Sistema Fénix CCU – Aula 3 – Grupo 14 49647 Gonçalo Santos 49741 Ricardo Lapão.
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Departamento de PediatriaJournal Club
Apresentador: Umba Ngoy Kiabu
Maio 2018
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INTRODUCCAO
• As infecções do trato urinário (ITUs) são entre as mais gravesinfecções bacterianas em crianças febris.
• Aproximadamente 7% das crianças 2 a 24 meses de idade que se apresentam com febre sem foco são diagnosticados uma UTI.
• Esse diagnóstico solicita tratamento adicional, investigações econtribui para a morbilidade a longo prazo.
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Cont.
• A aspiração suprapúbica e cateterismo uretral são considerados os métodos padrão de obtenção das amostras de urina de crianças que ainda não são treinados em toilete, mas técnicas são invasivas.
• Clean catch urina (CCU) parece ser um método não invasivo interessante, mas a obtenção dessas amostras pode ser desafiador e importante nessa faixa etária.
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Cont.
• Este método consiste de tirar a fralda da criança e obtenção de uma amostra de urina de CCU .
• Davies e cols. relataram tempo médio de 1 hora para obter uma amostra de urina usando este método.
• Uma técnica de estimulação da bexiga foi recentemente relatado como sendo rápido, seguro e eficaz na obtenção de urina por CCU em bebês <30 dias de idade
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Cont.
• Este procedimento envolve uma combinação de ingestão de líquidos, técnica não invasiva e manobras repetitiva de estimulação da bexiga até o início da micção.
• A amostra de CCU é então recolhida num coletor estéril
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Cont.
• Autores relataram que a técnicas de estimulação CCU foram bem sucedidos em 86% dos 80 pacientes admitidos com idade <30 dias (tempo médio de 57 segundos).
• Embora não houvesse complicações mas choro controlado em 100% das crianças foi relatado.
• Um "toque de dedo" técnica semelhante, sem estimulação lombar, publicado no British Medical Journal em 1986, relatou uma proporção de contaminação de 7% na amostra de CCU entre 52 crianças com idade <12 meses.
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Cont.
• Embora existe as técnicas de colheitas padronizadas, a técnica de estimulação tem sido relatado para ser rápido, seguro e eficaz na obtenção de CCU em bebês com idade <30 dias.
• As questões permanecem em relação às proporções de contaminação bem como sua utilidade em crianças crescidas.
• Além disso, os fatores preditivos associados ao sucesso permanecem sem resposta para crianças com idade < 6 meses.
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Objetivos
Os objetivos deste estudo foram:
(1) Determinar a proporção e os fatores preditivos para o sucesso da colheitas das urinas atraves de CCU usando a técnica de estimulação da bexiga e a manobra de massagem da região para vertebral lombar entre bebês com idade <6 meses em departamento de emergência de pediatria e,
(2) Determinar a proporção de contaminação bacteriana de amostras das
urinas obtidas com este método CCU.
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MÉTODOS
Desenho do estudo e população • Estudo prospectivo de coorte foi realizado em um hospital pediátrico
terciário no departamento de emergência em Montreal com uma estimativa de 75 000 visitas anuais.
• Recrutamento de pacientes ocorreu entre Maio e outubro de 2015.
• Elegível todos lactentes <6 meses de idade precisando de uma amostra de urina para cultura e / ou análise solicitada pelo médico assistente quando um assistente de pesquisa estava presente.
• Excluídos bebês com uma condição médica que não favorece a obtenção de amostra por CCU (por exemplo urostomia) ou aqueles que não foi possível participar (por exemplo, ausência da autorização dos parentes, instabilidade hemodinâmica)
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MÉTODOS
Medidas de desfecho e Variáveis Independentes
• Os desfechos primários foram a proporção de CCU bem sucedida nas obtenção das amostras e a proporção de contaminação bacteriana.
• Avaliamos a associação entre sucesso das amostras de urina e 4 potencial fatores preditivos: idade, sexo, baixa ingestão oral durante o período de ingestão de líquidos, e relato dos pais de anulação nas horas que precede o procedimento.
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MÉTODOS
Procedimento de Estudo
• Uma vez consentimento e dados demográficos foram obtidos, uma amostra de CCU foi coletado usando a técnica de estimulação da bexiga por enfermeiros de pesquisa treinados ou pelo investigador principal.
• O pessoal de pesquisa recebeu treinamento padronizado para o procedimento.
• Para permitir a aprendizagem, nós decidiu a priori excluir os 3 primeiros pacientes de cada equipa de pesquisa.
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MÉTODOS
• Todos os bebês foi dada a possibilidade de alimentar durante um período de 20 minutos.
