Derrame pleural

Derrame pleural é a coleção de

líquido entre as pleuras

parietal e visceral

CONSIDERAÇÕES ANATÔMICAS

1- O espaço pleural é virtual.

2- A pleura tem dois folhetos:

Folheto parietal: reveste a face interna da parede torácica; no hilo pulmonar, reflete-se sobre si Mesmo (pleura mediastínica), continuando-se como

Folheto visceral, que recobre o pulmão e se insinua através das cisuras.

CONSIDERAÇÕES HISTOLÓGICAS

Folheto parietal: células mesoteliais, hexagonais,

dispostas em uma única camada. Entre estas

células, existem poros que se dilatam nos processos

irritativos.

Folheto visceral: formado por três camadas:

a) Celular superficial fina (também tem poros)

b) Camada fibrosa: fibras colágenas e elásticas

c) Camada vascular: artérias, veias e rede capilar

DINÂMICA PLEURAL1- Os dois folhetos pleurais deslizam um sobre o outro.

2- A pressão resultante na cavidade pleural é negativa, pois:

A pressão atmosférica, agindo da árvore brônquica até os bronquíolos periféricos obriga o pulmão a se manter em contato forçado com a face interna da parede torácica

LEMBREM-SE: a tendência natural dos pulmões é se retrair!

Colabamento ATELECTASIA

A presença desse líquido depende de três fatores:

Líquido pleural: 3 a 15 ml; em 24 horas, 5 a 15 litros.

1- Coeficiente de filtração: refere-se a fenômenos de permeabilidade capilar e varia c/ a relação filtração-reabsorção.2- Pressão coloidosmótica: a pressão coloidosmótica é a mesma tanto nos capilares pulmonares quanto nos capilares sistêmicos:cerca de 25 mmHg.3- Pressão hidrostática: a pressão hidrostática dos capilares da pleura parietal é a mesma que a da circulação sistêmica, cerca de 30 cmH2O e bem maior que a dos capilares da pleura visceral (-5 cm H2O)

DINÂMICA DO LÍQUIDO PLEURAL

Representação esquemática dadinâmica pleural

Patogenia ●Aumento da pressão hidrostática

●Decréscimo da pressão osmótica ( proteína)

●Alteração dos capilares subpleurais

Classificação dos derrames pleurais●Freqüência

●Etiologia

●Aspecto do líquido

●Localização

DINÂMICA DO LÍQUIDO PLEURAL

ETIOLOGIA – Secundário à outras doenças, sendo

uma complicação de:

● Infecções

●Tuberculose

●Pneumonias bacterianas

●Carcinoma brônquico,pulmão e mamas

●Linfoma

●Metástases

● I.C.C

DINÂMICA DO LÍQUIDO PLEURAL

Etiologia ● Infecções: bacterianas, viróticas, micóticas ● Hipoproteinemia: cirrose, nefrose

● Colagenoses: LES, doença reumatóide

● Neoplasias: Ca brônquico, mama, linfomas

I.C.C

● Infradiafragmática: intraperitonial (abscesso

hepático/esplênico, hérnia diafragmática) ,

retroperitonial (abscesso pancreático, uremia,) ou

peritonial (abscesso subfrênico)

DINÂMICA DO LÍQUIDO PLEURAL

CLASSIFICAÇÃO

●Transudativo: - ocorrem em afecções não inflamatórias- é o acúmulo de líquido hipoproteico e hipocelular

● Exudativos:- ocorrem em uma região de inflamação

- é um líquido rico em proteínas

DINÂMICA DO LÍQUIDO PLEURAL

Aspecto do líquido pleural

●Serofibrinoso: tb, bcp, colagenoses

●Hemorrágicos: neo, infarto pulmonar, trau-

matismo torácico

● Purulento: infecções

DINÂMICA DO LÍQUIDO PLEURAL

TRANSUDATO

Densidade < 1016Proteínas < 3g/100 mlGlicose < 30 mg/100 mlLeucócitos < 1000/mm3

Densidade > 1016Proteínas > 3g/lGlicose > 30 mg/100 mlLeucócitos > 1000/mm3

Insuficiência cardíacaCirroseHipoalbuminemiaSíndrome nefróticaPericardite

InfecçãoInfartoTumorTraumaTuberculose

EXSUDATO

●Dor: queixa mais usual e precoce,

correspon-

dente ao lado afetado.

●Tosse seca não produtiva.

●Dispnéia: mais tardiamente.

●Macicez à percussão sobre 4 áreas

do líquido e diminuição sons

respiratórios

QUADRO CLÍNICO DO DERRAMEPLEURAL

AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA

●Radiografia ou ultra-sonografia para detectar líquido

●Toracocentese – para estudos bioquímicos, bacteriológicos e citológicos do líquido pleural para descobrir sua causa

Radiografia de tórax normal - Incidência póstero anterior

1 = traquéia

2 = clavícula

3 = arco aórtico

4 = espinha da escápula

5 = primeira costela

6 = costela posterior

7 = costela anterior

8 = artéria pulmonar direita

9 = artéria pulmonar esquerda

Radiografia de tórax normal - Incidência perfil

1 = corpo vertebral

2 = esterno

3 = artéria pulmonar direita

4 = artéria pulmonar esquerda

5 = aorta descendente

6 = aorta ascentente

7 = coração

Curva de Damoiseau

Residual

Encistado Hidropneumotórax

Infrapulmonar

Hemotórax comdesvio da traquéia

Aspectos radiológicos - representação esquemática

Derrame pleural unilateral à direita

Derrame pleural bilateral

Derrame pleural E septado - RX PA

Derrame pleural E septado - RX Perfil

Septação

Derrame pleural E septado - TC tórax

AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA ●História e exame físico

●RX de tórax ou ultra-sonografia para Detectar líquido ●Punção

●Toracocentese – para estudos bioquímicos, bacteriológicos e citológicos do líquido pleural para descobrir sua causa

DERRAME PLEURAL

Tratamento

●Tratar a causa básica● Punção (pode ser definitiva)● Biópsia pleural● Drenagem

DERRAME PLEURAL

Biópsia de pleura

*

* Feixe vásculo-nervoso intercostal

Derrame pleural - antes e após esvaziamento

Derrame pleuralTRATAMENTO

Pleurodese: produção de aderência entre a pleura parietal e visceral por toracotostomia com tubo, drenagem do espaço e instilação agente esclerosante.

A irritação , inflamação e fibrose pleurais, resultante causam aderência das superfícies ,visceral e parietal quando esta se aproximam devido a pressão negativa gerada pela inspiração do tórax.

Drenagem de tórax: CUIDADOS!• Paciente

– Dor: dreno, posição (“imóvel”)

– Respiração

– Enfisema subcutâneo

• Dreno / sistema de drenagem– Dreno obstruído / dobrado /

vazamentos

– NÃO FIXAR O DRENO NA CAMA

– NÃO PINÇAR O DRENO!

Drenagem de tórax: CUIDADOS!

Drenagem de tórax: Retirada do dreno

• Parada da drenagem.– Citrino: ≤ 50 ml/dia.

– Purulento ou hemorrágico: zero por 12 horas.

• Parada da oscilação do nível líquido.– Indica que o pulmão expandiu e “encostou” na

pleura.

• Expansão pulmonar– Confirmação clínica e radiológica.

Drenagem de tórax: Retirada do dreno

• Inspiração profunda.

• Retirada do dreno.

• Oclusão com gaze e esparadrapo INTEIRO por 24 hs

• Sutura do orifício: controversa (desnutrido x contaminação).