DESENVOLVIMENTO DE ÓRTESE FUNCIONAL DE MEMBRO SUPERIOR ...
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UNIVERSIDADE DE MOGI DAS CRUZES LUCYANA DE MIRANDA MOREIRA DESENVOLVIMENTO DE ÓRTESE FUNCIONAL DE MEMBRO SUPERIOR PARA ATLETAS TETRAPLÉGICOS PRATICANTES DE BOCHA PARALÍMPICA DA CLASSE BC4 Mogi das Cruzes, SP 2016
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UNIVERSIDADE DE MOGI DAS CRUZES
LUCYANA DE MIRANDA MOREIRA
DESENVOLVIMENTO DE ÓRTESE FUNCIONAL DE MEMBRO
SUPERIOR PARA ATLETAS TETRAPLÉGICOS PRATICANTES DE
BOCHA PARALÍMPICA DA CLASSE BC4
Mogi das Cruzes, SP
2016
UNIVERSIDADE DE MOGI DAS CRUZES
LUCYANA DE MIRANDA MOREIRA
DESENVOLVIMENTO DE ÓRTESE FUNCIONAL DE MEMBRO
SUPERIOR PARA ATLETAS TETRAPLÉGICOS PRATICANTES DE
BOCHA PARALÍMPICA DA CLASSE BC4
Dissertação apresentada ao Programa de Pós
Graduação da Universidade de Mogi das
Cruzes, como parte dos requisitos para
obtenção do título de Mestre em Engenharia
Biomédica.
Área de Concentração: Bioengenharia e
Instrumentação Biomédica
Orientadora: Profª Dra. Silvia Regina Matos da Silva Boschi
Mogi das Cruzes, SP
2016
FINANCIAMENTO
FICHA CATALOGRÁFICA Universidade de Mogi das Cruzes - Biblioteca Central
Moreira, Lucyana de Miranda
Desenvolvimento de órtese funcional de membro superior para atletas tetraplégicos praticantes de bocha paralímpica da classe BC4 / Lucyana de Miranda Moreira. – 2016.
95 f.
Dissertação (Mestrado em Engenharia Biomédica) - Universidade de Mogi das Cruzes, 2016
Área de concentração: Bioengenharia e Instrumentação Biomédica
Orientador: Profª. Drª. Silvia Regina Matos da Silva Boschi
1. Órtese funcional 2. Bocha 3. Mãos 4. Tecnologia assistiva I. Boschi, Silvia Regina Matos da Silva
CDD 610.28
3
DEDICATÓRIA
Aos meus amados pais Raul Jerônimo Moreira e Dalva Miranda Moreira, pelo
amor dedicado aos filhos e o incentivo à busca de novos horizontes através da
educação.
À Deus, pelo dom da vida.
4
AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente aos meus tios Joel Barroso e Edla Barroso, pela
calorosa acolhida, todo amor dedicado a mim e por me incentivar sempre.
À minha orientadora Silvia Boschi, pela valiosa orientação, dedicação,
contribuição e carinho dados durante o desenvolvimento desse trabalho e pelo
exemplo de profissional competente e dedicado. Meus sinceros agradecimentos pela
confiança e incentivo, sem sua ajuda eu não teria continuado a caminhada.
Aos meus amigos de Mogi das Cruzes, em especial ao Ronaldo Oliveira,
companheiro de longa jornada, com quem passei os melhores momentos da minha
vida e a quem eu tenho muito respeito, pelo ser humano maravilhoso e profissional
dedicado que é. Com você eu aprendi o quão divino é a doação do amor e da palavra
amigo.
Aos amigos do Rio de Janeiro que foram companheiros de jornada no desafio
de fazer Jogos Olímpicos, em especial ao Alberto Pinto e à Eloise Brillo, esses anos
de convívio intenso e novos desafios mudaram minha vida.
Aos professores do curso Stricto Sensu de Engenharia Biomédica, que me
receberam de braços abertos prontos a ensinar o que de melhor tem para oferecer.
A todos os profissionais que trabalham com o Esporte Paralímpico e aos atletas
de Bocha do estado de São Paulo que participaram da construção desse estudo, me
recebendo com carinho e respeito, sem vocês esta história não seria tão rica. Fábio
Dorneles, você foi a minha principal inspiração e sei o quanto você sonhou com esse
momento, obrigada pela confiança!
Por fim, dedico meu respeito a todos os profissionais que de alguma forma
contribuíram para a concretização desde sonho, apontando o caminho e me ajudando
a seguir em frente.
Muito obrigada!
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RESUMO
O esporte paralímpico de alto rendimento está crescendo em todo país e algumas modalidades tem se destacado, dentre elas a Bocha. A bocha foi adaptada para ser praticada por pessoas com paralisia cerebral que tivessem os quatro membros afetados e que fossem usuários de cadeira de rodas, porém no decorrer da sua história, incluiu-se também outras deficiências que apresentem um severo grau de comprometimento motor que se assemelhassem a ela, ou seja, um quadro de tetraplegia. Estes atletas competem em uma Classe Esportiva própria, a Classe BC4. Desta forma, este estudo tem como objetivo construir uma órtese de mão para atletas tetraplégicos jogadores de Bocha da Classe BC4, tornando-os mais competitivos. Para tanto, foi realizado um estudo experimental, do qual participaram 5 voluntários, praticantes de Bocha Paralímpica na Classe BC4, com disfunção dos membros superiores compatível com lesão medular nível C4-C5 e C5-C6 que testaram a órtese de membro superior confeccionada com o objetivo de posicionar a mão do tetraplégico de forma que ele pudesse arremessar a bola de Bocha a partir de movimentos pendulares de ombro. Para que a luva atendesse a todos os voluntários, optou-se em que todas as partes fossem feitas de velcro, para que o tamanho fosse ajustado conforme a necessidade de cada voluntário. Inicialmente foi selecionado um voluntário de acordo com os critérios de inclusão a fim de realizar um teste de usabilidade e exatidão, onde o voluntário colocou a órtese confeccionada e manipulou uma bola de Bocha, executando uma sequência de 6 arremessos consecutivos com movimentos pendulares de ombro para verificar se a órtese estava adequada à sua mão. A partir de algumas alterações feitas na órtese, executou-se um teste de exatidão para avaliar a eficiência do uso da órtese em arremessos pendulares. Os voluntários realizaram uma sequencia de 6 arremessos sem a utilização de uma órtese, mais 6 com a sua órtese de treinamento e mais 6 com a órtese do estudo. Como o objetivo do jogo é ter as bolas colocadas o mais perto possível da bola alvo, os arremessos feitos sem nenhuma órtese não tiveram uma boa exatidão, principalmente nas zonas de lançamento mais distantes da quadra, na bateria de teste em que os voluntários usaram seus próprios implementos e com a órtese confeccionada eles obtiveram melhores resultados. Como os voluntários não tiveram tempo hábil para realizar uma sequência de treinamentos com a órtese, sem uma adaptação adequada ao material, a tecnologia assistiva construída teve seus objetivos alcançados, uma vez que proporcionou uma maior aproximação das bolas arremessados ao alvo. A maior vantagem da órtese do estudo é o princípio da universalidade, visto que ela se adapta aos diferentes tipos de mão, além de um baixo custo de confecção e produção em grande escala.
Palavras-chave: Órtese Funcional, Bocha, Mãos, Tecnologia Assistiva
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ABSTRACT
The high performance at the Paralympic sport is growing in every country and some sports have been highlighted, and the Boccia is a good example. The Boccia play was adapted to be practiced by people with cerebral palsy that had the four members affected and they were wheelchair users, but in the progress of its history, was included also other disabilities that show a severe motor impairment that looked like to the cerebral palsy, in other words a tetraplegy. These athletes compete in the different sport class, the BC4 class. The aim was to build a hand orthosis for tetraplegic players Boccia Class BC4, making them more competitive and conducted an experimental study with five volunteers, Boccia players in Class BC4 with impairment at the upper limbs compatible with C4-C5 and C5-C6 spinal cord injury level and tested this orthosis that positioned the hand of a tetraplegic so he could throw the Boccia ball from the shoulder. For the glove be put on all the volunteers, it was decided that all the parts would be made of velcro, so the size was adjusted as needed to each volunteer. Initially we were selected a volunteer according to inclusion criteria in order to conduct a usability and accuracy test, where the volunteer put the orthosis and manipulated a Bocce ball, performing 6 consecutive throws with commuting shoulder to verify that the orthosis was appropriate to his hand. From some changes to the orthosis, performed an accuracy test to evaluate the effectiveness it for throw from shoulder. The volunteers made 6 throws without orthosis, more 6 with your orthosis and another 6 with the glove of the study. As the object of the game is to have balls placed as close as possible to the jack ball, the throws made without orthosis didn`t have a good accuracy, especially in the more distant throw zones, the test battery in which volunteers used their own assistive device and with the orthosis made it obtained better results. As the volunteers didn`t have time to conduct a training sequence with the orthosis without adequate adaptation to the material, the built assistive technology had its objectives achieved, as provided closer balls thrown to the target. The greatest advantage of the orthosis made for this study is the universality, since it adapts to different types of hand, and a low manufacturing cost and large scale to production.
Keywords: Functional Orthosis, Boccia, Hands, Assistive Device
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LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1: Topografia das lesões medulares espinhais. ............................................. 21 Figura 2: Exemplo de órtese estática para imobilização de punho em extensão. ..... 25 Figura 3: Exemplo de órtese dinâmica, usada em paralisia periférica, alterações musculares e pós operatório de cirurgias da mão. ....................................... .............26 Figura 4: Órtese de mão. .......................................................................................... 29 Figura 5: Órtese híbrida de braço .............................................................................. 30 Figura 6: Órtese de mão e punho .............................................................................. 31 Figura 7: Órtese funcional para pacientes quadriplégicos ......................................... 32 Figura 8: Órtese funcional robotizada. ...................................................................... 33 Figura 9: Exoesqueleto. ............................................................................................ 34 Figura 10: Sistema robótico de reabilitação. ............................................................. 35 Figura 11: Luva funcional de mão ................................................................................ 36 Figura 12: Órtese de mão controlada por interface cébro-computador ............................ .37 Figura 13: Órtese do tipo Exoesqueleto usado na reabilitação de mão ............................ 37 Figura 14: Luva robótica suave para reabilitação de mão ............................................... 38 Figura 15: Luva robótica para reabilitação de força de mão. ........................................... 39 Figura 16: Corrida para atleta com amputação bilateral de membros inferiores. ............... 40 Figura 17: Molde tirado a partir de esponja modeladora. ................................................ 43 Figura 18: Coleta do tamanho do molde e material utilizado para manipulação das talas gessadas rápidas......................................................................................................... 44 Figura 19: Modelagem da mão com ataduras de gesso rápido ....................................... 45 Figura 20: Modelagens utilizadas para a confecção do molde modelo a partir da mão da pesquisadora – espuma e tala gessada ......................................................................... 46 Figura 21: Mão de atleta tetraplégico da bocha ............................................................. 46 Figura 22: Orientação para obter as medidas das circunferências da mão .................... ...47 Figura 23: Primeiro protótipo da luva para tetraplégicos jogarem bocha a partir do posicionamento do punho que simule a tenodese ........................................................... 48 Figura 24: Material para medição das distâncias entre a bola alvo e as bolas do jogador .. 49 Figura 25: Ilustração de uma cancha de Bocha e localização das casas de arremesso .... 51 Figura 26: Ilustração de uma cancha de quadra com as 7 áreas de arremesso ................ 52 Figura 27: Órtese adaptada a partir do teste de usabilidade feita com o voluntário ........... 55 Figura 28: Versão final da órtese construída para que o atleta realize movimentos pendulares a fim de fazer o arremesso da bola de Bocha ................................................................. 56 Figura 29: Imagem mostrando o posicionamento do membro superior do voluntário no momento da execução do arremesso da bola sem uso de órtese ..................................... 57 Figura 30: Resultado dos 6 arremessos realizados pelo voluntário sem o uso de órtese. .. 58 Figura 31: Órtese usada pelo atleta.............................................................................. 58 Figura 32: Imagem mostrando o posicionamento do membro superior do voluntário no momento da execução do arremesso da bola com o uso de sua órtese ............................ 59 Figura 33: Resultado dos 6 arremessos realizados pelo voluntário com a órtese do atleta. 60
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Figura 34: Imagem mostrando o posicionamento do membro superior do voluntário no momento da execução do arremesso da bola com o uso da órtese construída ................ 60 Figura 35: Resultado dos 6 arremessos realizados pelo voluntário com a órtese construída. .................................................................................................................. 61 Quadro 1: Caracterização da amostra. ......................................................................... 61
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LISTA DAS TABELAS
Tabela 1: Média da distância entre a bola arremessada e a bola branca Jack (cm), alcançada pelo voluntário 1....................................................................................... 62 Tabela 2: Média da distância entre a bola arremessada e a bola branca Jack (cm), alcançada pelo voluntário 2 ....................................................................................... 62 Tabela 3: Média da distância entre a bola arremessada e a bola branca Jack (cm), alcançada pelo voluntário 3........................................................................................ 63 Tabela 4: Média da distância entre a bola arremessada e a bola branca Jack (cm), alcançada pelo voluntário 4........................................................................................ 63 Tabela 5: Avaliação da órtese pelos voluntários ............................................................ 64
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SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ..................................................................................................... 11
1.1 MOTIVAÇÃO .................................................................................................................. 15
1.2 OBJETIVOS .................................................................................................................... 15
1.2.1 Objetivo Geral ................................................................................................................ 15
1.2.2 Objetivos específicos ................................................................................................... 15
2 CONCEITOS GERAIS ......................................................................................... 16
2.1 A modalidade ................................................................................................................. 16
2.2 Materiais e equipamentos esportivos usados na Bocha ......................................... 17
2.3 Classificação esportiva e funcionalidade da mão para o desempenho do atleta 18
3 CONTEXTUALIZAÇÃO ....................................................................................... 24
4 MATERIAIS E MÉTODO ..................................................................................... 43
4.1 Construção da órtese ............................................................................................... 43 4.1.1 Procedimentos para construção da órtese ............................................................. 43 4.2 Teste funcional com voluntários ............................................................................. 48 4.3 Materiais .................................................................................................................... 49 4.4 Procedimentos para os testes ................................................................................. 50 4.5 Teste de funcionalidade ........................................................................................... 50 4.6 Protocolo do teste de exatidão ................................................................................ 51 4.7 Plano de análise dos dados ..................................................................................... 53
5 RESULTADOS ..................................................................................................... 54
5.1 Teste de funcionalidade ............................................................................................... 54
5.2 Teste de exatidão .......................................................................................................... 61
6 DISCUSSÃO ........................................................................................................ 66
7 CONCLUSÃO ....................................................................................................... 73
REFERÊNCIAS ............................................................................................................. 74
APÊNDICES .................................................................................................................. 81
ANEXOS ................................................................................................................... 92
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1 INTRODUÇÃO
O esporte paralímpico de alto rendimento está num crescente em todo país e
algumas modalidades tem se destacado, dentre elas a Bocha. Até os Jogos
Paralímpicos de Atenas em 2004, o Brasil não havia classificado nenhum atleta para
participar da competição nessa modalidade, mas a história mudou quando o país fez
sua estreia nos Jogos de Pequim em 2008, de imediato o país conquistou 3 medalhas,
sendo 2 de ouro e 1 de bronze. Porém o ápice aconteceu na última edição dos Jogos,
em Londres (2012), quando o país bateu seu recorde de medalhas, 4, sendo 3 de ouro
e 1 de bronze, além do primeiro lugar geral da modalidade (CPB, 2012).
