1 Fisioterapeuta pós-graduanda em Terapia Intensiva

2 Orientadora Fisioterapeuta Especialista em Metodologia do Ensino Superior, Mestranda em Bioética e Direto

em Saúde.

Desmame da Ventilação Mecânica em Adultos: Métodos mais

Utilizados na Atualidade.

Daniele Matos Mascarenhas

1

daniele_mascarenhas@hotmail.com

Dayana Priscila Maia Mejia2

Pós-graduação em Fisioterapia Intensiva – Faculdade Ávila

RESUMO

Durante a ventilação mecânica o fisioterapeuta tem importante participação no auxílio na

condução da ventilação mecânica, preparando e ajustando o ventilador artificial, auxiliando

na intubação, acompanhando a evolução do paciente durante a ventilação mecânica, fazendo

a interrupção e desmame do suporte ventilatório e extubação. Existem vários métodos de

desmame na atualidade. Esta pesquisa vem com o objetivo de identificar os três métodos mais

utilizados no processo de desmame no dia a dia nas unidades de terapia intensiva (UTI) e

descrever como deve ser os procedimentos para obtermos sucesso neste processo. Para tal

finalidade foram usados artigos obtidos por meio de busca em bancos de dados eletrônicos e

revisões bibliográficas.

Palavras-chave: UTI; Ventilação Mecânica; Desmame.

1 INTRODUÇÃO

Nos tratamentos de insuficiência respiratória grave que não tenham indicação de ventilação

não-invasiva (VNI) ou que não obtiveram bons resultados quando tratada com VNI a

ventilação mecânica possui um papel indispensável. Apesar de ser muito importante no

tratamento desses pacientes, é um tratamento invasivo, que pode gerar complicações a curto

ou a longo prazo, essas complicações são: barotrauma, lesão causada pela cânula traqueal no

momento da intubação, pneumonia associada à ventilação mecânica, necessidade de sedação

e, as vezes, drogas bloqueadoras neuromusculares, maior tempo de internação e permanência

no leito, atrofia muscular por desuso, desenvolvimento de polineuropatia do paciente critico,

repercussões hemodinâmicas como diminuição de retorno venoso, do debito cardíaco e

hipotensão. Então quanto maior o tempo de intubação, maiores os riscos de complicações.

Portanto, assim que a causa que levou à intubação apresente melhora, precisamos começar a

planejar como deverá ser a estratégia para a descontinuação da ventilação mecânica ou

desmame. No final do processo, assim que o estado clínico estiver controlado e o paciente

com parâmetros mínimos de suporte ventilatório, chega ao fim à fase de desmame e poderá

ser realizada a extubação (retirada da cânula traqueal).

Com este trabalho, busca-se analisar os métodos mais utilizados no desmame ventilatório em

pacientes adultos, visando a diminuição do tempo de intubação e a possibilidade de menores

complicações. Metodologicamente, trata-se de uma revisão bibliográfica, que foi constituída

através de artigos científicos buscados nos bancos de dados eletrônicos SCIELO, além de

livros, jornais e revistas que abordassem o assunto.

2

2 FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA EM UTI

Jerre, Beraldo e cols (2007) enfatizam a atuação da fisioterapia em vários segmentos do

tratamento intensivo, tais como: o atendimento a pacientes críticos que não necessitam de

suporte ventilatório; assistência durante a recuperação pós-cirúrgica, com o objetivo de evitar

complicações respiratórias motoras e assistência a paciente graves que necessitam de suporte

ventilatório. Nesta fase o fisioterapeuta tem importante participação, auxiliando na condução

da ventilação mecânica, preparando e ajustando o ventilador artificial, auxiliando na

intubação, acompanhando a evolução do paciente durante a ventilação mecânica, fazendo a

interrupção e desmame do suporte ventilatório e extubação.

Segundo Azeredo (2002), o fisioterapeuta que atua em UTI promove a assistência ao paciente

baseado em diretrizes medicas, devendo ser capaz de avalia-lo adequadamente e aplicar o

melhor procedimento, pesando os benefícios e os riscos em potenciais, sempre presentes em

pacientes críticos. Deve entender a condição clinica do paciente, os objetivos médicos

traçados, a competência e as limitações de cada instrumento e procedimento. Deve determinar

se o procedimento a ser realizado tem alta probabilidade de alcançar os resultados clínicos

esperados ou se um outro procedimento pode ser mais eficiente e benéfico. Quando esta for a

situação, o fisioterapeuta deve contatar a equipe medica e negociar um plano de assistência

que seja melhor para o paciente.

O fisioterapeuta respiratório deve ser capaz de reunir e interpretar os dados fisiológicos

pertinentes à avaliação da oxigenação, ventilação mecânica respiratória do paciente,

relacionados com o controle de insuficiência respiratória, especialmente a monitorização

hemodinâmica (GREGG; MATHEW, 2000).

É fundamental que o fisioterapeuta tenha bom conhecimento em fisiologia, ventilação

mecânica e técnicas fisioterapeutas apropriadas para prevenção e tratamento de afecções no

paciente grave tanto na área respiratória como motora. Pois em uma UTI, todo paciente

admitido deve receber visita do fisioterapeuta duas vezes por dia, assim, estará sendo

reavaliada a necessidade de intervenção precoce, caso surjam complicações respiratórias e ou

motoras. (RONCATI; PORTIOLI, 1998).

