DEPRESSÃO PROFESSOR ANDERSON WEIBER. “Parece Cocaína mas é só tristeza...”

DEPRESSÃOPROFESSOR ANDERSON WEIBER

“Parece Cocaína mas é só tristeza...”

Histórico Breve e Epidemiologia 400 a.C. – Hipocrates – mania e melancolia ; 30 d.C. – Celsius – melacolia – bile negra; Velho testamento – rei Saul; Suicídio de Ajax – Ilíadas; 400 a.C. – Hipocrates – mania e melancolia ; 30 d.C. – Celsius – melacolia – bile negra; Jules Falret, 1854, folie circulaire; Karl Kahlbaum, 1882, ciclotimia; Emil Kraepelin, 1889, psicose maníaco-depressiva; Prevalência durante a vida de 15% - até 25% em mulheres (2x); 400

mil em Salvador; Idade média de 40 anos – 50 % entre 20 e 50 anos; Mais comum em solteiros, divorciados e separados (causalidade

reversa ?); Não há correlação com estado sócio econômico;(exceto bipolar) Não difere entre raças (exceto bipolar);

(Kaplan e Sadock, 2012);

popu-lação 65%

Homens11%

Mulheres24%

prevalência durante a vida


Recorrente com recuperação completa superposta a distimia

3%

Recorrente sem recuper-

ação completa superposta a

distimia25%

TDM ou TDR72%

Tipo de evolução


EPIDEMIOLOGIADuas vezes maior em mulheres – diferenças hormonais,

os efeitos de gerar filhos, estressores diferentes e modelos comportamentais diferentes

Idade média de 40 anos – 50% entre 20 a 50 anos

Dados indicam aumento da incidência abaixo dos 20 anos _ álcool e drogas

Não há relação com nível socioeconômico ou raça, mas é mais comum em áreas rurais (?)


ETIOLOGIAAnormalidades de aminas biogênicas 5HT, NA, DA

Eixo adrenal;

Eixo da tireóide:

Hormônio do crescimento;

Anormalidades do sono;

Ritmos cicardianos;

Regulação auto-imune;

Imagens do cérebro – sistema límbico, gânglios basais e hipotálamo;

Acontecimentos na vida e fatores de estresse ambiental – perda dos pais antes dos 11 anos, perda do cônjuge e desemprego;

Fatores de personalidade; (Kaplan e Sadock, 2012);

GENÉTICA

Parentes de 1º grau tem 2 a 3 x mais chance de ter TD e 1,5 a 2 x mais chance de ter THB

Parente de 1º grau de THB tem 10 x mais chance de ter

TD(Kaplan e Sadock, 2012);

Gemeos Monozigóticos Gêmos Dizigóticos

50%

25%

Concrodância para TDMConcrodância para TDM


Critérios Diagnósticos – DSM IV TR

A. No mínimo cinco dos seguintes sintomas estiveram presentes durante o mesmo período de 2 semanas e representam uma alteração a partir do funcionamento anterior, pelo menos um dos sintomas é

(1) humor deprimido ou (2) perda do interesse ou prazer (anedonia);

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition (DSM-IV)

(1) humor deprimido na maior parte do dia, quase todos os dias

indicado por relato subjetivo (p. ex., sente-se triste ou vazio) ou

observação feita por terceiros (p. ex., chora muito). Nota: Em

crianças e adolescentes, pode ser humor irritável.

(2) acentuada diminuição do interesse ou prazer em todas ou

quase todas as atividades na maior parte do dia, quase todos os

dias (indicado por relato subjetivo ou observação feita por

terceiros)

(3) perda ou ganho significativo de peso sem estar em dieta

(p.ex., mais de 5% do peso corporal em 1 mês), ou diminuição ou

aumento do apetite quase todos os dias. Nota: Em crianças,

considerar incapacidade de apresentar os ganhos de peso

esperados.

(4) insônia ou hipersonia quase todos os diasDiagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition (DSM-IV)

(5) Agitação ou retardo psicomotor quase todos os dias

(observáveis por outros, não meramente sensações subjetivas de

inquietação ou de estar mais lento)

(6) Fadiga ou perda de energia quase todos os dias.

