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Desafios atuais e futuros para a garantia do acesso universal, integral e igualitário à assistência farmacêutica – Fabiola Sulpino Vieira – 31º Congresso de Secretários Municipais de Saúde do Estado de São Paulo – 22/3/2017

Desafios atuais e futuros para a garantia do acesso universal,

integral e igualitário à assistência farmacêutica

31º Congresso de Secretários Municipais de Saúde do Estado de São Paulo

22/3/2017 – Santos/SP

Fabiola Sulpino [email protected]

Especialista em políticas e gestão governamentalDiretoria de Estudos e Políticas Sociais


Sumário

1 Integralidade na legislação de base do SUS

2 Dificuldades com os sentidos de integralidade

4 Assistência farmacêutica: aspectos conceituais

3 O debate sobre o princípio de universalidade e a diretriz de integralidade do acesso às ações e serviços de saúde

5 Algumas evidências para subsidiar o debate sobre a integralidade da assistência farmacêutica

6 Desafios atuais e futuros

7 Referências


Título 1

Integralidade na legislação de base do

SUS1


Art. 198. As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único, organizado de acordo com as seguintes diretrizes:

I - descentralização, com direção única em cada esfera de governo

II - atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais

III - participação da comunidade

Constituição Federal de 1988


Art. 6º Estão incluídas ainda no campo de atuação do Sistema Único de Saúde (SUS):

I - a execução de ações:

a) de vigilância sanitária;

b) de vigilância epidemiológica;

c) de saúde do trabalhador; e

d) de assistência terapêutica integral, inclusive farmacêutica;

(...)

Lei 8080/90 – Lei Orgânica da Saúde


INTEGRALIDADE - É o reconhecimento na prática dos serviços de que:

• cada pessoa é um todo indivisível e integrante de uma comunidade

• as ações de promoção, proteção e recuperação da saúde formam também um todo indivisível e não podem ser compartimentalizadas

• as unidades prestadoras de serviço, com seus diversos graus de complexidade, formam também um todo indivisível configurando um sistema capaz de prestar assistência integral

Enfim: “O homem é um ser integral, bio-psico-social, e deverá ser atendido com esta visão integral por um sistema de saúde também integral, voltado a promover, proteger e recuperar sua saúde.”

(Ministério da Saúde, 1990)

Integralidade (interpretação)


Título 1

Dificuldades com os sentidos de

integralidade2


• Maior acesso ao Poder Judiciário e maior número de decisões favoráveis aos usuários (Travassos e colaboradores, 2013)

• O número de processos judiciais em saúde pública e saúde suplementar nas instâncias de 1º e 2º graus, turmas recursais e juizados especiais em tribunais dos estados de São Paulo, Minas Gerais, Paraná, Mato Grosso do Sul, Rio Grande do Norte e Acre era de quase 27,3 milhões em 2012 (Asensi e Pinheiro, 2015)

• Em relação às tecnologias demandadas, no governo federal, as mais pedidas, no período de 2010 a 2014 destinam-se ao tratamento de doenças raras e da diabetes, sendo que 65% delas não estavam incorporadas ao SUS. Além disso, metade das 20 tecnologias mais caras demandadas em 2015 não tinham registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária, destacando-se nas solicitações os medicamentos biológicos (Ministério da Saúde, 2015)

• Garantia do direito como demanda legítima mas, em muitos casos, desorganização do sistema e iniquidade (Chieffi e Barata, 2009; Ferraz e Vieira, 2009)

• Integralidade da assistência terapêutica associada à ideia de “tudo para todos”, de direito a qualquer tecnologia, indiscriminadamente

Judicialização da saúde


“Art. 19-M. A assistência terapêutica integral a que se refere a alínea d do inciso I do art. 6o consiste em:

I - dispensação de medicamentos e produtos de interesse para a saúde, cuja prescrição esteja em conformidade com as diretrizes terapêuticas definidas em protocolo clínico para a doença ou o agravo à saúde a ser tratado ou, na falta do protocolo, em conformidade com o disposto no art. 19-P;

“Art. 19-P. Na falta de protocolo clínico ou de diretriz terapêutica, a dispensação será realizada:

I - com base nas relações de medicamentos instituídas pelo gestor federal do SUS, observadas as competências estabelecidas nesta Lei, e a responsabilidade pelo fornecimento será pactuada na Comissão Intergestores Tripartite;

II - no âmbito de cada Estado e do Distrito Federal, de forma suplementar, com base nas relações de medicamentos instituídas pelos gestores estaduais do SUS, e a responsabilidade pelo fornecimento será pactuada na Comissão Intergestores Bipartite;

III - no âmbito de cada Município, de forma suplementar, com base nas relações de medicamentos instituídas pelos gestores municipais do SUS, e a responsabilidade pelo fornecimento será pactuada no Conselho Municipal de Saúde.”

II - oferta de procedimentos terapêuticos, em regime domiciliar, ambulatorial e hospitalar, constantes de tabelas elaboradas pelo gestor federal do Sistema Único de Saúde - SUS, realizados no território nacional por serviço próprio, conveniado ou contratado.”

Lei 12.401/2011Assistência terapêutica e incorporação de

tecnologias em saúde


Título 1

O debate sobre o princípio de universalidade e a diretriz de integralidade do acesso às ações e serviços de saúde

3


• Mattos (2004; 2009) afirma que a integralidade é uma bandeira de luta ou uma imagem-objetivo (algo que é desejável)

• Discute três conjuntos de sentidos relacionados à integralidade:

1. Práticas dos profissionais de saúde – preocupação em discernir as necessidades dos usuários para aplicar técnicas de prevenção e levar em contas outras necessidades que fizeram com que o usuário procurasse o serviço

2. Organização dos serviços e das práticas de saúde – os serviços devem estar organizados para realizar uma apreensão ampliada das necessidades da população; articulação entre a prevenção e a assistência; organização contínua dos processos de trabalho nos serviços de saúde (articulação entre demanda espontânea e demanda programada)

3. Respostas governamentais a certos problemas de saúde ou às necessidades de grupos específicos: em que medida a resposta governamental incorpora ações voltadas à prevenção e à assistência

• Integralidade implica recusa ao reducionismo, à objetivação dos sujeitos

Os sentidos da integralidade


• Roseni (2009) parte dos três conjuntos de sentidos para a integralidade tratados por Mattos (2009) para discuti-la como meio de concretizar o direito à saúde:

• Organização dos serviços

• Conhecimentos e práticas dos trabalhadores de saúde

• Políticas governamentais com participação popular

• “A integralidade é assim concebida como uma construção coletiva, que ganha forma e expressão no espaço de encontro dos diferentes sujeitos implicados na produção do cuidado em saúde”

Integralidade para garantir o direito à saúde


• Segundo Paim e Silva (2010):

• Universalidade – universal como aquilo que é comum a todos

• Integralidade – cinco condições de adoção da integralidade:

1. Cuidado – pessoa compreendida na sua totalidade (aspectos biológicos, psicológicos e socioculturais)

2. Prática – organização dos processos de trabalho e tecnologias para uma intervenção mais abrangente e completa

3. Programa – explicitação de objetivos, recursos e atividades contemplando necessidades diversas

4. Políticas – articulação de políticas, programas e projetos, exigindo ação intersetorial e gestão compartilhada e integrada

5. Sistema – entrosamento entre políticas, programas, práticas e cuidados

• Fortes (2009) em estudo que teve por objetivo compreender os sentidos que os bioeticistas brasileiros dão à universalidade e à integralidade no SUS (20 professores universitários de bioética, com funções de diretores e ex-diretores da Sociedade Brasileira de Bioética, no período de junho/2007 a julho/2008):

• Defesa enfática da universalidade

• Maioria se manifestou pela restrição da integralidade

Universalidade e integralidade


• Aith e colaboradores (2014) discutem que:

• A Lei 12.401/2012 tem implicações para a diretriz de integralidade da saúde, afetando também o princípio de universalidade

• A definição dos serviços e produtos que serão incorporados constitui momento estratégico na conformação das garantias concretas de efetivação da saúde

• Tensão entre o princípio de universalidade e a diretriz de integralidade

• Apresentaram alguns desafios ao setor público para atendimento universal e integral para todas as pessoas que tiverem necessidades legítimas e fundamentais de acesso a serviços de saúde:

1. Jurídicos e institucionais – capacidade regulatória do Estado, tensão entre universalidade e integralidade

2. Regulação estatal do sistema de saúde – tomada de decisão da incorporação

3. A questão das doenças raras e os medicamentos órfãos – não atender o cidadão com doença rara é o mesmo que negar a universalidade

Universalidade, integralidade e as doenças raras


• Fortes (2008): a reflexão ética sobre a priorização de recursos escassos é um dos instrumentos sociais que visa contribuir para a harmonização dos interesses individuais e coletivos:

• Estratégias:

1. Racionamento de serviços e cuidados de saúde: não incorporação e restrição de acesso (a discriminação não pode ser feita por indivíduos ou grupos sociais por idade ou existência de estilos de vida não-saudáveis)

2. Priorização dos cuidados de saúde: escolhas hierarquizadas entre alternativas de cuidados disponíveis, dentro dos recursos disponíveis, sem que haja restrição por critérios pré-determinados

• Parâmetros éticos: utilidade social X equidade

• É justa a ação que favorece os menos afortunados da sociedade e o uso de critérios sociais para julgar quem seriam os mais necessitados

• PLS 219/2007 (regulamenta a integralidade da AF) – natureza utilitarista (predomínio dos interesses coletivos sobre os individuais) – semelhante ao disposto na Lei 12.401/2011

• Na prática as políticas públicas mesclam o utilitarismo social e a equidade

• A justa priorização de recursos deve ser explícita, com participação real da comunidade

• Fortes (2011) – a alocação de recursos escassos é uma decisão de natureza ética, devendo levar em conta fatos, princípios, valores, emoções, ideias e crenças da sociedade – o engajamento dos cidadãos é fundamental

Integralidade e a escassez de recursos


1. Estabelecimento de critérios universalizáveis para definir benefícios e as necessidades de uma pessoa, já que dependem de uma valoração específica em diversos contextos morais e sociais

2. Escolha dos meios para o alcance da saúde – há dúvidas sobre se o uso das novas tecnologias pode ser positivo ou negativo

3. A realização do direito à saúde comporta uma dimensão individual, que exige respeito às subjetividades, e uma dimensão coletiva, que requer garantia de bem-estar a todos, a um custo que possa ser suportado pela sociedade

Dificuldades da passagem da saúde para o direito à saúdeVentura e colaboradores (2010)


• Zebulum (2016)

• O fornecimento de medicamento sem registro na Anvisa só é admitido em condições excepcionais

• Separação entre os Poderes – uma Lei (13.269/2016) não pode substituir o registro que é ato típico do Poder Executivo

• Relativização da situação clínica individual, com base no laudo médico, sobre as regulamentações administrativas*

• Direito público subjetivo à saúde representa prerrogativa indissociável do direito à vida

*observância em princípio dos protocolos, contudo, a universalidade tem de ser garantida, podendo o judiciário intervir em casos de omissão do Executivo

Jurisprudência do STF(análise de duas decisões envolvendo a

fosfoetanolamina)


Título 1Assistência farmacêutica:

aspectos conceituais4


Assistência Farmacêutica

• Política Nacional de Medicamentos - “grupo de atividades relacionadas com o medicamento, destinadas a apoiar as ações de saúde demandadas por uma comunidade. Envolve o abastecimento de medicamentos em todas e em cada uma de suas etapas constitutivas, a conservação e controle de qualidade, a segurança e a eficácia terapêutica dos medicamentos, o acompanhamento e a avaliação da utilização, a obtenção e a difusão de informação sobre medicamentos e a educação permanente dos profissionais de saúde, do paciente e da comunidade para assegurar o uso racional de medicamentos” (Brasil, 2001)

• Política Nacional de Assistência Farmacêutica (PNAF) – a assistência farmacêutica é parte do cuidado à saúde individual ou coletiva, tendo no medicamento o insumo essencial, cujo acesso deve ser garantido com uso racional (Brasil, 2004)


