DIABETES EN OFTALMOLOGÍA Oftalmologíaicees.org.bo/art-colaboracion/diabetes en...

OftalmologíaDiabetes en OftalmologíaDiabetes en

The Pan-American Association of Ophthalmology


en idioma panamericanoen idioma panamericano

Dr. J. Fernando ArevaloDr. Carlos W. Arzabe

Dr. J. Fernando Arévalo Dr. Carlos W. Arzabe

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en idioma panamericano

Dr. J. Fernando Arévalo Servicio de Retina y VítreoClínica Oftalmológica Centro Caracas, Caracas - [email protected]

Dr. Carlos W. ArzabeJefe del Servicio de Vítreo-Retina Hospital del Ojo, Santa Cruz - [email protected]

EDICION


Dedicatoria

A la Asociación Pan-Americana de OftalmologíaPor darme mi primera oportunidad de exposición internacional, por estimularme a seguir adelante y por permitirme servirle hoy.

J. Fernando Arévalo, MD FACS

Agradecido:A la APO por el constante apoyo y confi anza.

A todos los autores en esta publicación que han contribuido a la realización de esta obra.

Al Dr. Juan Verdaguer T.A mi Padre el Dr. Walter Arzabe, y toda mi familia.

Gracias, que Dios siempre nos acompañe.

Dr. Carlos Walter Arzabe

Diabetes en Oftalmología en idioma panamericano©Derechos reservados 2011

Diseño Editorial

Oscar Escalier [email protected]

Sharbel Gonzales

Depósito Legal: 8-1-2222-10I.S.B.N.: 978-99954-0-956-2

Prohibida la reproducción total o parcial de esta obra por cualquier medio o procedimiento, incluida las fotocopias y el tratamiento informático sin el permiso escrito de los autores y del editor. Los infractores serán sometidos a sanciones establecidas por ley.

El problema de la salud visual en América Latina y el Caribe se estima en un 2 a 4% de la población y que por cada millón de habitantes, 5.000 están ciegos y 20.000 están visualmente impedidos, al menos dos tercios son causados por condiciones tratables. La Asociación Panamericana de Of-talmología (APAO) ha atacado el problema por más de 30 años. La meta de la APAO para los próximos años es el estimular la implementación de Programas Nacionales de Prevención de la Ceguera y proveer cuidado visual a las pobla-ciones más pobres.

La retinopatía diabética continua siendo la causa principal de amenaza visual en la población trabaja-dora del mundo desarrollado y va en aumento como causa de ceguera, especialmente en los países en desarrollo. Además, la retinopatía diabética se ha convertido en la principal causa de ceguera preveni-ble en adultos en edad productiva. De los 45 millones de ciegos que había al inicio del milenio, aproxima-damente un 15 % se debía a retinopatía diabética. Se ha estimado que hay cerca de 200 millones de diabéticos a escala mundial y si la epidemia no se detiene, la cifra superará los 300 millones en 2025.

Consideramos los editores, que la prevención co-mienza con la educación y que este es el momento propicio para una revisión de los aspectos más impor-tantes de las manifestaciones oculares de la diabe-tes en el libro titulado “Diabetes en Oftalmología”. La Asociación Panamericana de Oftalmología (APAO), en su afán por la educación y en su lucha continua por eliminar la ceguera prevenible, nos ha apoyado de manera incondicional a esta tarea de crear un material educativo en benefi cio de su membrecía y todos aquellos colegas interesados en manifestacio-nes oculares de la diabetes y especialmente Retino-patía Diabética. Este libro incluye contribuciones de un grupo de reconocidos expertos internacionales de Argentina, Bolivia, Brasil, Chile, Colombia, Costa Rica, España, Estados Unidos, México, Perú, Puerto Rico, y Venezuela, e incluye un total de 27 capítulos divididos en 6 partes:

Parte I: Generalidades de la diabetes incluyendo la epidemiología y la clasificación de la retinopatía diabética.

Parte II: Estudios de diagnostico como angiografía, OCT y el analizador del espesor de la retina (RTA).

Parte III: Tratamiento clínico incluyendo tratamientos con láser, corticoesteroides y antiangiogénicos intra-vítreos.

Parte IV: Tratamiento quirúrgico pasando por la vi-trectomía para la retinopatía diabética prolifera-tiva, sus complicaciones, las nuevas técnicas de vitrectomia mínimamente invasiva (sin suturas) y un capítulo sobre el orden en el cual las diferentes op-ciones de tratamiento se deben utilizar.

Parte V: Edema macular diabético.Parte VI: Casos especiales en 10 capítulos incluyendo el glaucoma neovascular, la retinopatía en jóvenes, el desprendimiento de retina regmatógeno, la su-perfi cie ocular en diabéticos, la retinopatía en em-barazadas y la cirugía de queratoplastía, catarata y refractiva en diabéticos, y fi nalmente un capítulo sobre medicamentos.

El ímpetu para editar este libro ha venido de nuestros estudiantes y colegas. Este libro titulado: “Diabetes en Oftalmología” está dirigido al especialista de retina y vítreo, fellows o becarios de retina y vítreo, otros subespecialistas que vean pacientes diabéticos, re-sidentes de oftalmología y al oftalmólogo general.

El principal objetivo de este libro es presentar en idioma Panamericano (Español, Ingles y Portugués) la más actualizada información sobre las manifes-taciones oculares de la diabetes desde el punto de vista de un grupo de expertos en el área. Espe-ramos que su conocimiento y experiencia sean útiles al colega en formación, al oftalmólogo general y al especialista de retina y otros subespecialistas para benefi cio de sus pacientes diabéticos en el día a día.

Prefacio

EditoresDr. J. Fernando ArévaloDr. Carlos W. Arzabe

damente un 15 % se debía a retinopatía diabética. Se ha estimado que hay cerca de 200 millones de diabéticos a escala mundial y si la epidemia no se detiene, la cifra superará los 300 millones en 2025.

Consideramos los editores, que la prevención co-

de ciegos que había al inicio del milenio, aproxima-damente un 15 % se debía a retinopatía diabética. Se ha estimado que hay cerca de 200 millones de diabéticos a escala mundial y si la epidemia no se detiene, la cifra superará los 300 millones en 2025.

