DIABETES Y EMBARAZO

GUADALUPE AGUARON BENITEZ

MIR 3 GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

ROSA QUILEZ TOBOSO

MIR3 ENDOCRINOLOGÍA Y NUTRICIÓN

Albacete, 27 de Enero de 2012

DIABETES Y EMBARAZO• DIABETES PREGESTACIONAL (12%)

– Diabetes tipo 1 (4%)• Patogenia autoinmune• Reserva pancreática disminuída/ausente• Dx antes de los 30 años• Hábito magro, tendencia a la cetosis• TTO INSULÍNICO

– Diabetes tipo 2 (8%)• Resistencia tejidos periféricos a la acción insulina• Reserva pancreática conservada• Dx habitual por encima de los 30 años• Asociado a obesidad, sin tendencia a cetosis• TTO: dieta, ADOS, insulina

– Diabetes tipo MODY

• DIABETES GESTACIONAL (88%)

TIPOS DE INSULINA• INSULINAS BASALES /

ACCIÓN LENTA– NPH (Insulatard ®,Humulina®)– DETEMIR (Levemir®)– GLARGINA (Lantus®)

• INSULINAS PRANDIALES / ACCIÓN RÁPIDA / ULTRARRÁPIDA– REGULAR/RÁPIDA(Actrapid®)– LISPRO (Humalog ®)– ASPART (Novorápid ®)– GLULISINA (Apidra ®)

• INSULINAS PREMEZCLADAS– Mix 25, 30, 50, 70.

DIABETES PREGESTACIONAL

1. Control previo a la gestación2. Control durante la gestación3. Particularidades de la gestación4. Qué hacer si la paciente ingresa (parto u otras

causas)• Situaciones especiales

a) Paciente en tratamiento con corticoidesb) Paciente portadora de Bomba de Insulina

5. Parto y postparto

EVALUACIÓN PRECONCEPCIONAL

Valoración Diabetológica Valoración Ginecológica

INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA

Información parejaConsejo preconcepcional

Contraindicaciones

Recomendaciones generales

Control metabólico

Tratamiento complicaciones

• ANAMNESIS (tº evolución, tto, dieta, ejercicio físico)

• EF (TA, peso, pulsos periféricos, soplos)

• CONTROL METABÓLICO– Educación diabetológica (dieta-ejercicio)– Determinación HbA1c– Perfiles glucemia capilar pre-postprandial.– Perfil lipídico

• COMPLICACIONES– Fondo de Ojo– F. Renal: Urea y Creatininca plasma, Aclaramiento Cr.

Orina 24 h: micro/macroalbuminuria.– Neuropatía autonómica (> 20 a. evolución)– Enfermedad coronaria (DM larga evolución, nefropatía diabética o FRCV asociados)

• ≥ 35 años: ECG• ≥ 35 años + DM 1> 15 años o DM 2 > 10 años• Sospecha de cardiopatía isquemica IC CARDIOLOGIA

VALORACIÓN DIABETOLÓGICAPREGESTACIONAL

– HbA1c ≥ 7%– Nefropatía grave con creatinina ≥ 2 mg/dl o

proteinurias superiores a 3 g/24 h.– HTA mal controlada.– Si existe cardiopatía isquémica.– Retinopatía proliferativa con mal pronostico visual y

no controlable con PFC.– Neuropatía autónoma grave.

NO RECOMENDAR EMBARAZO si:

Recomendar métodos anticonceptivos. Valorar periódicamente. Si se alcanzan objetivos o mejoríamanifiesta autorizar el embarazo.

INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA• RECOMENDACIONES GENERALES

– Evitar consumo tabaco, alcohol, drogas– Sustituir fármacos teratogénicos por fármacos seguros– Suplementación (10 -12 sem previas):

• Ac fólico (4 mg/d)• Yodo (200-300 mcg/d)

– Dieta y ejercicio

CONTROL METABÓLICOPREVIO AL EMBARAZO

– Intentar alcanzar peso adecuado

– Si tto. con ADO (DM 2)→INSULINA

– Autocontroles de glucemia capilar:

3 preprandiales y

3 postprandiales 2-3 d/sem.

– Seguimiento HbA1c variable.

CONTROL METABÓLICO DURANTE EL EMBARAZO- Mantener peso adecuado- Autococontroles

• 3 preprandiales• 3 postprandiales• A media noche si hipoglucemias

- Medición de cetonas en orina/sangre:EnfermaGlucemia >180 mg/dl.

