Determinação do tipo de Papillomavirus humano (HPV) em ... · mama submetidas a cirurgia com...
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UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS
FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS
Carla Cristina Carvalho Celestrino Arca
PERFIL DE PACIENTES SUBMETIDAS A LINFONODECTOMIA AXILAR POR PRESENÇA DE LINFONODO SENTINELA POSITIVO EM TRATAMENTO DE CARCINOMA DE MAMA – SÉRIE DE CASOS E ASSOCIAÇÃO COM FATORES DE RISCO
TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO
RESIDÊNCIA MÉDICA EM TOCOGINECOLOGIA
2017
2
Pesquisador principal:
Carla Cristina Carvalho Celestrino Arca; RG 43444509-5; CPF 365339578-05
Médica Residente de Tocoginecologia, FCM - Unicamp
Telefone: 19 99745-3618
Endereço eletrônico: [email protected]
http://lattes.cnpq.br/2285147226953734
Orientador:
Cassio Cardoso Filho, RG 24420636-3, CPF 275675608-36
Professor Doutor I DTG/FCM/UNICAMP
Telefone: 19 3521-9305
Endereço eletrônico: [email protected]
http://lattes.cnpq.br/7317745836035500
3
RESUMO
Introdução: Até a década de 1990, as pacientes submetidas à cirurgia para
câncer de mama precisavam fazer o esvaziamento axilar completo. A partir de
2000, as mulheres com axilas clinicamente negativas puderam ser submetidas à
biópsia de linfonodo sentinela, ou seja, ressecção de um ou dois linfonodos para
os quais é mais provável a metástase linfática, caso ela ocorra. O procedimento é
relacionado a menor dano às estruturas nervosas, menor índice de infecção,
menor dor pós-operatória e menores taxas de linfedema. Objetivos: descrever as
características clínicas e anátomo-patológicas de pacientes com câncer de mama
submetidas à biópsia de linfonodo sentinela e que, posteriormente, necessitaram
de axilectomia. Sujeitos e métodos: Pacientes com câncer de mama que foram
admitidas para axilectomia após biópsia de linfonodo sentinela entre 1998 e 2016
(N= 100). Resultados: a média de idade foi de 52 anos, 83% das pacientes eram
brancas, 46 mulheres encontravam-se na pré-menopausa, 69% apresentavam
IMC > 30, 76% das pacientes apresentavam-se no estádio II, 86% dos tumores
eram luminais, dois linfonodos sentinelas em média foram dissecados. Na
linfonodectomia axilar subsequente, com média de 15 linfonodos dissecados, 61%
dos casos eram negativos, e dos casos positivos, a média foi de três linfonodos
acometidos; destes, 90% das pacientes apresentavam de 0 a 2 linfonodos
acometidos. Conclusão: A segurança de que em aproximadamente 90% dos
casos o acometimento linfonodal é mínimo e não necessitaria de uma abordagem
linfonodal mais extensa garante menos sequelas pós-operatórias como linfedemas
e limitações funcionais, permitindo melhor qualidade de vida às pacientes.
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Sumário
1 - INTRODUÇÃO ...................................................................................................................... 5
2 - JUSTIFICATIVA ..................................................................................................................... 6
3 – OBJETIVOS .......................................................................................................................... 7
4 - SUJEITOS E MÉTODOS .......................................................................................................... 7
5 - RESULTADOS ....................................................................................................................... 8
6 - DISCUSSÃO ........................................................................................................................ 10
7 - CONCLUSÃO ...................................................................................................................... 11
8 - REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ........................................................................................... 12
9 - ANEXOS ............................................................................................................................. 14
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1 - INTRODUÇÃO
Dentre todas as neoplasias que acometem as mulheres, o câncer de mama é a mais
frequente, com cerca de 1,67 milhões de casos novos esperados para o ano de 2012 em todo
o mundo, o que representa 25% de todos os tipos de câncer diagnosticados em mulheres
(WHO, 2012). No Brasil, o Instituto do Câncer estima que o número de casos novos de
câncer de mama em 2017 será 57.960 (INCA, 2016).
