Desempenho Hospitalar No Brasil

7/28/2019 Desempenho Hospitalar No Brasil

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Em Buscada Excelncia

Gerard M. La ForgiaandBernard F. Couttolenc

Desempenho

HospitalarnoBrasil

Desempenho

HospitalarnoBrasil


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Desempenho Hospitalar no Brasil


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DesempenhoHospitalar

no BrasilEm Busca da Excelncia

Gerard M. La Forgia

Bernard F. Couttolenc

Editora Singular


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2008 The International Bank or Reconstruction and Development / The World Bank1818 H Street, NW

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ISBN: 978-0-8213-7358-3

eISBN: 978-0-8213-7359-0DOI: 10.1596/ 978-0 -8213-7358-3

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v

ndice

PrecioApresentaoAgradecimentosSobre os autoresSumrio ExecutivoSiglas e abreviaes

1 IntroduoPor que Este Livro Necessrio?

Objetivos, Abordagem e Estrutura Conceitual

O Subsistema Hospitalar: Estrutura e Tendncias

Alocao e Uso de Recursos nos Hospitais

Mecanismos de Pagamento Hospitalares

Arranjos Organizacionais e de Governana

Prticas de Gesto

Regulamento e QualidadePblico-alvo e Ambiente Poltico

Sumrio dos Captulos

Captulo 2. O Setor Hospitalar Brasileiro: Estrutura, Financiamento, Gasto e Resultados

Captulo 3. Anlise Comparativa de Custos e Efcincia

Captulo 4. Mecanismos de Pagamento Hospitalar e Acordos Contratuais

Captulo 5. Arranjos Organizacionais e Desempenho dos Hospitais Brasileiros

Captulo 6. Dentro da Caixa-Preta: A Relao Entre Arranjos Organizacionais,

Comportamentos Gerenciais e Desempenho em Hospitais Pblicos e Privados

Captulo 7. Qualidade da Ateno: Ainda o Componente Esquecido?

Captulo 8. Avaliao e Melhoria da Qualidade

Captulo 9. Concluses e Recomendaes

Fontes e Advertncias

Notas

2 O Setor Hospitalar Brasileiro: Estrutura, Financiamento, Gasto e ResultadosO Setor Sade no Brasil

O Setor hospitalar no Brasil

Financiamento e Gastos Hospitalares

Sumrio


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Anexo 2A Um Mtodo Indireto para Estimar Gastos Hospitalares

Anexo 2b dados complementares

Notas

3 Anlise Comparativa de Custos e EfcinciaCustos Hospitalares: Desafos de Mensurao e Resultados

Anlise de Efcincia

Concluses e Recomendaes

Anexo 3A Metodologia de Anlise de Custos: A Metodologia do Estudo de Custos de DeMatos

Anexo 3b: Inormaes complementares

Anexo 3C: Custo Mdio e Coefciente de Variao para os Procedimentos HospitalaresPesquisados

Anexo 3D: Metodologia da DEAAnexo 3E Estudos brasileiros sobre efcincia hopitalar

Notas

4 Mecanismos de Pagamento Hospitalar e Arranjos ContratuaisMecanismos de pagamento para servios hospitalares no Brasil

Anlise crtica dos Mecanismos de Pagamento a Prestadores (MPP) no Brasil

Difculdades dos hospitais privados contratados pelo SUS

Mecanismos de pagamento e desempenho

Contratualizao com hospitais privados no SUS

Concluses e recomendaes

Anexo 4A Caractersticas e Eeitos dos Principais Mecanismos de Pagamento a Prestadores( MPP)

Anexo 4B Histria dos Mecanismos Pblicos de Pagamento a Hospitais

Anexo 4C Mecanismos de pagamento a Prestadores utilizados pelo SUS

Anexo 4D Aumentos dierenciais nas taxas de reembolso, 1995-2001

Anexo 4E: Da AIH ao DRG

Notas

5 Arranjos Organizacionais e Desempenho dos Hospitais BrasileirosArranjos organizacionais: marco conceitual e literatura

Arranjos organizacionais nos hospitais pblicos brasileirosAnlise comparativa das caractersticas organizacionais de hospitais pblicos

Estruturas organizacionais e arranjos de governana no setor privado

Anlise Comparativa do desempenho de hospitais sob dierentes regimes de propriedadee arranjos organizacionais

Sumrio

Anexo 5A Arranjos organizacionais em hospitais pblicos e privados no Brasil: resumo.

Anexo 5B Matriz: Caractersticas dos Arranjos Organizacionais em Hospitais Pblicos noBrasil

Anexo 5C Metodologia para Anlise de Hospitais Alternativos e Tradicionais

Anexo 5D Metodologia para Anlise Comparativa de OSS e Hospitais da AdministraoDireta

Anexo 5E Matriz: Arranjos Organizacionais em Hospitais Europeus

vi ndice


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Notas

6 Dentro da Caixa-Preta: A Relao Entre Arranjos Organizacionais, ComportamentosGerenciais e Desempenho em Hospitais Pblicos e Privados

Prticas gerenciais em hospitais pblicosA experincia brasileira com converso de hospitais: superando obstculos na gestofnanceira e de Recursos Humanos

Experincia internacional com converso de hospitais

Prticas gerenciais no setor privado flantrpico

Sumrio e recomendaes

Anexo 6: Potenciais e raquezas do regime de setor pblico em relao a ornecimento,mo de obra e defnio de oramento

Anexo 6B: Comparao das caractersticas do regime de trabalho dos mdicos sobdierentes arranjos organizacionais em hospitais pblicos e flantrpicos

Notas

7 Qualidade da Ateno: Ainda o Componente Esquecido?Qualidade, Melhoria de Qualidade e Custos

A Qualidade nos Hospitais Brasileiros

Sumrio

ANEXO 7A Inovaes em prticas clnicas e gerenciais em algumas especialidades mdicas,2000- 2005

Anexo 7a Problemas relacionados a processo na ateno hospitalar e possveis causas

Notas

8 Avaliao e Melhoria da QualidadeAcreditao e Certifcao Hospitalar no Brasil: Adeso, Desafos e Oportunidades

Outras iniciativas de Avaliao e Apereioamento da Qualidade

Coordenao Assistencial entre Nveis de Ateno

Sumrio e Recomendaes: Um Marco para a Melhoria Contnua da Qualidade

Anexo 8: Um exemplo de padres de qualidade da ONA e elementos de desempenho: area de Obstetrcia

Anexo 8B: Iniciativas Governamentais para a Construo da Capacidade Nacional paraMelhoria Contnua da Qualidade, 1997-2001.

Anexo 8C: Estabelecendo um Marco de Poltica e Institucional para a Medio Sistemticada Qualidade e sua Melhoria: Exemplos dos Estados Unidos, Reino Unido e Austrlia

Anexo 8D: Report Cards em Hospitais: Motivando os Hospitais para oDesempenho?Anexo 8E: Contratao Baseada na Qualidade em Pases da OCDENotas

9 Concluses e RecomendaesProblemas no Setor Hospitalar brasileiroConstruir sobre a base das Inovaes e Experincias Brasileiras

O que pode ser eito? Polticas PrioritriasAvanando com a ImplementaoAnexo 9: Polticas e Aes Recomendadas

ndice vii


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viii ndice

NotasBibliografandice


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Apresentao

Aateno sade representa um quebra-cabea para todos os pases, e os hospitais soos componentes mais importantes e onerosos de qualquer sistema de sade. Nos pasesde baixa e mdia renda os hospitais so o centro do sistema de sade. Mesmo nos pases mais

pobres, os hospitais constituem o loco primordial da capacitao profssional e a reerncia para

todo o sistema de sade. Nesses pases, os hospitaisormam a base para um bom atendimento

sade. No entanto, em muitos dos pases em desenvolvimento os hospitais tm sido sistematica-mente negligenciados.

A gama dos servios oerecidos pelos hospitais de tratamentos clnicos de alta tecnologia

a cirurgias complexas, da contabilidade complexa a servios bsicos de hotelaria torna a sua

administrao complexa e cara e a sua superviso e controle extremamente desafantes. Assegu-

rar o controle sobre essas complexas entidades requer proundidade e amplitude de conhecimen-

tos para compreender todos os componentes de um hospital e integr-los eetivamente, ao passo

que monitorar o desempenho e o uso dos recursos requer inormaes confveis e atualizadas o

que pode ser dicil de se alcanar nos pases em desenvolvimento. Desse modo, nos pases em

que os hospitais so centrais ao sistema de sade e uma expressiva parcela dos gastos em sade

se destina a mant-los, os hospitais podem se tornar caixas-pretas dispendiosas, que devoram

recursos mas oerecem um conjunto de produtos pouco homogneo e dicil de quantifcar.

