Depressão pós-parto

Priscilla de Cássia Lopes HigutiAluna do Curso de Graduação em Enfermagem.

Pollyana Oliveira CapocciDocente do Curso de Graduação em Enfermagem. Orientadora.

RESUMOA Depressão pós-parto, apresenta uma alta prevalência, que afeta aproximadamente 10% à15% das puérperas no período de pós-parto. Este artigo teve como objetivo revisar a literaturasobre depressão pós-parto. Há hipóteses de que a causa etiológica esteja relacionada àsalterações hormonais. Os fatores de riscos geralmente estão relacionados às questõesbiológicas, sociais ou psicossociais. Os sintomas apresentam semelhanças aos das depressõesque ocorrem em outras etapas da vida. O diagnóstico vem sendo realizado através da escalade auto-avaliação, apresentado-se eficaz. O tratamento é feito com antidepressivos epsicoterapia, tendo um cuidado especial em relação ao tratamento.Descritores: Depressão pós-parto; Transtornos mentais; Enfermagem psiquiátrica.

Higuti PCP, Capocci PO. Depressão pós-parto. Rev Enferm UNISA 2003; 4: 46-50.

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INTRODUÇÃOO período puerperal é uma fase de grande importância e

que exige cuidados especiais à mulher. É marcado pelaexperiência de gerar, parir, cuidar e por varias alteraçõesfísicas e emocionais. Esta é uma fase que exige grandecapacidade de adaptação da mulher, e requer atenção eacompanhamento contínuo da família e dos profissionaisda saúde.

O puerpério é definido como o período que vai dadequitação à volta do organismo materno às condições pré-gravídicas. Este processo tem duração de aproximadamentede 6 a 8 semanas. Esse período está dividido em três fases:

a- Imediato (1° ao 10° dia após o parto)b- Tardio (11° ao 45° dia)c- Remoto ( a partir do 46° dia)(1).Essas fases são marcadas por um período rico e intenso

de vivências emocionais para a puérpera. As transformaçõesdo corpo, as mudanças hormonais, a adaptação ao bebê, aamamentação, a nova vida, as noites mal dormidas, a carênciaafetiva, uma menor atenção à mãe e um menor apoio familiare social nesse período de adaptação e de grandes exigênciase todas as outras modificações, tornam a mulher mais

vulnerável a desencadear um transtorno mental.Os transtornos mentais no pós-parto incluem a

Depressão pós-parto (DPP), que podem ser iniciados ouprecipitados pelo parto e diferem entre si principalmentepelo grau de severidade. Estão divididos em: Tristeza pós-parto, psicose pós-parto e depressão pós-parto(2).

A tristeza pós-parto, são alterações transitórias e auto-limitadas do estado mental materno no puerpério imediatoe ocorrem durante os dez primeiros dias de pós parto. Ossentimentos mais freqüentes, são: choro fácil, irritabilidade,flutuações do humor, tristeza, fadiga, dificuldade deconcentração, insônia e ansiedade(3). Estudos mostram queesse quadro é considerado normal e essencial para alívio daansiedade após o parto, apresentando-se de uma forma levee de prognóstico benigno(2,3).A psicose pós-parto, éconsiderados o mais grave e dramático transtornopsiquiátrico do pós-parto, ocorre em cerca de um a doispartos a cada mil partos. Tem início nas três primeirassemanas de puerpério. A sintomatologia é inicialmenteaguda, ocorrendo além do quadro depressivo, crisespsicóticas(4).

Já a Depressão pós-parto (DPP), é caracterizada por

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apresentar quadros depressivos não psicóticos e que muitasvezes por terem o início menos agressivo, podem não serreconhecidos e até ser ignorado pelos profissionais da saúde.Como citam diversos autores, tem uma alta incidência,afetando de 10% á 15% das mulheres em geral(2,5,6). Emestudos realizados, essa taxa de incidência varia entre 8,4%a 23,3% e através de investigações clínicas, retrospectivas eperspectivas demonstram que mais de 10% das mulheresapresentarão um episódio depressivo maior no anosubseqüente ao parto(5).