- Seguimiento: HbA1c mensual.

OBJETIVOS DE CONTROL (Previo y durante la gestación)

OBJETIVOS (ADA 2008)

– HbA1c < 6%– Glucemia preprandial:

60 – 99 mg/dl– Glucemia postprandial:

100 – 129 mg/dl

OBJETIVOS (ACOG)– HbA1c <6%– Glucemia preprandial:

<100 mg/dl.– Glucemia postprandial:

• 1h: < 140 mg/dl• 2h: < 120 mg/dl .

– Durante la noche los niveles no deben descender por debajo de 60 mg/dl .

INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA TRATAMIENTO COMPLICACIONES

Fondo de ojo con pupila dilatada usando tropicamida (evitar fluorescingrafía)

Realizar examen:

Preconcepcional

Primer trimestre

Segundo trimestre

Tercer trimestre

Postparto

Fotocoagulación con láserIndicada si pérdida de visión:

Edema macular

Retinopatía proliferativa

Retinopatía no proliferativa grave

DISLIPEMIA:Retirar estatinas (dieta + ejercicio)Resinas hipolipemiantes (colestipol) B FDASi triglicéridos > 1000 mg/dl → Preparados de ácidos grasos poliinsaturados omega-3 (Omacor®)

Tensión arterial En cada revisión

MicroalbuminuriaPreconcepcional

Primer trimestre

Segundo trimestre

Tercer trimestre

Proteinuria (nefropatía previa a la gestación, HTA)

Preconcepcional

1-3 meses

TRATAMIENTO

Hipertensión arterialObjetivo: < 130/ 80 mmHg

IECAs y ARA II contraindicados

1. α metil-dopa

2. Labetalol / Nifedipino

3. Prazosina / Clonidina

Proteinuria Restricción proteica dieta

(1,1 g/kg/día; no <60-80 g/día)

Reposo

NEFROPATÍA: RETINOPATÍA:

GESTACIÓN• MAYOR RIESGO HIPOGLUCEMIAS

1º Trimestre • ↑ sensibilidad a la insulina• ↓ respuesta de hormonas contrarreguladoras

– Tto insulínico intensivo, ingesta irregular/vómitos.

• MAYOR RIESGO DE DESARROLLO DE CETOACIDOSIS2º y 3º Trimestres

• ↑ resistencia a la insulina– Desarrollo más rápido– Con menores cifras de glucemia (<250mg/dl !!)

• CAMBIOS EN LOS REQUERIMIENTOS DE INSULINA

GESTACIÓN: Cambios en los requerimientos de insulina

• 1º T: ↓ 10-20%• 2º y 3º T: ↑ 50%• A partir sem 36: ↓ 12 %• Parto: ≤ pregestación

C.A.D. EN LA GESTACIÓN• Es una URGENCIA!!• DM TIPO 1 (muy excepcional en tipo 2)

• Riesgos vitales para la madre y para el feto.

• Puede requerir ingreso en UCI.• LO MEJOR → PREVENIRLA

• ¿Cómo prevenirla?

INSULINA

C.A.D. EN LA GESTACIÓN• Sospechar!!

– Paciente DM TIPO 1!!– Náuseas, vómitos, dolor abdominal, fiebre.– Deshidratación, hipotensión, taquicardia,

hiperventilación.

• Factores precipitantes:– Infecciones– Vómitos (gastroparesia diabética)– Omisión de insulina– Corticoides → maduración fetal

(dexa/betametasona)– Agonistas β → supresión contracciones uterinas

(Ritodrine)

C.A.D. EN LA GESTACIÓN¿Qué hacer? Resultados

Glucemia > 250 mg/dl Ojo! 10-30% <250!!

↑ Urea y CrNa: suele estar ↓

(Na corr: Na+(gluc-100)*0,016K: suele estar N o ↑

pH < 7,3HCO3 < 15 mmol/L

pCO2 ↓

Cetonuria +++

Glucosuria+

Leucocitosis (incluso sin infección)

BIOQUÍMICA

GASES VENOSOS

ORINA

HEMOGRAMA

ECG, RX TORAX Y HEMOCULTIVOS Y UROCULTIVOS

CETONEMIA +++ > 3 en CAD

C.A.D. TRATAMIENTO

HCO3-

POTASIO

(Déficit agua 4-6 litros)

HIDRATACIÓN

INSULINABOMBA DE INFUSIÓN CONTÍNUA (0,1 UI/kg/hora)

Inicialmente: Salino isotónico (0,9%)Glucemia <250 mg/dl añadir glucosado

TRATAMIENTO• INSULINA (Regular/Rapida)

• Bolo inicial de 0,1 UI/kg IV• INSULINA IV CON BOMBA DE INFUSIÓN CONTÍNUA (0,1 UI/kg/hora)• Objetivo: glucemia disminuya 50-75 mg/hora.