Este livro combina um abrangente panorama do setor hospitalar brasileiro com anlises

em proundidade dos elementos-chave necessrios para promover e assegurar a excelncia no

desempenho hospitalar. Isso eito de uma maneira acessvel e dentro do contexto organizacio-

nal e fnanceiro do pas. Assim, o livro oerece recomendaes especfcas que vo ao mago dos

problemas, bem como aponta quais abordagens e modelos so adequados nesse contexto. As

prprias recomendaes so baseadas nas experincias bem sucedidas no Brasil, e tambm reme-

tem a experincias internacionais pertinentes ao contexto brasileiro a fm de ampliar as opes de

polticas. Mas os autores do um passo alm ao oerecer recomendaes sobre implementao,enatizando a necessidade de ortalecer as estruturas de governana, melhorar a responsabiliza-

o e apereioar o gerenciamento dos recursos.

Um dos maiores desafos do sistema de sade brasileiro consiste em compreender as experin-

cias altamente criativas, porm no sistemticas, que surgem na gesto da sade em vrios pontos

do pas. Tendo sido um dos pioneiros no fnanciamento de hospitais sob uma modalidade de

grupos relacionados de diagnstico (reembolso de um valor fxo por diagnstico), o SUS deixou

de avaliar adequadamente a eetividade da implementao desse sistema ou de adapt-lo a um

contexto em rpida transormao. Em conseqncia, no oram colhidos todos os benecios

potenciais dessas inovaes.

De modo similar, o Brasil tem introduzido modos inovadores de responsabilizao dos hos-pitais pblicos. Um exemplo importante a experincia do estado de So Paulo em tornar os

hospitais pblicos mais autnomos e atribuir aos gestores a responsabilidade pelo desempenho


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x Apresentao

dessas unidades, propiciando ao mesmo tempo incentivos ao desempenho e exibilidade na

implementao. Essa experincia representa um avano importante, no s em virtude de seu

quadro de reerncia criativo, mas tambm porque ela oi eetivamente implantada um ator cru-

cial, j que muitos hospitais que desenvolvem experincias similares so limitados na sua capaci-dade de tomar decises, o que enraquece sua autonomia. Este livro reuniu uma abundncia de

experincias e evidncias que ir inormar os governos ederal, estaduais e municipais, bem como

os hospitais privados, sobre esoros bem-sucedidos, como aquele em So Paulo, para aumentar

a efcincia e a qualidade dos hospitais.

O livro oerece uma importante orientao para os ormuladores de polticas no Brasil, mas

contm lies para outros pases de mdia renda que enrentam problemas similares para avaliar

seus hospitais e buscam encontrar solues inovadoras e eetivas para problemas diceis. As rela-

es entre arranjos organizacionais, prticas de gesto e desempenho so problemas universais,

e novas idias podem ser replicadas se orem cuidadosamente avaliadas e compreendidas. Por

exemplo, os pases da Organizao para a Cooperao e Desenvolvimento Econmico (OCDE) con-

tinuam a buscar melhoramentos em seus sistemas de sade. O desafo maior entre os pases mais

ricos como, ao mesmo tempo, manter a qualidade e conter os custos.

As idias aqui apresentadas oerecem sugestes valiosas para o duplo problema da qualidade

e da conteno de custos.

O livro leitura imprescindvel para ormuladores de polticas e, administradores e planeja-

dores hospitalares tanto do setor pblico como do setor privado. Ele um guia para uma melhor

ateno sade, algo sobre o que podemos todos concordar que um bem universal e uma

prioridade pblica.

Maureen LewisEconomista-chee de Desenvolvimento Humano

do Banco Mundial


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xi

Agradecimentos

Este livro oi patrocinado pelo Banco Mundial e recebeu apoio fnanceiro adicional do Depart-ment or International Development (DFID) do Reino Unido. Os autores agradecem esse apoio.Gerard M. La Forgia, do Departamento do Desenvolvimento Humano para a Amrica Latina e

Caribe do Banco Mundial, idealizou e coordenou o trabalho. Contou-se com a colaborao do

Ministrio da Sade, da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA), da Fundao Oswaldo

Cruz (FIOCRUZ), e da Organizao Nacional de Acreditao (ONA). O livro se baseou amplamenteem estudos elaborados para o Banco Mundial e seus associados pelos seguintes pesquisadores:

Nilson Costa, Escola Nacional de Sade Pblica (ENSP/FIOCRUZ)

Bernard Couttolenc, Interhealth Ltda e Universidade de So Paulo (USP)

Aonso Jos de Matos, Planejamento e Organizao de Instituies de Sade (PLANISA)

Leni Dias, PLANISA

Flavia Freitas, ANVISA

Fbio Gastal, ONA

Marcos Kisil, USPAdlia Maral dos Santos, ANVISA

Jose Mendes R., ENSP/FIOCRUZ

Eugenio V. Mendes, consultor independente

Luis Fernando Rolim Sampaio, consultor independente

April Harding oi co-autora do captulo de concluso e tambm contribuiu com valiosas

observaes sobre outros captulos. James Allen auxiliou no esboo do Captulo 7. Maureen Lewis,

Loraine Hawkins, Andr Medici e Toomas Palu oereceram comentrios muito teis para a reviso

(peer review). Tambm gostaramos de agradecer a Kathleen A. Lynch por sua rigorosa reviso do

original em ingls e a Marize Fatima de Santos, Carla Zardo e Adriana Paula Sales Correa por seuauxlio na ormatao da verso original em ingls.


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xiii

Sobre os autores

Gerard (Jerry) M. La Forgia especialista-chee em sade do Banco Mundial, atualmentetrabalhando em So Paulo. J atuou nos seguintes pases: Argentina, Colmbia, Equador,El Salvador, Guatemala, India, Mxico, Nicargua, Panam e Uruguai. Sua produo recente inclui

a organizao do volume Health System Innovations in Central America: Lessons and Impact o

New Approaches (World Bank Working Paper, 2005) e a coordenao do estudo Governana

no Sistema nico de Sade do Brasil: Melhorando a qualidade do gasto pblico e a gesto derecursos (Banco Mundial, 2007). Anteriormente, oi pesquisador-associado do Urban Institute

(Washington, DC) e especialista em sade do Banco Interamericano de Desenvolvimento. Tem

doutorado em administrao de servios de sade pela Faculdade de Sade Pblica da Universi-

dade de Pittsburgh.

Bernard Couttolenc doutor em economia da sade pela Universidade Johns Hopkins (Balti-

more) e mestre em administrao de servios de sade pela Escola de Administrao de Empresas

da Fundao Getlio Vargas (So Paulo). Tem mais de vinte anos de experincia em consultoria

nas reas de economia da sade, administrao e planejamento de servios de sade e reorma

do setor sade. Trabalhou em vrios pases em desenvolvimento, incluindo Angola, Repblica

Dominicana, Repblica do Laos e Belize. proessor e pesquisador da Faculdade de Sade Pblica

da USP.


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1

1Introduo

Os hospitais so o centro do sistema de sade no Brasil. Sozinhos, respondem pordois teros dos gastos do setor e boa parte dos servios produzidos. Neles estempregada a maioria dos mdicos, enermeiras e outros prossionais da rea de sade.As instituies hospitalares lideram a prestao de servios de sade e empregam osprossionais de ponta do Pas. So tambm centros de treinamento e o principal ambi-ente de desenvolvimento e adoo de novas tecnologias.

Ao contrrio da maioria dos pases, o Brasil tem um sistema hospitalar altamentepluralista, composto por uma gama de arranjos nanceiros, organizacionais e de pro-priedade que abrangem tanto o setor pblico quanto o privado. O Brasil tambm nicoem sua longa tradio de nanciar prestadores privados com recursos pblicos.

Porm, como na maioria dos outros pases, o sistema brasileiro altamente estrati-cado. Um pequeno nmero de hospitais so centros de excelncia mundial, mas, ainda queo pas apresente um sistema universal de sade, essas unidades tendem a atender apenas minoria privilegiada. A maioria dos hospitais depende de nanciamento pblico e estabaixo do padro razovel de qualidade. a eles que recorre a grande massa de brasileiros

que no pode pagar por tratamento mdico ou contratar um plano de sade privado.O dinamismo a caracterstica mais interessante do sistema hospitalar brasileiro.No altam idias, inovaes e iniciativas para tentar corrigir as decincias de hospitaiscom baixo desempenho. As bases para a mudana esto presentes em todo o sistemahospitalar.

Os hospitais tm uma relao ambivalente com a sociedade brasileira. So ao mesmotempo objeto de admirao e de desconana; venerados, mas temidos. Para mdicosespecialistas, so o ambiente em que ocorrem revolues no tratamento, inovao tec-nolgica e avano cientco. Para os prossionais da sade pblica, representam umaespcie de imprio do mal, que privilegia a medicina de alta tecnologia e consome

grandes quantidades de recursos mas contribui pouco para a sade da populao.A maior parte dos brasileiros valoriza os hospitais. Para o bem ou para o mal, a popu-

lao os considera a primeira opo quando busca atendimento mdico. Alm disso, aqualidade e o tempo de espera observados em um hospital so o parmetro para julgartodo o sistema de sade.

