Limitação funcional em pacientes com hérnia discal lombar e o ...

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16 e 17 de Outubro(08h às 17h)

TÉCNICAS DE AVALIAÇÃO E TRATAMENTO NA REGIÃO LOMBO-

SACRAL - INTERNACIONAL

Ao completar o treinamento, o participante será capaz de descrever as indicações, contra-indi-cações e precauções dos tratamentos manuais e mobilizações da região lombo-sacral; realizar exame lombar; realizar exame biomecânico da coluna lombo-sacral; aplicar métodos de mobi-lizações ativas e passivas e técnicas de energia muscular para as articulações lombares e lombo-sacrais no tratamento das disfunções articulares de origem mecânica; demonstrar habilidade de terapia manual apropriada para estruturas arti-culares, neurais e de tecidos moles na região da coluna lombo-sacral.

Espaço ONOVER. C.Artur Godói nº. 31

Vila Mariana - São Paulo, SP

23 e 24 de Outubro(09h às 17h)

APRIMORAMENTO EM CARBOXITERAPIA - FACIAL E

CORPORAL

O curso é voltado aos acadêmicos e aos fi sio-terapeutas que desejam tomar contato e se aprimorarem com umas das principais técnicas de tratamento na área de Fisioterapia Dermato-Funcional. Através da Carboxiterapia o profi s-sional de fi sioterapia poderá agregar todos os benefícios terapêuticos e fi siológicos que gás carbônico medicinal pode proporcionar nas se-guintes situações clinicas; pré e pós-operatório de cirurgia plástica, em tratamentos de ulceras, anti-age, estrias, Lipodistrofi a, alterações vas-culares, psoríase, calvície, olheiras entre outras disfunções.

Espaço ONOVER. C.Artur Godói nº. 31

Vila Mariana - São Paulo, SP

A onove cursos apresenta mais dois novos cursos:


Ter. Man. 2010

Jul-Ago 8(38)

ISSN 1677-5937

SUMÁRIO

Editorial y ..........................................................................................................................................................................................................................................261

Artigos OriginaisStrategies to control complex movements using proprioceptive information. y

Estratégias para controlar movimentos complexos usando informação proprioceptiva. .............................................................................. 262Nádia Fernanda Marconi, Valdeci Carlos Dionísio, Gil Lúcio Almeida.

Assessment of the walking ability and physical activity level of morbidly obese patients before and after bariatric surgery. y Avaliação da capacidade de caminhada e nível de atividade física de pacientes obesos mórbidos antes e após cirurgia bariátrica. ................269

Thiago Jambo Alves Lopes, Cledna Barreto de Freitas, Selma Sousa Bruno.

A influência do peso da mochila nas alterações posturais em pré-adolescentes. yThe Influence of Backpack’s Weight in Postural Changes in Preteen. ......................................................................................................................... 277Ana Carolina Silva de Souza, Gilmar Moraes Santos.

Análise da confiabilidade intra e inter examinador na mobilização póstero-anterior do Método Maitland. yReliability analysis of intra and inter examiner in posteroanterior mobilization of Maitland Method. .......................................................................... 285Igor Phillip dos Santos Glória, César Augusto Calonego, Guilherme Manna Cesar, Douglas Oliveira dos Santos, Thiago Vinícius Gomes dos Reis.

Estudo da eficácia do método de Reeducação Postural Global em indivíduos com dor lombar com relação a dor e incapacidade yfuncional.Study of the effectiveness of the method of global postural reeducation in subjects with low back pain in relationship with pain and functional

incapacity. .............................................................................................................................................................................................................................292Cloris Regina Elias de Moraes Canto, Lucimara Francisconi Oliveira, Maraísa Nunes Theodoro, Fátima Cristina Martorano Gobbi.

Avaliação da flexibilidade e dor de idosos fisicamente ativos e sedentários. y Evaluation of Flexibility and Pain of the Sedentary and Physically Active Elderly. ........................................................................................................298

Mary Hellen Morcelli, Flávia Roberta Faganello, Marcelo Tavella Navega.

Efeito da terapia manual em pacientes mastectomizadas com dor nos músculos da cintura escapular e cervical. y Effect of manual therapy in mastectomized patients with pain in the muscles of the girdle shoulder and cervical. ..................................................... 305 Giordane Cristina Pancioni, Kátia Niens Van Den Broek, Bruno Camargo Mendes, Vilma Mayumi Tachibana, Guilherme Saud Urias, Renata Santos Pereira,

Patrícia Rodrigues Lourenço Gomes, Edna Maria do Carmo.

Exercícios de agachamento melhoram capacidade física e função muscular de pacientes com síndrome femoropatelar. y Squat exercises improve physical and muscular function of patellofemoral syndrome patients. . ................................................................................314 Natalí Rinaldi, Ana Gabriela Figueiredo Beda Piccirillo, Cristina Maria Nunes Cabral.

Limitação funcional em pacientes com hérnia discal lombar e o impacto na vida laboral. y Functional limitation in patients with lumbar disk herniation and the impact on working life. .................................................................................................... 320

Maria Ester Ibiapina Mendes de Carvalho, Reynaldo Mendes de Carvalho Junior, Regiane Albertini Carvalho, Alderico Rodrigues de Paula Junior.

A influência do movimento de inclinação lateral na cifose torácica e na lordose lombar de indivíduos com escoliose idiopática. y The lateral inclination movement influence in thoracic kyphosis and lumbar lordosis of individuals with idiopathic scoliosis. ................................... 325 Dalva Minonroze Albuquerque Ferreira, Alessandro de Lima Carnielli, Danilo Augusto Ninello, Célia Aparecida Stellutti Pachioni, Cristina Elena Prado

Teles Fregonesi, Marcela Regina de Camargo.

Análise das alterações posturais em atletas de voleibol feminino nas categorias infantil e infanto juvenil. y Analysis of postural changes in Volleyball athletes in categories of child youth and children. .................................................................................... 332 Thiago Siqueira, Luciana Lopes Costa, Walkyria Vilas Boas Fernandes.

Controle da postura semi-ajoelhada: a influência da visão e dominânicia sob a análise cinemática articular tridimensional. y Half-Kneeling posture control: The Influence of vision and dominance in the three-dimensional joint kinematics analysis. ......................................... 339 Paulo Roberto Garcia Lucareli, Angélica Guimarães da Silveira, Sabrinna Garcia Baptista, Daniel Zuliane Souza Cruz, Mário Oliveira Lima, Juliane

Gomes de Almeida, Fernanda Pupio Silva Lima.

Quantificação da capacidade funcional do periciado pelo método veronesi para perícias judiciais. y Quantification of functional capacity of workers claimers through the Veronesi Method for legal expertise. ........................................................... 345

José Ronaldo Veronesi Junior.

Relato de casoEfeito da massoterapia nos sintomas e qualidade de vida de fibromiálgicos: relato de casos. y

Effect of massage therapy in patients with fibromyalgia: case reports. ............................................................................................................................................349

Susan Lee King Yuan, Luciana Akemi Matsutani, Ana Assumpção, Amelia Pasqual Marques.

Instrução aos autores y ..............................................................................................................................................................................354

Responsabilidade EditorialEditora Andreoli– CNPJ 02480054/0001-27

A Revista Terapia Manual é uma publicação científica bimestral que abrange a área das Ciências da Saúde, Reabilitação e Terapia Manual.A distribuição é feita em âmbito nacional e internacional com uma tiragem bimestral de 3.000 exemplares.

Direção Editorial: Leonir Andreoli • Assistente de Pesquisa: Raquel Pastrello Hirata • Supervisão Científica: Claudia Santos Oliveira • Revisão Bibliográfica: Vera Lúcia Ribeiro dos Santos – Bibliotecária CRB 8/6198 • Editor Chefe: Luís Vicente Franco de Oliveira • Email: [email protected]

MissãoPublicar o resultado de pesquisas originais difundindo o conhecimento técnico científico nas áreas das Ciências da Saúde, Reabilitação e Terapia Manual contribuindode forma significante para a expansão do conhecimento, formação acadêmica e atuação profissional nas áreas afins no sentido da melhoria da qualidade de vida da

população.

A revista Terapia Manual está indexada em: CINAHL - Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature, SportDiscus™ - SIRC Sport Research Institute, LILACS - Latin American and Caribbean Health Science, LATINDEX - Sistema Regional de Información en Línea para Revistas Científicas de América Latina, el

Caribe, España y Portugal e é associada da ABEC - Associação Brasileira de Editores Científicos.

AndreoliCapa e Diagramação Mateus Marins Cardoso • Produção Gráfica Equipe E&A • Impressão e acabamento Expressão e Arte

EDITORA ANDREOLI Rua Padre Chico, 705 - Pompéia - CEP 05008-010 - São Paulo - SP - Tel.: (11) 3679-7744www.revistaterapiamanual.com.br • email - [email protected]

ASSINATURA ANUAL 6 edições: R$ 240,00Solicita-se permuta/Exchange requested/Se pide cambio/on prie l’exchange

Editor ChefeProf. Dr. Luís Vicente Franco de Oliveira

Pesquisador PQII do Conselho Nacional de Pesquisa CNPq - Professor pesqui-sador do Programa de Pós Graduação Mestrado em Ciências da Reabilitação da

Universidade Nove de Julho – UNINOVE - São Paulo – SP

Sistema Regional de Información en Línea para Revistas Científicas

de América Latina, el Caribe, España y Portugal

LILACSLatin American and Caribbean Health Sicience

EXPEDIENTE

Prof. Dr. Acary Souza Bulle Oliveira • Departamento de Doenças Neuromusculares - Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – SãoPaulo, SP - Brasil.Prof. Dr. Antônio Geraldo Cidrão de Carvalho •Departamento de Fisioterapia - Universidade Federal da PB - UFPB – João Pessoa, PB - Brasil.Profª. Drª. Arméle Dornelas de Andrade •Centro de Ciências da Saúde - Universidade Federal do Pernambuco - UFPE – Recife, PE - Brasil.Prof. Dr. Carlo Albino Frigo • Dipartimento di Bioingegneria - Istituto Politécnico di Milano – Milano - ItáliaProf. Dr. Carlos Alberto kelencz • Centro Universitário Ítalo Brasileiro - UNIÍTALO – São Paulo, SP – Brasil.Prof. Dr. César Augusto Melo e Silva • Universidade de Brasília – UnB – Brasília, DF – Brasil.Profª. Drª. Claudia Santos Oliveira • Programa de Pós Graduação Mestrado em Ciências da Reabilitação da Universidade Nove de Julho – UNINOVE - São Paulo, SP – Brasil.Profª. Drª. Daniela Biasotto-Gonzalez • Programa de Pós Graduação Mestrado em Ciências da Reabilitação da Universidade Nove de Julho – UNINOVE - São Paulo, SP – Brasil.Profª. Drª. Débora Bevilaqua Grossi •Departamento de Biomecânica, Medicina e Reabilitação da Universidade de São Paulo USP – Ribeirão Preto – SP - BrasilProf. Dr. Dirceu Costa •Programa de Pós Graduação Mestrado em Ciências da Reabilitação da Universidade Nove de Julho – UNINOVE - São Paulo, SP – Brasil.Prof. Dr. Edgar Ramos Vieira • University of Alberta – UofA – Alberta, Edmonton - Canada.Profª. Drª. Eliane Ramos Pereira • Departamento de Enfermagem Médico-Cirúgica e Pós-Graduação da Universidade Federal Fluminense – São Gonçalo, RJ – Brasil.Profª. Drª. Eloísa Tudella • Universidade Federal de São Carlos – UFSCAR - São Carlos, SP – Brasil.Profª. Drª. Ester da Silva •Programa de Pós Graduação Mestrado em Fisioterapia - Universidade Metodista de Piracicaba – UNIMEP – Piracicaba, SP – Brasil.Prof. Dr. Fábio Batista • Dr. em Ciências e Chefe do Ambulatório Interdisciplinar de Atenção Integral ao Pé Diabético - UNIFESP – São PauloProf. Dr. Fernando Silva Guimarães •Universidade Federal do Rio de Janeiro – UFRJ – Rio

de Janeiro, RJ - Brasil.Profª. Drª. Gardênia Maria Holanda Ferreira •Programa de Pós Graduação Mestrado em Fisioterapia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte – UFRN – Natal, RN – Brasil.Prof. Dr. Gérson Cipriano Júnior •Universidade de Brasília – UnB – Brasília, DF – Brasil.Prof. Dr. Heleodório Honorato dos Santos •Departamento de Fisioterapia da Universidade Federal da Paraíba – UFPB – João Pessoa, PB - Brasil.Prof. Dr. Jamilson Brasileiro •Programa de Pós Graduação Mestrado em Fisioterapia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte – UFRN – Natal, RN – Brasil.Prof. Dr. João Carlos Ferrari Corrêa •Programa de Pós Graduação Mestrado em Ciências da Reabilitação da Universidade Nove de Julho – UNINOVE - São Paulo, SP – Brasil.Profª. Drª. Josepha Rigau I Mas •Universitat Rovira i Virgili – Réus - Espanha.Profª. Drª. Leoni S. M. Pereira • Programa de Pós Graduação Mestrado/Doutorado em Ciências da Reabilitação da Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG – Belo Horizonte, MG – Brasil.Profª. Drª. Luciana Maria Malosa Sampaio Jorge •Programa de Pós Graduação Mestrado em Ciências da Reabilitação da Universidade Nove de Julho – UNINOVE - São Paulo, SP – Brasil.Prof. Dr. Luiz Carlos de Mattos •Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto – FAMERP – São José do Rio Preto, SP – Brasil.Prof. Dr. Marcelo Adriano Ingraci Barboza •Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto – FAMERP – São José do Rio Preto, SP – Brasil.Prof. Dr. Marcelo Custódio Rubira • Centro de Ens. São Lucas – FSL – Porto Velho, RO – Brasil.Prof. Dr. Marcelo Veloso • Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG – Belo Horizonte, MG – Brasil.Prof. Dr. Marcus Vinicius de Mello Pinto •Departamento de Fisioterapia do Centro Universitário de Caratinga, MG – Brasil.Profª. Drª. Maria das Graças Rodrigues de Araújo •Centro de Ciências da Saúde - Universidade Federal do Pernambuco - UFPE – Recife, PE - Brasil.Profª. Drª. Maria do Socorro Brasileiro Santos •Centro de Ciências da Saúde - Universidade Federal do Pernambuco - UFPE – Recife, PE - Brasil.Prof. Dr. Mário Antônio Baraúna • Centro Universitário UNITRI – Uberlândia, MG – Brasil.Prof. Dr. Mauro Gonçalves • Laboratório de Biomecânica da Universidade Estadual Paulista – UNESP – Rio Claro, SP – Brasil.

Profª. Drª. Nádia Fernanda Marconi • Programa de Pós Graduação Mestrado em Ciências da Reabilitação da Universidade Nove de Julho – UNINOVE - São Paulo, SP – Brasil.Drª. Patrícia Froes •Universidade Potiguar – Natal, RN – BrasilProf. Dr. Paulo de Tarso Camillo de Carvalho •Universidade Federal de Sergipe - UFS - Aracaju, SE – Brasil.Prof. Dr. Paulo Heraldo C. do Valle • Universidade Gama Filho - São Paulo, SP – Brasil.Profª. Drª. Regiane Albertini •Universidade Castelo Branco – UNICASTELO - São Paulo, SP – Brasil.Profª. Drª. Renata Amadei Nicolau •Instituto de Pesquisa e Desenvolvimento IP&D - Universidade do Vale do Paraíba – Uni Vap – São José dos Campos, SP – Brasil.Prof. Dr. Renato Amaro Zângaro • Universidade Castelo Branco – UNICASTELO - São Paulo, SP – Brasil.Prof. Dr. Roberto Sérgio Tavares Canto •Departamento de Ortopedia da Universidade Federal de Uberlândia – UFU – Uberlândia, MG – Brasil.Profª. Drª. Sandra Kalil Bussadori • Programa de Pós Graduação Mestrado em Ciências da Reabilitação da Universidade Nove de Julho – UNINOVE - São Paulo, SP – Brasil.Drª. Sandra Regina Alouche • Programa de Pós Graduação Mestrado em Fisioterapia da Universidade Cidade de São Paulo - UNICID - São Paulo, SP – Brasil.Profª. Drª. Selma Souza Bruno •Programa de Pós Graduação Mestrado em Fisioterapia - Universidade Federal do Rio Grande do Norte – UFRN – Natal, RN - Brasil.Prof. Dr. Sérgio Swain Müller • Departamento de Cirurgia e Ortopedia da UNESP – Botucatu, SP – Brasil.Profª. Drª. Tânia Fernandes Campos • Programa de Pós Graduação Mestrado em Fisioterapia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte – UFRN – Natal, RN – Brasil.Profª. Drª. Thaís de Lima Resende •Faculdade de Enfermagem Nutrição e Fisioterapia da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, UFRGS - Porto Alegre, RS – Brasil.Profª. Drª. Vera Lúcia Israel • Universidade Federal do Paraná – UFPR – Matinhos, PR - Brasil.Prof. Dr. Wilson Luiz Przysiezny •Universidade Regional de Blumenau – FURB – Blumenau, SC – Brasil.

Conselho Científico

Editores associadosProf Dr Antônio Nardone teacher and researcher at Posture and Movement Laboratory – Medical Center of Veruno – Veruno – Itália

Prof Daniel Grosjean professeur et elaborateur de la Microkinesitherapie. Nilvange, France. Il partage son temps avec l’enseignement de la méthode depuis 1984, la recherche, les expérimentations et la rédaction d’articles et d’ouvrages divers sur cette technique.

Prof François Soulier – créateur de la technique de l’Equilibration Neuro musculaire (ENM). Kinésithérapeute, Le Clos de Cimiez, Nice, France.Prof Khelaf Kerkour – Coordinateur Rééducation de L’Hopital Du Jura – Delémont – França • President de l’Association Suisse de Physiothérapie.

Prof Patrice Bénini - Co-foundateur de la Microkinesitherapie. Il travaille à l’élaboration de la méthode, aux expérimentations, à la recherche ainsi qu’à son enseignement. Montigny les Metz, France.

Prof Pierre Bisschop - Co-founder and administrator of the Belgian Scientific Association of Orthopedic Medicine (Cyriax), BSAOM since 1980; Professor of the Belgian Scientific Association of Orthopedic Medicine; Secretary of OMI - Orthopaedic Medicine International – Bélgium.

Ter Man. 2010

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ISSN 1677-5937

EditorialCaracterização do Sistema de Avaliação da Pós-Graduação no Brasil

Nos próximos dias serão divulgados pela CAPES os novos conceitos dos programas de pós graduação Stricto Sensu Mestrado e Doutorado vigentes em nosso país, bem como em breve sairão os resultados de novos programas propostos. Trata-se de um momen-to de grande importância para os envolvidos com a produção do conhecimento neste país, pois a partir destes novos conceitos teremos um balizamento da qualidade dos cursos oferecidos, servindo como base para os próximos passos.

O Sistema de Avaliação da Pós-graduação foi implantado pela CAPES em 1976 e desde então vem cumprindo papel de fun-damental importância para o desenvolvimento da pós-graduação e da pesquisa científica e tecnológica no Brasil. Este siste-ma abrange dois processos conduzidos por comissões de consultores do mais alto nível, vinculados as instituições de ensino su-perior das diferentes regiões do país: a Avaliação das Propostas de Cursos Novos e a Avaliação dos Programas de Pós-graduação. A Avaliação das Propostas de Cursos Novos é parte do rito estabelecido para a admissão de novos programas e cursos como inte-grantes do Sistema Nacional de Pós-graduação, SNPG. Ao avaliar as propostas de cursos novos, a CAPES verifica a qualidade de tais propostas e se elas atendem ao padrão de qualidade requerido desse nível de formação. Os resultados desse processo são encami-nhados ao Conselho Nacional de Educação para fundamentar a deliberação desse órgão sobre o reconhecimento dos novos cursos. A Avaliação dos Programas de Pós-graduação compreende os processos de Acompanhamento Anual e de Avaliação Trienal do de-sempenho dos programas e cursos que integram o Sistema Nacional de Pós-graduação, SNPG. O Acompanhamento Anual é reali-zado no período compreendido entre os anos de realização das avaliações trienais. Tem por objetivo o estabelecimento de um di-álogo entre a CAPES e as instituições promotoras de cursos de mestrado e doutorado com vistas à orientação da atuação dos pro-gramas de forma que possam elevar a qualidade de seu desempenho e superar os problemas que eventualmente estejam a en-frentar – se possível antes da Avaliação Trienal subseqüente. O acompanhamento não implica na atribuição de conceitos aos pro-gramas, mas apenas na apresentação de um parecer com os comentários considerados pertinentes pela Comissão de Área, e não enseja que seus resultados sejam contestados mediante a apresentação de recursos ou pedidos de reconsideração. A Avaliação Trienal é realizada ao final de cada triênio, sendo o ano de sua realização estabelecido pela seqüência histórica do processo de avaliação da CAPES. Os resultados da avaliação de cada programa são apresentados na “Ficha de Avaliação” definida pelo CTC, de que constam, no que se refere aos vários quesitos e itens avaliados, os atributos a ele consignados, com os respectivos comentários e justifi-cativas da comissão avaliadora, e, ao final, o conceito correspondente ao seu desempenho no triênio, na escala de 1 a 7 adotada.

Tais resultados podem ser contestados pelas instituições de ensino superior e de pesquisa mediante a apresentação de recurso contra a decisão inicial comunicada pela CAPES e, uma vez homologados pelo Ministro da Educação, são válidos até a homologação dos resultados da Avaliação Trienal subseqüente. Os resultados da Avaliação Trienal realizada pela CAPES, além de indicarem a qualidade do desempenho e a posição relativa de cada programa no contexto de sua respectiva área, servem de referência para as decisões dos órgãos governamentais de investimento na pesquisa e na pós-graduação e fundamentam as deliberações do Conselho Nacional de Edu-cação sobre quais cursos de mestrado e de doutorado obterão, para vigência no triênio seguinte, a renovação de seu “reconhecimento”. Os dois processos – Avaliação das Propostas de Cursos Novos e Avaliação dos Programas de Pós-graduação – são alicerçados em um mesmo conjunto de princípios, diretrizes e normas, compondo um só Sistema de Avaliação, cujas atividades são realizadas pelos mes-mos agentes: os consultores acadêmicos.

Diante deste cenário de avaliação da formação de mão de obra qualificada e da produção científica no Brasil, a revista Terapia Manual segue firme em seu propósito de servir como um instrumento de divulgação e disseminação do conhecimento científico gera-do principalmente nos programas de pós-graduação Stricto Sensu propiciando aos profissionais da saúde uma prática baseada em evi-dências.

A todos boa leitura.Luis Vicente Franco de Oliveira

Editor Chefe

Characterization of the Evaluation System of Post-Graduate in Brazil. In the coming days will be available from CAPES new con-cepts of post Graduate Master Degree (MSc) and PhD Degree in force in our country, and soon will leave the results of new programs proposed. This is a moment of great importance for those involved with the production of knowledge in this country, because from these new concepts will have a beacon of quality of courses offered, serving as basis for next steps.

The Evaluation System of Post-graduate was deployed by CAPES in 1976 and since then has been fulfilling the role of fundamen-tal importance for the development of postgraduate studies and research in science and technology in Brazil. This system covers two cases conducted by committees of consultants from the highest level, linked to institutions of higher education in different regions of the country: Evaluation of Proposals for New Courses and Evaluation of Graduate Programs.

Evaluation of Proposals for New Courses is part of the rite established for admission of new programs and courses as members of the National Postgraduate System - SNPG. In assessing proposals for new courses, CAPES checks the quality of these proposals and if they meet the quality standard required for this level of training. The results of this process are referred to the National Education Council – CNE to support the deliberations of that body on the recognition of new courses.

The Evaluation of Post-graduate understands the processes of Annual Monitoring and Evaluation Triennial performance of pro-grams and courses that integrate the National Post-graduate System - SNPG. The Annual Monitoring is conducted in the period between the years of implementation of the triennial evaluations. Aims at establishing a dialogue between the CAPES and the institutions offering courses for masters and doctorates in order to guide the performance of programs so it can raise the quality of their performance and overcome problems that are facing possible - if possible before the subsequent Triennial Evaluation. This monitoring does not involve the assignment of concepts for the programs, but only on presentation of an opinion with comments deemed relevant by the Commis-sion Area, not brings about their results to be contested by submitting appeals or requests for reconsideration.

Such results can be challenged by higher education institutions and research by presenting an appeal against the initial decision communicated by CAPES and, once approved by the Minister of Education, are valid until the approval of the results of subsequent Tri-ennial Evaluation. The results of the Triennial Assessment conducted by CAPES, and indicates the quality of performance and the rel-ative position of each program within its respective area, are used to guide the decisions of government investment in research and postgraduate studies and the underlying deliberations of the National Council of Education - CNE on which masters and doctoral obtain, for the duration of three years following the renewal of his “recognition”.

The two processes - Evaluation of Proposals for New Courses and Evaluation of Graduate Programs - are grounded in a common set of principles, guidelines and standards, forming a single rating system, whose activities are carried out by the same officers: Aca-demic Advisers.

In this scenario the evaluation of the formation of skilled labor and scientific production in Brazil, the journal Manu-al Therapy continues strong in its purpose of serving as an instrument of disclosure and dissemination of scientific knowl-edge especially generated in programs for post graduate studies providing health professionals an evidence-based practice.

To everyone, good read.Luis Vicente Franco de Oliveira

Editor-in-Chief

262

Ter Man. 2010; 8(38):262-268

Artigo Original

Strategies to control complex movements using proprioceptive information.Estratégias para controlar movimentos complexos usando informação proprioceptiva.

Nádia Fernanda Marconi(1), Valdeci Carlos Dionísio(2), Gil Lúcio Almeida(1).

Graduate Program in Rehabilitation Sciences, Universidade Nove de Julho – UNINOVE, Sao Paulo, Sao Paulo, Brazil.

Resumo

Introdução: Nós mostramos que indivíduos neurologicamente normais usam um jogo simples de regras para modu-

lar os torques articulares e as atividades musculares durante o desempenho de movimentos complexos que usando

informação visual e proprioceptiva. Objetivo: Aqui nós testamos a hipótese que este jogo simples de regras cinéticas

e EMG é preservado quando os sujeitos tiveram que confiar na informação proprioceptiva da articulação, sem aces-

so direto para a orientação de espaço da mão (informação visual) para executar movimentos. Métodos: Movimen-

tos do membro superior com reversão sobre três distâncias do alvo foram reconstruídos. Torques do ombro e cotove-

lo foram calculados usando dinâmica inversa, e também foram registradas atividades EMG dos principais músculos do

braço. Resultados: Os sujeitos tiveram que emparelhar específica excursão angular do cotovelo para alcançar o alvo,

e a informação sobre o deslocamento de ponta do dedo e posição do alvo não foi provida. A velocidade linear da ponta

do dedo, torques articulares e atividade EMG muscular aumentaram com distância do alvo, e os torques articulares e

atividades EMG muscular foram acopladas. Conclusão: O uso de informação de proprioceptiva para planejar o mo-

vimento não muda as estratégias cinéticas e EMG usadas pelo sistema nervoso central para executar movimentos de

braço horizontal-planar com reversão.

Palavras-chave: Cinemática, torque articular, EMG, informação proprioceptiva, movimentos reversos do braço superior.

Abstract

Introduction: We have shown that neurologically normal individuals use one simple set of rules to modulate the joint

torques and muscle activities during the performance of complex movements using visual and proprioceptive infor-

mation. Objective: Here, we tested the hypothesis that this simple set of EMG and kinetic rules is preserved when

the subjects had to rely on proprioceptive information of the joint, without direct access to the spatial orientation of

the hand (visual information) to perform movements. Method: Upper arm movements with reversal performed over

three target distances were reconstructed. Shoulder and elbow torques were calculated using inverse-dynamics, and

EMG activities of the major arm muscles were also recorded. Results: Subjects had to match specific elbow angular

excursion to reach the target, and the information about the fingertip displacement and target position was not pro-

vided. The fingertip linear speed, joint torques and EMG muscle activities increased with target distance, and the joint

torques and EMG muscle activities were well coupled. Conclusion: The use of proprioceptive information to plan the

movement does not change the EMG and kinetic strategies used by the central nervous system to perform horizontal-

planar arm movements with reversal.

Keywords: Kinematics, joint torque, EMG, proprioceptive information, upper-arm reversal movements.

1 Professor of the Graduate Program in Rehabilitation Sciences, Universidade Nove de Julho – UNINOVE, Sao Paulo, Sao Paulo, Brazil.2 Professor of the Physical Therapy Course, Universidade Federal de Alfenas, UNIFAL,Alfenas, Minas Gerais, Brazil.

Corresponding Author:Nadia Fernanda Marconi. Avenida Francisco Matarazzo, 612. Zip code: 05001-100. São Paulo, SP. Phone: 55 11 3823 9101. Fax: 55 11 3665 9325. E-mail: [email protected].

263

Ter Man. 2010; 8(38):262-268

Nádia Fernanda Marconi, Valdeci Carlos Dionísio, Gil Lúcio Almeida.

INTRODUCTION

Long ago, Bernstein(1) ad-

vanced the idea that the central

nervous system (CNS) should have

cortical projections of the limb spa-

tial orientation, but not of the mus-

cle force or muscle activities. Since

then, Morasso(2) proposed the so-

called “spatial control hypothesis”.

The author failed to observe in-

variance in the shoulder and elbow

angular velocities during pointing

movements to different visual tar-

gets. Nevertheless, the hand tra-

jectory and its tangential velocity

preserved invariant shapes, sug-

gesting that the central command

of the CNS is formulated in terms

of hand trajectories in space(3-6).

On the other hand, many

studies have shown that the in-

formation provided by propriocep-

tors also plays an important role

in movement control(7,8). Soecht-

ing and Flanders(8) observed that

humans can identify a target in

space with better accuracy, if the

finger has been passively moved

to the target, as compared when

the movements were performed

toward remembered target loca-

tions.

The capability of the CNS to

perform movement using only pro-

prioceptive or visual information is

not being debated. The question

is how this information would af-

fect the way we plan and execute

motion(9-11). The “spatial control hy-

pothesis” advanced by Morasso(2)

implies the existence of a mech-

anism for transforming spatial

motor commands (i.e., hand orien-

tation) into kinematic, kinetic joint

and muscles activities at the exe-

cution level(3,6,7,12-16). In fact, results

from several studies have support-

ed this hypothesis(17-19).

Indeed, several experiments

showed that the CNS modulates

the pattern of muscle activities and

joint torques to move the limbs(20-

25). For example, during the perfor-

mance of elbow movements to dif-

ferent angular distances, the ag-

onist EMG burst duration and the

antagonist latency are modulat-

ed with target distances, while

the slope (intensity) of the agonist

EMG burst is kept constant(20,23,26-

30). Also, in these experiments joint

torque scaled with target distanc-

es. This set of rules was termed

“speed insensitive strategy(20)” and

has been observed during arm

pointing movements with(23) and

without reversal(20,22,23,31,32).

More recently, it was shown

that this set of rules is preserved

when subjects perform horizon-

tal-planar arm movements with re-

versal using information about the

limb and the fingertip path(24,25).

The authors particularly showed

that all three impulses of the joint

torques and EMG muscle activi-

ties (first and second agonist EMG

burst and antagonist EMG burst)

increased with target distances for

both shoulder and elbow joints.

Also, for each of the three-move-

ment phases one linear coupling

between muscle activities and joint

torques was observed. As predict-

ed by the authors, the EMG muscle

activities were modulated to gen-

erate the appropriate level of force

in the joints(24,25).

Some of the studies cited

above involved only single-joint

movements, in which hand spa-

tial orientation and angular excur-

sion were linearly correlated(20,21,23).

However, for multi-joint move-

ments one can use different combi-

nations of angular excursion at the

joints to achieve the same spatial

orientation of the hand(33). Thus,

there is not a single kinematic or

kinetic solution for the task. In the

multi-joint studies cited here(24,25)

the subject had both information

about the hand spatial orienta-

tion and the joint angular excur-

sion. Thus, one cannot partial out

the effect of the proprioceptive and

visual information on the EMG and

kinetic strategies used to perform

the task.

In this study we tested the

hypothesis that the EMG and kinet-

ic strategies used to control multi-

joint movements would not be af-

fected when the CNS had to rely on

proprioceptive information of the

joint, without direct access to the

spatial orientation of the hand (vi-

sual information).

METHODS

Subjects

Eight neurologically normal

human subjects (four male and

four female) took part in this ex-

periment after giving a formal in-

formed consent approved by the

“Universidade Estadual de Campi-

nas”, Brazil. All subjects were

right-handed and between 15-30

years of age (average age 24.25,

SD 2.49).

Tasks

The subjects performed hori-

zontal-planar arm movements with

reversal involving elbow and shoul-

der excursions, in such a way that

the upper arm and forearm were

parallel to the floor. The wrist and

the hand were kept braced. The

volunteers sat on an adjustable

high chair facing one table, with

their trunk strapped to the chair’s

back to restrain movement. At

this position, the right arm could

move freely about ten centimeters

above the top of the table (1.5x1x1

meter). The limb was supported

against gravity using a cable fixed

at the proximal part of the forearm

and connected to the ceiling.

Figure 1 illustrates the initial

position of the subject and the spa-

tial orientation (0°) in which the

task was performed. On the initial

position, the shoulder joint was at

45º of abduction on the horizon-

tal plane and the index fingertip

was aligned with the body medi-

al line. In this position, the elbow

joint set was at 90°of flexion (in-

ternal angle).