• HIDRATACIÓN (déficit agua 4-6 litros)– Inicialmente: Salino isotónico (0,9%):

• 500-1000 ml en la primera hora.• 2000-2500 ml en las primeras cuatro horas.• 3000- 3500 ml en las primeras 8 horas.• 5000-6000 ml en las primeras 24 horas.• Ajustar en función de diuresis y estado de deshidratación.

– Glucemia <250 mg/dl cambiar a glucosalino 1/5 ó glucosado 5%+ salino 0,45% en Y.

• POTASIO (Cloruro potásico)• K >5,2 no poner potasio y reevaluar en 2 h.• K 3,3-5,2: 20-30 mEq/L • K <3,3: 20-30 mEq/L (posponer la perfusión de insulina hasta que el K sea >3,3)

• BICARBONATO• Beneficios controvertidos• Si pH ≤ 6,9

MONITORIZACIÓN• Glucemia capilar horaria.

• Gasometría venosa cada 2 horas.

• Bioquímica cada 4 horas.

• Control de diuresis.

• Monitorización fetal

• Cetonemia capilar (cetonuria no debe utilizarse como indicador respuesta al tratamiento).

Si pH ≤ 7

Valorar UCIUCI

Paciente diabética que ingresa• Va a comer:

– Dieta diabética– Pautar el mismo tipo de insulina que lleve en domicilio– ↓ la cantidad de insulina 20% (si menor ingesta que en

domicilio)

• Ayunas (Parto/Sala de dilatación/Cesárea/otros motivos)– Perfusión G-I-P (Glucosa – Insulina – Potasio)

• Suero glucosalino 1/5 2000-3000 ml/d• Clk (10 mEq / 500 ml). Monitorizar niveles de potasio.• Insulina dentro de los sueros (dependerá de la cantidad de insulina

que se pone en domicilio y del grado de hiperglucemia)

Paciente diabética que ingresa• Tratamiento con CORTICOIDES para maduración

fetal(48 h.)– Dexametasona 5 mg/12 h.– Betametasona 12 mg/24 h.

• El tratamiento con glucocorticoides:– Hiperglucemia posprandial , sobre todo vespertina .

• Realizar controles 2 h. postprandiales.• Incremento medio de:1,5-2 veces la dosis previa.

– Insulina basal detemir/glargina se administrará por la mañana. Mantener misma dosis.

– Insulina prandial aumentar 20% en De, 30% Co, 20% Ce. Reducir cuando se reduzcan las dosis de CE.

Paciente diabética que ingresa• PORTADORA DE BOMBA INFUSIÓN

SUBCUTANEA CONTINUA DE INSULINA – Mantener la bomba durante el parto

(normal/cesárea), si la paciente estaconsciente y así lo desea.

– Colocar la bomba en el brazo, catéter nuevo.

– Control glucemia capilar horaria.– Sueros

• Fisiológico 0,9% 500/12h• Glucosado 10% 500/12h • Clk en cada suero glucosado.

PARTO • PORTADORA DE BOMBA INFUSIÓN SUBCUTANEA

CONTINUA DE INSULINA– Ajustes de insulina según glucemia horaria

• <40 → Desconectar bomba 30 min + 200 ml de suero glucosado 10% IV en 5-10 min. Realizar glucemia a los 20 min. Si no remonta repetir.

• 40-70 → Desconectar bomba 30 min + 100 ml de suero glucosado 10% IV en 5-10 min.

• 70-100 → ↓ tasa basal 50% en 1 h.• 100-150 → Mantener igual• 150-200 → Bolus de 1 U• 200-250 → Bolus de 2 U• 250-300 → Bolus de 3 U y cetonemia capilar.• >300 → Bolus de 4-5 U, cetonemia capilar. Si + gases

venosos y avisar al médico de guardia.