Os polticos consideram os hospitais uma grande oportunidade publicitria, e costu-mam se azer otograar na inaugurao de uma nova ala, na entrega de um pronto-socorroreormado ou ao lado de um equipamento de ltima gerao. O comportamento de umaautoridade muda quando resultados negativos ou alhas hospitalares aparecem na capados jornais locais. Para a imprensa, os hospitais so onte certa de notcias tanto no caso

de inovaes mdicas e curas milagrosas como quando ocorrem eventos adversos e mortesevitveis. Em anos recentes, uma onda ininterrupta de notas negativas na imprensa quasesempre ligadas a casos isolados levou impresso geral de que muitos hospitais no so


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2 Desempenho Hospitalar no Brasil

seguros. Uma parta das crticas injusta. No se pode culpar um hospital quando pacientesem estado avanado de condies que envolvem risco de vida mulheres grvidas compresso alta ou convulses, crianas gravemente desidratadas ou pessoas vtimas de aci-

dente vascular cerebral com descontrole de presso arterial acabam num pronto-socorro,sorendo as conseqncias da alta de acesso ateno primria, quando essas complica-es potenciais poderiam ser tratadas num estgio inicial.

Por queEste Livro Necessrio?

Ainda que os hospitais provavelmente sejam o componente principal do sistema de sadeno Brasil, eles receberam muito pouca ateno como organizaes de sade tanto porparte dos ormuladores de polticas de sade como por parte dos pesquisadores. Desdemeados dos anos 1980, o desenvolvimento da poltica de sade no Brasil se concentrou

em descentralizar a prestao de servios, reduzir disparidades nanceiras e alcanar oacesso universal aos cuidados bsicos. Questes reerentes ao desempenho hospitalar,qualquer que seja a sua denio, tm sido deixadas a cargo de unidades individuais.

Porm, medida que os custos na rea de sade subiram drasticamente, as autoridadesnanceiras do governo passaram a se preocupar mais. cada vez mais urgente contergastos e aplicar melhor os recursos existentes. Os gastos com sade j ultrapassam 8% doProduto Interno Bruto (PIB) brasileiro. Alm disso, as propores do PIB correspondentes dvida pblica (45%), gastos pblicos (mais de 40%) e carga tributria (35%) so signi-cativamente maiores do que na maioria dos pases de renda mdia. Como os hospitais soa maior onte de gastos dentro do sistema de sade brasileiro, e quase 60% desse gasto

nanciado por dinheiro pblico, a conteno do aumento de gastos se tornou um temaimportante para a poltica de sade em todos os nveis do governo.

Ainda assim, os hospitais sempre reclamam de insucincia de recursos. Represen-tantes de interesses ligados a hospitais pressionam o governo por aumentos no oramentohospitalar e nos valores de reembolso, bem como pela compra de mais equipamentose pela ampliao de unidades. (1) Outros grupos, de dentro e ora do governo, azemlobbypor aumentos no nanciamento para a ateno bsica e medicamentos essenciais,aumentos de salrio para prossionais da sade e redues das disparidades regionais.Administraes municipais, que apoiaram a municipalizao dos hospitais ederais nosanos 1980 e 1990, enrentam diculdades crescentes para arcar com seus gastos. Algunsdesses municpios, pressionados pelos custos ascendentes dos antigos hospitais ederais,querem devolv-los ao governo central recentralizao hospitalar.

Sob um clima de rustrao que s vezes beira a hostilidade conveniente culpar aalta de recursos pela precariedade evidente na rea hospitalar. No gura no debate sobreinsucincia de recursos, porm, qualquer discusso a respeito do custo e da ecinciados servios hospitalares. Ser a alta de recursos a maior causa do baixo desempenho?Qual a infuncia dos custos e das taxas de reembolso? possvel aumentar a ecinciae, caso o seja, como az-lo? Por meio de uma anlise comparativa detalhada dos custose da ecincia dos hospitais, este livro tenta lanar luz sobre essas questes.

Espelho das divises sociais no Brasil contemporneo, a estraticao do sistema desade cada vez mais evidente. Uma pequena minoria de hospitais, em particular grandesinstituies privadas e instituies pblicas ligadas a universidades, desenvolveram e adot-aram arranjos organizacionais, tcnicas modernas de gerenciamento e prticas de melho-


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Introduo 3

ria da qualidade. Com isso, essas instituies se transormaram em centros de excelnciacomparveis aos melhores hospitais existentes em pases de alta renda. Esses hospitaistambm costumam liderar os avanos em biomedicina e pesquisa clnica. A maioria gan-

hou o reconhecimento de programas nacionais e internacionais de acreditao. A culturaorganizacional presente nessas instituies permite a adoo rpida de mudanas em trata-mentos e tecnologias. Algumas dessas unidades tiveram conquistas impressionantes, evi-denciadas pelo reconhecimento internacional de sua qualidade de tratamento. Este livrobusca reunir as lies obtidas dessas instituies de alto desempenho, em particular no quediz respeito estrutura organizacional e gesto da qualidade.

Mas, na grande maioria dos hospitais brasileiros, o desempenho deixa a desejar, oque particularmente verdade em unidades que atendem a populao carente. Nelas,alta inormao, a baixa qualidade do atendimento sempre notcia, a produtividade minada pela inecincia e a responsabilizao (accountability) obscura. Muitos estoem desacordo com a legislao sanitria brasileira. Essas unidades tm diculdade em seadaptar a mudanas, azendo uso de prticas e mtodos de gesto ultrapassados. Quaisas condies necessrias para transorm-las em centros de alto nvel? Ou estaro ada-das condio de unidades de segunda e at terceira classe? Este volume busca respondera essas questes por meio de uma avaliao comparativa entre hospitais de baixo e altodesempenho no Brasil.

Como ocorre em todos os pases, as evidncias apontam cada vez mais para amplasvariaes em qualidade, produtividade e custos nos hospitais brasileiros. luz dessaevidncia, cresce a demanda para que ormuladores de polticas e atores entendam os

atores presentes por trs de tais disparidades, a estrutura de incentivos que as produzeme, o mais importante, oerecendo solues viveis para corrigir essas decincias. Esterelatrio tem por objetivo preencher lacunas analticas, lanando luz sobre atores desucesso e de racasso. Tambm busca evidenciar mudanas eetivas possveis, trazidas daexperincia brasileira e internacional, que possam conduzir a uma estratgia de reormahospitalar e a um programa de desenvolvimento de longo prazo.

Finalmente, ormuladores de polticas pblicas no Brasil cada vez mais se deparamcom questes a respeito da congurao do subsistema hospitalar, do tamanho dasinstalaes existentes, do papel dos hospitais no sistema de sade e da complexidade dostratamentos oerecidos. No Brasil, como em pases de renda mais alta, doenas crnicas

so as principais causas de enermidades e mortes. O tratamento de doenas crnicas realizado mais adequadamente por meio de redes organizadas de ateno que coorde-nam o atendimento entre prestadores e organizaes de sade em dierentes nveis. Noentanto, as unidades de sade independentes voltadas para o tratamento de casos agu-dos dominam o panorama hospitalar brasileiro. Arranjos de redes ou ateno integradaentre nveis dierentes do sistema so raros, mesmo entre prestadores pblicos. Em partedevido s decincias do sistema de ateno primria, um nmero inaceitvel de inter-naes decorre de doenas que poderiam ser tratadas de orma mais eciente e maisbarata em nvel ambulatorial. Alm disso, embora pesquisas internacionais estabeleamque os hospitais devam ter entre 100 e 200 leitos (Posnett, 2002), para obter economia

de escala e escopo e para garantir volume de atendimento suciente para gerar gan-hos de qualidade em procedimentos especcos, a maioria dos hospitais no Brasil temmenos de cinqenta leitos. Com base em dados disponveis, este relatrio busca analisar


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tendncias na estrutura e composio do sistema hospitalar, com destaque especial paraas questes acima citadas.

Objetivos, Abordagem e Estrutura Conceitual

Este livro tem trs objetivos: contribuir para o desenvolvimento de uma estratgia dereorma hospitalar no mdio prazo; desenvolver opes viveis para aprimorar o desem-penho de hospitais que atendam populao carente; e construir consenso sobre areorma hospitalar entre ormuladores de polticas e atores principais do setor. Para atin-gir tais objetivos, o relatrio recorre, sempre que possvel, a avaliaes e pesquisas base-adas em metodologias consagradas.