Segundo Campeão e Oliveira (2006), esta modalidade foi adaptada para
pessoas com deficiência nos países nórdicos, ganhou o gosto de profissionais e em
1984, nos Jogos Paralímpicos de Nova York, a modalidade foi introduzida como
esporte competitivo.
No Brasil, o jogo de Bocha ficou conhecido a partir de 1995, quando dois atletas
inscritos para o Atletismo nos Jogos Pan–Americanos de Mar Del Plata aceitaram
participar, de improviso, da competição de Bocha visando aprendizagem para
posterior implantação da modalidade, onde obtiveram o 1º lugar em duas categorias.
Em junho de 1996, dando prosseguimento ao Programa de Fomento Esportivo, a
Associação Brasileira de Desporto para Deficientes (ANDE), lançou o Projeto Boccia
para portadores de Paralisia Cerebral severa, em Curitiba, representados por cinco
estados: Paraná, com duas entidades; Rio de Janeiro, com cinco entidades, Mato
Grosso do Sul, Minas Gerais e São Paulo com uma entidade cada (CAMPEÃO e
OLIVEIRA, 2006).
Para tornar o jogo mais nivelado dentro das capacidades físicas de cada
deficiente, criou-se um sistema de Classificação Funcional, que agrupa os atletas com
base na sua habilidade funcional tornando o nível da competição o mais próximo
possível da igualdade de condições, minimizando o impacto da deficiência no
resultado da competição. Portanto, a Classificação Funcional tem como objetivo
determinar a elegibilidade para competir, ou seja, se o atleta apresenta as condições
motoras necessárias à modalidade, e agrupar os atletas para a competição (ANDE,
2009).
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A bocha foi adaptada para ser praticada por pessoas com Paralisia Cerebral
que tivessem os quatro membros afetados e que fossem usuários de cadeira de rodas,
porém no decorrer da sua evolução enquanto Esporte Paralímpico, incluiu-se também
outras patologias que apresentem um severo grau de comprometimento motor que se
assemelhassem a ela, ou seja, um quadro de tetraplegia. Estes atletas competem em
uma Classe Esportiva diferente da Classe Esportiva dos atletas com Paralisia
Cerebral, a Classe BC4 (CAMPEÃO e OLIVEIRA, 2006). Portanto os seguintes
diagnósticos são elegíveis para a modalidade: miopatias, espinha bífida e lesão
medular traumática com grau 3 de força muscular em membros superiores (Escala de
Kendall), além das distrofias musculares e escleroses múltiplas que tenham um
quadro motor compatível com este perfil (Boccia International Sports Federation,
2013).
A lesão medular traumática apresenta sequelas motoras e sensitivas e o
quadro neurológico é definido principalmente pelo nível da lesão. Lesões na medula
cervical entre C5 e T1 causam grande dependência, pois lesam as raízes nervosas
responsáveis por inervarem os membros superiores, caracterizando um quadro de
tetraplegia (DEVIVO, 2012).
A tetraplegia resulta em déficits nas estruturas e funções do corpo, importantes
no desempenho de atividades. Os membros superiores, tronco, membros inferiores e
órgãos pélvicos são comprometidos. Existem perdas significativas diversas,
relacionadas ao nível da lesão da medula espinal e o comportamento motor do
lesionado medular se associa ao grau de preservação motora. Para a elegibilidade na
Bocha, o nível de comprometimento é C5 (CAMPEÃO e OLIVEIRA, 2006).
Segundo Kirshblum et al. (2011), indivíduos com tetraplegia C5 normalmente
tem o controle dos movimentos de cabeça, pescoço e ombros e possuem uso
funcional da flexão de cotovelo, podem fletir os cotovelos e realizar supinação de
antebraço. Com a ajuda de dispositivos de assistência especializada, tais como
órteses de punho ou a mão que lhes permitam segurar objetos, que lhes darão maior
independência nas suas atividades.
Na Classe BC4 os atletas são capazes de elevar os braços, porém não
conseguem lançar a bola acima da linha dos ombros, usando habitualmente, a
gravidade para propulsionar a bola. A forma como o arremesso é feito varia de acordo
com a patologia do atleta. Preferencialmente, atletas com distrofia muscular ou outra
patologia progressiva usam um movimento pendular do braço para arremessar a bola,
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enquanto atletas com lesão medular severa o fazem com uma pegada bilateral e
iniciando o movimento pelo tronco, por não terem uma função de preensão na mão
(VALENTE, 2005).
Marta (1996, apud VALENTE, 2005), em seus estudos, relata sobre a
orientação e a precisão dos lançamentos no Jogo de Bocha, dizendo que são as
principais variáveis que determinam a performance do atleta pois ele deve ser capaz
de lançar a bola na direção que deseja e colocá-la em uma determinada zona da
quadra de jogo, ou seja, a modalidade requer força, direção e precisão dos
lançamentos.
Esta forma de arremessar dos atletas com sequela de lesão medular, ou seja,
a partir da direção do peito, com ambas as mãos os deixam em desvantagem diante
dos outros atletas da Classe BC4, pois o movimento pendular do braço permite mais
precisão, maior força e velocidade (VALENTE, 2005). A tecnologia assistiva
desempenha um papel importante na maximização do controle do ambiente,
ajudando-o nesta tarefa.
A tecnologia assistiva é uma área do conhecimento que engloba produtos,
recursos, metodologias, estratégias, práticas e serviços que objetivam promover a
funcionalidade, relacionada à atividade e participação de pessoas com deficiência,
incapacidades ou mobilidade reduzida, visando sua autonomia, independência,
qualidade de vida e inclusão social (Coordenadoria Nacional de Integração da Pessoa
com Deficiência, 2007).
A tecnologia assistiva tem sido usada como uma alternativa de intervenção no
sentido de aumentar a habilidade funcional de pacientes em atividades de
autocuidado, trabalho e lazer (COOK e HUSSEY, 1995) bem como nas de suporte
para a vida e a participação na comunidade. Dessa forma pode-se incluir as órteses,
próteses e equipamentos esportivos usados no Esporte Paralímpico como sendo
Tecnologia Assistiva (HOWE, 2011).
Significativos avanços e desenvolvimentos tecnológicos desses equipamentos
proporcionam oportunidades para melhorar o desempenho atlético, visto que esta
tecnologia é essencial para o desempenho paralímpico (BURKETT, 2010).
Entre os diversos tipos de tecnologia assistiva, a órtese destaca-se como um
recurso importante no processo de reabilitação e uma das suas indicações é substituir
ou aumentar alguma função motora (HAMMEL, LAI e HELLER, 2002).
14
Pensando nisto, um grupo de atletas brasileiros, juntamente com sua equipe
técnica criaram uma órtese que posiciona a mão do atleta em concha, permitindo que
ele possa arremessar a bola de forma pendular. Este dispositivo gerou um
questionamento com relação à sua legalidade e as possíveis vantagens que este tipo
de equipamento possa dar ao atleta.
Segundo Moreira et al. (2012), a partir deste questionamento, uma revisão
bibliográfica dos documentos que regulamentam a modalidade sobre a legalidade da
órtese na Bocha foi feita e a pesquisa analisou as regras internacionais da Bocha, as
regras de classificação funcional, ambos editados pela Cerebral Palsy International
Sports and Recreation Association (CPISRA), órgão internacional que regulamentava,
na ocasião a modalidade de Bocha, e o código internacional e normas de
classificação, editado pelo International Paralympic Committee (IPC), instância
superior do esporte paralímpico, da qual o CPISRA é membro.
Destes documentos, o manual com as regras internacionais citava o dispositivo
auxiliar como sendo um termo utilizado para descrever um instrumento de auxílio para
jogar, permitido aos atletas da classe BC3, o código internacional e normas de
classificação dizia que o atleta deveria apresentar as órteses e/ou próteses de uso
diário e de prática esportiva para a avaliação, durante o processo de classificação
funcional. Já o manual de classificação funcional da BISFed (Boccia International
Sports Federation), órgão internacional que regulamenta a modalidade atualmente,
diz que o uso de alguma luva será permitido, porém tal dispositivo precisa ser
aprovado pela equipe de classificação funcional. O documento não cita as
especificações necessárias para a órtese em questão (MOREIRA et al., 2012).
Desta forma, no manual da modalidade há uma permissão para uso de órteses
e uma a orientação para que elas sejam apresentadas à banca de classificadores para
análise adequada com relação a possíveis alterações da classificação funcional
(BISFED, 2013).
As regras que regulamentam o esporte paralímpico e também a modalidade
não proíbem o uso de órtese, mas condicionam este uso a aprovação de uma equipe
de classificação funcional convocada pela Federação Internacional, quando a
competição for Internacional e organizada por ela, ou pelas associações nacionais de
cada país, quando a competição for em âmbito nacional. Porém não deixa claro quais
orientações seguir para se utilizar um determinado modelo que não cause nenhum
impacto negativo nas habilidades motoras que são pré-requisitos para a Classe BC4,
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causando assim alguma alteração na Classificação Funcional do atleta que a usa,
assim este estudo propõe construir uma órtese que torne o atleta tetraplégico mais
competitivo e que tal implemento não dê nenhuma vantagem na performance dele.
1.1 MOTIVAÇÃO
O Comitê Paralímpico Internacional reconhece o importante papel da
tecnologia assistiva na performance dos atletas. Estudos já mostraram que ter
equipamentos específicos para cada atleta, em cada modalidade, é essencial para a
busca por melhores resultados (VANLANDEWIJCK, 2010).
O atleta pode fazer uso de alguma órtese, por exemplo, desde que ela não
interfira na sua autonomia para executar os movimentos esportivos e não altere a
classificação funcional ou cause algum impacto que desqualifique a classe funcional
da modalidade praticada (IPC, 2011).
A bocha é uma modalidade paralímpica direcionada a pessoas que apresentam
uma disfunção neurofuncional severa ou doenças neurodegenerativas do Sistema
Nervoso Central. O uso de dispositivos auxiliares é comum entre atletas praticantes
da Bocha na classe BC3, porém escassa na classe BC4, onde competem atletas com
um grau mais severo de tetraplegia.
Muitas pesquisas foram feitas pensando na reabilitação da funcionalidade da
mão no tetraplégico, porém nada que objetivasse uma função esportiva, nem tão
pouco para uma modalidade específica.
1.2 OBJETIVOS
1.2.1 Objetivo Geral
Construir uma órtese de mão para atletas com sequela de lesão medular
jogadores de Bocha da Classe BC4, permitindo que esses atletas possam efetuar os
arremessos de forma pendular, sem lhes dar vantagem frente às outras patologias da
classe, porém possibilitando melhoras no seu desempenho esportivo.
1.2.2 Objetivos específicos
- Verificar se o uso da órtese confeccionada melhora o desempenho do atleta;
- Comparar arremessos da bola de Bocha em atleta da Classe BC4 com
sequela de lesão medular com e sem o uso da órtese confeccionada.
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2 CONCEITOS GERAIS
2.1 A modalidade
Existem muitas versões quanto à origem do jogo tradicional. A maior referência
é que seja uma adaptação para quadra fechada do jogo italiano de boliche em grama.
Também praticado na Grécia Clássica, inicialmente apenas como um passatempo e
que a aristocracia Italiana introduziu na Corte Florentina no século XVI (HERBST,
2013).
Encontram-se também referências que estabelecem uma analogia com um
jogo francês (Pentaque) que começou a ser desenvolvido e praticado em 1910, no
balneário La Ciotat, próximo a Marselha. Mas somente nos anos 70 este esporte foi
resgatado pelos países nórdicos com o fim de adaptá-lo a pessoas com deficiência
(CAMPEÃO e OLIVEIRA, 2006).
A bocha faz parte de competições internacionais desde 1982, onde no
Campeonato Mundial da Dinamarca, se tornou uma modalidade paralímpica, sendo a
única modalidade em que todas as provas são mistas, ou seja, homens e mulheres
competem juntos (WINNICK, 2004).
A estreia do bocha aconteceu no programa paralímpico oficial em 1984, nos
Estados Unidos, com disputas individuais para ambos os sexos. Em Atlanta (1996),
ocorreu a inclusão de jogos em duplas (HERBST, 2013).
A bocha é um jogo competitivo que pode ser jogado individualmente, em duplas
ou em equipes e todos os eventos podem ser mistos, ou seja, homens e mulheres
competem juntos e igualmente. A ética e o espírito do jogo são semelhantes ao do
tênis. A participação do público é bem-vinda e encorajada, contudo os espectadores,
incluindo os membros das equipes que não estão em competição, são sensibilizados
a manterem-se em silêncio durante o ato de lançamento da bola por parte de um
Jogador (ANDE, 2009).
Segundo as regras oficiais do jogo (BISFed, 2013), a sua finalidade principal é
a mesma da bocha convencional, ou seja, encostar o maior número de bolas na bola
branca alvo, também denominada “Jack”. São utilizadas 13 bolas: 6 azuis, 6
vermelhas e 1 branca, confeccionadas com fibra sintética expandida e superfície
externa de couro. Seu tamanho é menor que o de uma bola de bocha convencional e
o peso é de, aproximadamente, 280 gramas. O árbitro utiliza para sinalizar ao jogador,
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no início de um lançamento ou jogada, um indicador de cor vermelho/azul, similar a
uma raquete de tênis de mesa. Para medir a distância das bolas coloridas da bola
alvo, é utilizada uma trena ou um compasso.
A quadra deve ser de superfície plana e macia, com dimensões de 12,5m x 6m.
As marcações terão entre 2 e 5 cm de largura e devem ser facilmente reconhecíveis.
A área de lançamento está dividida em seis casas de lançamento, A linha em “V”
marca a área onde a Bola Alvo é inválida e cruz central ("+") marca a posição de
recolocação da Bola Alvo e é também usada para colocar a bola alvo num parcial de
desempate (BISFed, 2013).
O jogo requer planejamento e estratégia na tentativa de colocar o maior número
de bolas próximo da bola alvo, desta forma, a habilidade e a inteligência tornam-se
fundamentais no desenvolvimento das jogadas, assistindo-se muitas vezes a um
verdadeiro espetáculo de alternância da vantagem, pela aplicação de técnicas e
táticas adequadas e desenvolvidas a cada circunstância (CAMPEÃO, 2002).
2.2 Materiais e equipamentos esportivos usados na Bocha
Para Vieira e Campeão (2012), a bocha é uma atividade na qual indivíduos com
grau de deficiência motora severa podem participar e desenvolver um elevado nível
de habilidade. O jogo permite o uso das mãos, dos pés, de equipamentos esportivos,
além do auxílio de uma pessoa aos atletas com grande comprometimento nos
membros superiores e inferiores.
O manual de regras da Bocha, editado pela BISFed (2013), orienta que a
avaliação do equipamento esportivo deverá ser realizada antes do início da
competição. Esta avaliação será conduzida pelo árbitro principal e/ou por alguém por
ele designado, num horário determinado pelo delegado técnico. De preferência, deve
ser efetuada 48 horas antes de se iniciar a competição.