All movements were per-

formed on 0° spatial orientation

264

Ter Man. 2010; 8(38):262-268

Strategies to control complex movements using proprioceptive information.

over one of the three target dis-

tances. During the movements to

the target, the shoulder and elbow

joints performed, respectively,

horizontal abduction and exten-

sion. During the movements from

the target, the shoulder and elbow

joints performed, respectively, hor-

izontal adduction and flexion.

The targets were defined by the

spatial orientation line in conjunc-

tion with a fixed amount of elbow

joint rotation (18, 36, or 54º). In

this way, one homemade goniome-

ter was fixed on the elbow joint. This

device was connected to a set of ten

small lights (figure 1), fixed in series

on a metal bar (15x2 centimeters).

For each 9° of elbow extension one

light turned on. The number of lights

turned on was two, four, and six, re-

spectively for the 18°, 36°, and 54°

target distance. This set of lights

was fixed on 0º spatial orientation,

approximately one meter away from

the initial position, in the subject’s

field of vision.

During the performance of the

tasks the subjects used a glass (fig-

ure 1) that did not allow any view

of their moving limb (finger, hand,

forearm and upper arm). The only

information the subjects had was

the number of lights that turned

on (corresponding the amount of

elbow joint rotation) and the direc-

tion of the movement. So, to plan

the task with success the subjects

had to match the required proprio-

ceptive information (elbow excur-

sion, 18°, 36°, and 54°) with the

correspondent visual information

(number of lights turned on). This

combination allowed the subjects

to know that they were on the tar-

get distance required.

Before data recording each

subject had 5 practice trials for

each condition. The subjects were

instructed to move “as fast as pos-

sible” to and from the target, with-

out stressing reaction time. Five

movement trials were recorded for

each experimental condition.

Recording and processing of ki-

nematics data

We fixed LEDs (light emission

diodes) as close as possible to the

center of the shoulder, elbow and

wrist joints, and on the index fin-

gertip. The X and Y coordinates of

these LEDs were recorded using a

Motion Analysis System (Optotrak

3020), at 100 frames/s. By con-

vention, we defined the counter-

clockwise direction as positive. An-

gular velocity and acceleration of

the shoulder and elbow joints were

obtained as the derivatives of the

angular excursions. Angle, veloci-

ty and acceleration were smoothed

with a 10 ms moving average win-

dow using Matlab (Mathworks®)

routine. The linear speed of the

fingertip was obtained from the X

and Y coordinates of the index fin-

gertip.

Using inverse dynamics to cal-

culate joint torques

The parameters (mass, mo-

ment of inertia, and center of mass)

for the upper arm and forearm plus

hand were estimated using Win-

ter’s equation(34) based on mea-

sured values of the subject’s weight

and segment lengths. At each mo-

ment of time and for each seg-

ment, given the current coordi-

nates of one of the markers fixed to

the segment and the orientation of

the segment, the known distance of

the marker from the center of mass

was used to determine the coordi-

nates of the center of mass. Shoul-

der linear translation was consid-

ered when deriving the equations

of motion. The equations used to

estimate the joint torque for both

elbow and shoulder were present-

ed by Almeida et al.(35). The joint

torque measures the action of mus-

cle forces to rotate the joint.

Recording and processing of

EMG data

We recorded the EMG activ-

ity of the biceps, triceps, anterior

deltoid and posterior deltoid mus-

cles using EMG amplifiers with sur-

face electrodes (DELSYS – model

DE 2.2L) on bellies of the muscles,

with a total gain of 2000 and within

a band pass of 20-450Hz. The input

impedance and CMRR of the EMG

were, respectively, >1015 Ω/0.2 pF

and -92 dB (typical). An inter-elec-

trode distance of 2 cm was kept

Figure 1 - Top view schematic 2D diagram of the task showing the initial position of the subject and the spatial orientation (0º) in which the task was performed. The fingertip path during the movements to and from the three target distances (closed circles) is illustrated on the top of figure.

265

Ter Man. 2010; 8(38):262-268


constant. All EMG data was digi-

tized at 1000 frames/s using Op-

totrak software and a synchroniza-

tion unit. The EMG data was recti-

fied and smoothed using a 20 ms

moving average window using Mat-

lab (Mathworks®) routine.

Quantification

For analysis purposes all

movements were divided into three

phases based on the joint torque

profile. The first phase was iden-

tified as the interval between the

onset of joint torque until the time

it reversed direction for the first

time. The second phase was iden-

tified as the interval between the

end of the first phase until the time

the joint torque reversed direc-

tion for the second time. The third

phase was identified as the time in-

terval between the end of the sec-

ond phase and the time the joint

torque reversed direction for the

third time. The four vertical lines

at the shoulder torque (see figure

2) illustrate the three-movement

phases. These three phases were

defined for both elbow and shoul-

der joint torques.

EMG agonist and antagonist ac-

tivities

We plotted the fingertip linear

speed, joint torque and the corre-

sponding EMG activity of the ag-

onist and antagonist muscles for

each analyzed joint on a monitor

screen. Using a computer cursor

we visually identified the first and

second peak of the fingertip linear

speed (maximum values) and the

onset of the agonist and antago-

nist EMG burst activities. The onset

was taken as the first sustained

rise above the baseline(20).

The EMG agonist and antago-

nist activities of elbow and shoul-

der muscles were integrated dur-

ing the three-movement phas-

es described above. The first and

second EMG agonist activities were

integrated, respectively, during

the time of the first impulse and

time of the second plus third im-

pulses. However, the EMG antag-

onist activity was integrated dur-

ing the time of the first plus sec-

ond impulses. The EMG integrals

were normalized by their respec-

tive values obtained from maximal

voluntary contraction (MVC) trials,

based in the method used by Gott-

lieb et al.(32).

We also integrated the EMG

agonist activities (posterior deltoid

and triceps) from their onset until

the first 30 ms, which were used

to estimate the intensity in which

the muscle was activated and rep-

resents the number of motor unit

recruited(20).

Muscle impulse

We integrated the joint torque

of each joint during the three-

movement phases described above

and called them the first, the sec-

ond, and the third impulses. Each

impulse represents the amount of

torque spent to rotate the joint

during the phase.

Data analysis

The target distances (18º,

36º and 54º) characterized the

major independent variables while

the EMG (intensity of EMG agonist

activities, integral of the first and

second agonist bursts, and antag-

onist burst) and the kinetics (first,

second and third impulses of both

elbow and shoulder joints) com-

prised the dependent variables. A

repeated measures ANOVA was uti-

lized to find the effect of target dis-

tances on the EMG and kinetic vari-

ables. Alpha (α) was set at 0.05.

RESULTS

The subjects were able to per-

form movements with rever-

sal using proprioceptive infor-

mation

The figure 2 illustrates the

arm movements with reversal per-

formed by one representative sub-

ject over three target distances. As

observed, the fingertip linear speed

was characterized by a double bell-

shape with two maximum peaks.

The first peak occurred around the

middle of the distance from the ini-

tial to the target position and the

second peak occurred around the

middle of the distance from the

target to the initial position.

The joint torque of the shoul-

der and elbow joints was charac-

terized by three impulses. The first

impulse threw the limb towards the

target. The second impulse deceler-

ated the limb at the target, reversed

its direction and, threw it back into

the initial position. The third im-

pulse decelerated and stopped the

limb at the initial position.

The posterior deltoid and tri-

ceps were the first muscles to be

activated and their activities ended

abruptly around the time in which

the joint torque reversed direction

for the first time (approximately the

time of the first peak of fingertip

linear speed). Following a silent pe-

riod, these muscles were activated

for the second time and their activ-

ities prolonged until the end of the

movement (time when the finger-

tip linear speed returned to zero).

After one latency period from the

onset of the first EMG agonist ac-

tivity, the antagonist muscles (an-

terior deltoid and biceps) were ac-

tivated. The EMG antagonist activ-

ities ended around the time when

the joint torque reversed direction

for the second time (approximately

the time of the second peak of fin-

gertip linear speed). The data pre-

sented for the subject in figure 2 is

representative of the behaviors ob-

served for all eight subjects.

The subject performed the task

modulating fingertip linear

speed, joint torques and EMG

muscle activities

The ANOVA showed the first

and the second peaks of finger-

tip linear speed increasing with

target distance (F(1,7) = 183.3, p<

0.05) and the first peak was larg-

266

Ter Man. 2010; 8(38):262-268


er than the second one (F(1,7)= 13.9,

p< 0.05), revealing that subjects

moved faster from the initial posi-

tion to the target.

The ANOVA also revealed

that the impulses of both shoulder

and elbow joint torques increased

with target distances, respectively,

(F(1,7) > 5.4, p < 0.05) and (F(1,7)

> 10.0, p < 0.05), for each of the

three movement phases that were

analyzed separately.

All subjects maintained con-

stant intensity at which the poste-

rior deltoid and triceps were acti-

vated over different target distanc-

es. In other words, the increase in

first burst of the shoulder (F(1,7) =

2.7, p > 0.05) and the elbow (F(1,7)

= 2.1, p > 0.05) muscles produced

similar slopes for different target

distances, during the first 30 ms.

However, the EMG muscle activity

of the posterior deltoid and triceps

scaled with target distances dur-

ing the first (F(1,7) > 6.0, p < 0.05)

and third movement phases (F(1,7)

> 6.8, p < 0.05). Also, the EMG ac-

tivity of the anterior deltoid (F(1,7)=

13.4, p< 0.05) and biceps (F(1,7)=

6.4, p< 0.05) did scale with the

target distance during the second

movement phase.

The subject performed the task

using one coupling between

joint torque and muscle activity

We observed one coupling be-

tween the three impulses of the

joint torques and EMG burst activ-

ities. The first EMG burst of pos-

terior deltoid and triceps generat-

ed the first impulse of the shoulder

and elbow joint torque respective-

ly. This force accelerated the limb

to the target, moving the shoul-

der into horizontal abduction and

the elbow into extension. The first

EMG burst of the anterior deltoid

and biceps generated, respectively,

the second impulse of the shoulder

and elbow joint torque in the direc-

tion opposite to the first one. This

force was generated to decelerate

the limb at the target, reversing the

movement direction, and accelerat-

ing the limb back into the initial po-

sition. Thus, moving shoulder joint

into horizontal adduction and the

elbow joint into flexion. Finally, the

second EMG burst of the posterior

deltoid and triceps generated the

third impulse, respectively, at the

shoulder and elbow joints. The third

impulse decelerated and stopped

the limb at the initial position (see

figure 2). The coupling can be ob-

served by the modulation of the

EMG integrals and muscle impulses

Figure 2 - Time series showing the fingertip linear speed, angle excursion, angular ve-locity, joint torque, and EMG muscle activities for shoulder (left panel) and elbow (right panel). This data is for a single trial performed by a representative subject to the three target distances (18º, 36º, and 54º) on the 0º spatial orientation. Linear speed is given in millimeters per second, angle excursion in degrees, angular velocity in degrees per second, joint torques in Newton-meter, EMG activities of the anterior deltoid, posterior deltoid, triceps, and biceps in Volts, and time is in seconds. The plots for the antagonist muscles (anterior deltoid and biceps) are inverted. The values of elbow angular excur-sion were aligned to start in zero.

267

Ter Man. 2010; 8(38):262-268


with target distances as showed by

the ANOVA reported above.

DISCUSSION

All subjects performed the

tasks very well, showing great capa-

bility of the CNS to rely on proprio-

ceptive information (elbow joint ex-

cursion) to perform complex move-

ments (see figure 2). They tried to

accomplish the instruction by mod-

ulating elbow joint excursion with

required target distances. This was

done by matching the propriocep-

tive information about the required

elbow excursion (measured by a

goniometer) with the corresponding

number of lights that turned on.

Similar task was reported by

Almeida et al.(24), except that the

subjects had full access to the space

orientation of the upper-arm and

were free to choose any combination

of elbow and shoulder joint excur-

sion to perform the task. One com-

parison between both studies (Fig-

ure 2 of Almeida, et al.(24), versus

figure 2 reported here) reveals that

both tasks were performed using dif-

ferent kinematics strategies. In the

study that subject had access to the

visual information of the fingertip

path(24) the elbow joint reversed di-

rection more than once, as the limb

moved to and from the target. The

various reversals in elbow move-

ment direction reported in this study

were also reflected in more fluctu-

ation of the elbow angular veloci-

ty. On the other hand, in the study

reported here the subjects moved

more the elbow than the shoulder

to perform the task, whereas, in

the other study the subjects used

more shoulder as compared with the

elbow. This kinematic difference be-

tween both studies could be related

to the kind of information that was

provided to the subjects.

Despite the great difference

in the kinematics strategy (i.e.,

elbow and shoulder angular excur-

sion and velocity) demonstrated in

both studies, the tasks were per-

formed with remarkable similari-

ties in terms of the EMG and kinet-

ic strategies. The three impulses

of the joint torques and EMG mus-

cle activities (first and second EMG

agonist burst and EMG antagonist

burst) increased with target dis-

tances for both shoulder and elbow

joints. Also, for each of the three-

movement phases one coupling

between muscle activities and joint

torque was observed. Both the

EMG bursts and joint impulses in-

creased with the target distance

during the three-movement phases

in the same way (figure 2). Thus,

the data reported here showed

that the CNS uses the simple set of

rules(20-25) to modulates the pattern

of muscle activities (EMG strategy)

and joint torques (kinetic strategy)

to move the limbs using proprio-

ceptive information.

If we assume that cen-

tral command is formulated in

terms of trajectories of the hand

in space(2-6), the CNS should have

one way for transforming the hand

path information into muscle ac-

tivity and joint torque patterns at

the execution level(2,6 7,12,13,15,16). We

have shown(24) that one way to im-

plement this transformation is by

modulating the muscle activities

and the joint torques using the

simple set of rules described by the

“Speed Insensitive Strategy(20)”.

Also, the data reported here

showed the CNS capable to use

the proprieoceptive information to

perform the task(7,8). This find just

confirmed several anecdotal re-

ports of the daily life showing that

the CNS is able to perform the task

very well, even without information

of the trajectories of the hand in

space. Indeed, we can move quite

well around the environment with-

out visual information. Thus, we

should be very careful in suggest-

ing that the central command of

the CNS is formulated in terms of

hand trajectories in space(2-6).

The new find here is to show

that at the execution level, the CNS

use similar EMG and kinetic strat-

egies to perform the task without

direct visual information. Thus, we

can conclude that, as predicted by

our hypothesis, regardless of the

information provided to the per-

former (visual versus propriocep-

tive) the CNS uses the same strat-

egy to modulate EMG muscle activ-

ities and joint torques.

Some theories to explain how

the CNS controls movement rely

on the hypothesis that there is in-

variance in the joint kinematics(36).

The study reported by Almeida et

al.(24) showed the variance in the

angular excursion and velocities of

the elbow joint during the perfor-

mance of planar upper-arm move-

ments with reversal, but a remark-

able invariance in the EMG and ki-

netic strategies. Here, we artificial-

ly forced the CNS to use one in-

variant kinematics strategy for the

elbow angular excursion and veloc-

ity with the help of one goniome-

ter. Nevertheless, in both studies

we observed remarkable invari-

ance in the EMG and kinetic strate-

gies. This observation put addition

charge on the belief that that the

CNS may control joint position.

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269

Ter Man. 2010; 8(38):269-276

Artigo Original

Assessment of the walking ability and physical activity level of morbidly obese patients before and after bariatric surgery.Avaliação da capacidade de caminhada e nível de atividade física de pacientes obesos mórbi-dos antes e após cirurgia bariátrica.

Thiago Jambo Alves Lopes(1), Cledna Barreto de Freitas(1), Selma Sousa Bruno(2).

Physical Therapy Department, Federal University of Rio Grande do Norte – UFRN.

Abstract

Introduction: Morbidly obese have low walking ability compared to people of normal weight. Despite improvement

in the results of a six-minute walk test (6MWT) after bariatric surgery, little is known about how much and how phys-

ical activity levels before and after surgery influence this improvement. Objective: To evaluate the walking ability

and physical activity level of morbidly obese patients before and after bariatric surgery. Methods: walking ability was

assessed in 22 patients before (BMI=50.4 kg/ m2), 6-12 months (Group I – BMI=35.4 kg/m2), and up to 13 months

(Group II – BMI=34 kg/m2) after surgery using the 6MWT. Total distance and speed were evaluated every minute.

Physical activity levels were estimated using the Baecke Questionnaire, analyzing occupation, leisure and travel, and

leisure and physical activity. Results: The walking ability of Groups I and II increased by 47.2 ± 14.5 m (p=0.001)

and 76.4 ± 17.5 m (p=0.001), respectively, after surgery.

Despite the weight loss, there was no difference in the physical activity level in any of the categories before (Group

I = 7.4 ± 1.1; Group II = 8.2 ± 1.2) and after surgery (Group I = 7.4 ± 1.0; Group II = 8.3 ± 1.8). The postopera-

tive time was not related to the distance walked (r = 0.37; p = 0.09), which did not occur with the percentage of ex-

cess weight lost (r = 0.48; p = 0.02), the BMI (r = -0.68; p = 0.001), or the Baecke (r = 0.52; p = 0.01). Conclu-

sion: Despite the improvement in walking ability by the distance achieved in the 6MWT after the weight loss, this did

not lead to an increase in the physical activity level of the obese patients after surgery.

Keywords: Morbid obesity, motor activity, bariatric surgery, walking.

Resumo

Introdução: Na obesidade mórbida, há uma baixa capacidade de caminhada em comparação com pessoas de peso

normal. Apesar da melhoria nos resultados de um teste de caminhada de seis minutos (TC6) após a cirurgia bariátri-

ca, pouco se sabe sobre quanto e como os níveis de atividade física antes e depois da cirurgia influenciam nessa me-

lhora. Objetivo: Avaliar a capacidade de caminhada e nível de atividade física de obesos mórbidos antes e após a ci-

rurgia bariátrica. Métodos: Foi avaliada a capacidade de caminhada em 22 pacientes antes da cirurgia (IMC = 50,4

kg / m2), 6-12 meses (Grupo I - IMC = 35,4 kg/m2), e mais de 13 meses (Grupo II - IMC = 34 kg/m2 ) após a cirur-

* Artigo recebido em 16 de junho de 2010 e aceito em 20 de agosto de 2010.

1 Student of the Postgraduate Program in Physical Therapy, Federal University of Rio Grande do Norte (UFRN), Natal, Rio Grande do Norte, Brasil.2 Professor of the Postgraduate Program in Physical Therapy, Federal University of Rio Grande do Norte (UFRN), Natal, Rio Grande do Norte, Brasil.

Endereço para Correspondência: Selma Sousa Bruno. Rua Antônio Lopes Chaves, 626, casa 15, Cond. Lírio do Vale 1 - Nova Parnamirim. Natal-RN. Tel: 84 9981 7854. E-mail: [email protected].

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Ability to walk after bariatric surgery.

gia, através do TC6. Distância total e velocidade foram avaliados a cada minuto. Níveis de atividade física foram esti-

mados usando o Questionário de Baecke, analisando fatores como ocupação, lazer e viagens, Lazer e atividade física.

Resultados: A capacidade de caminhada dos Grupos I e II aumentou de 47,2 ± 14,5 m (p = 0,001) e 76,4 ± 17,5

m (p = 0,001), respectivamente, após a cirurgia. Apesar da perda de peso, não houve diferença no nível de atividade

física em qualquer das categorias antes (grupo I = 7,4 ± 1,1; Grupo II = 8,2 ± 1,2) e após a cirurgia (grupo I = 7,4

± 1,0; Grupo II = 8,3 ± 1,8). O tempo pós-operatório não foi relacionado com a distância percorrida (r = 0,37, p =

0,09), o que não ocorreu com a percentagem de excesso de peso perdido (r = 0,48, p = 0,02), com IMC (r = -0,68, p

= 0,001), ou com o Questionário Baecke (r = 0,52, p = 0,01). Conclusão: Apesar da melhora na capacidade de ca-

minhada pela distância percorrida no TC6 após a perda de peso, não houve aumento do nível de atividade física dos

pacientes obesos após a cirurgia.

Palavras-chave: Obesidade mórbida, atividade física, cirurgia bariátrica, caminhada.

lated to the low level of physical

activity displayed by the patients

even after surgery(8-10). As a result,

the involvement of the profession-

al physical therapist who works

with these patients is fundamen-

tal, not only immediately following

surgery(11-14), but also with guid-

ance on physical exercise, instruc-

tion on the type of exercise, and

involvement with the patient’s ex-

ercise pre-surgery as well as post-

surgery(15,16). For this reason, it is

important that the physical thera-

pist determine the degree of aer-

obic capacity of the patient, which

can be done by conducting some

tests(16). For its ease of implemen-

tation and low cost, the six-minute

walk test (6MWT) has been wide-

ly used to evaluate morbidly obese

patients who have undergone bar-

iatric surgery(15,17,18). With this it is

possible to assess the walking abil-

ity of these individuals and provide

information about the functioning

of the cardiovascular and respira-

tory systems in general(19). Given

this information as a base, exer-

cise recommendations will become

safer and more efficient(15).

Due to the scarcity of studies

that assess the level of physical ac-

tivity shown by these patients be-

fore and after surgery, and its rela-

tionship to weight loss, weight re-

covery, and distance walked, this

study evaluated whether there is a

difference in the degree of physi-

cal activity of patients six to twelve

months post-surgery and others

more than thirteen months post-

surgery.

Methods

This study is characterized as

an observational study of an ana-

lytical and cross-sectional design.

We conducted a prospective

study on the ability to walk of 35

patients with morbid obesity, all of

them participants in a gastrointes-

tinal surgery group at a universi-

ty hospital in Brazil. Evaluations

were performed before surgery of

Roux-en-y by-pass (RYGB) and by

videolaparoscopic way and repeat-

ed postoperatively after weight

loss. Patients were divided into two

post-surgery groups: Group I was

composed of patients who were be-

tween 6 and 12 months post-sur-

gery and the Group II consisting of

all the patients operated on more

than 13 months. The inclusion cri-

teria were obese patients with BMI

≥ 40 kg/m² who: had videolaparo-

scopic surgery and using the Roux-

en-Y gastric bypass (RYGB) tech-

nique; had no history of diseases

related to the respiratory and car-

diovascular systems diagnosed by

on-duty doctors; were not taking

medication with beta-blocking ac-

tion defined in advance by a cardi-

ologist; had no neuropsychomotor

deficit preventing the patient from

properly performing the tests; and

finally, who had performed the

6MWT pre-surgery. The exclusion

criteria were: to have requested to

leave the study.

INTRODUCTION

Currently, obesity is consid-

ered one of the world’s largest

public health problems, with inci-

dences growing in both developed

and in developing countries(1,2). The

Brazilian Ministry of Health reports

that 13% of Brazilian adults are

obese, with a higher rate among

women (13.6%) than among men

(12.4%). Currently, 43.3% of Bra-

zilian adults are overweight(3).

Although comorbidities asso-

ciated with obesity respond well

to weight loss, morbidly obese in-

dividuals rarely achieve satisfacto-

ry and long-term results when sub-

mitted to conventional treatments.

As a result, bariatric surgery has

become the primary method for in-

ducing sustained weight loss and

effectively treating the associated

diseases(4,5). However, as much as

the surgery may promote an im-

portant and lasting weight loss(6),

some non-surgical factors may in-

crease weight loss after surgery,

such as the number of post-sur-

gery visits, the initial degree of

obesity, a low education level and,

especially, the individual’s level of

physical activity(7).

Despite the proven efficacy of

bariatric surgery for weight loss in

subjects with morbid obesity, re-

cent studies have shown that one

of the major problems of gastric

reduction surgery is weight gain

after surgery. Typically, patients re-

gain weight around two years after

surgery, and this fact is directly re-

271

Ter Man. 2010; 8(38):269-276


This study was approved by

the research ethics committee of

the aforementioned hospital and

all volunteers signed a free and in-

formed consent form.

The evaluation took place in

the morning to prevent variations

due to circadian rhythms. It was di-

vided into two stages: first, a phys-

ical and clinical assessment and

application of the Baecke physical

activity questionnaire were carried

out, and second, the 6MWT was

applied.

Clinical assessment was per-

formed using an evaluation form

containing data regarding identifi-

cation of the individuals, previous

diseases, lifestyles, and medical

conditions summarized from med-

ical records.

Records of the following an-

thropometric measurements were

made: weight, height, waist and

hip circumferences. Height was

measured in (m), with the volun-

teers standing barefoot, in an up-

right position, and looking towards

the horizon, with their back and

the back of their knees against the

wall. A tape measure affixed to the

wall 50 cm from the ground and a

set-square were used(20). Weight

was measured in (kg) using a Bal-

mak brand scale, with a capaci-

ty of up to 300 kg and a display

subdivided into 100 g. To achieve

the correct measurements, the pa-

tients were light clothing and were

barefoot. Then, the waist was mea-

sured in (cm) with a tape measure

at the midpoint between the iliac

crest and the outer face of the last

rib. The hip was also measured in

(cm) with a tape measure at the

point where the perimeter of the

greatest extension between the

hips and the buttocks is located(20).

After these measures were ob-

tained, it was possible to calculate

the body mass index (BMI) of each

patient.

The estimate of the habit-

ual physical activity level of the

volunteers was assessed indi-

rectly through application of the

Baecke questionnaire, translated

and validated for the Portuguese

language(21). This questionnaire re-

cords the last 12 months on a qual-

itative-quantitative scale that ad-

dresses occupational physical ac-

tivity (OPA), physical exercise in

leisure (PEL) and leisure and loco-

motion activities (LLA).

Assessment of walking abil-

ity was obtained using the 6MWT

application conducted in accor-

dance with the American Thorac-

ic Society (ATS) protocol(19). A 30-

meter corridor was adopted and

two cones were placed there, one

at the “0” (zero) mark and one at

the “30” (thirty) mark. Before be-

ginning the test the patient was

seated and kept at absolute rest

for ten minutes(19). After ten min-

utes of rest, the necessary expla-

nations about the test and the fol-

lowing measurements were pro-

vided: the peripheral oxygen sat-

uration (SatO2) through a model

9500 NONIN ONYX finger oxime-

ter manufactured by Nonin Med-

ical, Inc. (USA); heart rate (HR)

was evaluated using a model F6M

Polar brand frequencimeter manu-

factured by Polar Electro Oy (FIN);

systemic blood pressure (SBP) was

measured with a model HEM-631-

INT OMRON digital blood pressure

monitor manufactured by OMRON

Healthcare, Inc. (USA); the respi-

ratory rate (RR) in one minute was

assessed visually, and finally the

degree of dyspnea and fatigue by

applying the modified Borg scale

before and at the end of the test.

The patient was instructed to walk

for six minutes as fast as possible

without running or jogging, and if

it was necessary they could stop

and rest, but they were informed

that the clock would continue

running(19). In addition, every min-

ute from the first to the fifth, the

patients were given verbal stimu-

li following the guidelines recom-

mended by the ATS(19).

The confirmation of normali-

ty was made using the Kolmogo-

rov-Smirnov (K-S) test for all the

data, the results of all the variables

were presented through the mean

and the standard deviation. For the

analysis of differences in the demo-

graphics and the walk test between

the pre-surgery and post-surgery

groups the “Student’s” paired t-

test was carried out. To determine

the relationships between distanc-

es achieved in the walk test and

percentage of excess weight lost

(%EWL), level of physical activi-

ty (Baecke), BMI and time elapsed

after surgery, Pearson’s correlation

test was used. The Statistic 6.0

statistical package was used with a

5% significance level attributed in

all the tests.

RESULTS

The complete record of the

physical evaluation, and walk-

ing ability of obese patients, in-

cluding anthropometric variables

were available after more than six

months after surgery in 22 patients

of the 35 initially evaluated. There

was a sample loss of 13 patients

(29%) after surgery justified by

multiple causes, but mainly due to

lack of updating telephone contact.

The descriptive characteristics of

the volunteers are shown in Table

1. For both Group I and Group II,

all the anthropometric measure-

ments showed significant reduc-

tions when comparing the pre-sur-

gery and post-surgery values with-

in each group. Group I showed a

89.9% reduction in the percentage

of excess body weight and Group II

decreased to 88.8% this measure.

The differences in the distance

achieved and the sense of effort re-

ported in pre-and postoperatively

are presented in Table 2. The dis-

tance reached by both groups after

surgery was statistically significant

when compared to the pre-surgery

period. Group I had an average in-

crease of 47.2 meters while Group

II showed an increase of 74.5 me-

ters in the distance walked. These

272

Ter Man. 2010; 8(38):269-276


values are similar to that perceived

exertion during the walk test after

weight loss.

With regard to the degree of

dyspnea and fatigue, in both Group

I and Group II all values were sig-

nificantly lower in the post-surgery

period than in the pre-surgery pe-

riod, both during rest and at the

end of the test.

Although improvement has

been recorded in the distance

achieved and the perception of ef-

fort after the loss of body weight,

the obese subjects did not change

their physical activity style (Fig-

ure 1) between the periods of

pre and post-operatively. For all

areas there was no significant dif-

ference between pre and post-

operative, respectively, Group I

(Baecke = 7,4±1,1 vs 7,4±1,0;

OPA = 2,9±0,5 vs 3,0±0,5; PEL

= 1,8±0,5 vs 2,1±0,5; LLA =

2,7±0,6 vs 2,3±0,6) and Group

II (Baecke = 8,2±1,2 vs 8,3±1,8;

OPA = 2,8±0,5 vs 2,9±0,5; PEL

= 2,4±0,8 vs 2,4±1,2; LLA =

2,9±0,5 vs 3,0±0,8). Even those

patients who were already more

than thirteen months post-surgery

did not alter their level of physical

activity at all.

Pearson’s correlation coeffi-

cient between distance covered and

the Baecke questionnaire (physical

activity level), BMI, and surgery

time is shown in Figure 2-4. The

distance covered in the post-sur-

gery period had a positive correla-

tion with the level of physical ac-

tivity (Baecke) and a negative cor-

relation with the BMI, i.e., patients

who had a higher BMI after surgery

had a tendency to reach shorter

walking distances, and then with

respect to the Baecke question-

naire, those who had higher levels

of physical activity walked greater

distances. Interestingly, the post-

surgery time had no relationship to

the distance walked (r = 0.37 and

p = 0.09), while the percentage

of excess weight lost (%EWL) was

positively related to the distance

walked (r = 0.48 and p = 0.02).

DISCUSSION

The main finding of our study

was that the patients, even after

Table 2 - Distance covered, degree of dyspnea and fatigue at rest and after 6MWT.

Group I (13) Group II (9)

Preoperative Postoperative p Preoperative Postoperative p

Distance (m) 398.5±40 445.7±55.5 0.001 410.7±39.9 485.2±56.5 0.001

Borg’s scale

Rest

Dyspnea 0.9±1 0.4±0.7 0.03 1±1 0.1±0.3 0.02

Fatigue 1.4±1.8 0.4±1.1 0.01 0.7±0.8 0.1±0.2 0.04

After 6MWT

Dyspnea 4.2±2 1.4±1.4 0.001 2.9±1.6 0.9±0.9 0.001

Fatigue 4.2±2 1.8±1.1 0.001 3.2±1.7 1.1±0.8 0.01

Group I = 6 to 12 months postoperative and Group II = More than 13 months postoperative

Table 1 - Anthropometric data of Group I and II in the preoperative and postoperative periods.

Preoperative Postoperative p Preoperative Postoperative p

Age (years) 34.1±10.1 34.9±10 0.001 37.2±11 39±10.8 0.001

Weight (Kg) 130.6±14.5 91.5±14 0.001 134.6±16.3 90.8±11.1 0.001

%EW 121.9±18.5 32.1±11.7 0.001 117.8±19.5 29±10.2 0.001

Height (m) 1.61±0.08 1.61±0.08 - 1.63±0.06 1.63±0.06 -

BMI 50.4±4.9 35.3±4.7 0.001 50.5±4.8 34±4.3 0.001

Waist (Cm) 139.8±12.1 105.7±11.6 0.001 140.8±7.6 102.9±9.8 0.001

Hip (Cm) 147.8±8.7 119.5±9 0.001 142±8.3 116.7±9.8 0.001

WHR 0.94±0.09 0.88±0.08 0.01 0.98±0.06 0.88±0.06 0.001

%EW = Excess Weight. WHR = Waist-Hip Ratio. Group I = 6 to 12 months Postoperative and Group II = More than 13 months postoperative.

273

Ter Man. 2010; 8(38):269-276


significant decreases in all the an-

thropometric variables (Table 1)

such as weight, BMI, and %EW,

and also after significant decreas-

es in the degree of dyspnea and

fatigue (Table 2) both at rest and

after the 6MWT, did not alter their

level of physical activity even thir-

teen months after surgery.

Previous studies have shown

improvement in walking ability,

represented here by the distance

achieved in the 6MWT, after reduc-

tion of body weight. A study with

20 morbidly obese patients showed

a gain of 55 m in the distance cov-

ered 3 months after bariatric sur-

gery. In another study, patients

evaluated 7-12 months after sur-

gery showed a significant increase

in walking ability, i.e., they walked

85.1 m more than in the pre-sur-

gery period(18). Similarly, Tomp-

kins et al(15) found a significant dif-

ference in the distance walked be-

tween morbidly obese patients 3

months after surgery and 6 months

after surgery when compared to the

pre-surgery period, with averages

of 91 m and 137.4 m, respective-

ly, in the distance traveled. Howev-

er, what stands out is the fact that

there was no change whatsoever in

the physical activity level of these

patients after surgery in our study

and in previous studies(18).