3 VENTILAÇÃO MECÂNICA

Segundo Carvalho, França e Toufen (2007) a ventilação mecânica se faz através da utilização

de aparelhos que, intermitentemente, insuflam as vias respiratórias com volumes de ar. O

movimento do gás para dentro dos pulmões ocorre devido à geração de um gradiente de

pressão entre as vias aéreas superiores e o alvéolo, podendo ser conseguido por um

equipamento que diminua a pressão alveolar (ventilação por pressão negativa) ou que

aumente a pressão da via aérea proximal (ventilação por pressão positiva).

O ventilador mecânico ou prótese ventilatória é um dispositivo que objetiva substituir a

função de ventilação do sistema respiratório, para proporcionar, além de um repouso muscular

respiratório, uma adequada ventilação alveolar e oxigenação arterial, de acordo com as

necessidades do paciente (SOUZA; FIGUEIREDO; GUEDES E COL., 2007).

Azeredo (2000) afirma que o principal objetivo da ventilação é restaurar as duas funções mais

importantes do sistema respiratório, ou seja, garantir a ventilação alveolar e possibilitar a

troca gasosa que seja adequada as necessidades do organismo. Além disso, deve aliviar a

dispneia e facilitar o repouso e o recondicionamento dos músculos respiratórios.

Os critérios para aplicação da ventilação mecânica variam de acordo com os objetivos que se

quer alcançar. Em situações de urgência, especialmente quando o risco de vida não permite

3

boa avaliação da função respiratória, a impressão clinica é o ponto mais importante na sua

indicação auxiliado por alguns parâmetros de laboratório (CARVALHO; FRNÇA; TOUFEN,

2007).

O suporte ventilatório pode manter a vida, mas não a cura da doença. O objetivo da ventilação

mecânica é o suporte do paciente ate que haja melhoria ou a resolução da condição patológica

que suscitou a necessidade do suporte ventilatório. Além disso, existem muitas complicações

e riscos associados à ventilação mecânica. Consequente a isto o suporte ventilatório deve ser

retirado o mais breve possível quando o paciente for capaz de reassumir adequadamente a sua

ventilação espontânea (SHELLEDY, 2000).

Os pacientes podem necessitar de ventilação mecânica em virtude de apnéia. As causas

comuns de apnéia ou de insuficiência ventilatória aguda incluem a overdose de drogas, os

traumatismo cranianos, a parada cardíaca, a pneumonia grave, a exacerbação aguda da doença

pulmonar obstrutiva crônica, síndrome da angustia respiratória aguda, as doenças

neuromusculares e as lesões medulares. A insuficiência ventilatória iminente e os problemas

graves de oxigenação também podem requerer suporte ventilatório mecânico (DIAS;

SOUZA; 2007).

4 DESMAME VENTILATÓRIO

Segundo Gambaroto (2006) desmame é o processo de transição da ventilação mecânica para a

ventilação espontânea. Refere-se de um termo semelhante ao desmame materno-infantil, que é

gradual e, às vezes, pode ser difícil.

O III consenso de Ventilação Mecânica (2007) relata a definição dos termos a seguir:

desmame que se refere ao processo de transição da ventilação artificial para a espontânea nos

pacientes que permanecem em ventilação mecânica invasiva por tempo superior a 24 horas e

sucesso do desmame que é a ventilação espontânea durante pelo menos 48 horas após a

interrupção da ventilação artificial. Considera-se fracasso ou falência do desmame, se o

retorno à ventilação artificial for necessário neste período.

De acordo com Gambaroto (2006) desmame da ventilação mecânica habitualmente dar a

entender dois separados, porem, íntimos aspectos do cuidado: descontinuação da ventilação

mecânica e remoção da via aérea artificial. Pode ser interpretado como um processo de

retirada abrupta ou gradual do suporte ventilatório.

Relatos de alguns estudos demostram que em 75% dos pacientes, a ventilação mecânica pode

ser retirada rapidamente e o restante dos pacientes precisam de um desmame mais gradual

(GAMBAROTO, 2006).

Gambaroto (2006) define os três tipos de desmame que são: desmame rápido – que implica

em uma rápida transição da ventilação mecânica para a ventilação espontânea. Por exemplo,

pacientes em pós-operatório de cirurgias eletivas; desmame gradual – pacientes com reserva

funcional cardiorrespiratória prejudicada, disfunção de múltiplos órgãos, doenças

neuromusculares, ventilação mecânica prolongada; e o desmame difícil – pacientes que não

conseguem se manter em ventilação espontânea ou que não admitem baixos níveis de suporte

ventilatório.

5 CRITÉRIOS PARA O DESMAME

Autores afirmam que a principal causa do insucesso do desmame está associada ao

desequilíbrio entre a demanda e a capacidade ventilatória.

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Vallverdú (2002) ressalta que o desequilíbrio entre a demanda de ventilação e a capacidade

ventilatória prolongam o desmame no ventilador, constituindo os motivos mais frequentes no

fracasso da interrupção da ventilação mecânica.

5.1 DEMANDA VENTILATÓRIA

Gambaroto (2006) define a demanda ventilatória como sendo o trabalhado a ser realizado pelo

sistema musculoesquelético respiratório, sendo produzida por quatro fatores principais: que

são a produção de CO, fração inefetiva da ventilação (espaço moto), controle do drive

respiratório e mecânica do sistema respiratório.