Os equipamentos usados (bolas, cadeira de rodas, dispositivos
auxiliares/calhas, ponteiras de cabeça, de braço ou de boca, dentre outros) podem
ser sujeito a uma avaliação aleatória durante a competição, por decisão do Árbitro.
Caso algum equipamento não cumpra o critério, durante esta avaliação, o jogador ou
a equipe receberá um aviso, conforme a regra específica, e tal equipamento será
guardado pelo Comité Organizador até ao último dia da competição. O aviso será
anotado no boletim de jogo e será afixada uma informação na entrada da câmara de
chamada (ANDE, 2014).
18
Para atletas que não conseguem dar à bola uma boa propulsão, pode ser
utilizada uma calha, rampa ou canaleta, sem freio ou qualquer outro dispositivo
mecânico. O jogador deve ter um contato físico direto com a bola imediatamente antes
de fazer um lançamento. A calha ou rampa varia de tamanho e modelo, assim como
do tipo de material. O ideal é que seja utilizado um material firme e leve. Normalmente
confeccionada de PVC, madeira, acrílico ou até mesmo de metal (BISFED, 2013).
O contato físico inclui também uma ponteira ou agulha fixado na cabeça,
através de uma faixa ou capacete. Serve como fixador da bola na calha quando da
impossibilidade de fixar com as mãos ou com qualquer outra parte do corpo, até o
momento de direcionar a bola para o local desejado, soltando-a assim pela calha na
direção ajustada (ANDE, 2014).
Leite et al. (2015), observaram em seus estudos que os parâmetros de projeto
de uma calha e as características da bola são de fundamental importância no jogo e
podem ser utilizados favoravelmente para o atleta que dominar e conhecer esta
influência no alcance máximo.
2.3 Classificação esportiva e funcionalidade da mão para o desempenho
do atleta
Os sistemas de classificação funcional têm sido utilizados nos esportes
paralímpicos a fim de estabelecer um ponto de partida justo e igualitário para as
competições. A classificação funcional surgiu com o objetivo de assegurar a
competição justa e eliminar as possibilidades de injustiças entre participantes de
classes semelhantes (CARDOSO e GAYA, 2014).
O surgimento de um sistema de classificação funcional foi de crucial
importância nas diversas modalidades paralímpicas e se tornou um fator de
nivelamento no que diz respeito aos aspectos competitivos, garantindo direitos e
condições de igualdade e minimizando injustiças dentro do esporte paralímpico
(TWEEDY e VANLANDEWIJCK, 2011).
A Classificação Funcional fornece a estrutura da competição paralímpica pois
os competidores possuem uma deficiência que os levam a uma desvantagem se
competissem com pessoas sem deficiência. Desta forma, um sistema de classificação
refere-se ao processo pelo qual os atletas são avaliados para determinar o impacto
da sua deficiência no desempenho do jogo, além de garantir que os atletas possam
competir de forma equitativa (IPC, 2007).
19
Em função de problemas relacionados a um sistema único de classificação que
atingisse todas as modalidades paralímpicas, o IPC (Comitê Paralímpico Brasiliero)
exigiu que cada um de seus comitês esportivos desenvolvesse um sistema de
classificação específico de cada esporte e que diminuíssem significativamente o
número das classes (CARDOSO e GAYA, 2014).
Desta forma, todo atleta que deseja competir em um evento de Bocha deve
passar pelo processo de classificação de acordo com as regras da BISFed, Federação
Internacional que tem como objetivo promover, reforçar e apoiar a Bocha como um
esporte para todas as pessoas e para ajudar a promover as suas atividades (BISFed,
2016).
Todos os atletas são avaliados individualmente para determinar o efeito da sua
deficiência funcional e na sua capacidade desportiva. Além disso, a classificação é
um processo contínuo, ou seja, quando um atleta começa a competir, eles são
alocados em uma classe e pode ser revisto ao longo da sua carreira (CARDOSO e
GAYA, 2014).
As classes são determinadas por uma variedade de processos que incluem:
avaliação médica (relacionada à especificidade da deficiência), funcional (relacionada
à especificidade do esporte) e de observação dentro e fora de competição. Este
processo deve ser conduzido por um grupo de classificadores nomeados para cada
competição pela BISFed, composto por um médico, um fisioterapeuta e um técnico de
esporte especialista na modalidade (BISFed, 2013).
No início, a modalidade era voltada apenas para pessoas com paralisia
cerebral, com um severo grau de comprometimento motor (os quatro membros
afetados e o uso de cadeira de rodas). Atualmente pessoas com outras deficiências
também podem competir, desde que inseridas em classe específica e que apresentem
também o mesmo grau de deficiência exigida e comprovada (LEITE et al., 2015).
Segunda a BISFed (2013), na Bocha existem quatro classes esportivas, BC1,
BC2, BC3 e BC4, onde todos os jogadores competem em cadeiras de rodas, devido
a uma perda da função da perna e a estabilidade do tronco.
Na classe BC1 os jogadores jogam com o pé ou mão sentados em uma cadeira
de rodas e são auxiliados por um assistente. Os jogadores que são classificados como
BC2 também são cadeirantes, com comprometimento motores nas quatro
extremidades, tendo breve controle de tronco. Os jogadores classificados como BC3
tem uma disfunção motora severa nas quatro extremidades, não tendo força para
20
lançar a bola, usam um dispositivo auxiliar rampa/calha e assim possuem
assistentes/calheiros que auxiliam em todas jogadas.
Os jogadores classificados como BC4 tem uma disfunção motora severa nas
quatro extremidades, de origem não cerebral ou de origem cerebral degenerativa,
combinado com pouco controle do tronco e amplitude de movimento ativa limitada em
membros superiores, de forma que o arremesso será feito a partir da preensão
bilateral ao nível do peito, por movimentos pendulares ou pela ação da gravidade
(KAKITANI, 2010).
Portanto os seguintes diagnósticos são elegíveis para a modalidade: Miopatias,
Espinha bífida e lesão medular traumática com força muscular em membros
superiores com grau 3 de força muscular (Escala de Kendall), além das Distrofias
musculares e Escleroses múltiplas que tenham um quadro motor compatível com este
perfil (BISFED, 2013).
A tetraplegia resulta em déficits nas estruturas e funções do corpo, importantes
no desempenho de atividades. Os membros superiores, tronco, membros inferiores e
órgãos pélvicos são comprometidos. Existem perdas significativas diversas,
relacionadas ao nível da lesão da medula espinal e o comportamento motor do
lesionado medular se associa ao grau de preservação motora. Para a elegibilidade na
Bocha, o nível de comprometimento é C5 (CAMPEÃO e OLIVEIRA, 2006).
Segundo Kirshblum et al., (2011), indivíduos com tetraplegia C5 normalmente
tem o controle dos movimentos de cabeça, pescoço e ombros e possuem uso
funcional da flexão de cotovelo, podendo fletir os cotovelos e realizar a supinação do
antebraço.
Para atletas com lesão medular cervical, a musculatura intrínseca da mão e
força de preensão diminuída serão evidentes. Isso será demonstrado funcionalmente
no momento da soltura da bola pois pode haver alguma perda da coordenação motora
fina, da fraqueza muscular e também da destreza manual, que serão afetados de
alguma forma (SANTOS, 2014).
A mão é uma das estruturas corporais mais importantes e sua capacidade
motora é fundamental para as atividades diárias das pessoas. A sua funcionalidade é
evidenciada pela habilidade de manipular, posicionar e usar objetos (ZHANG et al.,
2013).
Os movimentos realizados pela mão, como preensão e manipulação de objetos
são essenciais à vida diária. A complexidade desta estrutura confere à mão
21
características singulares em relação a sua habilidade, como controle de força e da
precisão, de acordo com a exigência de execução. É somente a mão que consegue
fazer minuciosas distinções sobre o meio externo, combinando força e destreza
(PRIOSTI et al., 2010).
A mão possui grande importância funcional devido à sua capacidade sensorial
de discriminação, assim como na movimentação complexa e delicada que é capaz de
executar, através dos variados tipos de pinças e preensões. A destreza manual, ou
seja, capacidade de manipular, posicionar e usar objetos, é uma habilidade
fundamental para o desempenho das atividades de vida diária e realização de tarefas
ocupacionais (ELUI et al., 2014).
Em geral, indivíduos com disfunções motoras nos membros superiores
apresentam dificuldades para executar a movimentação de objetos, esses indivíduos
não a executam ou a fazem de maneira ineficiente (VAROTO, 2010).
A funcionalidade e capacidade de realizar atividades de vida diária (AVDs)
dependem do nível da medula espinhal preservado após a lesão medular (Figura 3).
Na tetraplegia as habilidades funcionais estão relacionadas ao nível motor que o
paciente possui (FERREIRA, 2012).
Figura 1: Topografia das lesões medulares espinhais
Fonte: FERREIRA (2012)
22
Para pessoas com lesão medular de níveis a partir de C4, ter uma
funcionalidade nas mãos pode ajudar na independência das atividades de vida diária
(AVDS) (KAPADIA, ZIVANOVIC e POPOVIC, 2013). Segundo Atrice et al., (2004), a
lesão que acomete a quinta vértebra (C5) é a mais frequente dentre os níveis afetados,
sendo o trauma a maior causa destas lesões (80% dos casos).
O comprometimento funcional dos indivíduos tetraplégicos se deve em muito a
perda da extensão voluntária do cotovelo, que limita sua habilidade para alcançar
alvos sobre a cabeça ou empurrar objetos, reduzindo seu espaço funcional de trabalho
(FERREIRA, 2012).
Segundo Smith et al., (1996), pessoas com lesão medular de níveis C5-C6, C6
e C6-C7 são, em geral, capazes de posicionar sua mão no espaço mas não possuem
habilidade para segurar e soltar objetos. Frequentemente, esta desabilidade é o
principal entrave à reintegração destas pessoas ao seu ambiente de vida social e
profissional.
Pessoas com algum nível cervical de lesão medular manipulam objetos
utilizando a tenodese (HARVEY et al., 2010). Ela é um tipo de sinergia na qual a
extensão do punho provoca uma flexão dos dedos (fechamento para segurar objetos)
e uma flexão do punho provoca uma extensão dos dedos (abertura para soltar
objetos). Somente a tenodese não é suficiente, principalmente para a manipulação de
objetos mais densos. Isso por que ela é devida, entre outros fatores, às tensões
passivas nos tendões e ligamentos dos dedos (MENESES, 2009).
A busca por soluções que visam restaurar a capacidade funcional da mão não
é nova. As órteses têm se mostrado um importante instrumento auxiliar na
reabilitação, pois têm o potencial de auxiliar a função sem grandes custos ou cirurgias
(MENEZES et al., 2008).
A lesão medular traumática apresenta sequelas motoras e sensitivas e o
quadro neurológico é definido principalmente pelo nível da lesão. Lesões na medula
cervical entre C5 e T1 causam grande dependência pois lesam o plexo braquial que
inervam os membros superiores, caracterizando um quadro de tetraplegia (DEVIVO,
2012).
Na Classe BC4 os atletas são capazes de elevar os braços, porém não
conseguem lançar a bola acima da linha dos ombros, usando, habitualmente, a
gravidade para propulsionar a bola. A forma como o arremesso é feito varia de acordo
com a patologia do atleta. Preferencialmente, atletas com distrofia muscular ou outra
23
patologia progressiva usam um movimento pendular do braço para arremessar a bola,
enquanto atletas com lesão medular severa o fazem com uma pegada bilateral e
iniciando o movimento pelo peito, por não terem uma função de preensão na mão
(VALENTE, 2005).
Marta (1996, apud VALENTE, 2005), em seus estudos, fala sobre a orientação
e a precisão dos lançamentos no Jogo de Bocha, dizendo que são as principais
variáveis que determinam a performance do atleta pois ele deve ser capaz de lançar
a bola na direção que deseja e colocá-la em uma determinada zona da quadra de
jogo, ou seja, a modalidade requer força, direção e precisão dos lançamentos. Para
este autor, esta forma de arremessar dos atletas com sequela de lesão medular, ou
seja, a partir da direção do peito, com ambas as mãos, os deixa em desvantagem
diante dos outros atletas da Classe BC4, pois o movimento pendular do braço permite
mais precisão, maior força e velocidade.
24
3 CONTEXTUALIZAÇÃO
Órteses são tecnologias especiais, que englobam algumas categorias dos
equipamentos chamados de “tecnologia assistiva” (OMS, 2003 apud LARANJEIRA,
2005). Auxiliam o individuo com alguma incapacidade, seja ela motora, auditiva ou
visual, na realização das atividades de vida diária. Tais atividades não seriam
realizadas ou seriam realizadas com dificuldades se não fossem as órteses, ou seja,
a função principal da órtese é otimizar o sistema locomotor.
As órteses são dispositivos de uso externo que, aplicados a um ou vários
segmentos do corpo, tem a finalidade de estabilizar ou imobilizar, prevenir ou corrigir
deformidades, manter a amplitude articular obtida através de exercícios de
alongamento muscular, proteger contra lesões, auxiliar na cura ou ainda maximizar a
função (SAIA e CASSAPIAN, 2007).
Desde o século XVIII são construídos dispositivos com esta finalidade. Mais
recentemente, profissionais das áreas de Fisioterapia, Terapia Ocupacional e
Engenharia Biomédica têm desenvolvido dispositivos com este objetivo (MELLO et al.,
2004).
Segundo Varoto (2010), com relação à estrutura e a função, as órteses podem
ser classificadas em três categorias: estáticas (ou passivas), dinâmicas (ou ativas) e
híbridas. Para Meneses et al. (2008), as órteses são divididas em estáticas, dinâmicas
e funcionais. Já Elui et al. (2001), citam apenas órteses estáticas e dinâmicas nos
seus estudos.
Há consenso na definição de órteses estáticas, que são caracterizadas por não
apresentarem partes móveis e são usadas para imobilizar ou limitar a amplitude de
movimento da articulação (Figura 2). Outras funções dessa categoria são estabilizar,
posicionar e manter o alinhamento das articulações, capacitando as outras a
funcionarem corretamente. Desta forma, órteses estáticas são as que evitam o
movimento, portanto, imobilizam ou estabilizam as articulações em uma posição
específica e provêm bases para o alinhamento articular, proteção das estruturas
reparadas, ajudando no posicionamento de edema e permitindo que os tecidos se
adaptem a sua nova função (ELUI et al., 2001).
25
Figura 2: Exemplo de órtese estática para imobilização de punho em extensão
Fonte: FESS (1995) apud ELUI et al., (2001)
As órteses dinâmicas, também chamadas funcionais ou cinéticas, por sua vez,
permitem a mobilidade controlada das articulações específicas através da aplicação
de tração (TROMBLY,1989). Na maioria das vezes, são usadas seletivamente para
excluir certos padrões patológicos de movimento, substituir uma musculatura ausente,
auxiliar músculos fracos, prevenir ou corrigir contraturas, manter o equilíbrio de forças
(paralisias), promover repouso (cicatrização, infecção, dor) ou mobilizar articulações
específicas (manter ou aumentar amplitude de movimento) (GOIA, 2002).
Assim, as órteses dinâmicas necessitam de maior participação do paciente.
Essas são, por definição, dispositivos que iniciam ou promovem movimento. Possuem
elementos que permitem ou facilitam o movimento através de uma força externa, tais
como molas, elásticos ou outros materiais, aplicada com o intuito de deformar os
tecidos, restaurar ou controlar os movimentos (LEDE e VELDHOVEN, 2002).