Com o uso crescente de métodos de rastreamento, o câncer de mama tende a ser
diagnosticado em suas fases iniciais, sendo a cirurgia conservadora da mama e a biópsia de
linfonodo sentinela axilar (KRAG et. al., 1993) opções menos agressivas e cada vez mais
indicadas para o controle locorregional da doença, com menor morbidade e melhor
qualidade de vida em relação às mastectomias radicais com esvaziamento linfonodal axilar
(PONZONE et al., 2016; ESPOSITO et al., 2016).
Até recentemente havia a definição de que o encontro do linfonodo sentinela
positivo na congelação indicaria a ressecção axilar completa, com risco de linfedema,
parestesias, limitações funcionais do membro superior ipsilateral decorrentes desta
abordagem (VERONESI et al, 1997). No entanto, após novos estudos, a veracidade desse
fato, sobretudo em pacientes selecionadas (tumores T1-T2, axilas clinicamente negativas)
tem sido questionada, levando à discussão de quais pacientes se beneficiariam do
esvaziamento axilar após o encontro de metástase em linfonodo sentinela, e em quais esta
nova abordagem poderia ser evitada (GIULIANO et al., 2010).
Em pacientes com axila clinicamente negativa, a possibilidade de se avaliar o status
axilar a partir da ressecção do linfonodo sentinela e sua congelação tornou a cirurgia mais
rápida e mais segura, sendo que cada vez menos mulheres são submetidas ao esvaziamento
axilar à medida que se evoluem os estudos a respeito da segurança oncológica em termos
da sobrevida livre de doença e sobrevida global (GIULIANO et al., 2016), além da
recorrência axilar (ERB et al., 2010). Hoje sabemos que pacientes selecionadas com doença
micrometastática (GALIMBERTI et al., 2013) e comprometimento tumoral de pequeno
número de linfonodos sentinela ou parassentinelas (NAIDOO & PINDER, 2016) podem ser
poupadas do esvaziamento axilar sem prejuízo estatisticamente significante para sua
6
sobrevida e taxa de recorrência, inclusive com potenciais aplicações desta conduta
conservadora em axilas que negativam após quimioterapia neoadjuvante (GALIMBERTI et
al., 2017).
Identificar os subgrupos de pacientes que se beneficiariam de condutas mais
conservadoras em relação à abordagem linfonodal axilar com base em características
epidemiológicas das pacientes e em características clínicas tumorais permanecem um alvo a
ser investigado. Por exemplo, são citados como fatores de risco para a positividade do
linfonodo sentinela: tamanho do tumor, grau histológico, multifocalidade, status dos
receptores hormonais e invasão linfovascular (QIU et al., 2012).
Dessa forma, este estudo visa descrever, em nossa população de pacientes com
câncer de mama em que se fazia rotineiramente a linfonodectomia axilar completa após a
biópsia de linfonodo sentinela, quais os potenciais fatores associados com o acometimento
linfonodal subsequente, e quais pacientes poderiam ter tido uma conduta mais conservadora
na abordagem cirúrgica.
2 - JUSTIFICATIVA
A cada ano, o câncer de mama é causa de óbito de aproximadamente 500 mil
mulheres em todo o mundo. Sua detecção precoce aumenta as chances de diagnóstico em
estágios iniciais, com possibilidade de cirurgias menos mutiladoras. A técnica da biópsia do
linfonodo sentinela aplicada à avaliação do status axilar em pacientes com câncer de mama
permite evitar as morbidades decorrentes de uma linfonodectomia completa.
Outrossim, o estudo apresentado contribuirá na descrição dos fatores clínicos e
anátomo-patológicos encontrados nesta população de pacientes com indicação de toilete
axilar completa.