Although the patients in our

study showed a statistically sig-

nificant improvement between the

distance covered in the pre-sur-

gery and post-surgery periods, this

could not be regarded as a clini-

cal improvement. Previous stud-

ies have shown that this improve-

ment is considered when the obese

person, in the post-surgery peri-

od, can walk at least 80 m more

than in the pre-surgery period(22).

What was seen in our Group I pa-

tients (6 to 12 months) was an in-

crease of 47.2 m, and in Group II

(more than 13 months) an increase

of 74.5 m in relation to the pre-sur-

gery period, i.e., even the group

that was more than 13 months

post-surgery was not able to reach

the 80 m that were expected. More-

over, when comparing the distanc-

es walked by our Group I with those

in the study of Josbeno et al(18), our

patients even 6 months after sur-

gery walked on average 47.2 m

versus the 55 m of the patients at

just 3 months post-surgery. Some

factors should be considered when

evaluating the total distance cov-

ered in the walk test with self-im-

posed speed. In addition to anthro-

pometric measurements such as

pre-surgery BMI(7), verbal stimula-

tion patterns seem to interfere with

the speed adopted during the test.

When comparing the final distance

walked by our patients with those

of the Souza et al(23) study evaluat-

ed at the same post-surgery time,

we observed that the latter walked

on average 85.1 m, or 37.9 m

more than our patients. This may

be related to the BMI of 28.2 kg/

m2 found in those patients, since

our patients had a BMI of 35.3 kg/

m2 at the same post-surgery time.

In addition, in this study the au-

thors used verbal stimuli every 30

seconds, going against the ATS(19),

which advocates stimuli every min-

ute. Thus, these patients may have

been more stimulated and may

have walked more as a result. In

our study we chose to follow ATS

recommendations with stimulation

given every minute during the test.

Characteristics of linearity or

corridor length seem to make the

walk test faster. Recently, Tomp-

kins et al(15), analyzing the distance

walked in a 114 m corridor, ob-

tained much larger values for the

post-surgery distances when com-

pared to our results. In that study,

after just 3 months post-surgery

patients walked 91 m more on av-

erage than they did pre-surgery,

and patients at 6 months post-sur-

gery walked 137.4 m, versus 47.2

m for our Group I patients (6 to 12

months) and 74.5 m for our Group

II patients (more than 13 months)

walking in a 30 m corridor, as rec-

ommended by the ATS(19). This dif-

ference may have occurred due

to the corridor characteristics, the

lower post-surgery BMI, and, es-

pecially, the fact that in this study

the physical therapists, as a pro-

tocol, instructed the patients pre-

surgery on the need for and im-

portance of implementing a phys-

ical exercise routine after surgery.

Figure 1 - Physical activity level in Groups I and II in the pre and postoperative care.

274

Ter Man. 2010; 8(38):269-276


Thus, these patients may have had

an increased level of physical ac-

tivity, allowing them to lose weight

faster, improve their physical ca-

pacity, and thus walk farther(7,24).

These variables, individually or col-

lectively, should be considered in

quantifying the final distance cov-

ered by the obese patients.

The BMI had a negative rela-

tionship with the distance covered,

i.e., the higher the BMI the lower

the distance walked(15,25) (Figure 3).

Furthermore, we observed that the

more active the patient was in the

post-surgery period, the greater the

distance achieved. Since post-sur-

gery time had no correlation with

the distance walked, which was not

the case with the percentage of ex-

cess weight lost (%EWL), which

was positively correlated with the

distance covered (Figure 4). It is

suggested that what makes a dif-

ference in the increase in walking

ability is not the post-surgery time

but the amount of excess weight

lost. Thus, it seems that the more

weight the patient loses during the

post-surgery period, the great-

er the chances of increasing their

ability to walk. However, there are

several factors that can influence

the magnitude of the weight loss,

such as: initial BMI, the number of

times the patient attends post-sur-

gery consultations, education level,

diabetes, and the physical activity

level shown(7, 26).

In our study, the distances

walked by both groups were not

sufficient for the patients to ob-

tain a clinical improvement of 80 m

between the pre and post-surgery

periods(22). In addition, the BMIs

(35.3 and 34 kg/m2) displayed in

the post-surgery period are well

above those expected for that time

post-surgery(15,18,23). This may have

been the result of the physical ac-

tivity level seen in the patients after

surgery, as it became clear that nei-

ther group showed a significant in-

crease in the level of physical activ-

ity when compared before and after

surgery (Figure 1), despite studies

that report that one resource for

improving ability to walk, increasing

weight loss, and preventing weight

regain in morbidly obese patients

undergoing bariatric surgery would

be encouragement of the practice of

physical activity(7,24).

Our findings are consistent

with previous data(18,24) that, using

physical activity recall question-

naires similar to ours, showed that

even with body weight reduction

induced surgically, the physical ac-

tivity level of this type of patient

was not altered. However, recent-

ly Josbeno et al.(18), using another

instrument for measuring physical

activity levels, showed that after

bariatric surgery individuals in-

creased their walks by 2,700 steps

per day on average compared to

the pre-surgery period.

Hatoum et al.(7) suggest that

individualized physical rehabilita-

tion programs are carried out be-

fore and after surgery with the aim

of increasing the patients’ energy

expenditure and thus facilitating

greater weight loss. Furthermore,

the author suggests the creation

of guidelines that consider physi-

cal training programs for increas-

ing the physical activity level of

this type of patient. Ma et al.(26) ad-

vise the creation of support groups

to involve patients in exercise and

diet programs. This was done by

Figure 2 - Correlation between Baecke and distance traveled in the postoperative.

Figure 3 - Correlation between BMI and distance traveled in the postoperative.

275

Ter Man. 2010; 8(38):269-276


Figure 4 - Correlation between %EWL and distance traveled in the postoperative.

Hildebrandt et al.(27), who creat-

ed support groups, encouraged

patients to participate in these

groups, and found that the great-

er the participation of the patients,

the greater the weight loss. Simi-

larly, in a fairly recent clinical trial,

Papalazarou et al.(24) showed that

patients who were part of an inter-

vention group for lifestyle chang-

es (diet and physical activity) after

bariatric surgery lost more weight

and avoided weight regain over the

years when compared to the group

with no intervention.

As a result, it is fundamen-

tally important that physical ther-

apists are familiar with this type

of patient, their peculiarities, and

the surgery characteristics. This

is because, according to some

authors(15,16), they are the pro-

fessional most qualified to guide,

monitor, and educate such patients

on the importance of physical ex-

ercise, including the method, fre-

quency, and intensity. Successful

bariatric surgery depends in part

on a physical exercise routine and

not just the surgery(24,28-30).

Our study had some limita-

tions, such as the number of par-

ticipants and the fact that we did

not evaluate all the subjects at the

same post-surgery time. On the

other hand, despite the small num-

ber of patients, there was homoge-

neity in the ages and anthropomet-

ric measures of the participants,

which made the data more reli-

able, considering that the capacity

to move the body has a direct re-

lationship with adiposity measures.

Despite the post-surgery times

being highly heterogeneous, the

measure of correlation between

the post-surgery time (r=0.37 and

p≤0.09) does not seem to have an

effect on the distance walked when

compared to the BMI (r=-0.68

and p≤0.001), the percentage of

weight lost (r=0.48 and p≤0.02),

and the physical activity level ad-

opted (r=0.52 and p≤0.01). More-

over, a study over a one-year pe-

riod or more allows for better ob-

servation of lifestyle changes, such

as the adoption of physical exer-

cise routines, than studies carried

out 3 months after surgery, where

patients are still undergoing nutri-

tional adaptation and rarely adopt

additional routines.

As a suggestion, it is important

that physical therapists on multidis-

ciplinary teams working with mor-

bidly obese patients focus attention

not only on the immediate post-sur-

gery complications, but also on the

pre-surgery period, promoting dis-

cussions with the patients about the

importance of physical exercise be-

fore and especially after surgery. It

is also very important to create in-

centive groups where patients can

be assisted with respect to physi-

cal exercise, as weight loss could

thus be more effective and chances

of weight regain could thus be de-

creased. As, currently, the physical

therapist’s role in bariatric surgery

is based almost exclusively on the

immediate post-surgery period in

order to prevent pulmonary compli-

cations, monitoring these patients

in the post-surgery years regard-

ing the practice of physical activi-

ty could improve patients’ surgical

outcomes and quality of life, in ad-

dition to avoiding weight regain.

CONCLUSION

Morbidly obese patients, de-

spite increases in walking ability

determined by the distance walked

at the end of the six-minute walk

test after bariatric surgery, do not

alter their physical activity level

during the post-surgery period.

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Artigo Original

A influência do peso da mochila nas alterações posturais em pré-adolescentes.The Influence of Backpack’s Weight in Postural Changes in Preteen.

Ana Carolina Silva de Souza(¹), Gilmar Moraes Santos(2).

Resumo

Introdução: No desenvolvimento entre os 9 e 12 anos, as novas proporções corporais levam a transformações e ajus-

tes na postura visando a readequação do equilíbrio corporal. Essa postura pode ser afetada por diversos fatores, tais

como a carga da mochila, entre outros. Objetivo: Este estudo teve como objetivo examinar a verificar a associação da

carga da mochila com as alterações posturais de escolares pré-adolescentes. Método: A amostra foi formada por 186

escolares com idade entre 9 e 13 anos da cidade de Florianópolis-SC. Destes, 104 escolares (Grupo A) que carrega-

ram mochila com massa menor ou igual a 10% da sua massa corporal (MC) e, 82 (Grupo B) que carregavam mochila

com massa maior que 10% MC. A avaliação postural foi realizada por meio do método qualitativo, os pré-adolescen-

tes foram avaliados nos planos frontal e sagital. Os dados foram submetidos a estatística descritiva média, desvio pa-

drão, freqüência, porcentagem. Foi utilizado o teste Q-quadrado verificação da associação dos desvios posturais com a

carga da mochila. Resultados: Os resultados mostraram percentual significativamente maior de pré-adolescentes do

grupo B com anteriorização da cabeça (69,5%), protusão dos ombros (81,7%), báscula lateral da escápula (24,4%),

hipercifose (23,2%), hiperlordose (43,9%), escoliose (32,9%), desnivelamento da cintura pélvica no plano horizontal

(48,5%), frontal (73,2%) e no sagital (17,1%) do que os do grupo A que apresentaram, respectivamente, percentuais

de 54,4%; 59,6%; 10,6%; 8,6%; 19,2%; 17,3%; 29,8%; 22,1% e 3,9%. Desta forma, evidenciando associação sig-

nificativa do aumento da carga da mochila com esses desvios posturais (p≤0,05). Conclusão: Conclui-se que a carga

acima de 10% MC na mochila pode influenciar no desenvolvimento ou no agravamento dos desvios posturais.

Palavra-chave: Postura, adolescente, suporte de carga.

Abstract

Introduction: In the development between 9 to 12 years old, new body proportions lead to changes and adjust-

ments in posture aimed at readjusting the balance function. This posture can be affected by several factors, such as

the load of the backpack and others. Objective: The aim of this study was to examine the association of backpack

load with the postural changes in preteen. Method: The sample consited of 186 students aged between 9 and 13

years of the city of Florianópolis, SC, between the periods from May to October 2007. Of these, 104 students who car-

ried backpack weighing less than or equal to 10% of their body mass (BM) (Group A) and 82 who carried backpack

with mass greater than 10% MC (Group B). Postural evaluation was carried through by means of qualitative meth-

od, the preteens were evaluated in three planes frontal and sagittal. The data were subjected to descriptive statis-

tics mean, standard deviation, frequency, percentage. Chisquare test was used to observe the associations of back-

pack load with the postural changes. Results: The results showed significantly greater percentage of preteens of

groupB with head’s anteriorization(69.5%), shoulders’s protrusion(81.7%), scapule’s bascule lateral(24.4%), thorac-


1 Fisioterapeuta, Mestre em Ciência do Movimento Humano; Universidade do Estado de S. Catarina – UDESC, Florianópolis, SC, Brasil.2 Fisioterapeuta, Doutor do Curso de Ciência do Movimento Humano, Departamento de Fisioterapia; Docente da Universidade Do Estado de Santa Catarina – UDESC, Florianópolis, SC, Brasil.

Endereço para correspondência: Ana Carolina Silva de Souza. Universidade do Estado de Santa Catarina – UDESC; Centro da Ciência da Saúde e do Esporte/CEFID - Laboratório de Biomecânica. Rua Pascoal Simone, 358 – Coqueiros. CEP 88080-350. Florianópolis, SC. Tel: 48 3321 8670. 48 3321 8650. Cel: 48 8411 3345. E-mail: [email protected].

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Peso da mochila nas alterações posturais.

ic hyperkyphosis(23.2%), lumbar hyperlordosis(43.9%), scoliosis(32.9%), unevenness of the pelvic girdle in the hor-

izontal (48.5%), frontal (73.2%) and sagittal plane of what of the Group A, that presented, respectively, percentages

of 54.4%, 59.6%, 10.6%, 8.6%, 19.2%, 17.3%, 29.8%, 22.1% and 3.9%. Thus, showing a significant association of

increasing backpack load with these postural deviations (p = 0.036, p = 0.002, p = 0.012, p = 0.006, 0.001, 0.014, p

= 0.008, p = 0.001, p = 0.049, respectively). Conclusion: We conclude that the load above of 10% of the body weight

in the backpack can influence in the development or aggravation of poor postural alignment.

Keywords: Posture, adolescent, backpack, weight-bearing.

ocorrência de 12.668 lesões agu-

das entre a faixa etaria de 6 e 18

anos. A localização mais comum

destas lesões foram cabeça/face

(22%), mão (14%), punho/co-

tovelo (13%), ombro (12%), pé/

tornozelo (12%) e coluna lombar

(11%)(14). Desta forma, acredita-

se que a carga excessiva nas mo-

chilas pode ser um dos preditores

do desenvolvimento dos problemas

musculosqueléticos, por aumentar

o estresse na estrutura da coluna

veretbral(8,15), tornando-se, uma

preocupação constante dos profis-

sionais da área da saúde em rela-

ção às crianças durante sua fase de

crescimento.

Atualmente, diversas pesqui-

sas têm sido desenvolvidas para

estabelecer o valor mais adequa-

do da carga e o modo de carregar

as mochilas dos escolares, que não

prejudique a sua saúde(3,5,7,10,11,17-

21). Estes estudos têm recomenda-

do que a carga da mochila seja pro-

porcional a massa corporal (MC),

não ultrapassando 10% MC, com

afinidade de prevenir alterações

significativas na postura(4,7,8,10,22),

marcha e pressão sanguinea(21),

função pulmonar(10,23), equilibrio

postural(10,24) e eficiência cardiovas-

cular/metabólica(15,16,21,26,27). Diante

desta condição várias organizações

de saúde, como a America Occupa-

tional Therapy association e Onta-

rio chiropratic Association, têm re-

comendado que a massa da mochi-

la não ultrapasse esse percetual.

No entanto, não está escla-

recido se a carga transportada por

meio da mochila é um fator deter-

minante para o desenvolvimento

ou agravamento dos desvios pos-

turais apresentados pelos pré-ado-

lescentes. Além disto, nenhum es-

tudo correlacionou às alterações

posturais dos pré-adolescentes

com a massa da mochila carrega-

da. Diante do exposto, este estudo

tem como objetivo verificar a as-

sociação da carga da mochila com

as alterações posturais de escola-

res pré-adolescentes.

MÉTODO

Foi realizado um estudo trans-

versal incluindo escolares do ensi-

no fundamental com idade entre 9

e 13 anos do município de Florianó-

polis, do estado de Santa Catarina.

Foram avaliados 402 escolares

matriculados na 4ª a 7ª série, de

ambos os gêneros, sendo 180 da

rede de ensino particular de duas

escolas e 222 da rede pública de

duas instituições da cidade de Flo-

rianópolis/SC, entre o período de

maio a outubro de 2007, por meio

de processo probabilístico, causal

estratificado segundo idade e sexo.

Foram selecionados para o estudo,

186 escolares de ambos os gêne-

ros, sendo 88 do ensino particular

e 98 da rede pública da cidade de

Florianópolis/SC, pelos seguintes

critérios: utilizavam mochila com

alça bilateral a mais de um ano le-

tivo, e relato de hábito de carrega-

mento regular em ambos os om-

bros. Destes, 93 escolares eram

do gênero masculino e 93 do gê-

nero feminino, na faixa etária com-

preendida entre 9 e 13 (11 ± 0,4)

anos com média de estatura (E) de

1,50 ± 8,16 metros e massa cor-

poral de 42,44 ± 10,07kg.

Foram excluídos os escolares

que apresentaram relato ou sus-

INTRODUÇÃO

No desenvolvimento entre os

9 e 12 anos, que engloba o período

da pré-adolescência(1,2), as novas

proporções corporais levam a trans-

formações e ajustes na postura vi-

sando a readequação do equilíbrio

corporal(1,2). A postura neste perío-

do pode ser influenciada por vários

fatores, tais como a carga da mo-

chila, a maneira de sentar, a posi-

ção usada para repouso ou para es-

crever, mobiliário, a ansiedade, ca-

pacidade física, meios de transpor-

tes, sedentarismo, os problemas

emocionais, entre outros(1-3). Estes

fatores podem gerar desvios pos-

turais importantes neste período

de crescimento, originando dores,

desconfortos e sérios problemas de

saúde na vida adulta(4).

Nas últimas décadas, as mo-

chilas se tornaram o meio mais uti-

lizado para o transporte dos mate-

riais pelos escolares, pois a carga

sobre o tronco permite a realização

de outras atividades, além de pos-

sibilitar o transporte de mais obje-

tos e permitir que os braços fiquem

livres para outras tarefas ao ir a

escola(5,6). Entretanto, o transpor-

te repetitivo de cargas excessivas

pelas crianças, como no caso da mo-

chila escolar(7-11), sobrecarrega a co-

luna vertebral, tornando-a propen-

sa a dores musculares(11,12), dores

na coluna(7,12), formigamentos(11),

adormecimentos(7,11), fadiga mus-

cular (9,13), alterações da marcha(6,8)

e problemas posturais(9-11).

De acordo com os dados entre

o período de 1999 e 2000 da Con-

sumer Product Safety Commis-

sion (CPSC,) a carga nas mochi-

las escolares esteve associado com

279

Ter Man. 2010; 8(38):277-284

Ana Carolina Silva de Souza, Gilmar Moraes Santos.

peita de patologias respiratórias,

cardiovasculares, neuromusculares

e/ou traumáticas ou com qualquer

tipo de dor que os levasse a adotar

uma postura antálgica, diferente da

sua postura habitual, assim como

escolares que não apresentaram o

termo de livre consentimento assi-

nados pelos pais ou responsável.

Também, foram excluídos escolares

que apresentaram índice de massa

corpórea (IMC), igual ou inferior

a 19 kg/m2, considerado o valor

de referência de normalidade du-

rante a pré-adolescência(28). O IMC

foi calculado por meio da seguin-

te fórmula: massa corporal(Kg)/

estatura(m)².

De acordo com a massa rela-

tiva da mochila, os escolares foram

separados em dois grupos: Grupo A

(n=104), constituído por escolares

que carregavam na mochila uma

carga menor ou igual a 10% da sua

massa corporal; e Grupo B (n=82)

por escolares que carregavam uma

carga na mochila maior que 10%

do seu peso corporal. As caracte-

rísticas de ambos os grupos estão

evidenciadas na tabela 1. Os gru-

pos apresentaram homogeneidade

em relação idade, gênero, estatura

e massa corporal. O mesmo foi ave-

riguado ao comparar os pré-adoles-

centes da rede privada e pública.

Os dados foram adquiridos em

uma sala de aula nas escolas dos

participantes. A avaliação foi rea-

lizada individualmente em um dia

previamente marcado. Foi informa-

do aos escolares que durante sua

avaliação eles deveriam estar tra-

jando roupa adequada, sendo para

as meninas short e uma regata ou

top com os cabelos presos e, para

os meninos, com um short a fim de

proporcionar uma melhor visibilida-

de corporal durante a avaliação.

Inicialmente, todos os escola-

res foram analisados por um fisio-

terapeuta especializado na área or-

topédica-traumatologia com expe-

riência de mais de 4 anos para ave-

riguação dos critérios de exclusão.

Nesta fase, também, foram obtidas

informações por meio de entrevista

estruturada com os escolares refe-

rente a nome completo, gênero,

idade (anos completos), data de

nascimento, escolaridade (a série

que estava estudando no momen-

to), lado dominante do membro

superior, prática de atividade físi-

ca, massa corporal e estatura.

A avaliação postural foi reali-

zada por meio do método qualitati-

vo (observacional) no plano frontal

(anterior e posterior) e sagital (di-

reito e esquerdo); não foi utiliza-

da análise postural por meio da fo-

tometria. A avaliação foi realizada

por um fisioterapeuta auxiliado por

um monitor e um anotador.

Para avaliação postural utili-

zou-se o posturógrafo, que é um

quadro transparente com quadri-

culados a cada 5cm, posicionado

50cm posteriormente à criança,

para identificar as alterações pos-

turais; e um fio de prumo, suspen-

so no teto a 2 metros de distância

à frente do posturógrafo e alinha-

do no escolar no perfil lateral exa-

tamente à frente do maléolo late-

ral tanto no lado direito quanto no

esquerdo(29,30). Os pontos de re-

ferência padrão que serviram para

a avaliação postural nos planos

frontal, posterior e sagital (direito

e esquerdo) seguiram as recomen-

dações de Kendall e col.(30).

Durante a avaliação, os es-

colares foram instruídos a perma-

necerem em uma posição estáti-

ca. Foi adotado um posicionamen-

to padrão para a avaliação, que

consistiu em posição ortostática de

repouso, com uma distância entre

os pés de 7,5cm, abertura de 10

graus e olhar para o horizonte(31).

A cada 60 segundos foi solicitado

que saíssem da posição e relaxas-

sem a musculatura, a fim de evitar

alterações posturais causadas pela

fadiga muscular.

Na análise qualitativa da ava-

liação postural foram utilizados os

protocolos de avaliação qualitati-

va da postura de Penha e col.(1),

Kendall e col.(30) e Santos(31).

Estes protocolos avaliam 15 vari-

áveis, tais como posição da cabe-

ça (C2-C7), escápula alada, báscu-

la lateral da escapula, báscula me-

dial da escapula, elevação da esca-

pula, alinhamento do ombro, pro-

tusão do ombro, hipercifose ou re-

tificação torácica (T2-T12) e lom-

bar (L1-L5), escoliose da coluna

veterbral, rotação do quadril, ali-

nhamento da pelve, anteversão e

retroversão do quadril.

Para se confirmar as altera-

ções em báscula medial ou lateral,

foi traçado uma linha vertical no

contorno de cada bordo interno e

outra no ângulo inferior correspon-

dente, em seguida localizou as apó-

fises espinhosas dorsais que se en-

contravam na mesma horizontal de

cada um dos pontos já marcados e

com auxilio de uma régua de 30cm

mediu as distâncias entre eles, que

deveriam ser as mesmas. Foi consi-

derada como escápula com báscula

lateral caso essa distância estivesse

superior a 10cm e báscula medial

caso ela estivesse menor(30,31).

O nivelamento pélvico foi ava-

liado por meio de marcações colo-

cadas nas espinhas ilíacas ântero-

Tabela 1 - Características antropométricas dos pré-adolescentes que carregavam carga inferior ou igual a 10% da sua massa corporal (Grupo A) e dos que carregavam carga superior a 10% da sua massa corporal (Grupo B).

Grupo A (< 10%) Grupo B (> 10%)

Masculino (n=46)

Feminino (=58)

Masculino (n=47)

Feminino (n=35)

Idade (ano) 11,6 (±1,27) 11,1 (±0,5) 11,42 (±0,8) 11,58 (0,7)

Altura (cm) 152,0 (±10,5) 149,7(±9,2) 148,3(±8,1) 151,7 (±11,3)

Massa (kg) 46,1 (±12,7) 40,3 (±7,4) 40,6(±8,6) 43,1 (±11,2)

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Ter Man. 2010; 8(38):277-284


superiores (EIAS) e póstero-infe-

riores (EIPI). Para medir a obliqui-

dade sagital pélvica, o goniômetro

foi aberto em um ângulo de 180°,

e sua ponta central colocada sobre

a lateral da EIAS. Uma haste do

aparelho foi mantida fixa horizon-

talmente enquanto a outra foi mo-

vimentada até encostar-se à régua

segurada pelo outro avaliador.

Nesta posição, o avaliador execu-

tou a leitura da medida angular. A

medição da obliquidade foi realiza-

da em ambos os lados, pois esta

avaliação, além de determinar a in-

clinação pélvica, objetiva verificar

a simetria entre os lados(31,32).

Foi considerado nivelamen-

to pélvico no plano sagital normal

quando EIAS e EIPI encontravam-

se no mesmo plano horizontal, ou

seja, alinhadas. Quando EIAS se

encontrava inferior a EIPI, a cintu-

ra pélvica foi considerada em uma

postura de anteversão e a coluna

lombar em hiperlordose; se a EIAS

se encontrava em uma posição su-

perior a EIPI, a cintura pélvica foi

considerada em uma postura de

retroversão e a coluna lombar es-

tava retificada ou em cifose(32).

Diante destes conceitos, foi con-

siderada a variação entre 177° e

183° como valor neutro, ou seja,

equilíbrio pélvico normal; a angu-

lação inferior a 177° foi considera-

da retroversão, e superior a 183°

anteversão(33). Se a criança apre-

sentasse ângulos entre os lados di-

reito e esquerdo diferentes, a pelve

foi considerada assimétrica.

Para identificação da escoliose

foi realizado o teste de Adams ou

teste de flexão anterior(30).

Após a avalição postural, cada

estudante foi questionado sobre

como carregava a mochila em um

ombro ou em ambos os ombros e

a frequência do modo habitual de

carregamento. A massa da mochi-

la foi verificada durante 5 dias le-

tivos consecutivos, onde foi obtida

a média da massa da mochila. Para

o cálculo da massa relativa da mo-

chila utilizou-se a seguinte fórmu-

la matemática: (M2/M1) x 100 =

% do peso corporal, onde M1 é a

massa corporal do sujeito e M2 é a

massa da mochila. Os dados foram

coletados no período vespertino

em todas as escolas.

Os responsáveis pelos alunos

foram informados do projeto por

meio de uma carta contendo infor-

mações sobre o exame postural.

Após a exposição do procedimen-

to a ser realizado, o representan-

te legal do escolar assinou o termo

de consentimento de participação

do protocolo. O projeto foi aprova-

do pela Comissão de Ética da Uni-

versidade do Estado de Santa Ca-

tarina (nº 064/04).

A análise estatística foi reali-

zada utilizando-se o software SPSS

15.0. A análise estatística descri-

tiva foi aplicada em cada variável

(frequência, porcentagem, média,

desvio padrão). Utilizou-se o teste

qui-quadrado para verificar a as-

sociação entre a massa relativa da

mochila e a posição da coluna cer-

vical, ombros, posição escapular,

coluna vertebral, simetria pélvica

e escoliose. O nível de significância

adotado foi de 5% (p ≤ 0,05).

RESULTADOS

Os resultados evidenciaram

maior prevalência da anterioriza-

ção da cabeça nos pré-adolescen-

tes com carga na mochila maior

do que 10%MC (Grupo B) do que

aqueles com carga menor ou igual

a 10%MC (Grupo A), evidenciando

associação significativa (p=0,036)

com o aumento da carga da mo-

chila (Tabela 2). Em relação à in-

clinação da cabeça não foi encon-

trado associação significativa com

a massa relativa da mochila.

Na análise das alterações pos-

turais do ombro (Tabela 2), notou-

se que o percentual de pré-adoles-

cente do Grupo A com protrusão do

ombro foi significativamente menor

(p=0,002) do que o percentual dos

sujeitos do Grupo B. No entanto, o

nivelamento do ombro não eviden-

ciou associação significativa com

as cargas das mochilas carregadas

pelos grupos.

Na avaliação do posicionamen-

to das escápulas (Tabela 2), a bás-

cula lateral apresentou maior inci-

dência no Grupo B do que o Grupo

A, evidenciando associação signifi-

cativa (p=0,012) com o aumento

da carga da mochila. No entanto, a

báscula medial e o desnivelamen-

to horizontal da escápula não com-

provaram associação com as car-

gas das mochilas dos grupos.

Na investigação das altera-

ções da coluna vertebral (Tabela 3),

Tabela 2 - Prevalência dos desvios posturais da cabeça, ombro e escápula nos pré-adolescentes que carregavam carga inferior ou igual a 10% da sua massa corporal (Grupo A) e dos que carregavam carga superior a 10% da sua massa corporal (Grupo B).

Alterações PosturaisGrupo AN(%)

Grupo Bn(%)

P

Cabeça

Anteriorização 51 (54,3%) 64 (69,6%) 0,036*

Inclinação 43 (45,7%) 44 (47,8%) 0,418

Ombro

Protusão 56 (59,6%) 75 (81,5%) 0,002*

Desnivelamento 62 (65,9%) 64 (69,6%) 0,401

Escápula

Báscula Lateral 10 (10,6%) 23 (25,0%) 0,020*

Báscula Medial 27 (28,7%) 27 (29,3%) 0,557

Elevada 20 (21,3%) 22 (23,9%) 0,564

281

Ter Man. 2010; 8(38):277-284


houve maior percentual de pré-

adolescentes com hipercifose dor-

sal, hiperlordose lombar e escolio-

se estrutural no grupo B do que no

grupo A, demonstrando associação

significativa (p=0,006; p=0,001 e

p=0,014, respectivamente) com o

aumento da carga da mochila.

Na verificação do nivelamento

da cintura pélvica, o Grupo B apre-

sentou maior ocorrência de desni-

velamento pélvico no plano hori-

zontal, no plano frontal e no plano

sagital do que no Grupo A, apre-

sentando associação significati-

va (p=0,008; p=0,001 e p=0,049,

respectivamente) com o aumento

da carga da mochila nos pré-ado-

lescentes (Tabela 4).

DISCUSSÃO

Os resultados mostraram que

houve maior percentual de ante-

riorização da cabeça, protusão do

ombro, posicionamento das es-

cápulas em báscula lateral, hiper-

cifose dorsal, hiperlordose lombar,

escoliose, desnivelamento pélvi-

co nos planos sagital, horizontal e

frontal, nos pré-adolescentes que

carregavam mais de 10% da sua

massa corporal na mochila. Estu-

dos prévios(9,11,17,34-36) que anali-

saram o carregamento da mochi-

la em ambos os ombros suportam

o resultado deste estudo. Desta

forma, acredita-se que o desen-

volvimento dessas alterações pos-

turais foi favorecido pela carga da

mochila carregada pelos pré-ado-

lescentes.

No alinhamento cervical, no

plano sagital, verificou-se que as

crianças que carregam acima de

10% da sua massa corporal têm

tendência a desenvolver anteriori-

zação da cabeça. Neste contexto,

Brackley e col.(7) ressaltam que o

transporte da mochila com carga

excessiva por longo período pode

gerar desequilíbrio da força muscu-

lar da coluna cervical favorecendo

o surgimento da alteração no ali-

nhamento cervical, por meio das

tensões expostas pela carga nas

articulações das vértebras cervi-

cais e tecidos moles.

Grimmer e col.(11), ao anali-

sarem a postura de adolescentes

com idade entre 12 e 18 anos, ob-

servaram que os pré-adolescentes

têm tendência a apresentar maior

grau de anteriorização da cabe-

ça do que os adolescentes com

maior idade ao carregarem a mo-

chila com carga superior a 10%

da sua MC. Os autores hipotetiza-

ram que a diminuição da anteriori-

zação da cervical com aumento da

idade pode ser devido à resposta

compensatória de outros aspectos

da coluna que se diferencia com o

amadurecimento corporal em re-

lação à carga, tais como uma hi-

percifose dorsal com consequente

báscula lateral da escápula, protu-

são dos ombros, uma hiperlordose

lombar e, por fim, desnivelamen-

to pélvico.

Vários estudos(7-10,25) evidencia-

ram que durante a caminhada car-

regando carga superior a 10%MC,

nos pré-adolescentes, ocorre a an-

teriorização da cabeça e inclinação

do tronco para frente, associada

com aumento da lordose lombar e

hipercifose torácica, na tentativa de

manter o centro de gravidade den-

tro da base de suporte.

Estudos(9,18) comentam que

a anteriorização da cabeça, a incli-

nação do tronco para frente e as

curvaturas torácica e lombar au-

mentam significativamente com o

aumento da carga e a fadiga mus-

cular, na tentativa de compensar;

isto é, os pré-adolescentes em-

purram a região lombar para fren-

te, movem o centro de gravidade

sobre a base de sustentação indu-

zindo uma hiperlordose lombar e,

posteriormente, uma hipercifose

dorsal. Neste contexto, Mackenzie

et al(37) concluem que o uso das

mochilas com carga excessiva gera

mudança da postura espinhal, po-

dendo causar ou até mesmo agra-

var o desenvolvimento da hiperci-

fose e da escoliose.

Os adolescentes e os pré-ado-

lescentes, ao desenvolverem uma

hipercifose dorsal, poderão com-

pensar projetando a cintura es-

capular para frente, posicionan-

do a escápula em báscula lateral

e ombro em protusão, com con-

sequente anteriorização da cabe-

ça, hiperlordose da coluna cervi-

cal, e por fim, uma hiperlordose

lombar(38).