A demanda ventilatória pode ser considerada como o resultado da ventilação-minuto pelo

trabalho mecânico, ou definido como tarefa ou o trabalho a ser executado pelo sistema

musculoesquelético respiratório (ROTHMAM; BARBAS; BUENO, 1998).

Segundo Carvalho (2000) a demanda ventilatória é especificada pelo volume minuto (VE)

necessário para manter uma apropriada PaCO2. Como VE tem uma relação quadrática como o

trabalho respiratório, pequenas variações no VE resultam em alterações exponenciais no

trabalho respiratório. A demanda ventilatória é determinada primariamente pela produção de

CO2 (V’CO2), pela relação entre espaço morto e volume corrente (VD/VT) e pelo drive

respiratório.

O aumento na V’CO2 reproduz um acréscimo do metabolismo, como visto na presença de

dor, agitação, febre, calafrios, hiperalimentação, aumento do trabalho dos músculos

respiratórios ou outros estados hipermetabolicos como: sepse, queimaduras, trauma e

hipertireoidismo (CARVALHO, 2000).

Essas sobrecargas no sistema aumentam o trabalho respiratório, dificultando, assim, a retirada

da ventilação mecânica. A demanda respiratória aumenta quando o paciente passa da

ventilação assistida para a espontânea, levando ao aumento do retorno venoso e do esforço

muscular respiratório, que aumenta o fluxo sanguíneo para a região torácica e abdominal,

também elevando a pós-carga cardíaca imposta pela pressão pleural negativa

(DAMASCENO; LANZA, 2007).

5.2 CAPACIDADE VENTILATORIA

Segundo Gambaroto (2006) é a reserva ventilatória imprescindível para satisfazer a demanda.

Essa capacidade é limitada pela insuficiência do drive respiratório ou pela incapacidade do

sistema musculoesquelético em gerar um trabalho mecânico suficiente para vencer a

demanda. Na maioria dos casos, o insucesso do desmame é devido a fatores relacionados a

contração ou eficiência da musculatura respiratória, já que o centro respiratório está

hiperestimulado (avaliação através da medida de P0,1 que é a pressão de oclusão aos 100

milissegundos do inicio da respiração).

A diminuição da capacidade de gerar pressão inspiratória suficiente pode estar relacionada a

dois aspectos principais que são: diminuição da força/endurance e diminuição da

eficiência/coordenação (GAMBAROTO, 2006).

5.3 DRIVE RESPIRATÓRIO

De acordo com Tarantino (2008) o drive respiratório esta incluso a fatores neurológicos,

metabólicos e psicogênicos, e sendo assim diversas situações devem ser controladas ou

otimizadas para o desmame. Febre, sepse, hipertiroidismo, hipotensão, oferta excessiva de

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aminoácidos, lesões do sistema nervoso central, ansiedade, edema pulmonar e hipoxemia

podem estimular excessivamente o centro respiratório. Medidas para redução do espaço morto

também devem ser tomadas e, para tanto o tratamento de broncoespasmo, edema pulmonar e

redução dos circuitos dos ventiladores pode reduzir a demanda ventilatória.

Autores ressaltam também que o aumento do drive respiratório consequente a estímulos

neurogênicos, psicogênicos ou metabólicos pode ser causa do aumento da demanda

ventilatória, precipitando a falência em pacientes com a reserva respiratória diminuída. Lesões

no sistema nervoso central, reflexos pulmonares exarcebados pela existência de edema

pulmonar ou ainda patologias da caixa torácica podem mudar o set-point do drive respiratório

para CO2, aumentando desnecessariamente a ventilação-minuto (ROTHMAM; BARBAS;

BUENO, 1998).

Damasceno e Lanza (2007) relatam que na pratica diária, o que se percebe rotineiramente é

que o aumento do consumo de oxigênio relacionado ao hipermetabolismo, como na

septicemia, é bastante comum. A alteração da complacência e da resistência do sistema

respiratório é desencadeada por inúmeras condições patológicas, algumas mais comuns, como

a DPOC, a asma e o edema agudo de pulmão, ou situações não tão rotineiras, como fibrose

pulmonar e alterações de deformidades da caixa torácica.

6 FASES DO DESMAME OU DESCONTINUAÇÃO DA VENTILAÇÃO MECANICA

Conforme Gambaroto (2006), o desmame pode ser dividido em três fases que são : inicio do

processo de desmame; evolução do processo de desmame e final do processo de desmame e

extubação.

6.1 INICIO DO PROCESSO DE DESMAME

Os pré-requisitos para iniciar o desmame são: resolução ou melhoria da causa da IRpA;

interrupção ou diminuição de drogas sedativas; interrupção de drogas bloqueadoras

neuromusculares; ausência de alterações neurológicas agudas; ausência de sepse ou

hipertermia importante e quadro hemodinâmico estável (GAMBAROTO, 2006).

FATORES CONDIÇÃO REQUERIDA

Evento agudo que motivou a VM Revertido ou controlado

Troca gasosa PaO2 ≥ 60 mmHg com FiO2 ≤ 0,40 e PEEP ≤ 5 a 8 cmH2O

Avaliação hemodinâmica

Sinais de boa perfusão tecidual, independência de vasopressores

(dose baixas e estáveis são toleráveis), ausência de insuficiência

coronariana ou arritmias com repercussão hemodinâmica.