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3 – OBJETIVOS
3.1 - OBJETIVO GERAL
Descrever as características clínicas e anátomo-patológicas encontradas em
pacientes tratadas cirurgicamente por câncer de mama submetidas a
dissecção linfonodal completa axilar após linfonodo sentinela positivo
3.2 - OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Avaliar as características clínicas das pacientes tratadas cirurgicamente por
câncer de mama submetidas a axilectomia após linfonodo sentinela positivo
Correlacionar as avaliações histopatológicas dos espécimes cirúrgicos após
dissecção axilar completa após biópsia de linfonodo sentinela, visando
identificar perfis tumorais em que a linfonodectomia axilar fosse evitável
4 - SUJEITOS E MÉTODOS
Trata-se de uma série de 100 mulheres consecutivamente atendidas com câncer de
mama submetidas a cirurgia com avaliação linfonodal através da técnica da biópsia de
linfonodo sentinela com resultado intraoperatório negativo, mas positivo na avaliação em
hematoxilina-eosina ou imunohistoquímica, submetidas posteriormente a esvaziamento
linfonodal axilar completo, de janeiro de 1998 a junho de 2016.
As mulheres incluídas no estudo foram identificadas a partir da busca pelo termo
“Axilectomia” no sistema informatizado do Centro Cirúrgico do Hospital da Mulher “Prof.
Dr. José Aristodemo Pinotti” – Centro de Atenção Integral à Saúde da Mulher (CAISM) da
Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), o que selecionaria as pacientes que
foram submetidas à dissecção axilar completa em um segundo tempo cirúrgico.
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Foi realizada a coleta de dados diretamente dos prontuários, em ficha elaborada
especialmente para esta pesquisa sobre as informações sócio-demográficas das pacientes e
as características biológicas das neoplasias, incluindo o status linfonodal final (Anexo 1).
Foi calculada a média e distribuição percentual das variáveis, além de correlações
estatísticas com significância de 95% e a utilização do teste exato de Fisher para as análises
com o aplicativo on line GraphPad® (graphpad.com).
5 - RESULTADOS
Foram avaliadas todas as pacientes do serviço de mastologia do CAISM UNICAMP
submetidas à cirurgia de axilectomia de 1998 a 2016 (163 sujeitos). Foram excluídas
aquelas cujas informações estavam incompletas no prontuário, ou aquelas cujos prontuários
não puderam ser localizados após duas solicitações ao setor de arquivo médico, e aquelas
em cuja cirurgia prévia não se valeu da técnica da biópsia do linfonodo sentinela para
avaliação axilar. Desses sujeitos, 100 se classificaram para o estudo.
Quanto à etnia, 83 eram brancos (83%), 12 pardos (12%), um amarelo (1%) e 4
negros (4%). A média de idade foi de 52 anos, a média da menarca foi de 13 anos e a da
menopausa foi de 46 anos. Ainda estavam no menacme 46 mulheres (46%). A média de
idade da primeira gestação foi de 29 anos, e 9 (9%) eram sabidamente nuligestas. Quanto à
lactação, 81 mulheres haviam amamentado seus filhos (81%). Quanto ao uso de hormônios,
23 haviam utilizado anticoncepcionais hormonais (23%) e 14 (14%) haviam sido
submetidas à terapia de reposição hormonal. Em relação ao estilo de vida e hábitos, 27
eram tabagistas (27%), três eram etilistas (3%), 29 tinham IMC na categoria normal (29%)
e 69 eram obesas (69%).
Quanto aos dados da doença, em relação ao tipo histológico, 91 eram carcinoma
ductais (91%) e nove eram do tipo lobulares (9%). Quanto ao tipo de cirurgia, 70 (70%)
foram quadrantectomias, 23 (23%) foram mastectomias e sete eram de outros tipos. Em
relação aos linfonodos sentinelas, 33 apresentavam resultado negativo na congelação e
positividade na biópsia definitiva, sendo sete micrometástases e um caso com encontro de
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células tumorais isoladas. A média foi de dois linfonodos sentinelas identificados por
cirurgia.