(7) Sentimento de inutilidade ou culpa excessiva ou inadequada

(que pode ser delirante), quase todos os dias (não meramente

auto-recriminação ou culpa por estar doente)

(8) Capacidade diminuida de pensar ou concentrar-se, ou

indecisão, quase todos os dias (por relato subjetivo ou observação

feita por outros).

(9) Pensamentos de morte recorrentes (não apenas medo de

morrer), ideação suicida recorrente sem um plano específico,

tentativa de suicídio ou plano específico para cometer suicídioDiagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition (DSM-IV)

B. Os sintomas não satisfazem os critérios para um Episódio

Misto (p. 362).

C. Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou

prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras

áreas importantes da vida do indivíduo.

D. Os sintomas não se devem aos efeitos fisiológicos diretos de

uma substância (p. ex., droga de abuso ou medicamento) ou de

uma condição médica geral (p. ex., hipotireoidismo).

E. Os sintomas não são mais bem explicados por Luto, ou seja,

após a perda de um ente querido, os sintomas persistem por

mais de 2 meses ou são caracterizados por acentuado prejuízo

funcional, preocupação mórbida com desvalia, ideação suicida,

sintomas psicóticos ou retardo psicomotor.Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition (DSM-IV)

CLASSIFICAÇÃO Leve, moderado, grave com ou sem sintomas psicóticos,

congruentes ou não com o humor;

MELANCÓLICO – anedonia grave, despertares precoce, perda de

peso, ideações de culpa e niilista (sd. De Cotard) – depressão

endógena, sem reatividade, pior pela manhã, retardo ou agitação

psicomotora, anorexia significativa;

ATÍPICA – excesso de apetite e sono, idade mais jovem, mais

lentificação psicomotora (paralisia de chumbo), mais comorbidade,

mais ansiedade, mais risco de THB, melhor resposta a IMAOS,

maior sensibilidade a rejeição interpessoal e reatividade do humor;

Crônico e recorrente, no pós-parto, sazonal;(Kaplan e Sadock, 2012);

CLASSIFICAÇÃO - GRAVIDADE

LEVE –poucos sintomas, necessários para o diagnóstico e resultam em pequeno prejuízo no funcionamento ocupacional, em atividades sociais habituais ou nos relacionamentos

com os outros

MODERADO – prejuízo entre leve e grave

Grave sem características psicóticas – diversos sintomas excedem o necessário para realizar o diagnóstico, sendo que os sintomas interferem acentuadamente no funcionamento ocupacional, em atividades sociais habituais ou nos relacionamentos com os outros.

Grave sem características psicóticas – presença de ideias ou ideações deliróides e alucinações ou alucinoses.

Congruentes (Inadequação pessoal, culpa, doença, morte, niilismo ou punição merecida) ou Incongruentes com o Humor


CL ASSIFICAÇÃO - CURSO

Em remissão parcial

Em remissão completa

Curso longitudinal com ou sem recuperação entre os episódios

Com padrão sazonal(Kaplan e Sadock, 2012);

CL ASSIFICAÇÃO - CARCTERISTICAS

Catatônicas

Melancólicas

Atípicas

No pós-parto(Kaplan e Sadock, 2012);

Melancólica A. Qualquer um dos seguintes, ocorrendo durante o período mais severo do

episódio atual:

(1) perda de prazer por todas ou quase todas as atividades

(2) falta de reatividade a estímulos habitualmente agradáveis (não se sente muito melhor, mesmo temporariamente, quando acontece alguma coisa boa)

B. Três (ou mais) dos seguintes:

(1) qualidade distinta de humor depressivo (isto é, o humor depressivo é vivenciado como nitidamente diferente do tipo de sentimento experimentado após a morte de um ente querido)

(2) depressão regularmente pior pela manhã

(3) despertar muito cedo de manhã (pelo menos 2 horas antes do horário habitual)

(4) acentuado retardo ou agitação psicomotora

(5) anorexia ou perda de peso significativa

(6) culpa excessiva ou inadequadaDiagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition (DSM-IV)

Catatônica O quadro clínico é dominado por pelo menos dois dos seguintes aspectos:

(1) imobilidade motora evidenciada por catalepsia (incluindo flexibilidade cérea) ou estupor

(2) atividade motora excessiva (aparentemente sem propósito e não influenciada por estímulos externos)

