Diagnóstico médico

Lombalgia

Ciatalgia

Hérnia de disco(protrusão discal)

Osteoartrite

Quadro Clínico e Diagnósticos diferenciais

• Lombalgia– Qualquer dor na região lombar.

• Ciatalgia – Qualquer dor que se irradia para o membro

inferior)

A dor está sempre relacionado com estresse mecânico ou inflamação, processo degenerativo sem quadro inflamatório agudo não provoca dor.

Origem da DOR

• Disco– Discogênicas

• Compressão ou inflamação neural– Neurogênicas

• Coluna posterior – Facetas, ligamentos e artic.zigapofisária,

muscular

• Cápsula das articulações facetárias

ESTRUTURAS SENSÍVEIS DO SEGMENTO MEDULAR

• Anel externo (anulo fibroso) do disco intervertebral

ESTRUTURAS SENSÍVEIS DO SEGMENTO MEDULAR

ESTRUTURAS SENSÍVEIS DO SEGMENTO MEDULAR

• Ligamento longitudinal posterior

• Ligamento longitudinal anterior

• Porção anterior da dura-máter

• Veias espinhais

• Periósteo

• Fibras superficiais do ligamento amarelo

• Ligamento interespinhoso

• Ligamento supraespinhoso

• Membrana das raízes espinhais, se irritadas

Hérnia de Disco

• Definição– Qualquer estrutura

que extravase os limites fisiológicas, recebe o nome de hérnia, onde o segundo nome vem da estrutura que esta envolvida, que no caso seria o disco intervertebral.

CLASSIFICAÇÃOQuanto a localização:

> freq. : L4/L5 L5/S1

FISIOPATOLOGIAModificações bioquímicas no disco (15 – 45

anos)

Fatores de sobrecarga + fatores genéticos

Desidratação do disco (núcleo pulposo)Degeneração do anel fibroso

SEQÜÊNCIA DA DEGENERAÇÃO DISCAL1- Após “envelhecimento” do disco, há uma sobrecarga local, seja por macrotrauma,

seja por microtrauma;

2- Pela fragilidade adquirida das fibras do anel fibroso movimentos adicionais causam ruptura das fibras do mesmo;

3- O núcleo pulposo, que ficava contido pelas fibras do anel fibroso em sua volta, pode, agora se espalhar pelo disco;

4- Ocorre, então, uma perda da altura intercorpovertebral;

5- O núcleo pulposo perde suas características hidrofílicas;

6- Com a redução da altura do disco as fibras do anel fibroso ficam mais frouxas, ocasionando maior deformação e menor estabilidade;

7- Com a redução da altura do disco intervertebral ocorre compressão das facetas do processo articular, podendo causar degeneração das mesmas (espondilose);

FISIOPATOLOGIANúcleo pulposo perdendo água

Anel fibroso alargando e perdendo alturaFissuras

Rutura do anel com núcleoPreso pelo ligamento longitudinal posterior

Rutura do ligamentoHérnia extrusa

Biomecânica do disco intervertebralBiomecânica do disco intervertebral

• O disco não se rompe com cargas compressivas, a primeira falha entre os componentes discais, é a placa terminal

• Após testes de discografia com compressão, observou-se que o disco não migra postero-lateralmente e sim para o corpo vertebral (nódulo de Schmorl)

• Compressão discal em discos nl e degenerados – distribuição de forças - disco

• Gráfico da compressão discal nl e degenerados – distribuição de forças - disco

Doença (Nódulo) de Schmorl

Dor Discogênica

1. Dor central e profunda

2. A dor é referida somente na porção proximal do membro(Exceto se houver dor distal antes)

3. A porção proximal é pior do que a área distal

4. A dor normalmente é referida como uma dor que atravessa, não ao redor do corpo

5. Na região lombar a dor tende a ser maior ao sentar (T1= 5 – 10 min)

6. Em geral a dor apresenta-se em forma de queimação

Classificação de Pfirrmann degeneração discal

Classificação de Pfirrmann degeneração discal

Classificação de Pfirrmann degeneração discal

Classificação de Pfirrmann degeneração discal

Classificação de Pfirrmann degeneração discal

Classificação de Pfirrmann degeneração discal

NEUROGÊNICAIRRITAÇÃO/COMPRESSÃO NA RAIZ NERVOSA

(CLOWARD, INMAN, SMITH E WRIGHT)

1. A dor é assimétrica, geralmente superficial e claramente demarcada

2. A dor pode atingir as porções distais do dermátomo

3. Pode ser sentida somente nas porções distais

4. Pode produzir dor no miótomo ou esclerótomo

5. Dor autonômica e comum e pode estar associado: alterações circulatórias, sudorese, alterações de temperatura

6. Hipo ou Hiperestesia são comuns

7. Nervo não é muito sensível à dor.• quando sensível é porque há muito edema• pode haver um atraso no aparecimento da dor após a inflamação.

