Desmame da ventilação mecânica Bruno do Valle Pinheiro Prof. Pneumologia e Semiologia - FM - UFJF...
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Desmame da ventilação mecânica
Bruno do Valle PinheiroProf. Pneumologia e Semiologia - FM - UFJF
U.T.I. - Hospital Universitário - UFJF
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Desmame
Definição• Processo de transição da ventilação artificial para
espontânea em pacientes que permaneceram em ventilação mecânica invasiva por tempo superior a 24 horas
III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica – 2007
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Admissão AltaInternação na UTI
Tratamentoda IRpA
Avaliarpossibilidadede desmame
Extubação
Re-intubaçãoT. respiraçãoespontâneaSuspeição
Boles JM. Eur Respir J 2007;29:1033-1056
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Definições
Desmame simples• Paciente extubado com sucesso na primeira tentativa de
respiração espontânea
Desmame difícil• Paciente falha no primeiro teste e requer até 3 tentativas ou 7
dias para obter extubação com sucesso
Desmame prolongado• Paciente requer mais de 3 tentativas de respiração espontânea
ou mais de 7 dias para obter extubação com sucesso
Boles JM. Eur Respir J 2007;29:1033-1056
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Definições
Falha no desmame
• Falha no teste de respiração espontânea
• Necessidade de reintubação dentro de 48 horas
(falha de extubação)
III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica. JBP, 2007Boles et al. Eur Respir J, 2007
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Desmame - Importância
• Aproximadamente 30% de todos os pacientes em ventilação mecânica estão em desmame
• O período de desmame chega a 40% do período total de ventilação mecânica
• 20% dos pacientes que se extubam acidentalmente não necessitam de reintubação
• Mesmo utilizando-se todos os índices preditores de sucesso no desmame, alguns pacientes retornam para ventilação mecânica
• A ventilação mecânica está associada a várias complicações
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Relação entre o tempo de ventilação mecânica e o tempo em desmame
Esteban. Chest, 1999
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Importância da padronizaçãoBusca sistemática de pacientes pronto para desmame
Ely et al. N Engl J Med 1996,335:1864-9.
• Pacientes em ventilação mecânica - 2 grupos• 149 pacientes - avaliação diária dos parâmetros para
desmame e teste de 2 horas de T - se positivo, avisava à equipe da UTI
• 151 pacientes (controle) - avaliação dos parâmetros e teste de tubo T, sem comunicação à equipe
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Importância da padronização do desmame
Ely et al. - NEJM 1996,335:1864
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Influências da sedação sobre o desmame
• Pacientes em ventilação mecânica recebendo sedação contínua (associação entre morfina e propofol ou midazolan)
• Pacientes foram divididos em dois grupos:• G. intervenção: uma interrupção diária da sedação, até o
paciente acordar ou necessitar de nova sedação
• G. controle: interrupção da sedação a critério da equipe
Kress et al. - N Engl J Med 2000,342:1471
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Kress et al. - NEJM 2000, 342:1471
Influências da sedação sobre o desmame
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Quando o paciente está pronto para o desmame?
Condições gerais
• Resolução ou melhora da causa da falência respiratória• Supressão da sedação e da curarização• Nível de consciência adequado• Estabilidade hemodinâmica• Ausência de sepse ou hipertermia significativa• Correção dos distúrbios eletrolíticos e metabólicos• Nível adequado de hemoglobina (qual?)
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Condições respiratórias
• Capacidade de oxigenação• PaO2 > 60 mmHg (SaO2 > 90%)
• FIO2 < 40%
• Capacidade de ventilação
Quando o paciente está pronto para o desmame?
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Índice de Respiração Rápida e Superficial(Índice de Tobin)
Tobin – Am Rev Respir Dis,1986
f / VC (L) < 100
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Técnicas de desmame
Interrupção abrupta da ventilação mecânica
• Pacientes colocados em tubo T (5L/min de O2) ou PSV=7 cm H2O, durante 30-120 minutos
• Monitorização obrigatória• SaO2
• f• FC• PA• nível de consciência
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• Tubo T• Mais “rigoroso”: mais específico, menos sensível
• PSV• Menos “rigoroso”: mais sensível, menos específico
• Desmame difícil, desmame prolongado?