Consideramos los editores, que la prevención co-

Asociación Panamericana de Oftalmología (APAO), en su afán por la educación y en su lucha continua por eliminar la ceguera prevenible, nos ha apoyado de manera incondicional a esta tarea de crear un material educativo en benefi cio de su membrecía y todos aquellos colegas interesados en manifestacio-nes oculares de la diabetes y especialmente Retino-patía Diabética. Este libro incluye contribuciones de un grupo de reconocidos expertos internacionales de Argentina, Bolivia, Brasil, Chile, Colombia, Costa Rica, España, Estados Unidos, México, Perú, Puerto Rico, y

Asociación Panamericana de Oftalmología (APAO),

por eliminar la ceguera prevenible, nos ha apoyado de manera incondicional a esta tarea de crear un material educativo en benefi cio de su membrecía y todos aquellos colegas interesados en manifestacio-nes oculares de la diabetes y especialmente Retino-

por eliminar la ceguera prevenible, nos ha apoyado de manera incondicional a esta tarea de crear un material educativo en benefi cio de su membrecía y todos aquellos colegas interesados en manifestacio-nes oculares de la diabetes y especialmente Retino-patía Diabética. Este libro incluye contribuciones de

Venezuela, e incluye un total de 27 capítulos divididos

El principal objetivo de este libro es presentar en idioma Panamericano (Español, Ingles y Portugués) la más actualizada información sobre las manifes-taciones oculares de la diabetes desde el punto de vista de un grupo de expertos en el área. Espe-ramos que su conocimiento y experiencia sean útiles al colega en formación, al oftalmólogo general y al especialista de retina y otros subespecialistas para benefi cio de sus pacientes diabéticos en el día a día.

idioma Panamericano (Español, Ingles y Portugués) la más actualizada información sobre las manifes-taciones oculares de la diabetes desde el punto de vista de un grupo de expertos en el área. Espe-ramos que su conocimiento y experiencia sean útiles al colega en formación, al oftalmólogo general y al


perfi cie ocular en diabéticos, la retinopatía en em-barazadas y la cirugía de queratoplastía, catarata y refractiva en diabéticos, y fi nalmente un capítulo

El ímpetu para editar este libro ha venido de nuestros estudiantes y colegas. Este libro titulado:

está dirigido al especialista de retina y vítreo, fellows o becarios de retina y vítreo, otros subespecialistas que vean pacientes diabéticos, re-sidentes de oftalmología y al oftalmólogo general.

perfi cie ocular en diabéticos, la retinopatía en em-barazadas y la cirugía de queratoplastía, catarata y refractiva en diabéticos, y fi nalmente un capítulo

El ímpetu para editar este libro ha venido de nuestros estudiantes y colegas. Este libro titulado:

está dirigido al especialista de retina



damente un 15 % se debía a retinopatía diabética. Se ha estimado que hay cerca de 200 millones de diabéticos a escala mundial y si la epidemia no se detiene, la cifra superará los 300 millones en 2025.

Consideramos los editores, que la prevención co-mienza con la educación y que este es el momento propicio para una revisión de los aspectos más impor-tantes de las manifestaciones oculares de la diabe-

“Diabetes en Oftalmología”. La Asociación Panamericana de Oftalmología (APAO),

perfi cie ocular en diabéticos, la retinopatía en em-barazadas y la cirugía de queratoplastía, catarata y refractiva en diabéticos, y fi nalmente un capítulo sobre medicamentos.

El ímpetu para editar este libro ha venido de nuestros estudiantes y colegas. Este libro titulado: Oftalmología”

de ciegos que había al inicio del milenio, aproxima-damente un 15 % se debía a retinopatía diabética. Se ha estimado que hay cerca de 200 millones de diabéticos a escala mundial y si la epidemia no se detiene, la cifra superará los 300 millones en 2025.

Consideramos los editores, que la prevención co-mienza con la educación y que este es el momento propicio para una revisión de los aspectos más impor-

perfi cie ocular en diabéticos, la retinopatía en em-barazadas y la cirugía de queratoplastía, catarata y refractiva en diabéticos, y fi nalmente un capítulo sobre medicamentos.

El ímpetu para editar este libro ha venido de nuestros estudiantes y colegas. Este libro titulado: Oftalmología”


un grupo de reconocidos expertos internacionales de Argentina, Bolivia, Brasil, Chile, Colombia, Costa Rica, España, Estados Unidos, México, Perú, Puerto Rico, y Venezuela, e incluye un total de 27 capítulos divididos

un grupo de reconocidos expertos internacionales de Argentina, Bolivia, Brasil, Chile, Colombia, Costa Rica, España, Estados Unidos, México, Perú, Puerto Rico, y

un grupo de reconocidos expertos internacionales de Argentina, Bolivia, Brasil, Chile, Colombia, Costa Rica, España, Estados Unidos, México, Perú, Puerto Rico, y Venezuela, e incluye un total de 27 capítulos divididos Venezuela, e incluye un total de 27 capítulos divididos

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en su afán por la educación y en su lucha continua por eliminar la ceguera prevenible, nos ha apoyado en su afán por la educación y en su lucha continua por eliminar la ceguera prevenible, nos ha apoyado en su afán por la educación y en su lucha continua por eliminar la ceguera prevenible, nos ha apoyado por eliminar la ceguera prevenible, nos ha apoyado en su afán por la educación y en su lucha continua por eliminar la ceguera prevenible, nos ha apoyado por eliminar la ceguera prevenible, nos ha apoyado por eliminar la ceguera prevenible, nos ha apoyado de manera incondicional a esta tarea de crear un material educativo en benefi cio de su membrecía y todos aquellos colegas interesados en manifestacio-nes oculares de la diabetes y especialmente Retino-patía Diabética. Este libro incluye contribuciones de


propicio para una revisión de los aspectos más impor-tantes de las manifestaciones oculares de la diabe-

“Diabetes en Oftalmología”.Asociación Panamericana de Oftalmología (APAO), en su afán por la educación y en su lucha continua por eliminar la ceguera prevenible, nos ha apoyado

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por eliminar la ceguera prevenible, nos ha apoyado de manera incondicional a esta tarea de crear un material educativo en benefi cio de su membrecía y todos aquellos colegas interesados en manifestacio-nes oculares de la diabetes y especialmente Retino-patía Diabética. Este libro incluye contribuciones de al colega en formación, al oftalmólogo general y al