Capacidade de iniciar esforço inspiratório Sim

Nível de consciência Paciente desperta ao estimulo sonoro, sem agitação

psicomotora.

Tosse Eficaz

Equilíbrio ácido-básico pH ≥ 7,30

Pré-requisito para iniciar o desmame

6.2 EVOLUÇÃO DO PROCESSO DE DESMAME

De acordo com Gambaroto (2006) com a melhora e estabilização do quadro clinico, se o

paciente apresentar adequado esforço inspiratório, ritmo, frequência e padrão respiratórios

satisfatórios, pode-se pensar em começar o processo de desmame.

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Tarantino (2008) afirma que se o estimulo neural, a força muscular e a capacidade de manter

o trabalho muscular ao longo do tempo (endurance) estejam resguardados o desmame do

ventilador se dará com sucesso. Contudo, 5 a 30% dos pacientes submetidos a ventilação

mecânica não conseguem ser removidos do ventilador com sucesso nas primeiras tentativas.

Essa população é composta de pacientes idosos, com pneumopatias ou cardiopatias prévias,

graves lesões neurológicas, pacientes submetidos a cirurgias abdominais extensas ou

cardiotorácicas ou aqueles desnutridos ou debilitados por enfermidades crônicas. Portanto,

nesses casos o desmame será mais difícil e o conhecimento da fisiologia respiratória e a

otimização da função neuromuscular serão essenciais.

Devem ser preenchidos alguns critérios básicos para que o processo de liberação da ventilação

mecânica seja iniciado; assim, a mecânica respiratória deve ser o mais estável possível com

broncoespasmo, edema pulmonar, atelectasias e secreções traqueobrônquicas minimizadas.

Admite-se que uma troca gasosa normal não é primordial para o sucesso do desmame,

contudo parâmetros mínimos são exigidos. Dessa maneira, a saturação arterial de oxigênio

deve ser superior a 90% a quantidade de fração inspirada de O2 menor ou igual a 40% e a

PCO2 deve ser individualizada para cada paciente. Valores normais são desejáveis, entretanto

naqueles pacientes com DPOC, nos quais o perfil de retenção crônica de CO2 é identificado,

níveis próximos do seu habitual devem ser mantidos (TARANTINO, 2008).

Conforme Tarantino (2008) o suporte nutricional é de fundamental importância, visto que a

maioria dos pacientes em ventilação mecânica passam por situações de hipercatabolismo

intenso nas quais o consumo calórico leva a redução da massa muscular incluindo a

musculatura respiratória (especialmente diafragmática). Contudo, a nutrição em excesso

(overfeeding) por sua vez deve ser evitada, pois aumenta a produção CO2. A estabilidade

cardiovascular é desejável já que a musculatura diafragmática necessita de uma boa perfusão

para seu bom funcionamento. O uso de dobutamina e/ou vasodilatadores deve ser mantido em

pacientes com insuficiência cardíaca para obtenção da melhor função ventricular em um

período de grande demanda metabólica como o desmame. Da mesma forma pacientes com

cardiopatia isquêmica devem receber vasodilatadores; cuidados com balanços hídricos

negativos são de fundamental importância e o desmame será gradual com auxilio de pressão

positiva. A correção de eletrolíticos se faz essencial à boa função neuromuscular, dando-se

especial atenção a cálcio, magnésio, potássio, fosforo e sódio. Níveis de hemoglobina devem

ser superiores a 8 g/dL para que a oferta tecidual de oxigênio seja adequada. Do ponto de

vista metabólico o paciente tem de encontrar-se estável sem infecção ou com quadro

infeccioso controlado. Depois que todos esses itens forem cumpridos passamos a avaliação da

função neuromuscular, sendo enfocadas especialmente a demanda ventilatória, a capacidade

ventilatória e a eficiência muscular.

Segundo Gambaroto (2006) nesse momento, devem-se levar em consideração as condições

necessárias para programar a extubação e os índices preditivos do sucesso do desmame. Tais

condições devem ser rigorosamente observadas, analisadas e corrigidas quando necessário,

sem o qual poderá ocorrer falha do desmame com consequentes complicações para o paciente.

6.3 INDICES PREDITIVOS DO SUCESSO DO DESMAME

Os parâmetros fisiológicos podem ser úteis na tomada de decisões sobre a evolução do

processo de desmame da ventilação mecânica, pois auxiliam a predizer se o paciente

conseguira respirar sem a ajuda do suporte ventilatório (GAMBAROTO, 2006).

Conforme Gambaroto (2006) a Pimax mede a força de contração da musculatura inspiratória,

mas não a endurance que é a capacidade de mantê-la após longo período.

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A adequada força e coordenação dos músculos inspiratórios resultam na integridade entre o

centro respiratório e a atividade neuromuscular. Para medir a Pimax em paciente que utilizam

prótese ventilatória e que são poucos colaborativo, deve-se realizar conexão do

manovacuometro na via área com uma válvula unidirecional e oclui-la por aproximadamente

20 segundos, permitindo somente a inspiração do paciente, quando será medido a Pimax (< que

-30 cm H2O) bom índice para desmame (DAMASCENO; LANZA, 2007).

O volume/minuto (VM) é o produto do volume-corrente x frequência respiratória, valores de

volume-minuto abaixo de 10L/min são recomendados para tentativas do desmame.

Considera-se que um VM > 10-15 L/min, associa-se ao fracasso do desmame, porem valores

de 10 L/min podem ser suficientes com 100kg e inadequados para outros com 50kg de peso

(DAMASCENO; LANZA, 2007).