Teste de respiração espontâneaTubo T vs. CPAP
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• Critérios para suspensão do desmame• Frequência respiratória > 35 irpm• f/VT > 100-105• SaO2<90%• FC >140 bpm ( 20% do basal)• PAS >180 mmHg ou <90 mmHg (alt 20% basal)• Agitação, sudorese, alteração da consciência
Teste de respiração espontânea
Esteban et al. NEJM, 1995;332:345
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• Ao final do teste, não havendo critérios de suspensão do processo, colher gasometria arterial:
• PaO2 >60 mmHg - SaO2 >90%• PaCO2 <50 mmHg EXTUBAR• ausência de acidose
Obs: 15% a 19% de incidência de re-intubação
Teste de respiração espontânea
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Teste de respiração espontânea
Pacientes Sucesso Insucesso
Tomlinson1989
165 81% 19%
Benito1991
169 72% 28%
Brochard1994
456 76% 24%
Esteban1995
546 76% 24%
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456 Pacientes
109 (24%)Insucesso
347 (76%)Sucesso
Tubo TN=35
SIMVN=43
PSVN=31
TUBO T
2 H
Brochard et al. AJRCCM 1994;150:896
Comparação entre três métodos de desmameSIMV – PSV – Tubo T
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• Tubo T• dois períodos/dia – duração progressiva (5-15-30-60-120min)• entre os períodos, ventilação assistido-controlada• tolerância de 120 min: extubação
• SIMV• início com metade da freqüência respiratória basal• reduções na FR de 2-4irpm, duas vezes/dia• FR = 4irpm: extubação
• PSV• início com PS suficiente para manter FR=20-30irpm• reduções de 2-4cmH2O, duas vezes/dia• PS = 8cmH2O: extubação
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Brochard et al. AJRCCM 1994;150:896
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546 PACIENTES
130 (24%)INSUCESSO
416 (76%)SUCESSO
TUBO T1x/d
SIMV
PSV
TUBO T
2 H
Esteban et al. NEJM, 1995;332:345
TUBO T+1x/d
Comparação entre três métodos de desmameSIMV – PSV – Tubo T
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COMPARAÇÃO ENTRE MÉTODOS DE DESMAME:TUBO T – SIMV - PSV
Esteban et al. NEJM, 1995;332:345
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• Concordâncias• O teste de respiração espontânea foi suficiente
para extubação na maioria dos pacientes• SIMV não é adequado para desmame• Padronizar a estratégia de desmame
• Divergências• PSV ou tubo T
Concordâncias e divergências entre os estudos
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Tubo T
• Vantagens• mais simples• não requer ventiladores micro-processados
• Desvantagens• FIO2 não determinada• Maior monitorização do paciente• Necessidade de repouso muscular respiratório nos intervalos• Diminui a CRF e pode gerar atelectasias• Risco de isquemia em coronariopatas e descompensação de
insuficiência cardíaca
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Tubo T
• 1 teste diário de tubo T
• Entre os períodos de tubo T - ventilação assistido-controlada ou pressão de suporte
• Na presença de sinais de falência do desmame: manter o paciente por 24 horas em assistido-controlada ou PSV elevada
• Quando o paciente tolera 120 minutos: extubar
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Pressão de suporte
• Vantagens• FIO2 definida• presença dos alarmes e “back-up” dos ventiladores
• Desvantagens• requer ventiladores micro-processados• por ser mais confortável ao paciente, pode prolongar o
desmame
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• Retirar ou reduzir a FR (CPAP ou SIMV com f = 2 irpm)• Manter PEEP de 3 a 5 cmH2O• PS inicial: suficiente para um volume corrente de 8 ml/kg• Reduções de 2 a 4 cmH2O, conforme tolerância
• Conforto• Sem utilização de mm. acessória• VT > 6 ml/kg e FR < 30 irpm
• Extubar quando PS ao redor de 7 cmH2O
Pressão de suporte
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Falência do desmame
cargas capacidade
Aumento da demanda de vm
Diminuição daelasticidadedo s. respirat.