Especula-se que a hiperlordo-

se lombar esteja associada com a

tensão anterior e compressão pos-

Tabela 3 - Prevalência dos desvios posturais da coluna vertebral nos pré-adolescentes que carregavam carga inferior ou igual a 10% da sua massa corporal (Grupo A) e dos que carregavam carga superior a 10% da sua massa corporal (Grupo B).

Alterações PosturaisGrupo A

n(%)Grupo B

n(%)P

Hipercifose torácica 8 (8,7%) 18 (19,6%) 0,006*

Hiperlordose Lombar 21(22,3%) 41 (44,6%) 0,001*

Escoliose 16 (17,3%) 30 (32,9%) 0,014*

Tabela 4 - Prevalência dos desvios posturais da cintura pélvica nos pré-adolescentes que carregavam carga inferior ou igual a 10% da sua massa corporal (Grupo A) e dos que carregavam carga superior a 10% da sua massa corporal (Grupo B).

Desnivelamento da Cintura pélvica

Grupo An(%)

Grupo Bn(%)

P

Plano Frontal 20 (21,3%) 67 (72,8%) 0,001*

Plano Sagital 3 (3,9%) 16 (17,4%) 0,049*

Plano Horizontal 28 (29,8%) 45 (48,9%) 0,008*

282

Ter Man. 2010; 8(38):277-284


terior da coluna vertebral, causan-

do uma distribuição desigual de

força sobre o disco vertebral e o

corpo vertebral. Deste modo, esta

postura assumida pelos pré-ado-

lescentes poderia levar ao descon-

forto musculosquelético e, possi-

velmente, aumentaria o risco de

lesões por meio de força de com-

pressão excessiva sobre as articu-

lações zigopofisárias e tensão nas

margens inferiores das superfícies

articulares(39).

O ângulo pélvico está direta-

mente relacionado com a curvatura

da coluna lombar(40,41). Assim,

estudos(8,25,40-43) relatam que

durante o carregamento de carga

excessiva acima de 10% ocorre al-

teração significativa da amplitu-

de de movimento pélvico, devi-

do a indução de maior rigidez no

sistema tronco-pélvico(8), redu-

zindo, essencialmente, a amplitu-

de de rotação pélvica(42) e a fase

relativa entre a rotação pélvica e

tronco(43).

Chow e col.(10) comentam

que durante a marcha com car-

regamento de 15%MC, ocorre

maior desnivelamento obliquo pél-

vico em comparação com a situa-

ção sem carga, sendo que este au-

mento foi maior nos pré-adoles-

centes com escoliose idiopática do

que naqueles sem escoliose. Além

disso, os pré-adolescentes com es-

coliose apresentaram maior desní-

vel da translação médio-lateral pél-

vica do que aqueles sem escoliose,

com o aumento da carga. Os au-

tores concluíram que a carga cres-

cente da mochila provoca um au-

mento significativo na instabilidade

total da oscilação pélvica durante

a marcha, sendo mais proeminen-

te nos pré-adolescentes com esco-

liose idiopática.

As crianças que carregavam

acima de 10% da sua massa cor-

poral na mochila, apresentaram

maior prevalência da escoliose. A

Sociedade Hong Kong da Saúde e

Desenvolvimento da Criança(21)

constatou que 8% das crianças

que carregavam mais 4,74 kg na

mochila apresentaram deformida-

de espinhal considerável, concluin-

do que a carga da mochila está re-

lacionada com as deformidades es-

pinhais. Neste sentido, Núñez e

Vázquez(45) relataram que a carga

na mochila pode influenciar no de-

senvolvimento da escoliose, princi-

palmente cargas superior de 4 kg.

Os mecanismos de adapta-

ção à sobrecarga começam muito

cedo no desenvolvimento esquelé-

tico, podendo influenciar na orien-

tação dos modelos de ossificações

endocondrais e na construção dos

ossos(19). Desta forma, uma má

posição de carregamento de uma

carga sobre a coluna, como por

exemplo, o carregamento da mo-

chila de forma inadequada, poderia

gerar uma atitude escoliótica, que

em alguns meses ou anos se obser-

vará por uma vértebra em cunha,

desenvolvendo dessa maneira,

uma escoliose estrutural(6,46).

Neste sentido, alguns

estudos(47,48) verificaram que o

crescimento espinhal assimétrico é

influenciado pelo carregamento de

carga excessiva na mochila. O car-

regamento de carga de forma ina-

dequada poderá causar compres-

são e distração adicional gerando

alterações na formação dos corpos

vertebrais e influenciando a mode-

lação óssea, e contribuindo para as

alterações morfológicas das vérte-

bras e da coluna espinhal. Assim,

um carregamento de carga exces-

siva na mochila dos escolares po-

deria influenciar no aparecimento

das alterações posturais.

A carga excessiva nas mochilas

poderia aumentar a ação pressóri-

ca nas articulações e ligamentos(4).

As sobrecargas impostas nas arti-

culações da coluna vertebral geram

consequências negativas sobre as

facetas articulares, discos interver-

tebrais, ligamentos, tendões e ven-

tres dos músculos da coluna ver-

tebral, potencializando o processo

de deformação da coluna. Os efei-

tos combinados de carga excessiva

referente à sua posição no corpo,

o tamanho, a forma, a distribui-

ção, o tempo do carregamento, e

as características e condições físi-

ca do indivíduo estão relacionados

com fatores causadores de desvios

posturais. Assim, o uso da mochi-

la poderá gerar alterações postu-

rais favorecendo a manifestação

de problemas musculosqueléti-

cos, o que torna uma preocupação

crescente em relação à saúde dos

escolares, principalmente, aque-

les que estão na fase do pico de

crescimento(3,12).

Existem outros fatores extrín-

secos além da carga da mochila,

que vêm a influenciar na postura,

tais como, mobiliário inadequado,

hábitos posturais, atividade física

inadequada e sedentarismo. Não

se pode afirmar qual ou quais re-

alizam uma maior influência sobre

a postura, mas se pode inferir que

a carga da mochila acima de 10%

da massa corporal parece exercer

forte influência sobre a mesma.

Estes fatores, por serem ex-

trínsecos, podem ser evitados por

meio da educação para a saúde,

prevenindo, desta forma, o de-

senvolvimento de alterações pos-

turais que possam ser prejudiciais

à saúde e ao bem-estar geral do

estudante. Além destes fatores, a

massa corporal excessiva no pré-

adolescente e adolescente acarreta

diversas influências sobre a postu-

ra. Deve-se levar em consideração

que o índice de cálculo da massa

relativa da mochila é baseado na

massa corporal da criança eutró-

fica; portanto, a criança com so-

brepeso já está naturalmente su-

portando uma carga excessiva

sobre seu aparelho musculosque-

lético. Logo, a carga de 10% MC

para um pré-adolecente e adoles-

cente obeso parece ser excessiva,

havendo a necessidade de estudos

futuros que analisem o percentual

da carga da mochila nesta popula-

ção obesa.

Sabe-se que a fase de cresci-

mento é o melhor momento para

283

Ter Man. 2010; 8(38):277-284


se tratar os desvios posturais, pre-

venindo sua evolução, pois estes

poderão influenciar na vida adulta,

transformando-se em lesões dege-

nerativas, causando dores e limita-

ções funcionais muitas vezes irre-

versíveis.

Neste sentido, sugere-se que

grande parte dos desvios posturais

possam ser evitados por meio do

diagnóstico precoce, orientações

sobre hábitos posturais e ergo-

nômicos durante as atividades da

vida diária do escolar e por meio de

programas educacionais que visem

informar os riscos do carregamen-

to excessivo de carga pelas crian-

ças, além de auxiliá-las a manter

uma postura adequada durante a

realização das suas atividades es-

colares.

CONCLUSÃO

Os resultados evidenciaram

que a carga da mochila está asso-

ciada ao desenvolvimento da ante-

riorizaçao da cabeça, protusão de

ombro, hipercifose dorsal, báscu-

la lateral da escápula, hiperlordo-

se lombar, desnivelamento pélvico

e na escoliose nos escolares. Dian-

te do exposto, os dados deste es-

tudo sugerem que a carga da mo-

chila acima de 10% da massa cor-

poral pode ser um importante cau-

sador desses desvios posturais.


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285

Ter Man. 2010; 8(38):285-291

Artigo Original

Análise da confiabilidade intra e inter examinador na mobilização póstero-anterior do Método Maitland.Reliability analysis of intra and inter examiner in posteroanterior mobilization of Maitland Method.

Igor Phillip dos Santos Glória(1), César Augusto Calonego(2), Guilherme Manna Cesar(3), Douglas Oliveira

dos Santos(4), Thiago Vinícius Gomes dos Reis(4).

Universidade Mogi das Cruzes.

Resumo

Introdução: A confiabilidade é uma medida que diz se os resultados são consistentes, estáveis ao longo do tempo,

reproduzíveis e seguros. Os estudos de confiabilidade permitem definir a utilidade de um instrumento para um ou vá-

rios examinadores, possibilitando maior aplicabilidade clínica. Objetivo: Verificar a confiabilidade intra e interexami-

nador durante uma simulação da mobilização póstero-anterior do Método Maitland. Método: Participaram 20 voluntá-

rios randomizados de ambos os gêneros, com idade entre 20 e 30 anos (média de 21,60±1,18 anos, e mediana de 21

anos) que realizaram o curso de mobilização articular do Método Maitland. A captação dos dados foi realizada por meio

de um Relógio Comparador, sendo que cada voluntário realizou 3 séries de 10 mobilizações. Os sujeitos foram orienta-

dos a mobilizar em grau 2 conforme a classificação descrita por Maitland. Resultados: A análise dos dados foi realiza-

da pelo cálculo do Coeficiente de Correlação Intra Classe (CCI). Os resultados demonstraram uma baixa confiabilidade

intra examinadores para 90% da amostra avaliada (CCI < 0,50) e moderada para 10% da amostra (CCI entre 0,50 e

0,75). Em relação ao Vício, 50% dos voluntários obtiveram um Vício entre -0,5 e 0,5, se aproximando do “ponto alvo”

enquanto que os outros 50% se distanciaram do parâmetro estabelecido, mantendo as suas oscilações de 0,5 à 1,5 e

-0,5 à -1. A confiabilidade inter examinador também foi verificada com base no Coeficiente de CCI, após a análise das

médias finais de cada série dos 20 voluntários, o CCI entre os examinadores encontrado foi de 0,62, sendo este, con-

siderado moderado (0,50 a 0,75). Conclusão: Houve uma confiabilidade intra examinador baixa e inter examinador

moderada. Diante do exposto, os resultados indicam que os indivíduos do estudo não possuem um precisão exata da

Amplitude de Movimento indicada, no caso, o Grau 2 de mobilização articular proposto por Maitland.

Palavras-chave: Confiabilidade, mobilização articular, Maitland, fisioterapia.

Abstract

Introduction: The reliability is a measure that says if the results are consistent, stable over time, reproducible and

safe. The reliability studies to define the usefulness of an instrument to one or more examiners, allowing for greater

clinical applicability Objective: The aim of this study was to verify intra and interexaminer reliability during a poste-

ro-anterior mobilization simulation of the Maitland method. Method: Twenty randomized volunteers of genera both

* Artigo recebido em 24 de maio de 2010 e aceito em 2 de agosto de 2010.

1 Monitor do Ambulatório de Coluna pelo Centro de Traumatologia do Esporte (CETE) da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), Pós Graduado em Fisioterapia no Esporte pelo CETE/UNIFESP.2 Professor do Curso de Fisioterapia da Universidade de Mogi das Cruzes (UMC); Mestre em Fisioterapia pela Universidade Federal de São Carlos.3 Mestre em Fisioterapia pela Universidade Federal de São Carlos.4 Graduado em Fisioterapia pela Universidade de Mogi das Cruzes.

Endereço para Correspondência: Igor Phillip dos Santos Glória. Rua Gilberto Rodrigues de Souza, 85, Casa 2 – Jardim Camila. CEP 08720-230. Mogi das Cruzes, SP. E-mail: [email protected].

286

Ter Man. 2010; 8(38):285-291

Confiabilidade na mobilização do Método Maitland.

participated of this study, with age between 20 and 30 years old (average to 21,60±1,18 years old and median to 21

years old) that underwent articulate mobilization course of Maitland method. Data´s capture was made by a compara-

tor clock, each volunteer performing 3 series of 10 mobilizations. The volunteers were targeted to mobilize in degree

2 of Maitland classification. Results: Data´s analysis was performed by intraclass correlation coefficient (ICC), being

considered low reliability when the ICC was minor or equal 0,50, moderate of 0,50 to 0,75 and high above to 0,75.

The results had demonstrated a low intra examiner reliability for 90% of sample evaluated (ICC < 0,50) and modera-

te for 10% of sample (ICC between 0,50 and 0,75). Regarding to the Vicio verification, 50% of volunteers had gotten

a Vicio between -0,5 and 0,5, near to the “target” while that the others 50% stay far from established parameter, ke-

eping their oscillations of 0,5 to 1,5 and -0,5 to -1. Reliability interexaminer was also verified based on the ICC, after

the ends averages analyze about each series of the 20 volunteers, the ICC found between the examiners was 0,62,

being considered moderate (0,50 to 0,75). Conclusions: Intra examiner reliability was low and interexaminer mode-

rate. Front it, the results indicates that the study´s individuals do not have a great precision of the movement ampli-

tude tested, in this case the degree 2 to articulate mobilization by Maitland.

Keywords: Reability, articulate mobilization, Maitland, physiotheraphy.

por diferentes fisioterapeutas, por-

tanto, a confiabilidade da medida é

um importante parâmetro para per-

mitir a consistência dos dados ao

longo da evolução dos pacientes e

nos estudos científicos(3).

Farrel e Jensen(4) afirmam que

a terapia manual corresponde a um

conjunto de diferentes técnicas,

frequentemente empregadas por

fisioterapeutas, com objetivo de

minimizar a dor, recuperar a mobi-

lidade e a função articular por meio

da imposição de movimentos pas-

sivos. Segundo Green et al.(5), as

mobilizações articulares compõem

estas técnicas e visam à restaura-

ção dos movimentos artrocinemá-

ticos pela aplicação de forças ex-

ternas rítmicas e oscilatórias, ge-

rando deslocamentos dentro ou no

limite da amplitude de movimento

acessório disponível.

Assim, apesar da grande apli-

cabilidade da mobilização articular

na clínica fisioterapêutica, alguns

estudos avaliaram somente o efei-

to terapêutico da mobilização, sem,

contudo, verificar a confiabilidade

da força aplicada durante as mano-

bras de mobilização articular(6).

Segundo Maitland(7), a técnica

de mobilização articular baseia-se

em um sistema graduado de ava-

liação e tratamento, por meio de

movimentos passivos oscilatórios,

rítmicos, graduados em cinco dife-

rentes graus, sendo que, os qua-

tros primeiros são mobilizações ar-

ticulares e o grau 5 manipulação.

A relação entre a força aplica-

da e deslocamento articular ocor-

rido durante a aplicação das mobi-

lizações articulares é outra variá-

vel que pode fornecer informações

sobre a real importância de se uti-

lizar graus selecionados de mobili-

zações. Este é um questionamento

relevante, pois as indicações tera-

pêuticas originais da técnica variam

de acordo com os graus de mobili-

zação utilizados, com os graus I e

II sendo recomendados para redu-

ção da dor e os graus III e IV para

aumento da mobilidade articular(9).

Venturini et al.(10) relatam que

o desfecho da abordagem fisiotera-

pêutica depende de mensurações

padronizadas e confiáveis. Já Re-

sende et al.(11) frisam que a consis-

tência e a capacidade de reprodu-

zir a força aplicada durante a mo-

bilização articular é um parâme-

tro que garante a padronização do

procedimento na clínica e nos estu-

dos experimentais

Desta maneira, em um estu-

do utilizando mobilização da coluna

vertebral, Harms e Bader(12) encon-

traram grande variabilidade para as

forças aplicadas por terapeutas em

cada um dos graus de movimen-

INTRODUÇÃO

A avaliação científica de um

instrumento de medida envolve a

análise de três propriedades psico-

métricas: validade (capacidade de

um instrumento de medir o que ele

se propõe a medir), responsivida-

de (capacidade de um instrumen-

to em detectar mudanças ao longo

do tempo) e confiabilidade. A con-

fiabilidade é uma medida que diz

se os resultados são consistentes,

estáveis ao longo do tempo, repro-

duzíveis e seguros. Os estudos de

confiabilidade permitem definir a

utilidade de um instrumento para

um ou vários examinadores, pos-

sibilitando maior aplicabilidade clí-

nica. A confiabilidade inter-exami-

nadores mede a concordância dos

resultados de uma mesma variável

entre examinadores diferentes e,

a confiabilidade intra-examinador,

mede a concordância dos resulta-

dos de uma mesma variável rea-

lizados por um único examinador,

em diferentes situações(1).

A confiabilidade das medidas

demonstra sua consistência obtida

por um instrumento ou por um exa-

minador nas mesmas condições de

avaliação(2). No cenário clínico, uma

medida não pode ser considerada

significativa se não é válida e confi-

ável. Os pacientes podem ser ava-

liados e reavaliados pelo mesmo ou

287

Ter Man. 2010; 8(38):285-291

Igor P. S. Glória, César A. Calonego, Guilherme M. Cesar, Douglas O. Santos, Thiago V. G. Reis.

to de Maitland, assim como áreas

de sobreposição entre eles, reve-

lando a subjetividade deste siste-

ma de classificação.

Evans(13) cita um trabalho re-

alizado para averiguar o desempe-

nho da palpação e da mobilização

espinhal. Assim, para a mensura-

ção dos dados, foi criado um protó-

tipo que consistia de uma estrutura

em forma de caixa, com uma pla-

taforma superior plana através da

qual se projetava um êmbolo ver-

tical. Desta forma, a amplitude de

movimento do êmbolo foi estabe-

lecida em 4mm, o que era coeren-

te com as medições do movimen-

to póstero-anterior na porção su-

perior da cervical. Em sequência,

os participantes do estudo (tera-

peutas manipuladores e indivídu-

os destreinados) foram encoraja-

dos a descobrirem dentro da am-

plitude permitida, onde se encon-

trava a zona de maior resistência

ao movimento, sendo que, essa ta-

refa se repetiu 15 vezes por volun-

tário. Como resultado, foi observa-

do que os terapeutas manipulado-

res mostraram maior precisão na

localização do ponto de resistên-

cia (início do arco de movimento),

além de terem utilizado menos for-

ças nas manobras.

Assim, esses resultados se as-

semelham a afirmação de Matyas e

Bach(14), ao relatarem que a eficiên-

cia da manobra de mobilização arti-

cular, depende da intensidade e da

reprodutibilidade da força aplicada

durante a mobilização, por um ou

por diferentes examinadores.

Deste modo, o objetivo do

presente estudo foi verificar a con-

fiabilidade intra e inter examinador

durante a simulação de uma mobi-

lização articular, tendo como base

o Grau 2 de mobilização descrito

por Maitland, utilizando o Relógio

Comparador Adaptado.

MÉTODO

Para a realização deste estu-

do, participaram 20 voluntários de

ambos os gêneros, com idade entre

20 e 30 anos, média de 21,60 ±

1,18 anos, e mediana de 21 anos.

Destes 20 voluntários, 14 eram do

sexo feminino e 6 do sexo masculi-

no, correspondendo à 70% e 30%

respectivamente, os quais eram

estudantes do Curso de Fisiotera-

pia e tinham 30 horas de formação

no método Maitland, sendo esse, o

único critério de exclusão imposto.

Foi utilizado um Relógio Com-

parador (Figura 1), adaptado pelo

departamento de Engenharia Me-

cânica da Universidade de Mogi das

Cruzes, capaz de mensurar uma va-

riação de até 5mm de deslizamen-

to ou deslocamento. Além do Re-

lógio Comparador Adaptado foram

utilizados os seguintes itens:

Câmera digital fotográfica – •

Olympus® 7.1 megapixel mo-

delo X-785;

Câmera filmadora da marca •

Sony®;

Tripé da marca Tron®;•

Projetor de imagem multimídia •

da marca Epson®.

Após a aprovação do proje-

to pelo Comitê de Ética e Pesqui-

sa em Seres Humanos da Universi-

dade de Mogi das Cruzes (CAAE –

0052.0.237.000.08), no dia e ho-

rário pré-estabelecido pelos pes-

quisadores, todos os 20 voluntá-

rios do estudo se reuniram para as

devidas orientações do estudo e de

seus procedimentos. Os voluntários

foram recordados dos princípios da

mobilização articular (Método Mai-

tland) e da técnica póstero-ante-

rior (PA), que foi o alvo do estudo.

Assim, os voluntários foram apre-

sentados ao Relógio Comparador,

que iria captar a amplitude de mo-

vimento produzido pelas suas res-

pectivas mobilizações, além disso,

foi explicito seu funcionamento e

análise. Desta maneira, ao final

desse processo, foram distribuídos

os Termos de Consentimento Livre

e Esclarecido para todos os volun-

tários em questão.

Após esse processo, todos os

voluntários participaram de um sor-

teio, que decidiu a ordem de cole-

ta dos referidos dados. Assim, mu-

nidos de suas respectivas classifica-

ções, os voluntários foram avalia-

dos isoladamente, ou seja, enquan-

to um voluntário realizava suas mo-

bilizações, os outro, aguardavam

fora da sala, sendo esse critério se-

guido até o ultimo participante.

Quando um voluntário aden-

trava no recinto para realizar sua

mobilização, deparava-se com uma

plataforma (mesa), onde se loca-

lizava o relógio comparador; além

disso, a reprodução da oscilação

produzida durante a mobilização

executada, era uma imagem no in-

tuito de fornecer uma Feedback vi-

sual das manobras realizadas.

Após seu treino, o voluntá-

rio era questionado sobre alguma

dúvida remanescente, caso não ti-

vesse, o mesmo realizava no reló-

gio comparador (Figura 2), 3 sé-

ries de 10 mobilizações, com uma

pausa entre as mesmas de 1 minu-

to, sendo esse processo seguido a

risca com todos os voluntários.

Para análise dos dados obtidos,

todas as mobilizações foram filma-

das em uma câmera digital, que es-

tava posicionada sobre um tripé

(materiais), a fim de uma melhor

captação das imagens projetadas.

Figura 1 - Posicionamento do voluntário para a execução da mobilização frente o Relógio Comparador.

288

Ter Man. 2010; 8(38):285-291


RESULTADOS

Após a coleta dos dados, os

mesmos foram armazenados em

uma planilha de dados criada no

programa Excel® e, em seguida,

foram tratados em um software de

estatística (SigmaStat 3.5).

Para constatar a confiabilidade

intra e inter examinador foi utiliza-

do a classificação descrita por Por-

tney e Watkins2, onde afirmam que

o confiabilidade é considerada baixa

quando ≤ à 0,50, moderada entre

0,50 e 0,75 e alta acima de 0,75.

Após a análise dos resultados

foi verificado uma baixa Confiabi-

lidade intra examinadores na mo-

bilização póstero-anterior do Mé-

todo Maitland (CCI <0,50) sendo

que, para tanto foi realizada uma

comparação dos dados das mobili-

zações de todos os 20 voluntários

e aplicado o Coeficiente de Corre-

lação Intraclasse.

Na Figura 3 pode-se observar

que apenas 2 voluntários (10%)

obtiveram um Índice de Confiabi-

lidade (IC) superior à 0,50, sendo

classificados como moderado e que

os outros 18 indivíduos (90%), ob-

tiveram um IC menor do que 0,50,

ou seja, uma baixa confiabilidade.

Foi realizado o teste estatístico

para verificação do Vício já descrito

por Berquó, Souza e Gotlieb19 como

Viés ou Tendenciosidade, sendo

este estipulado entre as médias das

mobilizações de cada indivíduo sub-

traído pelo verdadeiro valor do pa-

râmetro populacional em estudo,

no caso o “ponto alvo” da Ampli-

tude de Movimento proposta pela

pesquisa (2,5mm). Ou seja, quan-

to mais próximo do zero o Vício es-

tiver mais próximo do “ponto alvo”

o voluntário esteve e mais homogê-

nea foi a amostra do estudo.

Na Figura 4, pode-se veri-

ficar a média do Vício dos volun-

tários, ou seja, o quanto cada um

deles se distanciou ”do ponto alvo”

(2,5mm). Nessa figura observamos

que 50% dos voluntários obtiveram

um Vício entre -0,5 e 0,5, se apro-

ximando do “ponto alvo” enquanto

que os outros 50% se distanciaram

mais, mantendo as suas oscilações

de 0,5 à 1,5 e -0,5 à -1.

A confiabilidade interexamina-

dor foi verificada com base no Co-

eficiente de Correlação Intraclasse,

após a análise das médias finais

de cada série dos 20 voluntários.

O Índice de Confiabilidade encon-

trado entre os examinadores foi de

0,62, sendo este, considerado mo-

derado (0,50 a 0,75), conforme a

descrição de Portney e Watkins(2).

Também foi verificado o Vício

inter examinadores das três séries

de mobilizações para a verificação

do quanto eles se afastaram do

“ponto alvo” durante cada série.

A Figura 5 demonstra que

houve um Vício de 0,1675 na pri-

meira série de mobilização, 0,0335

na segunda e -0,205 na terceira,

ou seja, os individuos se aproxima-

ram mais do “ponto alvo” (2,5mm)

na segunda série de mobilização.

Também pode-se observar que há

uma linha de tendência decrescen-

te durante as séries, indicando que

nas primeiras séries os voluntários

no geral passaram do “ponto alvo”,

enquanto que na terceira série eles

anteciparam o “ponto alvo”.

DISCUSSÃO

As técnicas de Terapia Manu-

al são recomendadas para o trata-

Figura 2 - Coeficiente de Correlação Intraclasse dos 20 voluntários.

Figura 3 - Análise da Média do Vício dos voluntários.

289

Ter Man. 2010; 8(38):285-291


mento de alterações mecânicas da

coluna Cervical. Dessas técnicas a

Mobilização Póstero-anterior (PA)

descrita por Maitland é uma das

mais comuns utilizada(15). A dosa-

gem da mobilização é guiada por

um sistema de graduação, no qual,

é baseado pela percepção do Tera-

peuta da rigidez da vértebra a ser

tratada(16).

Apesar das evidências de sua

eficácia, as técnicas de mobilização

articular possuem limitações con-

seqüentes de sua natureza empí-

rica, como a variabilidade das for-

ças aplicadas pelos terapeutas e a

subjetividade da avaliação dos mo-

vimentos acessórios(17). Estes fa-

tores aumentam a probabilidade

de erros inerentes ao terapeuta,

a técnica em si ou aos desfechos

avaliados e podem comprometer o

potencial terapêutico das técnicas

de mobilização.

Desta forma, Resende et al.(11)

frisam que a consistência e a capa-

cidade de reproduzir a força aplica-

da durante a mobilização articular

é um parâmetro que garante a pa-

dronização do procedimento na clí-

nica e nos estudos experimentais.

Assim, apesar da grande aplicabi-

lidade da mobilização articular pe-

riférica na clínica fisioterapêutica,

alguns estudos avaliaram somen-

te o efeito terapêutico da mobiliza-

ção nestas articulações, sem, con-

tudo verificar a confiabilidade da

força aplicada durante as mano-

bras de mobilização articular, pois

a eficiência da manobra de mobi-

lização articular depende da inten-

sidade e da reprodutibilidade da

força aplicada durante a mobiliza-

ção, por um ou por diferentes exa-

minadores.

Venturini et al.(10) avaliou a

confiabilidade intra e interexami-

nador de dois métodos de avalia-

ção da amplitude do movimento de

dorsiflexão dos tornozelos, sendo

essas medidas avaliadas em ca-

deia cinética fechada, com o uso de

uma fita métrica e da forma con-

vencional com o goniômetro uni-

versal. Os resultados obtidos mos-

traram que a confiabilidade intra e

interexaminador com o uso do go-

niômetro universal, foi de baixo a

moderado. Já em relação a con-

fiabilidade intra e interexaminador

em cadeia cinética fechada, os re-

sultados demonstraram uma alta

confiabilidade.

Desta maneira, na avaliação

intraexaminadores, evidenciou-

se que 10% dos voluntários obti-

veram o índice de confiabilidade

acima de 0,50, sendo classificados

como moderados, conforme a des-

crição de Portney e Watkins(2). Já os

90% restantes obtiveram o índice

de confiabilidade abaixo de 0,50,

sendo classificados como tendo

uma baixa confiabilidade. Quanto a

confiabilidade interexaminador, os

resultados obtidos demonstraram

uma confiabilidade moderada (CCI

= 0,62). Dados esses que não cor-

roboram com os do estudo realiza-

do por Harms e Bader(12), que en-

contraram alta confiabilidade intra-

examinador em um modelo de mo-

bilização anteroposterior da coluna

vertebral e aos achados de Hsu et

al.(18), que demonstraram alta con-

fiabilidade intra-sessão na mobili-

zação da articulação glenoumeral.

Em estudo realizado por Re-

sende et al.(11), em que verificaram

a confiabilidade intra e interexami-

nador da força aplicada durante a

mobilização articular ântero-pos-

terior do Tálus, utilizando os graus

III e IV de Maitland, foi encontra-

do resultado semelhante ao traba-

lho em questão quanto a confiabili-

dade inter examinador que obteve

como resultado uma baixa confia-

bilidade (CCI = 0,19) para as for-

ças máximas e moderada confiabi-

lidade para as forças mínimas (CCI

= 58), já a confiabilidade intra foi

considerada alta (CCI = 0,97-0,98)

para as forças mínimas e máximas

respectivamente, dados esses que

podem ser atribuídos ao fato desse

estudo ter sido realizado com um

número de voluntários menor que

possuíam uma maior experiência

com a técnica do Método Maitland.

Outro ponto de grande rele-

vância no estudo refere-se à ex-

periência dos voluntários analisa-

dos, sendo esse fator, um ponto

importante na distorção dos re-

sultados, pois, a falta de habilida-

de ou a não utilização da técnica

corriqueiramente, poderia provo-

car uma diminuição tanto da con-

fiabilidade intra como interexami-

nadores. No mesmo intuito, Ventu-

rini et al.(10) afirmou em seu estudo

sobre a confiabilidade das mensu-

rações goniométricas, que as medi-

das dependem da experiência e do

treinamento do examinador, sendo

Figura 4 - Análise do Vício inter examinadores durante as 3 séries de mobilizações.

290

Ter Man. 2010; 8(38):285-291


que os voluntários do estudo em

questão também eram inexperien-

tes nos procedimentos de medi-

das, e realizaram somente uma se-

mana de treinamento, justificando

assim a baixa confiabilidade obser-

vada. A esse respeito, Björnsdóttir

e Kumar(19) compararam a confiabi-

lidade de fisioterapeutas experien-

tes em terapia manual com fisiote-

rapeutas inexperientes, durante a

mobilização póstero-anterior da co-

luna e demonstraram que ambos os

grupos obtiveram baixa consistên-

cia nas medidas da força aplicada.

Entretanto, Cook et al.(20) em

um estudo de mobilização na co-

luna vertebral, demonstraram que

gênero, idade, anos de prática e

diferença na formação profissio-

nal não são fatores preditivos para

uma fraca consistência nas mano-

bras de mobilização. Esses mes-

mos autores sugerem que a varia-

bilidade encontrada na força entre

os examinadores é devido a algum

fator ainda não conhecido, ou até

mesmo, a um fator intrínseco aos

examinadores.

Destaca-se ainda neste estu-

do, a análise da concepção do mé-

todo Maitland quanto a sua gra-

duação, dados esses averiguados

pelos Vícios apresentados, ou seja,

devido a análise estatística realiza-

da, pode-se observar o quão próxi-

mo do “ponto alvo” de referência,

essas mobilizações foram realiza-

das (quanto mais próximo do zero

melhor o desempenho da mobili-

zação), tendo em vista que todos

foram previamente orientados que

suas respectivas mobilizações de-

veriam ser realizadas à caráter

do grau II da classificação descri-

ta por Maitland. Logo, esperava-se

que todos realizassem suas mobili-

zações próximo dos 2,5mm (ponto

alvo), ou seja, metade do arco de

movimento disponível, contudo, na

avaliação intra examinador, apenas

50% dos sujeitos obtiveram um

Vício dentro do esperado, ou seja,

próximo do “ponto alvo”.

Já em relação ao Vício inte-

rexaminador, que foi baseado na

média geral das três séries de mo-

bilizações de todos os sujeitos, os

resultados obtidos nos demonstra-

ram uma linha de tendência de-

crescente, onde o Vício da primei-

ra série demonstrou que os su-

jeitos ultrapassaram o ponto alvo

(0,1675). Já o Vício da segunda

série, demonstrou ser o mais pró-

ximo do ponto alvo, sendo essa

série a de maior confiabilidade

entre os sujeitos (0,0335). Quan-

to a ultima série, novamente ob-

tivemos uma confiabilidade baixa,

pois, segundo os dados apresenta-

dos, os sujeitos anteciparam a re-

ferência tida como alvo (-0,205),

sendo esse, o ponto inferior da pa-

rábola criada. Desta forma, esses

achados se somam ao estudo efe-

tuado por Harms e Bader(12), sobre

a mobilização da coluna vertebral,

onde os autores também encontra-

ram grande variabilidade para as

forças aplicadas por terapeutas em

cada um dos graus de movimen-

to de Maitland, assim como áreas

de sobreposição entre eles, reve-

lando a subjetividade deste siste-

ma de classificação.