Os ormuladores de polticas de sade brasileiros tm observado a expanso cont-nua dos hospitais nas ltimas dcadas, mas poucos questionaram o papel deles em umsistema de sade eciente. Como na maioria dos pases, problemas persistentes relativosa nanciamento, ecincia e qualidade da ateno hospitalar tm orado governantes ecompradores privados de servios de sade (operadoras de planos de sade) a levar emconsiderao polticas para tratar tais decincias de orma sistemtica. Como era de seesperar, a necessidade de racionalizar a oerta de servios hospitalares, aplicar recursosde orma mais eciente e aumentar a qualidade da ateno sero as diretrizes da reormahospitalar no Brasil. Ser undamental o desenvolvimento de uma viso estratgicadas reormas, baseada em um conjunto de princpios e polticas que possam provocarmudanas na organizao e no comportamento dos hospitais. Embora evidncia sobre

a combinao exata de polticas para omentar a mudana ainda esteja se desenhando, aanlise de tendncias e estratgias em ateno hospitalar e reestruturao hospitalar, empases desenvolvidos e em desenvolvimento, sugerem uma estrutura conceitual ormadapor trs dimenses analticas que determinam o desempenho do sistema: (2)

Ambiente externo . O ambiente externo composto por polticas, regulamentos,condies de mercado e mecanismos de pagamento que, juntos, so decisivos para adeinio do sistema de incentivos de um hospital.Ambiente organizacional . determinado pelo conjunto de estruturas e arranjos orga-nizacionais que permitem ao hospital responder aos incentivos produzidos peloambiente externo (3). Esses elementos incluem a estrutura e ormalidade dos mecan-ismos de responsabilizao , a amplitude da autoridade para tomada de decises, ograu de exposio ao mercado e disciplina nanceira.

Ambiente interno . no ambiente interno que se observa a infuncia dos ambientesexterno e organizacional, e a que recursos so convertidos em servios prestados.Elementos comportamentais importantes incluem prticas de gerenciamento derecursos (humanos, materiais, clnicos, nanceiros etc.); caractersticas estruturaisda prestao de servios como instalaes, equipamentos e mo-de-obra; e processosde cuidados.

Em conjunto, essas eseras aetam os resultados diretamente, conorme medidopelos resultados ao nvel dos pacientes, pela qualidade de tratamento, pela eqidade,pela ecincia e pela satisao dos pacientes. A Figura 1.1 descreve esse arcabouoconceitual.


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Introduo 5

Este estudo enoca elementos de cada uma das trs dimenses analticas, sepa-rando-as em seis dimenses de polticas que constituem elementos essenciais para odesenvolvimento de uma estratgia coerente e vivel de reorma hospitalar: estrutura e

tendncias do subsistema hospitalar; alocao e uso de recursos no mbito dos hospitais;mecanismos de pagamento hospitalar; arranjos organizacionais e de governana; prti-cas de gesto; regulao e qualidade.

O Subsistema Hospitalar: Estrutura e Tendncias

Os hospitais azem parte de ambientes poltico, de mercado e nanceiro mais amplos. dicil entender a situao atual dos hospitais brasileiros sem primeiro entender a polticade sade e o ambiente de reorma, os elementos de oerta e demanda que estruturam osistema hospitalar, os sistemas de alocao nanceira e de recursos dos quais os hospi-

tais dependem, e as tendncias e padres histricos de gastos que se desenvolveram emresposta a essas condies. Esses temas so discutidos no captulo 2, que inclui questescomo: Qual o papel dos hospitais no processo de reorma do sistema de sade que gerouo Sistema nico de Sade brasileiro (SUS)? Quanto o Brasil gasta em ateno hospitalar,por onte, mecanismo de pagamento, tipo de unidade e propriedade (natureza)? Quemso os maiores compradores de servios hospitalares, e como eles alocam recursos?

FIGURA 1.1

Arcabouo Conceitual para o Desempenho Hospitalar

Ambiente organizacional(Arranjos organizacionais e de governana)

Ambiente interno

Prticas de gesto

Desempenho organizacional(Resultados, eficincia, qualidade, eqidade, satisfao dos pacientes)

Ambiente externo(polticas, regulamentos, mercados e sistemas de pagamentos)

Estruturas Processos

Fonte: elaborado pelos autores.

Alocao e Uso de Recursos nos Hospitais

Um elemento decisivo para determinar a ecincia de um hospital a maneira comoutiliza os recursos disponveis para produzir tratamentos e outros servios clnicps eno-clnicos. A m aplicao de recursos impede a prestao eciente de servios, com-


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promete a qualidade e resulta em custos mais elevados. No captulo 3 o uso de recursosem hospitais brasileiros analisado a partir de vrias perspectivas: efcincia tcnica (grauem que os hospitais obtm o mximo de produto a partir de um conjunto dado de insu-

mos); efcincia alocativa (grau em que os hospitais combinam os insumos na proporotima em relao a determinado preo e tecnologia); e efcincia de escala (se os hospitaisoperam com retornos de escala timos). Outras questes abordadas no captulo so:Quais as causas das variaes de ecincia observadas nos hospitais brasileiros? Quaisas caractersticas das unidades de sade ecientes?

Mecanismos de Pagamento Hospitalares

Os mecanismos de pagamento so elementos do ambiente externo que determinam ocomportamento dos hospitais. Eles criam incentivos que mobilizam os arranjos orga-

nizacionais e as prticas gerenciais internas que por sua vez contribuem para a ecincia,a eqidade e a qualidade. O Brasil apresenta um mosaico de mecanismos de pagamentosque muitas vezes se sobrepem, que em seu conjunto conundem os incentivos embuti-dos em cada um. O captulo 4 examina os sistemas de pagamentos aplicados no Brasile seu impacto sobre custos, ecincia e qualidade. As questes principais discutidas nocaptulo incluem: Qual a relao entre os custos e os nveis de reembolso pagos pelo SUSe pelo setor privado? Como os sistemas de pagamentos aetam as decises dos gestoresno que diz respeito alocao e ao uso de recursos? Quais opes em termos de sistemasde pagamentos e rmulas de determinao de preos refetiriam de orma mais realistaos custos dos servios, tendo em conta a severidade dos casos, e oereceriam incentivos

adequados para estimular o uso eciente de recursos na prestao dos servios?

Arranjos Organizacionais e de Governana

Incentivos derivados de sistemas de pagamentos e dos ambientes de polticas e de mer-cado aetam o comportamento dos hospitais, mas hospitais com dierentes conguraesorganizacionais e de propriedade respondem de orma dierente dependendo de seu graude autonomia, responsabilizao e exposio ao mercado. Tais arranjos organizacionaistm relao direta com a habilidade dos gestores hospitalares de atuar em uno dosincentivos externos. O captulo 5 analisa os vrios ormatos organizacionais presentes

nos hospitais brasileiros, e como eles esto ligados a comportamento e desempenho.Entre as questes estudadas esto: Que arranjos organizacionais alternativos e tcni-cas inovadoras de gesto oram introduzidas nos hospitais nanciados com dinheiropblico, e quais oram seus eeitos comparativos em termos de ecincia, qualidade esatisao dos pacientes? Quais so os arranjos organizacionais e de governana mais emenos importantes e quais so seus eeitos sobre a responsabilizao rente comuni-dade e os proprietrios dos hospitais? Que melhores prticas podem ser identicadas,relacionadas ao desenvolvimento e aplicao de arranjos organizacionais alternativos,particularmente em hospitais pblicos?

Prticas de GestoPrticas gerenciais so comportamentos organizacionais que respondem a incentivosembutidos em arranjos organizacionais, sistemas de pagamentos e ao ambiente de


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Introduo 7

polticas de sade. A gesto composta por uma ampla variedade de unes clnicas eno-clnicas. Funes relacionadas gesto de recursos humanos so particularmenteimportantes para o desempenho, assim como aquisies, gesto nanceira e contratual-

izao. O captulo 6 examina essas unes em hospitais pblicos e privados do Brasil esua ligao a estruturas organizacionais, na tentativa de responder s seguintes questes:Como prticas de gesto se relacionam com ormas organizacionais? Como a relaoentre prticas de gerenciamento e arranjos organizacionais contribui para o desem-penho? Pode o gerenciamento, sozinho, aprimorar o desempenho de orma sistemtica,sem antes modicar estruturas organizacionais? Como hospitais pblicos com arranjosorganizacionais e prticas de gerenciamento decientes podem ser convertidos em cen-tros de alto desempenho?

Regulamento e Qualidade

No Brasil, assim como em outros pases, a qualidade do atendimento se constitui numapreocupao crescente. Embora seja dicil de denir e ainda mais dicil de operacional-izar, a qualidade geralmente aceita como ator determinante para julgar o desempenhode um hospital. O aumento da qualidade envolve trs tipos de interveno: criar umambiente de estmulo qualidade por meio de regulamentos e incentivos nanceiros;estabelecer uma inra-estrutura para apoiar a qualidade ao nvel do sistema de sade; eestimular uncionrios Ana linha de rente em pronto-socorros, salas de cirurgias e ener-marias a mudar seu comportamento. O captulo 7 descreve a situao atual da qualidadenos hospitais brasileiros, ao passo que o captulo 8 analisa mecanismos regulatrios e

iniciativas para melhorar a qualidade de atendimento nos hospitais do Brasil. Algumasquestes abordadas pela pesquisa so: Quais os maiores problemas de qualidade e errosmdicos encontrados nos hospitais brasileiros? Quais abordagens no sentido de medira qualidade de orma sistemtica e garantir essa qualidade em hospitais uncionam noBrasil? Quais lies podem ser tiradas dessas experincias? Quais abordagens adotadasinternamente pelos hospitais oram bem-sucedidas em identicar erros e modicarprticas clnicas? Qual oi o impacto do sistema de acreditao unicado iniciado peloMinistrio da Sade (MS) em 1997? Como expandir a acreditao para mais unidades?