Segundo Chao (1989), o desenvolvimento de órteses dinâmicas se iniciou na década
de 90 (Figura 3).
26
Figura 3: Exemplo de órtese dinâmica, usada em Paralisia periférica, alterações
musculares e pós-operatório de cirurgias da mão.
Fonte: Chao (1989)
As órteses funcionais para mão têm se mostrado como um dos grandes
desafios do processo de reabilitação devido à grande complexidade da mão humana.
As poucas órteses funcionais existentes são, em sua maioria para o braço, sendo
raras as órteses funcionais para mão que, por sua vez, foram desenvolvidas para
atender pacientes tetraplégicos. Estas usam do movimento do punho para
potencializar o movimento dos dedos (tenodese) ou exigem a contração ativa de
músculos localizados no antebraço (MENESES, 2009).
Rodrigues et al. (2007), realizaram uma revisão de literatura sobre o uso de
órteses de punho durante atividades funcionais. Neste estudo, avaliaram o impacto
do uso da órtese de punho na atividade eletromiográfica dos músculos do antebraço
em comparação à ação da mão livre de dispositivo e a maioria dos estudos aponta
para a não interferência da órtese na atividade eletromiográfica da musculatura do
antebraço.
Dos quatro artigos incluídos nesta revisão, todos utilizaram metodologia
quantitativa, o que favorece a produção de evidências mais fidedignas. Dois dos
artigos foram classificados como um estudo experimental randomizado (JANSEN et
al., 1997; BULTHAUP et al., 1999) e os demais como estudos quasi experimentais
(BURTNER et al., 2003; JOHANSSON et al., 2004).
27
Jansen et al. (1997), comparam a eficácia de três tipos de órteses extensoras
do punho, principalmente do músculo extensor radial do carpo, na diminuição da
atividade elétrica da musculatura extensora durante a realização de atividades com o
objetivo de comparar a quantidade de atividade elétrica dessa musculatura. Os dados
mostraram que a atividade eletromiográfica da musculatura extensora do antebraço
diminuiu com o uso da órtese semicircular e que não houve alteração na atividade dos
músculos extensores do punho com o uso da órtese do tipo volar e dorsal.
Bulthaup et al. (1999), investigaram a atividade muscular flexora e extensora
do antebraço evidente quando os participantes da pesquisa fizeram uso de dois tipos
de órteses comercialmente fabricadas para posicionamento do punho em extensão. A
coleta dos dados foi relativa à atividade eletromiográfica dos músculos peitoral maior,
trapézio, deltóide médio, bíceps braquial, cabeça medial do tríceps, flexor radial do
carpo e extensor radial curto do carpo. Como resultado, observaram que o
recrutamento de unidades motoras foi significativamente maior em ambas as órteses
para quatro dos cinco músculos proximais e para os flexores do punho. A atividade
elétrica foi maior com os dois tipos de órteses, em 4 (peitoral maior, trapézio, bíceps
braquial e cabeça média do tríceps) dos 5 músculos proximais e no flexor do punho.
Não existiram diferenças significativas entre o uso da órtese longa ou curta para os
músculos proximais. A órtese longa resultou em uma maior atividade muscular dos
músculos extensores do punho e a órtese curta não teve efeito sobre esta
musculatura.
Johansson et al. (2004), pesquisaram a atividade muscular flexora e extensora
do antebraço evidente quando os participantes da pesquisa faziam uso de dois tipos
de órteses para posicionamento do punho em extensão: órtese volar e órtese
comercial flexível com suporte para polegar (fita desportiva). O artigo não informou o
ângulo de imobilização. Investigou-se a força de preensão com a utilização do
dinamômetro Jamar e atividades manuais padronizadas: segurar um cilindro, elevar
um cilindro da mesa, cortar um arame com alicate e golpear uma barra de aço com
um taco de borracha. A coleta dos dados foi relativa à atividade eletromiográfica dos
músculos flexor ulnar do carpo, flexor superficial dos dedos, extensor radial longo do
carpo, e extensor ulnar do carpo. A órtese desportiva não teve qualquer efeito na
atividade eletromiográfica dos músculos flexores e extensores do punho durante a
preensão. A órtese volar resultou em um aumento da atividade eletromiográfica dos
flexores e extensores em relação a órtese desportiva ou em relação à mão livre.
28
Burtner et al. (2003), compararam a força, a destreza e ativação muscular em
indivíduos com artrite reumatóide durante o uso de diferentes órteses do tipo splints.
Foram investigados os seguintes músculos: flexor radial do carpo (FRC) e extensor
radial longo do carpo (ERLC), bíceps, tríceps, deltóide anterior e medial, peitoral
maior, e trapézio superior. Os tipos de órteses usadas foram estática, em espiral e
dinâmica punho-mão, além da mão livre. Foi usado o dinamômetro Jamar para
mensurar a força de preensão, e o pinch meter estandardizado para medir a força da
pinça de dois e três pontos e pinça lateral. E para a valiar a destreza manual foi usado
o Nine-Role Peg Test. A EMG foi registrada durante todas essas tarefas. A pesquisa
concluiu que não houve diferença significativa na atividade EMG dos músculos
flexores e extensores do punho durante o uso dos diferentes splints. Os resultados
mostraram que a ativação muscular é mais dependente da tarefa realizada do que do
tipo de órtese que é utilizada.
Rodrigues et al. (2007), ainda concluíram , sobre a comparação dos estudos
feitos com órteses de punho durante atividades funcionais que, com relação à
musculatura flexora, não houve alteração na atividade dos músculos flexores do
punho usando as órteses espiral, estática e dinâmica punho-mão (BURTNER et al.,
2003) e órtese desportiva (JOHANSSON et al., 2004); e ocorreu um aumento da
atividade da musculatura flexora do antebraço com o uso das órteses longa e curta
(BULTHAUP et al., 1999) e da órtese volar (JOHANSSON et al., 2004).
Além das órteses, outra forma de auxiliar a reabilitação da mão são os
exoesqueletos. Estes dispositivos, que alguns autores descrevem como órteses
robóticas, vem sendo estudados e aplicados na reabilitação de pessoas com
dificuldade motora. Segundo Polygerinos et al., (2015), pacientes que precisam
reabilitar a mão e que utilizam dispositivos robóticos para realizar movimentos
intensos e repetitivos mostraram uma melhora significativa na funcionalidade motora
da mão quando comparados aos pacientes que realizam estes movimentos sem
assistência robótica.
Nos últimos anos houve um aumento no número de sistemas robóticos
desenvolvidos para auxiliar na reabilitação dos movimentos de membros superiores
(BREWER et al., 2014).
Os exoesqueletos de reabilitação fornecem o exercício para os pacientes com
o intuito de ajudar a recuperar a função motora da mão. O exercício de reabilitação
29
pode ser tanto movimento passivo dirigido pelo exoesqueleto ou movimento ativo
contra a força resistiva dada pelo exoesqueleto (ZHANG et al., 2013).
Benjuya e Kenney (1990) desenvolveram uma órtese de mão mioelétrica
(Figura 4), utilizada para restaurar a preensão tridigital. Esta órtese utiliza sistemas de
transmissão de engrenagem e rosca sem fim, tornando o sistema robusto e com
grandes dimensões.
Figura 4: Órtese de mão
Fonte: BENJUYA e KENNEY (1990)
A preensão bidigital entre os dedos polegar e indicador é responsável por cerca
de 20% da manipulação nas atividades da vida diária, sendo esta forma de preensão
mais comum (MAGEE, 2007). Em 1990, Benjuya e Kenney, propuseram a órtese
híbrida de braço, HAO - Hybrid Arm Orthosis. Esta órtese possui dois sistemas de
acionamento: o sistema mecânico e o sistema eletromecânico. No sistema mecânico,
as articulações do ombro e do cotovelo são interconectadas por um cabo flexível,
desta forma, quando o usuário fizer a elevação contralateral do ombro, o sistema irá
flexionar o cotovelo. No sistema eletromecânico, dois motores são responsáveis pelo
movimento de pronação e supinação do pulso e da preensão da mão. A órtese é
adaptada na cadeira de rodas, onde os controles dos motores se baseiam em portas
lógicas que são comutadas para ativar os motores. A órtese não apresenta
30
sensoriamento, com isso o retorno se faz de forma visual. A utilização de sistema
mecânico limita a órtese para usuários que possuem algum movimento de ombro,
como por exemplo uma lesão medular nível C3-C4 (Figura 5).
Figura 5: Órtese Híbrida de Braço
Fonte: BENJUYA e KENNEY (1990)
Em 1992, Slack e Berbrayer desenvolveram uma órtese mioelétrica de mão e
punho (Figura 6), WHO - Wrist Hand Orthosis para indivíduos com lesão do plexo
braquial unilateral. A função desta órtese era possibilitar o movimento de pinça. Esta
órtese possuía um atuador linear capaz de exercer uma força de até 62 N. A utilização
de atuadores lineares resultou em um aumento de peso e volume, pois o tamanho
mínimo da base do atuador é o seu próprio deslocamento linear.
31
Figura 6: Órtese de Mão e Punho
Fonte: SLACK e BERBRAYER (1992)
Em 1993, Makaran e colaboradores desenvolveram uma órtese funcional para
pacientes tetraplégicos (Figura 7). Esta órtese utilizou ligas com memória de forma,
que quando aumentam sua temperatura mudam de forma, sendo utilizadas como
atuadores. As ligas com memória de forma trabalham em altas temperaturas, gerando
risco de queimaduras ao usuário. A presença de componentes metálicos robustos
dificulta a interação social. Seu sistema mecânico torna a órtese pesada e
esteticamente desagradável.
32
Figura 7: Órtese funcional para pacientes quadriplégicos
Fonte: Adaptado de Makaran et al. (1993)
Pinto (1999) construiu um protótipo usando o termoplástico. A utilização de
materiais como termoplásticos moldáveis na estrutura de órteses funcionais de mão
resultou em uma diminuição significativa no seu peso. Este tipo de material é leve, de
baixo custo e pode ser moldado para se adequar aos contornos do corpo do usuário,
aumentando o nível de conforto na utilização do dispositivo.
Segundo o autor, neste protótipo, o fechamento da pinça deve-se apenas ao
movimento do dedo indicador. Isto foi feito pela atuação de um servomotor, de acordo
com a “rotação” do punho que era medida pelo sensor de posição, um potenciômetro
(Figura 8). O acionamento por rotação do punho limita a utilização desta órtese para
usuários que não perderam os movimentos de flexão e extensão do punho. O
servomotor aplica um torque na articulação correspondente à articulação do dedo
indicador, o qual leva ao fechamento da pinça em torno do objeto. Por não possuir
sensoriamento, o usuário utiliza a sua visão como retorno. O posicionamento do
servomotor e o sistema elétrico na própria órtese a torna deselegante e pesada.
33
Figura 8: Órtese funcional robotizada
Fonte: PINTO (1999)
Ögce e Özyalçin (2000) utilizaram órteses de ombro-cotovelo na reabilitação
de pacientes com lesões do membro superior. As órteses foram fixadas ao tronco e
aos membros superiores por uma bandagem. A parte proximal foi projetada para a
fixação e estabilização do ombro, enquanto a parte distal abrigava a unidade de
controle. Uma articulação foi incorporada para unir as duas partes. As órteses foram
feitas de polietileno de 3 mm de espessura e as articulações foram produzidas em
polietileno de alta densidade. Um motor com uma bateria de 12 V foi usado em
combinação com os sensores para realizar o seu acionamento.
Em 2004, Dicicco e colaboradores desenvolveram um exoesqueleto focado no
movimento básico de preensão entre o dedo indicador e o polegar (Figura 9). Os
autores consideravam esse movimento responsável por uma grande parte das tarefas
diárias, como pegar pequenos objetos. O exoesqueleto usa o sinal EMG processado
para controlar a pressão nas válvulas pneumáticas que, por sua vez, acionam cilindros
e, assim, promovem a flexão e extensão do dedo indicador. A utilização de atuadores
pneumáticos em órteses tem limitações quanto ao armazenamento de ar comprimido,
sendo estes reservatórios pesados e de volumes consideráveis. O sistema mecânico
de transmissão de movimento, incluindo os atuadores pneumáticos, torna a órtese
34
robusta e pesada. O equipamento não utiliza nenhum sensoriamento da força de
preensão, sendo este apenas visual.
Figura 9: Exoesqueleto
Fonte: DICICCO et al., (2004)
Andreasen et al. (2005), desenvolveram um protótipo de sistema robótico para
auxiliar pacientes que sofreram lesões do membro superior durante a sua reabilitação
(Figura 10). Um atuador é acionado por cabos, diminuindo assim o peso do
mecanismo. Uma unidade base portátil contém um motor elétrico e células de carga
para monitorar as forças nos cabos dos atuadores. Um conjunto de sensores de
ângulo é utilizado para fornecer informação da posição para o sistema de controle. A
atuação resultante elástico tem a vantagem de que, mesmo para as entradas bruscas
de torque do usuário, o sistema é, naturalmente, mecanicamente compatível. Dois
grupos musculares são responsáveis pelos sinais EMG que ativam o protótipo. Os
pesquisadores concluíram que o dispositivo tem grande potencial na reabilitação de
pacientes com lesões do membro superior.
35
Figura 10: Sistema robótico de reabilitação
Fonte: Adaptado de ANDREASEN et al., (2005)
Meneses et al. (2009) descreveram uma órtese funcional para a mão. A grande
contribuição desta órtese está em seu aspecto visual. A órtese utilizou tendões
artificiais, mais leves e de dimensões reduzidas, no lugar de mecanismos mais
robustos e, com isso, obteve-se uma órtese esteticamente agradável e confortável
(Figura 11). Foram utilizados eletrodos ativos para acionamento por sinal EMG,
circuito eletrônico e motor CC. Em 2008, esta órtese de mão sofreu modificações
significativas em seu projeto. A luva foi otimizada para facilitar a sua vestimenta pelo
usuário. O motor CC foi modificado para um servo motor, garantindo assim um melhor
controle de posição, além da diminuição do peso do sistema de acionamento. O
circuito elétrico se mostra simples e pequeno. O posicionamento do atuador fora da
luva tornando-a leve.
36
Figura 11: Luva funcional de mão
Fonte: MENESES et al., (2009)
Ortner et al. (2011) desenvolveram uma órtese que tem um sistema de interface
cérebro-computador (BCI – Brain Control Interface) que permite o envio do comando
para a órtese sem a necessidade de movimentar qualquer parte do corpo (Figura 12).
O objetivo foi treinar a manipulação de objetos a partir da tenodese, para isto, a órtese
se ajusta em 16 diferentes posições e um sistema de ajuste manual para diferentes
tamanhos de mão. Este estudo foi realizado com indivíduos saudáveis e detectou um
número alto de falsos positivos, ou seja, a órtese abria e fechava os dedos mesmo
quando o indivíduo não desejava este movimento. Segundo o autor, a razão para a
elevada taxa de falsos positivos é que os sujeitos não se concentraram sobre tais
fontes, mas ainda tinha as luzes de estímulo do movimento piscando em seu campo
visual.