8. Latência de 10 segundos é comum (podendo durar até 30 segundos).9. A dor não é facilmente aliviada por posicionamento

Dois mecanismos parecem importantes na geração da dor irradiada

• Compressão mecânica da raiz nervosa

• Iritação química da raiz nervosa pelo tecido do núcleo pulposo

Pfirrmann e col., Radiology 2004; 230:583–588

Classificação do comprometimento da raiz nervosa pelo disco

Pfirrmann e col., Radiology 2004; 230:583–588

Pfirrmann e col., Radiology 2004; 230:583–588

Pfirrmann e col., Radiology 2004; 230:583–588

Pfirrmann e col., Radiology 2004; 230:583–588

POSSÍVEIS ORIGENS DA DOR EM PADRÕES DE DERMÁTOMOS TÍPICOS

(BADGLEY C.E., MICHIGAN A.A.: As facetas articulares em relação a dor na lombar e radiação ciática, JBJS 23: 481-96, 1941)

I. Irritação da raiz nervosa causada por estenose do forame intervertebral:

a. Facetas osteofíticasb. Hérnia de discoc. Deformidade do discod. Redundância do ligamento amareloe. Osteófito póstero-lateral no corpof. Redução da altura do forame intervertebral (perda da altura

do disco)

POSSÍVEIS ORIGENS DA DOR EM PADRÕES DE DERMÁTOMOS TÍPICOS

(BADGLEY C.E., MICHIGAN A.A.: As facetas articulares em relação a dor na lombar e radiação ciática, JBJS 23: 481-96, 1941)

II. Inflamação da cápsula da articulação facetáriaIII. Fratura da faceta (por trauma ou de origem

congênita)IV. Facetas com osteoartrose causando fissuras

em cartilagem, hipertrofia sinovial e espessamento das vilosidades, fratura ou fissura subcondral.

V. Corpo livre ou corpos estranhos intrarticularesVI. Músculo: Pontos gatilhos, distensõesVII. Estiramentos ligamentaresVIII. Estrangulamento de nervos periféricos

DESORDENS INFLAMATÓRIAS E NEOPLÁSICAS

• Dor constante (varia pouco em intensidade)

• Aumento da dor à noite.

• Sair da cama alivia a dor.

• Rigidez matutina por mais de 1 hora.

• Aumento da dor após exercício pesado prolongado.

Dor não discal, não neural(origem das facetas, ligamentos e músculos)

1. Dor é referida proximal no membro (exceto com dor distal prévia).

2. Dor é referida ao redor do corpo e não através do mesmo.

(INMAN, KELLGREN, APRILL C, DWYER A, 1990).

DOR NAS FACETAS TORÁCICAS BAIXAS E LOMBARES:ACHADOS EXPERIMENTAIS (MOONEY V, ROBERTSON J, 1976)

• Dor inicial = profunda, leve, dor vaga no local da injeção (A borda da dor não é distinguível).

• 20 segundos após injeção = lombalgia, dor no trocânter, na região póstero-lateral da coxa (L4-5, L5-S1), mais lateralmente na perna (L3-4). 20 segundos de latência. Esta latência ocorre porque o lado interno da membrana sinovial possui inervação mais pobre comparada com a cápsula, (a agulha é colocada na articulação).

• Dor pode atravessar a linha média (2/5 dos casos)

• Dor pode se distribuir para a perna / pé, dermátomo distal principalmente se existe uma história prévia de dor.

• Não existe irradiação superior

(McCall et al, 1979)

Espondilolistese causando a dor

Tem que ter os quatro sinais:

• melhora quando sentado

• piora quando em pé

• piora quando estendido

• piora com PAC, ADM restrita

com PAC

Espondilolistese.• A dor pode ser causada pela listese ou pelo disco

DISCO:

• dor pode ser referira abaixo do joelho se a raiz nervosa está irritada;

• geralmente tem sinais neurológicos (causa redução do espaço no canal vertebral);

• Sentado melhor que em pé.

Adicionalmente

• A dor é bilateral e simétrica

• A dor é referida tão distalmente quanto na região da coxa

• A dor é freqüentemente associada com os últimos 2

meses de gravidez.

• Normalmente existe uma dor muscular (sinal de

hipermobilidade).

• Geralmente há uma dobra na pele, no nível segmentar

Tratamento

• Lombalgia/lombociatalgia• Hérnia de disco

TRATAMENTO CONSERVADOR casos agudos

Orientações

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TRATAMENTO CONSERVADOR casos sub-agudos

TRATAMENTO CONSERVADOR casos crônicos

RetreinarFlexibili//. TREINAR

CONTROLEAUTOMATICO

TREINAR PARA

CARGA

RetreinarControle dos mm.

profundos

Normalizar ativi

CONTROLE DINÂMICO

daCOLUNA

RECRUTAMENTO DO MÚSCULO TRANSVERSO ABDOMINAL

ATIVAÇÃO DOS MÚSCULOS MULTÍFIDOS

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Mobilização Neural

Teste de Slump• Tratamento mesmo princípiosó que realizado com graus e de diversas maneiras.Objetivo: movimentar o nervo Longitudinalmente e transversal/. Voltar