Conforme Tarantino (2008) a Relação P 0,1/P1max. Que é a pressão de oclusão respiratória

aos 100 milissegundos (P 0,1) significa a intensidade do estímulo do centro respiratório. Esta,

quando dividida pela pressão inspiratória máxima, indica um índice que conjuga drive e força

muscular. Valores superiores a 8% predizem o insucesso do desmame.

Tarantino (2008) define CROP. Como sendo o acrônimo que indica os parâmetros utilizados

nesse método de avaliação de desmame que leva em consideração Complacência, Rate

(frequência respiratória), Oxigenação e Pressão inspiratória máxima. A fórmula utilizada é a

seguinte: Cdin X 1/fr X PaO2/PAO2 X Pimax. Valores menores que 13 predizem o insucesso

do desmame.

De acordo com Gambaroto (2006) CROP é um acordo de dados fisiológicos. Onde a melhor

complacência, a maior força inspiratória, a melhor oxigenação e a menor frequência

respiratória resultam em maiores chances de o paciente permanecer em respiração espontânea.

Índice de respiração rápida e superficial/Tobin - Denominado também índice de Tobin, é

identificado como preditor que obtém mais sucesso na descontinuação da ventilação. A

literatura específica descreve que valores entre 60 e 100rpm/L podem predizer o sucesso. Essa

ampla variação é bastante discutida, provavelmente pela aplicação em diferentes tipos de

pacientes com patologias especificas (DAMASCENO; LANZA, 2007).

6.4 METODOS UTILIZADOS NO DESMAME

Enquanto a causa da fadiga muscular não e determinada, não é iniciada o desmame da

ventilação mecânica, e quando iniciar é necessário determinar qual modo pode ser utilizado

para minimizar a fadiga. Mesmo assim, o fisioterapeuta deve ter um amplo conhecimento

sobre os diferentes modos ventilatórios que podem determinar um benefício ao paciente

(SOUZA; DIAS; 2007).

6.4.1 TUBO T

Gambaroto (2006) relata que o desmame gradual com tubo T trata-se de sessões de respiração

espontânea de duração crescente, intercaladas com períodos de ventilação mecânica. Diversas

técnicas podem ser utilizadas, tais como permitir que o paciente respire espontaneamente por

5 minutos a cada 30 a 180 minutos, aumentando gradualmente a duração destas tentativas até

que seja alcançado um período de respiração espontânea de 30 minutos, momento em que é

realizada uma determinação dos gases sanguíneos arteriais. Se a situação clinica do paciente

for satisfatória, o período de respiração espontânea pode ser estendido até por duas horas,

após esse período se realiza nova determinação dos gases sanguíneos arteriais e avalia-se a

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possibilidade de extubação. Se o paciente for incapaz de manter uma respiração espontânea

satisfatória, a ventilação mecânica é restituída.

É o mais difundido dos métodos de desmame, devido a sua simplicidade. Inicia-se por

período de respiração espontânea de 5 a 10 minutos, que são aumentados progressivamente

(ROTHMAM; BARBAS; BUENO, 1998).

De acordo com a tolerância do paciente, os períodos de respiração são aumentados não

existindo padronização sobre o tempo ideal e a progressão da respiração espontânea, bem

como sobre o período necessário para o repouso muscular (MACHADO; ZIN, 2008).

O paciente inicia a respiração espontânea sem auxilio de nenhum tipo de pressão positiva,

utilizando uma traqueia com uma extremidade conectada a uma fonte enriquecida de O2 e a

outra em um conector com três saídas (em T), que é acoplado à prótese ventilatória

(DAMASCENO; LANZA, 2007).

Os principais problemas associados a essa técnica são: o colapso alveolar

pela ausência de uma pressão respiratória residual, a sobrecarga de trabalho

imposta pelo tubo, à mudança brusca do grau de assistência ventilatória (tudo

ou nada), especialmente danosa em pacientes cardiopatas, a falta de controle

sobre a FIO2 e a falta de monitorização adequada, uma vez que o paciente é

desconectado dos alarmes do ventilador. Atualmente, recomenda-se colocar o

paciente em período de prova em tubo T, pelo menos uma vez por dia, se

houver tolerância. (ROTHMAM; BARBAS; BUENO, 1998).

6.4.2 SIMV

A ventilação mandatória intermitente sincronizada (SIMV) admite ciclos controlados,

assistidos e espontâneos. Nas frequências programadas, se o paciente não apresentar esforço

inspiratório, os ciclos serão controlados e, se o aparelho detectar esforço os ciclos serão

assistidos. Nas frequências acima das programadas, o aparelho permite ciclos espontâneos, ou

seja, o paciente respira sem ajuda do ventilador. Ciclos espontâneos são iniciados pelo

paciente, controlados e finalizados ou pelo paciente ou pelo ventilador, se houver associação

de pressão suporte (GAMBAROTO, 2006).

Gambaroto (2006) relata que quando a SIMV é usada como método de desmame

primeiramente inicia-se a ventilação com frequência respiratória normal como utilizado em

ventilação assistido-controlada, encurtando gradativamente com o passar do tempo, até que

chegue a duas a quatro respirações por minuto, desde que não haja sinais de intolerância. Se

um ou mais sinais de intolerância estiverem presente, a frequência respiratória é aumentada

até os níveis anteriores. Quando o paciente estiver apto a tolerar quatro ou menos respirações

por minuto durante um dia, é então determinada a extubação.