(3) negativismo extremo (resistência aparentemente imotivada a todas as instruções, ou manutenção de uma postura rígida, contrariando tentativas de mobilização) ou mutismo

(4) peculiaridades do movimento voluntário, evidenciadas por posturas (adoção voluntária de posturas inadequadas ou bizarras), movimentos estereotipados, maneirismos proeminentes ou trejeitos faciais proeminentes

(5) ecolalia ou ecopraxiaDiagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition (DSM-IV)

Atípicas

(1) Reatividade do humor ( o humor melhora em resposta a eventos positivos reais ou potenciais)

(2) hipersonia

(3) paralisia de “chumbo” ( sensação de peso, de ter chumbo nos braços ou nas pernas)

(4) padrão persistente de sensibilidade a rejeição interpessoal ( não limitados aos episódios de perturbação do humor) que resulta em prejuízo social ou ocupacional significativo.


Padrão Sazonal A. Há uma relação temporal regular entre o início dos Episódios Depressivos Maiores

no Transtorno Bipolar I, Transtorno Bipolar II ou Transtorno Depressivo Maior, Recorrente, e uma determinada estação do ano (p. ex., aparecimento regular do Episódio Depressivo Maior no outono ou no inverno).

Nota: Não incluir os casos nos quais existe um óbvio efeito de estressores psicossociais relacionados à estação (p. ex., estar regularmente desempregado a cada inverno

B. Remissões completas (ou uma mudança de depressão para mania ou hipomania) também ocorrem em uma época característica do ano (p. ex., a depressão desaparece na primavera).

C. Nos últimos 2 anos, ocorreram dois Episódios Depressivos Maiores, demonstrando as relações temporais sazonais definidas nos Critérios A e B, e nenhum Episódio Depressivo Maior não-sazonal ocorreu durante o mesmo período.

D. Os episódios Depressivos Maiores Sazonais (como recém-descritos) superam substancialmente em número os Episódios Depressivos Maiores não-sazonais que podem ter ocorrido durante a vida do indivíduo.Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition (DSM-IV)

CURSO E PROGNÓSTICO

Tempo mais longo entre os primeiros episódios;

Tempo mais curto entre os episódios seguintes;

Maior importância nos episódios iniciais;

Menor importância nos subseqüentes;

Tratamento reduzem recorrência em 50%

Tratamentos interrompidos geram refratariedade;

Episódios mais graves, mais freqüentes e mais resistente aos medicamentos;


Primeiro Episódio

Segundo Episódio

Terceiro Episódio

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

50%

85% 100%

Chance de Recorrência

Chance de Recorrência (Kaplan e Sadock, 2012);

0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.50%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

30%

50%

80%

Recorrência sem tratamento

Anos sem tratamento (Kaplan e Sadock, 2012);

TDR85%

TDM15%

Curso


com tratamento sem tratamento0

2

4

6

8

10

12

14

Duração de episodio depressivo

Duração do episodio

mes

es


COMORBIDADES

Ansiedade

Dependência de Álcool

Outras dependências

Condições Médicas(Kaplan e Sadock, 2012);

Ideação ou TAE

65%

Suicídio10%

Sem ideação

25%


A grande dúvida: Depressão UNIPOLAR OU BIPOLAR?

FATORES DE RISCO PARA BIPOLARIDADE

Idade de início precoce – antes dos 25 anos;

Depressão com sintomas atípicos ou depressão psicótica;

Depressão puerperal;

Início e término abrupto;

Episódios depressivos breves (menos de 3 meses);

Depressão recorrente;

Retardo psicomotor importante;

Sazonalidade;

História familiar em parente de primeiro grau;

Temperamento ciclotimico ou hipertimico;

Mania ou hipomania indiuzida por antidepressivos;

Perda do efeito antidepressivo ( resposta aguda mas não profilática);

Falha de 3 ensaios;

Sintomas de hiperativação – depressão agitada;

Não perguntar !!!(Kaplan e Sadock, 2012);

DISTIMIA

CARACTERISTICAS

Crônico de baixo grau

Sentimentos de inadequação, culpa, irritabilidade e raiva

Reclusão da sociedade, anedonia, inatividade e baixa produtividade

Início precoce – “sempre estive deprimido”

Curso persistente ou intermitente(Kaplan e Sadock, 2012);

Transtorno Distímico A. Humor deprimido na maior parte do dia, na maioria dos dias,

indicado por relato subjetivo ou observação feita por terceiros,

pelo período mínimo de 2 anos. Nota: Em crianças e adolescentes,

o humor pode ser irritável, com duração mínima de 1 ano.