Ciclo da assistência farmacêutica

Marin et al, 2003


Título 1

Algumas evidências para subsidiar o debate sobre a

integralidade da assistência farmacêutica

5


• Objetivo: analisar a adesão dos profissionais de saúde de polos de dispensação de medicamentos do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica aos protocolos

• Método: pesquisa qualitativa em farmácias ambulatoriais do estado do Rio de Janeiro

• Dificuldades encontradas:• A estrutura e a organização das farmácias afetavam a dispensação de medicamentos,

não atendendo os requisitos mínimos de boas práticas de dispensação

• Foco no preenchimento do formulário de solicitação de medicamentos sem avaliação aprofundada dos exames, critérios de inclusão e doses prescritas

• Não realização do acompanhamento farmacoterapêutico previsto nos protocolos

• Interação tumultuada entre médicos e farmacêuticos

• Adesão aos PCDTs e ao acompanhamento farmacoterapêutico estava condicionado:

• Condições estruturais da farmácia

• Formação e cultura dos farmacêuticos

• Relação com outros profissionais e política interna dos serviços

Lima-Dellamora e colaboradores (2012)


• Objetivo: analisar o percurso dos usuários quando não obtêm os medicamentos em uma unidade da Estratégia Saúde da Família

• Método: estudo qualitativo contemplando 20 usuários de uma unidade de ESF do município de Porto Alegre

• Causas que dificultaram a busca pelo tratamento:

• Usuários não tinham recursos para a compra dos medicamentos

• Dificuldades físicas de locomoção para tentar obter o medicamento em outra unidade de saúde

• Efeitos colaterais dos medicamentos disponíveis

• Receita ilegível

• Falta de medicamentos na unidade

Bueno, Guerin e Rossoni (2014)


• Objetivo: quantificar e identificar os principais motivos para o indeferimento de processos em uma farmácia que dispensa medicamentos do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica no estado de São Paulo (Ribeirão Preto)

• Método: aplicação de ferramentas de gerenciamento da qualidade para conhecer as principais causas de indeferimento dos processos e estabelecer estratégias para melhorar o acesso

• Principais motivos para o indeferimento de processos:

• Falta de exames previstos nos protocolos

• Falta de relatório médico detalhado

• Laudo preenchido inadequadamente

Ungari e colaboradores (2014)


• Objetivo: Conhecer a percepção dos coordenadores de AF do município de São Paulo e das organizações sociais sobre as necessidades de aperfeiçoamento dos farmacêuticos que atuam na atenção básica

• Método: pesquisa qualitativa, com entrevistas semiestruturadas com 11 profissionais

• Dificuldades encontradas:

• As rotinas intensas nas farmácias dificultam a participação dos farmacêuticos nas atividades das equipes de saúde

• Falta reconhecimento do papel do farmacêutico nas equipes de saúde

• Deficiências na formação, mais vinculadas à graduação

• Articulação e planejamento entre a SMS e as organizações sociais constitui um desafio para as capacitações

Miai e colaboradores (2014)


• Objetivo: analisar a percepção dos atores sobre o Componente Especializado da Assistência Farmacêutica

• Método: pesquisa qualitativa, com realização de grupo focal e entrevistas semiestruturadas com médicos, farmacêuticos e usuários de unidades de dispensação do CEAF em Santa Catarina

• Principais resultados:

• Observaram melhoria no acesso ao tratamento

• Oferta e organização dos serviços de saúde ainda geram dificuldades para garantir o acesso a medicamentos e o acompanhamento dos tratamentos

• Consultas com especialistas e os exames exigidos nos protocolos ainda não são garantidos a todos

• Falta articulação entre os serviços de saúde (a questão da referência e da contrarreferência)

• Falta de comunicação entre os serviços

• Foco dos serviços nos produtos e não nos usuários

• Atendimento multiprofissional comprometido

• Fragmentação do cuidado

Rover e colaboradores (2016)


Título 1Desafios atuais e futuros6


I Organização dos serviços para garantia da integralidade da

assistência terapêutica e farmacêutica


Modalidades de gestão da assistência farmacêutica: são arranjos organizacionais para a gestão das atividades relacionadas à assistência farmacêutica, incluindo a provisão de serviços farmacêuticos aos pacientes e à comunidade

