Telles, 2006).

A exigibilidade dos direitos requer a existência de uma burocracia autônoma, como condição

e fundamento para ser o suporte material da igualdade política dos cidadãos, distinguindo-se da ad-

ministração patrimonial, cujo uso de bens públicos de forma discricionária e diferenciada denega a

igualdade e a universalidade dos direitos. No entanto, a sociedade mobiliza-se e cobra do Estado um

governo republicano e, contraditoriamente, a sua ausência gera um processo de construção de milha-

res de organizações que promovem a auto-organização da comunidade em torno dos seus interesses

particulares, predominantemente os situados na esfera da reprodução, que cria uma esfera pública

não estatal, que gera novas formas de autonomia e inclusão alternativas, como afirma Genro (1997).

Estas organizações são mediadoras da ação política direta dos cidadãos e criam condições para inserir

seus interesses e reformar o exercício do poder político ao nível local. Diferentemente da perspectiva

da governança em situações de baixa estatalidade, a organização da sociedade busca a expansão da

esfera pública por meio da extensão e gozo da cidadania, o que só pode existir com o fortalecimento

e democratização do Estado.

Dessa dialética entre expansão de regimes democráticos com cidadania restringida surge uma

forte pressão pela mudança da institucionalidade e do aprofundamento da democracia. Defende-


50

mos a tese que afirma que a limitada construção da democracia na região introduziu a reivindicação

cidadã de um direito de quinta geração (além dos direitos civis, políticos, sociais e difusos), que

corresponde à demanda por uma gestão deliberativa das políticas públicas, em especial, das políticas

sociais (Fleury, 2003a).

A construção de uma esfera pública fortalecida requer a superação da exclusividade dos meca-

nismos de representação territorial por meio do sistema eleitoral e da disputa partidária combinada

a uma administração burocrática weberiana. Esses, que foram os suportes da cidadania universal

mostraram-se frágeis e foram incapazes, nos casos dos países em desenvolvimento, de incluir, na esfera

pública, múltiplos grupos de excluídos. O sistema de representação de base territorial e a competição

eleitoral são imprescindíveis para garantir a pluralidade e a representação democrática, mas são insu-

ficientes, em função da distribuição desigual dos recursos e dos mecanismos de exclusão social, para

assegurar a universalização da cidadania.

A experiência de construção de uma esfera pública ampliada requer uma nova estatalidade,

criada, muitas vezes, como fruto da auto-organização da sociedade em torno de suas necessidades

transformadas em demandas cidadãs. Questões de governabilidade e governança não podem ser equa-

cionadas se for desconhecida a necessidade de construção de uma nova arquitetura institucional do

poder, que permita acomodar as tensões relativas ao inacabado pacto federativo com aquela emergente

com a revitalização da estrutura corporativa e, ademais, contemple novas formas de participação com

inovações na cogestão das políticas públicas. Mas, isto requer profunda transformação das estruturas

estatais e das práticas políticas tradicionais, de forma a permitir que os interesses, até então excluídos,

possam ser inseridos na agenda pública e disputar recursos em condições publicamente arbitradas.

Podem ser extraídas algumas proposições dessa discussão, tais como:

1. Com a democratização aumenta o desafio de construção de um pacto de poder que com-patibilize autonomias locais com o exercício do poder pelo governo central, em condições de grande diversidade social e territorial. A existência de profundas heterogeneidades em um contexto no qual ganham força tendências centrípetas, que acompanham a democrati-zação, repõem a questão da governabilidade e governança no centro da discussão política. A busca da unidade na diversidade e da autonomia com interdependência encaminhou-se para o desenho de um modelo de federalismo cooperativo, marcadamente no campo das políticas sociais, no qual os três níveis governamentais concorrem para enfrentar o desafio da universalização da cobertura.

2. Mais do que a defasagem entre o excesso de demandas que não alcançam serem processadas por um sistema institucional frágil, as ameaças à governabilidade decorreriam da subordi-nação das necessidades e dos direitos sociais aos ditames da estabilização econômica em um contexto de supremacia dos interesses do setor financeiro. Esse contexto macroeconômico impõe a recentralização dos recursos fiscais e do processo decisório, em clara contradição com os processos de descentralização em curso.


51

3. Assim, é perpetrado um modelo autoritário e centralizado de decisões, reiterando o atraso nas formas de fazer política e de entender a política, incapaz de dar conta da diferenciação social que gerou nova complexidade da estrutura social, com um processo concomitante de multiplicação e debilitação dos atores sociais, tornando sua representação cada vez mais difícil. Assim, os problemas atuais de governabilidade radicam no atraso da política com respeito ao dinamismo das mudanças na sociedade.

4. A ausência da dimensão republicana e a naturalização de práticas patrimonialistas em nome da governabilidade terminam por levar ao enfeudamento do aparato estatal por poderosos interesses privados, o que impede a generalização da dimensão igualitária da cidadania, por meio de processos reais de inclusão, redistribuição e reconhecimento de outros sujeitos políticos. A prevalência destas desigualdades frente ao Estado e ao acesso aos bens públi-cos solapa permanentemente as dimensões jurídica e institucional das políticas universais, fragilizando a institucionalidade democrática e impedindo a constituição de uma comuni-dade política, que é o fundamento da coesão social.

5. O setor público passa a ser visto com reservas, atribuindo-se ao arranjo institucional estatal o fracasso das políticas públicas em termos de efetividade e eficácia. O deslocamento que se processa deixa de questionar a natureza do pacto de poder para focar a atenção no arranjo institucional que viabilize seu exercício, e a governabilidade cede lugar à ênfase na gover-nança. Os estudos sobre governança tendem a ter como foco o desenho institucional e as regras de organização da participação dos atores nas disputas relativas às políticas públicas, visando acomodar interesses e aumentar a eficácia, a eficiência e a sustentabilidade das po-líticas governamentais. Além disso, tratam da transparência e da coordenação na execução destas atividades, com foco na responsabilização e prestação de contas pelas autoridades governamentais.

6. A diluição da centralidade das noções de governo e do poder político fez parte do modelo empresarial que se aplicou à privatização do Estado e foi fortemente impulsionada pelos organismos econômicos internacionais. A governança, nesse caso, escamotearia a relação e a responsabilidade entre governantes e governados, afetando o princípio da garantia de diretos, substituídas pelos automatismos anônimos da empresa e do mercado, afetando assim toda a sociabilidade.

7. As suposições implícitas na governança em redes são de que as sociedades modernas ca-racterizam-se pela diferenciação social e setorialização, o que sugere crescimento político, mas tem implicações sobre a diversificação e desagregação da capacidade dos atores de responder isoladamente e de forma efetiva aos problemas complexos para os quais seus recursos mostram-se limitados. Da mesma forma, a crescente mobilização da sociedade civil que cobra atenção em respeito às diferenças sociais, a organização de um setor não governamental que atua cada vez mais no campo das políticas sociais e o aumento da ação social das empresas contribui para o aumento dos conflitos e a diversificação dos atores envolvidos nas redes de políticas.


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8. Fenômenos concomitantes relativos à complexidade social crescente, diferenciação fun-cional, ausência do monopólio de recursos e capacidades, transformações nas funções ad-ministrativas do Estado, desconcentração do poder, descentralização da administração e desterritorialização da economia, baixa capacidade ou ausência do Estado, são todos eles fatores que contribuiriam para novas modalidades de coordenação de múltiplos nódulos interdependentes em uma estrutura reticular de políticas públicas.

9. É necessário, porém, ter em conta as limitações das redes de políticas no cumprimento de certas funções públicas, de caráter nitidamente estatal, como, por exemplo, a garantia de direitos sociais e a regulação. Finalmente, é imprescindível enfrentar os novos desafios im-postos pelos processos de fragmentação e exclusão social, que impedem a geração de con-sensos e ameaçam as condições de governabilidade e governança nas sociedades, diluindo a confiança e impedindo a horizontalidade pressupostas na construção das redes. Ao tomar o governo como mobilizador de redes de atores, cuja participação é garantida, desconhece-se a absurda desigualdade de recursos entre atores distintos como empresas e usuários, permi-tindo que interesses poderosos possam capturar agências estatais.

3. Poder local e inovação

Diferentes fatores impulsionaram, nos anos recentes, processos de descentralização, muitas ve-

zes desde perspectivas contraditórias, tanto decorrentes da necessidade de redução do gasto e do tama-

nho do governo central como da necessidade de atender às demandas cidadãs, por meio de uma nova

institucionalidade para o pacto federativo, aprofundando a democracia ao nível local, assegurando a

descentralização do poder e acercando o processo decisório da cidadania.

Os defensores do governo local, enquadrados na corrente normativa, argumentam que ele ofe-

rece maiores oportunidades de participação política e controle social; uma distribuição mais eficiente

de recursos e fornecem uma base de oposição ao governo centralizado (Souza, 1999). Na Europa,

o fortalecimento dos governos locais também foi consequência do seu papel na expansão do Welfare

State, o que levou à reivindicação de maior autonomia para a realização destes compromissos. Já o

argumento de que o governo local limita a concentração do poder e consegue dar melhores respostas

às demandas da população por sua proximidade com a comunidade é mais recente, caracterizando

uma terceira fase de defesa por parte dos localistas.

Já os estudos de caráter empírico veem o governo local de acordo às distintas experiências ana-

lisadas: como um sistema de relações de clientelismo e de tutela entre lideres e liderados; dentro do

modelo econômico-desenvolvimentista como um promotor do Desenvolvimento Local (DL); como

um provedor de bens de consumo coletivo ou um estimulador do consumo e da concorrência entre

prestadores de serviços públicos (Souza, 1999).

A principal discussão, no entanto, concentra-se em torno do conceito de autonomia, como

capacidade de formular políticas e executá-las sem constrangimentos externos, com liberdade para


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definir a agenda política local e influenciar a agenda nacional nas políticas que afetem seus interesses.

Para tanto, os governos locais necessitam ter capacidade política e institucional para a representação

dos interesses locais e capacidade econômico-financeira que assegure os recursos necessários ao desen-

volvimento das ações locais com base em receitas próprias e divisão entre as três esferas de governo

acerca da prestação de serviços (Souza, 1999).

Autores vinculados ao institucionalismo histórico assumem que uma parte integral do desen-

volvimento capitalista deve ser creditada à intervenção estatal, já que os custos das transações, sem

uma institucionalidade normativa, seriam demasiadamente altos para o mercado. Porém, reconhecem

que as mudanças atuais, em direção à autonomia local, afetam a institucionalidade e a capacidade

estatal. A importância do Estado, segundo Skocpol (1985), decorre não apenas da ação dos servidores

em torno de objetivos definidos nas políticas, mas pelo fato de que sua estrutura organizacional afeta a

cultura política e dinâmica societária, encorajando a formação de grupos e selecionando temas que en-

trem na agenda pública. A ação unificada do Estado na defesa dos interesses universais é ameaçada, no

entanto, pelo fato de que ele seja tanto um ator como uma arena de disputa de interesses conflitantes,

problema que é agravado quando a busca de maior eficiência leva à descentralização das ações estatais.

Enquanto a centralização burocrática é apontada como responsável pela perda de informações

importantes para a ação efetiva do Estado, privando os níveis subnacionais de iniciativa, a descen-

tralização apresenta ameaças à coesão e coordenação das várias subunidades. Rueschemeyer e Evans

(1985) apontam uma situação paradoxal na qual quanto mais o Estado deseja penetrar a vida social e

econômica, mais os líderes das unidades subnacionais podem agir simplesmente como unidades em

uma cadeia de comando descendente, o que requer o insulamento destas unidades descentralizadas do

comando central. No entanto, ao dar autonomia a estas subunidades, o Estado cria um sério problema

de coesão e coordenação, especialmente ampliado quando elas são capturadas por grupos de interesse

da sociedade civil. O dilema entre habilidades para penetrar na sociedade por meio da descentraliza-

ção e a perda de coerência do Estado requer o desenvolvimento de mecanismos efetivos de integração,

que permitam combinar a dispersão geográfica com coordenação efetiva.

Para evitar a porosidade das unidades descentralizadas e sua possível captura, que gera a perda

de unidade da ação estatal, são propostos os seguintes mecanismos de coordenação:

A distinctive esprit de corps among higher civil servants can function as a fluid form of coordination, especially when it coalesces with the emergence of civil servants as a status group. Planning at the cen-ter and central control of financial resources for decentralized agencies may achieve coordination, but central resource control is often difficult to balance with real delegation of decision making. Another integration mechanism is the creation of dual bureaucratic structure in which a strand of offices more responsive to intentions of the center parallels the operative main-line organizations (Rueschemeyer & Evans, 1985: 56).

O equilíbrio ideal entre concentração e dispersão do poder para unidades autônomas segue sendo a questão crucial no debate sobre descentralização, democracia e eficácia da gestão pública. No entanto, é preci-


54

so sair da perspectiva linear de ver essa relação como unilateral, pois, mesmo em sistemas mais centralizados, uma decisão não surge tipicamente como uma opção isolada, mas, sim, por meio de um demorado processo de integração, do qual, além do centro de poder, também participam diversos subcentros. Dreitzel e colabora-dores (1975: 43) afirmam sobre os riscos da falta de equilíbrio na gestão das organizações e sistemas:

Em termos formais, essa relação pode ser descrita da seguinte forma: se o centro ou o ápice da organização concentra poder demais, a variedade “ideológica” e a criatividade necessárias podem ser destruídas, pois os subcentros sofreriam a pressão do conformismo. Isso leva às ritualizações dos procedimentos de ação, típicos à burocracia. Se, porém, os subcentros se tornam demasiadamente poderosos, a autoridade das posições dirigentes será reduzida à negociação de compensações entre os diversos grupos interessados; os valores básicos da organização correriam o risco de perder sua primazia.

Os céticos em relação à descentralização alegam que esta pode ameaçar a democracia, na medida em que a captura dos recursos pelas elites regionais provoque um ressurgimento do autoritarismo. Além disso, te-mem que diminua a coerência da comunidade política nacional e fragilize a coordenação das políticas sociais, favorecendo a ocorrência de instabilidades fiscais. Por fim, alertam que a descentralização pode aumentar ou adicionar iniquidades quanto ao acesso e à participação dos cidadãos (Selee, 2004). Já aqueles que defendem a descentralização como uma estratégia de democratização, que reconecta a cidadania com o Estado, baseiam seus argumentos em três afirmações:

1. Os governos subnacionais tendem a ser mais responsáveis (accountable) perante a cidadania, já que os cidadãos podem monitorar melhor os governos locais e porque o vínculo entre as ações gover-namentais e os resultados é mais claro. Assim, eles podem usar o seu voto e fazer suas escolhas com base nos resultados sobre os programas para os quais querem pagar impostos.

2. Criar oportunidades para os cidadãos desenvolverem novas práticas de participação dentro de arenas locais, recuperando a comunidade como um espaço político importante para se engajar em ações de solução de problemas coletivos, possibilitando o desenvolvimento da noção de bem comum. Nas arenas locais, as pessoas podem se engajar ativamente no processo político, mais além da prestação de contas retrospectiva (accountability) que sustenta a democracia no nível nacional. Isto permite à cidadania o desenvolvimento de uma consciência cívica que lhes possibilita a argu-mentação sobre política e programas.

3. Permitir maior inclusividade de diferentes setores da sociedade, tais como aumentar a participação no processo decisório dos governos locais das mulheres e de grupos minoritários. (Selee, 2004).

Em ambos os casos, defensores e céticos apresentam premissas válidas para enquadrar a relação entre níveis organizacionais centrais e periféricos. No entanto, é necessário aprofundar a discussão sobre os objeti-vos e as racionalidades implicados nos processos de descentralização, já que para eles convergem propósitos e ideologias díspares.

Um balanço efetuado em relação à descentralização em saúde, citado por Bremner (2011), permitiu construir o seguinte quadro sobre seus objetivos e os argumentos utilizados neste debate, apontando suas


55

distintas racionalidades bem como as críticas que foram levantadas em cada caso. Fica, pois, claro que a estra-tégia da descentralização não pode resolver ou ocultar dilemas políticos e institucionais relativos às prioridades

atribuídas aos diferentes e, muitas vezes, incompatíveis objetivos, estratégias e racionalidades.

Quadro2 - Objectives, rationales and controversies of health decentralization

Fonte: Saltman et al.apud Bremner, 2011: 2.

Objectives Rationales Issues and controversies

To improve techni-cal efficiency

Fewer levels of bureaucracy and greater cost consciousness at local levelSeparation of purchaser and provider functions in market-type relations

Main require certain contextual conditions to achieve itIncentives are needed for managersMarket-type relations may need to some negative outcomes

To increase alloca-tive efficiency

Better matching of public services to local referencesImproved patient responsiveness

Increase inequalities among administrative unitesTensions between central and local governments and between different local governments

To empower local governments

More active local participationImproved capacities of local administration

Concept of local participation is not completely clearThe needs of local governments may still be perceived of local needs

To increase in-novation of service delivery

Experimentation and adaptation to local conditionsThrough increased autonomy of local governments and institutions

Increase inequalities

To increase ac-countability

Through public participationTransformation of the role of central government

Concept of public participation is not completely clearAccountability needs to be clearly defined in terms of who is accountable for what and to whom

To increase quality of health services

Through integration of health services and improved information systemsThrough improved access to health care services for vulnerable groups

To increase equity Through allocate resources according to local needsThrough enabling local organizations to better meet the needs of particular groupsThrough distribution of resources towards marginalized regions and groups (through cross-subsidy mechanism)

Reduces local autonomyDecentralization may improve some equity measures but may worsen others


56

A experiência brasileira demonstra que todos esses objetivos podem existir de forma concor-

rente, posicionando os diferentes atores envolvidos na defesa de alguns em detrimento de outros,

superpondo-se de forma a gerar contradições ou sinergias com o contexto nacional. A dinâmica entre

forças que direcionam o processo de descentralização em uma ou outra direção é responsável pelas idas

e vindas em um curso que é sempre distante de ser linear.

Grande parte do debate a respeito dos impactos da descentralização sobre o poder local está

voltado para responder à questão relativa ao grau de fortalecimento do poder local que afetaria a

eficiência econômica e a institucionalidade democrática. Os vários argumentos podem ser agrupados

em relação à tensão entre a dimensão fiscal da descentralização, relativa à capacidade de arrecadação

de cada nível e a dimensão político-administrativa, que diz respeito à competência na prestação dos

serviços.

Alguns autores defendem a separação entre descentralização dos serviços e descentralização

fiscal, alegando que os princípios fiscais devem ser preservados na escolha do nível de taxação,

enquanto a provisão de serviços pode ser descentralizada e não precisa sequer ser função do setor

público (Shah, 2006).

Já o teorema da descentralização postula o contrário: “each public service should be provided by

the jurisdiction having control over the minimum geographic area that would internalize benefits and costs

of such provision” (Oates, 1972: 55).

Este teorema está baseado na suposição de que a proximidade com os residentes não só leva

ao melhor entendimento de suas demandas como encoraja a responsabilidade fiscal e a eficiência,

além de eliminar camadas desnecessárias de jurisdição, provocar maior competição interjurisdicional

e inovação.

No entanto, na maioria dos países em desenvolvimento com longa tradição de centralização,

seria inviável tomar esse teorema como base dos processos de descentralização, face à excessiva centra-

lização dos recursos fiscais e ao pobre desenvolvimento econômico local, incapaz de gerar localmente

os recursos necessários aos benefícios daquela população. As dificuldades em atender a essas condições

se fazem sentir em relação ao comprometimento da autonomia local e também em relação à diluição

das responsabilidades entre os níveis governamentais, seccionadas em termos dos encargos fiscais e

administrativos.

Não restam dúvidas que a questão fiscal parece ser um ponto nevrálgico desta discussão sobre

descentralização, pois ela define o grau de autonomia e dependência dos governos locais, comprome-

tendo o arranjo consociativo. Bernal e Batiz (2010) mostram que houve uma mudança recente de po-

sição na literatura sobre federalismo fiscal. Nos anos de 1980, a centralização era justificada com base

no argumento de que os governos subnacionais somente deveriam cumprir funções de provisão de

bens quando pudessem oferecê-los de forma mais eficiente que o governo central. Mais recentemente,

a literatura sobre federalismo fiscal defende que aos governos centrais correspondem funções de esta-


57

bilização e distribuição, enquanto a função de prestação de serviços é compartilhada com os gover-

nos subnacionais, na medida em que estes possam oferecer bens públicos de maneira mais eficiente

e com maior possibilidade de adaptar-se às preferências dos agentes em seus territórios específicos.

Alternam-se, pois, dois princípios fiscais, o da subsidiariedade e o residual. Segundo o prin-

cípio da subsidiariedade, os impostos, gastos e função regulatória devem ser exercidos pelo nível

mais baixo de governo a não ser que exista uma razão convincente para que seja alocado a níveis

mais altos de governo. Já o princípio residual, que é geralmente aplicado aos países unitários, reza

o oposto. Da mesma forma, enquanto o princípio da adequação fiscal diz que as rendas devem ser

alocadas o mais perto possível das necessidades, os demais princípios fiscais de eficiência econômi-

ca, equidade nacional e capacidade administrativa, tendem a favorecer o nível central (Shah, 2006).

No caso brasileiro, a análise dos debates realizados pelo Conselho Nacional de Secretários

Estaduais de Saúde (CONASS) e Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde (CO-

NASEMS) por Medeiros (2011) apontam como consequências da descentralização de serviços sob

controle financeiro centralizado do repasse de recursos e dos gastos, problemas de precarização

das relações trabalhistas dos profissionais de saúde e déficits de sustentabilidade dos programas de

atenção descentralizados, iniciados com as proibições impostas pelo Ministério da Saúde (MS) –

com a NOB/91− e acentuados pela política fiscal, com a Lei de Responsabilidade Fiscal de 2000.

Os gestores encontram nessas restrições as maiores ameaças à governança e desenvolvimento locais.

Pesquisas recentes têm buscado demonstrar a relação entre a descentralização fiscal e o DL,

afirmando que aquela contribui para o desempenho econômico e político na medida em que as po-

líticas locais são mais sensíveis às necessidades locais e regionais de infraestrutura e capital humano.

Desde o estabelecimento da nova economia institucional, avalia-se que para que a descentralização

favoreça a produtividade e o crescimento econômico, é necessário que o governo ofereça os bens

públicos e simultaneamente mantenha os incentivos para fomentar as inversões do mercado (Bernal

& Batiz, 2010).

Esta perspectiva exógena coloca a ênfase no papel do Estado centralizado e burocrático

como responsável pelo desenvolvimento macroeconômico nacional, com desconhecimento das

capacidades locais (Arocena, 1999). Outra perspectiva enfatiza as potencialidades da sociedade

local. O enlace do território com as relações sociais constitui a “sociedade local” quando este

território é portador de uma identidade coletiva que se expressa em normas e valores e em um

sistema de relações de poder constituído no processo de produção de riquezas (Arocena, 1995).

Neste sentido, o DL recoloca a perspectiva do ator como central, já que o local é visto como uma

construção simbólica de uma identidade e de um sentimento de pertencimento, um imaginário

da comunidade.

Da mesma forma, Pintos (2008) classifica os fatores que funcionam como facilitadores e

inibidores do DL como cognitivos, organizativos, relacionais, culturais, normativos, econômico-

financeiros.


58

Com relação aos aspectos culturais e relacionais, o mesmo autor aponta como facilitadores do

DL o fato de que sejam tomados em conta os saberes locais, que podem aportar soluções originais

aos problemas. Também atuam favoravelmente ao tomar em conta as relações de poder existentes

entre o município e os cidadãos, bem como gerando espaços onde valores e normas podem ser com-

partilhados. No entanto, a persistência de práticas clientelistas e prebentárias coloca em risco o DL,

pois a cultura centralista e personalista provoca escassa renovação das elites, bloqueando a inserção de

agentes dinâmicos como mulheres e jovens.

Sobre os aspectos organizativos facilitadores do DL, apontam-se as formas estabelecidas de

participação social que estimulam a ação coletiva. Já as dificuldades organizativas ocorreriam em três

níveis. No nível macro, quando o Estado nacional não tem estratégias coerentes para o DL. No meso,

quando a política desenhada centralmente termina por transferir para o território unidades executivas

que estabelecem débil conexão com o tecido local. No nível micro, quando as estratégias, sejam elas

desenhadas em qualquer nível, não podem gerar sinergias entre os atores por carência local de recursos

humanos e know how.

Os aspectos normativos que facilitam o DL decorrem do estabelecimento de marcos jurídicos e

de regras de funcionamento que definem claramente as competências envolvidas. No entanto, atuam

negativamente se o marco jurídico for definido nacionalmente de maneira a considerar a realidade

local de forma homogênea ou com pouca flexibilidade para se ajustar à organização e ao associativismo

locais.

Com relação aos aspectos econômico-financeiros e infraestruturais, eles funcionam como facili-

tadores quando existem fontes estáveis de financiamento e capacidades financeiras dos agentes locais.

Os investimentos em infraestrutura são imprescindíveis para potencializar o território e provocar a

melhoria da qualidade de vida dos cidadãos. Já a carência de inversões tende a preservar a disparidade

de acesso aos serviços, em especial quando a necessidade de inversões transcende a capacidade mu-

nicipal. As disparidades entre as atribuições dos governos locais e sua forte dependência de recursos

financeiros dos governos regional e nacional indicam a necessidade de repensar o pacto federativo em

termos mais solidários, sob o risco de comprometer o DL.

Por ser um processo que envolve múltiplas dimensões e enorme complexidade, a descentrali-

zação não apresenta um resultado claro e unívoco. Bremner (2011) faz um balanço da experiência

europeia em relação à descentralização da saúde, chamando a atenção para o fato de que este não é

um processo sem retorno; ao contrário, as experiências de vários países mostram movimentos suces-

sivos de descentralização, recentralização e posterior descentralização, na busca do correto balanço

entre os dois polos. Analisando os argumentos usados pelos defensores tanto do centralismo quando

da descentralização em saúde, o autor conclui que ambos os lados utilizam o aumento da eficiência e

o fortalecimento da democracia em defesa de seu ponto de vista. A ausência de evidências em torno

de uma ou outra posição, em especial em um campo tão complexo e multi-institucional como o da


59

saúde, levou o autor a concluir que o êxito da descentralização é altamente dependente do contexto

cultural, institucional e legal pré-existente, no qual este processo tem lugar (Bremner, 2011). Há que

se ter em conta, ademais, a existência de corpos intermediários, como regiões, metrópoles etc., que

influenciam fortemente este processo.

Diferenças puderam ser encontradas mesmo entre os países nórdicos, caracterizados por mode-

lo estatal de cidadania universal com um sistema único caracterizado pelo alto nível de generosidade

nos benefícios e na cobertura universal de várias necessidades. O princípio que orienta este sistema é

a cobertura baseada na necessidade e não na contribuição ou posição no mercado de trabalho, além

da redução da dependência familiar daqueles que necessitam de cuidados. Nos países nórdicos houve

um grande impulso da descentralização nos anos de 1990, mas o aumento das desigualdades regionais

levou a um controle mais centralizado depois de 2000, sendo que, nos anos mais recentes, podem-se

perceber diferenças entre a Dinamarca, que manteve o universalismo, e a Suécia, que tornou seu sis-

tema mais seletivo. O caso sueco tem sido muito estudado por essas características de recentralização

e seletividade.

No caso da Suécia, Trydegard e Thorslund (2010) assinalam a tensão potencial entre os dois

principais princípios da política social, a saber, o universalismo e a autonomia local. Eles argumentam

que, enquanto a política universalista é estabelecida pelo nível nacional, sua implementação depende

de autoridades locais altamente independentes, constituindo o que denominam “welfare municipalista”.

Sua conclusão é que o modelo de autoridade descentralizada é favorável a dar lugar ao aumento das

disparidades locais, enquanto a centralização geralmente leva a maior uniformidade.

As disparidades regionais na Suécia eram francamente dependentes da continuidade de vari-

áveis contextuais e históricas (path-dependence), sendo que as desigualdades aumentavam na medida

em que o governo central contava com débeis instrumentos de controle e supervisão. No entanto, a re-

dução da autonomia local com o aumento da recentralização reduziu as disparidades, ao mesmo tem-

po em que enfraqueceu o universalismo, definido pelos seguintes critérios: benefícios e serviços devem

ser baseados em legislação, disponível para serem utilizados em todo o País por todos os cidadãos que

tenham necessidade, independentemente de sua renda ou local de residência (Burau & Kroger, 2004).

O caso sueco mostra que não se trata de um jogo de soma zero, no qual ou se aumenta o uni-

versalismo ou a autonomia municipal, pois o enfraquecimento do welfare municipalista aumentou a

homogeneidade, mas também significou redução e seletividade na cobertura. Tanto a autonomia mu-

nicipal, com sua tendência ao aumento das disparidades, quanto o centralismo, com um universalis-

mo seletivo, são frutos de um mesmo contexto de redução do gasto público. Isto porque a autonomia

foi condicionada à captação de recursos por parte das municipalidades, em um contexto recessivo,

assim como a recentralização com redução e seletividade obedeceu à necessidade de redução do gasto

público do governo central.

Estudos levados a cabo em vários países da América Latina que atravessaram processos de des-

centralização nos anos de 1980 e 1990, a maioria deles induzidos de cima para baixo, constatam que


60

houve importantes transformações do papel dos governos local e regional. No entanto, os resultados

demonstram que não há dados conclusivos sobre as vantagens do processo de descentralização na

região, já que eles estão fortemente condicionados pelos contextos prévios de descentralização nos

países nos quais foram implementados. Portanto, o sucesso da descentralização, assim como de outras

iniciativas de reforma do Estado com vistas a aumentar a sua responsabilidade frente aos cidadãos,

foi condicionado pelo contexto histórico e político no qual tiveram lugar. Ou seja, onde houve uma

larga tradição centralista foi mais difícil induzir mudanças em prol da descentralização. Já o efeito da

descentralização sobre a governança democrática mostrou-se díspar:

On the one hand, decentralization has broadened spaces of electoral competition and generated im-portant experiences of innovation in many sub national governments. On the other hand, in other sub national areas, it has reinforced and revived authoritarian regional and local power structures that centralized government has been designed to control. This analysis forces us to look at the uneven tapestry of state-society relations in each of the countries (Selee, 2004: 4-5).

Pode-se ainda comprovar que o processo de descentralização, mesmo com severas restrições,

possibilitou maior autonomia e atribuiu novas funções ao nível local, o que, apesar da enorme dis-

paridade de capacidades, gerou uma teia de atores locais. A capacidade de resistência das lideranças

locais às tentativas posteriores de recentralização em vários países como Argentina, Brasil, Venezuela,

demonstrou a eficácia da descentralização para o adensamento do poder local, apesar de não ter resul-

tado em uma ação unitária, posto que submetido às clivagens partidárias (Selee, 2004).

Em estudo sobre o governo do Ceará no Brasil, Tendler (1999) também procura desmistificar

afirmações correntes como aquelas que supõem que uma sociedade civil forte seja um pré-requisito

para um bom governo e também que tais ONGs são autônomas em relação ao governo. Em seu es-

tudo conclui que as melhorias no governo local revelaram-se menos decorrentes da descentralização

do que de uma dinâmica de três direções entre o governo local, a sociedade civil e um governo central

dinâmico. Embora associações cívicas e ONG fossem frequentemente atores importantes nesses casos,

sua atuação, em muitos exemplos, foi viabilizada pela ação do próprio governo.

Apesar das diferenças, a literatura permite fundamentar a hipótese de investigação acerca dos

vínculos entre a descentralização e a democratização do poder local, não como uma relação causal

necessária, mas como a maior probabilidade de que o aumento do poder local favoreça a diversificação

dos atores envolvidos na política pública. A possibilidade de captura do poder local pelas elites tradi-

cionais, ao invés da sua renovação, seria resultante de situações nas quais o processo de descentraliza-

ção não implicou em mudanças institucionais que favorecessem o aumento da participação social, do

controle social, da responsabilização dos gestores e da prestação de contas. Neste caso, a descentraliza-

ção não provocaria mudanças nem no aparelho institucional governamental nem na sociedade local.

Quando a descentralização ultrapassa a esfera administrativa como deslocamento desde o nível

central do governo até o nível local, implicando em um movimento simultâneo de deslocamento do

poder desde o Estado para a sociedade, novos arranjos institucionais participativos e nova tessitura so-


61

cial são esperados. O fortalecimento do poder local passa por reconhecer as relações entre o território,

o governo local, a cidadania e a institucionalidade democrática.

A democratização do poder local é fundamentalmente um processo político de transformação

institucional e política com vistas à expansão da cidadania, seja ela manifesta desde a perspectiva do

direito à cidade, defendido por Lefebvre (2004) como a exigência de uma planificação voltada para as

necessidades sociais, seja pelo requerimento de um modelo cívico

O componente cívico supõe a definição prévia da civilização(...) que se quer, o modo de vida que se deseja para todos, uma visão comum do mundo e da sociedade, do indivíduo enquanto ser social e das suas regras de convivência(...). O componente territorial supõe, de um lado, uma instrumentação do território capaz de atribuir a todos os habitantes aqueles bens e serviços indis-pensáveis, não importa onde esteja a pessoa; e, de outro lado, uma adequada gestão do território, pela qual a distribuição geral dos bens e serviços públicos seja assegurada (Santos, 1996: 5).

Portanto, trata-se de uma mudança social que deve envolver aspectos culturais e normativos,

que dizem respeito ao imaginário construído para o uso do território, aspectos econômicos e finan-

ceiros envolvidos no desenvolvimento local e aspectos políticos e institucionais que impliquem na

criação de novos canais de articulação entre governo e sociedade local, além de arenas públicas onde

os cidadãos possam manifestar livremente suas preferências e buscar acordo em relação à definição de

prioridades nas políticas públicas.

Dessa forma, vincula-se a mudança no poder local a processos de inovação social, já que o DL

implica necessariamente na busca de progresso, o que carrega uma conotação de virtude ao transfor-

mar e criar novos modelos de organização e produção, mas, fundamentalmente, por alterar as próprias

premissas sobre a realidade (Motta, 1997).

A noção de inovação está imbricada com a ideia do desenvolvimento, já que não há desenvol-

vimento sem inovação, embora possa haver inovação sem desenvolvimento (Sutz, 1997). Entende-

se desenvolvimento como um processo sustentável de crescimento econômico com redistribuição

social, que implica também a ampliação da esfera pública democrática com o reconhecimento e a

inclusão de novos atores e a transformação dos processos de decisão e distribuição do poder. De-

senvolvimento requer, portanto, inovações tecnológicas e institucionais que alteram as estruturas

tradicionais de produção e reprodução social. Esse processo de destruição criativa é intrínseco à

estrutura produtiva capitalista competitiva, impulso que leva à busca de novos bens de consumo,

novos métodos de produção ou transporte, novos mercados e novas formas de organização indus-

trial (Schumpeter, 1984).

Além da produção industrial, a inovação gerencial pode se dar em termos de invenção de novas

ideias, de conversão destas ideias em produtos e processos, de sua difusão e aprendizagem organizacio-

nal. “A inovação é um processo de procura, descoberta, experimentação, desenvolvimento, imitação

e adoção efetiva de novos produtos, novos processos de produção ou novos arranjos organizacionais”

(Dosi, 1988: 37).


62

As abordagens para o estudo da acumulação de competências tecnológicas dividem-se em re-

lação ao padrão “produção-investimento-inovação” e aquelas que privilegiam a influência dos pro-

cessos de aprendizagem (Figueiredo, 2001). Neste último caso, uma das ênfases recai sobre o papel

da liderança na construção de coalizões e consensos e na superação das crises. Portanto, além da

experimentação, a inovação implica em processos sociais e institucionais relacionados à difusão de

conhecimentos já que: “O processo de inovação corresponde à invenção e implementação de novas

ideias, que são desenvolvidas e conduzidas por pessoas, por sua vez relacionadas a outras pessoas, em

um determinado contexto institucional” (Van de Vem & Rogers, 1988: 72).

Em qualquer de suas acepções, a inovação é vista como um valor positivo (Downs & Mohr,

1976), associada a mudanças benéficas (Coopey, Keegan & Emler, 1998) e tomada como agregadora

de valor à sociedade (Langley, 1995). No entanto, Dougherty (1996) identifica algumas tensões ine-

rentes ao processo de inovação. A primeira tensão encontra-se na relação entre os ambientes interno

e externo da organização, isto é, entre as operações organizacionais rotineiras e as reais necessidades

dos clientes. Outra tensão ocorre entre as práticas antigas e as novas, cada qual relacionada a produtos

antigos e novos, que coexistem na organização e competem pelos recursos disponíveis. Uma terceira

tensão é observada na disparidade entre os eventos planejados e os imprevistos, tensão esta acirrada

pelo processo de avaliação que se ocupa exclusivamente das metas traçadas e não incorpora o reconhe-

cimento de novos elementos, emergentes no decurso da inovação. A última tensão decorre da neces-

sidade de liberdade de criação das pessoas que, ao mesmo tempo, têm a responsabilidade de alcançar

metas estabelecidas, resultando numa relação conflituosa entre autonomia e prestação de contas dos

indivíduos envolvidos no processo de inovação.

Outro desafio está em transferir a criatividade dos indivíduos à inovação organizacional. Isso

demanda algumas características individuais, como a motivação, a personalidade, as expectativas e

metas desafiadoras, bem como certas características organizacionais como a orientação para a inova-

ção, o que envolve tecnologia, cultura, valores e capacidade de aprendizagem (Glynn, 1996; Bell &

Pavitt, 1995). A acumulação de competências tecnológicas torna-se tão crucial como a capacidade de

criar as condições organizacionais e sociais que possam garantir sua institucionalidade e sustentabili-

dade, ou seja, a consolidação e difusão desta inovação.

Finalmente, a inovação é também vista como um processo de transformação social. Para Tobar

e Pardo (2000), a inovação tecnológica envolve novos atores, novos papéis, novos valores. Só há mu-

dança tecnológica quando mudam as relações sociais e de modelos de compreensão da realidade. Mar-

cuse (apud Douglas, 1999) relaciona a tecnologia, como modo de produção, a formas de organizar e

perpetuar (ou modificar) as relações sociais. O processo tecnológico é tanto um resultado de uma nova

racionalidade, como, por seu lado, dissemina novos padrões de individualidade e de comportamento,

funcionando como um instrumento de controle e dominação.

O processo de inovação tem o efeito de reconstruir os sistemas de relações sociais e a estrutura

de regras e recursos que reproduzem aqueles sistemas. Pode-se falar de uma inovação social quando as


63

mudanças alteram os processos e as relações sociais, alterando também as estruturas de poder a abertu-

ra do Estado aos novos atores sociais, às suas demandas e formas organizativas. Inovações tecnológicas

no setor público não podem deixar de ser acompanhadas de inovação gerencial, capaz de transformar

os processos e tecnologias administrativos em direção à construção de instituições públicas, que favo-

reçam o processo de fortalecimento da sociedade civil e sua capacidade de influenciar e controlar as

políticas públicas.

Um ponto importante a ser considerado diz respeito aos tipos de instituições ou organizações

que seriam mais propensas à inovação e que apresentariam maior resistência à mudança. Guerreiro

Ramos (1966) fez um levantamento das perspectivas teóricas que revelam o conflito entre a burocra-

cia e a inovação. Para muitos autores, ninguém pode ser, ao mesmo tempo, um correto burocrata e

inovador. O progresso é precisamente aquilo que as regras e os regulamentos não preveem; está neces-

sariamente fora do campo da atividade burocrática. Segundo esses autores, jamais se poderia admitir

que a burocracia pudesse assumir papel de agente ativo de mudanças sociais, notadamente orientadas

para a superação do status quo. No entanto, mudanças positivas exigem boa dose de estabilidade, ca-

pacidade de gerar uma cultura de inovação contínua e a coordenação das competências tecnológicas

acumuladas. Paradoxalmente, um processo de mudança bem sucedido necessita de flexibilidade e de

apoio em elementos estáveis. Neste sentido, não se pode descartar a possibilidade de as instituições

burocráticas desenvolverem processos inovadores, já que a dificuldade de inovação é mais bem iden-

tificada como um problema das organizações complexas (Dougherty, 1996) do que das organizações

governamentais.

Estudos recentes sobre organizações da sociedade civil e dos governos locais também apon-

tam as dificuldades destas organizações para desempenharem-se de forma flexível e inovadora (Telles,

2006; Tendler, 1998), desmistificando mitos grandemente difundidos, que identificam os governos

centrais como burocráticos e resistentes à inovação.

Pinho e Santana (1998) buscam relacionar o pensamento shumpeteriano, voltado para análise

do processo de inovação nos sistemas produtivos do capitalismo, aos sistemas políticos, permitindo

sua abordagem no plano da gestão pública. Para os autores, no plano político, os governos também

têm de viver no contexto de “destruição criativa”, não podendo ser compreendidos sob a hipótese da

calmaria. No entanto, a especificidade dos sistemas políticos deve ser realçada:

1) governos não sucumbem exatamente da mesma forma que setores econômicos (...) Governos são socorridos por níveis maiores de governo e/ou pelo Tesouro, ou ainda problemas e soluções são empurrados para gerações futuras, mascarando a situação existente; 2) fica muito difícil medir o impacto que uma destruição criativa provocada por um governo causa em outros governos, ou seja, medir, identificar que determinados governos soçobram por conta da destruição criativa à qual eles não foram capazes de resistir ou de interagir (Pinho & Santana, 1998: 3).

A aplicabilidade do modelo Schumpeteriano às inovações na administração pública é bastante

limitada. Enquanto na estrutura Keynesiana a ênfase recai sobre a administração da demanda, em


64

Schumpeter ela aponta para o investimento autônomo, incorporando inovações técnicas que cons-

tituem a base do desenvolvimento econômico. Este modelo, no entanto, negligencia mudanças no

ambiente durante o processo de difusão, que pode demorar décadas, bem como mudanças na própria

inovação. A difusão da inovação não se limita a uma cópia de carbono, mas frequentemente envolve

uma cadeia de inovações adicionais. Daí a importância das políticas públicas nos casos de inven-

ções que, depois, se tornam inovações, já que elas não podem surgir da demanda que inexiste

(Freeman, 1984).

O setor da saúde é um caso exemplar de inovação tanto industrial quanto em políticas, or-

ganização de sistemas e processos gerenciais, especialmente porque nas últimas décadas tem enfren-

tado desafios estruturais decorrentes da velocidade das mudanças tecnológicas e da consolidação de

transformações demográficas. Reformas institucionais foram desenvolvidas em resposta a pressões

financeiras e organizacionais que os sistemas enfrentaram nas últimas décadas. Foram introduzidas

inúmeras medidas orientadas para o aumento da eficiência com o estímulo à competição, aumento

das responsabilidades individuais e restrições de uso de certos medicamentos e procedimentos. Além

disso, medidas de recentralização e reorganização do sistema de financiamento e de alocação de re-

cursos, com vistas à redução dos custos do sistema de saúde, foram observadas na maioria dos países.

Melhorias do acesso e qualidade têm sido perseguidas, ainda que muitas vezes sejam consideradas

como um subproduto do aumento da eficiência.

Estudos chamam a atenção para a velocidade das inovações na pesquisa biomédica, o que

impõe como questão central a criação de conexões entre estas e a busca de intervenções valiosas por

menor custo, em um sistema de conhecimento altamente complexo, no qual a inovação no sistema de

entrega de serviços é considerada o elo mais fraco do processo. No entanto, a arquitetura do sistema

de saúde é considerada a moldura básica para entender as mudanças e os fatores facilitadores e aqueles

que obstruem a mudança.

The so called “iron triangle” (Renhart apud Saltman & Calltorp, 2011) defines dimensions that can be linked to most health care system to identify ways to influence the process of innovation: who pays (structure of financing in the system) who delivers (the organizational structure of payers, uniformity of multiplicity, private/public, etc.) and who judges the quality (actors and measures to define and me-asure outcomes and quality. To steer a health system requires handling these contradictory perspectives, balancing strongly conflicting forces and (at least on the surface) conflicting goals as well (Saltman & Calltorp, 2011: 8).

Já as inovações no campo social surgem muitas vezes de condições adversas, nas quais nem o

mercado nem o setor público conseguiram responder às necessidades da população. Em certos casos

de privação e exclusão estruturais, surgem sujeitos ativos que forjam comunidades conscientes de seus

direitos e promovem a transformação social. Nesse sentido, trata-se de um processo de auto-organi-

zação do grupo na articulação dos recursos próprios, mas é também um processo exógeno, de mobi-

lização de apoios externos. Para Herrera e Ugarte (2008), o problema das inovações como processo


65

social é sua invisibilidade, o que acarreta dificuldades de ampliar-se fora do nível local e implementar

políticas públicas que transcendam o nível local de difusão da inovação e de extensão dos benefícios.

Enquanto muitos estudos enfatizam ao máximo o papel da sociedade civil no desenvolvimento

de inovações sociais, outros atribuem ao governo local um papel fundamental de articulador dos re-

cursos locais na busca de soluções inovadoras. Porém, a análise de experiências concretas tem demons-

trado que se trata de um processo no qual estão imbricados fatores ligados tanto ao associativismo

local quanto à orientação ideológica dos governantes, além da capacidade de ambos de transformar as

estruturas institucionais como resultante da relação dialética entre Estado e sociedade.

No Brasil, foi com base no debate sobre a descentralização, o pacto federativo e a reforma do

Estado, na década de 1980, que se retomou a valorização do poder local (Coelho, 1996). Apoiado no

desenvolvimento de um projeto inovador de democratização do poder local por algumas prefeituras,

este pacto foi incorporado como ação modernizadora de ação municipal. O autor relaciona a demo-

cratização do poder local à ação econômica empreendedora nos municípios, cujos traços centrais são

relacionados ao processo político de construção de uma esfera pública democrática e inclusiva:

Democratização da sociedade e do Estado com a constituição de uma esfera pública democrática e politicamente ativa, articulando as formas institucionais de uma democracia representativa com as formas diretas de representação da sociedade;Inverter prioridades de governo em relação às formas tradicionais de governar, direcionando nossos recursos – humanos e financeiros – para as áreas mais carentes. Recuperar a qualidade do serviço público e garantir a igualdade de acesso aos serviços urbanos básicos;Publicizar os serviços essenciais, desprivatizar o Estado, democratizá-lo, transformar o estatal em público (Coelho, 1996: 45).

Considerando a inovação como o rompimento com os padrões tradicionais de gestão, relativos

às relações de poder entre os atores locais e com a identidade entre poder econômico e elites locais,

Moura e Pinho (1993) relacionam alguns aspectos inovadores na gestão pública municipal:

Tendência à democratização das relações governo-sociedade, o que vem se dando através da im-plementação de mecanismos e processos de natureza pública, no sentido da informação, consulta e/ou negociação em torno de problemáticas e políticas; Alteração da relação tradicional de subordinação/dependência na perspectiva da afirmação da autonomia municipal. Uma das principais alternativas é o desenvolvimento de uma política de recursos próprios municipais;Conteúdo propriamente dito das políticas e programas municipais, cuja ótica volta-se mais para o que denomina de promoção da cidadania ou do social (Moura & Pinho, 1993: 293-295).

Alguns autores enfatizam como centrais na inovação social tanto a satisfação das necessidades

quanto o direito à participação social:

Referring to social innovation mainly stems from: the satisfaction of basic human needs; an increased level of political participation from deprived groups; and, increasing access to social-political capacity


66

and access to resources needed to enhance rights to enable satisfaction of human needs and participa-tion. However, social innovation is path – and context-dependent which implies that the impact of innovative social practices can only be understood through a multiscalar analysis of its historical and geographical roots (Novy & Leoubolt, 2005: 2003).

Com base nos projetos selecionados pelo Programa Gestão Pública e Cidadania, da FGV,

em 1997, Pinho e Santana (1998) constroem categorias para expressar a inovação na esfera

subnacional, embora alertem que essas categorias não esgotam as possibilidades de inovação,

tais como gestão democrática, descentralização e desburocratização do serviço público, incor-

poração dos excluídos e minorias, resgate de valores tradicionais e desenvolvimento de valores

que apontam para problemas atuais e futuros. Analisando essas experiências, os autores obser-

vam que, no caso da gestão pública, ou seja, um sistema social, a inovação está associada muito

mais à mudança de postura e de posicionamento ideológico do que à inovação tecnológica.

No entanto, as experiências inovadoras na gestão pública não podem ser vistas somente

como produto do aumento da participação, ela mesma ora vista como facilitadora, ora vista

como a própria inovação. Para assegurar a participação, as políticas públicas precisam intro-

duzir tecnologias de planejamento e gestão, capazes de viabilizar a vontade expressa nas arenas

participativas, de forma a gerar consensos, definir prioridades, alocar recursos de maneira

eficiente, eficaz e sustentável. Nesse sentido, estudos das Nações Unidas recomendam o desen-

volvimento de habilidades que possam transformar a participação em políticas efetivas:

This framework is followed by a ‘menu of skills’ needed for civic engagement, among them

the following:

- Skills in participation management;- Skills in transforming participation into substance for policy inputs;- Skills in training civil society for policy dialogue; and- Skills in developing accreditation strategies for civil society (UN, World Public Sector Report, 2008: 12).

A experiência considerada mais importante de participação ocorrida na região da Améri-

ca Latina foi o Orçamento Participativo (OP) de Porto Alegre, cuja análise reforça os aspectos

contextuais de caráter cultural e político, que condicionam o processo de participação popular

no governo local. Fedozzi (2000) considera que esta experiência contou a seu favor com o

capital social acumulado pela tradição de associativismo e por uma cultura cívica presente em

parcelas significativas da sociedade civil, como fruto das ações coletivas e da cultura política

disseminada na trajetória dos movimentos sociais e partidos políticos de esquerda, que lutavam

pelos direitos à cidade e à cidadania. No entanto, o autor chama a atenção para aspectos que

não foram salientados nas análises de outros, em especial, o fracasso de tentativas anteriores


67

de natureza exclusivamente legal para a criação de mecanismos de participação em conselhos

populares.

Já o êxito do OP é creditado à postura da administração local, que se propôs a efetuar

uma radical democratização do Estado, abrindo-o para um modelo de cogestão dos recursos

públicos, cuja dinâmica assegurava efetivos resultados para a população. Esse modelo permitiu

ao governo e à sociedade enfrentarem as tensões que se manifestaram nos conflitos entre repre-

sentação parlamentar e semidireta, entre corporativismos regionalistas e o planejamento global

da cidade, e entre a racionalidade administrativa e a política de cogestão.

A conclusão de Fedozzi (2000) sobre a relação entre poder local e democracia é taxativa quanto

à necessidade de materialização da participação da cidadania em termos de ganhos materiais propor-

cionados pela política pública, longe das inovações institucionais:

A adesão a um projeto de democratização radical do Estado requer um vínculo entre participação e resultados materiais, sob pena de corrosão da base objetiva que sustenta a credibilidade popular no processo de participação social (Fedozzi, 2000: 170).

Por outro lado, esse autor assinala a necessidade de uma profunda transformação do

aparato institucional do Estado, de forma que a administração municipal se torne capaz de

receber os inputs da cidadania, bem como de submeter-se à sua pressão e controle, sendo, para

isso, necessário quebrar as barreiras burocráticas.

Neste sentido, sua análise afasta-se dos modelos ideais que postulam relações de auto-

matismo entre descentralização, fortalecimento do governo local e aumento da participação

cidadã, e propõe que uma reforma democrática radical da administração local é requerida para

dotá-la destas capacidades que não são inerentes ao processo de descentralização do poder,

visto apenas pelo ângulo da sua distribuição em níveis intergovernamentais.

Assim, a descentralização e a participação democrática tanto podem ser induzidas pela

sociedade quanto pelo Estado, desde o nível local ou desde o nível central, em movimentos

sinérgicos ou contraditórios, em idas e vindas que dependem de situações concretas. Nesta

investigação procura-se conhecer os gestores locais de saúde em relação ao seu perfil pessoal,

político e profissional, pois esses dados nos indicariam a confirmação de que a descentralização

teria provocado maior ou menor diversificação do perfil dos gestores. A diversificação das eli-

tes administrativas locais é um indicador importante da democratização do poder local, desde

que a democracia seja vista como uma trajetória a partir do domínio oligárquico exclusivo em

direção à inclusão social de grupos diversificados no exercício do poder político.

Outro desafio a ser enfrentado é a superação do caráter experimental das inovações so-

ciais, sujeitas a instabilidades nas mudanças dos governos locais e incapazes de generalizar-se

como política nacional, o que representaria o aprofundamento da democratização do Estado.

Nesse sentido, não basta falar de inovação social como resultado localizado de um processo de


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descentralização, pois apenas se a inovação se difundir ela provocará transformações sociais uni-

versalizáveis e sustentáveis. O localismo inovador pode ser uma etapa importante que se aproveita

da riqueza das informações possibilitadas pela proximidade entre governo e cidadania, mas ela

deverá ser necessariamente suplantada pela sua generalização nacional, em que os direitos uni-

versais da cidadania se situam em permanente diálogo com os avanços civilizatórios e as transfor-

mações institucionais no mundo, em uma relação sinérgica entre níveis local, nacional e global.

O tema da difusão das inovações insere-se, pois, em um processo comunicacional entre Es-

tado e sociedade e entre administração nacional, regional e local. Esse é o segundo desafio enfren-

tado pela investigação que realizamos sobre a difusão das inovações no sistema de saúde no Brasil.

Segundo Rogers (2003), a comunicação é um processo no qual os participantes criam e

compartilham informação em busca de um entendimento mútuo. Já difusão é um tipo especial

de comunicação, que diz respeito à propagação de mensagens que são percebidas como novas

ideias. Não se trata meramente de um processo unidirecional de persuasão, mas de uma interação

em que ambos os participantes contribuem para o resultado final. Por ser novidade, envolvem

certo grau de risco em sua difusão. Ainda, segundo esse estudioso, os principais elementos na

difusão de novas ideias são (1) a inovação; (2) sua comunicação por meio de certos canais; (3)

durante certo tempo; (4) entre os participantes de um sistema social.

Para Rogers (2003), a adoção das inovações depende das características de cada um desses

elementos identificando que as características das inovações que podem influenciar sua adoção

ou rejeição são a percepção de vantagens, sua compatibilidade com o sistema de crenças e experi-

ências anteriores; o grau de complexidade para ser entendida; a possibilidade de experimentação

(trialability); visibilidade aos demais. As inovações serão adotadas mais rapidamente na medida

em que ofereçam mais vantagens relativas, sejam mais compatíveis com as situações existentes,

demonstrem simplicidade, permitam experimentação e possam ser visibilizadas.

A difusão vai ser influenciada também pelos canais de comunicação que tanto devem vin-

cular atores similares, conformando modelos a serem adotados, quanto envolver grupos diferen-

ciados que se comunicam por esses canais, de forma a assegurar um campo maior de difusão. Já

o tempo de difusão diz respeito à distância entre a inovação e sua adoção, porque esse processo

envolve cinco passos: conhecimento; persuasão; decisão; implementação e confirmação (Rogers,

2003). Os indivíduos buscam informações que diminuam suas incertezas em relação à adoção

da inovação ou pela decisão de rejeitá-la durante todo esse processo. A informação é importante

também nas fases subsequentes, de implementação e confirmação, tanto para a manutenção do

processo quanto para a difusão da inovação.

A difusão é vista como a realização do processo de mudança social, pois é quando a ino-

vação se espalha por meio de um processo que altera a estrutura e o funcionamento do sistema.

No entanto, a difusão não se dá de forma uniforme em toda a estrutura, sendo a adoção de-


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pendente dos perfis diferenciados daqueles que aceitam mais rapidamente ou não a inovação.

Os perfis diferenciam entre aqueles que rapidamente adotam as inovações, a maioria que adota

precocemente, a maioria dos retardatários e, por fim, os mais retardatários.

A caracterização dos que adotam inovações foi assim estabelecida por Rogers, como uma

curva normal:

Figura1 - Adopter categorization on the basis of innovativeness (Rogers, 2003: 281)

Nossas preocupações vão além da identificação dos mais ou menos inovadores, pois buscamos

entender, com base no seu perfil político, profissional e social, quem seriam os gestores mais ou menos

propensos à inovação. Além disso, a articulação do gestor em redes associativas pode influenciar sua

capacidade de incorporar e desenvolver inovações, bem como o próprio desenvolvimento da política

em um sistema integrado de prestação de serviços.

Utilizando o esquema teórico definido por Rogers pode-se ver que alguns dos aspectos das

redes favorecem a difusão das inovações, tais como a existência prévia de um padrão de interação

e de canais de comunicação, a prática de diálogo em torno de processos decisórios participativos, o

aumento da visibilidade das inovações, a consolidação de lideranças inovadoras que possam ser per-

suasivas e levem à imitação; a possibilidade de debates sobre as incertezas e as vantagens auferidas por

aqueles que já adotaram as inovações. O uso sistemático de incentivos também pode alterar o padrão

de difusão e sua velocidade na expansão, embora não assegure um grau elevado de adesão e, portanto,

ameace a sua sustentabilidade.

Embora a maior parte dos estudos de inovação seja dedicada aos indivíduos, as estruturas orga-

nizacionais devem também ser consideradas tanto como facilitadoras ou como obstáculos à inovação

quanto com relação à sua difusão. A centralização do poder em um sistema ou organização é vista


70

como um obstáculo à inovação, devido à dificuldade de este poder central estar informado e aberto às

demandas localizadas. No entanto, tomada a decisão de aprovação de uma inovação, sua difusão pode

ser facilitada pelo uso concentrado desse poder decisório na fase de sua implementação.

Figura2 - independent variables related to organizational innovativeness (Rogers, 2003: 411)

As redes são vistas como organizações altamente complexas; por isso, a rede não seria o ambien-

te mais favorável à criação de conhecimentos, já que apenas um grupo reduzido de indivíduos tende

a assumir os riscos iniciais da experimentação. Se a produção de conhecimentos inovadores depender

de decisões coletivas, ela pode ser postergada até a desistência ou mesmo rejeitada pela maioria mais

conservadora. Portanto, a rede só não será um obstáculo à inovação na medida em que ela assegure a

autonomia dos seus participantes para criarem novas alternativas. Da mesma maneira, os estágios de

decisão sobre adotar ou rejeitar a inovação e colocá-la em execução podem ser mais difíceis de serem

superados na medida em que dependam de decisões coletivas, que estão relacionadas aos megaobje-

tivos da rede. Se eles puderem ser adotados de forma autônoma, sem prejuízo dos objetivos comuns,

a rede, ao contrário, é um facilitador da difusão de conhecimentos e informações. As redes possuem

conectividade entre seus membros, o que facilitaria grandemente a difusão de informações por meio

da visibilidade e persuasão, mais sustentáveis que a distribuição de incentivos pelo nível central.


71

Os estudos sobre o SUS como uma rede de difusão de inovações ainda são escassos. Sigiyama

(2008) comparou a difusão de políticas inovadoras no Brasil por meio de dois programas que foram

desenhados pelo governo central e adotados pelos municípios – o Bolsa Família (BF) e o Programa

de Saúde da Família (PSF) – e encontrou resultados distintos sob o ponto de vista das motivações

individuais para replicar modelos inovadores. As motivações para a adoção de políticas inovadoras

nos municípios foram estudadas com base nas variáveis identificadas pelas principais correntes da

teoria política como determinantes no processo decisório: os incentivos políticos, a ideologia e as

redes sociais.

Apesar de a metodologia de estudos de casos não permitir generalizações, suas conclusões indi-

cam que os argumentos baseados na teoria da escolha racional, ou seja, a suposição de que a adoção da

inovação seria consequência dos benefícios auferidos em um cálculo maximizador, foram afastadas no

referido estudo. Os incentivos políticos inerentes à transferência de recursos do PBF e os custos de as-

sumir as responsabilidades da atenção familiar e de convencimento dos pacientes para inscreverem-se

no PSF não foram determinantes na adoção de ambos os programas pelas autoridades municipais. A

autora buscou explicar as motivações com base em outros fatores que o cálculo racional, encontrando

na ideologia um importante fator explicativo para a adoção de programas como as transferências de

renda por políticos de partidos comprometidos com as questões sociais e a superação da pobreza. No

entanto, como a reação inicial dos sanitaristas de esquerda em relação ao PSF foi de rejeição ao modelo

visto como de focalização, em contradição com os ideais universalistas do SUS, o fator ideológico já

não seria suficiente para explicar sua difusão. A mudança de posição em relação ao PSF e à sua ampla

difusão e aceitação posterior é explicada pela autora com base na existência de fortes redes de profis-

sionais, características do movimento da reforma sanitária, e sua atuação na difusão das inovações. Ela

identifica a importância de redes difusoras existentes na área de políticas de saúde como ABRASCO,

CEBES e CONASEMS, como responsáveis pela persuasão de lideranças importantes, levando-as a

mudar de posição em relação ao PSF e passarem a difundir a inovação entre seus membros. Essas redes

garantiram a maior rapidez e sustentabilidade da difusão dos programas inovadores de saúde do que a

indução pelo governo central no caso da educação e da assistência.

A necessidade de aprofundar os estudos da rede formada pelo SUS é crucial para o desenvol-

vimento de políticas públicas e envolve questões relativas a todos os estágios da inovação e difusão

mencionados. No entanto, consideramos que a inovação na área social deva ser tratada de forma mais

aprofundada, pois se trata de um fenômeno complexo que engloba diferentes dimensões nas quais se

podem estudar as inovações, suas características, sua difusão e seus diferentes ritmos.

Nesta linha de estudos buscamos articular, de forma sincrônica, efeitos mútuos entre a descen-

tralização a democratização do poder local e a difusão de inovações. A questão que se persegue é a

identificação de experiências inovadoras que permitam a construção de uma esfera pública democrá-

tica, entendendo assim a dinâmica criadora desde a interação entre Estado e sociedade.


72

Coube a nós localizar a relação entre as questões centrais aqui tratadas no debate teórico

– inovação, democracia, cidadania e emancipação - no âmbito das políticas públicas, buscando

evidências de situações que possam ser replicáveis. Situações nas quais, no desenvolvimento das

relações entre Estado e sociedade, as transformações se materializam em políticas que são sensíveis

às demandas plurais, oriundas de grupos diferenciados e que possibilitam ações governamentais in-

dutoras da organização social, capazes de gerar mecanismos públicos de negociação e redistribuição

dos recursos.

O eixo investigativo fundamenta-se na análise do grau em que políticas públicas conseguem

responder aos problemas envolvidos na construção de esfera pública democrática, no sentido de ex-

pansão da cidadania por meio da resolução de questões relativas à integração, participação, distribui-

ção e constitucionalização.

Tomando os eixos da integração, da participação e da distribuição, podem ser definidos os

parâmetros que vão guiar esta observação da inovação social, que diz respeito às transformações ne-

cessárias (tanto no Estado quanto na sociedade) à construção da cidadania e ao combate à exclusão.

De fato, a inovação social é o processo de transformação e densificação da esfera pública e diz

respeito à expansão da cidadania por meio do tripé integração, participação e distribuição, tendo –

no limite – como consequência fundamental, a possibilidade de construção de sujeitos autônomos e

emancipados, cuja inserção na esfera pública está constitucionalmente definida.

Dessa forma, tão mais inovadora será a política pública quanto maior for sua capacidade de

congregar, simultaneamente, altos índices de integração, participação e distribuição. A esfera pública

ampliada permite a construção da identidade de projeto dos diversos atores assim como sua incor-

poração de forma diferenciada. Viabiliza a construção de sujeitos como atores sociais, uma vez que

as políticas possuem, além das dimensões material e institucional, uma dimensão simbólica, espaço

privilegiado da subjetividade e da formação de identidades coletivas.

De acordo com nossa compreensão sobre inovação em políticas públicas, procuramos con-

templar um conjunto de indicadores que revelem a inovação em saúde com base em três dimensões:

social, gerencial e assistencial. Ainda que possam ter velocidades distintas, elas devem convergir para

propiciar que o aumento da participação social possa provocar também transformações na adminis-

tração estatal e gestão local do sistema de saúde que estejam voltadas para aumentar a qualidade no

atendimento das demandas.

A inovação foi assim estudada com base em três dimensões:

a) A dimensão social, que diz respeito à relação do poder público com a sociedade, que im-plique em aumento da participação na definição de prioridades e no desenho das políticas públicas, o efetivo controle social, a prestação de contas, e a responsabilização dos servidores.

b) A dimensão gerencial diz respeito à introdução e/ou manutenção de processos administrati-vos inovadores na gestão municipal em busca do aumento da eficiência e da eficácia da gestão


73

potencializando a melhoria de processos e utilização de recursos internos ou externos, e instru-mentos de informação para captação e escalonamento da demanda.

c) A dimensão assistencial engloba diferentes ações e/ou programas, que estão direcionados para aquilo que se convencionou chamar “a ponta da linha”, ou seja, instrumentos gerenciais que visam ampliar a qualidade e a efetividade da atenção à saúde, bem como a introdução de novos programas e ações incentivados pelo poder central.

A hipótese geral é que o processo de descentralização de recursos e atribuições legais para a

gestão municipal contribui tanto para a democratização do sistema de poder quanto para o aperfei-

çoamento da capacidade de gestão da esfera local. Portanto, espera-se que, com o aprofundamento da

descentralização no setor saúde, os municípios apresentem um espectro mais diversificado no perfil

dos gestores e maior capacidade para desenvolver competências de gestão caracterizadas por maior

eficácia e eficiência tanto no plano interno quanto na dimensão interorganizacional que abrange a re-

lação com outras esferas do Estado (relações intergovernamentais) e com entidades da sociedade civil

e do mercado. Em processo de construção coletiva, será inovadora a política que propiciar a integração

na condição de cidadania quando alcançar conjugar participação com redistribuição, assegurando a

exigibilidade do direito universal à saúde com a transformação radical das formas tradicionais e clien-

telistas de exercício do poder público, alterando simultânea e irreversivelmente Estado e sociedade.


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1. introdução

Esse capítulo tem por objetivo apresentar e discutir como as estratégias

estabelecidas para conduzir o processo de municipalização do SUS, ao

longo do período de 1990 a 2001, lidaram com questões essenciais, tais

como o número e o tipo de entes para onde se descentraliza, a exten-

são de funções e as responsabilidades a serem transferidas, o ritmo do

processo, a amplitude das áreas delegadas, a relação entre o centro e os

entes subnacionais (coordenação federativa) e o grau de discricionarie-

dade fiscal conferido a esses.

Para tal, são analisados seis aspectos fundamentais de cada uma

das normas operacionais que regularam a descentralização no período:

a orientação federativa, a divisão de competências federativas, a natu-

reza dos instrumentos de descentralização, a estratégia de coordenação

regional, os requisitos de adesão à estratégia de descentralização e o

modelo de transferências financeiras intergovernamentais.

Nesse período, foram elaboradas e implementadas, de forma

sequencial, três grandes estratégias de descentralização, expressas, em

geral, em normas operacionais (NOB 1991, 1993 e 1996), que pro-

moveram mudanças significativas no arranjo federativo de organização,

gestão e financiamento do SUS, transformando um sistema concentra-

do na União em outro em que os municípios, apoiados pelos estados,

desempenham um amplo conjunto de responsabilidades e gerenciam

um volume expressivo de recursos e unidades de saúde.

Assim, a participação dos estados e, principalmente, dos municí-

pios foi ampliada de forma paulatina por meio de diferentes estratégias

cAPítulo 2A Construção da

Municipalização da Saúde: estratégias normativas

Assis Mafort Ouverney


82

que refletem tanto as opções de política quanto as circunstâncias de formulação e implementação de

cada momento. Entretanto, apesar da percepção imediata de um movimento geral crescente e intensi-

ficador do caráter descentralizado do exercício das funções da política de saúde, há certo consenso na

literatura setorial de que esse processo tem se caracterizado por diversas formas de heterogeneidade.

Primeiro, em virtude das adversidades e incertezas colocadas por um contexto de esgota-

mento do modelo desenvolvimentista, reforma do Estado e priorização da agenda macroeconô-

mica de estabilização monetária, os tempos legal, financeiro e gerencial de implementação foram

muito diferentes (Noronha & Tavarez, 2001). À instituição do SUS na Constituição de 1988,

seguiu-se a regulamentação pelas Leis Orgânicas, já em um contexto politicamente menos favo-

rável, e houve a transferência de unidades e profissionais para estados e municípios bem como

a formação das bases institucionais essenciais do sistema de saúde, em âmbito nacional, já no

início da década de 1990 (Machado, 2007; Pasche et al., 2006). Mas, a definição de condições

sustentáveis de financiamento e de planejamento da gestão ocorreu ao longo do período e ainda

é um desafio constante (Ugá et al., 2003; Fleury et al., 2011).

Segundo, em decorrência disso, o início e o desenrolar dos movimentos de transferência de

poder, as atribuições e os recursos não foram nem automáticos nem regulares, mesmo havendo dis-

posições constitucionais que definiam a descentralização como um dos princípios de organização do

SUS. As divergências de modelo para a descentralização entre a reforma sanitária e o projeto neoliberal

de Estado, a instabilidade política e financeira setorial e as incertezas sobre a capacidade imediata dos

entes subnacionais para assumir as responsabilidades e gerenciar recursos, entre outros, levaram a um

processo de descentralização paulatino, conduzido e regulado pela União, construído com base em

pactos temporários e movimentos de tentativa e erro (Levicovitz, Lima & Machado, 2001; Santos &

Andrade, 2007).

Houve períodos de ruptura e aprofundamento da descentralização, mas houve períodos de

estagnação. Os estados e os municípios foram incorporando-se ao processo por ondas de adesão,

sendo que, apenas ao final da década de 1990, a descentralização atingiu todo o território nacional.

Cada uma das fases da descentralização teve tempos de formulação e implementação diferentes e um

conjunto expressivo de inovações institucionais de diversas naturezas (conselhos de saúde, fundos,

sistemas de informação, sistemas de transferência de recursos, modelos de indução de capacidades

gestoras, comissões intergestores etc.) foi construído nesse processo, conformando um projeto de

vanguarda sem precedentes na política social brasileira (Fleury, 2001).

Terceiro, a descentralização se desenvolveu com mais intensidade baseada em um conjunto de

estados e municípios dotados de estruturas, recursos e capacidade gerencial acima da média do País.

A expansão da autonomia para o exercício de funções de política de saúde, a condução de processos

administrativos e a gestão de recursos financeiros ocorreram primeiro em grupo pequeno de municí-

pios de maior porte, em geral capitais de estados e cidades-polo regionais, para depois contemplar um

conjunto mais amplo de municípios (Arretche & Marques, 2002). Assim, as estratégias de descentra-

A C O N S T R U Ç Ã O D A M U N I C I P A L I Z A Ç Ã O . . .

83

lização e seus condutores tiveram de construir formas diferentes de coordenação federativa, capazes de

lidar com as diversidades existentes no território nacional. Apesar da natureza simétrica do federalis-

mo brasileiro, a descentralização da política de saúde se desenvolveu com base em um padrão assimé-

trico de relações intergovernamentais (Lima, 2007). Em um contexto de redução do papel Estado e de

contenção de gastos, houve pouco espaço orçamentário para construir planos de investimento, o que

levou à necessidade de priorizar os esforços nos municípios com maior capacidade de levar a estratégia

à frente e com maior concentração populacional. A incorporação de estados e municípios, além de

paulatina e regulada, foi diferenciada em termos de níveis de autonomia expressos em modalidades de

habilitação para estados e municípios.

Em síntese, esse conjunto de heterogeneidades, enfatizado pela literatura setorial como carac-

terísticas inerentes à implementação do SUS, mostra que houve a necessidade de flexibilidade e adap-

tação constante das estratégias de descentralização para permitir fazer avançar o projeto de universali-

dade do acesso, em um ambiente de políticas públicas, caracterizado por grandes assimetrias regionais

e locais de desenvolvimento, recursos e capacidade de gestão, uma tradição centralizadora e de pouca

atuação dos governos locais, uma orientação política neoliberal, uma política econômica voltada para

a estabilização monetária e equilíbrio fiscal estrito, conflitos federativos por investimentos (guerra

fiscal) e um sistema privado subsidiado por incentivos fiscais, entre outros.

A inexistência de condições adequadas não inviabilizou o processo de implementação do SUS

porque, entre outros fatores, a estratégia de descentralização foi plástica o suficiente para lidar com as

adversidades e permitir o estabelecimento de condições de construção de pactos viáveis entre União,

estados e municípios. Em consequência, cada uma das estratégias de descentralização, expressas nas

normas operacionais mencionadas acima, consiste em um pacto possível de implementação do SUS

em contextos político-institucionais diferentes.

Nesse capítulo, busca-se discutir como as estratégias de descentralização foram sendo moldadas

no período de 1990 a 2001, permitindo que elas se transformassem em um importante elemento de

construção institucional do processo de implementação do SUS. O efeito das regras não é o único

fator a influenciar as potencialidades e os limites de um processo de descentralização, uma vez que

outros elementos também influenciam seu rumo tais como o legado prévio da política, o jogo político

entre os principais atores envolvidos, a orientação das reformas econômicas, fiscais e administrativas

externas ao setor, entre outros. Entretanto, o conteúdo das regras sempre possui papel relevante, uma

vez que ele engloba, em alguma medida, a influência dos demais fatores, ao mesmo tempo em que

exerce um impacto expressivo em especial sobre o jogo político entre os atores envolvidos (Hall &

Taylor, 2003).

Para tal, o presente texto está organizado em cinco seções além dessa introdução. Na seção 2 são

apresentados os aspectos fundamentais do debate internacional sobre a descentralização de políticas

públicas, enfocando os modelos, as razões e as estratégias mais empregadas. Na seção 3, apresenta-

se tanto a estratégia empregada para implementar o SUS no período de 1990−1992, constante da


84

NOB 1991, como suas limitações e contradições como modelo de descentralização. Na seção 4 são

discutidos os fundamentos da NOB 1993, que orientaram a estratégia que efetivamente promoveu a

descentralização para um formato municipalizado, enquanto na seção 5 consta a síntese do modelo

de descentralização inscrito na NOB 1996 que, na sequência do processo de implementação do SUS,

teve como objetivo consolidar a municipalização e fortalecer a capacidade de coordenação dos estados

e da União. Finalmente, na seção 6, a título de conclusão do capítulo, é discutida a evolução das estra-

tégias empregadas para promover a descentralização do SUS no período 1990-2001 e seus impactos

sobre a municipalização da saúde.

2. Descentralização: modelos, razões e estratégias

Ao longo das duas últimas décadas, tem sido bastante expressivo o esforço realizado em diversos

países, nos mais variados campos das políticas públicas, para promover processos de transferência de

responsabilidades, atribuições e recursos desde o nível central dos Estados Nacionais para governos

regionais e locais, instituições privadas e organizações não governamentais (Dillinger, 1996).

A descentralização tem representado desde então um componente essencial dos movimentos

de Reforma do Estado tanto nos países centrais como nos países em desenvolvimento, evidentemen-

te, por razões variadas. Esses motivos podem envolver, em ambos os contextos, tanto justificativas

operacionais como ampliar a eficiência de programas, reduzir os custos de estruturas administrativas,

aumentar a capacidade de inovação das burocracias e expandir a cobertura de políticas setoriais, até a

obtenção de objetivos maiores como fomentar o crescimento econômico, ampliar a equidade social e

promover a democracia, entre outros (Bankauskaite & Saltman, 2007).

Nesse sentido, a descentralização tem estado associada a um conjunto de reformas de aperfeiço-

amento da organização dos sistemas políticos, das estruturas administrativas, e dos sistemas tributários

e fiscais nacionais, tornando-se um conceito de natureza positiva e quase um fim em si mesmo, qua-

lidade somente contestada por movimentos mais recentes de recentralização, promovidos em alguns

países europeus (De Vries, 2000).

Cohen e Peterson (1996) identificam esse processo atual como a terceira onda internacional

de descentralização, em que, apesar da multiplicidade de razões, se sobressaem os aspectos políticos,

uma vez que se valoriza a construção de práticas democráticas e de boa governança no nível local, em

contraposição à ênfase conferida aos aspectos administrativos na era pós-colonial dos anos 1960 e nas

questões relacionadas ao desenvolvimento econômicos nos anos 1970-1980.

2.1 modelos: definindo descentralização

A descentralização é um dos conceitos mais utilizados nas ciências sociais e a difusão de seu

uso tem sido seguida de diversificação de significados, o que, na visão de vários autores, ampliou sig-


85

nificativamente as dificuldades de convergência conceitual. Os fatores apontados como responsáveis

são a apropriação diferenciada de conceitos entre a academia e as agências governamentais, as diversas

abordagens teóricas empregadas para fundamentar a descentralização, o reduzido intercâmbio entre

as tradições nacionais, a formação de comunidades especializadas que privilegiam dimensões espe-

cíficas da descentralização, entre outros (Cohen & Peterson, 1996). Em geral, é possível distinguir

duas abordagens: uma com ênfase em formatos de descentralização e outra que foca em dimensões

do processo.

Na primeira abordagem, proveniente da literatura em administração pública, define-se descen-

tralização como um conjunto de modalidades de transferência das funções de planejamento, tomada

de decisão ou gestão do governo central e suas agências para unidades hierarquicamente subordinadas

ao governo central, organizações locais, agências regionais, autoridades funcionalmente especializadas,

organizações não governamentais ou instituições privadas. Dessa forma, quando se considera espe-

cialmente o grau de autoridade e poder, ou o escopo de funções, que o governo central de um Estado

soberano transfere para outras instituições ou com elas compartilha, pode-se distinguir entre quatro

formas principais de descentralização (Rondinelli, 1983):

1) Desconcentração: envolve a transferência de autoridade administrativa e as responsa-bilidades, no âmbito da hierarquia do governo central, por meio do deslocamento de funções dos ministérios, para seus próprios escritórios regionais, agências especializadas, ou até a mudança ou cessão de responsabilidades para governos locais e regionais que são parte da estrutura do governo central;

2) Delegação: compreende a transferência de funções para autoridades regionais ou lo-cais especializadas, organizações paraestatais ou unidades especiais de implementação de projetos, que operam livre das regulações do governo central para a seleção e contratação de pessoal, orçamentação, aquisição de bens e serviços etc.. Essas entidades atuam como agentes do Estado para o desempenho das funções citadas, mas a responsabilidade últi-ma permanece sendo do governo central;

3) Devolução: consiste na transferência de funções e de capacidade para a tomada de deci-sões do governo central para autoridades locais e regionais legalmente constituídas como estados, províncias, municípios, distritos etc.

4) Transferência para instituições não governamentais (privatização): envolve o desloca-mento das responsabilidades de atividades e funções do setor público para o setor priva-do ou organizações quase-públicas que não são parte da estrutura governamental.

As quatro formas de descentralização são tipos ideais que oferecem referencial consistente para

dimensionar tanto o padrão de inserção do governo central no processo de descentralização quanto

a composição público-privada do novo arranjo de provisão de bens e serviços. Nesse sentido, a dele-

gação pode ser considerada um modelo intermediário entre desconcentração e devolução em termos


86

de combinação entre maior ou menor regulação federal, mas, nos três primeiros ainda permanece a

preponderância da provisão pública. Apenas no quarto modelo há o compartilhamento de funções e

responsabilidades com a sociedade e com o mercado.

Além disso, a sequência de modelos de descentralização identifica uma tendência predominan-

te nos anos oitenta e noventa, em que as organizações sociais e empresas privadas lucrativas passaram a

exercer maior número de funções antes conduzidas exclusivamente pelo Estado, em virtude da difusão

das ideias e modelos do New Public Management (Hood, 1991; Osborn & Gaebler, 1993).

Entretanto, as reformas conduzidas em vários continentes têm produzido arranjos descentra-

lizados, que não são exatamente algum dos tipos ideais apresentados, formando configurações que

representam variações internas de cada uma das modalidades ou mesmo formatos híbridos de dois ou

mais deles. Estudos comparativos de programas de descentralização conduzidos em diversos países asi-

áticos, latino-americanos e europeus mostram que, na maioria dos casos, os arranjos são combinações

de desconcentração e delegação, devolução e desconcentração, ou mesmo ambos com a presença de

instituições não governamentais e/ou privadas.

Além disso, mesmo dentro de cada um dos tipos são encontradas variantes expressivas: devo-

lução para níveis regionais ou locais, delegação para entidades governamentais quase independentes

como empresas públicas ou para entidades não governamentais, desconcentração no âmbito do gover-

no central ou para entidades regionais ou distritais, entre outras (Rondinelli, McCullough & Johnson,

1989; Fleury, 1990; Bossert, Larrañaga & Meir, 1989; Bankauskaite, Saltman & Vrangbaek, 2004).

Na segunda abordagem, a descentralização é definida como um processo multidimensional de

natureza fiscal, administrativa e política, caracterizado pela transformação de um arranjo unitário ou

monolítico de exercício de responsabilidades (atribuições), capacidade decisória e gestão de recursos

(físicos, humanos, financeiros, etc.), em geral representado pela União (ou uma de suas agências),

em outros arranjos de natureza policêntrica, caracterizados por graus variados de combinação entre

autonomia e regulação entre um centro e os demais núcleos interdependentes regionais e/ou locais

(Falleti, 2005; Rodden, 2005).

As possibilidades de modelos para esses arranjos descentralizados são muito amplas, e variam de

acordo com um conjunto diverso de fatores. De acordo com essa concepção, um sistema de provisão

de políticas públicas descentralizado é aquele em que as entidades centrais desempenham papel menos

proeminente em uma ou mais das dimensões essenciais mencionadas (Schneider, 2003). Nessa pers-

pectiva, coloca-se ênfase nas possibilidades de mensurar quanto uma política pública é descentralizada

e de analisar as relações existentes entre cada uma de suas dimensões.

2.2 Razões e fundamentos: justificando a descentralização

Os motivos apontados para fundamentar a necessidade de descentralizar são os mais diversos

e provêm de várias tradições teóricas no campo das ciências sociais. Em geral, considera-se que a


87

descentralização produz efeitos positivos sobre um amplo conjunto de questões relacionadas ao

funcionamento do Estado moderno, tais como democratização dos processos decisórios, amplia-

ção da equidade no acesso ao bem-estar, eficiência na alocação de elevados volumes de recursos,

coordenação adequada e flexível de estruturas e funções gerenciais, melhoria da qualidade dos bens

e serviços públicos, entre outros (Shah & Sana, 2006; Arretche, 1996; Rondinelli, 1983; Vrangbæk,

2007). Os principais argumentos empregados para sustentar processos de descentralização são os de

natureza política, econômica e gerencial.

Na tradição da ciência política governos locais com maior autonomia são valorizados por pro-

duzirem ambientes mais propícios ao exercício de prerrogativas democráticas (Tocqueville, 1977).

Schneider(2003) argumenta que as teorias políticas que se ocupam da descentralização focam em

seu potencial para promover a mobilização dos atores políticos locais e ampliar sua capacidade de

articulação, agregação de interesses, organização e contestação. Segundo ele, em sistemas politica-

mente descentralizados, os cidadãos definem sua identidade e interesses com base na dinâmica local

e as orgnizações, como partidos e movimento sociais, operam localmente e competem por meio de

processos eleitorais em torno de soluções para questões e problemáticas da comunidade municipal

(Schneider, 2003). Essa dinâmica, se acompanhada da formação de instituições consistentes, pode

levar à formulação e à implementação de políticas inovadoras mais próximas às reais necessidades

da população assim como à formação de comunidades comprometidas com valores republicanos

(Putnam, 1993).

Estudos econômicos apontam para a capacidade dos sistemas descentralizados de políticas pú-

blicas de alocar recursos com mais eficiência do que os centralizados e, consequentemente, maximizar

o bem-estar social da população e produzir maior equidade. De acordo com Bossert(1998), essa abor-

dagem conhecida como local fiscal choice foi desenvolvida por economistas para analisar as escolhas de

governos locais no emprego de recursos próprios e de transferências governamentais, sendo aplicada

em federações com tradição de governos locais com autonomia constitucionalmente definida e volu-

me expressivo de recursos fiscais gerados localmente. Segundo o autor, parte-se da perspectiva de que

os governos locais competem entre si por eleitores, que migram entre os municípios, buscando satis-

fazer suas preferências em termos de qualidade das políticas públicas e de custos na forma de menores

impostos. Os gestores buscam estratégias de arrecadação e alocação de recursos que mais satisfaçam os

eleitores, o que pode conduzir à maximização da eficiência alocativa dos recursos públicos.

A descentralização fiscal fundamenta-se na abordagem econômica dos sistemas federativos,

em que, de acordo com o princípio da subsidiariedade, o governo central deve cuidar de políticas

macroeconômicas de estabilização, conduzir processos de distribuição de renda e prover bens públicos

nacionais, o que permite que os governos locais foquem sua atenção em esforços para produzir bens

públicos, cujo consumo é moldado por preferências locais. Governos locais possuem maior capacida-

de para adaptar as características finais de seus serviços às preferências, gostos e costumes dos cidadãos

que vivem sob sua jurisdição (Oates, 1999; Shah & Sana, 2006).


88

Os argumentos gerenciais favoráveis à descentralização provêm da administração pública e

da teoria organizacional, e enfatizam a capacidade dos governos locais para desenvolver estruturas

administrativas mais ágeis, adaptativas, responsáveis e transparentes ao controle da sociedade. De

Vries (2000) sintetiza um amplo conjunto de razões favoráveis à descentralização, destacando como

suas virtudes intrínsecas as capacidades para reduzir níveis de coordenação, construir processos de

planejamento mais inclusivos, ampliar a capilaridade da implementação de programas, simplificar

o monitioramento e a avaliação dos resultados, ampliar a aprendizagem relacionada aos fatores

culturais (religiosos, étnicos, políticos etc.), fomentar arranjos diversificados de desenvolvimento

econômico, entre outros.

Vários outros motivos de natureza gerencial são mencionados na literatura para justificar a

descentralização, tais como a redução dos bloqueios de comunicação da burocracia, o aperfeiço-

amento da qualidade das informações sobre as realidades locais e regionais, a promoção de ino-

vações nos arranjos de provisão de bens públicos, a ampliação da responsabilidade dos gestores

com a qualidade dos serviços (Rondinelli, Nellis & Cheema, 1983; Osborn & Gaebler, 1993;

Dillinger, 1996).

2.3 Estratégias para a descentralização

A diversidade de razões ou objetivos que motivam o desencadeamento de processos de des-

centralização, associada a um conjunto amplo de fatores da conjuntura política e econômica, além

das próprias características estruturais de constituição de cada país como nação, produz uma multi-

plicidade de arranjos possíveis de transferência de funções e recursos do governo central para outros

entes. Assim, embora tenham ocorrido processos de intercâmbio de experiências e modelos entre

países, a adoção de estratégias específicas para descentralizar políticas e programas governamentais

parece ser uma experiência singular e determinada, em sua maior parte, pela dinâmica interna do

sistema político e econômico de cada nação (Rondinelli, 1983; Eaton, 2001; Bankauskaite, Salt-

man & Vrangbaek, 2004).