• Depois de limpeza genital, crianças foram pegadas sob suas axilas por um pai, pernas balançando nos machos e quadril flexionado em fêmeas (Fig. 1). Examinadores então alternado entre as manobras de estimulação da bexiga, que consistia em batidas suaves no área suprapúbica a uma freqüência de 100/ minuto durante 30 segundos, e massagem paravertebral lombar por 30 segundos. As 2 manobras de estimulação foram repetido até que a micção começasse ou por um máximo de 300 segundos.
• Amostra de urina foi colhida em um recipiente estéril antes da administração do antibiótico.
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FIGURE 1Girl positioning for obtaining CCU by using the stimulation technique. A, Tapping in the suprapubic
area. B, Massage to the lower back.
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MÉTODOS• O examinador registrou o intervalo de tempo entre o inicio das manobras
de estimulação e o início da micção.
• Urina foi então imediatamente enviada para o laboratório, e as amostras foram incubadas por um periodo de 18 a 48 horas
• Os técnicos não foram envolvido no estudo, garantir interpretação dosresultados da cultura de forma independente.
• Para permitir a comparação da contaminação bacterianas e preservar opadrão de cuidado, um método invasivo, cateterismo uretral ou aspiração suprapúbica, foi realizada após os procedimentos da CCU em uma das seguintes situações: (1) urinálise positiva, (2) decisão prescrever antibióticos, ou (3) amostram de CCU mal colhida.
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MÉTODOS
Definiçoes
• Uma amostra de CCU bem sucedido foi definida pela colheita de uma amostra de urina de pelo menos 1 mL (necessário permitir tanto urinálise e cultura) e obtido dentro de 300 segundos de inicio das manobras de estimulação da bexiga.
• As definições laboratorias dos resultados da urina foram com base nos 3 métodos de colheita como é usado clinicamente (Tabela 1).
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Cont.
• A designação de “não significativo crescimento ”foi dado a intermediários de contagem de bactérias, que caiu entre as unidades formadoras de colônia / L pontos de corte para infecção ou sem crescimento, independentemente dos resultados de urinálise.
• Definimos baixa ingestão oral como ingestão de <25% de líquidos com base em a avaliação com os parentes durante o período de alimentação que precede o procedimento
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MÉTODOS
Análise Estatística• Os dados foram inseridos em um Excel banco de dados (Microsoft Inc,
Bellvue, WA) e analisada utilizando o SPSS v21 software (IBM Software Group Inc, Armonk, NY).
• Análises primárias foram a proporção de sucesso nos procedimentos das técnicas de estimulação da CCU entre todos os participantes e a proporção de contaminação.
• Análise secundária incluiu mediana de atrasos na obtenção de amostras de urina para qual o intervalo de confiança e de 95% (IC) foi calculado para cada medição.
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Cont.
• Finalmente, secundário análise foi feita para identificar fatores associado a um maior risco de sucesso usando a regressão logística.
Como mencionado, potencial independente variáveis foram idade,
sexo, má alimentação, e micção
• O conselho de ética em pesquisa do hospital aprovou o estudo. Para participar, os parentes tem de autorizar com consentimento informado por escrito.
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RESULTADOS
• Um total de 137 famílias foram abordado entre Maio e Outubro de 2015.
• 11 pacientes não foram incluídos por causa de recusa dos pais em participar (4), instabilidade hemodinâmica (3),barreiras linguísticas (2), suprapúbica ferida (1), e os pais incapazes de segurar a criança (1).
• Tudo 126 participantes foram incluídos na análise final para proporção de sucesso.
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INTERPRETACCAO / DISCUSSAO
• Descobrimos que a técnica da estimulação da bexiga para obter CCU foi eficaz em 49% dos lactentes < 6 meses de idade com um tempo médio de 45 segundos.Esta proporção aumentou para 61% em lactentes < 30 dias e a 58% em lactentes < 90 dias.
• Descobrimos que a idade < 90 dias foi um forte preditor de sucesso.
• Contaminação bacteriana foi de 16% no grupo CCU.
• Proporções de sucesso para CCU nos 2 estudos foram 86% e 78%, respectivamente.
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Cont.
• Uma possível explicação é que, em contraste com estudos anteriores, não excluímos crianças com baixa ingestão oral.
• Existe uma heterogeneidade considerável em relatos de contaminação para amostras CCU padrão em lactentes ; e devido a grandes variações das técnicas de colheita.
• Usando as manobras de estimulação para obter rapidamente amostra CCU nestas crianças, portanto, parecia interessante para minimizar o riscos de contaminação.