Trata-se então, de um quadro depressivo com uma altaincidência e que pode trazer conseqüências tanto para asmães como para as crianças. Muitos países, já reconhecerama Depressão pós-parto, como um importante problema queafeta a população feminina e como uma forma deintervenção, foram criadas organizações que esclarecem eorientam as mulheres sobre essa doença, assim como serviçostelefônicos são disponibilizados e grupos de ajuda mútua,voltados as puérperas afetadas pela DPP(6).

Sabemos que os cuidados e atenção as puérperas devemser adequados por parte dos profissionais de saúde paraentão promover uma melhor e mais precoce identificação eintervenção para o tratamento. Para tanto é necessárioconhecermos a patologia, uma vez que estamos lidando comum quadro depressivo de alta prevalência, onde se tempouca literatura em português, principalmente daEnfermagem, além das divergências encontradas entre osautores e das poucas confirmações científica sobre os fatoresrelacionados a essa patologia.

Por conta disso, viu-se a necessidade em estaraprofundando o estudo sobre a depressão pós-parto nesseartigo, através de uma revisão bibliográfica.

OBJETIVO

Descrever o conceito, a etiologia, fatores de risco,sintomatologia, diagnóstico e tratamento da depressão pós-parto.

METODOLOGIA

Tratou-se de uma revisão bibliográfica, onde inicialmentefoi realizada uma leitura preliminar utilizando alguns livrose artigos tanto de Enfermagem Obstétrica e ginecológicaquanto de psiquiatria.

Posteriormente, foi realizada uma busca eletrônica nasbases de dados BDENF, LILACS e MEDLINE, utilizando comopalavras-chaves depressão pós-parto, transtornos mentaisna gravidez e psiquiatria, no período de 1998 á 2002.

Foram encontrados 47 artigos no LILACS, 2 artigos naBDENF e 121artigos no MEDLINE. Os artigos que continhama palavra – chave Depressão pós-parto ou puerperal no temae que estavam dentro do período determinado foramselecionados, resultando em um total de 5 artigos emportuguês e 2 em inglês, utilizados para o desenvolvimentodo tema.

Após a leitura e reflexão dos artigos escolhidos, osresultados e a discussão foram subdivididos em categorias

como: conceito, etiologia, fatores de risco, sintomatologia,diagnóstico e tratamento.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Conceito de Depressão pós-partoA depressão pós-parto é identificada na literatura desde

Hipócrates, onde notou-se uma associação entre o períodode pós- parto e o transtorno do humor(7).

O conceito da DPP também é entendido como umadepressão atípica que apresenta como características aproeminência de sintomas neuróticos, como a ansiedade, airritabilidade que muitas vezes encobrem a depressão etambém a presença de algumas características e sintomasopostos ao da Depressão clássica, como a piora ao fim do diae a insônia inicial que acomete principalmente as puérperasjovens ou de personalidade imatura(2).

A DPP para alguns autores é conceituada como umtranstorno depressivo maior que contem no mínimo apresença de 5 sintomas da depressão maior(7,11,12).

A descrição conceitual utilizada pelo Manual Diagnósticoe Estatístico de Transtornos mentais -DSM-IV, a depressãopós-parto encontra-se dentro da classificação Transtornodo humor caracterizado por um transtorno depressivo cominício no pós-parto e está descrita como uma depressãoiniciada dentro de 4 semanas após o parto(8).

Já na Classificação de Transtornos Mentais e deComportamento da CID 10, a DPP encontra-se dentro dascategorias selecionadas na classificação de Transtornosmentais e de comportamentos associados ao puerpério(F53), com início dentro de 6 semanas após o parto(9). Essacategoria só pode ser usada quando for inevitável ou quandonão conter informações suficientes que se enquadram emoutras categorias.

O conceito da DPP é citado também como um episódiodepressivo não psicótico que instala-se nos primeiros mesesapós o parto, apresenta um quadro de intensidade variável,tendo na maioria das vezes sintomas mais brandos emoderados(6).

Em outro estudo o conceito mostra-se como umdistúrbio do humor de grau moderado a severo, clinicamenteidentificado ao Episódio Depressivo(10).