B. Presença, enquanto deprimido, de duas (ou mais) das

seguintes características:

(1) apetite diminuído ou hiperfagia

(2) insônia ou hipersonia

(3) baixa energia ou fadiga

(4) baixa auto-estima

(5) fraca concentração ou dificuldade em tomar decisões

(6) sentimentos de desesperança


C. Durante o período de 2 anos (1 ano para criança ou

adolescentes) de perturbação, o indivíduo jamais esteve

sem os sintomas dos Critérios A e B por mais de 2 meses

de cada vez.

D. Ausência de Episódio Depressivo Maior durante os

primeiros 2 anos de perturbação (1 ano para crianças e

adolescentes); isto é, a perturbação não é mais bem

explicada por um Transtorno Depressivo Maior crônico ou

Transtorno Depressivo Maior, Em Remissão Parcial.

E. Jamais houve um Episódio Maníaco, um Episódio Misto ou

um Episódio Hipomaníaco e jamais foram satisfeitos os

critérios para Transtorno Ciclotímico.


F. A perturbação não ocorre exclusivamente durante o curso

de um Transtorno Psicótico crônico, como esquizofrenia ou

Transtorno Delirante.

G. Os sintomas não se devem aos efeitos fisiológicos

diretos de uma Substância (p.ex., droga de abuso,

medicamento) ou de uma condição médica geral (p. ex.,

hipotireoidismo).

H. Os sintomas causam sofrimento clinicamente

significativo ou prejuízo no funcionamento social ou

ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do

indivíduo.


CARACTERISTICAS

Não é incomum com transtornos crônicos incapacitantes

Geralmente curso unipolar crônico

Agravado por episódio depressivo – depressão dupla

Viradas são raras

DD – Transtorno Depressivo Menor e Breve Recorrente


CARACTERISTICAS

Início insidioso e em 50% antes dos 25 anos de idade

Em média demoram 10 anos para procurar ajuda

20% evoluem para TDM ou TDR, 15% para THB I e 5% para THB II

10 a 15 % tem remissão completa em 1 ano

25% nunca atingem remissão completa(Kaplan e Sadock, 2012);

QUAL O MELHOR TRATAMENTO?

Psicoterapia?Medicamentos?


INVESTIGAÇÃO PRELIMINAR

Hemograma completo;THS E T4 livre;Glicemia jejum;Perfil lipidico;Função hepatica;Função renal;ECG - ADTsMonitorar PA - dual


PORQUE MEDICAR • Existência de sintomas que

interferem no desempenho do individuo; • Existência de uma disfunção

bioquímica subjacente aos sintomas; • Possibilidade de correção desta

disfunção através do medicamento; • O dano provocado pela droga é

menor que o do sintoma; • O procedimento é mais eficaz que

outros existentes;


A META DO TRATAMENTO

• Alívio dos sintomas psiquiátricos;

• Prevenção de recaídas e recorrências deste transtorno;


0,2 mês 1 mês 2 meses 3 meses 4 meses0

20

50

80

100

melhora do Humor

Tempo

Tratamento adequado

0

20

40

60

80

100

120

Uso da medicação melhora do Humor

Tratamento adequado

1 mês

2 mese

s

3 mese

s

4 mese

s

5 mese

s

6 mese

s

7 mese

s

8 mese

s

9 mese

s

10 mese

s

11 mese

s

12 mese

s

13 mese

s

14 mese

s

15 mese

s

16 mese

s

17 mese

s

18 mese

s

19 mese

s

20 mese

s

21 mese

s

22 mese

s

23 mese

s

24 mese

s0

20

40

60

80

100

120

Uso da medicação melhora do HumorTempo

Tratamento inadequado

1 mês

2 mese

s

3 mese

s

4 mese

s

5 mese

s

6 mese

s

7 mese

s

8 mese

s

9 mese

s

10 mese

s

11 mese

s

12 mese

s

13 mese

s

14 mese

s

15 mese

s

16 mese

s

17 mese

s

18 mese

s

19 mese

s

20 mese

s

21 mese

s

22 mese

s

23 mese

s

24 mese

s0

20

40

60

80

100

120 Uso da medicação melhora do Humor

Tempo

Recorrência

MEDICAMENTOS

Descobertos acidentalmente na década de 50 durante tratamento de pacientes tuberculosos;