Pblico-alvo e Ambiente Poltico

O pblico-alvo deste livro so autoridades ederais, estaduais e municipais responsveispor nanciar, adquirir e administrar a ateno hospitalar. Compradores do setor privado,proprietrios de hospitais e administradores tambm constituem uma audincia impor-tante. O setor hospitalar brasileiro exibe uma mistura variada de arranjos nanceiros,organizacionais e de propriedade propriedade e administrao pblicas; propriedade enanciamento pblico com gerenciamento privado; nanciamento pblico com proprie-dade e gerenciamento privados; e nanciamento e propriedade privados. Vrios outrospases tm pelo menos um desses tipos de conguraes, e portanto uma audinciasecundria constituda pela comunidade internacional interessada em questes relati-vas ao desempenho hospitalar e polticas de reorma hospitalar.

O ambiente poltico muito avorvel para uma reviso sistemtica de questesessenciais que aetam o desempenho de hospitais no Brasil. Todos reconhecem haver


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necessidade de desenvolver marco de polticas coerente, que compreenda o contextointerno e externo dos hospitais, com o objetivo de acilitar o uso eciente de recursose aumentar a qualidade do atendimento e a satisao dos usurios, ao mesmo tempo

em que aumenta a eetividade geral do sistema. O Ministrio da Fazenda clamou pormais ecincia na organizao e prestao de servios sociais. Aumentar a ecincia ea eetividade nos gastos pblicos, especialmente em reas sociais, um dos principaisobjetivos estratgicos apoiados pelo governo (Banco Mundial 2006b).

Por sua vez, o MS deu alguns passos iniciais para colocar o desempenho hospitalarna agenda poltica. No nal de 2004 o Ministrio publicou uma proposta de reormahospitalar que inclua uma avaliao das decincias a ateno hospitalar. (4) Seis prin-cipais problemas oram destacados: oerta irracional de leitos, com excesso em algumasregies e carncia em outras; prticas administrativas decientes; alta de inormaosobre ecincia e qualidade; mecanismos de pagamento hospitalares que induzem adistores; alta de arranjos de redes ligando hospitais ateno ambulatorial; e altavariao no volume e na qualidade de servios entre hospitais. O presente livro apresentauma anlise aproundada desses problemas.

A proposta do MS continha uma longa lista de recomendaes para aprimorar agesto, o nanciamento, a ecincia e a qualidade dos servios hospitalares. O Minist-rio tem atuado, entretanto, em apenas um pequeno nmero dessas recomendaes: pro-movendo a reduo voluntria de leitos em pequenos hospitais (com menos de 30 leitos)ou a converso desses hospitais em centros ambulatoriais; implementando acordos dedesempenho com hospitais universitrios e vinculando uma parte do nanciamento a

um subgrupo de indicadores negociados; estabelecendo normas para certicar arranjospara hospitais-dia OK; e criando ncleos de vigilncia epidemiolgica em hospitais.Inelizmente, h pouca inormao disponvel sobre a extenso em que tais medidas

oram implementadas. A proposta desencadeou um debate em andamento a respeito dequestes hospitalares em nvel municipal, estadual e ederal. Constituem temas cen-trais abordados neste relatrio algumas das recomendaes propostas com o objetivo deaprimorar a autonomia hospitalar, simplicar e consolidar mecanismos de pagamento,estabelecer redes de ateno organizadas e avaliar e melhorar a qualidade.

A Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS), rgo regulador dos seguros sadeprivados, em coordenao com seguradoras e planos pr-pagos de sade, organizou um

grupo de trabalho e organizou uma srie de ocinas sobre polticas e prticas para aumen-tar a ecincia e a qualidade de hospitais contratados por esses compradores privados.Um importante tema em discusso a proviso de incentivos nanceiros para aumentara qualidade de atendimento. Iniciativas do setor privado para melhorar o desempenhoso um dos temas deste estudo.

Em 2006, o MS anunciou uma srie de reormas, conhecidas como Pactos pela Sade.Essas reormas representam os primeiros passos de uma importante mudana nas rela-es entre a esera ederal e as eseras subnacionais na rea de sade. Ao contrrio de regu-lamentos anteriores, que especicavam um modelo nico de organizao de servios, ospactos tm por objetivo conceder s entidades subnacionais a fexibilidade de determinare organizar seus sistemas de ateno sade de acordo com o contexto local. No Brasil,o governo ederal co-nancia o sistema de sade, azendo uso principalmente de umsubsistema de transerncias nanceiras, pelo qual estados e municpios tm a respon-


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Introduo 9

sabilidade pela prestao dos servios. Os pactos especicam metas de desempenho aserem negociadas com cada nvel de governo, e especicadas em convnios ou termos decompromisso intergovernamentais. (5) A idia que uturos aumentos no nanciamento

ederal sejam vinculados a indicadores de desempenho estipulados nos contratos. (6) Anova poltica tambm consolida mais de 80 modalidades de repasse em seis grandes blo-cos. Embora essas mudanas ainda estejam em processo, os pactos estabelecem a basepara uma orientao mais orte do governo ederal para resultados.

Finalmente, no incio de 2007 o MS desenvolveu uma proposta legislativa para con-verter hospitais pblicos da administrao direta em undaes independentes, regidaspelo direito privado. A proposta envolve o estabelecimento de conselhos de governana,com autoridade para tomada de decises reerentes utilizao de todos os recursos.At a nalizao deste relatrio (dezembro de 2007), o projeto de lei ainda dependia deaprovao no Congresso.

Sumrio dos Captulos

Para auxiliar os leitores que desejem se concentrar em partes especcas deste livro, apre-sentamos a seguir sumrios detalhados dos captulos.

Captulo 2. O Setor Hospitalar Brasileiro: Estrutura, Financiamento, Gasto e

Resultados

O captulo 2 apresenta inormaes gerais sobre o setor sade no Brasil, alm de um apan-hado geral sobre o setor hospitalar estrutura, nanciamento e gasto. Tanto o setor sadequanto o subsetor hospitalar so estruturados pela congurao do SUS com suas car-actersticas de descentralizao e nanciamento pblico e por um vigoroso setor deseguro privado. O sistema de sade resultante pluralista e amplo, com cerca de 7.400 hos-pitais e 67 mil unidades ambulatoriais. Abrange uma combinao complexa de fuxos denanciamento, arranjos organizacionais e de propriedade, pblicos e privados, e mecanis-mos de pagamentos, diceis de coordenar, monitorar ou avaliar. Pela reorma sanitria quelevou criao do SUS (o que ocorreu ormalmente em 1988), a maior parte da respons-abilidade pela prestao de servios de sade oi descentralizada para os municpios e, em

extenso bem menor, para os Estados. Essa descentralizao nanciada em parte porrepasses diretos de recursos ederais a estados e municpios. Os governos ederal, estaduaise municipais detm unes complementares e por vezes at concorrentes.

O Brasil gasta mais com sade do que outros pases de renda mdia: 8,3% do PIB(US$ 566,00 per capita em paridade de poder de compra) em 2002, sendo que 45% dessevalor vm de ontes pblicas. Mesmo assim, o pas atinge apenas resultados medianos.Isso tambm verdadeiro em relao ao subsetor hospitalar, que conta com cerca demeio milho de leitos e produz 20 milhes de internaes. O cenrio dominado porprovedores privados, que respondem por 70% de todos os leitos, mas a maior parte doatendimento hospitalar custeada pelo SUS por meio de uma variedade de mecanismos

de repasses e pagamentos que vm sendo consolidados e racionalizados.Os pronto-socorros, em geral, so a porta de entrada do sistema de sade no Brasil.

O pas depende grandemente de hospitais: eles respondem por 70% dos atendimentos


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de emergncia, 27% do atendimento ambulatorial e por quase todas as internaes.Alm disso, empregam 56% dos prossionais da sade e so responsveis por 67% detodos os gastos com sade. Dada a natureza hospitalocntrica do sistema de sade e

a nase no atendimento hospitalar para o tratamento de casos agudos, o Brasil parecedespreparado para a enrentar a incidncia crescente de doenas crnicas, que requeremateno coordenada entre vrios prestadores de servios de sade.

Desde a undao do SUS, uma poltica implcita de promover a expanso da redehopitalar com o objetivo de melhorar o acesso resultou na prolierao de pequenos hos-pitais 60% de todas as unidades tm menos de 50 leitos. Esse movimento teve implica-es importantes na ecincia e qualidade do atendimento. Apesar da expanso, gravesdisparidades regionais ainda persistem especialmente no que se diz respeito a serviosde reerncia e alta complexidade. Essas disparidades tambm indicam inecincias, jque muitas reas metropolitanas apresentam densidade de equipamentos maior do quenos pases industrializados. A abundncia de servios de alta tecnologia de alto custo,nos quais o Brasil uma reerncia internacional, contrasta com nveis medocres emindicadores bsicos de sade, como mortalidade materna e neonatal. As questes deecincia e qualidade, alm dos atores que os determinam, so tratados nos captulossubseqentes.