37
Figura 12: Órtese de mão controlada por interface cébro-computador
Fonte: ORTNER et al., (2011)
Zhang et al. (2014) produziram uma órtese do tipo exoesqueleto que se adapta
aos diversos tamanhos e espessuras de dedos, eliminando fatores de risco de lesão
durante o processo de reabilitação (Figura 13). Esta órtese acomoda as articulações
metacarpofalangiana, interfalangiana proximal e interfalangiana distal com o objetivo
de treinar movimentos de preensão com a mão. Durante a terapia o paciente segue
as indicações dos programas de treinamento. Sensores de posição angular e
sensores de força ajudam a realizar a terapia. Os sensores de posicionamento têm
dois papéis nesse exoesqueleto: perceber posição do membro e realimentá-la para a
posição dos programas de treinamento interativo.
Figura 13: Órtese do tipo Exoesqueleto usado na reabilitação de mão
Fonte: ZHANG et al., (2014)
38
Polygerinos et al. (2015) também desenvolveram uma luva robótica hidráulica
para ser usada na reabilitação da mão. O objetivo desse sistema é permitir que
pacientes com distrofia muscular, lesões medulares incompletas, acidentes
vasculares cerebrais agudos, dentre outras patologias que levam à fraqueza muscular
da mão, possam executar tarefas de reabilitação repetitivos ou recuperar a função da
mão durante a realização de sua AVDs em casa ou na clínica sob a supervisão de um
médico.
O dispositivo utiliza autuadores elastoméricos reforçados com fibras de baixo
custo que podem ser rapidamente personalizados para se ajustar à anatomia de cada
usuário. Os autuadores são integrados em uma luva têxtil macia e montado no lado
dorsal da mão para recriar os movimentos desejados de uma forma segura e
compatível. Sensores de pressão fluídicos são usados para medir a pressão interna
de autuadores moles e proporcionar um controle do dedo, além de uma caixa de
controle portátil que permite uma variedade de movimentos dos dedos pré-definido
(Figura 14) (POLYGERINOS et al., 2015).
Figura 14: Luva robótica suave para reabilitação de mão
Fonte: Adaptado de POLYGERINOS et al., (2015)
39
Poboroniuc et al. (2015), construíram uma luva robótica para auxiliar na
reabilitação da força da mão em material flexível (Figura 15), que combinou uma luva
robótica com estimulação elétrica funcional (FES), ou seja, um sistema híbrido, de fácil
manuseio pelo paciente e que não causa dor, desconforto ou qualquer outro dano à
mão. O sistema está ligado à um software e consiste em um tendão artificial ligado a
um autuador que detecta os movimentos da mão e através de um sensor, cria uma
resistência, que auxilia na reabilitação.
Figura 15: Luva robótica para reabilitação de força de mão
Fonte: POBORONIUC et al., (2015)
A tecnologia assistiva tem sido usada como uma alternativa de intervenção no
sentido de aumentar a habilidade funcional de pacientes em atividades de
autocuidado, trabalho e lazer (COOK e HUSSEY, 1995) bem como nas no Esporte
Paralímpico (HOWE, 2011).
Significativos avanços e desenvolvimentos tecnológicos desses equipamentos
proporcionam oportunidades para melhorar o desempenho atlético, visto que esta
tecnologia é essencial para a performance paralímpica (BURKETT, 2010).
40
Atletas com amputações bilaterais de membros inferiores e suas próteses
competem a décadas e acreditava-se que mesmo os modelos mais avançados de
prótese não conseguiriam oferecer a função biológica completa dos membros
inferiores na corrida. Porém, as performances atléticas dos corredores velocistas
amputados transtibiais bilaterais indicavam que a suposição de longa data sobre a
inferioridade funcional poderia não ser mais válidas (WEYAND et al., 2009).
Segundo Weyand et al. (2009), o sul africano Oscar Pistorius teve um sucesso
extraordinário correndo com próteses ao longo dos últimos anos. Quando ele
reivindicou a qualificação para a corrida de 400 metros para os Jogos Olímpicos de
Pequim-2008, fato sem precedentes para um atleta com este tipo de deficiência,
levantaram uma pergunta provocativa sobre a funcionalidade dessas próteses: as
próteses modernas seriam iguais ou talvez superiores aos membros biológicos?
Pistorius usava armazenamento de energia e retorno nas próteses transtibiais.
Estas próteses são compostas de lâminas de fibra de carbono curva que pode variar
em forma e geometria, podendo também comprimir e estender sob carga
(MARCELLINI et al., 2012). Estas podem, portanto, ser tratada como uma mola
perfeita (SCHOLZ et al., 2011) (Figura 16).
Sobre este caso específico, Dyer (2015) em sua pesquisa identificou 23
pesquisas sobre o assunto onde os mais relevantes levaram a um longo processo
entre a proibição do atleta de competir nos Jogos de Pequim – 2008, até a autorização
para se qualificar para os Jogos de Londres – 2012.
Figura 16: Corrida para atleta com amputação bilateral de membros inferiores
Fonte: WEYAND et al. (2009)
41
Wolbring (2008) em seu estudo intitulado: “Oscar Pistorius and the future nature
of Olympic, Paralympic and other sports”, concluiu que este caso não seria
considerado doping tecnológico e que era necessário reorganizar o discurso acerca
do tema para enfrentar os desafios ligados aos avanços tecnológicos e o impacto
disso no esporte.
Weyand et al. (2009) em seus estudos concluíram que os atletas com próteses
bilaterais de membros inferiores eram iguais aos atletas sem deficiência do ponto de
vista fisiológico, porém biomecanicamente, as próteses limitavam a eficiência da
corrida em todas as suas fases.
A utilização desses tipos de tecnologia pelos atletas paralímpicos significa que
eles podem ser conceituados como a personificação de cyborg, que é um corpo
híbrido resultante da fusão de um organismo vivo e de uma tecnologia feita pelo
homem, desta forma então temos o cyborg paralímpico (HOWE, 2011).
Objeções à utilização de tecnologias assistivas (tais como próteses ou órteses)
na elite do esporte paralímpico geralmente são levantadas quando a tecnologia em
questão é percebida para dar ao usuário uma vantagem potencialmente injusta ou
quando é percebida como uma ameaça para a “pureza” do esporte (BAKER, 2014).
O Comité Paralímpico Internacional (IPC) reconhece o importante papel dos
equipamentos esportivos para a alta performance dos atletas e está comprometido
com um ambiente esportivo onde existam regras justas e claras sobre o uso desses
equipamentos para cada modalidade esportiva. Para isto, existe uma política de
utilização de equipamentos no esporte paralímpico, que deve ser adotada em todas
as modalidades e que se refere a todos os instrumentos e aparelhos adaptados às
necessidades especiais dos atletas paralímpicos e usado por eles durante a
competição para facilitar a participação e / ou para alcançar resultados (IPC, 2011).
Os princípios fundamentais sobre o uso de equipamentos, segundo a política
do IPC (2001), utilizados durante competições e eventos homologados pela instituição
e nos Jogos Paralímpicos, são:
Segurança: todos os equipamentos em uso devem proteger a saúde e a
segurança do usuário, dos concorrentes, dos oficiais e espectadores e não
podem causar danos ao meio ambiente (por exemplo, o local de competição).
Equidade: equipamento deve ser regulamentado por regras desportivas
detalhadas suficientemente para a boa compreensão de todos.
42
Universalidade: a disponibilidade de custos e fabricação em grande escala dos
principais componentes dos equipamentos deve ser considerada para garantir
o acesso a um número suficientemente grande de atletas no esporte.
Desempenho físico: o desempenho humano é o principal motor para o
desempenho esportivo e a tecnologia e equipamentos não podem impactar no
desempenho do atleta.
O equipamento que resulta em desempenho esportivo não primariamente
sendo gerada pela própria força física do atleta, mas que está sendo gerado por
automatizada, assistido por computador ou dispositivos robóticos é proibida em
competições e eventos homologados pelo IPC e nos Jogos Paralímpicos.
As federações esportivas que cuidam das modalidades ligadas ao movimento
paralímpico tem a responsabilidade de assegurar que as disposições desta política
serão refletidss nas suas respectivas regras e regulamentos. Estas disposições
devem incluir as regras e regulamentos que regem o controle de equipamentos e a
forma de inspeção, a autoridade que fará a inspeção, além dos prazos claros e
procedimentos para lidar com o protesto e arbitragem.
As federações esportivas que cuidam das modalidades ligadas ao movimento
paralímpico têm a responsabilidade de apoiar o desenvolvimento e a universalidade
para deixar disponíveis os equipamentos desportivos de alto padrão.
A tecnologia assistiva deve corresponder aos requisitos individuais do atleta
com relação ao esporte praticado, a fim de maximizar a segurança e o seu
desempenho. Dentro da discussão sobre o equipamento estar ligado à melhoria de
desempenho ou se ela é essencial para o desempenho, Burket (2009) comcluiu em
seus estudos que o debate deve ser feito sempre que houver uma dúvida sobre
aumento no potencial de desempenho mecânico a partir de um equipamento, para
evitar controvérsias sober o papel da tecnologia assistiva no esporte paralímpico.
43
4 MATERIAIS E MÉTODO
4.1 Construção da órtese
A órtese de membro superior foi confeccionada com o objetivo de posicionar a mão
do tetraplégico de forma que o voluntário possa arremessar a bola de Bocha a partir
de movimentos pendulares de ombro.
4.1.1 Procedimentos para construção da órtese
Para iniciar o projeto, foi proposta a confecção de moldes que pudessem
retratar o tamanho real da mão dos atletas que seriam voluntários da pesquisa.
O primeiro molde foi testado na mão da pesquisadora. Inicialmente foi utilizada
uma esponja modeladora, material muito eficaz na obtenção de medidas reais de
membros, usada na confecção de órteses e adaptações em cadeiras de rodas (Figura
17). Neste material, optou-se por um auxílio de uma fita métrica para que o molde
fosse construído com 10 cm de comprimento do antebraço a partir da articulação do
punho para possibilitar o melhor ajuste das partes adaptáveis da luva, possibilitando
o posicionamento correto do punho para facilitar a tenodese.
Figura 17: Molde tirado a partir de esponja modeladora
(A) posicionamento inicial do membro; (B) demarcação da medida correta a partir do
punho; (C) modelagem finalizada
A B C
44
Após o processo observou-se que a modelagem da mão apresentou 2
problemas que inviabilizariam o projeto de construção do molde a partir desse
material. A esponja utilizada não possibilitou a coleta das medidas dos diâmetros dos
dedos, palma da mão e antebraço. Além disso, a força necessária para empurrar a
mão contra a esponja foi grande, como os atletas são tetraplégicos com lesões de
nível C5 ou acima, os voluntários não conseguiriam modelar a mão da forma
apropriada para que as medidas fossem coletadas. Sendo assim, este material não
pode ser usado para a construção do molde gessado.
A partir de uma tentativa ineficaz de modelagem da mão, passou-se a
construção de uma modelagem a partir de tiras de ataduras de gesso.
Desta forma, foram usadas ataduras de 15 cm de largura, cortadas a partir do
comprimento ideal do molde, desenhado no papel branco, que corresponde a
distância entre o dedo médio e 10 cm de comprimento do antebraço, a partir da
articulação do punho.
Este material foi cortado com o auxílio de um estilete e de uma tesoura própria
para manipulação desse tipo de material. Além disso, uma bacia plástica foi cheia com
água morna, mais ou menos 24°C, para que as ataduras pudessem ser submersas e
preparadas para o uso (Figura 18).
Figura 18: Coleta do tamanho do molde e material utilizado para manipulação das
talas gessadas rápidas
(A) desenho do contorno da mão no papel; (B) desenho da mão em tamanho real para
medir o tamanho das tiras de gesso; (C) mensuração das tiras de gesso; (D) material
utilizado para fazer a modelagem.
45
Como próximo passo, as ataduras foram submergidas de forma inclinada na
água por não mais do que cinco segundos e em seguida todo excesso de água foi
removido. As ataduras foram cobrindo a mão que seria moldada, sobrepondo-se em
três camadas, a fim de deixar o molde bem forte, era importante não fechar todo
diâmetro do antebraço para possibilitar sua remoção ao término do procedimento sem
danificar o material (Figura 19).
Figura 19: Modelagem da mão com ataduras de gesso rápido
(A) preparação inicial da modelagem; (B) retirando o excesso de água das talas; (C)
início da modelagem; (D) moldando os dedos; (E) moldando a circunferência do
antebraço; (F) acabamento final da modelagem
Após cinco minutos, o molde foi retirado e encaminhado para a oficina
especializada, a fim de preencher esta modelagem com gesso adequado, obtendo
assim o molde que projetou o tamanho real da mão (Figura 20).
A
B C
A B C
D E F
46
Figura 20: Modelagens utilizadas para a confecção do molde modelo a partir da mão
da pesquisadora – espuma e tala gessada
Após fazer esta modelagem, o material foi encaminhado para a oficina
especializada para obter o molde a partir do preenchimento da modelagem com gesso
apropriado e assim, fez-se o modelo da mão em tamanho real.
Porém este tipo de modelagem, apesar de ser simples, não foi adequado para
os atletas, pois a falta de força muscular criou algumas deformidades e compensações
(Figura 21) que tornaram este procedimento inviável, pois o material durante o
manuseio é pesado, e não permitiria a adequada manipulação, deixando o molde
comprometido.
Figura 21: Mão de atleta tetraplégico da bocha
a) vista dorsal da mão; b) vista palmar da mão; c) vista lateral da mão e antebraço
A B C
47
Frente a este problema, a luva foi costurada a partir das medidas de
circunferência da mão do atleta, seguindo os padrões internacionais, conforme
orientações obtidas no site (www.glove.com), onde para saber o tamanho de uma
luva, deve-se obter a medida em torno da mão dominante, com uma fita métrica. Desta
forma, obtêm-se o padrão para luvas tamanhos P, M e G. Para aferir estas medições
usou-se um esquema conforme Figura 22, onde A é a medida do polegar, B do
metacarpo, C do punho, D do antebraço, E a distância entre a extremidade da falange
distal do polegar e o antebraço e F a distância entre a extremidade da falange distal
do dedo médio à extremidade da falange distal do polegar.
Figura 22: Orientação para obter as medidas das circunferências da mão
Fonte: Elizabethan Gloves (2016)
Para que a luva atendesse a todos os voluntários, optou-se em que todas as
partes fossem feitas de velcro, para que o tamanho fosse ajustado conforme a
necessidade de cada voluntário (Figura 23).
Os materiais usados para confeccionar a órtese final do estudo foram:
neoprene liso;
neoprene anti derrapante;
vélcro;
fivela de metal.
48
Figura 23: Primeiro protótipo da luva para tetraplégicos jogarem bocha a partir do
posicionamento do punho que simule a tenodese
a) protótipo; b) protótipo na mão do ortesista
Esta luva é composta por 2 partes feitas em velcro para serem ajustáveis e se
adaptarem a todo tipo de mão. A primeira parte é colocada no antebraço e serve para
dar suporte à segunda parte, aquela que é colocada nas falanges proximais da mão,
tracionando-os para trás e fixando o punho na posição de extensão, facilitando a
tenodese.
A partir do posicionamento do punho em extensão, observa-se a flexão dos
dedos, movimento usado para segurar objetos em pacientes com tetraplegia em níveis
mais altos, C5-C6, por exemplo.
4.2 Teste funcional com voluntários
Foi realizado uma série de estudos de caso, do qual participarão 5 voluntários,
praticantes de Bocha Paralímpica na Classe BC4, com alteração dos membros
superiores compatível com lesão medular nível C4-C6.