Drogas atuais são “desenhadas” ou “projetadas” intencionalmente;

Primeira droga projetada na década de 80 – Fluoxetina;


MITOS

Antidepressivos são “antidepressivos”;

Fluoxetina – droga da Felicidade;

Trocar a doença por um estado “anormal” sob efeito de

uma droga;

Antidepressivos causam dependência;

Antidepressivos aumentam o risco de suicídio;


MECANISMO DE AÇÃO

Serotonina, Noradrenalina e Dopamina;

Classes:

1. Inibidores não seletivos da recaptação de Monoaminas – ADT;

2. Inibidores Seletivos da Recaptação da Serotonina;

3. Inibidores da Monoaminoxidase;

4. Inibidores da Recaptação da Serotonina e Noradrenalina – dual;

5. Inibidores Seletivos da Noradrenalina;

6. Antidepressivos Noradrenérgicos e Serotonérgicos específicos – NaSSas

7. Inibidores da Recaptação de Serotonina e antagonistas dos Receptores de Serotonina;


CLASSIFICAÇÃO DOS ANTIDEPRESSIVOS

CLASSE ANTIDEPRESSIVO

Inibidores da Monoaminoxidade (IMAO) Não seletivos e irreversíveis IproniazidaIsocarboxazidaTranilciprominaFenelzinaReversíveisMoclobemida (MAO- A)

Inibidores não seletivos da Recaptação de Monoaminas (ADTs)

Inibição da mista da recaptação de 5-HT/NAImipraminaDesipraminaClomipraminaAmitriptilinaNortriptilinaDoxepina Maprotilina

Inibidores Seletivos da Recaptação da Serotonina (ISRS) Fluoxetina ParoxetinaSertralina Citalopram Escitalopram Fluvoxamina

CLASSIFICAÇÃO DOS ANTIDEPRESSIVOS

CLASSE ANTIDEPRESSIVO

Inibidores Seletivos da Recapatção de 5-HT/NA VenlafaxinaMinalcipranoDuloxetina

Inibidores Seletivos da Recapatção de 5-HT e Antagonista alfa-2-adrenérgico

NefazodonaTrazodona

Estimulantes da recaptação de 5-HT Tianepina

Inibidores Seletivos da Recapatção de NA Reboxetina

Inibidores Seletivos da Recapatção de DA/NA Bupropiona

Antagonista alfa-2-adrenérgico Mirtazapina

Agonista de receptores melatoninergicos MT1 e MT2 e antagonista 5-HT

Agomelatina

ANTIDEPRESSIVOS TRICICLICOS Inibidores inespecíficos das Monoaminas;

3 anéis – maprotilina (4 anéis);

Bloqueio da recaptação da serotonina, noradrenalina, efeito anticolinérgicos e bloqueio alfa 1;

Drogas sedativas;

Bem absorvidas por via oral – pico de 2 a 8 horas; forte ligação a proteínas plasmáticas;

Metabolização hepática, eliminação de 7 a 10 dias;

Metabolização mais lenta em idosos e mais rápida em crianças;


Indicações

Vários transtornos e síndromes:

Depressão;

Transtornos de Ansiedade incluindo TOC;

Agressividade e impulsividade;

Enurese noturna;

Insônia;

Enxaqueca;

TDAH;


Droga DOSE PARTICULARIDADE preço

AMITRIPTILINA 75 a 300 mg/dia Droga mais utilizada. Muitos efeitos anticolinérgicos; hipotensão postural; efeito sedativo; enxaqueca;

1,04

CLOMIPRAMINA 75 a 250 mg/dia Ótimo antidepressivo. Único indicado para TOC;

1,23

NORTRIPTILINA 50 a 150 mg/dia Menos efeitos colaterais; indicado para idosos;

1,26

IMIPRAMINA 75 a 300 mg/dia

MAPROTILINA 75 a 175 mg/dia

RISCOS E EFEITOS COLATERAIS

Aumento do risco de ciclagem em bipolares;

Idosos – delirium, risco de queda, risco de interações medicamentosas;

Efeitos cardiotóxicos – hipotensão; risco de arritmias; solicitar ECG;

Anticolinérgicos – xerostomia em 40%;

Anti-histâminico – sedação e ganho de peso;

Disfunção sexual;

Gravidez – são seguros – evitar 1º semestre;

Lactação – contra-indicados;

Paciente suicida – cuidado!