CONCLUSÃO

Com base nos dados obser-

vados e analisados onde a confia-

bilidade na mobilização articular

intra e interexaminador é extre-

mamente importante para a eficá-

cia dos efeitos terapêuticos dese-

jados, pode-se concluir que houve

uma confiabilidade intra examina-

dor baixa e inter examinador mo-

derada. Dados esses indicam que

os indivíduos do estudo não pos-

suem uma precisão exata da Am-

plitude de Movimento indicada, no

caso o Grau II de mobilização arti-

cular proposto por Maitland.

Os dados da pesquisa apon-

tam para a necessidade de um pro-

grama de treinamento de mobiliza-

ção articular e uma posterior rea-

valiação desses indivíduos.


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Artigo Original

Estudo da eficácia do método de Reeducação Postural Global em indivíduos com dor lombar com relação a dor e incapacidade funcional.Study of the effectiveness of the method of global postural reeducation in subjects with low back pain in relationship with pain and functional incapacity.

Cloris Regina Elias de Moraes Canto(1), Lucimara Francisconi Oliveira(2), Maraísa Nunes Theodoro(3), Fáti-

ma Cristina Martorano Gobbi(4).

Trabalho vinculado ao Centro de Reabilitação do Hospital Israelita Albert Einstein.

Resumo

Introdução: As dores lombares incidem em cerca de 80% da população em algum momento de sua vida, sendo causa

comum de limitação de suas atividades. O método fisioterapêutico da Reeducação Postural Global (RPG) tem sido in-

dicado para tratamento de indivíduos com este tipo de dor. Objetivo: O objetivo deste estudo foi avaliar a eficácia da

RPG em indivíduos com dor lombar, quanto ao nível de dor e incapacidade funcional. Método: Participaram deste es-

tudo 35 indivíduos, do Centro de Reabilitação do Hospital Israelita Albert Einstein, com indicação médica para a reali-

zação da RPG por dor lombar. Aplicou-se a todos os participantes a Escala Visual Analógica de dor (EVA) e o questio-

nário de incapacidade funcional de Roland Morris (QRM) na primeira e décima sessão de tratamento. Resultados: Dos

participantes, 54,3% eram do sexo masculino e 45,7% do sexo feminino, com média de idade de 42,9 anos, tendo

62,9% dos participantes o diagnóstico de lombalgia. Na EVA, 85,7% dos participantes apresentaram diminuição no

nível de dor ao final do tratamento. No QRM, 77,1% dos indivíduos apresentaram diminuição no escore de pontuação

do questionário após o tratamento. Estes resultados foram estatisticamente significantes e caracterizam uma melhora

clínica importante quanto às variáveis de dor e incapacidade funcional após a realização da RPG. Conclusão: A tera-

pia da RPG deve ser considerada uma boa opção de tratamento para indivíduos com dor lombar.

Palavras-Chave: Fisioterapia, manipulações musculosqueléticas, postura, dor lombar, medição da dor.

Abstract

Introduction: Occurrences of low back pains limit people’s routine life-style in at least 80% of the population, so a re-

commended therapy to the ones who suffer from that pain is the Global Postural Reeducation (RPG). Objective: The

aim of this study was to evaluate the effectiveness of RPG in individuals with low back pain, the pain level and func-

tional disability. Method: Thirty-five subjects participated in this study, from the Rehabilitation Center of Hospital Is-

raelita Albert Eisntein with medical indications for the realization of RPG for low back pain. The Visual Analogue Scale


1 Fisioterapeuta do Centro de Reabilitação do Hospital Israelita Albert Einstein e Mestre em Psicologia Experimental pela Universidade de São Paulo – USP, São Paulo, São Paulo, Brasil.2 Fisioterapeuta do Centro de Reabilitação do Hospital Israelita Albert Einstein e Especialista em Fisiologia do Exercício pela Universi-dade Federal de São Paulo – UNIFESP, São Paulo, São Paulo, Brasil.3 Fisioterapeuta estagiária do Centro de Reabilitação do Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, São Paulo, Brasil.4 Coordenadora do Centro de Reabilitação do Hospital israelita Albert Einstein e Mestre em Ciências da Reabilitação Neuro-Motora, São Paulo, São Paulo, Brasil.

Endereço para correspondência:Cloris Regina Elias de Moraes Canto. Rua César Vallejo, 300 Apto211 – Real Parque. São Paulo, SP. CEP 05685-000. E-mail: [email protected].

293

Ter Man. 2010; 8(38):292-297

Cloris R. E. M. Canto, Lucimara F. Oliveira, Maraísa N. Theodoro, Fátima C. M. Gobbi.

of Pain (VAS) and the Roland Morris Questionnaire (QRM) of disability were applied to all subjects in the first and the

tenth treatment sessions. Results: Of the participants, 54.3% were male and 45.7% female, mean age of 42.9 years,

and 62.9% of participants had a diagnosis of low back pain. Not only the analysis of VAS but also QRM showed a pain

level decreasing at the end of the treatment. Those results were statistically significant and meant a clinical improve-

ment in relation to the low pain and disability variations after the RPG treatment. Conclusion: The RPG therapy should

be considered a good treatment option for individuals with low back pain.

Keywords: Physical therapy, musculoskeletal manipulations, posture, low back pain, pain measurement.

A RPG é um método francês

de tratamento manual, criado por

Philippe Emmanuel Souchard na

década de 80, a partir de observa-

ções feitas por Françoise Mezières

sobre as cadeias musculares, fun-

damentado na biomecânica e neu-

rofisiologia do corpo humano. Pos-

sui uma abordagem corretivo-pre-

ventiva, que considera os desequi-

líbrios osteomioarticulares de cada

pessoa, partindo do princípio de

que cada indivíduo reage de ma-

neira diferente às diversas situa-

ções de vida. Consiste em posturas

de alongamento muscular, realiza-

das em decúbito, sentado e em pé,

cada uma com indicações diferen-

tes, sob a orientação e manualida-

de do fisioterapeuta(8).

No entanto, há pouca evidên-

cia científica que comprove a eficá-

cia da técnica da RPG para o tra-

tamento da lombalgia, assim como

há poucos registros da efetividade

de várias outras intervenções tera-

pêuticas no tratamento da lombal-

gia e de outras algias vertebrais,

como o uso de medicações analgé-

sicas, antiinflamatórios não-hormo-

nais, relaxantes musculares, meios

físicos e cinesioterapia(4). Do ponto

de vista de Bekkering et al(9), a te-

rapia manual, base da RPG, não é

muito discutida, pois exige conhe-

cimentos e habilidades específicas

para sua execução.

Um estudo de revisão desen-

volvido por Vanti et al(10) com obje-

tivo de buscar evidências científi-

cas da efetividade da RPG, encon-

trou dezoito estudos, dos quais so-

mente nove foram analisados. Dos

nove estudos analisados, 2 foram

randomizados e controlados, 2 ran-

domizados mas não controlados, 3

não controlados e 2 eram relatos

de caso. Dos estudos não analisa-

dos, quatro não tinham valor cien-

tífico e cinco não se referiam a do-

enças músculo-esqueléticas. Dois

estudos demonstraram bons resul-

tados em questionários específicos

de avaliação para Espondilite An-

quilosante tanto a curto quanto a

longo prazo (após um ano) com a

técnica da RPG. Nos estudos rela-

cionados a lombalgia aguda e lom-

bociatalgia, a RPG também mos-

trou resultados positivos com rela-

ção à funcionalidade avaliada pelo

questionário de Oswetsry, quando

comparado com a fisioterapia/cine-

sioterapia convencional.

O objetivo deste estudo é ava-

liar a eficácia do método fisiotera-

pêutico da RPG em indivíduos com

dor lombar quanto o nível de dor e

incapacidade funcional.

MÉTODO

Foi realizado um estudo re-

trospectivo, no período de Julho de

2006 a dezembro de 2008 e, 35 in-

divíduos com queixa de dor lom-

bar, encaminhados ao setor de RPG

do Centro de Reabilitação do Hos-

pital Israelita Albert Einstein, São

Paulo, SP, foram avaliados. Não

houve qualquer restrição quan-

to à etnia, escolaridade ou classe

social. Foram considerados candi-

datados a participar do estudo in-

divíduos com idade entre 18 e 75

anos, independente do sexo, com

queixa de dor lombar, que não ha-

viam sido submetidos previamente

a nenhum tipo de tratamento fisio-

terapêutico ou a cirurgias da colu-

na. Foram excluídos indivíduos com

INTRODUÇÃO

As dores da coluna estão

entre as queixas mais frequentes

dos indivíduos por ocasião da con-

sulta médica ortopédica e repre-

sentam causas comuns de afasta-

mento do trabalho(1). Segundo Ro-

land e Morris(2), em alguma época

da vida, de 70 a 85% de todas as

pessoas sofrerão de dores nas cos-

tas, contabilizando uma incidência

de 2,5% ao ano(3). Isto representa

um alto custo de tratamento para

o sistema de saúde e para a pre-

vidência social, pelo alto índice de

afastamento e incapacidade para o

trabalho(4,5) .

As dores na coluna são, in-

variavelmente, de difícil avalia-

ção, pois podem existir vários fato-

res causadores, e por muitas vezes

não se encontra correlação entre

os achados clínicos e radiológicos

com os sintomas relatados(6).

Existem múltiplas estruturas

na coluna lombar que têm sido su-

geridas como potenciais geradores

de dor, incluindo os discos interver-

tebrais, as raízes nervosas, os liga-

mentos, as articulações sacro-ilía-

cas e a musculatura(3). Para Pita(7),

é a alteração da postura que causa

estiramento de cápsulas articulares

vertebrais, de ligamentos interver-

tebrais, de inserções tendinosas e

dos músculos do dorso, e gera dor.

A técnica fisioterapêutica da

Reeducação Postural Global (RPG)

tem sido indicada como tratamen-

to da dor lombar, no intuito de se

alcançar uma boa postura, pre-

servando estruturas esqueléticas,

musculares, capsulares e ligamen-

tares e, conseqüentemente, evi-

tando lesões e doenças(7).

294

Ter Man. 2010; 8(38):292-297

Reeducação Postural Global e dor lombar.

dores em outras regiões da coluna

e com doenças sistêmicas não con-

troladas. Os selecionados só foram

incluídos no estudo após esclareci-

mentos e assinatura do Termo de

Consentimento Livre e Esclarecido.

O estudo foi aprovado pelo comi-

tê de ética em pesquisa da insti-

tuição.

Antes do início do tratamen-

to, foi preenchida uma avaliação

que constava dos seguintes dados:

nome, sexo, idade, local de dor na

coluna e diagnóstico médico. Em

seguida, foi aplicado a Escala Vi-

sual Analógica de Dor (EVA)(11,12)

para avaliar a intensidade da dor

na coluna lombar e o Questioná-

rio de Roland e Morris (QRM)(2,13-15),

que é um instrumento de avaliação

de incapacidade funcional específi-

co para dor lombar. A EVA e o QRM

foram reaplicados na décima ses-

são de tratamento, pelo mesmo fi-

sioterapeuta da aplicação inicial,

que também foi o responsável pelo

tratamento e tinha conhecimen-

to da pesquisa. Os fisioterapeutas

participantes foram em um núme-

ro de quatro, com larga experiên-

cia na técnica da RPG. O tratamen-

to consistiu de dez sessões, com

intervalos de sete dias e duração

aproximada de 1hora. As sessões

consistiram de posturas de alonga-

mento muscular, escolhidas atra-

vés da avaliação individual da mor-

fologia do corpo, conforme a técni-

ca preconiza(8) .

Para se comparar os dois mo-

mentos de avaliação, primeira e dé-

cima sessão de tratamento, tanto

para a EVA como para o QRM, uti-

lizou-se o teste não-paramétrico

Wilcoxon Signed Ranks Test.

RESULTADOS

A Tabela 1 mostra os dados

referentes a idade, sexo e diagnós-

tico dos 35 participantes da pes-

quisa.

Na EVA, a mediana do nível

de dor lombar referida pelos par-

ticipantes antes do início do trata-

mento foi de 6, e após dez sessões

foi de 1. No QRM, a mediana do es-

core no início do tratamento foi de

4 e ao final de 1. (Tabela 2).

Um total de 30 participan-

tes diminuiu o nível de dor do iní-

cio para o final do tratamento

(85,7%); 03 aumentaram o nível

de dor ao final das dez sessões

(8,5%); e 02 não obtiveram alte-

ração nos níveis de dor antes e de-

pois do tratamento (5,7%), como

mostra a Figura 1.

A Figura 2 mostra que 27 in-

divíduos (77,1%) apresentaram di-

minuição na pontuação dos itens

do QRM da primeira para a dé-

cima sessão de tratamento; 04

(11,4%) não apresentaram dife-

rença de pontuação; e 03 apresen-

taram aumento no número de itens

assinalados ao final do tratamen-

to (8,5%).

Quando comparados os resul-

tados da EVA e do QRM do início

para o final do tratamento eviden-

ciou-se diferença estatisticamente

significante (p<0,001) pelo Teste

não –paramétrico Wilcoxon Signed

Ranks Test.

DISCUSSÃO

Nos últimos anos grande ên-

fase tem sido dada à opinião do

paciente em relação aos seus sin-

tomas e às limitações causadas

em sua vida devido a uma doença,

assim como com relação à eficácia

de um tratamento. Esforços têm

sido realizados para quantificar os

sintomas de dor e a funcionalidade

do ponto de vista do paciente. Este

estudo procurou avaliar os efeitos

do tratamento fisioterapêutico com

a técnica da RPG em indivíduos

com dor lombar, pela avaliação do

próprio paciente e, para isso, utili-

Tabela 1 - Idade, Sexo e Diagnóstico dos participantes.

Variável Dados pacientesFrequência

n=35Porcentagem

(%) n=35

Sexo Feminino 16 45,7

Masculino 19 54,3

Idade <=30 anos 8 22,9

> 30 anos 23 65,7

>=60anos 4 11,4

Diagnóstico Lombalgia 22 62,9

Escoliose 4 11,4

Doença degenerativa lombar 2 5,7

Hérnia Discal lombar 2 5,7

Ciatalgia 1 5,7

Dor crônica segmentar 1 5,7

Espondilolistese 1 5,7

Protusão discal lombar 1 5,7

Síndrome piriforme 1 5,7

Tabela 2 - Variação dos resultados do Questionário de Rolland-Morris (QRM) e Escala Visual Analógica de dor (EVA) no início e final do tratamento, expressos em média e mediana.

Variáveis estatisticas EVA Inicial EVA Final QRM Inicial QRM Final

Média 5,34 1,16 4,71 2,14

Mediana 6,00 1,00 4,00 1,00

295

Ter Man. 2010; 8(38):292-297


zou instrumentos cujas proprieda-

des de medidas já foram testadas,

conferindo maior credibilidade ao

estudo, fazendo uso de escalas e

questionários já validados(11-13).

Um critério de inclusão foi uti-

lizado com relação aos sintomas

do indivíduo, onde somente os in-

divíduos com relatos de sintoma-

tologia na coluna lombar foram in-

cluídos. A faixa etária foi bastan-

te abrangente (variou de 18 a 74

anos), mostrando que a dor lombar

se faz presente nas diversas ida-

des, independente do sexo (45,7%

sexo feminino e 51,4% sexo mas-

culino) e tem característica bastan-

te inespecífica, com prevalência do

diagnóstico de lombalgia (62,9%).

A EVA é um método simples e

eficaz de avaliar a intensidade da

dor segundo a perspectiva do pró-

prio paciente. É utilizada em vários

setores da medicina para avaliação

do nível de dor nas diversas doen-

ças, assim como a responsivida-

de a algum tipo de tratamento. De

acordo com Ostelo et al(16), alcan-

ça-se uma mínima diferença clíni-

ca importante na EVA, quando há

uma mudança de pelo menos dois

pontos na escala. Neste estudo, 21

participantes (60%) obtiveram me-

lhora clínica importante nos níveis

de dor pela EVA (valor mediano ini-

cial de 6 e final de 1) com o trata-

mento fisioterapêutico da RPG.

O QRM é um questionário in-

dicado para a avaliação das limi-

tações decorrente de dores na co-

luna lombar, sendo recomendado

para uma população geral em um

espectro de baixa incapacidade(13).

Os escores do QRM obtidos em

nosso estudo permitiram identificar

que os participantes antes do tra-

tamento apresentavam mais limi-

tações (valor mediano de 4) quan-

do comparado ao final das dez ses-

sões, cuja mediana foi 1.

Ostelo et al(16) considera que

no QRM uma mínima diferença

clínica importante se dá quando

há uma mudança de 5 pontos ou

mais. Neste contexto, 6 indivíduos

(17,1%) obtiveram melhora clíni-

ca importante no QRM com a RPG.

Contudo, cabe ressaltar que a po-

pulação no início do tratamento se

caracterizou com um escore para o

QRM abaixo de 5 (65,7% dos pa-

cientes), impedindo a obtenção

de uma diferença de 5 pontos ao

final do tratamento. É considera-

do como grande incapacidade fun-

cional a somatória de itens assina-

lados maior ou igual a 14(13); em

nosso estudo somente 02 partici-

pantes (5,7%) apresentaram gran-

de incapacidade funcional no início

do tratamento e, ao final, nenhum

(0%), caracterizando nossa amos-

tra em um espectro de baixa inca-

pacidade.

A análise dos resultados per-

mitiu verificar que um participante

no início do tratamento apresentou

dor nível zero, que não se consti-

tuiu em critério de exclusão, pois

o escore do QRM inicial deste foi 4.

Três pacientes não demonstraram

melhora do quadro de dor como

também não diminuíram o núme-

Figura 1 - Comparação dos resultados antes e depois do tratamento com RPG com relação à Escala Numeral Analógica (EVA).

Figura 2 - Comparação dos resultados antes e depois do tratamento com RPG com relação ao Questionário de Roland-Morris (QRM).

296

Ter Man. 2010; 8(38):292-297

Reeducação Postural Global e dor lombar.

ro de itens assinalados no QRM.

Um participante permaneceu com

o mesmo grau de dor, apesar da

redução de um item no QRM. Isto

nos remete a questão de que os

instrumentos de avaliação utiliza-

dos neste estudo são capazes de

nos informar a condição do pacien-

te somente no momento da aplica-

ção, não nos permitindo uma aná-

lise abrangente da evolução clínica

durante o tratamento. Além disso,

geralmente a dor lombar decorre

de um conjunto de causas que en-

volvem fatores sócio-demográficos

(idade, sexo, estado civil, escola-

ridade, renda mensal), comporta-

mentais (sedentarismo, tabagis-

mo) e atividades ocupacionais(17).

No QRM, o item 21: “Evito tra-

balhos pesados em casa por causa

de minhas costas”, foi o item mais

assinalado tanto na avaliação inicial

(51,4%) quanto na final (37,1%),

mostrando ser esta a maior limita-

ção dos participantes deste estu-

do. Talvez esta questão mantenha-

se assinalada na avaliação final por

estar envolvida com o processo

educacional de prevenção de dor

lombar o qual o paciente recebe

durante as sessões de tratamen-

to com a RPG, onde se dá enfoque

que o ato de “carregar peso” pode

ser fator desencadeante de dor na

coluna lombar.

A análise estatística dos resul-

tados obtidos permite afirmar que

os participantes desta pesquisa ob-

tiveram melhora estatisticamente

significante quanto às variáveis de

dor e incapacidade funcional após

a realização de tratamento com a

técnica fisioterapêutica da RPG.

Partindo do princípio de que a prá-

tica terapêutica tem como interes-

se a melhora clínica do paciente(18),

este estudo mostrou, além da me-

lhora estatisticamente significan-

te, que os participantes obtiveram

melhora clínica importante nas va-

riáveis de dor e incapacidade fun-

cional quando submetidos a RPG,

segundo os parâmetros de Ostelo

et al(16).

A ausência de um grupo con-

trole neste estudo é uma das princi-

pais fraquezas a serem apontadas.

É difícil contra-argumentar que a

evolução clínica dos indivíduos em

questão seria de alguma forma di-

ferente sem o tratamento realiza-

do. Outras limitações a serem des-

tacadas incluem a heterogeneida-

de dos participantes, com relação a

idade, sexo e diagnóstico, e a falta

de seguimento evolutivo dos parâ-

metros avaliados (follow-up).

Este estudo foi capaz de mos-

trar a eficácia do tratamento fi-

sioterapêutico da RPG em indiví-

duos com dor lombar, através da

utilização de instrumentos valida-

dos, em concordância com os re-

sultados de Vanti et al(10). Embo-

ra o nível de evidência dos traba-

lhos analisados nesta revisão não

permita conclusões mais significa-

tivas, pôde-se afirmar que, respei-

tando as variáveis metodológicas,

existe uma melhora nos pacientes

tratados com a RPG quando com-

parado com o grupo controle (tra-

tado com fisioterapia convencional

ou repouso).

O método da RPG se mostra

eficiente para diminuição da dor e

melhora da funcionalidade de indi-

víduos com dor lombar, pois é uma

técnica fisioterapêutica que ava-

lia sistematicamente a morfologia

do corpo e traça uma linha de tra-

tamento baseado em três princí-

pios: individualidade (cada ser hu-

mano sente e reage de maneira di-

ferente), causalidade (a verdadeira

causa do problema pode estar dis-

tante do sintoma, ou seja, a RPG

remonta da consequência à causa)

e globalidade (não tratar por par-

tes isoladas e sim o corpo como um

todo)(8). Baseado na existência de

cadeias musculares – didaticamen-

te divididas em cadeias anterior e

posterior– este método propõe o

alongamento global dos múscu-

los antigravitários(19). Enquanto o

alongamento estático de um único

músculo usualmente é mantido por

30 segundos(20), na RPG, todos os

músculos de uma mesma cadeia

são simultaneamente alongados

durante uma postura por 15 minu-

tos, evitando compensações, par-

tindo do pressuposto de que um

músculo encurtado cria compen-

sações em músculos próximos ou

distantes(21). O alongamento seg-

mentar de um desses músculos, ao

não levar em conta as compensa-

ções secundárias que ocorrem na

respectiva cadeia muscular, pode-

ria torná-lo menos eficiente(22). Cli-

nicamente, o alongamento global

tem se mostrado eficiente no tra-

tamento dos desvios posturais e no

ganho de flexibilidade, porém a li-

teratura ainda é escassa(23).

CONCLUSÃO

Os indivíduos com dor lom-

bar apresentaram diminuição nos

níveis de dor e também no esco-

re para avaliação da incapacida-

de funcional após a realização de

tratamento fisioterapêutico com a

técnica da RPG. No entanto, faz-se

necessário a continuidade dos es-

tudos para melhor avaliar, confir-

mando a efetividade da RPG nes-

tes indivíduos.


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Artigo Original

Avaliação da flexibilidade e dor de idosos fisicamente ativos e sedentários.Evaluation of Flexibility and Pain of the Sedentary and Physically Active Elderly.

Mary Hellen Morcelli(1), Flávia Roberta Faganello(2), Marcelo Tavella Navega(3).

Universidade Estadual Paulista “Julio de Mesquita Filho” - Faculdade de Filosofia e Ciências, campus de Marília –

Departamento de Educação Especial.

Resumo

Introdução: O envelhecimento resulta, entre outras coisas, em decréscimo do sistema neuromuscular. A prática de

atividade física pode influenciar positivamente o processo de envelhecimento. Objetivos: Avaliar a flexibilidade e

nível de dor de idosos fisicamente ativos e sedentários. Métodos: Foram avaliados 42 idosos de ambos os sexos,

acima de 60 anos capacitados funcionalmente para desempenhar as avaliações propostas. Foi formado um grupo de

ativos fisicamente com 22 sujeitos (67,41 ± 6,18 anos), e outro grupo de sedentários com 20 sujeitos (68,65±6,19

anos). Os sujeitos foram submetidos aos testes de flexão anterior do tronco (FAT), Stibor e Schoeber para avaliação

da flexibilidade e assinalaram o nível de dor na escala visual analógica. Os dados obtidos foram analisados utilizando

o teste estatístico não-paramétrico Mann-Whitney. Resultados: Não foram observadas diferenças significativas entre

os grupos no que se refere aos testes Stibor e escala visual analógica. Nos testes de Shoeber e FAT, foram observadas

diferenças significativas (p<0,05) entre os grupos, com melhor desempenho para o grupo de ativos. Conclusões: A

prática de atividade física interfere na mobilidade e na flexibilidade dos segmentos corporais de idosos.

Palavras-chave: Idosos, flexibilidade, dor, atividade física.

Abstract

Introduction: Among others things, ageing results in neuromuscular decrease. The physical activity practice may to

influence positively the ageing process. Objective: To evaluate the flexibility and the level of pain on the sedentary

and physically active elderly. Method: Forty-two elderly participated of this study, both male and female, (twenty-two

physically active and twenty sedentary), over sixty years old and functionally capable to perform the evaluations sug-

gested. They were submitted to tests of decrease in anterior flexion of the trunk, Stibor and Shoeber to evaluate the

flexibility and then they signalized the level of pain on the analogic visual scale. The data obtained on the valuations

has been analyzed utilizing the non-parametric statistic test Mann-Whitney, considering the level of significance of 5%

(p<0,05), in order to compare the performance among the groups. Results: It has not been observed significant di-


1 Fisioterapeuta, Mestranda do Programa de Pós-graduação em Desenvolvimento Humano e Tecnologias, Unesp, Instituto de Bio-ciências, Rio Claro-SP, Brasil.2 Professor Assistente Doutor da Universidade Estadual Paulista “Julio de Mesquita Filho” - Unesp- Departamento de Educação Espe-cial, campus de Marília, Marília-SP, Brasil.3 Professor Assistente Doutor da Universidade Estadual Paulista “Julio de Mesquita Filho” – Unesp - Departamento de Educação Espe-cial, campus de Marília, Marília-SP, Brasil. Docente do Programa de Pós-graduação em Desenvolvimento Humano e Tecnologias, Unesp, Instituto de Biociências, Rio Claro-SP, Brasil.

Endereço para Correspondência:Marcelo Tavella Navega. Universidade Estadual Paulista “Julio de Mesquita Filho” – Unesp. Av. Hygino Muzzi Filho, 737. Caixa postal 181. CEP 17525-900. Marília,SP. Tel: 14 3402 1331. Fax: 14 3402 1302. E-mail: [email protected].

Não há possibilidade dos autores, revisores e editores possuírem algum relacionamento pessoal ou financeiro que possa influenciar o estudo.

299

Ter Man. 2010; 8(38):298-304

Natalí Rinaldi, Ana Gabriela Figueiredo Beda Piccirillo, Cristina Maria Nunes Cabral.

fferences among the groups referring to the tests Stibor and analogic visual scale. On Shoeber and FAT tests has been

observed significant differences (p<0,05) among the groups, with a better performance to the active group. Conclu-

sion: The physical activity practicing interfere on the mobility and on the flexibility of the elderly body segment.

Keywords: Elderly, flexibility, pain, physical activity.

tantemente associada com melho-

ras significativas nas condições de

saúde como o controle do estresse,

obesidade, diabetes, doenças coro-

narianas e, principalmente, na ap-

tidão funcional do idoso.

Além de a atividade física ser

um fator importante na qualidade

de vida das pessoas, há evidências

de que a população que mais se

beneficia dela são os idosos(6).

Além das perdas funcionais

ocasionadas durante o envelhe-

cimento, a idade é um dos fato-

res mais importantes relacionado

à incidência de síndromes doloro-

sas. Após os 65 anos, mais de 80%

dos indivíduos apresentam proble-

mas de saúde que os predispõem

a sentir dor.

Segundo Gallagher et al.(7) os

idosos passam a sentir menos dor

de cabeça, no abdome e no tórax;

em contrapartida, as artralgias

ficam mais frequentes.

A falta de atividade física oca-

siona problema nas articulações,

rigidez e perda da elasticidade po-

dendo gerar dor, uma vez que, o

exercício melhora a elasticidade

dos músculos, melhora a circulação

sanguínea e o movimento das arti-

culações. Além de ser uma forma

de prevenção secundária das do-

enças crônicas, bem como de pre-

venção secundária em pacientes

com doenças cardiovasculares e

outras doenças(8).

A atividade física deve ser

considerada como uma alternativa

não-farmacológica do tratamento

de quadros crônicos de dor.

O objetivo deste estudo foi

comparar a flexibilidade e nível de

dor de idosos fisicamente ativos e

sedentários e correlacionar a fre-

quência da prática de atividade fí-

sica com intensidade de dor e nú-

mero de comorbidades dos idosos

ativos fisicamente.

MÉTODO

Trata-se de estudo transver-

sal. Realizou-se, de forma aleató-

ria, o recrutamento dos voluntários

por meio de um contato inicial com

uma Associação de Aposentados e

Pensionistas de Marília (UAPEM).

Foram avaliados 42 idosos de

ambos os sexos, acima de 60 anos

e que estivessem capacitados fun-

cionalmente para desempenhar

as avaliações a eles propostas, ou

seja, que não possuíssem nenhum

tipo de limitação, como deambu-

lar com auxílio. Idosos que apre-

sentassem algum tipo de compro-

metimento, tais como deformida-

de ou comprometimento cognitivo

que pudesse inviabilizar a avalia-

ção seriam excluídos. Entretanto,

não foi necessário excluir nenhum

voluntário.

Foram formados dois grupos,

divididos conforme o nível de ativi-

dade física: Ativos fisicamente (n =

22) e Sedentários (n = 20).

Para classificar o nível de ati-

vidade física foi utilizado o crité-

rio baseando-se na posição ofi-

cial da Sociedade Brasileira de Me-

dicina do Esporte, que recomen-

da a prática de atividade física por

pelo menos três dias por semana,

durante 30 minutos a cada dia(9).

Sendo assim, os idosos que nos úl-

timos 6 meses, não praticaram ati-

vidade física conforme o recomen-

dado pela Sociedade Brasileira de

Medicina do Esporte foram consi-

derados sedentários.

Para coleta dos dados foram

utilizados os seguintes materiais:

estetoscópio, esfigmomanômetro,

fita métrica simples, balança an-

tropométrica e ficha de avaliação.

INTRODUÇÃO

O processo de envelhecimen-

to do ser humano tem sido um foco

de atenção crescente por parte de

cientistas em todo o mundo, na

medida em que a quantidade de

indivíduos que chega à chamada

“terceira idade” aumenta(1).

O envelhecimento caracteri-

za-se, entre outros aspectos, por

um decréscimo do sistema neuro-

muscular, verificando-se a perda

de massa muscular, debilidade do

sistema muscular, redução da fle-

xibilidade, da força, da resistência

e da mobilidade articular, fatores

que, por decorrência, determinam

limitação da capacidade de coor-

denação e de controle do equilíbrio

corporal estático e dinâmico(1).

Alguns autores(2,3) citam a di-

minuição da flexibilidade, da força

muscular e do desempenho motor

como os principais fatores de pre-

valência de incapacidade, depen-

dência e fraqueza.

Segundo Shephard(4), duran-

te a vida ativa, adultos perdem em

torno de 8 a 10 centímetros de fle-

xibilidade na região lombar e no

quadril, quando medido por meio

do teste de alcance máximo “sit

and reach”.

No estudo realizado por Rebe-

latto et al.(1), um programa de ati-

vidade física de longa duração para

mulheres idosas entre 60 e 80

anos evitou a ocorrência de perdas

naturais da flexibilidade que o pro-

cesso de senescência determina.

Gobbi(5) ressalta que uma das

principais formas de evitar, minimi-

zar e/ou reverter muitos dos declí-

nios físicos, psicológicos e sociais

que frequentemente acompanham

a idade avançada é a atividade fí-

sica, mostrando amplas evidências

de que a atividade física está cons-

300

Ter Man. 2010; 8(38):298-304

Flexibilidade e dor de idosos.

O presente estudo foi apro-

vado pelo comitê de ética em pes-

quisa da Faculdade de Medicina de

Marília com o protocolo número

142/08. Todos participantes assi-

naram um termo de consentimen-

to esclarecido.

Os sujeitos foram submetidos

a uma ficha de avaliação, aplicada

pelo mesmo examinador de forma

individual.

Inicialmente, foram obtidos

dados pessoais e informações refe-

rentes aos cuidados com a saúde e

comorbidades. Na avaliação de co-

morbidades, utilizou-se a Cumu-

lative Illness Rating Scale (CIRS),

que investiga a presença de 14

“conjuntos” de doenças (cardíaca,

vascular, hematológica, respirató-

ria, oftalmológica, gastrointestinal

alta, gastrointestinal baixa, hepá-

tica e pancreática, renal, genitu-

rinária, músculo-esquelética e te-

gumentar, neurológica, endócrina,

metabólica e de mama, e psiqui-

átrica), considerando as situações

de ausência, leve, moderada, se-

vera ou extremamente severa para

cada “conjunto” de doenças, rece-

bendo a pontuação 0, 1, 2, 3 ou 4,

respectivamente(10).

Em seguida, foi realizada a

avaliação física, na qual foram re-

gistrados peso corporal, altura e

pressão arterial. Após a coleta dos

dados antropométricos foi avalia-

da a flexibilidade e o nível de dor.