• Gestão pública estatal

• Todas as atividades do ciclo da Assistência Farmacêutica estão sob gestão e gerência da administração pública com participação das três esferas de governo por meio do Ministério da Saúde e das secretarias estaduais e municipais de saúde, podendo se organizarem em consórcios públicos

• Mix público e privado integrado

• Participação de organizações sociais na gestão das unidades de saúde e das farmácias dessas unidades, desenvolvendo atividades de programação, prescrição e dispensação de medicamentos, com vinculação às unidades de saúde do SUS e sob as diretrizes da administração pública

• Seleção, aquisição, armazenamento, distribuição e políticas para a promoção do uso racional de medicamentos sob a gestão da administração pública

• Mix público e privado segmentado

• Participação do setor privado comercial nas atividades de logística (aquisição, armazenamento e distribuição) e técnica (dispensação), sem vinculação direta com os serviços de saúde do SUS

• A administração pública atua na seleção do elenco de medicamentos e no financiamento da oferta

Modalidades de gestão da assistência farmacêutica no SUS


Dificuldades relacionadas à gestão da assistência farmacêutica, segundo as

modalidades de gestão

Modalidades de

gestão

Exemplo Acesso a

medicamentos

Algumas dificuldades sob a perspectiva da

administração pública

Gestão pública

estatal

Assistência

farmacêutica pública

estatal (maioria dos

municípios brasileiros)

Depende do

desempenho da equipe

da Secretaria na gestão

do componente logístico

da AF

• Gerenciamento dos processos de aquisição

• Dificuldades para cumprimento de cronogramas

de distribuição

• Falta de medicamentos nas unidades de saúde

Mix público e

privado

integrado

Gestão das unidades

de saúde, inclusive

farmácias, por

organizações sociais

(OSS), mas gestão

global da AF sob

responsabilidade da


Depende do

desempenho da equipe

da Secretaria na gestão

do componente logístico

da AF

• Podem ocorrer os problemas mencionados

anteriormente em razão de o componente

logístico da AF ficar sobre a responsabilidade da


• Dificuldades de coordenação das ações do

componente técnico (a gestão da unidade de

saúde é da OSS e os farmacêuticos são

contratados por ela

Mix público e

privado

segmentado

Assistência

farmacêutica pública

estatal e/ou pública por

meio de OSS e

Programa Farmácia

Popular

É facilitado pelo

fornecimento de

medicamentos por meio

da rede privada de

estabelecimentos

farmacêuticos

(drogarias)

• Custos podem ser mais elevados que nos

outros modelos

• Dificuldades de regulação

• Desarticulação entre os componentes técnico e

logístico da AF

• Fragmentação do cuidado

• Acompanhamento farmacoterapêutico pela

administração pública fica prejudicado

Elaboração própria.


• Rede Farmácia de Minas X Programa Farmácia popular - ATFP (Garcia et al, 2017)

• A produção direta dos serviços pelo setor público em uma rede própria pública mostrou-se economicamente mais favorável que a terceirização dos serviços para o setor privado no Programa Aqui tem Farmácia Popular do Brasil

• O que demanda atenção é a baixa produtividade das unidades, o que afeta diretamente o custo médio dos serviços prestados, podendo inverter os resultados

• O investimento em um modelo público integrado com os princípios e as diretrizes do SUS se apresenta em condições adequadas para garantir assistência farmacêutica integral e universal de qualidade aos usuários

• Assistência farmacêutica pública na SMS - Rio de Janeiro e o Programa Farmácia popular – ATFP (Silva e Caetano, 2016)

• A diferença de custos entre a provisão pública da SMS-RJ e o ATFP sinaliza que alguns dos valores de referência poderiam ser reduzidos, frente aos custos sistematicamente mais favoráveis nos valores praticados pela Secretaria

Comparação entre AF pública estatal e o Farmácia Popular


Gasto do Ministério da Saúde com medicamentos no âmbito do Programa Farmácia Popular, 2010 - 2016.