Portanto, dadas as singularidades nacionais e as motivações, a literatura aponta como deci-

sões importantes a serem tomadas para compor uma estratégia de descentralização aquelas relativas

ao número e ao tipo de entes para onde se descentraliza, à extensão de funções e responsabilidades

a serem transferidas, ao ritmo do processo de descentralização, à amplitude das áreas a serem trans-

feridas, à relação entre o centro e os entes descentralizados (coordenação federativa) e ao grau de

discricionariedade fiscal dos entes descentralizados (Saltman & Vrangbæk, 2007).

Cada uma das estratégias expressas nas normas operacionais, no período de 1990 a 2001,

buscou articular soluções específicas para responder a cada uma dessas decisões, sendo que, em ge-

ral, as soluções adotadas baseiam-se em um patamar definido pela estratégia anterior e condicionam

as escolhas realizadas na estratégia seguinte. As contradições e os limites observados no processo de


89

implementação de uma norma, em geral, orientam a formulação da norma seguinte, de forma que

se pode observar uma cadeia de aprendizagem de estratégia.

A análise de cada uma das normas operacionais foi realizada com base em seis aspectos

fundamentais:

1. Orientação federativa: esferas consideradas alvos essenciais e secundários da descentra-lização;

2. Divisão de competências federativas: distribuição de responsabilidades entre as esferas da federação;

3. Natureza dos instrumentos de descentralização: tipo de instrumento privilegiado por cada estratégia de descentralização;

4. Estratégia de coordenação regional: regras específicas, incentivos e instrumentos para induzir a articulação regional entre os municípios;

5. Requisitos de adesão à estratégia de descentralização: conjunto de pré-condições a serem cumpridas por estados e municípios para que pudessem ser considerados inseridos legal-mente na estratégia de descentralização;

6. Modelo de transferências financeiras intergovernamentais: conjunto de modalidades empregadas pelo gestor federal para transferir recursos financeiros para estados e mu-nicípios.

3. A NOB 1991: a municipalização tutelada (1991-1992)Em um contexto político desfavorável à implementação do SUS, em virtude do posicionamen-

to explicitamente contrário à descentralização do Presidente Collor, a NOB 1991 foi formulada com

base em um processo centralizado, sem consulta aos atores envolvidos na reforma sanitária. Assim,

após o conflituoso processo de aprovação das Leis Orgânicas da Saúde (LOS), em 1990, não houve a

construção de uma estratégia consistente de descentralização voltada para aprofundar as reformas do

sistema de saúde de acordo com os novos princípios constitucionais.

Em consequência, não houve mudanças expressivas para adaptar as estruturas federais de co-

ordenação federativa, mas apenas a transferência desordenada de funcionários federais para estados

e municípios, conformando uma “operação de desmonte” dos quadros administrativos federais no

setor. Além disso, ao longo de todo esse período, houve incertezas sobre o aporte de recursos das no-

vas fontes estabelecidas no orçamento da seguridade social e observou-se queda expressiva no volume

global do financiamento setorial.

3.1 Orientação federativaO arranjo estabelecido pela NOB 01/1991 significava, essencialmente, que à União caberia a

formulação e o planejamento e aos estados e municípios o exercício das funções de prestação de servi-


90

ços e de gestão de informações necessárias à operacionalização dos fluxos financeiros e documentais

do processo de descentralização (Carvalho, 2002). Os estados e municípios passaram a operar como

meros prestadores de serviços, com pouca ou nenhuma autonomia em relação ao planejamento e

regulação da política de saúde. Todo o processo passou a ser conduzido pelo MS, a partir do Ins-

tituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (INAMPS), que definia as regras de

transferência de recursos e ainda possuía prerrogativas de controle da execução física, financeira e

orçamentária de estados e municípios.

3.2 Divisão federativa de competências

O posicionamento do governo era de que as Leis Orgânicas não continham detalhamento

suficiente para operacionalizar a descentralização e que estados e municípios ainda não detinham

capacidade satisfatória para ter autonomia de gestão de sua política de saúde, merecendo, no máxi-

mo, “um crédito de confiança”1. O texto da NOB 01/1991 não definiu um escopo muito consisten-

te de divisão de funções de política pública para as três esferas, atendo-se de forma mais detalhada

aos aspectos de natureza operacional como também àqueles relacionados ao gerenciamento dos

serviços e ações de saúde, assim como ao controle, acompanhamento e à fiscalização da aplicação

dos recursos.

A participação dos estados e municípios na formulação e no planejamento de políticas nacio-

nais ficou bastante comprometida em virtude do fechamento dos canais federativos de pactuação,

já que não havia previsão explícita na NOB 01/1991 nesse sentido. O texto menciona o Plano

Nacional de Saúde e o Plano Quinquenal do Ministério da Saúde, porém não cita a possibilidade

de participação dos entes subnacionais. Esses poderiam elaborar seus respectivos planos de saúde e a

Programação e Orçamentação em Saúde (POS) baseados em diretrizes estabelecidas pelo Conselho

Nacional de Saúde. A possibilidade de integrar o planejamento regional era mínima e o desenho

proposto induzia a fragmentação.

A inexistência de transferências financeiras automáticas reduzia as possibilidades de que o

planejamento de estados e municípios refletisse as reais necessidades regionais e locais de saúde. O

financiamento proviria das três esferas, sendo as transferências federais a fonte principal dos recur-

sos (calculados com base em critérios populacionais dos entes subnacionais). Por sua vez, estados e

municípios deveriam destinar no mínimo 10% de seus orçamentos, como requisito para o recebi-

mento das transferências federais. Os estados receberiam os recursos de transferências federais desti-

nados aos municípios que não cumprissem os requisitos exigidos na norma. Coube à União grande

1 O Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde (SUDS) foi instituído pelo Decreto 94.657 de 20 de julho de 1987, sendo uma estratégia de aprofundamento do processo de descentralização iniciado nas Ações Integradas de Saúde (AIS), e se fundamentava nas diretrizes político-institucionais discutidas e aprovadas na VIII Confe-rência Nacional de Saúde voltadas para a formação de um sistema de saúde descentralizado, hierarquizado em rede e permeável à participação ao controle da sociedade civil.


91

parte das funções relacionadas à regulação do sistema de saúde e dos provedores (contratual), assim

como o controle, a auditoria e a avaliação dos fluxos financeiros.

O INAMPS e suas diretorias regionais foram designados para monitorar e controlar a legalida-

de e a pertinência da aplicação dos recursos transferidos pela União por meio de relatórios padroni-

zados e sistemáticas de prestação de contas. Estados e municípios participariam da avaliação técnica e

regulação de forma subsidiária, fornecendo informações e por meio da cooperação com os trabalhos

do INAMPS. Os conselhos estaduais e municipais foram citados como entes fiscalizadores da exe-

cução dos planos e aplicação dos recursos financeiros. Não foram estabelecidas disposições explícitas

sobre a regulação de acesso a ações e serviços de saúde. A provisão de serviços de saúde ficaria majori-

tariamente a cargo das unidades municipais de saúde e, de forma subsidiária, aos estados.

3.3 A natureza dos instrumentos de descentralização

Os instrumentos condutores do processo de descentralização também conferem ênfase, nesse

período, à coordenação centralizada do processo. Optou-se pelo emprego combinado de convênios

firmados diretamente entre o INAMPS e cada um dos estados e municípios, sistemas de informações

de acompanhamento e controle da produção de serviços prestados e incentivos financeiros vinculados

ao cumprimento de um conjunto de prerrogativas por parte dos entes subnacionais.

Os convênios permitiam estabelecer uma relação jurídica direta entre os INAMPS e os mu-

nicípios, reduzindo o peso das secretarias estaduais. A instituição do Sistema de Informações Ambu-

latoriais (SIA/SUS) e do Sistema de Informações Hospitalares (SIH/SUS) possibilitava ao INAMPS

acompanhar e controlar o volume de produção de ações e serviços de saúde, realizado pelos municí-

pios, mecanismo essencial para controlar o montante de recursos que deveriam ser transferidos aos

estados e municípios.

O modelo manteve a estratégia de convênios com o INAMPS, empregada no período do

SUDS2, mas sob um arcabouço institucional federativo bem diferente. Antes, os estados gerencia-

vam os recursos por meio de um modelo unificado de orçamentação, Programação e Orçamentação

Integrada (POI), e uma instância política de negociação e pactuação com os municípios, Comissão

Interinstitucional de Saúde (CIS). No novo arranjo a relação da União era direta com os municípios

e exercida, essencialmente, por meio de coordenação técnica, gerencial e financeira.

A possibilidade do emprego de uma estratégia mais consistente de coordenação política, que se

iniciasse com o debate técnico com estados, municípios e demais atores setoriais, parece não ter sido

sequer cogitada, dado o insulamento pretendido pelo Ministério da Saúde. A instituição da Comissão

Intergestores Tripartite (CIT), fórum maior de construção de consensos federativos do SUS, ocorreu

somente em 22 de julho de 1991, por meio da Portaria MS N. 1.180/91, alguns dias após a reedição

2 Nesse capítulo, não serão apresentados os grupos de transferência na modalidade de remuneração por serviços produzidos, uma vez que o objetivo da NOB era justamente eliminar essa possibilidade ao longo de seu período de implementação. Logo, apresento apenas a composição estabelecida para a modalidade “fundo a fundo”.


92

da NOB 91. Além de ter sido instituída por portaria, fato que permite contestações sobre a legitimi-

dade legal das decisões, seu funcionamento parece ter sido bastante esporádico e restrito a atividades

de assessoramento técnico até 1993 (Lucchese et al., 2003; Miranda, 2003).

3.4 A estratégia de coordenação regional

A NOB 91 não definiu qualquer estratégia de regionalização. Os estados detinham apenas

algumas prerrogativas de natureza operacional, tais como a distribuição de Autorização de Internação

Hospitalar (AIH), o repasse de recursos de investimentos aos municípios, a consolidação de planos

municipais de saúde, etc. Caberia também às secretarias estaduais de saúde a responsabilidade pela

atenção ambulatorial quando os municípios não cumprissem os requisitos para recebimento de re-

cursos.

A estratégia de coordenação regional e de fomento às relações intermunicipais ficou restrita

a essas poucas funções das secretarias estaduais e à possibilidade de formação de consórcios entre os

próprios municípios, cujos fluxos financeiros seriam regulados pelo INAMPS. Em comparação com

o que fora preconizado pela Constituição e pelas Leis Orgânicas e até mesmo com a configuração

operada no Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde (SUDS) isso representava um expressivo

retrocesso.

3.5 Requisitos de adesão à estratégia de descentralização

Para que os municípios recebessem as transferências financeiras era necessário que cumprissem

requisitos de natureza institucional (implantação de conselho e fundos municipais de saúde e de uma

comissão para definir o plano de carreira), gerencial (elaboração do plano municipal, da Programação

e Orçamentação da Saúde (PROS) e relatório de gestão) e orçamentários (recursos de contrapartida

no valor de 10% do orçamento municipal como meta).

3.6 O modelo de transferências financeiras intergovernamentais

Regras gerais

A estratégia de financiamento completava a estrutura centralizada de coordenação exercida

pelo INAMPS. A base do modelo de transferências adotado era o pagamento por produção direto ao

prestador de serviços, com critérios diferentes de alocação de recursos para a cobertura ambulatorial,

atenção hospitalar, investimento na rede existente e estímulo à municipalização. O modelo de trans-

ferências automáticas foi postergado e somente iniciado em 1994, mesmo assim para um conjunto

muito reduzido de municípios (Lima, 2007).

Atenção ambulatorial

Na atenção ambulatorial, os prestadores públicos, privados e filantrópicos passaram a ser re-

munerados diretamente pelo sistema de cobertura ambulatorial e os montantes repassados a estados e


93

municípios teriam como base o valor da Unidade de Cobertura Ambulatorial – UCA −, calculada por

estado, considerando os critérios de população, capacidade instalada, qualidade e desempenho técnico

da rede de serviços de saúde (INAMPS, 1991).

O montante total a ser transferido para os estados e municípios seria obtido multiplicando o

valor da UCA pela respectiva população. O valor a ser transferido diretamente aos municípios corres-

pondia a um resíduo financeiro do montante total calculado após o pagamento direto dos prestadores

(públicos, privados e filantrópicos), da reserva de um percentual de 10% ao gestor estadual e dos

ajustes de proporcionalidade populacional entre estados na federação e entre os municípios dentro de

cada estado.

Atenção hospitalar

Na atenção hospitalar, os pagamentos seriam executados com base nos valores informados no

Sistema de Informações Hospitalares (SIH) sendo definido, no texto da NOB 91, que cada estado

receberia anualmente um volume de Autorização de Internações Hospitalares (AIH) equivalente a

10% de seu estoque de população. A Secretaria Estadual de Saúde (SES) repassaria, mensalmente, aos

municípios que cumprissem os requisitos para tal, um duodécimo do volume de AIH equivalente a

8% de suas respectivas populações. Os 2% restantes seriam retidos em um fundo estadual de compen-

sações de demanda (INAMPS, 1991).

Os municípios poderiam requisitar AIH adicionais ao fundo de compensações para uso no

pagamento de serviços de referência estadual ou a outros municípios vizinhos por meio de consórcios

formais ou articulações microrregionais informais. Os municípios ficariam responsáveis pela distribui-

ção do volume de AIH recebidas entre provedores privados, filantrópicos e públicos, devendo sempre

dar prioridade a este último.

Investimentos na rede

Os recursos para investimento ficaram restritos à modernização tecnológica dos equipamentos

das unidades já existentes da pública estadual ou municipal e seriam gerenciados pela SES (INAMPS,

1991). O montante a ser alocado em cada um dos estados para investimentos, denominado de Uni-

dade de Capacitação da Rede (UCR), correspondia a um percentual escalonado de 1% a 5% do total

de recursos recebidos para cobertura ambulatorial alocado de forma inversamente proporcional a esse.

Incentivos à municipalização

Finalmente, os municípios que cumprissem adequadamente os requisitos para serem consi-

derados “municipalizados dentro da norma” receberiam um adicional de 5% sobre o valor total da

cobertura ambulatorial, como Fator de Estímulo à Descentralização (FEM).

A NOB 91 também estabeleceu a possibilidade de os municípios se associarem com o objetivo

de formar consórcios administrativos para articulação e integração da rede a partir da presença de


94

um município-polo. Os municípios com rede de menor complexidade custeariam os procedimen-

tos ofertados pelos municípios de referência. Caberia ao INAMPS reter os valores e transferi-los ao

município-polo. A relação do INAMPS com os consórcios seria estabelecida também por meio de

convênios (INAMPS, 1991).

4. NOB 1993: o início da transição efetiva para a municipalização (1993-1997)

O contexto setorial alterou-se favoravelmente à implementação do SUS, uma vez que o im-

peachment do Presidente Collor coincidiu com um processo de rearticulação política do movimento

sanitário, em âmbito nacional, em torno da defesa da efetiva implementação do SUS e da garantia

da descentralização de recursos e autonomia de gestão para os entes subnacionais. Tal movimento

convergiu para os debates realizados na IX Conferência Nacional de Saúde e na formação de uma

coalizão setorial de governo marcada pela presença expressiva de quadros de orientação municipalista

na direção do Ministério da Saúde.

Diversos fatores favoreceram também o avanço do processo de descentralização, entre eles

a promoção de mudanças na estrutura organizacional do Ministério da Saúde, com a extinção do

INAMPS, a reorganização de estruturas especializadas de coordenação gerencial como o Fundo Na-

cional de Saúde (FNS), além da criação de outras como o Sistema Nacional de Auditoria – SNA. Por

outro lado, as dificuldades relacionadas à estabilidade das fontes de financiamento permaneceram,

agravando-se após a extinção, em 1993, dos aportes de recursos provenientes do Ministério da Previ-

dência Social, o que gerou insegurança para estados e municípios assumirem a gestão do SUS.

A elaboração da estratégia de descentralização, em 1993, foi um processo de ampla consulta e

discussão, que envolveu gestores estaduais e municipais, entidades da sociedade civil, pesquisadores

etc. As contribuições desse processo foram reunidas em um documento intitulado “A Ousadia de

Cumprir e Fazer Cumprir a Lei”, que consistiu na base da estratégia contida na NOB 93.

4.1 Orientação federativa

A estratégia de descentralização contida na NOB 93 (Brasil, 1993) efetivamente incorporava os

estados e, especialmente, os municípios como entes federados responsáveis pela condução da política

de saúde em seu território. Buscou-se estabelecer um arranjo com características federativas, trans-

cendendo o padrão de concentração de competências exclusivamente na União definido na NOB 91,

que acarretava a verticalização das relações e a subordinação dos entes subnacionais. Nesse sentido, a

estratégia expressa na NOB 93 tinha como objetivo fazer a transição entre um modelo de gestão da

política de saúde próximo a um padrão de Estado unitário para outro típico de federações.

No novo modelo, a União reservou-se as prerrogativas de estabelecer um padrão nacional para

o processo de descentralização e instituir um arcabouço de governança federativa para conduzir e

mediar politicamente todo o processo de descentralização, embora de maneira compartilhada com os


95

estados e municípios. As funções de natureza mais operacional, tais como cadastramento de prestado-

res, programação, pagamento, etc., passaram a ser paulatinamente transferidas para a responsabilidade

de estados e municípios. Assim, coube à União definir as regras do jogo para garantir a construção de

um sistema de saúde unificado nacionalmente, tarefa nem sempre muito fácil quando se inicia um

processo de descentralização.

A instituição de um padrão nacional expresso nas NOB especializou o papel da União na fun-

ção de regulação sistêmica, tarefa que foi sendo aprofundada aos poucos por meio da publicação de

portarias relativas a políticas setoriais. Obviamente que, embora essa tarefa ficasse a cargo da União,

doravante ela seria compartilhada com estados e municípios por meio de uma governança nacio-

nal tripartite, compondo claramente um padrão de federalismo integrado. A participação dos entes

subnacionais foi ampliada, porém, de maneira assimétrica: estados e municípios adquiriram maior

autonomia e responsabilização de forma proporcional ao tamanho de suas redes de serviço e de sua

capacidade técnica e operacional.

4.2 Divisão de competências federativas

No plano das relações intergovernamentais, o modelo introduzido pela NOB 93 representou

uma mudança expressiva em relação à NOB 91, indo ao encontro dos anseios de maior autonomia

dos entes subnacionais e dos atores setoriais. Nesse sentido, o novo modelo resgatava a orientação

descentralizadora estabelecida não só no texto dos principais documentos setoriais de formulação,

como o relatório da VIII Conferência Nacional de Saúde, mas também as disposições contidas na

Constituição de 1988 e nas Leis Orgânicas da Saúde.

A nova orientação cooperativa refletia-se também no processo de condução da descentraliza-

ção e no escopo de funções a serem desempenhadas por estados e municípios. O gerenciamento do

processo de descentralização passou a ser baseado na ação política e técnica conjunta e articulada nos

três planos da federação. No âmbito nacional, todo o processo de definição das diretrizes operacionais

de implantação do SUS passou a ser conduzido por meio das negociações diretas entre representantes

da União, estados e municípios, no âmbito da Comissão Intergestores Tripartite (CIT), que se tor-

nou importante centro decisório da política de saúde. A representação dos três entes seria paritária,

sendo que estados e municípios estariam presentes por meio de suas entidades corporativas oficiais,

respectivamente, o Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS) − e o Conselho Nacional

de Secretarias Municipais de Saúde (CONASEMS).

Esse padrão se reproduzia no plano estadual, onde representantes do estado e dos municípios

realizariam os pactos necessários à implementação do SUS estadual no âmbito da Comissão Interges-

tores Bipartite (CIB). Em ambos os planos, o respectivo conselho de saúde seria a instância delibe-

rativa máxima, o mesmo ocorrendo no âmbito local, onde o conselho municipal de saúde atuaria na

formulação de estratégias e no controle da execução de Política Municipal de Saúde. As CIB passaram

a ser os fóruns de maior relevância na condução operacional da descentralização, já que todas as deci-


96

sões dessa natureza seriam tomadas no seu interior. Divergências aqui seriam resolvidas pelo respectivo

Conselho Estadual de Saúde (CES), ou pela CIT. As diligências maiores que permanecessem seriam

dirimidas pelo Conselho Nacional de Saúde (CNS).

As funções a serem desempenhadas por estados e municípios também foram ampliadas de

forma expressiva quando comparadas com o modelo da NOB 91. A amplitude das funções a serem

transferidas dependia da complexidade da estrutura de serviços local e regional, o que permitia ao es-

tado ou ao município habilitar-se em uma das três modalidades de adesão definidas na NOB 93. Cada

uma das modalidades correspondia a um nível de responsabilidades e autonomia gerencial e financeira

diferentes. Esse desenho flexível admitia a construção de formas diferenciadas de relações intergover-

namentais entre a União e os entes subnacionais, possibilitando a aproximação mais coerente com a

diversidade local e regional do País.

Para os municípios, foram definidas as modalidades incipiente, parcial e semiplena. Na mo-

dalidade incipiente, o município se encontrava na fase inicial de ampliação de suas responsabilidades

já que ele iniciava o desenvolvimento de competências de gestão da política de saúde: organização de

informações sobre a estrutura de unidades do município (cadastramento e monitoramento), geren-

ciamento futuro de unidades próprias, desenvolvimento de ações de adensamento da atenção básica,

controle e avaliação dos serviços etc.

No segundo patamar de descentralização, na modalidade de gestão parcial, os municípios de-

veriam demonstrar um conjunto consistente de competências de gestão e estruturas organizacionais,

financeiras e assistenciais que os habilitava a aprofundar seu papel na gestão direta das unidades am-

bulatoriais públicas e de parte dos recursos do montante destinado ao município. Parcela expressiva

ainda seria gerenciada pela Secretaria Estadual de Saúde (SES), caso estivesse habilitada em uma

modalidade da NOB 93.

Finalmente, na modalidade semiplena, os municípios teriam o maior grau de autonomia pos-

sível, naquele momento inicial do processo de descentralização, para o desempenho de funções de

política de saúde, gestão das unidades e recursos financeiros, sendo responsável pela coordenação de

todas as unidades públicas de saúde do município, por todo o processo de cadastramento, contrata-

ção, controle e avaliação dos prestadores filantrópicos e privados e o desempenho de todas as funções

de formulação, planejamento e programação.

Nesse nível mais elevado de descentralização, os municípios recebiam diretamente “fundo a

fundo” todos os recursos a ele destinados por direito pela legislação do SUS, algo vedado aos mu-

nicípios habilitados nas demais modalidades de gestão. Portanto, a natureza das relações intergover-

namentais se definia, então, com base em um modelo de descentralização processual e transitório,

em que a União se relacionava com estados e municípios de acordo com a capacidade de assumir

responsabilidades de cada um dos entes e transferia a eles autonomia e volume de recursos em nível

correspondente às responsabilidades assumidas.


97


A NOB 93 não estabeleceu qualquer estratégia específica de indução de arranjos regionali-

zados de serviços de saúde. De acordo com o texto da norma, a regionalização deveria resultar da

atividade voluntária e consociativa de municípios adjacentes, em que os mesmos deveriam se arti-

cular de maneira funcional de acordo com suas características geográficas e perfis de oferta. Assim,

não foram definidas formalmente sistemáticas de planejamento regional obrigatório, sob condução

das Secretarias Estaduais de Saúde (SES)ou conduzidas com base na articulação dos municípios de

cada região de saúde.

Apesar disso, a instituição de uma instância de governança estadual e a ampliação das funções

das Secretarias Estaduais de Saúde (SES) permitiu expandir a capacidade de coordenação regional

e integração estadual de algumas funções de política de saúde. A instituição da CIB como fórum

principal de negociação e decisão dos aspectos operacionais da descentralização do SUS possibilitou

não só fornecer legitimidade à governança estadual, mas também ampliar as prerrogativas do gestor

estadual no processo decisório da política. Entretanto, o papel a ser exercido pelos estados e o grau

de autonomia correspondente para exercer a coordenação estadual da política de saúde dependiam

da condição de gestão em que cada um deles estivesse habilitado. Da mesma forma que para os

municípios, foram estabelecidas três modalidades de transição para a participação dos estados de

acordo com a evolução da complexidade de sua rede de serviços e nível de qualidade de gestão.

As possibilidades de exercício de prerrogativas e responsabilidades de gestão da política de

saúde, que restabeleciam (em parte) as funções exercidas pelas Secretarias Estaduais de Saúde (SES)

no SUDS, estavam disponíveis apenas nas modalidades parcial ou semiplena. Para os estados que

não conseguissem comprovar, junto à CIT, capacidades técnica e gerencial para atingir tais níveis de

responsabilização restaria seu enquadramento na modalidade incipiente, que lhes permitiria apenas

exercer funções muito básicas de gestão da política, com praticamente nenhuma prerrogativa de

coordenação regional.

Na modalidade de gestão parcial, o estado tinha um conjunto mais amplo de responsabi-

lidades e prerrogativas, tais como conduzir a programação integrada dos municípios, gerenciar

informações cadastrais dos prestadores, gerir recursos de investimentos, coordenar redes de refe-

rência estadual, gerenciar o cadastramento, a programação, a distribuição de cotas ambulatoriais e

hospitalares e conduzir políticas de alta complexidade. Finalmente, na modalidade de gestão semi-

plena, estados que lograssem capacidades de gestão mais consistentes poderiam ter sua autonomia

ampliada para exercer, além das prerrogativas acima mencionadas, as relativas à gestão completa da

rede de serviços de saúde desde o planejamento até o pagamento de prestadores. Da mesma forma,

sua autonomia na gestão financeira também seria ampliada para contemplar a gestão de todos os

recursos correspondentes ao teto financeiro da política de saúde no estado.


98


A estratégia de coordenação compartilhada entre União, estados e municípios, que funda-

mentou o modelo de descentralização da NOB 93, também se refletiu na escolha dos instrumentos

priorizados para conduzir o processo de implementação. Adotou-se um arcabouço formado por um

conjunto variado de instrumentos de natureza política, financeira, jurídica e gerencial, que ampliava

o leque de possibilidades de coordenação federativa à disposição da União. Em síntese, a estratégia da

NOB 93 articulava instâncias de pactuação política (CIT e CIB), portarias de adesão por condição de

gestão, sistemas de informação para acompanhamento e controle da produção de serviços, relatórios

de gestão comprobatórios do cumprimento das responsabilidades assumidas por condição de gestão e

incentivos financeiros vinculados ao cumprimento de um conjunto de requisitos específicos de cada

condição de gestão.

A mudança de status na forma de inserção de estados e municípios, de meros prestadores de

serviços ao Ministério da Saúde para gestores efetivos do SUS, implicava em alterações expressivas

no formato das relações intergovernamentais, mas somente poderia ocorrer mediante o emprego de

instrumentos que fornecessem mais ênfase nos aspectos políticos e gerenciais.

O centro do processo de descentralização passou a ser a pactuação entre os entes federados no

âmbito das comissões intergestores no plano nacional e estadual. Todo o processo de gerenciamento

da implementação do novo modelo de descentralização seria conduzido com base em processos políti-

cos ocorridos nessas instâncias, indo desde a análise dos pleitos de habilitação de estados e municípios,

nas condições de gestão prescritas na NOB 93, até a pactuação sobre a distribuição de recursos rela-

tivos aos tetos financeiros de transferências intergovernamentais e o controle e avaliação dos serviços

prestados. Assim, todos os aspectos de natureza operacional relativos ao processo de descentralização

no âmbito estadual estavam sujeitos à regulamentação da Comissão Intergestores Bipartite (CIB) de

cada estado. Em estados ainda sem CIB ou Conselho Estadual de Saúde (CES), as decisões seriam

conduzidas no âmbito da CIT. Em casos extremos de divergência, o Conselho Nacional de Saúde

(CNS) poderia ser acionado.


Tendo em vista que o modelo estabelecido pela NOB 93 era mais complexo do que o da NOB

91, houve ampliação expressiva dos requisitos exigidos de estados e municípios para se tornarem

gestores do SUS. Os municípios habilitados, independentemente da condição de gestão, deveriam

comprovar o funcionamento regular do conselho e do fundo municipal de saúde, incorporar as uni-

dades ambulatoriais estaduais e federais presentes em seu território, dispor de médico próprio para

emitir AIH, demonstrar capacidade técnica para programar e acompanhar a produção de serviços de

saúde e manter o registro de dados sobre informações epidemiológicas e de vigilância sanitária entre

outros exigidos pelo Ministério da Saúde. Outras exigências eram feitas aos municípios habilitados

nas condições de gestão parcial e semiplena.


99

Esses municípios deveriam apresentar à CIB a comprovação da existência de comissão de ela-

boração do Plano de Carreira, Cargos e Salários (PCCS) e da aplicação da contrapartida de recursos

próprios do tesouro municipal, além do plano de saúde e do relatório de gestão atualizados anual-

mente. Finalmente, os municípios em gestão semiplena ainda deveriam apresentar à CIB um termo

de compromisso, aprovado pelo CMS, com as metas e indicadores de resultado a serem cumpridas em

cada ano e manter os sistemas de informação SIA/SUS e SIH/SUS atualizados. Os requisitos exigidos

dos estados para atuarem como gestores do SUS seguiam o mesmo padrão, sendo as exigências prati-

camente as mesmas (e também de acordo com a modalidade de gestão), com apenas alguns acréscimos

como a comprovação do funcionamento regular da CIB.


Regras gerais

A engenharia relativa à transferência de recursos financeiros provenientes da União, instituída

na NOB 93, manteve uma parte significativa do modelo de alocação de recursos e da metodologia de

cálculo, relativa aos montantes a serem recebidos pelos estados e municípios, porém mudou de forma

expressiva a modalidade de transferência dos recursos. Na NOB 91, os estados e municípios não fo-

ram incorporados ao SUS como unidades efetivas de gestão da política de saúde, mas apenas em uma

modalidade correspondente aos prestadores de serviços privados e filantrópicos.

A partir da instituição da NOB 93, os entes subnacionais passaram a exercer atividades de pla-

nejamento, programação, gestão e avaliação da rede própria e contratada, o que levou à mudança no

formato das transferências federais de pagamento aos prestadores para transferências diretas “fundo a

fundo”, ou seja, do Fundo Nacional de Saúde (FNS) para os fundos estaduais e municipais de saúde.

Tal sistemática foi sendo aplicada paulatinamente à medida que os municípios aderiam às con-

dições de gestão, tendo iniciado sua implementação apenas a partir de 1994, em virtude de problemas

relativos ao financiamento do SUS, no período. Como visto acima, sua aplicação estava prevista

somente para os municípios em gestão semiplena. A NOB 93 manteve o formato de fracionamento

das transferências para a atenção ambulatorial, atenção hospitalar, incentivos à estadualização e à mu-

nicipalização e recursos para investimentos.

Atenção Ambulatorial

Na atenção ambulatorial, o montante dos recursos a serem transferidos era dimensionado com

base em um valor monetário per capita, a UCA, calculado de forma específica por estado, de acordo

com um conjunto de critérios, que abrangiam população, capacidade instalada, complexidade da

rede, desempenho financeiro e desempenho da auditoria estadual do ano anterior. Os valores espe-

cíficos de cada estado seriam multiplicados pela respectiva população resultando no total estadual de

Recursos para Cobertura Ambulatorial (RCA).


100

Assim, os estados teriam valores diferentes de volumes para o financiamento das ações e servi-

ços de saúde ambulatoriais decorrentes das diferenças de valores da UCA e da população. Os valores

da UCA seriam atualizados de acordo com as diretrizes orçamentárias do FNS e sempre que houvesse

variação na tabela de procedimentos ambulatoriais do SUS. Os repasses seriam realizados por cotas

mensais, resultando na transferência de duodécimos (valor total da RCA dividido por 12).

A NOB 93 definiu também um teto financeiro mensal de base histórica para recebimento de

recursos para o financiamento de ações ambulatoriais para estados e municípios. O valor seria corres-

pondente a média do próprio gasto entre janeiro e dezembro de 1992, com ajustes, de acordo com a

capacidade potencial de produção de serviços, a complexidade da rede e a população atendida. Nos

municípios sem histórico, seria estimado um valor por esses critérios mencionados de ajuste. O teto

dos estados corresponderia à diferença entre o valor total transferido para o estado e a soma dos tetos

dos respectivos municípios habilitados em alguma modalidade de gestão.

Atenção hospitalar

A sistemática de cálculo adotada na NOB 93 também seguia a mesma metodologia já insti-

tuída na NOB 91. A definição do montante de recursos a serem transferidos para cada estado e seus

municípios para o custeio das internações hospitalares era fundamentada em um quantitativo de AIH

(correspondente a 10% da população total do estado) que seria multiplicado pelo valor médio históri-

co das AIH emitidas pelo estado no período de janeiro a dezembro de 1992. A verificação do histórico

seria realizada por meio dos registros no SIH-SUS. Esse valor seria corrigido também pelas variações

observadas na tabela de remuneração de procedimentos hospitalares do SUS.

Desse total destinado ao estado, 80% seriam alocados para os municípios e 20% ficariam sob

gestão da Secretaria Estadual de Saúde (SES). Essa distribuição poderia ser alterada mediante acordo

na CIB, aprovado pelo CES. Os montantes seriam distribuídos por meio de duodécimos. Os cálculos

para cada município deveriam levar em conta a respectiva média histórica do valor das AIH. Esses

poderiam solicitar AIH adicionais a SES ou a municípios vizinhos. A circulação de AIH entre os mu-

nicípios seria administrada por uma câmara estadual de compensações.

Incentivos à estadualização e à municipalização

A NOB 93 também previa incentivos financeiros adicionais de custeio para estimular o proces-

so de descentralização, contando com duas modalidades de transferência específica para tal: o Fator de

Apoio ao Estado (FAE) e o Fator de Apoio ao Município (FAM). O FAE era direcionado aos estados

habilitados nas modalidades de gestão parcial e semiplena e tinha destinação específica, devendo ser

empregado em atividades de tratamento fora de domicilio, aquisição de medicamentos especiais e

provisão de órteses e próteses ambulatoriais.

O FAM era voltado para todos os municípios habilitados, independente da condição da gestão,

e não tinha uma destinação específica a não ser o fato de ser utilizado como gasto de custeio. Ambos os


101

incentivos correspondiam a 5% do valor das transferências para cobertura ambulatorial calculada para

cada estado. No caso do FAM, o valor deveria ser rateado proporcionalmente entre os municípios de

cada estado. Ambos os incentivos eram repassados pelo FNS por meio de parcelas mensais.

Recursos para investimentos

Além dos incentivos à descentralização, a NOB 93 também previa transferência para investi-

mentos na rede de serviços. Sua alocação se daria prioritariamente para os estados habilitados nas mo-

dalidades de gestão parcial ou semiplena. Não estava detalhada, na NOB 93, a metodologia de cálculo

dos montantes a serem transferidos, sendo apenas mencionado que a alocação ocorreria de acordo

com o previsto no Plano Nacional de Prioridades de Investimento. Esse seria elaborado com base nos

respectivos planos municipais e estaduais, em sistemática ascendente. O gerenciamento dos recursos

ficaria a cargo das Secretarias Estaduais de Saúde (SES) e sua alocação, em cada estado, deveria seguir

o plano estadual de prioridades de investimento.

5. A NOB 1996: a consolidação da plena responsabilidade municipal (1998-2001)

O avanço da descentralização no período de implementação da NOB 93 permitiu a formação

de uma base institucional expressiva para o aprofundamento do processo de transferência de respon-

sabilidades e recursos para os entes subnacionais. A descentralização tornara-se uma realidade setorial

e a participação de estados e municípios abrangia todos os aspectos da política de saúde, conformando

um modelo de federalismo integrado de base tripartite.

Por outro lado, a agenda de estabilização monetária e de reformas liberais de reconfiguração do

papel do Estado na economia e nas políticas públicas brasileiras resultou em um expressivo fortaleci-

mento da União frente a estados e municípios no campo fiscal, no processo legislativo e na coorde-

nação das políticas públicas (Abrúcio, 2005). Além disso, o acirramento da crise de endividamento

público dos estados reduziu sua capacidade de coordenação e de investimento. A NOB 96 foi formu-

lada nesse contexto, com amplo e extenso processo de debate entre o Ministério da Saúde, CONASS

e CONASEMS, porém sua implementação foi marcada também pela instabilidade nas fontes de

financiamento e com mudanças expressivas realizadas pelo Ministério da Saúde no modelo original.

5.1 Orientação federativa

O arranjo de relações intergovernamentais contido do texto da NOB 96 (Brasil, 1996) funda-

mentava-se em um federalismo integrado de bases claramente municipalistas (especialmente quando

se considerava a função de provisão de serviços diretamente à população). Apesar da reafirmação da

natureza integrada do federalismo, marcada pelo compartilhamento de funções e recursos, há um

esforço explícito contido no texto da NOB 96 para delinear um arranjo mais claro de competências

para cada ente da federação, de forma a especializar cada um em papéis complementares no âmbito


102

do SUS. Esse desenho buscava compor um arcabouço mais funcional de organização e integração fe-

derativa onde a União e os estados atuariam criando as condições e o suporte organizacional, gerencial

e financeiro necessários para consolidar a municipalização.

O objetivo primordial da estratégia contida na NOB 96, considerando o arranjo federativo

setorial, era promover e consolidar o pleno exercício, por parte do poder público municipal e do

Distrito Federal, da função de gestor da atenção à saúde. Portanto, a estratégia de descentralização da

NOB 96 é essencialmente municipalista, pois visa ampliar o leque de atribuições e recursos sob res-

ponsabilidade das secretarias municipais de saúde, efetivando sua posição como responsáveis diretas

pela provisão dos serviços de saúde junto à população.

Na concepção subjacente ao texto da NOB 96, o município consistia no lócus principal de pro-

visão de serviços de saúde, o que compreendia a necessidade de contemplar nesse nível da federação

a integralidade da atenção. Assim, o “SUS municipal” era reafirmado como a célula fundamental do

SUS nacional ou, conforme define o próprio texto da NOB 96, o subsistema composto pela totali-

dade das ações e serviços de saúde organizados em rede hierarquizada para o atendimento integral de

sua própria população.

Por outro lado, como observado acima, já havia nesse momento uma avaliação de que uma das

consequências indesejadas da municipalização era a possível fragmentação do complexo de unidades

de provisão de serviços de saúde. Emerge do texto da NOB 96 uma preocupação em direcionar a

atuação da União e dos estados na articulação e integração regional e nacional do SUS.

5.2 Divisão de competências federativas

O escopo de divisão de competências e responsabilidades entre os entes federados foi delineado

com muito mais clareza do que nas estratégias anteriores expressas nas NOB 91 e 93. Pela primeira

vez, houve um esforço significativo para definir os papéis a serem exercidos pelos municípios, estados

e a União em torno de um arcabouço de trabalho conjunto, que buscava ao mesmo tempo explicitar

os papéis específicos de cada ente e compor um arranjo complementar e integrado de gestão.

A integração seria obtida por meio de uma dinâmica técnica e política fundamentada em um

ideal de federalismo ascendente, porém de natureza cooperativa e consensual. Assim, caberia ao gestor

estadual, em comum acordo com os gestores municipais, construir estratégias de articulação das bases

locais da política de saúde e resolver os conflitos que, porventura, surgissem. A integração entre os sis-

temas estaduais de saúde, por conseguinte, deveria ser realizada pelo Ministério da Saúde em conjunto

com os gestores estaduais. A divisão de competências entre os entes federativos, explicitada no texto

da NOB 96 buscava seguir essa lógica.

O papel a ser desempenhado pelos municípios estava relacionado diretamente à complexidade

da rede de unidades de serviços de saúde existente em seu território e à capacidade técnica para geren-

ciar tal rede. Essa orientação fundamentava-se no fato de que sua inserção no SUS direcionava-se cada

vez mais para exercer a função de prestador direto de serviços à população. Buscava-se, dessa forma,


103

por meio da estratégia contida na NOB 96, consolidar a plena responsabilização dos municípios pelo

atendimento imediato das necessidades de saúde da população, ou seja, por ser porta de entrada do

sistema de saúde.

As demais ações a serem desempenhadas pelos municípios envolviam funções assessórias à pres-

tação de serviços, as quais eram importantes por fornecerem o suporte adequado ao pleno exercício do

papel de gestor do SUS municipal, ou seja, contratar serviços privados e profissionais, elaborar planos

e programações de serviços, gerenciar recursos financeiros, gerar informações para os níveis estadual

e nacional, realizar pagamentos, avaliar os serviços etc. Seguindo a lógica de que os municípios deve-

riam buscar a plena responsabilização pela atenção integral a seus cidadãos, porém sem ignorar as dis-

paridades presentes no amplo universo das administrações públicas municipais brasileiras, a estratégia

contida na NOB 96 manteve o arcabouço de modalidades hierarquizadas de adesão, adaptando-o e

simplificando-o.

A hierarquização passou a ser baseada no nível de atenção ofertado pelo município e, em vez

de três modalidades, apenas duas: Gestão Plena da Atenção Básica (GPAB) e Gestão Plena do Siste-

ma Municipal (GPSM). Diferentemente da configuração de modalidades ascendentes e transitórias

proposta na NOB 93, o novo escopo de condições de gestão era mais simples, porém mais funcional

em termos sistêmicos. Na NOB 93, o objetivo era compor um leque escalonado de possibilidades de

adesão ao SUS (algo transitório) capaz de abarcar uma gama ampla de situações municipais em termos

de rede de serviços de saúde. Na NOB 96 o objetivo era consolidar um modelo mais duradouro (quase

definitivo) de organização municipal da provisão de serviços de saúde.

Na modalidade de Gestão Plena da Atenção Básica (GPAB), o município é responsável apenas

pelo primeiro nível de acesso e utilização de serviços de saúde, devendo, portanto, prover as ações e

serviços básicos de saúde e cuidar para que os cidadãos tenham acesso a serviços de natureza mais

complexa em municípios adjacentes dotados de recursos especializados. Para tal, o município era

responsável por gerenciar as unidades ambulatoriais próprias, do estado e da União em seu território,

introduzir a adstrição de clientela, programar o volume adequado de oferta própria e as necessidades

de referenciamento de procedimentos ambulatoriais e hospitalares externos, entre outras.

Os municípios habilitados em (GPSM) deveriam se responsabilizar pela integralidade da aten-

ção a seus munícipes, além de cuidar para que a população referenciada de outros municípios, para a

realização de procedimentos ambulatoriais de natureza mais especializada ou para internações hospita-

lares, também fosse atendida. Algumas atividades mais complexas de gestão, especialmente de caráter

logístico e informacional, também foram definidas, no texto da NOB 96, como sendo de responsabi-

lidade dos municípios em GPSM: a operação de centrais de controle de procedimentos ambulatoriais

e hospitalares, a administração de procedimentos ambulatoriais de alto custo e hospitalares de alta

complexidade, entre outros.

De certa forma, o município habilitado em GPSM deveria se preparar para exercer o papel de

polo regional de oferta de serviços não disponíveis em municípios habilitados em GPAB. Assim, a


104

estratégia contida na NOB 96 articulava as condições de gestão em torno a uma lógica mínima

de coordenação regional, com o suporte da União.


A NOB 96 é a primeira norma a introduzir de forma explícita elementos de indução de

arranjos regionalizados de serviços de saúde, embora não haja no texto da mesma nenhuma

estratégia consistente de regionalização da atenção à saúde. A lógica proposta combinava os

fundamentos da governança política federativa, introduzida por meio da NOB 93 – negociações

e pactuações consensuais entre os gestores municipais mediadas pelo gestor estadual nas CIB –

por meio da formalização de um instrumento de natureza gerencial, a Programação Pactuada e

Integrada (PPI).

Assim, dois fundamentos são essenciais para compreensão das possibilidades e limites da

proposta de coordenação regional inscrita no texto da NOB 96. O primeiro refere-se à natureza

da relação federativa que está na base da estratégia de integração: a regionalização é concebida no

texto da NOB 96 como um processo espontâneo de articulação política intermunicipal, decor-

rente da necessidade de complementar vazios de oferta de serviços de saúde.

De acordo com essa lógica, uma vez que os sistemas municipais de saúde apresentavam

níveis diferentes de complexidade em termos de oferta de serviços, é esperado que o gestor de

um município busque negociar junto a gestores de outros municípios o acesso a exames e trata-

mentos não disponíveis em seu território. Segundo as disposições da NOB 96, esse processo de

negociação deveria ocorrer exclusivamente entre os gestores municipais envolvidos, permitindo-

se, no máximo, a mediação do gestor estadual.

Em cada estado, a Comissão Intergestores Bipartite (CIB) (regional ou estadual) deveria

ser o lócus especial dos acordos relativos ao compartilhamento de recursos, ao monitoramento

político do cumprimento dos acordos e resolução de possíveis conflitos. O segundo fundamento

consiste no tipo de dispositivo privilegiado para promover a integração regional: a movimentação

de fluxos de autorização de serviços e de recursos financeiros correspondentes. Para permitir o

monitoramento técnico do intercâmbio de exames, consultas e internações entre os municípios,

foi introduzida a Programação Pactuada e Integrada (PPI) como instrumento a ser gerenciado no

âmbito regional pela Secretaria Estadual de Saúde (SES).

A PPI deveria ser elaborada com base na compatibilização das programações de cada mu-

nicípio, relativas à oferta e à demanda intermunicipal de serviços de saúde para cada ano. As

pactuações fundamentais eram de natureza bilateral (entre os municípios de um estado), cabendo

ao gestor estadual proceder à compatibilização dos fluxos programados de intercâmbio de oferta

regional e das respectivas compensações nas transferências financeiras a serem alocadas em cada

fundo municipal de saúde. Embora não representasse um processo consistente de regionalização,

pois não estava baseado em sistemática sólida de planejamento sustentado em indicadores epide-


105

miológicos e sanitários, procura ampliar de forma incremental as prerrogativas de coordenação

regional exercidas pelo gestor estadual.

Nesse sentido, a estratégia de descentralização contida no texto da NOB 96 conferia especial

atenção aos quatro papéis a serem desempenhados pelo gestor estadual: apoio aos municípios, respon-

sabilização direta (eventual e transitória) pela provisão de serviços, coordenação regional e gestão do

sistema estadual de saúde.


O conjunto de instrumentos e dispositivos empregados para implementar o modelo de descen-

tralização, inscrito na NOB 96, teve como base o arcabouço que já vinha sendo utilizado no processo

de implementação da NOB 93. Uma vez que o objetivo era aprofundar a implementação do modelo

de descentralização, consolidando a plena responsabilidade municipal pela provisão da atenção inte-

gral à população, foram realizados aperfeiçoamentos e adaptações nos instrumentos já em operação

e introduzidos alguns dispositivos para dar conta das novas responsabilidades que seriam assumidas

pelos entes federados.

Portanto, procurou-se aperfeiçoar e consolidar o formato de governança da coordenação fede-

rativa, que articulava um conjunto variado de dispositivos de natureza contratual, informacional, fi-

nanceira e gerencial em torno de uma dinâmica política de negociação e pactuação federativa exercida

no âmbito das instâncias intergestores e conselhos no âmbito estadual e nacional.

O que se pode observar da leitura da NOB 96 é um esforço tanto para acrescentar novos dis-

positivos de coordenação quanto para promover maior organicidade ao conjunto do sistema de saúde

uma vez que esse era um imperativo para consolidar a municipalização. Visto que se buscava passar

de um modelo de descentralização que era transitório, para outro, concebido como pleno, tornava-

se necessário ratificar e aperfeiçoar o modelo que já estava implementado e que havia permitido um

avanço expressivo na descentralização.

A questão fundamental era que o arcabouço já implementado nos últimos cinco anos deveria

ser consolidado para manter um equilíbrio fundamental entre níveis mais elevados de descentralização

e a sustentação de graus mínimos de unificação nacional. À medida que se ampliava a autonomia dos

estados e municípios para assumirem plenamente a gestão do SUS no âmbito de seus territórios –

objetivo primordial da NOB 96 – tornava-se essencial adensar a regulamentação dos aspectos opera-

cionais da implementação do SUS, para que não houvesse a fragmentação em diversos sistemas locais

e regionais de saúde.

A lógica explícita no texto da NOB 96 era a seguinte: para que a municipalização avançasse

ao seu estágio pleno, o conjunto de instrumentos e dispositivos de coordenação federativa emprega-

do para promover a implementação do SUS deveria ser aperfeiçoado e incrementado, de maneira a

permitir que as instâncias estadual e nacional pudessem exercer devidamente seu papel de articulação

sistêmica e de suporte estratégico.


106


Apesar de haver uma expressiva continuidade nos fundamentos de operação entre a NOB 96 e

a NOB 93, não houve uma estratégia específica de migração imediata para a habilitação dos estados

e municípios. Esses tiveram que apresentar novamente a documentação comprobatória, sinalizando

que o objetivo era estabelecer um novo contrato federativo, em base um pouco diferente do anterior.

Para solicitar o pleito junto à CIB, os municípios candidatos à habilitação em Gestão Plena da

Atenção Básica (GPAB) deveriam encaminhar a documentação que comprovasse: o funcionamento

do conselho e do fundo municipal de saúde, a elaboração do plano municipal de saúde, a implementa-

ção da PPI do estado, a capacidade técnica e administrativa para contratação, o pagamento, o controle

e a auditoria dos serviços sob sua gestão, o volume de gastos do ano anterior e a dotação para o atual

(com contrapartida de recursos próprios), a capacidade de desenvolvimento de ações de vigilância epi-

demiológica e recursos humanos para supervisão e auditoria da rede sob sua gestão, além da presença

de médico para autorização de procedimentos, controle e auditoria.

Para os municípios candidatos à modalidade de GPSM, ainda se exigia que apresentasse o

relatório anual de gestão do último ano aprovado pelo conselho e que comprovasse a capacidade de

oferta do rol de procedimentos incluídos no Piso de Atenção Básica (PAB) (acrescido de serviços de

apoio diagnóstico em patologia clínica e radiologia básicas) e a estruturação de ações relacionadas ao

Serviço Nacional de Auditoria (SNA).

Um conjunto semelhante de comprovações também foi exigido dos estados, sendo que havia

também responsabilidades específicas para cada condição de gestão, com destaque para a compro-

vação do funcionamento da CIB, da elaboração da programação pactuada e integrada ambulatorial,

hospitalar e de alto custo e do componente estadual do SNA. Além disso, os estados que pleiteavam

a condição de gestão avançada tinham que comprovar que 60% dos municípios eram habilitados na

NOB 96 (ou 40%, desde que neles residissem 60% da população) e dispor de 30% do valor do TFA

Teto Financeiro da Assistência (TFA) comprometidos com transferências regulares e automáticas para

os municípios.

Já para os estados que pleiteassem a gestão plena do sistema estadual, os requisitos adicionais

eram comprovar a operacionalização de mecanismos de controle de serviços ambulatoriais e hospi-

talares (ex.: centrais de controle de leitos e internação, marcação de consultas etc.), dispor de 80%

dos municípios habilitados na NOB 96 (ou 50%, desde que neles residissem 80% da população) e

dispor de 30% do valor do TFA comprometidos com transferências regulares e automáticas para os

municípios.


Regras gerais

O modelo de transferências financeiras intergovernamentais manteve alguns fundamentos do

padrão implementado por meio da NOB 93, porém introduziu inovações importantes, inclusive na


107

própria sistemática de composição e organização global das transferências no âmbito do SUS como

um todo. A NOB 96 reafirmou o compromisso com o aprofundamento da modalidade de repasses

automáticos e regulares “fundo a fundo”, compreendida como o pilar financeiro do processo de con-

solidação da descentralização do SUS e da responsabilidade municipal na gestão da política de saúde.

Entretanto, caso o município ou estado não reunisse as condições ou não pleiteasse a habilitação na

NOB 96, os recursos federais seriam transferidos por meio da modalidade de “pagamentos por remu-

neração direta por prestação de serviços”.

A lógica de compor as transferências por grupos vinculadas às despesas específicas, calculadas

com base populacional (valores per capita) foi também incorporada, tornando-se uma tendência do-

ravante cada vez mais expressiva no modelo relações fiscais federativas na política de saúde no Brasil.

Tais modalidades passaram a ser empregadas como contrapartida específica para a implementação de

políticas e programas setoriais, o que levou à diversificação dos incentivos na composição das transfe-

rências intergovernamentais do SUS.

Por outro lado, a divisão das transferências de custeio por atenção ambulatorial, atenção hos-

pitalar e incentivos adicionais à descentralização (estadualização e municipalização), deu lugar a um

arcabouço mais complexo organizado por tetos financeiros globais, compostos por tetos específicos

de grupos de despesa. O valor financeiro a ser transferido a cada estado e município era calculado

com base no volume e na natureza das ações e serviços de saúde, conforme definido na Programação

Pactuada e Integrada (PPI).

O modelo estabelecido no texto original da NOB 96 foi modificado, posteriormente, por um

conjunto de portarias editadas pelo Ministério da Saúde em dezembro de 1997, o que tornou o arca-

bouço de transferências ainda mais complexo, pois houve alterações nos grupos de composição inter-

na dos tetos, nos valores a serem alocados e nas regras de aplicação dos recursos 3. As transferências de

custeio passaram a ser gerenciadas e operacionalizadas, principalmente, por meio dos tetos financeiros

da assistência (hospitalar e ambulatorial), da vigilância sanitária e da vigilância epidemiológica e con-

trole de doenças.

Os recursos de investimento, por sua vez, passaram a ser alocados pelo Ministério da Saúde,

com base no plano estadual de prioridades de investimentos, pactuados na CIB e aprovados pelo CES,

sendo o limite de recursos definido conforme o orçamento federal da saúde. Além disso, a NOB 96 é

3 O volume de alterações realizadas foi tão expressivo que alguns autores chegam a afirmar que o Ministério da Saúde instituiu unilateralmente um modelo diferente de relações fiscais federativas, conduzindo a um processo ainda maior de fragmentação das transferências e de recentralização do financiamento do SUS (Barros, 2003; Carvalho, 2002; Arretche, 2005). Nesse texto, apresento uma síntese do modelo de transferências com base nas disposições do texto da NOB 96 e das portarias que definiram o volume de recursos a serem transferidos para os estados e municípios para o ano de 1999: Portaria GM/MS 531, de 30 de abril de 1999 (Brasil, 1999a), da Portaria SAS/MS 184, de 30 de abril de 1999 (Brasil, 1999b) e da Portaria Conjunta SAS/SE 04, de 24 de maio de 1999 (Brasil, 1999c). O orçamento federal de 1999 já incorporava as alterações realizadas no modelo de transferências intergovernamentais nos anos de 1997 e 1998.


108

a primeira norma a prever a possibilidade de ressarcimento pelos estados e municípios, em virtude do

atendimento de usuários detentores de planos de saúde. Outra inovação importante foi a instituição

de valores adicionais de transferências específicas condicionados à obtenção de resultados positivos

nos indicadores de saúde da população.

Custeio das ações de assistência ambulatorial e hospitalar

O conjunto de recursos da esfera federal para transferências intergovernamentais, destinados ao

custeio das ações e serviços de saúde, em um determinado ano, configurava o teto financeiro global,

sendo que seu correspondente em cada estado (teto financeiro global do estado) ou município (teto

financeiro global do município) era definido com base na PPI. O teto financeiro global de cada estado

abrangia o teto financeiro global dos respectivos municípios. Em cada uma das três esferas, o teto

financeiro global era composto pela soma dos tetos financeiros da assistência, da vigilância sanitária e

da vigilância epidemiológica e controle de doenças.

Os recursos das transferências intergovernamentais relativos ao financiamento das ações de

atenção à saúde poderiam ser transferidos tanto pela modalidade “regular e automática fundo a fundo”

quanto por meio de “remuneração por serviços produzidos” .

Na modalidade de transferências regulares e automáticas “fundo a fundo”, o teto financeiro

da assistência à saúde era composto pelos montantes relativos ao Piso da Atenção Básica (PAB) −,

Assistência de Média e Alta Complexidade e do Fundo de Ações Estratégicas e Compensação (FAEC).

Piso da Atenção Básica

Os recursos que compunham o Piso da Atenção Básica, uma das principais inovações da NOB

96, eram destinados a consultas médicas em especialidades básicas, atendimento odontológico bá-

sico, atendimentos básicos por outros profissionais de nível superior e nível médio, entre outros. O

montante a ser transferido era calculado multiplicando-se um valor mínimo per capita, definido pelo

Ministério da Saúde, pela população de cada município.

A composição do elenco de procedimentos cobertos pelo PAB deveria ser proposta pela CIT

e aprovada pelo CNS. Segundo o texto da NOB 96, esse valor nacional deveria ser reajustado perio-

dicamente tendo como base, no mínimo, o incremento médio da tabela de procedimentos do SAI-

SUS. As transferências do PAB eram compostas por uma parte fixa (PAB fixo) e outra variável (PAB

variável), cujos componentes no ano de 1999 eram os relacionados às Ações Básicas de Vigilância

Sanitária, ao Programa de Combate às Carências Nutricionais (PCCN), ao Incentivo ao Programa

de Assistência Farmacêutica Básica, ao Incentivo ao Programa de Agentes Comunitários de Saúde

(PACS) e ao Programa de Saúde da Família (PSF) bem como ao incentivo à descentralização das uni-

dades assistenciais da Fundação Nacional de Saúde .

A transferência de recursos relativa à parte fixa era realizada diretamente do FNS aos fundos

municipais, exceto nos casos de municípios não habilitados, quando as transferências eram feitas para


109

o respectivo fundo estadual de saúde. A transferência dos recursos relativos à parte variável do PAB

dependia da adesão voluntária dos municípios a cada um dos programas setoriais acima mencionados,

sendo que o valor e as regras de utilização eram definidos por meio de portarias específicas, editadas

pelo Ministério da Saúde. Esses incentivos específicos, em especial os relacionados ao PACS e ao PSF,

tinham como objetivo apoiar estados e municípios na introdução de um novo modelo de atenção no

SUS, pautado em fundamentos de demanda programada, vínculo e cuidado longitudinal.

Média e alta complexidade ambulatorial e hospitalar

Os recursos para o financiamento das ações de média e alta complexidade hospitalar eram

direcionados para os procedimentos ambulatoriais mais complexos não cobertos pelo PAB e para as

internações hospitalares. A definição dos montantes a serem transferidos era realizada com base no

planejamento conjunto de estados e municípios consolidado na PPI estadual, e os limites eram os

tetos estabelecidos pelo Ministério da Saúde, em portaria anual específica (que, na maioria das vezes,

eram atualizados ao longo do ano), de acordo com as restrições orçamentárias federais.

Os cálculos para a elaboração da PPI consideravam um conjunto de critérios específicos para

cada grupo de procedimentos, e envolviam séries histórias de produção (registradas no SIA−SUS e

SIH−SUS), parâmetros populacionais, metas de produção, índices de cobertura, custos, entre outros.

Os recursos eram transferidos diretamente do FNS para o fundo municipal de saúde dos

municípios habilitados na condição de Gestão Plena do Sistema Municipal (GPSM), ou ao fundo

estadual de saúde, em casos de municípios não habilitados nessa condição. Uma vez definidos os

limites financeiros federais de transferências intergovernamentais para cada ano (tetos financeiros dos

recursos federais da assistência), os recursos programados para cada estado (tetos financeiros estaduais

da assistência) eram alocados para os respectivos municípios, compondo os tetos de acordo com os

critérios definidos e pactuados na PPI do estado.

Para o ano de 1999, o Ministério da Saúde definiu a programação dos recursos federais da

média e alta complexidade em torno dos seguintes blocos de transferências: assistência ambulatorial,

de média e alta complexidade, e hospitalar em geral, câmara estadual de compensação, assistência

oncológica ambulatorial, terapia renal substitutiva, assistência farmacêutica/medicamentos excepcio-

nais, fator de incentivo ao desenvolvimento do ensino e pesquisa em saúde (FIDEPS), impacto das

portarias GM/MS nº 2920, 3432, 3477/98 e 479/99, e incremento da oferta e/ou qualidade de ser-

viços. Cada um desses blocos representava uma fração do teto global da assistência e seus valores eram

transferidos em parcelas mensais.

Ações estratégicas e compensação

O Fundo de Ações Estratégicas e Compensação (FAEC) foi criado em 1999 com a finalidade

de arcar com os custos dos procedimentos de alta complexidade em pacientes com referência inte-

restadual (cuja gestão ficava a cargo da Câmara Nacional de Compensação) e dos decorrentes da


110

execução de ações consideradas estratégicas. A criação do FAEC está relacionada à necessidade de o

Ministério da Saúde intensificar o controle gerencial sobre a aplicação dos recursos relativos ao finan-

ciamento de ações e serviços de alto custo, considerados estratégicos por serem direcionados a grupos

prioritários da população.

Além disso, buscou-se regular com mais precisão o intercâmbio de recursos entre os estados

para o conjunto de procedimentos de alta complexidade, inicialmente por meio da Câmara Nacional

de Compensações e, posteriormente, pela Central Nacional de Regulação da Alta Complexidade.

Em 2001 a composição do FAEC abrangia os seguintes blocos de recursos específicos: Ações

Assistenciais Estratégicas (campanhas de cirurgias eletivas, transplantes, cirurgias para correção de

deformidades craniofaciais, medicamentos excepcionais, kits para carga viral para diagnóstico da

AIDS, reagentes para diagnóstico da AIDS, cirurgia bariátrica, diagnóstico do câncer de colo uteri-

no, incentivo para cura do paciente com tuberculose), Incentivos (INTEGRASUS, descentralização

das unidades assistenciais da FUNASA, Assistência Hospitalar às Populações Indígenas), novas ações

programáticas (triagem neonatal, humanização do parto) e Central Nacional de Regulação da Alta

Complexidade. A partir de 2001, os pagamentos a prestadores cobertos com recursos do FAEC pas-

saram a ser realizados diretamente pelo Ministério da Saúde, independente da condição de gestão do

estado ou do município.

6. Trajetória das estratégias de descentralização do sus e implicações sobre a capacidade de ino-

var dos municípios

Uma vez sintetizadas as características de cada uma das três normas operacionais que balizaram

a implementação do SUS, no período de 1990 a 2001, cabe analisar como tais normas evoluíram

ao tratar algumas questões fundamentais relacionadas à descentralização da política de saúde, em

especial as relativas ao número e ao tipo de entes para onde se descentraliza, à extensão de funções e

responsabilidades transferidas, ao ritmo do processo, à amplitude das áreas transferidas, à relação entre

o centro e os entes subnacionais (coordenação federativa) e ao grau de discricionariedade fiscal que

esses últimos detêm.

A análise da abordagem dessas questões permite compreender os potenciais e os limites implí-

citos ao processo de descentralização da saúde no SUS, uma vez que tais elementos informam quais

entes ampliaram suas responsabilidades, que funções receberam, qual a velocidade de resposta espe-

rada desses entes, como devem operar em conjunto, que autonomia possuem para manejar recursos,

quais os mecanismos construídos para garantir a responsabilização de tais entes, entre outras questões

importantes a serem respondidas no âmbito de um processo de descentralização.

A primeira questão refere-se ao número e ao tipo de entes para onde se descentraliza, ou seja,

quais os alvos preferenciais do processo de descentralização para os quais se pretendeu transferir o

conjunto mais expressivo de responsabilidades, em especial as relacionadas diretamente à prestação de


111

serviços à população. Nesse sentido, com ênfases diferentes, as três normas operacionais definem de

forma explícita o município como o lócus principal para a transferência das responsabilidades de pro-

visão e condução dos processos de gestão imediatamente a ela relacionados, tais como contratação de

profissionais, compra de insumos e equipamentos, seleção e cadastramento, faturamento e pagamento

de prestadores privados, programação, entre outros.

Os estados também adquirem prerrogativas de forma paulatina com a NOB 93 e 96, sendo

essas mais de coordenação sistêmica regional. Embora estados e municípios tenham sido postos em

condições de igualdade com os prestadores privados na estratégia definida na NOB 91, sem exercer

qualquer função típica de um ente federado relativa ao planejamento e programação da própria rede

de serviços, a provisão de serviços de saúde ficou majoritariamente a cargo das unidades municipais

de saúde e, de forma subsidiária, aos estados. Mesmo sendo o INAMPS a instituição que detinha as

principais funções na política de saúde, a NOB 91 estabeleceu uma relação direta entre União e os

municípios por meio da assinatura de convênios, configurando uma relação que, mesmo de forma

vertical, privilegiava os municípios em detrimento dos estados. Esses perderam grande parte de suas

funções de coordenação regional exercidas no SUDS.

Ao tomar como lema “A Municipalização é o Caminho”, a estratégia da NOB 93 iniciou efeti-

vamente o processo de institucionalização das secretarias municipais de saúde como núcleos de gestão

do SUS, ampliando suas prerrogativas e incluindo a possibilidade de que os municípios assumissem

quase que por completo a rede de serviços existente em seu território. Embora o fizesse de maneira

seletiva ao instituir condições diferenciadas de gestão, em que apenas na modalidade semiplena tal

possibilidade estava disponível, a NOB 93 abriu a possibilidade para que houvesse a transferência dos

principais centros de provisão de serviços públicos de saúde (capitais e cidades de grande porte) para

o comando municipal.

A NOB 96 seguiu a mesma tendência e teve como objetivo consolidar a plena responsabili-

zação municipal pela provisão de serviços de saúde, estabelecendo que, no mínimo, os municípios

deveriam se responsabilizar de forma plena pela gestão da atenção primária em seu território. Nesse

processo, os estados foram colocados sempre como possível retaguarda, para assumir a gestão das

unidades ambulatoriais e hospitalares em caso de não adesão dos municípios, além de ampliar suas

prerrogativas de mediação política regional e gestão do sistema estadual.

A transferência de funções e responsabilidades aos entes subnacionais foi realizada de ma-

neira seletiva e em etapas crescentes de responsabilização, compondo um processo heterogêneo e

incremental de ampliação de autonomia dos entes subnacionais. A estratégia estabelecida na NOB

91 praticamente não transferiu qualquer função relevante de gestão para estados e municípios, a

não ser aquelas típicas de um movimento de desconcentração, ou seja, atividades de natureza ope-

racional (cadastramento de prestadores, autorização de AIH, faturamento, elaboração de relatórios

de gestão etc.). Nessa estratégia, não se atentou às possibilidades diferenciadas quanto à capacidade

para assumir responsabilidades dos estados e municípios brasileiros, criando um arranjo restrito


112

e homogêneo de adesão, configurando um retrocesso no movimento setorial de descentralização

iniciado na década de 1980.

As duas normas posteriores mostraram intenção de efetivamente transferir funções e ampliar a

autonomia dos entes subnacionais, porém partiram de avaliações distintas sobre o estágio de imple-

mentação do SUS e adotaram objetivos diferentes. Embora ambas tenham empregado modalidades

hierarquizadas de habilitação, na NOB 93 o objetivo consistia em ampliar ao máximo o leque de pos-

sibilidade de adesão de forma a reduzir os limites provenientes do quadro extremamente diferenciado

de capacidades institucionais dos estados e municípios brasileiros.

Essa estratégia baseava-se na avaliação de que o estágio de descentralização do SUS era inci-

piente e que era necessário contemplar todas as possibilidades existentes, desde os entes com baixa

capacidade técnica e gerencial até os com capacidade para gerenciar toda a rede. Já, na NOB 96, o

diagnóstico era de que a descentralização estava mais avançada e que era possível aprofundar o modelo

instituído por meio da NOB 93, desta vez definindo apenas duas modalidades capazes de consolidar

a responsabilização dos municípios em assumir ao menos a atenção básica.

O ritmo do processo de descentralização manteve uma relação estreita com a estratégia pau-

latina de transferência das responsabilidades aos entes subnacionais, avançando também de forma

heterogênea e incremental no âmbito do universo de estados e município brasileiros (Tabela 1). A

NOB 91 vigorou entre janeiro de 1991 e abril de 1993 e, em virtude da inadequação de sua estratégia,

o volume de municípios que assinaram convênios com o INAMPS foi bastante reduzido, sendo 321

em 1991, 565 em 1992 e 188 em 1993, totalizando ao final desse ano 1.074 municípios. A NOB 93

vigorou entre maio de 1994 e novembro de 1997 e representou um marco no processo de descentra-

lização do SUS, em virtude do elevado volume de adesão obtido junto aos municípios. Ao final dos

três anos de implementação, eram 3.129 municípios habilitados, dos quais 144 municípios estavam

habilitados na condição de gestão semiplena, 618 na condição parcial e 2.367 na condição incipiente.


113

Tabela 1 - Evolução do número de municípios habilitados, segundo Norma Operacional – 1991-2001

Fonte: Elaboração própria baseada em dados do Ministério da Saúde (Brasil, 2002).

A NOB 96, por sua vez, vigorou entre o período de dezembro de 1997 e dezembro de 2001 e

consolidou a adesão municipal ao SUS, uma vez que, ao final desse período, a quase totalidade dos

municípios brasileiros estava habilitada em uma das duas modalidades de gestão, sendo 4.952 em

GPAB e 564 em GPSM.

A amplitude das áreas transferidas no âmbito da política de saúde foi sendo expandida também

de forma incremental. A descentralização iniciou-se por algumas áreas com maior peso ou considera-

das prioritárias e foi se ampliando aos poucos para outras áreas. A atenção à saúde e o controle social

Ano Norma Operacional / municípios habilitados por ano

Total de Municípios Habilitados - Brasil

(cumulativo)NOB 91

1991 321 321

1992 565 886

1993 188 1074

NOB 93

Incipiente Parcial Semiplena

1994 1836 537 24 2397

1995 295 75 32 2799

1996 192 6 81 3078

1997 44 0 7 3129

TOTAL 2367 618 144

NOB 96

GPAB GPSM

1998 4600 449 5049

1999 254 47 5350

2000 73 27 5450

2001 25 41 5516

TOTAL 4952 564


114

já contavam com ações descentralizadas na primeira metade da década de 1990 (Moreira & Escorel,

2009), assim como a área de gestão financeira.

O escopo da NOB 91 já previa que estados e municípios constituíssem fundos para o recebi-

mento de recursos intergovernamentais e que estabelecessem conselhos para formular a política de

saúde e controlar e avaliar a execução de metas e a aplicação de recursos. A comprovação do pleno

funcionamento desses dispositivos esteve presente também na NOB 93 e na NOB 96, porém passa-

ram a conferir ênfase cada vez mais expressiva às questões relacionadas à atenção à saúde, área que

tem representado desde então a principal concentração de regulamentação das normas operacionais.

As atividades de mediação e negociação federativa foram introduzidas pela NOB 93, com a

instituição da CIT e das CIB nos estados, permitindo que estados e municípios atuassem no processo

político de elaboração e implementação das estratégias de descentralização do SUS.

Na NOB 96, as prerrogativas desses fóruns foram ampliadas e decisões de maior relevância

passaram a ser exercidas de forma conjunta entre os gestores, nas três esferas da federação. Algumas

áreas da política de saúde como a vigilância sanitária e epidemiológica apenas iniciaram o processo de

descentralização com a edição da NOB 96 (De Seta & Dain, 2010). Da mesma forma, as atividades

de planejamento regional foram minimamente introduzidas pela NOB 96 para serem exercidas pelas

secretarias estaduais de saúde, sem configurar o devido tratamento desse tema com vistas a construir

um processo consistente de regionalização.

A relação entre o centro e os entes descentralizados, ou seja, a dinâmica de coordenação fede-

rativa foi marcada por uma dupla tendência, caracterizada, por um lado, pela ampliação da inserção

política e gerencial dos entes subnacionais e, por outro lado, pelo crescimento da capacidade de regu-

lação sistêmica do nível federal, em especial no âmbito normativo e financeiro.

Na medida em que a descentralização necessariamente implica na partilha de responsabilidade

entre União, estados e municípios, não teria sido possível manter uma coordenação federativa baseada

na condução unilateral do nível federal. O cálculo de adesão dos estados e municípios ao SUS tinha

como um dos elementos principais a expansão de suas prerrogativas de participação na condução dos

rumos da política de saúde, em especial em três momentos específicos do ciclo de formulação e im-

plementação das estratégias de descentralização do SUS.

O primeiro, no âmbito federal, durante a fase de elaboração das estratégias de descentralização,

que define o padrão nacional de implementação do SUS no curto prazo. Tal padrão é estabelecido

no momento de elaboração de cada norma operacional e consiste em um pacto federativo a ser im-

plementado, em geral, ao longo de um período de aproximadamente três a cinco anos seguintes. O

segundo, na esfera regional e local, ao longo do processo de implementação das normas operacionais

nos momentos de interpretação e aplicação das regras do processo de descentralização.

Finalmente, a terceira situação importante de defesa dos interesses dos entes subnacionais é na

esfera federal, ao longo do processo de implementação, quando da revisão de aspectos específicos de

cada norma operacional. Ao longo do período analisado (1990-2001), é possível observar que estados


115

e municípios ampliaram expressivamente sua capacidade de interferir nos rumos da descentralização,

no primeiro e no segundo momento, mas o peso da União sempre foi maior no terceiro momento.

Na elaboração e execução da NOB 91, a participação de estados e municípios foi praticamente

nula, uma vez que o desenho da estratégia foi realizado pela burocracia do Ministério da Saúde e as

principais prerrogativas de decisão sobre a implementação da norma em âmbito regional e de revisão

em âmbito federal foram quase que exclusivamente reservadas ao INAMPS.

Com a NOB 93, que levou a operacionalização da CIT e das CIB e a legitimação do caráter

político setorial do CONASS e do CONASEMS, estados e municípios passaram a ter a prerrogativa

real de interferir no processo de elaboração das normas operacionais e também de conduzir sua apli-

cação nos espaços regional e local (Ribeiro, 1997).

O processo de elaboração das NOBs 93 e 96 levou, pelo menos, seis meses cada uma e teve am-

pla discussão com representantes dos estados, municípios, academia e representantes da sociedade civil

(inseridos no CNS). Além disso, com base na NOB 93, todos os aspectos de natureza operacional das

NOB passaram a ser decididos entre os representantes dos estados e municípios, no âmbito das CIB.

Por outro lado, a União sempre conservou contrapesos federativos de natureza centrípeta, ao

manter a CIT e o CNS como fóruns superiores (ou fóruns de revisão) para analisar casos de gestores

estaduais e municipais que se declararam prejudicados por decisões regionais. Entretanto, o peso

maior da União sempre esteve concentrado em sua capacidade de estabelecer e rever padrões rela-

cionados a aspectos específicos de cada estratégia de descentralização, em especial no que se refere à

regulamentação da implementação de programas setoriais de relevância nacional, como PACS, PSF,

DST/AIDS, assim como na aplicação de recursos em grupos de procedimentos de alta complexidade.

Assim, durante o período de implementação da NOB 96, quando se multiplicaram os progra-

mas setoriais e se intensificaram os conflitos pelo financiamento dos procedimentos de alta complexi-

dade (por conta das dificuldades de manejar as compensações financeiras intermunicipais e interesta-

duais), foi que novamente se aceleraram as tendências centralizadoras da dinâmica federativa do SUS.

São pontos altos desse fortalecimento da União tanto o conjunto de portarias, editado em dezembro

de 1997, que alteraram a NOB 96 de forma significativa (levando representantes dos gestores estadu-

ais e municipais a falarem em NOB 98) quanto a criação do FAEC.

A natureza das relações intergovernamentais, no âmbito do SUS, ao longo do processo de des-

centralização no período analisado, está relacionada de forma muito estreita com o grau de discricio-

nariedade fiscal, setorialmente conferido aos entes descentralizados. Dois fatores foram fundamentais

para se definir quanta autonomia passaram a ter os entes subnacionais para alocar recursos de acordo

com suas intenções: quanto as normas operacionais (e regras federais similares) lograram disciplinar

o uso de recursos próprios investidos por estados e municípios e a rigidez das regras que regularam o

uso dos incentivos financeiros provenientes das transferências federais.

As três normas operacionais continham dispositivos normativos que buscavam constranger es-

tados e municípios a alocar patamares mínimos de recursos próprios em saúde. A NOB 91 continha,


116

entre um dos requisitos para que estados e municípios recebessem recursos federais, a contrapartida

de recursos próprios no valor de 10% do total de seu orçamento. A NOB 93 também definiu como

requisito de habilitação em todas as três condições de gestão para estados e municípios que esses com-

provassem, respectivamente, à CIT e às CIB correspondentes, o gasto anual de recursos provenientes

de arrecadação própria; porém, não fixou patamares mínimos.

A NOB 96 estabeleceu, por sua vez, que os entes nacionais comprovassem a contrapartida do

ano anterior e a previsão orçamentária para o ano atual, sem também estabelecer qual o percentual

mínimo. De forma complementar à NOB 96, a Portaria GM/MS 531, de 30 de abril de 1999, adi-

ciona um dispositivo mais rígido, que permite à União reduzir proporcionalmente o volume de trans-

ferências da atenção básica e da média e alta complexidade para os municípios que não mantiverem

seu patamar de gastos próprios em relação ao ano anterior.

Apesar dessas regulamentações inseridas pelas normas operacionais, há evidências na literatura

que indicam que seu cumprimento não ocorreu, o que levou à necessidade de aprovação da Emenda

Constitucional n. 20/2000, cujo impacto foi posterior ao período aqui analisado (Piola & Biasoto

Junior, 2003; Ugá & Marques, 2005). Assim, na aplicação dos recursos próprios, houve expressiva

discricionariedade fiscal por parte de estados e municípios, algo completamente diferente do verifica-

do quando se analisam os incentivos financeiros provenientes das transferências federais.

Todas as três normas foram rígidas ao disciplinar a aplicação das transferências intergoverna-

mentais; porém, é possível observar um trade-off interessante na forma de reduzir a discricionariedade

dos entes subnacionais entre o modelo de regulamentação de transferências da NOB 91 o da NOB

96: migrou-se da modalidade de pagamento direto por produção para transferências “fundo a fundo”

ao mesmo tempo em que se diversificaram e fragmentaram internamente as transferências, ao vincu-

larem seu emprego em gastos de implementação de programas setoriais.

Essas características do modelo de descentralização adotado pelo SUS no período 1990-2001

tiveram implicações significativas sobre a capacidade de inovação dos municípios. A escolha inscrita

nas NOB 91, 93 e 96 de afirmação do município como o lócus preferencial para a transferência de

funções, recursos e responsabilidades significava que havia um padrão de inovação a ser perseguido

pelas estratégias de descentralização do SUS como ideal para a organização dos serviços de saúde.

Esse padrão foi o construído em torno das experiências locais de cidades de médio e grande

porte que, ao longo das décadas de 1970 e 1980, desenvolveram experiências de medicina comuni-

tária com modelos participativos de gestão e foco nos determinantes sociais da saúde, dentre as quais

podem ser citadas Montes Claros, Niterói, Campinas, Londrina, entre outras. Essas experiências de-

veriam ser os polos inovadores do sistema de saúde, que seriam tomados como núcleos de difusão de

práticas e modelos de gestão da atenção à saúde.

Porém, a inovação fundamentada em saltos de qualidade teve de ceder lugar a um padrão de

natureza “adaptativa e incremental”, considerando as condições adversas do contexto caraterizado por

grandes assimetrias regionais e locais de desenvolvimento, recursos e capacidade de gestão, uma tra-


117

dição centralizadora e de baixa inserção dos governos locais, uma orientação política neoliberal, uma

política econômica voltada para a estabilização monetária e o equilíbrio fiscal, conflitos federativos

por investimentos (guerra fiscal) e a coexistência com um sistema privado subsidiado por incentivos

fiscais, entre outros.

As ameaças constantes ao SUS e o risco de não implantação levaram à adoção de estratégias

mais conservadoras de descentralização, concentrando capacidade regulatória na União, para garantir

o caráter nacional da política, e avançando paulatinamente a partir de núcleos onde a complexidade

da rede e a capacidade de gestão eram mais consistentes.

Como resultado, o leque de possibilidades de inovação ficou restrito a consolidar os requisitos

mínimos de gestão exigidos pelas normas operacionais a cada etapa, com o objetivo de formar uma

base mais consistente, que permitisse produzir acréscimos de qualidade na etapa seguinte do processo.

Assim, manter o sistema avançando nacionalmente fazendo o “feijão com arroz”, apoiado em

estratégias adaptativas e incrementais, tornou-se o padrão de inovação dominante da descentralização

do SUS. A concentração de capacidade regulatória na União implicou na adoção constante de padrões

nacionais, que produziram um trade-off entre a garantia de avanços sistêmicos e ganhos de qualidade

local, optando, na maioria das vezes, pela primeira opção.

O estabelecimento de modalidades rígidas de transferência de responsabilidade (condições de

gestão das NOB), atreladas a incentivos financeiros, criou um sistema nacional, que padronizou o

processo de descentralização, circunscrevendo, em vários casos, os potenciais locais de criatividade no

campo da gestão e da atenção, baseados em regras rigorosas do emprego e da prestação de contas dos

recursos provenientes das transferências federais.

Finalmente, o vácuo de propostas consistentes de articulação regional proporcionado pelas es-

tratégias constantes das normas operacionais do período resultou em praticamente nenhum estímulo

para que houvesse o compartilhamento de práticas inovadoras de gestão e organização da atenção à

saúde entre os municípios.


118

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121

O processo de descentralização do SUS deu origem a novas configurações

no conjunto de atores presentes na arena política e no formato e con-

teúdo das estruturas de gestão do Estado, principalmente nos sistemas

locais. Ao longo da trajetória de duas décadas foram instituídas novas

instâncias decisórias, estruturas gerenciais, mecanismos de coordena-

ção, formas de alocação de recursos, programas de atenção à saúde, en-

tre outros dispositivos que definem o arcabouço do SUS.

Esse capítulo descreve a metodologia utilizada na pesquisa

“Municipalização da Saúde: Inovação na Gestão e Democracia Local

no Brasil”, que teve como objetivo dimensionar e analisar de forma

comparada os efeitos do processo da descentralização da política de

saúde sobre a configuração política e gerencial da esfera local, em dois

momentos diferentes da trajetória do SUS, os anos de 1996 e 2006.

Foram estudadas nesses dois momentos as mudanças ocorridas

na configuração e no modo de funcionamento do sistema de poder

municipal, baseadas na descentralização das ações e nos serviços de saú-

de, caracterizando-as quanto ao seu eventual caráter democratizante das

relações locais de poder e seu efeito inovador sobre a dinâmica e os

processos de gestão.

Tendo em vista a natureza complexa da descentralização e suas

implicações para o sistema local de saúde, tornou-se necessária a elabo-

ração de uma metodologia específica, inédita na literatura tanto de

descentralização quanto de política de saúde, elaborada inicialmente

em 1996 e aperfeiçoada para a realização da segunda versão da pes-

quisa em 2006.

cAPítulo 3Democratização do

Poder Local e as Dimensões da

Inovação em Saúde: desafios metodológicos

da investigação

Sonia FleuryAssis Mafort Ouverney

Renato Cesar Möller


122

A primeira versão da pesquisa foi realizada em 1996, ano de edição da NOB 96, em meio ao

processo de descentralização do SUS; e, a segunda, em 2006, em um contexto marcado pela con-

solidação do sistema descentralizado no momento inicial de implantação do “Pacto pela Saúde”.

Os resultados obtidos na primeira versão da pesquisa identificaram assimetrias e lacunas em relação

aos efeitos do processo de descentralização, em relação tanto à democratização quanto à inovação,

e motivaram o estudo em um segundo momento para permitir comparar tendências ao longo do

processo.

Este capítulo apresenta a estratégia metodológica elaborada para coleta e análise dos dados

e sua comparação nos dois momentos estudados do processo de descentralização do SUS. A seção

1 apresenta os objetivos e as hipóteses que nortearam a pesquisa nas duas versões. A seção 2 trata

da operacionalização de categorias conceituais que permitiram definir indicadores para os con-

ceitos centrais de democratização e inovação, permitindo, assim, a coleta, a tabulação, a análise e

a verificação dos resultados. A seção 3 apresenta o processo de construção e aperfeiçoamento do

instrumento de coleta de dados, enquanto a seção 4 descreve as fases de distribuição e retorno dos

questionários, assim como a análise da representatividade da amostra. A seção 5, por sua vez, abor-

da o processo de tabulação das informações coletadas, enquanto a seção 6 apresenta a estratégia de

análise dos resultados, com destaque para o processo de elaboração e aperfeiçoamento do Índice de

Inovação. A seção 7 por fim, aborda as limitações da metodologia adotada.

1. Objetivos e hipóteses

O objetivo geral da pesquisa consiste em dimensionar e analisar as possíveis transformações

ocorridas na gestão municipal da saúde, com base na descentralização, caracterizando-as quanto

ao seu eventual caráter democratizante e inovador. Trata-se de comparar os resultados obtidos nas

pesquisas de 1996 e 2006, o que permite uma análise diacrônica do processo de descentralização.

De modo geral, os estudos dos processos de descentralização coletam e analisam dados obtidos em

certo ponto, em um corte sincrônico, o que é uma limitação, pois, sendo este um processo dinâmi-

co e complexo, só pode ser compreendido ao longo do seu desenvolvimento, em uma perspectiva

diacrônica.

A hipótese que orientou a pesquisa consiste em afirmar que o processo de descentralização na área

de saúde teria contribuído para a democratização do sistema de poder local na medida em que permitiu

maior diversificação no acesso aos cargos de dirigentes locais do sistema de saúde, possibilitando a reno-

vação das elites locais e a inserção de interesses de um espectro mais amplo de atores sociais. A segunda

hipótese da pesquisa relaciona o processo de descentralização com a difusão das inovações, possibilitando

o aperfeiçoamento da capacidade de gestão dos sistemas locais de saúde em relação à interação com a

sociedade, introdução de programas e estratégias e novas práticas administrativas.

D E M O C R A T I Z A Ç Ã O D O P O D E R L O C A L . . .

123

A descentralização levaria à democratização e ao aperfeiçoamento da gestão da esfera local de

governo, na medida em que, por meio de alterações provocadas no perfil do gestor e nos processos

de gestão, induziria modificações na composição e na direção do poder local. Esse processo amplia-

ria tanto a gama de interesses sociais atendidos pelo sistema municipal de saúde quanto permitiria

a introdução de novas práticas políticas e de gestão.

Os dois movimentos fundamentais de reforma democrática apresentados na proposta de

construção do SUS se expressariam por meio de deslocamentos do poder desde o nível central em

direção ao local e desde o aparato estatal em direção à sociedade civil. O cruzamento destes dois

vetores de deslocamentos geraria um quadrante onde a nova gestão local encontraria maior parti-

cipação social, gerando novas condições de governança local e condições favoráveis para ampliar

o grau de democratização da política de saúde e da alocação de recursos, bem como a eficácia e a

eficiência da gestão pública.

Isto porque a maior proximidade das estruturas de organização e gestão de serviços dos cida-

dãos permitiria ampliar a esfera pública por meio da inserção de interesses plurais na agenda local.

A maior capacidade de pressão sobre os gestores por resultados mais efetivos induziria melhorias na

organização e gestão das secretarias municipais e na qualidade da provisão de serviços. Por outro

lado, a descentralização de recursos e responsabilidades permitiria o aumento da capacidade de

gerenciar de forma autônoma os recursos transferidos para a esfera local, o que funcionaria como

um estímulo efetivo para a ampliação da capacidade técnica e da responsabilização do gestor local.