Aumento da resistência
Depressão docentro respir.
Distúrbiomuscular
Distúrbio daparede torácica
Distúrbio neurol.periférico
Insuf. cardíacasubclínica
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VNI – Prevenção da falência do desmame
• Pacientes em VM por mais de 48 h• Desmame com tubo T ou PSV• Fatores de risco para falência de extubação
1. Mais de uma falência consecutiva em tentativas de desmame2. Insuficiência cardíaca3. PaCO2>45 mmHg após extubação4. Mais de uma co-mrbidade5. Tosse ineficaz6. Estridor pós-extubação
Nava et al. Crit Care Med 2005;33:2465
![Page 32: Desmame da ventilação mecânica Bruno do Valle Pinheiro Prof. Pneumologia e Semiologia - FM - UFJF U.T.I. - Hospital Universitário - UFJF.](https://reader036.fdocumentos.com/reader036/viewer/2022070507/570638471a28abb8238f3782/html5/thumbnails/32.jpg)
Grupo VNI• N=48• IPAP=13,2+4,5• EPAP=5,3+1,6• Mínimo 8 h/dia por 48 h
Grupo controle• N=49• Oxigênio (SpO2>92%)• Tratamento convencional
VNI – Prevenção da falência do desmame
Nava et al. Crit Care Med 2005;33:2465
VNI determinou• Menor taxa de re-intubação (8% vs. 24%, p=0,027)• Redução do risco de óbito na UTI (-10%, p<0,01)
![Page 33: Desmame da ventilação mecânica Bruno do Valle Pinheiro Prof. Pneumologia e Semiologia - FM - UFJF U.T.I. - Hospital Universitário - UFJF.](https://reader036.fdocumentos.com/reader036/viewer/2022070507/570638471a28abb8238f3782/html5/thumbnails/33.jpg)
VNI – Prevenção da falência do desmame
• Pacientes em VM por mais de 48 h• Resolução da causa de IRpA• Tolerância ao teste de respiração espontânea• Presença de pelo menos 1 dos seguintes critérios:
1. Idade acima de 65 anos
2. Falência cardíaca como causa de intubação
3. APACHE acima de 12 no dia da extubação
Ferrer et al. AJRCCM 2006;173:164-170
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VNI – Prevenção da falência do desmame
VNI(n=79)
Controle(n=83)
p
Re-intubaçãoDias UTIÓbito na UTIÓbito hospital
11%11+83%
16%
22%13+1114%23%
0,120,140,0150,41
Ferrer et al. AJRCCM 2006;173:164-170
![Page 35: Desmame da ventilação mecânica Bruno do Valle Pinheiro Prof. Pneumologia e Semiologia - FM - UFJF U.T.I. - Hospital Universitário - UFJF.](https://reader036.fdocumentos.com/reader036/viewer/2022070507/570638471a28abb8238f3782/html5/thumbnails/35.jpg)
VNI – Prevenção da falência do desmameCurvas de sobrevida
![Page 36: Desmame da ventilação mecânica Bruno do Valle Pinheiro Prof. Pneumologia e Semiologia - FM - UFJF U.T.I. - Hospital Universitário - UFJF.](https://reader036.fdocumentos.com/reader036/viewer/2022070507/570638471a28abb8238f3782/html5/thumbnails/36.jpg)
![Page 37: Desmame da ventilação mecânica Bruno do Valle Pinheiro Prof. Pneumologia e Semiologia - FM - UFJF U.T.I. - Hospital Universitário - UFJF.](https://reader036.fdocumentos.com/reader036/viewer/2022070507/570638471a28abb8238f3782/html5/thumbnails/37.jpg)
Esteban. NEJM 2004;350:2452
Re-intubação: 48% vs. 48%
Mortalidade: 25% vs. 14%RR=1,75, IC-95%=0,99-3,09 p=0,048