Captulo 3. Anlise Comparativa de Custos e Efcincia

O captulo 3 analisa a ecincia hospitalar e suas implicaes sobre os custos e sua con-teno . No incio do captulo apresentada uma anlise comparativa dos custos de pro-cedimentos hospitalares e das variaes de custo dentro de um mesmo hospital e entreuma unidade e outra. Para ajudar a entender a relao entre custos e ecincia, so apre-sentados os resultados de anlise de envoltrio de dados (DEA), benchmarkinge anlisede regresso para uma amostra ampla e representativa de hospitais brasileiros.

A anlise de custos revelou amplas variaes para o mesmo procedimento, tantoentre casos como entre unidades. As razes principais so as grandes dierenas exis-tentes em prticas clnicas (atribudas ao uso muito baixo de protocolos clnicos), deacordo com levantamento eito em pronturios mdicos; o tipo de procedimento (porexemplo, maior variao em casos clnicos do que cirrgicos); e dierenas de case mix

(perl de pacientes) entre hospitais. Outras caractersticas dos hospitais tambm exerceminfuncia, como o papel de hospital de ensino e a natureza (propriedade) da unidade;dierenas no tempo mdio de internao, associadas severidade de casos individuais; ecincia na utilizao de recursos; a alta de padronizao em metodologias de custeio;e sistemas decientes de inormao de pacientes. Mesmo aps ajustes porcase mix edurao da internao, subsistem variaes signicativas de custo , mesmo para procedi-mentos idnticos eetuados no mesmo hospital. As concluses sugerem que a variaonos custos causada ortemente pela alta de padronizao em prticas clnicas, o quegera dierenas no uso de recursos.

A anlise envoltria de dados estimou osscores de ecincia relativa para os hospitais

da amostra e comparou a mdia de scores entre grupos de hospitais, visando identicarontes de inecincia. A mdia de ecincia tcnica total, em uma escala de 0 a 1, oi de0,34, o que revela uma grande dierena entre a maioria das unidades e os poucos hospi-


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Introduo 11

tais de alto desempenho. O desempenho oi ortemente aetado pela escala de operao,com a maioria dos hospitais operando abaixo do tamanho ideal. Hospitais pblicos regi-dos por arranjos organizacionais autnomos e hospitais privados oram mais ecientes

do que o hospital pblico tpico.A anlise de benchmarkingtambm indicou ampla variao entre hospitais, conorme

o tipo de propriedade (ederal, estadual, municipal, privada com ns lucrativos e privadasem ns lucrativos). A taxa mdia de ocupao dos leitos oi baixa (menos de 40%) emuito aqum dos padres internacionais, especialmente em hospitais de pequeno porte.As concluses da DEA e os razes de uncionrios por leito, indicaram excesso de empre-gados em comparao com instituies de alto desempenho. O uso excessivo de recursoshumanos representa uma grande onte de inecincia, e a taxa de uncionrios por leitoest muito acima dos padres internacionais. Outros indicadores de produtividade e usode recursos conrmaram as decincias detectadas nas anlises de DEA e benchmarking.A anlise de regresso mostrou que o tamanho das unidades, a giro de leitos e a relaoentre atendimentos de emergncia e altas tiveram um eeito positivo e altamente signi-cativo no desempenho, conrmando os resultados da DEA.

Tambm oi observado que 30% dos casos de internao poderiam ter sido trata-dos em ambulatrio. Essa taxa, considerada bastante alta, poderia ser reduzida sensivel-mente se a rede de ateno bsica osse mais resolutiva. Nenhuma evidncia conclusivaoi encontrada de que maior ecincia resulta em menor qualidade do atendimento.

Finalmente, a inexistncia ou a precariedade de polticas nacionais de investimentoem sade resultam em oerta excessiva de inra-estrutura hospitalar e equipamento de

diagnstico de alta tecnologia em algumas reas metropolitanas. Enquanto isso, reasmais remotas so carentes nesses quesitos.

Captulo 4. Mecanismos de Pagamento Hospitalar e Acordos Contratuais

O captulo 4 aborda a questo dos mecanismos de pagamento a prestadores (MPP, ouPPM - provider payment mechanisms em ingls) . O Brasil utiliza uma variedade de PPMpara o repasse de undos a hospitais. A maior parte dos hospitais privados e um nmerocrescente de hospitais pblicos recebem undos de mltiplas ontes e fuxos, o que resultaem incentivos pouco claros ou confitantes para os administradores hospitalares. Tanto

o SUS como o setor privado debatem atualmente a adequao desses mecanismos, ealgumas propostas para mudana vm sendo levantadas.

Os dierentes tipos de PPM utilizados pelo SUS e por nanciadores privados soanalisados criticamente, e suas vantagens e desvantagens so avaliadas. Uma compa-rao entre as taxas de pagamento do SUS com os custos reais de uma amostra de pro-cedimentos de internao mostra que, em mdia, o SUS paga valores bem inerioresao custo. Alm disso, os incentivos embutidos nas taxas de pagamento so distorcidos.Procedimentos de alta complexidade, como cirurgia cardaca e transplantes de rgos,so reembolsados bem acima do custo, enquanto que procedimentos bsicos, de baixacomplexidade, so remunerados a menos de 30% do custo, em mdia. Essa estrutura de

incentivos distorcida ajuda a explicar o excesso de oerta de equipamentos e servios dealta complexidade e a crescente especializao de hospitais privados nesses procedimen-tos lucrativos . O captulo tambm mostra que pagamentos abaixo do custo contriburam


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para a crise nanceira das instituies sem ns lucrativos, altamente dependentes do SUS.Essas unidades recorrem cada vez mais a subsdios pblicos pontuais ou de emergnciapara echar as contas. Esses auxlios , por sua vez, oerecem pouco incentivo para a busca

da ecincia.O relatrio mostra que os mecanismos de pagamento aetam a ecincia e os custos

hospitalares. Hospitais pblicos nanciados pelo oramento pblico tradicional porelemento de despesa so os menos ecientes, ao passo que aqueles nanciados por ora-mentos globais e outras modalidades descentralizadas de oramento se equiparam aprestadores privados nanciados principalmente por planos de sade pr-pagos. Hos-pitais privados tratam pacientes por um custo menor, mas as dierenas praticamentedesaparecem aps ajuste porcase mix. Hospitais privados que dependem dos pagamentosortemente decitrios do SUS alcanam bons ndices de ecincia mas exibem baixaqualidade, sugerindo que a remunerao insuciente a prestadores privados prejudi-cial qualidade do atendimento.

A experincia de contratualizao do SUS tambm avaliada. Embora o SUS tenhaum longo histrico de contratao de hospitais privados e de terceirizao de serviosmdicos e no-mdicos em hospitais os contratos em geral so instrumentos passivosque carecem de especicao dos servios a serem prestados e da denio de resulta-dos a serem alcanados. O desempenho, quando abordado, no est vinculado com onanciamento. Da mesma orma, preos no tm relao com custos e a gesto e moni-toramento dos contratos rouxa.

De orma geral, o captulo aponta que os incentivos embutidos nos mecanismos de

pagamento, so diludos por conta de sua grande diversidade, e inapropriados, porqueno tm relao com o custo real dos servios. A ausncia de inormao convel esistemtica a respeito dos custos, a alta de ajuste em uno da severidade dos casos, e asdistores no sistema de pagamento por internao do SUS, , tornam urgente a necessi-dade de reorma nos mecanimos de pagamento hospitalares no Brasil. Qualquer reormadeve ter ainda como preocupao central vincular pagamento a resultados, por meio decontratos de desempenho.

Captulo 5. Arranjos Organizacionais e Desempenho dos Hospitais Brasileiros

O captulo 5 examina os arranjos organizacionais dos hospitais brasileiros e sua relaocom o desempenho. A anlise se concentra em trs tipos de arranjos organizacionais pre-dominantes no setor pblico: administrao direta, administrao indireta e administ-rao autnoma. Embora a administrao direta seja a modalidade dominante no setorpblico, respondendo por 97% das instituies, nos ltimos 25 anos apareceram arran-jos organizacionais autnomos sob a orma de undaes privadas de apoio, empresaspblicas e organizaes sociais de sade (OSS). Neste livro a discusso do setor privado em geral restrita aos hospitais sem ns lucrativos, que dependem ortemente do nan-ciamento pblico do SUS.