Objetivo:

70-110 mg/dl

PARTO• PACIENTE EN TRATAMIENTO CON MÚLTIPLES

DOSIS DE INSULINA SUBCUTÁNEA

Objetivo:

70-110 mg/dl

DIABETES GESTACIONAL

1. Introducción2. Diagnóstico3. Tratamiento4. Control intraparto5. Postparto

DIABETES GESTACIONAL

• Intolerancia HC de intensidad variable, con comienzo durante la gestación, independientemente de la necesidad de tratamiento insulínico,o de que continúe después del parto.

• En España: 4,5-11,6% de todos los embarazos.• Aumento en las 2 últimas décadas• Evolución paralela a: obesidad y DM 2.• Mismas alteraciones fisiológicas + incremento

de resistencia a la insulina.

DG: DiagnósticoOO´́SULLIVANSULLIVAN(50 g. glucosa)

1hora

≥≥140140

CRIBADO(Sem 24-28)

DIAGNÓSTICO

SOBRECARGA ORAL SOBRECARGA ORAL DE GLUCOSADE GLUCOSA(100 g. glucosa)

0 horas: 105105 mg/dl1 hora: 190190 mg/dl2 horas: 165165 mg/dl3 horas: 145145 mg/dl

≥ 2 VALORES +

T R A T A M I E N T O

DG: Objetivos terapéuticos

• Glucemia capilar basal: < 95 mg/dl• Glucemia capilar postprancial:

– 1 hora: < 140 mg/dl– 2 horas: < 120 mg/dl (si ≥ 10 U insulina)

• Incremento ponderal adecuado (aprox. 1 kg por mes)

• Hb A1c < 6%

DG: Tratamiento

• Ejercicio físico diario moderado• Dieta:

– Ajustar kcal a IMC previo al embarazo:

• Normopeso (IMC <25) → 35 kcal/kg

• Sobrepeso (IMC 25-30) → 30 kcal/kg

• Obesidad (IMC > 30) → 25 kcal/kg

– Distribuir los HC 5 o 6 tomas– De: 15%, MM: 10%. CO: 35%.

ME: 10%, CE: 25%, DC: 5%

• Controles de glucemia capilar– En ayunas– 1 hora postprandiales

• A dias alternos• Si alterados: todos los días

1. DIETA + EJERCICIO + CONTROLES DE

GLUCEMIA CAPILAR¿SE

CONSIGUEN LOS

OBJETIVOS?

SI NO

SEGUIR IGUAL1. REPASAR

DIETA2. INSULINA

DG: Tratamiento

• Comenzar con 0.2 – 0.3 U/kg peso• Si basal ↑ : Pautar insulina basal en la cena:

– NPH o Glargina

• Si postprandiales ↑: Pautar análogos de insulina rápida en la comida que se requiera:– Lispro (Humalog)– Aspart (Novorápid)Es frecuente utilizar insulinas premezcladas.

• Ir modificando en función de los controles de glucemia:• Para cualquier duda la Enfermería de Endocrinología está

disponible por teléfono.

2. TRATAMIENTO CON INSULINA

DG: Parto• A esta paciente NO es necesario aplicar protocolo de

sueros con insulina y control glucémico horario durante el parto, en sala de dilatación o cesárea; dado que se trata de diabetes gestacional, sin repercusión materna.La insulina subcutánea se suspenderá al cesar la dieta oral.CONSULTA TOCOLOGÍA ALTO RIESGO / ENDOCRINOLOGÍA

Cuando la paciente lleve altas dosis de insulina y sean necesarios sueros con insulina durante el parto se comunicará por parte del endocrino.

DG: Postparto

• Tras el parto � RETIRAR INSULINA• 2 meses tras el parto o una vez finalizada

la lactancia:– SOG 75 g � Normal <140 mg/dl.

• DM: 5.4% (>200)• Intolerancia hidratos de carbono 10,4% (140-200)• Glucemia basal alterada 5.8%• No DM: 74.6%

– Necesidad de un buen control glucémico y metabólico preconcepcional.

– Conveniencia o no del embarazo; momento más adecuado.– Protocolo de actuación que se debe seguir antes y durante la

gestación (controles analíticos, ajustes terapéuticos).– Repercusiones potenciales:

• De la diabetes en el feto (mayor riesgo de malformaciones en embarazos no planificados, con mal control metabólico)

• Embarazo en la diabetes.

– Responsabilidad e implicación de la pareja en las medidas a tomar.

INFORMACIÓN PAREJACONSEJO PRECONCEPCIONAL