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Una vez más Fernando Arévalo, ese trabajador in-cansable, gran catalizador, ha logrado reunir a una numerosa pléyade de especialistas americanos y de España para ofrecernos uno de los libros más completos que se haya escrito sobre Diabetes en Oftalmología. Esta vez le compaña, como editor el Dr. Carlos W. Arzabe, de Santa Cruz, Bolivia, quien realizo un trabajo titánico para reunir este grupo extraordinario de especialistas de dos continentes y organizar la obra en un esfuerzo de 2 años.La Diabetes Mellitus es una de las principales causas de muerte, invalidez y pérdida económica en todo el mundo.Como lo señala la doctora Demetrio en el libro, la diabetes ha adquirido características de epidemia. El incremento en la incidencia de la enfermedad es preferentemente a expensas de los países con ingresos bajos y medios y crecimiento rápido como son Latino América, India y China.Como oftalmólogos, nos preocupa el impacto de la epidemia en los índices de ceguera e invalidez visual. Para la prevención de la ceguera y la invalidez visual se requiere una evaluación oportuna del fondo de ojo y un tratamiento adecuado de su retinopatía. No podemos pensar, ni remotamente, que todos los pa-cientes diabéticos van a concurrir espontáneamente al oftalmólogo. Como primera medida preventiva, se requiere salir a buscar a estos pacientes, practicando el screening o pesquisaje para retinopatía diabética y en Latino América, salvo excepciones, hemos estado fl ojos en la organización de estas campañas.En prevención de ceguera diabética, la educación es básica, tanto de la población como de los médicos y de los oftalmólogos. Este libro contribuye signifi ca-tivamente a la educación, entregando información veraz, basada en evidencia, en forma didáctica y con ilustraciones del mejor nivel.No es posible comentar, en un prólogo, todos los capí-tulos del libro. Sólo me permitiré algunos comentarios.La Organización Mundial de la Salud, recomendó ya en el año 2005, la adopción de una clasifi cación uniforme para la retinopatía diabética. La Clasifi cación Clínica In-ternacional de Retinopatía Diabética es el estándar mí-nimo para evaluación de retinopatía diabética y tiene una sólida base científi ca y merecía estar expuesta en este libro (Dr. Arzabe).

La angiofluoresceinografía es el examen comple-mentario más usado en el estudio de la retinopatía diabética. Como lo establecen Arévalo, Wu y Lasave sólo debe ser solicitado en determinados casos. Un paciente que presenta un anillo circinado que ame-nace o comprometa la fóvea puede ser tratado con laser sin necesidad de angiografía; sin embargo, en la mayoría de los casos de edema macular, es indispen-sable para el tratamiento racional del paciente. La distinción que hacemos entre edema macular focal y difuso es muchas veces, artifi cial: en la mayoría de los casos se asocia fi ltración focal por microaneurismas y difusa a partir de los capilares retinales. De acuerdo al ETDRS. El edema es difuso si no más del 33% se asocia con microaneurismas, pero convengamos que ese guarismo es puramente convencional.

La angiografía fl uoresceínica en un diabético debería ser siempre panorámica y no restringida al polo pos-terior, puesto que debe poner en evidencia focos de neovascularización periféricos y áreas de cierre capi-lar. Corcóstegui nos presenta un retinógrafo de cam-po amplio, que sin duda será perfeccionado y puede llegar a ser técnica estándar en el futuro. Quienes no disponen de retinógrafos especiales, podrán seguir usando, con provecho, múltiples tomas periféricas. Los angiógrafos retinales modernos pueden proporcionar-nos un fotomontaje automático.

El OCT es un examen que hoy nos resulta imprescindi-ble en el estudio del edema macular, como lo señala Arévalo. Es la única forma de documentar un com-ponente traccional, a veces no evidente al examen biomicroscópico y cuyo tratamiento racional no es otro que la vitrectomía.

Arturo Irarrázaval nos defi ne, con mucho criterio, las indicaciones de panfotocoagulación con laser. Con-cuerdo con él, plenamente que la retinopatía dia-bética no proliferante severa, especialmente en pa-cientes descuidados, renuentes a los controles o con catarata potencialmente operable deben ser some-tidos a panfotocoagulación (PFC). En muchas guías clínicas internacionales prestigiosas, se recomienda sólo controlar cada 2 meses, lo que resulta absolu-tamente utópico para Latino América, por razones obvias. Incluye entre las indicaciones de PFC el cierre capilar muy extenso en la angiografía panorámica.

PrólogoPrologoPrólogoPrologo

Es cierto que es raro que esta isquemia no se asocie con signos oftalmoscópicos concordantes pero estos casos, de haberlos, los hay. Irarrázaval ofrece conse-jos prácticos para la PFC que serán muy útiles para el médico en formación.

Arévalo y cols., Marcos Ávila y cols. y Francisco Ro-dríguez y cols., discuten el tratamiento del edema macular diabético. Nadie discute que el tratamiento del edema macular diabético focal es el laser focal. Estos autores tienen amplia experiencia en el uso de triamcinolona y bevacizumab intravítreos. Esta expe-riencia está documentada en varios trabajos publi-cados por PACORES, con metodología irreprochable y por eso son de un valor innegable. El bevacizumab alcanzó un 51% de mejoría anatómica y funcional en trabajos de PACORES a largo plazo. Sin embargo, el efecto farmacológico es transitorio y se requieren inyecciones repetidas y por esta razón los autores sugieren que la farmacoterapia del edema macular podría ser coadyuvante al tratamiento con laser. En efecto, el DRCR Network, en resultados a un año, demuestra que el ranibizumab (Lucentis®) asocia-do a laser inmediato o diferido es superior al laser solo (Ophthalmology, April 22, 2010). Bevacizumav (Avastin®) seguido de laser focal y rejilla sería, para nosotros, el tratamiento de elección para el edema macular diabético no traccional.

La vitrectomía estaría indicada solo para el edema macular traccional. Rodríguez enfatiza que no existe hoy evidencia para justifi car el uso de vitrectomía en el edema macular diabético no traccional.

Federico Graue y colaboradores enfatizan el valor de la vitrectomía precoz en diabéticos tipo 1 con retinopatía diabética proliferante severa que no res-ponde al laser y en hemorragias vítreas que no se reabsorben al mes.

María Berrocal discute las ventajas y desventajas de la vitrectomía mínimamente invasiva 25 G y 23 G en diabéticos. Vaticina que sería la norma en el futuro, cuando se cuente con vitréctomos más efi cientes. La vitrectomía en paciente diabético está expuesta a múltiples y severas complicaciones, descritas en deta-lle por Arévalo. No debe olvidarse que estos pacien-tes, cuando llegan a la cirugía están muy averiados desde el punto de vista sistémico y están expuestos a complicaciones oculares postquirúrgicas, a veces inesperadas.Este tratado no se restringe a la retinopatía diabética; Roberta Ventura y Eduardo Alfonso nos dicen que el resultado del trasplante corneal en el diabético no es diferente al del paciente no diabético. Luis Izquierdo y cols. hacen recomendaciones específi cas para el LASIK en diabéticos. Lihteh Wu nos señala que la evidencia científi ca indica que la cirugía de catarata bien hecha no induce edema macular. Si existe edema macular y la catarata es parcial y la visualización lo permite, el edema macular debe ser tratado antes de la cirugía de catarata. José Antonio Roca recomienda que la cirugía de catarata en diabéticos sea realizada con el mínimo de trauma y mínimo de tiempo por un cirujano experto, recomendación importante para quienes di-rigimos programas docentes. El libro entero está lleno de perlas, como algunas de las señaladas, además de muchas otras, como el manejo del glaucoma crónico en el diabético (Sergio Bonafon-te y cols.), manejo actual del glaucoma neovascular (Javier Casiraghi y cols.). Es un libro altamente reco-mendable para el oftalmólogo en formación, para el oftalmólogo general y para el especialista en retina, que encuentra aquí la guía de maestros de la cirugía vítreo-retinal. Detrás de este libro hay mucha experien-cia acumulada y mucho trabajo en la preparación del libro, que se agradece.