Como será visto com mais detalhes na seção seguinte, a democratização da esfera local foi

abordada por meio do perfil dos gestores municipais, considerando-se tanto as características socio-

econômicas como sua trajetória profissional e política. Já a inovação foi tratada com base em três

dimensões: a social, referente às relações Estado-sociedade, a gerencial, que abrange os processos

e a dinâmica de gestão, e a assistencial, relativa às estruturas e ações de provisão de programas e

serviços de saúde.

A pesquisa de 1996 apontou uma assimetria no processo de inovação, com desenvolvimen-

to mais acentuado na dimensão social em detrimento das demais dimensões. Contudo, o proces-

so de descentralização do SUS aprofundou-se significativamente nessas duas dimensões a partir

de 1998 com a efetiva transferência da rede de serviços às esferas subnacionais, a regularização

dos fluxos de transferências financeiras automáticas fundo a fundo, a diversificação e a ampliação

da cobertura dos programas assistenciais como Saúde da Família e Agentes Comunitários de

Saúde, entre outros.

Assim, a hipótese que orientou a segunda versão da pesquisa foi que com o aprofundamen-

to do processo de descentralização ao longo do tempo, poderia haver maior convergência entre

as três curvas da inovação, com a recuperação das velocidades de inovação relativas às dimensões

gerencial e assistencial.


124

2. Estrutura conceitualApós a formulação das hipóteses referentes à democratização e aperfeiçoamento gerencial na

esfera local, os conceitos centrais operacionalizados para verificação foram a diversificação das elites gerenciais locais e a inovação na gestão, respectivamente definidos da seguinte forma:

• A diversificação foi utilizada para qualificar as alterações na composição da elite gerencial − aqui entendida como a mandatária do poder governamental local na área da saúde − expres-sas pelas mudanças na acessibilidade ao cargo a setores sociais mais amplos, de forma a apro-ximar o estrato dos gestores da composição geral da população. Da mesma maneira, eram esperadas modificações na percepção dos gestores em relação a aspectos culturais, técnicos e cognitivos. A verificação da ampliação desse espectro confirmaria uma tendência demo-cratizante, ou seja, quanto maior fosse a a diversificação do perfil das elites governamentais locais mais intenso seria o processo de democratização impulsionado pela descentralização;

• A inovação foi utilizada para qualificar as mudanças de desenho institucional assim como da dinâmica e do funcionamento do sistema, eventualmente ocorridas no processo de gestão, que possam expressar um alargamento da gama de interesses sociais contemplados no seu funcionamento e nos resultados. A ocorrência de inovações que assegurassem o interesse público de forma eficaz e efetiva denotaria ampliação do caráter republicano na gestão de saúde, portanto, um avanço na construção democrática. Para fins de melhor caracterizar a natureza e o conteúdo da inovação, o processo de gestão foi decomposto em três dimensões:

o Dimensão Social: entende-se a relação estabelecida entre a gestão municipal e os dife-rentes setores da sociedade. Destacam-se nesta discussão a capacidade que a sociedade apresenta para exercer o controle social tanto na definição de prioridades quanto na transformação de tais prioridades em fatos de política pública, mediante a alocação de recursos. Também faz parte desta dimensão a responsabilidade social dos gestores, expressa pela prestação de contas de suas ações à sociedade. Finalmente, definiu-se a comunicação estabelecida entre gestores e sociedade como elemento fundamental na democratização da gestão pública.

o Dimensão Gerencial: diz respeito à introdução e/ou manutenção de processos admi-nistrativos inovadores na gestão municipal de saúde, recomendados pelos organis-mos formuladores das políticas do setor. Incluem-se neste caso aspectos relativos ao aumento da eficiência e eficácia da gestão, potencializado pela utilização de recursos externos à secretaria (como parcerias, consórcios etc.), bem como aspectos relativos à valorização da dimensão técnica da gestão (assessorias, sistemas de informação, instrumentos de gestão de recursos, políticas de pessoal etc.). Foram também con-siderados os aspectos relativos à captação da demanda pelo gestor municipal e sua transformação em parâmetros para redirecionar a política de saúde.


125

o Dimensão Assistencial: engloba diferentes ações e/ou programas direcionados para aquilo que se convencionou chamar “a ponta da linha”, ou seja, instrumentos geren-ciais que visam alterar a qualidade e a efetividade da atenção à saúde. Entre eles, des-tacam-se as ações voltadas para a racionalização dos recursos (como centrais de mar-cação de consulta ou de ambulância, fichas de referência etc.). Também se incluem nesta dimensão ações e programas fomentados pelo nível central com o objetivo de alterar o modelo de atenção à saúde, com ênfase na prevenção e na desospitalização.

O estudo foi realizado tomando como unidades de análise o dos(as) secretários(as) municipais de saúde e a sua gestão na secretaria municipal de saúde. Tanto as informações sobre o perfil quanto aquelas relativas à gestão municipal foram obtidas com base nas percepções dos(as) gestores(as).

Tendo em vista a amplitude do universo nacional de secretários e secretarias municipais de saúde, o extenso conjunto de informações a serem coletadas, as possíveis dificuldades operacionais de obtenção de dados in loco e o custo correspondente, optou-se por unificar as estratégias de coleta de informações em um único instrumento: um questionário a ser respondido pelos(as) secretários(s) municipais de saúde. Assim, as informações relativas às duas unidades de análise foram obtidas de uma única fonte de informações, o(a) secretário(a) municipal de saúde.

Essa sequência de categorias de análise, que inclui desde as hipóteses até o instrumento de coleta de dados, está organizada na estrutura conceitual da pesquisa, delineada de forma detalhada na

figura: Inovação Secretário(a) Municipal de Saúde Secretaria Municipal de Saúde.

Figura 3 - Estrutura conceitual da pesquisa municipalização da saúde


126

A estrutura do questionário fundamenta-se em dois blocos, um com questões relacionadas ao

perfil do gestor e outro às características da gestão, agrupadas em categorias, atributos, variáveis e indi-

cadores que consistem no desdobramento analítico sequencial estabelecido para os conceitos centrais,

de forma a torná-los operacionalizáveis na realidade concreta dos(as) secretários(as) e das secretarias

municipais de saúde.

Essa estrutura permitiu, como será visto mais à frente, tanto captar as informações de maneira

organizada em blocos conceituais quanto construir um Índice de Inovação, o que possibilitou delinear

dois grupos compostos, respectivamente, por gestores mais e menos inovadores, de forma a compará-los.

3. Construção e aperfeiçoamento do instrumento de coleta de dados

O estudo da diversificação do perfil dos gestores privilegiou quatro categorias em ambas as

edições da pesquisa: o perfil socioeconômico, o perfil profissional, a trajetória política e vida pública e

a relação com o cargo de ssecretário(a).

A origem e situação social bem como as características pessoais do gestor foram definidas para

analisar o perfil socioeconômico do gestor, enquanto para o perfil profissional foram selecionados dois

conjuntos de atributos, um sobre a qualificação e outro sobre a trajetória profissional.

O estudo da trajetória política abrangeu as experiências políticas, eleitorais e associativas do(a)

gestor(a), em geral, assim como sua participação política na área de saúde. Finalmente, o estudo da

relação com o cargo de secretário incluiu a experiência no cargo, as razões de designação e aceitação e

as expectativas de futuro do(a) gestor(a).

O desenho da investigação pode ser observado na estrutura metodológica expressa nos Qua-

dros 3 e 4, em que estão estabelecidas as relações entre as categorias, atributos, variáveis e questões que

compõem o questionário.

Para o estudo das características da gestão, como afirmado acima, foram definidas três dimen-

sões. Na dimensão social, concentrou-se a coleta de dados sobre a elaboração e execução do orçamen-

to, o estabelecimento de prioridades, a relação com o conselho municipal de saúde, a prestação de

contas, o fluxo de informações e os atores relevantes.

Na dimensão gerencial, os atributos selecionados foram o uso das informações na gestão, o

modelo de organização de compras e serviços, a gestão de pessoas, o apoio técnico, as parcerias e a

regionalização.

Finalmente, a dimensão assistencial contemplou o acesso e a estrutura assistencial de programas

oferecidos à população. Um quarto bloco de questões buscou sintetizar as percepções dos gestores

sobre suas realizações, frustrações e expectativas futuras de gestão.

A estrutura completa de análise com o desdobramento dos atributos em variáveis e questões

está apresentada nos quadros abaixo.


127

Quadro 3 − Disposição das questões do gestor por categoria, atributo e variável

Fonte: elaboração própria dos autores.

Categoria Atributo Variável Questões

Perfil socioeconômico

Origem socialMunicípio/origem D’’

Instrução pai/mãe I’’

Situação atual

Município/residência J’’

Tempo residência K’’

Salário/outra fonte renda L’’, M’’

Característicaspessoais

Idade F’’

Sexo E’’

Raça G’’

Estado civil H’’

Perfilprofissional

Qualificação

Instrução/Curso superior P’’

Profissão N’’

Curso capacitação O’’

Trajetóriaprofissional

Experiênciaanterior em saúde

D

Experiência dedireção em órgão púbico

E

Experiência anterior como secretário de saúde

F

Esfera em que trabalhou G

Atividades extrasecretaria

H

Trajetória política e vida pública

Experiência político-eleitoral

Filiação a partido político I, J

Participação como candidato em eleição K, L

Licenciamento de cargo eletivo M

Experiênciaassociativa

Filiação a sociedade civil N, O

Participação política em saúde

Participação em eventos, entidadesrepresentativas e instâncias de pactuação

R1, R2, R3, R4, R5, S

Relação com o cargo deSecretário

Experiência no cargo Estabilidade/Continuidade

B

Designação/Aceitação

Razões da indicação P

Razões da aceitação Q

Expectativas para o futuro C,C’’


128

Quadro 4 − Disposição das questões da gestão por categoria, atributo e variável

Categorias Atributos Variáveis Questões

DimensãoSocial

Elaboração e execução do orçamento

Influência dos atores T, U

Estabelecimento de prioridades

Importância dos itens (itens relevantes) X

Influência dos atores V

Conselho Municipal de Saúde

Funcionamento do conselho Y1, Y2, Y3, Y4, Y5

Prestação de contas Interlocutores/instrumentos e mecanismos Z, A’

Fluxo de informações Tipo informaçõesoferecidas

B’

Atores relevantes

Oposição à gestão X’

Apoio à gestão Y’

Dimensão gerencial

Impacto dainformação

Instrumentos e desdobramentos das informações recebidas C’, D’

Compras e serviços

Modalidades de aquisição E’

Formas de terceirização de serviços L’

Controle de qualidade M’

Gestão de pessoas

Forma de gestão F’

Política de capacitação G’

Formas de contratação de profissionais J’

Mecanismos adicionaisde remuneração

K’

Apoio técnico Entidades H’

Parcerias Modalidades I’

Regionalização Estratégia de organização N’, O’, P’, Q’, R’

(continua)


129


Como esperado, foi necessário fazer atualizações no questionário inicial nesta segunda pes-

quisa, com vistas a compatibilizar o instrumento com as mudanças ocorridas na década em relação à

política e à gestão de saúde. Os acréscimos e alterações estão concentrados, em sua maioria, nas carac-

terísticas da gestão, o que evidencia a significativa ampliação do escopo dos instrumentos de gestão

do SUS, presentes nas secretarias, ou, pelo menos, disponíveis para apropriação. O questionário final

aplicado em 2006 encontra-se no Anexo I e os acréscimos e alterações feitos em relação ao questioná-

rio aplicado em 1996 são destacados no Anexo II.

4. Distribuição, coleta e amostragem

A distribuição do questionário aos(às) gestores(as) procurou contemplar o universo nacional de

secretários municipais de saúde, tendo em conta as regiões e os diversos portes populacionais do País.

Na pesquisa de 1996, o questionário foi enviado por correio às secretarias municipais de saúde

dos 4973 municípios brasileiros, acompanhado de uma carta de apresentação, com esclarecimentos

sobre o propósito da pesquisa e sobre as instituições patrocinadoras. Durante as três primeiras sema-

nas após a postagem, que ocorreu em fins de novembro e início de dezembro, o boletim eletrônico

Linha Direta do CONASEMS, que atinge semanalmente três mil municípios, divulgou o seu apoio à

pesquisa, reforçando o apelo de resposta aos questionários.

Em 1996, o processo de envio e recebimento dos questionários levou de 4 a 5 meses e

resultou na obtenção de uma taxa de retorno de 28,6 % do universo municipal à época, com a

seguinte distribuição:

Categorias Atributos Variáveis Questões

Dimensãoassistencial

Acesso

Forma e qualidade do acesso à média e alta complexidade S’, T’

Mecanismos de identificação de demanda reprimida U’

Estrutura assistencial

Recursos G’

Ações e programas W’

Percepção dosSecretários

Realizações Z’

Frustrações A’’

Expectativas da gestão B’

(continuação)


130

Tabela 2 – Total de municípios, municípios respondentes e percentuais de resposta por unidade

da federação – 1996

REGIÃO NORDESTE

Estados/região Total de Municípios Municípios Respondentes

(%)

Alagoas 100 19 19,0%

Bahia 415 51 12,3%

Ceará 184 33 17,9%

Maranhão 136 16 11,8%

Paraíba 171 20 11,7%

Pernambuco 177 37 20,9%

Piauí 148 27 18,2%

Rio Grande do Norte 152 26 17,1%

Sergipe 75 9 12,0%

TOTAL NORDESTE 1558 238 15,3%

REGIÃO NORTE


(%)

Acre 22 2 9,1%

Amazonas 62 14 22,6%

Amapá 15 3 20,0%

Pará 128 22 17,2%

Rondônia 40 10 25,0%

Roraima 8 2 25,0%

Tocantins 123 25 20,3%

TOTAL NORTE 398 78 19,6%

(continua)


131


Observaram-se taxas de retorno mais elevadas para as regiões sul e sudeste, com preponderância

da primeira sobre a segunda, seguidas das regiões centro-oeste e norte e, por fim, a região nordeste que

registrou o menor volume percentual de respondentes.

REGIÃO CENTRO-OESTE


(%)

Goiás 232 46 19,8%

Mato Grosso do sul 77 32 41,6%

Mato Grosso 117 36 30,8%

TOTAL CENTRO-OESTE

426 114 26,8%

REGIÃO SUDESTE


(%)

Espírito Santo 71 31 43,7%

Minas Gerais 756 250 33,1%

Rio de Janeiro 81 28 34,6%

São Paulo 625 254 40,6%

TOTAL SUDESTE 1533 563 36,7%

REGIÃO SUL


(%)

Paraná 371 140 37,7%

Rio Grande do sul 427 186 43,6%

Santa Catarina 260 103 39,6%

TOTAL SUL 1058 429 40,5%

TOTAL BRASIL 4973 1422 28,6%

(continuação)


132

Tabela 3 − Distribuição dos questionários respondidos por porte populacional – 1996


Valendo-se da mesma estratégia adotada em 1996, o processo de coleta de dados pela aplicação

do questionário foi iniciado, nesta segunda versão da pesquisa, no Congresso Nacional de Secretarias

Municipais de Saúde – realizado na cidade de Recife entre 19 e 22 de junho de 2006. O objetivo da

distribuição do questionário no Congresso foi realizar um pré-teste para verificar sua adequação. Após

o pré-teste, os questionários foram distribuídos para os gestores municipais por meio dos Conselhos

de Secretarias Municipais de Saúde (COSEMS).

Nos estados onde o ritmo de retorno era considerado suficiente em termos amostrais manteve-

se apenas a parceria com os COSEMS, enquanto nos demais houve necessidade de reenvio direto

do questionário e realização de ligações telefônicas aos secretários municipais de saúde em diversos

momentos.

A coleta e a distribuição dos questionários enviados diretamente aos secretários via correios

durou cerca de oito meses e teve ritmos variados de retorno entre os estados e as regiões do País. Ao

final desse período, foram recebidos 19,5% dos questionários enviados com a seguinte distribuição

por região e unidade federada:

Porte Populacional (habitantes)

Total de Municípios Municípios Respondentes (%)

Até 5.000 1067 271 25,4%

De 5.001 a 20.000 2544 661 26,0%

De 20.001 a 50.000 903 300 33,2%

De 50.001 a 200.000 376 153 40,7%

Acima de 200.000 83 37 44,6%

TOTAL 4973 1422 28,6%


133

Tabela 4 − Total de municípios, municípios respondentes e percentuais de resposta por unidade

da federação – 2006

REGIÃO NORTE

Estados/região Total de Municípios Municípios Respondentes (%)

Rondônia 52 7 13,5

Acre 22 0 0,0

Amazonas 62 4 6,5

Roraima 15 8 53,3

Pará 143 20 14,0

Amapá 16 0 0,0

Tocantins 139 4 2,9

TOTAL NORTE 449 43 9,6%

REGIÃO NORDESTE


Maranhão 217 27 12,4

Piauí 223 32 14,3

Ceará 184 33 17,9

Rio Grande do Norte 167 31 18,6

Paraíba 223 31 13,9

Pernambuco 185 8 4,3

Alagoas 102 20 19,6

Sergipe 75 32 42,7

Bahia 417 37 8,9

TOTAL NORDESTE 1793 251 14,0%

(continua)


134


Nas regiões sudeste (25,2%) e sul (23,5%), foram obtidos índices mais elevados de resposta ao

questionário, em contraste com a região norte onde o índice de retorno foi de 9,6%, desta vez supe-

rada pela região nordeste (14,0%).

O escalonamento por porte populacional evidenciou uma distribuição inversa de taxa de retor-

no em relação ao tamanho das faixas de população definidas. Para os municípios maiores de 400 mil

REGIÃO CENTRO-OESTE


Mato Grosso do Sul 78 22 28,2

Mato Grosso 141 25 17,7

Goiás 246 43 17,5

TOTAL CENTRO-OESTE

465 90 19,4%

REGIÃO SUDESTE

Estados/região Total deMunicípios Municípios Respondentes (%)

Minas Gerais 853 244 28,6

Espírito Santo 78 19 24,4

Rio de Janeiro 92 32 34,8

São Paulo 645 125 19,4

TOTAL SUDESTE 1668 420 25,2%

REGIÃO SUL


Paraná 399 133 33,3

Santa Catarina 293 106 36,2

Rio Grande do Sul 496 40 8,1

TOTAL SUL 1188 279 23,5%

TOTAL BRASIL 5563 1083 19,5

(continuação)


135

habitantes a taxa foi de 100%, equivalente a um censo, decrescendo a cada estrato até chegar a 16%

nos municípios com menos de 10 mil habitantes.

Essa característica da distribuição amostral é extremamente positiva em termos de represen-

tatividade, uma vez que as faixas formadas por municípios de maior porte populacional possuem

também maior amplitude, com composição mais heterogênea, exigindo amostras percentualmente

mais extensas para conferir representatividade.

Em termos de porte populacional, o padrão encontrado em 2006 foi o mesmo de 1996, ou

seja, quanto maior o porte populacional do estrato, maior o percentual de retorno.

Tabela 5 − Distribuição dos questionários respondidos por porte populacional – 2006


A baixa da taxa de retorno dos questionários nas duas versões da pesquisa pode ser ex-

plicada pela variação da força política das entidades representativas dos secretários municipais

de saúde que apoiaram a pesquisa e pelo aumento do número de perguntas do questionário.

4.1 Representatividade estatística da amostra

Durante o processo de retorno dos questionários da pesquisa de 2006, foram produzidas

avaliações periódicas do volume e da distribuição territorial da amostra a fim de garantir sua

consistência e representatividade bem como a validade da expansão dos resultados apurados

para o universo dos municípios brasileiros.

O ajuste definitivo foi realizado na fase final de coleta dos questionários (dez/2006-

fev/ 2007), por meio de uma análise de representatividade amostral, que procurou verificar


Até 10.000 2672 440 16,5%

De 10.001 a 20.000 1298 232 17,9%

De 20.001 a 50.000 1026 208 20,3%

De 50.001 a 100.000 313 79 25,2%

De 100.001 a 200.000 130 47 36,2%

De 200.001 a 400.000 77 30 39,0%

Acima de 400.000 47 47 100,0%

TOTAL 5563 1083 19,5%


136

se as estimativas obtidas pela amostra de municípios estavam enviesadas quando comparadas

com informações obtidas em fontes exógenas (detalhamento do plano amostral no Anexo III).

Supondo que os municípios respondentes constituam uma amostra probabilística, foram cal-

culados os pesos amostrais e obtidas estimativas para os parâmetros populacionais conhecidos.

Assim, foram elaborados cenários distintos de planos amostrais para avaliar a qualidade das

estimativas vis-à-vis aos valores populacionais obtidos por outras fontes.

Tendo em vista a diversidade do universo estudado, optou-se pelo emprego de amostra-

gem aleatória estratificada, cujos testes demonstraram maior eficiência em relação à amostra-

gem aleatória simples ou aleatória com probabilidade de seleção de municípios, proporcional-

mente ao tamanho. Foram utilizadas como variáveis de estratificação a localização geográfica

(grande regiões e unidades da federação), o tipo de gestão (plena do sistema e plena da atenção

básica) e porte populacional do município (até 20.000, de 20.001 a 50.000; de 50.001 a

100.000; de 100.001 a 200.000; de 200.001 a 400.00; e, acima de 400.000)1.

A composição de planos amostrais estratificados estabelecida por meio dessas variáveis

buscou minimizar o efeito de certas características da população estudada e da forma como

se coletaram as informações. A estratificação geográfica (regiões e unidades da federação) teve

como objetivo reduzir as diferenças regionais sobre os resultados, enquanto a estratificação

por tipo de habilitação foi utilizada para minimizar a tendência verificada durante a coleta de

maior taxa de retorno entre os municípios em Gestão Plena do Sistema Municipal. Da mesma

forma, a estratificação por porte populacional contempla a redução do viés provocado pela

diferença de domínio de recursos.

A seleção dos parâmetros de comparação a serem utilizados na verificação da represen-

tatividade da amostra foi sustentada pelas seguintes fontes de informação: a Pesquisa de Infor-

mações Básicas Municipais (MUNIC 2005)2 (IBGE, 2005), o Departamento de Informática

do SUS (DATASUS, 2005) e o Finanças do Brasil (FINBRA) – Dados Contábeis do Brasil

(STN, 2005).

Após a seleção de 26 variáveis consideradas relevantes para a caracterização do universo

municipal brasileiro, apoiada nos planos amostrais estratificados, procedeu-se à comparação

entre os limites de confiança estimados da amostra e os valores elaborados com base na popu-

lação, cujos resultados estão na Tabela 6.

1 Para a análise e a comparação dos resultados da pesquisa de 2006, foram utilizadas 8 em vez de 6 estratos de porte populacional, buscando ampliar o detalhamento para permitir maior quantidade de informações. Na pes-quisa de 1996, o número de estratos utilizado foi menor, o que obrigou à agregação de algumas faixas utilizada na pesquisa de 2006 para tornar viável a comparação, como será visto na seção referente à tabulação dos dados.2 Em 2005, a MUNIC foi distribuída com as informações referentes ao Suplemento de Assistência Social.


137

Tabela 6 − Limites de confiança para as estimativas segundo o plano amostral adotado na simu-

lação, que utiliza estratificação por grandes regiões, tipo de gestão e porte municipal, adotando

um nível de significância de 5%

Estimativas População RespondentesLimite inferior Limite Superior

PIB - Preços correntes (x1000) 1.723.099.425 1.510.538.573 2.372.057.706

Produção ambulatorial (apresen-tada)

2.354.969.316 2.182.066.759 3.002.909.049

Produção ambulatorial (aprovada) 2.157.976.538 1.998.697.726 2.776.245.427

Encaminhamento de urgência e emergência

1.175.578 902.897 1.149.771

Número de famílias acompanhadas PSF

27.470.739 26.879.381 30.595.390

Número de hipertensos cadastrados 79.990.435 80.430.067 97.232.404

Número de nascidos vivos 1.333.655 1.298.270 1.541.152

Número de internações 11.242.695 10.499.306 14.087.334

Número de beneficiários da assistência médica suplementar

34.896.207 24.078.220 51.539.216

Famílias com abastecimentode água pela rede pública

19.381.032 19.306.640 24.042.527

Número óbitos infantis 53.233 48.540 63.105

Total de funcionários ativos da administração direta

4.326.876 4.135.194 4.916.237

Total de funcionários ativos daadministração direta- Ensino superior

893.023 830.278 1.136.809

Existência de Lei de zoneamento ou equivalente

1.143 1.023 1.260

Existência de plano diretor 804 807 1.047

Existência de coordenação compar-tilhada com efetiva participação do poder público e da sociedade para revisão ou elaboração do Plano Di-retor

1.748 1.676 1.982

Existência de consórcio público intermunicipal na área da saúde

1.906 1.853 2.129

(continua)


138

Tabela 6 − Limites de confiança para as estimativas segundo o plano amostral adotado na simu-

lação, que utiliza estratificação por grandes regiões, tipo de gestão e porte municipal, adotando

um nível de significância de 5%

Fonte: Relatório Técnico – Pesquisa Municipalização da Saúde (PEEP, 2009).

Os limites estimados com base na amostra dos questionários respondidos fornecem um in-

tervalo consistente de representatividade amostral, uma vez que apenas três variáveis apresentam

um ajuste inadequado − número de hipertensos cadastrados, existência de plano diretor e existência

de conselho municipal de saúde − o que confere representatividade às informações coletadas e se-

gurança para sua expansão para a população dos municípios brasileiros.

5. Tabulação dos dados

O processo de transformação dos dados brutos coletados em informações adequadas à análise

prevista envolveu uma modelagem computacional realizada em software de análise de dados especí-

fico para esse fim, o Statistical Package for Social Science (SPSS). Foram utilizadas duas matrizes de

configuração da estrutura de processamento dos dados.

Estimativas População Respondentes

Limite inferior Limite Superior

Existência de convênio de parceria com setor privado na área da saúde

587 552 754

Existência de plano municipal deassistência social

5.087 5.064 5.252

Existência de conselho municipal de assistência social

5.496 5.467 5.538

Existência de conselho municipal de saúde

5.540 5.545 5.569

Participação da prefeitura em convênio e/ou parceria para desenvolver ações na área deassistência social

3.409 3.299 3.648

Realização de serviços na área de assistência social pela prefeitura

5.355 5.365 5.481

Receita orçamentária 143.887.165.082 120.187.720.657 190.702.961.460

Despesa orçamentária 137.041.910.395 114.432.866.757 179.995.557.006

Despesa total com Saúde 30.864.194.038 27.019.610.300 39.780.633.058

(continuação)


139

A primeira foi composta pela programação dos critérios de expansão das características da

amostra para a população de municípios. Foram utilizados os mesmos critérios empregados na análise

estatística de representatividade da amostra (porte populacional, modalidade de habilitação e região

geográfica), em cujas bases foram gerados os pesos atribuídos a cada subconjunto dos questionários

respondidos. Essa primeira matriz tinha como objetivo inferir de forma adequada e proporcional, para

o universo estudado, os resultados descritivos sobre o perfil dos gestores e as características da gestão.

Uma vez realizada a expansão, foi possível inferir as informações nacionais relativas ao perfil

do gestor e às características da gestão dos sistemas municipais de saúde. Para cada uma das questões

gerou-se um conjunto de tabelas descritivas por porte do município e região geográfica, acrescentando

a variável modalidade de gestão na versão 2006. Em seguida, foram construídas as tabelas compara-

tivas entre as pesquisas de 1996 e 2006 para as questões comuns nas duas versões. Nesse caso, foram

necessários alguns ajustes voltados a atenuar diferenças tais como as mudanças no formato das ques-

tões comuns, a estrutura de classificação de porte populacional adotada, entre outras3.

A segunda matriz continha a configuração estabelecida ao final do processo de revisão do Índice

de Inovação. Registre-se que, nessa segunda etapa, as informações resultantes já estavam expandidas

da amostra para a população. Nessa segunda matriz, obteve-se, para cada um dos municípios, os

escores inovação geral e por dimensões baseados na estrutura de respostas constantes no respectivo

questionário.

6. Análise dos resultados e o Índice de inovação

A análise das informações foi realizada em duas fases. A primeira, de natureza descritiva, buscou

identificar as tendências captadas pelo questionário tanto em termos do perfil dos(as) secretários(as)

municipais de saúde quanto das características de gestão das secretarias. As análises foram realizadas

tanto para os resultados obtidos em 2006 quanto comparativamente com os de 1996, sempre buscan-

do observar sua evolução em uma década de implementação do SUS.

Uma segunda análise, mais qualificada teórica e metodologicamente, ateve-se ao fenômeno da

inovação buscando, apoiado em padrões de comparação entre os grupos de gestores mais e menos

inovadores, identificar as variáveis essenciais que determinariam esta distinção. Por meio da revisão da

literatura sobre inovação e da análise de informantes qualificados − acadêmicos e gestores experien-

tes − em oficinas de trabalho, estabeleceu-se uma escala de classificação numérica de cada uma das

respostas possíveis de serem fornecidas pelos(as) secretários(as) municipais de saúde, que compõe uma

matriz de pontuação elaborada para dimensionar o nível de inovação em cada município.

3 Em alguns casos, os percentuais contidos nas tabelas de dados que acompanham os gráficos gerados excedem os 100% devido à existência de questões que permitiam múltiplas respostas não excludentes pelos gestores municipais de saúde e/ou devido à desconsideração de itens de resposta como “outros” ou “não respondeu”, na elaboração dos gráficos.


140

Em outros termos, introduziu-se um componente qualitativo, com ponderação das respos-

tas relativas às características da gestão, de tal forma que se pudesse traçar um contínuo em uma

escala de graus de inovação. O somatório inicial dos pontos é realizado para cada uma das três

dimensões da análise da inovação na gestão, em que se definiu uma estrutura de classificação dos

municípios ao longo de um continuum variando entre mais e menos inovadores, formando um

Índice de Inovação (Anexo IV).

A disposição do conjunto nacional de municípios sobre o espectro que vai do menor valor

pontuado na matriz de inovação até o maior escore foi dividido em quintis, agrupando em cada

um deles o conjunto de respondentes cuja pontuação se situou dentro destes limites. A plotagem

dos municípios neste contínuo de variação da inovação produziu uma curva geral de distribuição

estatística da inovação municipal em saúde, uma vez que cada uma das três dimensões está incluí-

da neste índice geral de inovação, mas também pode ser diferenciada pela pontuação nas questões

que lhe são específicas. Assim, é possível identificar uma curva de inovação para cada uma das

dimensões analisadas, além do índice geral de inovação. Isto permite comparar a evolução da

inovação tanto em termos do índice geral quanto dos seus componentes relativos às dimensões

da inovação. Essa comparação permite analisar as tendências do processo de inovação em termos

da valorização dos aspectos sociais, gerenciais e assistenciais na construção dos sistemas locais de

saúde.

A fim de considerar as variáveis mais significativas na determinação do grau de inovação

dos municípios foram selecionados dois grupos situados nos polos extremos do espectro da ino-

vação, ou seja, no primeiro e no quinto quintil, formando grupos opostos de municípios mais e

menos inovadores. A comparação entre as características dos dois blocos permitiu identificar as

diferenças tanto do perfil dos mais e menos inovadores quanto selecionar os elementos relevantes

capazes de produzir processos de inovação, sem ser necessário introduzir um novo elemento de

juízo, qual seja arbitrar onde começa a inovação.

6.1 Construção do Índice de inovação

Como afirmado na introdução, o dimensionamento do impacto da descentralização sobre

as características da gestão foi realizado com base em um instrumento analítico denominado Ín-

dice de Inovação (ID). Sua construção envolveu duas fases principais: o debate conceitual sobre

inovação local no SUS e a estratégia de sua operacionalização.

O debate sobre a inovação foi motivado por quatro fatores considerados essenciais: o con-

texto político e econômico da década, as características estruturais do universo de municípios

brasileiros, a concepção de modelo de atenção e o momento de evolução do SUS.

A análise do contexto socioeconômico e político nacional da década 1996-2006 ressalta a

realização de uma série de reformas estruturais, que reduziram os recursos e as condições institu-

cionais de materialização do padrão de política social inscrito na Constituição Federal de 1988.


141

Esse processo teria produzido reflexos significativos sobre as estruturas e as competências locais

de gestão do SUS nas três dimensões da gestão adotadas: social, gerencial e assistencial.

Essas condições estruturais “impostas” às administrações locais em saúde formariam uma fron-

teira de restrições ao potencial de aperfeiçoamento dos sistemas locais de saúde, conduzindo os(as)

gestores(as) locais à buscar “formas de adaptação” para conseguir implantar políticas, programas e

unidades de atenção à saúde para a população. Essa fronteira seria composta por contingenciamentos

financeiros, legais, de recursos e competências, que a maioria dos municípios brasileiros não teria

capacidade de transpor. Assim, os gestores estariam “inovando” por meio do desenvolvimento de

estratégias de adaptação ao possível.

Nessa concepção, a inovação é vista menos como busca por um padrão ideal formado por

políticas, programas, estratégias instrumentos e estruturas, consideradas de excelência em gestão de

políticas públicas e mais como uma sequência de processos de ajustamento às insuficiências da con-

dição institucional do Estado brasileiro, resultante de uma década de reformas estruturais de ajuste

macroeconômico. Essas condições estruturais imporiam restrições à autonomia da gestão em saúde,

reduzindo o potencial de aperfeiçoamento dos sistemas locais de saúde.

Um segundo aspecto a ser considerado no dimensionamento da inovação em âmbito local

seria a heterogeneidade das características que definem o universo de municípios brasileiros. Os

principais aspectos enfatizados foram: o porte populacional, a condição de habilitação de gestão e

a região geográfica.

Os três fatores foram considerados como fontes de restrição à autonomia dos municípios

para inovar. O porte populacional é um indicador de volume de receitas e consistência da infraes-

trutura, assim como de capacidade instalada de serviços e ações de saúde. Considerando que, se-

gundo dados do IBGE de 20054, aproximadamente 90,8% dos municípios brasileiros possuem até

50 mil habitantes, e que apenas 7,6% estão entre 50 e 200 mil, os demais formam um contingente

com capacidade financeira, administrativa e estrutura de serviços de saúde muito acima dos demais.

As grandes regiões metropolitanas e os municípios considerados de grande porte teriam um amplo

diferencial de autonomia e margem concreta para inovar em relação aos municípios considerados

de médio e pequeno porte5.

Portanto, assumiu-se que as exigências e as condições de inovação não são as mesmas para dife-

rentes portes de municípios e estabeleceu-se um parâmetro distinto para os três grupos identificados

como diferenciados, a saber: pequenos, médios e grandes (acima de 200 mil mais as grandes regiões

metropolitanas). Concretamente, isto se refletiu em uma ponderação diferenciada para cada um dos

grupos em relação à matriz de inovação, como explicitado no Anexo IV.

4 Informações constantes da Pesquisa de Informações Básicas Municipais (MUNIC), (IBGE, 2005).5 Nesta pesquisa foram considerados como de pequeno porte os municípios com até 20 mil habitantes; médio porte entre 20 e 200 mil; grande porte entre 200 e 400 mil; e grande região metropolitana com mais de 400 mil habitantes.


142

Outra distinção considerada foi a relativa à condição de habilitação dos municípios e ao seu

impacto na capacidade de inovação. Apesar da edição do Pacto pela Saúde em 2006, que iguala os

municípios quanto à condição de habilitação, essa distinção foi considerada inicialmente nos de-

bates, tendo em vista que as diferenças estabelecidas entre habilitação em GPAB e GPSM desde a

NOB 96 haviam permeado toda a década considerada.

Os municípios habilitados na primeira condição possuem restrições de autonomia na medi-

da em que sua responsabilidade estava limitada à implementação e gestão do arcabouço institucio-

nal do sistema (secretaria, fundo, conselho etc.) e às ações de atenção primária, incluindo vigilância

sanitária e epidemiológica básica.

Os serviços e ações secundários e terciários, onde está alocado maior volume de recursos, es-

pecialmente os de natureza regional, são gerenciados apenas por municípios em GPSM ou pelo ges-

tor estadual. Esses municípios possuem autonomia plena para programar, implantar, gerir, monito-

rar, regular e avaliar todo o conjunto de ações e serviços, detendo maiores condições de promover

transformações de caráter inovador. Entretanto, após uma série de debates e análises de variáveis,

ficou evidente que havia grande correlação entre o porte do município e a habilitação em gestão.

Os municípios em GPSM eram em sua grande maioria municípios de médio e grande porte

e/ou situados na região metropolitana. Sendo assim, como já havia sido estabelecida uma pontua-

ção diferenciada para o porte populacional, optou-se por não considerar a modalidade de habilita-

ção como critério na estrutura de pontuação do índice, evitando a dupla carga de pontos.

A heterogeneidade regional foi a terceira característica estrutural a ser debatida como possível

elemento influenciador na capacidade de inovar dos municípios. Nessa linha, os municípios loca-

lizados na região norte, por exemplo, estariam sujeitos a condições estruturais de gestão singulares,

demonstradas por uma série de indicadores demográficos, socioeconômicos e culturais, distribuição

desigual de serviços e profissionais, além de barreiras diferenciadas de acesso da população às ações e

serviços de saúde. Haveria, na região norte, maiores dificuldades de fixar profissionais e implemen-

tar programas, políticas e unidades de saúde.

O debate sobre a questão regional buscou inicialmente analisar as diferenças entre as regiões

em termos tanto de indicadores setoriais (estrutura de serviços, gasto público, acesso etc.) quanto

dos resultados da própria pesquisa. As comparações realmente mostraram singularidade para a re-

gião norte em vários indicadores e em uma parcela representativa das respostas coletadas por meio

do questionário.

Entretanto, a atribuição de graus de inovação foi considerada para o município individual-

mente, de acordo com as respostas do gestor às questões do questionário, o que nos levou à análise

das diferenças intrarregionais específicas da região norte. Evidenciou-se que, mesmo dentro da re-

gião norte, há municípios de médio e grande porte com autonomia e capacidade maior para inovar

do que a maioria dos municípios brasileiros de pequeno porte, sejam eles do sul, do sudeste ou de

outra região.


143

Assim, mesmo reconhecendo as especificidades da região norte, atribuir peso diferencial pode-

ria produzir distorções no Índice de Inovação, em virtude de fornecer um tratamento uniformizado

a um universo regional e local marcado por diferenças. O tratamento mais adequado seria construir

um critério misto, selecionando os municípios do norte por porte populacional para compor grupo

de pontuação específico, o que pode ser feito em novas edições da pesquisa.

Além do debate relativo ao contexto socioeconômico e político e às características estruturais

dos municípios brasileiros, dois outros critérios orientaram a definição dos parâmetros de inovação da

pesquisa. O primeiro refere-se à natureza do modelo de atenção à saúde e foi empregado para orientar

a definição do grau de inovação das respostas em questões da dimensão assistencial. Políticas, progra-

mas e ações de atenção à saúde, orientados por fundamentos alternativos ao modelo biomédico assis-

tencial e privatizante como ações de prevenção e promoção à saúde, seriam considerados inovadores

por propor novas abordagens de valorização do ser humano em sua integralidade sendo considerados

responsáveis por sistemas de saúde mais sustentáveis e eficazes.

O segundo critério surgiu nas discussões básicas do conceito de inovação e sua relação com o

que é novo. Essa abordagem da inovação acabou por convergir para considerar a inovação como sendo

aquilo que é novo em relação ao seu contexto. Assim, algumas políticas, programas, estratégias e ins-

trumentos poderiam ser considerados “inovadores” em 1996, no processo inicial de implantação do

SUS (como PACS e PSF), mas já não o seriam em 2006. Com base nos parâmetros conceituais acima

definidos, buscou-se construir, de forma concreta, a estrutura operacional do Índice de Inovação.

A estratégia de operacionalização teve como desafio a necessidade de compatibilizar a expansão

do questionário, o conceito de inovação adotado e a manutenção de um padrão de comparabilidade

com a pesquisa de 1996. Dessa forma, mesmo tendo de incorporar as transformações do conceito de

inovação no SUS em dez anos e a expansão da quantidade de questões consideradas na pontuação,

evitaram-se mudanças muito radicais que pudessem inutilizar os resultados gerados para comparar

com os da pesquisa de 1996.

A estrutura de pontuação do índice segue a estrutura de organização do questionário. Do con-

junto total das questões relativas às características da gestão (ver Quadro 4) foram selecionadas as que

possuíam impacto sobre o fenômeno da inovação. Uma escala variando de -1 a 2 foi utilizada para

ponderar o grau de inovação do conjunto de respostas possíveis em cada questão. O núcleo original

da escala na pesquisa de 1996 variava de -1 a 1, sendo que o escore +2 foi adotado em 2006 como

pontuação adicional para qualificar as experiências municipais de pequeno e médio porte que apre-

sentassem determinadas características consideradas muito inovadoras para esse porte populacional.

Basicamente, o conjunto selecionado possuía três formatos de respostas: binário, escalonado e

estruturado, baseado em componentes principais. No primeiro, as perguntas permitiam apenas sim

ou não como resposta; no segundo, as respostas estavam organizadas em graus ou frequência (por

exemplo, influência pequena, média, grande ou nenhuma,), ambos com um conjunto definido, sem

opção de abertura ao respondente. No terceiro, havia um conjunto composto por opções principais,


144

selecionadas após pesquisa em literatura e consulta aos especialistas da área, sendo algumas com

abertura adicional para livre resposta ao(à) gestor(a) (por exemplo, formas de contratação de

serviços: pregão eletrônico, pregão presencial, licitação tradicional e dispensa por emergência,).

A escala foi aplicada aos três formatos de maneira diferenciada sempre qualificando os itens

de resposta de forma que perguntas escalonadas ou estruturadas poderiam ter somatório maior de

pontos por possuírem maior número de possíveis respostas tidas como inovadoras. Como con-

sequência dos parâmetros estabelecidos nos debates conceituais sobre a inovação local em saúde,

cada uma das repostas às questões foi classificada quanto ao grau de inovação. Respostas consi-

deradas inovadoras recebiam grau +1, respostas neutras 0, respostas que representavam práticas

retrógradas de gestão −1 (por ex. não prestar contas, não possuir política de capacitação etc.) e,

finalmente, respostas que representavam, além de práticas inovadoras, um esforço adicional em

relação às condições estruturais de porte do município foram contempladas com escore +2.

A aplicação do escore de inovação ao conjunto de questões selecionadas gerou uma ma-

triz em Excel, contendo a estrutura geral de valores do Índice de Inovação composto por uma

pontuação em termos absolutos, que poderia variar desde -28 até +159 pontos nos municípios

de pequeno porte e +121 nos demais (ver Anexo IV). Para possibilitar a comparação com a es-

trutura do índice de 1996, esses valores foram convertidos em uma escala relativa variando de 0

a 100 pontos. Na sequência, foi analisada a aferição do grau de inovação geral e por dimensões

(social, gerencial e assistencial) para cada município, de acordo com a estrutura de respostas do

respectivo questionário.

Cabe lembrar que o número de questões em cada dimensão é diferente e, portanto, cada

uma possui um peso diferenciado na composição do índice, sendo esperado que haja assimetria

no peso de cada dimensão sobre a definição dos municípios mais inovadores.

7. Limitações metodológicas

Entre as limitações do estudo, primeiramente deve-se observar que a definição de inovação

está fundamentada em um marco conceitual que envolve um conjunto de pressupostos valorati-

vos considerados com relação ao modelo concebido para o SUS. Nesse sentido, três implicações

merecem destaque. Primeiro, para referenciais diferentes de organização de sistemas de saúde e

para concepções diferentes do SUS altera-se o conceito do que seja inovador e, o que, portanto,

alteraria a classificação e disposição dos municípios.

A segunda implicação é relativa às limitações na capacidade de comparação entre as duas

versões da pesquisa quanto à inovação, uma vez que o que era inovador no SUS, em 1996, em

muitos casos, como mostra a ampla literatura analisada, já não o era mais em 2006.

Por fim, o diferencial de inovação encontrado entre os municípios consiste em um indica-

dor relativo, na medida em que o Índice de Inovação se fundamenta em julgamentos valorativos,


145

conferidos aos atributos que compõem cada dimensão, os quais estão respaldados pela comuni-

dade de especialistas e pela literatura setorial.

O tratamento da amostra nas duas versões da pesquisa foi feito de forma diferenciada. Em

ambos os casos, como visto, os questionários foram enviados na intenção de se fazer um censo, uma

vez que foram enviados para todos os municípios. Ainda que não comprometa os resultados obtidos,

a não realização de um processo de amostragem prévio ao envio e coleta dos questionários eleva o risco

de se incorrer em perda de representatividade ao se aumentar a tendência de coletar, em sua maioria,

questionários provindos de municípios cujos(as) secretários(as) estão mais propensos a responder e

divulgar seu trabalho.

Geograficamente, devido ao baixo índice de retorno dos questionários para a região norte, em

2006, deve-se ter em mente as restrições relativas às possíveis inferências a serem feitas para essa parte

do País, principalmente se for levado em conta o fato de essa região ter características bastante pecu-

liares quando comparada com as demais regiões do País.

Tendo em vista que somente na edição de 2006 da pesquisa foi realizado um estudo de repre-

sentatividade amostral, a construção das curvas de inovação e a elaboração das tabelas para a edição de

1996 têm como base a configuração inicial da amostra, sem a posterior expansão para o universo. Da

mesma forma, deve-se ter cuidado com as comparações entre as duas versões para o extrato populacio-

nal acima de 200 mil habitantes, uma vez que, em 1996 a amostra captada foi de 46% dos municípios

contrariamente à edição de 2006, na qual se alcançou a cobertura total.

O potencial de avaliação da pesquisa está restrito à comparação entre dois momentos especí-

ficos da história do SUS (1996 e 2006), o que permite indicar tendências, em especial quando con-

solidadas na década, mas que têm capacidade limitada para apreender movimentos entre estes dois

momentos da pesquisa, como em qualquer estudo do gênero.

Cabe, finalmente, lembrar as limitações inerentes ao próprio instrumento de coleta de dados. A

utilização do questionário como única fonte primária para as informações fundamentais da pesquisa,

sendo baseado na percepção do gestor, pode gerar certa margem de diferença em relação à realidade.


146

RefeRênciaS

COCHRAN, W. G. Sampling Techniques. 3. ed. New York: John Wiley & Sons, 1977.

DEPARTAMENTO DE INFORMÁRICA DO SUS (DATASUS). Infomações de Saúde, 2005. Disponível em: www.datasus.gov.br. Acesso em 20 de janeiro de 2007.

FLEURY, S. Municipalização da saúde: inovação na gestão e democratização local no Brasil. Projeto de Pesquisa. Rio de Janeiro, 2005.

FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ (FIOCRUZ). Sistema de monitoramento de indicadores de mortalidade infantil. Disponível em: <http://www.monitorimi.cict.fiocruz.br/base.htm>. Acesso em: 7 fev. 2007.

INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA (IBGE). Perfil dos municípios brasileiros 2005: gestão pública. Disponível em: <http://www.ibge.gov.br/munic2005/index.php>. Acesso em: 16 jan. 2007.

PROGRAMA DE ESTUDOS SOBRE A ESFERA PÚBLICA (PEEP/EBAPE/FGV). Pesquisa Municipalização da Saúde: inovação na gestão e democracia local no Brasil. Relatório Técnico. Rio de Janeiro, 2009.

SECRETARIA DO TESOURO NACIONAL (STN). Finbra – Finanças do Brasil: dados contábeis dos municípios, 2005. Disponível em: <www.tesouro.fazenda.gov.br/estados_municipios/index.asp>. Acesso em: 31 jan. 2007.


147

ANExO i – QUESTiONáRiO DE 2006

municipalização da saúde: inovações na gestão e democracia no Brasil

Prezado(a) Secretário(a): A aplicação deste questionário tem por objetivo recolher informações que

permitam traçar o perfil atual dos Secretários Municipais de Saúde. Pedimos a você que responda o

mais espontaneamente possível. Caso sinta necessidade, utilize o verso da folha para complementar

suas respostas. Obrigado.

SOBRE SUA TRAJETÓRiA PROFiSSiONAL

A. Em que município você atua como Secretário(a) de Saúde?

Município: ______________________________UF: __

B. Você ocupa a função de Secretário(a) de Saúde do município...

1.( ) desde o início da gestão anterior (PULE PARA D)

2.( ) desde o início da gestão atual (PULE PARA D)

3.( ) após o início da gestão atual (PROSSIGA)

C. No caso de ter assumido após o início da gestão atual, isso ocorreu em razão de candidatura

do(a) Secretário(a) anterior?

1.( ) Sim

2.( ) Não

D. Antes de assumir o cargo, você já havia trabalhado na área da saúde?

1.( ) Sim

2.( ) Não

E. Você já ocupou anteriormente função de direção em órgão público?

1.( ) Sim, somente na área de saúde

2.( ) Sim, mas não na área de saúde

3.( ) Sim, na área de saúde e também em outras áreas

4.( ) Não, nunca ocupei função de direção em órgão público


148

F. Você já ocupou anteriormente o cargo de Secretário(a) de Saúde?

1.( ) Sim. Em quais municípios? _________________

2.( ) Não

G. Qual era a sua situação profissional anterior? (assinale mais de uma alternativa, se for o caso)

1.( ) Profissional autônomo(a)

2.( ) Funcionário(a) de esfera pública

3.( ) Funcionário(a) de esfera privada no setor saúde

4.( ) Funcionário(a) de esfera privada em outros setores

5.( ) Proprietário(a)/Empresário(a)

6.( ) Não trabalhava

H. Você ainda realiza atividades extra-Secretaria de Saúde?

1.( ) Sim. Qual atividade? ________________________________________________________

2.( ) Não

SOBRE SUA TRAJETÓRiA POLÍTiCA

i. Você está filiado(a) a algum partido?

1.( ) Sim. Qual? _______________________________

Há quanto tempo? _____________________

2.( ) Não

J. Você já foi filiado(a) a algum outro partido?

1.( ) Sim. Quais? ______________________________

2.( ) Não

K. Você já se candidatou a algum cargo público?

1.( ) Sim. Em que ano? __________________________

2.( ) Não

L. Você já foi eleito(a) para algum cargo público? (assinale mais de uma alternativa, se for o caso)

1.( ) Sim. vereador(a)

2.( ) Sim, prefeito(a)

3.( ) Sim, vice-prefeito(a)

4.( ) Sim, deputado(a)


149

5.( ) Sim, outros. Cite: ____________________________

6.( ) Não

m. Você atualmente está licenciado(a) de algum cargo eletivo?

1.( ) Sim. vereador(a)

2.( ) Sim, prefeito(a)

3.( ) Sim, vice-prefeito(a)

4.( ) Sim, deputado(a)

5.( ) Outros. Cite: _______________________________

6.( ) Não

N. De qual(is) das associações abaixo você participa

ou já participou?

1.( ) Associações de moradores. Quantos anos? ____

2.( ) Associações profissionais. Quantos anos? ____

3.( ) Associações religiosas. Quantos anos? ____

4.( ) Clubes de serviços. Quantos anos? ____

5.( ) Clubes sociais e desportivos.Quantos anos? ____

6.( ) Sindicatos. Quantos anos? ____

7.( ) Outra: ___________________ Quantos anos? ___

8.( ) Não participo/Não participei

O. Caso tenha participado em associações, qual a importância dessa experiência para o exercício

da função de Secretário(a) de Saúde?

1.( ) Alta

2.( ) Média

3.( ) Baixa

4.( ) Nenhuma

SOBRE SUA DESiGNAÇÃO

P. Assinale o grau de importância que os itens abaixo tiveram na decisão de designar seu nome

para o cargo de Secretário(a) de Saúde:

a) Capacidade de liderança

1.( ) Alta 2.( ) Média 3.( ) Baixa 4.( ) Nenhuma


150

b) Confiança pessoal1.( ) Alta 2.( ) Média 3.( ) Baixa 4.( ) Nenhumac) Experiência administrativa1.( ) Alta 2.( ) Média 3.( ) Baixa 4.( ) Nenhumad) Experiência técnica1.( ) Alta 2.( ) Média 3.( ) Baixa 4.( ) Nenhumae) indicação da categoria profissional1.( ) Alta 2.( ) Média 3.( ) Baixa 4.( ) Nenhumaf ) indicação política1.( ) Alta 2.( ) Média 3.( ) Baixa 4.( ) Nenhumag) Relação de parentesco1.( ) Alta 2.( ) Média 3.( ) Baixa 4.( ) Nenhumah) Outro motivo. Qual? __________________________1.( ) Alta 2.( ) Média 3.( ) Baixa 4.( ) Nenhumai) Outro motivo. Qual? __________________________1.( ) Alta 2.( ) Média 3.( ) Baixa 4.( ) Nenhuma

Q. Assinale o grau de importância que os itens abaixo tiveram na sua decisão de ocupar o cargo de Secretário(a) de Saúde:a) Acumular experiência profissional1.( ) Alta 2.( ) Média 3.( ) Baixa 4.( ) Nenhumab) Adquirir força política1.( ) Alta 2.( ) Média 3.( ) Baixa 4.( ) Nenhumac) Assumir desafios1.( ) Alta 2.( ) Média 3.( ) Baixa 4.( ) Nenhumad) Aumentar prestígio1.( ) Alta 2.( ) Média 3.( ) Baixa 4.( ) Nenhumae) melhorar o currículo1.( ) Alta 2.( ) Média 3.( ) Baixa 4.( ) Nenhumaf ) Prestar serviço à comunidade1.( ) Alta 2.( ) Média 3.( ) Baixa 4.( ) Nenhumag) Compromisso com a área de saúde1.( ) Alta 2.( ) Média 3.( ) Baixa 4.( ) Nenhumah) missão partidária1.( ) Alta 2.( ) Média 3.( ) Baixa 4.( ) Nenhumai) Outro motivo. Qual? _____________________________1.( ) Alta 2.( ) Média 3.( ) Baixa 4.( ) Nenhumaj) Outro motivo. Qual? _____________________________1.( ) Alta 2.( ) Média 3.( ) Baixa 4.( ) Nenhuma


151

SOBRE SUA PARTiCiPAÇÃO Em EVENTOS NA áREA DE SAÚDE

R1. De qual(quais) destas Confe-rências Nacionais de Saúde você participou? (Circule o número que corresponde à sua modalidade de par-ticipação)

Não

par

ticip

ei

Del

egad

o

Pale

stra

nte

Ouv

inte

Out

ros

a) VIII Conferência Nacional 0 1 2 3 4b) IX Conferência Nacional 0 1 2 3 4c) X Conferência Nacional 0 1 2 3 4d) XI Conferência Nacional 0 1 2 3 4e) XII Conferência Nacional 0 1 2 3 4

R2. Você participou de alguma Conferên-cia Estadual de Saúde?

(Em caso positivo, cite e circule o número que corresponde à sua modalidade de par-ticipação)

Del

egad

o

Pale

stra

nte

Ouv

inte

Out

ros

a) 1 2 3 4b) 1 2 3 4c) 1 2 3 4d) 1 2 3 4e) l 1 2 3 4

R3. Você participou de alguma Conferên-cia Municipal de Saúde?(Em caso positi-vo, cite e circule o número que corresponde à sua modalidade de participação)

Del

egad

o

Pale

stra

nte

Ouv

inte

Out

ros

a) 1 2 3 4b) 1 2 3 4c) 1 2 3 4d) 1 2 3 4e) l 1 2 3 4


152

R4. Você participou de algum Encontro Nacional de Secretários de Saúde?

1.( ) Sim, uma ou duas vezes

2.( ) Sim, três ou quatro vezes

3.( ) Sim, cinco vezes ou mais

4.( ) Não/Nunca participei

R5. Você participou de algum Encontro Regional de Secretários de Saúde?

1.( ) Sim, uma ou duas vezes

2.( ) Sim, três ou quatro vezes

3.( ) Sim, cinco vezes ou mais

4.( ) Não/Nunca participei

S. Assinale os espaços de pactuaçãointergestores e instituições representativas da(s) qual(quais)

você participa ou já participou:

a) Conselho municipal de Saúde

1.( ) Participo/Já participei

De que forma?

1.1 ( ) Como dirigente

1.2 ( ) Como membro do conselho de representantes

1.3 ( ) Como participante

2.( ) Não participo/Nunca participei

b) Conselho Nacional de Representantes Estaduais de Saúde (CONARES)


De que forma?





c) Conselho Nacional de Secretarias municipais de Saúde (CONASEmS)


De que forma?






153

d) Conselho de Secretarias municipais de Saúde (COSEmS)


De que forma?





e) Comissão intergestores Tripartite (CiT)


De que forma?





f ) Comissão intergestores Bipartite (CiBs)


De que forma?





g) Comissão intergestores Bipartite Regional (CiBs Regional)


De que forma?





SOBRE O ORÇAmENTO mUNiCiPAL

T. Assinale o grau de influência que os atores abaixo têm na elaboração do orçamento municipal:

a) Prefeito(a)


b) Secretário(a) de Saúde



154

c) Outros secretários1.( ) Alta 2.( ) Média 3.( ) Baixa 4.( ) Nenhuma

d) Conselho municipal de Saúde


e) Judiciário


f ) Associações da Sociedade Civil


g) Políticos locais


h) Consultores ou empresas de consultoria externa


i) Outro. Qual?____________________________________


j) Outro. Qual? ___________________________________


U. Assinale o grau de influência que os atores abaixo têm na execução dos gastos de saúde: a)

Prefeito(a)


b) Secretário(a) de Saúde


c) Outros secretários


d) Conselho municipal de Saúde


e) Judiciário


f ) Associações da Sociedade Civil


g) Políticos locais


h) Consultores ou empresas de consultoria externa


i) Outro. Qual? ___________________________________



155

j) Outro. Qual? ___________________________________1.( ) Alta 2.( ) Média 3.( ) Baixa 4.( ) NenhumaSOBRE O ESTABELECimENTO DE PRiORiDADES

V. Assinale o grau de influência que os atores abaixo têm no estabelecimento das prioridades em saúde (Plano municipal de Saúde):a) Prefeito(a)1.( ) Alta 2.( ) Média 3.( ) Baixa 4.( ) Nenhumab) Secretário(a) de Saúde1.( ) Alta 2.( ) Média 3.( ) Baixa 4.( ) Nenhumac) Outros secretários1.( ) Alta 2.( ) Média 3.( ) Baixa 4.( ) Nenhumad) Conselho municipal de Saúde1.( ) Alta 2.( ) Média 3.( ) Baixa 4.( ) Nenhumae) Judiciário1.( ) Alta 2.( ) Média 3.( ) Baixa 4.( ) Nenhumaf ) Associações da Sociedade Civil1.( ) Alta 2.( ) Média 3.( ) Baixa 4.( ) Nenhumag) Políticos locais1.( ) Alta 2.( ) Média 3.( ) Baixa 4.( ) Nenhumah) Consultores ou empresas de consultoria externa1.( ) Alta 2.( ) Média 3.( ) Baixa 4.( ) Nenhumai) Outro. Qual? _________________________________1.( ) Alta 2.( ) Média 3.( ) Baixa 4.( ) Nenhumaj) Outro. Qual? _________________________________1.( ) Alta 2.( ) Média 3.( ) Baixa 4.( ) Nenhuma

x. Assinale o grau de importância que os itens abaixo têm no estabelecimento das prioridades em saúde no seu município:a) Parecer do corpo técnico1.( ) Alta 2.( ) Média 3.( ) Baixa 4.( ) Nenhumab) Propostas de Conselhos ou Conferências de Saúde1.( ) Alta 2.( ) Média 3.( ) Baixa 4.( ) Nenhumac) Solicitações de políticos locais1.( ) Alta 2.( ) Média 3.( ) Baixa 4.( ) Nenhumad) Sugestões de outras esferas (Bipartite, Estado ou União)


e) Demanda espontânea (solicitações individuais ou de comunidades)



156

f ) Pressão dos meios de comunicação de massa1.( ) Alta 2.( ) Média 3.( ) Baixa 4.( ) Nenhuma

g) incentivos financeiros do ministério da Saúde1.( ) Alta 2.( ) Média 3.( ) Baixa 4.( ) Nenhuma

h) Decisões do judiciário1.( ) Alta 2.( ) Média 3.( ) Baixa 4.( ) Nenhuma

i) Pressão de Associações da Sociedade Civil1.( ) Alta 2.( ) Média 3.( ) Baixa 4.( ) Nenhuma

j) Outro. Qual? _________________________________


k) Outro. Qual? ________________________________


SOBRE O CONSELHO mUNiCiPAL DE SAÚDE

Y1. O Conselho municipal de Saúde possui sede própria?1.( ) Sim

2.( ) Não

Y2. O presidente do Conselho é o(a) próprio Secretário(a) municipal de Saúde?1.( ) Sim

2.( ) Não

Y3. A ocupação no cargo de presidente do Conselho foi por meio de eleição?1.( ) Sim

2.( ) Não

Y4. As resoluções do Conselho são divulgadas junto à sociedade?1.( ) Sim. Como? _______________________________________________________________

2.( ) Não

Y5. Existe um canal efetivo de troca de informações entre a Secretaria de Saúde e o Conselho?1.( ) Sim. Qual? ________________________________________________________________

2.( ) Não

SOBRE PRESTAÇÃO DE CONTAS

Z. Assinale a quem a Secretaria de Saúde presta conta de seus gastos:01.( ) Associações da sociedade civil

02.( ) Câmara de Vereadores


157

03.( ) Conselho de Saúde

04.( ) Prefeito(a)

05.( ) Comissões intergestores

06.( ) Outras secretarias

07.( ) Outro órgão municipal. Qual? _____________

08.( ) Outros. Cite: _____________________________

09.( ) Não presta contas

A’. Assinale o(s) mecanismo(s) utilizado(s) pela Secretaria de Saúde para a prestação de contas de seus gastos:01.( ) Balancetes periódicos

02.( ) Audiência pública

03.( ) Meios de comunicação (rádio, TV, jornais, etc.)

04.( ) Internet

05.( ) Locais públicos

06.( ) Outros. Cite: ______________________________

07.( ) Nenhum

SOBRE iNFORmAÇÕES OFERECiDAS E RECEBiDAS

B’. Assinale as informações regularmente oferecidas à população por intermédio dos meios de comunicação disponíveis:1.( ) Divulgação de ações e campanhas

2.( ) Funcionamento de serviços

3.( ) Informação específica para os conselhos ou semelhante

4.( ) Resultados da gestão

5.( ) Outros. Cite: _______________________________

6.( ) Nenhuma

C’. Assinale os instrumentos ou mecanismos utilizados para receber informações e/ou deman-

das da população:

01.( ) Conselho Municipal de Saúde

02.( ) Ficha ou formulário de avaliação/caixa de sugestões

03.( ) Ouvidoria especializada

04.( ) Pesquisa de opinião

05.( ) Serviço tipo disque-denúncia

06.( ) Meios de comunicação (rádio, TV, jornais etc.)


158

07.( ) Internet

08.( ) Atendimento no gabinete

09.( ) Outros. Quais? ____________________________

10.( ) Nenhum

D’. As demandas ou as denúncias recebidas tiveram desdobramentos na gestão da Secretaria?

Assinale qual(quais):

1.( ) Punição ou remanejamento de funcionários

2.( ) Mudanças no funcionamento de serviços (horário, por exemplo)

3.( ) Criação de novos serviços

4.( ) Avaliação da gestão

5.( ) Outros. Quais? _____________________________________________________________

6.( ) Nenhum

SOBRE FORmAS DE GESTÃO

E’. As compras e contratações de sua Secretaria são realizadas principalmente por:

1.( ) Pregão eletrônico

2.( ) Pregão presencial

3.( ) Licitação tradicional

4.( ) Dispensa de licitação em virtude de emergência

F’. A gestão de recursos humanos na sua Secretaria é feita por:

1.( ) Órgão de recursos humanos dentro da Secretaria de Saúde

2.( ) Secretaria de Administração da Prefeitura

3.( ) Instituições privadas

4.( ) Cooperativas

5.( ) Outros. Quais? _____________________________

G’. A sua Secretaria tem:

1.( ) Política de educação permanente

2.( ) Política própria de capacitação

3.( ) Cursos e treinamentos oferecidos pelos governos estadual ou federal

4.( ) Outros. Quais? _____________________________

5.( ) Nenhum deles


159

H’. Assinale de quem a Secretaria de Saúde recebe apoio técnico:01.( ) Agências internacionais02.( ) Comissão Bipartite03.( ) Consultoria privada04.( ) COSEMS05.( ) CONASEMS06.( ) Consórcio Intermunicipal07.( ) Governo estadual08.( ) Governo federal09.( ) Organizações não governamentais10.( ) Universidade11.( ) Outros. Cite: ______________________________12.( ) Nenhum

i’. Assinale as modalidades de parceria (ações desenvolvidas em conjunto) implementadas em sua secretaria:01.( ) Com Consórcio intermunicipal02.( ) Com Governo estadual03.( ) Com Governo federal04.( ) Com instituições de ensino e pesquisa05.( ) Com outros setores do Governo municipal06.( ) Com igrejas07.( ) Com organizações não-governamentais08.( ) Com empresas privadas09.( ) Com Oscips10.( ) Com outras. Cite: _________________________11.( ) Nenhuma

J’. Os profissionais que trabalham na sua Secretariaforam contratados por:1.( ) Poder público2.( ) Cooperativas de profissionais3.( ) Empresas de terceirização de mão de obra4.( ) Consórcio Intermunicipal5.( ) Organização não governamental6.( ) Outras. Cite: _______________________________

K’. Há pagamentos adicionais para profissionais? Quais?1.( ) Pagamento de adicionais por desempenho2.( ) Pagamento além da tabela do SUS


160

3.( ) Complementação salarial por fundação privada

4.( ) Não efetua pagamentos adicionais

5.( ) Outros. Cite: _______________________________

L’. Quais são as formas de terceirização de serviços de saúde utilizados na sua Secretaria?

01.( ) Contrato com rede privada

02.( ) Convênio com rede filantrópica

03.( ) Convênio com Oscip

04.( ) Convênio com ONG

05.( ) Contrato de gestão com OS

06.( ) Venda de serviço privado em unidade pública

07.( ) Outras. Cite: ______________________________

m’. Para quais dos serviços abaixo a sua Secretaria tem mecanismos de controle da qualidade?

1.( ) Serviços próprios

2.( ) Serviços contratados

3.( ) Serviços conveniados

4.( ) A Secretaria não tem mecanismos de controle

da qualidade dos serviços

N’. Seu município participa de alguma estratégia pactuada de regionalização de serviço:

1.( ) Regionalização pela Noas 2002

2.( ) Consórcio Intermunicipal

3.( ) PPI

4.( ) Outros. Quais? _____________________________

5.( ) Não participa

O’. Se você participa, você considera que, para o seu município, essa estratégia:

1.( ) Avança em relação à situação anterior

2.( ) É indiferente

3.( ) Piorou em relação à situação anterior

P’. Seu município participa da elaboração do Plano Diretor de Regionalização?

1.( ) Sim

2.( ) Não

3.( ) Não sei do que se trata


161

Q’. Se não participa, você atribui a:

1.( ) Não tem interesse

2.( ) Porque é centralizado na Secretaria Estadual

de Saúde

3.( ) Não é elaborado

4.( ) Outros. Quais? _____________________________

R’. Como é elaborado o Plano Diretor de Regionalização no seu estado?

1.( ) Mediante consulta do gestor estadual aos municípios

2.( ) Por meio de negociações na CIB

3.( ) Por meio de negociação em CIBs regionais

4.( ) Outros. Cite: _______________________________

SOBRE A ASSiSTÊNCiA À SAÚDE

S’. O acesso aos serviços de média e alta complexidade se dá, principalmente, por:

1.( ) Demanda espontânea

2.( ) Central de marcação de consultas

3.( ) Central de marcação de exames

4.( ) Encaminhamento das Unidades Básicas de Saúde

5.( ) Outros. Cite: _______________________________

T’. O acesso da população de seu município aos serviços de média e alta complexidade é:

1.( ) Insuficiente

2.( ) Parcialmente suficiente

3.( ) Plenamente suficiente

U’. Quais os mecanismos que você utiliza para identificar a demanda reprimida?

01.( ) Pesquisa de opinião

02.( ) Ouvidoria

03.( ) Demanda do Conselho Municipal de Saúde

04.( ) Demanda de Associações da Sociedade Civil

05.( ) Decisão judicial

06.( ) Filas nos serviços

07.( ) Outros. Cite: ______________________________

08.( ) Nenhum deles


162

V’. Qual(is) desses recursos sua Secretaria possui:

01.( ) Cartão do usuário

02.( ) Cadastramento por base georreferenciada

03.( ) Equipe de saúde mental

04.( ) Central de ambulância

05.( ) Central de informações

06.( ) Central de internações

07.( ) Central de marcação de consultas ou equivalentes

08.( ) Distrito sanitário

09.( ) Policlínica Especializada e/ou Centro de Especialidades

10.( ) Centro Especializado em Odontologia - CEO

11.( ) SAMU

12.( ) Agente comunitário de saúde

13.( ) Centro de Atenção Psicossocial - CAPS

13.1 ( ) CAPS Geral

13.2 ( ) CAPS AD

13.3 ( ) CAPS I

14.( ) Outras. (Especifique no campo “Observações do Respondente” na última página)

W’. Assinale as ações ou programas adotados em sua Secretaria:

01.( ) Vigilância sanitária

02.( ) Vigilância epidemiológica

03.( ) Controle de endemias

04.( ) Programa de Saúde da Família - PSF

05.( ) PSF Bucal

06.( ) Programa Brasil Sorridente

07.( ) Sistema de coleta de exames de patologia

08.( ) Programas de atenção à saúde de crianças e gestantes

09.( ) Acompanhamento de gestantes e lactantes de risco

10.( ) Programas de atenção à saúde de idosos

11.( ) Avaliação da mortalidade infantil e materna

12.( ) Prevenção e atenção de gravidez precoce

13.( ) Política de prevenção do câncer de colo, útero, mama

14.( ) Programas de combate à violência doméstica

15.( ) Programas para doenças crônicas como diabetes, hipertensão, asma

16.( ) Programa DST/AIDS

17.( ) Estratégia de acolhimento ao usuário


163

18.( ) Programa Farmácia Básica

19.( ) Terapias alternativas

20.( ) Acompanhamento domiciliar

21.( ) Internação domiciliar

22.( ) Outras. (Especifique no campo “Observações do Respondente” na última página)

OPOSiÇÃO E APOiO À SUA GESTÃO

x’. Que forças sociais você considera que fazem maior oposição à sua gestão?



03.( ) Outras secretarias municipais

04.( ) Prestadores privados de serviços

05.( ) Fornecedores de insumos e equipamentos

06.( ) Profissionais de saúde

07.( ) Servidores públicos

08.( ) Associações da Sociedade Civil

09.( ) Secretário de finanças

10.( ) Meios de comunicação de massa

11.( ) Partidos políticos

12.( ) Outros. Cite: ______________________________

Y’. E quais as forças sociais que dão maior apoio à sua gestão?



03.( ) Outras secretarias municipais

04.( ) Prestadores privados de serviços

05.( ) Fornecedores de insumos e equipamentos

06.( ) Profissionais de saúde

07.( ) Servidores públicos

08.( ) Associações da Sociedade Civil

09.( ) Secretário de finanças

10.( ) Meios de comunicação de massa

11.( ) Partidos políticos

12.( ) Outros. Cite: ______________________________


164

REALiZAÇÕES E FRUSTRAÇÕES

Z’. Em sua opinião, qual foi a realização mais importante de sua Secretaria neste governo?

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

A’’. E qual foi a experiência que lhe causou maior

frustração?

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

SOBRE SUAS ExPECTATiVAS

B’’. Se outra força política vencer as próximas eleições, você considera que as principais diretrizes,

programas e ações de sua Secretaria, em termos gerais:

1.( ) Terão continuidade

2.( ) Serão interrompidas

3.( ) Não sei

C’’. Quando você deixar de ser Secretário(a) de Saúde, quais são seus planos profissionais?

1.( ) Dedicar-se exclusivamente à área privada

2.( ) Continuar na área pública em função de direção

3.( ) Continuar na área pública, porém sem função

de direção

4.( ) Concorrer a cargo eletivo

5.( ) Reassumir cargo eletivo

6.( ) Outros. Cite: _______________________________

DADOS PESSOAiS

D’’. município de nascimento:

Município: ______________________________________________

Estado: _________________________________________________


165

E’’. Sexo:

1.( ) Masculino

2.( ) Feminino

F’’. idade:

______ anos

G’’. Raça:

1.( ) Asiática

2.( ) Branca

3.( ) Indígena

4.( ) Negra

5.( ) Parda

H’’. Estado civil:

1.( ) Solteiro(a)

2.( ) Casado(a) ou vive com companheiro(a)

3.( ) Descasado(a)

4.( ) Viúvo(a)

i’’. instrução do pai ou da mãe (do que tiver maior escolaridade):

1.( ) Sem escolaridade

2.( ) Primário

3.( ) Ginasial

4.( ) Colegial/Científico/Normal (2º grau)

5.( ) Superior

6.( ) Pós-graduado

J’’. município de residência:

Município: __________________________________________

Estado: _____________________________________________

K’’. Há quanto tempo reside no município?

______ anos


166

L’’. Qual é o seu salário como Secretário(a)? (salário + gratificações - descontos)

R$ ____________________

m’’. Além do salário de Secretário(a) de Saúde, você tem outra fonte de renda?

1.( ) Sim, somente na área pública

2.( ) Sim, somente na área privada

3.( ) Sim, tanto na área pública como na privada

4.( ) Não

N’’. Qual é a sua profissão?

_________________________________________

O’’. Você fez algum curso visando à capacitação para exercer o papel de dirigente? Caso a res-

posta seja afirmativa, assinale a(s) modalidade(s)

01.( ) Finanças públicas

02.( ) Legislação

03.( ) Orçamento

04.( ) Planejamento

05.( ) Recursos humanos

06.( ) Saúde pública

07.( ) Outros. Cite: ______________________________

08.( ) Não

P’’. Qual foi o grau de instrução mais alto que você obteve?

01.( ) Primário incompleto

02.( ) Primário (1ª a 4ª série) completo

03.( ) Ginasial (5ª a 8ª série) completo

04.( ) Colegial/Científico/Normal (2º grau) completo

05.( ) Superior completo. Cite: ____________________

06.( ) Pós-graduação. Cite: ______________________

07.( ) Mestrado. Cite: ____________________________

08.( ) Doutorado. Cite: __________________________

Prezado(a) Secretário(a)


167

Se você preencheu o questionário ainda durante o XXII Congresso Nacional das Secretarias

Municipais de Saúde, por favor, entregue-o no stand do CONASEMS.

Caso contrário, envie o questionário respondido no mais breve prazo possível para:

Sônia Fleury

Praia de Botafogo, 190, Sala 518

CEP 22250-900 Rio de Janeiro - RJ

- Obrigado por responder a este questionário –

OBSERVAÇÕES DO RESPONDENTE


168

ANExO ii – mODiFiCAÇÕES iNTRODUZiDAS NO QUESTiONáRiO Em 2006

Na pesquisa de 1996, antes da versão definitiva o questionário foi testado junto a 80 Secretá-

rios, por ocasião do XII Encontro Nacional de Secretários Municipais de Saúde, realizado no Rio de

Janeiro, no mês de julho de 1996. Com as modificações feitas com base no teste, o questionário foi

submetido a especialistas reunidos na oficina de trabalho “Gestão municipal da saúde: diversificação,

inovação e democratização”, evento patrocinado pela pesquisa com a finalidade de consolidar o marco

conceitual e metodológicos para o estudo empírico das realidades municipais6.

A revisão e atualização do questionário da pesquisa de 2006 foram efetivadas em uma oficina

com informantes qualificados na área de saúde7, que teve como objetivo torná-lo capaz de captar as

transformações ocorridas no SUS após 10 (dez) anos de descentralização, desde a primeira versão da

pesquisa em 1996. Todas as alterações feitas foram posteriormente validadas pelos pesquisadores que

compuseram a oficina inicial. Segue abaixo uma síntese das principais alterações realizadas por foco

de análise:

a. Perfil do Gestor: as alterações buscaram, essencialmente, aperfeiçoar o formato das questões elaboradas em 1996, sendo acrescidas de duas novas perguntas sobre a realização de ativida-des extra secretaria (questão H) e o licenciamento para exercício de cargo eletivo (questão M). As demais alterações incidiram sobre a forma das questões procurando, fundamentalmente, inserir escalas de qualificação das respostas. Essas escalas são de três tipos: quantitativas (p. ex., quantos anos – 1, 2, 3 ou mais anos), de graus (p. ex., influência alta, média, baixa ou nenhuma) ou categorias (p. ex., participação como delegado, palestrante, ouvinte, outros). As questões alteradas por essa estratégia foram: N, O, P, Q, R1, R2, R3, R4, R5 e S. Quatro ou-tras questões do perfil do gestor também receberam alterações menos significativas buscando, fundamentalmente, ampliar as opções de resposta: questões G, X’, Y’ e C’’;

b. Características da Gestão: as alterações nesse âmbito buscaram tanto ampliar a quantidade de questões para captar novos aspectos do sistema de saúde, resultantes das transformações ocorridas desde 1996, quanto aperfeiçoar o formato das questões existentes. O acréscimo de

6 Realizada em outubro de 1996, a oficina contou com a presença de seis especialistas especialmente convidados, além de secretários, alunos e professores da Escola Brasileira de Administração Pública e de Empresas (EBAPE) e da Escola Nacional de Saúde Pública (ENSP), representando o encerramento da etapa preparatória do trabalho empírico. 7 Estiveram presentes, na oficina, pesquisadores da Fundação Getúlio Vargas, Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca, Universidade Federal Fluminense (UFF) e gestores federais, estaduais e municipais com o objeti-vo de atualizar a metodologia da pesquisa: aperfeiçoar o instrumento de coleta de dados, debater a caracterização do gestor e da gestão local em saúde, levantar informações sobre bases de dados nacionais relevantes, discutir os resultados da pesquisa de 1996 e construir novas hipóteses para a pesquisa de 2006, analisar a estratégia de coleta de dados, entre outros essenciais ao planejamento da pesquisa.


169

novas questões ocorreu, em sua maioria, na dimensão gerencial, embora a dimensão assisten-cial também tenha tido acréscimo significativo. Na dimensão gerencial, foram incorporadas

12 (doze) novas questões distribuídas em três novos blocos de atributos:

i. Compras e Serviços: com questões específicas sobre modalidades de aquisição (E’), formas de terceirização de serviços (L’) e controle de qualidade (M’);

ii. Gestão de Pessoas: com questões voltadas para formas de gestão (F’), política de capacitação (G’), formas de contratação de profissionais (J’) e mecanismos adicionais de remuneração (K’);

iii. Regionalização: com cinco questões sobre estratégias de organização no espaço

regional (N’, O’, P’, Q’ e R’);

Na dimensão assistencial, foram acrescentadas quatro questões distribuídas em dois blocos de

atributos (o primeiro novo e o segundo já existente):

1. Acesso: com duas questões voltadas para captar a forma e a qualidade de acesso

à média e à alta complexidade (S’ e T’);

2. Estrutura Assistencial: com uma questão sobre recursos de atenção à saúde

(G’);

Finalmente, na dimensão social, apenas uma questão foi acrescentada, sobre a execução do

orçamento municipal de saúde (U).

Além do acréscimo de questões nas três dimensões, outros aperfeiçoamentos foram efetuados,

buscando, da mesma forma que no perfil do gestor, inserir escalas de qualificação ou ampliar o leque

de repostas possíveis. No primeiro caso, foram alteradas as questões V e Y1, e no segundo, foram

aperfeiçoadas as questões T, X, Z, A’, C’, H’, I’, U’ e W’.

O fato de a maioria das alterações realizadas no questionário estarem relacionadas à dimensão

gerencial pode indicar que, na percepção dos pesquisadores e gestores consultados, os aperfeiçoa-

mentos realizados em uma década de transformações no SUS estejam concentrados, em sua maioria,

em buscar estratégias e instrumentos para gerenciar a complexidade do sistema e ampliar o grau de

eficiência do mesmo.


170

ANExO iii - RELATÓRiO DE REPRESENTATiViDADE AmOSTRAL8

Este relatório tem por finalidade apresentar os métodos utilizados para avaliar a representativi-

dade da amostra de municípios da Pesquisa sobre a Municipalização da Saúde: inovações na gestão e

democracia no Brasil, e a qualidade de suas estimativas em nível nacional.

Para coletar as informações da pesquisa foram enviados questionários aos Secretários de Saúde

dos 5.563 municípios brasileiros9, sendo o índice de retorno de aproximadamente 19%. Em decor-

rência da estratégia de obtenção dos dados junto aos municípios (realização de um censo), da alta taxa

de não resposta e da possibilidade de os resultados corresponderem aos de uma amostra de voluntá-

rios, foi necessário realizar um estudo para avaliar o grau de viés de resposta, a fim de verificar se as

respostas obtidas podem ser tratadas como as de uma amostra probabilística de municípios.

O estudo consiste, basicamente, em verificar se as estimativas obtidas pela amostra de municí-

pios são enviesadas quando comparadas com informações obtidas em fontes exógenas. Para tanto, foi

preparada uma base de dados, que contém variáveis provenientes de fontes diversas, como a Pesquisa

de Informações Básicas Municipais do IBGE, o banco de dados do Sistema Único de Saúde (DATA-

SUS) e as Finanças do Brasil - Dados Contábeis dos Municípios, correlacionadas com as levantadas

pela pesquisa. Supondo que os municípios respondentes constituem uma amostra probabilística, fo-

ram calculados os pesos amostrais e obtidas estimativas para os parâmetros populacionais conhecidos.

Assim, foram elaborados cenários distintos de planos amostrais para avaliar a qualidade das es-

timativas vis-à-vis os valores populacionais obtidos por outras fontes. Além de descrever esses cenários

de simulação e avaliar as estimativas obtidas, este relatório define alguns procedimentos de estimação

que podem ser seguidos para a expansão dos resultados da pesquisa.

Amostragem

Assim como na pesquisa de 1996, a forma utilizada para a obtenção das informações junto aos

municípios foi a realização de um censo. No entanto, de um total de 5.563 questionários enviados aos

Secretários de Saúde dos municípios, foram recebidos apenas 1.083 questionários preenchidos, o que

corresponde a uma taxa de não resposta de 80,5% por parte dos municípios.

Para avaliar o impacto que este processo de obtenção das informações pode gerar na estimação

dos resultados, foram realizados exercícios de simulação, via estimação de totais de variáveis consi-

deradas importantes pelo grupo de trabalho e que teriam algum tipo de relação com as variáveis de

interesse da pesquisa.

Inicialmente, três propostas de plano amostral foram analisadas: (1) Amostragem aleatória sim-

ples de municípios; (2) Amostragem aleatória estratificada de municípios; e (3) Amostragem aleatória

8 Elaborado com base em relatório técnico do consultor Mauricio de Vasconcellos.9 Exclusive Brasília.


171

com probabilidade de seleção de municípios proporcional ao tamanho, no caso, o número total

de habitantes ou de domicílios.

Durante os primeiros exercícios, que utilizaram o método de amostragem com proba-

bilidade de seleção proporcional ao tamanho, verificou-se que um número significativo de

municípios deveria ser incluído na amostra da pesquisa, pois estes teriam probabilidade de

inclusão maior do que um. Uma vez que seria inviável coletar tal número de questionários

adicionais, dentro do prazo estipulado para o término das operações de coleta das informações,

este método foi descartado.

Desta forma, entre os três planos amostrais sugeridos, optou-se por trabalhar com amos-

tragem estratificada de municípios, uma vez que este método apresentou melhores resultados

do que a amostragem aleatória simples.

As variáveis de estratificação foram selecionadas e fornecidas pelo grupo de trabalho,

sendo estas:

• Localização geográfica (Grandes Regiões ou Unidades da Federação);

• Tipo de gestão do sistema de saúde municipal (Gestão Plena de Atenção Básica e Gestão Plena de Sistema Municipal); e

• Porte do município quanto ao número de habitantes10 (Até 20.000, de 20.001 a 50.000, de 50.001 a 100.000, de 100.001 a 200.000, de 200.001 a 400.000

e mais de 400.000 habitantes).

Desta forma, foram analisados os planos amostrais com os seguintes esquemas de estra-

tificação: (1) Grandes regiões; (2) Grandes regiões e tipo de gestão; (3) Grandes regiões, tipo

de gestão e porte municipal11; (4) Unidades da federação12; (5) Unidades da federação e tipo de

gestão. Em cada um destes planos, avaliou-se também a possibilidade de considerar municípios

de grande porte, com mais de 400.000 habitantes, como estratos certos de seleção.

A estratificação geográfica dos municípios, segundo grandes regiões e unidades da fede-

ração, foi utilizada com o intuito de diferenciar as características regionais, as quais podem

ter grande influência nos resultados. Durante o processo de coleta das informações, foi cons-

tatado que municípios com tipo de gestão Plena do Sistema Municipal tinham maior chance

de responder os questionários. Este fato decorreu do próprio processo de seleção, isto é, um

10 Municípios com população estimada pelo IBGE para o ano de 2005 (IBGE, 2005).11 Alguns estratos gerados nesta simulação foram agregados segundo o porte, já que alguns não conteriam qual-quer município na amostra.12 Para algumas unidades da federação da região norte, não houve informação para qualquer município. Em virtude disto, no exercício (2) os estratos por unidades da federação foram agregados formando um único estado para esta região.


172

censo com características de uma amostra de voluntários. Assim, empregou-se esta variável no

processo de estratificação para, de certa forma, tentar minimizar esta diferença de comporta-

mento dos gestores. Como os municípios de grande porte possuem características distintas dos

demais municípios, principalmente no que se refere à análise de variáveis quantitativas, tais

como receitas e despesas orçamentárias, optou-se por também fazer uso desta variável para a

estratificação dos municípios.

A utilização de estratos certos de seleção para municípios com mais de 400.000 habitan-

tes foi determinada por limitações operacionais. Devido ao curto prazo restante para a coleta

dos questionários, o grupo constatou que um corte diferente na definição dos estratos certos

poderia gerar uma quantidade de municípios - que deveriam ser incluídos na amostra - muito

superior ao que seria possível. Logo, sendo 47 o número de municípios com mais de 400.000

habitantes (menos do que 1% do total), o grupo de trabalho estabeleceu como meta a obtenção

dos questionários para a totalidade deste grupo de municípios, possibilitando a realização de

um exercício onde todos fossem selecionados e considerados como estrato certo de seleção, ou

seja, com probabilidade de inclusão na amostra igual a um.

Uma vez que as quantidades populacionais de interesse foram definidas como totais das

variáveis, admitiu-se o pressuposto de que a estimação seria por domínios13 de interesse para

variáveis que não tinham informações para todos os municípios. Neste caso, os domínios de

interesse considerados foram às respostas positivas ao determinado item.

Base de dados

Para analisar o impacto na qualidade das informações da pesquisa que o processo de

obtenção dos questionários poderia gerar, foram selecionadas variáveis de diferentes fontes de

informação, que deram origem à base de dados do estudo. As fontes de informações utilizadas

foram: (1) Pesquisa de Informações Básicas Municipais; (2) Banco de dados do Sistema Único

de Saúde – DATASUS; e (3) Finanças do Brasil − Dados Contábeis dos Municípios.

