DENGUE Situação Epidemiológica

Marilina BerciniNovembro de 2008

Estado do Rio Grande do SulSecretaria da Saúde

Centro Estadual de Vigilância em Saúde

Dengue como problema de saúde pública no mundo

Magnitude do problema:Principal doença de transmissão vetorial 2,5 bilhões de pessoas vivem em áreas de risco; 50 a 100 milhões de novas infecções a cada ano; 250.000 a 500.000 casos de FHD a cada ano; Na Europa, é a 2ª doença de viajantes Letalidade média: 5% (20% sem tratamento e <1%

com tratamento)

Dengue como problema de saúde pública no Brasil

Magnitude do problema: TRÊS MILHÕES de casos notificados nos últimos dez

anos;

300 mil casos notificados a cada ano (em média);

559.954 casos notificados 2007;

Mais de 5.000 casos de FHD nos últimos cinco anos;

Letalidade média: 10% (20% sem tratamento e <1% com tratamento)

Dengue como problema de saúde pública no Brasil

Dengue - Etiologia

Família FLAVIVIRIDAE

Gênero Flavivirus

SOROTIPOS:–Vírus dengue tipo 1 ( DEN-1 ) Vírus dengue tipo 1 ( DEN-1 )

–Vírus dengue tipo 2 ( DEN-2 ) Vírus dengue tipo 2 ( DEN-2 )

–Vírus dengue tipo 3 ( DEN-3 ) Vírus dengue tipo 3 ( DEN-3 )

–Vírus dengue tipo 4 ( DEN-4 ) Vírus dengue tipo 4 ( DEN-4 )

Etiologia

Cada sorotipo proporciona imunidade permanente específica e imunidade cruzada a curto prazo

Todos os sorotipos podem causar doenças graves e fatais

Variação genética dentro de cada sorotipo

Vetores Os vírus dengue são transmitidos pelas fêmeas

do genêro Aedes;

A principal espécie é o Aedes aegypti (Linnaeus, 1762);

Mosquito pica durante o dia

Vive próximo de habitações humanas

Deposita ovos e produz larvas preferencialmente em recipientes artificiais

Ovoposição de forma intermitente

Aedes aegypti

Fonte: CDC

Índices de Infestação Predial por Aedes aegypti, Brasil, 1996 e 2006*

* Fonte: Sistema FAD, dados sujeitos à revisão

1996 2006

Sem informação > 0 ≤ 1 (1.239)> 1 ≤ 5 (1.338)> 5 ≤ 10 (192)> 10 (47)

Sem informação > 0 ≤ 1 (587)> 1 ≤ 5 (784)> 5 ≤ 10 (248)> 10 (109)

Situação Entomológica

Municípios infestados por Aedes aegypti, RS, 01/06/2007

Municípios Infestados

N=59

N = 63

N = 60

Endêmico / EpidêmicoCirculação do vírus em todas regiões

Ondas epidêmicas em áreas localizadas

Casos notificados e hospitalizações por dengue, Brasil, 1986-2007*

0

100000

200000

300000

400000

500000

600000

700000

800000

900000

86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07

Caso

s no

tific

ados

0

10000

20000

30000

40000

50000

60000

Hosp

italiz

açõe

s

Casos notificados Hospitalizações

DENV2DENV1

DENV3

*Dados de Hospitalizações provisórios até Novembro/2007Fonte: PNCD/SVS

Sorotipos circulantes do vírus da dengue, Brasil, 2007*

AC

Fonte: LRN/LRR/LRE, Dados provisórios, sujeitos à alteração

RR

AM

ACRO

PA

AP

MT

MA

TO

PI

CE

BA

MG

MS

SP

PR

SC

RS

ES

RJ

SE

AL

RNPB

PE

GODF

DEN 2

DEN 2 e 3

DEN 1, 2 e 3

DEN 3

DEN 1 e 3

Sem Informação / sem positividade

SÉRIE HISTÓRICA DOS CASOS NOTIFICADOS E CONFIRMADOS DE DENGUE, RS 1995 A 2008*

*Dados até 30/10/08

Casos de dengue autóctone segundo município de residência, RS, 2007

Fonte: SINAN/CEVS/SES-RS

Número de casos de Dengue em municípios com circulação viral,

RS - 2007

11ª CRS Erechim 32 casos11ª CRS Erechim 32 casos

14ª CRS Giruá 214 casos14ª CRS Giruá 214 casos

14ª CRS Três de Maio 12 casos14ª CRS Três de Maio 12 casos

14ª CRS Tuparendi 2 casos14ª CRS Tuparendi 2 casos

Fonte: SINAN/DVEFonte: SINAN/DVE

Casos de dengue autóctone por semana de início dos sintomas, RS, 2007

Março Abril Maio

Fonte: SINAN/DVE/CEVS/SES-RS

Casos de dengue por dia de início dos sintomas e mês. Giruá, RS, 2007

0

2

4

6

8

10

12

14

16

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26

Março Abril Maio

n=211

Fonte: SINAN/DVE/CEVS/SES-RS

0

1

2

3

4

5

5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 1 3 5 7 9 11 7 9

caso

s

Março MaioAbril

♂ caso índice Início dos sintomas 10/02

Casos de dengue segundo dia de início dos sintomas e mês. Erechim, RS, 2007

N=30

Fonte: SINAN/DVE/CEVS/SES-RS

Distribuição dos casos de dengue segundo sexo. Giruá, RS, 2007

33%

67%

Masculino

Feminino

Distribuição dos casos de dengue autóctones por faixa etária, RS, 2007

0 10 20 30 40 50 60casos

Fig. 3 - Distribuição dos casos confirmados de dengue por faixa etária, RS, 2007.