A amostra foi composta por todos os atletas da regional sudeste, que se
enquadraram nos critérios de inclusão.
Os critérios de inclusão foram:
- Ambos os sexos;
- Idade mínima de 18 anos;
- Ter distúrbios neuromusculoesqueléticos nos membros superiores equivalentes a
lesão medular nível C4-C6;
49
- Praticantes de Bocha Paralímpica na Classe BC4 a mais de 6 meses;
- Ter passado pelo processo de classificação funcional, feito pela Associação Nacional
de Desporto para Deficientes (ANDE), entidade responsável pela gestão da
modalidade.
Os critérios de exclusão foram:
Não ter passado pelo processo de classificação funcional;
Não aceitar em participar da pesquisa
4.3 Materiais
Os materiais usados para a realização dos testes foram:
Ficha de identificação (caracterização da amostra);
Compasso oficial para árbitros de Bocha da marca Handi Life Sport (Figura 24);
Fita métrica para medir distâncias mais longas;
Ficha de anotação dos dados (Apêndice I);
Fita adesiva de 5cm de largura para a demarcação das áreas na quadra de
jogo;
Ficha de avaliação da órtese (Apêndice II).
1 câmera HD Apple iPhone com iOS 9.
Figura 24: Material para medição das distâncias entre a bola alvo e as bolas do
jogador
Fonte: VALENTE (2005)
50
4.4 Procedimentos para os testes
Com a aprovação do projeto pelo Comitê de Ética em Pesquisa da
Universidade de Mogi das Cruzes (UMC) (CAEE: 44219215.0.0000.5497), os técnicos
de Bocha da regional sudeste foram contatados para saber da disponibilidade e
interesse dos atletas em participar da pesquisa.
Com a autorização do local foi realizada uma triagem dos atletas de acordo
com os critérios de inclusão e exclusão.
Tendo em vista que estes voluntários já possuem adaptação para escrever,
quando se faz necessário o seu uso, em seguida foi entregue a eles um Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (Apêndice III), que os deixaram informados sobre
o tema do estudo e os objetivos, convidando-o a participar, mantendo a
confidencialidade e o anonimato dos testes e recebendo o seu consentimento quanto
ao uso dos dados coletados.
Com a órtese pronta, foi selecionado um voluntário para realização de um teste
de funcionalidade divididos em: teste de usabilidade e de precisão, para avaliar se tal
implemento tem seu objetivo principal alcançado, ou seja, se a órtese permitiu o
posicionamento da mão do tetraplégico de forma que ele pudesse arremessar a bola
de Bocha a partir de movimentos pendulares de ombro.
O voluntário selecionado para o teste inicial é do sexo masculino, tem 32 anos e
pratica a modalidade há aproximadamente 8 anos, sendo que em 2011 foi medalha
de ouro nos Jogos Para Panamericanos de Guadajajara, no México.
4.5 Teste de funcionalidade
Inicialmente foi selecionado um voluntário de acordo com os critérios de
inclusão a fim de realizar um teste de usabilidade e uma simulação do teste exatidão.
Esse teste foi bem simples e objetivo: o voluntário colocou a órtese confeccionada e
manipulou uma bola de Bocha executando uma sequência de 6 arremessos
consecutivos com movimentos pendulares de ombro, apenas para verificar se a órtese
estava adequada à sua mão, analisando o encaixe da bola, o conforto das partes da
órtese, se há algum ponto de pressão na pele, enfim, verificar se a órtese poderia ser
usada e se atende ao requisito da sua criação, arremessar as bolas de bocha com
movimentos pendulares. Em seguida, foi solicitado ao voluntário que realizasse 6
arremessos da bola de Bocha sem a utilização de dispositivo de tecnologia assistiva,
51
6 com a sua luva de treinamento e 6 com a luva desenvolvida no estudo, para uma
análise preliminar.
Para a coleta de dados do teste de usabilidade, fez-se uma filmagem dos
arremessos do voluntário, a fim de realizar uma análise cinemática dos arremessos.
Esses testes aconteceram no local de treinamento da equipe do TRADEF (Trabalho
de Apoio ao Deficiente).
4.6 Protocolo do teste de exatidão
O teste de exatidão teve como objetivo fazer a caracterização do dispositivo a
fim de testar a eficiência do uso da órtese em arremessos pendulares da bola de
Bocha pelos voluntários. O teste de exatidão foi feito em três etapas distintas, em dias
diferentes.
Os testes foram realizados em uma cancha de jogo oficial.
Na primeira etapa, o atleta realizou a sequência dos arremessos sem o uso de
qualquer Tecnologia Assistiva; na segunda etapa, o atleta realizou sequências de
arremessos usando qualquer Tecnologia Assistiva que já faça parte do seu
treinamento; na terceira etapa, o teste se repetiu usando a órtese confeccionada.
O teste de exatidão foi realizado da seguinte forma:
Primeiramente, o atleta posicionou sua cadeira de rodas na casa de número 3
(Figura 25)
Figura 25: Ilustração de uma cancha de Bocha e localização das casas de arremesso
Fonte: VALENTE (2005)
52
Em seguida, fez 6 lançamentos em pêndulo para aproximação da bola branca
em cada área pré definida, respeitando a ordem dessas áreas de 1 a 7, fazendo
um total de 42 arremessos em cada etapa do teste (Figura 26).
Figura 26: Ilustração de uma cancha de quadra com as 7 áreas de arremesso
Fonte: VALENTE (2005)
A delimitação da quantidade de áreas da quadra e a sequência de numeração
das mesmas respeitarão a metodologia usada por Valente (2005), ou seja, as
delimitações das zonas de campo se basearam nas experiências de visualização do
autor durante campeonatos nacionais e internacionais, bem como no treino de seus
atletas da Classe BC4.
O tempo de execução do teste leva em conta o tempo de lançamento que um
atleta tem durante um jogo de bocha, levando em consideração a realização de 1
parcial extra para desempate. A determinação do tempo de lançamento das bolas foi
53
baseada nas regras da Boccia International Sports Federation (BISFED, 2014),
entidade que regulamenta a modalidade, que determina que cada lado tem um tempo
limite para cada parcial ou set, que compreende 4 minutos para cada parcial. Como o
jogo possui 4 parciais e a possibilidade da parcial extra para desempate, optou-se por
realizar o teste durante 20 minutos.
Após cada sequência de 6 lançamentos, foi feita a medição da distância entre
as bolas arremessadas e a bola alvo branca.
Este procedimento foi repetido nas 3 etapas do teste.
Ao término do teste os voluntários foram convidados a preencher uma ficha de
avaliação da órtese confeccionada, a fim de avaliar seu grau de satisfação.
4.7 Plano de análise dos dados
Os dados quantitativos foram expostos por meio de frequência absoluta e
frequência relativa, como também por estatística descritiva. Foi aplicado o teste
estatístico de Shapiro-Wilk para verificar se a distribuição amostral é paramétrica ou
não-paramétrica. Foi utilizado o teste Wilcoxon para os dados não-paramétricos,
adotando p< 0,05.
Para a análise cinemática, usou-se o programa Darthfish Express instrumento
utilizado para análise de vídeos esportivos, usado no sistema iOS, versão 5.3. Através
deste programa é possível verificar o angulação, distância, circunferência e trajetória
das bolas.
54
5 RESULTADOS
Para o teste de funcionalidade da órtese, foi escolhido um voluntário experiente,
com um extenso currículo de competições bem-sucedidas e com o ápice da carreira
coroado com a medalha de ouro nos Jogos Parapanamericanos de Guadajajara em
2011. Para o teste de exatidão, foram convidados todos os atletas da região sudeste
e que estivessem dentro dos critérios de inclusão, porém um voluntário não realizou
as baterias de testes por questões de saúde.
5.1 Teste de funcionalidade
O teste piloto, teve por objetivo proporcionar o primeiro contato do atleta com a
órtese, a título de experimentação, para que fossem corrigidas as possíveis falhas da
órtese confeccionada.
No primeiro momento a órtese vestiu bem, não houve nenhum ponto de
pressão e o movimento de punho foi fixado no ângulo adequado para permitir a flexão
funcional dos dedos. Esta adaptação foi facilitada porque todas as partes da órtese
são ajustáveis aos diversos tamanhos de mão.
Em seguida, passou-se ao segundo ponto, manipular uma bola de bocha com
a órtese e verificar a sua funcionalidade. A bola foi fixada na mão do atleta, porém
quando ele realizou o movimento de pêndulo para arremessar a bola, os dedos não
suportaram o peso e a bola caiu. Desta forma, somente a tenodese não foi suficiente
para proporcionar funcionalidade na mão do atleta.
Para solucionar este problema, foram feitas diversas formas diferentes de
suporte dos dedos. O primeiro teste fez a fixação do polegar usando uma tira em 8 e
fixando-o em hiperextensão com auxílio do velcro no punho. Em seguida fez a
tenodese a partir da região metacarpiana da mão. Porém o que mais se aproximou do
ideal para que o atleta tivesse performance no jogo foi a fixação do polegar no punho
através de uma amarração em 8 e o tracionamento dos dedos mínimo e indicador na
posição de flexão e fixados no punho através de vélcros (Figura 27).
55
Figura 27: Órtese adaptada a partir do teste de usabilidade feita com o voluntário
Com esta adaptação o atleta fez uma sequência de arremessos para testar a
funcionalidade da órtese. Para o quesito precisão, a órtese teve uma boa
funcionalidade, o atleta fez bolas curtas (aproximadamente há 3 metros de distância),
bolas médias (aproximadamente há 5 metros de distância) e bolas longas
(aproximadamente há 10 metros de distância). Porém no quesito força de arremesso,
todas as vezes que o atleta tentou fazer uma bola aérea, jogada mais comum na
bocha para lançar bolas de força, no momento de executar o lançamento a bola
escapava da mão pois os dedos não suportavam o peso da bola associada a
velocidade do movimento.
Verificou-se que durante o movimento pendular do membro superior, o cotovelo
do atleta ficava muito flexionado, num ângulo próximo a 90° para sustentar a bola,
movimento eficiente para arremessar bolas com distâncias diferentes, porém ineficaz
nos arremessos das bolas fortes, usadas estrategicamente para fazer uma retirada de
uma bola adversária que estiver pontuando.
Com a necessidade de tantas adaptações e com a ajuda do voluntário, dando
orientações técnicas sobre o melhor posicionamento dos dedos, do punho e do
cotovelo, chegou-se a conclusão de que o ideal seria, além da tenodese de punho,
56
fixar os dedos da mão em flexão para que a bola pudesse ser suportada pela mão em
todos os tipos de lançamento.
Após todas as adaptações serem feitas, uma nova órtese foi confeccionada
(Figura 28) e uma segunda bateria de testes de usabilidade aplicada.
Figura 28: Versão final da órtese construída para que o atleta realize movimentos
pendulares a fim de fazer o arremesso da bola de Bocha
A) órtese colocada na mão do atleta, B) atleta utilizando a órtese e segurando uma
bola de Bocha.
Nessa nova bateria de testes, verificou-se a usabilidade da órtese com bolas
sendo arremessadas em várias distâncias diferentes. Primeiramente o atleta testou o
implemento para familiarizar com o material. A partir da adaptação do atleta à luva,
fez-se o teste de usabilidade. Os dados usados para validar a usabilidade da órtese
foram determinados a partir de 6 arremessos de média distância, simulando uma
parcial do jogo, onde a bola alvo era colocada na marca do tie break, demarcada por
uma cruz no meio da quadra.
No teste de precisão sem uso de órtese o primeiro dado verificado foi o ângulo
de extensão de cotovelo no momento em que a bola saiu da mão do atleta. Na análise
biomecânica do ângulo do cotovelo observa-se que o atleta faz uma extensão de 73,7°
(Figura 29). Para a análise dos dados do ângulo do cotovelo, foram usadas as
referências anatômicas para a goniometria articular: epicôndilo lateral do úmero na
região do cotovelo, lateral ao úmero em direção ao acrômio e antebraço. Estes dados
A B
57
foram coletados no momento em que a bola saiu da mão do voluntário, verificou-se o
movimento de extensão.
Figura 29: Imagem mostrando o posicionamento do membro superior do voluntário
no momento da execução do arremesso da bola sem uso de órtese
O traçado em rosa aponta os dados do ângulo de extensão do cotovelo; a seta de cor
laranja indica a distância da bola ao chão e a seta verde a trajetória da bola
A partir desse movimento, a bola é arremessada a uma altura maior. A Figura
30 mostra a distância entre a bola alvo e as bolas arremessadas pelo atleta. Como o
objetivo do jogo é ter as bolas colocadas o mais perto possível da bola alvo, observa-
se que os arremessos feitos não tiveram uma boa precisão. Esta análise foi importante
pois caracterizou a parábola que a bola fez e a distância entre a mão do atleta e o
chão, pois quanto menor essa distância, maior a precisão do arremesso.
58
Figura 30: Resultado dos 6 arremessos realizados pelo voluntário sem o uso de
órtese.
Na segunda parte do teste, o atleta fez uso da tecnologia assistiva que ele já
utilizava para treinar e jogar, esta órtese é feita em couro, que tem apenas um suporte
nos dedos e é fixada na região do punho, bem próxima à articulação (Figura 31).
Observa-se que o polegar fica solto e a borda lateral da órtese ajuda a dar o suporte
para a bola
Figura 31: Órtese usada pelo atleta
A) suporte dos dedos; B) fixação da órtese na região do carpo; C) bola encaixada na
mão, onde a parte lateral auxilia no seu suporte.
A B C
59
Para a execução dos movimentos de arremesso da bola, observou-se que o
ângulo de extensão de cotovelo, no momento em que a bola saiu da sua mão, foi de
134,7° (Figura 32).
Figura 32: Imagem mostrando o posicionamento do membro superior do voluntário
no momento da execução do arremesso da bola com o uso de sua órtese.
O traçado em rosa aponta a medida do ângulo de extensão do cotovelo; a seta de cor
laranja indica a distância da bola ao chão e a seta verde a trajetória da bola
Como o objetivo do jogo de Bocha envolve estratégias que necessitam
transformar a velocidade horizontal, adquirida durante o deslocamento do implemento,
em velocidade de arremesso, perspectivando o alcance da maior distância possível
para uma melhor precisão, o ângulo de extensão do cotovelo maior, propicia ao
implemento arremessado um melhor resultado final (Figura 33).
Figura 33: Resultado dos 6 arremessos realizados pelo voluntário com a órtese do
atleta
60
Os resultados das bolas arremessadas mostraram uma excelente performance
do voluntário, pois 5 das 6 bolas arremessadas ficaram muito perto da bola alvo,
alcançando o objetivo do jogo.
No teste em que o atleta fez uso da órtese confeccionada, o ângulo de extensão
do cotovelo no momento em que a bola saiu da sua mão foi de aproximadamente 130°
(Figura 34).
Figura 34: Imagem mostrando o posicionamento do membro superior do voluntário
no momento da execução do arremesso da bola com o uso da órtese construída.
O traçado em rosa aponta a medida do ângulo de extensão do cotovelo; a seta verde
indica a distância da bola ao chão e a seta laranja a trajetória da bola
Com o uso da órtese construída, o atleta mantém o padrão dos arremessos
feitos com a órtese dele, ou seja, o cotovelo estendido, propiciando uma trajetória para
a bola com uma parábola menor. Como resultado, o atleta produziu arremessos
precisos, dentro da proposta do jogo, aproximando um número de 4 das 6 bolas
arremessadas (Figura 35).