A Pesquisa de Informações Básicas Municipais (MUNIC), desenvolvida pelo Instituto

Brasileiro de Geografia e Estatística, é uma pesquisa de caráter censitário realizada em todos

os municípios do País. Trata-se, basicamente, do levantamento de informações sobre a estru-

tura, dinâmica e funcionamento das instituições públicas municipais, em especial a prefeitura,

compreendendo também diferentes políticas e setores que envolvem o governo municipal e a

municipalidade. No ano de 2005, através do Suplemento de Assistência Social, foram coletadas

pela primeira vez as informações sobre a assistência social no âmbito municipal. No Quadro 5

estão as variáveis selecionadas da MUNIC 2005 para compor a análise amostral da pesquisa.

13 Domínios de estudo, são quaisquer subconjuntos da população para os quais se deseja obter ou produzir estimativas separadas, baseadas em amostra maior.


173

Quadro 5 − Variáveis do questionário básico (Gestão) e do suplemento (Assistência Social) sele-

cionados para a análise amostral da pesquisa


O Banco de dados do Sistema Único de Saúde (SUS) é mantido pelo Departamento

de Informática do SUS (DATASUS) − órgão da Secretaria Executiva do Ministério da Saúde,

sendo responsável pela coleta, processamento e disseminação das informações sobre saúde,

disponibilizando informações sobre assistência à saúde da população, os cadastros (rede assis-

tencial) das redes hospitalares e ambulatoriais, o cadastro dos estabelecimentos de saúde, além

de informações sobre recursos financeiros, informações demográficas e socioeconômicas. O

Quadro 6 traz o conjunto de varáveis selecionadas junto aos bancos de dados do DATASUS

para a análise amostral da pesquisa.

Gestão

1.Total de funcionários ativos da administração direta

2. Total de funcionários ativos da administração direta - ensino superior

3. Existência de lei de zoneamento ou equivalente

4. Existência de plano diretor

5. Existência de coordenação compartilhada com efetiva participação do poder público e da sociedade para revisão ou elaboração do Plano Diretor.

6. Existência de consórcio público intermunicipal na área da saúde

7. Existência de convênio de parceria com setor privado na área da saúde

Suplemento

8. Existência de plano municipal de assistência social

9. Existência de conselho municipal de assistência social

10. Existência de conselho municipal de saúde

11. Participação da prefeitura em convênio e/ou parceria para desenvolver ações na área de assistência social

12. Realização de serviços na área de assistência social pela prefeitura


174

Quadro 6 − Variáveis do Banco de dados do Sistema Único de Saúde, selecionadas para a análise

amostral da pesquisa


As informações do FINBRA, Finanças do Brasil − Dados Contábeis dos Municípios, são ex-

traídas dos balanços consolidados municipais e organizadas pela Secretaria do Tesouro Nacional do

Ministério da Fazenda. Uma vez que cabe aos municípios repassar seus dados à Secretaria, via Caixa

Econômica Federal, sua cobertura é parcial, variando a cada ano. Para o ano de 2.005, 4.356 municí-

pios brasileiros, entre os 5.563 existentes, apresentaram estas informações, resultando numa cobertura

de 78,3%. No Quadro 7 estão reunidas as varáveis selecionadas do FINBRA para a análise amostral

da pesquisa.

Quadro 7 − Variáveis das Finanças do Brasil - Dados Contábeis dos municípios - selecionadas

para a análise amostral da pesquisa


DATASUS

1. Produção ambulatorial (apresentada e aprovada)

2. Encaminhamento de urgência e emergência

3. Número de famílias acompanhadas pelo PSF

4. Número de hipertensos cadastrados

5. Número de nascidos vivos

6. Número de internações

7. Número de beneficiários da assistência médica suplementar

8. Famílias com abastecimento de água pela rede pública

FINBRA

1. Receita orçamentária

2. Despesa orçamentária

3. Despesa total com saúde


175

Resultados

Nesta seção são apresentados alguns resultados obtidos neste estudo. A Tabela 7 a seguir mostra

um resumo da operação de coleta dos questionários por unidade da federação, indicando o número de

municípios existentes, o número de municípios respondentes e as taxas de resposta obtidas.

Tabela 7 − Total de municípios, municípios respondentes e percentuais de resposta por unidade

da federação - 2006

Código Estados Total de Municípios Municípios Respondentes

(%)

11 Rondônia 52 7 13,5

12 Acre 22 0 0,0

13 Amazonas 62 4 6,5

14 Roraima 15 8 53,3

15 Pará 143 20 14,0

16 Amapá 16 0 0,0

17 Tocantins 139 4 2,9

21 Maranhão 217 27 12,4

22 Piauí 223 32 14,3

23 Ceará 184 33 17,9

24 Rio Grande do Norte 167 31 18,6

25 Paraíba 223 31 13,9

26 Pernambuco 185 8 4,3

27 Alagoas 102 20 19,6

28 Sergipe 75 32 42,7

29 Bahia 417 37 8,9

31 Minas Gerais 853 244 28,6

32 Espírito Santo 78 19 24,4

33 Rio de Janeiro 92 32 34,8

(continua)


176


Após a análise dos resultados obtidos com a realização dos exercícios de simulação, o grupo

de trabalho optou pelo plano amostral que adota amostragem aleatória simples com estratificação de

municípios, segundo grandes regiões, tipo de gestão e porte municipal como melhor opção. Desta

forma, a Tabela 8 apresenta os resultados para este cenário.

Tabela 8 − Parâmetros populacionais e estimativas obtidas, segundo o plano amostral adotado

na simulação que utiliza estratificação por grandes regiões, tipo de gestão e porte municipal

Código Estados Municípios Respondentes (%)

35 São Paulo 645 125 19,4

41 Paraná 399 133 33,3

42 Santa Catarina 293 106 36,2

43 Rio Grande do Sul 496 40 8,1

50 Mato Grosso do Sul 78 22 28,2

51 Mato Grosso 141 25 17,7

52 Goiás 246 43 17,5

- Total 5563 1083 19,5

Estimativas População Respondentes Respondentes (estrato certo para 400mil)

PIB - Preços correntes (x1000) 1.723.099.425 1.941.298.140 1.836.912.215

Produção ambulatorial (apresentada) 2.354.969.316 2.592.487.904 2.470.717.809

Produção ambulatorial (aprovada) 2.157.976.538 2.387.471.576 2.278.304.000

Encaminhamento de urgência e emergência

1.175.578 1.026.334 1.027.805

Número de famílias acompanhadas PSF

27.470.739 28.737.385 28.040.164

Número de hipertensos cadastrados 79.990.435 88.831.235 87.245.727

(continua)

(continuação)


177

Fontes: IBGE (2005), DATASUS (2005) e STN (2005).

Estimativas População Respondentes Respondentes (estrato certo para 400mil)

Número de nascidos vivos 1.333.655 1.419.711 1.384.014

Número de internações 11.242.695 12.293.320 11.659.390


34.896.207 37.808.718 35.932.905

Famílias com abastecimento de água pela rede pública

19.381.032 21.674.583 21.089.077

Número de óbitos infantis 53.233 55.822 53.466

Total de funcionários ativos da administração direta

4.326.876 4.525.715 4.388.943

Total de funcionários ativos da administração direta - Ensino superior

893.023 983.543 962.627


1.143 1.142 1.142

Existência de plano diretor 804 927 922

Existência de coordenação compartilhada com efetiva participação do poder público e da sociedade para revisão ou elaboração do Plano Diretor

1.748 1.829 1.830

Existência de consórcio público inter-municipal na área da saúde

1.906 1.991 1.996


587 653 651

Existência de plano municipal de assistência social

5.087 5.158 5.158


5.496 5.503 5.503


5.540 5.557 5.557

Participação da prefeitura em convênio e/ou parceria para desen-volver ações na área de assistência social

3.409 3.474 3.472


5.355 5.423 5.423

Receita orçamentária 143.887.165.082 155.445.341.059 148.405.103.732

Despesa orçamentária 137.041.910.395 147.214.211.881 141.199.247.930

Despesa total com Saúde 30.864.194.038 33.400.121.679 31.855.048.725

(continuação)


178

Além desses resultados foram calculadas medidas de precisão para cada plano amostral adotado

no estudo. Os dados da Tabela 9, a seguir, permitem avaliar a precisão relativa em termos de coeficien-

te de variação associados às estimativas, caso tivesse sido implementada uma amostra probabilística.

Tabela 9 − Coeficientes de variação (%) estimados, segundo o plano amostral adotado na simu-

lação, que utiliza estratificação por grandes regiões, tipo de gestão e porte municipal

Estimativas Respondentes Respondentes (estrato certo para 400mil)

PIB – Preços correntes (x1000) 11,32 4,99

Produção ambulatorial (apresentada) 8,08 2,11

Produção ambulatorial (aprovada) 8,31 2,21

Encaminhamento de urgência e emergência 6,14 5,78

Número de famílias acompanhadas PSF 3,30 1,88

Número de hipertensos cadastrados 4,83 3,08

Número de nascidos vivos 4,36 1,92

Número de internações 7,45 2,86


18,53 2,50


5,57 2,65

Número de óbitos infantis 6,66 1,56

Total de funcionários ativos da administração direta 4,40 1,43


7,95 2,39

Existência de Lei de zoneamento ou equivalente 5,30 5,29

Existência de plano diretor 6,59 6,67


4,26 4,26

(continua)


179


Caso fosse implementada uma amostragem probabilística de municípios, a análise dos resulta-

dos não estaria comprometida. Os resultados da Tabela 9 apresentam ganhos em eficiência no que diz

respeito à estimação das quantidades populacionais de interesse, quando é adotado um plano amostral

estratificado como exercício de simulação. No entanto, este exercício deve ser interpretado com ressal-

vas técnicas devido ao método de coleta de informações.

A Tabela 10 enfatiza a importância do processo de amostragem na seleção do conjunto de

dados, ao implementar procedimentos de ponderação das observações e considerar as características

de desenhos amostrais das pesquisas no momento da estimação da variância. Para algumas variáveis

sugeridas pelo grupo de trabalho, consegue-se obter uma estimativa por intervalo de qualidade dese-

jável do ponto de vista estatístico.

Estimativas Respondentes Respondentes (estrato certo para 400mil)

Existência de consórcio público intermunicipal na área da saúde

3,54 3,55


7,87 7,87

Existência de plano municipal de assistência social 0,93 0,93


0,33 0,33

Existência de conselho municipal de saúde 0,11 0,11

Participação da prefeitura em convênio e/ou parceria para desenvolver ações na áreade assistência social

2,57 2,57


0,54 0,54

Receita orçamentária 11,57 2,75

Despesa orçamentária 11,36 2,58

Despesa total com Saúde 9,75 2,25

(continuação)


180

Tabela 10 − Limites de confiança para as estimativas, segundo o plano amostral adotado na

simulação, que utiliza estratificação por grandes regiões, tipo de gestão e porte municipal, ado-

tando um nível de significância de 5%

Estimativas População

Respondentes Respondentes(estrato certo para 400mil)

Limite inferior Limite Superior Limite inferior Limite Superior

PIB - Preços correntes (x1000)

1.723.099.425 1.510.538.573 2.372.057.706 1.657.302.557 2.016.521.873

Produção ambulatorial (apresentada)

2.354.969.316 2.182.066.759 3.002.909.049 2.368.501.733 2.572.933.886

Produção ambulatorial (aprovada)

2.157.976.538 1.998.697.726 2.776.245.427 2.179.446.107 2.377.161.892

Encaminhamen-to de urgência e emergência

1.175.578 902.897 1.149.771 911.375 1.144.236

Número de famí-lias acompanha-das PSF

27.470.739 26.879.381 30.595.390 27.004.333 29.075.995

Número de hipertensos cadastrados

79.990.435 80.430.067 97.232.404 81.976.475 92.514.979

Número de nas-cidos vivos

1.333.655 1.298.270 1.541.152 1.332.031 1.435.997

Número de internações

11.242.695 10.499.306 14.087.334 11.005.975 12.312.805

Número de ben-eficiários da as-sistência médica suplementar

34.896.207 24.078.220 51.539.216 34.173.334 37.692.476


19.381.032 19.306.640 24.042.527 19.992.484 22.185.671

Número de óbitos infantis

53.233 48.540 63.105 51.832 55.101

Total de fun-cionários ativos da administra-ção direta

4.326.876 4.135.194 4.916.237 4.266.121 4.511.766

(continua)


181

(continua)





893.023 830.278 1.136.809 917.619 1.007.636


1.143 1.023 1.260 1.024 1.261

Existência de plano diretor

804 807 1.047 801 1.042


1.748 1.676 1.982 1.677 1.983

Existência de consórcio pú-blico intermunici-pal na área da saúde

1.906 1.853 2.129 1.858 2.135


587 552 754 550 751

Existência de plano municipal de assistência social

5.087 5.064 5.252 5.064 5.252

Existência de conselho municipal deassistência social

5.496 5.467 5.538 5.467 5.538


5.540 5.545 5.569 5.545 5.569

(continuação)


182


Considerações finais

Em decorrência da estratégia de obtenção dos dados junto aos municípios (censo) e da

alta taxa de não resposta, foram verificados indícios de que a amostra atual da pesquisa não seja

representativa da população alvo, ou seja, a totalidade dos municípios brasileiros. Possivelmente,

uma parte significativa dos municípios respondentes seja formada por municípios que realizaram

algum tipo de inovação na área da saúde e possuíam algum interesse na divulgação destas realiza-

ções, ao responderem o questionário, trazendo viés aos resultados finais.

Embora os resultados referentes à precisão relativa sejam aceitáveis do ponto de vista da

amostragem, o vício na estimativa pontual compromete uma análise estatística. Mesmo que para

algumas variáveis os parâmetros populacionais não sejam superestimados, de forma significativa,

para o plano amostral adotado pelo grupo, deve-se ter em mente que estes exercícios de simulação

não podem ser conclusivos, pois a amostra não foi realizada de forma probabilística e as variáveis

utilizadas na estimação não foram selecionadas pelo grupo adotando critérios estatísticos.

Considerando as informações deste estudo, seria mais adequado que os resultados da pes-

quisa fossem conclusivos somente para a população de municípios respondentes à pesquisa. No

entanto, há possibilidade de analisar resultados para municípios com mais de 400 mil habitan-

tes, uma vez que, neste caso, foi feito um censo, que não introduz erros devidos ao processo de

amostragem.




Participação da prefeitura em convênio e/ou parceria para desenvolver ações na área de assistência social

3.409 3.299 3.648 3.297 3.647

Realização de serviços na área de assistência social pela pre-feitura

5.355 5.365 5.481 5.365 5.481

Receitaorçamentária

143.887.165.082 120.187.720.657 190.702.961.460 140.393.571.828 156.416.635.636

Despesaorçamentária

137.041.910.395 114.432.866.757 179.995.557.006 134.059.593.585 148.338.902.275

Despesatotal com Saúde

30.864.194.038 27.019.610.300 39.780.633.058 30.450.148.391 33.259.949.058

(continuação)


183

Este estudo mostra que pesquisas futuras devem ser baseadas em algum critério probabilístico

para a seleção da amostra, a fim de garantir a imparcialidade e permitir o cálculo de medidas de pre-

cisão associadas às estimativas a serem obtidas.

Procedimentos de estimação

Nesta seção estão dispostos alguns procedimentos de estimação adotados para a expansão dos

resultados da pesquisa, permitindo um tratamento estatístico para fins de inferência.

Sendo as quantidades populacionais de interesse definidas como totais das variáveis, pode-se

admitir o pressuposto de que a estimação seja feita por domínios de interesse. Neste caso, deve-se

definir uma variável di que identifique o domínio a ser estimado:

onde, ∑

=

N

iid d= N

1 corresponde ao tamanho ou o número de observações pertencentes ao domínio

na população.

Seja y a variável de interesse pesquisa. Logo,

define a variável de estudo no domínio d da população.

Assim, o total populacional da variável y na população para o domínio de interesse d pode ser

definido da seguinte maneira:

∑∑==

=N

iii

N

iidd dyy=Y

11

.

A variância da variável y no domínio, seguindo uma amostra aleatória simples é dada por:

( )∑=

−−

dN

idid

d

2d Yy

N = S

1

2

11

onde, ∑

=

=N

iid

dd y

NY

1

1

equivale à média da variável na população para o domínio de interesse.


184

A estimação dos parâmetros definidos anteriormente pode ser, então, feita da seguinte forma:

∑=

n

iid

d

dd y

nN

= Y1

ˆ, um estimador para o total Yd na amostra selecionada;

( ) nS

Nn

NYVd

2d

d

ddd

−= 1ˆ 2

, a variância do estimador Y dˆ; e

( ) ns

Nn

NYVd

2d

d

ddd

−= 1ˆˆ 2

, o estimador desta variância, onde

( )∑=

−−

n

idid

d

2d yy

n = s

1

2

11

, a variância amostral da variável y para o domínio d da amostra;

e ∑

=

=n

iid

dd y

ny

1

1

a média amostral da variável y no domínio d da amostra.

Como foram adotados planos amostrais estratificados na realização do estudo, as estimativas

dos parâmetros são obtidas pela soma dos resultados de cada estrato de seleção.

Assim, para uma amostra estratificada o total estimado de característica de interesse para certo

domínio de interesse é definido da seguinte maneira:

∑∑= =

H

h

n

iidh

hd

hdd y

nN

=Y1 1

ˆ

onde, h corresponde ao índice associado ao h-ésimo estrato da população.

Sua variância pode então ser definida por:

( ) nS

Nn

NYVH

h hd

2hd

hd

hdhdd ∑

=

−=

1

2 1ˆ

e seu estimador obtido por meio de:

( ) ns

Nn

NYVH

h hd

2hd

hd

hdhdd ∑

=

−=

1

2 1ˆˆ

Vale ressaltar que para o caso dos exercícios em que se considerou a utilização de estratos certos

para os municípios com mais de 400.000 habitantes, o cálculo da variância se faz apenas pela soma

das estimativas das variâncias obtidas nos demais estratos.


185

ANExO iV – mATRiZ DE PONTUAÇÃO - ÍNDiCE DE iNOVAÇÃO

DIMENSÃO VARIÁVEIS FONTES (QUESTÕES)

INDICA-DORES (ITEM DE PONTUAÇÃO)

ESTRUTURA DE PONTUAÇÃO

Peq porte

Médio porte

Grande porte

RegiõesMetropoli-tanas

SOCIALElaboração do orçamento

Influência do CMS na elaboração do orçamento

Questão T

Alta 1 1 1 1

Média 1 1 1 1

Nenhuma -1 -1 -1 -1

SOCIALElaboração do orça-mento

Influência de associaçõesda sociedade civil naelaboração do orçamento

Questão T Alta 1 1 1 1


Influência de políticos locais na elaboração do orçamento

Questão TAlta -1 -1 -1 -1

Nenhuma 1 1 1 1


Influência de consultores ou empresas de consultoria externa na elaboração do orçamento

Questão T

Alta 1 1 1 1

Média 1 1 1 1

SOCIALExecução do orçamento

Influência do CMS na execução do orçamento

Questão U

Alta 1 1 1 1

Média 1 1 1 1

Nenhuma -1 -1 -1 -1


Influência de associações da sociedade civil na execução do orçamento

Questão U Alta 1 1 1 1


Influência de políticos locais na execução do orçamento

Questão UAlta -1 -1 -1 -1

Nenhuma 1 1 1 1


Influência de consultores ou empresas de consultoria exter-na na execução do orçamento

Questão U

Alta 1 1 1 1

Média 1 1 1 1

(continua)

Quadro 8 - Dimensões, Variáveis, Fontes, indicadores e Estrutura de Pontuação do Índice de

inovação


186


INDICA-DORES (ITEM DE PONTUA-ÇÃO)


Peq porte

Médio porte

Grande porte

RegiõesMetro-polita-nas

SOCIAL

Influência dos atores no Plano Municipal de Saúde

Influência de outros secretários no estabelecimen-to de prioridades em saúde

Questão V

Alta 1 1 1 1

Média 1 1 1 1

SOCIAL


Influência do CMS no estabelecimen-to de prioridades em saúde

Questão V

Alta 1 1 1 1

Média 1 1 1 1

Nenhuma -1 -1 -1 -1

SOCIAL


Influência de associações da sociedade civil no estabelecimento de prioridades em saúde

Questão V Alta 1 1 1 1

SOCIAL


Influência de políticos locais no estabelecimento de prioridades em saúde

Questão V

Alta -1 -1 -1 -1

Nenhuma 1 1 1 1

SOCIAL


Influência de consultores ou empresas de con-sultoria externa no estabelecimento de prioridades em saúde

Questão V

Alta 1 1 1 1

Média 1 1 1 1

SOCIALImportân-cia dos itens

Parecer do corpo técnico Questão X

Alta 1 1 1 1

Média 1 1 1 1


Propostas de conselhos ou conferências de saúde

Questão X

Alta 1 1 1 1

Média 1 1 1 1

Nenhuma -1 -1 -1 -1


Solicitações de políticos locais Questão X

Alta -1 -1 -1 -1

Nenhuma 1 1 1 1

(continua)

(continuação)


187


Deamanda espon-tânea (solicitações individuais ou de comunidades)

Questão X Alta -1 -1 -1 -1


Pressão dos meios de comuni-cação de massa

Questão X Alta 1 1 1 1


Pressão de associações da sociedade civil

Questão X Alta 1 1 1 1

(continua)




Peq porte

Médio porte

Grande porte

RegiõesMetro-polita-nas

SOCIALFunciona-mento do Conselho

CMS com sede própria Questão Y1

Sim 1 1 1 1

não 1 1 1 1


Ocupação do cargo de presidente por meio de eleição

Questão Y3 Sim 1 1 1 1


Existe um canal efetivo de troca de informações entre a secretariade saúde e o conselho

Questão Y5 Sim 1 1 1 1

SOCIAL Interlocu-tores

Associações da sociedade civil

Questão Z Sim 1 1 1 1


Conselho de Saúde Questão Z

Sim 1 1 1 1

Não -1 -1 -1 -1


ComissõesInter-gestores Questão Z Sim 1 1 1 1

SOCIAL Interlocu-tores Não presta contas Questão Z Sim -1 -1 -1 -1

(continuação)


188


INDICA-DORES (ITEM DE PONTUAÇÃO)


Peq porte

Médio porte

Grande porte


SOCIALInstrumen-tos e me-canismos

Nenhum Questão A' Não -1 -1 -1 -1


Audiência pública Questão A' Sim 1 1 1 1


Meios de comu-nicação Questão A' Sim 1 1 1 1


Internet Questão A' Sim 1 1 1 1


Locais públicos Questão A' Sim 1 1 1 1


Nenhum Questão A' Sim -1 -1 -1 -1

SOCIALTipos de informação oferecida

Funcionamento de serviços Questão B' Sim 1 1 1 1


Informação específica para os conselhos ou semelhante

Questão B' Sim 1 1 1 1


Resultado da gestão Questão B' Sim 1 1 1 1


Nenhuma Questão B' Sim -1 -1 -1 -1

(continua)

(continuação)


189

(continua)


INDICADORES (ITEM DE PONTUAÇÃO)


Peq porte

Médio porte

Grande porte


GEREN-CIAL

Formas de recebimento de informa-ções e/ou demandas

Conselho municipal de saúde

Questão C' Sim 1 1 1 1

GEREN-CIAL


Ficha ou formu-lário de avaliação/caixa de sugestões


GEREN-CIAL


Ouvidoria especiali-zada


GEREN-CIAL


Pesquisa de opinião Questão C' Sim 1 1 1 1

GEREN-CIAL


Serviço tipo disque-denúncia


GEREN-CIAL


Meios de comunica-ção


GEREN-CIAL


Internet Questão C' Sim 2 1 1 1

(continuação)


190

DIMENSÃO VARIÁVEISFONTES (QUES-TÕES)



Peq porte

Médio porte

Grande porte


GEREN-CIAL

Desdobra-mento das deman-das e/ou denúncias recebidas

Punição ou remaneja-mento de funcionário

Questão D' Sim 1 1 1 1

GEREN-CIAL


Mudanças no funciona-mento dos serviços


GEREN-CIAL


Criação de novos serviços


GEREN-CIAL


Avaliação da gestão Questão D' Sim 1 1 1 1

GEREN-CIAL


Nenhum Questão D' Sim -1 -1 -1 -1

GEREN-CIAL

Modali-dades de aquisição

Pregão eletrônico Questão E' Sim 2 1 1 1

GEREN-CIAL

Modali-dades de aquisição

Pregão presencial Questão E'

Sim 1 1 1 1

Não 1 1 1 1

(continua)

(continuação)


191

(continua)

DIMENSÃO VARIÁVEISFONTES (QUES-TÕES)



Peq porte

Médio porte

Grande porte


GEREN-CIAL

Controle de qualidade

Serviços próprios Questão M' Sim 1 1 1 1

GEREN-CIAL


Serviços contratados Questão M' Sim 1 1 1 1

GEREN-CIAL


Serviços conveniados Questão M' Sim 1 1 1 1

GEREN-CIAL


A Secretaria não tem mecanismos de controle de qualidade dos serviços

Questão M' Sim -1 -1 -1 -1

GEREN-CIAL

Forma de gestão de pessoas

Órgão de recursos humanos dentro da Secretaria de Saúde

Questão F' Sim 1 1 1 1

GEREN-CIAL

Política de capacitação

Política de educação permanente

Questão G' Sim 2 1 1 1

GEREN-CIAL

Política de capacitação

Política própria de capacitação

Questão G' Sim 2 1 1 1

GEREN-CIAL

Política de capacitação Nenhum Questão G' Sim -1 -1 -1 -1

(continuação)


192




Peq porte

Médio porte

Grande porte

RegiõesMetropolita-nas

GEREN-CIAL

Formas de contratação de profissio-nais

Consórcio intermuni-cipal

Questão J' Sim 1 1 1 1

GEREN-CIAL

Meca-nismos adicionais de remune-ração

Pagamento de adicio-nais por de-sempenho

Questão K' Sim 2 1 1 1

GEREN-CIAL

Meca-nismos adicionais de remune-ração

Pagamento além da tabela do SUS

Questão K' Sim 1 1 1 1

GEREN-CIAL

Entidades de apoio técnico

Agências internacio-nais

Questão H' Sim 2 1 1 1

GEREN-CIAL


Consultoria privada Questão H' Sim 1 1 1 1

GEREN-CIAL


CONASEM Questão H' Sim 1 1 1 1

GEREN-CIAL



Questão H' Sim 1 1 1 1

GEREN-CIAL


Universi-dade Questão H' Sim 1 1 1 1

GEREN-CIAL


Nenhum Questão H' Sim -1 -1 -1 -1

(continua)

(continuação)


193

(continua)




Peq porte

Médio porte

Grande porte


GEREN-CIAL

Modali-dades de parcerias

Com consór-cio intermu-nicipal

Questão I' Sim 1 1 1 1

GEREN-CIAL


Com insti-tuições de ensino e pesquisa


GEREN-CIAL


Com outros setores do governo municipal


GEREN-CIAL


Com igrejas Questão I' Sim 1 1 1 1

GEREN-CIAL


Com organi-zações não governa-mentais


GEREN-CIAL


Com empre-sas privadas Questão I' Sim 1 1 1 1

GEREN-CIAL


Com OS-CIPS Questão I' Sim 1 1 1 1

GEREN-CIAL


Nenhuma Questão I' Sim -1 -1 -1 -1

GEREN-CIAL

Estratégia de regio-nalização predomi-nante

Regionali-zação pela NOAS 2002

Questão N' Sim 1 1 1 1

GEREN-CIAL



Questão N' Sim 1 1 1 1

GEREN-CIAL


Não parti-cipa Questão N' Sim -1 -1 -1 -1

(continuação)


194




Peq porte

Médio porte

Grande porte


GEREN-CIAL

Planeja-mento da regionaliza-ção

Sim Questão P' Sim 1 1 1 1

GEREN-CIAL


Não Questão P' Sim -1 -1 -1 -1

GEREN-CIAL


Não sei do que se trata Questão P' Sim -1 -1 -1 -1

GEREN-CIAL


Não tem interesse Questão Q'

Sim -1 -1 -1 -1

Não -1 -1 -1 -1

GEREN-CIAL


Por meio de negociações na CIB

Questão R' Sim 1 1 1 1

GEREN-CIAL


Por meio de negociações em CIBs regionais

Questão R' Sim 1 1 1 1

ASSIS-TENCIAL

Forma de acesso à média e alta complexi-dade

Demanda espontânea Questão S' Sim -1 -1 -1 -1

ASSIS-TENCIAL


Central de marcação de consultas

Questão S' Sim 1 1 1 1

ASSIS-TENCIAL


Central de marcação de exames


ASSIS-TENCIAL


Encaminha-mento das unidades básicas de saúde


(continua)

(continuação)


195




Peq porte

Médio porte

Grande porte


ASSIS-TENCIAL

Mecanis-mos de identifi-cação de demanda reprimida

Pesquisa de opinião Questão U' Sim 1 1 1 1

ASSIS-TENCIAL


Ouvidoria Questão U' Sim 1 1 1 1

ASSIS-TENCIAL


Demanda do CMS Questão U' Sim 1 1 1 1

ASSIS-TENCIAL


Filas de serviços Questão U' Sim -1 -1 -1 -1

ASSIS-TENCIAL


Nenhum Questão U' Sim -1 -1 -1 -1

ASSIS-TENCIAL

Recursos assisten-ciais

Cartão do usuário Questão V' Sim 2 1 1 1

ASSIS-TENCIAL


Cadastra-mento por base georre-ferenciada

Questão V' Sim 2 1 1 1

ASSIS-TENCIAL


Equipe de saúde mental


ASSIS-TENCIAL


Central de ambulância Questão V' Sim 2 1 1 1

ASSIS-TENCIAL


Central de informações Questão V' Sim 2 1 1 1

(continua)

(continuação)


196




Peq porte

Médio porte

Grande porte


ASSIS-TENCIAL


Central de marcação de consultas ou equiva-lente


ASSIS-TENCIAL


Distrito sanitário Questão V' Sim 2 1 1 1

ASSIS-TENCIAL


Policlínica especiali-zada e/ou centro de especialida-des


ASSIS-TENCIAL


Centro especiali-zado em odontologia – CEO


ASSIS-TENCIAL


SAMU Questão V' Sim 2 1 1 1

ASSIS-TENCIAL


Agente comunitário de saúde


ASSIS-TENCIAL


Centro de atenção psicosso-cial – CAPS GERAL


ASSIS-TENCIAL


Centro de atenção psicossocial – CAPS AD


ASSIS-TENCIAL


Centro de atenção psicossocial – CAPS I


(continua)

(continuação)


197

(continua)




Peq porte

Médio porte

Grande porte


ASSIS-TENCIAL

Ações e programas PFS bucal Questão W' Sim 2 1 1 1

ASSIS-TENCIAL

Ações e programas

Programa Brasil sorri-dente

Questão W' Sim 2 1 1 1

ASSIS-TENCIAL

Ações e programas

Sistema de coleta de exames de patologia


ASSIS-TENCIAL

Ações e programas

Programa de atenção à saúde de crianças e gestante


ASSIS-TENCIAL

Ações e programas

Acompanha-mento de gestantes e lactantes de risco


ASSIS-TENCIAL

Ações e programas

Programa de atenção à saúde de idosos


ASSIS-TENCIAL

Ações e programas

Avaliação da mortalidade infantil e materna


ASSIS-TENCIAL

Ações e programas

Prevenção e atenção de gravidez precoce


ASSIS-TENCIAL

Ações e programas

Política de prevenção do câncer de colo, úte-ro, mama


ASSIS-TENCIAL

Ações e programas

Programas de combate à violência doméstica


(continuação)


198




Peq porte

Médio porte

Grande porte


ASSIS-TENCIAL

Ações e programas

Programa DST/AIDS Questão W'

Sim 2 1 1 1

Não -1 -1 -1 -1

ASSIS-TENCIAL

Ações e programas

Estratégia de acolhi-mento ao usuário


ASSIS-TENCIAL

Ações e programas

Programa farmácia básica


ASSIS-TENCIAL

Ações e programas

Terapias alternativas Questão W' Sim 2 1 1 1

ASSIS-TENCIAL

Ações e programas

Acompa-nhamento domiciliar


ASSIS-TENCIAL

Ações e programas

Internação domiciliar Questão W' Sim 2 2 2 2

(continuação)


PARTE 2PROCESSO DE DESCENTRALIZAÇÃO E

DINÂMICAS DE INOVAÇÃO LOCAL EM SAÚDE:

uM ESTuDO LONGITuDINAL

201

1. Contexto

As Secretarias Municipais de Saúde (SMS) constituem-

se na autoridade sanitária encarregada de gerenciar os sistemas

locais de saúde nos municípios do Brasil. Seus dirigentes fazem

parte dos governos locais eleitos, sendo o secretário ou secretária

escolhido para exercer esta função pelo prefeito. Suas responsa-

bilidades foram ampliadas, significativamente, ao longo do pro-

cesso de descentralização das políticas sociais estabelecido pela

Constituição de 1988, como parte da institucionalização de um

padrão de proteção baseado no conceito de seguridade social,

como parte importante da estratégia de inclusão social e demo-

cratização da sociedade brasileira.

Nesse processo, foi criado o Sistema Único de Saúde

(SUS) fundamentado nos princípios da universalidade, integra-

lidade, equidade, descentralização e participação da sociedade.

Ao longo da década de 1990, o processo de descentralização

aprofundou-se significativamente por meio da transferência de

funções, recursos e responsabilidades setoriais aos municípios

na gestão das políticas de saúde, fortalecendo o papel dos(as)

gestores(as) locais.

De acordo com a legislação setorial, os(as) secretários(as)

municipais de saúde são atores políticos importantes na defini-

ção dos rumos da política de saúde no País, uma vez que pos-

suem atribuições legais e gerenciais sobre uma série de aspectos

do SUS, além de gerenciarem uma proporção significativa de

cAPítulo 4Renovação das Elites Locais

em Saúde: perfil dos(as) secretários(as)

municipais de saúde



202

unidades de prestação de serviços e de recursos financeiros do sistema. Também possuem parti-

cipação política nas instâncias decisórias do sistema em âmbito estadual e nacional, por meio de

suas representações corporativas, respectivamente, os Conselhos de Secretarias Municipais de Saúde

(COSEMS) e o Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde (CONASEMS).

Em virtude de seu engajamento privilegiado nos principais fóruns decisórios nacionais,

os(as) secretários(as) municipais de saúde possuem elevada capacidade de articulação política e suas

posições influenciam praticamente todas as estratégias nacionais e regionais de condução da políti-

ca de saúde. Possuem ainda influência sobre a agenda dos legislativos e partidos políticos, além de

estabelecerem alianças com diversas instituições do setor saúde, de outras áreas de política pública

e com grupos de defesa de direitos humanos e da cidadania.

Desta forma, o empoderamento das secretarias municipais de saúde promovido pela descen-

tralização representa um processo de adensamento da democracia na medida em que coloca o Es-

tado mais próximo da realidade da população e permite sua participação nos rumos da construção

nacional.

Assim, a expansão das atividades dos governos locais representa importante movimento de

reforma do Estado, de redefinição do modelo federativo brasileiro, de transformação das relações

Estado−sociedade e de formação de novos sujeitos políticos, ampliando o potencial de consolidação

da democracia brasileira.

Na medida em que consiste em um lócus importante de exercício do poder público e de

elevada capacidade de influência sobre as políticas setoriais no âmbito local, o cargo de secretário

municipal de saúde representa um espaço dinâmico de competição política para as elites locais

e torna-se elemento importante do estudo da natureza da configuração do poder local. A maior

homogeneidade ou heterogeneidade de requisitos pessoais, profissionais, de origem e trajetória pro-

fissional e política dos(as) secretários(as) fornece subsídios para a análise da estrutura de ocupação

do poder local e do padrão de governança democrática subjacente.

A diversidade dos atributos do secretário municipal representa maior amplitude de recruta-

mento para além de grupos tradicionais de poder, o que indica uma relação positiva entre descen-

tralização e democratização do poder local.

Assim sendo, espera-se que a formação do SUS, ao criar uma nova configuração institucional

da organização da política de saúde, tenha representado um incentivo ao rompimento com padrões

políticos tradicionais expressos no patrimonialismo e na privatização da coisa pública que assegura-

ram o monopólio do exercício do poder por parte das elites locais.

Para analisar esta hipótese, utiliza-se um conjunto de dados, nacionalmente representa-

tivos, de um questionário respondido pelos dirigentes das secretarias municipais de saúde, em

dois momentos diferentes do processo de descentralização, em 1996 e em 2006. Foram ana-

lisadas as tendências gerais de mudança no perfil dos(as) secretários(as) municipais de saúde

durante esta década.

R E N O VA Ç Ã O D A S E L I T E S L O C A I S E M S A Ú D E . . .

203

2. Descentralização, democratização e elites gestoras locais da política de saúde

Historicamente, ao longo do processo de construção nacional do Brasil, os governos locais

foram associados a um modelo de organização política caracterizado pelo entrelaçamento das esferas

pública e privada, configuração essa expressa nas relações pessoalizadas entre agentes políticos e eco-

nômicos tradicionais e os(as) gestores(as) das administrações municipais.

Os governos locais representaram, em boa parte da trajetória histórica do País, espaços de

exercício do poder das oligarquias regionais formadas por famílias proprietárias de terras e grandes

comerciantes, vinculados à economia agroexportadora, sendo os defensores de um padrão tradicional

de cultura e organização social (Carvalho, 2007).

O comprometimento do interesse público em favor de manutenção do status e da prepon-

derância das elites patrimonialistas oligárquicas marcou a formação nacional, tendo se perpetuado

ao longo da história, apesar do processo de urbanização, industrialização e modernização do País

(Melo, 2010).

Se bem tenha havido uma mudança no arranjo federativo com a centralização e concentração

de poder após a Revolução de 1930, marco da construção do Estado nacional moderno, o governo

central não prescindiu do apoio dos coronéis para o controle da política local, afinada com o poder

central. Mesmo no curto período democrático inaugurado com a Constituição de 1946, os muni-

cípios não foram contemplados com recursos necessários para uma administração mais autônoma,

requerendo sempre a ajuda dos poderes estadual e federal. Desta forma, tais arranjos federativos pouco

favoreceram a autonomia do poder local e o fortalecimento das administrações locais para o desempe-

nho de funções de política pública e prestação de serviços à população. Esse padrão somente foi alte-

rado com a Constituição de 1988 (Andrade, 2007), que estabeleceu um novo regime de distribuição

de competências federativas, de distribuições de recursos tributários e de gestão das políticas sociais,

configurando um vigoroso movimento de descentralização para os municípios.

Ao reduzir e alterar as atribuições do governo central e transferi-las às esferas subnacionais,

a descentralização impulsiona um movimento de redefinição da estrutura do Estado centralizador,

reforçado ao longo do regime ditatorial, caracterizado pela reduzida amplitude do leque de interesses

inseridos na condução das decisões nacionais. Esse padrão se materializava na centralização dos recur-

sos tributários no nível nacional, tornando os entes subnacionais alinhados automaticamente ao poder

central, e na redução dos atores políticos capazes de influenciar na definição das políticas públicas.

O ápice deste processo é encontrado no período autoritário, com a redução dos círculos de poder ao

comando militar e a outros atores civis articulados em torno desse núcleo.

A transição democrática, com a Constituição de 1988, introduziu um novo desenho de siste-

ma político que propiciou o empoderamento de novos atores no cenário político nacional, criando

meios para aumentar a sua capacidade efetiva de condução dos rumos das políticas públicas, o que

tem permitido o reconhecimento da diversidade de demandas sociais anteriormente excluídas e sem

capacidade de expressão. A ampliação do escopo de atores e interesses produz efeitos democratizantes


204

em todo o território nacional na medida em que fortalece a esfera local como espaço de decisão e

ativa relações que ocorrem na micropolítica de cada município, permitindo a emergência de novas

lideranças e articulações em torno de novos projetos locais em cada um dos municípios brasileiros.

Para uma corrente de pensamento, a descentralização terminaria por ter consequências de-

letérias ao progresso nacional, posto que o longo ciclo de esvaziamento do poder local e seu apare-

lhamento por setores privados retrógrados inviabilizariam o desenvolvimento nacional, que sempre

foi articulado desde o nível central. No entanto, a corrente que se tornou hegemônica na condução

do processo de transição democrática acreditou que a descentralização representa uma estratégia de

revigoramento da cultura cívica por instituir espaços inovadores de produção de práticas republica-

nas, em que a inserção de novos atores e a expansão da esfera de competitividade política conduzem

ao desenvolvimento de condições mais concretas de expressão das necessidades da população.

Se bem seja necessário reconhecer a baixa capacidade técnica da administração pública local,

a aposta foi que a intensidade desse movimento poderia, ao longo do tempo, criar novas práticas

políticas e tecnologias institucionais capazes de ampliar a efetividade e a eficiência das políticas

disponibilizadas à população. Para superar os entraves decorrentes de um processo centralizador

que estagnou a administração municipal seria necessária uma descentralização condicionada ao

cumprimento de certas metas e requisitos, capaz de aumentar progressivamente a capacidade local

em afinidade com a doutrina do SUS.

A proximidade do Estado em relação ao cidadão, proporcionada pela descentralização, am-

plia a permeabilidade das decisões e permite revigorar os padrões conservadores de exercício do

poder, que marcam tanto as trajetórias políticas brasileiras como a latino-americana, caracterizadas

pela predominância de oligarquias regionais patrimonialistas associadas a burocracias estatais cen-

tralizadoras (Fleury, 2006).

A descentralização cria um ambiente propício ao rompimento com as estruturas tradicionais

de autoridade, ao introduzir novas formas de acesso e exercício do poder assim como a emergência

de novos atores. Esses elementos se materializam na formação de novas lideranças, nas articulações

internas e externas à esfera local, nas agendas de debate e de formação de políticas e nos programas

governamentais.

Novos atores, ao ampliar o universo de agentes que tomam decisões, preenchem o espaço

antes ocupado exclusivamente por atores tradicionais, possibilitam a incorporação de novos inte-

resses e valores. Da mesma forma, impulsionam a formação de coalizões mais amplas e inclusivas,

permitem a formação de novas alianças com setores excluídos e minoritários, assim como podem

introduzir padrões mais técnicos e profissionais de formulação e implementação de políticas,

entre outros.

No entanto, uma ameaça a este processo encontra-se na forte tradição de coronelismo e

mandonismo locais que terminou por entronizar este poder despótico e elitista como única forma

de acesso dos cidadãos do interior aos benefícios do poder público.


205

Logo, um dos aspectos de maior relevância para a democracia se refere ao impacto do pro-

cesso de descentralização sobre a natureza do Estado brasileiro proporcionando a formação e reno-

vação das elites gestoras municipais responsáveis pelo exercício das responsabilidades e gestão das

estruturas e recursos relativos às políticas públicas descentralizadas (Fleury, 2003).

Tal mudança representa um movimento de renovação das elites locais em direção a um pa-

drão mais democrático na medida em que permite que novos atores exerçam o poder, reconstruam

suas identidades e favoreçam a emergência de formas mais inclusivas de articulação, novas atitudes

para com a coisa pública e maior permeabilidade aos interesses presentes na sociedade civil.

Os(as) secretários(as) municipais de saúde, portanto, como atores que detêm a condução

política dos sistemas locais de saúde, representam uma elite política setorial instituída pelo processo

de descentralização da política de saúde, e como tal, portadora das prerrogativas e recursos para a

implementação do projeto de democratização do Estado.

A renovação e o comprometimento dessa elite local representam, portanto, uma questão cen-

tral para o desenvolvimento da democracia nacional e um aspecto essencial relacionado ao sucesso

da estratégia de descentralização. A aproximação dessa elite de padrão mais diversificado significa

uma importante inovação em termos de trajetória política nacional, na medida em que o sistema de

poder no campo da política de saúde possa ser mais permeável e democrático do que as estruturas

mais antigas e tradicionais de Estado.

Para isso, os critérios de recrutamento para o cargo devem expressar novos valores, que não

os padrões tradicionais de acesso por meio de redes patrimonialistas fechadas e organizadas com

base em vínculos de parentesco e alianças clientelistas. A diversidade de composição dessa elite deve

estar presente também nos aspectos de filiação partidária e engajamento institucional, assim como

a ocupação do cargo deve expressar a acessibilidade e diversidade de raça, gênero, formações profis-

sionais, origens socioeconômicas e vinculações partidárias.

Da mesma forma, é desejável que estejam presentes práticas de renovação e alternância de

poder, de formação de lideranças, de ampliação do conhecimento das realidades locais, de quali-

ficação e profissionalização da gestão e de compromisso com os princípios republicanos da admi-

nistração pública. Por outro lado, também se deve esperar que essa nova elite tenha capacidade de

articulação com os diversos domínios da sociedade e do Estado, nas três esferas federativas, assim

como esteja setorialmente articulada com seus pares de forma orgânica, permitindo a representação

local em agendas regionais e nacionais.

O perfil do gestor consiste em um elemento de análise não só da composição da elite, mas

também dos condicionantes estruturais de acesso e exercício do poder que permeiam e organizam

o universo maior da democracia brasileira. Nossa hipótese é que o processo de descentralização

político-administrativo conduza à democratização da esfera local de governo, por meio da diversi-

ficação do perfil do gestor na medida em que seja capaz de induzir modificações na composição da

elite local.


206

3. Hipóteses e fontes de dados

O objetivo desse capítulo consiste em analisar os impactos do processo de descentrali-

zação sobre o perfil dos(as) secretários(as) municipais de saúde, comparando as características

dos(as) gestores(as) nos anos de 1996 a 2006, por porte do município e região de saúde do País.

A hipótese estabelecida é que o processo de descentralização de recursos e atribuições le-

gais para a gestão municipal contribui tanto para a democratização do sistema de poder quanto

para o aperfeiçoamento da capacidade de gestão da esfera local. Portanto, é esperado que, com

o aprofundamento da descentralização, o perfil dos(as) secretários(as) municipais de saúde seja

mais diversificado e mais qualificado, em virtude da necessidade de gerenciar sistemas de saúde

mais complexos em expansão e mais engajados em processos de interdependência com outros

níveis de governo, organizações da sociedade civil e do setor privado.

A coleta de dados foi realizada por meio de um questionário enviado aos(as) secretários(as)

municipais de saúde, em âmbito nacional. O retorno dos questionários atingiu 28,6% e 19,5%

do universo nacional de municípios, em 1996 e 2006, respectivamente, com distribuição esta-

tística representativa para o universo nacional.

3.1 Variáveis de estudo

O questionário é formado por dois blocos de questões: um relativo ao perfil do gestor e

outro às características de gestão das secretarias municipais de saúde em três dimensões: social,

gerencial e assistencial. A análise do perfil do gestor, objeto desse capítulo, abrange suas carac-

terísticas socioeconômicas e profissionais, a trajetória política e vida pública e a relação com o

cargo de secretário.

O perfil socioeconômico dos(as) gestores(as) foi estudado por meio de suas característi-

cas pessoais (idade, sexo, raça e estado civil), sua origem social (município de origem e grau de

instrução do pai ou mãe) e sua situação atual (municípios de residência, tempo de residência,

salário e outras fontes de renda).

Para a análise do perfil profissional, foram feitas perguntas relacionadas à qualificação

(instrução, profissão e cursos de capacitação) e à trajetória profissional do gestor (experiência

anterior em saúde, experiência de direção em órgão púbico, experiência anterior como secretá-

rio de saúde, esfera em que trabalhou e atividades extra secretaria).

A análise da trajetória política e da vida pública dos(as) gestores(as) locais foi realizada

privilegiando sua experiência político-eleitoral (filiação a partido político, participação como

candidato em eleição e licenciamento de cargo eletivo), sua experiência associativa (filiação a

organizações da sociedade civil) e sua participação política na área de saúde (participação em

eventos, entidades representativas e instâncias de pactuação).


207

Finalmente, os(as) secretários(as) de saúde responderam a questões sobre sua relação

com o cargo de secretário, abrangendo sua experiência no cargo (estabilidade e continuidade),

as motivações que levaram à sua designação e aceitação do cargo (razões de indicação e de acei-

tação) e suas expectativas para o futuro.

No total, os(as) secretários(as) municipais, de saúde responderam a 36 questões em cada

uma das edições da pesquisa (1996 e 2006), na forma de distribuição definida no Quadro 9

abaixo. Nas variáveis “experiência anterior como secretário de saúde”, “esfera de governo em

que trabalhou”, “filiação a sociedade civil”, “participação em eventos, entidades representativas

e instâncias de pactuação”, “razões da indicação” e “razões da aceitação”, foram promovidas,

em 2006, alterações em questões existentes na primeira edição da pesquisa de 1996.

Novas questões foram acrescentadas para as variáveis “atividades extra secretaria”, “licen-

ciamento de cargo eletivo” e “filiação à sociedade civil”. Tais alterações e acréscimos ocorreram

em virtude da necessidade de aperfeiçoar e atualizar o instrumento de coleta de dados em rela-

ção às mudanças ocorridas no cenário político institucional da política de saúde.

Quadro 9 - Categorias, atributos e variáveis de análise do perfil dos(as) secretários(as) mu-nicipais de saúde

Categoria Atributo Variável

Perfil socioeconômico

Origem social

Município de origem

Instrução do pai ou mãe

Situação atual

Município de residência

Tempo de residência

Salário e outra fonte renda

Características pessoais

Idade

Sexo

Raça

Estado civil


208


3.2 Estratégia de análise de dados

As respostas dos(as) gestores(as) foram inseridas em uma base de dados digital, agregando-se a cada

questionário códigos de classificação relativos à edição da pesquisa (1996 ou 2006), à região do País onde se

situa o município (norte, nordeste, centro-oeste, sul ou sudeste) e ao porte populacional do mesmo (0-5, +5-

20, +20-50, +50-200, +200 mil habitantes).

Categoria Atributo Variável

Perfil profissional

Qualificação

Instrução/Curso superior

Profissão

Curso capacitação

Trajetória profissional

Experiência anterior em saúde

Experiência de direção em órgão púbico

Experiência anterior como SS

Esfera em que trabalhou

Atividades extra secretaria

Trajetória política e vida pública

Experiência político-eleitoral

Filiação a partido político

Participação como candidato em eleição

Licenciamento de cargo eletivo

Experiência associativa Filiação a sociedade civil

Participação política em saúde Participação em eventos, entidades representativas e instâncias de pactuação

Relação com o cargo de Secretário (a)

Experiência no cargo Estabilidade e Continuidade

Designação/ Aceitação

Razões da indicação

Razões da aceitação

Expectativas para o futuro

(continuação)


209

Na edição de 2006, as faixas populacionais utilizadas continham um detalhamento maior que

as da pesquisa anterior, de forma a permitir o contraste mais preciso com o padrão de organização de

dados socioeconômicos e de gestão pública, adotado oficialmente em âmbito nacional pelo Instituto

Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE).

Utilizando o Statistical Package for Social Science (SPSS) foram elaboradas tabelas, que agru-

pavam informações por região e por porte populacional para cada uma das questões respondidas

pelos(as) secretários(as) municipais de saúde nas duas edições da pesquisa.

Com o objetivo de inferir, de forma adequada e proporcional para o universo estudado, os

resultados amostrais descritivos sobre o perfil dos(as) gestores(as) e as características da gestão, fo-

ram utilizados os critérios empregados na análise estatística de representatividade da amostra (porte

populacional, modalidade de habilitação e região geográfica), em cujas bases foram gerados os pesos

atribuídos a cada subconjunto dos questionários respondidos.

Na fase final de análise e tratamento dos dados, as tabelas foram unificadas de forma a permitir

uma análise comparada entre os dois momentos de realização da pesquisa por região geográfica e porte

populacional, possibilitando um olhar integrado sobre o comportamento do perfil do secretário de

saúde.

4. Resultados

4.1 Perfil Socioeconômico

4.1 .1 Características Pessoais

A descentralização tem produzido um padrão mais diversificado, em termos de gênero, seguin-

do a tendência de expansão do espaço feminino em cargos de liderança, verificada em várias outras

áreas da gestão pública e privada. A distribuição por sexo demonstra equilíbrio, não havendo dife-

rença significativa entre a presença feminina (50,1%) e masculina (49,2%). Esse padrão representa

uma evolução muito expressiva, na medida em que o percentual de mulheres em 1996 era de apenas

39,7%.

A presença das mulheres é maior nas regiões nordeste (54,9%) e norte (58,6%), na qual houve

aumento mais expressivo em relação ao patamar de 1996 (42,3%). A presença das mulheres também

cresceu expressivamente na região sudeste (+14,5%), apesar de ainda ser a região onde há menor per-

centual de secretárias municipais de saúde (45,6%).


210

Gráfico 1 – Distribuição dos(as) secretários(as) municipais de saúde por sexo, segundo a região

do País − 1996/2006

Fonte: Relatório Técnico – Pesquisa Municipalização da Saúde (Peep, 2009).

Apesar do aumento da presença feminina em todas as regiões, essa tendência mais progressista

ainda é mais lenta nas regiões centro-oeste, sudeste e sul. Este padrão mais conservador, correlaciona-

do com as regiões com maior poder aquisitivo, também se repete em relação aos municípios maiores.

Embora a presença feminina também tenha avançado em praticamente todos os portes, ela é bem

menor nos maiores municípios.

Em geral, a presença das mulheres como gestoras é elevada nos municípios com população até

200 mil habitantes, variando entre 53,7% nos municípios de 5-20 mil habitantes e 41,8% nos mu-

nicípios de 50-200 mil habitantes. Nos grandes municípios (+200 mil hab.) a presença de mulheres é

bem menor (25,2%), apesar do enorme avanço registrado na década. Com exceção dos municípios de

0-5 mil hab., em relação a 1996, houve aumento da presença feminina em todos os portes. Os maiores

índices foram registrados nos municípios acima de 20 mil habitantes, especialmente nos municípios

de 50-200 mil hab. (+18,3%).


211

Gráfico 2 – Distribuição dos(as) secretários(as) municipais de saúde por sexo, segundo o porte

populacional dos municípios − 1996/2006


A resistência a padrões mais diversificados de composição do perfil dos(as) gestores(as), verifi-

cada nas áreas de maior progresso econômico também pode ser visualizada, com mais importância, na

questão racial. A quase totalidade dos(as) secretários(as) de saúde declarou-se branco (69,3%) ou pardo

(26,4%), ocorrendo expansão desse último grupo em todas as regiões com ritmos diferenciados. Negros

(2,6%), asiáticos (0,3%) ou indígenas (0,1%) representam valores muito pequenos e não sofreram ex-

pansão significativa entre uma versão da pesquisa e outra.

A presença de pardos é maior nas regiões norte (64,9%) e nordeste (41,6%) e bem menor nas

regiões sul (7,2%) e sudeste (13,8%). Esse padrão também foi observado para 1996 e se intensificou, em

2006, com o crescimento mais expressivo dos pardos nas regiões norte e nordeste (+22,6% e +12,6%).


212

Gráfico 3 – Distribuição dos(as) secretários(as) municipais de saúde por raça, segundo a região

do País − 1996/2006


A tendência à expansão dos que se declaram pardos é um fenômeno registrado tanto em mu-

nicípios pequenos quanto médios e grandes, tendo praticamente duplicado o percentual em todos os

portes populacionais, com exceção dos municípios acima de 200 mil hab. (5,4% em 1996 para 9,4%

em 2006). Entretanto, de forma semelhante à distribuição por gênero, a diversificação do perfil em

termos de raça também esbarra no porte populacional. Em 2006, nos municípios com população

de até 50 mil habitantes havia maior presença de pardos (27,5%/0-5 mil hab., 27,5%/5-20 mil hab.

e 27,8%/20-50 mil hab.) e foi onde se registrou maior crescimento no período (+15,2%/0-5 mil

hab., +17,7%/5-20 mil hab. e +15,5%/20-50 mil hab.), ampliando os diferenciais de presença de

pardos entre os portes populacionais. Nos municípios maiores é bem menor o percentual de pardos

(18,4%/50-200 mil hab. e 9,4%/+200 mil hab.).


213

Gráfico 4 – Distribuição dos(as) secretários(as) municipais de saúde por raça, segundo o porte

populacional dos municípios − 1996/2006


Apesar da tendência de crescimento da idade dos(as) gestores(as), a distribuição dos(as)

secretários(as) por faixa etária mostra bastante diversidade, com predomínio de gestores(as) jovens

na faixa até 40 anos (39,7%) ou de idade mediana entre 41 e 50 anos (36,6%), sendo menor o

grupo que possui mais de 50 anos (21,4%). O percentual de secretários(as) na faixa de 0-40 anos

diminuiu em relação a 1996, enquanto houve aumento nas faixas acima dos 40 anos.

Entre as regiões, é possível identificar três perfis etários. Um perfil em que predominam os

mais jovens (0-40 anos) e de idade mediana (40-50 anos), observado nas regiões norte e sul; outro

com prevalência de gestores(as) de idade mediana e mais elevada (acima de 50 anos), presente no

sudeste e no centro-oeste; e, finalmente, um terceiro de idade jovem e mais elevada, registrado no

nordeste.

Em 1996, era possível visualizar, grosso modo, dois padrões de perfil etário. Um com ex-

pressiva presença de gestores(as) jovens e de idade mediana, observável nas regiões norte, nordeste

e centro-oeste, e outro onde havia maior presença dos(as) gestores(as) de mais idade. No primeiro

grupo houve redução significativa de gestores(as) mais jovens em todas as três regiões. No conjunto,


214

as alterações da década aproximaram a região norte da estrutura etária do sul, a região centro-oeste

da estrutura do sudeste, e o nordeste desenvolveu um padrão diferente dos demais.

Possíveis explicações para o amadurecimento no perfil etário dos(as) gestores(as) podem ser

encontradas em fatores tais como a origem e capacitação. Na medida em que estão sendo recrutadas

pessoas com mais tempo de residência no município, como será visto mais à frente, a tendência

é ter menos jovens entre os(as) secretários(as), principalmente considerando que, em sua maioria,

os(as) secretários(as) vêm de outros municípios e os(as) gestores(as) estão levando mais tempo em

processos de qualificação.

Gráfico 5 – Distribuição dos(as) secretários(as) municipais de saúde por faixa etária, segundo a

região do País − 1996/2006



215

Mesmo assim, a concentração de secretários(as) em faixas jovens pode indicar que há renova-

ção constante dos quadros e motivação das novas gerações para atuarem como gestores(as) locais. Por

outro lado, o crescimento da idade média dos(as) gestores(as) pode representar a necessidade de maior

preparação para o exercício do cargo. Nesse caso, a descentralização estaria conduzindo à profissiona-

lização da gestão local, em saúde, como exigência para fazer frente a sistemas municipais cada vez mais

complexos e exigentes.

Esse processo é mais intenso ainda nos municípios maiores. Assim, enquanto nos municípios

de 0−5 mil habitantes os(as) gestores(as) com até 40 anos representam 48,4% e os(as) gestores(as) na

faixa de 40−60 anos somam 46,3%. Já nos municípios de 200 mil habitantes essa relação é de 13,5%

e 75,4%, respectivamente.

Esse padrão se intensificou desde 1996, o que indica que há relação com o aprofundamen-

to da descentralização em todos os portes, tornando mais seletivos os critérios de entrada dos(as)

gestores(as), principalmente nas áreas mais urbanizadas, onde provavelmente os sistemas são mais

complexos e há maior competitividade. Essa tendência se evidencia com mais intensidade nos muni-

cípios acima de 200 mil habitantes, onde houve expressiva redução de secretários(as) nas faixas até 40

anos (-16,2%) e de 41 a 50 anos (-12%) e amplo crescimento na faixa acima de 50 anos (+26,6%).

Estes dados levam a crer que a renovação provocada pelo início do processo de descentralização

tenha sido maior, como parte da renovação democrática das elites dirigentes. Durante a década estu-

dada, o arrefecimento deste padrão etário jovem, em especial nos grandes municípios, indica tanto a

profissionalizarão dos(as) gestores(as) como a geração de uma elite dirigente mais estável.


216

Gráfico 6 – Distribuição dos(as) secretários(as) municipais de saúde por faixa etária, segundo o

porte populacional dos municípios − 1996/2006


Os(as) secretários(as) municipais de saúde seguem sendo, em sua grande maioria, casados(as)

ou pessoas que vivem com companheiros(as) (74,6%), não havendo alterações significativas em rela-

ção ao patamar de 1996 (77,3%).

4.1.2 Origem social

Os(as) secretários(as) municipais de saúde são atores sociais produto de um processo de intensa

mobilidade geográfica, uma vez que mais da metade (64,3%) nasceu em município diferente daquele

em que atua profissionalmente. Essa característica apresentou pouca alteração entre os anos compara-

dos (1996−2006) no conjunto nacional, com pequena ampliação do percentual dos(as) secretários(as)

que atuam no município onde nasceram (+2,2%).


217

Mais da metade dos(as) secretários(as) municipais de saúde nasceu em município diferente

daquele em que atua como secretário de saúde (64,3%), não havendo alteração significativa em re-

lação a 1996 (67,5%). Essa característica é mais acentuada no centro-oeste (74%) e norte (71,7%),

região esta na qual se registrou redução expressiva dos(as) gestores(as) recrutados em outros muni-

cípios em relação a 1996 (-10,4).

Gráfico 7 – Distribuição dos(as) secretários(as) municipais de saúde por município de nasci-

mento, segundo a região do País − 1996/2006


O recrutamento de profissionais originários de outro município pode indicar que os critérios de seleção

para o cargo não sejam os de parentesco ou filiação a grupos locais, políticos e corporativos tradicionais.

Esses critérios não estão relacionados à importância do município, sendo verificados percentuais eleva-

dos em todos os portes, com significativa redução da tendência nos municípios com população acima de 200

mil habitantes (78,4% para 60,6%) em relação a 1996.


218

Gráfico 8 – Distribuição dos(as) secretários(as) municipais de saúde por município de nasci-

mento, segundo o porte populacional dos municípios − 1996/2006


Além da origem externa ao município onde atuam, os(as) secretários(as) são produto de um

processo de forte ascensão social, uma vez que quase a totalidade provém de famílias cuja mãe ou o pai

possuem primário (42,4%), antigo ginásio (17,7%) ou com ensino médio (17,5%). É baixo o percentu-

al de secretários(as) com pais sem escolaridade (6,3%) ou com nível superior (10,8%) e pós-graduação

(3,6%). As transformações da década não alteraram as condições de recrutamento para o cargo, com

pequeno crescimento dos(as) secretários(as) que são filhos(as) de pais com ensino médio, superior e pós-

graduação.

Tomando como ponto de corte o grupo cujos pais tinham ensino fundamental, que abrange

66,4% dos(as) gestores(as), não se verifica variação significativa entre as regiões, exceto na região norte,

onde há mais secretários(as) com pais que possuem até o fundamental (77,7%) e, consequentemente, é

menor o número daqueles(as) com pais com escolaridade acima do fundamental (22,3%). Essa diferença

é produto do aumento de secretários(as) com pais sem escolaridade na região em 2006, e da redução dos(as)

gestores(as) com pais com ensino médio. Nas demais regiões não foram observadas variações desde 1996.

Neste sentido, a ascensão social é ainda mais acelerada na região norte que nas demais do País.


219

Gráfico 9 – Distribuição dos(as) secretários(as) municipais de saúde por maior grau de instrução

do pai ou da mãe, segundo a região do País − 1996/2006


Novamente a hipótese de uma elite em ascensão social é reafirmada, o que demonstra que a

descentralização proporciona maior democratização dos espaços de exercício de poder, antes tradi-

cionalmente ocupado por atores cuja origem familiar era predominantemente encontrada entre os

econômica e socialmente mais favorecidos.

Esse padrão encontra variações importantes, no entanto, apenas em relação ao porte popu-

lacional dos municípios. De forma geral, quando se estabelece o ensino fundamental como ponto

de corte para análise, verifica-se que a correlação é bastante evidente. Em 2006, enquanto nos

municípios de até 5 mil habitantes a relação entre os pais que possuem até o ensino fundamental

e os que possuem maior grau de instrução é de 71,6% e 25,6%, nos municípios maiores de 200

mil essa relação é de 47,6% e 49,2%, respectivamente. Já nas faixas populacionais intermediárias

a relação varia de forma inversamente proporcional ao tamanho. Esse padrão não sofreu alterações

em relação a 1996.

Essa evidência pode indicar que nos municípios maiores o maior nível de educação dos pais

pode representar a base de inserção social e de formação de redes sociais e políticas, necessárias


220

como apoio para galgar posições institucionais mais elevadas. Famílias de menor grau de instrução

teriam menor probabilidade de oferecer tais bases.

Novamente, configura-se maior mudança nos municípios menores, maiores beneficiários do

processo de descentralização.

Gráfico 10 – Distribuição dos(as) secretários(as) municipais de saúde por maior grau de instrução

do pai ou da mãe, segundo o porte populacional dos municípios − 1996/2006


4.1.3 Situação Atual

Embora sejam, em sua maioria, recrutados(as) fora do município, os(as) secretários(as)

demonstram engajamento social local nos municípios, uma vez que grande parte deles(as) reside no

município em que exerce sua função (82,5%), especialmente nas regiões norte (97,3%) e centro-oeste

(95,5%). Essa parece ser uma tendência duradoura porque se mantém praticamente em todas as regi-

ões com o aprofundamento da descentralização do SUS.


221

Gráfico 11 – Distribuição dos(as) secretários(as) municipais de saúde por município de resi-

dência, segundo a região do País − 1996/2006


Isso pode indicar que a dinâmica do cargo exige a necessidade de elevado conhecimento da

realidade local, sem a qual se torna muito difícil fornecer respostas adequadas aos problemas cotidia-

nos de gestão. Por outro lado, uma consequência da descentralização é aumentar a oferta de atrativos

para que profissionais mais qualificados sejam trazidos para o interior, criando ali condições para seu

enraizamento.

A relação mais próxima do(as) secretário(as) com a comunidade é um requisito essencial de

ocupação do cargo, independentemente do porte do município. O mesmo percentual elevado se ob-

serva em todos os portes e não houve mudanças significativas em relação ao padrão de 1996, exceto

na região norte, onde ocorreu aumento dos(as) secretários(as) que residem no município (+11,4%).


222

Gráfico 12 – Distribuição dos(as) secretários(as) municipais de saúde por município de

residência, segundo o porte populacional dos municípios − 1996/2006


A hipótese de elevado enraizamento local adquire maior sustentabilidade quando se verifica

que 74,5% dos(as) gestores(as) residem no município por mais de 10 anos e que esse percentual é

crescente em relação a 1996, em todas as regiões do País. O processo de descentralização exige cada

vez mais gestores(as) comprometidos(as) com o conhecimento da realidade local, tendência essa que

é mais intensa nas regiões mais desenvolvidas do País. Os municípios dessas áreas possuem realidades

sociais e políticas mais diversificadas, além de sistemas de saúde mais complexos.


223

Gráfico 13 – Distribuição dos(as) secretários(as) municipais de saúde por tempo de residência

no município em que atuam, segundo a região do País − 1996/2006


Da mesma forma, nos municípios maiores onde a urbanização e o sistema de saúde são mais

complexos é maior o percentual de secretários(as) com mais de 10 anos de residência, corroborando

a tese de que sistemas locais mais complexos exigem gestores(as) mais enraizados na realidade local.

Além do que, as regiões mais desenvolvidas oferecem mais oportunidades de ascensão, o que represen-

ta um espaço de atração mais forte para permanência. Isso reforça a tese de uma estabilidade da elite

em ascensão socioeconômica.


224

Gráfico 14 – Distribuição dos(as) secretários(as) municipais de saúde por tempo de residência

no município em que atuam, segundo o porte populacional dos municípios − 1996/2006


4.1.4 Renda

Em 2206, mais da metade (61,9%) dos(as) secretários(as) ganhava até R$ 2.000,00, uma parte signi-

ficativa (17,4%) situava-se na faixa de R$ 2.000,00 a R$ 3.000,00 e um grupo menor tinha salários acima de

R$ 3.000,00 (12,9%). Em termos nacionais, esse padrão não apresentou modificações desde 1996.

Tais níveis salariais, quando comparados com a remuneração de mercado, não representam ganhos

financeiros significativos, o que pode indicar que o exercício do cargo representa algo mais do que uma atrativa

fonte de renda e/ou permite obtenção de fonte complementar de renda.

Na região norte, em relação à média nacional, havia mais secretários(as) com salários até R$ 2.000,00

(72,6%) e menos com salários acima de R$ 3.000,00 (5,8%), enquanto na região centro-oeste foi menor o

contingente de gestores(as) com salários até R$ 2.000,00 (52,4%) e maior com salários entre R$ 2.000,00

a R$ 3.000,00 (26,2%). Na região sudeste está o maior contingente de gestores(as) com renda acima de R$

3.000,00 (15,0%). Exceto a expansão significativa, ocorrida no percentual de gestores(as) com salários até R$

2.000,00 (50,9% para 61,9%) na região sudeste, não houve alterações importantes na distribuição regional.


225

Gráfico 15 – Distribuição dos(as) secretários(as) municipais de saúde por faixa salarial, se-

gundo a região do País – 1996/2006


Obviamente que, no interior das regiões, quando se comparam os níveis salariais entre os

municípios com portes populacionais diferentes, verificam-se grandes desequilíbrios de remunera-

ção, apesar das semelhanças apresentadas quanto à ascensão no quesito educacional. Nesse sentido, o

maior nível educacional das famílias dos(as) secretários(as) dos municípios de grande porte popula-

cional parece ser um diferencial em situações de maior competitividade.

As diferenças apresentadas também em relação aos aspectos de gênero e raça indicam que os

grandes municípios brasileiros, onde há maior competitividade por posições mais bem remuneradas,

tendem a serem mais conservadores no seu padrão de recrutamento, apresentando menor diversidade

no perfil dos(as) gestores(as).

Há diferenças expressivas entre municípios maiores e menores, que cresceram entre as duas edi-

ções da pesquisa. Em 2006, nos municípios com 0-5 mil e 5-20 mil habitantes, grande parte dos(as)

secretários(as) ganhava até R$ 2.000,00 (85,7% e 73,0%, respectivamente). Esses contingentes eram

bem menos expressivos em 1996 (43,2 e 49,4% respectivamente). Essa mudança acarretou redução

expressiva de secretários(as) com ganhos nas faixas superiores.


226

Em 2006, nos municípios com 20-50mil habitantes mais secretários(as) estavam na faixa de R$

2.000,00 a R$ 3.000,00 e menos acima de R$ 3.000,00. Por sua vez, nos municípios de 50-200 mil

habitantes, havia mais secretários(as) na faixa de 2.000,00 a R$ 3.000,00 e menos na faixa até 2.000,00.

Por outro lado, nos municípios com mais de 200 mil habitantes, quase a totalidade (89,0%)

dos(as) secretários(as) tinha, em 2006, remuneração acima de R$ 3.000,00, o que representa um cresci-

mento expressivo em relação ao patamar de 1996 (66,6%).

Em síntese, entre as duas edições da pesquisa, houve aumento expressivo da diferença salarial

entre gestores(as) dos municípios menores e maiores. Nos municípios com até 50 mil habitantes, ocor-

reu crescimento do percentual de secretários(as) com salários nas faixas menores e redução nas faixas de

maior valor monetário, ocorrendo o contrário com os municípios com mais de 50 mil habitantes.

Gráfico 16 – Distribuição dos(as) secretários(as) municipais de saúde por faixa salarial, segundo o porte populacional dos municípios – 1996/2006


Consequentemente, os(as) secretários(as) de municípios menores buscaram fontes de renda

adicionais para compensar a defasagem em relação aos municípios maiores. Entretanto, essa é uma

prática observável em todos os portes e regiões do País.


227

Em 2006, parte expressiva (59,3%) dos(as) secretários(as) possuía outra fonte de renda além

do salário do cargo, distribuída entre os que a obtêm somente na área pública (23,9%), somente na

área privada (23,9%) ou em ambas (11,5%). Em 1996, havia mais secretários(as) com renda extra

(75,3%), sendo a redução provocada pela significativa queda entre os que possuem renda extra em

ambas as esferas em relação ao patamar de 1996 (-15,3%). Nas demais categorias não houve variação.

Na região sul, desde 1996, há menos(as) secretários(as) com renda extra (31,6%), menos ainda

em 2006 (48,8%). Nas regiões norte e nordeste, o setor público é a fonte principal de renda extra

(37,2% e 41,2%), ao passo que nas demais regiões a ênfase é no setor privado (36,7% no centro-oeste,

32,1% no sudeste e 28,8% no sul). É importante ressaltar que na região centro-oeste, o setor privado

cresceu significativamente como fonte de renda extra em relação ao patamar de 1996 (+12,8%).

Gráfico 17 – Distribuição dos(as) secretários(as) municipais de saúde por fonte adicional de

renda, segundo a região do País – 1996/2006



228

A tendência de concentração de rendimentos se acentua quando se analisa a distribuição por por-

te e se verifica que, quanto maior o município maior é o conjunto de secretários(as) que possui outra fon-

te de renda, especialmente os(as) que possuem outra fonte privada ou de dupla natureza. Obviamente, nos grandes municípios são maiores as oportunidades de trabalho, principalmente quando se considera o elevado grau de concentração da oferta em saúde no Brasil.

Assim, o percentual de secretários(as) que possui outra fonte de renda cresce com o porte po-pulacional dos municípios, indo de 47,4% nos municípios com 0-5 mil habitantes a 67,1% naqueles com mais de 200 mil habitantes. Cabe registrar que, nos municípios com 50-200 mil habitantes, esse percentual é ainda maior (70,2%).

Também há correlação entre porte e o fato de possuir renda extra de fonte privada, uma vez que o percentual varia de 20,2% nos municípios de até 5 mil habitantes a 36,3% nos municípios entre 50 e 200 mil . Da mesma forma, há correlação entre renda extra de dupla natureza (pública e privada) e porte do município: o índice vai de 9,7% nos menores (até 5 mil habitantes) até 22,7% nos maiores (acima de 200 mil habitantes). O padrão de variação em relação ao porte é o mesmo de 1996.

Gráfico 18 – Distribuição dos(as) secretários(as) municipais de saúde por fonte adicional de ren-da, segundo o porte populacional dos municípios – 1996/2006



229

Consolida-se, desta forma, um padrão de remuneração da nova elite política, que inclui elevada

diferenciação entre os(as) gestores(as), de acordo com o porte do município, o que poderia ser justi-

ficado pela complexidade inerente aos maiores municípios assim como pelo valor do custo de vida.

Mas, para além da diferenciação no valor da remuneração, estabelece-se um padrão mais consolidado

de acordo ao maior tamanho do município, que envolve também a estruturação de uma relação sim-

biótica entre público e privado na gestão da saúde, já que o(a) gestor(a) tende a receber sua renda dos

dois setores concomitantemente.

4.2 Perfil Profissional

4.2.1 Qualificação

O grau de instrução dos(as) secretários(as) municipais de saúde tem crescido ao longo do pro-

cesso de implantação do SUS, o que pode significar que a descentralização esteja impulsionando a

qualificação dos(as) gestores(as). À medida que mais responsabilidades e recursos são transferidos aos

municípios, a gestão dos sistemas locais de saúde tem se tornado mais complexa e exige maior prepa-

ração. A grande maioria possui superior completo (29,8%) ou pós-graduação (37,5%), sendo menor

o grupo com apenas ensino médio, primário ou ginásio (31,4%).

Em comparação com o padrão encontrado em 1996, boa parte dos(as) secretários(as) com gra-

duação, que somavam 68,8% do total, avançaram na pós-graduação . Por outro lado, o contingente de

secretários(as) com apenas ensino médio também aumentou em todas as regiões, embora em pequena

proporção.

Novamente, é possível distinguir três padrões de composição de escolaridade. O primeiro ob-

servado na região norte e caracterizado pela predominância de gestores(as) com ensino médio e gra-

duação; o segundo padrão presente nas regiões centro-oeste e sul, com maior presença de gestores(as)

com ensino médio e pós-graduação e, finalmente, o padrão mais qualificado de gestores(as) com

graduação e pós-graduação que caracteriza as regiões sudeste e nordeste.


230

Gráfico 19 – Distribuição dos(as) secretários(as) municipais de saúde por grau de instrução, segundo a região do País − 1996/2006


Evidencia-se que quanto maior o porte maior o nível de instrução dos(as) gestores(as). Os(as)

gestores(as) com ensino médio representam quase a metade nos municípios menores (45,0% - 0-5

mil hab.) e apenas 1,6% nos municípios com mais de 200 mil habitantes. Por outro lado, os(as)

gestores(as) com pós-graduação, mestrado ou doutorado ocupam mais espaço com o crescimento do

porte do município, indo de 18,5% (0-5 mil hab.) a 62,7% (+ 200 mil hab.).

Novamente, é possível supor que nas áreas de maior urbanização existem melhores condições

de aperfeiçoamento e maior demanda por profissionais com nível mais elevado de instrução em geral;

portanto, os(as) secretários(as) necessitam ser mais qualificados e possuir mais oportunidades para

tal. Em todos os portes houve aumento dos(as) gestores(as) com ensino médio e pós-graduação em

contrapartida à queda do percentual de gestores(as) com ensino primário, médio e graduação. Isso

pode demonstrar que o acesso ao cargo leva cada vez mais em conta critérios meritocráticos, em con-

traposição a outros fatores de natureza patrimonial e clientelista.


231

Gráfico 20 – Distribuição dos(as) secretários(as) municipais de saúde por grau de instrução, segundo o porte populacional dos municípios − 1996/2006


A ampliação do grau de qualificação é concomitante à diversificação de especializações na for-

mação dos(as) gestores(as). O padrão tradicional, onde predominam profissões da área de saúde, ce-

deu lugar a outras áreas de formação, diversificando o perfil dos(as) gestores(as) em termos de matriz

de composição profissional.

Em 2006 encontramos que quase a metade dos(as) secretários(as) municipais é formada

na área de saúde (44,9%), sendo 11,2% médicos. Os(as) secretários(as) com formação na área de

administração somam 10,1%, os(as) funcionários(as) públicos(as) 10,3% e os da área de ciências

humanas representam 10,2%. As demais áreas não informadas somam 19,2%. Em relação a 2006,

houve redução significativa da presença de médicos(as) (-20,0%) e expansão das demais áreas não

informadas (+12,1%). Essa mudança ocorreu em todas as regiões e portes populacionais.

Não há padrões visíveis de aproximação e diferenciação de regiões. De forma geral, as regiões

centro-oeste e sul possuem menos profissionais nas áreas de saúde, incluindo médicos(as), e mais

administradores(as), funcionários(as) públicos(as), empresários(as) e outros profissionais. Nas demais

regiões há composições diferentes.


232

Gráfico 21 – Distribuição dos(as) secretários(as) municipais de saúde por profissão, segundo a região do País − 1996/2006


O crescimento do caráter multidisciplinar na gestão local em saúde avança mais nos municípios

de menor porte. O percentual total dos(as) gestores(as) com formação nas áreas de saúde aumenta de

33,0% nos municípios de 0-5 mil habitantes a 64,5% nos municípios com mais de 200 mil habitan-

tes. Nos municípios menores (até 5 mil habitantes) apenas 3,1% dos(as) gestores(as) são médicos(as),

enquanto nos maiores (+200 mil hab.) esse índice sobe para 48,4%. Essa diferença pode refletir a

desigualdade de distribuição dos profissionais médicos no território nacional, concentrados nas áreas

de maior urbanização e em atividades de mercado. Da mesma forma, repete-se aqui o padrão conser-

vador e menos diversificado no recrutamento dos maiores municípios, onde a elite gestora de saúde é

menos diversificada em relação aos pequenos e médios municípios.

As demais profissões da área de saúde ocupam espaço crescente entre os municípios até 50

mil habitantes (0-5 mil/29,9%; 5-20 mil/35,7% e 20-50 mil/36,7%), mas perdem lugar para os(as)

médicos(as) daí em diante, reduzindo o percentual (50-200 mil/28% e +200 mil/16,1%). A diversifi-

cação de expertises e aportes de matrizes de conhecimento, apesar da ampliação observada em relação

a 1996, ainda encontra barreiras à expansão nos espaços onde há maior disputa de poder, notadamen-

te os municípios com mais de 200 mil habitantes.


233

O peso dos(as) secretários(as) que são das áreas de ciências humanas e administração ou são funcionários(as) públicos não apresenta variação tão significativa com o porte, diferentemente do que acon-tece com outras áreas não identificadas, que reduzem à medida que se aumenta o porte. Ainda em relação a 1996, houve a uniformização da presença das áreas de ciências humanas e administração, que apresentavam variação decrescente com o porte.

Gráfico 22 – Distribuição dos(as) secretários(as) municipais de saúde por profissão, segundo o porte populacional dos municípios − 1996/2006


A tese de uma elite mais qualificada e com formação multidisciplinar é confirmada quando se ob-

serva a formação específica para o exercício do cargo de secretário municipal de saúde. Em relação a 1996,

houve crescimento do percentual de gestores(as), que se especializaram em quase todas as áreas de conheci-

mento sob consulta e houve redução dos que não apresentavam nenhuma qualificação para o cargo.

Em termos gerais, a maioria tem feito capacitação específica para o exercício do cargo (67,6%),

com destaque para as áreas de saúde pública (39,7%), planejamento (25,6%), legislação (14,9%), recursos

humanos (18,1%), finanças públicas (14,8%) e orçamento (14,7%). Os(as) secretários(as) com capacitação

específica para o exercício do cargo são mais numerosos(as) no sudeste (68,8%) e menos no norte (56,3%).


234

É possível afirmar também que os(as) secretários(as) estejam buscando formação em mais de uma área, pois o somatório dos que fizeram cursos específicos ultrapassa os 100%. Da mesma forma, a diver-sificação é bastante clara, tendo em vista que o crescimento registrado foi menor nas áreas tradicionais de planejamento e saúde pública e maior nas demais, com exceção dos que fizeram cursos em legislação.

A tendência de crescimento e diversificação da qualificação é observável em todas as regiões do País, com maior intensidade no sudeste. Na região norte encontra-se o menor conjunto de secretários(as) qualificados em geral (43,7%) e de forma específica nos cursos de saúde pública (19,4%), finanças (7,9%), orçamento (7,7%) e outros (8,0%).

Em relação a 1996, enquanto nas demais regiões houve crescimento de secretários(as) qualificados (as) em todas as modalidades, exceto recursos humanos (20,6% em 1996 para 18,1% em 2006), na região norte houve pequena redução dos que se qualificaram no geral (-4%) e, especificamente, em saúde pública (-17,8%). Nos demais cursos o crescimento foi quase insignificante, exceto em legislação (+11,5%).

Gráfico 23 – Distribuição dos(as) secretários(as) municipais de saúde por capacitação específica para exercer o papel de dirigente, segundo a região do País − 1996/2006



235

Novamente o porte do município influencia a intensidade da tendência verificada. De forma

geral, houve crescimento e diversificação da qualificação em todos os portes, com exceção da área de

recursos humanos.

Como resultado, quanto maior o porte do município maior o percentual de secretários(as) com

capacitação para exercer o cargo, indo de 57,9% nos municípios menores (0-5 mil hab.) a 84,8% nos

municípios de 50-200 mil hab. Nos municípios maiores (+200 mil hab.), o percentual é um pouco

menor (79,7%).

Essa correlação é mais expressiva ainda nas áreas de conhecimento de maior destaque entre

os(as) secretários(as). Se nos municípios menores (até 5 mil habitantes), 33,5% tinham formação em

saúde pública e 22,4% em planejamento, nos municípios maiores (+ 200 mil hab.) os índices sobem

para 49,2% e 35,2%, respectivamente.

Esse padrão se repete para os(as) secretários(as) que possuem formação em legislação, finanças

e orçamento e outras áreas não informadas. Os municípios maiores de 200 mil habitantes apresen-

tam percentuais mais elevados de capacitação, quando comparados aos médios (50-200 mil hab.),

somente para os grupos de secretários(as) com cursos de saúde pública e planejamento. Esse padrão,

caracterizado pela ampliação da qualificação vinculada ao porte, não apresentou alteração significativa

em relação a 1996, observando-se crescimento dos(as) gestores(as) qualificados em todos os portes,

exceto nos municípios com mais de 200 mil habitantes. Esse crescimento foi maior nos municípios

com população de 50 a 200 mil habitantes.

Esta maior expansão da qualificação em municípios de porte médio em relação aos grandes

municípios pode indicar um ciclo de qualificação que começa nos maiores municípios e tende a se

espraiar para os demais, como em outros processos de inovação.


236

Gráfico 24 – Distribuição dos(as) secretários(as) municipais de saúde por capacitação específica para exercer o papel de dirigente, segundo o porte populacional dos municípios − 1996/2006


4.2.2 Trajetória Profissional

A experiência de trabalho é um requisito importante para o acesso ao cargo de secretário(as)

municipal de saúde, mas não é um fator determinante, na medida em que é crescente o percentual de

secretários(as) que nunca havia trabalhado na área antes. Essa constatação reforça a tese de uma elite

diversificada que absorve cada vez mais gestores(as) com outras formações profissionais, além das áreas

tradicionais de ciências da saúde.

Por outro lado, o fato de 73,8% dos(as) secretários(as) ter declarado possuir experiência ante-

rior em saúde demonstra que, mesmo sendo um recrutamento aberto aos profissionais de outras áreas,

a profissionalização e o conhecimento do setor seguem sendo um requisito essencial de exercício do

cargo. No centro-oeste está o maior percentual de gestores(as) com experiência anterior (79,1%) e, no


237

sul, o menor (68,5%). Somente na região nordeste houve redução significativa de secretários(as) com

experiência anterior na área (89,9% para 74,7%).

Gráfico 25 – Distribuição dos(as) secretários(as) municipais de saúde por experiência anterior

na área de saúde, segundo a região do País − 1996/2006


Quanto maior o porte do município maior é a presença de secretários(as) que já havia trabalhado antes

na área de saúde, passando de 67,2% nos municípios de 0-5 mil habitantes a 89,0% nos municípios com mais

de 200 mil hab. Assim, nos municípios de maior porte e com sistemas mais complexos prevalece o padrão

mais tradicional, onde a experiência anterior na área é um fator que possui mais peso para o acesso ao cargo

de gestor(as).

Em relação a 1996, em todos os portes houve pequena redução do percentual de secretários(as) com

experiência prévia em saúde, exceto nos municípios de 0-5 mil habitantes, cujo aumento da exigência de ex-

periência anterior na área pode indicar um requerimento de maior qualificação específica do gestor(as).


238

Gráfico 26 – Distribuição dos(as) secretários(as) municipais de saúde por experiência anterior na

área de saúde, segundo o porte populacional dos municípios − 1996/2006


Da mesma forma que a experiência anterior na área, a ocupação de cargo de direção, seja ou

não na área de saúde, é cada vez mais importante para o acesso ao cargo, o que indica que a diversi-

ficação do perfil tem sido acompanhada de profissionalização do gestor(as). Mais da metade dos(as)

secretários(as) (64,6%) já exerceu a direção de órgão público antes de assumir o cargo, sendo 37,8%

somente na área de saúde, 13,3% em outras áreas e 13,5% na saúde e em outras áreas. Esse quadro

não apresentou mudanças significativas na década, observando-se pequeno crescimento em relação

aos patamares de 1996.