Fonte: SINAN/DVE/CEVS/SES-RS

Distribuição dos casos de dengue segundo sinais e sintomas. 14ª CRS, RS, até s.e. 22/2007

196

186

172

170

160

155

91

16

0 50 100 150 200 250

febre

sintomas GI

prostração

mialgia

artralgia

dor RO

exantema

cefaléia

sint

omas

nº

N=196

DENGUE RS 2007_________________ 1367 casos notificados 101 casos importados 267 casos autóctones Não ocorreram óbitos ou FHD 173 municípios com casos notificados 19 CRS com casos notificados 59 municípios infestados 9 municípios com casos autóctones, sendo 4 com

circulação viral Sorotipo circulante: 3 (Giruá e Horizontina)

AÇÕES DESENVOLVIDASPLANOS DE CONTINGÊNCIA

Ações integradas 3 níveis de gestão nas áreas:

Vigilância Epidemiológica – fluxo de informações, análise epidemiológica

Assistência – capacitações profissionais de saúde

Vigilância Entomológica – ações de combate ao vetor (inclusive uso de UBV costal e pesada)

Mobilização social / Educação em saúde

Hipóteses para o Surto - 2007 Ações de controle pouco eficientes ou pouco eficazes;

• Dificuldades na contratação de agentes;

• Rotatividade dos agentes municipais;

• Deficiência nas supervisões;

Epidemia do Mato Grosso do Sul;

Fronteira com Argentina;

Proximidade com o Paraguai;

Mobilização comprometida;• Falsa sensação de segurança da Região Sul / descrédito da

população;

• Hábitos culturais arraigados;

Descuido no manejo de resíduos urbanos;

Clima: calor prolongado e chuvas em 2006/2007.

0

20

40

60

80

100

120

140

160

1 10 19 28 6 15 24 5 14 23 1 10 19 28 7 16 25 3 12 21 30

Pre

cip

itaçã

o e

m m

m e

Te

mp

. e

m º

C

0

2

4

6

8

10

12

14

16

caso

s

PrecipitaçãoTemp.médiaCasos

Casos autóctones de dengue em Giruá, temperatura e precipitação pluviométrica média diária da região, RS,

de 1º de janeiro 30 de junho de 2007

Janeiro Fevereiro Abril Maio JunhoMarço

Fonte: DVE/CEVS/SES/INMET/RS

Temperatura e precipitação média anual e municípios infestados por Aedes aegypti, RS, 01de junho de 2007

Municípios infestados por Aedes aegypti

*Dados até 30/10/08

N=196

DENGUE RS 2008*_________________ 735 casos notificados 95 casos importados sem registro de casos autóctones 60 municípios infestados 41 municípios com casos importados, sendo 9 infestados (Canoas, Giruá, Ijuí, Novo Hamburgo, Passo Fundo, Porto Alegre, Santa Rosa, Santo Ângelo, Viamão)

Transmissão do Vírus do Dengue pelo Aedes aegypti

Viremia Viremia

Período de incubação extrínseco

DIAS0 5 8 12 16 20 24 28

Ser humano 1 Ser humano 2

Mosquito pica /Adquire vírus

Mosquito pica /Transmite vírus

Período de incubação

intrínseco

Doença Doença

Forma Inaparente

Febre indiferenciada

Dengue Clássica FHD

Manifestações clínicas da dengue

Manifestações clínicasAssintomática

Sintomáticas

Febre indiferenciada

Dengue clássico c/ ou s/

manif.hemorrágicas

FHD s/ ou c/Choque

Dengue c/ complicação

Dengue

Apresentação mais comum entre as formas sintomáticas do dengue

Indistinguível de outras doenças virais agudas

Lactentes e pré-escolares

Febre Indiferenciada

Dengue

Febre (39ºC a 40º C)Às vezes bifásicaDuração de 4 a 5 dias (2 a 7 dias)

CefaléiaDor retro-orbitáriaConstante

• Prostração• Mialgia e artralgia• Exantema• Man. Hemorrágicas• Adulto

Febre do Dengue – Dengue Clássico

• Defervescência da febre (3º e 7º dia)

• Manifestações hemorrágicas

• Trombocitopenia (<= 100 000/mm3)

• Extravasamento de plasma

Hemoconcentração:

Derrame pleural ou ascite

Hipoalbuminemia (<3)

Febre Hemorrágica do Dengue (FHD)