Este método é mais lento e caro quando comparado ao tubo T, pois o

paciente está sempre conectado ao respirador e é retirado da ventilação

mecânica em períodos geralmente de dias e não de horas. Também dependem

da atividade muscular respiratória do paciente, contribuindo

consequentemente para a prevenção da atrofia e descoordenação da

musculatura respiratória. Contudo pode propiciar a fadiga muscular

respiratória, aumentando o tempo de permanência da ventilação mecânica.

(POLYCARPO; SOUZA, 2007).

Há controvérsias quanto ao fato do desmame ser abreviado ou prolongado pelo SIMV.

Possivelmente a resposta não seja técnica, e sim numa adequada avaliação das possibilidades

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do paciente em assumir a sua respiração espontânea e consequentemente agilização no

desmame (NOZAWA; SILVA, 1990).

De acordo com Machado e Zin (2008), as vantagens da SIMV são: menor

assistência do terapeuta devido à presença de alarmes, possibilidades de

incorporações da PSV e CPAP, suporte psicológico para o paciente

(manutenção do ventilador); As principais desvantagens desse método são:

aumento do trabalho respiratório devido à resistência imposta pelo tubo

traqueal, circuito e válvulas do ventilador, ausência de acoplamento do

esforço respiratório do paciente e o ciclo respiratório do ventilador.

O III Consenso de Ventilação Mecânica (VM) enfatiza que se deve evitar esta técnica (SIMV)

como método de desmame sem a pressão de suporte (PSV) devido resultar em maior tempo

de ventilação.

6.4.3 PRESSÃO DE SUPORTE (PSV)

De acordo com Rothmam, Barbas e Bueno (2002) a pressão de suporte é uma técnica que

pode ser usada no desmame do ventilador, apesar de não demonstrar superioridade de técnica

em relação ao uso do tubo T. Há varias vantagens incluindo uma transição muito mais gradual

da ventilação assistida para espontânea. Muito útil no desmame de cardiopatas que não podem

suportar a sobrecarga hemodinâmica associada ao tubo T ou ao IMV. Habitualmente, inicia-se

o desmame com uma pressão de suporte máxima (suficiente para gerar um volume corrente

de 10 a 12 ml/kg), reduzindo-a gradativamente de acordo com a tolerância do paciente.

A técnica oferece suporte assistido por pressão, limitado o fluxo, em que são

predeterminados níveis de pressão positiva na fase inspiratória. Mantem-se

um platô de pressão inspiratória pelo fornecimento de fluxo inspiratório

variando de 1 a 100 cmH2O (Costa, 1999). A desaceleração do fluxo dá fim à

fase inspiratória quando este alcança um valor igual a 25% do fluxo máximo

(usualmente), atingindo no ciclo respiratório corrente (David, 1996). Existem

respiradores microprocessados que dão a possibilidade de escolher em que

fluxo a inspiração ira terminar proporcionando maior conforto e suporte ao

paciente (POLYCARPO; SOUZA, 2007).

O desmame em PSV tem como vantagem a manutenção, o conhecimento real da oferta de

FIO2, a monitorização constante do volume corrente espontâneo e a manutenção da PEEP

profiláticz\a (SOUZA; SCORALICK, 2007).

Conforme Gambaroto (2006) a ciclagem é por fluxo e acontece quando diminui 75% do pico

(25% do fluxo máximo) na maioria dos ventiladores e, em alguns, esses valores mudam e em

outros pode-se planejar o tempo de ciclagem. Mesmo não havendo consenso, os valores

mínimos de PS são ajustados entre 5 e 8 cmH2O para ajudar o paciente a vencer as forças de

resistência oferecidas pela cânula traqueal, circuito e válvula de demanda do ventilador.

Outras vantagens da PSV são: aumento do sincronismo paciente-ventilador e diminuição da

predisposição à fadiga diafragmática.

Gambaroto (2006) relata que se inicia o desmame com PS suficiente para garantir adequada

mecânica respiratória, frequência e volume corrente, diminuindo-a gradualmente de acordo

com a tolerância do paciente, dando sempre máxima atenção a esses três parâmetros e sempre

associar a PEEP (no mínimo 5 cm H2O).

Várias técnicas têm sido indicadas para o desmame, porém até o momento não existe

consenso a respeito da superioridade de uma no resultado final do desmame, embora se

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observe que o emprego da pressão de suporte propicia maior conforto. Para o êxito dessa fase

é importante a ação conjunta da equipe multiprofissional, bem como o estimulo à autoestima

e atenção continua (NOZAWA; SILVA, 1995).

Carvalho (2000) relata que o desmame da ventilação mecânica constitui a situação do dia-a-

dia em que a ventilação com pressão de suporte (VPS) é mais utilizada. O desmame com a

VPS possibilita uma maior sincronia paciente-ventilador e um recondicionamento muscular

mais gradual. Dois estudos multicêntricos prospectivos e randomizados compararam

diferentes métodos de desmame: VPS, tubo T e IMV. No estudo de Brochard e cols. A VPS

foi superior em relação ao tubo T e IMV, com maior índice de sucesso de desmame e uma

menor duração de desmame. Enquanto Estebán e cols. utilizando metodologia semelhante

evidenciaram que o desmame com IMV teve o pior desempenho, enquanto o uso de tubo T

com uma ou múltiplas tentativas por dia, foi superior a VPS, abreviando o desmame que foi

duas vezes mais rápido. Ambos os estudos demonstraram que o desmame com IMV sem PS

foi o pior dos métodos de desmame e que o ritmo ou o tempo de desmame é determinado

mais pela maneira como são empregadas do que pela técnica em si.