A presença de secretários(as) que já exerceram a direção de órgão público é menor no sudeste

(59,1%) e maior nas regiões norte (78,4%) e nordeste (69,8%), especialmente dos que já exerceram

direção somente na área de saúde (43,0% norte e 44,6% nordeste). Na região norte também estão

mais presentes, em relação à média nacional, os(as) secretários(as) com experiência prévia de direção

somente em outras áreas (20,7%). Não há variações regionais na presença de secretários com expe-

riência prévia de direção tanto na área de saúde quanto em outras áreas. Em relação a 1996, houve

crescimento expressivo de gestores(as) com experiência prévia na região norte (+15,7%).


239

Na medida em que houve o aprofundamento do processo de descentralização com a transferên-

cia de mais atribuição e recursos para a esfera local, a função de secretário(as) exige mais conhecimento

e experiência, especialmente em direção. Mas, é interessante notar que a experiência em direção de

órgão público na área de saúde, embora seja um elemento importante, também não é determinante

para o acesso ao cargo.


em direção de órgão público, segundo a região do País − 1996/2006



240

Quanto maior o porte do município, maior o percentual de secretários(as) com experiência

prévia de direção em órgão público, variando entre 46,4% nos municípios menores (0-5mil hab.)

a 92,9% nos municípios maiores (+200 mil hab.). O mesmo ocorre com os(as) secretários(as) que

possuem experiência prévia em direção somente na área de saúde (23,9%/0-5 mil a 57,4%/.+200 mil

hab.). Cabe destacar que nos municípios com mais 200 mil habitantes, em relação à média nacional,

é menor a presença de secretários(as) com experiência de direção somente em outras áreas (7,9%) e maior dos que possuem experiência tanto em saúde quanto em outras áreas (27,6%).

Assim, nos municípios de maior porte, que possuem um padrão menos diversificado quanto ao perfil do gestor e cujos sistemas de saúde são mais complexos de se gerenciar, a experiência em

direção é importante para qualificar o gestor(as), seja na área de saúde seja em outras áreas da admi-nistração pública. Isso porque nos municípios com mais de 200 mil habitantes, houve redução dos(as) gestores(as) com experiência prévia somente em saúde (-10,2%) e aumento dos(as) gestores(as) com experiência tanto em saúde quanto em outras áreas (+11,4%). Nesses municípios são poucos os que

chegaram ao cargo de secretário(a) municipal sem passar por outras experiências de direção em órgão

público, assim como são cada vez mais numerosos(as) os que já atuaram na direção de outras áreas.Em relação a 1996, houve expressivo aumento de gestores(as) com experiência prévia como

dirigentes de órgãos públicos, nos municípios de 5-20 mil habitantes (+10,3%), 20-50 mil hab. (+12,5%) e 50-200 mil hab. (+16,0%).


241

Gráfico 28 – Distribuição dos(as) secretários(as) municipais de saúde por experiência anterior em direção de órgão público, segundo o porte populacional dos municípios − 1996/2006


O exercício prévio do cargo de secretário(as) não é essencial ao recrutamento, o que ratifica a

tese de uma elite em ascensão política e com elevado grau de renovação de seus quadros. Do universo

pesquisado, 76,2% dos(as) secretários(as) municipais de saúde não tinham ocupado anteriormente

este cargo, com poucas variações regionais, especialmente no norte (81,7%) e no nordeste (72,4%).

Em relação a 1996, houve pouca expansão dos(as) secretários(as) com experiência prévia no cargo no

universo nacional (+7,3%) e um pouco mais na região nordeste (+10,4%).


242

Gráfico 29 – Distribuição dos(as) secretários(as) municipais de saúde por experiência anterior como Secretário de Saúde, segundo a região do País − 1996/2006


A experiência prévia como secretário(as) é um pouco mais valorizada nos municípios maiores,

onde a competição é maior e esse atributo pode ser um elemento diferencial. Nos municípios menores

(0-5 mil hab.), os(as) gestores(as) que já haviam sido secretários(as) em outra ocasião representavam

apenas 17,2%, enquanto nos municípios com população entre 50 e 200 mil habitantes esse percen-

tual atingiu 30,2% em 2006, observando-se pequeno declínio do percentual nos municípios maiores

de 200 mil habitantes (28,3%).

Em termos gerais, em relação a 1996, em todos os portes houve aumento do percentual de

secretários com experiência prévia no cargo, com destaque para os municípios de 50-200 mil ha-

bitantes (+13,8%). É possível supor que o fato de ser secretário(as) possa projetar o gestor(as) para

oportunidades políticas maiores, o que poderia explicar o pequeno percentual dos(as) gestores(as) que

retornam ao cargo.


243

Gráfico 30 – Distribuição dos(as) secretários(as) municipais de saúde por experiência anterior como

Secretário(a) de Saúde, segundo o porte populacional dos municípios − 1996/2006


O conhecimento da máquina pública permanece sendo um requisito importante para o exer-

cício do cargo. A grande maioria dos(as) secretários(as) era funcionário da esfera pública (67,2%)

antes de assumir o cargo, sendo que um contingente menor era profissional autônomo(a) (22,9%),

funcionário(a) da esfera privada (18,9%) ou empresário(a) (13,1%).

Em relação a 1996, houve expressiva redução dos(as) secretários(as) que eram profissionais

autônomos(a) (-15,8%), observada em todas as regiões e portes populacionais, o que deve estar em

correspondência com as mudanças no mercado de trabalho. Também chama a atenção o elevado per-

centual dos(as) gestores(as) públicos que se identificam como oriundos do setor privado, num total de 32,0%. Este dado também corrobora a tese dos vínculos entre setores públicos e privado no SUS.

Em relação à média nacional, os(as) gestores(as) que são funcionários(as) públicos(as) são mais

numerosos no norte (77,4%) e nordeste (76,7%) e menos no sul (59,3%). Já os(as) que são profissio-nais autônomos possuem maior presença no sudeste (27,9%) e no centro-oeste (26,7%) e menor no

norte (15,3%). Finalmente, os(as) empresários(as) possuem maior destaque no centro-oeste (21,0%) e menor no norte (9,4%) e no nordeste (7,8%).


244

O processo de profissionalização dos(as) gestores(as) parece incluir, necessariamente, uma trajetória

que contemple o domínio das especificidades da administração pública, requisito essencial à construção de

estratégias viáveis de execução de políticas e programas governamentais.

Em relação a 1996, essa tendência se intensificou principalmente nas regiões norte, nordeste e centro-

oeste. No entanto, em 2006, no sul e no sudeste houve expansão dos as) funcionários(as) do setor privado,

entre os quais, boa parte não é do setor saúde. Ou seja, onde existe um mercado mais dinâmico em saúde

existe uma tendência de que este forneça mais gestores(as) para a área pública.

Em relação a 1996, esse padrão não apresentou muitas alterações importantes, exceto dos funcionários(as)

públicos(as) no sudeste (-9,9%) e de profissionais autônomos em todas as regiões (média de -14,2%).

Gráfico 31 – Distribuição dos(as) secretários(as) municipais de saúde por situação profissional

anterior ao cargo de Secretário(a) de Saúde, segundo a região do País − 1996/2006


O tamanho do setor saúde não atua no sentido de permitir que mais funcionários(as) da esfera

privada tenham acesso ao exercício do cargo de secretário(a), reduzindo o espaço dos funcionários(as)

públicos(as). Em geral, quanto maior o porte populacional do município maior o percentual de

secretários(as) que são funcionários(as) públicos(as) (63,4%/0-5 mil hab. a 77,2%/+200 mil hab.) ou


245

profissionais autônomos(as) (17,0%/0-5 mil hab. a 30,7%/+ 200 mil hab., sendo 40,7%/50-200 mil hab.)

antes de se tornarem secretários(as) de saúde. Para as categorias de proprietário/empresário e funcionário da

esfera privada não foram observadas variações significativas em relação ao porte do município.

Esse fato pode indicar que a crescente institucionalidade do SUS, que aumenta com o porte dos

municípios, representa um filtro de seleção para o exercício do cargo, sendo mais permeável àqueles que

estão, há mais tempo, familiarizados com a política de saúde.

Gráfico 32 – Distribuição dos(as) secretários(as) municipais de saúde por situação pro-

fissional anterior ao cargo de Secretário(as) de Saúde, segundo o porte populacional dos

municípios − 1996/2006


Quando assumem o cargo, grande parte dos(as) secretários(as) municipais permanece

desempenhando atividades profissionais fora de sua função (44,2%). Há variações regionais

importantes: é maior a presença dos que realizam atividades adicionais ao cargo na região

centro-oeste (56%) e menor nas regiões norte (32,5%) e sul (34,6%). Não há informações para

comparação em relação a 1996.


246

Gráfico 33 – Distribuição dos(as) secretários(as) municipais de saúde por realização de ativi-

dades extra secretaria, segundo a região do País − 2006


O tamanho do setor saúde não interfere no tempo de dedicação do gestor(a) às atividades

exclusivas da função. Pelo contrário, nos municípios menores (até 5 mil habitantes), o percentual

de secretários(as) que se dedicam a atividades extra secretaria (34,4%) é menor do que nos grandes

municípios (55,1%/+200 mil hab.). Esse percentual é maior ainda nos municípios de 50-200 mil

hab. (58,6%).

Não há informações correspondentes na edição de 1996 da pesquisa. Embora sem dados

que permitam a comparação durante a década estudada, este dado, associado ao grande número

daqueles(as) que se identificam como empresários(as) ou profissionais da esfera privada, pode in-

dicar que, mesmo atuando como gestor(as) do sistema, o dirigente não deixa de exercer atividades

privadas.


247

Gráfico 34 – Distribuição dos(as) secretários(as) municipais de saúde por realização de ativi-

dades extra secretaria, segundo o porte populacional dos municípios − 2006


4.3 Trajetória política e vida pública

Além de significativa inserção na máquina pública e forte enraizamento local, o engajamento

político-partidário consiste em um elemento importante na definição dos(as) secretários(as) munici-

pais de saúde como elite local. Mais da metade dos(as) secretários(as) é filiado a algum partido político

(60,4%), não havendo diferença significativa em relação ao patamar de 1996, no âmbito nacional

(62,3%).

Nas regiões centro-oeste (78,9%) e sul (69,8%) são maiores os índices de filiação partidária,

em contraposição com a região sudeste (52,1%) onde está o menor contingente de secretários(as)

filiados(as).

Em termos regionais, em relação a 1996, entretanto, houve diferenças significativas com am-

pliação dos(as) secretários(as) filiados(as) a partido no norte (+6,4%) e nordeste (+4,8%), e especial-

mente centro-oeste (+13,4%) e redução no sudeste (-6,7%) e sul (-3,2%). Como resultado, no centro-

oeste e no sul, os(as) secretários(as) possuem maior tendência à filiação partidária (78,9% e 69,8%,

respectivamente), em contraste com o sudeste (52,1%).


248

Gráfico 35 – Distribuição dos(as) secretários(as) municipais de saúde por filiação a algum partido político, segundo a região do País −1996/2006


Essa constatação leva à hipótese de que os(as) secretários(as) municipais de saúde constituem-se

em uma elite situada entre a burocracia setorial, a elite profissional e a elite política local, uma vez que,

como já exposto acima, eles possuem também inserção local de médio prazo e, em sua maioria, são

recrutados(as) entre funcionários(as) que possuem carreira no serviço público.

Não se verifica, em geral, relação entre porte populacional do município e filiação partidária

dos(das) secretários(as), sendo apenas mais baixa nos municípios considerados médios, ou seja, de 20

a 50 mil habitantes (49,9%) e de 50 a 200 mil (51,6%). Em relação a 1996, houve decréscimo signi-

ficativo de filiação nesses dois extratos populacionais (-11,4% e -14,4%, respectivamente).


249

Se, nos municípios de médio porte, a filiação partidária é menos importante para o acesso e

exercício do cargo, isso pode indicar a predominância de um padrão mais técnico de gestão, ou, ao

contrário, que o recrutamento seja feito em base em vínculos pessoais. A hipótese de maior impor-

tância da capacidade profissional parece mais consistente ao se cotejarem estes dados com aqueles

referentes à crescente exigência de qualificação dos(as) gestores(as).

Gráfico 36 – Distribuição dos(as) secretários(as) municipais de saúde por filiação a algum par-

tido político, segundo o porte populacional dos municípios − 1996/2006


A diversidade da formação do perfil dos(as) secretários(as) municipais de saúde está presente tam-

bém, e cada vez mais, na natureza da filiação partidária. Quase a metade (40,2%) dos) secretários muni-

cipais de saúde é filiada a partidos de centro, 31,8% a partidos de direita e 20,2% a partidos de esquerda .


250

A filiação a partidos de esquerda é maior na região sudeste (25,5%) e menor na região centro-

oeste (14,4%), enquanto nos partidos de direita a filiação é maior no centro-oeste (37,3%) e menor

no sudeste (25,3%). Já, em relação aos partidos de centro, há maior filiação no centro-oeste (45,3%)

e menor no norte (33,9%).

Em relação a 1996, houve transformações importantes. Enquanto em todas as regiões houve

aumento da filiação aos partidos de esquerda, especialmente no norte (+13,5%) e sudeste (+16,2%),

no centro-oeste houve estagnação (-0,5%). Cabe também destacar a expressiva redução da filiação aos

partidos de direita no nordeste (-12,0%) e no sudeste (-10,0%). Em geral, PFL, PP e PMDB foram

os que mais perderam filiação e PT e PL os que mais receberam filiação, o que mostra que a política

local tende a acompanhar a liderança política nacional.

Gráfico 37 – Distribuição dos(as) secretários(as) municipais de saúde filiados a algum partido político por legenda partidária, segundo a região do País − 1996/2006



251

Quanto maior o porte menor é o índice de filiação aos partidos de direita, variando entre

36,0% nos municípios com 0-5mil hab. e 18,3% nos com mais de 200 mil hab. Essa tendência linear

não se verifica na filiação a partidos de esquerda e centro, exceto nos grandes municípios (+200 mil

hab.) onde, em relação à média nacional, há maior filiação a partidos de esquerda (48,0%) e menor

a partidos de centro (21,1%). Esse padrão não apresentou variações significativas em relação a 1996.

Cabe ressaltar que os deslocamentos de filiação ocorridos na composição dos quatro partidos

majoritários em cada porte não foram tão intensos como o verificado nas regiões, ou seja, apenas hou-

ve mudança no núcleo dos partidos de maior filiação nos grandes municípios (+ 200 mil hab.), onde

PFL e PSB suplantaram o PP e o PDT. Nos demais portes, o PP foi o partido que mais perdeu espaço

e o PT o que mais ganhou, considerando, sempre, os quatro maiores partidos.

Gráfico 38 – Distribuição dos(as) secretários(as) municipais de saúde filiados a algum partido político por legenda partidária, segundo o porte populacional dos municípios − 1996/2006



252

O engajamento político dos(as) secretários(as) municipais de saúde indica um perfil de jo-

vens militantes, na medida em que a maioria possui (65,9%) até 10 anos de filiação, sendo que

quase a metade (41,1%) possui menos de 5 anos.

Os que possuem filiação de até 5 anos são mais numerosos(as) nas regiões norte (55,8%) e

centro-oeste (55,5%), enquanto os(as) que possuem mais tempo de filiação (mais de 10 anos) são

mais expressivos(as) nas regiões sul (23,3%) e sudeste (19,2%). Quanto à filiação entre 6 e 10 anos,

não há variações regionais significativas.

A filiação recente pode refletir a idade média da maioria dos(as) gestores(as) que é pequena,

assim como a relevância de outros fatores para o acesso ao cargo além do compromisso político. De

certa forma, o engajamento partidário de longa data não é pré-requisito para o acesso ao cargo, o

que pode indicar a predominância da competência técnica e gerencial como elemento essencial de

exercício da função.

Gráfico 39 – Distribuição dos(as) secretários(as) municipais de saúde filiados a algum partido

político por tempo de filiação partidária, segundo a região do País − 2006



253

Não foram observadas variações no tempo de filiação entre municípios de diferentes portes,

exceto nos grandes municípios (+200 mil hab.) onde, em relação à média nacional, há mais secretários

filiados(as) até 5 anos (56,7%) e menos na faixa de 6 a 10 anos (5,4%). Para os que são filiados entre

6 e 10 anos, quanto maior o porte do município menor o percentual de secretários (28,9%/0-5 mil a

5,4%/+ 200 mil hab.).

Os(as) secretários(as) que têm mais de 10 anos de filiação são mais numerosos(as) nos municí-

pios com população de 20-50 mil (26,3%) e acima de 200 mil habitantes (23,0%). Não há informa-

ções correspondentes na edição de 1996 da pesquisa.

Considerando que os municípios maiores possuem um padrão mais homogêneo e conservador

de perfil dos(as) gestores(as), parece que a filiação partidária não consiste em um elemento importante

desse padrão.Porém, é justamente nos municípios de grande porte onde está o maior percentual de

secretários(as) com menos tempo de filiação.


político por tempo de filiação partidária, segundo o porte populacional dos municípios –2006



254

Por outro lado, percebe-se que a ascensão ao cargo não se dá majoritariamente pela via

partidária, o que supõe a força dos demais requisitos de acesso ao cargo frente ao poder das

elites partidárias locais.

O perfil de jovens militantes confirma-se quando se verifica que grande parte (62,4%)

dos(as) secretários(as) não foi filiada a algum outro partido antes do atual. Essa constatação

pode reforçar a hipótese de uma elite em ascensão política, que utiliza ainda outros canais, que

não somente a via partidária. A filiação anterior é um pouco mais elevada nas regiões norte

(40,3%) e centro-oeste (43,7%), em contraste com o sudeste, que apresenta o menor percen-

tual (32,8%). Não há informações correspondentes na edição de 1996 da pesquisa.


político por filiação a algum outro partido, segundo a região do País – 2006


A baixa filiação anterior a outros partidos pode indicar ainda uma elite em constante

renovação, pois o menor índice de circulação entre partidos reflete também a entrada recente

na política partidária. É interessante registrar que essa parece ser uma condição estrutural do

perfil, na medida em que não há variações significativas entre os portes populacionais.


255

A entrada recente na política pode indicar também que o setor saúde possui elevada capa-

cidade de produção de novos quadros que valorizam a atuação local. Como visto anteriormente,

ambas as edições da pesquisa mostraram a maioria dos(as) secretários(as) de saúde é jovem.

Gráfico 42 – Distribuição dos(as) secretários(as) municipais de saúde filiados a algum

partido político por filiação a algum outro partido, segundo o porte populacional dos

municípios − 2006


A hipótese de uma elite em ascensão encontra suporte, também, no baixo percentual de

secretários que já se candidatou a cargo público (25,2%). Em relação a 1996, não houve alteração

significativa quanto aos(às) secretários(as) que já foram candidatos(as) a cargo público (21,2%),

ocorrendo crescimento mais expressivo de secretários(as) candidatos(as) nas regiões norte e cen-

tro-oeste (ambos com + 10,2%). Os(as) que já se dedicam à construção de uma carreira política

há certo tempo não cobiçam a posição.


256

Gráfico 43 – Distribuição dos(as) secretários(as) municipais de saúde por candidatura a cargo

público, segundo a região do País – 1996/2006


Apenas nos municípios de 0-5mil habitantes, esse percentual é um pouco maior (31,8%), não

havendo variações regionais significativas. O cargo de secretário(as) pode significar uma posição im-

portante para jovens técnicos em ascensão, mas parece não ser cobiçado por aqueles que visam galgar

cargos políticos de maior relevância na esfera local.


257

Gráfico 44 – Distribuição dos(as) secretários(as) municipais de saúde por candidatura a cargo

público, segundo o porte populacional dos municípios – 1996/2006


Se o acesso ao cargo exige cada vez mais formação específica e longa trajetória interna no setor

público, como já visto, inclusive com ocupação de funções de direção, carreiras políticas não parecem

ser compatíveis com esse perfil.

Isso pode indicar um processo de modernização e profissionalização setorial, dado que os ocu-

pantes do cargo terão menor propensão a utilizar a pasta como instrumento de projeção eleitoral. A

análise por porte confirma que esse é um fenômeno estrutural, pois o tamanho do orçamento ou a

projeção da pasta, verificada em municípios maiores, possui pouca influência sobre essa configuração.

Entre os cerca de um quarto dos(as) secretários(as) que já se candidataram, houve maior busca

por posições em espaços locais de governo. Isso pode ser visualizado quando se observa que grande

parte dos(as) secretários(as) que se candidatou o fez em eleições municipais, onde o cargo máximo

é de prefeito(a). Os anos em que se verificam maior percentual de candidaturas foram sempre os de

eleições municipais, o que pode indicar que puxar voto para o(a) prefeito(a) pode ser um dos crité-

rios de acesso ao cargo para aqueles que trilham a via partidária. Houve aumento das candidaturas

nos anos mais recentes, o que confirma a formação de uma elite política florescente. Nas três últimas


258

eleições, na média, a região sul apresentou o maior percentual de secretários(as) que se candidataram,

tendência oposta à da região centro-oeste.

Gráfico 45 – Distribuição dos(as) secretários(as) municipais de saúde já candidatos a cargo pú-

blico por ano da candidatura, segundo a região do País – 2006


De qualquer forma, isso não significa que a secretaria de saúde seja colocada no jogo eleitoral

como prática majoritária, uma vez que são poucos os que se candidatam. As variações por porte dos

municípios apontam uma tendência interessante em relação aos municípios de grande porte. Os(as)

secretários(as) que se candidataram nas eleições de 1996 eram mais numerosos nos pequenos muni-

cípios, tendência essa que se inverteu nas eleições de 2004. A mudança de tendência pode indicar a

necessidade de maior profissionalização para ocupar o cargo de secretário(a) nos municípios maiores.

Nas eleições de 1988, 1992 e 2000 não houve alterações significativas por porte.

Cabe ressaltar ainda que nos municípios de grande porte a secretaria municipal de saúde ad-

quire maior projeção política. Nos anos de 1994 e 1998, quando ocorreram eleições nacionais e re-

gionais, houve percentual significativo de secretários(as) que se candidataram, fenômeno representado

no gráfico de forma agregada pela categoria demais anos, mostrando uma vez mais que a politização

nacional reproduz-se no âmbito local.


259

Gráfico 46 – Distribuição dos(as) secretários(as) municipais de saúde já candidatos a cargo

público por ano da candidatura, segundo o porte populacional dos municípios – 2006


Somente 17,6% dos(as) secretários(as) já se elegeram para exercer cargos públicos, sendo

11,9% para o cargo de vereador(a) e 6,7% para os demais cargos (prefeito(a), vice-prefeito(a),

deputado(a) e outros). Os que possuem experiência anterior como políticos(as) eleitos(as) são pro-

porcionalmente mais numerosos(as) na região norte (25,3%), especialmente para os demais cargos

(9,7%), enquanto na região sul é maior o percentual dos que já foram eleitos(as) vereadores(as)

(17,2%). Não houve alterações significativas em relação a 1996.

Portanto, a secretaria municipal pode ser um espaço de projeção para novos líderes setoriais,

mas não é cobiçada por aqueles que já possuem carreira política mais longa.


260

Gráfico 47 – Distribuição dos(as) secretários(as) municipais de saúde por experiência

anterior como político eleito, segundo a região do País – 1996/2006


Quanto maior o porte populacional dos municípios menor o percentual de secretários(as) que

já se elegeram para cargo público, indo de 20,8% nos municípios de 0-5 mil a 11,0% nos municípios

com mais de 200 mil hab. Essa diferença é ainda maior no cargo de vereador (15,7% e 3,5%, respec-

tivamente). Esse padrão não se alterou significativamente em relação a 1996. Confirma-se, portanto,

um padrão de recrutamento mais técnico-profissional do que político dos(as) gestores(as).


261


como político eleito, segundo o porte populacional dos municípios – 1996/2006


Da mesma forma, a tese de que os(as) secretários(as) municipais de saúde são uma nova elite

em ascensão política é confirmada pela baixa presença dos que estão licenciados(as) de cargos eletivos.

Da mesma forma, apenas 5,6% dos(as) gestores(as) estão licenciados(a) de cargo político, sendo 3,6%

para vereador(a) e 2% para os demais cargos. Os maiores índices de licenciaturas atuais para cargos

políticos são observados nas regiões norte (11,1%) e sul (8,8%), especialmente de vereador (a) (11,1%

e 7,6%, respectivamente).


262

Gráfico 49 – Distribuição dos(as) secretários(as) municipais de saúde por licenciatura atual de

algum cargo político, segundo a região do País – 2006


O mesmo padrão é encontrado quando os dados são distribuídos por porte populacional

dos municípios. Há pouca variação por porte no percentual dos(as) que estão licenciados(as) para

cargo público (6,6%/0-5 mil e 3,2%/+ 200 mil). Não há informações correspondentes na edição

de 1996 da pesquisa.


263

Gráfico 50 – Distribuição dos(as) secretários(as) municipais de saúde por licenciatura atual de

algum cargo político, segundo o porte populacional dos municípios – 2006


Apesar da visibilidade da posição, os dados demonstram que os(as) secretários(as) municipais de

saúde são uma elite, que opera fora da prática tradicional da política brasileira de circulação entre cargos

dos três poderes, pelo menos até ocupar o cargo de secretário(a).

Filiação à Sociedade Civil

Além de significativo enraizamento na comunidade local, evidenciado pelo tempo de residência

nos municípios de atuação, longa trajetória na carreira da administração pública local e expressiva filia-

ção partidária, os(as) secretários(as) municipais demonstram elevada inserção na sociedade civil local.

Tais características lhes conferem um posicionamento de elite mediadora entre a comunidade, a buro-

cracia setorial, a elite política e os diversos atores políticos organizados nas entidades associativas locais.

Em torno de dois terços (67,8%) dos(as) secretários(as) municipais de saúde participam ou já

participaram de entidades associativas, tendo ocorrido significativa redução quando comparado com o

patamar de 1996 (84,0%). Os(as) secretários(as) da região sul são os que mais participam de entidades

associativas (78,8%), enquanto no sudeste estão os menos engajados (63,0%). Na medida em que hou-

ve redução de forma similar em todas as regiões, o padrão de disparidades regionais se manteve. Esta

redução na participação dos(as) secretários(as) é consonante com as mudanças na mobilização social no

período, porém chama atenção a baixa inserção social dos(as) gestores(as) do sudeste.


264

Os(as) que participam costumam se engajar em sua maioria em associações profissionais

(25,6%), associações religiosas (22,5%) e clubes esportivos (19,8%), sendo menor a participação em

sindicatos (16,2%), clubes de serviços (12,9%) e associações de moradores (11,0%). Em relação a

1996, houve expressiva redução da participação em associações profissionais (-18,1%), clubes sociais

e desportivos (-21,8%) e clubes de serviços (-13,6%).

Nas regiões sul e sudeste, segue-se o padrão nacional de preponderância da participação em

associações profissionais (27,4% e 21,1%), religiosas (32% e 23,5%) e clubes sociais e desportivos

(35,7% e 22,3% respectivamente).

Em relação a 1996, nas regiões sul e sudeste, os clubes de serviços perderam espaço entre os três

tipos de entidades com mais filiação para as associações religiosas, que registraram menor redução do

engajamento dos(as) secretários(as). Nas regiões norte e nordeste, foram os clubes sociais e desporti-

vos que perderam espaço para as associações religiosas. Na região centro-oeste, por sua vez, os clubes

sociais e de serviços e os clubes sociais perderam espaço para as associações religiosas e os sindicatos,

uma vez que tiveram menor redução de participantes.

Essas diferenças institucionais de participação podem evidenciar necessidades diferentes de

suporte político e legitimação social para o exercício do cargo, o que demonstra a diversidade dos(as)

secretários(as) como elite setorial, inclusive em sua vinculação associativa, o que lhe fornece olhares

diferentes sobre a realidade local.


265

Gráfico 51 – Distribuição dos(as) secretários(as) municipais de saúde por participação em enti-

dades associativas, segundo a região do País – 1996/2006


A tendência de redução do engajamento pode indicar que o setor da saúde está perdendo capa-

cidade de mobilização social e suporte comunitário, estando o perfil do(a) secretário(a) migrando para

um padrão mais técnico e burocrático. Essa tendência pode estar relacionada tanto à desmobilização

política, verificada desde o início da década de 1990, quanto à maior complexidade gerencial, adqui-

rida pelo SUS com o avanço da descentralização.

A natureza estrutural do fenômeno confirma-se pela redução também em todos os portes po-

pulacionais, exceção feita à participação em sindicatos nos municípios de 0-5 mil habitantes. Em

termos gerais, quanto maior o município maior o percentual dos que participam ou já participaram

de atividade associativa, indo de 65,3% (5-20 mil hab.) a 83,3% (+ 200 mil), padrão esse que não se

alterou em relação a 1996.


266

Quanto maior o porte maior também o percentual de engajamento em associações profis-

sionais (18,2%/0-5 mil a 66,0%/+200 mil) e clubes de serviço (9,6%/0-5 mil a 25,1%/+200 mil).

Situação inversa ocorre em relação às associações de moradores (12,3%/0-5 mil a 4,0%/+200 mil) e

associações religiosas (33,1%/0-5 mil a 15,8%/+200 mil).

Cabe ressaltar que a diferença mais expressiva entre o padrão de participação em entidades asso-

ciativas dos(as) secretários(as) de municípios menores e maiores consiste na filiação a associações pro-

fissionais que atinge patamares mais elevados nos municípios maiores, bem acima das demais formas

de filiação. Esse diferencial de participação em associações profissionais não se alterou de forma signi-

ficativa em relação a 1996, exceto na redução da participação em todas as modalidades de entidades.

Gráfico 52 – Distribuição dos(as) secretários(as) municipais de saúde por participação em enti-

dades associativas, segundo o porte populacional dos municípios – 1996/2006



267

É interessante observar que, apesar da redução dos(as) secretários(as) que participam ou já

participaram em associações, grande parte deles (74,0%) atribui alta ou média importância a esse

tipo de experiência para o exercício da atual função de gestor(a) local. Essa percepção é compartilhada

pelos(as) gestores(as) em todas as regiões do País, sendo mais forte no norte (82,0%) e menos no nor-

deste (68,1%). Com certeza, além de ampliar o conhecimento sobre a realidade local, o engajamento

é fonte de suportes na ascensão política e base de legitimação do exercício do cargo.

Gráfico 53 – Distribuição dos(as) secretários(as) municipais de saúde por grau de importância

atribuída à experiência de participar em associações, segundo a região do País – 2006


É importante registrar que a percepção da relevância da participação em associações da socie-

dade civil na trajetória profissional dos(as) gestores(as) não varia com o porte, sendo elevada tanto

nos pequenos quanto nos grandes municípios. Isso demonstra a importância dessas instituições como

espaço de construção da governança local. Nesses espaços institucionais são reafirmados valores e

posicionamentos sobre os diversos interesses dos grupos da sociedade local e construídas alianças

de suporte para ascensão e sustentação no cargo. Nesse sentido, a diversidade de engajamento social

dos(as) secretários(as) pode representar que a descentralização tenha promovido maior permeabilida-

de do Estado aos mais diversos grupos de interesse, presentes no universo local. Não há informações

correspondentes na edição de 1996 da pesquisa.


268

Gráfico 54 – Distribuição dos(as) secretários(as) municipais de saúde por grau de importância atribu-

ída à experiência de participar em associações, segundo o porte populacional dos municípios – 2006


Além de elevada inserção no ambiente associativo local, os(as) secretários(as) possuem forte en-

gajamento político setorial tanto em âmbito local quanto regional. A formação do SUS impulsionou

o adensamento institucional federativo setorial e estreitou as relações políticas entre os(as) gestores(as)

das três esferas.

Praticamente a totalidade dos(as) secretários(as) (98,0%) participa ou já participou de eventos

vinculados à política de saúde, patamar esse que não apresenta diferenças significativas por região ou

porte populacional. Houve pequeno crescimento em todas as regiões e portes populacionais, exceto

nos municípios acima de 200 mil habitantes, onde houve redução, embora de pouca magnitude.

As agendas locais e regionais são consideradas de elevada relevância para os(as) gestores(as).

Os encontros regionais de secretários(as) municipais de saúde (86,1%) e as conferências municipais

(67,3%) são os eventos mais frequentados, seguidos dos encontros nacionais (44,1%) e das conferên-

cias estaduais (43,4%). Nas conferências nacionais de saúde, a participação é expressivamente menor

(30,7%). Os espaços mais importantes para os(as) gestores(as) municipais são claramente identifica-

dos como aqueles nos quais encontram seus pares e discutem os problemas relativos à região, os quais

se afirmaram como lócus tanto de discussão e formulação da política setorial quanto de construção de

redes políticas e mobilização de atores da sociedade.


269

Por outro lado, a comparação entre os dados relativos às duas edições da pesquisa aponta uma mudança

importante. O processo de institucionalização do SUS tem deslocado, aos poucos, a inserção política dos(as)

gestores(as) dos fóruns de interação com a sociedade civil para as agendas e disputas internas à gestão intergo-

vernamental. Em relação a 1996, enquanto a participação nos encontros nacionais de secretários(as) muni-

cipais de saúde se ampliou (+18,3%), houve redução nas conferências estaduais de saúde (-14,9%), quando

observados os patamares da edição de 1996. Seguindo o mesmo padrão, embora em menor magnitude, houve

crescimento da participação em encontros regionais (+ 7,2%) e redução nas conferências municipais de saúde

(-7,9%).

Os(as) secretários(as) de municípios de maior projeção política e com maiores orçamentos tendem a se

projetar em espaços de maior visibilidade, notadamente os eventos políticos nacionais Assim, quanto maior o

porte populacional maior a participação dos(as) secretários(as) municipais em conferências nacionais de saúde

(média 5,26%/ 0-5 mil a 17,42%/+ 200 mil) e nos encontros nacionais de secretários(as) municipais de saúde

(33,0%/0-5 mil a 68,5%/+ 200 mil). Entretanto, isso não significa que falta valorização da participação em

eventos regionais e locais por parte dos(as) secretários(as) dos municípios maiores já que, independentemente

do porte do município, estes espaços regionais são muito valorizados pelos(as) gestores(as).

Gráfico 55 – Distribuição dos(as) secretários(as) municipais de saúde por participação em even-

tos políticos da área de saúde, segundo a região do País – 1996/2006



270

A participação nos encontros regionais é menor no norte (71,7%) e não apresenta variação

por porte, situação esta que não se alterou entre as duas edições da pesquisa, apesar do significativo

crescimento da participação observado na região nordeste (+ 16,9%) e nos municípios menores

(+11,4% / 0-5 mil hab.).

A participação nos encontros nacionais é maior no nordeste (54,3%) e menor no sul (30,6%)

e cresce com o porte do município, indo de 33% (0-5mil hab.) a 68,5% (+200 mil hab.). Em

relação a 1996, houve crescimento expressivo em todas as regiões (entre 17% e 25%), exceto na

região sul (+5,9%). Também aumentou a participação em todos os estratos populacionais (+11,4%

a +27,2%), exceto nos maiores municípios (+0,9%).

Nas conferências estaduais, é maior o número de participantes no nordeste (57,6%) e menor

no sudeste (25,5%). Em relação a 1996, houve redução expressiva em todas as regiões, com varia-

dos graus que acentuaram a diferenças regionais. Entre os portes populacionais não há diferenças

significativas de percentual de participação, situação diferente de 1996 quando essa crescia com o

porte (46,9%/0-5 mil hab. a 81,1%/+ 200 mil hab.). Essa mudança ocorreu em virtude da redução

mais expressiva da participação nos municípios de maior porte (-14,4%/20-50 mil hab.; -28,3/50-

200mil e -43,8%/+200 mil).

Nas conferências nacionais, não há variações significativas por região, mas a participação

cresce com o porte (média 5,3%/0-5mil hab. a 17,4%/+200 mil hab.). Em relação a 1996, houve

redução expressiva da participação nos grandes municípios (-24%).


271

Gráfico 56 – Distribuição dos(as) secretários(as) municipais de saúde por participação em

eventos políticos da área de saúde, segundo o porte populacional dos municípios – 1996/2006


A participação em espaços de pactuação intergestores(as) e instituições representativas,

de caráter mais permanente do que as conferências e encontros, também apresentou índices

elevados. Praticamente todos os(as) secretários(as) (96,8%) participam dos conselhos munici-

pais de saúde, sem variações por região ou porte, o que reafirma a consolidação do arcabouço

institucional do SUS, também no que se refere ao processo decisório federativo e à representa-

ção política setorial dos(as) gestores(as) municipais.

Há, entretanto, graus diferenciados de participação: enquanto os espaços de pactuação

de âmbito nacional apresentam menores percentuais, provavelmente, em virtude da seletivida-

de e custo da participação, essa participação nas comissões intergestores(as) bipartite – CIB,

é expressiva (59,1%), sendo mais elevada no centro-oeste (83,4%) e crescente com o porte do

município (50,1%/0-5 mil hab. a 74,8%/+200 mil hab.). Da mesma forma, a participação nas

CIB regionais também é significativa (56,5%), com maior índice no sudeste (69,5%) e menor

no norte (34,3%). Aqui, a participação também cresce com o porte (50,5%/0-5 mil hab. a

64,6%/+ 200 mil hab.) .


272

Gráfico 57 – Distribuição dos(as) secretários(as) municipais de saúde por participação nos espa-

ços de pactuação intergestores(as) e instituições representativas, segundo a região do País – 2006


Por outro lado, a participação na CIT, em virtude de seu caráter nacional, é mais restrita

(17,3%), sendo mais elevada no centro-oeste (23,7%) e no sul (24,7%) e crescente com o porte

(16,5%/0-5 mil hab. a 26,8%/+200 mil hab.).

O mesmo padrão se repete na participação nas entidades representativas dos(as) gestores(as).

A grande maioria dos(as) secretários(as) também participa nos COSEMS (68,9%), especialmente na

região norte (89,1%), com participação crescente com o porte (61,2%/0-5 mil hab. a 82,7%/+200

mil hab.). Já no CONASEMS, entidade também de representação nacional, essa participação é mais

seleta (24,6%), sendo maior no centro-oeste (29,3%) e nos grandes municípios (38,6%). Não há

informações correspondentes na edição de 1996 da pesquisa.


273

Gráfico 58 – Distribuição dos(as) secretários(as) municipais de saúde por participação nos espa-

ços de pactuação intergestores(as) e instituições representativas, segundo o porte populacional

dos municípios – 2006


Novamente, observa-se a consolidação de um padrão de participação fortemente voltado para a

relação entre os(as) gestores(as) municipais de uma mesma região/estado. Esta tendência de participação

em encontros de gestores(as) encontra correspondência no fortalecimento das instâncias de participação de

âmbito local e regional (CIB, COSEMS, Encontros regionais), bem como expressa uma preocupação com

a articulação intermunicipal no enfrentamento das demandas de saúde. Esta situação pode indicar maior

autonomia política em relação ao nível central, na formulação e implementação da política de saúde, o que

seria desejável como resultado da descentralização, mas também pode indicar um comportamento mais

voltado para a organização de atores regionais para aumentar seu poder de negociação com o nível central.

4.4. RELAÇÃO COm O CARGO DE SECRETáRiO

4.4.1 Experiência no cargo, estabilidade/continuidade e tempo no cargo

O processo de descentralização de recursos e atribuições aos (às) gestores(as) locais tem

ampliado a estabilidade da gestão, o que contribui para a consolidação do SUS como política de

Estado. Entre as duas edições da pesquisa é maior o percentual de secretários(as) que está há mais

tempo no cargo. Em 2006, grande parte dos(as) secretários(as) estava no cargo desde o início da


274

gestão anterior (20,1%) ou da atual (43,4%), sendo menor o grupo que está há menos tempo,

ou seja, que iniciou o exercício do cargo após o início da gestão atual (36,5%). Em relação a

1996, houve crescimento da proporção de secretários, que estão desde o início da gestão anterior

(+10,1%) ou da atual (+8,7%), e expressiva redução dos que estão há menos tempo no exercício

do cargo (-17,4%).

Na região norte, são menos numerosos os(as) secretários(as) que estão desde o início da

gestão anterior (8,5%) ou da atual (37,0%), tendo maior expressão os que estão há menos tempo

no exercício da função (54,5%), o que demonstra menor estabilidade do cargo. Em relação a

1996, não houve alterações expressivas nesse padrão, apesar da queda percentual expressiva de

secretários(as) que estão no cargo após a gestão atual nas regiões nordeste (-26,9%) e centro-oeste

(-24,9%). Estes dados, no entanto, podem ter sido bastante influenciados pelo período do man-

dato no qual a pesquisa foi aplicada nos dois casos.

Gráfico 59 – Distribuição dos(as) secretários(as) municipais de saúde por tempo de ocupação

no cargo, segundo a região do País – 1996/2006



275

O tamanho do sistema de saúde pressupõe maiores desafios e pressões constantes e mais inten-

sas sobre o(a) gestor(a), o que pode reduzir a estabilidade do cargo. Isso pode ser visto pelo fato de que

quanto maior for o porte do município, maior será o percentual dos(as) secretários(as) que estão no

cargo apenas após a gestão atual, variando de 28,4% (0-5 mil hab.) a 44,1% (+200 mil hab.).

Em 1996, o percentual de secretários(as) que havia assumido após a gestão atual era maior em

todos os portes, o que indica que o processo de descentralização ampliou a estabilidade do SUS, em

geral, e não só em municípios com características específicas. Entretanto, as diferenças de estabilidade

do cargo se acentuaram em relação a 1996, uma vez que houve redução mais expressiva da instabilida-

de nos municípios menores, visualizada por meio do percentual de secretários(as) que estão no cargo

após a gestão atual (-22,2%/0-5 mil hab. a -10,0%/+200 mil hab.).

Gráfico 60 – Distribuição dos(as) secretários(as) municipais de saúde por tempo de ocupação

no cargo, segundo o porte populacional dos municípios – 1996/2006



276

4.4.2 motivo de substituição

Entre os que assumiram após a atual gestão, são poucos os que o fizeram em razão de candi-

datura do secretário(a) anterior (4,2%), patamar esse que diminuiu, significativamente, em relação a

1996 (20,3%). Essa redução pode indicar o crescimento dos(as) secretários(as) com um perfil mais

burocrático e mais comprometido com o domínio das questões técnicas da gestão, mas também pode

ser resultante da proximidade das eleições no momento da aplicação dos questionários.

Esse percentual é maior na região norte (11,4%), situação inversa em relação a 1996, quando

o norte registrava o menor percentual (13,5%). Essa inversão se deve ao fato de a redução ser muito

pequena em relação à ocorrida nas demais regiões.

Gráfico 61 – Distribuição dos(as) secretários(as) municipais de saúde em decorrência ou não de

candidatura do Secretárioanterior, segundo a região do País – 1996/2006



277

Gráfico 62 – Distribuição dos(as) secretários(as) municipais de saúde em decorrência ou não de can-

didatura do Secretário anterior, segundo o porte populacional dos municípios – 1996/2006


4.4.3 Designação/aceitação e razões da indicaçãoA confiança pessoal (78,5%), a capacidade de liderança (54,5%), a experiência adminis-

trativa (42,8%) e a experiência técnica (36,5%) foram, respectivamente, apontadas como os motivos de maior relevância na designação para o cargo de gestor(a) municipal de saúde, sendo avaliados como de alta influência pelos(as) gestores(as) para sua nomeação. Motivos como indica-ção política (30,7%), de categoria profissional (26,5%) e parentesco (6,8%) tiveram menor rele-vância em sua designação. Ressalta-se que, em 1996, mais secretários(as) apontaram a experiência administrativa (35,6%) do que a liderança (32,1%) como motivo de designação.

Em relação a 1996, houve significativo crescimento do número de secretários que declara-ram como motivos de sua designação a capacidade de liderança (+22,4%), a indicação de catego-ria profissional (+16,2%) e a confiança pessoal (+14,0%). O fato de haver crescimento em todos os fatores de designação significa que cada vez mais é necessário combinar diversas competências para o acesso ao cargo.

Em cada região, os motivos apontados estão na mesma sequência e com percentuais seme-lhantes, com poucas variações. As diferenças mais expressivas estão entre as regiões sul (84,2%) e norte (73,7%) quanto ao motivo confiança, sul (59,9%) e nordeste (48,3%) em relação ao mo-


278

tivo capacidade de liderança, e norte (37,5%) e centro-oeste (16,8%) no que se refere ao motivo indicação de categoria profissional. Em 1996, a estrutura de distribuição regional dos motivos de designação era mais variada. Por exemplo, considerando os quatro principais motivos apontados e seus respectivos percentuais, apenas as regiões norte e centro-oeste possuíam uma estrutura de distribuição semelhante.

Houve crescimento expressivo do número de secretários(as) que apontam a confiança pessoal como motivo de designação nas regiões centro-oeste (+17,0%), sudeste (+18,0%) e sul (+19,1%), assim como daqueles que mencionam a capacidade de liderança nas regiões nordeste (21,8%), centro-oeste (24,3%), sudeste (29,3%) e sul (22,7%). Houve expansão também da quantidade de secretários que mencionam indicação de categoria profissional nas regiões norte (+24,7%), sudeste (+18,3) e sul (+20,3%).

Portanto, os critérios de confiança, liderança, experiência administrativa e técnica, pa-recem configurar um padrão de designação, que se aproxima mais de um perfil de qualificação profissional do que de política, já que a indicação política, corporativa e familiar são os motivos menos apontados.

Gráfico 63 – Distribuição dos(as) secretários(as) municipais de saúde por motivo de designação ao

cargo, segundo a região do País – 1996/2006



279

Em relação ao porte do município, há três tendências observáveis. A confiança é considerada altamente

relevante como motivo de designação em todos os portes populacionais, sem diferenças expressivas de per-

centual. Mas, destacamos um grupo no qual quanto maior o porte maior o percentual de secretários(as) mu-

nicipais que mencionam os motivos capacidade de liderança (50,7%/0-5 mil hab. a 63,8%/+ 200 mil hab.),

experiência administrativa (34,7%/0-5 mil hab. a 67,8%/+ 200 mil hab.) e experiência técnica (23,3%/0-5

mil hab. a 57,9%/+ 200 mil hab.). Finalmente, em um outro grupo entre os(as) secretários(as) dos municí-

pios com mais de 200mil habitantes o percentual dos que apontam indicação política e indicação de categoria

profissional (ambos com 19,7%) é um pouco menor do que a média das demais regiões.

Em relação a 1996, houve mudanças no padrão de variação com o porte. A capacidade de liderança

e a indicação da categoria profissional como motivos de designação ao cargo apresentaram um aumento

expressivo em todos os portes populacionais, em detrimento da indicação política que não sofreu variações

significativas durante a década 1996−2006. A confiança pessoal passou a ser mais valorizada como critério de

ocupação ao cargo de secretário de saúde, sobretudo nos municípios de 20 a 50 mil hab. (+19,5%) e acima de

200 mil hab. (+ 20,9%).

Gráfico 64 – Distribuição dos(as) secretários(as) municipais de saúde por motivo de designação

ao cargo, segundo o porte populacional dos municípios – 1996/2006



280

4.4.4 Razões da aceitação

Os motivos alegados pelos(as) secretários(as) que pesaram na decisão de ocupar o cargo foram: pres-

tar serviço à comunidade (87,2%), assumir compromisso com a área de saúde (85,9%), assumir desafios

(74,8%) e acumular experiência profissional (61,2%). Motivos como melhorar o currículo (46,9%), au-

mentar o prestígio (12,2%), adquirir força política (10,5%) ou missão partidária (10,5%) foram apontados

pelos(as) secretários(as) municipais de saúde como os de menor peso em sua decisão de aceitar o cargo.

Em relação a 1996, houve significativo crescimento do número de secretários(as) que declararam

como motivos de sua aceitação a melhoria do currículo (+31,2%), assumir desafios (+27,5%) e acumular

experiência profissional (+13,8%).

A distribuição regional não apresenta diferenças significativas em relação ao padrão nacional, uma

vez que, para os motivos prestar serviços à comunidade, compromisso com a área de saúde, assumir desa-

fios, acumular experiência profissional e melhorar o currículo, os percentuais são muito próximos à média

nacional em todas as regiões. Também, em 1996, não havia diferenças regionais significantes em relação ao

padrão nacional.

Gráfico 65 – Distribuição dos(as) secretários(as) municipais de saúde por motivos na sua deci-

são de ocupar o cargo, segundo a região do País – 1996/2006



281

Em relação ao porte do município, quanto maior o município menor o percentual de secretários

(as) que declarou melhorar o currículo (51,5%/0-5 mil hab. a 27,8%/+200 mil hab.) como motivo de

aceitação do cargo. Nos demais casos, não há variação com o porte. Durante a década 1996-2006, au-

mentaram de forma significativa os percentuais de secretários que decidiram ocupar o cargo por motivos

de assumir desafios, acumular experiência profissional e melhorar currículo, com destaque para os mu-

nicípios menores, em detrimento dos municípios acima de 200 mil hab. Os aumentos mais expressivos

concentram-se em assumir desafios nas faixas populacionais de 0-5 mil hab. (+32,4%); 5-20 mil hab.

(+26,6%) e de 20 a 50 mil hab. (+ 32,4%), e também em melhorar o currículo (+ 34,5%/ 0-5 mil hab.;

+26,9% / 5-20 mil hab.; +37,6% / 20-50 mil hab.; + 34,1% / 50-200 mil hab).

Gráfico 66 – Distribuição dos(as) secretários(as) municipais de saúde por motivos na sua deci-

são de ocupar o cargo, segundo o porte populacional dos municípios – 1996/2006


4.4.5 Expectativas para o futuro

A maioria dos(as) secretários(as) municipais de saúde (60,1%) pretende, após o término do exercício

do cargo, continuar na área pública, alguns em funções de direção (24,0%) e outros sem cargo (36,1%). São


282

poucos(as) os que visam se dedicar exclusivamente ao setor privado (18,0%), ou exercer função política como

concorrer (9,1%) ou reassumir (6,0%) cargo eletivo.

Os(as) que querem continuar na área pública, porém sem cargo, são proporcionalmente mais

numerosos(as) na região nordeste (43,9%), enquanto os que buscam funções de direção se destacam no norte

(30,9%). Consequentemente, os(as) que pretendem se dedicar à área privada estão em maioria nas demais

regiões. Em comparação com o padrão de 1996, houve crescimento do número de secretários(as) com expec-

tativas de permanecer na área pública, em todas as regiões, especialmente no nordeste (+30,0%), região onde

menos secretários(as) tinham expectativas de continuar na área pública sem cargos. Neste sentido, pode-se

afirmar que a consolidação da descentralização tem tornado mais atrativa a permanência no setor público.

Gráfico 67 – Distribuição dos(as) secretários(as) municipais de saúde por suas expectativas profissio-

nais após o término da gestão, segundo a região do País – 1996/2006


Há correlação positiva entre o porte e o percentual de secretários(as) que pretendem continuar na

área pública em função de direção (16,7%/0-5 mil hab. a 28,8%/+200 mil hab.), e negativa em relação

àqueles(as) que querem concorrer a cargo eletivo (10,3%/0-5 mil hab. a 5,1%/+200 mil hab.) ou reassumir

cargo eletivo (11,1%/ 0-5 mil hab. a 5,8%/+ 200 mil hab.). Esse padrão já estava presente em 1996.


283

Gráfico 68 – Distribuição dos(as) secretários(as) municipais de saúde por suas expectativas

profissionais após o término da gestão, segundo o porte populacional dos municípios – 1996/2006


5. Discussão e conclusão

O objetivo deste capítulo foi identificar os padrões de recrutamento dos ocupantes do cargo

de secretário(a) municipal de saúde, com vistas a analisar os graus de diversidade encontrada entre

eles(as), o que expressaria uma democratização do exercício do poder local, tradicionalmente concen-

trado em elites oligárquicas. Neste sentido, foi necessário entender as bases do poder desta nova elite

de secretários para avaliar em que medida elas se identificam ou se distanciam das formas tradicionais

de mandonismo local, que caracterizaram a historiografia nacional.

Essa hipótese estabelece que o processo de descentralização ocorrido no Brasil, na implantação e

consolidação do SUS, criou um conjunto de mecanismos institucionais e formas de participação, redese-

nhando o federalismo nesta área e, assim, induzindo a um novo modelo de governança, que permite uma

combinação entre progressiva qualificação técnica dos(as) gestores(as), maior diversidade na composição

desta elite emergente e maior articulação dos mesmos com outros atores da sociedade civil.

Ao contrário do postulado conservador original da teoria das elites - formulado por Pareto e

Mosca - que afirma a distinção entre as massas desorganizadas e a homogeneidade e a organização das

elites - forma-se a hipótese (Bobbio, 1983: 387), ainda com base em Mosca, que, quando o poder


284

não se transmite por herança, ele se transmitirá por meio da retroalimentação, que se processa

pelo recrutamento de membros das classes inferiores. Este processo de renovação das elites oli-

gárquicas tradicionais daria origem aos regimes democráticos. Assim, como na clássica análise

de Gaetano Mosca, a democraticidade de uma sociedade não se dá pelo fato de existir uma elite,

mas pelo modo como esta elite é recrutada e pelo modo como exerce o poder (Bobbio, 1983:

388). Ou seja, a democracia não exclui as elites, o que ela requer é certo princípio de formação

das elites, que foi caracterizado sob o conceito de diversidade, para indicar a probabilidade igual

de ser recrutado para o exercício deste cargo público, cumpridos os requisitos que caracterizam a

qualificação para a gestão, sem discriminações de outras ordens.

O recrutamento em bases técnicas e o aprofundamento do processo de qualificação dos(as)

gestores(as) são indicadores de substituição de uma lógica política tradicional por outra, que im-

põe a qualificação profissional como parte dos critérios de ocupação do cargo.

Por outro lado, o exercício do poder também indica a maior consolidação da democracia,

na medida em que o gestor(a) se sente comprometido(a) com as instâncias de participação social,

estabelece vínculos com as diferentes associações sociais e participa das comissões de pactuação

entre agentes federativos.

Os resultados confirmaram as hipóteses, demonstrando que os(as) gestores(as) municipais

de saúde possuem um perfil bastante diversificado, representativo da sociedade brasileira e das

profissões qualificadas para esta função. Apesar das diferenças regionais apontadas, a presença de

mulheres aumentou significativamente na década estudada, bem como houve maior identificação

com grupos sociais minoritários ou em desvantagem socioeconômica.

Um dado, no entanto, surpreende, ao mostrar que, ao contrário desta tendência geral de

aprofundamento da diversidade com o processo de descentralização da saúde, nos municípios

de maiores portes, que se caracterizam por maior oferta de serviços complexos e onde existem

profissionais mais bem qualificados, onde é maior a disputa pela ocupação deste cargo e onde se

encontram os(as) gestores(as) mais bem remunerados, persiste um padrão mais conservador de

recrutamento. Ou seja, nestes casos, a diversificação do perfil dos(as) gestores(as) é significativa-

mente menor.

Com relação à renovação das elites locais e à consolidação de uma nova elite de gestores(as)

municipais de saúde, é impressionante a magnitude do fenômeno de ascensão social, quando

comparados os dados da educação dos(as) secretários(as) com os de seus progenitores. Filhos de

pais com baixo nível educacional, os(as) gestores(as) municipais de saúde, em especial em muni-

cípios menores e médios, representam o esforço da sociedade em buscar qualificação profissional

como forma de ascensão social.

Esta trajetória implica no deslocamento dos(as) profissionais de um município a outro,

mas, o fato de já terem um período de enraizamento no município, onde exercem sua função,

mostra que existe considerável estabilidade na circulação desta elite profissional.


285

Os dados sobre qualificação dos(as) gestores(as) mostram uma evolução constante na bus-

ca por melhor qualificação, tendência generalizada, mas que aumenta com a oferta de cursos nas

regiões mais bem dotadas. Em relação à pesquisa anterior, houve mudanças significativas, com

maior número dos(as) gestores(as) com maior qualificação e redução daqueles sem qualificação.

Da mesma forma, houve diversificação das profissões, formação multidisciplinar e maior busca das

especializações profissionais mais importantes para o exercício do cargo, tais como saúde pública

e planejamento. Mesmo assim, aspectos mais técnicos como finanças e legislação passam, cada vez

mais, a fazer parte do rol de especializações dos(as) gestores(as), como resultado das novas atribui-

ções e responsabilidades advindas com a descentralização.

A trajetória profissional dos(as) gestores(as) também expressa a diversidade desta nova elite,

ainda que a experiência anterior em saúde continue a ser dominante. Além disso, a ocupação an-

terior de cargo de direção, mesmo que não seja no setor saúde, passa, cada vez mais, a ser requisito

para o recrutamento do gestor(a). Estas duas tendências de maior qualificação estão em expansão

na década estudada, o que corrobora o papel indutor da descentralização.

A remuneração obtida pelos(as) gestores(as) varia bastante, em termos regionais e de acordo

ao porte do município. Mais da metade, no entanto, situa-se em um mesmo patamar básico. Tam-

bém mais da metade dos(as) secretários(as) possui outra fonte de renda, o que mostra a insuficiência

da remuneração do cargo, tendência que aumenta com o porte do município.

Um pouco menos que a metade continua a desempenhar atividades fora da sua função, o que

se acentua com o aumento do porte do município. Como uma parcela superior à metade se iden-

tificou como oriunda do setor privado, seja como profissional, seja como empresária, fica claro que

a manutenção de atividades extra-função pode representar um canal de integração entre interesses

públicos e privados que ocorre por fora dos controles sociais instituídos pelo SUS.

Ainda que o cargo de secretário(a) seja parte do governo local eleito, a relação com a carreira

política não parece tão estabelecida entre os(as) gestores(as), ou seja, eles parecem se colocar como

mediadores(as) entre a burocracia, os políticos de profissão e os atores sociais que representam a co-

munidade. Embora filiados(as) a partidos políticos, em geral há mais de 10 anos, os(as) gestores(as)

têm baixas expectativas e pouca experiência em relação a cargos eletivos. Por outro lado, apresentam

experiência anterior de participação em associações sociais, que, apesar de declinante na década, é

altamente valorizada pelo gestor(a) como forma de adquirir conhecimentos sobre a realidade e de

estabelecer vínculos.

No momento atual, o engajamento maior tem se dado na participação em ambiente associa-

tivo setorial, entre as várias estruturas e instâncias criadas com a descentralização e a institucionali-

zação do SUS. Em especial, ganha relevância a participação em eventos regionais e nacionais com

seus pares. Esta forma de associativismo demonstra a importância deste ator coletivo no cenário

nacional, com grande capacidade organizativa e de difusão de conhecimentos e valores. Também

representa uma necessidade de fortalecimento do ator coletivo para melhorar as condições de ne-


286

gociação com o nível central. No entanto, esta atividade de caráter corporativo, onde ocorre a

disputa interna à gestão, termina por competir de forma desfavorável com a participação dos(as)

gestores(as) em outros fóruns de deliberação, com representação da sociedade civil.

Os dados obtidos a respeito da relação com o cargo são extremamente interessantes porque evi-

denciam a percepção do(a) gestor(a) sobre as fontes do poder desta elite. Fundamentalmente, forma,

apontados como mais significativos, os critérios de confiança, liderança, experiência administrativa

e técnica, o que configura um padrão de designação, que se aproxima mais do perfil de qualificação

profissional do que de política, já que a indicação política, corporativa e familiar foram os motivos

menos apontados.

Observa-se, pois, um processo de crescente profissionalização e qualificação da função de gestão

da saúde, o que está associado a um elevado engajamento e participação nos fóruns setoriais. A subs-

tituição de indicações meramente políticas por critérios profissionais é sentida pelos(as) gestores(as),

assim como sentem a necessidade de buscar aperfeiçoar-se e qualificar-se para o exercício da função.

No entanto, a ação política deste ator coletivo está tendendo a ser mais circunscrita ao âmbito setorial

do que ao político, à competição e à associação em redes de gestores(as) mais do que por meio de vín-

culos partidários e participações em associações sociais. Esta concentração no âmbito da gestão setorial

é desejável porque mostra a necessidade de uma elite profissional qualificada, mas corre o risco de,

se aprofundada, isolar estes atores da dinâmica política e social que esteve na raiz de sua emergência

como elite política.

Este risco existe, mesmo que a razões de aceitação da designação para o cargo, mais fortemente

apontadas, reafirmem o compromisso dos(as) gestores(as) com o bem-estar da comunidade, com a

gestão da saúde e os desafios profissionais envolvidos.

Em relação às expectativas futuras, a maioria dos(as) gestores(as) pretende continuar na área

pública, com ou sem cargo de direção, o que indica que a descentralização valorizou o cargo do(a)

gestor(a) municipal, tornando-o e também o exercício da função pública, mais atrativos.


287

RefeRênciaS

ANDRADE, A. G. A. O município na política brasileira. In: AVELAR, L. & CINTRA, A. O. (Orgs.). Sistema Político Brasileiro: uma introdução. Rio de Janeiro, São Paulo: Konrad-Adenauer-Stiftung, Unesp, 2007.

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PROGRAMA DE ESTUDOS SOBRE A ESFERA PÚBLICA (PEEP/EBAPE/FGV). Pesquisa Municipaliza-ção da Saúde: inovação na gestão e democracia local no Brasil. Relatório técnico. Rio de Janeiro, 2009. Relatório.

289

1. introdução

A estrutura da política de saúde em vigor no Brasil é tri-

butária das lutas empreendidas no âmbito da reforma sanitária,

entendida como um processo de transformações na estrutura de

poder, no aparato institucional e no acesso à saúde. Com ca-

ráter contra-hegemônico, opunha-se às estruturas tradicionais e

arcaicas de gestão em saúde e defendia um projeto alternativo,

baseado na agregação de forças políticas e sociais em torno da

democratização do Estado e na construção de um aparato insti-

tucional democrático, descentralizado e com autoridade única

em cada esfera de governo (Fleury & Lobato, 2009).

A inserção das propostas da reforma sanitária na política

de saúde foi viabilizada pela Constituição Federal de 1988, mar-

co normativo do Sistema Único de Saúde (SUS), que se funda-

menta na universalidade e integralidade da cobertura, no reco-

nhecimento dos direitos sociais de cidadania, bem como em um

arranjo organizacional descentralizado e estruturado com base

na esfera municipal caracterizado por um arranjo institucional

que favorece o federalismo cooperativo e uma perspectiva parti-

cipativa de cogestão Estado/sociedade. Tal diretriz guarda forte

relação com o projeto de reforma sanitária, assumia como eixo

central da sua proposta a participação social como estratégia de

democratização social (Fleury, 2005a).

A participação local no desenvolvimento e na gestão da

política de saúde em um sistema descentralizado envolve a res-

cAPítulo 5Governança Local no

Sistema Único de Saúde: a dimensão social


Thais Soares KronembergerFelipe Barbosa Zani


290

ponsabilidade por atribuições legais, a gerência e a gestão das unidades de serviços de saúde, o finan-

ciamento e pagamento a prestadores, o compartilhamento decisório sobre as políticas regionais e

nacionais e a formação da vontade política através das conferências, onde se delineiam e se acordam

acerca das estratégias regionais e nacionais de políticas de saúde.

A municipalização, como processo de reestruturação do Estado e de sua ação sobre a realidade

social, impulsiona um duplo movimento de democratização representado na transferência de com-

petências e recursos à esfera local e de compartilhamento decisório com a sociedade civil organizada

(Fleury, 2001). Como resultado, ampliou-se o conjunto de atores formalmente habilitados a influen-

ciar a formulação de estratégias, a elaboração de políticas e programas e a gestão de ações e serviços de

saúde, assim como as instâncias e processos decisórios foram redefinidos.

Esses dois movimentos de transferência de capacidade decisória – do central para o local e do

Estado para a sociedade civil – são indissociáveis e deveriam convergir para a busca de ampliação da

eficácia e da eficiência das políticas públicas, formando um padrão de organização do Estado que se

tornou referência para outras áreas sociais como assistência social, meio ambiente e segurança, dentre

outras.

Assim, o universo local de governança da saúde, entendido como o conjunto de atores e ins-

tituições, instâncias e processos, que compõem a agenda pública e definem as ações de tomada de

decisões, controle social e avaliação, subjacentes às políticas municipais de saúde, não só gerencia a

maior parte dos recursos do setor como também possui espaço privilegiado no processo de construção

da política de saúde em âmbito regional e nacional.

Esse capítulo tem como objetivo analisar os impactos do processo de descentralização sobre a

configuração da governança, no âmbito do poder local no setor saúde, quanto ao seu caráter democra-

tizante, comparando as tendências da relação entre Estado e sociedade nos anos de 1996 e 2006. A hi-

pótese formulada supõe que o processo de descentralização na área de saúde tenha proporcionado não

só maior aperfeiçoamento da capacidade de gestão municipal, como também maior democratização

do poder local, na medida em que permitiu um novo formato de governança local, mais responsivo

e participativo.

O texto está estruturado em cinco seções, além dessa introdução e das referências. A seção 2

apresenta o papel das relações Estado-sociedade na formação da governança local do SUS. A seção 3

descreve o método adotado na pesquisa para averiguar as tendências esperadas de inovação para a es-

fera local na dimensão social. Na seção 4 apresentamos os principais resultados da pesquisa referentes

à dimensão social, apoiada na influência dos atores políticos na elaboração e execução do orçamento

municipal, no que foi considerado relevante na definição de prioridades para a política de saúde, nas

características da relação com o conselho municipal de saúde, nos mecanismos e destinatários dos

processos de prestação de contas pelas secretarias municipais de saúde, nas informações regularmente

oferecidas à população pelos meios de comunicação e, por fim, na composição das forças de apoio e

oposição à gestão local em saúde. Na seção 5 analisam-se comparativamente os resultados obtidos em

G O V E R N A N Ç A L O C A L N O S I S T E M A Ú N I C O . . .

291

uma década, buscando compreender as implicações do processo de descentralização da política de saúde

sobre a democratização do poder local e as principais da governança local em saúde.

2. A Governança local do SUS e o papel das relações Estado-sociedade

As relações que caracterizam a governança local em saúde compreendem um conjunto de es-

truturas relativo às relações de intermediação de interesses entre os atores sociais e a burocracia estatal,

desenvolvido como parte da institucionalização do SUS. Esse desenho está fundamentado na concepção

de que o Estado deve conter mecanismos institucionais de controle e de incorporação de interesses

plurais, que possam servir de contrapesos às tentativas de subordinação da política pública a interesses

particulares.

A existência de canais institucionalizados de inserção de demandas e interesses diversos busca

transformar o processo decisório centralizado e concentrado, e, por conseguinte, a gestão das políticas

de atenção à saúde. Assim, são necessárias novas atitudes e competências de gestão comprometidas com

a produção de resultados coletivos no campo sanitário local. Supondo a existência de interesses diver-

gentes na construção de processos de articulação política e de mediação de conflitos, exige-se que os(as)

gestores(as) atuem permanentemente no processo de construção de agendas de compartilhamento de

percepções e ajustes de interesses.

Os mecanismos institucionais mais robustos para a promoção da participação social são os conse-

lhos de saúde, instituições existentes em cada nível governamental que fomentam o exercício do controle

social e, além disso, promovem o diálogo e a construção de decisões coletivas por intermédio da cogestão

paritária entre Estado e sociedade civil. Os conselhos se consolidaram como desenho institucional não

apenas da política de saúde, mas também das demais políticas públicas, ampliando a esfera pública e

permitindo a expansão e o exercício da cidadania (Fleury, 2005b).

A institucionalização dos conselhos é confirmada pela pesquisa realizada por Moreira e Escorel

(2009), cujos resultados apontam a criação de conselhos de saúde em 5.564 municípios brasileiros, en-

volvendo um contingente de cerca de 72.000 conselheiros titulares, dos quais 36.000 representam o seg-

mento dos usuários do sistema de saúde, tendo sido indicados por 28.000 entidades da sociedade civil.

É fato que os conselhos de saúde são considerados uma importante conquista como mecanismo

institucional voltado para a democratização das relações entre Estado e sociedade. A constituição dos

conselhos de saúde foi resultado de uma forte mobilização social do movimento sanitário deflagrada no

final da década de 1970. Tal atuação foi determinante ao longo do processo de construção do SUS, que

prevê em seu marco normativo a participação da sociedade civil na elaboração, gestão e acompanha-

mento da política de saúde, por meio da sua inserção nos conselhos e nas conferências (Avritzer, 2009).

Constituem-se, pois, em espaço de participação na organização de uma original institucionalidade de-

mocrática, sem o qual o direito à saúde não poderia efetivar-se como direito de cidadania ativa (Guizardi

& Pinheiro, 2006).


292

Apesar de serem espaços inovadores no processo de cogestão com o Estado, diversos estudos

realizados sobre os conselhos de saúde apontam entraves no funcionamento destas instâncias de

participação. É necessário, pois, compreender até onde a dinâmica do funcionamento destas instân-

cias tem permitido que essas características inovadoras se traduzam em práticas políticas inovadoras

(Tatagiba, 2002).

Além dos conselhos, outro instrumento de interação entre Estado e sociedade são as conferên-

cias de saúde, presentes nos três níveis governamentais, caracterizadas como espaços de formação da

política e de interpelação e argumentações mútuas entre os atores sociais. As temáticas são discutidas

de forma ascendente do nível municipal para o nacional em conferências convocadas para este fim,

nas quais são aprovados os acordos firmados e eleitos os delegados que irão representar cada nível no

seguinte. O processo culmina com a conferência nacional, por meio da qual é elaborada uma carta

com as diretrizes da política, acordada desde as bases. As conferências funcionam como um processo

formador de política, identidades e projetos compartilhados, de tal forma que preserva o espaço da

política como um espaço de mobilização e negociação (Fleury, 2005b).

As conferências, caracterizadas como fóruns máximos de discussão e deliberação da política de

saúde, têm-se constituído em espaços públicos dentro dos quais os interesses dos setores populares são

representados publicamente e nos quais os representantes desses setores têm participado do processo

de tomada de decisão da política de saúde (Cortes, 2002).

Embora seja evidente a institucionalização do processo de participação da sociedade organizada

na definição de prioridades, estratégias e metas da política de saúde nas três esferas da federação, per-

manece ainda por se consolidar a capacidade efetiva de influência no processo decisório e no exercício

do controle social (Monteiro & Fleury, 2006).

A efetividade destes arranjos participativos está condicionada por variáveis inerentes ao funcio-

namento democrático destas instâncias, como a determinação de quem ocupa a presidência do con-

selho e a forma de escolha para tal cargo (Avritzer, 2009), disponibilidade de recursos para a operação

dos conselhos (ex: sede própria), canais de articulação com a secretaria de saúde, comunicação efetiva

com a população, entre outros.

Pesquisas com conselheiros apontaram o predomínio do caráter apenas consultivo dessas ins-

tâncias, em detrimento de seu papel decisório, enfatizando que, em algumas situações, os canais

de participação operam somente na legitimação de decisões previamente definidas pelo Executivo

(Labra, 2009; Escorel & Moreira, 2009). Ou, ainda, assinalaram o predomínio dos interesses de cor-

porações profissionais sobre os de usuários e demais atores que participam das instâncias colegiadas

(Cortes, 2009).

Idealizadores e participantes desses mecanismos tinham a expectativa de que tais inovações par-

ticipativas fossem capazes de romper com o cenário de dominação e desigualdade social existente na

definição de prioridades políticas. Defendia-se que a articulação entre os(as) gestores (as), os burocra-

tas, os prestadores de serviços, os profissionais de saúde e os usuários do sistema de saúde aumentaria


293

a responsiveness e a accountability dos governos. Dessa forma, os representantes no governo seriam

permeáveis às demandas dos atores sociais tradicionalmente excluídos do processo decisório de

tomada de decisões políticas. Assim, as instâncias de participação possibilitariam uma governança

favorável ao processo democrático e reduziriam a permanência de padrões autoritários de decisão e

relações clientelísticas entre Estado e sociedade (Cortes, 2009).

A criação de níveis adequados de governança envolve o desenvolvimento de relações de com-

plementaridade, através da escuta das demandas sociais e da prestação de contas entre burocracia e

demais atores envolvidos na política de saúde, para além do conselho de saúde (câmara de vereado-

res, associações da sociedade civil, prefeito, comissão de intergestores etc).

Tais relações permitem e impulsionam a ação organizada no sentido de ampliar a capacidade

de monitoramento e fiscalização de metas e resultados, o que contribui significativamente para

ampliar tanto a responsabilização da gestão quanto a eficiência da ação estatal. Para tanto, é neces-

sária a utilização de diferentes mecanismos de prestação contas (balancetes periódicos, audiências

públicas, meios de comunicação, internet etc), que regularmente ofereçam diferentes informações

aos atores (sobre ações e campanhas, funcionamento de serviços, resultados da gestão etc).

A legislação do SUS determina que o(a) gestor(a) em saúde deve garantir um canal de co-

municação permanente com o Legislativo e com a população. É responsabilidade do(a) gestor(a) a

prestação de contas ao conselho municipal de saúde, em audiência pública, a cada trimestre. A falta

do cumprimento dessa norma pode acarretar uma ação de improbidade administrativa do prefeito

por parte do Legislativo (Brasil, 2009c). Além disso, deve-se avaliar a diversificação e ampliação dos

atores, mecanismos e informações envolvidos no processo de prestação de contas, que extrapolem

os parâmetros legalmente estabelecidos.

A governança local da saúde compreende o conjunto de atores envolvidos nos processos

constantes de tomada de decisões relativos às políticas municipais de saúde, sendo imprescindível

analisar a influência dos atores locais sobre o estabelecimento das prioridades em saúde bem como

sobre a elaboração e execução do orçamento setorial, processos cuja importância é reforçada pelo

aparato normativo que veda a implementação de programas ou projetos não inclusos no plano

municipal de saúde ou no orçamento municipal.

No entanto, a busca de democratização do poder pode enfrentar a resistência de oligarquias

locais, devido ao espaço tradicionalmente reservado a esses atores sociais na deliberação e na fis-

calização do sistema de saúde (Rabelo, 2011). O modelo restrito de governança em saúde confere

às oligarquias locais, associadas ao prefeito e ao secretário municipal, competência praticamente

exclusiva sobre a definição das prioridades em saúde e sobre o ciclo orçamentário. O processo de

municipalização, ao transferir responsabilidades para o município no planejamento e na execução

das políticas públicas, na definição de prioridades e na utilização dos recursos, deve precaver-se

da mera “prefeiturização” da política, simbolizada pela concentração de poderes no prefeito e no

secretário de saúde.


294

Em que pese o papel nuclear desempenhado pela secretaria de saúde, a participação ativa de

outras secretarias municipais na política de saúde permite a implementação de ações intersetoriais,

que promovem impacto organizacional na gestão da política. É no âmbito municipal que se con-

cretiza a integração interinstitucional e a ação intersetorial que constitui um novo mecanismo de

planejar, executar e controlar a prestação de serviços, promovendo, desta forma, uma articulação

dos diversos segmentos da organização governamental e dos seus interesses (Junqueira, 1997).

A intersetorialidade requer uma mudança de cultura organizacional, um reordenamento da

estrutura organizacional, que envolve a atuação e a convergência de interesses de diversos grupos

para a construção de alianças na implementação de ações que possam dar respostas resolutivas aos

problemas enfrentados pela população (Junqueira, 1997). O envolvimento de outras secretarias

municipais nas ações em saúde e na definição de prioridades em saúde demonstra a possibilidade de

atuação intersetorial e de integração de outras políticas públicas na gestão setorial, com a finalidade

de dar respostas mais eficazes e eficientes às demandas da população.

Além do arranjo intersetorial das secretarias municipais, há o alinhamento interfederativo.

O papel desempenhado pelo Ministério da Saúde (MS) por meio dos incentivos financeiros para

os municípios, em especial, no que concerne à atenção básica, tem impactado significativamente

o governo local em saúde. O processo de descentralização e municipalização da saúde transferiu

aos municípios responsabilidades e atribuições na formulação e na condução da política de saúde,

sobretudo após a implementação da NOB 96 – Norma Operacional Básica. Porém, ao longo desse

processo, verifica-se a que o MS tem exercido o papel de indutor na gestão da política de saúde

municipal.

O Programa da Saúde Família (PSF), por exemplo, constitui um conjunto de medidas e ini-

ciativas que objetivam o fortalecimento da atenção básica, de acordo com os princípios e diretrizes

do SUS. O incentivo dado pela NOB 96 à implantação do PSF foi significativo a partir de meados

de 1998, quando os municípios passaram a receber o Piso da Atenção Básica (PAB), inaugurando

a modalidade de transferência per capita de recursos federais para os municípios (Marques & Men-

des, 2002).

A despesa do MS com transferências aos estados e municípios habilitados no SUS, para

despesas de alta e média complexidade e da atenção básica, aumentou no período de 1997-2000,

de 28,66% para 61%, respectivamente, indicando a importância do MS sobre essa forma de finan-

ciamento e o reforço do governo federal na formulação da política de saúde, no campo da atenção

básica. Contudo, isso impede que os municípios planejem uma política de saúde mais adequada

às necessidades locais, visto que a NOB 96, ao constituir um importante instrumento na opera-

cionalização da descentralização do SUS com a realização de transferências diretas do tipo fundo a

fundo no campo da atenção básica, pode estar constituindo um entrave ao avanço da elaboração de

uma política local de saúde. Ao receberem os recursos do governo federal para a atenção básica os

gestores locais acabam concentrando suas ações neste nível de atenção (Marques & Mendes, 2002).


295

Neste sentido, a incorporação dos municípios, no final da década de 1990, aos programas as-

sistenciais para recebimentos de recursos financeiros do governo federal teve reflexos no processo de

descentralização, podendo ser caracterizado como uma política tutelada, que causa impedimentos aos

(às) gestores (às) municipais para definirem sua própria política de saúde (Marques & Mendes, 2002).

As consequências de tal processo podem ser a recentralização e a perda da capacidade inovadora da

gestão local.

Outro ator que nos últimos anos tem influenciado a governança local em saúde é o Judiciário,

devido ao grande número de ações em desfavor do SUS com a consequente proliferação de decisões

judiciais e suas implicações para a política de saúde. Tal fenômeno vem sendo denominado de “ju-

dicialização da política de saúde”. O direito à saúde garantido constitucionalmente tem sido foco de

atuação do poder judiciário, que, cada vez mais, tem se manifestado nos assuntos relacionados à saúde

pública, comportando-se como verdadeiros formuladores de políticas públicas. A positivação de tal

direito traz novas implicações para a atuação do Estado na formulação e implementação de políticas

de saúde, mas altera o equilíbrio entre os poderes e impacta a própria atuação do poder judiciário, que

passa a decidir sobre a garantia do direito à saúde que, por sua própria natureza, é caracterizado por

questões políticas e técnicas (Delduque, Marques & Romero, 2009).

Com isso, a intervenção do poder judiciário na política e na prestação de serviços públicos de

saúde acaba por incidir sobre a política na área da saúde, em especial sobre a arena local, onde se situa

a responsabilidade pela prestação dos serviços.

Portanto, para além dos canais institucionais de governança local como os conselhos de saúde,

outros atores exercem influência na tomada de decisões, no planejamento e na disposição de recursos

na área de saúde. Entre eles pode-se mencionar a participação de outras secretarias municipais, me-

diante a realização de ações intersetoriais, a predominância do Executivo local e do próprio secretário

de saúde na condução das decisões governamentais; a interferência do poder judiciário nas ações de

direito à saúde; a influência de políticos locais no controle dos assuntos municipais; o papel indutor

do Ministério da Saúde (MS) por meio da transferência de incentivos financeiros aos municípios.

Compreender a configuração desse universo da gestão local em saúde, no que se refere às rela-

ções entre gestores (as) e a sociedade civil, torna-se essencial não só para avaliar o papel do controle

social, mas também o desenvolvimento de subsídios de aperfeiçoamento do processo de descentrali-

zação, o modelo federativo, os modelos de gestão e a organização da provisão de serviços, entre outras

questões fundamentais, que se apresentam como desafios atuais do sistema.

3. metodologia

O objetivo desse capítulo consiste em analisar os impactos do processo de descentralização

sobre a configuração da governança local em sua dimensão social, comparando as características de

relação Estado-sociedade nos anos de 1996 e 2006.


296

A hipótese específica é que o processo de descentralização de recursos e atribuições legais

para a gestão municipal contribui tanto para a democratização do sistema de poder quanto para o

aperfeiçoamento da capacidade de gestão da esfera local. Portanto, é esperado que, com o aprofun-

damento da descentralização, as relações entre Estado e sociedade tornem-se mais transparentes e

responsáveis, o que caracterizaria um novo padrão de governança local.

Para a análise das características da governança local foram selecionados sete atributos da di-

mensão social: elaboração e execução do orçamento, definição de prioridades, prestação de contas,

conselho municipal de saúde, fluxos de informações oferecidas à sociedade e atores relevantes na

gestão local em saúde. Cada atributo se desdobra em uma variável estudada da governança local,

que, por sua vez, se desdobra em uma questão respondida pelos(as) gestores(as). Com relação à ela-

boração e à execução do orçamento, foi selecionado um conjunto de atores que pudessem exercer

influência nestas questões. São eles: prefeito(a), secretário(a) de saúde, outros(as) secretários(as),

conselho municipal de saúde, judiciário, associações da sociedade civil, políticos locais, consultores

ou empresas de consultoria externa e mais dois itens de livre escolha do(a) gestor(a).

Também se buscou coletar a percepção dos(as) secretários(as) municipais de saúde quanto

ao grau de importância dos seguintes itens no estabelecimento de prioridades em saúde: parecer

do corpo técnico, propostas de conselhos ou conferências de saúde, solicitação de políticos locais,

sugestões de outras esferas (comissão bipartite, estado ou União), pressão dos meios de comuni-

cação de massa, incentivos financeiros do Ministério da Saúde, decisões do judiciário, pressão de

associações da sociedade civil, mais dois itens de livre escolha do(a) gestor(a).

Além disso, foram investigados quais atores exercem influência no estabelecimento de

prioridades na gestão local em saúde, abrangendo: prefeito(a), secretário(a) de saúde, outros(as)

secretários(as), conselho municipal de saúde, judiciário, associações da sociedade civil, políticos lo-

cais, consultores ou empresas de consultoria externa, mais dois itens de livre escolha do(a) gestor(a).

O funcionamento do conselho de saúde também foi incluído como atributo para caracterizar

a relação Estado-sociedade, em especial, quanto às questões relativas a ter sede própria, à forma de

escolha do presidente do conselho, à divulgação das resoluções do conselho junto à sociedade e à

existência de canal efetivo de troca entre o conselho e a secretaria de saúde.

Quanto à prestação de contas, buscou-se verificar a quem as secretarias de saúde prestam

contas de seus gastos, compreendendo as associações da sociedade civil, a câmara de vereadores, o

conselho de saúde, prefeito(a), as comissões intergestores, outras secretarias e outros órgãos mu-

nicipais. O propósito consiste em verificar se houve a institucionalização da prática de prestação

de contas e se ocorreu a ampliação de atores e instâncias aos quais os(as) secretários(as) de saúde

prestam contas.

Além disso, buscou-se pesquisar quais os mecanismos utilizados pelas secretarias de saúde para a

prestação de contas de seus gastos, tendo como opções os balancetes periódicos, a audiência pública, os

meios de comunicação (rádio, televisão, jornais, etc.), a internet e a divulgação em locais públicos.


297

Acerca do atributo fluxo de informações, foram consideradas variáveis que aferissem as infor-

mações regularmente oferecidas à população pelos meios de comunicação disponíveis, incluindo a

divulgação de ações e campanhas, o funcionamento dos serviços, as informações específicas para o

conselho municipal (ou semelhante) e os resultados da gestão. Tal atributo tem como objetivo analisar

se, durante a década de 1996-2006, houve institucionalização da prática de divulgação de informações

à população, bem como a diversificação do tipo de informação fornecida à sociedade.

Por fim, buscaram-se verificar quais são as forças sociais de maior apoio e/ou oposição à gestão

municipal em saúde, a fim de verificar se o avanço do processo de descentralização permitiu a amplia-

ção e diversificação dos atores sociais que apoiam à gestão, bem como a caracterização de tais forças.

Em todos os atributos acima, foi aberta a possibilidade de o(a) gestor(a) indicar opções de resposta não

disponibilizadas no questionário.

A coleta de dados foi realizada por meio de um questionário enviado pelo correio aos(as)

secretários(as) municipais de saúde, com dois blocos de questões: um relativo ao perfil do(a) gestor(a)

e o outro às características da gestão em três dimensões: social, gerencial e assistencial. Este capítulo

abrange apenas os resultados da dimensão social, que compreende questões referentes à relação estabe-

lecida entre a gestão municipal e os diversos atores da sociedade.

4. Resultados

4.1. influência dos atores na elaboração do orçamento

Em 2006, os(as) prefeitos(as) (82,0%) e os(as) secretários(as) de saúde (49,5%) foram os atores

que mais exerceram influência na elaboração do orçamento municipal. Por outro lado, o Conselho

Municipal de Saúde, instância de participação e deliberação da política de saúde pela sociedade civil,

também foi considerado por 28,3% dos(as) secretários(as) como um ator de alta influência na defini-

ção dos recursos municipais. Atores como o judiciário (12,3%), entidades da sociedade civil (10,4%)

e consultores (9,6%) foram menos citados.

A predominância do prefeito não sofre variações regionais, enquanto o secretário possui maior

influência na região sul (59,7%) e menor na região sudeste (44,5%). Variações regionais também

foram observadas na influência do conselho municipal de saúde, com maior peso nas regiões centro-

oeste (36%) e sul (35,5%), sendo menos expressivo no sudeste (20,6%) e no norte (20,7%).

Na região sul, foram encontrados níveis mais elevados influência de quase todos os atores,

quando comparados aos níveis apresentados em outras regiões, como pode ser visto no caso do peso de

outros(as) secretários(as) (26,5%), do judiciário (18,6%) e de associações da sociedade civil (14,8%).

A influência do prefeito(a) também não muda muito com o tamanho do município, sendo

um pouco menor nos municípios com mais de 200mil hab. O(A) secretário(a) de saúde possui maior

expressão nos municípios com mais de 200mil hab. (66,9%) e menor nos municípios com população

de 5-20mil habitantes (43,1%), ao passo que o conselho municipal, em um padrão quase oposto, é


298

mais influente nos municípios de 0-5mil habitantes (37,8%) e menos nos municípios com mais de

200mil hab.(19,5%). É importante destacar também que é nos menores municípios onde o judiciário

e os políticos locais possuem mais influência.

Na década de 1996 a 2006, aumentou a influência do(a) secretário(a) de saúde (+24,5%) e do

conselho municipal de saúde (+13,3%) na elaboração do orçamento municipal, ao passo que houve

redução da influência exercida pelos políticos locais (-8,6%).

