Desafios da Saúde

Desafios da SaúdePonto de Vista Estratégico

setembro de 2016

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Em tempos de Inovação Tecnológica, Internet das Coisas, a

Saúde se mantém nas capas com desafios estruturantes...

Quais são nossos reais desafios?

Quem serão os agentes transformadores?

O que precisamos fazer para mudar?

Como transformar de maneira sólida e estruturada?

Onde está o Paciente?


Benefício Saúde no Brasil: Saúde

Suplementar

Reposicionamento da Cadeia de Saúde


Enquanto a cadeia de valor da Saúde no Brasil, segue alavancada pelo

atendimento da doença e alta complexidade...

Provedores

ANS

Reguladores

Fornecedores

Pagadores

$

$ $

Assistência Cobertura

Certificações e Licenças Regulação

Produtos e ServiçosPedidos

E-Social

Informações

Certificadoras

Hospitais

Laboratórios

Clínicas

Profissionais

autônomos

Medicinas de

Grupo

Auto Gestões

Cooperativas

Médicas

Seguradoras

SUS

Materiais Medicamentos Distribuidores Equipamentos

$

Alto custo

Doen

ça

Rol de coberturas / Judicialização

Contro

le d

e S

inis

tralid

ade

$

Pacientes

Quais recursos preciso para

prestar assistência?

Quais os custos reais

da minha carteira?

Como demonstro valor de uma nova tecnologia?

Como garanto acesso e qualidade médico assistencial?


Provedores Médicos Seguradoras Empregadores Governo Indivíduos

Cuidado

assistencial

Diagnóstico e

plano terapêutico

Gerenciamento

de risco

Produtividade e

retenção de

talentos

Gestão

Epidemiológica

(Saúde Pública)

Doente Paciente Segurado Empregado Cidadão

Foco principal

O que cada

paciente

precisa?

Qual é a história

deste paciente?

Qual é o índice de

Saúde da

Carteira?

Como reduzir o

impacto do custo

do benefício?

Como efetivar o

ID da Saúde?Desafios

Apuração do

resultado

assistencial

Remuneração

por Performance

Produto per

capita por perfil

Meritocracia

para o auto

cuidar

Uso qualificado

do SUSOnde chegar

10%

20%

20%

50%

Determinantes de

doenças crônicas

Relação próxima com os

indivíduos

Entendimento de suas

necessidades e busca das

melhores sosluções

Acesso

Genética

Ambiente

Habito

Os empregadores dependem da mudança do modelo

... o custo do benefício Saúde passa a ser pauta principal para

todos os empregadores, afetados por sua relevância financeira

Responsável por ~ 80% dos

custos da saúde suplementar(1)


... Que foca em novas formas de contratação do benefício Saúde,

orientados na gestão e percepção de valor de seus colaboradores

Provedores

ANS

Reguladores

Fornecedores

$

$ $

Assistência Cobertura

Pacientes

Certificações e Licenças

Regulação

Produtos e Serviços

$Pedidos

Cadeia da Saúde

E-Social

Programas de

Qualidade de vidaPBMs

Info

Certificadoras

Hospitais

Laboratórios

Clínicas

Profissionais

autônomos

Pagadores

Administrador de

Benefício

Plano de

Saúde

Auto Gestão

Grupos

Médicos

Cooperativas

Médicas

Empregadores


A busca é orientada em achar soluções para redução de

custos e aumento de produtividade

CONCEITUAL

“Corte”

Alteração do plano de saúde

por algum equivalente e de

menor valor

“Dor”

Rede Credenciada

Diferenciada, regulação

dos acessos

“Gestão”

Saúde Corporativa,

programas especializados,

qualidade de vida orientada

ao perfil do indivíduo

3ª Onda

2ª Onda

1ª Onda

4ª Onda

“Benefício”

Benefícios Flexíveis, onde o

indivíduo é responsável por

sua saúde

Até 5% 4% a 7% 7% a 15% Produtividade e Fidelização

Onda de Redução de Custos: Foco no Benefício Saúde

Gestão do Plano Gestão do AcessoGestão da Saúde da

Carteira

Gestão da Saúde pelo

Indivíduo

Redução de Custos Estimada

Fonte: Análise Accenture.