A avaliação da flexibilidade foi feita

por meio da flexão anterior de tron-

co (FAT), do Teste de Shoeber e do

teste de Stibor. Para avaliação do

nível de dor foi utilizada a escala vi-

sual analógica. A escala foi aplica-

da em duas formas, uma o indiví-

duo quantificava o nível de dor que

ele sentia no momento (momentâ-

nea), e a outra, ele quantificava o

nível de dor que ele sentia duran-

te as atividades de vida diária (diá-

ria). Os testes foram aplicados em

ordem aleatória, utilizando-se um

sorteio, isso para que a ordem dos

mesmos não influenciasse os re-

sultados. Após a aplicação dos tes-

tes, os sujeitos foram submetidos

à avaliação do Mini Exame do Es-

tado Mental, traduzido e validado

para a população brasileira a fim

de comprovar que os sujeitos ava-

liados não apresentavam nenhum

comprometimento cognitivo que

viesse a interferir nos dados.

Flexão anterior de tronco

A amplitude de movimento é

utilizada para avaliar a mobilida-

de e ou flexibilidade de segmentos

corporais. A amplitude de movi-

mento da flexão anterior do tronco

é avaliada pela distancia do dedo

ao chão(11).

Para obter essa medida, o vo-

luntário foi orientado a permane-

cer na posição ereta, com os joe-

lhos e/ou maléolos mediais unidos.

Posteriormente, foi dada a orienta-

ção para que o voluntário realizas-

se, sem flexionar os joelhos, a fle-

xão anterior do tronco, de forma

que o seu dedo médio da mão che-

gasse o mais próximo possível do

chão. A distância entre o dedo e o

chão foi então medida com o au-

xílio de uma fita métrica. Caso, o

indivíduo tivesse alcançado o dedo

médio no chão, o mesmo foi orien-

tado a ficar em uma superfície ele-

vada permitindo assim medidas ne-

gativas, realizando a medida atra-

vés da distância da superfície ele-

vada até onde o dedo alcançasse.

Esse teste foi aplicado três vezes

a fim de minimizar possíveis erros

durante a mensuração. Para análi-

se dos dados foi utilizada a médias

das três medidas.

Teste de Shoeber

Esse teste avalia a mobilida-

de da coluna lombar. Para reali-

zação do mesmo, o paciente per-

maneceu na posição ereta, com o

tórax desnudo e com os joelhos e/

ou maléolos mediais unidos. Desta

forma, era realizada uma medida

vertical de 10 cm a partir da ar-

ticulação entre a quinta vértebra

lombar e a primeira vértebra sacral

(L5-S1) e sendo esta demarcada

na pele. Posteriormente, o pacien-

te era orientado a realizar a incli-

nação anterior de tronco sem fle-

xionar o joelho. Após a flexão, era

efetuada uma nova medição sobre

a demarcação realizada. A diferen-

ça entre as duas medidas foi consi-

derada para avaliação da mobilida-

de da coluna lombar.

Teste de Stibor

Este teste avalia a mobilidade

da coluna tóraco-lombar. Em posi-

ção ereta, foram demarcados, por

meio de linhas horizontais, os pon-

tos referentes à primeira vértebra

sacral (S1) e sétima vértebra cer-

vical (C7). Inicialmente, foi medi-

da, com auxílio de uma fita métri-

ca, a distância entre as linhas hori-

zontais. Em seguida, os voluntários

eram orientados a realizar uma fle-

xão anterior de tronco sem flexão

dos joelhos. Nesta posição, uma

nova medida era realizada entre

C7 e S1. A diferença entre as duas

medidas foi considerada como pa-

râmetro da mobilidade da coluna

tóraco-lombar.

Escala visual analógica

A escala visual analógica re-

produz as sensações sentidas pelos

pacientes. Também se mostra um

método simples de se aplicar, con-

fiável e válido (12).

A escala consiste em uma

linha reta, não numerada, indican-

do em uma extremidade “sem dor”,

e na outra, “pior dor possível”.

Para quantificar a dor, os vo-

luntários foram orientados a mar-

carem na escala o quanto de dor

ele estava sentindo no momen-

to da avaliação e também a inten-

sidade de dor que eles freqüente-

mente sentiam durante as ativida-

des de vida diária.

Mini- Mental

O Mini-mental é composto

por diversas questões tipicamen-

te agrupadas em sete categorias,

cada uma delas planejadas com o

objetivo de avaliar componentes

301

Ter Man. 2010; 8(38):298-304


da função cognitiva, como orien-

tação têmporo-espacial (5 pon-

tos cada), retenção ou registro de

dados (3 pontos), atenção e cálcu-

lo (5 pontos), memória (3 pontos),

linguagem (8 pontos) e capacida-

de construtiva visual (1 ponto). O

escore pode variar de um mínimo

de 0 até um total máximo de 30

pontos. A escala é simples de usar

e pode ser facilmente administra-

da em 5-10 minutos. Possui pon-

tuação de corte de 24 pontos, na

qual escores abaixo deste valor são

indicadores para o diagnóstico de

demência(13).

A comparação entre os grupos

de idosos ativos e sedentários foi

realizada por meio do teste esta-

tístico não paramétrico Mann-Whi-

they pois no teste de normalidade

de Shapiro-Wilk os dados não mos-

traram distribuição normal. A cor-

relação entre a frequência de ati-

vidade física dos indivíduos fisica-

mente ativos com número de co-

morbidades e intensidade de dor

diária foi analisada pelo Coeficiente

de correlação de Spearman. Para

as análises estatísticas foi consi-

derando o nível de significância de

5% (p<0,05).

RESULTADOS

A Tabela 1 ilustra a caracteri-

zação dos grupos em relação aos

dados antropométricos e dados re-

ferentes às comorbidades. Dentre

as comorbidades encontradas, as

mais frequentes em ambos os gru-

pos foram: Hipertensão arterial,

Catarata e Dislipidemia.

A Tabela 2 caracteriza as di-

ferentes modalidades de ativida-

de física praticadas pelos indivídu-

os considerados fisicamente ativos,

bem como sua frequência semanal

e o total de atividades realizadas

durante a semana. Podemos notar

que as atividades físicas mais pra-

ticadas pelos indivíduos eram as

caminhadas e outras modalidades

que incluíam: Yoga, grupo de ati-

vidade física voltada para tercei-

ra idade que agrupavam exercí-

cios de alongamento, atividade ae-

róbia e fortalecimento. Essas ativi-

dades eram desenvolvidas em gru-

pos e despertavam mais interesse

dos indivíduos avaliados. A média

de frequência semanal de ativida-

de física dos sujeitos avaliados era

de 4,86 vezes por semana. Todos

os sujeitos do grupo de sedentários

não praticavam atividade física ne-

nhuma vez semanal.

No que se refere aos testes de

flexibilidade realizados nos diferen-

tes grupos, a Tabela 3 mostra os

resultados obtidos. Foram observa-

das diferenças significativas entre

os grupos em relação aos testes

FAT e Shoeber, sendo observado

aumento de flexibilidade nos idosos

considerados fisicamente ativos.

Em relação à dor musculo-

esquelética, a Tabela 4 mostra o

nível de dor momentânea e diária

dos idosos fisicamente ativos e se-

dentários. Podemos observar que o

nível de dor de ambos os grupos

era pequeno e que não houve dife-

rença significativa (p<0,05) entre

os grupos 1 e 2.

No que se refere à parte cog-

nitiva dos grupos, a Tabela 5 mos-

tra os resultados obtidos no Mini

Exame do Estado Mental (Mini-

Mental). Segundo dados obtidos na

Tabela 1 - Caracterização dos sujeitos ativos e sedentários avaliados.

Variável Ativos ( n=22) Sedentários (n=20)

Idade (anos) 67,41±6,18 68,65±6,19

Estatura (metros) 1,58±0,05 1,64±0,08

Massa corporal (Kg) 64,68±10,32 70,95±12,76

IMC (Kg/ m2) 25,97±4,52 26,44±3,95

Número de comorbidades 2,55±1,56 2,25±1,37

CIRS 4,14±2,62 3,8±3

Dados estão expressos como média e ± desvio padrãoIMC = índice de massa corporalCIRS = Cumulative Illness Rating Scale

Tabela 2 - Caracterização e frequência semanal das modalidades praticadas pelos indivíduos ativos.

SujeitosModalidades

Caminhada Musculação Corrida Hidroginástica Outros Total

1 2 3 - - - 52 2 2 2 - 1 73 - - - - 3 34 1 - - - 2 35 3 - - - 4 76 3 - - - 4 77 5 - - - 2 78 - 2 - - 2 49 - - - - 4 4

10 5 - - - 2 711 2 - - - 2 412 5 - - - 2 713 2 - - - 2 414 - - - 1 2 315 2 - - 2 - 416 2 - - 2 - 417 4 - - - 3 718 - - - 3 2 519 3 - - - 2 520 3 - - - 2 521 - - - - 3 322 2 - - - 2 4

302

Ter Man. 2010; 8(38):298-304


aplicação do Mini Exame do Esta-

do Mental, todos os indivíduos es-

tavam capacitados cognitivamente

para desempenhar as avaliações a

eles propostas. Não houve diferen-

ça significativa entre os grupos.

No que se diz respeito às cor-

relações analisadas entre a fre-

quência de atividade física realiza-

da pelos idosos ativos com o nú-

mero de comorbidades e intensida-

de de dor diária, a Tabela 6 mos-

tra que número de atividade físi-

ca apresentou correlação signifi-

cativa com número de comorbida-

des e também com a intensidade

de dor diária.

DISCUSSÃO

Neste estudo, procuramos

comparar a flexibilidade e o nível

de dor de idosos fisicamente ativos

e sedentários, desta forma, foi ob-

servada uma diferença significativa

entre os grupos em relação à fle-

xibilidade na avaliação dos testes

de Shoeber e a Flexão Anterior de

Tronco (FAT). Porém, em relação

ao nível de dor musculoesqueléti-

ca, não se observou diferença sig-

nificativa entre os grupos.

No que se diz respeito à flexi-

bilidade, Candeloro & Caromano(14)

ao avaliarem a flexibilidade de 31

sujeitos, divididos em dois grupos,

sendo um praticante de um pro-

grama de hidroterapia e outro um

grupo controle, por meio dos tes-

tes de envergadura e a Flexão An-

terior de Tronco (FAT) na posição

sentada, observaram que a práti-

ca de atividade física, no caso a hi-

droterapia, é benéfica para a po-

pulação idosa. Outro estudo reali-

zado por Caromano(15), que utilizou

o mesmo método citado no estu-

do acima, ao avaliar a flexibilida-

de em 30 mulheres idosas, dividi-

das em dois grupos, um controle

e outro que realizavam um progra-

ma de atividades físicas gerais no

solo (alongamento, fortalecimen-

to muscular, coordenação), obser-

vou melhora significativa dos ido-

sos ativos fisicamente.

Esses resultados também

são similares aos resultados de

Rauchbach(16), que observou me-

lhora da flexibilidade da coluna

lombar avaliada pelo FAT após apli-

car um programa de atividade físi-

ca global por três meses, três vezes

por semana durante uma hora em

42 indivíduos com média de idade

de 64 anos.

Entretanto, Rebelatto et al(1),

avaliaram a influência de um pro-

grama de atividade física de longa

duração na flexibilidade de 32 mu-

lheres idosas, por meio da Flexão

Anterior de Tronco (FAT) na po-

sição sentada e observaram que

não houve diferença significativa

da flexibilidade após a aplicação

do programa de atividade física, o

que também condiz com os resul-

tados encontrados no nosso estu-

do na avaliação do teste de Stibor,

uma vez que o FAT na posição sen-

tada exclui a influência da cadeia

posterior.

Esses resultados permitem

sugerir que as atividades realiza-

das pelos indivíduos avaliados con-

tribuíram para um ganho de flexi-

bilidade. Segundo Caromano(15) a

prática regular de exercício físico

possui efeito benéfico diretamen-

te relacionado ao órgão ou siste-

ma exercitado, como por exemplo,

prática de alongamento muscular e

ganho de flexibilidade. Nas ativida-

des físicas desenvolvidas pelos ido-

sos avaliados neste presente estu-

do, a prática de alongamento se

mostrou presente em 86,36% dos

indivíduos avaliados, sendo que al-

guns realizavam atividades especí-

ficas para melhora da flexibilidade

como o Yoga e outros realizam ati-

vidades diversas que incluíam for-

talecimento, alongamento e ativi-

dade aeróbia.

Tabela 3 - Resultados dos testes de flexibilidade.

Testes Ativos ( n=22) Sedentários (n=20)

FAT (cm) -1,48±8,99 15,21±12,84*

Shoeber (cm) 4,81±1,09 3,92±1,28*

Stibor (cm) 4,84±2,42 5,07±1,42

FAT= flexão anterior de tronco* (p< 0, 05)

Tabela 4 - Nível de dor momentânea e diária dos idosos ativos fisicamente e seden-tários.

VAS Ativos ( n=22) Sedentários (n=20)

Momento 0,46±1,28 0

Diária 2,04±2,63 1,97±2,53

VAS: Visual Analogic Scale

Tabela 5 - Comparação do Estado Mental entre os grupos.

Ativos ( n=22) Sedentários (n=20)

Mini- Mental 25±2,63 26,65±2,39

Tabela 6 - Correlação entre a frequência de atividade física com número de comorbi-dades e nível de dor diária.

Correlações r p

Freqüência atividade física x comorbidades -0,47 p<0,05

Freqüência atividade física x dor diária -0,56 p<0,01

303

Ter Man. 2010; 8(38):298-304


Pode-se observar, também,

que esse ganho de flexibilidade

mostrou-se presente em relação à

coluna lombar e a cadeia posterior,

não apresentando benefícios sig-

nificativos na mobilidade da colu-

na torácica, uma vez que a flexão

anterior de tronco avalia a mobi-

lidade da coluna lombar associa-

da à flexibilidade da cadeia poste-

rior e o teste de Shoeber nos per-

mite avaliar a mobilidade da colu-

na lombar apresentando diferença

entre os grupos. No teste de Stibor,

que avalia a mobilidade da coluna

tóraco-lombar, não apresentou di-

ferença entre os grupos.

Em relação ao método empre-

gado para avaliação da flexibilida-

de, não foi observada dificuldade

dos indivíduos em realizar os tes-

tes além de identificar a presença

de diferenças entre os grupos.

Em relação à avaliação do nível

de dor, foi observado que os idosos

conseguiram facilmente quantificar

a intensidade dolorosa momentâ-

nea e diária, o que nos mostra a

importância de utilizar instrumen-

tos de fácil compreensão.

Na avaliação do nível de dor

musculoesquelética, não foi obser-

vada diferença significativa entre

os grupos. Em estudo realizado

por Conte e Lopes(17) foi verifica-

do que mulheres ativas sentiam

menos dor quando comparadas

a mulheres sedentárias, porém

quando comparado tal estudo com

a presente pesquisa, observou-se

que o método utilizado para ava-

liação do nível de dor e o critério

para determinar ativos e sedentá-

rios diferiram. Baseando-se nes-

sas evidências, pode-se sugerir

que devido aos diferentes métodos

empregados nos estudos, os resul-

tados encontrados foram diferen-

tes, uma vez que o critério usados

por Conte e Lopes(17) para classifi-

cação do nível de atividade enqua-

drava atividades domésticas, de

transporte, lazer, e atividade físi-

ca (dançar, nadar, pedalar) e a in-

tensidade de dor era dividida em

três níveis: (1) nada ou pouca, (2)

mais ou menos e (3) bastante ou

extremamente, sendo essa clas-

sificação menos criteriosa do que

a utilizada neste presente estu-

do, já que a Escala Visual Analó-

gica possui uma escala de gradua-

ção de O a 10. Além disso, a dor é

algo muito subjetivo, podendo va-

riar muito de um indivíduo para o

outro.

Outro estudo, realizado por

Santini & Blessmann(18), ao avaliar

o nível de dor de idosos acima de 60

anos que participavam de um pro-

jeto de atividade física que englo-

bava caminhada orientada, ginásti-

ca, alongamento, dança, jogos com

bola e teatro, observaram diferen-

ça no nível de dor avaliado antes

e após a participação dos idosos

no projeto. Na metodologia aplica-

da para avaliação do nível de dor,

foi observado que os idosos conse-

guiam facilmente quantificar a in-

tensidade dolorosa momentânea e

diária, o que nos mostra a impor-

tância de utilizar instrumentos de

fácil compreensão.

Em relação ao número de co-

morbidades, não foi verificada uma

diferença significativa entre os gru-

pos. Isto sugere que as comorbida-

des não seriam um fator que pu-

desse influenciar na avaliação da

flexibilidade e nível de dor desses

idosos, sendo a prática ou não de

atividade física a responsável pelos

resultados obtidos nesta pesqui-

sa. Em estudos realizados por Ex-

termann et al(19) e por Repetto et

al(20), concluiu-se que comorbida-

des apresentam baixa correlação

com incapacidade física. Sendo

assim, baseando-se nos resulta-

dos encontrados nesse estudo po-

demos sugerir que os indivíduos fi-

sicamente ativos realizam ativida-

de física por indicação médica ou

por orientação de algum profissio-

nal da área da saúde a fim de mi-

nimizar os sintomas e sinais decor-

rentes dessas comorbidades.

Porém, quando observamos a

correlação da frequência de ativi-

dade física dos idosos fisicamente

ativos com o número de comorbi-

dades e o nível de dor diária, os

dados mostram que quanto maior

a frequência de atividade física,

menor o número de comorbida-

des e menor a intensidade de dor

diária, o que é de grande benefí-

cio para saúde e qualidade de vida

desses indivíduos, além de servir

de estímulo para a prática continua

dessas atividades.

CONCLUSÃO

Os dados obtidos neste estu-

do permitem concluir que idosos fi-

sicamente ativos possuem melhor

flexibilidade e mobilidade da colu-

na lombar em comparação aos ido-

sos sedentários. Não foi encontra-

do diferença na intensidade de dor

entre o grupo de idosos ativos e se-

dentários. Entretanto, para o grupo

de idosos ativos, foram observadas

correlações entre frequência da

prática de atividade física com in-

tensidade de dor e número de co-

morbidades, mostrando que a fre-

qüência semanal da atividade físi-

ca colabora para uma melhor con-

dição de saúde.


Rebelatto JR, Calvo JI; Arejuela JR; Portillo JC. Influência de um programa de atividade física de longa duração 1.

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305

Ter Man. 2010; 8(38):305-313

Artigo Original

Efeito da terapia manual em pacientes mastectomizadas com dor nos músculos da cintura escapular e cervical.Effect of manual therapy in mastectomized patients with pain in the muscles of the girdle shoulder and cervical.

Giordane Cristina Pancioni(1), Kátia Niens Van Den Broek(1), Bruno Camargo Mendes(1), Vilma Mayumi

Tachibana(2), Guilherme Saud Urias(3), Renata Santos Pereira(4), Patrícia Rodrigues Lourenço Gomes(5),

Edna Maria do Carmo(6).

Resumo

Introdução: As principais complicações físicas do pós-operatório do câncer de mama são as lesões musculares e do

plexo braquial, o linfedema, hemorragias, complicações na cicatrização, entre outras. Além dessas tem sido relatado

a prevalência de dor miofascial após mastectomia, que pode ser definida como uma condição dolorosa caracterizada

por presença de nódulos palpáveis, denominados pontos gatilho, áreas pequenas e sensíveis no músculo que, espon-

taneamente ou sobre compressão, causam dor em região distante conhecida como zona de dor referida. Objetivo: O

objetivo deste estudo foi verificar a eficácia das técnicas de terapia manual na dor miofascial em pacientes mastecto-

mizadas. Método: Participaram do estudo 19 mulheres mastectomizadas com faixa etária de 40 a 71 anos, submeti-

das à avaliação funcional e palpação dos músculos da região cervical e cintura escapular. Para mensuração da dor uti-

lizou-se a escala analógica visual (EVA) e o Questionário de MacGill. Foram realizadas 10 sessões, duas vezes por se-

mana, durante 50 minutos. Os resultados da 1ª, 10ª sessão e após 15 dias da última sessão mostram que, em geral,

a prevalência de pontos gatilho diminuiu progressivamente. Houve uma diferenciação significativa da intensidade da

dor antes e após a última sessão de tratamento mostrado pela EVA, de 4,92 para 3,00 e a intensidade da dor diminuía

gradativamente, de média 6,6 até 3,4 (no início da sessão) e de média 4,6 até 1,4 (no final da sessão). Pelo questio-

nário McGill os resultados foram: Sensorial: 23,11 - 17,74; Afetivo: 7,26 - 4,68; Avaliativo: 2,16 - 1,42; Miscelânea:

6,95 - 5,32. Conclusão: Conclui-se com esse estudo que as Técnicas de Terapia Manual foram eficazes na redução da

dor miofascial em mulheres mastectomizadas.

Palavras-chave: Síndromes da dor miofascial, manipulações musculosqueléticas, mastectomia.

Abstract

Introduction: The main physical complications after surgery for breast cancer are muscular injuries and brachial plex-

us, lymphedema, hemorrhage, complications of healing and many others. Besides these it has been reported the prev-

alence of myofascial pain after mastectomy, which can be defined as a painful condition characterized by the pres-


1 UNESP - Univ Estadual Paulista. Faculdade de Ciências e Tecnologia. Departamento de Fisioterapia. Presidente Prudente, São Paulo, Brasil.2 UNESP-Univ Estadual Paulista. Faculdade de Ciências e Tecnologia. Departamento de Matemática, Estatística e Computação. Presi-dente Prudente, São Paulo, Brasil.3 Docente do Instituto Docusse de Osteopatia e Terapia Manual – IDOT, Presidente Prudente, São Paulo, Brasil.4 UNESP-Univ Estadual Paulista. Faculdade de Ciências e Tecnologia. Programa de Pós Graduação de Fisioterapia em Uroginecologia e Obstetrícia, Presidente Prudente, São Paulo, Brasil.5 UNESP-Univ Estadual Paulista. Faculdade de Ciências e Tecnologia. Programa de Pós Graduação em Fisioterapia, Presidente Prudente, São Paulo, Brasil.

Endereço para correspondência:Profa. Dra. Edna Maria do Carmo. Faculdade de Ciências e Tecnologia – FCT/UNESP, Departamento de Fisioterapia. Rua Roberto Simon-sen, 305. Cx Postal 957. CEP 19060-900. Presidente Prudente, SP, Brasil. Tel: 18 3229 5365, ramal 202. E-mail: [email protected].

306

Ter Man. 2010; 8(38):305-313

Terapia manual em mastectomizadas.

ence of palpable nodules, called trigger points, small and sensitive areas in muscle, spontaneously or on compression,

pain at distant region known as referred pain zone. Objective: The aim of this study was to assess the effectiveness

of manual therapy techniques in myofascial pain in patients who underwent mastectomy. Method: The study includ-

ed 19 women who underwent mastectomy with between 40 to 75 years, underwent functional evaluation and palpa-

tion of the muscles of the neck and shoulder girdle. For measurement of pain used the visual analog scale (VAS) and

McGill Questionnaire. Ten sessions were held, twice a week, for 50 minutes. Results: The results of the 1st, 10th ses-

sion and after 15 days of the last session show that the prevalence of trigger points has been progressively decreased.

There was a significant difference in pain intensity before and after the last treatment session shown by Eva, from 4.92

to 3.00 and the pain intensity decreased gradually to average 6.6 to 3.4 (at login) and average 4.6 to 1.4 (at the end

of the session). The results of the Mcgill questionnaire were: Sensory: 23.11 to 17.74; Affective: 7.26 to 4.68; Eval-

uative: 2.16 to 1.42; Miscellaneous: 6.95 to 5.32. Conclusion: This study concludes that manual therapy techniques

were effective in reducing myofascial pain in women who underwent mastectomy.

Keywords: Myofascial pain syndromes, musculoskeletal manipulations, mastectomy.

tonia do peitoral por meio da con-

tração induzida pela dor, ii- Outra

consideração é a paciente que re-

aliza uma proteção nos locais da

cirurgia realizando uma protração

escapular e flexão torácica, agra-

vando este encurtamento, iii- Pa-

cientes que são submetidas à ra-

dioterapia podem desenvolver fi-

brose do tendão e bainha muscular

produzindo futuras tensões(7).

Segundo Cheville(4), pacien-

tes mastectomizadas desenvolvem

pontos gatilho nos músculos retra-

tores escapulares devido ao encur-

tamento dos seus músculos peito-

rais. Esses peitorais tensos após a

mastectomia posicionam a escápula

em protração e elevação. Com isso,

os músculos retratores escapula-

res entram em sobrecarga e es-

tresse para restabelecer a simetria

da articulação do ombro. Portanto,

para esse autor(4) essas alterações

podem ser consideradas um fator

de risco para o desenvolvimento de

disfunção miofascial nos músculos

da coluna cervical e lombar.

A incidência precisa da dor

miofascial após cirurgia para cân-

cer de mama não está bem enten-

dida. Foi observado em 163 pa-

cientes no estágio IV do câncer de

mama que 21% desenvolveram

dor miofascial severa a moderada e

que outros fatores poderiam estar

associados com essa dor, como a

ansiedade, aproximação das es-

truturas capsulares do ombro, com

fadiga muscular generalizada, irri-

tabilidade e encurtamento não ho-

mogêneo, o qual leva à formação

do ponto gatilho(5).

As técnicas de fisioterapia em-

pregadas na reabilitação de mulhe-

res no pós operatório de câncer de

mama no Setor de Ginecologia e

Obstetrícia da Faculdade de Ciên-

cias e Tecnologia (FCT) da Univer-

sidade Estadual Paulista (UNESP),

Câmpus de Presidente Prudente,

têm ao longo dos anos contribuído

para melhora dos sintomas clínicos,

físicos e psicológicos das pacientes.

Contudo nenhum estudo para

dor miofascial até o momento foi

empregado no referido setor. No-

tadamente, várias modalidades de

tratamento para a dor miofascial

têm sido relatadas em diferentes

estudos(8-12). Portanto, o objetivo

do presente estudo foi verificar a

eficácia da terapia manual em mu-

lheres mastectomizadas com dores

miofasciais.

MÉTODO

Participaram deste estudo 19

pacientes, com faixa etária de 40 a

75 anos que foram encaminhadas

ao Centro de Estudos e de Atendi-

mento em Fisioterapia e Reabilita-

ção (CEAFIR) da FCT/UNESP, Cam-

pus de Presidente Prudente/SP. As

pacientes foram devidamente es-

clarecidas sobre os objetivos e pro-

cedimentos do estudo e da confi-

dencialidade dos dados e aceita-

ram participar voluntariamente da

pesquisa, assinando o “Termo de

INTRODUÇÃO

As principais complicações ob-

servadas no pós-operatório de cân-

cer de mama são as lesões muscu-

lares e nervosas do plexo braquial,

linfedema, hemorragias, complica-

ções na cicatrização, alterações na

sensibilidade, na postura, fibrose

áxilo-peitoral, algias, diminuição ou

perda total da amplitude de movi-

mento, da força muscular do mem-

bro superior ipsilateral a mastecto-

mia e comprometimento da capaci-

dade respiratória(1-3). Além destas,

a dor miofascial em mastectomiza-

das tem sido relatada(4-5).

Disfunção miofascial é uma

condição dolorosa caracterizada

pela presença de nódulos palpá-

veis, denominada pontos gatilho,

que respondem a uma pressão ex-

terna, forçada, ou recrutamento

muscular com dor irradiada(6). Pon-

tos gatilho normalmente são laten-

tes, mas podem tornar-se sintomá-

ticos quando os músculos são ten-

sionados ou traumatizados(4).

Uma relação para o apareci-

mento de pontos gatilho em mu-

lheres mastectomizadas advém do

fato dos músculos no ato cirúrgico

serem estirados ou traumatizados.

Desta forma, pode-se esperar que

a mulher mastectomizada possa

apresentar dores miofasciais e ou

pontos gatilho ativos após cirurgia

de mama. O estiramento do mús-

culo peitoral em pacientes com cân-

cer de mama pode ser multifato-

rial: i- A cirurgia pode causar hiper-

307

Ter Man. 2010; 8(38):305-313

Giordane C. Pancioni, Kátia N. V. D. Broek, Bruno C. Mendes, Vilma M. Tachibana, Guilherme S. Urias, Renata S. Pereira, Patrícia R. L. Gomes, Edna M. Carmo.

Consentimento Livre e Esclareci-

do”, cujos procedimentos adotados

obedecem aos Critérios da Ética

em Pesquisa com Seres Huma-

nos conforme Resolução no 196/96

do CNS, aprovado pelo Comitê de

Ética em Pesquisa da FCT/UNESP,

protocolo nº 271/2008.

Inicialmente, foram coletados

dados de anamnese e, após, as pa-

cientes foram submetidas à avalia-

ção funcional para dor e encurta-

mento da região cervical, segundo

Simons et al(13). Em posição sen-

tada no divã, a paciente realizava

movimentos ativos de flexão, ex-

tensão, flexão lateral e rotação da

coluna cervical e o examinador ob-

servava a existência de diferentes

amplitudes de movimento e sensa-

ção desconfortável ao final dos mo-

vimentos ativos(13). O exame dos

pontos gatilho foi realizado na pri-

meira e décima sessão e após 15

dias da última sessão, para efei-

to de seguimento de acordo com

Simons(8) e Gerwin et al(14).

Para quantificação da dor foi

usada a escala visual analógica

(EVA)(15) no início e final de cada

sessão e o Questionário de McGill,

na primeira e décima sessão(16). A

EVA consiste de uma linha de 10

cm de extensão em que uma das

extremidades representa a ausên-

cia de dor e a outra, dor insuportá-

vel. A intensidade da dor foi avalia-

da pela medida da pontuação desta

linha feita pelo paciente em gradu-

ação de dor de 0 (ausência de dor)

a 10 (dor insuportável)(15). O Ques-

tionário de McGill é uma escala de

dor verbal que usa ampla série de

palavras comumente usadas para

descrever a experiência de dor que

contém 78 descritores de dor divi-

didos em 20 grupos formando sub-

grupos de características sensitivas

(1-10), afetiva (11-15), avaliativa

(16) e miscelânea (17-20). Além

da intensidade, esse questionário

permite avaliar quantificar as qua-

lidades sensoriais, afetivas e ava-

liativas da dor(16).

Foram realizadas dez sessões

individuais, duas vezes por sema-

na, durante 50 minutos, e quinze

dias após o término da última ses-

são, as pacientes foram reavalia-

das pela avaliação funcional e pon-

tos gatilho. A paciente era posicio-

nada em decúbito dorsal com te-

rapeuta por trás do divã e o tra-

tamento foi realizado na seqü-

ência: Técnica de Inibição, Stre-

ching, Técnica de Energia Muscular

e Spray Streching(13-17). Os instru-

mentos de quantificação da dor e

todos os procedimentos foram rea-

lizados por um único examinador.

A técnica de Inibição tinha por

objetivo diminuir o espasmo mus-

cular, obtendo um relaxamento e

aumento da circulação local. Era

aplicada uma pressão perpendi-

cular às fibras musculares que era

mantida até que o músculo rela-

xasse e depois era diminuída len-

tamente a pressão(17). O Streching

foi utilizado para alongar os liga-

mentos, fáscias, músculos e os

tendões, utilizando alavancas. Era

utilizada uma amplitude curta para

atuar sobre os elementos extrínse-

cos, ou seja, sobre os músculos. A

força era aplicada lenta e gradu-

almente com a finalidade de pro-

duzir uma mudança e um relaxa-

mento nos tecidos: à medida que

os tecidos mudavam, aumentava-

se o alongamento com a intenção

de aproveitar o novo comprimen-

to adquirido(17). A Técnica de Ener-

gia Muscular (TEM) foi utilizada

para mobilizar articulações em que

o movimento é restrito, alongar

músculos e fáscias rígidos, melho-

rar a circulação local e equilibrar os

relacionamentos neuromusculares

para alterar o tônus muscular(8).

O Spray Streching, cujo obje-

tivo era liberar tensão do múscu-

lo e alongá-lo, era realizado com

paciente posicionada bem apoia-

da para permitir o relaxamen-

to voluntário e a outra extremida-

de do músculo deveria estar anco-

rada para que o movimento da ca-

beça soltasse o músculo à medida

que se desenvolvesse. Varreduras

iniciais do jato de spray eram apli-

cadas sobre o músculo e continua-

das sobre o padrão de dor comple-

to para começar a liberar a tensão

muscular antes de soltá-la para es-

tender o músculo até sua posição

alongada. O spray foi aplicado em

varreduras paralelas, apenas na di-

reção da dor referida. Esse procedi-

mento de spray poderia ser repetido

até que o músculo estivesse total-

mente alongado ou não ocorresse

mais nenhum progresso. As varre-

duras de spray eram aplicadas ape-

nas em uma direção, cobrindo pri-

meiro toda a extensão do músculo

e, depois, cobrindo a zona comple-

ta de referência de dor. Era incluída

a cobertura das inserções nas duas

extremidades do músculo, assim

como o ventre muscular(13).

Para comparar a intensida-

de da dor antes e após cada ses-

são foram utilizados o teste t-Stu-

dent e o teste não paramétrico de

Wilcoxon. Embora os dados apre-

sentassem distribuição Normal, su-

posição necessária para o teste t-

Student, como havia um número

pequeno de pacientes, utilizou-se

também o teste de postos sinaliza-

dos de Wilcoxon considerando-se a

mediana da intensidade da dor, em

vez da média.

Durante a análise, verificou-

se que o grau de intensidade da

dor não era igual entre as 19 pa-

cientes, algumas pacientes relata-

ram maior intensidade que outras.