-

179%

356%

476%

536%

667%

580%

-

1,00

2,00

3,00

4,00

5,00

6,00

7,00

8,00

-

0,50

1,00

1,50

2,00

2,50

3,00

3,50

2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

Var

iaçã

o e

m r

elaç

ão a

20

10

(%

)

Bil

hõ

es d

e R

$ d

e 2

01

6

Fonte: Siga Brasil.


Alguns desafiosOrganização da AF

• Tempestividade nos processos de aquisição e distribuição de medicamentos

às farmácias das unidades de saúde

• Integração e comunicação entre as farmácias que dispensam grupos

diferentes de medicamentos da Rename (Ex. atenção básica e componente

especializado da AF)

• Disponibilidade de farmacêuticos nas farmácias das unidades de saúde

• Informação aos pacientes sobre a organização e a dinâmica dos serviços

• Disponibilidade de tempo do farmacêutico para a prática da farmácia clínica

• Infraestrutura

• Informatização das farmácias e demais unidades responsáveis pelos

serviços farmacêuticos

• Espaços físicos e instalações adequadas para os serviços

farmacêuticos

• Integração entre o sistema de dispensação de medicamentos e o do

prontuário eletrônico

• Garantia de economicidade, tanto no que se refere aos produtos

farmacêuticos quanto ao modelo de gestão da assistência farmacêutica

• Estabelecimento e implementação de rotinas para promoção do uso racional

de medicamentos


II Conhecimentos e práticas dos

profissionais de saúde, entre eles os farmacêuticos, para garantia da

integralidade da assistência terapêutica e farmacêutica


Alguns desafiosConhecimentos e práticas

• Formação e capacitação dos farmacêuticos para o

exercício da farmácia clínica

• Papel do farmacêutico nas equipes de saúde

• Atuação integrada dos profissionais de saúde

(médicos, farmacêuticos, enfermeiros etc)


III Políticas governamentais para garantia da integralidade da

assistência terapêutica e farmacêutica


Alguns desafiosPolíticas governamentais

• Financiamento do SUS

• Regulação sanitária e econômica

• Envelhecimento da população

• Novos medicamentos

• Sustentabilidade financeira

• Promoção do uso racional de medicamentos

• Atualização constante dos protocolos e listas de

medicamentos

• Regulamentação do acesso a medicamentos que

não constam das listas do SUS para pacientes em

situações excepcionais


Evolução do gasto com medicamentos do Ministério da Saúde por componente do Bloco de Financiamento da

Assistência Farmacêutica, 2010 - 2016.

1,63

1,32 1,33 1,22

3,24

1,87

2,67

4,98 4,90 5,06 5,32

6,66

9,77

8,25

9,32

12,85

-

2,00

4,00

6,00

8,00

10,00

12,00

14,00

2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

Bil

hõ

es d

e R

$ d

e 2

01

6

Básico Estratégico Especializado Total

Fonte: Siga Brasil.


Variação do gasto com medicamentos dos componentes do Bloco de Financiamento da Assistência Farmacêutica em relação a 2010,

Ministério da Saúde, 2010 - 2016.

-25%

0%

53%

0%

36%

-60%

-40%

-20%

0%

20%

40%

60%

2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

Var

iaçã

o e

m r

elaç

ão à

2010 (

%)

Básico Estratégico Especializado

Fonte: Siga Brasil.


Gasto com medicamentos do Ministério e das Secretarias de Saúde, incluindo o gasto com o

Farmácia Popular, 2010 - 2015.

10,27 10,42 10,06 11,29 11,84

14,35

2,29 2,44 1,62

2,40 2,30

3,25

1,80 2,64

3,12

2,26 2,44

2,43

-

5,00

10,00

15,00

20,00

2010 2011 2012 2013 2014 2015

Bil

hõ

es d

e R

$ d

e 20

16

Ministério da Saúde Secretarias Estaduais de Saúde Secretarias Municipais de Saúde

Fontes: Siga Brasil e Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde - Siops.


Participação do gasto com medicamentos no gasto federal com ações e serviços públicos de

saúde, 2010 a 2016.

11%

10%11%

12% 12%

14%

16%

6%

7%

8%

9%

10%

11%

12%

13%

14%

15%

16%

17%

2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017

Fontes: Siga Brasil. Valores liquidados.


Título 1Referências7


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