ISRS

Drogas mais utilizadas;

Seguros, baixa toxicidade, efeitos

colaterais bem tolerados;

Diversas indicações;

Mais acessíveis;


Droga DOSE Particularidades Preço

FLUOXETINA 20 – 80 mg Meia- vida longa, permite retirada abrupta; efeito ativador

2,1

SERTRALINA 50 – 200 mg Mais diarréia no início; 3,2

PAROXETINA 20 – 60 mg Efeito sedativo; dose noturna, efeito muscarínico – mais ganho de peso e mais disfunção sexual;

4,4

CITALOPRAM 20 – 60 mg Mais seletivo para Serotonina; menor interação medicamentosa

3,1

ESCITALOPRAM 10 – 30 mg Enantiômero do Citalopram; mesmo perfil

3,8

FLUVOXAMINA 100 – 150 mg

EFEITOS COLATERAIS e RISCOSGastrintestinais – náuseas, aceleração do transito intestinal, diarréia, hiporexia, constipação

(Paroxetina);

Cefaléia e vertigem;

Perda de peso (?) – Fluoxetina;

Piora da ansiedade, agitação, ativação;

Disfunção sexual –

Síndrome de descontinuação;

Seguro na gestação – Fluoxetina e Sertralina;

Lactação – Sertralina – Fluoxetina;

Crianças-(Kaplan e Sadock, 2012);

DUAL - Inibição da Recaptação da Serotonina e Noradrenalina;

Droga Dose Particularidades Preço

Venlafaxina 75 – 375 mg Mais ativação; bom em quadros resistentes, hipertensão em altas doses; eficaz em dor neuropática;

4,0

Desvenlafaxina 50 – 100 mg Mais ativação; bom em quadros resistentes, hipertensão em altas doses; eficaz em dor neuropática;

6,4

Minalciprano 100 – 200 mg

Duloxetina 60 – 120 mg Dor neuropática como DM 15,0

Droga Dose Particularidades Preço

Mirtazapina - 30 - 45 Efeito sedativo importante; muito ganho de peso; droga promissora; pouco disfunção sexual; insônia;

3,6

Bupropiona 150 – 450 mg Crises convulsivas em dose maiores que 450 mg; recaptação da Dopamina e NA; tabagismo; TAB

4,4

Trazodona 50 – 150 mg Depressões leves e moderadas; efeito sedativo; não usar em homens – priaprismo; insônia;

1,3

IMAO

Inibe a atividade da Monoaminoxidase – MAO A e B

Fenelzina e Tranilcipromina – não seletivos e irreversivel

Moclobemida seletivo da MAO A e reversivel

Selegilina MAO B – pouca ação antidepressiva

Boa absorção – efeito pleno em 4 a 8 semanas – 10 dias para que a atividade da MAO se recupere (wash out)

Cordás et al, 2008

Efeitos colaterais

Hipotensão – cefaleia sem aumento de HAS – disfunção sexual – fraqueza –

edema de MMIIs – Mioclonias – aumento do peso e do apetite

Hepatite – leucopenia – parkinsonismo – síndrome serotonérgica – anorexia –

calafrios – Constipação – boca seca

Cordás et al, 2008

Devem ser evitadosTodos os queijos – exceto ricota, requeijão ou queijo tipo minasPizzas contendo queijoFígado e miúdos (vísceras)Embutidos e enlatados –presunto, salsicha, salsichão, mortadela, salame, patêsPeixes – bacalhau, arenque, salmão, padock, caviar, enlatados de peixe e frutos do marMolho de soja, extrato de carne e de sopasCharque e carnes defumadasVegetais – frutas muito maduras (banana, abacate, etc) – vagem, favas, grão de bico, ervilha seca, Vinho, cerveja e whisky – bebidas alcoólicas em geralConsumir com moderaçãoChocolate Colas, chás e cafésNata azeda, iogurteBerinjela, espinafre, tomatePassas, Adoçantes artificiaisMedicamentos que devem ser evitadosMedicamentos para AsmaAlguns anti-hipertensivosLevodopa Opióides Descongestionantes nasaisMedicamentos para gripeAnestésicos com vasoconstrictor L-triptofanoRemédios para alergia