![Page 38: Desmame da ventilação mecânica Bruno do Valle Pinheiro Prof. Pneumologia e Semiologia - FM - UFJF U.T.I. - Hospital Universitário - UFJF.](https://reader036.fdocumentos.com/reader036/viewer/2022070507/570638471a28abb8238f3782/html5/thumbnails/38.jpg)
VNI na falência respiratória pós-extubação
Esteban. NEJM 2004;350:2452
G. VNI
(n=114)
G Controle
(n=107)
p
Re-intubação
Mortalidade UTI
Internação UTI
Tempo para IOT
48%
25%
18 d
12,0 h
48%
14%
18 d
2,5 h
ns
0,048
s
0,02
![Page 39: Desmame da ventilação mecânica Bruno do Valle Pinheiro Prof. Pneumologia e Semiologia - FM - UFJF U.T.I. - Hospital Universitário - UFJF.](https://reader036.fdocumentos.com/reader036/viewer/2022070507/570638471a28abb8238f3782/html5/thumbnails/39.jpg)
VNI na falência respiratória pós-extubação
Esteban. NEJM 2004;350:2452
![Page 40: Desmame da ventilação mecânica Bruno do Valle Pinheiro Prof. Pneumologia e Semiologia - FM - UFJF U.T.I. - Hospital Universitário - UFJF.](https://reader036.fdocumentos.com/reader036/viewer/2022070507/570638471a28abb8238f3782/html5/thumbnails/40.jpg)
Edema de laringe pós-extubação
• Causa freqüente de falência de extubação: até 22%• Possíveis fatores de risco:
• Ventilação mecânica prolongada• Intubação por trauma• Intubações repetidas ou traumáticas• Cânulas excessivamente grandes• Altas pressões no balão• Movimentação excessiva da cânula• Infecção traqueal• Sexo feminino
Epstein. Intensive Care Med 2002;28:535
![Page 41: Desmame da ventilação mecânica Bruno do Valle Pinheiro Prof. Pneumologia e Semiologia - FM - UFJF U.T.I. - Hospital Universitário - UFJF.](https://reader036.fdocumentos.com/reader036/viewer/2022070507/570638471a28abb8238f3782/html5/thumbnails/41.jpg)
Metilprednisolona para prevenção deedema de laringe pós-extubação
François. Lancet 2007;369:1083
• 15 UTIs da França, entre 2001 e 2002
• Pacientes com mais de 18 anos, mais de 36 h de VM
• Randomização em 2 grupos
• Metilprednisolona (N=355): 20 mg – 12 / 8 / 4 / 0 h antes da extubação
• Placebo (N=343)
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Placebo Metil-prednisolona
p
Edema de laringe
76 (22%) 11 (3%) <0,0001
Re-intubação 26 (8%) 13 (4%) 0,02
Re-intubação por edema
14 (54%) 1 (8%) 0,007
François. Lancet 2007;369:1083
Metilprednisolona para prevenção deedema de laringe pós-extubação
![Page 43: Desmame da ventilação mecânica Bruno do Valle Pinheiro Prof. Pneumologia e Semiologia - FM - UFJF U.T.I. - Hospital Universitário - UFJF.](https://reader036.fdocumentos.com/reader036/viewer/2022070507/570638471a28abb8238f3782/html5/thumbnails/43.jpg)
Corticóide para prevenção de edema de laringe pós-extubação
Fan. BMJ, 2008
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Fan. BMJ, 2008
Corticóide para prevenção de edema de laringe pós-extubaçãoImpacto na necessidade de re-intubação
![Page 45: Desmame da ventilação mecânica Bruno do Valle Pinheiro Prof. Pneumologia e Semiologia - FM - UFJF U.T.I. - Hospital Universitário - UFJF.](https://reader036.fdocumentos.com/reader036/viewer/2022070507/570638471a28abb8238f3782/html5/thumbnails/45.jpg)
Markovitz. Cochrane Library, 2005
• Não há estudos controlados que tenham avaliado o papel da nebulização com adrenalina para o tratamento do estridor pós-extubação