61
Figura 35: Resultado dos 6 arremessos realizados pelo voluntário com a órtese
construída
5.2 Teste de exatidão
O teste de exatidão foi realizado com 5 voluntários com idade média de
(41.4±12.14), sendo 4 do sexo masculino e 1 feminino e tempo médio de prática da
modalidade de 5 anos (Tabela 1).
Quadro 1 – Caracterização da amostra
voluntário idade sexo nível de lesão prática da modalidade (anos)
1 33 Masculino C5-C6 6
2 39 Masculino C4-C5 6
3 49 Masculino C5-C6 2
4 28 Feminino C5-C6 4
5 58 Masculino C5-C6 7
Média 41.4 5
O voluntário 5 iniciou a primeira e segunda bateria dos testes, mas não
realizou a 3ª. bateria pois ficou impossibilitado de comparecer para a finalização
sendo assim excluído da amostra.
62
Tabela 1 – Média da distância entre a bola arremessada e a bola branca Jack (cm), alcançada pelo voluntário 1
Voluntário 1
distância entre a bola arremessada e a bola branca Jack (cm)
1 2 3 4 5 6 7
sem órtese 25.8 65.5 394.2 44.7 20.3 88.3 453.3
com órtese própria 20.5 16.7 25.0 5.2 7.2 35.8 42.7 com órtese do
estudo 30.2 23.7 20.0 7.5 31.0 10.2 37.3
Na Tabela 2 encontram-se os dados referentes aos arremessos executados
pelo voluntário 1 apontando a média da distância entre a bola arremessada e a bola
branca. Pode-se notar que existe uma diferença entre a distância das bolas
arremessadas sem o uso de uma órtese quando comparada com a utilização de uma
órtese, exceto nos arremessos feitos nas zonas de lançamentos 1 e 5, onde o uso de
órtese obteve resultados piores que sem uso de qualquer tipo de tecnologia assistiva.
Na comparação dos dados entre as duas órteses, tem-se que a órtese do estudo
apresentou melhores resultados para as distancias 3, 6 e 7. Foi feita a análise
estatística através do teste Wilcoxon comparando as distâncias mais longas 3 e 7.
Para a distância 3 na comparação sem uso de órtese com a órtese do estudo
encontrou-se um (p=0.0277) e na comparação entre o uso das diferentes órteses
(p=0.6002) não sendo observada diferença estatisticamente significativa. Na distância
7, sem uso de órtese quando comparamos com a órtese do estudo encontrou-se um
(p=0.0277) e na comparação entre o uso das diferentes órteses (p=0.6858) não sendo
observada diferença estatisticamente significativa.
Tabela 2 – Média da distância entre a bola arremessada e a bola branca Jack (cm), alcançada pelo voluntário 2
Voluntário 2
distância entre a bola arremessada e a bola branca Jack (cm)
1 2 3 4 5 6 7
sem órtese - - - - - - -
com órtese própria 15.83 5.00 27.67 52.67 13.83 7.83 40.17 com órtese do
estudo - - - - - - -
Na Tabela 3 são apresentados os dados referentes aos arremessos
executados pelo voluntário 2 apontando a média da distância entre a bola
63
arremessada e a bola branca. Pode-se notar que não existe a média das bolas
arremessadas sem órtese e com a órtese do estudo, isto se deu porque o voluntário
não conseguiu manipular a bola nessas baterias de teste, sendo assim, não foi
possível a comparação de dados.
Tabela 3 – Média da distância entre a bola arremessada e a bola branca Jack (cm), alcançada pelo voluntário 3
Voluntário 3
distância entre a bola arremessada e a bola branca Jack (cm)
1 2 3 4 5 6 7
sem órtese 1.83 3.17 76.67 14.50 10.83 18.17 59.17
com órtese própria - - - - - - - com órtese do
estudo 13.33 32.50 89.67 11.17 4.67 43.83 43.50
A Tabela 4 relaciona os dados referentes aos arremessos executados pelo
voluntário 3 apresentando a média da distância entre a bola arremessada e a bola
branca. Nota-se que existe uma diferença entre a distância das bolas arremessadas
sem o uso de uma órtese quando comparada com a utilização de uma órtese. Este
atleta atualmente não usa nenhuma órtese para arremessar, visto que passou por
uma cirurgia de transposição de tendão, o que proporcionou a ele funcionalidade na
mão. Na comparação dos dados, tem-se que a órtese do estudo apresentou melhores
resultados para as distâncias 4, 5 e 7. Foi feita a análise estatística através do teste
Wilcoxon comparando as distâncias mais longas 3 e 7. Para a distância 3 na
comparação sem uso de órtese com a órtese do estudo encontrou-se um (p=0.7532)
e para a distância 7, um (p=0,6002) não sendo observada diferença estatisticamente
significativa.
Tabela 4 – Média da distância entre a bola arremessada e a bola branca Jack (cm), alcançada pelo voluntário 4
Voluntário 4
distância entre a bola arremessada e a bola branca Jack (cm)
1 2 3 4 5 6 7
sem órtese 33.17 107.67 369.50 43.50 23.83 88.00 440.50
com órtese própria 4.83 3.33 96.00 18.67 1.50 24.50 120.00 com órtese do
estudo 14.33 35.33 135.67 18.50 9.00 29.33 127.00
64
Na Tabela 5 os dados apresentados são referentes aos arremessos
executados pelo voluntário 4 apontando a média da distância entre a bola
arremessada e a bola branca. Nota-se que existe uma diferença entre a distância das
bolas arremessadas sem o uso de uma órtese quando comparada com a utilização
de uma órtese. Na comparação dos dados entre as duas órteses, tem-se que a órtese
do estudo apresentou melhores resultados apenas para a distância 4. Foi feita a
análise estatística através do teste Wilcoxon comparando as distâncias mais longas 3
e 7. Para a distância 3 na comparação sem uso de órtese com a órtese do estudo
encontrou-se um (p=0.0277) e na comparação entre o uso das diferentes órteses
(p=0.0747) não sendo observada diferença estatisticamente significativa. Na distância
7, sem uso de órtese quando comparamos com a órtese do estudo encontrou-se um
(p=0.0277) e na comparação entre o uso das diferentes órteses (p=0.9165) não sendo
observada diferença estatisticamente significativa.
Tabela 5 – Avaliação da órtese pelos voluntários
A órtese funcional foi de fácil adaptação para o manuseio das
bolas de Bocha?
A órtese funcional foi de fácil utilização para o
jogo?
% %
concordo totalmente 25 25
concordo parcialmente 50 50
indiferente discordo parcialmente discordo totalmente 25 25
TOTAL 100 100 A Tabela 6 refere-se aos dados apresentados a partir de uma ficha de avaliação da
órtese, preenchida pelos voluntários logo após a execução da última etapa do teste de
exatidão. Quando perguntados se a órtese foi de fácil adaptação para o manuseio das bolas e
se foi de fácil utilização para o jogo, 75% responderam que concordavam, porém 25%
discordou totalmente, visto que este voluntário não conseguiu manipular a bola com a luva do
estudo. Quanto ao questionamento se a luva foi de fácil colocação, 100% dos voluntários
responderam que era indiferente, visto que é o técnico que coloca a órtese em sua mão.
Em relação aos pontos positivos da órtese do estudo, diferentes opiniões foram dadas.
O voluntário 1 respondeu que “a luva permite arremessos de curta, média e longa distância”;
o voluntário 2 relatou que “não teria condições de avaliar, visto que não conseguiu executar
65
nenhum movimento com a luva”; para o voluntário 3, a mesma “dá estabilidade para os dedos
sem travar o punho”; e o voluntário 4, afirmou que “é leve e confortável de usar”.
Sobre os pontos negativos da luva, 3 voluntários responderam que a luva não dá a
estabilidade necessária aos dedos para fazer arremesso de bolas fortes e 1 voluntário disse
que a parte a parte de fixacao nos dedos é muito curta, não dando a estabilidade necessária
para que ele manipulasse a bola, visto que seus dedos são flácidos.
Quando questionado sobre o que mais gostou em relação ao equipamento que ele já
utiliza, o voluntário 1 respondeu “que era difícil comparar e responder, pois a luva dele foi feita
sob medida e que ele sentia que a luva construída ainda precisava proporcionar maior
estabilidade na mão para executar todas as jogadas que a Bocha requer”, o voluntário 2, que
“seus dedos são muito flácidos, e que a sua luva era feita em couro e que cobria todos os
dedos para fazer o encaixe da bola de maneira adequada”; o voluntário 3, que “não usava luva
mas que havia gostado da experiência e que sentiu mais segurança em fazer os arremessos
usando a órtese do estudo”; o voluntário 4, que “a luva não estabiliza o punho, dando a ele
maior recurso para fazer bola aérea”.
66
6 DISCUSSÃO
Para Vieira e Campeão (2012) a bocha é uma atividade na qual, indivíduos com
grau de deficiência motora severa podem participar e desenvolver um elevado nível
de habilidade motora. O jogo permite o uso das mãos, dos pés ou de instrumentos e
auxílio para atletas com grande comprometimento nos membros superiores e
inferiores.
Segundo Huang et al. (2014), o arremesso da bocha adaptada envolve o
controle da posição de ombros, cotovelo e punho para que seja possível controlar a
trajetória e a velocidade de rolamento da bola.
Llauró (1999) avaliou a eficiência do arremesso por cima e do arremesso por
baixo. Para analisar os arremessos foi solicitado que o atleta arremessasse a bola de
4 formas: por baixo com balanço prévio, por baixo sem balanço prévio, por cima com
balanço prévio e por cima sem balanço prévio. Este estudo concluiu que o arremesso
por baixo com balanço prévio foi a técnica mais satisfatória.
Outra evidência encontrada que indica que os arremessos por baixo são mais
eficientes, foi apresentada pelo autor Sirera (2011). O autor afirma que a soltura da
bola no momento adequado é prejudicada nos arremessos realizados por cima.
Analisando os três estudos acima citados, pode-se dizer que a nomenclatura
rolar, utilizada por Lourenço (2013) condiz com o gesto motor intitulado como
arremesso por baixo, utilizado por Llauró (1999) e Sirera (2011).
Esses três estudos reforçam a posição do membro superior adotada para a
confecção da órtese para este estudo: arremesso por baixo com o braço em
supinação, a partir do movimento pendular do ombro.
A órtese foi confeccionada baseando-se na ação de tenodese de punho que
proporciona a funcionalidade da mão, visto que à medida que o punho é estendido, o
polegar e os demais dedos se flexionam automaticamente em virtude do alongamento
imposto aos músculos flexores dos dedos. A tenodese é um tipo de sinergia na qual
a extensão do punho provoca uma flexão dos dedos (fechamento para segurar
objetos) e uma flexão do punho provoca uma extensão dos dedos (abertura para soltar
objetos) (HARVEY et al., 2010).
67
A primeira versão testada não suportou o peso da bola durante o movimento
pendular, ou seja, somente a tenodese não proporcionou tensão suficiente para
proporcionar funcionalidade da luva e segurar a bola para executar um arremesso.
Segundo Pinto e Campos (2000) a tenodese é bastante limitada, principalmente
para a manipulação de objetos mais densos, isso por que ela é devida, entre outros
fatores, à tenses passivas nos tendes e ligamentos dos dedos e a bola de Bocha
pesa 275 gramas (BISFED, 2013).
Para Ferreira (2012), os pacientes que possuem força muscular grau 3 ou maior
possuem uma lesão C6 e conseguem fazer a preensão e manipulação de objetos pelo
uso da tenodese possuindo melhor função do que pessoas com nível de lesão C5,
demonstrando que os extensores do punho desempenham um importante papel na
independência e em qualquer função. Como o voluntário que realizou o teste funcional
tem uma lesão C5, alterações no desenho da órtese foram necessárias.
Desta forma, fez-se uma fixação do polegar no punho através de uma
amarração em 8 e o tracionamento dos dedos mínimo e indicador na posição de flexão
e fixados no punho através de vélcros, proporcionando à mão a funcionalidade
desejada para que a bola pudesse ser arremessada a partir de movimentos
pendulares do ombro.
O corpo humano pode ser definido fisicamente como um complexo sistema de
segmentos articulados em equilíbrio estático ou dinâmico, onde o movimento é
causado por forças internas atuando fora do eixo articular, provocando deslocamentos
angulares dos segmentos, e também por forças externas ao corpo (AMADIO E
SERRÃO, 2007).
Entre todos os aspectos envolvidos na avaliação clínica do membro superior, a
análise cinemática é uma ferramenta que tem sido amplamente utilizada na prática
clínica. Ela estuda o movimento dos corpos independentemente se suas causas,
descrevendo e quantificando posições angulares, por meio de sistemas de captura de
movimentos (RICCI et al., 2014).
Outra evidência encontrada que indica que os arremessos por baixo são mais
eficientes do que os realizados por cima, foi apresentada pelo autor Sirera (2011).
Este autor afirma que a soltura da bola no momento adequado é prejudicada nos
arremessos realizados por cima.
68
A escolha da atividade para a análise cinemática é de extrema importância. Em
geral, recomenda-se que a tarefa reflita a situação específica analisada (FERREIRA,
2012).
No esporte, a análise cinemática é usada para analisar as causas e parâmetros
relacionados ao movimento esportivo, além de fazer a caracterização e otimização
das técnicas do movimento (AMADIO e SERRÃO, 2007).
A partir da análise cinemática do arremesso das bolas de bocha, pode-se
observar uma pequena extensão do cotovelo quando o voluntário fez os arremessos
sem uso de qualquer tecnologia assistiva. Nessa sequência de arremessos, a bola
ficou muito distante do alvo.
Segundo as regras oficiais do jogo, a sua finalidade principal é a mesma da
bocha convencional, ou seja, encostar o maior número de bolas na bola branca alvo,
também denominada “Jack” (BISFED, 2013).
Na análise cinemática dos arremessos onde o voluntário fez uso de alguma
órtese, o cotovelo ficou mais estendido e as bolas foram arremessas com maior
precisão. Os resultados obtidos tanto com a luva do voluntário quanto com a luva
confeccionada para o estudo, foram bem semelhantes, pois em ambas sequencias,
houve um número expressivo de bolas próximas ao alvo.
Segundo Campeão e Oliveira (2006), o jogo de bocha requer planejamento e
estratégia na tentativa de colocar o maior número de bolas próximo da bola alvo, ter
uma boa performance na realização dos arremessos é fundamental no
desenvolvimento das jogadas e no sucesso da partida.
Estudos apontaram que a equação que determina a distância final de um bom
arremesso depende da altura e também da velocidade desse arremesso e que quanto
maior a parábola feita pelo implemento arremessado, menor a distância percorrida por
ele (Lenz e Rappl, 2010).
Llauró (1999), em seus estudos sobre a biomecânica dos lançamentos da
Bocha, para melhores resultados dos arremessos, observou-se que a técnica de
lançamento inferior com pronação do antebraço obtiveram os melhores resultados.
No teste de exatidão realizado com os voluntários do estudo, quando a bateria
foi feita sem qualquer tipo de órtese, 3 voluntários conseguiram executar os
movimentos, finalizando o teste, porém o voluntário com nível motor C4-C5 não
conseguiu realizar o teste por não conseguir segurar a bola, visto que sua lesão é
mais alta que a dos demais.