Gambaroto (2006) demonstra que nos estudos de Matic e Majeric-Kogler concluíram que em

pacientes com dificuldades de desmame, a PSV com 8 cm H2O teve mais sucesso como

método de desmame que o tubo T.

6.5 FINAL DO PROCESSO DE DESMAME E EXTUBAÇÃO

Quando os índices preditivos do sucesso do desmame estiverem sob controle e o paciente

conseguir manter-se estável com PSV = 5 a 8 cm H2O, PEEP = 5 cm H2O, FiO2 < 0,4 ou 40%,

SatO2 > 90%, podemos dizer que o paciente está “desmamado”, ou seja, está com parâmetros

mínimos de suporte ventilatório. Neste instante, se as condições necessárias para programar a

extubação, forem satisfatórias, pode-se planejar, com segurança, a retirada da cânula traqueal

(GAMBAROTO, 2006).

Com a estabilização da frequência respiratória e frequência cardíaca dentro dos critérios de

normalidades, o paciente será extubado, permanecendo em oxigênio sob máscara, ou retirado

do ventilador, se traqueostomizado. Este processo necessita de atenção da equipe de

fisioterapia na realização dos períodos de treinamento, além da implementação de técnicas

para a manutenção e melhora da ventilação e de cinesioterapia para os segmentos, como a

profilaxia de outras complicações oriundas da restrição ao leito e maior conforto e interação

para o paciente (SCORALICK; SOUZA, 2007).

Segundo Gambaroto (2006) tanto no desmame gradual e quanto no desmame difícil é

aconselhável o teste de duas horas com PSV de 5 a 8 com H2O (dependendo do paciente) com

acompanhamento e monitorização contínua. Havendo sucesso no teste, pode-se programar a

extubação, no entanto, se houver sinais de intolerância, devem-se elevar os parâmetros

ventilatórios e, se necessário, sedar o paciente, para proporcionar-lhe conforto. Reavaliar e

tratar as causas da intolerância

7 RAZÕES DE FALHA DO DESMAME

Conforme Gambaroto (2006) a falha no desmame da ventilação mecânica seria resultado de

varias desordens. A razão fundamental para o paciente não tolerar a descontinuação da

ventilação mecânica é a incapacidade dos músculos respiratórios competirem com a

sobrecarga imposta. A fraqueza dos músculos respiratórios está sempre presente na

desnutrição aguda ou crônica e consequentemente prolonga a ventilação mecânica. Má

11

adaptação dos músculos é provavelmente a causa de respirações rápidas e superficiais, que

significa um bom indicador de falência no desmame.

Damasceno e Lanza (2007), ressaltam fatores que possam contribuir negativamente para

evolução do desmame: relacionados ao sistema nervoso que são lesão estrutural primaria

(hemorragias, isquemias, edema, inflamação e neoplasia) ou secundaria (hipotireoidismo);

privação do sono; alcalose metabólica; sedativos e narcóticos; alterações na complacência e a

resistência pulmonar (sobrecarga na capacidade respiratória promove desequilíbrio entre a

demanda e a capacidade para respirar, levando ao desgaste das funções musculares);

inatividade muscular (miopatia, fadiga, drogas, bloqueadores neuromusculares);

hiperinsuflação pulmonar (desvantagem da mecânica respiratória, consequente à sobrecarga

de trabalho e incapacidade de manter a respiração).

Segundo o III Congresso de Ventilação Mecânica (2007), retirar o paciente

da ventilação mecânica, pode ser mais difícil que mantê-lo e o processo de

retirada do suporte ventilatório ocupa ao redor de 40% do tempo total de

ventilação mecânica. Alguns autores descrevem o desmame como a “área da

penumbra da terapia intensiva” e que, mesmo em mãos especializadas pode

ser considerada uma mistura de arte e ciência.

Na maior parte dos casos, o insucesso dos desmame é devido a problema ligado à própria

contração ou eficiência muscular insuficiente para atender a demanda exigida, porem todos

esses fatores devem ser considerados quando se deseja diminuir a demanda ventilatória e

facilitar o desmame (SHELLDY, 2000).

Rothman, Barbas e Bueno (1998) afirmam que o sucesso do desmame ventilatório esta

relacionado com a situação de quatro áreas principais do paciente: a carga de trabalho

ventilatória versus a capacidade ventilatória, a condição de oxigenação, a função

cardiovascular e aos fatores psicológicos.

A descontinuação ou retirada precoce da ventilação mecânica passa a ser interessante para

prevenir as complicações relacionadas a ela, como toxicidades ao oxigênio, lesão pulmonar

induzida pela ventilação mecânica, barotrauma, alterações hemodinâmicas, lesões

orotraqueais, sinusites, pneumonias, aumento do custo de internação e da mortalidade

(DAMASCENO; LANZA, 2007).

O desempenho da musculatura respiratória é o fator primordial para o sucesso do desmame, o

insucesso acontece quando os métodos empregados não alcançam as respostas esperadas pelo

programa traçado de recondicionamento muscular respiratório (POLYCARPO; SOUZA,

2007).