Juan Verdaguer T.Profesor de OftalmologíaUniversidad de Chile y Universidad de Los AndesDirector AcadémicoFundación Oftalmológica Los AndesSantiago, Chile

do a laser inmediato o diferido es superior al laser solo (Ophthalmology, April 22, 2010). Bevacizumav (Avastin®) seguido de laser focal y rejilla sería, para nosotros, el tratamiento de elección para el edema macular diabético no traccional.

do a laser inmediato o diferido es superior al laser solo (Ophthalmology, April 22, 2010). Bevacizumav (Avastin®) seguido de laser focal y rejilla sería, para nosotros, el tratamiento de elección para el edema macular diabético no traccional.

Federico Graue y colaboradores enfatizan el valor de la vitrectomía precoz en diabéticos tipo 1 con retinopatía diabética proliferante severa que no res-ponde al laser y en hemorragias vítreas que no se reabsorben al mes.

Juan Verdaguer T.Profesor de OftalmologíaUniversidad de Chile y Universidad de Los Andes

Federico Graue y colaboradores enfatizan el valor

retinopatía diabética proliferante severa que no res-ponde al laser y en hemorragias vítreas que no se reabsorben al mes.

retinopatía diabética proliferante severa que no res-ponde al laser y en hemorragias vítreas que no se

Universidad de Chile y Universidad de Los Andes

Fundación Oftalmológica Los AndesSantiago, ChileFundación Oftalmológica Los AndesSantiago, Chile

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oftalmólogo general y para el especialista en retina, que encuentra aquí la guía de maestros de la cirugía vítreo-retinal. Detrás de este libro hay mucha experien-cia acumulada y mucho trabajo en la preparación del libro, que se agradece.

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vítreo-retinal. Detrás de este libro hay mucha experien-cia acumulada y mucho trabajo en la preparación del libro, que se agradece.

vítreo-retinal. Detrás de este libro hay mucha experien-cia acumulada y mucho trabajo en la preparación del

cirugía de catarata en diabéticos sea realizada con el mínimo de trauma y mínimo de tiempo por un cirujano experto, recomendación importante para quienes di-

El libro entero está lleno de perlas, como algunas de las señaladas, además de muchas otras, como el manejo del glaucoma crónico en el diabético (Sergio Bonafon-te y cols.), manejo actual del glaucoma neovascular (Javier Casiraghi y cols.). Es un libro altamente reco-mendable para el oftalmólogo en formación, para el oftalmólogo general y para el especialista en retina,

cirugía de catarata en diabéticos sea realizada con el mínimo de trauma y mínimo de tiempo por un cirujano experto, recomendación importante para quienes di-

El libro entero está lleno de perlas, como algunas de las señaladas, además de muchas otras, como el manejo del glaucoma crónico en el diabético (Sergio Bonafon-te y cols.), manejo actual del glaucoma neovascular


do a laser inmediato o diferido es superior al laser solo (Ophthalmology, April 22, 2010). Bevacizumav (Avastin®) seguido de laser focal y rejilla sería, para nosotros, el tratamiento de elección para el edema



cirugía de catarata en diabéticos sea realizada con el mínimo de trauma y mínimo de tiempo por un cirujano experto, recomendación importante para quienes di-rigimos programas docentes. El libro entero está lleno de perlas, como algunas de las señaladas, además de muchas otras, como el manejo del glaucoma crónico en el diabético (Sergio Bonafon-te y cols.), manejo actual del glaucoma neovascular

do a laser inmediato o diferido es superior al laser solo (Ophthalmology, April 22, 2010). Bevacizumav (Avastin®) seguido de laser focal y rejilla sería, para nosotros, el tratamiento de elección para el edema

La vitrectomía estaría indicada solo para el edema macular traccional. Rodríguez enfatiza que no existe

cirugía de catarata en diabéticos sea realizada con el mínimo de trauma y mínimo de tiempo por un cirujano experto, recomendación importante para quienes di-rigimos programas docentes. El libro entero está lleno de perlas, como algunas de las señaladas, además de muchas otras, como el manejo del glaucoma crónico en el diabético (Sergio Bonafon-te y cols.), manejo actual del glaucoma neovascular


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Federico Graue y colaboradores enfatizan el valor de la vitrectomía precoz en diabéticos tipo 1 con retinopatía diabética proliferante severa que no res-


Federico Graue y colaboradores enfatizan el valor de la vitrectomía precoz en diabéticos tipo 1 con retinopatía diabética proliferante severa que no res-retinopatía diabética proliferante severa que no res-

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(Avastin®) seguido de laser focal y rejilla sería, para nosotros, el tratamiento de elección para el edema


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te y cols.), manejo actual del glaucoma neovascular (Javier Casiraghi y cols.). Es un libro altamente reco-mendable para el oftalmólogo en formación, para el oftalmólogo general y para el especialista en retina, que encuentra aquí la guía de maestros de la cirugía vítreo-retinal. Detrás de este libro hay mucha experien-

oftalmólogo general y para el especialista en retina, que encuentra aquí la guía de maestros de la cirugía vítreo-retinal. Detrás de este libro hay mucha experien-


te y cols.), manejo actual del glaucoma neovascular (Javier Casiraghi y cols.). Es un libro altamente reco-mendable para el oftalmólogo en formación, para el

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vítreo-retinal. Detrás de este libro hay mucha experien-




te y cols.), manejo actual del glaucoma neovascular te y cols.), manejo actual del glaucoma neovascular te y cols.), manejo actual del glaucoma neovascular (Javier Casiraghi y cols.). Es un libro altamente reco-mendable para el oftalmólogo en formación, para el oftalmólogo general y para el especialista en retina, que encuentra aquí la guía de maestros de la cirugía vítreo-retinal. Detrás de este libro hay mucha experien-





te y cols.), manejo actual del glaucoma neovascular (Javier Casiraghi y cols.). Es un libro altamente reco-mendable para el oftalmólogo en formación, para el oftalmólogo general y para el especialista en retina, oftalmólogo general y para el especialista en retina, que encuentra aquí la guía de maestros de la cirugía vítreo-retinal. Detrás de este libro hay mucha experien-





te y cols.), manejo actual del glaucoma neovascular


experto, recomendación importante para quienes di-


experto, recomendación importante para quienes di-


Universidad de Chile y Universidad de Los AndesDirector Académico

Juan Verdaguer T.Profesor de OftalmologíaUniversidad de Chile y Universidad de Los AndesUniversidad de Chile y Universidad de Los Andes