Como foi visto até o momento, há diferentes formas deconceituar-se a Depressão pós-parto, que de uma formageral é vista como um quadro depressivo, com um alto índicede prevalência que afeta as puérperas no período de pós-parto, podendo apresentar-se com intensidade leve,moderada e até severa. Os sintomas iniciam-se aproximada-mente na quarta á sexta semana de pós-parto podendointensificar-se e trazer conseqüências prejudiciais à mãe e aobebê, principalmente no fortalecimento do vínculo entreeles e no desenvolvimento do bebê.

EtiologiaA causa etiológica mais provável da DPP, citada por grande

parte dos autores estão relacionadas as variações hormonais,pois há indícios que as alterações principalmente dehormônios tireoidianos, progesterona, cortizol e estrógenos,

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podem estar relacionados com a depressão pós-parto(2,5,11,12).Os achados mais consistentes mostram que cerca de 4% dasmães apresentam alteração de humor leve associada a umadisfunção tireoidiana nos primeiros oito meses após o partoe 1% apresentam episódio depressivo maior(2).

Porém para outro estudo, parece não haver evidênciasdiretas que os desequilíbrios hormonais possam causar aDepressão pós-parto, entretanto as mudanças biológicas queantecedem o parto podem levar a depressão, dependendoda vulnerabilidade genética, estresses psicossociais ou dosuporte social insuficiente(7).

Podemos perceber então, que o período de pós-partoestá acompanhado de muitas alterações de caráterpsicossociais e neuroendócrinas e que a interação dessesfatores provavelmente seja o responsável por desencadeara DPP. Portanto a etiologia da DPP ainda não está bemestabelecida, unicamente por não se poder comprovar qualé a sua causa real.

Fatores de riscoSão muitos os fatores de riscos que envolvem a DPP.

Estão centrados principalmente dentro de um contextomultifatorial, que envolvem fatores biológicos, questões deheriditariedade, relacionamentos, estresses, apoio social eoutros.

Os fatores de risco mais citados são: mulheres comepisódios passados de DPP pós-parto, vida cheia deacontecimentos estressantes, episódios passados dedepressão, história de distúrbio do humor na família, ausênciade apoio social em geral do pai da criança, humor deprimidodurante a gravidez, ansiedade, relacionamento conjugalinsatisfatório, apoio social insuficiente, depressão durante agravidez, mau relacionamento com a mãe, falta de umconfidente, condições psicossociais desfavoráveis, históriafamiliar de DPP, gravidez não desejada, gravidez naadolescência, mães solteiras, pobreza relativa, dificuldadefinanceira, dificuldade profissional, amamentação, númerode filhos, paridade, dificuldades obstétricas, o tipo de parto,síndromes de alterações mentais maternas transitórias eauto-limitadas que ocorrem durante o início do puerpériocom sintomas semelhantes ao da DPP ( tristeza pós- parto).

Reforçando alguns fatores de risco, estudo mostra quemulheres que possuem história familiar ou pessoal dedepressão e que tenham tido episódios prévios da doençapossuem o risco de 50% se recorrências nas próximasgestações, e cerca de 30% das pacientes com depressão préviaa concepção desenvolverão o distúrbio(11).

Já outro estudo afirma que as mulheres com história deDPP teriam um risco de 41% de depressão em um futuropós-parto(2).

No entanto, há divergências entre estudos em relaçãoaos fatores de risco. Fatores como a amamentação e asvariáveis obstétricas, (tipo de parto, idade da gestação, pesodo recém-nascido)(12) ou fatores como a idade da mãe, estadocivil, escolaridade, o número de filhos, paridade, empregodurante a gravidez,e história familiar parece não terrelevância na contribuição da DPP(2).

Como podemos ver, são muitos os fatores de risco que

estão relacionados a DPP, talvez seja por conta disso quenão haja uma unanimidade entre os autores. Podemos notartambém que dentre os tipos de fatores de risco apresentados:psicossociais, biológicos e sociais. Há uma tendência maiorrelacionado ás questões psicossociais, devido ás emoçõesvivenciadas na maternidade.

