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DENGUE, ZIKA E CHIKUNGUNYA
Benedito Antonio Lopes da Fonseca
Disciplina de Moléstias Infecciosas e Tropicais
Departamento de Clínica Médica
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto
Universidade de São Paulo
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Aedes aegypti
• Encontrado nas regiões tropicais e subtropicais
• Alimenta-se quase que exclusivamente em humanos
• Necessita de múltiplas refeições sanguíneas por ciclo gonotrófico
• Usa como criadouros, “containers” artificiais localizados em casas e peri-domicílio
• Fêmeas adultas encontradas quase que exclusivamente dentro das casas
• Moderadamente suscetível à infecção pelo CHIKV
Aedes albopictus
• Desde 1985, a partir da Ásia, invadiu muitas regiões tropicais, subtropicais e temperadas
• Alimenta-se em humanos, bem como em animais selvagens e domésticos
• Geralmente necessita apenas uma refeição sanguínea por ciclo gonotrófico
• Usa como criadouros, tanto “containers” artificiais e habitats naturais
• Níveis variados de antropofilia e endofilia
• Moderadamente a altamente suscetível à infecção pelo CHIKV
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Não Infestado
Aedes aegypti – 4.523 Aedes albopictus – 3.285
Fonte: Carvalho et al , 2014
Municípios infestados Aedes aegypti e Aedes albopictus
Brasil, 2014
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Os vírus dengue
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Co-circulação dos vírus dengue
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Dengue nas Américas
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Casos Prováveis e Hospitalizações por Dengue,
Brasil, 1986-2015*
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DENV1 DENV2
DENV3 DENV4
Sorotipos
Em 2015 foram enviadas
21.890 amostras, sendo 8.587
positivas, com positividade
global de 39,2%. Por tipo do
sorotipo viral:
•DENV1 (93,7%),
•DENV4 (5,2%),
•DENV2 (0,8%) e
•DENV3 (0,4%)
Dados atualizados em
04/11/2015.
Situação epidemiológica dengue, 2015
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Casos notificados de dengue por semana
epidemiológica de sintomas,
Brasil, 2008, 2010, 2013 e 2015
Fonte: Sinan/SVS/MS
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Casos notificados – Ministério da Saúde
Brasil - 2016
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Chikungunya
• Arbovirose transmitida pelo Aedes sp. e caracterizada por um início
abrupto de febre e artralgia generalizada
Inicialmente descrita na Tânzania em 1952
Língua Makonde – kungunyala – andar encurvado
Família Togaviridae – Gênero Alphavirus
• Período de incubação varia de 1-12 dias (mais frequentemente 3-7
dias)
• Maioria das pessoas infectadas (72%-97%) desenvolvem sintomas
clínicos
• Frequentemente causa grandes epidemias com alta incidência de
casos novos
• Primeiras epidemias ocorreram na África, Ásia, Europa e países
localizados no Oceano Índico e Pacífico
• Primeiros casos autóctones das Américas foram detectados nas ilhas
do Caribe em 2013
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Chikungunya
E1:A226V
E2:L210Q
Expert Reviews Vaccines, 2012
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Chikungunya
• Transmissão • Vetorial
• Aedes aegypti
• Aedes albopictus
• Raros
• Transmissão intra-útero resultando em abortamento fetal
• Intra-parto a partir de uma mãe virêmica
• Acidentes ocupacionais percutâneos
• Exposição laboratorial
• Não há evidências de transmissão pelo leite materno (não há evidências de que o CHIKV seja excretado no leite materno)
• Outros modos de transmissão • Teoricamente possível iatrogênica
• Transfusões sanguíneas
• Transplantes de orgãos
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Chikungunya
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Chikungunya
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Chikungunya
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Chikungunya
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Chikungunya
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Chikungunya
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Chikungunya
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Chikungunya
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Chikungunya
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Chikungunya