Juan Verdaguer T.Profesor de OftalmologíaUniversidad de Chile y Universidad de Los AndesDirector Académico

Juan Verdaguer T.Profesor de OftalmologíaUniversidad de Chile y Universidad de Los Andes

Juan Verdaguer T.Profesor de OftalmologíaUniversidad de Chile y Universidad de Los AndesUniversidad de Chile y Universidad de Los AndesDirector AcadémicoUniversidad de Chile y Universidad de Los AndesDirector AcadémicoUniversidad de Chile y Universidad de Los AndesDirector Académico

Juan Verdaguer T.Profesor de OftalmologíaUniversidad de Chile y Universidad de Los AndesUniversidad de Chile y Universidad de Los AndesUniversidad de Chile y Universidad de Los AndesDirector Académico

Juan Verdaguer T.Profesor de OftalmologíaUniversidad de Chile y Universidad de Los AndesUniversidad de Chile y Universidad de Los AndesDirector AcadémicoFundación Oftalmológica Los AndesSantiago, ChileFundación Oftalmológica Los AndesSantiago, Chile



La vitrectomía estaría indicada solo para el edema macular traccional. Rodríguez enfatiza que no existe La vitrectomía estaría indicada solo para el edema macular traccional. Rodríguez enfatiza que no existe

Federico Graue y colaboradores enfatizan el valor Federico Graue y colaboradores enfatizan el valor






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Prólogo

Indice1 REVISIÓN CLÍNICA DE LA DIABETES ...................................................................................................... 17

Dr. Douglas Villarroel Z.2 CLASIFICACIÓN DE LA RETINOPATÍA DIABÉTICA (RD) ...................................................................... 23

Dr. Carlos W. ArzabeDr. F. Hampton Roy

3 EPIDEMIOLOGÍA DE LA RETINOPATÍA DIABÉTICA .............................................................................. 31Dra. Carmen Demetrio

4 DIABETES Y SUPERFICIE OCULAR ........................................................................................................... 41Dr. Eduardo Maidana Dr. José Alvaro Pereira GomesDr. Denise de Freitas

5 RETINOPATÍA DIABÉTICA E GRAVIDEZ .................................................................................................. 47Dr. João Alberto Holanda de Freitas Dr. Tiago Nelson de Oliveira Rassi

6 ANGIOFLUORESCEINOGRAFÍA RETINAL EN RETINOPATÍA DIABÉTICA ........................................ 51

Dr. J. Fernando Arévalo Dr. Lihteh Wu Dr. Andrés F. Lasave

7 ANGIOGRAFÍA CON RETINÓGRAFOS DE CAMPO AMPLIO ............................................................... 61

Dr. Borja CorcósteguiDr. Fernando C. Miassi

8 APLICACIONES CLÍNICAS DE LA TOMOGRAFÍADE COHERENCIA ÓPTICA (OCT) EN RETINOPATÍA DIABÉTICA ........................................................ 65

Dr. J. Fernando ArévaloDr. Andrés F. Lasave

9 RETINAL THICKNESS ANALYZER (RTA) EN RETINOPATÍA DIABÉTICA....................................................................................................................

77

Dr. Carlos W. Arzabe

Dr. Manuel José Justiniano

Dr. Walter Arzabe F. Dr. José Justiniano T.

10 TÉCNICA DE PANFOTOCOAGULACIÓN (PFC) CON LÁSER ................................................................. 83Dr. L. Arturo IrarrázavalDr. Ricardo Dodds

11 CORTICOIDES EN EDEMA MACULAR DIABÉTICO ............................................................................... 89

1 Dr. J. Fernando Arévalo

Dr. Andrés F. Lasave

12 BEVACIZUMAB (AVASTIN®) INTRAVÍTREO PARA LA RETINOPATÍA DIABÉTICA .............. 99

Dr. J. Fernando Arévalo

Dr. Juan G. Sánchez


13 QUANDO E EM QUE ORDEM UTILIZAR ANTI-ANGIOGENICOS, LASER E/O VITRECTOMIA .......................................................................................................................... 113

Dr. Marcos Ávila

Dr. Arnaldo Cialdini

Dr. David Isaac

14 RETINOPATÍA DIABÉTICA EN EL ADOLESCENTE Y EN EL ADULTO JOVEN .................................... 119

Dr. Federico Graue Wiechers

Dr. Jorge Enrique Ariza Camacho

15 EDEMA MACULAR DIABÉTICO ................................................................................................................. 123

Dr. Francisco J. Rodriguez

Dra. Anne Charlotte Brieke

Lic. Claudia Castaño

R.N. Martha Eugenia Hernandez

16 DIABETES IN OPHTHALMOLOGY ANESTHESIA ................................................................................... 129

Dr. William J. Rand

Dr. Scott C. Stein

Dr. Gabriel E. Velázquez

17 VITRECTOMÍA EN LA RETINOPATÍA DIABÉTICA PROLIFERATIVA .................................................... 141Dra. Valentina Franco CárdenasDr. Gerardo García AguirreDr. Hugo Quiróz Mercado

18 VITRECTOMÍA TRANSCONJUNTIVAL DE CALIBRE 25 Y 23G ............................................................ 147Dra. María H. Berrocal

19 COMPLICACIONES DE LA VITRECTOMIA EN EL PACIENTE DIABÉTICO .......................................... 155Dr. J. Fernando ArévaloDr. Virgil AlfaroDr. Reinaldo A. García Dr. Carlos F. Fernández

20 CIRUGÍA REFRACTIVA EN DIABÉTICOS .................................................................................................. 175Dr. Luis Izquierdo V.Dra. Lina Jeannette Valero V.