As mudanças na influência dos atores mostraram-se bastante homogêneas entre as regiões, com

algumas exceções. O conselho municipal de saúde ampliou mais sua influência nas regiões centro-

oeste (23,6%) e sul (19,9%), perdendo espaço no norte (-4,9%). Por sua vez, os políticos locais tive-

ram sua influência reduzida com mais intensidade nas regiões norte (-15,8%), centro-oeste (-14%) e

nordeste (-12,5%).

Gráfico 69 - Distribuição das Secretarias municipais de Saúde por influência dos atores sociais

na elaboração do orçamento, segundo a região do País – 1996/2006


Por outro lado, quando se considera o porte do município houve diferenças expressivas nas

transformações ocorridas. A influência do prefeito aumenta nos municípios com população entre

20-50mil hab. (+11,2%), mas diminui nos grandes municípios com mais de 200mil hab. (-9,9%).

O peso do conselho municipal aumentou especialmente nos municípios pequenos e médios

(0-5mil/+18,6% e 20-50mil./+16,1 %), mas se reduziu nos municípios maiores acima de 200mil hab.


299

(-2,1%). Finalmente, é importante ressaltar que nos grandes municípios há redução da influência

de uma série de atores e apenas o(a) secretário(a) municipal de saúde amplia significativamente seu

espaço no processo decisório.

Gráfico 70 - Distribuição das Secretarias municipais de Saúde por influência dos atores sociais

na elaboração do orçamento, segundo o porte populacional dos municípios – 1996/2006


4.2. influência na execução do orçamento

Em 2006, o prefeito (70,5%), o(a) secretário(a) de saúde (70,2%) e o conselho municipal

de saúde (33,6%) foram os atores que mais exerceram influência na execução dos gastos em saúde.

Os demais atores obtiveram um percentual considerado inexpressivo quando comparado a estes

três atores.

Segundo a variação regional, é importante destacar que a influência do prefeito é maior nas

regiões norte (74,1%) e nordeste (76,9%), do que na região sul (59,7%). Correspondentemente,

o sul do País destaca-se pela expressiva influência do secretário de saúde na execução dos gastos

(82,2%), em comparação com o norte (60,3%) e o nordeste (63,0%). O mesmo pode ser observado

em relação à influência do conselho municipal de saúde, que alcança na região sul um percentual

significativo (44,7%), em detrimento da região norte (23,6%). Portanto, encontramos padrões

mais concentrados de exercício de poder em algumas regiões e mais desconcentrado em outras,

mesmo no interior do nível local.


300

Gráfico 71 - Distribuição das Secretarias municipais de Saúde por grau de influência dos atores

sociais na execução dos gastos em saúde, segundo a região do País – 2006


Em relação ao porte populacional, observa-se variação na influência do(a) secretário(a) de

saúde, considerada mais expressiva nos municípios de 20-50mil hab. (79,6%), de 50-200mil hab.

(78,1%) e acima de 200mil hab. (89,0%).

Além do(da) secretário(a) de saúde, a importância do conselho municipal de saúde também

apresenta variação por porte populacional, exercendo influência mais significativa nos municípios

de 0-5mil hab. (42%), quando comparado aos municípios de grande porte populacional: 50-200

mil hab. (29,8%) e acima de 200mil hab. (28,3%). Pode-se se observar um padrão de influência em

relação a este ator, visto que quanto maior o porte populacional menor a influência do conselho na

execução dos gastos em saúde. Esse fato nos induz a pensar que a democratização depende do porte

populacional, o que implicaria a necessidade de processar a descentralização no interior dos grandes

municípios.

É importante ressaltar que, enquanto o prefeito(a) exerce maior influência na execução dos

gastos nos municípios de 0-5mil hab. (74,0%) e de 5-20mil hab. (71,0%), o(a) secretário(a) de saúde

destaca-se nos municípios acima de 20 mil hab.; 20-50mil hab. (79,6%); de 50-200mil hab. (78,1%)

e acima de 200mil hab. (89,0%).


301


sociais na execução dos gastos em saúde, segundo o porte populacional dos municípios – 2006


4.3. influência na definição de prioridades em saúde

Em 2006, segundo os(as) secretários(as) municipais de saúde, a definição das prioridades do

setor saúde em nível local era influenciada, em sua maioria, por orientações técnicas (62,8%), por

propostas de conselhos e conferências (58,3%) e pelos incentivos financeiros do Ministério da Saúde

(50,3%). Demandas diretas da comunidade local (26%) e sugestões de outras esferas de governamen-

tais tinham menor influência (33,2%).

Esse padrão apresenta uma variação regional interessante entre as regiões sul e norte. Na pri-

meira, há um equilíbrio entre o peso das orientações técnicas e propostas dos conselhos e conferências,

deixando os incentivos financeiros do nível central em segundo plano. Na segunda, a inserção da so-

ciedade civil pelas instâncias democráticas cede espaço frente ao elevado peso das áreas técnicas e dos

incentivos financeiros do ministério. Além disso, na região norte o peso das demandas espontâneas é

maior do que nas demais regiões, o que é indicativo de falta de planejamento sistemático.

O tamanho do município também parece ser um fator que produz diferenças de influência na

definição de prioridades, quando são comparados os extremos. Nos municípios com população acima

de 50mil habitantes, especialmente os maiores de 200mil hab., o peso do parecer técnico da buro-

cracia é muito maior do que as propostas das instâncias democráticas ou de incentivos financeiros do


302

ministério. Em contraponto, nos municípios com menos de 5mil habitantes, o peso dos incentivos

financeiros do Ministério da Saúde é bem menor do que nos demais municípios.

Na década de 1996 a 2006, aumentou a influência das orientações técnicas da burocracia

(+13,6%), enquanto houve redução expressiva da influência de solicitações individuais da sociedade

(-43,5%) e de políticos locais (-15%) .

Houve poucas variações regionais nesse padrão. A redução da influência de solicitações individu-

ais ou de comunidades foi menor na região norte (-24,9%), enquanto que, no centro-oeste, observou-se

maior queda das solicitações de políticos locais (-27%). Também nas regiões norte (+24,4%) e centro-

oeste (+25,7%) estão os maiores índices da expansão da influência do parecer do corpo técnico.

Gráfico 73 - Distribuição das Secretarias municipais de Saúde por grau de influência dos procedi-

mentos adotados para a definição de prioridades em saúde, segundo a região do País – 1996/2006


É importante destacar também que, enquanto nos municípios de 0-200mil hab. houve ex-

pansão da influência das orientações do corpo técnico, nos municípios com mais de 200mil houve

redução (-18,3%). Também nesses municípios observou-se a menor redução da influência de solici-

tações de políticos locais (-5%). Em ambos os casos, os patamares já eram diferenciados em relação

aos municípios menores, ocorrendo apenas maior homogeneização. Cabe ressaltar também que nos

municípios acima de 50mil hab. houve expressiva redução da influência das propostas de conselhos e

conferências, especialmente nos municípios com mais de 200mil hab. (-36,4%).


303

Gráfico 74 - Distribuição das Secretarias municipais de Saúde por grau de influência dos pro-

cedimentos adotados para a definição de prioridades em saúde, segundo o porte populacional

dos municípios– 1996/2006


Em 2006, o(a) secretário(a) municipal de saúde (86,2%), o(a) prefeito(a) (57,4%) e o conse-

lho municipal de saúde (57%) foram, na maioria dos municípios, os atores com mais elevada influên-

cia sobre a definição de prioridades no setor saúde.

Esse padrão apresenta poucas variações regionais, com o(a) secretário(a) municipal de saúde

(91,6%) e o conselho municipal de saúde (63,6%), com maior expressão na região sul e menor nas

regiões nordeste (82,2%) e norte (53,7%), respectivamente. Por outro lado, o prefeito é mais influente

no norte (62,6%) do que no sul (53,9%).


304


para a definição de prioridades em saúde, segundo a região do País – 2006


O tamanho do município parece afetar de forma linear apenas a influência do conselho muni-

cipal de saúde, que é maior nos municípios com até 5mil hab. e (65,1%) e menor nos municípios com

mais de 200mil hab. (48%). Em relação ao prefeito, as diferenças extremas estão entre os municípios

de 0-5mil (66,7%) e 5-20mil hab. (52,4%), enquanto a influência dos(as) secretários(as) municipais

de saúde é maior nos municípios de 50-200mil (92,0%) e menor nos municípios de 5-20mil hab.

(83,6%).


305


para a definição de prioridades em saúde, segundo o porte populacional dos municípios– 2006


4.4. Funcionamento do conselho municipal de saúde

Em 2006, a maioria dos conselhos não possuía sede própria (90,6%) e tinha o secretário(a)

municipal de saúde como presidente (63,8%), eleito(a) pelos conselheiros (70,4%). Grande parte dos

conselhos divulgava suas resoluções (67,4%), especialmente pelos meios de comunicação (26,5%), e

possuía canais efetivos de comunicação com a secretaria municipal de saúde (84,7%), sendo as reuni-

ões de trabalho o meio mais utilizado (38,7%).

Em geral, o fato de não possuir sede própria, divulgar resoluções e possuir um canal efetivo

de comunicação representa um padrão nacional, que não apresenta variações regionais significativas.

Entretanto, a região sul (41,7%) utilizava mais os meios de comunicação para divulgar infor-

mações do que a região norte (14,4%), e as reuniões de trabalho, como canais efetivos de comunica-

ção com a secretaria municipal de saúde (48,1%) do que a região centro-oeste (29,6%).

Na região nordeste, há, relativamente, mais conselhos cujo(a) secretário(a) de saúde é o(a) pre-

sidente (79%) quando se compara com as regiões centro-oeste (35,7%) e norte (46,1%). No centro-

oeste, os conselhos com presidentes eleitos são relativamente mais numerosos (86%).


306

Gráfico 77 - Distribuição dos conselhos municipais de saúde por sede própria, segundo a

região do País – 2006


Gráfico 78 - Distribuição dos conselhos municipais de saúde por presidência do secretário(a) de

saúde, segundo a região do País – 2006



307

Gráfico 79 - Distribuição dos conselhos municipais de saúde por eleição para a presidência, segundo a região do País – 2006


Gráfico 80 - Distribuição dos conselhos municipais de saúde por divulgação das resoluções,

segundo a região do País – 2006



308

Gráfico 81- Distribuição dos conselhos municipais de saúde por forma de divulgação das reso-

luções, segundo a região do País – 2006



309

Gráfico 82 - Distribuição dos conselhos municipais de saúde por existência de canal efetivo de

troca de informações entre a secretaria e conselho de saúde, segundo a região do País – 2006



310

Gráfico 83 - Distribuição dos conselhos municipais de saúde pelo canal efetivo de troca de in-

formações entre a secretaria e conselho de saúde, segundo a região do País – 2006


Em geral, quanto maior for o município menor é a proporção dos conselhos que não têm

sede própria (0-5mil/96,7% a +200mil/62,3%). Nos municípios com população acima de 50mil

habitantes (50-200mil/53,9% e +200mil/54,4%), a presença de conselhos cujo(a) presidente é o

secretário(a) municipal de saúde é relativamente menor do que nos municípios nas duas faixas abaixo

(5-20mil/66,1% e 20-50mil/66,5%).

O tamanho do município não altera a proporção de conselhos que fazem eleição para a escolha

do(a) presidente, que divulgam resoluções nem dos que possuem um canal de comunicação direta

com a população. O uso de meios de comunicação é menor em municípios com população menor

de 5mil habitantes.


311

Gráfico 84 - Distribuição dos conselhos municipais de saúde por sede própria, segundo o porte populacional dos municípios – 2006


Gráfico 85 - Distribuição dos conselhos municipais de saúde por presidência do secretário(a) de saúde, segundo o porte populacional dos municípios – 2006



312

Gráfico 86 - Distribuição dos conselhos municipais de saúde por eleição para a presidência, segundo o porte populacional dos municípios – 2006


Gráfico 87 - Distribuição dos conselhos municipais de saúde por divulgação das resoluções, segundo o porte populacional dos municípios – 2006



313

Gráfico 88 - Distribuição dos conselhos municipais de saúde por forma de divulgação das reso-

luções, segundo o porte populacional dos municípios – 2006



314

Gráfico 89 - Distribuição dos conselhos municipais de saúde por existência de canal efetivo de

troca de informações entre a secretaria e conselho de saúde, segundo o porte populacional dos

municípios – 2006



315

Gráfico 90 - Distribuição dos conselhos municipais de saúde pelo canal efetivo de troca de in-

formações entre a secretaria e conselho de saúde, segundo o porte populacional dos municípios

– 2006


4.5. Prestação de contas das secretarias municipais de saúde

Instituições e Atores

Em 2006, quase a totalidade dos(as) secretários(as) prestava contas ao conselho municipal de

saúde (92,7%), grande parte ao prefeito (78,8%) e à câmara de vereadores (74,7%), e apenas uma

parcela à sociedade civil (23,9%).

A quantidade de secretários(as) que presta contas ao conselho municipal de saúde, ao prefeito

e à câmara de vereadores não apresenta diferenças regionais. Na região sul, há mais secretários(as) que

prestam contas a associações de moradores e a outras entidades da sociedade civil (33,6%), enquanto

nos municípios acima de 200 mil hab. é um pouco mais difundida a prática de prestação de contas à

câmara de vereadores (90,8%) e a entidades da sociedade social (32%).

Na década de 1996 a 2006, houve aumento na difusão da prática de prestação de contas à câ-

mara de vereadores (+48,5%), ao conselho municipal de saúde (+28,4%) e às associações da sociedade

civil (+21,6%).


316

Houve poucas variações regionais em relação a esse padrão. No centro oeste a difusão da prática

de prestação de contas ao conselho municipal de saúde foi um pouco maior que nas demais regiões

(39,8%), o mesmo acontecendo na região sul (30,6%) no que se refere à prestação de contas às enti-

dades da sociedade civil.

Gráfico 91 - Distribuição das secretarias municipais de saúde por instituições a quem presta

contas, segundo a região do País – 1996/2006


Quanto menor o município maior foi a expansão da prática de prestação de contas (0-

5mil/+37,8% a +200mil/+4,8%), o que uniformizou os patamares e universalizou a prática no País.

No caso da prestação de contas à câmara de vereadores e a entidades da sociedade civil, houve aumen-

tos uniformes.


317

Gráfico 92 - Distribuição das Secretarias municipais de Saúde por instituições a quem presta

contas, segundo o porte populacional dos municípios – 1996/2006


Instrumentos e mecanismos

Em 2006, grande parte das secretarias de saúde prestava contas por meio de balancetes perió-

dicos (76,9%), quase a metade por intermédio de audiência pública (45,3%), e uma parcela menor

utilizava outros meios como locais públicos (23,7%) e meios de comunicação (19,6%).

Há variações regionais nas preferências de utilização de todos os meios citados. Os balancetes

são mais utilizados no centro-oeste (88,7%) e menos no norte (68,8%). Na região sul, há mais se-

cretarias que utilizam audiência pública (73,5%), locais públicos (32,9%) e meios de comunicação

(30,9%). Na região nordeste, por sua vez, há menos secretarias que prestam contas por meio de au-

diência pública (24,2%) e locais públicos (20%), enquanto, na região norte, é menor o emprego de

meios de comunicação em geral (6,2%).

Quanto maior o porte do município maior a propensão a utilizar audiência pública para prestar

contas ao público (0-5mil/43,8% a +200mil/79%). Os grandes municípios com mais de 200mil hab.

emprega um pouco menos os locais públicos (17,6%) e os meios de comunicação (13,8%), quando

comparados aos demais.

Na década de 1996 a 2006, nos itens que estiveram presentes nas duas pesquisas, é possível

destacar o crescimento da prestação de contas pelos meios de comunicação (+9,8%), que cresceu mais

nas regiões sul (+15,8%), centro-oeste (+21,1%) e sudeste (+15,2%), e nos municípios com popula-

ção de 50-200mil hab. (+14,3%).


318

Gráfico 93 - Distribuição das Secretarias municipais de Saúde por mecanismos utilizados para

prestação de contas, segundo a região do País – 1996/2006


Gráfico 94 - Distribuição das Secretarias municipais de Saúde por mecanismos utilizados para

prestação de contas, segundo o porte populacional dos municípios – 1996/2006



319

4.6. Fluxo de informações

Em 2006, quase a totalidade das secretarias oferecia à população informações sobre ações e

campanhas (95,7%); a grande maioria sobre o funcionamento de serviços públicos (72,9%), e quase a

metade sobre questões comunicadas aos conselhos (48,1%) e resultados da gestão (37,9%).

Há poucas variações regionais. Os municípios da região norte divulgam menos informações es-

pecíficas enviadas aos conselhos e semelhantes (32,6%) e sobre o funcionamento de serviços (61,2%),

enquanto a região sul divulga mais informações relativas aos resultados de gestão (46,4%).

Em geral, os municípios com população entre 50-200mil habitantes são os que mais utilizam

todos os meios de divulgação de informações quando comparados com os de outras regiões, especial-

mente sobre o funcionamento de serviços (84,9%) e sobre questões específicas enviadas aos conse-

lhos e semelhantes (58,3%). Os municípios da região norte (29,7%) e com população até 5mil hab.

(30,1%) são os que menos divulgam informações sobre resultados de gestão.

Na década de 1996 a 2006, as práticas de divulgação de informações sobre resultados de gestão

(+19,3%) e sobre o funcionamento de serviços (+14,5%) foram as que mais apresentaram expansão,

seguidas da divulgação de informações sobre ações e campanhas de saúde (+10,7%) e informações

para conselhos (+9%).

A expansão na divulgação de resultados de gestão mostrou-se bastante uniforme entre as regi-

ões, enquanto houve assimetrias na difusão de informações aos conselhos: maior crescimento no sul

(+17,4%) e centro-oeste (+14,9%) e decréscimo no norte (-11%).

Na região sul, houve menor crescimento da prática de divulgação de informações sobre ações e

campanhas de saúde (+6,7%) e sobre o funcionamento de serviços (+7,3%), mas a região apresentava

patamares mais elevados em 1996 (90,5% e 66,7%, respectivamente).


320

Gráfico 95 - Distribuição das secretarias municipais de saúde por informações oferecidas à po-

pulação, segundo a região do País – 1996/2006


Em geral, quanto maior for o porte do município menor será o crescimento da prática de di-

vulgação de informações sobre ações e campanhas de saúde, funcionamento dos serviços e dados para

os conselhos municipais. No caso dos municípios com mais de 200mil hab., houve decréscimos no

grau de difusão. Na divulgação de resultados de gestão, o crescimento foi mais uniforme, exceto nos

grandes municípios, onde foi menor. Em todas essas situações, o patamar de difusão era maior nos

grandes municípios já em 1996. Os dados sobre comunicação e divulgação de ações apontam para

um porte municipal mais favorável a essa interação com a sociedade, entre 50mil e 200mil habitantes,

o que os distingue, por diferentes razões, das dificuldades enfrentadas pelos muito pequenos e pelos

muito grandes.


321

Gráfico 96 - Distribuição das secretarias municipais de saúde por informações oferecidas à po-

pulação, segundo o porte populacional dos municípios – 1996/2006


4.7. Apoio e oposição à gestão

Em 2006, as principais forças de oposição eram os partidos políticos (37,5%) e a câmara de

vereadores (28,8%). Outros atores foram menos citados pelos(as) secretários(as) municipais de saúde,

tais como profissionais de saúde (13,1%), prestadores de serviços e meios de comunicação de massa

(11,2%), servidores (11%) e o secretário de finanças (10,6%).

Não há variações regionais significativas, exceto na região norte, onde a câmara de vereadores é

mais citada (39,8%), em contraposição aos partidos (29,1%) que foram menos mencionados do que

nas demais regiões.


322

Gráfico 97 - Distribuição dos(as) secretários(as) municipais de saúde por oposição à gestão,

segundo a região do País – 1996/2006


Nos municípios com mais de 200mil hab., a câmara de vereadores foi menos citada como

força de oposição (11,5%). Os prestadores privados são mais mencionados nos municípios acima

de 50mil hab. (50-200mil/20,9% e +200mil/25,1%). O mesmo ocorre com profissionais de saúde

(50-200mil/20,9% e +200mil/21,3%) e o meios de comunicação de massa (50-200mil/35,1% e

+200mil/32,4%). Cabe mencionar ainda que os partidos são menos mencionados nos municípios

com mais de 200mil hab. (29,3%).

Portanto, com o aumento do porte do município perdem importância opositores oriundos do

sistema político e ganham destaque aqueles vinculados ao mercado e aos interesses corporativos.


323

Gráfico 98 - Distribuição dos(as) secretários(as) municipais de saúde por oposição à gestão,

segundo o porte populacional dos municípios – 1996/2006


A grande maioria dos(as) secretários(as) menciona o conselho municipal (89,7%), os profissio-

nais de saúde (76,7%) e as outras secretarias municipais (70,1%) como os principais apoiadores de

sua gestão. Uma parcela expressiva dos(as) secretários(as) também menciona os servidores públicos

(50,7%), o secretário de finanças (43,9%) e a câmara de vereadores (42,3%) como aliados. Não há

variações expressivas, exceto no sudeste onde os outros(as) secretários(as) (63,3%) e o secretário de

finanças (36,5%), em especial, foram menos citados, assim como no centro-oeste, onde a câmara

de vereadores foi mais citada (50%). Portanto, enquanto a oposição parte do sistema político e dos

prestadores privados no mercado, o apoio à gestão local em saúde é de natureza setorial e interna aos

instrumentos de governança da saúde.


324

Gráfico 99 - Distribuição dos(as) secretários(as) municipais de saúde por forças sociais de apoio

à gestão, segundo a região do País – 1996/2006



325

Gráfico 100 - Distribuição dos(as) secretários(as) municipais de saúde por forças sociais de

apoio à gestão, segundo o porte populacional dos municípios – 1996/2006


Na década de 1996 a 2006, houve poucas mudanças no padrão de forças de oposição à gestão,

considerando, inclusive, variações regionais e de porte populacional. É possível destacar a redução no

percentual (-9,5%) de secretários(as) que menciona os prestadores privados como força de oposição,

especialmente na região centro-oeste (-13,9%). Na região norte, houve uma expressiva expansão da

câmara de vereadores como força de oposição (16,7%).

Em termos de porte populacional, foram mencionadas variações significativas apenas nos mu-

nicípios com mais de 200mil hab., onde ocorreu redução no conjunto de secretários(as) que men-

cionaram a câmara de vereadores (-23,6%) e outras secretarias municipais (-18,2%) como forças de

oposição à gestão.

Entretanto, quando são consideradas as forças de apoio à gestão, houve aumentos expressivos

no percentual de secretários(as) que mencionaram o conselho municipal de saúde (14,5%), os profis-

sionais de saúde (17,9%) e as outras secretarias municipais de saúde (21,5%). Esse crescimento ocorre

em todas as regiões com poucas variações, diferentemente do que ocorre quando se considera o porte

dos municípios.


326

As variações relativas ao conselho municipal são as mais expressivas, indo, em escala decrescen-

te, de + 19,3% (0-5mil hab.) a -2,5%(+200mil hab.). É importante destacar também que, nos grandes

municípios (+200mil hab.), em oposição aos demais portes populacionais, houve pouca ampliação do

número de secretários(as) que mencionaram outras secretarias municipais (+2,7%), e significativo au-

mento dos que apontaram a câmara de vereadores (+33,7%) como força expressiva de apoio à gestão.

Novamente observa-se que os mecanismos e atores da governança setorial e até intersetorial

não têm funcionamento efetivo quando o município é muito grande, o que reforça a noção de que

seria necessário operar uma descentralização interna à municipalidade para que a governança local

funcionasse a contendo.

5. Discussão

A análise geral dos resultados para os sete atributos pesquisados - elaboração e execução do or-

çamento; estabelecimento de prioridades; funcionamento do conselho municipal de saúde; prestação

de contas; fluxo de informações; apoio e oposição a gestão – permite afirmar que houve modificações

na relação Estado-sociedade em direção ao padrão mais democrático de governança local.

Em 1996, praticamente havia apenas um ator com elevada influência (o prefeito) e os demais

possuíam pouca capacidade de inserção no processo decisório. Porém, durante a década 1996-2006,

foi possível visualizar a ampliação da influência do(a) secretário(a) de saúde e do conselho munici-

pal de saúde no processo decisório local. Esse padrão é visível com mais intensidade na definição de

prioridades em saúde, onde a influência do(a) secretário(a) é quase universal, sem variações regionais

expressivas de porte, e a do conselho já atinge mais da metade dos municípios, com menor expressão

apenas nos grandes municípios (+200mil hab.).

Percebe-se que, no período 1996-2006, houve maior participação e diversificação de atores po-

líticos com influência na elaboração do orçamento e na definição de prioridades em saúde, indicando

maior permeabilidade à inserção de interesses plurais com assento nos conselhos, e também pelo for-

talecimento do poder técnico-político setorial, representado pelo próprio secretário e por consultores.

Na elaboração do orçamento, a influência dos atores setoriais é menor. Apenas o secretário mu-

nicipal possui alta influência em mais da metade dos municípios, exceto nas regiões nordeste e sudeste

e nos municípios com população de 5-20mil hab. Aqui o prefeito possui maior força, mas evidencia-se

o fortalecimento da autoridade local, fenômeno este impulsionado pela descentralização e o emprego

da mediação financeira como forma de afirmação de sua autoridade. Similaridades podem ser obser-

vadas em relação à execução dos gastos em saúde, visto que o peso político do prefeito e do secretário

municipal de saúde é maior em detrimento de outros atores. A influência do prefeito é mais expressi-

va nas regiões norte e nordeste, enquanto no sul e centro-oeste a força do(a) secretário(a) de saúde é

maior. As variações de peso político entre esses dois atores são mais expressivas nos municípios acima

de 20 mil habitantes, onde o(a) secretário(a) de saúde pode ter maior influência.


327

Devido à força política do prefeito e do(a) secretário(a) de saúde na elaboração e execução

do orçamento, cabe destacar que o processo de descentralização não é equivalente ao fenômeno da

prefeiturização da política, caracterizado pela concentração de poderes no Executivo municipal.

A governança local, ao contrário, promove a articulação plural entre os diversos atores sociais no

processo de tomada de decisão da política, em consonância com a gestão pública mais transparente

e responsiva.

Por outro lado, concomitantemente à consolidação dos atores setoriais, é possível visualizar

novos atores, que se inserem, aos poucos, nos processos decisórios da política local de saúde, como

o judiciário, os(as) secretários(as) de outras pastas e as entidades da sociedade civil. A consolidação

dessa tendência pode ampliar a capacidade de permeabilidade do poder local e o espaço de inserção

de demandas plurais. Essa tendência é mais intensa na região sul.

Sobre essa questão, é importante ressaltar que o envolvimento de outras secretarias munici-

pais na governança local em saúde favorece a intersetorialidade das políticas públicas, que ocasiona

impactos na articulação e integração de ações públicas com o objetivo último de dar respostas mais

eficientes e eficazes à população.

Além disso, deve-se atentar para a influência do judiciário na condução da política de saúde,

visto que a positivação do direito à saúde pode ocasionar implicações na atuação do Estado na ges-

tão da política. O envolvimento de tal ator social na governança local em saúde provoca a reflexão

sobre os limites do poder judiciário na proteção do direito à saúde e seu impacto na gestão em

saúde.

Em relação à definição de prioridades em saúde, observa-se que o adensamento da dinâmica

institucional setorial também permitiu ampliar o espaço para os elementos técnico e democrático,

reduzindo o peso de pressões individuais diretas e fragmentadas, vindas dos diversos grupos de

interesse local. Esse movimento de fortalecimento do arcabouço de governança local convive, no

entanto, com a estratégia de descentralização, caracterizada ainda pelo elevado peso da esfera fede-

ral, que interfere no processo decisório local, por meio do uso de incentivos financeiros vinculados

à implantação de programas nacionais.

Os resultados sugerem uma possível tensão entre autonomia local e indução federal, na

contradição entre maior capacidade decisória e responsabilidade pela implementação de políticas

e menor domínio pleno de recursos para fazê-las. Essa tensão parece adquirir níveis diferentes, de

acordo com a condição socioeconômica do município, como pode ser vista nas diferenças de influ-

ência dos incentivos financeiros do ministério entre as regiões sul e norte. Da mesma forma, segun-

do os(as) secretários(as), municípios maiores e com mais recursos dependem menos dos incentivos

do nível central e enfatizam o peso das decisões técnicas, inclusive em detrimento das demandas de

conselhos e conferências.

Comparando com as informações disponíveis em 1996, é evidente o fortalecimento do ele-

mento técnico da gestão em detrimento do jogo fragmentado de intermediação de interesses, seja


328

diretamente exercido, seja por meio da influência de políticos locais. É interessante notar as ten-

dências diferenciadas de transformação nesse processo de modernização local. À primeira vista, seria

lógico supor que quanto maior a expansão do elemento técnico maior seria a redução da influência

de formas individualizadas de pressão, exatamente como ocorreu na região centro-oeste.

Entretanto, na região norte, também onde houve expansão expressiva do elemento técnico,

uma vez que foi a região onde houve menor redução de demandas fragmentadas. Em determinados

contextos, elementos de modernização podem ser mesclados aos padrões anteriores, formando ten-

dências diferenciadas de transformação.

Da mesma forma, movimentos de modernização parecem não ser lineares, como pode ser

visto no caso das transformações ocorridas nos maiores municípios, onde houve redução expressiva

da influência de propostas de conselhos e conferências, que já se encontravam em patamares elevados

em 1996.

No que concerne ao funcionamento do conselho municipal de saúde, pode-se concluir que

representa um ator relevante no processo de mudança do padrão local de governança em saúde, na

medida em que insere a sociedade civil no processo decisório relativo às políticas locais de saúde.

Nesse ponto, segundo os(as) secretários(as), há avanços importantes em sua institucionalidade como a

eleição do presidente pelos conselheiros, a divulgação de resoluções e a formação de canais rotineiros

de negociação com o Executivo. Isso fortalece o padrão mais horizontal de governança local, onde

a sociedade civil, representada no conselho, pode fazer valer suas demandas frente à força do poder

Executivo. Por outro lado, ainda permanecem entraves à ampliação de sua autonomia como o fato

de a grande maioria não possuir sede própria e ter como presidente o próprio secretário municipal de

saúde. Essa tensão entre estruturas mais ou menos autônomas de conselho parece ser afetada mais com

o porte do município do que com o nível de desenvolvimento regional. Nos municípios com mais de

50mil habitantes há mais conselhos com sede própria e cujo presidente não é o secretário municipal

de saúde, variações essas que não ocorrem entre as regiões.

Além disso, o conselho municipal de saúde conquistou espaço e se tornou um ator relevante

durante a década 1996-2006, o que pode ser demonstrado pela sua influência significativa nas variá-

veis pesquisadas, como a elaboração e a execução do orçamento e a definição de prioridades em saúde.

Porém, estas instâncias participativas ainda possuem no seu funcionamento características políticas

tradicionais, que impactam diretamente na sua efetividade democrática e deliberativa e abrem espaço

para práticas conservadoras, no âmbito da relação entre Estado-sociedade.

No que diz respeito à prática de prestação de contas, observou-se que a aquisição de legitimi-

dade em todas as regiões e portes populacionais e suas modalidades mais tradicionais - expressas na

exigência legal de apresentação a atores oficiais como o conselho, o prefeito e a câmara de vereadores

- estão praticamente institucionalizadas no setor saúde na esfera local.

Em alguns espaços como a região sul e os grandes municípios (+200mil hab.), é possível visu-

alizar o início da segunda etapa desse processo, que corresponde à prestação de contas, para além do


329

exigido pelos marcos legais, como mostra a prática de rendição de contas à sociedade civil, que possui

uma amplitude democrática maior, mas que ainda é menos difundida.

Mesmo outros atores, que não são destinatários legais da prestação de contas do poder Exe-

cutivo, estão sendo considerados relevantes para a prestação de contas, embora os percentuais ainda

sejam reduzidos, se comparados com os do prefeito, da câmara de vereadores e do conselho de saúde.

Os balancetes periódicos, que são instrumentos contábeis legalmente exigidos, já estão am-

plamente difundidos ao passo que uma segunda geração de instrumentos como audiências públicas,

locais públicos e meios de comunicação tem seu emprego ampliado, com maior velocidade de difusão,

em alguns espaços como a região sul. Nesse caso, mesmo em municípios de grande porte, a difusão de

inovações dessa segunda geração ainda mostra um movimento contraditório.

A comparação entre as duas edições da pesquisa reforça essa percepção, uma vez que o cres-

cimento da prática de prestação de contas à câmara e aos conselhos foi maior do que a difusão da

prestação de contas a entidades da sociedade civil. Nesse sentido, a institucionalidade legal parece ser

um elemento modernizador importante, necessária mesmo nas regiões mais desenvolvidas e nos mu-

nicípios com mais recursos técnicos e financeiros. Sem a pressão do marco legal, algumas inovações

têm difusão inicial reduzida e assimétrica, como podem ser vistas no caso da prática de prestação de

contas pelos meios de comunicação.

O mesmo movimento pode ser observado quando se analisam as práticas de oferta de informa-

ções à população. O padrão mais tradicional de oferta, que envolve informações básicas como ações e

campanhas e funcionamento de serviços, encontra-se plenamente difundido e institucionalizado em

todo o País, com alguns espaços onde a difusão ainda é um pouco menor como a região norte, o que

pode ser compreendido pela especificidade territorial da região.

Informações de natureza política e gerencial (informações direcionadas ao conselho e aos resul-

tados de gestão), de conteúdo mais estratégico, ainda não têm sua difusão plenamente institucionali-

zada no País, representando uma tendência com maior potencial de modernização e democratização

do poder local. A difusão dessa tendência, nas duas situações citadas, é menor na região norte. A

difusão de informações direcionadas ao conselho e resultados de gestão é maior nos municípios com

população acima de 50mil habitantes.

De forma geral, pode-se concluir que os resultados indicam uma mudança em processo na

configuração da gestão local da política de saúde em direção a um padrão de governança mais de-

mocrático e transparente de relação Estado-sociedade. Esse padrão tem adquirido, de acordo com as

informações obtidas na pesquisa, as seguintes características:

•Mais atores possuem influência na elaboração do orçamento e na definição de prioridades setoriais, notadamente aqueles empoderados pela institucionalidade do SUS (secretário e conselho municipal de saúde). A influência dos atores do setor de saúde é maior na definição de prioridades, ao passo que o prefeito tem maior poder nas decisões orçamentárias;


330

•É maior a relevância de elementos técnicos e de participação social no processo decisório de definição de prioridades, assim como o peso da indução financeira do nível central do siste-ma, enquanto políticos locais tradicionais perdem espaço;

•As instâncias de inserção da sociedade civil foram fortalecidas em alguns aspectos, represen-tando um movimento de consolidação institucional como os avanços observados nos conse-lhos municipais de saúde, mas convivem com barreiras à expansão de sua autonomia;

•É mais amplo o conjunto de atores a quem as secretarias prestam contas, assim como o tipo de meio que se emprega para tal, o que representa um processo de consolidação da prática em quase todos os municípios brasileiros;

•Mais informações são oferecidas à população sobre um conjunto diversificado de assuntos,

ampliando a transparência da ação pública;

Os avanços observados nas relações Estado-sociedade adquirem - como vistos na análise de

resultados - amplitude nacional, o que representa a institucionalização de elementos modernizadores

na prática política do País. Esse movimento confirma a relevância de reformas institucionais na pro-

moção de transformações na cultura cívica local.

Entretanto, esse processo possui níveis de intensidade diferentes. Em geral, é possível distinguir

duas ondas de modernização das relações Estado-sociedade, que correspondem a amplitudes diferen-

tes de democratização da governança local e apresentam graus diferentes de difusão no País.

A primeira onda é formada por mudanças quase sempre de menor impacto democratizante,

as quais já manifestam índices elevados de difusão no território nacional. São elementos típicos dessa

primeira onda a inserção do secretário municipal de saúde, na elaboração do orçamento, e do secretá-

rio e do conselho municipal de saúde, na definição de prioridades em saúde, assim como o emprego

de parecer técnico e das propostas de conselhos e conferências.

Pode, ainda, ser citada a prática de divulgação de resoluções pelo conselho e a definição de

canais efetivos de comunicação entre ele e a secretaria municipal de saúde, assim como a prática de

prestação de contas ao prefeito e à câmara de vereadores. Finalmente, o uso de balancetes periódicos

para a prestação de contas e a divulgação apenas de informações sobre ações e campanhas e sobre o

funcionamento dos serviços também podem ser incluídos nessa categoria.

A análise transversal dessas práticas mostra que sua difusão atingiu patamares bem homogê-

neos, no território nacional, e que as regiões ou portes onde os índices são menores não apresentam

diferenças elevadas em relação à média nacional. Isso pode indicar que, com o passar do tempo, a

consolidação do arcabouço institucional da política pode superar as barreiras socioeconômicas à de-

mocratização.

É importante mencionar também que mesmo práticas que estão mais difundidas podem sofrer

retrocessos, como pode ser visto no caso da influência das propostas de conselhos e conferências


331

na definição de prioridades, que registrou redução em todas as regiões e em quase todos os portes

populacionais.

A segunda onda de inovação pode ser representada por um conjunto de inovações que, asso-

ciadas a práticas já consolidadas, possibilitam, em geral, maior horizontalização das práticas decisórias

e maior transparências das ações do Estado. Podem ser classificados nessa categoria: a participação

do conselho municipal na elaboração do orçamento e da sociedade civil na definição de priorida-

des, a propriedade própria de sede para o conselho e a presença de um presidente que não seja o(a)

secretário(a) municipal, a prestação de contas periódica para entidades da sociedade civil, o uso de

audiência pública e de locais públicos para prestar contas, e finalmente, a divulgação de informações

requisitas pelos conselhos e relativas a resultados de gestão para a população.

Embora não seja uma barreira de impedimento, os resultados indicam que, em geral, condições

socioeconômicas mais favoráveis, em um primeiro momento, podem fornecer maior suporte para a

introdução da inovação. No entanto, o porte do município, altamente correlacionado com sua capa-

cidade econômica indica que existe um tamanho ideal para que os instrumentos da governança local e

os atores vinculados ao sistema público tenham maior efetividade em sua ação. Municípios pequenos

apresentam, em geral, baixa capacidade técnica e são muito submetidos ao poder da prefeitura. Já

municípios muito grandes mostram dificuldades em fazer que os mecanismos de governança setorial

sejam efetivos na democratização do poder local. Novos atores de mercado passam a jogar um papel

muito maior e o conselho municipal perde influência. Portanto, parece que o porte intermediário

de 50mil a 200mil habitantes é onde atores e instrumentos de governança local funcionam melhor.

O que sinaliza a necessidade de descentralização intramunicipal, para adequação entre a arquitetura

institucional da democracia setorial e porte da administração local.


332

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335

1. introdução

Nos últimos anos, parte expressiva da literatura sobre fe-

deralismo e relações intergovernamentais no Brasil tem se dedi-

cado a promover uma revisão dos processos de descentralização

ocorridos em várias políticas públicas, responsáveis por transfor-

mar de forma significativa o papel dos governos locais no País.

Segundo esses autores, a descentralização portaria promessas

inconclusas de democratização, associadas à participação social

nas decisões governamentais, accountability e modernização do

Estado, que resultariam em melhores padrões de governabilida-

de, maior capacidade de inovação e maior eficiência e efetivida-

de na gestão pública (Abrúcio, 2006; Farah, 2000; Azevedo &

Anastasia, 2002).

Apesar da ampla produção sobre descentralização nos

últimos anos, praticamente, não há na literatura nacional es-

tudos de corte longitudinal que ofereçam subsídios empíricos

para uma avaliação acurada de um fenômeno processual. Esse

capítulo busca justamente contribuir para suprir essa deficiência,

analisando diacronicamente os impactos da descentralização da

política de saúde nas últimas duas décadas sobre o processo de

modernização gerencial dos governos locais, no âmbito do Siste-

ma Único de Saúde (SUS).

As secretarias municipais de saúde passaram a gerenciar

a grande maioria das unidades públicas de provisão de serviços

de saúde no domínio do SUS, além de assumir também a

cAPítulo 6Modernização da

Gestão Local do SUS: a dimensão gerencial




336

responsabilidade formal pela contratação, monitoramento e avaliação (gestão) de amplo conjunto de

unidades privadas. Segundo informações disponíveis para o ano de 2010 no Cadastro Nacional de

Estabelecimentos de Saúde (CNES), administrado pelo Ministério da Saúde, de um total de 221 056

estabelecimentos de saúde, 59 663 (27%) eram municipais, o que corresponde a aproximadamente

95,6% da oferta pública de estabelecimentos de saúde que, incluindo as unidades estaduais e federais,

totalizavam 62 437 unidades em 2010 (Brasil, 2010).

A formação de estruturas e capacidades de gestão suficientes para assumir tamanha empreita-

da e dar conta das novas responsabilidades exigiu a formação de competências complexas, somente

possível mediante a incorporação e difusão de um extenso conjunto de inovações impulsionadas pelo

processo de descentralização. Essas inovações foram realizadas nas dimensões sociais, assistenciais e ge-

renciais. Neste último caso, envolvem diversas áreas como gestão de pessoas, compras governamentais,

gestão da informação, planejamento, gestão de contratos, gestão da qualidade, entre outras.

A tipologia estabelecida por Rondinelli (1981) para o estudo da descentralização destaca os

graus de autonomia envolvendo a transferência de responsabilidades de planejamento, gestão, arre-

cadação e aplicação de recursos, desde o governo central para as unidades territoriais. Estudos mais

recentes sobre governança local têm enfatizado o papel destes fatores institucionais, políticos, admi-

nistrativos e fiscais como condicionadores e não só resultantes da descentralização.

A descentralização é compreendida nesse capítulo como um processo de difusão de mecanis-

mos institucionais decorrentes da constitucionalização do regime universal de proteção social, o que

representa uma ruptura com o padrão histórico segmentado de proteção social no Brasil (Fleury,

1994). Nesse sentido, os desafios da descentralização setorial são mais ousados porque não se trata

apenas da transferência de recursos e de poder entre níveis de governo, mas também da mudança da

relação entre Estado e cidadãos, em busca de uma governança democrática (Fleury, 2005). Abrúcio

(2006) advoga que, além da criação de um ambiente intergovernamental positivo, a descentralização

demanda a constituição de boas estruturas administrativas no plano subnacional já que a promessa de

ganhos de eficiência baseados na descentralização depende das capacidades institucionais e adminis-

trativo-financeiras dos entes locais.

Nesse capítulo argumenta-se que a descentralização contribuiu para a modernização da gestão

local, na medida em que tem difundido inovações em diversas áreas de competência das secretarias

municipais de saúde, mesmo tendo sido baseada em uma estratégia contraditória e insuficiente em um

ambiente político e econômico desfavorável.

As evidências para tal provêm de estudo longitudinal do processo de descentralização do Sis-

tema Único de Saúde (SUS) - realizado em âmbito nacional em dois momentos, em 1996 e 2006,

com informações coletadas junto aos (às) secretários(as) municipais de saúde em resposta a um ques-

tionário aplicado nestes dois momentos. A possibilidade de ter uma base de dados original sobre um

fenômeno processual como a descentralização permitiu comparar a evolução durantes esta década,

demonstrando que houve significativos avanços na modernização gerencial das secretarias municipais

M O D E R N I Z A Ç Ã O D A G E S T Ã O L O C A L D O S U S . . .

337

de saúde. Apesar das assimetrias verificadas entre os municípios de diferentes regiões e portes popula-

cionais, foram encontrados significativos aperfeiçoamentos gerenciais em áreas essenciais da gestão da

política local de saúde, tais como gestão da informação, gestão de pessoas, estabelecimento de parce-

rias, e celebração de convênios de apoio técnico, entre outros.

Esse capítulo está estruturado em quatro seções, além dessa introdução e das referências bi-

bliográficas. A seção 2 discute os principais aspectos relacionados ao contexto político e econômico

em que foi implementada a estratégia de descentralização do SUS. A seção 3 descreve a metodologia

adotada na pesquisa, enquanto a seção 4 apresenta os principais resultados referentes à gestão local do

sistema de saúde. A última seção do capítulo analisa as principais tendências observadas no processo

de modernização das secretarias de saúde, assim como as insuficiências decorrentes da precariedade do

contexto e da insuficiência da estratégia de descentralização.

2. Descentralização e modernização gerencial dos governos locais no SUS: contexto desfavorável

e estratégia insuficiente

O período de desenvolvimento do SUS coincidiu com a emergência de uma nova agenda de

reformas fundamentada na redefinição do projeto nacional, com importantes transformações na es-

trutura política do País (relações Estado/sociedade, relações intergovernamentais e entre os poderes

na União), na estrutura e capacidade de intervenção estatal e nos fundamentos do modelo econômico

(políticas fiscal, cambial, industrial etc.).

A abertura processada na esfera pública durante a década de 1980, com a incorporação de

variados atores e interesses na definição da agenda governamental, os anos 1990 representaram um

ponto de inflexão nesse processo ao produzir o insulamento das principais instâncias decisórias e o

fechamento dos canais do Estado à inserção das demandas sociais (Diniz, 2004; Alves, 2000; Loureiro

& Abrúcio, 1999).

No plano federativo, as reformas estruturais operaram a reconcentração de poder na União,

obtida por meio da redução da autonomia das esferas subnacionais e do fortalecimento da capacidade

de coordenação federativa do gestor federal. Para tanto foram utilizados diversos instrumentos como

indução financeira e regulação legal, programas de controle do endividamento dos estados e municí-

pios, intervenção e privatização dos bancos estaduais, promulgação da Lei de Responsabilidade Fiscal,

desvinculação de recursos das contribuições sociais, ampliação assimétrica da carga tributária, entre

outros (Melo, 2006; Couto & Arantes, 2002; Arretche, 2002; Abrúcio, 2005).

A reforma administrativa do Estado privilegiou a formação de núcleos estratégicos, transferin-

do ao mercado atividades produtivas e compartilhando funções com a sociedade civil, o que resultou

na redução de sua estrutura, composição de quadros e alcance de sua capacidade planejadora. A agen-

da de reformas estruturais, que direcionou o Estado para atividades de regulação de mercado e cen-

tralizou a agenda macroeconômica em torno da estabilização monetária (Beluzo & Carneiro, 2003;


338

Lopreato, 2000) teve impactos significativos sobre o setor saúde. Isto porque reduziu a disponibilidade

de recursos na área social, intensificou a verticalização das relações federativas com poucos estímulos ao

compartilhamento de funções, além de produzir incentivos à individualização da proteção, entre outros.

O processo de descentralização em saúde foi conduzido pela União e empregou a pactuação

de marcos normativos temporários (as normas operacionais) associados a instrumentos de indução fi-

nanceira como referenciais de condução e direcionamento das esferas subnacionais, especialmente os

municípios, na formação de capacidades de gestão e provisão de serviços de saúde. A adesão de estados

e municípios às condições padronizadas permitiu a construção de bases institucionais regulares (Ribeiro,

1997), resultando na transferência progressiva de responsabilidades sanitárias, na expansão da oferta de

serviços, na mudança de modelos e práticas de cuidado, no estabelecimento de processos estáveis cons-

tantes de negociação e pactuação, entre outros (Levicovitz, Lima & Machado, 2001).

Nesse processo, um aspecto central da capacidade de gestão subnacional diz respeito à estrutura

de recursos humanos em vista do expressivo contingente e da complexa variedade de ocupações profis-

sionais envolvidas no setor saúde, que além de determinarem a eficiência administrativa de uma política

social abrangente, são diretamente responsáveis pela prestação de serviços. Em termos orçamentários, os

dispêndios com recursos humanos representam aproximadamente 60% dos orçamentos dos hospitais e

90% das unidades ambulatoriais (Banco Mundial, 2007).

A autonomia local para gerir os recursos humanos, definindo políticas direcionadas à seleção,

retenção, qualificação, remuneração e avaliação dos profissionais é vista como um fator importante para

aumentar a efetividade da descentralização. O grau de autonomia das unidades de gestão de recursos hu-

manos, mesmo quando descentralizados, esbarra na rigidez das normas legais, que restringem as possibi-

lidades de adoção de modelos gerenciais compatíveis com a contemporânea organização das relações de

trabalho e que permitem a adequada seleção, manutenção e avaliação dos funcionários (Banco Mundial,

2007, Conselho Nacional dos Secretários Estaduais de Saúde – Conass, 2011b).

A legislação impõe limites para gastos com pessoal, o que dificulta a realização rotineira de con-

cursos públicos, enrijece a reposição ou substituição oportuna dos trabalhadores (Conass, 2004), acar-

retando a combinação de múltiplas formas de contratação dos profissionais, adicionando à contratação

via poder público outras formas de ingresso como as empresas de terceirização e as cooperativas de

profissionais.

A terceirização de mão de obra na administração pública tem sido alvo de debates de ordem legal

– vedações às atividades-fim, cômputo para o cálculo dos limites estipulados pela LRF (Ferraz, 2007) – e

de ordem sociológica, no que tange à precarização dos vínculos trabalhistas refletida nos menores salá-

rios, rotatividade, diminuição da proteção social etc.

A coexistência de funcionários em diferentes regimes de contratação é vista como responsável pela

fragmentação institucional, redução da governabilidade bem como aumento de conflitos e desmotivação

dos profissionais como resultado dos desequilíbrios de remuneração e de estabilidade dos vínculos em-

pregatícios (Banco Mundial, 2007; Conass, 2011b; Cherchglia, 1999).


339

Enquanto a contratação via concurso público permite reduzir o passado clientelista e patrimo-

nialista, a ausência de carreiras definidas e a competição com o mercado de trabalho privado provocam

demandas pela adoção de mecanismos de remuneração adicional para os profissionais do SUS ou de

preservação de um duplo vínculo com o setor público e privado. Por outro lado, o engessamento legal

na gestão do funcionalismo público é visto como responsável pelo imobilismo e perda de qualidade

no serviço público de saúde.

Políticas como o pagamento variável em função do desempenho têm sido debatidas e mesmo

introduzidas, apesar das fortes clivagens ideológicas em torno deste tema. Contudo, Viacava et al.

(2004) argumentam que, expandindo o entendimento de performance para além de análises focadas

exclusivamente no custo–efetividade do sistema de saúde, as informações geradas por esses processos

avaliativos podem contribuir para a redefinição de processos, pactuação de metas e para o desenvol-

vimento individual.

Já a qualificação dos profissionais por meio de políticas de educação próprias dos municípios

é propícia à criação de identidade institucional e ao aprendizado organizacional (Conass, 2011b) e

aproxima a educação aos problemas cotidianos, que extrapolam as salas de aula como espaços de ensi-

no (Brasil, 2009a). A política de formação deve incorporar não só a dimensão científico-tecnológica,

mas também a ético-política, com a valorização da humanização das relações interpessoais, respeito à

diferença, preservação e defesa da vida (Paim & Teixeira, 2007).

Outro sistema administrativo importante na política de saúde é a gestão de compras e serviços.

A gestão de materiais é responsável por 20% dos recursos setoriais, o que explica a austeridade da

normatização, preocupada em coibir a corrupção. Diplomas legais como a “Lei de Licitações”, em

virtude das exigências e dos prazos dilatados, provocam a morosidade dos procedimentos de compras,

afastando eventuais fornecedores, elevando os preços ofertados e atrasando a celebração de contratos

(Banco Mundial, 2007).

Com isso, entre os principais motivos aventados para a escolha da dispensa de licitação estão

os atrasos no processo de compras. Esta modalidade licitatória, legalmente aplicável a aquisições de

pequeno valor e a situações excepcionais (casos de emergência, por exemplo), ao afastar a concorrên-

cia pública, confere significativo poder discricionário ao agente público, que pode obter vantagens

indevidas. A dispensa de licitação também pode refletir a falta de planejamento por parte dos(as)

gestores(as), hipótese frequentemente combatida pelos tribunais de contas.

A morosidade dos procedimentos licitatórios ocorre também em modalidades como convite,

tomada de preço ou concorrência. O pregão presencial e, sobretudo, o pregão eletrônico são procedi-

mentos muito mais ágeis pelo encurtamento de prazos e inversão de fases, agregando ainda ganhos de

eficiência em virtude da oferta de lances pelos licitantes (Conass, 2011a).

A licitação pode ser aplicada tanto para a compra de bens quanto para a aquisição de servi-

ços. A Constituição Federal de 1988, em seu artigo 199, § 1º, dispõe que “as instituições privadas

poderão participar de forma complementar do Sistema Único de Saúde, segundo diretrizes deste,


340

mediante contrato de direito público ou convênio, tendo preferência as entidades filantrópicas e as

sem fins lucrativos”.

A terceirização de serviços de saúde, por intermédio de Organizações Sociais (OS), Organiza-

ções não Governamentais (ONGs), rede privada, ou qualquer outro tipo organizacional, também é

campo repleto de questionamentos jurídicos e ideológicos, o que não impede sua disseminação. Ma-

tos e Pompeu (2003), com base nos dados oferecidos pelos Cadastro Nacional dos Estabelecimentos

em Saúde (CNES), revelam o complexo entrelaçamento entre a rede assistencial pública e privada,

comprovada, por exemplo, pelo expressivo número de estabelecimentos privados cadastrados no sis-

tema que prestam serviço ao SUS.

Autores como Paim e Teixeira (2007) apontam como parte do modelo gerencialista preconiza-

do pela reforma neoliberal, a disseminação de organizações sociais, não governamentais, da sociedade

civil de interesse público, levando à desresponsabilização do Estado e à fragmentação institucional da

política de saúde. Por outro lado, seus defensores alegam que este movimento pode imprimir maior

agilidade aos processos de compras, fomentar o estabelecimento de instrumentos formais de pactu-

ação de resultados e reduzir o clientelismo político na indicação dos cargos de direção (Quinhões,

2009). Certo é que a disseminação dessas modalidades de contratação fora do serviço público também

tem sido fomentada pela necessidade de não ultrapassar o limite imposto para os gastos com pessoal

pela Lei de Responsabilidade Fiscal.

De todo modo, a contratação de serviços da rede privada demanda esforços regulatórios sobre

os serviços oferecidos, requerendo uma capacidade operacional de contratação, seguimento e avalia-

ção por parte do poder público já que a terceirização infla os problemas da cadeia agente – principal

quanto ao monitoramento da qualidade dos serviços ofertados. Contudo, segundo Matos e Pompeu

(2003), o baixo nível de formalização das relações público-privadas, desloca os esforços regulatórios

para questões mais basilares como a definição clara do objeto, quantidade e valor dos serviços com-

prados, quando, evidentemente, os contratos também devem funcionar como indutores da melhoria

da qualidade dos serviços.

A compra de serviços privados pelo SUS tem obedecido à lógica da oferta dos prestadores

privados, em função da histórica fragilidade estatal no planejamento das necessidades de complemen-

tação da rede pública e da pressão exercida pelos atores privados em virtude do perfil da capacidade

instalada. Neste sentido, as estratégias de regionalização em saúde constituem-se em vigorosas ferra-

mentas para a definição da demanda de contratação de serviços em base hierarquizada e regionalizada

(Matos & Pompeu, 2003; Silva, 2011).

Com relação à produção, a área de saúde constitui-se em importante frente dos sistemas na-

cionais de inovação e de geração de emprego e renda e, consequentemente, da estratégia de desenvol-

vimento econômico e industrial dos Países. No entanto, a interação do setor público responsável por

resguardar os direitos da cidadania com interesses empresariais, regidos pela ótica do lucro, tem sido

vista como problemática, em especial na prestação de serviços. Por isso, a inserção da política de saúde


341

na estratégia de desenvolvimento econômico tem sido relegada pelo pensamento crítico sanitarista ou

abordada, de maneira defensiva frente à pressão empresarial pela incorporação de novos produtos e

processos no sistema (Gadelha, 2006).

Em relação à gestão, considera-se que além do fortalecimento da capacidade de planejamento

do Estado, que asseguraria a prevalência do interesse público na compra de serviços de agentes priva-

dos, a regionalização do sistema de saúde contribui decisivamente para a concretização da integralida-

de do atendimento e para a eficiência da política pela maior racionalidade sistêmica na utilização dos

recursos e na oferta assistencial (Silva, 2011).

São distintas as estratégias adotadas para a regionalização dos serviços de saúde. O Plano Dire-

tor de Regionalização (PDR), operacionalizado por meio da Programação Pactuada e Integrada (PPI),

preconiza a organização das unidades estaduais em módulos assistenciais com graus crescentes de

complexidade na oferta dos serviços. O mesmo plano objetiva garantir à população o acesso integral

aos serviços de saúde, ao aumentar a capacidade gerencial do sistema, reduzir o impacto das pressões

de oferta em prol das necessidades de saúde e fomentar relações cooperativas com a melhor definição

de responsabilidades interfederativas (Brasil, 2002; Fleury & Ouverney, 2007).

O desenho da regionalização dos serviços de saúde, expresso no PDR, deve ser elaborado pelo

ente estadual e apresentado para discussão nas instâncias de articulação e pactuação (CIBs) e nas

instâncias de articulação de atores sociais (conselhos estadual e municipal de saúde) visando conferir

legitimidade e coerência ao plano (Brasil, 2002). Em que pesem as críticas sobre a perda de autonomia

municipal e a recentralização provocada por um instrumento que é elaborado e operacionalizado pelas

secretarias estaduais de saúde (Paim & Teixeira, 2007; Trevisan & Junqueira, 2007).

Os consórcios intermunicipais de saúde também figuram como instrumentos da estratégia de

regionalização dos serviços adotada pelos municípios para obterem ganhos de escala na aquisição de

bens e de escopo na oferta de serviços assistenciais de maior complexidade, além de organizarem o

fluxo de pacientes na rede hospitalar. São responsáveis por conferirem capacidade administrativa e

eficiência às ações governamentais (Ribeiro & Costa, 2000).

A modernização da gestão local da política saúde, no entanto, envolve tanto a formação de

capacidades administrativas internas relacionadas aos aspectos essenciais da gestão, comuns a todas as

políticas públicas (gestão de pessoas, informações, recursos financeiros, estruturas físicas etc.), quanto

competências setoriais específicas de articulação com outras esferas de Estado (relações intergover-

namentais) e com a sociedade civil e mercado (relações macro políticas). Isto é, o fortalecimento da

capacidade das gestões locais também exige o estabelecimento de redes de articulação com os agentes

privados e com outras esferas governamentais para a construção de projetos coletivos no Sistema Úni-

co de Saúde (SUS).

Os governos locais devem institucionalizar mecanismos que permitam a identificação das de-

mandas portadas pela população, combinando o contato com instâncias de representação social (con-

selhos municipais de saúde), ferramentas que identifiquem estatisticamente a opinião do universo de


342

cidadãos abarcados pelo sistema (pesquisa de opinião), meios interativos (internet), dentre outros

mecanismos que democratizem os canais de ausculta e manifestação da população.

Em resposta às demandas identificadas, as secretarias municipais devem oferecer respostas

concretas, que evidenciem capacidade de planejamento e permeabilidade do poder público em

relação aos grupos com os quais pretende construir relações de parceria. As respostas a denúncias

e queixas podem envolver medidas restritas como sanções diretas aos agentes públicos; mudanças

ao nível organizacional, como a criação de novos serviços; a avaliação da gestão para corroborar e

aprofundas as demandas recebidas; ou ainda alguma combinação entre tais artifícios para potencia-

lizar sua ação responsiva.

A inserção das gestões locais com atores privados, governamentais ou da sociedade civil é

vista como inovadora quando busca o estabelecimento de relações de apoio técnico e/ou de parce-

rias no nível horizontal (comissão bipartite, consórcio intermunicipal, COSEMS, CONASEMS,

outros setores do governo municipal), nível vertical (governo estadual, governo federal) ou com

organizações privadas (agências internacionais, consultoria privada, ONGs, universidades, igrejas,

OSCIPS). Tais laços de cooperação visam à criação de agendas setoriais, buscam a intersetorialida-

de da política de saúde, o aprofundamento dos vínculos com a sociedade civil e o intercâmbio de

conhecimento crítico e estratégico etc.

3. metodologia

As informações discutidas nesse capítulo provêm da pesquisa Municipalização da Saúde e Po-

der Local no Brasil, desenvolvida com o objetivo de estudar as mudanças ocorridas na configuração e

no modo de funcionamento do sistema de poder municipal, baseada na descentralização das ações e

serviços de saúde, caracterizando-as quanto ao seu eventual caráter democratizante e modernizador.

Partiu-se da premissa de que a descentralização levaria ao aperfeiçoamento da capacidade de gestão

local, na medida em que, por meio de alterações provocadas no perfil do(da) gestor(a) e no processo

de gestão, poderia estar induzindo modificações na composição e na direcionalidade do poder local,

ampliando assim a gama de interesses sociais atendidos pelo sistema municipal de saúde.

Para fins de melhor caracterizar a natureza e o conteúdo da inovação, o processo de gestão

foi decomposto em três dimensões: social, gerencial e assistencial. Por dimensão social entende-se a

relação estabelecida entre a gestão municipal e os diferentes atores da sociedade, enquanto a dimen-

são assistencial engloba diferentes ações e/ou programas, que estão direcionados para aquilo que se

convencionou chamar “a ponta da linha”, ou atenção à saúde. Neste capítulo serão tratados apenas

os impactos da descentralização sobre a inovação gerencial, entendida como mudanças do desenho

institucional e da dinâmica de funcionamento, eventualmente ocorridas no processo de gestão local

e que contemplem a introdução ou aperfeiçoamento de instrumentos gerenciais que visam alterar a

qualidade e a efetividade dos processos de administração da atenção à saúde.


343

Ou seja, a dimensão gerencial, objeto deste capítulo, compreende a introdução, aperfeiçoa-

mento e manutenção de processos administrativos identificados como responsáveis por aprimorar a

gestão municipal de saúde, sendo frequentemente recomendados pelos organismos formuladores das

políticas do setor. Incluem-se neste caso aspectos relativos ao aumento da eficiência da gestão (compras

e licitações, gestão de pessoas, gestão da informação, etc.) potencializada pela utilização de recursos

externos à secretaria (como parcerias, consórcios etc.) e aspectos relativos à valorização da dimensão

técnica da gestão (assessorias etc.). Foram também considerados os aspectos relativos à captação da

demanda pelo(a) gestor(a) municipal e à sua transformação em parâmetros para redirecionar a política

de saúde.

Entre eles destacam-se ações voltadas para a racionalização dos recursos (como centrais de

marcação de consulta ou de ambulância, fichas de referência etc.). Também se incluem nesta dimen-

são ações que visam à alteração do modelo de atenção à saúde, com ênfase na prevenção e redução da

hospitalização.

Tomando como unidade de análise o Secretário Municipal de Saúde, e assumindo-o como fon-

te de informação principal da pesquisa, foi construído um modelo analítico que permitiu a elaboração

do instrumento e da estratégia de coleta de dados. Para analisar a gestão municipal de saúde, tomou-

se como parâmetro a capacidade percebida pelos(as) secretários(as) de introduzir diferentes tipos de

inovação nas dimensões social, gerencial e assistencial.

Na dimensão gerencial, foco desse capítulo, foram selecionados seis atributos considerados es-

senciais à gestão inovadora: impacto da informação recebida da população, compras e serviços, gestão

de pessoas, apoio técnico, parcerias e regionalização. A seleção desses atributos foi realizada com base

na revisão da literatura e na consulta a especialistas de instituições acadêmicas e governamentais das

três esferas de governo que atuavam junto à descentralização do SUS. Os questionários foram apli-

cados em dois momentos distintos, 1966e 2006, tendo sido enviados pelo correio, o que requereu,

nos dois períodos, uma espera de cerca de quatro meses para recebimento das informações. O fato de

ser uma pesquisa comparativa de um fenômeno dinâmico necessitou proceder a uma adaptação para

que o questionário mais recente pudesse incorporar, dentro das mesmas categorias, novos atributos e

variáveis transformados em questões atuais da política e gestão de saúde. Essa atualização ocorreu nas

oficinas de trabalho com especialistas e gestores(as) acima citados(as) e resultou na inclusão de novas

questões no questionário.

Na dimensão gerencial foram incorporadas 12 (doze) novas questões distribuídas em três novos

blocos de atributos: compras e serviços: (modalidades de aquisição, formas de terceirização de servi-

ços e controle de qualidade), gestão de pessoas (formas de gestão, política de capacitação, formas de

contratação de profissionais e mecanismos adicionais de remuneração), regionalização (todas as cinco

questões).

Em ambas as edições, os questionários foram distribuídos a todos os municípios do País. O

tratamento dos dados utilizou o software de análise de dados SPSS. Foram utilizadas duas matrizes de


344

configuração da estrutura de processamento dos dados. Em 1996, o retorno foi de 28%, variando de

15,3 a 40,5% entre as regiões. Em 2006, o retorno total foi 19,5%, com variação regional de 9,6 a

25,2%. Enquanto em 1996 optou-se por considerar a amostra de questionários recebidos como autor-

representativa, em 2006 foi feito um trabalho estatístico de ponderação por expansão da amostra para

torná-la representativa. Essa ponderação foi efetuada em função do volume menor de questionários

respondidos, o que motivou o apoio de análises estatísticas de representatividade durante a coleta de

informações.

Uma vez realizada a expansão, tornou-se possível inferir as informações nacionais relativas ao

perfil do(a) gestor(a) e às características da gestão dos sistemas municipais de saúde. Para cada uma

das questões gerou-se um conjunto de tabelas descritivas por porte do município e região geográfica,

acrescentando a variável modalidade de gestão na versão 2006. Em seguida, foram construídas as

tabelas comparativas entre as pesquisas de 1996 e 2006 para as questões comuns nas duas versões.

Nesse caso, foram necessários alguns ajustes voltados a atenuar diferenças tais como as mudanças no

formato das questões comuns, a estrutura de classificação de porte populacional adotada, entre outras.

A segunda matriz continha a configuração estabelecida ao final do processo de elaboração e revisão do

índice de inovação, indicador esse que não será tratado nesse capítulo.

4. Resultados: inovações na gestão local em saúde

A descrição dos resultados da pesquisa está organizada pelas diferentes variáveis que, sequen-

cialmente, discorrem sobre o cenário nacional, cenário regional e cenário por porte populacional, e, a

comparação desses resultados na década estudada em termos nacionais e as variações por região e por

porte populacional.

Os itens relativos à gestão de pessoas, às compras de serviços e à regionalização referem-se ape-

nas aos dados do questionário de 2006, enquanto os itens sobre impacto da informação, apoio técnico

e parecerias, como foram usados nos dois questionários, permitem a comparação entre 1996 e 2006.

4.1 Gestão de pessoas

Em 2006, a gestão de recursos humanos das secretarias de saúde era realizada predominante-

mente pela secretaria de administração da Prefeitura (83,0%). As demais formas de gestão ainda eram

pouco utilizadas - órgão de recursos humanos dentro da secretaria de saúde (21,3%), instituições

privadas (3,3%) e cooperativas (1,9%) – padrão que se repete indiscriminadamente entre as regiões.


345

Gráfico 101 – Distribuição das secretarias municipais de saúde por gestão de recursos humanos,



Na análise por porte populacional, entretanto, pode-se destacar que quanto maior o município,

mais secretarias de saúde gerenciavam os recursos humanos por meio de órgão próprio da secretaria

de saúde (60,9% nos municípios entre 50 e 200 mil habitantes, e 72,3% nos municípios com mais

de 200 mil).


346

Gráfico 102 – Distribuição das secretarias municipais de saúde por gestão de recursos humanos,

segundo o porte populacional dos municípios – 2006


Em relação à política de capacitação, em 2006, grande parte das secretarias municipais de saúde

valeu-se dos cursos e treinamentos oferecidos pelos governos estadual e federal (82,4%). Aproximada-

mente um terço das gestões de saúde dispunha de política de educação permanente (37,9%) e/ou de

política própria de capacitação (32,0%).

As secretarias de saúde da região sul foram aquelas que mais implementaram política própria

de capacitação (42,7%) e/ou de educação permanente 46,8%), esta última pouco comum no centro-

oeste (23,3%) e no norte (28,4%).


347

Gráfico 103 – Distribuição das secretarias municipais de saúde por política de capacitação,



Na análise por porte do município verificou-se que a disseminação da política de educação

permanente e da política própria de capacitação está relacionada ao tamanho do município, sobretudo

naquelas localidades com mais de 200 mil habitantes (65,7% e 66,9%, respectivamente).


348

Gráfico 104 – Distribuição das secretarias municipais de saúde por política de capacitação, se-

gundo o porte populacional dos municípios – 2006


Em 2006, a forma de contratação de profissionais utilizada por praticamente todas as secre-

tarias de saúde foi o Poder Público (93,9%). Pouco difundidas eram as contratações via consórcio

intermunicipal (3,5%), cooperativas de profissionais (3,4%), organização não governamental (3,4%)

e/ou empresas de terceirização de mão de obra (7,2%), mais frequente na região sul (15,0%).


349

Gráfico 105 – Distribuição das secretarias municipais de saúde por forma de contratação, se-

gundo a região do País – 2006


A análise por porte populacional indica que as contratações por intermédio do Poder Público

e /ou de empresas de terceirização de mão de obra foram mais freqüentes, conforme o aumento do

tamanho do município. Nos municípios com mais de 200 mil habitantes destacaram-se as contrata-

ções por meio de terceirização (34,6%), cooperativas de profissionais (28,6%) e/ou organização não

governamental (15,1%).


350

Gráfico 106 – Distribuição das secretarias municipais de saúde por forma de contratação, se-

gundo o porte populacional dos municípios – 2006


Em 2006, verificou-se que a maioria das secretarias de saúde não adotou incentivos (53,1%)

para remuneração por desempenho. Somente 22,1% das secretarias de saúde realizaram pagamentos

adicionais por desempenho, 12,0% realizaram pagamento além da tabela do SUS, e 3,1% efetuaram

complementação salarial por fundação privada.

As gestões locais de saúde da região centro-oeste foram as que mais realizaram pagamento de

adicionais por desempenho (32,2%), e/ou pagamento além da tabela do sus (22,9%). Os pagamentos

adicionais são menos comuns nas secretarias de saúde das regiões sul (39%) e sudeste (42,6%).


351

Gráfico 107 – Distribuição das secretarias municipais de saúde por tipos de pagamentos adicio-

nais para profissionais, segundo a região do País – 2006


O pagamento de adicionais é mais comum à medida que aumenta o porte do município. Simi-

larmente, quanto maior o porte populacional, maior o percentual de secretaria de saúde que efetuava

pagamento de adicionais por desempenho. É importante notar que os municípios de 50 mil a 200 mil

habitantes foram aqueles que mais realizaram pagamento além da tabela do SUS (23,6%).


352

Gráfico 108 – Distribuição das secretarias municipais de saúde por tipos de pagamentos adicio-

nais para profissionais, segundo o porte populacional dos municípios – 2006


4.2 Compras e serviços

Em 2006, a grande maioria das secretarias municipais de saúde optou por realizar as compras e

contratações por meio de licitação tradicional (88,4%), tendo o pregão presencial (16,3%) e o pregão

eletrônico (9,8%) pouca inserção nas gestões de saúde. Dispensa de licitação em virtude de emergên-

cia foi utilizada por 22,7% das secretarias de saúde.

Nas regiões sudeste e sul, contudo, verifica-se maior difusão do uso do pregão presencial (23,7%

e 23,6%, respectivamente) e do pregão eletrônico (14,0% e 14,8%, respectivamente).


353

Gráfico 109 – Distribuição das secretarias municipais de saúde por mecanismos de compras e

contratações, segundo a região do País – 2006


O padrão de adesão às modalidades licitatórias guarda forte relação com o porte populacional.

Percebe-se que quanto maior o município, menor a utilização da licitação tradicional. Consequente-

mente, as modalidades de pregão são mais utilizadas quanto maiores forem os municípios. Vale desta-

car que os municípios com 50 mil a 200 mil habitantes são aqueles que mais se valeram da dispensa

de licitação em virtude de emergência (35,9%).


354

Gráfico 110 – Distribuição das secretarias municipais de saúde por mecanismos de compras e

contratações, segundo o porte populacional dos municípios – 2006


Segundo os(as) secretários(as) municipais de saúde, em 2006, a maior parte das secretarias

municipais de saúde firmava contrato com a rede privada (44,8%), seguido de convênio com a rede

filantrópica (27,7%). São incomuns as demais modalidades de terceirização consideradas: convênio

com Oscip, convênio com ONG, contrato de gestão com OS. É interessante notar que 24,0% dos(as)

secretários(as) municipais de saúde não responderam a essa questão, o que pode indicar a dificuldade

de explicitar sua posição em tema polêmico. Porém, embora sendo prática ilegal, alguns municípios

praticam a venda de serviços privados em unidades públicas (7,5%).

A região norte sustentava o menor percentual de terceirização por meio de contrato com a rede

privada (30,5%). Os convênios com a rede filantrópica foram menos frequentes nas regiões norte

(10,1%) e nordeste (16,3%), e mais comuns no sudeste (44,5%). No sul destacam-se os convênios

com OSCIP (11,7%).


355

Gráfico 111 – Distribuição das secretarias municipais de saúde por forma de terceirização de

serviços, segundo a região do País – 2006


A análise por porte populacional demonstra que, quanto maior o município, sobretudo nos

municípios com mais de 50 mil habitantes, mais comum são os contratos com rede privada, convê-

nios com rede filantrópica, com OSCIP, com ONGs, e com OS.


356

Gráfico 112 – Distribuição das secretarias municipais de saúde por forma de terceirização de

serviços, segundo o porte populacional dos municípios – 2006


Em 2006, mais da metade das secretarias municipais de saúde possuía mecanismos de controle

sobre a qualidade dos serviços próprios (51,6%). A qualidade dos serviços contratados e conveniados

era pouco controlada pelas secretarias de saúde (23,6% e 19,2%, respectivamente). Na verdade, mais

de um terço das gestões locais de saúde não dispunham de mecanismos de controle de qualidade sobre

os serviços (36,6%).

A análise por região revela que as secretarias do sul eram as que mais controlavam os serviços

conveniados (27,9%), ao passo que os serviços contratados eram pouco avaliados no Norte (8,3%).


357

Gráfico 113 – Distribuição das secretarias municipais de saúde por mecanismos de controle de

qualidade, segundo a região do País – 2006


Verifica-se, com base no porte populacional, que os grandes municípios, com mais de 200

mil habitantes, mas principalmente os municípios de médio porte, entre 50 mil e 200 mil habi-

tantes, incorporam os mecanismos de controle de qualidade, seja para serviços próprios (59,5% e

62,9%, respectivamente), serviços contratados (42,1% e 48,4%), seja para serviços conveniados

(38,6% e 39,5%).


358

Gráfico 114 – Distribuição das secretarias municipais de saúde por mecanismos de controle de

qualidade, segundo o porte populacional dos municípios – 2006


4.3 Regionalização

Quase a totalidade das secretarias municipais de saúde participava da Programação Pactuada e

Integrada (PPI) como estratégia de regionalização de serviço (91,7%), tendo em vista a obrigatorie-

dade instituída pela legislação do SUS. Participavam de consórcio intermunicipal e da regionalização

pela NOAS 2002 aproximadamente um terço das secretarias (35,3% e 33,4%, respectivamente).

Porém, a participação em consórcio intermunicipal foi mais significativa nas regiões sudeste

(51,2%) e sul (70,0%), e, pela ótica do porte populacional, nos municípios até 5 mil habitantes

(45,8%).


359

Gráfico 115 – Distribuição das secretarias municipais de saúde por participação em estratégia

pactuada de regionalização de serviço, segundo a região do País – 2006


Por outro lado, quanto maior o porte do município, menor a adesão aos consórcios e a PPI, e

maior a regionalização pela NOAS 2002.


360

Gráfico 116 – Distribuição das secretarias municipais de saúde por participação em estratégia

pactuada de regionalização de serviço, segundo o porte populacional dos municípios – 2006


Verificou-se uma percepção positiva da maioria dos(as) secretários(as) em relação à estratégia

pactuada de regionalização que participam, pois consideraram que avançaram em relação à situação

anterior (82,2%) sem que fosse possível verificar variações significativas quanto à região ou ao porte

populacional.


361

Gráfico 117 – Distribuição das secretarias municipais de saúde por percepção quanto à estraté-

gia pactuada de regionalização de serviço, segundo a região do País – 2006



362

Gráfico 118 – Distribuição das secretarias municipais de saúde por percepção quanto à estraté-

gia pactuada de regionalização de serviço, segundo o porte populacional dos municípios – 2006


A elaboração do Plano Diretor de Regionalização (PDR) contou com a participação de aproxi-

madamente metade das secretarias de saúde (56,7%), bem distribuídas entre as regiões.


363

Gráfico 119 – Distribuição das secretarias municipais de saúde por participação do município

da elaboração do plano diretor de regionalização, segundo a região do País – 2006


Foram mais atuantes as secretarias dos municípios com porte populacional de 50 a 200 mil

habitantes (71,5%) e mais de 200 mil habitantes (66,6%).


364

Gráfico 120 – Distribuição das secretarias municipais de saúde por participação do município

da elaboração do plano diretor de regionalização, segundo o porte populacional dos municí-

pios – 2006


O principal motivo da não participação na elaboração em alguma estratégia pactuada de re-

gionalização foi a centralização do processo na secretaria estadual de saúde (64,2%). Tal alegação

foi mais expressiva na região centro-oeste (76,6%) e menos significativa no norte (38,3%). Os(as)

secretários(as) de saúde desta região alegaram que a estratégia de regionalização não foi elaborada

(29,3%).


365

Gráfico 121 – Distribuição das secretarias municipais de saúde por motivo de não participação

em alguma estratégia pactuada de regionalização, segundo a região do País – 2006


Na análise por porte populacional, verifica-se que quanto maior o porte, mais frequentes são

as alegações de que a não elaboração de estratégia pactuada de regionalização justificava a ausência do

município.


366

Gráfico 122 – Distribuição das secretarias municipais de saúde por motivo de não partici-

pação em alguma estratégia pactuada de regionalização, segundo o porte populacional dos

municípios – 2006


Por fim, as formas de elaboração do Plano Diretor de Regionalização dividiram-se entre nego-

ciações na Comissão Intergestores Bipartite (CIB) (36,6%), negociações em CIBs regionais (33,7%)

e consulta do(a) gestor(a) estadual aos municípios (27,7%).

A estratégia de elaboração do PDR pelas secretarias de saúde da região centro-oeste mais co-

mum foi a negociação na CIB (45,2%) enquanto a estratégia menos comum foi a consulta do(a)

gestor(a) estadual aos municípios (15,2%). No caso do sudeste, a elaboração do Plano ocorreu predo-

minantemente mediante negociação na CIBs regionais (44,2%).


367

Gráfico 123 – Distribuição das secretarias municipais de saúde por elaboração do plano diretor

de regionalização, segundo a região do País – 2006


Quanto ao porte populacional do município, observa-se que quanto maior ele for, mais

comum será a elaboração do PDR mediante negociação na CIB, realizada por mais da metade dos

municípios com mais de 200 mil habitantes (55,3%).


368

Gráfico 124 – Distribuição das secretarias municipais de saúde por elaboração do plano diretor

de regionalização, segundo o porte populacional dos municípios – 2006


4.4 impacto da informação

Quanto aos mecanismos para captação de demandas , em 2006 as secretarias municipais de saú-

de utilizaram-se do conselho municipal de saúde (88,3%) e/ou do atendimento no gabinete (68,8%)

para receber informações e demandas da população. Subsidiariamente, foram utilizados os meios de

comunicação (39,2%), formulários de avaliação/sugestão (32,3%) e pesquisas de opinião (28,3%).

Ainda é muito incipiente a utilização de ouvidoria especializada (14,0%), da internet (11,8%) e do

serviço de disque denúncia (8,1%). No entanto, somente 0,1% das secretarias não utilizavam qual-

quer artifício para receber informações da população.

Observam-se na região Norte encontram-se as secretarias de saúde que, em geral, menos utili-

zam mecanismos para captar as demandas. Por outro lado, a região sul destacava-se por apresentar as

secretarias de saúde que mais se valem desses instrumentos, em especial o atendimento no gabinete

(77,0%), a pesquisa de opinião (39,3%) e a ouvidoria especializada (20,4%).


369

Gráfico 125 – Distribuição das secretarias municipais de saúde por instrumentos utilizados para

captação de demandas da população, segundo a região do País – 1996/2006


Na análise por porte populacional, verifica-se que, à exceção do conselho municipal de saú-

de e do atendimento no gabinete, a utilização dos demais instrumentos guarda relação com porte

populacional, de forma que quanto maior o tamanho do município, sobretudo a partir dos 20 mil

habitantes, maior a utilização desses mecanismos de captação de demandas da população. Nos muni-

cípios com 50 mil a 200 mil e naqueles com mais de 200 mil habitantes, destacavam-se a utilização

de ouvidoria especializada (46,1% e 70,0%, respectivamente) e dos meios de comunicação (73,4% e

75,4%, respectivamente). O uso de disque denúncia (46,1%) e internet (43,5%) foram mais comuns

nos grandes municípios, acima de 200 mil habitantes.


370

Gráfico 126 – Distribuição das secretarias municipais de saúde por instrumentos utilizados para

captação de demandas da população, segundo o porte populacional dos municípios – 1996/2006


Na década 1996-2006, observa-se a ampliação da difusão de todos os mecanismos de captação de

demanda, a saber: conselho municipal de saúde (74,6% em 1996 para 88,3% em 2006), formulário de

avaliação (23,4% para 32,3%), pesquisa de opinião (17,6% para 28,3%), ouvidoria especializada (5,7%

para 14,0%) e disque denúncia (4,6% para 8,1%).

Na variação por região, observa-se que, em geral, a utilização dos referidos instrumentos disse-

minou-se pelas regiões ao longo da década. Vale ressaltar, na região centro-oeste, que mais gestões locais

de saúde passaram a receber demandas e informações por meio de conselho municipal de saúde (59,3%

para 88,9%), ao passo que, no nordeste destaca-se a disseminação da ficha de avaliação (14,7% para

28,1%) e, na região sul, são relevantes os aumentos na pesquisa de opinião (19,3% para 39,3%) e ouvi-

doria especializada (5,6% para 20,4%).

Na variação por porte populacional também se verifica a disseminação dos mecanismos de capta-

ção de demandas em todas as faixas populacionais, com destaque para a utilização da ouvidoria nos mu-

nicípios de 50 mil a 200 mil habitantes (10,5% para 46,1%) e acima de 200 mil habitantes (18,9% para

70,0%). Também são relevantes os aumentos na utilização da pesquisa de opinião e de ficha de avaliação

nos municípios com mais de 200 mil habitantes (24,3% para 48,0% e 24,3% para 42,8%, respectiva-

mente) e do conselho de saúde nos municípios com menos de 5 mil habitantes (64,9% para 88,8%).


371

Com relação à resposta das secretarias de saúde às demandas recebidas, em 2006, a maioria das

gestões efetuou mudanças no funcionamento dos serviços (66,5%), embora as secretarias também te-

nham considerado as demais ações: avaliação da gestão (56,4%), criação de novos serviços (52,6%), e

punição ou remanejamento de funcionários (48,5%). Poucas secretarias não adotaram qualquer medida

(4,2%) nesse sentido.

Observa-se que na região Norte menos secretarias de saúde introduziram mudanças no funciona-

mento de serviços (45,0%) e avaliação da gestão (44,0%) em resposta às demandas recebidas. As secre-

tarias do nordeste foram as que mais avaliaram a gestão (62,7%) enquanto as secretarias do centro-oeste

optaram por punir ou remanejar seus funcionários (66,7%).

Gráfico 127 – Distribuição das secretarias municipais de saúde por medidas adotadas em res-

posta às demandas recebidas, segundo a região do País – 1996/2006


Em relação ao porte populacional, verifica-se a reação dos(as) secretários(as) de saúde às de-

mandas recebidas em relação com o tamanho do município, de tal sorte que, em geral, quanto maior o

porte do município, mais secretarias de saúde valeram-se de mudanças no funcionamento de serviços,

avaliação da gestão, criação de novos serviços, punição ou remanejamento de funcionários, sobretudo

nos municípios com mais de 50 mil habitantes.


372

Gráfico 128 – Distribuição das secretarias municipais de saúde por medidas adotadas em res-

posta às demandas recebidas, segundo o porte populacional dos municípios – 1996/2006


Na década 1996-2006, à semelhança das variações notadas na utilização dos instrumentos de cap-

tação de demandas, observou-se maior adoção de todas as medidas consideradas, especialmente avaliação

da gestão (28,8% para 56,4%) e punição ou remanejamento de funcionários (34,0% para 48,5%),

enquanto a criação de novos serviços pouco variou (52,5% para 52,6%). Portanto, ao longo da década,

reduziram-se os casos de secretarias inertes às demandas recebidas (12,2% para 4,2%).

Na variação por região, verificou-se maior resposta às demandas da população em praticamente

todas as regiões ao longo do período. Vale destacar o comportamento das gestões de saúde do nordeste

que, após as denúncias/demandas recebidas, tornaram mais frequente a avaliação da gestão (28,2% para

62,7%), punição ou remanejamento de funcionários (25,6% para 47,4%) e mudanças no funciona-

mento dos serviços (51,7% para 67,0%). No centro-oeste tornaram-se mais comuns a punição ou o

remanejamento de funcionários (40,7% para 66,7%) e a criação de novos serviços (39,8% para 48,8%).

Em relação ao porte do município, observam-se, nas diferentes faixas populacionais, mais se-

cretarias de saúde que puniram ou remanejaram funcionários, avaliaram a gestão e/ou efetuaram

mudanças no funcionamento dos serviços. Verificam-se retrações de secretarias de saúde, que optaram

pela criação de novos serviços nos municípios com 20 mil a 50 mil, com 50 mil a 200 mil e, princi-

palmente, com mais de 200 mil habitantes (81,1% para 73,8%).


373

A maioria das secretarias municipais de saúde, em 2006, recebia apoio técnico do governo

estadual (80,2%) seguido do Conselho de Secretarias Municipais de Saúde (COSEMS) (60,9%) e

do governo federal (51,6%). Também eram significativos os apoios recebidos da comissão bipartite

(37,3%), da consultoria privada (16,2%) e da universidade (16,2%).

Pela distribuição regional, percebe-se que o apoio técnico do COSEMS era mais expressivo

no norte (92,1%), no centro-oeste (72,4%) e no nordeste (67,0%). Ressalta-se que as regiões sul

(29,3%), nordeste (27,5%) e centro-oeste (23,7%) recebiam mais apoio técnico do Conselho Nacio-

nal de Secretarias Municipais de Saúde (CONASEMS).

Foi discrepante o percentual de secretarias das regiões sul (58,2%) e sudeste (44,5%), que re-

cebiam apoio de consórcio intermunicipal em relação ao norte (5,4%) e nordeste (5,9%). No centro-

oeste o apoio da comissão bipartite (50,7%) foi mais significativo em comparação com as demais

regiões. as consultorias privadas eram mais frequentes no nordeste (18,7%) e no sudeste (19,5%).