2ª Onda

1ª Onda

4ª Onda

Mas os custos da Saúde Suplementar seguem alavancados a cada

pronunciamento da ANS

CONCEITUAL

“Corte”

Alteração do plano de saúde

por algum equivalente e de

menor valor

“Dor”

Rede Credenciada

Diferenciada, regulação

dos acessos

“Gestão”

Saúde Corporativa,

programas especializados,

qualidade de vida orientada

ao perfil do indivíduo

“Benefício”

Benefícios Flexíveis, onde o

indivíduo é responsável por

sua saúde

Até 5% 4% a 7% 7% a 15% Produtividade e Fidelização

Desafio no equilíbrio das contas e retenção de talentos

Gestão do Plano Gestão do AcessoGestão da Saúde pelo

Indivíduo

Redução de Custos Estimada

Gestão da Saúde da

Carteira

3ª Onda

2º maior custo das empresas (8 a

15% do custo do funcionário está

destinado ao benefício Saúde)

17 a 70% foi intervalo do

percentual de reajuste proposto

para as empresas em 2015 – Falta

de previsibilidade

75% dos funcionários brasileiros

entendem o plano de saúde como

benefício mais importante –

retenção de talentos

Fontes: Análise Accenture, IESS, Catho, Ministério da Saúde, ANS.

R$ 843 M ações judiciais

em Saúde (2014)

Mais de 200

procedimentos foram

incorporados ao Rol ANS

desde 2014

Os empregadores são

responsáveis por ~ 85%

dos financiamento da

saúde suplementar


O empregador já desvenda o impacto do financiamento do benefício

saúde nas diferentes dimensões de sua gestão

Informações para Gestão de Saúde

Gestão de Saúde e SegurançaGestão de Pessoas

Gestão Financeira

Gestão

da Saúde

Manut. Cadastral

Controle de Jornada

Férias Desligamento

Licenças

Admissão

Desempenho

Manut. Dependentes

Movimentações

Adesões e Copart.

Atend. Médico Ocupacional

Gestão de Saúde Ocupacional

Acidentes de Trabalho

Wellness Institucional

Pagamento de Planos Previdência

Não Exaustivo

Benefícios Folha de Pagamento

Gestão do Individuo baseada no Perfil Demográfico

Improdutividade

Absenteísmo

Saúde

Ocupacional

Check-up Anual

Seguro Saúde

Casos

Complexo

Programas de

Bem-Estar

Custos de

cuidados com a

saúde


E da seus primeiros passos: o entendimento do perfil de uso, a

identificação de risco e os potenciais produtos mais eficientes

Plano médico assistencial

Segmentação por Perfil do Colaborador

Plano médico

assistencial

Programa de

Qualidade de

Vida

Saúde

Ocupacional

Gestão do Indivíduo Baseada no Perfil Populacional

Estratificação de Risco

Saudável ou

Risco não identificado Risco

Identificado

Em

Tratamento

Alta

Complexidade

População

Intervenção na Saúde

Mensuração dos Resultados

Indicadores Operacionais Indicadores de Saúde

Econômico,financeiro e

atuarial

Análise de utilização

Produtividade organizacional

Adesão e satisfação com

programas

Status clínico e saúde

Indicadores de prevenção

Mudanças de Comportamento

Qualidade de vida e bem-estar

Fonte: Adaptado do CCA Outcome Guidelines #5, P. 19 e ITF

Determinantes do Perfil da Saúde

50%

Hábitos

20%

Ambiente

10%

Acesso à

saúde

20%

Genética

Conscientização e promoção da saúdeGerencimento

de riscos à saúde

MonitoramentoOrientação e

Suporte

Gerenciamento de Casos e

Coordenação


Empresa Y do Cliente X

Com base nos relatórios sobre o uso e com o apoio de outras

fontes, identifica-se a concentração de custos e perfil de acesso...