Indice

Indice

21 DIABETIC RETINOPATHY AND CORNEAL TRANSPLANT .................................................................... 183 Dr. Roberta Ventura Dr. Eduardo C. Alfonso

22 DIABETES Y CATARATA ............................................................................................................................... 187Dr. José Antonio Roca Fernández Dra. Karen Barraza Lino

23 LA CIRUGÍA DE CATARATA Y SU EFECTO EN EL EDEMA MACULAR ................................................. 191Dr. Lihteh Wu

24 RETINOPATÍA DIABÉTICA Y GLAUCOMA CRÓNICO ........................................................................... 197Dr. Sergio Bonafonte RoyoDr. José Manuel Lou Bonafonte Dra. Susana Pérez OlivánDr. Luis Pablo Júlvez

25 RETINOPATÍA DIABÉTICA Y GLAUCOMA NEOVASCULAR ................................................................. 217Dr. Javier CasiraghiDr. Marcos GeriaDr. Pablo Nahum

26 PRINCÍPIOS E TÉCNICAS CIRÚRGICAS RELACIONADAS À RETINOPATIA DIABÉTICA ................ 225Dr. Octaviano Magalhães Júnior Dr. Michel Eid Farah

27 FÁRMACOS DE USO CONTROLADO EN DIABETES ............................................................................... 239Dr. Carlos W. ArzabeDr. Manuel José JustinianoDr. F. Hampton RoyDr. Cesar Padilla Vrsalovic

ColaboradoresDr. Virgil Alfaro

Servicio de Retina y Vítreo del Storm Eye Institute, South Carolina, USA

Dr. Eduardo C. Alfonso

Professor, Edward W D Norton Chair in Ophthalmology, Medical Director, Ocular Microbiology Laboratory of the Bascom Palmer Eye Institute

Dr. J. Fernando Arévalo

Servicio de Retina y Vítreo, Clínica Oftalmológica Centro Caracas, Caracas, Venezuela

Dr. Jorge Enrique Ariza Camacho

Oftalmólogo y Especialista en Retina y Vítreo, Mexico

Dr. Carlos W. Arzabe

Jefe del Servicio de Vítreo-Retina Hospital del Ojo, Santa Cruz - Bolivia

Dr. Walter Arzabe F.

Cirujano Oftalmólogo Hospital del Ojo, Santa Cruz - Bolivia

Dr. Marcos Ávila

Professor Titular e Chefe do Serviço de Oftalmologia da Universidade Federal de Goiás, Brasil

Dra. Karen Barraza Lino

Clínica Ricardo Palma, Lima – Perú

Dra. María H. Berrocal

Universidad de Puerto Rico San Juan, Puerto Rico

Dr. Sergio Bonafonte Royo

Director del Centro de oftalmología Bonafonte. Barcelona, España

Dr. Javier Casiraghi

Jefe del Servicio de Glaucoma del Hospital de Clínicas, Hospital Escuela de la Universidad de Buenos Aires, Argentina

Lic. Claudia Castaño

Fundación Oftalmológica Nacional, Colombia

Dra. Anne Charlotte Brieke

Fundación Oftalmológica Nacional, Colombia

Residente de Oftalmologia 1er año Facultad de Medicina, Universidad del Rosario, Bogotá, DC Colombia

Dr. Arnaldo Cialdini

Mestre em Oftalmologia pela UFG. Presidente da Sociedade Brasileira de Retina e Vítreo (Gestão 2007-2009), Brasil

Dr. Borja Corcóstegui

Departamento de Retina, Instituto Microcirugía Ocular Barcelona, España

Dra. Carmen Demetrio

Jefa de Sala y de Interconsultas. Médica de Staff del Servicio de Retina del Hospital de Clínicas,

Hospital Escuela de la Universidad de Buenos Aires, Argentina

Dr. Ricardo Dodds

Consultores Oftalmológicos Argentina

Dr. Michel Eid Farah

Professor e Vice-chefe do Departamento de Oftalmologia da UNIFESP Presidente do Instituto da Visão

Dr. Carlos F. Fernández

Servicio de Retina y Vítreo de la Clínica Oftalmológica Centro Caracas, Caracas, Venezuela

Dra. Valentina Franco Cárdenas

Asociación para Evitar la Ceguera en México, Servicio de Retina y Vítreo

Colaboradores

Dr. Denise de Freitas

Instituto da Visão - Departamento de Oftalmologia, Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo

Dr. Gerardo García Aguirre

Asociación para Evitar la Ceguera en México, Servicio de Retina y Vítreo

Dr. Reinaldo A. García

Servicio de Retina y Vítreo de la Clínica Oftalmológica Centro Caracas, Caracas, Venezuela

Dr. Marcos Geria

Médico del Servicio de Glaucoma del Hospital de Clínicas, Hospital Escuela de la Universidad de Buenos Aires, Argentina

Dr. Federico Graue Wiechers

Oftalmólogo y Especialista en Retina y Vítreo

Jefe del Servicio de Retina y Vítreo del Instituto de Oftalmología Fundación Conde de Valenciana, Mexico

R.N. Martha Eugenia Hernandez

Coordinadora Estudios Clínicos, Fundación Oftalmológica Nacional, Colombia

Dr. João Alberto Holanda de Freitas

Professor Titular de Oftalmologia CCMB-FCM-PUC-SP

Dr. L. Arturo Irarrázaval

Consultores Oftalmológicos Argentina

Dr. David Isaac

Professor Substituto Doutor e Coordenador do Setor de Retina e Vítreo da Universidade Federal de Goiás, Brasil

Dr. Luis Izquierdo V.

Profesor de Oftalmología Universidad Nacional Mayor de San Marcos , Oftalmosalud Instituto de Ojos Lima - Perú

Dr. Luis Pablo Júlvez

Dpto. de Glaucoma. Servicio de Oftalmología, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España

Dr. José Justiniano T.

Cirujano Oftalmólogo Hospital del Ojo, Santa Cruz – Bolivia

Dr. Manuel José Justiniano



Servicio de Retina y Vítreo, Clínica Oftalmológica Centro Caracas, Caracas, Venezuela

Dr. José Manuel Lou Bonafonte

Dpto. Farmacología y Fisiología. Universidad de Zaragoza. Zaragoza, España

Dr. Octaviano Magalhães Júnior

Médico colaborador do Setor de Retina e Vítreo do Depto de Oftalmologia da UNIFESP

Dr. Eduardo Maidana


Dr. Fernando C. Miassi

Departamento de Retina, Instituto Microcirugía Ocular Barcelona, España

Dr. Pablo Nahum

Médico del Servicio de Glaucoma del Hospital de Clínicas, Hospital Escuela de la Universidad de Buenos Aires, Argentina

Dr. Tiago Nelson de Oliveira Rassi

R3. do Serviço de Oftalmologia - CCMB-FCM-PUC-SP

Dr. José Alvaro Pereira Gomes


Dra. Susana Pérez Oliván

Dpto. de Glaucoma. Servicio de Oftalmología, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España

Colaboradores

Dr. Cesar Padilla Vrsalovic


Dr. Hugo Quiróz Mercado

Denver Health Medical Center, University of Colorado, Director of Ophthalmology

Dr. William J. Rand

Medical Director, Rand Eye Institute. 5 West Sample Road. Deerfield Beach, FL 33064. USA

Dr. José Antonio Roca Fernández

Clínica Ricardo Palma, Lima – Perú

Dr. Francisco J. Rodriguez

Profesor Asistente de Oftalmólogia, Facultad de Medicina, Universidad del Rosario, Bogotá, DC

Director Científico, Fundación Oftalmológica Nacional, Bogotá, DC Colombia

Dr. F. Hampton Roy

Director Médico World Eye Foundation, EEUU., Profesor Clínico de Oftalmología de la Universidad de Arkansas, EEUU.

