Exacerbações da DPOC Uso do suporte ventilatório não-invasivo
Desmame ventilatório
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Estatísticas Paciente Críticos U.T.I.
40% multicêntrico - 2/3 IRpA
VMI
60% a 70% ventilados podem sextubados
Após duas horas de ventilação espontânea
J Pneumol 26(Supl 2) maio de 2000
Oferta e Demanda de Oxigênio
• 5% consumido com trabalho respiratório
• IRpA : 25% a 50% de O2
• DC, Perfusão ou Fluxo (equilíbrio)
Alterações do SistemaCardiovascular x Respiratório
• Efeito sobre a Troca Gasosa
• Efeito na Mecânica Pulmonar
• Efeitos nos Músculos Ventilatórios
VM x Diafragma
Gayan (2002) (animais)
força e começo da atrofia após 12hs de VMC
Protease após 18h
Stress oxidativo em 24h
Perda de massa muscular em 48h
Lesão miofibrila em 3 dias de VMC
VM x Diafragma
• Yang (1991): 50% da capacidade do diafragma gerar força após 58hs de VM (ratos)
• Capdevila (2003): 48h de VM gera atrofia (tipo II), contrátil e susceptibilidade à fadiga
(coelhos)
Esforço do Paciente
(Bonassa – 2000, Vieira – 1999, 2º. Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica – 2000)
Planejamento no Desmame
BOULAIN, 1998 - 60,1% dos casos de Re IOT, se deram por extubações não planejadas
GIRARDELLO, 2003 - Re-IOT foi 8,9%, devido a critérios HSC
“Conceitos Ventilatório”
Desmame - o processo de transição da ventilação mecânica para a ventilação espontânea
Interrupção - desconexão à transição da artificial para a espontânea antes de 24h
Consenso Brasileiro Ventilação Mecânica - 2000.
Permanência em Assistência Ventilatória Invasiva
Am. J. Respir. Crit. Care Med. 150: 896 - 903, 1994.
Critérios Clínicos
• REVERSÃO OU CONTROLE DO EVENTO AGUDO
• ESTABILIDADE HEMODINÂMICA
• 7,30 < PH < 7,60
• PaO2 > 60mmHg COM FIO2 < 0,4
• SEM OU MÍNIMOS AGENTES SEDATIVOS OU DVA
• SEM INTERVENÇÃO CIRÚRGICA PRÓXIMA
Consenso Brasileiro Ventilação Mecânica - 2000
Parâmetros da VM
• Frequência Respiratória: < 30 / min
• Volume Corrente: > 5 ml / Kg
• Volume Minuto: < 10 L / min
• Complacência: > 25 ml / cmH2O
• Resistência: < 15 cmH2O / L / s
Objetivos - IDV
Analisar e orientar o desmame ventilatório dos pacientes críticos internados em UTI com quadro de IRpA e que necessitaram intubação
orotraqueal
Pontuação e Prognóstico
Classe Pontuação Prognóstico
I 27 – 30 Indicado
II 23 – 26 Favorável
III 20 – 22 Desfavorável
IV Menor 19 Contra indicado
Resultados - IDV
0102030405060708090
100
EFETIVO 48 HS
TQT -INSUCESSO
Favorável Indicado
Classe II Classe I
n : 32 pacientes
%
Avaliação Muscular Ventilatória
Pi máx: -90 a -120 cmH2O
Pe máx: +230 cmH2O
• Fraqueza: - 70 a - 45 cmH2O
• Fadiga: - 40 a - 25 cmH2O
• Falência: < ou igual a -20 cmH2O
Regenga 2000
Desmame - Falhas
• Condução inadequada
• Fraqueza respiratória
• Fadiga respiratória
• Aumento do W respiratório
• Hipercapnia
• ICC
Fadiga x DesmameCapdevila (1998): 17 pacientes (11M e 6F)
- VM prolongada
- FR
- Volume Minuto
- Hipercapnia
- Auto-PEEP
- Músculos inspiratórios na zona de fadiga
Treinamento de Músculos Respiratórios
Tem sido proposto para utilização em pacientes de difícil desmame, cuja única causa de manutenção no ventilador mecânico seja fraqueza muscular.