8 SITUAÇÕES DE REINTUBAÇÃO

De acordo com Gambaroto (2006) mesmo satisfeitos todos os critérios clínicos e com os

índices preditivos do sucesso do desmame dentro da normalidade, pode haver uma situação

inesperada e o paciente acaba não tolerando a retirada da cânula traqueal. Muitas vezes,

alguns índices ou condições clinicas são satisfatórios e outros não, e a equipe tem de decidir

entre manter o paciente entubado e aumentar os riscos de complicações da ventilação

mecânica ou tentar extubá-lo e correr o risco de insucesso na extubação.

Gambaroto (2006) afirma que em alguns casos, a equipe opta por uma extubação de risco,

ciente da situação. Neste momento, é fundamental o empenho do fisioterapeuta no intuito de

suprir as necessidades do paciente, podendo-se utilizar VNI (se não tiver contraindicações),

manobras de higiene brônquica, aspiração nasotraqueal de secreção pulmonar, auxilio a tosse,

12

posicionamento adequado. Para isso, deve haver monitorização contínua do paciente,

disponibilidade de equipamentos, de materiais e de tempo do profissional para

acompanhamento desse paciente 24horas por dia. Todo esforço deve ser feito no sentido de se

evitar que o paciente seja reintubado. Pacientes reintubados apresentam maior índice de

mortalidade quando comparados aos que tiveram sucesso no desmame.

9 METODOLOGIA

O presente artigo consiste de uma revisão bibliográfica, tendo como proposta levantar os

estudos sobre desmame ventilatório em adultos, assim como os métodos de desmame mais

utilizados no dia a dia. Para a realização do mesmo, foram analisados artigos de periódicos,

capítulos de livros e sites da internet. O levantamento bibliográfico compreendeu o período de

1998 a 2008. Foram utilizadas as palavras-chaves: uti, ventilação mecânica e desmame.

10 RESULTADOS E DISCUSSÃO

Foram utilizadas 20 referências que abordassem o assunto, entre livros, artigos, jornais e

revistas. Todas as pesquisas enfatizaram que a ventilação mecânica quando utilizada por um

longo período, pode acarretar vários danos à saúde. E que para evitar tais danos, quanto mais

cedo for o processo de desmame, mais benefícios o paciente terá.

Neste estudo foi relatado que o desequilíbrio entre a demanda e a capacidade ventilatória é a

principal causa do insucesso do desmame. Este estudo também mostra que o desmame é

dividido em três fases, que são: início do processo de desmame, evolução do processo de

desmame e final do processo de desmame e extubação. Onde o início do processo de

desmame precisa de alguns pré-requisitos que são: resolução ou melhoria da causa da IRpA;

interrupção ou diminuição de drogas sedativas; interrupção de drogas bloqueadoras

neuromusculares; ausência de alterações neurológicas agudas; ausência de sepse ou

hipertermia importante e quadro hemodinâmico estável. Já na evolução do processo de

desmame são verificados os índices preditivos do sucesso do desmame até chegar ao final do

processo de desmame, onde ocorre a extubação.

Foram comparados os três métodos de desmame mais utilizados na atualidade que são: SIMV,

Tubo T e PS. Onde PS foi considerada superior ao Tubo T e SIMV.

CONCLUSÃO

Dentro de uma unidade de terapia intensiva, o fisioterapeuta tem papel importante junto à

equipe multidisciplinar contribuído desde o pós-operatório até o desmame ventilatório. Em

virtude das complicações da ventilação mecânica, logo que a causa que levou a intubação for

resolvida, deve-se começar a planejar como deverá ser o desmame do suporte ventilatório.

Nesta pesquisa verificou-se que atualmente não existem recomendações aplicáveis

universalmente sobre um melhor método de desmame ventilatório. Verificou-se também que

cada método (SIMV, PS e Tubo T) utilizado para o desmame ventilatório tem suas vantagens

assim como suas desvantagens.

Nos estudos analisados e comparados podemos considerar que o método de desmame com

pressão de suporte foi superior ao tubo T e ao SIMV, pois a pressão de suporte é sempre mais

confortável que outras modalidades para os pacientes, porque diminui o trabalho muscular

respiratório, podendo seu uso estar associado à redução da hiperinsuflação dinâmica. Na PS o

ajuste dos níveis e pressão de suporte baseados na frequências e no padrão respiratório do

13

paciente são de fácil manuseio e provavelmente evitam níveis excessivos de sobrecarga de

trabalho . Já o SIMV teve o pior resultado, em comparação com os outros métodos utilizados,

por ser um método mais lento. Foram relatados alguns índices preditivos do sucesso do

desmame (Pimax, volume/minuto, relação P0,1/Pimax, CROP e Tobim) que são essenciais na

tomada de decisões sobre a extubação. É muito importante que não se use os índices

preditivos isoladamente, pois todos eles são aliados e não fundamentais para o desmame.

O presente artigo de revisão bibliográfica teve o proposito de demonstrar os três tipos de

desmame mais utilizados na atualidade e assim esclarecer aos profissionais de saúde sobre o

assunto abordado para que o profissional possa escolher qual método será mais apropriado

para cada paciente. E de fundamental importância que se estimule sempre mais pesquisas

sobre o assunto em questão, para que os profissionais possam desenvolver suas praticas

baseadas em evidências.

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