A anlise desses arranjos visa determinar em que medida eles promovem condies

avorveis por exemplo, autonomia na tomada de decises para que os gerentes con-sigam realmente gerenciar suas unidades, e sejam responsabilizados pelo desempenhode sua unidade, e at que ponto a maior autonomia e responsabilizao infuenciam a


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Introduo 13

ecincia, a conteno de custos e a qualidade. Com essa nalidade, so apresentadas asconcluses de quatro anlises: 1) uma comparao da ecincia relativa de hospitais regi-dos por arranjos organizacionais dierentes, nos setores pblico e privado; 2) uma anlise

comparativa entre hospitais alternativos e tradicionais; 3) uma avaliao de indica-dores de ecincia e qualidade para uma amostra de hospitais geridos por organizaessociais (OSS) no estado de So Paulo, em comparao a uma amostra equivalente dehospitais da administrao direta no estado; e 4) um estudo de arranjos organizacionaisem hospitais sem ns lucrativos.

A evidncia indica que os ar ranjos organizacionais infuenciam o desempenhohospitalar. Entidades lucrativas so as mais ecientes, seguidas por hospitais pblicosautnomos. Hospitais pblicos sob arranjos organizacionais fexveis, que conerem aosdiretores autonomia de deciso, so as instituies pblicas de melhor desempenho,em termos de produtividade, ecincia e qualidade. Hospitais pblicos governados porarranjos organizacionais de administrao direta tm os piores desempenhos entre todos.Hospitais pblicos autnomos tambm parecem conseguir maiores ganhos de ecinciae qualidade com o passar do tempo do que seus equivalentes no-autnomos.

O tipo de arranjo mais promissor o dos hospitais pblicos administrados por OSSno estado de So Paulo. Entidades desse grupo rivalizam em ecincia com hospitais pri-vados com ns lucrativos, e a qualidade de tratamento por eles proporcionada superior de hospitais pblicos semelhantes, regidos por arranjos organizacionais tradicionais.A experincia das OSS mostra que hospitais com independncia e fexibilidade paragerenciar recursos, denir o perl de pacientes a ser atendido ( case mix), azer ajustes

de capacidade, realocar recursos e realizar outras unes gerenciais, apresentam melhordesempenho que instituies equivalentes que no gozam de tal independncia.

Embora a independncia seja um ingrediente necessrio para melhorar o desem-penho, pode no ser suciente. Como mostrado no estudo das OSS, mecanismos deresponsabilizao, como nanciamento e contratos vinculados ao desempenho, combi-nados com o gerenciamento e monitoramento rmes dos contratos, contribuem para odesempenho.

Finalmente, embora hospitais privados sem ns lucrativos demonstrem um nvelintermedirio de ecincia, a insucincia de inormao impede que qualquer con-cluso denitiva possa ser eita acerca da relao entre os vrios arranjos organizacionaisencontrados entre os hospitais sem ns lucrativos e seu desempenho. Sobreposio deunes de governana e gerenciais, juntamente com arranjos inormais de tomada dedeciso, podem comprometer o desempenho dos hospitais sem ns lucrativos.

Captulo 6. Dentro da Caixa-Preta: A Relao Entre Arranjos Organizacionais,

Comportamentos Gerenciais e Desempenho em Hospitais Pblicos e Privados

O captulo 6 parte das concluses trazidas pelo captulo anterior e relaciona os arranjosorganizacionais e o desempenho hospitalar. A questo central abordada no captulo a relao entre prticas gerenciais e arranjos organizacionais, e sua infuncia sobre o

desempenho. Esta questo respondida analisando prticas gerenciais relacionadas gesto de recursos humanos, aquisio de materiais, gesto nanceira e contratualiza-o. Uma comparao entre hospitais pblicos sob arranjos organizacionais tradicio-


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nais e alternativos estabelece que comportamentos gerenciais dierem de acordo coma estrutura organizacional de um hospital.

Como vrias unes gerencias so executadas ora das unidades de sade pblicas,

o captulo relata as concluses de uma pesquisa de rastreamento de gastos realizadajunto a secretarias de sade, hospitais e unidades ambulatoriais municipais e estaduais.Os resultados destacam problemas relacionados com a administrao pblica em geral ecom administrao de sade especicamente.

Embora a autonomia parea melhorar as prticas gerenciais e o desempenho em hos-pitais pblicos, parece no ter tanta infuncia em hospitais privados sem ns lucrativos.As prticas de gerenciamento adotadas por unidades sem ns lucrativos esto longe doideal, especialmente em unidades menores. Muitos hospitais de pequeno e mdio porteaparentam ser administrados inormalmente ou at no ter uma gesto eetiva, o queimplica inecincia e baixa qualidade. Na ausncia de exigncias contratuais ou com-petio de mercado, h pouca presso para a obteno de resultados.

O captulo examina por que as OSS demonstram melhor desempenho do que asunidades da administrao direta. Diretores de OSS respondem ao ambiente de incen-tivos inerente ao arranjo de organizao social, aplicando a legislao privada ao geren-ciamento de recursos humanos, desenvolvendo e implementando processos de comprasgeis, demonstrando responsabilidade por meio da conormidade s exigncias con-tratuais e gerenciando e realocando recursos para atingir metas de produo e quali-dade. Igualmente importante a disposio que o governo do estado de So Paulo temdemonstrado no sentido de impor o cumprimento dos termos contratuais, por meio da

reduo ou suspenso de pagamentos ou do cancelamento de contratos. Em contraste, oarranjo organizacional da administrao direta no consegue criar um ambiente prop-cio gesto e ao desempenho eetivos.

Dois estudos de caso no Brasil destacam oportunidades e obstculos relacionados converso de hospitais pblicos para arranjos organizacionais autnomos. A experin-cia internacional de converso de hospitais pblicos tambm examinada. A partir daexperincia bem-sucedida das OSS, o captulo recomenda uma estratgia para a reormados hospitais pblicos baseada em cinco elementos: autonomia, fexibilidade na gestode recursos humanos, poltica estratgica de compra de servios, aplicao dos contratose um ambiente de inormao adequado.

Captulo 7. Qualidade da Ateno: Ainda o Componente Esquecido?

O captulo 7 avalia as condies atuais da qualidade assistencial nos hospitais brasil-eiros. Embora a melhoria da qualidade tenha sido mencionada em praticamente todas asdeclaraes governamentais sobre polticas de sade nos ltimos 15 anos, poucas estra-tgias e aes se concentraram de maneira sistemtica na questo da qualidade nos hos-pitais pblicos. A situao semelhante no setor privado: poucos compradores privadosde servios de sade monitoram a qualidade do atendimento prestado pelos prestadorescontratados.

Duas disparidades na rea da qualidade so discutidas. A primeira a dissociaoentre pesquisa e prtica mdica no Brasil. Por exemplo, as evidncias apontam que, ape-sar de o pas ser lder mundial em pesquisa no tratamento do cncer, a qualidade do aten-


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Introduo 15

dimento para a maior parte dos pacientes com a doena sorvel. A segunda disparidadese d entre a qualidade do atendimento oerecido por um pequeno grupo de centros deexcelncia mundial e a apresentada na vasta maioria dos hospitais. Enquanto esses cen-

tros de excelncia operam segundo padres internacionais de qualidade, a maior partedos hospitais luta para manter nveis bsicos de inra-estrutura, pessoal e servios.

O captulo analisa a qualidade dos hospitais segundo o sistema proposto por Don-abedian (1980), que se baseia em trs componentes: estrutura, processo e resultados. Apartir de microestudos e pesquisas a amostrais limitadas, as evidncias apontam sriasdecincias em todos esses componentes nos hospitais brasileiros. Muitos hospitais nooerecem segurana, como indica a diculdade em atingir os nveis mnimos exigidospela legislao em termos de inra-estrutura, equipamento e recursos humanos, ou emcumprir regulamentos de controle de ineces hospitalares. Os processos clnicos so

decientes, resultando em uma variedade de erros mdicos, eventos adversos e prticasde baixa eetividade, que contribuem para resultados insatisatrios observados quanto sade dos pacientes.

A qualidade da prtica prossional tambm examinada. A implantao da re-certi-cao mdica obrigatria est em andamento, e o Brasil carece de um sistema para certi-car a competncia dos egressos das aculdades de medicina. Os resultados apresentadossugerem que algumas aculdades no preparam seus estudantes para a prtica mdica demaneira adequada. Mecanismos disciplinadores para proteger os pacientes da m prticamdica parecem inecazes. Dos poucos casos levados a conselhos mdicos, apenas 10%geram aes disciplinares.

Talvez o resultado mais preocupante seja que a qualidade de atendimento na maio-ria dos hospitais desconhecida. consenso que a existncia de dados conveis sobrequalidade essencial para avaliar e melhorar o atendimento hospitalar. Mesmo assim,as pesquisas e a literatura analisadas no captulo sugerem que medir e comparar a quali-dade dos hospitais no constituem preocupaes prioritrias das polticas de sade.