Dr. Juan G. Sánchez

Instituto Nacional de Investigación en Oftalmología (INIO), Medellín, Colombia

Dr. Scott C. Stein

Anesthesiology Director, Rand Eye Institute. 5 West Sample Road. Deerfield Beach, FL 33064 USA

Dra. Lina Jeannette Valero V.

Medico Adscrito en Cornea y Cirugía Refractiva Hospital Militar Central Bogotá - Colombia

Ex-Fellow Cornea y Cirugía Refractiva Oftalmosalud Instituto de Ojos Lima – Perú

Dr. Gabriel E. Velázquez

Academic Director, Rand Eye Institute. 5 West Sample Road. Deerfield Beach, FL 33064. USA

Dr. Roberta Ventura

Diploma in Community Eye Health at the London School, Observer fellow-ship at the Cornea Department at Bascom Palmer Eye Institute

Dr. Douglas Villarroel Z.

Endocrinólogo, Director del Centro Médico "Galene, Medicina Integrall" , Profesor Adjunto de Medicina de la Escuela de Medicina de Feinberg

Universidad de Northwestern, Chicago, IL, USA

Dr. Lihteh Wu

Instituto de Cirugía Ocular, San José, Costa Rica.

Dr. Douglas Villarroel Z.Endocrinólogo, Director del Centro Médico “Galene, Medicina Integral”Profesor Adjunto de Medicina de la Escuela de Medicina de FeinbergUniversidad de Northwestern, Chicago, IL, USA

17

Dr. Douglas Villarroel Z.Endocrinólogo, Director del Centro Médico “Galene, Medicina Integral”Profesor Adjunto de Medicina de la Escuela de Medicina de FeinbergUniversidad de Northwestern, Chicago, IL, USA

REVISIÓN CLÍNICA DE LA DIABETES 1

La atención e� ciente de las personas con diabetes im-plica un trabajo coordinado y multidisciplinario con la par-ticipación de la atención primaria y especializada de salud.

La diabetes mellitus es una enfermedad en la que constantemente se están produciendo avances, tan-to en el diagnóstico como en lo que se refiere a su manejo y tratamiento. Los cambios en los criterios diagnósticos, la comercialización de nuevos fármacos para el control glucémico y la continua publicación de nuevos estudios sobre la eficacia del control de los factores de riesgo cardiovascular necesitan ser evalua-dos; y según el caso, incorporados a la práctica clínica por los profesionales responsables de la atención a los pacientes diabéticos.

Es de especial importancia garantizar que el tratamien-to y seguimiento de la persona con diabetes cumpla con los mejores criterios y estándares de calidad asistencial.

El término diabetes mellitus (DM) de� ne alteraciones metabólicas de múltiples etiologías caracterizadas por hi-perglucemia crónica y trastornos en el metabolismo de los hidratos de carbono, las grasas y las proteínas, resultado de defectos en la secreción de insulina, en la acción de la misma o en ambas (OMS, 1999).

La DM puede presentarse con síntomas característi-cos, como sed, poliuria, visión borrosa y pérdida de peso. Frecuentemente, los síntomas no son graves o fáciles de percibirse; por lo que la hiperglucemia puede provocar cambios funcionales y patológicos durante largo tiempo antes del diagnóstico.

Las complicaciones crónicas de la DM incluyen el progresivo desarrollo de retinopatía, con potencial ce-guera; nefropatía que puede llevar a la insu� ciencia re-nal; neuropatía periférica con riesgo de úlceras plantares o amputación; determinadas infecciones; alteraciones odontológicas, neuropatía autonómica; y enfermedades

cardiovasculares, como cardiopatía isquémica, accidentes cerebrovasculares o arteriopatía periférica.

La DM1 abarca el 5 a 10 % de los casos de diabetes. La mayoría son niños y jóvenes, con dé� cit de insulina, tien-den a bajar de peso. La cetoacidosis es frecuente.

La DM 2 supone el 90 a 95 % de los casos de diabe-tes. La mayoría de los diabéticos tipo 2 tiene sobrepeso u obesidad, lo que contribuye a presentar un aumento en la resistencia a la insulina. Es un tipo de diabetes que presenta grados variables de dé� cit de insulina y resisten-cia periférica a la acción de la insulina. En la DM 2, con frecuencia se producen elevados niveles de insulinemia inicial compensatoria, provocando a la larga una secre-ción insulínica insu� ciente para compensar la resistencia a insulina. La cetoacidosis es infrecuente.

Las recomendaciones más importantes de la práctica clínica en la diabetes están muy bien de� nidas y son las siguientes:

a) Escrutinio para diabetes

b) Prevención/Retraso de la Diabetes Mellitus Tipo 2

c) Criterio Diagnóstico para Prediabetes

d) Criterio para el Diagnóstico de Diabetes Mellitus

e) Recomendaciones para el Control de Glucemias

f ) Objetivos de Presión Arterial y Lípidos

g) Estudios Claves en la Diabetes

h) Recomendaciones Nutricionales

a) Escrutínio para Diabetes El examen para el diagnóstico de la diabetes debe ser considerado en todos los individuos mayores de 45 años, particularmente en aquellos con un índice de masa corporal (IMC) ≥ 25 Kg./m2, y si normal, repetir en 3 años.

El examen se debe considerar a una edad menor o llevado a cabo más frecuentemente en aquellos que tienen sobrepeso (IMC ≥ 25 Kg./m2) y que tengan otro factor de riesgo:• Inactividad física habitual.• Tener un familiar en primer grado con Diabe-

tes.• Haber tenido un bebé de más de 4 Kg. o haber

sido diagnosticada con Diabetes Gestacional.• Tener Hipertensión Arterial (140/90 mmHg).• Tener un nivel de colesterol HDL < 35 mg./dl y/o

un nivel de triglicéridos > 250 mg./dl.• Tener Síndrome de Ovarios Poliquísticos.• Tener en estudios previos alteración en la tole-

rancia a la glucosa o alteración de alguna gluce-mia en ayuna.

• Tener otras condiciones clínicas asociadas con resistencia a la insulina (Acantosis Nigricans).

• Tener historia de Enfermedad Vascular.

b) Prevención/Retraso de la Diabetes Mellitus Tipo 2Las personas en alto riesgo para desarrollar Diabetes necesitan conocer los bene� cios de una pérdida mo-desta de peso y de la actividad física regular.

En aquellos identi� cados de tener prediabetes (Alte-ración de la tolerancia a la glucosa o alteración de la glucosa en ayuna):• Aconsejar sobre la pérdida de peso así como

también instruir el aumento de la actividad física.• El escrutinio para la Diabetes debe realizarse ca-

da 1 a 2 años.• Se debe prestar atención cercana y tratamiento

apropiado a otros factores de riesgo cardiovas-culares (tabaquismo, hipertensión, dislipidemia).