Sinistralidade

Composição da Pirâmide

Principais ofensores

Evolução dos custos com a saúde

1.4421.251

1.052

0

500

1.000

1.50015

10

5

0

2015

11,6 M

2014

10,1 M

2013

8,8 M

210.227 (2%)

217.877 (2%)

299.115 (3%)

319.800 (3%)

369.704 (3%)

376.518 (3%)

445.886 (4%)

2.027.674 (18%) Consultas

Yervoy 50 mg sol inj ct 1 fa vd inc x 10 ml

Medicamento generico

Ultra-sonografia

Kit bariatrica brkba11

Opme generico

Partos e outros procedimentos obstétricos

Ressonância magnética

Custo TotalCusto per Capita

CAGR

17,1%

%

População

18%11,9%

64%4,9%

18%83,2%

(23%)

(56%)

(21%)

Ref.

Grupo%

Custos

Sinistralidade 2015 - 125%

97%

Grupo X

125%

Empresa Y

EXEMPLO


... e se almeja por uma nova gestão refletida num painel de

controle que permita monitorar seu risco, qualificação de acesso e

redução de custos

TUSS, RES, RIS, LIS, PEP, PACS, eSocial, PCMSO, ERP do

empregador, Prontuário do trabalhador, Redes sociaisV

isão

In

tegra

da

Motor de

Qualificação

Programas

Específicos de

intervenções

Visão 360º

do indivíduo

Dados do

Indivíduo

Logica de monitoramento de riscos e qualidade de vida dos indivíduos


Seguro de Saúde: para estratificar a população para

reduzir o risco da carteira do contrato com as

seguradoras

Casos complexos: a negociar diretamente com os

fornecedores, a fim de tratar de forma mais eficiente

populações ou doenças específicas

Saúde Ocupacional: aumentar o foco no individual

sobre o coletivo

Programas de Bem-Estar: para implementar e

melhorar a prevenção e hábitos mudam programas

Absenteísmo: diminuição por consequência de

programas de bem-estar e da melhoria da saúde

ocupacional

Improdutividade: reduzida pela melhor condição de

saúde dos funcionários

Custo total: diminuiu como consequência de uma

população mais saudável e relações mais eficientes

com outros players

Evolução dos custos totais de cuidados com a saúdeAmostra de ações potenciais

Resultado das ações potenciais

A consolidação das metas deve ser orientada na redução do risco,

no uso qualificado, no engajamento do cuidar e na satisfação

Redução nos custos de acesso ao sistema de saúde – entre 7 e 12% dos custos com saúde

Redução do nível de reajuste com as Operadoras de Saúde em até 10 pontos percentuais

Redução do absenteísmo / presenteísmo – 1 a 2% dos custos da folha de pagamento

Estimativa de Ganhos

Seguro Saúde

Casos Complexos

Check-up Anual

Saúde Ocupacional

Programas de Bem-Estar

Absenteísmo

Improdutividade

Ano 3Ano 2Ano 1Ano 0

EXEMPLO


O detalhamento dos temas compõe o desenho do novo modelo

Com resultados atingidos através da estruturação do modelo de

gestão do benefício, reorientando as relações com os planos e a

rede assistencial


Planos

Pacotes e

Programas

Referência de

Saúde

Go

vern

an

ça

Planos racionalizados,

adequados às necessidades

da população do Grupo

Evoluções assistenciais e

programas para prevenção e

promoção da saúde

Modelo de gestão

estruturado, com foco em

serviços, operação e saúdeInstituições de saúde

parceiras de referência para

nortear mudanças clínicas

Saúde Ocupacional

Talentos Humanos

Compras e Pagadoria

Interface com funções

corporativas do Grupo

Gestão de TI


Soluções que podem suportar essa transformação

Esse novo cenário exige competências diferenciadas de todos os

participantes da cadeia

Planos

Pacotes e

Programas

Referência de

Saúde

Go

vern

an

ça

• Utilização de Analytics para

identificação dos perfis dos

empregados

• Definição da rede e

coberturas necessárias para

atendimento dos beneficiários

• Definição dos Pacotes e

Programas específicos para

a população

• Modelos de Remuneração

com incentivo no resultado

• Apuração de custos (custeio)