Quanto ao tamanho do tumor, no estadiamento patológico, a média foi de 23mm,
variando entre tumores de 1,3 mm – incluindo um caso de paciente sem doença residual
após o tratamento neoadjuvante – a pacientes com doença difusa e tumores volumosos de
até 9 cm.
Quanto ao estadio clínico, 10 (10%) eram estadio I, 76 (76%) eram estadio II e 14
(14%) eram estadio III, não havendo nenhum caso em estádio IV. No que tange ao tipo
histológico, 14 eram não-luminais (14%) – sendo 5 com hiperexpressão de Her-2 e 9 triplo
negativos – e 86 luminais (86%).
Na linfonodectomia axilar subsequente, foi dissecada uma média de 15 linfonodos,
(1 – 38). Após a axilectomia, 61 (61%) não apresentavam doença linfonodal e, dos que
apresentavam, o número de linfonodos positivos variou de um a 34, sendo a média de 3
linfonodos positivos.
No grupo de 56 pacientes com acometimento mínimo na biópsia de linfonodo
sentinela – negativo, ou células tumorais isoladas, ou micrometástases – seja na congelação
ou na parafina/imunohistoquímica, o número de linfonodos “sentinelas” variou de 1 a 5
(média 2 linfonodos), com mais 1 a 32 linfonodos no esvaziamento completo (média de 16
linfonodos), sendo o acometimento de 0 a 2 linfonodos identificado em 50 pacientes (89%);
três tumores luminais apresentaram 3, 12 e 16 linfonodos positivos, e três tumores triplo-
negativos apresentaram 3, 5 e 7 linfonodos positivos respectivamente.
No grupo de 41 pacientes com linfonodo sentinela positivo, o número de linfonodos
“sentinelas” variou de 1 a 6 (média 3 linfonodos), com mais 1 a 38 linfonodos no
esvaziamento completo (média de 15 linfonodos), sendo o acometimento de 0 a 2
linfonodos identificado em 37 pacientes (90%). Três pacientes apresentavam-se com
tumores luminais no estádio III, com 3, 4 e 6 linfonodos positivos respectivamente, e um
tumor triplo-negativo apresentara 24 linfonodos dissecados, e todos acometidos.
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Na avaliação das características clínicas e epidemiológicas quanto à persistência de
metástases linfonodais após a biópsia de linfonodo sentinela, não houve correlação com
IMC (p=1,00), subtipos moleculares (p=0,77) ou com a idade (p=0,41), conforme a tabela
abaixo:
Tabela 1 – Correlação entre características clínicas e epidemiológicas e o status dos linfonodos na
linfadenectomia axilar subsequente à biópsia de linfonodo sentinela
Linfonodos
positivos
Linfonodos
negativos
n (%) n (%) p
IMC 1,00
<25 12 (12) 19 (19)
>30 26 (26) 43 (43)
Subtipo molecular 0,77
Não-luminal 6 (6) 8 (8)
Luminal 32 (32) 54 (54)
Idade 0,41
<50 anos 15 (15) 30 (30)
>50 anos 23 (23) 32 (32)
6 - DISCUSSÃO
Cada vez mais o paradigma do tratamento cirúrgico para o câncer de mama se
direciona a cirurgias mais conservadoras, com menor morbidade, e a garantia da segurança
oncológica após mais de 15 anos de seguimento dos casos submetidos à técnica de
linfonodo sentinela (GIULIANO et al., 2016), permitindo se vislumbrar indicações cada
vez mais abrangentes para a mesma, como no caso de axilas negativadas após terapia
sistêmica primária (GALIMBERTI et al., 2017).
Em consonância com os resultados do presente estudo, a tendência para a
abordagem axilar é a de prescindir de uma nova abordagem cirúrgica quando o
acometimento linfonodal é negativo ou mínimo, visto que em 90% dos casos de linfonodo
sentinela ou não há acometimento linfonodal residual, ou mesmo havendo, o número de
linfonodos acometimentos subsequentemente hoje pode ser considerado seguro para o
manejo com as modalidades terapêuticas adjuvantes actínicas e antiblásticas
(GALIMBERTI et al., 2017).