Gráfico 129 – Distribuição das secretarias municipais de saúde por origem do apoio técnico

recebido, segundo a região do País – 1996/2006


Em relação ao porte populacional, observou-se que nos municípios com mais de 200 mil ha-

bitantes foi menos expressivo o apoio técnico recebido do governo estadual (69,2%), do COSEMS

(40,0%), da comissão bipartite (29,0%) e de consórcio intermunicipal (13,2%). Por outro lado,


374

nestes municípios com mais de 200 mil habitantes, são mais frequentes o apoio técnico recebido

do governo federal (77,3%) e de consultoria privada (29,8%). O apoio recebido pelas universidades

foi mais significativo nos municípios de 50 mil a 200 mil habitantes e acima de 200 mil habitantes

(30,2% e 62,2%, respectivamente).

Verifica-se também que quanto maior o porte populacional, mais frequente é o apoio recebido

de parte das organizações não governamentais. De forma oposta, consórcio intermunicipal foi mais

expressivo nos municípios com até 50 mil habitantes, principalmente nos municípios com até 5mil

habitantes (42,9%). O apoio da comissão bipartite também era comum para os pequenos municípios,

com até 5.000 habitantes (43,3%).

Gráfico 130 – Distribuição das secretarias municipais de saúde por origem do apoio técnico

recebido, segundo o porte populacional dos municípios – 1996/2006


Na década 1996-2006, observa-se aumento generalizado na oferta de apoio técnico, sobretudo

pelo governo federal (24,2% para 51,6%) e pelo COSEMS (37,5% para 60,9%). Esta tendência não

se verificou somente em relação à comissão bipartite (38,7% para 37,3%), às organizações não gover-

namentais (7,4% para 5,8%) e às agências internacionais (1,5% para 0,8%).


375

A variação regional segue a tendência observada ao longo da década, isto é, o aumento gene-

ralizado na oferta de apoio técnico, no qual se destacou o aumento do apoio do COSEMS no norte

(29,5% para 92,1%) e no centro-oeste (46,0% para 72,4%).

A variação por porte populacional, de maneira semelhante, revela aumento generalizado. Ve-

rifica-se significativo aumento no apoio técnico recebido pelos pequenos municípios, com menos de

5.000 habitantes, do governo estadual (46,9% para 79,1%), do COSEMS (28,8% para 60,3%) e do

governo federal (18,5% para 52,0%).

4.5 Parcerias

Em 2006, a maioria das secretarias de saúde estabeleceu parceria com o governo estadual

(75,8%), com o governo federal (61,1%), e/ou com outros setores do governo municipal (60,3%).

Também eram relevantes as parcerias com igrejas (34,8%), instituições de ensino e pesquisa (25,2%),

consórcio intermunicipal (40,5%) e organizações não governamentais (23,8%).

As parcerias com consórcio intermunicipal foram pouco frequentes na região norte (14,5%) e

nordeste (10,5%), ao contrário do cenário verificado no sudeste (59,7%) e no sul (75,4%).

Gráfico 131 – Distribuição das secretarias municipais de saúde por modalidades de parceria,

segundo a região do País – 1996/2006



376

Em relação ao porte populacional, verificou-se que a parceria com o governo federal foi mais

expressiva nos municípios com mais de 200 mil habitantes (80,8%). Os convênios com instituições

de ensino e pesquisa e com organizações não governamentais foram mais expressivos nos municípios

de 50mil a 200mil habitantes (51,6% e 45,8%, respectivamente) e com mais de 200mil habitantes

(77,7% e 54,8%, respectivamente).

Destacou-se também que quanto maior o porte populacional, maior o percentual de municí-

pios que possui parcerias com outros setores do governo municipal. Por outro lado, a parceria com

consórcio intermunicipal foi mais significativa nos pequenos municípios, com até 5mil habitantes

(52,8%) e de 5mil a 20mil habitantes (41,4%), sendo incomuns nos grandes municípios com mais

de 200.000 habitantes (17,6%).

Gráfico 132 – Distribuição das secretarias municipais de saúde por modalidades de parceria,

segundo o porte populacional dos municípios – 1996/2006


Na década 1996-2006, aumentaram de forma generalizada as modalidades de parcerias firma-

das, principalmente com os governos estadual (38,7% para 75,8%) e federal (18,4% para 61,1%),

bem como com outros setores do governo municipal (45,2% para 60,3%). Na variação regional,


377

observam-se aumentos generalizados nas parcerias firmadas, com destaque para os consórcios inter-

municipais no sudeste (42,5% para 59,7%) e no sul (37,2% para 75,4%).

Quanto à variação por porte populacional, além do aumento generalizado observado, destaca-

ram-se os aumentos das parcerias dos municípios com até 5mil habitantes com os governos estaduais

(28,8% para 78,8%), outros setores do governo municipal (35,8% para 58,4%), com o consórcio

intermunicipal (35,1% para 52,8%), e instituições de ensino e pesquisa (7,7% para 21,8%). As par-

cerias com estas instituições também aumentaram expressivamente nos municípios entre 50.000 a

200.000 habitantes (37,3% para 51,6%) e com mais de 200.000 habitantes (59,5% para 77,7%).

5. Discussão

O processo de descentralização impulsionou um conjunto de mudanças na estrutura e na di-

nâmica de gestão dos municípios, na medida em que passaram a gerenciar, nas duas últimas décadas,

volumes expressivos de recursos para responder às responsabilidades legalmente recebidas. Somam-se

a esse movimento o crescimento da consciência cidadã que pressiona por serviços de melhor qualida-

de, os processos de reforma do Estado que colocaram a questão da eficiência da ação governamental

no centro do debate e a revolução das tecnologias de informação que permitiram o desenvolvimento

de inovações em diversos campos da administração pública.

A gestão de recursos humanos da política de saúde, provavelmente em virtude do volume de

profissionais, ainda é centralizada na secretaria de administração da prefeitura no caso dos municípios

de pequeno porte, sendo efetuada por unidade específica das secretarias de saúde nos médios e grandes

municípios, indicando o grau de autonomia dos(as) gestores(as) locais quanto ao principal recurso da

área de saúde que são seus profissionais.

A institucionalização dessa prática pode contribuir para ampliar o nível de qualificação e de

profissionalização da saúde, na medida em que permite o planejamento de atividades de desenvolvi-

mento de pessoas, o estabelecimento de parcerias, a implantação de políticas de avaliação etc.

Outro dado significativo é que grande parte das secretarias municipais de saúde efetiva suas

contratações por intermédio do Poder Público. A adoção de modalidades alternativas de contratação,

como cooperativas de profissionais e/ou ONGs, é significativa somente nos grandes municípios. Já a

utilização de consórcio intermunicipal para efetuar contratações é incomum em todas as faixas popu-

lacionais, com maior presença entre os municípios de pequeno porte, que precisam se associar para

enfrentar problemas comuns e organizar os fluxos entre eles.

A opção majoritária pela contratação por meio do Poder Público evita a fragmentação institu-

cional, os conflitos motivados pela convivência entre distintos vínculos empregatícios e pela precariza-

ção do trabalho. No caso do ingresso mediante concurso público, implanta-se o mérito como critério

de acesso à burocracia estatal, em detrimento das práticas de clientelismo político, e a estabilidade do

vínculo favorece a consolidação de carreiras estatais.


378

Por outro lado, a política de recursos humanos da saúde pouco incorporou mecanismos de

remuneração adicional, que poderiam favorecer a atração de profissionais qualificados na compe-

tição com o mercado privado, além de fornecer incentivos para a permanência na carreira. Ao que

parece, a remuneração adicional em função do desempenho é utilizada como mera estratégia de

complementação salarial, tendo em vista sua maior utilização na região centro-oeste em relação aos

municípios situados no eixo sul e sudeste, regiões estas em que a oferta e a remuneração dos profis-

sionais são, em média, maiores quando comparadas às demais localidades.

Entretanto, é importante registrar que os municípios de médio porte (50-200mil hab.) foram

os que mais utilizaram pagamentos além da tabela do SUS, o que indica a necessidade de incorporar

formas alternativas de remuneração além das disponíveis, oficialmente, para atrair profissionais.

É possível observar a institucionalização da prática de oferta de cursos e treinamentos ofereci-

dos pelo governo estadual ou federal em todas as regiões e portes. No entanto, as políticas próprias

de capacitação e de educação permanente, focadas nos problemas cotidianos, na equipe de trabalho

e que poderiam permitir a criação de identidade institucional, encontram maior difusão somente

na região sul e nos grandes municípios.

Quanto à estrutura para a aquisição de bens e serviços, as secretarias municipais de saúde

continuam utilizando as modalidades licitatórias tradicionais, mas que também asseguram maior

transparência, a despeito das críticas de falta de flexibilidade e aumento dos prazos. Verifica-se que

ambos os tipos de pregão, considerados procedimentos licitatórios potencialmente mais ágeis e van-

tajosos para o poder público, ainda são pouco utilizados pelas secretarias de saúde. Seu uso é mais

comum nos municípios de médio e grande porte, situados no eixo sul-sudeste. Vale lembrar que o

pregão eletrônico foi regulamentado somente em 2002.

Destaca-se que aproximadamente um quarto das secretarias de saúde, sobretudo nos muni-

cípios de médio porte populacional, valeu-se da dispensa de licitação em virtude de emergência,

situação de caráter excepcional que confere ao(à) gestor(a) local significativo poder discricionário

e, consequentemente, flexibilidade para efetuar suas compras e contratações, mas cujos valores

praticados podem ser prejudiciais à administração pública. Esse quadro pode refletir a fragilidade

no planejamento para a aquisição de bens e serviços, no âmbito das secretarias de saúde, dos mu-

nicípios de médio porte.

Aparentemente, o tema da terceirização de serviços de saúde ainda é controverso entre os(as)

gestores(as) da política de saúde, dado que quase um quarto optou por não responder a questão.

Prevalecem os formatos tradicionais de contratação de serviços do SUS, construídos com base em

parcerias com as redes privadas e, em menor grau, com organizações filantrópicas.

A terceirização é parcialmente coberta por esforços regulatórios de controle sobre a qualida-

de dos serviços prestados, provavelmente em virtude da fragilidade das relações contratuais. Mais

de um terço das secretarias não efetua qualquer tipo de controle e, quando o faz, volta-se para os

serviços próprios. O controle sobre serviços contratados ou conveniados é mais habitual nos mu-


379

nicípios de médio e grande porte, mas desproporcionalmente inferior à quantidade de secretarias

municipais deste porte, que possuem contratos de terceirização.

A regionalização, elemento essencial para a consolidação dos princípios do SUS e para o

incremento da capacidade de planificação, apresentou avanços substanciais. Os dados revelam

que a PPI, de adesão obrigatória, é o principal instrumento para o planejamento da regionali-

zação da política de saúde.

Os consórcios municipais são significativos nas regiões sul e sudeste, bem como nos

pequenos municípios, maiores interessados nos ganhos de escala e de escopo propiciados pelos

consórcios. A estratégia proposta pela NOAS, segundo os(as) gestores(as), teve inserção positi-

va nos médios e grandes municípios. A configuração vigente para a regionalização dos serviços

foi amplamente aprovada pelos(as) secretários(as) de saúde na comparação com a situação

anterior.

Da mesma forma, é possível observar a significativa valorização do Plano Diretor de

Regionalização pelas secretarias de saúde, sobretudo nos médios e grandes municípios, elabo-

rados por meio das instâncias de pactuação intergovernamentais, contradizendo as tendências

de centralização na secretaria estadual de que se revestem as instruções normativas do PDR.

Observa-se um movimento de diversificação dos instrumentos utilizados pelas secreta-

rias de saúde para captar demandas da população ao longo da década 1996-2006. Entretanto,

o uso de mecanismos mais democráticos e representativos, a exemplo dos conselhos municipais

de saúde, não significou o abandono de artifícios mais tradicionais de contato com o público,

como é o caso do atendimento no gabinete, frequente nas diferentes regiões, com predomínio

da região sul do País, e nos diferentes portes populacionais.

É interessante notar que a difusão de mecanismos menos comuns de captação de deman-

da reflete as assimetrias nacionais, como pode ser observado na diferença entre as regiões norte

e sul no uso de pesquisas de opinião, ouvidoria, meios de comunicação e internet.

A incorporação de mecanismos que demandam razoável infraestrutura (disque denún-

cia), ou mesmo de ferramentas de tecnologia de informação como a internet, a plataforma

para o desenvolvimento de políticas de governo eletrônico, foi frequente somente nos grandes

municípios, com mais de 200 mil habitantes.

A diversificação e a democratização dos mecanismos de captação de informações são

acompanhadas pela maior permeabilidade das gestões locais de saúde às demandas apresenta-

das pela população, sobretudo nos médios e grandes municípios, fato que pode estar relacio-

nado à maior consistência dessas estruturas para captar tais demandas e para adotar medidas

corretivas.

A difusão das respostas oferecidas pelo poder público (mudança no funcionamento dos ser-

viços, criação de novos serviços, remanejamento de funcionários e avaliação da gestão) foi bastante

significativa em todas as regiões, embora apenas as duas últimas apresentassem expansão na década.


380

Aparentemente o poder público preocupa-se com a eficácia de suas respostas, tendo em

vista o aumento generalizado das ações adotadas ao invés do privilégio de modalidades específicas,

o que pode ser consequência dos esforços de adequação das respostas à diversidade de demandas

apresentadas.

É possível observar o efeito positivo do formato institucional do SUS sobre as práticas de gestão

dos governos locais. A ênfase conferida pela institucionalidade da política ao federalismo cooperativo

tem impulsionado a formação de relações de interdependência com outros agentes, como pode ser

vista na busca de apoio técnico e na formação de parcerias.

O apoio técnico é oferecido basicamente por instâncias intergovernamentais, figurando o CO-

SEM como importante órgão setorial de apoio no nível horizontal, como também verticalmente com

os governos estadual e federal. Este quadro foi consolidado ao longo da década, entre as diferentes

regiões e portes populacionais.

A relação com atores privados (consultoria privada, agências internacionais) ou da sociedade

civil (ONGs) foram menos usuais, inclusive nos municípios de médio e grande porte. O apoio de uni-

versidades, importante lócus de estudos e debate técnico-político, é observado com maior frequência

nos municípios de médio e grande porte, normalmente onde se encontram estas instituições.

É importante notar que, na década considerada, os pequenos municípios também passaram a

receber apoio dos governos federal e estadual, além do COSEMS. O estreitamento de laços de coo-

peração técnica com entidades setoriais (COSEM e CONASEMS) é mais bem percebido nas regiões

fora do eixo sul-sudeste, cumprindo importante papel de difusor de inovações.

Da mesma forma, observa-se a ampliação e a diversificação de formas de parceria, firmadas pe-

las secretarias de saúde ao longo da década, novamente com destaque para a consolidação das relações

intergovernamentais.

Também é importante ressaltar as parcerias com outros setores do governo municipal, com

crescimento significativo no período, indicando maior intersetorialidade na implementação da políti-

ca local de saúde, dinâmica mais comum nos municípios de médio e grande porte. São estes os muni-

cípios também que estreitaram vínculos com a sociedade civil via parcerias firmadas com ONGs. Por

outro lado, os municípios de menor porte populacional valorizam os vínculos com setores tradicionais

da sociedade civil, como as igrejas.

Em síntese, a análise dos resultados da pesquisa na dimensão gerencial permite afirmar que

houve avanços expressivos na estrutura, nos mecanismos e nas competências de gestão das secretarias

municipais de saúde em diversas áreas. Em geral, apesar das restrições impostas pela agenda de estabi-

lização monetária e pela ausência de uma estratégia deliberada de reforma do Estado, os municípios

adquiriram capacidade para contratar, formar e gerenciar seus próprios profissionais, empregar incen-

tivos adicionais de remuneração, quando necessário, adquirir bens e serviços de acordo com a legis-

lação, realizar o controle de qualidade dos serviços contratados e conveniados, estabelecer parcerias,

mobilizar apoio técnico e construir relações de cooperação com outros municípios.


381

No entanto, a transferência de estruturas de provisão de serviços e a formação de bases institu-

cionais de planejamento e controle social encontraram durante seu processo de formação um quadro

de profundas assimetrias no nível local, o que resultou em fragilidades e descontinuidades no poten-

cial de governança, financiamento e resolutividade do sistema. A ausência de um contexto favorável e

de uma estratégia mais articulada de reforma do Estado repercutiu de forma significativa nos aspectos

mais concretos e operacionais da gestão local, limitando a capacidade de difusão de inovações.

Portanto, a formação dessas capacidades não foi uniforme, sendo privilégio de um grupo de

municípios de maior porte, que detém volumes maiores de recursos orçamentários e financeiros e

situam-se em regiões mais desenvolvidas. Foi nessa dimensão gerencial que encontramos maior peso

de fatores regionais e do tamanho dos municípios para explicar diferenças encontradas e limitações

na difusão das inovações. Considerando a diversidade que caracteriza o contexto socioeconômico e

federativo brasileiro e seus impactos sobre a forma como se difunde e se institucionaliza esse movi-

mento de modernização setorial nos governos municipais, seria recomendável desenvolver estratégias

mais flexíveis e adaptadas às peculiaridades locais e regionais. Portanto, a ênfase deve ser colocada na

superação das desigualdades em termos de capacidades gerenciais, não apenas nas diferenciações em

termos de estrutura material. Como um bem intangível, as iniquidades em termos de capacidade

afetam o exercício do direito à saúde e podem comprometer a democratização impulsionada pela

descentralização.


382

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385

1. introdução

A implementação do Sistema Único de Saúde (SUS) tem

permitido significativos redirecionamentos na estrutura pública de

políticas e serviços de saúde em direção à universalidade e à inte-

gralidade, ampliando a equidade no acesso e na utilização. Esses

avanços têm se manifestado em todo o campo da atenção à saúde,

ou seja, abrangem as ações de promoção, prevenção, cura e reabili-

tação, voltadas para indivíduos, grupos específicos (crianças, mulhe-

res, negros etc.) e coletividades, em todos os níveis de complexidade

tecnológica (cuidados primários, secundários e terciários).

Em termos de organização dos serviços de saúde, é possível

visualizar três grandes conjuntos de provisão de serviços institucio-

nalmente unificados sob o SUS, porém com baixa articulação ge-

rencial e coordenação clínica: a atenção básica, compreendendo o

programa de agentes comunitários de saúde, a estratégia da saúde

da família e as unidades básicas e ambulatórios hospitalares; a mé-

dia complexidade, formada por unidades ambulatoriais e hospita-

lares especializadas públicas e privadas contratadas; e, as redes de

alta complexidade, de referência nacional em várias especialidades

médicas como oncologia, nefrologia, cardiologia, etc. De forma

geral, esses três subsistemas de provisão correspondem a configu-

rações específicas de estruturas de oferta no que diz respeito ao mix

público-privado, densidade tecnológica dos fatores de produção,

governança territorial, formas de acesso e alocação de recursos

financeiros e modalidades de pagamento a unidades prestadoras.

cAPítulo 7Organização Local da

Atenção à Saúde no SUS: a dimensão assistencial




386

Essa configuração segmentada internamente produz obstáculos significativos tanto para a articula-

ção de políticas e saberes clínicos específicos do setor saúde (promocionais, preventivos, curativos, reabili-

tadores, etc.), quanto para a integração com as demais políticas e sistemas de provisão de benefícios sociais

da seguridade. Além disso, termina por manifestar a prioridade de um modelo de atenção curativo sobre

uma atenção integral da saúde.

Paralelamente, e impulsionado por estímulos fiscais e de marketing, o setor suplementar de provisão

de serviços de saúde se expandiu, abarcando parcela significativa da população brasileira, tornando-se um

motor significativo de produção e movimentação de recursos físicos, humanos e financeiros. Os fluxos

recursos humanos, financeiros, institucionais e tecnológicos entre o setor suplementar e o SUS são intensos

e pouco visíveis para os usuários e estudiosos.

Portanto, desenvolveram-se simultaneamente dois sistemas de atenção à saúde, segmentados inter-

namente, formando um híbrido institucional, que produz resultados negativos para a política de saúde tais

como barreiras de acesso, racionalização forçada de recursos (tetos restritivos e filas com prazo despropor-

cional à média), desigualdades regionais de acesso e utilização de serviços, descontinuidade do cuidado, bai-

xa qualidade da atenção prestada, evasão de recursos, perda de qualidade de vida das pessoas, manutenção

de patamares elevados de falecimentos por mortes evitáveis, entre outros.

Devem-se considerar ainda as pressões decorrentes das mudanças nas demandas, face às transfor-

mações nos perfis demográficos e epidemiológico da população brasileira e as mudanças socioeconômicas,

com alterações sobre hábitos de vida, o que tem acarretado o crescimento das doenças crônicas. A incorpo-

ração da noção de direito à saúde e também de direito do consumidor atuam como fator de aumento da

demanda por utilização dos serviços.

Diversos esforços têm sido engendrados no sentido de construir arranjos assistenciais, caracterizados

por maior funcionalidade e racionalidade organizacionais no âmbito do SUS, especialmente os de base

regional. Apesar da dispersão do conjunto de unidades de atenção em diversos regimes jurídicos (público,

privado, filantrópico), desde meados da década de 1990, quando a descentralização tomou fôlego, aumen-

taram os esforços normativos buscando adicionar mecanismos legais, financeiros e de gestão para contrapor

os vetores políticos, institucionais, gerenciais e financeiros que levam à fragmentação da organização da

estrutura de atenção à saúde. Portanto, ocorre simultânea e sucessivamente um movimento contraditório

de fragmentação e busca de coordenação das unidades descentralizadas do sistema de saúde.

Como resultado, diversos avanços foram produzidos no sentido de ampliar o grau de integração das

estruturas de provisão de ações e serviços de saúde do SUS, especialmente nos anos mais recentes, quando a

temática da regionalização adquiriu maior ênfase e tem impulsionado o desenvolvimento de estratégias de

planejamento regional, regulação, integração informacional, unificação gerencial etc.

Entretanto, esses esforços ainda não foram suficientes para romper as linhas de fragmentação, im-

postas pela configuração estrutural do sistema, o que acarreta a presença simultânea de avanços e impasses

no aperfeiçoamento das estruturas de organização da atenção à saúde no SUS, bem como na melhoria da

qualidade dos serviços.


387

Esse capítulo tem como objetivo analisar os impactos da descentralização sobre as caracterís-

ticas da organização da atenção à saúde no SUS, baseados na percepção dos(as) secretários(as) muni-

cipais obtida na pesquisa Municipalização da Saúde e Poder Local no Brasil, por meio de um corte

diacrônico realizado por meio da aplicação de um questionário em 1996 e 2006.

Para tal, o texto está estruturado em cinco seções, além dessa introdução e referências biblio-

gráficas. A seção 2 discute os desafios do aperfeiçoamento da organização da atenção à saúde durante

o processo de descentralização do SUS. A seção 3 descreve a metodologia adotada na pesquisa em

relação aos aspectos organização da atenção à saúde abordados nas duas edições do estudo. Por sua

vez, a seção 4 apresenta os principais resultados da pesquisa, referentes à dimensão assistencial, funda-

mentados na forma de acesso e na oferta dos serviços de média e alta complexidade, nos mecanismos

de identificação de demanda reprimida, nos recursos de organização da atenção à saúde e nas ações e

programas disponíveis no município. Na sequência, a seção 5 discute os resultados obtidos buscando

relacioná-los com o contexto atual de consolidação do SUS, apresentando as considerações finais.

2. Descentralização e aperfeiçoamento da estrutura de atenção à saúde: avanços e barreiras aos

princípios do SUS

De forma geral, os aspectos considerados relevantes para que atenção à saúde apresente de-

sempenho satisfatório enfatiza diversas dimensões, entre as quais podem ser destacadas: suficiência de

unidades, profissionais, insumos e recursos de custeio; organização adequada do processo de trabalho

em saúde no interior das unidades; acesso e qualidade da atenção prestada envolvendo a humanização

do atendimento; eficácia da intervenção, articulação e integração entre as unidades com diferentes

tecnologias; distribuição territorial equitativa; ajustamento do conteúdo das ações e serviços às ne-

cessidades e às especificidades da população, e o emprego eficiente dos recursos (Artmann & Rivera,

2008; Silva, 2008; Mendes, 2007; Conill, 2007; Noronha, 2003; Campos, 1999; 2000; Barrenechea,

Uribe & Chorny, 1990).

O desempenho do sistema de saúde em cada um desses requisitos está associado a um amplo

conjunto de condições institucionais, sendo resultado do desenho adequado do modelo de atenção,

da construção de estratégias de planejamento regional, da definição acerca da alocação de recursos

e modalidades de pagamento a provedores, da construção de sistemas informativos, de transporte,

de apoio diagnóstico, terapêutico e de assistência farmacêutica, do desenvolvimento de um quadro

qualificado e compromissado de profissionais, da definição de um volume suficiente de recursos

financeiros para o setor, da constituição de sistemas de contratualização com as unidades de provi-

são de serviços, da instituição de mecanismos de governança capazes de proporcionar estabilidade

política e eficiência gerencial, entre outros (OMS & OPS, 2008; Paim, 2001; Silva & Magalhães,

2008; Santos & Andrade, 2007; Lima, 2007; Ipads, 2007; Navarrete et al., 2005; Hartz & Con-

tandriopoulos, 2004).


388

A literatura sobre a evolução desses aspectos da atenção à saúde no período de implantação do

SUS revela um quadro caracterizado pela combinação entre avanços e a presença de desafios e barrei-

ras ainda muito difíceis de superar.

De forma geral, observa-se expressiva ampliação da oferta pública de ações e serviços de saúde,

especialmente na atenção primária organizada com base no Programa Saúde da Família (PSF), que

atinge praticamente todos os municípios brasileiros. De acordo com o Ministério da Saúde (MS), os

níveis de cobertura no final de 2008 eram de 96,2% para os agentes comunitários de saúde, 94,1%

para as equipes de saúde da família e 82,6% para as equipes de saúde bucal1. Essa expansão tem per-

mitido construir uma base para a mudança no modelo de atenção à saúde por meio da institucionali-

zação de práticas de promoção e prevenção. Obviamente, a difusão da Estratégia da Saúde da Família

também amplia o acesso, pelo menos às tecnologias de menor densidade e permite ainda organizar

minimamente capacidades de articulação com outras políticas.

Da mesma forma, desde o início do processo de implantação do SUS, os sistemas nacionais

de referência da alta complexidade têm sido expandidos e aperfeiçoados por meio de diversas estraté-

gias normativas, financeiras e tecnológicas (especialmente informacionais), o mesmo ocorrendo com

políticas e programas verticais voltados para grupos populacionais ou agravos específicos, nos quais o

Ministério da Saúde tem assumido papel de relevância na parceria com estados e municípios.

Durante esse processo, diversas estratégias e mecanismos foram desenvolvidos e empregados,

buscando tanto ampliar a oferta quanto intensificar a integração funcional e a racionalização do uso

de recursos, apesar do baixo padrão de financiamento setorial. Podem ser mencionadas, nesse sentido,

iniciativas tais como o desenho de incentivos financeiros vinculados a ações e programas e específicos,

a normatização de aspectos gerenciais e financeiros, a organização de redes assistenciais especiais, a

instituição de sistemas de alta complexidade, a organização de campanhas temáticas, a transferência

de unidades, recursos e responsabilidades para estados e, principalmente, municípios, entre outros

(Machado, 2007).

As experiências inovadoras em sistemas locais de saúde proporcionadas pela descentralização

têm permitido a experimentação de novos modelos de atenção e o desenvolvimento de práticas hu-

manizadoras e democráticas, capazes de orientar a construção de novos paradigmas de organização

do processo de trabalho em saúde. Diversas iniciativas, fomentadas ou não pelo gestor federal, se

difundiram pela esfera local, tais como a formação de equipes multiprofissionais, o emprego de prá-

ticas de alimentação saudável, a difusão de programas de exercícios físicos e cuidados de promoção, a

desinstitucionalização da atenção à saúde mental, programas de internação domiciliar, estratégias de

acolhimento e humanização do atendimento, uso de práticas alternativas à homeopática, como ho-

1 Esses percentuais dizem respeito à presença da Estratégia da Saúde da Família nos municípios, o que convive com graus diferenciados de abrangência territorial interna. Nem todos os municípios possuem cobertura de 100% em seu território. Também há diferenças de cobertura quando são comparados os portes populacionais: quanto maior o município, menor a presença de equipes de saúde da família (Brasil, 2010).


389

meopatia, acupuntura, fitoterapia etc. (Escudeiro & Souza, 2009; Santos et al., 2006; Solla, 2005;

Silva et al., 2005; Pinheiro, 2001).

Essas inovações impulsionaram movimentos de ampliação da qualidade da atenção à saúde

prestada no SUS, tendo como fundamentos a humanização do serviço, a construção do usuário

como sujeito, a formação de vínculos com a comunidade e a observação das especificidades e ne-

cessidades da população local. A circulação e difusão das experiências, bem como sua rotinização,

seguimento e avaliação seguem sendo um desafio na melhoria da qualidade da atenção. Por outro

lado, a banalização das práticas desumanas, justificadas como resultante da precariedade dos servi-

ços, tem sido um limite à melhoria da qualidade dos serviços no SUS e termina implantando, na

prática, modalidades de contradireito à saúde (Fleury, 2011).

A concentração da oferta de profissionais, insumos e unidades assistenciais nas grandes me-

trópoles, fruto do processo histórico de urbanização brasileiro, tornou a regionalização um impe-

rativo em qualquer estratégia de ampliação de acesso. Já em 1996, os formuladores da NOB 1996

perceberam os limites, nesse contexto, da municipalização como estratégia para a garantia de acesso

universal, integral e equitativo. Diversos mecanismos de integração, em sua maioria de natureza

horizontal, foram desenhados e implantados desde então, buscando ampliar a articulação regional

no SUS, podendo ser citados a Programação Pactuada e Integrada (PPI), os arranjos territoriais

(módulos, microrregiões, regiões, macrorregiões), sistemas de gestão (complexos reguladores, pro-

tocolos eletrônicos, etc.), os instrumentos de planejamento (planos diretores de regionalização e de

investimentos), os mecanismos de governança (colegiados de gestão regional, comissões intergesto-

res microrregionais), entre outros (Fleury & Mafort, 2007; Santos & Andrade, 2007).

Mais recentemente, seguindo tendência da agenda internacional de reformas dos sistemas

de saúde que enfatiza a necessidade de maior integração, diversas iniciativas das três esferas de

governo têm fomentado a adoção de mecanismos de formação e gestão de redes regionalizadas de

atenção à saúde. O papel do gestor estadual tem sido fortalecido como articulador dos sistemas

municipais, com o objetivo de promover a coordenação adequada entre os níveis de atenção de

cuidados primários, secundários e terciários. Esse processo tem sido caracterizado também pela

difusão de uma série de mecanismos de gestão da clínica e adoção de instrumentos de gestão

da informação. Por fim, o planejamento regional tem reaparecido com grande frequência como

elemento de fortalecimento do papel do Estado no setor saúde (Silva, 2008; Mendes, 2007; Na-

varrete et al., 2005).

Entretanto, apesar dos avanços obtidos e dos esforços para reduzir as barreiras à atenção

universal, integral e equitativa, diversos obstáculos ainda permanecem na fronteira de aperfeiço-

amento da atenção à saúde, relacionados à insuficiência de profissionais, de oferta de serviços de

média complexidade, de insumos e equipamentos de apoio e diagnóstico, de medicamentos, en-

tre outros. Há ainda expressivas diferenças regionais e, mesmo, locais, o que dificulta a ampliação

da qualidade da atenção do sistema como um todo.


390

3. metodologia

O objetivo desse capítulo é contribuir para a análise do impacto do processo de descentralização

sobre a qualidade da organização da atenção à saúde no SUS.

A hipótese da pesquisa, que deu origem a esse capítulo, é que o processo de descentralização de

recursos e atribuições legais para a gestão municipal contribui tanto para a democratização do sistema de

poder quanto para o aperfeiçoamento da capacidade de gestão e da prestação de ações e serviços de saúde

da esfera local. Portanto, é esperado que, com o aprofundamento da descentralização no setor saúde, a

atenção à saúde prestada pelos municípios seja caracterizada tanto pela diversificação da oferta de ações

e serviços quanto pelo aperfeiçoamento dos mecanismos de acesso e utilização da rede.

A coleta de dados foi realizada por meio de um questionário, enviado por correio, em 2006,

aos(as) secretários(as) municipais de saúde em âmbito nacional, formado por dois blocos de questões.

Um relativo ao perfil do(a) gestor(a), voltado para a democratização das elites locais, e o outro relativo às

características da gestão em três dimensões: social, gerencial e assistencial.

A pesquisa foi realizada nos anos de 1996 e 2006, o que permitiu comparar os efeitos do processo

de descentralização nessa década. Apesar de a metodologia da pesquisa fundamentar-se em uma análise

diacrônica do processo de descentralização, boa parte das questões sobre a dimensão assistencial está

presente apenas na versão de 2006, tendo sido inseridas durante o trabalho de revisão e validação do

questionário, com objetivo de captar as novas práticas e instrumentos introduzidos pelos municípios, em

decorrência do aprofundamento do processo de descentralização do SUS.

Esse capítulo abrange apenas os resultados da dimensão assistencial, que compreende os

atributos relacionados ao acesso e à rede de ações e serviços de saúde ofertados à população pelos

governos locais.

O retorno dos questionários atingiu 28,6% e variou de 15,3% a 40,5% entre as regiões, em 1996,

e um total de 19,5%, em 2006, com variação regional de 9,6% a 25,2%. Enquanto em 1996 optou-se

por considerar a amostra de questionários recebidos como autorrepresentativa, em 2006 foi feito um tra-

balho estatístico de ponderação por expansão da amostra para torná-la representativa. As respostas foram

reunidas em uma base de dados eletrônica e tabuladas por grande região geográfica (norte, nordeste, cen-

tro-oeste, sudeste e sul) e porte populacional (0-5mil, 5-20mil, 20-50mil, 50-200mil e >200mil hab.).

O estudo da dimensão assistencial engloba a análise de diferentes ações e/ou programas, que estão

direcionados para aquilo que se convencionou chamar “a ponta da linha”, ou seja, instrumentos geren-

ciais que visam alterar a oferta, a qualidade e a efetividade da atenção à saúde. Entre eles destacam-se

ações voltadas para a racionalização dos recursos (como centrais de marcação de consulta ou de ambu-

lância, fichas de referência etc.). Também se incluem nesta dimensão ações que visam alterar do modelo

de atenção à saúde, com ênfase na prevenção.

Os dados coletados trazem informações referentes à dimensão assistencial em relação as expecta-

tiva de aperfeiçoamento da organização da atenção à saúde, decorrentes do processo de descentralização

para dois atributos selecionados: acesso e composição da oferta de ações e serviços de saúde.


391

A análise da qualidade do acesso a bens e serviços do SUS busca compreender não só como ocorre

o acesso atual, mas também como os(as) gestores(as) locais identificam a demanda reprimida. Desta forma,

foram pesquisadas a forma e a qualidade do acesso à média e à complexidade, assim como os mecanismos de

identificação de demanda reprimida.

Por sua vez, buscou-se conhecer mais sobre a estrutura de atenção à saúde, perguntando aos(às)

secretários(as) municipais sobre os recursos disponíveis em sua rede e sobre as ações e programas de saúde

ofertados para a população.

4. Resultados

Forma e qualidade do acesso à média e alta complexidade

A maioria dos(as) gestores(as) municipais afirmou que, em 2006, o acesso às ações e serviços de média

e alta complexidade era realizado principalmente por meio de mecanismos de organização da demanda, como

centrais de marcação de consultas (63,8%), encaminhamento de unidades básicas de saúde (51,5%) e centrais

de marcação de exame (50,5%). Apenas os(as) secretários(as) da região norte apontaram a utilização mais

frequente do acesso por meio de demanda espontânea (40%), ou seja, sem planejamento da oferta.

Gráfico 133 – Distribuição das secretarias municipais de saúde por formas de acesso a serviços de mé-

dia e alta complexidade, segundo a região do País - 2006



392

Segundo os(as) secretários(as) municipais, a utilização de mecanismos de planejamento para

atenção à demanda é bastante expressiva em todos os municípios, independentemente do porte po-

pulacional. É importante ressaltar que os municípios com mais de 50 mil habitantes possuem índices

mais elevados de utilização de centrais de marcação de consultas (50-200mil/73% e +200mil/74,4%)

e de exames (50-200mil/62,2% e +200mil/58,8%). Por outro lado, a utilização do encaminhamento

por unidades básicas de saúde é menor nos municípios com população acima 200mil hab.

Gráfico 134 – Distribuição das secretarias municipais de saúde por forma de acesso a serviços de

média e alta complexidade, segundo o porte populacional dos municípios - 2006


Na percepção de quase todos(as) os(as) secretários(as) municipais de saúde, o acesso da po-

pulação, em seu município, aos serviços de média e alta complexidade era insuficiente (51,1%) ou

parcialmente insuficiente (44,9%). O diagnóstico é o mesmo em todas as regiões do País. Curiosa-

mente, na região norte é bem maior o percentual de secretários(as) que afirmam que o acesso é apenas

parcialmente suficiente (61,7%), dado que se coaduna com a predominância da demanda espontânea

como modalidade de acesso.


393

Gráfico 135 – Distribuição das Secretarias municipais de Saúde por grau de suficiência da oferta

de ações e serviços de média e alta complexidade, segundo a região do País - 2006


O consenso amplo em torno da insuficiência de acesso a cuidados secundários e terciários

também se mantém no mesmo patamar em todos os municípios, independentemente do porte

populacional, mesmo nos municípios onde há mais oferta de recursos e profissionais como nos

grandes municípios, mas também mais demanda. Nos municípios com mais de 50mil habitantes, o

diagnóstico de suficiência parcial é um pouco mais frequente do que o de insuficiência, parecendo

indicar novamente que esse é o porte ideal para implantação tendencialmente sustentável do modelo

descentralizado do SUS.


394

Gráfico 136 – Distribuição das Secretarias municipais de Saúde por grau de suficiência da

oferta de ações e serviços de média e alta complexidade, segundo o porte populacional dos

municípios- 2006


Em 2006, para a maioria dos(as) secretários(as) (65,5%), a pressão da população expressa na

formação de filas de serviços era o mecanismo mais utilizado para a identificação de demanda reprimi-

da. Outras estratégias ainda são pouco empregadas como as demandas vindas do conselho municipal

de saúde (33,3%) e as pesquisas de opinião (20,7%). A utilização de meios alternativos a esses meca-

nismos é bem menos expressiva ainda, como pode ser observada nos baixos índices de secretários(as),

que mencionaram as ouvidorias, as demandas de entidades da sociedade civil, as decisões judiciais e

outras.

Em geral, não se verificam diferenças regionais expressivas para os três mecanismos que pos-

suem índices de difusão mais elevados. A utilização de filas de serviços foi apontada com mais frequ-

ência pelos(as) secretários(as) das regiões sudeste (74,3%) e sul (71,4%), em contraposição à região

norte (42,4%). Também, na região norte, estão os índices mais baixos de utilização de ouvidorias

(6,0%), demandas de associações da sociedade civil (2,1%) e decisões judiciais (0,7%). As duas regiões

mais desenvolvidas do País, sudeste e sul, também possuem índices mais expressivos de utilização de

decisões judiciais como formas de identificação de demanda reprimida (8,3% e 7%, respectivamente).

É importante ressaltar que na região centro oeste é um pouco mais elevado o emprego de pesquisa de

opinião (29,3%), ouvidorias (14,2%) e demandas da sociedade civil (13,1%).


395

Gráfico 137 – Distribuição das secretarias municipais de saúde por mecanismos de identificação

de demanda reprimida, segundo a região do País - 2006


Em geral, quanto maior o porte populacional do município, maior o percentual de secretários(as)

que apontam a utilização dos diversos mecanismos de identificação de demanda reprimida, com ex-

ceção das pesquisas de opinião, que apresentam o mesmo percentual de uso independentemente do

tamanho da população. Como resultado, emerge um padrão assimétrico onde há, de um lado, siste-

mas de governança municipal em saúde com diversas formas de detecção da insuficiência de serviços,

representados especialmente nos municípios com mais de 200mil habitantes, e, de outro, apenas a

opção da fila de serviços como mecanismo quase exclusivo para o diagnóstico da deficiência, não fos-

sem as demandas encaminhadas via conselho municipal de saúde, cuja difusão como mecanismo de

transmissão de demanda reprimida também é baixa.


396

Gráfico 138 – Distribuição das secretarias municipais de saúde por mecanismos de identificação

de demanda reprimida, segundo o porte populacional dos municípios- 2006


Os recursos de organização da atenção à saúde mais difundidos, segundo os(as) secretários(as) de saúde,

foram os sistemas de coleta de patologias (74,9%), o cartão do usuário (62,8%) e a central de marcação de

consultas (57,4%). Os demais recursos mencionados possuem pouca difusão entre os governos locais, mesmo

os mais citados, como a central de ambulância (28,7%) e o cadastramento em base georeferenciada (21,7%).

Não há diferenças significativas entre os padrões regionais de distribuição dos recursos de organização

da atenção que seguem, em linhas gerais, o mesmo formato nacional, cabendo destacar apenas a maior di-

fusão do cartão do usuário na região sul (71,7%), das centrais de ambulância nas regiões sudeste (36,5%) e

sul (34,7%). Por outro lado, é importante destacar a menor difusão da central de consultas (ou equivalente)

nas regiões norte (46,5%) e centro-oeste (41,2%) e do cadastramento de base georeferenciada e da central de

informações na região norte (10,7% e 3,2%, respectivamente).

Comparando as informações fornecidas pelos(as) secretários(as) municipais de saúde durante a década

estudada, observa-se que houve aumento da difusão do cartão do usuário (+9,1%), com maior intensidade

nas regiões norte (+16,8%) e sul (+24,5%) e da central de marcação de consultas (+9,3%), especialmente nas

regiões norte (+18,3%) e nordeste (+27,6%).

Por outro lado, chama atenção a redução da presença de centrais de ambulância (-19%), notadamente

nas regiões centro-oeste (-16,9%) e sudeste (-20,9%) e das centrais de internação (-8,9%), com maior inten-

sidade nas regiões centro-oeste (-11%) e sul (-13%).


397

Gráfico 139 – Distribuição das secretarias municipais de saúde por tipo de recurso para a orga-

nização da atenção à saúde, segundo a região do País – 1996/2006


Em geral, quanto maior o porte populacional do município, mais ampla é a difusão dos recur-

sos de organização da atenção à saúde, com exceção dos sistemas de coleta de exames de patologia e do

cartão do usuário. Comparando as duas edições da pesquisa, com exceção dos sistemas de coletas de

exames de patologia, observa-se que foi ampliada, de forma expressiva, a difusão do cartão do usuário

nos municípios com mais de 200mil habitantes (+23,3%). Aumentos ainda mais expressivos foram

verificados na difusão de centrais de marcação de consultas, nos municípios com população entre 20

e 50mil hab.(+26%), 50 e 200mil hab. (+34,3%) e mais de 200mil hab. (+31,5%).

Em contraposição, foram verificadas reduções na presença de centrais de marcação de consul-

tas, nos municípios com menos de 5mil hab. (-13,1%) e centrais de ambulâncias nos municípios com

menos de 50 mil habitantes: -26,1% (0-5mil hab.), -18,4% (5-20mil hab.) e -15,4%(20-50mil hab.).

Essas reduções poderiam encontrar justificativa na pouca operacionalidade de tais instrumentos em

pequenos municípios. Mas, cabe também registrar a redução significativa na formação de distritos sa-

nitários (-29,4%), verificada nos municípios com mais de 200 mil habitantes. Esse dado aponta para

os limites da descentralização, internamente aos grandes municípios.


398

Gráfico 140 – Distribuição das secretarias municipais de saúde por tipo de recurso de organiza-

ção da atenção à saúde, segundo o porte populacional dos municípios – 1996/2006


Entre ações e programas que foram consultadas na primeira versão da pesquisa, apresentadas

no gráfico 141, quase todas apresentam expressiva difusão pelo território nacional, com exceção das

terapias alternativas e de programas de internação domiciliar. Com exceção desses últimos, os demais

são financiados por políticas nacionais, o que mostra o efeito indutor do financiamento nacional. O

processo de difusão dessas ações e programas, no território nacional, já se mostrava expressivo na pri-

meira edição da pesquisa, em 1996, destacando-se os acréscimos ocorridos com a presença de agentes

comunitários de saúde (+ 36,5%) e o programa de saúde da família (+66,9%).

Os níveis elevados de presença das ações e programas de atenção à saúde verificam-se em todas

as regiões em um padrão bastante homogêneo, o que sugere a relevância das políticas de caráter na-

cional na promoção da igualdade. A obtenção desse patamar elevado e homogêneo foi obtido com a

expansão diferenciada de cada ação ou programa entre as regiões, como pode ser visto pelo incremento

mais significativo da vigilância epidemiológica e do controle de endemias na região norte (+ 42,7%

e +38%, respectivamente), da vigilância sanitária, do controle de endemias e do programa saúde da

família na região nordeste (+37%, +38% e +73,8%, respectivamente), do programa de agente comu-


399

nitário de saúde na região sudeste (+55%), acompanhamento domiciliar no centro-oeste (+40,7%) e

internação domiciliar no sul (+34,2%).

Em síntese, é possível observar que os incrementos de difusão mais expressivos, em sua maioria,

foram feitos nas regiões norte e nordeste. Um caso oposto extremo a esse padrão consiste no programa

de agentes comunitários, cujos índices de difusão já eram mais elevados nas regiões norte e nordeste e

teve posterior difusão em outras regiões.

Gráfico 141 – Distribuição das secretarias municipais de saúde por tipo de ações e programas

de atenção à saúde, segundo a região do País – 1996/2006


Quando são comparados os níveis de difusão de ações e os programas de atenção à saúde de

municípios de tamanho populacionais diferentes, também se verifica a mesma homogeneidade vista

entre as regiões, o que reforça a tese da relevância das políticas promovidas pelas instâncias centrais

do SUS. A expansão das ações e dos programas em ritmos diferenciados, ao longo dos portes po-

pulacionais, com ênfase nos municípios com população até 20mil habitantes, foi a responsável pela

uniformidade encontrada, assim como a que ocorreu entre as regiões. Nos municípios com população

até 5mil hab. estão os índices mais elevados de expansão dos programas de vigilância epidemiológica


400

(+27,2%), agente comunitário de saúde (+44,7%), controle de endemias (+35,1%), acompanhamen-

to domiciliar (+32,1%) e internação domiciliar (+27,9%). Por sua vez, nos municípios de 5 a 20mil

habitantes estão os maiores incrementos percentuais das ações de vigilância sanitária (+27,2%), do

acompanhamento domiciliar (+31,8%) e do programa saúde da família (+70,1%).

Gráfico 142 – Distribuição das secretarias municipais de saúde por tipo de ações e programas de

atenção à saúde, segundo o porte populacional dos municípios – 1996/2006


Segundo as informações fornecidas pelos(as) secretários(as) municipais de saúde, a difusão das

ações e dos programas pesquisados por nós apenas em 2006 também atinge níveis elevados, com graus

extremamente significativos de homogeneidade regional, apesar de algumas exceções. Os programas

voltados para doenças crônicas, o programa farmácia básica e as políticas de prevenção de câncer de

colo do útero e mama são, ao mesmo tempo, os de maior cobertura nacional e os que apresentam

maior homogeneidade na distribuição regional.

A difusão das demais ações e programas também é expressivamente homogênea, mas verifica-

se sempre uma região ou, em casos extremos, duas, onde são encontrados índices menores do que


401

as demais. A maioria desses índices mais baixos de difusão encontra-se na região norte, como pode

ser visto nos casos dos programas de atenção à saúde da criança e da gestante (76,2%), do programa

PSF Bucal (80,2%) e das políticas de avaliação da mortalidade infantil e materna (54,4%). As demais

ocorrências de níveis mais baixos de difusão estão na região sudeste no programa PSF Bucal (68%) e

no programa DST/AIDS (65,9%).

Gráfico 143 – Distribuição das Secretarias municipais de Saúde por tipo de ações e programas

de atenção à saúde, segundo a região do País – 2006


A homogeneidade da difusão dos programas pesquisados apenas no questionário da segunda

edição da pesquisa (2006) é ainda maior quando comparados ao longo dos extratos de tamanho popu-

lacional. As cinco políticas ou programas de maior difusão apontados pelos(as) secretários(as) muni-

cipais (programas de doenças crônicas, programa farmácia básica, as políticas de prevenção de câncer

de colo do útero e mama, os programas de atenção à saúde da criança e da gestante e o programa PSF

Bucal) são novamente os que apresentam maior equidade na distribuição territorial. Nos demais, a


402

exemplo do que ocorre entre as regiões, há sempre alguns diferenciais que se manifestam em diversos

portes analisados, sem um padrão aparente de ocorrência.


de atenção à saúde, segundo o porte populacional dos municípios – 2006


Diferentemente das ações e programas de elevada difusão, os de média propagação no território

apresentam significativas assimetrias regionais com poucas exceções, notadamente o caso do Programa

Brasil Sorridente ou dos programas de atenção à saúde dos idosos, que apresentam índices mais baixos

apenas na região norte. Em geral, há um padrão de difusão diferenciado, composto por taxas mais

elevadas na região sul, e taxas mais baixas na região norte. São ilustrativos do primeiro caso os níveis de

difusão na região sul dos programas de atenção ao idoso (68,2%), programas de prevenção de gravidez

precoce (68,2%), estratégias de acolhimento ao usuário (25,4%) e centros especializados em odon-

tologia (18,1%). No caso da região norte, podem ser destacados os baixos índices de implementação

dos programas de atenção ao idoso (38%), programas de prevenção de gravidez precoce (41,6%),

estratégias de acolhimento ao usuário (4,6%) e centros especializados em odontologia (2,6%).


403


de atenção à saúde, segundo a região do País - 2006


A assimetria regional presente na implantação dos programas de média difusão também pode

ser verificada na comparação por porte populacional. Aqui é possível distinguir claramente duas ten-

dências diferentes de difusão. A primeira, sem um padrão aparente, foinverificada nos programas

de prevenção à saúde dos idosos e de prevenção e atenção à gravidez precoce, apesar de em ambos a

presença mais elevada estar nos municípios com mais de 200mil habitantes.

A segunda tendência revela um padrão de difusão caracterizado pela correlação positiva entre

porte populacional e amplitude da difusão das ações e programas de atenção à saúde, o que permite

a formação de um leque amplo de serviços nos grandes municípios enquanto evidencia-se carência

nos menores. O monitoramento das tendências futuras é importante para verificar se as assimetrias

observadas são resultantes do baixo índice de implementação e irão desaparecer com o tempo, como

nos programas de maior difusão, ou se as diferenças se perpetuarão. Ou seja, há uma letargia esperada

na difusão de inovações mais complexas, mas também podem existir obstáculos insuperáveis para um

dado nível econômico e populacional.


404


de atenção à saúde, segundo o porte populacional dos municípios - 2006


Por fim, o padrão de difusão das ações e programas de menor índice de implementação no

território nacional é semelhante ao de média difusão, porém as assimetrias são ainda maiores. As

comparações regionais mostram que os percentuais mais elevados de difusão estão nas regiões sul e

sudeste, em alguns casos no centro-oeste, e os menores quase sempre na região norte. Essas assimetrias

são muito claras, por exemplo, na difusão dos programas de combate à violência doméstica.


405


de atenção à saúde, segundo a região do País - 2006


A intensificação das assimetrias nas ações de programas de baixa difusão é ainda maior quando

a comparação é feita por porte populacional. Em geral, como pode ser observado no caso dos Centros

Gerais de Atenção Psicossocial (CAPS GERAL) (67,5%), sua difusão é bastante expressiva nos mu-

nicípios com mais de 200mil habitantes, sendo que nos municípios médios (50 a 200mil habitantes)

há significativa difusão, mas em patamares menos expressivos, enquanto nos demais municípios (com

menos de 50mil habitantes), são praticamente inexpressivos os índices de difusão.


406


de atenção à saúde, segundo o porte populacional dos municípios - 2006


5. Discussão

O modelo de organização da atenção à saúde adotado no País reflete o pacto nacional cons-

truído em torno a valores que encerram o direito à saúde como direito universal da cidadania.

Assim, balizam as ações de proteção social, assumindo escolhas de estratégias e diretrizes de natureza

institucional e organizacional do sistema. Essas diretrizes abrangem escolhas consideradas adequadas

quanto ao modelo de relações federativas, às relações entre público e privado, ao escopo de cuidados

de cada nível de atenção e à relação entre eles, ao planejamento territorial e à disposição das unidades

de provisão, ao padrão de governança política e à distribuição de responsabilidades, entre outros as-

pectos de modelagem do sistema.

Em geral, sistemas inspirados pela experiência Britânica do pós Segunda Guerra Mundial, ado-

tam sistemas nacionais de saúde com a provisão ampla de ações e serviços de saúde tanto em termos

de abrangência dos grupos populacionais quanto no que se refere à abrangência de ações e serviços

de saúde.

A natureza do sistema político, econômico e cultural de cada País molda as demais escolhas

institucionais daí decorrentes, resultando em diferenças nacionais apesar da mesma orientação uni-

versalista, como pode ser percebido por meio das diferenças entre os sistemas britânico, canadense,


407

espanhol, italiano etc. O que é comum a todos eles é o compromisso com o direito universal à saúde

e com a equidade na provisão de ações e serviços de saúde para a população, o que somente é obtido

por meio de estruturas integradas de cuidados, organizadas sob a forma genérica de redes atenção à

saúde. A construção desse modelo envolve a territorialização, com a porta de entrada definida para

aceso ao sistema, a articulação entre os de níveis de atenção, mecanismos de referência e contra refe-

rência, sistemas integrados de gestão (compras, finanças, gestão de pessoal etc.) e apoio (transporte

sanitário, protocolos, farmácia, centrais de regulação etc.), e comando político territorial unificado.

Esse modelo de organização da atenção à saúde é diretriz organizacional expressa no art. 198 da

Constituição Federal, de 1988, onde se afirma que as ações e serviços de saúde integram uma rede

regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único.

Porém, deficiências, tensões e conflitos subjacentes à política nacional e de saúde, prove-

nientes da existência de diferentes projetos de sociedade, tornam o processo de implementação da

descentralização um centro de disputas que resulta em avanços, mas também impõe barreiras, e

mesmo retrocessos, ao longo do tempo.

Esse tem sido o pano de fundo de construção do SUS, desde o início da década de 1990, e

grande parte das características atuais de organização da atenção à saúde refletem essas contradi-

ções, como pode ser visto na percepção dos(as) secretários(as) municipais de saúde, sintetizada nos

resultados acima apresentados.

A oferta de ações e programas de atenção à saúde tem se diversificado constantemente, in-

corporando inovações como terapias alternativas, acompanhamento domiciliar, programas voltados

para doenças crônicas, políticas específicas voltadas para saúde da criança e da gestante, programa

de atenção à saúde dos idosos, estratégias de acolhimento do usuário, entre outros.

Essas iniciativas não só proporcionam mudanças relevantes na concepção das práticas de

cuidado e na relação profissional-usuário, como também atualizam o sistema de saúde em relação

às modificações processadas no padrão demográfico da sociedade brasileira nas últimas décadas, as

quais exigirão mais ações voltadas para cuidados continuados em virtude do crescimento de con-

dições crônicas.

Entretanto, o padrão de difusão da oferta de ações e serviços de saúde ainda esbarra no atraso

socioeconômico do País, como pode ser percebido na constatação de que os programas e políticas de

maior cobertura no território nacional somente atingiram expressão em regiões menos desenvolvidas e

municípios de menor porte quando já estavam difundidos em boa parte das áreas mais desenvolvidas.

Esse processo demonstra um padrão assimétrico de difusão que privilegia as áreas mais desen-

volvidas, com raras exceções. Essa tese ganha mais fundamento quando são analisadas as ações e os

programas de menor cobertura nacional e quando se depara com um padrão bastante concentrador

de difusão em relação acerta inovações na atenção à saúde. Cabe reiterar a relevância das políticas de

caráter nacional, que demonstram capacidade de se contrapor às desigualdades regionais de domínio

de recursos e uniformizar o acesso a ações e serviços de saúde.


408

Considerando ainda que serviços de média e alta complexidade são mais caros, devendo ser

providos territorialmente de forma concentrada, para garantir ganhos de escala e escopo, é extrema-

mente importante o compromisso com um modelo regionalizado de descentralização. Tona-se muito

difícil expandir a oferta de ações e os serviços de saúde, garantindo equidade e eficiência sem um

modelo de governança regional, que sustente a unificação de processos de planejamento, coordenação

e articulação mínima de estruturas de gestão.

Da mesma forma, a sustentação de políticas nacionais para a correção de desigualdades re-

gionais e locais exige um compromisso em torno de um padrão de financiamento que permita a

implantação de estruturas de provisão, a fixação de recursos humanos e sua qualificação, a contratação

de serviços necessários, entre outros. Bases sólidas de governança e sustentabilidade financeira são pré-

requisitos para a construção de sistemas integrados e eficientes de atenção à saúde, capazes de garantir

a continuidade do cuidado e a atenção integral.

Além da suficiência e diversidade da oferta de ações e serviços de saúde, o acesso é outra questão

fundamental do sistema. No modelo tradicional de redes de atenção, o acesso é planejado, especial-

mente para os serviços especializados, onde se necessita de ganhos de escala econômica. A ampliação

da estratégia da saúde da família e das políticas de regulação tem permitido avanços importantes no

sentido de formar bases iniciais para a definição de uma porta de entrada no SUS, assim como insti-

tuir mecanismos de racionalização da oferta existente. Em sua maioria, os(as) secretários(as) afirmam

que o acesso a serviços de média e alta complexidade já ocorre por meio do encaminhamento de uni-

dades de atenção primária ou por centrais de marcação de consulta.

A institucionalização dessa prática possibilitará a difusão de medidas de prevenção e promoção

da saúde, um dos pontos forte da atuação da estratégia da saúde da família. Da mesma forma, per-

mitirá, como há muito desejado, o controle da utilização excessiva e desnecessária de procedimentos

especializados. Para tal, é necessário que se avance na qualificação do trabalho da ESF, para que ela

disponha de mais conhecimento especializado e estrutura tecnológica, de forma a permitir a resolução

de agravos mais complexos e o acompanhamento conjunto dos usuários junto às áreas especializadas.

Além disso, aqui surge novamente a questão das desigualdades regionais, como pode ser perce-

bido no percentual mais elevado dos(as) secretários(as) da região norte, que apontam a predominância

do acesso por meio de demanda espontânea. A maior utilização de centrais de marcação de consultas

e de exames em municípios com +50mil habitantes reflete a maior oferta de serviços especializados

nessas áreas, o que impulsiona o uso mais intenso de mecanismos de racionalização, especialmen-

te considerando as dificuldades financeiras, que limitam a oferta desses serviços pelo setor público.

Ainda que não tenha sido objeto desse estudo a averiguação acerca da qualidade dos serviços, face ao

instrumento utilizado na coleta ser limitado à percepção do(a) gestor(a), pode-se inferir uma baixa

qualidade associada à ausência de planejamento da oferta.

Em termos de composição da oferta, o volume dos serviços de média e alta complexidade

consiste no principal entrave ao avanço do SUS, como pode ser avaliado pela percepção de quase


409

todos(as) os(as) secretários(as) sobre a insuficiência total ou parcial da oferta. Essa é uma deficiên-

cia tão expressiva que mesmo nos grandes municípios, onde tradicionalmente há mais recursos, o

diagnóstico dos(as) gestores(as) é o mesmo, reduzindo um pouco a percepção de insuficiência total.

Os estrangulamentos na oferta contrastam com a perspectiva do direito universal e do

dever do Estado, tanto que a sociedade tem desenvolvido diversas formas de pressionar o po-

der público, as quais acabam se transformando em importantes instrumentos de identificação

de demanda reprimida. Apesar de as filas nos serviços serem o principal mecanismo para tal,

já é possível identificar diversas outras formas que estão adquirindo expressão tais o CMS,

as ouvidorias, as demandas de associações da sociedade civil, as ações judiciais, entre outros.

Esse movimento ainda possui menor intensidade nas áreas menos desenvolvidas do País, no-

tadamente na região norte e nos municípios com menos de 20mil habitantes, onde o leque de

possibilidades permanece mais restrito. Novamente, as diferenças de padrão geral de desenvol-

vimento são cruciais.

Apesar de ainda pouco difundida, é interessante notar a iniciativa prévia dos governos

locais para o desenvolvimento de instrumentos como as pesquisas de opinião, o que pode au-

xiliar processos de planejamento mais consistentes no futuro.

Essa tendência também é vista na presença de outros recursos de organização da oferta,

entre os quais os mais difundidos, segundo a percepção dos(as) secretários(as) municipais de

saúde, são os sistemas de coleta de exames de patologia, os instrumentos de identificação de

usuários (cartão do usuário) e a central de marcação de consultas. Outros mecanismos, como

centrais de ambulâncias, cadastramento em base georeferenciada e centrais de informação ain-

da são pouco difundidos. Esses mecanismos podem representar ganhos expressivos de racio-

nalização de recursos e de ampliação equitativa da oferta, se fundamentados em processos de

planejamento e estratégias de regulação bem elaborados e implementados.

Finalmente, assim como em outros aspectos analisados, foram observadas assimetrias

regionais na difusão desses recursos, com maior difusão do cartão do usuário na região sul

(41,7%) e das centrais de ambulância nas regiões sudeste (36,5%) e sul (34,7%) e menor difu-

são da central de consultas nas regiões norte (46,5%) e centro-oeste (41,2%).

Em conclusão, a análise dos resultados sugere um movimento de expansão e aperfeiço-

amento da estrutura local de atenção à saúde, em direção a um padrão com maior cobertura e

eficiência de organização. Esse padrão tem adquirido, de acordo com as informações da pes-

quisa, as seguintes características:

• Ampliação e diversificação de ações e programas de atenção à saúde, com inovações na organização do modelo de atenção, voltadas para grupos determinados da população (crianças, mulheres, idosos etc.) e o tratamento de agravos específicos (diabetes, câncer, transtornos mentais etc.);


410

• Maior incorporação de mecanismos de organização da oferta de ações e serviços de saú-de, com ganhos de racionalização de recursos financeiros, humanos, tecnológicos e de insumos médicos;

• Maior utilização de estratégias de acesso coordenado a ações e serviços de média e alta complexidade, buscando superar barreiras de utilização de cuidados secundários e ter-ciários;

• Maior emprego de estratégias de identificação de demanda reprimida, procurando am-pliar o grau de resposta do sistema às necessidades da população.

Esses aperfeiçoamentos permitem ampliar a integralidade da oferta, avançar nas bases de

mudança do modelo de atenção, introduzir elementos de uma cultura de planejamento e efi-

ciência na ação pública, aumentar o grau de resolutividade do sistema, fortalecer a integração

entre os níveis de atenção e ampliar a articulação com outras políticas.

Como afirmado no início do capítulo, a formação de um modelo de redes de atenção

à saúde, com desempenho satisfatório, depende tanto da suficiência da oferta de unidades,

profissionais e insumos quanto de outros fatores como a organização adequada do processo

de trabalho em saúde, no interior das unidades, o acesso aos usuários, a qualidade da atenção

prestada (humanização do atendimento e eficácia da intervenção) e o ajustamento do conteúdo

das ações e serviços às necessidades e às especificidades da população.

Essa sincronia de processos requer estratégias conexas em planos diferentes e paralelos

e exigem um padrão de difusão de inovações mais intenso e homogêneo do que o apresentado

pelos resultados da pesquisa. Como se percebe claramente na análise das ações dos programas

de atenção à saúde, a assimetria tanto entre regiões quanto entre portes populacionais é uma

característica do padrão de difusão da oferta.

Nesse caso, é possível visualizar claramente três padrões diferentes de inovação com graus

bem variados de difusão. O primeiro caracterizado pela ampla difusão no território nacional,

independente de região e porte, resultado de processos de duas décadas de implementação,

grande parte impulsionado por incentivos financeiros patrocinados pelo Ministério da saúde.

Outros dois, de média e baixa difusão, caracterizados por elevada assimetria regional e de porte

populacional, compostos por ações e programas com menos tempo de implementação, alguns

deles também financiados pelo nível central.

As mesmas diferenças podem ser encontradas na difusão das estratégias de identifica-

ção de demanda reprimida e nos mecanismos de organização da atenção à saúde. Geralmente

há um grupo com elementos de elevados índices nacionais e baixa diferenciação por porte e

região, que corresponde à primeira onda de inovação, e um segundo grupo, com diversos ele-

mentos de índices nacionais baixos de difusão e elevada diferenciação entre as regiões e portes

populacionais.


411

Estes resultados podem ser tributados ao modelo de indução do centro para a periferia,

que garantiu a unidade do SUS, mas como só usou basicamente instrumentos financeiros de

alocação de recursos de forma fragmentada, levou à inovação por ondas, mas não à difusão

horizontal. Além disso, reduziu a autonomia dos municípios para pensar em soluções originais

mais adequadas às demandas locais.


412

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415

1. introdução

A inovação é parte consubstancial do desenvolvimento

porque este envolve processos de mudança que requerem a so-

lução de problemas e o enfrentamento de desafios em relação

ao uso dos recursos, à sustentabilidade dos processos e à busca

da maior efetividade e eficiência na gestão. Assim, o desenvol-

vimento de um sistema universal de saúde abrange a solução de

problemas, a experimentação, a imitação, a criação de alterna-

tivas e sua difusão em diferentes âmbitos e espaços, sejam eles

relativos a processos gerenciais, sejam mais propriamente rela-

cionados ao desenho de programas ou criação de produtos como

novas tecnologias e insumos, e à entrega de serviços.

De acordo com a metodologia adotada na pesquisa,

inovação pode ser apreendida com base em duas unidades de

análise, quais sejam as características da gestão e o perfil dos(as)

gestores(as). Foi possível verificar a difusão de inovações nas

dimensões social, gerencial e assistencial, comparando-as entre

si e em dois momentos da investigação, 1996 e 2006. No ca-

pítulo referente à metodologia (capítulo 3), detalhamos o pro-

cesso de construção do Índice de Inovação, com base nas res-

postas a questões essenciais selecionadas por especialistas para

diferenciar entre aqueles classificados como mais inovadores e

aqueles considerados menos inovadores, de acordo com a sua

pontuação, obtida pelo somatório das respostas que dariam a

tais questões.

cAPítulo 8Alterações e Persistências nos Padrões de Inovação

Local em Saúde


Renato Cesar MöllerThais Soares Kronemberger

Felipe Barbosa Zani


416

Como existem grandes variações na capacidade de introduzir inovações em função do porte do muni-

cípio, foi realizada uma ponderação específica para pequenos municípios, distinta daquela usada para médios

e grandes municípios, com atribuição de pesos diferenciais nas respostas a estas questões. Assim, em uma

resposta considerada inovadora para um município de médio ou grande porte que recebesse peso +1, ela

receberia um acréscimo, tornando-se +2, no caso de a inovação ter sido adotada por um pequeno município.

A escala de ponderações variou de -2 a +2, sendo aplicada apenas às questões escolhidas como diferenciais

para a inovação na gestão, excluindo, portanto, questões relativas ao perfil do(a) gestor(a) e outras que não

permitiriam tal discriminação.

O escore total obtido nestas questões permitiu colocar cada respondente em um contínuo correspon-

dente ao Índice de Inovação na gestão local em saúde. Posteriormente, foram selecionados os dois extremos,

ou seja, o quintil relativo aos mais e o quintil relativo aos menos inovadores, para que fossem identificadas

as características do perfil dos(as) gestores(as) que preponderam nos dois grupos. O objetivo, portanto, não

foi determinar onde começa a inovação nem, muito menos, quem inova mais ou inova menos, mas buscar

conhecer aqueles fatores mais fortemente associados à capacidade de inovação.

Dado que na primeira pesquisa de 1996 foi encontrada grande variação da inovação entre as dimensões

estudadas – social, gerencial e assistencial – a hipótese de trabalho para a segunda pesquisa, em 2006, foi que o

aprofundamento da descentralização levaria à maior difusão da inovação, o que resultaria na aproximação en-

tre as curvas relativas às diferentes dimensões da inovação, assemelhando-as ao desenho de uma curva normal,

em forma de sino, situando-as em intervalos semelhantes. Além disso, um aumento da inovação se expressaria

pelo deslocamento dos valores médios e modais, com a condução das curvas ao longo do contínuo para uma

maior concentração de gestores(as) no polo mais próximo da inovação.

O texto está estruturado em quatro seções, além dessa introdução e das referências bibliográficas. A

seção 2 apresenta a distribuição nacional da inovação nas dimensões social, gerencial e assistencial, enquanto a

seção 3 analisa a difusão da inovação por grandes regiões geográficas do País. Na seção 4, são apresentados os

resultados por porte populacional e a seção 5 analisa a relação entre os padrões de inovação, as características

da gestão e o perfil dos gestores. Finalmente, na seção 6, encontra-se a discussão dos resultados obtidos.

2. Padrões nacionais de inovaçãoEm 2006, a distribuição das secretarias municipais de saúde ao longo do continuo do índice de ino-

vação mostrou um padrão semelhante a uma curva normal, o que significa que havia poucos não inovadores

assim como poucos muito inovadores, sendo que a grande maioria estava concentrada no centro do contínuo

da inovação em relação à introdução de inovações. No entanto, observaram-se diferenças significativas entre

as curvas das três dimensões.

Os níveis de difusão da inovação foram mais elevados na dimensão assistencial, seguida pela dimensão

social. A maioria dos municípios nessas duas dimensões tem escores de inovação concentrados entre o terceiro

e o sexto decis, o que significa que atingiram entre mais de 20% e 60% do total máximo de pontuação previsto

pelo índice. Na dimensão gerencial, a maioria dos municípios atinge apenas pontuações que correspondem de

A LT E R A Ç Õ E S E P E R S I S T Ê N C I A S N O S . . .

417

10% a 40% do máximo, mostrando uma enorme letargia na difusão da inovação gerencial.

Interessa observar que mesmo a maior difusão da inovação nas dimensões assistencial e social, bem

como sua melhor distribuição, deve ser confrontada com a reduzida inovação do conjunto dos municípios,

pois, a grande maioria pontua até 60% do escore total de inovação previsto. Observa-se que essas duas di-

mensões diferenciam-se apenas em relação ao número de municípios que se concentram nesta faixa, sendo

que a dimensão social suplanta em número de municípios a dimensão assistencial na faixa modal. Fica clara a

debilidade da inovação gerencial, cuja curva se desloca para a esquerda, concentrando a maioria dos municí-

pios no polo menos inovador em 2006.

Gráfico 149 – Distribuição das secretarias municipais de saúde por decil de inovação, segundo

dimensões da inovação – 2006


Esse padrão é diferente daquele apresentado nos resultados da pesquisa de 1996 1, podendo ser

visualizadas diferenças tanto em termos do grau médio de inovação, obtido pelas secretarias em geral,

quanto no que se refere aos formatos específicos de cada dimensão.

Em geral, a dispersão é muito maior, e grande parte dos escores está situada até o quinto decil.

Comparando os dados de 1996 aos de 2006, os resultados indicam que os limites institucionais para

1 É importante ressaltar que as curvas de inovação foram construídas de forma diferente para as duas versões da pesquisa. Em 1996, adotou-se a amostra em si para construir as curvas, enquanto, em 2006, foi utilizado um plano amostral, que permitiu extrapolar os resultados para a população nacional dos municípios.


418

incorporar inovações eram maiores, pois a primeira pesquisa apresentou concentração de escores loca-lizada mais à esquerda, ou seja, mais próximos do polo menos inovador.

Da mesma forma, as assimetrias entre as dimensões são mais acentuadas em 1996 quando se compara com os resultados obtidos em 2006. Na primeira pesquisa, as três dimensões possuem tanto maiores intervalos de concentração quanto padrões de dispersão de escores bastante diferentes.

Comparando as curvas encontradas em 2006 (gráfico 149) com aquelas apresentadas em 1996 (gráfico 150), fica nítido o movimento em relação à maior homogeneização do processo de inovação, com a redução das discrepâncias apresentadas em 1996, em relação à incorporação das inovações nas três dimensões. Esta maior aproximação da capacidade de inovação nas três dimensões corrobora nossa hipótese de que uma das consequências do aprofundamento do processo de descentralização que seria a maior difusão das inovações. No entanto, fica claro que a dinâmica deste processo se deve, fundamentalmente, aos avanços observados na área assistencial. A baixa difusão das inovações nessa dimensão, observada na edição da pesquisa em 1996, foi superada e a distribuição de sua curva, em

2006, aproximou-se do padrão mais avançado observado na dimensão social.

Gráfico 150 – Distribuição das secretarias municipais de saúde por decil de inovação, segundo

dimensões da inovação – 1996



419

Avaliando as três curvas de inovação em 1996 percebe-se claramente que a construção do SUS pro-

piciou inicialmente avanços na inovação social, mas preservou um desenho de baixa inovação em relação à

dimensão assistencial, enquanto na dimensão gerencial estabeleceu-se um padrão intermediário de inovação.

Em 1996 a distribuição para a dimensão assistencial mostra um padrão homogêneo para os dois pri-

meiros decis e escores linearmente decrescentes para os demais níveis, em uma curva quase invertida, onde a

maioria inovava muito pouco. Na dimensão gerencial, já era possível observar um padrão de curva normal,

porém com alta concentração entre o terceiro e o quinto decis, com maior convergência de escores em torno

da média. Na dimensão social, a concentração dos escores estava localizada entre o quarto e o sexto decis, o que

denota não só a obtenção de escores mais elevados, mas também a existência de um grau maior de dispersão

dos escores em torno da média de difusão da inovação.

Comparando as inovações em 1996 e 2006, observa-se um deslocamento das curvas ao longo do

contínuo de inovação. A inovação social mantém-se em patamares similares nas duas décadas, em termos da

distribuição do número de secretários(as), ao longo do contínuo de inovação, com pequena variação, que pode

ser atribuída, inclusive, às diferenças no instrumento de coleta dos dados. No entanto, houve redução similar

dos extremos desta curva, já que houve diminuição tanto dos menos inovadores quanto dos mais inovadores,

consolidando um padrão de inovação menos disperso. A maior concentração no espectro da inovação social

demonstra que houve maior difusão dessas inovações antes e durante essa década, porém menor capacidade

de acelerar o processo de difusão das inovações sociais.

O que ocorreu com a inovação gerencial nesta década merece ser analisado por especialistas, auto-

ridades nacionais e gestores locais, pois apresenta uma clara involução, em contradição com as expectativas

gerais. Houve um significativo deslocamento desta curva em direção ao polo de menor inovação com a maior

concentração de municípios situando-se em 2006 entre 0 e 30% do escore de inovação, enquanto, em 1996,

a maioria estava situada entre 20 e 50% do índice de inovação. Certamente o aprimoramento do instrumento

da pesquisa pode ser parcialmente responsável por esse resultado. No entanto, apenas as mudanças realizadas

no instrumento não seriam capazes de explicar a regressão observada.

Portanto, pode-se concluir que, como previsto, houve maior aproximação entre as dimensões ana-

lisadas da inovação, representando maior homogeneização no processo de difusão da inovação, com maior

concentração nos valores intermediários e redução dos extremos de maior e menor inovação, em especial no

que concerne à dimensão social, primeira a ser consolidada na construção do SUS descentralizado. Obser-

vou-se um intenso e consistente processo de transformação na inovação assistencial, com grande difusão das

inovações entre os municípios e com aumento significativo do grau de inovação, representado pelo efetivo

deslocamento da maior parte dos municípios em direção aos valores médios e de maior pontuação no grau

de inovação.

Com relação à dimensão gerencial, observou-se um fenômeno de menor intensidade, porém na dire-

ção inversa, com o deslocamento da curva em direção ao polo de menor inovação. Os dados sobre inovação

social mostram tanto sua estabilização quanto a necessidade de repensar os instrumentos atuais de indução, de

forma a possibilitar um novo incentivo para avançar na inovação nesta dimensão. Os resultados demonstram

também a efetividade das políticas e dos programas assistenciais, conduzidos nesta década, que deram lugar à


420

maior transformação no curso da inovação local em saúde, situada na entrega dos serviços. O uso de incentivos

financeiros como instrumento único para induzir a inovação não assegura sua sustentabilidade, que deve ser

reforçada com transformações culturais e organizacionais, além da construção de suporte social que impeça

recuos futuros. Já o desempenho da dimensão gerencial nesta década apresentou retrocesso e chama a atenção

para sua defasagem em relação às demais dimensões. Certamente, esse é o gargalo atual do SUS, assim como

a melhoria na dimensão assistencial foi o desafio da década passada.

Por fim, há que se considerar que, mesmo com todos os avanços, o espaço para inovação e difusão da

inovação, nas três dimensões, ainda representa um problema a ser enfrentado pelas políticas públicas, com a

identificação das limitações persistentes.

Quando se consideram apenas os municípios menos inovadores, observa-se que também, em 2006,

curvas de distribuição em formato normal, mas com concentração de escores entre o primeiro e o quarto decis.

Observou-se que, da mesma forma que o padrão geral, houve maior convergência no nível de inovação entre

as curvas das dimensões social e assistencial, quando comparadas com a dimensão gerencial, que apresentou

concentração em níveis menores de inovação.

Enquanto nas curvas das dimensões social e assistencial, os escores de inovação estavam agrupados em

sua maioria entre o segundo e o quarto decis, na curva da dimensão gerencial os escores estavam reunidos em

sua maioria no primeiro, segundo e teceiro decis.

Gráfico 151 – Distribuição das secretarias municipais de saúde menos inovadoras por decil de

inovação, segundo dimensões da inovação – 2006



421

Comparativamente, na década de 1996-2006, entre os menos inovadores, houve avanços

signiticativos no padrão de distribuição da inovação na dimensão social e, especialmente, na dimen-

são assistencial, enquanto observou-se certa estagnação na dimensão gerencial. Ou seja, nessa última

dimensão, repetiu-se para os municípios menos inovadores o padrão geral já identificado.

Na dimensão social, houve crescimento expressivo de secretarias com escores no quinto decil e

redução daquelas com escores no primeiro decil. Na dimensão assistencial, a redução dos escores no

primeiro e no segundo decis foi ainda maior, com expressiva ampliação das secretarias que apresen-

taram escores de inovação no terceiro e quarto decis, intervalo em que havia baixíssima concentração

em 1996. Cabe ainda ressaltar que, em 1996, havia um pequeno grupo de secretarias municipais de

saúde que atingiram escores acima de 60% do total dos menos inovadores.

Na dimensão gerencial, por outro lado, grande parte das secretarias menos inovadoras apre-

sentou, em 2006, escores localizados entre o primeiro e o terceiro decis, configuração essa que não

apresentou mudança significativa em relação a 1996. Apenas um grupo muito pequeno de secretarias

atingiu o escore de inovação acima de 30% do total.

Gráfico 152 – Distribuição das secretarias municipais de saúde menos inovadoras por decil de




422

Já entre as secretarias de saúde mais inovadoras, a diferenciação entre os padrões setoriais de inova-

ção é muito maior, tanto no que se refere ao intervalo de concentração dos escores quanto em sua dispersão.

Na dimensão gerencial, observou-se maior dispersão, estando as secretarias municipais de saúde

concentradas em grupos mais ou menos iguais entre o terceiro e o quinto decis. Na média, o escore obtido

é menor do que o observado nas demais dimensões. Na dimensão social, o padrão de distribuição das secre-

tarias de saúde caracteriza-se pela concentração de escores no quinto decil, com menor dispersão em torno

da média quando comparado com o padrão observado nas duas outras dimensões. Há ainda um grupo

menor de secretarias que atinge escores de inovação mais elevados, chegando no máximo até 80% do total.

Entretanto, foi na dimensão assistencial que os escores atingiram níveis mais elevados, concentran-

do-se no quinto, sexto e sétimo decis, mas com um padrão de dispersão um pouco mais amplo do que o

observado na dimensão social. Em função disso, há um grupo considerável que atinge escores entre 70% e

90% do total de inovação.

Estes resultados revelam que mesmo entre os mais inovadores, não tem havido capacidades para

inovar na dimensão gerencial e a dimensão social da inovação também apresenta resultados baixos. Na

verdade, o alto escore que classificou estes municípios como mais inovadores deveu-se, fundamentalmente,

à inovação na área assistencial.

Gráfico 153 – Distribuição das secretarias municipais de saúde mais inovadoras por decil de




423

Quando essa configuração é comparada com o padrão observado em 1996, os resultados suge-

rem mudanças expressivas na distribuição da inovação entre os municípios mais inovadores durante

a década. Essas mudanças ocorreram no grau de inovação e na distribuição dos escores em cada uma

das dimensões.

Na dimensão assistencial, as secretarias municipais de saúde apresentavam, em 1996, níveis

bem mais baixos de inovação, com grupos situados entre o segundo e o quinto decis, configurando

uma dispersão elevada. Nesse sentido, na década, a mudança na dimensão assistencial foi que os mu-

nicípios mais inovadores ampliaram consideravelmente os escores de inovação e reduziram a dispersão

em tomo da média.

Na dimensão gerencial, o comportamento da inovação foi exatamente o contrário do verificado

na dimensão assistencial. A concentração dos escores no quinto, sexto (em especial) e sétimo decis

deu lugar a um padrão mais disperso com distribuição mais horizontal entre o terceiro e e quinto

decis, como visto acima, onde a média dos escores de inovação retrocedeu a níveis menores do que os

observados em 1996.

Gráfico 154 – Distribuição das secretarias municipais de saúde mais inovadoras por decil de




424

Finalmente, na dimensão social observou-se ainda uma mudança diferente do que ocorreu

nas demais. Em 1996, as secretarias municipais de saúde apresentaram escores de inovação com

maior concentração entre o quinto e o sétimo decis, sendo o padrão mais elevado de inovação entre

as três dimensões.

Nesse sentido, em uma década, as secretarias de saúde mais inovadoras apresentaram redução

do índice de inovação na dimensão social e migraram para um padrão de inovação mais no quinto

decil. A Tabela 11, abaixo, resume as mudanças nos intervalos de maior concentração dos escores

por decis para as três dimensões da inovação:

Tabela 11 - intervalos de maior concentração de escores por decis nas dimensões social, ge-

rencial e assistencial


Comparando os intervalos de maior concentração dos municípios menos inovadores entre as

duas edições da pesquisa, é possível perceber que os municípios romperam barreiras de inovação e

atingiram escores mais elevados em todas as dimensões, exceto na gerencial onde os escores perma-

neceram concentrados nos três primeiros decis. Por outro lado, entre os municípios mais inovado-

res parece ter ocorrido um fenômeno contrário, com a concentração de escores migrando para decis

mais baixos, com exceção da dimensão assistencial. Esse dois movimentos somados resultam na

concentração dos escores de inovação em intervalos médios de decis nas três dimensões, reduzindo

a amplitude da distribuição da inovação.

3. Padrões regionais de inovação

Em 2006, a maior parte das gestões municipais em saúde mais inovadoras foi encontrada nas

regiões sul (39,0%), sudeste (28,9%) e nordeste (21,6%), que juntas alcançaram 89,5%, do total

dos mais inovadores.

AnosMenos Inovadores Mais Inovadores

Social Gerencial Assistencial Social Gerencial Assistencial

1996 2° e 3° 1º a 3º 1° e 2° 5° a 7° 5º a 7º 2º a 5º

2006 2º a 4º 1º a 3º 2º a 4º 5° 3º a 5º 5º a 7º


425

Já os menos inovadores concentraram-se no nordeste (36,7%) e no sudeste (28,9%), regiões

que juntas representaram 65,6% do total dos menos inovadores. Ao estabelecer a comparação entre

os mais e os menos inovadores, verifica-se diferença percentual significativa na região sul (39,0% nas

gestões mais inovadoras e 11,8% nas menos inovadoras) e na região nordeste (21,6% nas gestões mais

inovadoras e 36,7% nas menos inovadoras).2

Gráfico 155 – Distribuição das secretarias municipais de saúde mais e menos inovadoras por

região geográfica – 1996/2006


Em 1996, as gestões mais inovadoras concentravam-se nas regiões sudeste (46,2%) e sul

(35,1%), enquanto as gestões menos inovadoras concentravam-se nas regiões sudeste (37,3%) e nor-

deste (25,3%).

Na década 1996-20063, a região nordeste aumentou tanto a concentração de gestões mais inovadoras (10,8% em 1996 para 21,6%, em 2006) quanto menos inovadoras (25,3% em 1996 para 36,7%, em 2006). Por outro lado, na região sudeste ocorreram reduções percentuais significativas das

2 Em regra, considera-se como significativo para a descrição dos dados, a variação percentual acima de 10% na comparação entre os percentuais das gestões municipais de saúde mais inovadoras e menos inovadoras. 3 A comparação entre os percentuais das gestões municipais de saúde mais inovadoras e menos inovadoras é efetuado em relação ao percentual total de 1996 e 2006.


426

gestões mais inovadoras (46,2% em 1996 para 28,9% em 2006) e também das menos inovadoras

(37,3% em 1996 para 28,9% em 2006).

De forma geral, é possível, na década estudada, visualizar um padrão de distribuição da inova-

ção composto por dois grupos de regiões:

•Grupo 1 – caracterizado pela baixa presença de ambos os conjuntos (mais e menos inovadores): composto pelas regiões norte e centro-oeste. Esse grupo apresentou pouca variação dos percentuais de participação no conjunto de municípios mais e menos ino-vadores;

•Grupo 2 – caracterizado pela elevada presença de ambos os conjuntos (mais e menos inovadores). Pode ser dividido em três subgrupos:

o Região sudeste: apresentou redução do percentual de sua participação nos dois conjuntos (mais e menos inovadores);

o Região nordeste: apresentou ampliação do percentual de sua participação nos dois conjuntos (mais e menos inovadores);

o Região sul: apresentou expansão de sua participação no conjunto dos mais

inovadores e redução no conjunto dos menos inovadores;

Não é possível afirmar a existência de relação entre inovação local em saúde e região geográfica,

uma vez que é justamente nas regiões onde há maior concentração de municípios mais inovadores

que se verifica também a presença mais significativa dos municípios menos inovadores. Isso significa

que não há difusão de inovações regionalmente, dado que requer repensar o papel do nível estadual

na difusão de inovações.

Entretanto, é importante ressaltar que a região sul ampliou sua participação nos mais inova-

dores e reduziu a participação dos menos inovadores, quebrando a proporcionalidade observada em

1996. Também é de se notar que, na região nordeste, a ampliação da participação dos mais inovadores

foi bastante superior à ampliação da participação dos menos inovadores, o que sinaliza uma importan-

te tendência favorável à inovação. Tendência inversa, desfavorável à inovação, é observada na dinâmica

ocorrida no sudeste.