Estudou-se a possibilidade de for-

mar grupos de pacientes, de modo

que dentro de cada grupo as pa-

cientes apresentassem resultantes

semelhantes e entre os grupos, os

resultados eram bem diferentes.

Utilizando-se o método de agru-

pamento de Ward, cujas medidas

de comparação entre pacientes foi

distância euclidiana, observou-se

três grupos de pacientes.

Nas análises relativas aos três

grupos de pacientes, utilizou-se o

teste não paramétrico, alternati-

vo ao tradicional Análise de Variân-

cia (ANOVA), denominado teste de

308

Ter Man. 2010; 8(38):305-313


Kruskal-Wallis, com intuito de veri-

ficar a igualdade de medianas nos

três grupos.

RESULTADOS

A idade média das pacien-

tes era 53,6 ± 8,1 anos (a mais

nova com 40 anos e a mais velha

com 71 anos), 84% eram casadas,

80% sofreram cirurgia Mastecto-

mia Radical Unilateral (47,4% Di-

reita e 31,6% Esquerda), (Tabela

1). A intensidade da dor foi infor-

mada antes e depois de cada ses-

são e a média da intensidade da

dor antes das sessões foi de 4,92

± 1 e a média depois das sessões

foi de 3,00 ± 1, dando uma dife-

rença média de 1,91(Tabela 2).

Houve diferença estatística em re-

lação à intensidade da dor no final

de cada sessão (p<0,01). O teste

não paramétrico de Wilcoxon tam-

bém apresentou o mesmo resulta-

do, ou seja, 50% das pacientes ti-

veram uma diferença da intensida-

de igual a 1,92 com significância

estatística (p=0,006).

Pode-se observar que além

do benefício da terapia manual em

cada sessão, a intensidade da dor

foi diminuindo gradativamente, de

média 6,6 até 3,4 (início da ses-

são) e de média 4,6 até 1,4 (final

da sessão). Há uma tendência de-

crescente nas duas retas (Figura

1). Os resultados apresentam a in-

tensidade da dor no final da sessão

sempre menor que no início e essa

diferença era sempre em próximo

a média de 2 (Figura 2).

Verificou-se também que o

grau de intensidade da dor não era

igual entre as 19 pacientes. Havia

algumas pacientes que relataram

maior intensidade que outras. Re-

agrupando as pacientes em grupos

semelhantes, em relação à intensi-

dade da dor, pelo método de agru-

pamento de Ward pode-se obser-

var 3 grupos de pacientes. Assim, o

Grupo 1 foi formado pelas pacien-

tes P1, P2, P5, P7 e P16; o Grupo

2 pelas pacientes P3, P8, P9, P13,

P14, P17, P18 e P19; e o Grupo 3

Tabela 1 - Distribuição de freqüências para algumas variáveis de interesse.

Variável Categoria correspondenteFreqüência Relativa

(%)

Estado Civil

Casada

Divorciada

Solteira

Viúva

84,21

5,26

5,26

5,26

Tipo de Cirurgia

Mastectomia Radical Unilateral D

Mastectomia Radical Unilateral E

Mastectomia Radical Bilateral

Quadrantectomia

47,37

31,58

5,26

15,79

Tabela 2 - Estatísticas descritivas da variável idade, intensidade da dor no início e final da sessão.

Variável Média (desvio padrão) Amplitude

Idade 53,6 (± 8,1) 40 – 71

Intensidade da dor (Início) 4,9 (± 1,0) 6,6 – 4,6

Intensidade da dor (Final) 3,0 (± 1,0) 3,4 – 1,4

Figura 1 - Intensidade da dor no Início (preto) e no Final (vermelho) de cada sessão.

Figura 2 - Média da intensidade da dor do Início menos Final de cada sessão.

309

Ter Man. 2010; 8(38):305-313


pelas pacientes P4, P6, P10, P11,

P12 e P15 (Figura 3). A média das

intensidades da dor é apresenta-

da no início e final de cada sessão,

com a diferença (Tabela 3). Pode-

se comprovar que embora, a dife-

rença média situe em torno de 2,

a intensidade da dor é bem maior

nas mulheres do Grupo 1. O grau

de intensidade da dor vai diminuin-

do para o Grupo 2, alcançando a

menor intensidade no Grupo 3. São

mostrados os resultados nas 10

sessões em que as pacientes par-

ticiparam (Figuras 4, 5 e 6). Esses

três grupos apresentam intensida-

des médias diferentes no início da

sessão, podendo-se afirmar que a

intensidade da dor do Grupo 3 <

Grupo 2 < Grupo 1. No final da

sessão, tem-se que a mesma orde-

nação da intensidade da dor, mos-

trando que a intensidade da dor em

cada grupo é significativamente di-

ferente, de acordo com os resulta-

dos do teste de Kruskal-Wallis.

Em relação ao Questioná-

rio de dor McGill, todas as pacien-

tes foram solicitadas a responder

no início da primeira sessão e no

final da última sessão, mas ape-

nas duas pacientes não atenderam

a solicitação. Analisando as respos-

tas apresentadas antes do início da

primeira sessão, tem-se que as pa-

cientes escolheram em média 17,8

descritores (máximo possível igual

a 20), uma paciente (5,3%) esco-

lheu apenas 12 descritores, uma

paciente (5,3%) escolheu 15 des-

critores, uma paciente (5,3%) es-

colheu 16 descritores, três pacien-

tes (15,8%) escolheram 17 descri-

tores, seis pacientes (31,6%) es-

colheram 18 descritores, três pa-

cientes (15,8%) escolheram 19

descritores e somente quatro pa-

cientes (21,0%) escolheram todos

os descritores.

Também para antes do iní-

cio da primeira sessão, o índice

médio de dor foi de 44,38, sendo

o valor máximo igual a 75. Descon-

siderou-se a dor 18, pois a gran-

de maioria das pacientes não con-

seguiu escolher nenhuma dos des-

critores deste item. Isso represen-

ta 59% (44,38/75) da intensidade

máxima. Os resultados da intensi-

dade da dor nos diferentes grupos

apresentaram as seguintes médias:

Sensorial = 23,11 (* = 25,7, cor-

rigido desconsiderando-se as res-

postas não dadas) que representa

um pouco mais da metade do valor

máximo de 42; Afetivo = 7,26 (* =

8,1) que representa cerca de 55%

do valor máximo de 14; Avaliativo

= 2,16 que representa menos que a

metade do valor máximo de 5; Mis-

celânea = 6,42 (desconsiderando-

se Q19) que representa menos da

metade do valor máximo de 14.

Prosseguindo com a mesma

análise para depois da última ses-

são, o índice médio de dor foi de

32, sendo o valor máximo igual a

75. Aqui também não se conside-

rou a dor 18, pois a grande maio-

ria das pacientes não conseguiu es-

colher nenhuma dos descritores

deste item. Isso representa 42%

(32/75) da intensidade máxima.

Houve uma diminuição significativa

em relação ao índice de dor apre-

sentado antes do início da primei-

ra sessão. Os resultados da intensi-

dade da dor nos diferentes grupos

apresentaram as seguintes médias:

Sensorial = 19,82 que represen-

ta um pouco menos da metade do

valor máximo de 42; Afetivo = 5,23

que representa 38% do valor má-

ximo de 14, demonstrando grande

diminuição do índice da dor relativo

ao caráter afetivo (medo, punição,

respostas neurovegetativas, etc.);

Avaliativo = 1,59 que representa

32% do valor máximo de 5; Mis-

celânea = 5,5 (desconsiderando-

se Q19) que representa 40% (bem

menos da metade) do valor máxi-

mo de 14. Em todos os grupos ve-

rificou-se uma diminuição significa-

tiva no índice de dor.

Tabela 3 - As intensidades médias da dor no início, final de cada sessão e média da idade e diferença da intensidade, nos três grupos.

Média

Grupo (No. mulheres) Idade Dor Inicial Dor Final Diferença

1 (5) 59,8 7,1 4,8 2,3

2 (8) 54,7 5,3 3,5 1,8

3 (6) 49,0 3,3 1,5 1,8

Figura 3 - Agrupamento das pacientes, segundo as intensidades da dor.

310

Ter Man. 2010; 8(38):305-313


A diferença na intensidade da

dor apresentada no Questionário de

McGill, que apresenta os descritos

selecionados pelas pacientes colo-

cados em uma escala alfa-numéri-

ca, pode variar de 1 a 5, associa-

da com as seguintes palavras: (1)

fraca; (2) moderada; (3) forte; (4)

violenta e (5) insuportável (Tabe-

la 4). No subgrupo com apenas 3

alternativas usou-se: (1) fraca (2)

forte; (3) insuportável e quando

havia apenas duas alternativas foi

usado (1) fraca e (2) insuportável.

A maior diferença ocorre nas inten-

sidades fraca e Insuportável. Na in-

tensidade Fraca houve um aumento

de 36% (antes do início da primeira

sessão) para 52,9% (final da última

sessão). Na intensidade Insuportá-

vel houve uma diminuição significa-

tiva de 22,1% (antes) para 10,7%

(final), diminuindo para metade.

Os resultados da 1ª, 10ª ses-

são e após 15 dias da última sessão

mostram prevalência de pontos ga-

tilho respectivamente de 94,73%,

78,94%, 78,9 % no músculo tra-

pézio, 57,89%, 21,05%, 15,78%

nos músculos espinhais, 21%,

31,57%, 21% no músculo escale-

no, 15,78%, 5,26%, 0% no múscu-

lo esternocleidomastóideo, 15,78%,

0%,0% no músculo elevador da es-

cápula, 10,52%, 5,26%, 5,26% nos

músculos anteriores e 0%, 0%, 0%

no músculo subescapular.

DISCUSSÃO

A incidência precisa da dor

miofascial como consequência do

tratamento cirúrgico para o câncer

de mama ainda não está bem es-

tabelecido. Concomitantemente, já

estão bem padronizadas as condu-

tas fisioterapêuticas para a reabili-

tação de pacientes mastectomiza-

das que incluem a drenagem linfá-

tica manual, compressão pneumá-

tica, alongamentos, cinesioterapia,

bandagem compressiva, exercícios

de fortalecimento muscular e res-

piratórios, TENS, massagem(18), e

a hidroterapia(19). No Setor de Gi-

necologia e Obstetrícia da FCT/

UNESP, o emprego destas condu-

tas têm ao longo dos anos contri-

buído para melhora dos sintomas

clínicos, físicos e psicológicos das

pacientes mastectomizadas. En-

tretanto, até o momento, não fazia

parte da rotina do setor fazer ava-

liação e aplicar as técnicas de tera-

pia manual para dor miofascial.

Para este estudo foram sele-

cionadas pacientes independente

do tipo de cirurgia, idade, ausên-

cia de linfedema e que não estives-

sem realizando radioterapia e qui-

mioterapia. Para avaliação da dor

miofascial utilizou-se teste funcio-

nal da região cervical e da cintura

escapular, a EVA, utilizada em dife-

rentes estudos(20-21), e o Questinário

de McGill(22). Com relação às técni-

cas de terapia manual, foram sele-

cionadas de acordo com Simons(13).

Os mecanismos pelos quais as

pacientes mastectomizadas podem

apresentar pontos gatilho e conse-

qüente dor miofascial estão dire-

tamente relacionados com o com-

prometimento dos músculos pei-

torais e escapulares como explica

Cheville(4). Os resultados do pre-

sente estudo mostram que as par-

ticipantes desenvolveram dor mio-

fascial, com intensidade severa

a moderada em torno de 100%,

mostrado pela EVA. No estudo

de Cheville(5), os autores também

identificaram em 163 pacientes

dor severa a moderada em torno

de 21% e apontam além dos fato-

res do estiramento muscular que

normalmente ocorre no ato cirúr-

gico para câncer de mama a ansie-

dade, dor , aderência da cápsula

articular do ombro que em conjun-

to , resultam em sobrecarga mus-

cular generalizada, irritabilidade e

encurtamentos que levam à forma-

ção dos pontos gatilho(5).

Com relação ao tempo de ci-

rurgia, o estudo de MacDonal et

al(23), demonstrou que 52% das

408 pacientes continuaram com a

Tabela 4 - Intensidade da dor, segundo os descritos escolhidos pelas pacientes, mais adequados para a descrição de sua dor.

Intensidade da dorNo. de respostas

AntesNo. de respostas

Depois

Fraca 122 (36%) 163 (52,9%)

Moderada 60 (17,7%) 47 (15,3%)

Forte 63 (18,6%) 51 (16,7%)

Violenta 19 ( 5,6%) 14 ( 4,5%)

Insuportável 75 (22,1%) 33 (10,7%)

Total descritores 339 308

Figura 4 - Média da intensidade da dor do Início menos Final de cada sessão – Grupo 1.

311

Ter Man. 2010; 8(38):305-313


experiência de dor mesmo 6 anos

após o exame inicial(23). No pre-

sente estudo 100% das pacientes

apresentaram dor independente do

tempo de cirurgia, que variou de

2 a 22 anos, do tipo de cirurgia e

da idade que variou de 49,0 a 59,8

anos. Entretanto as mais jovens

apresentaram intensidade de dor

menor em relação as mais velhas.

Ao contrário, Smith et al(24). mos-

tra em seu estudo que a freqüência

de dor pós mastectomia diminuía

com a idade de 65% na faixa etária

de 30± 49 anos, 40% no grupo de

50 ± 59 anos para 26% no grupo

com idade superior a 70 anos. Ou

seja, a idade jovem era fator pre-

disponente para o desenvolvimen-

to de pontos gatilho(24).

Com relação à prevalência de

pontos gatilho ativos, nesse estu-

do, foi observada uma maior in-

cidência no músculo trapézio. De

acordo com Travell e Simons(25)

pontos gatilho podem surgir em

qualquer grupo muscular, entre-

tanto o músculo trapézio parece

ser o mais freqüentemente citado

por achados clínicos(25). Os pontos

gatilho são muito mais freqüentes

nos músculos posturais do pesco-

ço, da cintura escapular e da cintu-

ra pélvica do que nos demais. Tra-

vell e Simons(25), referem que o tra-

pézio superior, os escalenos, o es-

ternocleidomastóideo e o elevador

da escápula são os músculos mais

comprometidos na região cervical

e na cintura escapular (25).

Características da síndrome

dolorosa no pós-mastectomia têm

sido definidas como queimação,

formigamento, agulhadas, lanceta-

das, como se fosse choque(24), que

podem surgir após um ferimen-

to neural. Estes mecanismos ainda

não estão claros. Dentro deste

contexto, nossos resultados mos-

tram que ao questionar as pacien-

tes na primeira sessão, 36,84% re-

feriram dor na forma de queima-

ção, 47,37% na forma de agulha-

da, 31,58% na forma de formiga-

mento, 10,53% na forma de lan-

cetada. Já na última sessão, ao

serem questionadas, os resulta-

dos foram: 15,79% queimação,

57,89% agulhada, 21,05% formi-

gamento, 5,26% lancetada.

Diferentes estudos mostram

a efetividade da aplicação de téc-

nicas de terapia manual em dife-

rentes situações clínicas(26-27-21-

28-29). No presente estudo, foram

aplicadas: Técnica de Inibição(17),

Streching(17), Técnica de Energia

Muscular(13) e Spray Streching(13).

Ao todo foram realizadas dez ses-

sões, duas vezes por semana com

duração de cinqüenta minutos.

A avaliação funcional da re-

gião cervical foi realizada primei-

ramente antes das técnicas com

o objetivo de detectar a dor mio-

fascial e o encurtamento dos mús-

culos: trapézio, esternocleidomas-

toideo, escaleno e espinhais nos

quais as pacientes mastectomiza-

das apresentavam encurtamentos.

Pacientes com câncer de mama

eventualmente tem os músculos

retraídos e tensos devido ao esfor-

ço de reestabelecer a simetria da

cintura escapular(4). Esta situação

as coloca em risco de desenvolve-

rem disfunção miofascial nos mús-

culos do pescoço(7).

A Técnica de Energia Muscu-

lar baseia-se no fato que após uma

contração pré-alongamento de um

músculo retraído, esse músculo irá

relaxar como resultado da inibição

autogênica e será alongado mais

facilmente(30). Salvador(26) utilizou a

técnica no tratamento da lombalgia

mecânica aguda em 30 indivíduos,

dos quais 28 se enquadraram nos

critérios de inclusão e foram aloca-

dos em dois grupos: o Grupo I, ex-

perimental, foi tratado pela técni-

ca; o Grupo II, controle, recebeu

eletroestimulação transcutânea.

Utilizou-se a EVA para mensurar a

intensidade dolorosa antes e após

aplicação da técnica. Houve signifi-

cativa redução da dor após aplica-

ção da técnica no Grupo I, que teve

ganho significativo da amplitude de

movimento nos músculos ísquioti-

biais direito e esquerdo e quadra-

do lombar direito; não foi encon-

trada, porém, correlação entre di-

minuição da dor e ganho de am-

plitude. Conclui-se que esta técni-

ca foi eficaz na redução da dor de

lombalgia aguda mecânica dos co-

letores de lixo, sobretudo nos caso

de espasmos severos(26).

Outra técnica utilizada foi o

Streching(17) que tem o objetivo de

alongar os ligamentos, as fáscias,

os músculos e os tendões. Segun-

do o estudo de Simons e Lewit(28)

o alongamento muscular é o pro-

cesso que fornece a liberação da

dor(28). O alongamento da muscu-

latura envolvida com a articulação

do ombro é essencial, pois ocorre

a aplicação de tensão aos tecidos

moles, induzindo-os ao aumento da

Figura 5 - Média da intensidade da dor do Início menos Final de cada sessão – Grupo 2.

312

Ter Man. 2010; 8(38):305-313


extensibilidade e mobilidade articu-

lar além de reverter contraturas(31).

Lewit e Simons(28) usaram a

técnica de relaxamento pós-isomé-

trico para colocar o músculo na po-

sição de alongamento. Esta técni-

ca foi aplicada para esticar múscu-

los tensos que são comumente as-

sociados com dor musculoesquelé-

tica e foi sistematicamente testa-

do em 351 grupos musculares em

244 pacientes. O método produziu

imediatamente liberação da dor em

94%, dor durável liberada em 63%,

assim como liberação durável da

tensão do ponto em 23% dos luga-

res tratados. Estes resultados con-

firmam que o aumento da tensão

nos músculos afetados, a dor re-

sultante e a disfunção são aliviados

por restaurar o completo compri-

mento do músculo distendido(28).

Através das técnicas utilizadas

houve uma diminuição da dor em

todas as 19 pacientes avaliadas. O

uso do Spray foi aplicado em varre-

duras paralelas, apenas na direção

da dor referida. Esse procedimento

de spray pode ser repetido até que

o músculo esteja totalmente alon-

gado ou não ocorra mais nenhum

progresso. Simons e Mense(27), de-

fenderam o uso do spray congelan-

te para o controle dos pontos gati-

lho miofasciais. Estes pesquisado-

res provaram que o frio e a esti-

mulação tátil proporcionados pelo

spray congelante inibiram a dor e

o reflexo motor e as respostas au-

tonômicas do sistema nervoso cen-

tral e inflamação(27).

Garvey(29) tentou ver a eficá-

cia da terapia de injeção nos pon-

tos gatilho. A população foi de 63

indivíduos com dor nas costas. Eles

foram tratados conservadoramente

4 semanas antes de começar o es-

tudo. A terapia consistiu de quatro

tipos diferentes de injeções: lindo-

caína, lindocaína combinada com

um esteróide, acupuntura, e spray

congelante com pressão. Os re-

sultados mostraram que a terapia

sem a medicação injetada (63% de

taxa de melhora) foi uma terapia Figura 6 - Agrupamento das pacientes, segundo as intensidades da dor – Grupo 3.

tão efetiva quanto a da terapia com

injeção de droga (taxa de 42% de

melhora). A terapia do ponto ga-

tilho parece ser útil no tratamen-

to da dor nas costas. A substância

injetada aparentemente não é um

fator critico, desde que o estímulo

mecânico para o ponto gatilho pa-

reça dar uma liberação sintomáti-

ca igual aos vários tipos de medi-

cações injetadas(29).

Jaeger e Reeves(21) para deter-

minar a relação entre sensibilidade

de ponto gatilho e sintomas referi-

dos de dor miofascial utilizaram a

classificação da EVA, para determi-

nar a intensidade de dor referida e o

algômetro de pressão, o qual men-

sura a sensibilidade do ponto gati-

lho miofascial e o qual foi utilizado

no pré e pós tratamento dos mús-

culos que contem pontos gatilho.

Os resultados em 20 sujeitos com

dor nas costas e dor de cabeça uni-

lateral ou bilateral mostraram que

a sensibilidade dos pontos gatilho e

a intensidade da dor referida dimi-

nuíram assim que avaliados pelo al-

gômetro de pressão. Estes estudos

sustentam a idéia de que o alonga-

mento fornece alívio da dor(21).

Garvey(29) relatou que o proce-

dimento de pressão associada ao

spray congelante foi o mais efeti-

vo para alívio da dor e que o alívio

poderia ser devido à estimulação

mecânica do ponto gatilho, pela

agulhada ou pressão(29). Entretan-

to, Shen(32) refere que os protoco-

los para tratamento definitivo para

a síndrome da dor miofascial ainda

não estão bem determinados(32).

No presente estudo optou-se

pela utilização das técnicas: Stre-

ching, Spray, Energia muscular e

Inibição, com a finalidade de pro-

mover liberação de bandas tensas

e ponto gatilhos, aumento da mo-

bilidade articular da região cervical

e da cintura escapular. Dessa as-

sociação verificou-se uma diminui-

ção significativa da dor na região

cervical e escapular avaliada após

a última sessão e quinze dias após

o término do tratamento e houve

também uma redução na preva-

lência de pontos gatilho no iní-

cio e após a última sessão. Para a

prestação de uma assistência mais

qualitativa na reabilitação oncoló-

gica, sugerimos quando possível, a

inclusão da assistência psicológica

e das técnicas de terapia manual,

para melhora da qualidade de vida

dessas mulheres.

CONCLUSÃO

Diante dos resultados desse

estudo, pode-se concluir que as téc-

nicas de terapia manual foram efeti-

vas para a redução da dor miofascial

em mulheres mastectomizadas.

313

Ter Man. 2010; 8(38):305-313



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Artigo Original

Exercícios de agachamento melhoram capacidade física e função muscular de pacientes com síndrome femoropatelar.Squat exercises improve physical and muscular function of patellofemoral syndrome patients.

Natalí Rinaldi(1), Ana Gabriela Figueiredo Beda Piccirillo(1), Cristina Maria Nunes Cabral(2).

Programa de Mestrado em Fisioterapia, Universidade Cidade de São Paulo (UNICID).

Resumo

Introdução: A base do tratamento conservador para a síndrome femoropatelar (SFP) é a realização de exercícios

de fortalecimento muscular; porém, os efeitos desses exercícios em médio prazo ainda não são bem documenta-

dos. Objetivo: Avaliar os efeitos de uma intervenção terapêutica baseada em agachamento isotônico associada à

adução isométrica do quadril em participantes com SFP. Método: Foram selecionadas 12 participantes com SFP,

nas quais foi avaliada a função do joelho, pela escala de contagem de Lysholm e pelo teste do degrau. A avaliação

do pico de torque foi realizada no dinamômetro isocinético (Cybex Norm®) em duas velocidades angulares, 60 e

180º/seg. Para a avaliação do alinhamento do joelho, foi mensurada a distância inter-maleolar ou a inter-condilar.

Todas as participantes realizaram sete semanas de agachamento isotônico associado à adução isométrica do qua-

dril e foi aplicada a escala vis’ual analógica antes e após a intervenção. Resultados: Todas as variáveis apresenta-

ram diferença estatisticamente significante após a intervenção terapêutica (escala de contagem de Lysholm antes:

67,4±10,9, após: 81,4±10,9, p=0,0001; teste do degrau no membro inferior direito antes: 27,1±5,6 subidas com-

pletas, após: 33,4±6,1, p=0,0004; teste do degrau no membro inferior esquerdo antes: 24,1±8,7 subidas comple-

tas, após: 32,7±5,2, p=0,0033; torque flexor a 60º/seg antes: 61,9±10 Nm, após: 69,2±11,9, p=0,0007; torque

extensor a 60º/seg antes: 93,8±17,8 Nm, após: 100,9±16,2, p=0,0052; torque flexor a 180º/seg antes: 43±9,1

Nm, após: 50,3±12, p=0,0001; torque extensor a 180º/seg antes: 63,5±8,2 Nm, após: 68,7±8,3, p=0,0094; in-

tensidade da dor no joelho antes: 2,36±1,47 cm, após: 0,08±0,14, p=0,003). Conclusão: O programa de interven-

ção proposto baseado em fortalecimento muscular pode ser aplicado para a melhora da função e torque dos porta-

dores de SFP, além de diminuir o principal sintoma, a dor no joelho.

Palavras-Chave: Lesões do joelho/reabilitação, terapia por exercício.

Abstract

Introduction: Patellofemoral syndrome (PFS) conservative treatment is commonly based on the prescription of

strengthening exercises; however, the effects of these exercises are not well documented. Objective: To evaluate the

effects of a therapeutic intervention based on isotonic squat associated with isometric hip adduction in participants

with PFS. Methods: Knee function, using Lysholm scoring scale and step test, was evaluated in 12 participants with

PFS. The evaluation of torque peak was performed using an isokinetic dynamometer (Cybex Norm®) at two angu-


1 Bolsista de iniciação científica do CNPq – Universidade Cidade de São Paulo – UNICID, São Paulo, São Paulo, Brasil.2 Fisioterapeuta docente - Programa de Mestrado em Fisioterapia da Universidade Cidade de São Paulo – UNICID, São Paulo, São Paulo, Brasil.

Endereço para Correspondência: Cristina Maria Nunes Cabral. Programa de Mestrado em Fisioterapia da Universidade Cidade de São Paulo – UNICID. Rua Cesário Galeno, 475. CEP 03071-000. São Paulo,SP. Tel: 11 2178 1479; Fax: 11 2178 1355. E-mail: [email protected].

Fontes de financiamento: PIBIC/CNPq, PIBIC/UNICID, PIIC/UNICID.

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Ter Man. 2010; 8(38):314-319


lar velocities, 60 and 180°/sec. To assess knee alignment, inter-malleolar or inter-condylar distance was measured.

All participants performed seven weeks of isotonic squat associated with isometric hip adduction and visual analogue

scale was applied before and after intervention. Results: All variables showed statistically significant difference after

the therapeutic intervention (Lysholm scoring scale before: 67.4±10.9, after: 81.4±10.9, p=0.0001; right lower limb

step test before: 27.1±5.6 complete step-ups, after: 33.4±6.1, p=0.0004; left lower limb step test before: 24.1±8.7

complete step-ups, after: 32.7±5.2, p=0.0033; flexor peak torque at 60º/sec before: 61.9±10 Nm, after: 69.2±11.9,

p=0.0007; extensor peak torque at 60º/sec before: 93.8±17 Nm, after: 100.9±16.2, p=0.0052; flexor peak torque

at 180º/sec before: 43±9.1 Nm, after: 50.3±12, p=0.0001; extensor peak torque at 180º/sec before: 63.5±8.2 Nm,

after: 68.7±8.3, p=0.0094; knee pain intensity before: 2.36±1.47 cm, after: 0.08±0.14, p=0.003). Conclusion: The

therapeutic intervention proposed can be applied to improve function and torque of PFS patients, and reduce its main

symptom, the pain.

Keywords: Knee injuries/rehabilitation, exercise therapy.

INTRODUÇÃO

A síndrome femoropatelar

(SFP) é definida como uma dor an-

terior ou retropatelar na ausên-

cia de outra afecção do joelho(1).

É uma desordem muito frequente

que corresponde a 25% dos diag-

nósticos de membros inferiores(2,3).

Acomete atletas e não atletas e re-

presenta um problema comum no

joelho de adolescentes e adultos

jovens fisicamente ativos(4). Sua

etiologia permanece desconheci-

da, mas alguns fatores são consi-

derados causais: alterações ana-

tômicas e biomecânicas do mem-

bro inferior e restrições muscula-

res (desequilíbrio estático e dinâ-

mico). Dentre esses fatores, o de-

sequilíbrio dinâmico entre os mús-

culos vasto medial oblíquo e vasto

lateral causa o mau alinhamento

patelar, já que esses músculos são

os principais estabilizadores dinâ-

micos patelares(5).

Os pacientes com SFP apresen-

tam dor durante atividades como

subir e descer escadas, sentar por

um período prolongado, agachar

ou ajoelhar, nas quais há um au-

mento das forças compressivas na

articulação femoropatelar(6).

O fortalecimento do múscu-

lo quadríceps femoral é extrema-

mente importante no tratamen-

to conservador, porém deve-se dar

maior atenção ao músculo vasto

medial oblíquo, por ser a única

porção do quadríceps femoral que

exerce força antagonista às outras,

com o intuito de evitar a laterali-

zação patelar(7). No tratamento da

SFP, podem ser propostos exercí-

cios associados à adução do qua-

dril, partindo-se do pressuposto de

que parte das fibras do vasto me-

dial oblíquo origina-se do múscu-

lo adutor magno. Dessa forma, a

realização de exercícios com adu-

ção do quadril fortaleceria indire-

tamente o músculo vasto medial(8).

Assim, alguns autores(9,10) associa-

ram a adução do quadril à exercí-

cios de agachamento, observando

aumento da ativação do músculo

quadríceps femoral.

Visto que os pacientes com

SFP apresentam o desequilíbrio

muscular como principal fator etio-

lógico, estudos têm observado me-

lhora da dor e da capacidade fun-

cional após programas de fortale-

cimento muscular(11,12). Porém, os

efeitos clínicos em médio prazo da

aplicação desses protocolos no tra-

tamento de pacientes com SFP não

são bem documentados(2).

Assim, os objetivos deste es-

tudo são avaliar os efeitos de um

programa de intervenção terapêu-

tica baseado em agachamento iso-

tônico associado à adução isomé-

trica do quadril em participantes

com SFP nas variáveis: capacida-

de funcional, desalinhamento do

joelho, pico de torque e intensida-

de da dor.

MÉTODO

Para a realização deste estudo

experimental, com avaliação pré e

pós-intervenção fisioterapêutica,

foram selecionadas 12 voluntárias

com SFP, sedentárias, com idade

média de 20±2 anos, massa média

de 55,08±5,61 kg, estatura média

de 1,58±0,06 m e índice de massa

corporal de 22,17±2,79 kg/m2. O

joelho direito foi o mais acometido

em 75% das participantes.

Os critérios de inclusão adota-

dos para a seleção das participan-

tes foram relatar dor anterior no

joelho há pelo menos seis meses,

durante ou após, pelo menos, duas

atividades entre agachar, subir ou

descer escadas, permanecer por

um tempo prolongado na posi-

ção sentada, ajoelhar, correr e sal-

tar; início insidioso dos sintomas e

apresentar os testes patelares po-

sitivos de compressão, raspagem e

Waldron(7,13,14).

Os critérios de exclusão foram

apresentar sinais e sintomas de

qualquer outra doença no joelho,

lesão ligamentar ou meniscal, ci-

rurgia ou lesão do complexo arti-

cular fêmoro-patelar, subluxação

ou deslocamento patelar crônico e

edema persistente do joelho(2,14).

O estudo foi aprovado pelo

Comitê de Ética institucional (pro-

tocolo número 13316655). Sua re-

alização obedeceu as diretrizes e

normas de pesquisa constantes da

resolução 196/96 do Conselho Na-

cional de Saúde e todas as parti-

cipantes assinaram um termo de

consentimento livre e esclarecido

316

Ter Man. 2010; 8(38):314-319

Agachamento melhora sintomas da SFP.

consentindo em participar do es-

tudo.

O programa de intervenção

terapêutica foi realizado três vezes

por semana, durante sete sema-

nas. As participantes realizaram

agachamento isotônico de zero a

45 graus, controlado por um goniô-

metro (Carci®) associado à adução

do quadril mantida isometricamen-

te por uma bola rígida de aproxi-

madamente 16 cm de diâmetro po-

sicionada acima do joelho entre as

coxas das participantes. Foi dado

um estímulo verbal para que a bola

fosse apertada com força máxima

durante a subida e a descida do

agachamento.

Todas as participantes inicia-

ram o programa com 3 séries de 8

repetições, aumentando gradativa-

mente para 3 séries de 10 repeti-

ções na segunda semana, 3 séries

de 12 repetições na terceira sema-

na, 3 séries de 14 repetições na

quarta semana, 4 séries de 14 re-

petições na quinta semana, 4 sé-

ries de 16 repetições na sexta se-

mana e 4 séries de 18 repetições

na sétima semana. Antes e após

cada sessão, a intensidade da dor

no joelho foi avaliada pela esca-

la visual analógica (EVA) e serviu

de base para o aumento das sé-

ries e/ou das repetições dos exer-

cícios no decorrer das semanas. Se

a participante apresentou dor infe-

rior a 2 cm, as séries e/ou as repe-

tições foram aumentadas; se a dor

foi maior que 2 cm, o número de

séries e/ou repetições utilizado na

semana anterior foi mantido(2).

Antes da intervenção terapêu-

tica, as participantes foram sub-

metidas a uma avaliação física

para confirmar os critérios de in-

clusão/exclusão e garantir a homo-

geneidade da amostra. Os procedi-

mentos foram realizados em ape-

nas um membro inferior, escolhido

da seguinte forma: o membro mais

sintomático ou, quando bilateral, o

membro mais acometido.