nas
Américas País Número de
casos
(2016)
Estados
Unidos
324.119
Brasil 209.568
México 128.632
Colômbia 48.654
Argentina 43.847
Canadá 36.286
Venezuela 31.519
Perú 31.374
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Chikungunya: epidemiologia
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Chikungunya
Haiti
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Chikungunya - Brasil
Ministério da Saúde – Brasil 46(24) - 2015
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Oiapoque
Feira de
Santana
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Chikungunya no Brasil, 2014-2015
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Chikungunya no Brasil, 2016
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Zika
• Isolado em Uganda – 1947 (Zika Forest)
• Família Flaviviridae – gênero Flavivirus
• Genoma RNA
• Duas linhagens: Africana e Asiática
• Ciclos silvestres e urbanos
• Mosquitos do gênero Aedes
• Transmissão
• Vetorial
• Transfusão sanguínea
• Perinatal
• Sexual
• Doença
• Período de incubação: 2 – 7 dias
• Assintomática
• Evidente clinicamente (18%) Síndrome de Guillain-Barré
Euro Surveill, 2014: 19(13); 2014: 19(14); 2014: 19(9); Emerg Inf Dis 2011: 880-2
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Lanciotti RS, Lambert AJ, Holodniy M, Saavedra S, del Carmen Castillo Signor
L. Phylogeny of Zika virus in Western Hemisphere, 2015 [letter]. Emerg Infect
Dis. 2016 May
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Zika - epidemiologia
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Zika - Americas, 2016
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Zika vírus no Brasil, 2015
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Zika vírus no Brasil, 2016
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Zika virus - Brazil, 2016
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Zika - epidemiologia
• Transmissão • Vetorial
• Transfusão sanguínea
• Perinatal
• Sexual
• Polinésia Francesa 533 mini-pools de sangue de
doadores saudáveis
61 pools ZIKA-positivos por RT-PCR
1.505 testados individualmente:
42 positivos (2,8%)
Euro Surveill, 2014: 19(14); 2014: 19(9)
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Transmissão sexual
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EID 2015: 21:2
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ACHADOS
CLÍNICOS
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Infecção pelos vírus dengue
Assintomático Sintomático
FHD Febre
indiferenciada Dengue clássica
Com choque Sem choque Com
hemorragia Sem
hemorragia
Complicações
Manifestações clínicas
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Nova classificação clínica
http://bvs.sld.cu/revistas/mtr/vol61_2_09/mtr01209.htm
Sem sinais de alerta
Com sinais de alerta
DENGUE SEM E COM SINAIS DE ALERTA
DENGUE GRAVE
• Extravasamento plasmático grave
• Hemorragia grave
• Comprometimento grave de órgãos
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991 pacientes
534 Dengue 457 ODF
316 Dengue
160 Sem notificação pelo SINAM
22 Notificação incompleta
08 Notificação errônea
19 Prontuários médicos incompletos
09 Sem coleta de soro ou plasma
235 DC 45 COMP 36 FHD
17 Óbitos 63 Hospitalizados 172 Não-
hospitalizados 64 Sobreviventes
3 FHD I
25 FHD II
4 FHD III
4 FHD
IV(SCD)
055 (2007)
233 (2008)
030 (2009)
365 (2010)
308 (2011)
Excluídos
da análise
7 Casos de
Encefalite
Luiza Antunes Castro-Jorge, tese de doutorado, 2013
Estudando a dengue em Ribeirão Preto
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Luiza Antunes Castro-Jorge, tese de doutorado, 2013
Importância da sequências de infecções
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Importância da idade na gravidade da doença
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Dengue com complicações
Formas da dengue grave
• Pancreatite
• Hepatopatia grave
• Encefalite
• Miocardite
• Outros
• Síndrome de Guillain-Barré
• Depressão
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Infecção SNC – FMRP-USP
(2011) • 179 pacientes 8 SNC
• Idade 56,1a
• Gênero(m/f) 4/4
• Diagnóstico final
• Encefalite 3
• Meningite 2
• Encefalopatia 3
• Recuperação
• Completa 7
• Óbito 1
• Início dos sintomas
neurológicos 9,1 dias
• NS1 negativo resposta
(LCR ) imune?
• 2 pacientes com encefalopatia
alteração metabólica (dengue?)