SintomatologiaOs sintomas mais comuns citados, são: humor

deprimido, sentimentos de inadequação familiar e social,alterações do apetite e do sono, concentração prejudicada,falta de interesse ou de prazer em realizar suas atividadesdiárias, perda de peso e de energia, agitação ou letargia,sentimento de desvalia ou de culpa sem causa, fadiga,labilidade do humor, cansaço, sintomas hipocondríacos epensamento de morte ou suicídio.

É importante ressaltar que a preocupação obsessiva damãe em relação ao bebê, a resposta totalmente ansiosa aochoro do bebê e o medo irreal de machuca-lo, podem sersintomas da depressão(12).

Relata-se também, que os sintomas são os mesmos dadepressão maior, essencialmente o humor deprimido, aalteração do apetite, a alteração do sono, o sentimento dedesvalia e a irritabilidade além do normal(11).

A sintomatologia também é caracterizada como sendo amesma da depressão atípica, ou seja, a ansiedade, airritabilidade no fim do dia e a insônia inicial, evidenciando ofato desses sintomas serem semelhantes aos das depressõesque não tem relações com o parto(2).

Como podemos ver, há uma certa unanimidade entre osautores em estarem descrevendo a sintomatologia da DPP,embora alguns sintomas sejam mais priorizados que outros,justamente pelas diferentes linhas conceituais da doençaseguidas pelos autores. Observamos também que adificuldade em estar descrevendo os sintomas, pode estarrelacionada á semelhança encontrada entre os sintomas daDPP e da depressão sem relação com o pós-parto.

DiagnósticoA DPP não é difícil de ser diagnosticada, porém muitas

vezes não é detectada pela equipe de enfermagem ou peloobstetra em um primeiro momento, por conta dos sintomasiniciais poderem ser confundidos com o período deajustamento emocional pós-parto da puérpera denominadatristeza pós-parto. No entanto um bom vínculo entre oprofissional e a puérpera tende a favorecer ao diagnósticoprecoce(2).

Muitas vezes, o diagnóstico pode ser feito através dosindícios apresentados pela puérpera, como: os sintomas deexaustão e de irritabilidade da mãe são considerados normaisna fase de adaptação entre a mãe e o bebê, mas se essessintomas se estendem por um período posterior a essa fasepode indicar um diagnóstico de depressão pós-parto(5).

Com o intuito de facilitar o diagnóstico e a detecção daDPP, foi construído um instrumento denominado EdiburghPost-Natal Depression Escale, que foi traduzida e validadano Brasil, como Escala de auto-avaliação de Depressão pós-parto, um instrumento de extrema importância e de grande

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contribuição que está sendo muito útil em estudosepidemiológicos, encaminhamentos, em testes de hipótesesrelacionadas á depressão após o parto e principalmente emservir de apoio as intervenções(13).

Essa escala é de fácil aplicação e de simples interpretação,é formada por um questionário que contém dez perguntase que abordam basicamente questões emocionais dapuérpera. O diagnóstico surge com a pontuação atingidapelas respostas dadas.No estudo realizado no Brasil em umarede hospitalar, foram apuradas e entrevistadas 69 mulheres,obtendo uma prevalência de 13,45%de mulheres comprovável diagnóstico de depressão pós-parto(13).

Com isso podemos perceber é muito importante estarconhecendo a DPP para estar diagnosticando-a o mais rápidopossível. Embora não haja mais estudos no Brasil sobre aescala de auto-avaliação, a validação dessa escala vemcontribuindo bastante para a detecção da doença e odiagnóstico precoce favorecendo também a detecção da DPPem mulheres que tem receio em estar verbalizando seussentimentos, podendo expressa-los através dessa escala.

TratamentoO tratamento da depressão pós-parto geralmente são

estabelecidos conforme a gravidade do quadro depressivoapresentado. Esse tratamento é baseado no mesmoinstituído para a depressão que não está relacionada com opós-parto, podendo ser utilizado a psicoterapia e/ou afarmacoterapia e em caso de suicídio ou infanticídio aeletroconvulsoterapia(2,5).

Para a maioria dos autores, os medicamentos maiseficazes e utilizados no tratamento da DPP, são os inibidoresseletivos da recaptação da serotonina SSRI (fluoxitina,paroxitina, sertralina) e os antidepressivos tricíclicos (nortriptilina e desipramina)(2,7,11,12).