Outra visão da distribuição regional da inovação pode ser adquirida comparando-se em cada

região o percentual de municípios mais e menos inovadores nos dois momentos da pesquisa. Em

1996, era possível distinguir dois grupos:

• Grupo 1 – formado pelas regiões sudeste e sul, onde o percentual dos municípios mais inovadores superava aquele dos menos inovadores;


427

• Grupo 2 – formado pelas regiões nordeste, centro-oeste e norte, onde o percentual dos menos inovadores superava aqueles mais inovadores;

As mudanças ocorridas em 2006 na distribuição da inovação produziram uma nova configura-ção, composta por três grupos:

• Grupo 1 – formado pelas regiões nordeste e norte, com predominância dos menos ino-vadores;

• Grupo 2 – formado pelas regiões sudeste e centro-oeste, com equilíbrio entre mais e menos inovadores;

• Grupo 3 – formado pela região sul, com predominância dos municípios mais inovadores.

4. Padrões de inovação por porte populacional

Em 2006, tanto as gestões municipais de saúde mais inovadoras como as menos inovadoras

concentraram-se em municípios de 5.000 a 20.000 habitantes (57,0%, 60,4%, respectivamente) e em

municípios de até 5.000 habitantes (25,7%, 23,1%, respectivamente).

Em 1996, as gestões municipais de saúde mais inovadoras concentravam-se em municípios de

5.000 a 20.000 habitantes (35,5%), de 50.000 a 200.000 habitantes (25,1%) e de 20.000 a 50.000

habitantes (20,4%), enquanto as gestões municipais de saúde menos inovadoras concentravam-se

em municípios de menor porte populacional: de 5.000 a 20.000 habitantes (52,7%) e até 5.000

habitantes (28,1%). Observa-se que o aprofundamento da descentralização permitiu a difusão das

inovações para os pequenos municípios, até 20 mil habitantes, que foram aqueles que mais avança-

ram em relação a sua posição anterior.


428


porte populacional dos municípios – 1996/2006


Ao contrário, na década 1996-2006, houve diminuições significativas nos percentuais das

gestões mais inovadoras em municípios de médio e grande porte populacional, ou seja, de 20.000 a

50.000 habitantes (20,4% em 1996 para 4,7% em 2006) e de 50.000 a 200.000 habitantes (25,1%

em 1996 para 8,2% em 2006).

Portanto, é importante destacar que houve aumentos significativos nos percentuais das ges-

tões mais inovadoras em municípios de menor porte populacional, isto é, até 5.000 habitantes

(9,7% em 1996 para 25,7% em 2006) e de 5.000 a 20.000 habitantes (35,5% em 1996 para 57,0%

em 2006).

As mudanças observadas em relação ao deslocamento e difusão da inovação para municípios

de menor porte podem ser explicadas, em parte, pelo peso que adquiriu a inovação na dimensão

assistencial, subsidiada pelo Ministério da Saúde desde a metade da década de noventa.

Na década, é possível distinguir um padrão de diferenciação entre o comportamento dos

mais e menos inovadores em relação ao porte: enquanto os mais inovadores migraram dos municí-

pios médios para os pequenos, os municípios de pequeno permanecem concentrando a maior parte


429

dos menos inovadores. Portanto, houve uma forte dinâmica de diferenciação da inovação entre os

pequenos municípios.

5. Padrões de inovação por características da gestão e perfil do gestor

A análise da inovação na política local de saúde buscou destacar as principais diferenças exis-

tentes entre os dois grupos, quais sejam, gestões de saúde mais e menos inovadoras. Buscou ainda

contextualizar o fenômeno em relação ao quadro verificado na década passada.

A caracterização da inovação, portanto, pautou-se na identificação daqueles elementos conti-

dos em cada dimensão considerada neste estudo (social, gerencial e assistencial), mas também no perfil

dos(as) secretários(as) municipais de saúde, que apresentaram as maiores diferenças na comparação

entre os grupos dos mais inovadores e menos inovadores .

5.1 Dimensão social

Em 2006, em relação ao processo de definição de prioridades em saúde, elaboração e exe-

cução orçamentária, as gestões de saúde mais inovadoras, em contraposição às menos inovadoras,

destacaram-se pela identificação como atores influentes no estabelecimento das prioridades para esta

política pública o secretário municipal de saúde (91,8% mais inovadores x 71,0% menos inovado-

res), o conselho municipal de saúde (70,2% mais x 37,2% menos) e as associações da sociedade civil

(25,6% mais x 5,8% menos). A influência do prefeito era semelhante em ambos os casos (61,4% mais

x 50,7% menos).

Em 2006, também era expressiva a diferença entre mais e menos inovadores quanto à influên-

cia no estabelecimento das prioridades em saúde das propostas dos conselhos ou conferências muni-

cipais (81,5% mais x 30,3% menos).

Ambos os grupos também diferiram quanto ao item influência exercida pelo parecer do corpo

técnico (74,6% mais x 42,3% menos). Isto demonstra a compatibilidade, e, mesmo a necessidade de

interação entre as deliberações oriundas de instâncias de participação social com aquelas de cunho

eminentemente técnico para a geração de práticas inovadoras.

Por outro lado, não se observa diferença significativa entre mais e menos inovadores quanto

à importância, na definição das prioridades em saúde, de formatos tradicionais como a solicitação

dos políticos locais (7,5% mais x 12,2% menos) ou mesmo a demanda espontânea (30,4% mais x

22,5% menos).


430


influência no estabelecimento das prioridades em saúde - 2006


Em 1996, observa-se que os mais inovadores consideravam com maior intensidade, para o esta-

belecimento de prioridades em saúde, as propostas dos conselhos ou das conferências de saúde (84,2%

mais x 34,2% menos), o parecer do corpo técnico (67,0% mais x 31,5% menos) e as sugestões de outras

esferas (38,7% mais x 28,1% menos). Os menos inovadores valiam-se mais recorrentemente da demanda

espontânea (60,2% mais x 70,5% menos) e da solicitação de políticos locais (12,5% mais x 39,5% menos).

No período 1996-2006, observa-se que a importância do parecer do corpo técnico aumentou tanto

para os mais inovadores (67,0% em 1996 x 74,6% em 2006) quanto para os menos inovadores (31,5%

em 1996 x 42,3% em 2006). A demanda espontânea, por sua vez, diminui sua importância nas gestões

mais inovadoras (60,2% em 1996 x 30,4% em 2006) e menos inovadoras (70,5% em 1996 x 22,5% em

2006). A solicitação de políticos locais foi bastante reduzida nas gestões menos inovadoras ao longo da dé-

cada (39,5% em 1996 x 12,2% em 2006). Verifica-se, portanto, que ambos os grupos, ao longo da década,

passaram a valorizar critérios técnicos e estruturados para o estabelecimento de prioridades, em detrimento

de artifícios como demanda espontânea e solicitações de políticos locais.

A elaboração do orçamento em saúde nas gestões mais inovadoras, em 2006, vis a vis as gestões me-

nos inovadoras, era influenciada pelo secretário municipal de saúde (62,6% mais x 34,4% menos) e pelo

conselho municipal (43,4% mais x 13,4% menos). Nesta linha, a execução dos gastos em saúde também

era influenciada, nas gestões mais inovadoras, pelo secretário municipal (82,6% mais x 52,9% menos) e

pelo conselho municipal (46,0% mais x 20,3% menos).


431

Embora o prefeito fosse em 2006 uma figura igualmente importante para mais e menos inova-

dores na elaboração orçamentária (78,7% mais x 78,5% menos) e na execução dos gastos em saúde

(63,9% mais x 73,7% menos), os dados revelam certa autonomia dos(as) secretários(as) municipais

das gestões mais inovadoras durante o ciclo orçamentário da política sob sua responsabilidade.

A influência dos conselhos municipais de saúde não era acompanhada pelas associações da

sociedade civil, que pouca influência exerciam na elaboração do orçamento (18,4% mais x 4,2%

menos) e na execução dos gastos em saúde (15,2% mais x 2,4% menos), embora com maior peso nos

municípios mais inovadores.

Também em 2006, enquanto o parecer do corpo técnico influenciava a definição das priorida-

des em saúde, sobretudo nas gestões mais inovadoras (74,6% mais x 42,3% menos), os consultores

gozaram, em ambos os grupos, de limitada importância na elaboração do orçamento (11,6% mais x

9,7% menos) e na execução dos gastos de saúde (5,5% mais x 0,7% menos). Além disso, em 2006,

não se observava diferença, entre mais e menos inovadores, quanto à fraca influência de políticos locais

na elaboração do orçamento (13,8% mais x 8,1% menos) e na execução dos gastos em saúde (5,6%

mais x 4,7% menos).


influência na elaboração do orçamento e na execução dos gastos saúde - 2006


Quanto à transparência na gestão, incluindo prestação de contas e divulgação das informações,

as gestões de saúde mais inovadoras, em 2006, utilizaram com mais intensidade os diferentes meca-

nismos para a prestação de contas: balancetes periódicos (86,3% mais x 67,1% menos), mas também


432

audiências públicas (63,1% mais x 24,1% menos), locais públicos (47,4% mais x 11,1% menos),

meios de comunicação (42,1% mais x 4,9% menos) e internet (25,5% mais x 3,2% menos).

Já em 1996, quase um terço das gestões menos inovadoras não utilizava qualquer mecanismo

para prestação de contas (0,4% mais x 32,9% menos). O balancete periódico era o mecanismo para a

prestação de contas que claramente diferenciava ambos os grupos de secretarias de saúde (88,9% mais

x 52,4% menos).

Na comparação da década 1996-2006, verifica-se que o uso dos meios de comunicação aumen-

tou para os mais (19,4% em 1996 x 42,1% em 2006) e menos inovadores (3,4% em 1996 x 4,9%),

mas o fenômeno foi bem mais intenso no primeiro grupo. Verifica-se também a redução das secre-

tarias de saúde menos inovadoras que não utilizam qualquer mecanismo para a prestação de contas

(32,9% em 1996 x 7,3% em 2006).


mecanismo utilizado para a prestação de contas - 2006


As instituições privilegiadas na prestação de contas pelas secretarias mais inovadoras eram,

em 2006, a câmara de vereadores (90,1% mais x 61,1% menos), o conselho de saúde (99,7% mais

x 78,6% menos), o prefeito (85,5% mais x 65,6% menos) e, com menos intensidade, as associações

da sociedade civil (47,1% mais x 8,5% menos). As gestões mais inovadoras prestavam contas a um

conjunto maior de atores, enquanto que dentre as menos inovadoras persistia um resíduo que não

prestavam contas (0% mais x 3,4% menos).


433


instituições a que a secretaria de saúde presta contas - 2006


Desde 1996, as secretarias mais inovadoras já prestavam contas a um conjunto maior de

atores do que as menos inovadoras, enquanto dentre as menos inovadoras era elevado o percentual

que não prestava contas (0,4% mais x 18,2% menos). As diferenças entre ambos os grupos eram

mais expressivas quando a prestação de contas se referia aos conselhos municipais de saúde (89,8%

mais x 30,3% menos), à câmara de vereadores (39,4% mais x 14,4% menos) e ao prefeito (69,9%

mais x 58,9% menos).


instituições a que a secretaria de saúde presta contas - 1996



434

No período 1996-2006, os dois grupos alargaram o conjunto de atores destinatários de sua

prestação de contas. Destaca-se que os menos inovadores passaram a prestigiar os conselhos muni-

cipais na prestação de contas, reduzindo a enorme diferença que existia em 1996 (30,3 em 1996 x

78,6% em 2006). A prestação de contas para associações da sociedade civil tornou-se prática comum

para os mais inovadores ao longo da década (4,3% em 1996 x 47,1% em 2006), enquanto os menos

inovadores continuaram praticamente ignorando este ator (4,3% em 1996 x 8,5% em 2006).

A divulgação sobre ações e campanhas, em 2006, era a modalidade de informação oferecida

à população pelas gestões mais e menos inovadoras indistintamente (100% mais x 89,7% menos).

Já nas demais modalidades, observa-se a expressiva superioridade das gestões mais inovadoras: in-

formação específica para os conselhos (78,5% mais x 28,6% menos), resultados da gestão (64,8%

mais x 21,4% menos) e funcionamento dos serviços (89,4% mais x 53,6% menos). Ainda em

2006, poucas eram as secretarias menos inovadoras, no entanto, que não divulgavam informações

(0% mais x 1,5% menos).


tipo de informação oferecida à população - 2006


Em 1996, o quadro era semelhante ao atual, exceto pela substancial diferença entre gestões

mais e menos inovadoras quanto à divulgação sobre ações e campanhas (95,3% mais x 69,5% menos),

praticamente universalizada em 2006. Ademais, 10% das secretarias menos inovadoras não divulga-

vam qualquer tipo de informação à população em 1996.


435


tipo de informação oferecida à população - 1996


Em síntese, durante a década 1996-2006, a análise das secretarias de saúde mais inovadoras, no

que tange à dimensão social, revela transparência em sua gestão, ilustrado com utilização de diferentes

estratégias para a prestação de contas, que são dirigidas tanto para os atores legalmente destinatários

como também para o conjunto ampliado da sociedade.

A análise das gestões mais inovadoras nesta dimensão também destaca o conselho municipal de

saúde como instância influente na definição das prioridades em saúde, na elaboração e execução do orça-

mento desta política, assim como no recebimento de informações da secretaria de saúde. Aparentemen-

te, estes espaços de participação social transformaram-se em canais privilegiados, se não exclusivos, para a

interlocução da sociedade com o Estado, haja vista a limitada influência das associações da sociedade civil

na definição de prioridades e na execução orçamentária da política de saúde, tanto nas gestões menos

quanto nas gestões mais inovadoras, com leve vantagem para as últimas.

A relevância do conselho municipal de saúde nas gestões mais inovadoras, em 2006, pode de-

correr de características assumidas por estas instâncias como canal efetivo de troca de informações com

a secretaria de saúde (94,3% mais x 70,5% menos), concretizado por meio de reuniões (45,9% mais x

29,2% menos); pela divulgação de suas resoluções (85,5% mais x 56,2% menos), sobretudo pelos meios

de comunicação (35,3% mais x 14,9% menos); e, pela realização de eleição para a presidência (77,1%

mais x 58,6% menos). Tais diferenças conferem maior legitimidade aos conselhos de saúde vinculados

às gestões mais inovadoras, como interlocutores privilegiados da sociedade com a secretaria de saúde.

No entanto, os conselhos de saúde vinculados às gestões mais e menos inovadoras apresentavam,

em 2006, fragilidades comuns, como a inexistência de sede própria (85,2% mais x 91,2% menos) e a

ocupação do cargo de presidência pelo próprio secretário de saúde (62,8% mais x 59,1menos), traços

que indicam a perda de autonomia frente ao poder executivo.


436

Gráfico 164 – Distribuição dos conselhos municipais de saúde vinculados às secretarias mais e

menos inovadoras por características de funcionamento - 2006


Por fim, em 2006, percebe-se maior apoio às gestões mais inovadoras em relação a todos os ato-

res considerados. As maiores diferenças entre os grupos mais e menos inovadores advinham do apoio

dos servidores públicos (68,8% mais x 38,5% menos), das associações da sociedade civil (47,3% mais

x 16,4% menos) e dos meios de comunicação em massa (41,0% mais x 13,0% menos).


forças sociais de apoio à gestão - 2006



437

Em 1996, observava-se que as secretarias de saúde mais inovadoras recebiam apoio das asso-

ciações da sociedade civil (59,5% mais x 21,2% menos), do conselho municipal de saúde (88,2%

mais x 50,7% menos), de outras secretarias municipais (67,0% mais x 31,2% menos) e dos servidores

públicos (53,0% mais x 31,8% menos).


forças sociais de apoio à gestão - 1996


Na comparação da década, verifica-se o crescimento do apoio dos profissionais de saúde às

gestões mais (59,1% em 1996 x 82,9% em 2006) e menos inovadoras (51,0% em 1996 x 68,9%

em 2006). Observa-se ainda que, se em 1996 o conselho municipal de saúde conferia maior apoio às

secretarias mais inovadoras (88,2% mais x 50,7% menos), enquanto em 2006 passou a apoiar indis-

tintamente as gestões locais de saúde, com ligeira vantagem para os mais inovadores (94,5% mais x

83,3% menos). Esse alinhamento do Conselho com a gestão da secretaria, independentemente de sua

capacidade de inovação, é preocupante, pois indica sua influencia e institucionalização ao longo da

década, mas também perda de sua autonomia crítica.

Em relação às forças sociais de oposição, pouco expressivas para mais e menos inovadores, a

única diferença significativa em 2006, entre ambos os grupos, dizia respeito aos prestadores de ser-

viços do setor privado (18,8% mais x 5,3% menos). Nas administrações mais e menos inovadoras,

os opositores mais atuantes, em 2006, eram os partidos políticos (42,4% mais x 34,2% menos) e a

câmara de vereadores (26,5% mais x 34,1% menos). Os dados revelam que a oposição às gestões locais

da política de saúde não se orientam pela capacidade de inovação da administração pública.


438

Em 1996, as secretarias mais inovadoras, em relação às menos inovadoras, enfrentavam maior oposição

dos prestadores privados de serviços (33,7% mais x 9,2% menos). Porém, na comparação da década, observa-

se a redução generalizada das forças sociais opositoras para mais e menos inovadores, exceto em relação à câma-

ra de vereadores, que intensificou sua oposição no caso das gestões menos inovadoras (22,6% em 1996 para

34,1% em 2006). A relação com o setor privado, que era mais tensa para as secretarias mais inovadoras, perdeu

esse caráter ao longo da década, o que indica uma naturalização da relação entre o setor público e o privado.

O quadro abaixo sintetiza as principais características apresentadas, em 2006, pelas secretarias mu-

nicipais de saúde mais inovadoras na dimensão social em comparação com as secretarias municipais menos

inovadoras.

Quadro 10 - Caracterização das gestões mais inovadoras na dimensão social - 2006


5. 2 Dimensão gerencial

Em 2006, as gestões de saúde mais inovadoras, na comparação com as gestões menos inovadoras, utili-

zaram com maior intensidade diferentes mecanismos para captação de demanda da população, entre os quais

se destacavam o conselho municipal de saúde (97,5% mais x 71,6% menos), os meios de comunicação em

massa (59,2% mais x 21,6% menos), as pesquisas de opinião (54,1% mais x 12,7% menos) e os formulários

de avaliação/caixa de sugestões (50,1% mais x 15,0% menos). Por outro lado, o atendimento no gabinete,

considerado um dos mecanismos tradicionais de gestão, também era mais frequentemente utilizado nas secre-

tarias de saúde mais inovadoras (82,3% mais x 64,1% menos).

Além disso, em 2006, as gestões municipais mais inovadoras, comparativamente, incorporaram mais

ferramentas de tecnologia de informação que permitem o desenvolvimento de práticas de governo eletrônico

(e-gov), dinamizando o processo de captação de demandas, haja vista a utilização da internet como mecanismo

Particularidades das secretarias de saúde mais inovadoras na dimensão social

O Conselho Municipal de Saúde influenciava a definição das prioridades da política de saúde, bem como a elaboração e a execução do orçamento municipal, mas perdeu a capacidade de discriminar seu apoio às secretarias mais inovadoras;O Secretário Municipal de Saúde detinha autonomia sobre a definição das políticas de saúde, incluindo o orçamento;

Maior transparência na gestão obtida pela diversificação dos mecanismos utilizados para a prestação de contas e dos atores a quem se direciona, para além daqueles legalmente exigidos, bem como pela diversificação das informações oferecidas à população;Governança erigida sob o apoio político recebido de diferentes fontes, das quais constam funcionários públicos, sociedade civil e mídia.


439

de interlocução com a sociedade (25,7% mais x 1,7% menos), ainda que este universo corresponda a pouco

mais de um quarto das secretarias de saúde. Da mesma forma, as gestões mais inovadoras faziam maior uso dos

serviços de disque denúncia (17,7% mais x 2,4% menos), mas a prática ainda era muito incipiente.


mecanismos utilizados para captação de demandas da população - 2006


Observa-se que desde 1996 as gestões mais inovadoras utilizavam com maior frequência to-

dos os mecanismos de captação de demandas considerados, com destaque para a diferença quanto a

ouvir o conselho municipal de saúde (94,1% mais x 46,8% menos), cuja diferença reduziu em 2006

(97,5% mais x 71,6% menos).


440


mecanismos utilizados para captação de demandas da população - 1996


Na comparação da década 1996-2006, verifica-se a expressiva redução das gestões menos inovadoras

que não utilizavam qualquer mecanismo para receber demandas da população (32,7% em 1996 para 0,4%

em 2006). No período, as secretarias mais inovadoras, em comparação às menos inovadoras, passaram a

utilizar com maior intensidade as pesquisas de opinião (24,4% em 1996 para 54,1% em 2006) e os formu-

lários de avaliação/caixa de sugestões (38,5% em 1996 para 50,1% em 2006).

Quanto às medidas adotadas em resposta a demandas recebidas, em 2006, as secretarias mais ino-

vadoras valeram-se, com muito mais intensidade, de todas as opções consideradas, o que indica seu maior

grau de permeabilidade às solicitações da população: mudanças no funcionamento de serviços (84,2% mais

x 47,9% menos), avaliação da gestão (75,1% mais x 38,9% menos), criação de novos serviços (73,6% mais

x 34,3% menos) e punição ou remanejamento de funcionários (63,9% mais x 35,1% menos).


441


medidas adotadas em resposta às demandas recebidas - 2006


Esta situação é semelhante àquela verificada em 1996. A diferença é que houve, ao longo da década,

uma forte redução de secretarias menos inovadoras que não adotavam medidas em função das demandas

recebidas (43,7% em 1996 para 9,9% em 2006), de forma que mais e menos inovadores aproximaram-se

no período 1996-2006, embora a diferença entre ambos os grupos continue significativa.


medidas adotadas em resposta às demandas recebidas - 1996



442

Quanto ao formato de compras e serviços, especificamente em relação aos procedimentos de com-

pras e contratações utilizados, não há diferenças substanciais entre mais e menos inovadores em 2006.

Os dois grupos utilizaram prioritariamente a licitação tradicional (89,9% mais x 88,3% menos). Moda-

lidades licitatórias que poderiam conferir maior flexibilidade e economicidade ao processo de aquisição

de bens e serviços, tais como pregão presencial (19,2% mais x 8,9% menos) e pregão eletrônico (17,9%

mais x 2,3% menos), ainda eram muito incipientes, com maior expressão nas gestões mais inovadoras.

Não se observou diferença marcante no processo de terceirização de serviços na comparação entre

as gestões mais e menos inovadoras em 2006, salvo os convênios com a rede filantrópica (41,0% mais

x 14,6% menos). As demais modalidades – contrato de gestão com OS (6,3% mais x 2,6% menos),

convênios com OSCIP (10,2% mais x 2,7% menos) ou ONG (7,6% mais x 2,0% menos) - eram si-

milarmente pouco utilizadas por ambos os grupos. A modalidade mais utilizada era o contrato com a

rede privada (48,2% mais x 36,5% menos). Vale destacar que praticamente um terço das gestões menos

inovadoras optou por não responder a questão (16,0% mais x 32,2% menos).

Também em 2006, ainda em relação a compras de serviços, a institucionalização de mecanismos

de controle de qualidade dos serviços ofertados era muito maior nos municípios mais inovadores, quer

dizer, mecanismos voltados para os serviços próprios (79,1% mais x 31,3% menos), para os serviços

contratados (50,0% mais x 8,2% menos) e para os serviços conveniados (43,3% mais x 5,0% menos).

De fato, a inexistência de tais mecanismos ainda era comum nos municípios menos inovadores (14,0%



características de compras e serviços - 2006



443

Quanto à gestão de pessoas, em 2006, especificamente em relação à forma de contratação de

profissionais, inexistiam maiores diferenças entre as gestões mais e menos inovadoras, inclusive na

embrionária utilização de consórcio intermunicipal (4,2% mais x 2,0% menos). A contratação predo-

minantemente ocorria por intermédio do poder público em ambos os grupos (97,2% mais x 90,8%

menos).

Embora a gestão de recursos humanos, em 2006, estivesse concentrada na secretaria de admi-

nistração da prefeitura (83,1% mais x 85,1% menos), mais frequentemente as gestões mais inovadoras

possuíam órgão de recursos humanos dentro da própria secretaria de saúde (34,2% mais x 10,6%

menos).

Em 2006, as gestões mais inovadoras destacavam-se pela oferta a seus funcionários de política

de educação permanente (64,6% mais x 16,0% menos) e de política própria de capacitação (56,0%

mais x 13,3% menos) ainda que os cursos e treinamentos fossem oferecidos predominantemente pelos

governos estadual e federal (90,1% mais x 70,3% menos).

As gestões mais inovadoras também se destacavam, em 2006, por realizarem pagamento de

adicionais por desempenho a seus profissionais (33,3% mais x 11,6% menos), mas esta política ainda

era limitada a poucas secretarias de saúde. O pagamento além da tabela do SUS era ainda mais res-

trito (18,9% mais x 8,2% menos). Isto é, a incorporação de políticas de gestão por desempenho era

incomum inclusive nas gestões mais inovadoras, e a prática de pagamentos adicionais aos funcionários

ainda não estava institucionalizada, embora houvesse diferença significativa entre o percentual de se-

cretarias de ambos os grupos que não efetuava pagamentos adicionais (43,2% mais x 61,8% menos).


características da gestão de pessoas - 2006



444

O recebimento de apoio técnico, em 2006, era significativamente maior no caso das gestões

locais de saúde mais inovadoras, principalmente nos casos do governo federal (73,2% mais x 31,4%

menos), comissão bipartite (60,6% mais x 22,8% menos), consórcio intermunicipal (52,0% mais x

18,2% menos), CONASEMS (42,1% mais x 10,5% menos) e universidades (39,1% mais x 6,8%

menos). Apoio de agências internacionais era incomum nos dois grupos (2,5% mais x 1,0% menos).


apoio técnico recebido - 2006


Essa situação em relação ao apoio técnico assemelhava-se àquela encontrada em 1996. O re-

cebimento de apoio técnico era maior para as secretarias mais inovadoras, sobretudo de parte dos

COSEMS (56,0% mais x 18,5% menos), das universidades (32,3% mais x 0,3% menos), do governo

federal (41,6% mais x 10,6% menos) e da comissão bipartite (52,7% mais x 24,4% menos).


445


apoio técnico recebido - 1996


Observa-se, ao longo da década, a expansão das diferentes fontes de apoio técnico para as ges-

tões mais e menos inovadoras, destacando-se o papel do governo federal. Houve ampliação do apoio

dos COSEMS, tanto aos municípios mais inovadores (56,0% em 1996 x 72,7% em 2006) quanto

aos menos inovadores (18,5% em 1996 x 51,7% em 2006), ao contrário do movimento observado

quanto ao governo federal e à comissão bipartite, que intensificaram o apoio aos municípios mais

inovadores.

As modalidades de parcerias, em 2006, seguiam a tendência do apoio técnico, isto é, maior

número no caso das secretarias mais inovadoras, embora as parcerias estivessem ainda mais concen-

tradas neste grupo do que em relação ao recebimento de apoio técnico. As maiores diferenças eram

verificadas nas parcerias com o governo federal (78,3% mais x 41,9% menos), outros setores do

governo municipal (77,5% mais x 32,9% menos), igrejas (54,3% mais x 20,1% menos), instituições

de ensino e pesquisa (53,7% mais x 7,7% menos) e organizações não governamentais (42,1% mais x

8,4% menos). Não obstante estas diferenças expressivas, poucas secretarias de saúde menos inovadoras

não haviam firmado qualquer parceria (0,4% mais x 7,1% menos).


446


modalidade de parceria - 2006


Novamente, em 1996, o quadro era semelhante: as parcerias com secretarias mais inovadoras

eram mais frequentes do que no caso das menos inovadoras, principalmente com outros setores do

governo municipal (68,8% mais x 18,2% menos).


modalidade de parceria - 1996



447

Durante a década 1996-2006 houve uma concentração das parcerias na direção das

gestões mais inovadoras, sobretudo por parte do governo federal, consórcio intermunicipal e

instituições de ensino e pesquisa. Por outro lado, as secretarias de saúde menos inovadoras,

que não tinham qualquer parceria, diminuíram significativamente (35,7% em 1996 para 7,1%

em 2006).

Por fim, quanto à regionalização, em 2006 era bem mais intensa a participação das

gestões mais inovadoras em consórcios municipais (60,9% mais x 20,4% menos) e na NOAS

2002 (49,5% mais x 18,7 menos). Raras, contudo, eram as secretarias que não participavam de

alguma estratégia pactuada de regionalização (0,6% mais x 2,2% menos), de forma que ambos

os grupos valorizavam a estratégia nas quais se encontravam inseridos, dado que consideravam

a existência de avanços em relação à situação anterior (89,7% mais x 76,9% menos).

Em 2006, as secretarias de saúde mais inovadoras participavam mais intensamente na

elaboração do Plano Diretor de Regionalização (77,5% mais x 38,8% menos), principalmente

por meio de negociação em CIBs regionais (54,8% mais x 22,2% menos).

Quanto aos motivos de não participação na elaboração do referido Plano Diretor, em

2006, os grupos mais e menos inovadores alegaram que o processo foi centralizado na Secreta-

ria Estadual de Saúde (62,2% mais x 64,6% menos), excluindo a possibilidade da não elabora-

ção (6,0% mais x 13,9% menos) ou da falta de interesse (0% mais x 5,0% menos).


características do processo de regionalização - 2006



448

O quadro a seguir sintetiza as principais características apresentadas, em 2006, pelas secretarias

municipais de saúde mais e menos inovadoras na dimensão gerencial.

Quadro 11 - Caracterização das gestões mais inovadoras na dimensão gerencial - 2006


5. 3 Dimensão assistencial

Nas gestões de saúde mais inovadoras, em comparação com as menos inovadoras, o acesso aos

serviços de média e alta complexidade, em 2006, ocorria por meio da central de marcação de consulta

(80,2% mais x 53,3% menos) e por intermédio da central de marcação de exames (66,7% mais x

38,3% menos). As gestões mais inovadoras também utilizavam com maior intensidade o encaminha-

mento das unidades básicas de saúde (61,1% mais x 43,3% menos). Contudo, não havia diferença

entre ambos os grupos quanto ao acesso aos serviços de média e alta complexidade mediante a deman-

da espontânea (21,7% mais x 23,9% menos).

Particularidades das secretarias de saúde mais inovadoras na dimensão gerencial

Diversificação e democratização dos mecanismos utilizados para captar as demandas da população, com consequente aumento das respostas adotadas pelas gestões locais em razão das demandas recebidas;

Institucionalização de práticas para controle da qualidade dos serviços prestados;

Criação de órgão próprio para a gestão dos recursos humanos, oferta da política de educação permanen-te e pagamento de remuneração adicional atrelada ao desempenho dos profissionais;

Construção de redes gerenciais por meio da diversificação das fontes de apoio técnico e das parcerias estabelecidas, englobando entidades setoriais, entidades intergovernamentais, instituições acadêmicas e instituições da sociedade civil;Valorização das estratégias institucionalizadas de regionalização.


449


formas de acesso aos serviços de média e alta complexidade - 2006


Embora seja clara a preocupação das secretarias mais inovadoras em adotar mecanismos para

organizar a oferta de serviços de saúde, a avaliação sobre o acesso aos serviços de média e alta comple-

xidade, em 2006, era semelhante, ou seja, os(as) gestores(as) das secretarias mais e menos inovadoras

julgaram ser o acesso insuficiente (49,0% mais x 56,4% menos) ou parcialmente suficiente (47,0%


Em 2006, a utilização de mecanismos para identificação de demanda reprimida pelas gestões

mais inovadoras era substancialmente maior do que nas gestões menos inovadoras, com destaque

para a demanda apresentada pelo conselho municipal de saúde (52,5% mais x 20,9% menos). Tam-

bém eram mais comuns a pesquisa de opinião (35,5% mais x 11,4% menos), a ouvidoria (23,2%

mais x 3,0% menos) e a demanda de associações da sociedade civil (18,4% mais x 3,3% menos).

No entanto, o mecanismo mais utilizado por ambos os grupos, no entanto, era a fila nos serviços

(74,2% mais x 59,6% menos).


450


mecanismos utilizados para identificar a demanda reprimida - 2006


Em 2006, as secretarias de saúde mais inovadoras dispunham de mais tipos de serviços que as

gestões menos inovadoras, embora, ambas as gestões apresentassem percentuais baixos: cartão do usu-

ário (86,2% mais x 41,0% menos), central de marcação de consultas ou equivalentes (75,6% mais x

40,2% menos), equipe de saúde mental (53,1% mais x 14,7% menos), central de ambulância (50,3%

mais x 10,6% menos), cadastramento por base georeferenciada (42,6% mais x 5,5% menos) e central

de informações (38,1% mais x 4,4% menos).


tipo de recursos oferecidos à população - 2006



451

Este padrão é semelhante àquele verificado em 1996. Naquele ano, todos os serviços considerados apresentaram significativa diferença entre mais e menos inovadores, sobretudo: cartão do usuário (66,7% mais x 41,1% menos), central de marcação de consultas (60,5% mais x 34,4% menos), central de am-bulância (65,2% mais x 30,1% menos), cadastramento por base georeferenciada (38,4% mais x 5,8% menos), central de informações (35,8% mais x 8,1% menos), central de internações (36,4% mais x 11,1% menos), acompanhamento domiciliar (69,9% mais x 28,8% menos), controle de endemias (70,6% mais x 40,4% menos) e desospitalização de saúde mental (43,4% mais x 4,7% menos).

Ao longo da década 1996-2006, contudo, é possível observar que aumentaram as diferenças entre mais e menos inovadores na oferta dos serviços, principalmente em relação ao cartão do usuário e à central de marcação de consultas, com impactos na organização e no planejamento da oferta dos serviços de saúde.

Quanto aos tipos de ações e programas de saúde, em 2006, sua oferta era sistematicamente maior nas secretarias de saúde mais inovadoras. Em alguns casos, a presença das ações e programas era igualmente elevada em ambos os grupos, mas sempre com vantagem para os mais inovadores, como a vigilância epide-miológica (100,0% mais x 90,4% menos), Programa Saúde da Família (99,2% mais x 88,9% menos), Pro-grama Farmácia Básica (98,1% mais x 84,1% menos) e vigilância sanitária (97,5% mais x 89,9% menos). Essas são ações basilares da política local de saúde ou programas financiados por repasse de verbas federais.

Na maioria dos casos, contudo, existiam elevadas discrepâncias entre a oferta dos mais e menos inovadores, como a avaliação da mortalidade infantil e materna (98,7% mais x 55,2% menos), acompa-nhamento domiciliar (96,9% mais x 57,6% menos), Programa DST/AIDS (95,6% mais x 56,9% menos), acompanhamento de gestantes e lactantes de risco (94,4% mais x 43,0% menos) e prevenção e atenção de

gravidez precoce (89,4% mais x 27,4% menos).

Gráfico 181 – Distribuição das Secretarias municipais de Saúde mais e menos inovadoras por

tipo de ações e programas de saúde adotados - 2006



452

Em 1996, observam-se relevantes diferenças entre mais e menos inovadores quanto a todas as

ações e programas considerados: vigilância epidemiológica (88,9% mais x 56,8% menos), vigilância

sanitária (88,2% mais x 52,7% menos), Programa Saúde da Família (41,6% mais x 16,1% menos),

controle de endemias (70,6% mais x 40,4% menos), acompanhamento domiciliar (60,9% mais x

28,8% menos), terapias alternativas (24,4% mais x 2,4% menos) e internação domiciliar (17,7% mais

x 3,7% menos).

Gráfico 182 – Distribuição das Secretarias municipais de Saúde mais e menos inovadoras por

tipo de ações e programas de saúde adotados - 1996


Na década 1996-2006, verificou-se a expansão da oferta das ações e programas pelos mais ino-

vadores e, principalmente, pelos menos inovadores, de forma que as diferenças entre os percentuais

dos mais e menos inovadores diminuíram ao longo da década, exceto para os programas de internação

domiciliar e terapias alternativas.

O quadro abaixo sintetiza as principais características apresentadas, em 2006, pelas secretarias

municipais de saúde mais inovadoras na dimensão assistencial em comparação com as secretarias

municipais menos inovadoras.


453

Quadro 11 - Caracterização das gestões mais inovadoras na dimensão assistencial -2006


5. 4 inovação e perfil do(a) gestor(a)

As diferenças entre as secretarias de saúde mais e menos inovadoras, em 2006, no que tange

ao perfil do(a) gestor(a), em geral, são menos acentuadas do que aquelas diferentes relativas à gestão

municipal de saúde em suas dimensões social, gerencial e assistencial.

O perfil socioeconômico dos(as) secretários(as) das gestões de saúde mais inovadoras na com-

paração com os menos inovadores, em 2006, difere em algum grau quanto à faixa salarial e à raça.

Os(as) secretários(as) das gestões menos inovadoras receberam, em 2006, salários inferiores, entre

R$1.001,00 e R$2.000,00 (42,8% mais x 59,8% menos), e obtiveram renda adicional na área pública

(20,3% mais x 30,1% menos), enquanto os mais inovadores auferiram renda adicional da área priva-

da (30,0% mais x 15,3% menos). No entanto, o recebimento de rendas adicionais era incomum em

ambos os grupos, dado que mais de um terço não recebia ingressos adicionais (37,5% mais x 37,9%

menos).

Em 2006, nas gestões mais inovadoras era mais comum encontrar secretários(as) brancos(as)

(78,8% mais x 62,6% menos), ao passo que nas gestões menos inovadoras, comparativamente, os

pardos eram mais frequentes (20,0% mais x 32,9% menos). Este quadro reflete o acesso diferenciado

de brancos e pardos às secretarias de saúde com gestões mais dinâmicas.

Com menores diferenças, observa-se que nas secretarias menos inovadoras, em comparação às

mais inovadoras, eram mais comuns os(as) gestores(as) jovens, com até 30 anos (3,9% mais x 13,6%

menos), solteiros (12,2% mais x 22,7% menos), filhos de pais sem instrução escolar formal (2,8% x

10,6%) e com menos de 10 anos de residência no município em que atua como secretário (a) (17,4%


Não havia, em 2006, diferença significativa entre mais e menos inovadores no que tange às

variáveis sexo, município de origem e município de residência.

Particularidades das secretarias de saúde mais inovadoras na dimensão assistencial

Organização da demanda e planejamento da oferta dos serviços de alta e média complexidade;

Racionalidade, funcionalidade e equidade na distribuição da oferta;

Diversidade na oferta de ações e serviços locais.


454

Gráfico 183 – Distribuição dos(as) gestores(as) de saúde das secretarias mais e menos inova-

doras por perfil socioeconômico - 2006


O quadro desenhado para o perfil socioeconômico é idêntico àquele observado em 1996, quan-

do os(as) secretários(as) das gestões de saúde mais inovadoras, em comparação aos menos inovadores,

receberam maiores salários, obtiveram renda adicional na iniciativa privada (28,7% mais x 18,2%

menos) e eram brancos (91,0% mais x 80,8% menos).

Vale ressaltar que, em 1996, a diferença entre o salário percebido pelos(as) gestores(as) mais

e menos inovadores(as) era mais discrepante que em 2006, nas faixas de até 1.000 reais (8,6% mais

x 31,8% menos), de 3.001 a 4.000 reais (15,8% mais x 3,4% menos) e mais de 4.001 reais (16,5%

mais x 2.4% menos).


455

Gráfico 184 – Distribuição dos(as) gestores(as) de saúde das secretarias mais e menos inovadoras

por perfil socioeconômico - 1996


A análise do perfil profissional, em 2006, revela diferença marcante do perfil apresentado

pelos(as) secretários(as) de saúde das gestões mais e menos inovadoras no que dizia respeito à realiza-

ção de capacitação específica para exercício do cargo (80,9% mais x 58,5% menos).

Os(as) secretários(as) das gestões mais inovadoras, em 2006, participaram com mais constância

de cursos de saúde pública (60,4% mais x 29,6% menos), planejamento (40,0% mais x 19,1% me-

nos) e, em menor grau, legislação (30,3% mais x 12,2% menos) e orçamento (26,5% mais x 10,5%

menos). Esse dado é expressivo para demonstrar a importância da capacitação para a gestão em saúde.


456


por realização de capacitação específica para exercício do cargo - 2006


As demais variáveis vinculadas ao perfil profissional do(a) gestor(a) – profissão, experiência

anterior em saúde, experiência anterior como secretário de saúde, profissão anterior, experiência na

direção em órgão público e realização de atividades extra Secretaria de Saúde – não apresentaram

diferenças significativas entre as secretarias mais e menos inovadoras, inclusive quanto ao grau de ins-

trução do(a) gestor(a), com leve diferença na pós- graduação (37,6% mais x 28,8% menos).

O panorama do perfil profissional em 1996 era muito semelhante ao de 2006, de forma que

a principal diferença entre os grupos mais e menos inovadores era a participação em capacitação es-

pecífica para exercício do cargo (74,6% mais x 46,2% menos), entre os quais se destacavam planeja-

mento (34,8% mais x 8,2% menos), recursos humanos (33,7% mais x 11,6% menos) e saúde pública

(47,7% mais x 25,7% menos).


457


por realização de capacitação específica para exercício do cargo - 1996


Em 1996, os(as) gestores(as) das secretarias apresentavam algum vínculo prévio à área de saúde,

principalmente o grupo dos mais inovadores. Os(as) secretários(as) de saúde eram médicos (41,6%

mais x 28,8% menos), possuía experiência prévia no setor (86,4% mais x 77,4% menos), inclusive

como ocupante de cargos diretivos na área de saúde (46,6% mais x 29,9% menos).

Na comparação da década 1996-2006, observa-se que se reduziu o vínculo dos(as) gestores(as)

com a área de saúde, sobretudo no caso das secretarias mais inovadoras, que, em 2006, pouco se dife-

renciavam das menos inovadoras em relação aos(as) gestores(as) serem médicos (12,3% mais x 7,1%

menos), já terem trabalhado no setor (68,9% mais x 70,7% menos), inclusive como ocupante de

cargo de direção na área da saúde (35,6% mais x 32,0% menos).

Quanto à trajetória política e vida pública, assim como a capacitação específica, a análise da

participação em entidades associativas revelou outra diferença marcante quanto aos (às) secretários(as)

de saúde das gestões mais e menos inovadoras (80,3% mais x 61,1% menos), sobretudo no que tange

à participação nas associações profissionais (35,9% mais x 16,8% menos), clubes sociais e desportivos

(28,7% mais x 10,7% menos), associações religiosas (32,6% mais x 19,5% menos) e clubes de servi-

ços (19,0% mais x 6,1% menos). Logo, os(as) secretários(as) de saúde das gestões mais inovadoras

conferem alta importância à participação em associações para o exercício do cargo (45,0% x 25,8%).

A participação em entidades associativas pelos(as) gestores(as) das secretarias mais inovadoras

era maior desde 1996. Contudo, na comparação do período 1996-2006, verifica-se a diminuição na

participação nessas entidades, como clubes de serviços, quanto aos mais (36,6% em 1996 x 19,0%

em 2006) e menos inovadores (17,8% x 6,1%). Em outros casos, a redução foi maior no caso dos(as)

gestores(as) de secretarias mais inovadoras, de forma que se aproximam dos(as) gestores(as) das secre-


458

tarias menos inovadoras em 2006, como em relação às associações profissionais, para mais (63,8% em

1996 x 35,9% em 2006) e menos inovadores (24,3% em 1996 x 16,8% em 2006), e em relação aos

sindicatos, para mais inovadores (35,8% em 1996 x 22,3% em 2006), pouco variando para os menos

inovadores (16,8% em 1996 x 16,7% em 2006).

Quanto à participação em eventos políticos em saúde, secretários(as) de saúde das gestões mais

e menos inovadoras diferenciavam-se, em 2006, pela participação em eventos como Encontro Regio-

nal dos Secretários de Saúde (91,2% mais x 59,0% menos), Conferência Estadual de Saúde (52,0%

mais x 38,3% menos) e Conferência Municipal de Saúde (73,4% mais x 65,6% menos).

Também se diferenciavam quanto à participação no CONASEMS (38,7% mais x 23,6% me-

nos), na CIT (32,3% mais x 18,7% menos), no CONARES (23,3% mais x 11,5% menos) e na CIB

(67,3% mais x 57,0% menos) e CIB Regional (68% mais x 49,6% menos). Por outro lado, era mais

comum que os dirigentes de conselho municipal de saúde fossem gestores(as) de secretarias menos

inovadoras (45,2% mais x 56,7% menos).


por participação política em saúde - 2006


Em 1996, eram maiores as diferenças quanto à participação em eventos políticos na área da

saúde, como nas Conferências Estaduais (77,8% mais x 39,0% menos); Conferências Municipais

(91,0% mais x 54,8% menos); Encontro Nacional dos Secretários de Saúde (43,4% mais x 13,7%

menos); e Encontros Regionais dos Secretários de Saúde (92,5% mais x 62,7% menos).


459


por participação política em saúde - 1996


Na comparação da década 1996-2006, verifica-se que a diferença entre ambos os grupos

diminui por conta da redução da participação dos(as) secretários(as) de saúde das gestões mais

inovadoras na Conferência Estadual de Saúde (77,8% em 1996 x 52,0% em 2006) e na Confe-

rência Municipal de Saúde (91,0% em 1996 x 73,4% em 2006), e pelo aumento da participação

das gestões menos inovadoras no Encontro Nacional de Secretários de Saúde (13,7% em 1996 x

44,2% em 2006). Destaca-se também a redução dos(as) secretários(as) das gestões menos inovado-

ras que nunca tinham participado em eventos políticos na área da saúde (13,4% em 1996 x 2,0%

em 2006). Chama atenção que a maior homogeneidade tenha sido atingida a custa da redução da

participação setorial dos mais inovadores, inclusive na Conferência Municipal de Saúde, por um

lado, e do aumento da participação dos menos inovadores, por outro lado.

A experiência político-eleitoral, em 2006, revela que são percentualmente pequenas as di-

ferenças entre mais e menos inovadores. O quadro traçado para a experiência político-eleitoral é

semelhante àquele verificado em 1996. Os mais inovadores, em 2006, possuíam maior vínculo

partidário (64,5% mais x 58,6% menos), que era mais duradouro, considerando a faixa de 16 a

20 anos de filiação (11,4% mais x 1,4% menos). De fato, era maior o número de menos inovado-

res que já foi filiado a outro partido político (58,2% mais x 68,6% menos). Os mais inovadores

participaram com maior frequência de pleitos a cargos públicos (30,4% mais x 21,6% menos).

Nas eleições de 1988, contudo, os menos inovadores apresentaram maior número de candidaturas

(4,7% mais x 15,0% menos).

A distribuição de mais e menos inovadores entre os partidos políticos, número de eleitos

para cargos públicos e licenciados de cargos eletivos não apresenta diferenças substanciais. Em

2006, quanto à relação com o cargo de secretário, as maiores diferenças diziam respeito ao motivo


460

de designação para o cargo de secretário de saúde: capacidade de liderança (69,1% mais x 46,0%

menos), experiência administrativa (53,3% mais x 34,8% menos) e experiência técnica (45,0%

mais x 29,3% menos). Em menor grau, o motivo de aceitação do cargo também diferia mais e me-

nos inovadores: melhorar currículo (53,2% mais x 40,7% menos), assumir desafios (81,5% mais x

70,3% menos) e adquirir força política (15,4% mais x 5,2% menos).


por motivo de designação e aceitação do cargo - 2006


Em 1996, as diferenças significativas eram a experiência técnica (41,9% mais x 25,3% menos)

como motivo para designação para o cargo e a vontade de assumir desafios (57,0% mais x 34,9% me-

nos) e acumular experiência profissional (50,5% mais x 41,8% menos) como os motivos de aceitação

do cargo.


461


por motivo de designação e aceitação do cargo - 1996


Por fim, quanto à percepção das realizações ou frustrações mais significativas, em 2006, as

diferenças mais significativas eram verificadas nas melhorias do atendimento ao usuário/humanização

(16,5% mais x 4,9% menos), como realização, e na falta de autonomia administrativa/financeira

(0,8% mais x 11,4% menos), como frustração.

Em 1996, as diferenças significativas na percepção dos(as) secretários(as) das gestões mais ino-

vadoras eram quanto ao fortalecimento da descentralização (25,4% mais x 8,6% menos) e à intro-

dução de melhorias gerenciais (20,4% mais x 9,2% menos) como suas realizações mais importantes.

O quadro abaixo sintetiza as principais características apresentadas, em 2006, pelos(as)

gestores(as) municipais de saúde das secretarias mais inovadoras em comparação com os(as) gestores(as)

das secretarias municipais menos inovadoras.


462

Quadro 12 - Caracterização dos(as) secretários(as) de saúde das gestões mais inovadoras - 2006


6. Discussão

A comparação entre os resultados das duas edições da pesquisa permite afirmar que a ino-

vação municipal convergiu para um padrão mais concentrado em níveis intermediários em 2006,

quando se comparam as curvas de inovação nas duas versões da pesquisa.

O formato das curvas de inovação, em 2006, apresenta uma configuração próxima de uma

distribuição normal, o que demonstra um amadurecimento do processo de descentralização, ao

reduzir as diferenças extremas. Na dimensão assistencial, nota-se com mais clareza essa tendência,

provável produto da implantação massificada dos programas federais nacionalmente padronizados.

Nesse sentido, as barreiras de expansão de certos nichos de oferta foram superadas, boa

parte em virtude da indução de incentivos financeiros. Também na dimensão social, houve a

convergência para concentração em torno do intervalo do escore situado entre 30 e 60%, com a

redução de ambos os intervalos adjacentes imediatos, indicando que, ao mesmo tempo em que

muitos municípios superaram barreiras já ultrapassadas pela maioria dos municípios, outros re-

trocederam. Parece haver um corte de barreira, que apresenta dificuldades significativas de supe-

ração, principalmente considerando a conjuntura política da década, caracterizada pela política

de estabilização econômica.

Na dimensão gerencial, não houve mudança no padrão de dispersão da inovação. Houve,

no entanto, alteração significativa na intensidade da inovação, uma vez que o intervalo de con-

centração, que era de mais de 20 a 50%, passou a ser de mais de 10 a 40%. Essa involução pode

ser explicada tanto pela redução dos recursos setoriais promovidos pela política macroeconômica

quanto pela insuficiência da reforma do Estado promovida no período. Também devem ser levadas

em conta as diferenças entre os dois instrumentos da pesquisa aplicados na década.

Particularidades dos(as) secretários(as) de saúde das gestões mais inovadoras

Receberam maiores remunerações;

Realizaram capacitações específicas para exercer o cargo, principalmente cursos de saúde pública;

Mais participativos em entidades associativas, cuja experiência era valorizada no exercício do cargo;

Foram designados para o cargo em função de sua capacidade técnico-administrativa e de sua liderança.


463

A hipótese de normalização das curvas de inovação confirmou-se, mostrando que a descen-

tralização promoveu maior homogeneização da distribuição da inovação em saúde. Por outro lado,

como a intensidade da inovação não apresentou um padrão mais elevado, uma vez que são poucos os

municípios que vão além dos 60% dos pontos máximos estabelecidos, evidencia-se a existência clara

de barreiras estruturais à ampliação e difusão da inovação.

A dinâmica da inovação, no campo da saúde, obedece a um padrão de inovação por adição. Isto

é, a incorporação de práticas inovadoras na gestão das secretarias municipais não significa o abandono

de artifícios conservadores, mesmo que haja certa incompatibilidade entre ambos. Tal padrão é expli-

citamente observado pelas diferentes dimensões, como é o caso da utilização de conselho municipal,

de pesquisas de opinião, mas também do atendimento no gabinete para a captação de demandas da

população. Outro exemplo é a demanda espontânea, dividindo a influência com o conselho munici-

pal, na definição das prioridades em saúde.

A observação das mudanças ocorridas no transcurso de 1996-2006 revela que tanto as secre-

tarias mais inovadoras quanto as menos inovadoras avançaram no que tange às inovações na gestão

da política de saúde, embora neste último caso os avanços tenham sido mais tímidos, de modo que

ambos os grupos distanciaram-se ao longo da década.

Assim, considerando que, além de apresentarem uma gestão mais dinâmica, as secretarias mais

inovadoras incorporaram práticas que podem acelerar ainda mais o processo, como a multiplicidade

de parcerias e de apoio técnico estabelecidos, pode-se prever uma tendência ao aumento das diferenças

entre as secretarias mais e menos inovadoras nas décadas vindouras.


464

RefeRênciaS

PROGRAMA DE ESTUDOS SOBRE A ESFERA PÚBLICA (PEEP/EBAPE/FGV). Pesquisa Municipaliza-

ção da Saúde: inovação na gestão e democracia local no Brasil. Relatório Técnico. Rio de Janeiro, 2009.

465

liSta De gRáficoS

Gráfico 1 – Distribuição dos(as) Secretários(as) Municipais de Saúde por sexo, segundo a região do país – 1996/2006. | 210

Gráfico 2 – Distribuição dos(as) Secretários(as) Municipais de Saúde por sexo, segundo o porte populacional dos municípios – 1996/2006 | 211

Gráfico 3 – Distribuição dos(as) Secretários(as) Municipais de Saúde por raça, segundo a região do país – 1996/2006 | 212

Gráfico 4 – Distribuição dos(as) Secretários(as) Municipais de Saúde por raça, segundo o porte populacional dos municípios – 1996/2006 | 213

Gráfico 5 – Distribuição dos(as) Secretários(as) Municipais de Saúde por faixa etária, segundo a região do país – 1996/2006 | 214

Gráfico 6 – Distribuição dos(as) Secretários(as) Municipais de Saúde por faixa etária, segundo o porte popula-cional dos municípios – 1996/2006 | 216

Gráfico 7 – Distribuição dos(as) Secretários(as) Municipais de Saúde por Município de nascimento, segundo a região do país – 1996/2006 | 217

Gráfico 8 – Distribuição dos(as) Secretários(as) Municipais de Saúde por Município de nascimento, segundo o porte populacional dos municípios – 1996/2006 | 218

Gráfico 9 – Distribuição dos(as) Secretários(as) Municipais de Saúde por maior grau de instrução do pai ou da mãe, segundo a região do país – 1996/2006 | 219

Gráfico 10 – Distribuição dos(as) Secretários(as) Municipais de Saúde por maior grau de instrução do pai ou da mãe, segundo o porte populacional dos municípios – 1996/2006 | 220

Gráfico 11 – Distribuição dos(as) Secretários(as) Municipais de Saúde por município de residência, segundo a região do país – 1996/2006 | 221

Gráfico 12 – Distribuição dos(as) Secretários(as) Municipais de Saúde por município de residência, segundo o porte populacional dos municípios – 1996/2006 | 222

Gráfico 13 – Distribuição dos(as) Secretários(as) Municipais de Saúde por tempo de residência no município em que atuam, segundo a região do país – 1996/2006 | 223

Gráfico 14 – Distribuição dos(as) Secretários(as) Municipais de Saúde por tempo de residência no município em que atuam, segundo o porte populacional dos municípios – 1996/2006 | 224

Gráfico 15 – Distribuição dos(as) Secretários(as) Municipais de Saúde por faixa salarial, segundo a região do país – 1996/2006 | 225

Gráfico 16 – Distribuição dos(as) Secretários(as) Municipais de Saúde por faixa salarial, segundo o porte popu-lacional dos municípios – 1996/2006 | 226

Gráfico 17 – Distribuição dos(as) Secretários(as) Municipais de Saúde por fonte adicional de renda, segundo a região do país – 1996/2006 | 227

466

Gráfico 18 – Distribuição dos(as) Secretários(as) Municipais de Saúde por fonte adicional de renda, segundo o porte populacional dos municípios – 1996/2006 | 228

Gráfico 19 – Distribuição dos(as) Secretários(as) Municipais de Saúde por grau de instrução, segundo a região do país – 1996/2006 | 230

Gráfico 20 – Distribuição dos(as) Secretários(as) Municipais de Saúde por grau de instrução, segundo o porte populacional dos municípios – 1996/2006 | 231

Gráfico 21 – Distribuição dos(as) Secretários(as) Municipais de Saúde por profissão, segundo a região do país – 1996/2006 | 232

Gráfico 22 – Distribuição dos(as) Secretários(as) Municipais de Saúde por profissão, segundo o porte popula-cional dos municípios – 1996/2006 | 233

Gráfico 23 – Distribuição dos(as) Secretários(as) Municipais de Saúde por capacitação específica para exercer o papel de dirigente, segundo a região do país – 1996/2006 | 234

Gráfico 24 – Distribuição dos(as) Secretários(as) Municipais de Saúde por capacitação específica para exercer o papel de dirigente, segundo o porte populacional dos municípios – 1996/2006 | 236

Gráfico 25 – Distribuição dos(as) Secretários(as) Municipais de Saúde por experiência anterior na área de saúde, segundo a região do país – 1996/2006 | 237

Gráfico 26 – Distribuição dos(as) Secretários(as) Municipais de Saúde por experiência anterior na área de saúde, segundo o porte populacional dos municípios – 1996/2006 | 238

Gráfico 27 – Distribuição dos(as) Secretários(as) Municipais de Saúde por experiência anterior em direção de órgão público, segundo a região do país – 1996/2006 | 239

Gráfico 28 – Distribuição dos(as) Secretários(as) Municipais de Saúde por experiência anterior em direção de órgão público, segundo o porte populacional dos municípios – 1996/2006 | 241

Gráfico 29 – Distribuição dos(as) Secretários(as) Municipais de Saúde por experiência anterior como Secretário(a) de Saúde, segundo a região do país – 1996/2006 | 242

Gráfico 30 – Distribuição dos(as) Secretários(as) Municipais de Saúde por experiência anterior como Secretário(a) de Saúde, segundo o porte populacional dos municípios – 1996/2006 | 243

Gráfico 31 – Distribuição dos(as) Secretários(as) Municipais de Saúde por situação profissional anterior ao cargo de Secretário(a) de Saúde, segundo a região do país –1996/2006 | 244

Gráfico 32 – Distribuição dos(as) Secretários(as) Municipais de Saúde por situação profissional anterior ao cargo de Secretário(a) de Saúde, segundo o porte populacional dos municípios – 1996/2006 | 245

Gráfico 33 – Distribuição dos(as) Secretários(as) Municipais de Saúde por realização de atividades extra-secre-taria, segundo a região do país – 2006 | 246

Gráfico 34 – Distribuição dos(as) Secretários(as) Municipais de Saúde por realização de atividades extra-secre-taria, segundo o porte populacional dos municípios – 2006 | 247

Gráfico 35 – Distribuição dos(as) Secretários(as) Municipais de Saúde por filiação a algum partido político, segundo a região do país – 1996/2006 | 248

Gráfico 36 – Distribuição dos(as) Secretários(as) Municipais de Saúde por filiação a algum partido político, segundo o porte populacional dos municípios – 1996/2006 | 249

467

Gráfico 37 – Distribuição dos(as) Secretários(as) Municipais de Saúde filiados a algum partido político por legenda partidária, segundo a região do país – 1996/2006 | 250

Gráfico 38 – Distribuição dos(as) Secretários(as) Municipais de Saúde filiados a algum partido político por legenda partidária, segundo o porte populacional dos municípios – 1996/2006 | 251

Gráfico 39 – Distribuição dos(as) Secretários(as) Municipais de Saúde filiados a algum partido político por tempo de filiação partidária, segundo a região do país – 2006 | 252

Gráfico 40 – Distribuição dos(as) Secretários(as) Municipais de Saúde filiados a algum partido político por tempo de filiação partidária, segundo o porte populacional dos municípios – 2006 | 253

Gráfico 41 – Distribuição dos(as) Secretários(as) Municipais de Saúde filiados a algum partido político por filiação a algum outro partido, segundo a região do país – 2006 | 254

Gráfico 42 – Distribuição dos(as) Secretários(as) Municipais de Saúde filiados a algum partido político por filiação a algum outro partido, segundo o porte populacional dos municípios – 2006 | 255

Gráfico 43 – Distribuição dos(as) Secretários(as) Municipais de Saúde por candidatura a cargo público, segundo a região do país – 1996/2006 | 256

Gráfico 44 – Distribuição dos(as) Secretários(as) Municipais de Saúde por candidatura a cargo público, segundo o porte populacional dos municípios – 1996/2006 | 257

Gráfico 45 – Distribuição dos(as) Secretários(as) Municipais de Saúde já candidatos a cargo público por ano da candidatura, segundo a região do país – 2006 | 258

Gráfico 46 – Distribuição dos(as) Secretários(as) Municipais de Saúde já candidatos a cargo público por ano da candidatura, segundo o porte populacional dos municípios – 2006 | 259

Gráfico 47 – Distribuição dos(as) Secretários(as) Municipais de Saúde por experiência anterior como político eleito, segundo a região do país – 1996/2006 | 260

Gráfico 48 – Distribuição dos(as) Secretários(as) Municipais de Saúde por experiência anterior como político eleito, segundo o porte populacional dos municípios – 1996/2006 | 261

Gráfico 49 – Distribuição dos(as) Secretários(as) Municipais de Saúde por licenciatura atual de algum cargo político, segundo a região do país – 2006 | 262

Gráfico 50 – Distribuição dos(as) Secretários(as) Municipais de Saúde por licenciatura atual de algum cargo político, segundo o porte populacional dos municípios – 2006 | 263

Gráfico 51 – Distribuição dos(as) Secretários(as) Municipais de Saúde por participação em entidades associati-vas, segundo a região do país – 1996/2006 | 265

Gráfico 52 – Distribuição dos(as) Secretários(as) Municipais de Saúde por participação em entidades associati-vas, segundo o porte populacional dos municípios – 1996/2006 | 266

Gráfico 53 – Distribuição dos(as) Secretários(as) Municipais de Saúde por grau de importância atribuída à ex-periência de participar em associações, segundo a região do país – 2006 | 267

Gráfico 54 – Distribuição dos(as) Secretários(as) Municipais de Saúde por grau de importância atribuída à expe-riência de participar em associações, segundo o porte populacional dos municípios – 2006 | 268

Gráfico 55 – Distribuição dos(as) Secretários(as) Municipais de Saúde por participação em eventos políticos da área de saúde, segundo a região do país – 1996/2006 | 269

468

Gráfico 56 – Distribuição dos(as) Secretários(as) Municipais de Saúde por participação em eventos políticos da área de saúde, segundo o porte populacional dos municípios – 1996/2006 | 271

Gráfico 57 – Distribuição dos(as) Secretários(as) Municipais de Saúde por participação nos espaços de pactua-ção intergestores e instituições representativas, segundo a região do país –2006 | 272

Gráfico 58 – Distribuição dos(as) Secretários(as) Municipais de Saúde por participação nos espaços de pactu-ação intergestores e instituições representativas, segundo o porte populacional dos municípios – 2006 | 273

Gráfico 59 – Distribuição dos(as) Secretários(as) Municipais de Saúde por tempo de ocupação no cargo, segun-do a região do país – 1996/2006 | 274

Gráfico 60 – Distribuição dos(as) Secretários(as) Municipais de Saúde por tempo de ocupação no cargo, segun-do o porte populacional dos municípios – 1996/2006 | 275

Gráfico 61 – Distribuição dos(as) Secretários(as) Municipais de Saúde em decorrência ou não de candidatura do(a) Secretário(a) anterior, segundo a região do país – 1996/2006 | 276

Gráfico 62 – Distribuição dos(as) Secretários(as) Municipais de Saúde em decorrência ou não de candidatura do(a) Secretário(a) anterior, segundo o porte populacional dos municípios – 1996/2006 | 277

Gráfico 63 – Distribuição dos(as) Secretários(as) Municipais de Saúde por motivo de designação ao cargo, se-gundo a região do país – 1996/2006 | 278

Gráfico 64 – Distribuição dos(as) Secretários(as) Municipais de Saúde por motivo de designação ao cargo, se-gundo o porte populacional dos municípios – 1996/2006 | 279

Gráfico 65 – Distribuição dos(as) Secretários(as) Municipais de Saúde por motivos na sua decisão de ocupar o cargo, segundo a região do país – 1996/2006 | 280

Gráfico 66 – Distribuição dos(as) Secretários(as) Municipais de Saúde por motivos na sua decisão de ocupar o cargo, segundo o porte populacional dos municípios – 1996/2006 | 281

Gráfico 67 – Distribuição dos(as) Secretários(as) Municipais de Saúde por suas expectativas profissionais após o término da gestão, segundo a região do país – 1996/2006 | 282

Gráfico 68 – Distribuição dos Secretários(as) Municipais de Saúde por suas expectativas profissionais após o término da gestão, segundo o porte populacional dos municípios – 1996/2006 | 283

Gráfico 69 - Distribuição das Secretarias Municipais de Saúde por influência dos atores sociais na elaboração do orçamento, segundo a região do país – 1996/2006 | 298

Gráfico 70 - Distribuição das Secretarias Municipais de Saúde por influência dos atores sociais na elaboração do orçamento, segundo o porte populacional dos municípios – 1996/2006 | 299

Gráfico 71 - Distribuição das Secretarias Municipais de Saúde por grau de influência dos atores sociais na exe-cução dos gastos em saúde, segundo a região do país – 2006 | 300

Gráfico 72 - Distribuição das Secretarias Municipais de Saúde por grau de influência dos atores sociais na exe-cução dos gastos em saúde, segundo o porte populacional dos municípios – 2006 | 301

Gráfico 73 - Distribuição das Secretarias Municipais de Saúde por grau de influência dos procedimentos adota-dos para a definição de prioridades em saúde, segundo a região do país – 1996/2006 | 302

Gráfico 74 - Distribuição das Secretarias Municipais de Saúde por grau de influência dos procedimentos adota-dos para a definição de prioridades em saúde, segundo o porte populacional dos municípios – 1996/2006 | 303

469

Gráfico 75 - Distribuição das Secretarias Municipais de Saúde por grau de influência dos atores para a definição de prioridades em saúde, segundo a região do país – 2006 | 304

Gráfico 76 - Distribuição das Secretarias Municipais de Saúde por grau de influência dos atores para a definição de prioridades em saúde, segundo o porte populacional dos municípios – 2006 | 305

Gráfico 77 - Distribuição dos Conselhos Municipais de Saúde por sede própria, segundo a região do país – 2006 | 306

Gráfico 78 - Distribuição dos Conselhos Municipais de Saúde por presidência do Secretário(a) de Saúde, segun-do a região do país – 2006 | 306

Gráfico 79 - Distribuição dos Conselhos Municipais de Saúde por eleição para a presidência, segundo a região do país – 2006 | 307

Gráfico 80 - Distribuição dos Conselhos Municipais de Saúde por divulgação das resoluções, segundo a região do país – 2006 | 307

Gráfico 81- Distribuição dos Conselhos Municipais de Saúde por forma de divulgação das resoluções, segundo a região do país – 2006 | 308

Gráfico 82 - Distribuição dos Conselhos Municipais de Saúde por existência de canal efetivo de troca de infor-mações entre a Secretaria e o Conselho de Saúde, segundo a região do país – 2006 | 309

Gráfico 83 - Distribuição dos Conselhos Municipais de Saúde pelo canal efetivo de troca de informações entre a Secretaria e o Conselho de Saúde, segundo a região do país – 2006 | 310

Gráfico 84 - Distribuição dos Conselhos Municipais de Saúde por sede própria, segundo o porte populacional dos municípios – 2006 | 311

Gráfico 85 - Distribuição dos Conselhos Municipais de Saúde por presidência do Secretário(a) de Saúde, segun-do o porte populacional dos municípios – 2006 | 311

Gráfico 86 - Distribuição dos Conselhos Municipais de Saúde por eleição para a presidência, segundo o porte populacional dos municípios – 2006 | 312

Gráfico 87 - Distribuição dos Conselhos Municipais de Saúde por divulgação das resoluções, segundo o porte populacional dos municípios – 2006 | 312

Gráfico 88 - Distribuição dos Conselhos Municipais de Saúde por forma de divulgação das resoluções, segundo o porte populacional dos municípios – 2006 | 313

Gráfico 89 - Distribuição dos Conselhos Municipais de Saúde por existência de canal efetivo de troca de informa-ções entre a Secretaria e o Conselho de Saúde, segundo o porte populacional dos municípios – 2006 | 314

Gráfico 90 - Distribuição dos Conselhos Municipais de Saúde pelo canal efetivo de troca de informações entre a Secretaria e o Conselho de Saúde, segundo o porte populacional dos municípios – 2006 | 315

Gráfico 91 - Distribuição das Secretarias Municipais de Saúde por instituições a quem presta contas, segundo a região do país – 1996/2006 | 316

Gráfico 92 - Distribuição das Secretarias Municipais de Saúde por instituições a quem presta contas, segundo o porte populacional dos municípios – 1996/2006 | 317

Gráfico 93 - Distribuição das Secretarias Municipais de Saúde por mecanismos utilizados para prestação de contas, segundo a região do país – 1996/2006 | 318

Gráfico 94 - Distribuição das Secretarias Municipais de Saúde por mecanismos utilizados para prestação de contas, segundo o porte populacional dos municípios – 1996/2006 | 318

470

Gráfico 95 - Distribuição das Secretarias Municipais de Saúde por informações oferecidas à população, segundo a região do país – 1996/2006 | 320

Gráfico 96 - Distribuição das Secretarias Municipais de Saúde por informações oferecidas à população, segundo o porte populacional dos municípios – 1996/2006 | 321

Gráfico 97 - Distribuição dos(as) Secretários(as) Municipais de Saúde por oposição à gestão, segundo a região do país – 1996/2006 | 322

Gráfico 98 - Distribuição dos(as) Secretários(as) Municipais de Saúde por oposição à gestão, segundo o porte populacional dos municípios – 1996/2006 | 323

Gráfico 99 - Distribuição dos(as) Secretários(as) Municipais de Saúde por forças sociais de apoio à gestão, segun-do a região do país – 1996/2006 | 324

Gráfico 100 - Distribuição dos(as) Secretários(as) Municipais de Saúde por forças sociais de apoio à gestão, segundo o porte populacional dos municípios – 1996/2006 | 325

Gráfico 101 – Distribuição das Secretarias Municipais de Saúde por gestão de recursos humanos, segundo a região do país – 2006 | 345

Gráfico 102 – Distribuição das Secretarias Municipais de Saúde por gestão de recursos humanos, segundo o porte populacional dos municípios – 2006 | 346

Gráfico 103 – Distribuição das Secretarias Municipais de Saúde por política de capacitação, segundo a região do país – 2006 | 347

Gráfico 104 – Distribuição das Secretarias Municipais de Saúde por política de capacitação, segundo o porte populacional dos municípios – 2006 | 348

Gráfico 105 – Distribuição das Secretarias Municipais de Saúde por forma de contratação, segundo a região do país – 2006 | 349

Gráfico 106 – Distribuição das Secretarias Municipais de Saúde por forma de contratação, segundo o porte populacional dos municípios – 2006 | 350

Gráfico 107 – Distribuição das Secretarias Municipais de Saúde por tipos de pagamentos adicionais para profis-sionais, segundo a região do país – 2006 | 351

Gráfico 108 – Distribuição das Secretarias Municipais de Saúde por tipos de pagamentos adicionais para profis-sionais, segundo o porte populacional dos municípios – 2006 | 352

Gráfico 109 – Distribuição das Secretarias Municipais de Saúde por mecanismos de compras e contratações, segundo a região do país – 2006 | 353

Gráfico 110 – Distribuição das Secretarias Municipais de Saúde por mecanismos de compras e contratações, segundo o porte populacional dos municípios – 2006 | 354

Gráfico 111 – Distribuição das Secretarias Municipais de Saúde por forma de terceirização de serviços, segundo a região do país – 2006 | 355

Gráfico 112 – Distribuição das Secretarias Municipais de Saúde por forma de terceirização de serviços, segundo o porte populacional dos municípios – 2006 | 356

Gráfico 113 – Distribuição das Secretarias Municipais de Saúde por mecanismos de controle de qualidade, segundo a região do país – 2006 | 357

471

Gráfico 114 – Distribuição das Secretarias Municipais de Saúde por mecanismos de controle de qualidade, segundo o porte populacional dos municípios – 2006 | 358

Gráfico 115 – Distribuição das Secretarias Municipais de Saúde por participação em estratégia pactuada de regionalização de serviço, segundo a região do país – 2006 | 359

Gráfico 116 – Distribuição das Secretarias Municipais de Saúde por participação em estratégia pactuada de regionalização de serviço, segundo o porte populacional dos municípios – 2006 | 360

Gráfico 117 – Distribuição das Secretarias Municipais de Saúde por percepção quanto à estratégia pactuada de regionalização de serviço, segundo a região do país – 2006 | 361

Gráfico 118 – Distribuição das Secretarias Municipais de Saúde por percepção quanto à estratégia pactuada de regionalização de serviço, segundo o porte populacional dos municípios – 2006 | 362

Gráfico 119 – Distribuição das Secretarias Municipais de Saúde por participação do município da elaboração do Plano Diretor de Regionalização, segundo a região do país – 2006 | 363

Gráfico 120 – Distribuição das Secretarias Municipais de Saúde por participação do município da elaboração do Plano Diretor de Regionalização, segundo o porte populacional dos municípios – 2006 | 364

Gráfico 121 – Distribuição das Secretarias Municipais de Saúde por motivo de não participação em alguma estratégia pactuada de regionalização, segundo a região do país – 2006 | 365

Gráfico 122 – Distribuição das Secretarias Municipais de Saúde por motivo de não participação em alguma estratégia pactuada de regionalização, segundo o porte populacional dos municípios – 2006 | 366

Gráfico 123 – Distribuição das Secretarias Municipais de Saúde por elaboração do Plano Diretor de Regionali-zação, segundo a região do país – 2006 | 367

Gráfico 124 – Distribuição das Secretarias Municipais de Saúde por elaboração do Plano Diretor de Regionali-zação, segundo o porte populacional dos municípios – 2006 | 368

Gráfico 125 – Distribuição das Secretarias Municipais de Saúde por instrumentos utilizados para captação de demandas da população, segundo a região do país – 1996/2006 | 369

Gráfico 126 – Distribuição das Secretarias Municipais de Saúde por instrumentos utilizados para captação de demandas da população, segundo o porte populacional dos municípios – 1996/2006 | 370

Gráfico 127 – Distribuição das Secretarias Municipais de Saúde por medidas adotadas em resposta às demandas recebidas, segundo a região do país – 1996/2006 | 371

Gráfico 128 – Distribuição das Secretarias Municipais de Saúde por medidas adotadas em resposta às demandas recebidas, segundo o porte populacional dos municípios – 1996/2006 | 372

Gráfico 129 – Distribuição das Secretarias Municipais de Saúde por origem do apoio técnico recebido, segundo a região do país – 1996/2006 | 373

Gráfico 130 – Distribuição das Secretarias Municipais de Saúde por origem do apoio técnico recebido, segundo o porte populacional dos municípios – 1996/2006 | 374

Gráfico 131 – Distribuição das Secretarias Municipais de Saúde por modalidades de parceria, segundo a região do país – 1996/2006 | 375

Gráfico 132 – Distribuição das Secretarias Municipais de Saúde por modalidades de parceria, segundo o porte populacional dos municípios – 1996/2006 | 376

472

Gráfico 133 – Distribuição das Secretarias Municipais de Saúde por formas de acesso a serviços de média e alta complexidade, segundo a região do país – 2006 | 391

Gráfico 134 – Distribuição das Secretarias Municipais de Saúde por forma de acesso a serviços de média e alta complexidade, segundo o porte populacional dos municípios – 2006 | 392

Gráfico 135 – Distribuição das Secretarias Municipais de Saúde por grau de suficiência da oferta de ações e serviços de média e alta complexidade, segundo a região do país – 2006 | 393

Gráfico 136 – Distribuição das Secretarias Municipais de Saúde por grau de suficiência da oferta de ações e serviços de média e alta complexidade, segundo o porte populacional dos municípios – 2006 | 394

Gráfico 137 – Distribuição das Secretarias Municipais de Saúde por mecanismos de identificação de demanda reprimida, segundo a região do país – 2006 | 395

Gráfico 138 – Distribuição das Secretarias Municipais de Saúde por mecanismos de identificação de demanda reprimida, segundo o porte populacional dos municípios – 2006 | 396

Gráfico 139 – Distribuição das Secretarias Municipais de Saúde por tipo de recurso para a organização da aten-ção à saúde, segundo a região do país – 1996/2006 | 397

Gráfico 140 – Distribuição das Secretarias Municipais de Saúde por tipo de recurso de organização da atenção à saúde, segundo o porte populacional dos municípios – 1996/2006 | 398

Gráfico 141 – Distribuição das Secretarias Municipais de Saúde por tipo de ações e programas de atenção à saúde, segundo a região do país – 1996/2006 | 399

Gráfico 142 – Distribuição das Secretarias Municipais de Saúde por tipo de ações e programas de atenção à saúde, segundo o porte populacional dos municípios – 1996/2006 | 400

Gráfico 143 – Distribuição das Secretarias Municipais de Saúde por tipo de ações e programas de atenção à saúde, segundo a região do país – 2006 | 401

Gráfico 144 – Distribuição das Secretarias Municipais de Saúde por tipo de ações e programas de atenção à saúde, segundo o porte populacional dos municípios – 2006 | 402





Gráfico 149 – Distribuição das Secretarias Municipais de Saúde por decil de inovação, segundo dimensões da inovação – 2006 | 417

Gráfico 150 – Distribuição das Secretarias Municipais de Saúde por decil de inovação, segundo dimensões da inovação – 1996 | 418

Gráfico 151 – Distribuição das Secretarias Municipais de Saúde menos inovadoras por decil de inovação, segun-do dimensões da inovação – 2006 | 420

473

Gráfico 152 – Distribuição das Secretarias Municipais de Saúde menos inovadoras por decil de inovação, segun-do dimensões da inovação – 1996 | 421

Gráfico 153 – Distribuição das Secretarias Municipais de Saúde mais inovadoras por decil de inovação, segundo dimensões da inovação – 2006 | 422

Gráfico 154 – Distribuição das Secretarias Municipais de Saúde mais inovadoras por decil de inovação, segundo dimensões da inovação – 1996 | 423

Gráfico 155 – Distribuição das Secretarias Municipais de Saúde mais e menos inovadoras por região geográfica – 1996/2006 | 425

Gráfico 156 – Distribuição das Secretarias Municipais de Saúde mais e menos inovadoras por porte populacio-nal dos municípios – 1996/2006 | 428

Gráfico 157 – Distribuição das Secretarias Municipais de Saúde mais e menos inovadoras por influência no estabelecimento das prioridades em saúde – 2006 | 430

Gráfico 158 – Distribuição das Secretarias Municipais de Saúde mais e menos inovadoras por influência na elaboração do orçamento e na execução dos gastos saúde – 2006 | 431

Gráfico 159 – Distribuição das Secretarias Municipais de Saúde mais e menos inovadoras por mecanismo utili-zado para a prestação de contas – 2006 | 432

Gráfico 160 – Distribuição das Secretarias Municipais de Saúde mais e menos inovadoras por instituições a que a Secretaria de Saúde presta contas – 2006 | 433

Gráfico 161 – Distribuição das Secretarias Municipais de Saúde mais e menos inovadoras por instituições a que a Secretaria de Saúde presta contas – 1996 | 433

Gráfico 162 – Distribuição das Secretarias Municipais de Saúde mais e menos inovadoras por tipo de informa-ção oferecida à população – 2006 | 434

Gráfico 163 – Distribuição das Secretarias Municipais de Saúde mais e menos inovadoras por tipo de informa-ção oferecida à população – 1996 | 435

Gráfico 164 – Distribuição dos Conselhos Municipais de Saúde vinculados às Secretarias mais e menos inova-doras por características de funcionamento – 2006 | 436

Gráfico 165 – Distribuição das Secretarias Municipais de Saúde mais e menos inovadoras por forças sociais de apoio à gestão – 2006 | 436

Gráfico 166 – Distribuição das Secretarias Municipais de Saúde mais e menos inovadoras por forças sociais de apoio à gestão – 1996 | 437

Gráfico 167 – Distribuição das Secretarias Municipais de Saúde mais e menos inovadoras por mecanismos uti-lizados para captação de demandas da população – 2006 | 439

Gráfico 168 – Distribuição das Secretarias Municipais de Saúde mais e menos inovadoras por mecanismos uti-lizados para captação de demandas da população – 1996 | 440

Gráfico 169 – Distribuição das Secretarias Municipais de Saúde mais e menos inovadoras por medidas adotadas em resposta às demandas recebidas – 2006 | 441

Gráfico 170 – Distribuição das Secretarias Municipais de Saúde mais e menos inovadoras por medidas adotadas em resposta às demandas recebidas – 1996 | 441

Gráfico 171 – Distribuição das Secretarias Municipais de Saúde mais e menos inovadoras por características de compras e serviços – 2006 | 442

474

Gráfico 172 – Distribuição das Secretarias Municipais de Saúde mais e menos inovadoras por características da gestão de pessoas – 2006 | 443

Gráfico 173 – Distribuição das Secretarias Municipais de Saúde mais e menos inovadoras por apoio técnico recebido – 2006 | 444

Gráfico 174 – Distribuição das Secretarias Municipais de Saúde mais e menos inovadoras por apoio técnico recebido – 1996 | 445

Gráfico 175 – Distribuição das Secretarias Municipais de Saúde mais e menos inovadoras por modalidade de parceria – 2006 | 446

Gráfico 176 – Distribuição das Secretarias Municipais de Saúde mais e menos inovadoras por modalidade de parceria – 1996 | 446

Gráfico 177 – Distribuição das Secretarias Municipais de Saúde mais e menos inovadoras por características do processo de regionalização – 2006 | 447

Gráfico 178 – Distribuição das Secretarias Municipais de Saúde mais e menos inovadoras por formas de acesso aos serviços de média e alta complexidade – 2006 | 449

Gráfico 179 – Distribuição das Secretarias Municipais de Saúde mais e menos inovadoras por mecanismos uti-lizados para identificar a demanda reprimida – 2006 | 450

Gráfico 180 – Distribuição das Secretarias Municipais de Saúde mais e menos inovadoras por tipo de recursos oferecidos à população – 2006 | 450

Gráfico 181 – Distribuição das Secretarias Municipais de Saúde mais e menos inovadoras por tipo de ações e programas de saúde adotados – 2006 | 451

Gráfico 182 – Distribuição das Secretarias Municipais de Saúde mais e menos inovadoras por tipo de ações e programas de saúde adotados – 1996 | 452

Gráfico 183 – Distribuição dos Gestores de Saúde das Secretarias mais e menos inovadoras por perfil socioeco-nômico – 2006 | 454

Gráfico 184 – Distribuição dos Gestores de Saúde das Secretarias mais e menos inovadoras por perfil socioeco-nômico – 1996 | 455

Gráfico 185 – Distribuição dos Gestores de Saúde das Secretarias mais e menos inovadoras por realização de capacitação específica para exercício do cargo – 2006 | 456

Gráfico 186 – Distribuição dos Gestores de Saúde das Secretarias mais e menos inovadoras por realização de capacitação específica para exercício do cargo – 1996 | 457

Gráfico 187 – Distribuição dos Gestores de Saúde das Secretarias mais e menos inovadoras por participação política em saúde – 2006 | 458

Gráfico 188 – Distribuição dos Gestores de Saúde das Secretarias mais e menos inovadoras por participação política em saúde – 1996 | 459

Gráfico 189 – Distribuição dos Gestores de Saúde das Secretarias mais e menos inovadoras por motivo de de-signação e aceitação do cargo – 2006 | 460

Gráfico 190 – Distribuição dos Gestores de Saúde das Secretarias mais e menos inovadoras por motivo de de-signação e aceitação do cargo – 1996 | 461

475

liSta De tabelaS

Tabela 1 - Evolução do número de municípios habilitados, segundo Norma Operacional – 1991-2001 | 113

Tabela 2 - Total de municípios, municípios respondentes e percentuais de resposta por unidade da federação – 1996 | 130

Tabela 3 - Distribuição dos questionários respondidos por porte populacional – 1996 | 132

Tabela 4 - Total de municípios, municípios respondentes e percentuais de resposta por unidade da federação – 2006 | 133

Tabela 5 - Distribuição dos questionários respondidos por porte populacional – 2006 | 135

Tabela 6 - Limites de confiança para as estimativas segundo o plano amostral adotado na simulação, que utiliza estratificação por grandes regiões, tipo de gestão e porte municipal, adotando um nível de significância de 5% | 137

Tabela 7 - Total de municípios, municípios respondentes e percentuais de resposta por unidade da federação - 2006 | 175

Tabela 8 - Parâmetros populacionais e estimativas obtidas, segundo o plano amostral adotado na simulação que utiliza estratificação por grandes regiões, tipo de gestão e porte municipal | 176

Tabela 9 - Coeficientes de variação (%) estimados, segundo o plano amostral adotado na simulação, que utiliza estratificação por grandes regiões, tipo de gestão e porte municipal | 178

Tabela 10 - Limites de confiança para as estimativas, segundo o plano amostral adotado na simulação, que utiliza estratificação por grandes regiões, tipo de gestão e porte municipal, adotando um nível de signifi-cância de 5% | 180

Tabela 11 - Intervalos de maior concentração de escores por decis nas dimensões social, gerencial e assis-tencial | 424

476

liSta De QuaDRoS

Quadro 1 - Three models of public administration | 40

Quadro 2 - Objectives, rationales and controversies of health decentralization | 55

Quadro 3 - Disposição das questões do gestor por categoria, atributo e variável | 127

Quadro 4 - Disposição das questões da gestão por categoria, atributo e variável | 128

Quadro 5 - Variáveis do questionário básico (Gestão) e do suplemento (Assistência Social) selecionados para a análise amostral da pesquisa | 173

Quadro 6 - Variáveis do Banco de dados do Sistema Único de Saúde, selecionadas para a análise amostral da pesquisa | 174

Quadro 7 - Variáveis das Finanças do Brasil - Dados Contábeis dos Municípios - selecionadas para a análise amostral da pesquisa | 174

Quadro 8 - Dimensões, Variáveis, Fontes, Indicadores e Estrutura de Pontuação do Índice de Inovação | 185

Quadro 9 - Categorias, atributos e variáveis de análise do perfil dos(as) secretários(as) municipais de saúde | 207

Quadro 10 - Caracterização das gestões mais inovadoras na dimensão social – 2006 | 438

Quadro 11 - Caracterização das gestões mais inovadoras na dimensão gerencial – 2006 | 448

Quadro 12 - Caracterização das gestões mais inovadoras na dimensão assistencial – 2006 | 453

Quadro 13 - Caracterização dos(as) secretários(as) de saúde das gestões mais inovadoras – 2006 | 462

477

liSta De figuRaS

Figura 1 - Adopter Categorization on the Basis of Innovativeness (ROGERS, 2003, p.281) | 69

Figura 2 - Independent variables related to organizational innovativeness. (ROGERS, 2003, p. 411) | 70

Figura 3 - Estrutura Conceitual da Pesquisa Municipalização da Saúde | 125

Formato: 21 x 26 cm

Tipologia: Agaramond

Papéis: 0ff-set 90g/m2 (miolo) e Cartão Supremo 250g/m2 (capa)

CTP, impressão e acabamento: Imos Gráfica e Editora Ltda.

Rio de Janeiro, maio de 2014.

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