• Todos pacientes infecção
secundária
• Exames imagem poucas
alterações
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Chikungunya • Febre
• Início abrupto
• Tipicamente alta (≥39,0oC)
• Dores articulares
• Frequentemente debilitante e
muito dolorosa
• Associada a mialgia intensa
• Acometimento de múltiplas
articulações
• Normalmente bilateral e simétrica,
frequentemente nas mãos e nos
pés
• Grandes articulações e coluna
vertebral também acometidas
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Chikungunya
• Outros achados clínicos
• Cefaléia
• Mialgia
• Artrite
• Conjuntivite
• Náuseas e vômitos
• Rash maculopapular
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Chikungunya
• Evolução clínica
Doença trifásica
• Fase aguda Sintomas e sinais da fase aguda se resolvem em 7-10 dias
• Fase artralgia aguda Alguns pacientes têm permanência dos sintomas articulares (poliartralgia,
poliartrite, tenossinovite) por semanas ou mesmo, alguns meses após a
doença aguda
• Fase artralgia crônica Proporção variável de pessoas (dependendo do estudo) relatam
recrudescência ou persistência das dores articulares por meses ou anos
Índia: abortamento fetal (infecção <22 semanas)
Mortalidade é rara; predominantemente em idosos
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Chikungunya – doença articular
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Emerging Infectious Diseases, 18(2), 2012
Zika: quadro clínico
N Engl J Med 2009;360:2536-43
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Zika: quadro clínico
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Rash
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Rash
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Rash
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Rash malar
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Conjuntivite
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• Duração da doença: 2 – 7 dias
• Diagnóstico diferencial
• Dengue
• Chikungunya
• SLE
• Parvovírus B19
• Mono-likes
• Estreptococcias
Zika: quadro clínico
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Óbitos suspeitos de Dengue Hemorrágica de
diferentes regiões do Brasil, recebidos para
análise histopatológica e imuno-histoquímica
entre os anos de 2009 e 2011
60
12
22 9
37
6
2 2 1 35 Dengue
Hantavirose
Rickettsia
Febre Amarela
Leptospirose
Influenza
Toxoplasmose
Leishmaniose
Esquistossomose
Outras bactérias
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D ia s a p ó s in íc io d o s s in to m a s
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0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0
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N S 1
R T -P C R
Ig M
Testes diagnósticos - dengue
Luiza Antunes Castro-Jorge, tese de doutorado, 2013
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Chikungunya – diagnóstico laboratorial
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Zika: diagnóstico laboratorial • Pouca informação
• Proteína C reativa levemente elevada
• Leucócitos normais
• Neutropenia relativa
• Plaquetas normais
• LDH levemente elevada
• γGT levemente elevada
• Ferritina levemente elevada Euro Surveill 2014: 19(4)
??????????
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Amostra IgMZIKVEuroimmun IgMDengueSD IgGZIKVEuroimmun IgGDengueSD Diagnósticofinal
1 Negativo Negativo Positivo Positivo Dengue
2 Positivo Positivo Positivo Positivo Dengue
3 Positivo Negativo Positivo Positivo Zika
4 Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo
5 Negativo Positivo Negativo Positivo Dengue
6 Positivo Positivo Positivo Positivo Dengue
7 Positivo Positivo Positivo Positivo Dengue
8 Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo
9 Positivo Negativo Positivo Positivo Zika
10 Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo
11 Negativo Negativo Positivo Positivo Negativo
12 Positivo Negativo Positivo Positivo Zika
13 Negativo Negativo Positivo Positivo Negativo
14 Negativo Negativo Positivo Positivo Negativo
15 Positivo Negativo Positivo Positivo Negativo
16 Negativo Positivo Positivo Positivo Dengue
17 Negativo Positivo Positivo Positivo Dengue
18 Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo
19 Negativo Negativo Negativo Positivo Negativo
20 Positivo Negativo Positivo Positivo Zika
21 Positivo Negativo Positivo Positivo Zika
22 Negativo Positivo Positivo Positivo Zika
23 Negativo Negativo Negativo Positivo Negativo
24 Positivo Negativo Positivo Positivo Zika
25 Negativo Negativo Negativo Positivo Negativo
26 Negativo Negativo Negativo Positivo Zika
27 Positivo Negativo Positivo Positivo Zika
28 Negativo Negativo Negativo Positivo Zika
29 Negativo Positivo Negativo Positivo Dengue
30 Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo
31 Negativo Negativo Negativo Positivo Negativo
32 Negativo Negativo Positivo Positivo Dengue
33 Positivo Positivo Positivo Positivo Dengue
34 Positivo Positivo Positivo Positivo Zika
35 Positivo Positivo Negativo Positivo Dengue
36 Positivo Negativo Positivo Positivo Zika
37 Positivo Positivo Negativo Positivo Negativo
38 Negativo Positivo Negativo Positivo Dengue
39 Negativo Positivo Negativo Positivo Zika
40 Negativo Negativo Negativo Positivo Zika
41 Negativo Positivo Positivo Positivo Zika
42 Positivo Negativo Negativo Positivo Dengue