Dengue

Adulto: Ht > 20% Criança: Ht >10%

Etiopatogenia da FHDEtiopatogenia da FHD

Interação entre o vírus e o hospedeiro

Infecção seqüencial

Virulência da cepa viral

Outras condições do hospedeiro

Extravazamento de plasma

citólise

Produção de citocinas

Ativação da via complemento

Célula endotelial

ativação

Monócito infectado

Linfócito T específico

Entrada direta

Amplificação mediada por AcsComplexo Ag-Ac

Vírus dengue

Acs específicos

Teoria de Halstaed - Imunoamplificação

Hipótese IntegradoraHipótese Integradora (Kourí et al., 1981)(Kourí et al., 1981)

Epidemiológicos

Virais

Hospedeiro

Fatores de risco para FHD:Fatores de risco para FHD:

FHDFHD

FATORESFATORES

VIRAISVIRAIS

FATORESFATORES

DO DO HOSPEDEIROHOSPEDEIRO

FATORES FATORES EPIDEMIOLÓGICOSEPIDEMIOLÓGICOS

SorotipoCepaSequência

Infec. secundáriasDoenças crônicasResposta imuneCriançasRaça brancaMulheresEstado nutricional

Alta densidade vetorial

Alta densidade populacional

Muitos suscetíveis

Ampla circulação viral

Fatores de Risco para FHD

DEFINIÇÃO CASO SUSPEITO DENGUE

" Todo paciente que apresenta doença febril aguda, com duração máxima de até 7 dias, acompanhada de pelo menos dois dos seguintes sintomas: cefaléia, dor retro-orbital, mialgias, artralgias, exantema, prostração, associados ou não à presença de hemorragias. Além desses sintomas, o paciente deve ter estado, nos últimos quinze dias, em área onde esteja ocorrendo transmissão de dengue ou tenha a presença de Aedes aegypti".

Caso suspeito - Febre Hemorrágica do Dengue (FHD)

É todo caso suspeito de dengue clássico que também

apresente manifestações hemorrágicas, desde prova

do laço positiva até fenômenos mais graves (melena,

gengivorragia, hematêmese e outros)

Definições de caso

NOTIFICAÇÃO À VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA MUNICIPAL PARA

– investigação dos casos suspeitos

– desencadeamento das medidas de controle pertinentes.

IMPORTANTE

INVESTIGAÇÃO LABORATORIALDiagnóstico sorológico

• Reação de imunoensaioenzimático (ELISA) no LACEN/RS

• Deve-se coletar uma amostra de soro dos casos suspeitos, preferencialmente, no 7º dia após o início dos sintomas

•Reteste pelo MAC-ELISA em suspeita de autoctonia no LACEN/RS

Diagnóstico virológico (somente áreas com casos autóctones)

• Isolamento viral (cultivo celular) no IAL/SP: sangue, soro ou tecidos dos casos suspeitos do 1º ao 5º dia da doença. Permite a identificação do sorotipo viral circulante.

• PCR (Instituto Evandro Chagas), imunofluorescência e histoquímica

Caso confirmado - Dengue Clássico (DC)

Resultado laboratorial positivo para dengue

- Isolamento Viral: 1º a 5º dia da doença

- Sorologia: após o 7º dia da doença

Período epidêmico: critério clínico-epidemiológico,

exceto nos primeiros casos da área, que deverão ter

confirmação laboratorial

Definições de caso

Caso confirmado – Febre Hemorrágica do Dengue

(FHD)

Casos que preencham os seguintes critérios (TODOS)

Febre com duração de 7 dias ou menos

Plaquetopenia (<= 100 mil/mm3)

Tendências hemorrágicas

Extravasamento de plasma

Confirmação laboratorial

Definições de caso

Caso de dengue com complicações

caso que não se enquadre nos critérios de FHD e a classificação de DC é insuficiente, dada a gravidade do quadro clínico-laboratorial apresentado:

Alterações neurológicas Insuficiência hepática Disfunção cardiorrespiratória Derrames cavitários Plaquetopenia <= 50 mil/mm3

Óbito

Definições de caso

Caso descartado

Diagnóstico laboratorial negativo

Diagnóstico laboratorial diferencial positivo para

outra entidade clínica

Ausência de diagnóstico laboratorial com

investigações clínica e epidemiológicas compatíveis

com outras patologias

Definições de caso

PREVENÇÃO

no momento atual não existe vacina

disponível para os 4 sorotipos

2006 222005

OrganizaciónPanamericanade la Salud

Vigilancia Epidemiológica

Comunicación Social

Entomología

Laboratorio

EstrategiaGestión integrada

Atención al paciente

“Tarefas” pré-epidemias

Organização da Rede de Serviços de Saúde:Hierarquização;

Referência e contra-referência;

Protocolos previamente definidos;

Importância da abordagem multiprofissional;

Papel da rede privada!!!!!

Plano de Contingência Municipal/Estadual na área da assistência

www.saude.rs.gov.br

RS CONTRA A DENGUE

Divisão de Vigilância Epidemiológica CEVS/SES-RS

DVE 3901-1094 e 3901-1157

marilina-bercini@saude.rs.gov.br