69
As características da lesão nível motor C4-C5 são: força normal dos músculos
deltide e peitoral maior (fibras superiores), fraqueza em toda parte da cintura
escapular, os músculos peitorais maiores (fibras inferiores) e grande dorsal devem ter
grau 3 ou menos de força muscular e tríceps sem força muscular, desta forma a função
da mão fica muito limitada. A rotação escapular tem importante função para atingir a
extensão do cotovelo em pacientes com paralisia ou fraqueza do tríceps braquial.
Estudos indicam que os pacientes com paralisia do tríceps braquial utilizam de outros
padrões musculares para realizarem alcance (FERREIRA, 2012).
Na técnica de lançamento com movimento pendular de ombro o músculo
tríceps braquial é ativado no momento do balanço e auxilia no controle do movimento
do lançamento, sendo o músculo bíceps braquial responsável pelo controle da
liberação da bola (LLAURÓ, 1999).
As zonas de lançamento 1 e 5 são as áreas mais próximas, que demandaram
arremessos de curta distância. Nas médias das distâncias entre os arremessos de 3
voluntários, o voluntário 3 obteve as menores distâncias. Este voluntário não usa
qualquer tipo de órtese para jogar, sendo assim, este movimento já está devidamente
treinado.
Arremessos da bola de bocha foram objetos de pesquisa de Llauró (1999), que
concluiu que os melhores resultados foram obtidos nos arremessos de curta distância.
As zonas de lançamento 2, 4 e 6 caracterizam arremessos de média distância.
Mais uma vez o voluntário 3 se destaca, obtendo o maior índice de aproximação das
bolas.
Nas zonas de lançamentos longos são 3 e 7, houve também uma superioridade
do voluntário 3. Neste tipo de arremesso há uma dificuldade de aproximação da bola
alvo, tanto do voluntário 1 quanto o voluntário 4 usam órtese para jogar, ficando em
média 330 cm de distância nos arremessos sem qualquer tipo de órtese, o que torna
este arremesso pouco eficiente para a performance da modalidade.
Para Valente (2005), a principal característica do atleta da classe BC4 é a falta
de força e flexibilidade e os dados encontrados nos arremessos de longa distância
sem uso de qualquer tipo de órtese dos voluntários corroborou esses achados.
Quando os voluntários executaram a bateria de teste usando a sua própria
órtese, os resultados dos arremessos de curta distância tiveram uma boa exatidão,
sendo que o voluntário 4 obteve as melhores médias, inclusive diversas bolas foram
coladas na bola alvo. O voluntário 3 não executou essa bateria porque não faz uso de
70
órtese para competir. Nos arremessos de média distância, a zona 2 foi onde os
voluntários obtiveram os melhores resultados. Para arremessos de longa distância, a
exatidão das bolas foi bastante superior aos arremessos sem uso de órtese e apenas
o voluntário 4 obteve média superior a 100 cm, deixando todos os voluntários com
uma performance melhor.
Elui et al. (2001) definem órtese como um dispositivo que é usado para obter
uma determinada função, para o atleta tetraplégico da classe BC4 da Bocha esta
função é a possibilidade de executar o arremesso de forma pendular, melhorando sua
performance quando há necessidade de jogar nas diversas zonas de lançamento da
quadra. Esta funcionalidade foi representada principalmente nos arremessos de longa
distância, onde há necessidade do uso de força, que nesse atleta se encontra
diminuída.
Na última bateria de teste, os voluntários fizeram uso da órtese construída para
esse estudo, porém o voluntário 2 não conseguiu realizar a manipulação da bola, pois
a parte de fixação dos dedos da órtese era curta, cobrindo apenas a falange proximal
e como os seus dedos são flácidos, ele usa uma órtese que faz fixação em todas as
falanges de todos dos dedos da mão, para uma adequada manipulação o material.
O voluntário 1 obteve melhores resultados nos arremessos curtos apenas
usando a órtese que já fazia parte do seu treinamento, pois os resultados obtidos com
a órtese do estudo foram piores até mesmo quando comparados aos arremessos sem
o uso de qualquer tipo de tecnologia assistiva. Nos arremessos de média distância, o
voluntário 1 obteve resultados melhores com a órtese confeccionada para o estudo,
sobressaindo seus resultados inclusive quando avaliado com a luva que ele já usava
para treinamento e jogo.
Já o voluntário 4 obteve melhoria dos resultados dos arremessos de curta
distância tanto com a órtese confeccionada para o estudo quanto com a órtese que já
fazia parte do seu treinamento, sendo que esta obteve resultados mais expressivos.
Este voluntário, na zona de lançamento 4, ou seja, nos arremessos de média
distância, também obteve resultados melhores com o uso da órtese do estudo.
Nos arremessos de longa distância, tanto o voluntário 1 quanto o voluntário 4
melhoraram seus resultados com o uso de algum tipo tecnologia assistiva, mas o
voluntário 1, obteve uma maior aproximação da bola alvo para estes arremessos com
o uso da órtese do estudo.
71
O que pode ser observado é que os resultados obtidos tanto com o uso da luva
do atleta quanto com o uso da órtese do estudo foram bem semelhantes, mesmo pelo
fato de não ter sido proporcionado ao voluntário tempo para que o mesmo fizesse uma
adaptação a esse novo material e não havendo possibilidade de treinamento prévio.
O treinamento esportivo é uma atividade sistemática que visa promover
adaptações morfofuncionais responsáveis pelo aumento do desempenho atlético
(FREITAS et al., 2013).
Reportando os aspectos do treino para a Bocha, sabe-se que os atletas
apresentam uma condição física baixa, proveniente das exigências da modalidade na
execução de determinados lançamentos (VALENTE, 2005). Para o autor, o trabalho
técnico da Bocha baseia-se no desenvolvimento e aperfeiçoamento da força, direção
e exatidão dos lançamentos.
Baseados nos conceitos apresentados, a falta de tempo de treinamento
adequado para a adaptação ao implemento pode ter sido determinante para que as
distâncias entre as bolas arremessadas e a bola alvo nas diversas zonas de
lançamento, pois apesar dos resultados serem próximos, os dados coletados com as
órteses que os voluntários já usavam na maioria das vezes foram melhores que os
obtidos com a órtese do estudo.
Esta falta de tempo para treinamento com a órtese construída para o estudo
também se reflete na ficha de avaliação da órtese, pois quando os voluntários colocam
os pontos que mais gostaram com relação aos da luva que já usavam, um dos
quesitos abordados pelos voluntários foi justamente a questão da dificuldade de se
comparar, pois eles já estavam habituados aos implementos usados e que não houve
tempo suficiente de uso para fazer uma adequada avaliação.
Os estudos realizados com atletas paralímpicos tem grandes desafios
metodológicos. Muitos estudos não têm randomização e poucos têm grupos de
controle contra os quais possam ser feitas comparações. Não há cientistas suficientes
que compreendem o atleta com uma deficiência que conduz à fragmentação na
literatura científica. A agenda de investigação está sendo conduzida por um pequeno
grupo de cientistas interdisciplinares que parecem ser os únicos que rotineiramente
têm acesso a atletas de elite, conduzindo a lacunas no conhecimento. A interface
atleta/equipamentos esportivos é extremamente complexa e exige uma abordagem
multidisciplinar para estudar todas as variáveis envolvidas (DYER, 2015).
72
Nesse estudo não foi diferente, o número de atletas praticantes da modalidade
que se enquadrassem nos critérios de inclusão eram baixos. Porém a órtese
construída para este estudo atende aos princípios fundamentais do Comitê
Paralímpico Internacional sobre o uso de equipamentos utilizados durante
competições e eventos homologados e nos Jogos Paralímpicos no que tange a
universalidade (IPC, 2011), pois como ela foi confeccionada em vélcro, se adapta aos
diversos tamanhos de mão e pode ser feita com baixo custo e grande escala,
garantindo o acesso a um número suficientemente grande de atletas no esporte.
73
7 CONCLUSÃO
O estudo possibilitou o desenvolvimento de uma órtese a fim de auxiliar o atleta
tetraplégico da classe BC4 da Bocha. Confeccionada com o objetivo de posicionar a
mão do tetraplégico de forma que ele pudesse arremessar a bola a partir de
movimentos pendulares de ombro.
Dois desafios foram encontrados no desenrolar do estudo. O primeiro no que
tange ao projeto conceitual da órtese, que teve que sofrer mudanças a partir de testes
feitos com os voluntários. O segundo no que diz respeito à necessidade de um maior
tempo de treinamento com a órtese para obter resultados mais fidedignos.
Como próximos passos, sugere-se a realização dos testes a partir de uma
programação de treinamento e adaptação do atleta ao novo implemento,
correlacionando um tempo maior de uso do material e a sua melhora na exatidão dos
arremessos.
74
REFERÊNCIAS
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81
APÊNDICE A - Ficha de anotação dos dados
82
Ficha de anotação dos dados
Dados de arremesso sem órtese
Distância 1
Distância 2
Distância 3
Distância 4
Distância 5
Distância 6
Distância 7
83
Dados de arremesso com a órtese já usada
Distância 1
Distância 2
Distância 3
Distância 4
Distância 5
Distância 6
Distância 7
84
Dados de arremesso com a órtese construída
Distância 1
Distância 2
Distância 3
Distância 4
Distância 5
Distância 6
Distância 7
85
APÊNDICE B: Ficha para avaliação da órtese construída
86
Ficha para avaliação da órtese construída
1. A órtese funcional foi de fácil colocação?
( ) concordo totalmente
( ) concordo parcialmente
( ) indiferente
( ) discordo parcialmente
( ) discordo totalmente
Observações:
________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
________________2. A órtese funcional foi de fácil adaptação para o manuseio das
bolas de Bocha?
( ) concordo totalmente
( ) concordo parcialmente
( ) indiferente
( ) discordo parcialmente
( ) discordo totalmente
Observações:
________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
________________3. A órtese funcional foi de fácil utilização para o jogo?
( ) concordo totalmente
( ) concordo parcialmente
( ) indiferente
( ) discordo parcialmente
( ) discordo totalmente
Observações:
________________________________________________________________
87
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
________________4. Destaque os pontos positivos da órtese funcional?
___________________________________________________________________
________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
________________
5. Destaque os pontos negativos da órtese funcional?
___________________________________________________________________
________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
________________
6. O que mais gostou em relação ao equipamento que você já usava?
___________________________________________________________________
________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
________________________
88
APÊNDICE III - Termo de consentimento livre e esclarecido
89
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Prezado, _________________________________________________, o
Sr.(a) está sendo convidado como voluntário (a) a participar da pesquisa intitulada:
“Desenvolvimento de rtese de membro superior para atletas tetraplégicos praticantes
de bocha paralímpica da classe BC4” desenvolvida pela aluna Lucyana de Miranda
Moreira e sob orientação da Profa. Silvia Regina M. S. Boschi da Universidade de
Mogi das Cruzes.
O objetivo desta pesquisa será construir uma órtese de mão para atletas com
sequela de lesão medular jogadores de Bocha da Classe BC4, permitindo que eles
façam arremessos a partir do movimento de pêndulo do braços, tornando-os mais
competitivos. Para a coleta dos dados, inicialmente será feito um molde de gesso da
sua mão de arremesso, para a confecção da órtese no tamanho adequado. Assim
que a órtese estiver pronta, o Sr (a) passará por um teste funcional para avaliar se tal
implemento terá seu objetivo principal alcançado, ou seja, se a órtese permitirá o
posicionamento da mão de forma que possibilite arremessar a bola de Bocha a partir
de movimentos pendulares de ombro. Em seguida serão agendados de acordo com a
sua disponibilidade 3 dias para testes. Na primeira etapa, o sr (a) realizará a sequência
dos arremessos sem o uso de qualquer Tecnologia Assistiva; na segunda etapa,
realizará sequências de arremessos usando qualquer Tecnologia Assistiva que já faça
parte do seu treinamento; na terceira etapa, o teste se repetirá usando a órtese
confeccionada. Todas os testes serão realizados em quadra própria para a
modalidade.
Não há risco previsível que possa comprometer a sua saúde durante essa
pesquisa e porém ela trará benefícios diretos aos participantes, pois sendo
comprovada a funcionalidade do implemento em questão, esta órtese poderá ser
utilizada imediatamente pelo atleta.
Você será esclarecido sobre a pesquisa em qualquer aspecto que desejar. Você
é livre para recusar-se a participar, retirar seu consentimento ou interromper a
participação a qualquer momento. A sua participação é voluntária e a recusa em
participar não irá acarretar qualquer penalidade.
90
Os pesquisadores irão tratar a sua identidade com padrões profissionais de
sigilo. Os resultados da pesquisa serão enviados para você e permanecerão
confidenciais. Seu nome ou o material que indique a sua participação não será
liberado sem a sua permissão. Você não será identificado em nenhuma publicação
que possa resultar deste estudo.
A participação no estudo não acarretará custos para você e não será disponível
nenhuma compensação financeira adicional.
Esta pesquisa está sendo desenvolvida de acordo com as
normas e diretrizes de pesquisa envolvendo seres humanos, atendendo a Resolução
466/12 do Conselho Nacional de Saúde- Brasília - DF.
Eu, _________________________________________________ fui informado
dos objetivos da pesquisa acima de maneira clara e detalhada e esclareci minhas
dúvidas. Sei que em qualquer momento poderei solicitar novas informações e motivar
minha decisão se assim o desejar.
Eu discuti com a pesquisadora Lucyana de Miranda Moreira sobre a minha
decisão em participar. Ficaram claros para mim quais são os propósitos do estudo, os
procedimentos a serem realizados e as garantias de confidencialidade e de
esclarecimentos permanentes. Ficou claro também que a minha participação é isenta
de despesas.
Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu
consentimento a qualquer hora, antes ou durante o mesmo, sem penalidades ou
prejuízo ou perda de qualquer benefício que eu possa ter adquirido. A minha
assinatura neste Termo de Consentimento Livre e Esclarecido - TCLE dará
autorização ao patrocinador do estudo, ao Comitê de Ética, e a organização
governamental de saúde de utilizarem os dados obtidos quando se fizer necessário,
incluindo a divulgação dos mesmos, sempre preservando minha privacidade.
Esse termo de consentimento é feito em duas vias, sendo que uma
permanecerá em meu poder e a outra com os pesquisadores. “Assino o presente
documento em duas vias de igual teor e forma, ficando uma em minha posse.”
__________________________, ______ de ________________ de ________.
91
(Local) (dia) (mês) (ano)
________________________________________________________________
Assinatura do participante Data
________________________________________________________________
Assinatura do pesquisador Data
__________________________________________________________________
Assinatura da testemunha Data
Lucyana de Miranda Moreira
Tel.: (11) 97343-9190
Comitê de Ética em Pesquisa - Universidade de Mogi das Cruzes - Prédio II, Sala 21-
21 1º andar - TEL: (11) 4798-7085
92
ANEXO A – Autorização da instituição TRADEF para realização da pesquisa
93
AUTORIZAÇÃO DA INSTITUIÇÃO TRADEF PARA REALIZAÇÃO DA PESQUISA
94
ANEXO B – Autorização da instituição SESI-SP para realização da pesquisa
95
AUTORIZAÇÃO DA INSTITUIÇÃO SESI-SP PARA REALIZAÇÃO DA PESQUISA