Adotaremos, como sugestão para este consenso, o protocolo proposto por fisioterapeutas, sendo, de nosso conhecimento, a única citação na literatura nacional:Carga: 40% da PimáxFreqüência: três vezes ao diaDuração: iniciar com cinco minutos, progredindo até 20 minutos porsessão.Resistor: carga limiar.
Há sugestões de alterações no ventilador, como:- imposição de carga através da alteração na sensibilidade, dificultando a ciclagem;- associação ou não de ventilação mandatória intermitente, com sobrecarga de trabalho nos momentos de respiração espontânea;- variações bruscas ou programadas dos níveis de pressão de suporte, utilizando sobrecarga com níveis menores do que o necessário;- utilização de períodos de sobrecarga com ventilação espontânea em tubo em T ou tubo em T associado a aumento de resistência expira-tória.
II Consenso de VMII Consenso de VM
• Mecânica pulmonar neopediátrica
Resultados • Parâmetros:
FiO2 ≤ 0,4 – 0,5 Pinsp ≤ 20 - 25PEEP ≤ 5f = idade
SaO2 ≥ 95% PaO2 ≥ 50 - 70 PaCO2 = 35 - 45
CV > 15Kg/peso Vmin < 10L/min VC > 5mL/Kg
Farias e cols. (1998); Randolph e cols.(2002); Antunes e cols. (2003); Peluso (2003)
Resultados• Prova de respiração espontânea
Pacientes: 43 masc; 41 fem; idade ± 7,5m
Modalidades: 36 VAC; 48 IMV
Parâmetros: causa de base; s/ acidose resp; FiO2≤ 0,40; PEEP≤ 5; Pinsp < 25; s/ sedação
Teste: 2 h tubo T (stress resp., troca gasosa)
Sucesso: 75 10 Re-IOT (pneum; atelec, RNC)Falha: 9: SaO2<90% (4); f> 62 (2); PAM< 45 (1); W resp (2)
Farias e cols. (1998)
Resultados • Teste de elegibilidade
Pacientes: 182 Idade < 18 anos
Parâmetros: causa de base; drive vent.; PEEP ≤ 7; pH=7,32-7,47; FiO2 ≤ 0,6; s/ sedação;
NC
Teste: PSV: FiO2=0,5; PEEP=5; PS=10 (2h)
Sucesso: SaO2 ≥ 95; VC > 5; f = idade
Falha: VSV; PSV ou s/ protocolo
Randolph e cols. (2002)
Resultados
• Modalidades:
Rozé e cols. (1997) – 16 RN (IG:33,5 sem)
PCV SIMV PSV CPAP
PCV: Pinsp= 20; tinsp= 0,4; texp= 0,6; PEEP= 2
SIMV: Pinsp= 10; tinsp= 0,3; texp= 4; f= 14
CPAP: PEEP= 2
• Tempo sob AVI: -Farias e cols. (1998):
período, insucesso
Sem diferença significativa
Higgins e cols. (1991); Kahn N e cols. (1996); Davies e cols. (1998) Randolph e cols. (2002)
• Insucesso: Critérios:
Higgins e cols. (1991) - RNBP
Randolph e cols.(2002)
FiO2 ≥ 0,60 SaO2 ≥ 93% PCO2 > 60mmHg pH ≤ 7,23
SaO2<95%, VC<5mL/Kg f > idade
• Outras causas:
- Esforço resp. VC; mm resp. ( pico P insp, Cdin); drive vent. -Apnéias; atelectasias
Kahn N e cols.(1996); Antunes e cols.(2003)
• Taxa de re-IOT: 22 a 33%
• Período pós-extubação: RNBP
CPAP Tenda O2
Antunes e cols. (2003); Higgins e cols.(1991); Davies e cols. (1998)
Discussão
• Parâmetros
• Modalidades
• Estado clínico
• Protocolos
• Iniciativa desmame
• Equipe multiprofissional
Cristina.G, Tadine.R 2005 Revista Intemsiva