Estudos realizados mostram que os medicamentos deprimeira escolha são os SSRI, pois os antidepressivostriciclicos não são bem tolerados pelas puérperas, devidosseus efeitos colaterais, como: sedação, ganho de peso,hipotensão, ortostática e constipação(5).

Outro estudo complementa, ressaltando que os SSRI,são os medicamentos mais escolhidos, pois seuscomponentes tem um baixo risco tóxico e é de fáciladministração(12).

Porém, a principal preocupação na utilização dessesfármacos estão relacionados á amamentação. As mulheresque estiverem amamentando devem ser orientadas pelosprofissionais de saúde que todos os antidepressivos sãosecretados no leite em concentrações variadas, e não se sabeao certo qual é a medicação mais segura, embora haja algumasinformações que precisam ser confirmadas(12).

Através de estudos realizados, a estimativa é que a criançarecebe menos de 1% da droga que a mãe recebe, e alémdisso não há sinais de efeitos farmacológicos em criança(2).

Em um outro estudo realizado, o autor cita que afluoxetina, antidepressivo da SSRI vem sendo associado comocasionais crises de choro, distúrbios de sono e vômitos emcrianças13. Porém, contrapondo essa citação um outro estudomostra que os SSRI podem ser utilizados, pois não há casos

confirmados de efeitos adversos causados por nenhum doscomponentes da droga(12).

Como podemos ver não há uma unanimidade entre osautores em relação ao tratamento farmacológico, énecessário que mais estudos sejam realizados e que tragamao certo quais são os malefícios das drogas utilizadas,principalmente em relação ao tratamento prolongado nodesenvolvimento da criança.

Em relação ao tratamento psicoterápico, estudos relatamque são altamente eficazes. A grande importância está ematender as necessidades emocionais da puépera, para que amesma possa verbalizar seu sentimento. È importantetambém conscientizar os familiares e informa-los sobre adoença a fim de que estes possam entender e ajudar apuérpera(2).

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A depressão pós-parto pode ser considerada, um quadrodepressivo que acomete aproximadamente de 10% á 15%das puérperas. Embora haja pesquisas sobre esse tema, háainda muitas indagações aos fatores que envolvem essadoença. Dentro de um contexto multifatorial, notamos queas questões que contribuem para o desenvolvimento dadoença são essencialmente psicossociais, embora haja apresença também de fatores biológicos e sociais. Acredita-se que a causa etiológica, ou seja, que desencadeia a doença,estejam relacionados com as variações hormonais queocorrem nesse período, embora não haja nenhumacomprovação.

A dificuldade da detecção precoce está relacionada ásemelhança existente entre os primeiros sintomas da DPP edo período de ajustamento emocional após o parto, quepodem ser confundidos pelos profissionais de saúde, a faltade um vínculo dos profissionais com a puérpera tambémcontribuem para essa dificuldade. A Escala de auto-avaliação,embora ainda seja pouco estudada, vêm trazendo umagrande contribuição para a detecção e o diagnóstico precoceda DPP, além de possibilitar que as puérpera mais receosaspossam transcrever os seus sentimentos.

A terapêutica realizada para a DPP é basicamente amesma utilizada na depressão que não tem relação com opós-parto, sendo feita através de antidepressivos epsicoterapias. A grande preocupação encontra-se relacionadaao uso de antidepressivos e a amamentação, pois não háuma confirmação que estabelece qual é o melhorantidepressivo a ser utilizado.

Em relação aos dados bibliográficos encontrados,percebemos a falta do aprofundamento científico dessatemática, principalmente em artigos em português e daEnfermagem.

A Enfermagem dentro de seus âmbitos profissionais,poderia estar contribuindo muito para a prevenção,orientação, e detecção precoce da DPP, refletindo sobre aqualidade prestada a mulher no período gravídico e pós-parto.

Os únicos relatos encontrados, mostram que asEnfermeiras que atuam na maternidade, estão com a atenção

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mais voltadas aos recém- nascidos do que para aspuérperas(14).

Portanto dentro do contexto da depressão pós-parto,vê-se a necessidade de que novos estudos sejam realizadosabordando essa temática e o papel da Enfermagem.

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