• Debido a posibles reacciones adversas y costo, todavía no hay su� ciente evidencia para apoyar el uso de tratamiento medicamentoso.

c) Criterio Diagnóstico para Prediabetes o Catego-rías de Mayor Riesgo para Diabetes (ADA)

AyunoCasual o 2-h Test de Tolerancia a la

glucosaAlteración de la

glucosa en ayuna ≥100-125 mg./dl

Alteración de la tolerancia a la

glucosa ≥140-199 mg./dl

ADA Hemoglobina Glicosilada A1C

Mayor riesgo para Diabetes 5.7–6.4%

d) Criterio para el Diagnóstico de Diabetes Mellitus1. Síntomas de Diabetes más glucosa plasmática

casual 200 mg./dl. Casual es de� nido como cual-quier momento del día sin importar el tiempo desde la última comida. Los síntomas clásicos de la Diabetes incluyen poliurea, polidipsia y pérdi-da de peso inexplicable.

2. Glucosa Plasmática en ayuna 126 mg./dl. Ayuno es de� nido como no ingesta calórica en por lo menos 8 hrs.

3. Glucosa Plasmática 200 mg./dl 2 hrs. después de una Curva de Tolerancia a la Glucosa Oral (CTGO). El estudio debe realizarse como lo describe la Organización Mundial de la Salud, usando una carga de glucosa que contenga el equivalente de 75-g de glucosa anhidra disuelta en agua.

4. Hemoglobina Glicosilada A1C ≥6.5%. Este estu-dio debe ser realizado en un laboratorio utilizan-do un método que sea certi� cado por la NGSP (EEUU) y estandarizado al estudio DCCT, de acuerdo a la Asociación Americana de Diabetes.

En la ausencia de hiperglucemia inequívoca, este criterio debe ser con� rmado mediante la repetición del estudio en un día diferente. La CTGO no está re-comendada para el uso clínico de rutina pero puede ser requerida en la evaluación de pacientes con alte-ración de la glucosa en ayuna o cuando todavía se sospecha la diabetes a pesar de una glucosa plasmá-tica normal en ayuno. Se utiliza diferente criterio para el diagnóstico de Diabetes Gestacional en mujeres embarazadas.

Diabetes en Oftalmología18

e) Recomendaciones para el Control de Glucemias

ADA IDF

A1c < 7.0% * < 6.5%

Glucosa Plasmática Capilar Glucosa Plasmática Capilar Preprandial 90-130 mgd/dl < 110

Glucosa Plasmática Capilar Glucosa Plasmática Capilar Postprandial † < 180 mg./dl ≤140

* Aunque la A1c <7 es el objetivo para los pacien-tes en general, el objetivo de A1c para pacientes individuales es una A1c lo más cercano a lo nor-mal posible (<6%) sin hipoglucemias signi� cati-vas.

† La medición de la glucosa postprandial debe realizarse 1-2 horas después de comenzar una comida, generalmente en los niveles pico en pa-cientes con diabetes.

* Una HbA1c del 6% o menos es normal. Una HbA1c por encima de 6.5% es un criterio recien-temente recomendado para diagnosticar la dia-betes.

* El diabético, debe tratar de mantener el nivel de HbA1c en o por debajo del 7%.

f) Conceptos Claves al Establecer los Objetivos de Glucemias• La Hemoglobina Glicosilada A1c es el principal

objetivo para el control de las glucemias.• Los objetivos deben ser individualizados.• Ciertas poblaciones (niños, mujeres embara-

zadas, ancianos) requieren de consideraciones especiales.

• Objetivos de glucemias más estrictos (una A1c normal, <6%) puede disminuir mucho más las complicaciones al costo de un incremento de las hipoglucemias.

• Se puede indicar un objetivo de glucemia menos estricto en pacientes con hipoglucemias severas o frecuentes.

• El control de la glucosa postprandial será el ob-jetivo si los objetivos de A1c no se logran a pe-sar de haber alcanzado los objetivos de glucosa preprandial.

Objetivos de Presión Arterial y Lípidos

Presión Arterial (mmHg)

Sistólica < 130

Diastólica < 80

Perfi l de Lípidos (mg./dl)LDL <100 *

HDL >40 †

Triglicéridos <150 † †

* Tratamiento con estatina por encima de este valor (LDL 100 mg./dl) y en pacientes con an-tecedentes de Enfermedad Cardiovascular, dar estatina con valores de LDL >70.

† Para mujeres, se ha sugerido que el objetivo de HDL se incremente en 10 mg./dl.

†† Las guías actuales de NCEP/ATP III sugieren que en pacientes con triglicéridos 200 mg./dl., se de-be utilizar el “colesterol non DHL” (colesterol total menos HDL). El objetivo es 130 mg./dl.

g) Estudios Claves en la Diabetes

Estudio Frecuencia

A1c

• Trimestral si se cambia el tratamiento o no alcanza los objetivos

• Por lo menos 2 veces al año si el tratamiento es estable

Fondo de ojo (dilatado) Anualmente

Examen de los piesAnualmente

(más frecuente en pacientes con alto riesgo)

Perfi l de lípidos Anualmente (más frecuente si anormal)

Microalbuminuria Anual

Creatinina sérica Anual

Presión Arterial En cada consulta

Peso En cada consulta

h) Recomendaciones Nutricionales Las personas que tienen Prediabetes o Diabetes de-ben recibir planes nutricionales individualizados.Se recomienda bajar de peso a las personas con so-brepeso u obesidad que tienen o están en riesgo de desarrollar diabetes.Cambios en el estilo de vida debe ser el enfoque

19Revisión clínica de la diabetes

primario para la pérdida de peso. Programas estruc-turados que enfaticen los cambios del estilo de vi-da, incluyendo educación, reducción de la ingesta de grasas, actividad física regular y contacto regular, pueden producir pérdidas a largo plazo en el orden de 5-7 % del peso inicial.La ingesta de grasas saturadas debe ser <7% del total de las calorías.Se debe minimizar la ingesta de grasas trans.La monitorización de la ingesta de carbohidratos sigue siendo elemento clave del control de la glu-cemia, ya sea mediante el conteo de carbohidratos, intercambio de alimentos o estimaciones basadas en la experiencia.Para personas con diabetes, el uso del índice y carga glucémica pueden proveer un modesto bene� cio para el control de las glucemias sobre lo que se ha observado cuando se utiliza solamente el conteo to-tal de carbohidratos.Las dietas bajas en carbohidratos (restringiendo los carbohidratos totales a <130 g/día) no son recomen-dadas en el tratamiento de sobrepeso y obesidad.

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21Revisión clínica de la diabetes

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