REGRA PARA TODOS ANTIDEPRESSIVOSComeçar com 50% da dose e aumentar com 7 a 14 dias;

Efeitos colaterais até 2 semanas – em geral primeiros 5 dias;

Inicio do efeito em 14 a 28 dias;

Pico de efeito em 8 a 12 semanas;

Uso em média de 9 a 12 meses;


Depressões graves: ADT, IMAOs, Dual, Escitalopram e ECT

Depressão Atípica – eficácia superior dos IMAOs

Depressão Melancólica – ADTs, Dual e Mirtazapina - ECT

Distimia – 40 -50% respondem – várias classes, AP AT e TCC

Depressão psicótica – AD + AP AT e ECT

Depressão Sazonal – ISRS e fototerapia

Cordás et al, 2008

ABORDAGEM DAS DEPRESSÕES RESISTENTES

Panorama

Depressão tem tratamento – vários medicamentos – varias terapias;

40 – 60% não respondem em 8 semanas;

20 % permanecem deprimidos em 2 anos;

resposta remissão≠

(Fleck, 2005);

DEFINIÇÕES

Tratamento adequado Sem resposta Sem remissão

Resistência ao tratamento?

Pseudo-resistência ao tratamento?

(Fleck, 2005);

Tratamento adequado Duração adequada – 8 a 12 semanas;

Dose adequada – a mínima dose que faz o efeito desejado ou a máxima dose tolerada;

Pseudo-resistência Sem uso adequado – subdose real – subdose por razões

farmacocinéticas – duração inadequada;

30 – 60% - são pseudo -resistência;

(Fleck, 2005);

10 mg 15 mg 20 mg 40 mg 60 mg 80 mg 100 mg0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

fluoxetina

fluoxetina

Ótima Resposta

Baixa Tol-

erância

Alta Tolerância

Resposta Terapêutica

RESISTÊNCIA

Pelo menos 15 definições;

2 tentativas adequadas sem resposta com

antidepressivos diferentes (Souert et

al,1999).

3 ou mais tentativas sendo uma com ADT sem

resposta adequada (Nierenberg et al, 1994)

(Fleck, 2005);

1 Um classe

2 Duas classes

3 1+2+ ADT

4 1+2+3 +IMAO

5 1+2+3 + 4 + ECT

Definição Depressão Crônica

Duração maior que 2 anos;

Critério de tempo;

Não relacionado a tratamento;

(Fleck, 2005);

CONSELHOS ÚTEISPrevina novos casos de pseudoresistência – qualquer

novo caso pode ser o início de um caso resistente

Introduza cada passo progressivamente – dose – duração - adesão

Não existe droga certa

Cada estratégia traz novas informações para o que fazer no passo seguinte (tolerabilidade, dose)

Desenvolva uma estratégia de passos – explore completamente cada passo

Atenção a fatores não-psiquiátricos de Resistência

Fatores orgânicos – 50% associados a depressão (Hall et al, 1981)

Endocrinopatias – Hipotiroidismo, Cushing

Doenças infecciosas - HIV

Neoplasias – CA pancreático

Doença Neurológica – pós-AVC, Doença de Parkinson

Atenção a fatores Psiquiátricos de Resistência

Comorbidades Psiquiátricas

Transtornos de Ansiedade

Transtornos de Personalidade

Abuso de Substâncias

Otimização - Potencialização

Farmacocinética - Farmacodinâmica

Dica – ausência de respostas sem efeitos colaterais

Adição de droga não-antidepressiva para aumentar o efeito antidepressivo

Lítio – T3 – Buspirona – Pindolol – Estimulantes - Lamotrigina

Combinação

ISRS

Dual

Bup

ADT

Mirtazapina

AP AT

Trazodona

Combinação

Dual

ISRS

Bup

ADT

Mirtazapina

AP AT

Trazodona

Combinação

IMAO

Amitriptilina

AP AT

Obrigado

DEPRESSÃO PROFESSOR ANDERSON WEIBER. “Parece Cocaína mas é só tristeza...”

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