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Outra questão que se levanta é a da necessidade da avaliação por congelação do
linfonodo sentinela no intraoperatório. Alguns protocolos recomendam com critério esta
avaliação, visto que a mesma pode aumentar o tempo anestésico-cirúrgico em casos em que
esta informação não seja determinante para condutas na presente cirurgia, e ainda em
função dos casos de falsos-positivos, resultados inconclusivos, ou acometimento linfonodal
mínimo, que demandariam uma linfonodectomia axilar completa questionável.
Estudos secundários desta casuística poderão revelar nuances mais detalhadas da
população que poderia se beneficiar do esvaziamento ganglionar completo, com prospecção
de características anátomo-patológicas como margens e invasão vascular, ou ainda quanto à
técnica de identificação do linfonodo sentinela (corante vital vs radioisótopos), não
abordadas no escopo deste trabalho.
7 - CONCLUSÃO
A técnica de linfonodo sentinela já está amplamente incorporada ao arsenal do
tratamento cirúrgico do câncer de mama e, na terceira década de implementação desta
estratégia, as expectativas se voltam para uma conduta cada vez mais conservadora em
relação ao papel prognóstico e preditivo, e não mais curativo, desta toilete axilar.
A segurança de que em aproximadamente 90% dos casos o acometimento
linfonodal é mínimo e não necessitaria de uma abordagem linfonodal mais extensa garante
menos sequelas pós-operatórias como linfedemas e limitações funcionais, permitindo
melhor qualidade de vida às pacientes.
12
8 - REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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9 - ANEXOS
ANEXO 1 - FICHA
INICIAIS: _______________HC: ________________________
Número na pesquisa: ___________ Data da cirurgia: ____ / ____ / ________
1. Etnia: [1] Branca, sem antecedente de miscigenação com outras raças [2] Outros
2. Idade: ________ anos ign
3. Idade à menarca: ________ anos ign
4. Idade à menopausa: ________ anos não se aplica ign
5. Idade à primeira gravidez a termo: ________ anos não se aplica ign
6. ACOH: sim não ign
7. Lactação (>6 meses): sim não ign
8. TH por mais de 05 anos: sim não ign
9. Hábito tabágico: nunca fumou (ou parou >10 anos) ex-tabagista (<10anos) fumante
10. Etilismo: sim não ign
11. Peso = _____ Kg Altura = _____ m
12. Tipo Histológico: _______________________________________________
13. Tamanho tumor: _____ cm
14. Cirurgia inicial: MASTE QUAD Data ____ / ____ / ____
15. Número linfonodos no BLS: 1 2 3 4 ou mais
16. Status axilar no BLS: ITC MICROMET (<2mm) MACROMET
17. GH 1 2 3 ign não se aplica
18. GN 1 2 3 ign não se aplica
19. RE ( + ) _____% ( - ) ign não se aplica
20. RP ( + ) _____% ( - ) ign não se aplica
21. HER-2 ( + ) ( - ) ign não se aplica
22. Ki-67 _____% ign não se aplica
23. Estadiamento 0 I IIa IIb IIIa IIIb IV
ignorado não se aplica
24. Axilectomia: Data____ / ____ / ________ _____ LN (+) / _____ LN dissecados
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ANEXO 2
CARTA AO CÔMITE DE ÉTICA EM PESQUISA (CEP)
Ao Comitê de Ética em Pesquisa
Em conformidade com a Resolução nº 466 de 12 de dezembro de 2012
(CONEP/CNS), venho por meio desta solicitar a dispensa do Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido, uma vez que este será um estudo retrospectivo de levantamento de
prontuários e não envolverá manipulação de fármacos, tecidos vivos e derivados
hemoterápicos, e nem haverá envolvimento com as mulheres. Além disso, em consonância
com o item IV.8 desta mesma resolução, há a impossibilidade de obter o TCLE dado que
muitos pacientes foram a óbito neste seguimento oncológico.
Atenciosamente,
Carla Cristina Carvalho Celestrino Arca