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Cont.• A proporção de contaminação de amostra para CCU foi menor em nosso
estudo ou comparável ao que é relatado no literatura para amostras de CCU obtidas usando métodos padrão e técnica de estimulação padronizada.
• Altuntas et al relataram que a proporção de contaminação de CCUamostras colhetadas por CCU procedimentos padronizados variaram entre 14% e 24% dependendo dos valores de corte para contaminação.
• Herreros e cols. comparou as proporções de contaminação de 2 amostras de urina combinadas, obtidas usando estimulação padronizada CCU e técnica de cateterismo uretral em 60 lactentes < 90 dias de idade. Eles descobriram que 5% das amostras de CCU contaminada em comparação com 8% amostras de cateterização uretral. baixas proporções de contaminação podem ser relacionado a uma maior proporção de homens em seu estudo, comparado com o masculinopopulação no presente estudo.
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Cont.• A proporção de contaminação foi 16% (IC 95%: 8% a 27%) no grupo CCU.
Esta proporção não foi estatisticamente diferente quando comparado com o grupo do método invasivo (6%, IC 95%: 3% a 15%).
• Além disso, nossa proporção de contaminação obtido usando manobras CCU foi semelhante ao relatado na literatura para cateterismo uretral (12% a 14%) e foi muito menor do que para aqueles relatados para a colheita de amostras no saco colector (44% a 46% )(Tabela suplementar 7).
• Porque o uso de cateterismo uretral é um método invasivo que poderia estar associado a efeitos adversos eventos em até 20% das crianças.
• Nós sugerimos a realização do procedimento de CCU como primeiro tentativa em crianças bem aparecendo em 2 situações específicas
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Cont.
• (1) Descartar ITU em crianças de 2 anos a 6 meses porque, de acordo com a literatura publicada, uma criança com urinálise negativa tem <1% de chance de ter uma UTI.
• (2) Assim, realizando a técnica de estimulação padronizada CCUnesta circunstância faria diminuir significativamente o número decateterismos desnecessários, reduzir o número de culturas contaminadas, e potencialmente reduzir custos na faixa etária das crianças com mais de 6 meses.
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Cont.• De fato, seria discutível colocar essas crianças em risco de possíveis
eventos relacionados a um método invasivo, sem tentar um não-invasivo como primeiro método.
• Além disso, tentando o procedimento de CCU em vez de usar umbolsa de coleta parece razoável, considerando o tempo de espera associado com esta técnica e a logística envolvida na mudança do saco a cada 30 minutos.
• No entanto, mais estudos sobre a proporção e os fatores preditivos de contaminação tornam-se disponível, seria mais cauteloso para executar métodos invasivos em crianças que parecem doentes, que têm urinálise positiva ou antes de início dos antibióticos.
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LIMITACOES
Nosso estudo tem algumas limitações. (1) A definição de contaminação é arbitrário. • É possível que alguns bebês com alta contagem de colônias na verdade
contaminaram a urina.• Por outro lado, também é possível que aqueles com contagens limítrofes
pode realmente ter uma UTI porque os pontos de corte para colônia significativa na contagens não foram validadas em bebês e pode não aplicar para diluir a urina.
(2) A Digitalização nuclear com rotulagem de técnica ácido dimercaptosuccínico não foi usado para confirmar ou descartardiagnóstico de uma ITU.
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Cont.• (3) As diferenças na contaminação, proporções entre CCU e amostras de
métodos invasivos, embora estatisticamente não significante, pode ser clinicamente significativo. Nosso estudo foi insuficiente para resolver esse problema.
• (4) O tamanho da amostra foi muito pequeno para estabelecer fatores preditivos para contaminação em amostra de CCU. Isso poderia eventualmente ser feito em um estudo maior após a implementação das técnicas de CCU em outro cenário.
• (5) CCU manobras foram realizadas por pessoal de pesquisa treinado em um único site. Validade externa poderia potencialmente melhorada, envolvendo mais enfermeiros e mais sites.
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CONCLUSÕES• Num departamento de emergência, uma técnica de estimulação da bexiga
é uma maneira rápida e eficaz de obtenção de amostras de CCU em lactentes, especialmente para aqueles com idade <90 dias.
• A proporção de contaminação de amostra de CCU eram comparáveis com as proporções de contaminação relatado na literatura para cateterização.
• Considerando possível eventos adversos relacionados a doenças, métodos, o procedimento CCU poderia ser um boa alternativa para métodos invasivos em algumas circunstâncias.
• Futuro estudos devem tentar entender fatores preditivos de contaminação.
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Que tal no nosso contexto?
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Obrigado