43 Negativo Negativo Negativo Positivo Dengue
44 Negativo Positivo Negativo Positivo Dengue
45 Negativo Positivo Positivo Positivo Dengue
46 Positivo Negativo Positivo Positivo Zika
47 Negativo Negativo Negativo Positivo Negativo
48 Negativo Negativo Negativo Positivo Dengue
49 Positivo Negativo Negativo Positivo Dengue
50 Negativo Negativo Positivo Positivo Negativo
51 Negativo Negativo Negativo Positivo Negativo
52 Positivo Negativo Positivo Positivo Zika
53 Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo
54 Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo
55 Negativo Positivo Negativo Positivo Dengue
56 Negativo Negativo Positivo Positivo Negativo
57 Negativo Negativo Negativo Positivo Negativo
58 Negativo Positivo Positivo Positivo Dengue
59 Negativo Negativo Negativo Positivo Negativo
60 Positivo Negativo Positivo Positivo Zika
61 Negativo Positivo Negativo Positivo Dengue
62 Negativo Positivo Negativo Positivo Dengue
63 Positivo Positivo Positivo Positivo Zika
64 Positivo Negativo Positivo Positivo Zika
65 Negativo Negativo Negativo Positivo Negativo
66 Negativo Negativo Positivo Positivo Zika
67 Negativo Negativo Negativo Positivo Dengue
68 Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo
69 Negativo Negativo Positivo Positivo Zika
70 Negativo Negativo Positivo Positivo Zika
71 Negativo Negativo Positivo Positivo Negativo
72 Negativo Negativo Positivo Positivo Negativo
73 Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo
74 Negativo Negativo Positivo Positivo Dengue
75 Negativo Negativo Positivo Positivo Dengue
76 Positivo Negativo Positivo Positivo Dengue
77 Negativo Positivo Negativo Positivo Dengue
78 Negativo Positivo Negativo Positivo Dengue
79 Positivo Negativo Negativo Positivo Zika
80 Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo
81 Negativo Negativo Negativo Positivo Zika
82 Negativo Negativo Negativo Negativo Zika
83 Negativo Positivo Negativo Negativo Dengue
84 Negativo Negativo Positivo Positivo Negativo
85 Negativo Negativo Negativo Positivo Negativo
86 Negativo Positivo Negativo Positivo Dengue
87 Negativo Negativo Negativo Positivo Zika
88 Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo
89 Negativo Positivo Negativo Positivo Dengue
90 Negativo Positivo Negativo Positivo Dengue
91 Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo
Avaliação de kit ELISA
• 91 amostras 32 dengue 27 zika 32 negativas
• ELISA IgM Sensibilidade: 55,6% Especificidade: 84,4% VPP: 60% VPN: 81%
• ELISA IgG Sensibilidade: 70,4% Especificidade: 65,6% VPP: 46,3% VPN: 84%
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ZIKA
Associação com Guillain-Barré
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Zika e Síndrome de Guillain-Barré em
Ribeirão Preto
• 2013 - 2015 • Média de 5 casos of GBS/ano
• 2016
• Até 31/05/2016
• 19 casos of SGB
• 11 positivos para ZIKV pela RT-PCR
• 7 soro
• 9 urina
• 5 LCR
• 3 homens / 8 mulheres (3My/2Ax/5AMSAM/AMAN)
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Zika e Síndrome de Guillain-Barré em Ribeirão Preto
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ZIKA
Associação com microcefalia
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Zika em gestantes - Ribeirão Preto
• 2016
• Até 31/05/2016
• 108 amostras de grávidas com rash
• 31 positiva para ZIKV pela RT-PCR
• 1 NS1-positiva
• 2 DENV IgM-positiva
• 55 negativas para ZIKV pela RT-PCR
• 4 NS1-positivas
• 6 DENV IgM-positivas
• 22 não investigadas
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Microcefalia associada a infecção pelo
ZIKV em Ribeirão Preto – Caso#1 • Feminina, 20a, originária de Pernambuco – referida ao
Serviço de Medicina Fetal – HC-FMRP-USP
• Semana 10 de gravidez doença Zika-like
• STORCH/parvovirus B19 - investigação negativa
• Feto com microcefalia detectado por US na semana 20 da gravidez
• Primeira visita no HC-FMRP-USP: 29 semanas
• US confirmou feto PIG com aumento ventricular bilateral,
particularmente do 3º e 4º ventriculo, estruturas hiper-ecogênicas
disseminadas pelo parênquima cerebral calcificações
• Parto normal 40 semanas e 4 dias
• RN sexo feminino: 2.550g; 46cm; PC: 27cm; APGAR 8/9
• Microcefalia sem outras malformações
• CT após nascimento
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CT - microcefalia
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Acometimento ocular
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Teste de Neutralização - PRNT
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Teste de Neutralização - PRNT
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• Feminina, 28a, nascida em Ribeirão Preto, sem
deslocamento encaminhada a neurologista pediátrica
• Semana 14 de gravidez doença Zika-like
• US fetal - 27 semanas – calcificações cerebrais em gânglios da
base, aumento dos ventrículos laterais
• Novo US - 32 semanas redução perímetro cefálico
• Parto normal - 38 semanas e 6 dias
• 2.410g
• 44cm
• Perímetro cefálico: 28,5cm
• APGAR: 7/9
• Exame físico aos 14 dias de vida: compatível com a idade
• CT pós-nascimento
Microcefalia associada a infecção pelo
ZIKV em Ribeirão Preto – Caso#2
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CT - microcefalia
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Teste de Neutralização - PRNT
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