Captulo 8. Avaliao e Melhoria da Qualidade

O captulo 8 examina sistemas e programas de melhoria de qualidade de mbito nacio-nal, local e internos a instituies de sade. Entre os mais importantes esto um sistema

de acreditao nanciado pelo governo, um programa de certicao e benchmarkingestabelecido por uma sociedade mdica estadual, um esquema de contratao de presta-dores baseado em qualidade desenvolvido por um comprador privado, e um pequenonmero de programas governamentais de origem estadual e ederal. Embora essas ini-ciativas signiquem avanos importantes, a maioria delas isolada, ruto de esorossolitrios. A implementao mais ampla por parte de hospitais e compradores de serviostem sido limitada. Alguns desses esoros tiveram curta durao, e nenhum deles oiavaliado.

O Brasil lder na Amrica Latina no desenvolvimento de sistemas de acreditaohospitalar. Porm, apesar da abrangncia dos sistemas de certicao e acreditao emoperao, a baixa participao tem sido rustrante. Em 2003, apenas 55 hospitais entremais de 6.500 tinham sido acreditados. H poucos incentivos para a participao e ocumprimento dos requisitos para obteno da acreditao. Uma anlise comparativa


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entre hospitais participantes de programas de acreditao e hospitais no participantesdescobriu que entidades participantes tm ndices maiores de ecincia e qualidade.Inelizmente, a expanso da acreditao no az parte da agenda do SUS, apesar do apoio

do Ministrio da Sade no passado, e a acreditao tambm no uma consideraocentral entre os compradores privados de servios.

Os programas de acreditao oram os hospitais a examinar sua competncia,avaliando e comparando o atendimento por eles prestado com padres estabelecidos.A experincia de alguns hospitais de ponta no Brasil mostram que o sucesso na implan-tao de programas de acreditao depende da adoo de programas de melhoria dequalidade, que por sua vez tm sua implantao acilitada pela aplicao de uma oumais erramentas de melhoria da qualidade. O captulo relata os resultados de uma pes-quisa eita junto a hospitais que aplicaram erramentas de gesto no intuito de alcanar

a acreditao.Um nmero desconhecido de hospitais no Brasil desenvolve programas de melhoriade qualidade, mas muito poucos avaliaram seu impacto por meio de anlises compara-tivas. O estudo de caso de um hospital que oi avaliado antes e depois de implantar umdesses programas documenta os processos de mudana gerencial e as erramentas degesto da qualidade, implementadas ao nvel da instituio em um perodo de 10 anos,e que resultaram em um salto de qualidade signicativo.

O uturo do sistema de sade brasileiro no est na ateno hospitalar de casos agu-dos. A tendncia no sentido da coordenao e integrao da prestao de servios entredierentes prestadores e modalidades de prtica clnica. No Brasil, apesar da aparenteintegrao dos sistemas operados pelo governo (em municpios, especialmente), mui-tas unidades de sade operam isoladamente, com fuxos de reerncia limitados com aateno primria, ambulatorial e diagnstica. Muitos especialistas nessas unidades agemcomo artesos independentes, em vez de como membros de uma equipe integrada desade e de uma organizao que articula e d suporte ao atendimento de sade. A ausn-cia de um marco de polticas ocado na organizao dos servios tambm diculta odesenvolvimento de redes assistenciais. Alguns estados e municpios, entre eles o estadode Minas Gerais e a cidade de Curitiba, tm desenvolvido arranjos de redes .

Esoros isolados para melhoria de qualidade so abundantes no Brasil, mas ainda

precisam se aglutinar em um movimento nacional pela melhoria da qualidade. extremamente necessria uma liderana nacional que estabelea polticas e arranjosinstitucionais para apoiar a melhoria da qualidade em todo o sistema, e particularmentenos hospitais. Melhorar e manter a qualidade requer uma combinao de aes em trsnveis: apoio ao nvel do sistema como um todo, controles e mecanismos externos deresponsabilizao e, e desenvolvimento organizacional.

Captulo 9. Concluses e Recomendaes

O captulo 9 sintetiza as concluses destas pesquisas e apresenta recomendaes para

a melhoria do desempenho hospitalar a curto e mdio prazo. Descreve um subcon-junto de melhores prticas e inovaes promissoras, baseadas na experincia brasileirae destacadas no livro, que podem servir de base para a mudana. Ao nal do captulo,


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Introduo 17

so apresentadas sugestes de aes prioritrias para omentar a implementao dasrecomendaes.

Fontes e Advertncias

Os leitores tero em mente que a anlise ou a avaliao dos hospitais, especialmentepblicos, muito dicil. A literatura oerece pouca orientao a respeito de metodologiasapropriadas. Os estudos existentes via de regra vm dos EUA e de alguns pases europeus,e as concluses podem no se aplicar a pases de mdia e baixa renda, com menos recur-sos disponveis para a rea de sade.

As concluses e recomendaes deste volume so baseadas principalmente em evi-dncias disponveis no Brasil, colhidas de uma variedade de ontes. Limitaes reerentes disponibilidade e qualidade dos dados e o uso de amostras pequenas restringiram aabrangncia e proundidade de algumas das anlises apresentadas. Sempre que possvel,experincias internacionais oram consultadas para preencher essa lacuna.

Este volume baseado numa combinao diversicada de pesquisas e estudos avali-ativos. Algumas das anlises quantitativas (sobre ecincia, por exemplo) usam grandesamostras nacionais de unidades de sade. Outras, como aquelas reerentes a arranjosorganizacionais e qualidade, so baseadas em amostras pequenas e locais. Estudos decaso e anlises qualitativas oram aplicados para complementar as pesquisas quantitati-vas. Novamente, a pesquisa oi limitada pela disponibilidade de inormao, a qualidadedas bases de dados nacionais e o custo de se obter dados primrios. Como conseqncia,

a combinao de anlises e mtodos aplicados varia de um captulo a outro.O relatrio se baseia principalmente em estudos encomendados especialmente paraesta tarea. (7) Os estudos selecionados compartilham as seguintes caractersticas: par-tem das recomendaes de relatrios anteriores, particularmente as do Banco Mundial(1994, 2002); expandem os resultados e azem uso de bases de dados derivadas de an-lises recentemente concludas que empregaram metodologias slidas; aplicam mtodosde pesquisa quantitativa e avaliativa; preenchem lacunas analticas e de inormaoreconhecidas, identicadas por anlises aproundadas da literatura; e so actveis eeconomicamente viveis no que diz respeito a escopo, amostragens, coleta de dados emtodos de anlise. O volume tambm utiliza outros estudos que aplicaram rigorosos

mtodos avaliativos e de pesquisa. Uma parte desses estudos, porm, baseada emamostras pequenas, tornando dicil estabelecer inerncias. Essas limitaes so nota-das no texto.

Este estudo no pretende ser uma avaliao exaustiva da situao dos hospitaisbrasileiros. Ao invs disso, adota uma abordagem ocada nas lacunas de inormaoe anlise especcas reerentes a cada uma das seis dimenses (ou reas de polticas)listadas anteriormente. Como j oi apontado, o escopo do trabalho oi limitado peladisponibilidade de inormao e por restries oramentrias. Muitos dos problemasenrentados pelos hospitais brasileiros so conhecidos inormalmente, mas no oramanalisados de orma sistemtica, ou oram analisados sem rigor metodolgico. Comorisado em todo o relatrio, o prprio Brasil j desenvolveu solues potenciais para osproblemas observados no sistema de sade. Programas inovadores e intervenes podemservir como pontos de partida, lanando luz sobre solues viveis em cada dimenso


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analisada. A abordagem geral adotada no livro oi de identicar experincias que uncio-nam no Brasil, e por que; a experincia internacional citada em casos apropriados aocontexto brasileiro. A vocao deste livro portanto de levantar inormao e apresentar

evidncias sobre estratgias eetivas de mudana, que, em conjunto, possam orientaruma estratgia de reorma hospitalar e um programa de longo prazo para o desenvolvi-mento do setor.

Notas

Por exemplo, em outubro de 2002, a Federao Brasileira de Hospitais (FBH), uma associa-1.o que representa principalmente hospitais sem ns lucrativos conveniados com o Sistemanico de Sade (SUS), enviou uma carta aberta (Carta de Braslia) ao novo governo desta-cando a delicada situao nanceira dos hospitais liados. A carta declarava que o sistema

de reembolso abaixo do custo do SUS estava levando o setor alncia.Entre as anlises citadas esto McKee e Healy (2002); Saltman e Figueras (1997); Preker e2.Harding (2003); Eriksson, Diwan e Karlberg (2001).H alguma interseco entre os ambientes externo e organizacional. Ambos exercem con-3.sidervel infuncia sobre o comportamento dos hospitais e, como conseqncia, no seudesempenho.As concluses oram baseadas nos resultados de ocinas ocorridas em 2003.4.As reas prioritrias incluem, entre outras: sade do idoso, controle e preveno de cncer,5.sade materna e neonatal, controle de doenas transmissveis, promoo da sade e atenobsica.O Departamento de Ateno Bsica (da Secretaria de Assistncia Sade) do MS j props6.um mecanismo semelhante de nanciamento vinculado ao desempenho.

Os artigos consultados constam da Bibliograa.7.


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Desempenho Hospitalar No Brasil

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