e acompanhamento do

business case

• Definição do processo de

governança entre empresa,

prestadores, operadoras e

administradores de

benefícios

• Identificação e contratação

(Sourcing) dos parceiros

necessários para a execução

• Alinhamento com políticas

de RH como desempenho e

benefícios

• Integração das

informações internas e

externas para

acompanhamento da

evolução do programa

• Sistematização de

protocolos de atendimento

• Análise de Maturidade da

Rede Credenciada com foco

em qualidade e acreditação


Benefício Saúde no Brasil: Saúde Suplementar

Reposicionamento da Cadeia de Saúde


Provedores

ANS

Reguladores

Fornecedores

Pagadores

E-SocialCertificadoras

Hospitais

Laboratórios

Clínicas

Profissionais

autônomos

Medicinas de

Grupo

Auto Gestões

Cooperativas

Médicas

Seguradoras

SUS

Materiais Medicamentos Distribuidores Equipamentos

Alto custo

Doen

ça

Rol de coberturas / judicialização

Contro

le d

e S

inis

tralid

ad

e

Desafios da Cadeia da Saúde

Quais são os novos papéis? Como se

relacionar num modelo que uma Instituição de

Saúde pode ser qualificadora de acesso,

avaliadora de planos terapêuticos e executora?

Como as operadoras serão remuneradas pela

Saúde desta carteira?

O sistema de Saúde deverá antecipar este impacto sob o risco de

responder a nova demanda sem estruturar seus processos


Check up

Exames

preventivos

oncologia e

doenças cronicas

Programas de

Monitoramento

2a opinião digital

Investigação

Diagnóstica e

exames resolutivos

Exames Periódicos

Monitoramento

Qualidade de Vida

Potencial

expansão

Potencial

expansão

PopulaçãoCusto

30%

Custo

Multi-crônico /

Paliativo (0,5%)

Caso Exemplo

Referência Kaiser Permanente e LaFe

Produtos Potenciais

Pirâmide de estratificação da saúde populacional e novas ofertas

Fonte: Análise Accenture. Caso Exemplo. Referência Kaiser Permanente e LaFe

Redesenho do Portfólio

Produtos Assistenciais

Planos e provedores estruturados, transformarão esses desafios

em oportunidades na entrega de Valor para cada indivíduo


Novos papéis estimulam a revisão do portfólio e relacionamento

Mas como os Planos de Saúde e os Provedores Médico

Assistenciais se preparam para este Novo Modelo?


Planos

Pacotes e

Programas

Referência de

Saúde

Go

vern

an

ça

Gerenciamento

Personalizado das Carteiras

Revisão Contratual em

tempo real

Novo Algoritmo de Risco

Programas Assistenciais

destacados do perfil de

cobertura

Apuração do índice Saúde

por Carteira

Modelo de gestão

estruturado, com foco em

serviços, operação e saúde

Comit6es técnicos médicos

e de risco

Instituições de saúde

parceiras de referência para

nortear mudanças clínicas

Orientação e Monitoramento

dos Casos Complexos e

processos’judiciais

Saúde Ocupacional

Talentos Humanos

Compras e Pagadoria

Interface com funções

corporativas do Grupo

Gestão de TI


O detalhamento dos temas compõe o desenho do novo modelo

Os desafios extrapolam os produtos e perfis de acesso, alterando

as relações com o sistema de Saúde e seu modelo de contratação


Planos

Pacotes e

Programas

Referência de

Saúde

Go

vern

an

ça

Como ser personalizado

com valores competitivos?

Como melhorar a

previsibilidade e atuar caso a

caso?

Como desenvolver

programas e pacotes para

empresas sem comprometer

as relações existentes?

Como engajar os

colaboradores e transformar

a cultura de uso?

Como gerenciar sem se

tornar uma empresa de

Saúde?Como atuar como referência

para nortear mudanças

clínicas? Como compartilhar

responsabilidades?

Saúde Ocupacional

Talentos Humanos

Compras e Pagadoria

Como disponibilizar

informações estruturadas

em tempo real, integrando

todos os prestadores?

Gestão de TI


À luz das recomendações da Joint Comission Internacional, os serviços de saúde são classificados segundo seu

grau de maturidade, por meio de uma ferramenta desenvolvida pela Accenture

A qualificação da Rede Credenciada deve ser reorientada para avaliar a

qualidade assistencial e atendimento dos novos programas e planos

terapeuticos

Dimensões de avaliação

Quadro de classificação de maturidade

Rede credenciada é um diferencial para fidelização de empresas


Luciane Infanti

[email protected]

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