Para a avaliação da função do

joelho, foi feito o teste do degrau

(15 cm de altura e 50 cm de lar-

gura) e aplicada a escala de con-

tagem de Lysholm, da seguinte

forma:

Teste do degrau: As partici-

pantes posicionaram um dos mem-

bros em cima do degrau e o outro

realizava o movimento de subida e

descida durante um minuto, con-

trolado por um cronômetro. Após,

foi solicitada a repetição do teste

com o membro contralateral. Não

foi estipulada a velocidade e tão

pouco o membro que deveria ini-

ciar o teste(15).

Escala de contagem de

Lysholm: A escala foi entregue às

participantes, as quais preenchiam

as respostas coerentes com sua

sintomatologia e função do joelho.

Quanto mais próxima a pontuação

ficar de 100 pontos, corresponde a

uma melhor capacidade funcional

do joelho(16).

Na avaliação do alinhamen-

to do joelho, em caso de joelhos

valgos, pediu-se a aproximação

dos côndilos femorais mediais e foi

mensurada a distância inter-ma-

leolar e em caso de joelhos varos

a aproximação dos maléolos me-

diais e mensurada a distância in-

ter-condilar(17).

A avaliação do pico de torque

foi realizada no dinamômetro iso-

cinético (Cybex Norm®). Antes da

avaliação foi realizado um aqueci-

mento prévio de cinco minutos de

bicicleta estacionária sem carga,

com velocidade ajustada e alonga-

mentos do membro inferior. A par-

ticipante ficou sentada na cadeira

com tronco, quadris e joelhos fleti-

dos à 90 graus, com a tela do com-

putador em seu campo visual e es-

tabilizada com cintos na região do

tronco, abdome e quadril. Foi men-

surado o torque concêntrico flexor

e extensor na forma isotônica, com

o joelho da participante posiciona-

do a 90 graus de flexão e a mesma

orientada, por comandos verbais, a

fazer força máxima para extensão

e flexão do joelho em duas diferen-

tes velocidades angulares: cinco

repetições à 60º/seg e quinze re-

petições à 180º/seg(18). A avaliação

da função, alinhamento do joelho,

pico de torque e intensidade da dor

foi repetida imediatamente após a

intervenção terapêutica.

Em relação à análise estatís-

tica, os dados foram expressos em

média±desvio padrão e inicialmen-

te foi testada a sua normalidade

pelo teste de Shapiro Wilk. Todas

as variáveis apresentaram distri-

buição normal e foram compara-

das antes e após o tratamento pelo

teste t para amostras dependen-

tes, exceto a intensidade da dor

que foi analisada pelo teste de Wil-

coxon. A análise estatística foi rea-

lizada com 5% de significância.

* Diferença estatisticamente significante após o tratamento (p<0,05)

Figura 1 - Função de joelho, avaliada pelo teste do degrau e escala de contagem de Lysholm, antes e após a intervenção (n=12).

317

Ter Man. 2010; 8(38):314-319


RESULTADOS

A dor apresentou melhora es-

tatisticamente significante após a

aplicação da intervenção terapêuti-

ca (antes: 2,36±1,47 cm; depois:

0,08±0,14; p=0,003).

A figura 1 mostra as médias

e desvios-padrão da função do jo-

elho obtidas antes e após a inter-

venção. Pode-se observar diferen-

ça estatisticamente significante em

todas as variáveis (p<0.05).

Para o alinhamento do joelho

foi avaliada a distância inter-con-

dilar e inter-maleolar. Dez partici-

pantes apresentaram distância in-

ter-condilar e, consequentemente,

joelhos varos (2,5±0,4 cm antes

do tratamento e 1,7±0,39 cm após

a intervenção terapêutica), e em

apenas duas, observou-se a distân-

cia inter-maleolar e, conseqüente-

mente, joelhos valgos (4,48±3,12

cm antes e 3,96±2,94 cm depois

da intervenção).

A figura 2 mostra as médias

e desvios-padrão do pico de tor-

que obtido antes e depois a inter-

venção. Pode-se observar diferen-

ça estatisticamente significante em

todas as variáveis (p<0,05).

DISCUSSÃO


analisar os efeitos de um programa

de intervenção terapêutica baseado

em agachamento isotônico associa-

do à adução isométrica do quadril

em participantes portadoras de SFP,

nas variáveis: intensidade da dor,

capacidade funcional, desalinha-

mento do joelho e pico de torque.

Para garantir uma maior ho-

mogeneidade na amostra, os crité-

rios de inclusão para as participan-

tes portadoras de SFP foram ter

idade entre 18 e 30 anos, ser do

gênero feminino e não realizar prá-

tica regular de exercícios. Assim,

a idade das participantes está fora

da faixa em que há probabilidade

de ocorrência de doenças articula-

res degenerativas, já que indivídu-

os com idade acima dos 40 anos

possuem mais riscos de apresenta-

rem este tipo de lesão(14).

Além disso, neste estudo tam-

bém houve o cuidado em contro-

lar o índice de massa corporal. Por-

tanto, todas as participantes apre-

sentaram esse índice dentro da

normalidade(19). É importante res-

saltar que alterações no índice de

massa corporal sugerem sobrecar-

ga articular, o que implica no trata-

mento de portadores de SFP(20).

A intervenção terapêutica

consistiu em sete semanas de aga-

chamentos isotônicos de zero à 45

graus, baseado no fato de que por-

tadores de SFP possuem um dese-

quilíbrio de força muscular entre os

principais estabilizadores da pate-

la. Além disso, optou-se pelo aga-

chamento, pois é um exercício con-

siderado seguro, efetivo e funcio-

nal devido a sua estabilização, re-

alizada pelos músculos quadríceps

femoral e isquiotibiais(21).

Associou-se ao agachamen-

to a adução do quadril, pois estu-

do anterior observou um aumento

significante da atividade do múscu-

lo vasto medial quando associado à

adução do quadril(9). Também tem

sido demonstrado que a adução do

quadril contribui para o fortaleci-

mento do músculo vasto medial,

pois algumas fibras de sua porção

mais oblíqua originam-se no mús-

culo adutor magno(8).

A presença de dor durante

atividades funcionais é muito fre-

quente em indivíduos com SFP(22).

No presente estudo, a dor apresen-

tou melhora significante após o pro-

grama de intervenção terapêutica,

atingindo valores bem próximos a

zero na EVA. No estudo de Sacco

et al.(23), não foi observada melhora

significante da dor após tratamen-

to. Porém, é importante destacar

que os autores propuseram uma

série de exercícios de fortalecimen-

to isométrico e isotônico e também

de alongamento, o que pode ter in-

terferido nos resultados finais, visto

que o fortalecimento para o múscu-

lo quadríceps femoral pode não ter

sido tão diretamente focado.

A capacidade funcional do jo-

elho também apresentou melho-

ra significante após a intervenção.

Cabral et al.(4) observaram melho-

ra na capacidade funcional ava-

liada através da escala de conta-

gem de Lysholm, após a realização

de exercícios de alongamento glo-

bal e segmentar. Resultados simi-

lares foram relatados por Dolder

e Roberts(15), após tratamento ba-

seado em terapia manual. Contu-

do, esses autores avaliaram parti-

cipantes com afecções crônicas, de

ambos os gêneros. Neste estudo,

optou-se por realizar a intervenção

somente em participantes do gê-

nero feminino e com afecção aguda

do joelho. Apesar dessas diferen-

* Diferença estatisticamente significante após o tratamento (p<0,05)(Flex: pico de torque dos músculos flexores, Ext: Pico de torque dos músculos extensores, 60: velo-cidade de 60º/seg, 180: velocidade de 180º/seg)

Figura 2 - Pico de torque concêntrico do joelho obtido antes e após a intervenção (n=12).

318

Ter Man. 2010; 8(38):314-319

Agachamento melhora sintomas da SFP.

ças metodológicas, os resultados

encontrados foram semelhantes e

favoráveis para todos os estudos

descritos.

O alinhamento do joelho pa-

rece ter melhorado após a inter-

venção, já que as suas médias di-

minuíram, permitindo sugerir que

os exercícios propostos também

favorecem melhora dessa variável.

Como algumas participantes apre-

sentaram joelhos valgos e outras,

joelhos varos, optou-se por apre-

sentar as dados de alinhamento

apenas descritivamente, já que o

número de dados seria muito pe-

queno para uma análise estatísti-

ca. Sacco et al.(23) também obser-

varam melhora do alinhamento do

joelho após programa de trata-

mento realizado em indivíduos com

SFP, porém a avaliação do alinha-

mento realizada pelos autores foi

por inspeção visual. Neste estudo,

foi realizada uma avaliação quan-

titativa para que os dados encon-

trados fossem mais fidedignos. Su-

gere-se que outras pesquisas utili-

zem essa forma de mensuração em

um grupo maior de participantes,

sendo possível assim, uma análise

mais aprofundada dos resultados.

O pico de torque foi avaliado

pelo dinamômetro isocinético em

duas velocidades angulares, 60 e

180º/seg e, para ambas, obser-

vou-se aumento significante após

a intervenção, o que indica que a

sua aplicação pode ter favorecido

o ganho de força muscular. Hazne-

ci et al.(18) realizaram um progra-

ma de fortalecimento no dinamô-

metro isocinético e também obser-

varam aumento do pico de torque.

Alaca et al.(12) também propuseram

um protocolo de exercícios no di-

namômetro isocinético, aplicado

em homens e mulheres, e seus re-

sultados mostraram aumento sig-

nificante do pico de torque, mas

não foram favoráveis para a me-

lhora da função do joelho.

Porém, quando o dinamô-

metro isocinético é utilizado como

equipamento para intervenção, os

exercícios são realizados em ca-

deia cinética aberta, os quais são

menos funcionais que os realizados

em cadeia cinética fechada(24). Além

disso, a utilização do dinamômetro

isocinético também não é de fácil

aplicação na clínica, além de gerar

um tratamento de alto custo.

CONCLUSÃO

Os resultados desta pesqui-

sa, dentro das condições experi-

mentais utilizadas e para amostra

estudada, permitem concluir que

o tratamento com fortalecimento

muscular possibilita melhoras im-

portantes em indivíduos com SFP.

O programa de intervenção tera-

pêutica proposto pode ser aplica-

do para a melhora da função e tor-

que dos portadores de SFP, além

de diminuir o principal sintoma, a

dor no joelho.


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320

Ter Man. 2010; 8(38):320-324

Artigo Original

Limitação funcional em pacientes com hérnia discal lombar e o impacto na vida laboral. Functional limitation in patients with lumbar disk herniation and the impact on working life.

Maria Ester Ibiapina Mendes de Carvalho(1), Reynaldo Mendes de Carvalho Junior(2), Regiane Albertini

Carvalho(3), Alderico Rodrigues de Paula Junior(4).

Serviço de Fisioterapia do Ambulatório Integrado do Hospital Getúlio Vargas – Teresina, Piauí.

Resumo

Introdução: Lombalgia foi considerada um problema de saúde pública ainda no século XX e mantém-se ainda nos

dias de hoje. Objetivo: Este estudo procurou determinar o nível de comprometimento funcional secundário à dor em

32 pacientes com hérnia de disco lombar e o impacto que os episódios álgicos causaram no trabalho profissional. Mé-

todo: Envolveu 20 homens e 12 mulheres entre 18 e 60 anos com hérnia de disco lombar, sendo o diagnóstico basea-

do em exame clínico e ressonância magnética nuclear (RMN). Foram excluídos pacientes operados da coluna vertebral

e com outras doenças vertebrais. À admissão no Serviço de Fisioterapia, submeteram-se a exame músculo-esqueléti-

co e neurológico, ao questionário de 10 minutos de Hendler e à avaliação segundo a escala visual analógica (EVA) de

dor lombar. Resultados: Os resultados mostraram que a dor afetou o desempenho profissional de todos os participan-

tes do estudo, causando incapacidade laboral em metade da amostra. Conclusão: Concluiu-se que, na hérnia de disco

lombar, a dor é fator de restrição à funcionalidade do paciente, limitando-o nas suas atividades laborais.

Palavras-chave: Hérnia de disco lombar, dor radicular, incapacidade funcional, questionário de Hendler.

Abstract

Introduction: Low back pain has been considered a public health problem still in the 20th century and remains now-

adays. Objective: This study sought to determine the degree of functional limitation in 32 patients with lumbar disk

herniation and the impact that the painful episodes had on their work life. Method: It involved 20 men and 12 women

between 18 and 60 years of age with lumbar disk herniation. The diagnosis was based on clinical examination and

magnetic resonance imaging (MRI). Patients who underwent surgery of the spine and with other spinal diseases were

excluded. On admission to the Physical Therapy Department a neurological and skeletal muscle examination, a 10

minutes Hendler questionary and evaluation according to visual analog scale (VAS) for pain was given. Results: The

results showed that the pain affected the work performance of all study participants, causing inability to work in half

of the sample. Conclusion: It was concluded that in lumbar disk herniation pain is a restricting factor in the move-

ment of the patients thus limiting them in their work activities.

Keywords: Lumbar disc herniation, radicular pain, functional disability, Hendler questionary.

* Artigo recebido em 9 de março de 2010 e aceito em 21 de junho de 2010.

1 Fisioterapeuta, Mestre, Professora da Universidade Estadual do Piauí-UESPI Teresina-Piauí-Brasil.2 Neurocirurgião, Mestre, Professor da Universidade Federal do Piauí- UFPI, Teresina- Piauí- Brasil. 3 Professora do Programa de Pós Graduação Mestrado em Ciências da Reabilitação - Universidade Nove de Julho - UNINOVE 4 Professor Dr.Universidade do Vale da Paraíba – UNIVAP. São José dos Campos - São Paulo.

Endereço para correspondência: Maria Ester Ibiapina Mendes de Carvalho. Rua Agnelo Pereira da Silva, 3457 – Bairro São João. CEP 64045-440. E-mail: [email protected].

321

Ter Man. 2010; 8(38):320-324

Maria E. I. M. Carvalho, Reynaldo M. Carvalho Junior, Regiane A. Carvalho, Alderico R. Paula Junior.

INTRODUÇÃO

Lombalgia e lombociatalgia

foram consideradas problemas de

saúde pública ainda no século XX e

com significativa repercussão legal

neste início de milênio. Cerca de

90% dos indivíduos com lombalgia

em idade laboral tem suas ativida-

des limitadas por, pelo menos, 30

dias durante a vida. A prevalência

anual é de 15 a 45% com média

de 30%(1).

A perda da arquitetura inter-

na do disco leva à formação de fis-

suras radiais no anel fibroso, cau-

sando a migração do núcleo pulpo-

so para a periferia. As fissuras ra-

diais ocorrem a partir de estres-

se mecânico ou, sem causa exter-

na aparente, a partir de processo

de degradação da matriz do disco

intervertebral(2,3). Estudos epide-

miológicos e in-vivo demonstraram

que a compressão axial associada

com a flexão repetida e a flexão la-

teral são fatores de facilitação da

lesão discal(4).

A etiologia da dor lombar é

multivariada. Causam dor lombar,

com ou sem dor radicular associa-

da, lesões mio esqueléticas, esco-

liose, doenças degenerativas tais

como na síndrome facetaria, dis-

copatia por degeneração do disco,

hérnia do disco intervertebral, es-

pondilólise, espondilolistese, os-

teíte, espondilite anquilosante e,

menos frequentemente, mas im-

portando em maior gravidade, do-

enças infecciosas e neoplasias pri-

márias e metastáticas. Depreende-

se que a eficácia do tratamento é

função, portanto do conhecimento

holístico acerca da coluna vertebral

e das estruturas mioligamentares

perivertebrais(5-10).

Em estudo de atualização

sobre a hérnia de disco lombar,

Vialle(11) apontou ser este o diag-

nóstico mais comum dentre as al-

terações degenerativas da colu-

na lombar, acometendo 2 a 3% da

população, assim como a principal

causa de cirurgia de coluna na po-

pulação adulta. Ainda, referiu que

o quadro clínico típico inclui lom-

balgia inicial, seguida de lombocia-

talgia e, finalmente, de dor ciáti-

ca pura e que atualmente, a hérnia

discal lombar é o diagnóstico mais

comum dentre as alterações dege-

nerativas da coluna lombar.

Embora com correlação cau-

sa-efeito positiva entre fissura ra-

dial do anel e dor radicular, não

foram encontradas evidências de

que a degeneração discal decorren-

te da idade cause dor discogênica.

O diagnóstico de dor discogênica

exige evidências claras de compa-

tibilidade entre o quadro clínico e

os exames de imagem. Nesse con-

texto, os testes de Mckenzie para

centralização e extensão periférica

da dor oferecem correlação positi-

va para a dor discogênica(2,12).


determinar o grau de limitação

funcional e seu impacto na vida la-

boral em 32 pacientes com hérnia

discal lombar.

MÉTODO

Este é um estudo transversal,

descritivo e observacional com 32

sujeitos de ambos os sexos e idade

entre 18 a 60 anos. A população

fonte constituiu-se de pacientes

encaminhados ao Serviço de Fisio-

terapia do Ambulatório Integrado

do Hospital Getúlio Vargas ou a cli-

nica privada para tratamento fisio-

terapêutico de dor lombar por hér-

nia discal lombar. Procedimentos

éticos: O estudo teve início após a

aprovação do projeto de pesquisa

pelos Comitês de Ética e Pesquisa

da Universidade do Vale do Paraíba

(UNIVAP), protocolo No H 149/CEP

2008 e do Hospital Getulio Vargas

(HGV) protocolo No 6103/08, tendo

a coleta de dados sido realizada

entre setembro de 2008 a dezem-

bro de 2009. Este estudo respei-

tou e preservou, de maneira segu-

ra, os aspectos éticos, os pacientes

que se disponibilizaram a colabo-

rar com a pesquisa, como também

todas as pessoas envolvidas dire-

ta e indiretamente. Os participan-

tes assinaram o termo de consenti-

mento livre e esclarecido.

Os pacientes foram exami-

nados por médico neurocirurgião,

neurologista, ortopedista ou reu-

matologista, submetendo-se a se-

guir a exames de imagem para

confirmação diagnóstica, sendo

então encaminhados à pesquisa-

dora. Critérios de inclusão: Com-

patibilidade das imagens de res-

sonância magnética nuclear (RMN)

da coluna lombar com o quadro clí-

nico de hérnia discal lombar. Crité-

rios de exclusão: Os sujeitos inele-

gíveis para integrar o estudo foram

gestantes, aqueles submetidos a

qualquer procedimento cirúrgi-

co na coluna lombar, aqueles com

tumor na coluna lombar, com sín-

drome do músculo piriforme, com

diagnóstico prévio de colagenose,

com escoliose dorso lombar estru-

tural idiopática e indivíduos com

incapacidade para se adequar ao

termo de consentimento.

À admissão ao serviço de Fi-

sioterapia, os 32 pacientes sub-

meteram-se a um segundo exame

músculo-esquelético e neurológi-

co e responderam dois questioná-

rios: um elaborado pelo pesquisa-

dor para coletar dados sócio-de-

mográficos e outro para avaliar a

natureza do quadro clínico-evoluti-

vo, a dor foi pontuada pela Esca-

la Visual Analógica (EVA) para dor

lombar e radicular. Quanto ao se-

gundo questionário, foi utilizado o

teste de triagem de 10 minutos de

Hendler para pacientes com lom-

balgia crônica.

RESULTADOS

Este estudo envolveu 32 pa-

cientes com hérnia de disco lom-

bar com idade entre 18 e 60 anos,

sendo 20 (62,5%) homens e 12

(37,5%) mulheres com média etá-

ria de 43,40 ±10,55 anos e Índice

de Massa Corporal (IMC) de 28,74

±6,49 Kg/m2. A renda média fa-

miliar foi de 2,5 salários mínimos.

Hérnia de disco lombar acometeu

o espaço L5-S1 em 16 (50%) pa-

322

Ter Man. 2010; 8(38):320-324


cientes, L4-L5 em 11 (34,38%),

L3-L4 em quatro (12,5%) e o es-

paço L2-L3 em um (3,12%) pa-

ciente. Dos pacientes estudados,

oito (25%) tinham déficit motor

no membro inferior acometido, 19

pacientes tinham dor radicular no

membro inferior esquerdo e 13 no

membro inferior direito. Dos 32 pa-

cientes, 27 (84,37%) eram seden-

tários, enquanto cinco (15,63%)

praticavam atividade física regu-

larmente. Em relação ao nível edu-

cacional, um paciente (3,12%) era

analfabeto, nove possuíam o pri-

meiro grau (28,12%), 16 (50%)

pacientes tinham o segundo grau e

seis (18,76%) o terceiro grau.

A dor lombar e radicular foram

analisadas e comparadas através do

teste ANOVA. O resultado mostrou

que a dor radicular e a dor lombar

nos pacientes com hérnia de disco

estão relacionadas e tem significân-

cia estatística com p= 0.04. Os re-

sultados em gráfico de dispersão li-

near mostraram que, quando a dor

lombar estava aumentada, a dor

radicular também se mostrava au-

mentada (Figura 1).

Quanto à intensidade, a dor

radicular mostrou-se mais severa

que a dor lombar (Figura 2).

O tempo de sintomatologia

lombar foi fator investigado na po-

pulação em estudo, observando-

se que, previamente ao diagnós-

tico de hérnia discal no total da

amostra, 14 (43,75%) relatavam

dor lombar entre três meses e um

ano, sete (21,87%) sofriam de dor

lombar entre um e cinco anos e

11 (34,38%) queixavam-se de dor

lombar há mais de seis anos.

Em relação à interferência da

dor lombar na atividade laboral, 27

(84.37%) referiram que a dor lom-

bar interferia de moderada a inten-

samente no desempenho de seu

trabalho; em cinco (15,63%), a

dor lombar interferia pouco na ati-

vidade laboral. Entretanto, todos

referiram que a dor radicular inter-

feria moderadamente na atividade

laboral.

Quanto à situação no trabalho

profissional, os resultados aponta-

ram que nenhum dos pacientes es-

tava trabalhando normalmente, 16

(50%) trabalhavam com dificuldade

e 16 (50%) estavam afastados do

trabalho, dentre os quais 5 estavam

afastados sem licença médica e 11

afastados por licença médica.

No questionário de 10 minu-

tos de Hendler, a média do esco-

re total nos 32 pacientes com hér-

nia de disco lombar foi de 13,56 (±

3,45).

Figura 1 - Relação linear, positiva crescente entre a dor lombar e radicular em pacientes com hérnia de disco lombar.

Figura 2 - Comparação, pela Escala Visual Analógica de Dor, entre a dor lombar e radicular em pacientes com hérnia de disco lombar.

323

Ter Man. 2010; 8(38):320-324

Maria E. I. M. Carvalho, Reynaldo M. Carvalho Junior, Regiane A. Carvalho, Alderico R. Paula Junior.

DISCUSSÃO

No presente estudo, a média

etária de 43,4 ±10,5 anos e a pre-

dominância do gênero masculi-

no estão de acordo com a literatu-

ra. Segundo Vialle(11), a hérnia dis-

cal ocorre principalmente entre a

quarta e a quinta décadas de vida

(idade média de 37 anos), com

uma estimativa de prevalência de

2 a 3% na população, com preva-

lência, na faixa etária acima de 35

anos, de 4,8% em homens e 2,5%

no gênero feminino.

A origem da dor ciática é pro-

vavelmente multifatorial, envol-

vendo estímulo mecânico das ter-

minações nervosas da porção ex-

terna do ânulo fibroso, compressão

direta da raiz nervosa (com ou sem

isquemia) e uma série de fenôme-

nos inflamatórios induzidos pelo

núcleo extruso(12).

Nossos resultados mostraram

que, nos pacientes com hérnia de

disco lombar, existe uma corres-

pondência linear ascendente entre

a dor lombar e a dor radicular,

sendo esta mais intensa. Outros

autores registraram que a hernia-

ção do disco intervertebral lombar

é a causa mais comum de dor radi-

cular, uma vez que o disco hernia-

do em proximidade com a raiz dor-

sal e o gânglio é a provável causa

mecânica da compressão e da in-

flamação da raiz nervosa, provo-

cando dor radicular, distúrbios sen-

soriais, fraqueza muscular, além da

dor lombar(13-16).

Este trabalho mostrou também

que 23,21% dos pacientes sofreram

o primeiro episódio de dor radicu-

lar 3 a 6 meses após o início da dor

lombar, o que concorda com Katja

Gebhardt K, et al.(17) , que conside-

raram na fase aguda da hérnia dis-

cal os pacientes com dor lombar e

radicular inferior a 12 semanas, e

na crônica aqueles com essa sinto-

matologia por mais de 3 meses.

O questionário de 10 minu-

tos de Hendler(18) foi elaborado

para estabelecer, através de rápido

teste pré-operatório, critérios or-

gânicos, psicogênicos e psicosso-

ciais em pacientes com dor lombar

crônica, com amplitude dos esco-

res entre zero e 54 pontos. Nesta

tabela, os escores iguais ou inferio-

res a 18 indicam tendência para a

organicidade do fenômeno álgico.

Em nosso estudo, todos os pacien-

tes tiveram escore abaixo de 18,

o que contribuiu para a fidelidade

dos resultados, significando que o

quadro álgico tinha natureza orgâ-

nica e não psicogênica.

Finalmente, o grau de limita-

ção funcional do trabalhador e o de

exclusão profissional em relação ao

seu trabalho original está de acordo

com a literatura, por relatar esta que

a dor lombar causa grandes custos

financeiros para o sistema de saúde

e para a economia, como também

grave prejuízo para a saúde do tra-

balhador. No mesmo contexto, a

faixa etária penalizada constante

neste estudo mostrou que a hérnia

do disco lombar afasta o indivíduo

de suas atividades em período pro-

dutivo da vida profissional(19-23).

CONCLUSÕES

Os resultados desta pesquisa

confirmaram que os pacientes com

hérnia de disco lombar têm sua ca-

pacidade funcional comprometida,

prejudicando, portanto o seu de-

sempenho no trabalho.

Mostraram que o questionário

de Hendler é ferramenta útil para

caracterizar a natureza da dor lom-

bar de pacientes com hérnia de

disco lombar.

O pequeno tamanho da amos-

tra indica para a necessidade de

mais estudos sobre o tema.


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325

Ter Man. 2010; 8(38):325-331

Artigo Original

A influência do movimento de inclinação lateral na cifose torácica e na lordose lombar de indivíduos com escoliose idiopática.The lateral inclination movement influence in thoracic kyphosis and lumbar lordosis of individuals with idiopathic scoliosis.

Dalva Minonroze Albuquerque Ferreira(1), Alessandro de Lima Carnielli(2), Danilo Augusto Ninello(2), Célia

Aparecida Stellutti Pachioni(1), Cristina Elena Prado Teles Fregonesi(1), Marcela Regina de Camargo(3).

Laboratório de Fisioterapia Aplicada ao Movimento Humano – Departamento de Fisioterapia – Faculdade de Ciências e

Tecnologia – Universidade Estadual Paulista (UNESP).

Resumo

Introdução: A escoliose é uma deformidade da coluna vertebral que ocorre nos três planos de referência. Recente-

mente, o conceito de tridimensionalidade vem sendo considerado com maior ênfase nos estudos da enfermidade. As

medidas estáticas e dinâmicas, no plano sagital, podem colaborar para melhor entendimento da questão. Objetivo:

Avaliar os ângulos da cifose torácica e da lordose lombar na posição estática e durante o movimento de inclinação la-

teral na escoliose idiopática. Método: Foram avaliados 17 indivíduos, 10 indivíduos sem escoliose (grupo controle) e

sete indivíduos portadores de escoliose idiopática de curva dupla (experimental). A coleta foi realizada em três situa-

ções: posição estática; cinco movimentos de inclinação lateral para a direita e cinco movimentos de inclinação lateral

para a esquerda. A cifose torácica foi segmentada em 3 ângulos e a lordose lombar em 2 ângulos. Foi aplicado o teste

de Mann-Whitney em busca de diferenças entre os grupos e as situações. Resultados: Não houve significância entre

as amplitudes dos ângulos da cifose torácica e da lordose lombar entre os grupos controle e experimental. Houve dife-

rença na comparação do grupo controle, na posição estática (valores de referência) com a amplitude dos ângulos 3, 4

e 5 na inclinação lateral esquerda e dos ângulos 2, 3, 4 e 5 na inclinação lateral direita do grupo experimental. Tam-

bém houve diferença no ângulo 2 da cifose torácica quando comparado, no grupo controle, a inclinação lateral para a

direita com a inclinação lateral para a esquerda, enquanto que dentro do grupo experimental não houve diferenças.

Conclusão: A realização de movimentos laterais não alterou os ângulos da cifose ou da lordose, e mostrou-se diferen-

te em relação aos valores de referência da postura estática. Assim sendo, pôde manter a flexibilidade da coluna, evi-

tando a progressão da deformidade, sem alterar de forma significativa os ângulos da cifose ou da lordose.

Palavras-chave: Escoliose, lordose, cifose, curvaturas da coluna vertebral, coluna vertebral.

Abstract

Introduction: Scoliosis is a spine deformity that occurs in all three planes of reference. Recently, the concept of three-

dimensionality has been considered with emphasis on studies of this disease. The static and dynamic sagittal plane


1 Professora Doutora do Curso de Graduação em Fisioterapia – Faculdade de Ciências e Tecnologia da Universidade Estadual Paulista – UNESP, Presidente Prudente, São Paulo, Brasil.2 Bacharel em Fisioterapia – Faculdade de Ciências e Tecnologia da Universidade Estadual Paulista – UNESP, Presidente Prudente, São Paulo, Brasil.3 Mestre em Fisioterapia – Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia – Faculdade de Ciências e Tecnologia da Universidade Estadual Paulista – UNESP, Presidente Prudente, São Paulo, Brasil.

Endereço para Correspondência: Dalva Minonroze Albuquerque Ferreira. FCT/UNESP – Departamento de Fisioterapia. Rua Roberto Simonsen, 305 – CP 957. CEP 19060-900. Presidente Prudente, SP. Tel: 18 3229 5365. E-mail: [email protected].

326

Ter Man. 2010; 8(38):325-331

Influência da inclinação lateral na escoliose.

measures can contribute to better understanding of the issue. Objective: Assessing the thoracic kyphosis and lumbar

lordosis angles in the static position and during the movement of lateral inclination in the scoliosis idiopathic. Meth-

od: Seventeen individuals were evaluated, separate in: control group with 10 individuals without scoliosis, and exper-

imental group with seven double curve scoliosis idiopathic individuals. The data obtainment was separated into three

conditions: static position; five right lateral inclination movements and five left lateral inclination movements. Thorac-

ic kyphosis was segmented in: 3 different angles and lumbar lordosis in 2 other angles. The Mann-Whitney test was

applied to verify differences between groups and conditions. Results: There was no difference of the thoracic kypho-

sis and the lumbar lordosis angles width. There was difference in the comparison of the control group, in the static po-

sition (reference values) with the width of the angles 3, 4 and 5 in the left lateral inclination and of the angles 2, 3, 4

and 5 in the inclination lateral right of the experimental group. There was also difference in the angle 2 of the thoracic

kyphosis when compared, in the group control, the right lateral inclination with the left lateral inclination, while in the

experimental group there was no difference. Conclusion: The lateral movements did not alter the kyphosis or lordosis

angles, and it was different from the reference values of static posture. Therefore, it can keep the flexibility spine, pre-

venting the deformity progression without altering the kyphosis or lordosis angles significantly.

Keywords: Scoliosis, lordosis, kyphosis, spinal curvatures, spine.

analise a posição dos membros in-

feriores, da pelve, da coluna e da

cabeça no plano frontal e no plano

sagital(3,9). Além da avaliação fí-

sica, também se faz necessário o

uso de exames radiográficos, com

mensurações angulares realizadas

pelo método de Cobb, padrão-ou-

ro no diagnóstico da escoliose(10).

Todavia, sabe-se que o efeito ra-

dioativo cumulativo das sucessi-

vas radiografias pode ser prejudi-

cial, ocasionando alterações gené-

ticas aumento de predisposição ao

câncer(11). Assim sendo, a utiliza-

ção de métodos não-invasivos de

avaliação da escoliose vêem sur-

gindo como uma alternativa ao uso

da radiação(3,12-14).

Análises de deformidades tri-

dimensionais da coluna, além de

abrangerem os três planos de re-

ferência, podem ser vantajosas em

relação aos métodos tradicionais,

pois quantificam mudanças dinâmi-

cas na função da coluna(1,15). Gran-

de parte das doenças degenerati-

vas, nessa região, evolui com um

bom alinhamento no plano frontal,

porém com ampla variação morfo-

lógica no plano sagital que perma-

nece pouco entendida: não há um

sistema de classificação para tais

alterações(16). Muitas pesquisas,

utilizando as mais diversas técnicas

de avaliação do comportamento da

escoliose no plano sagital, podem

ser encontradas na literatura.

Fernandes e Ferreira(17) anali-

saram as medidas das curvaturas

da coluna no plano sagital em in-

divíduos com desvios posturais e

controles por meio de um método

não-invasivo com réguas e níveis

d’água. Já Leroux et al.(13), utiliza-

ram método videográfico para ava-

liação das curvas sagitais, confir-

mando sua reprodutubilidade. Wit-

ting et al.(18); Öhlén et al.(19) e Frigo

et al.(20), associaram o uso da cap-

tação de imagens de vídeo à reali-

zação do movimento de inclinação

lateral da coluna buscando enten-

der seu comportamento no plano

sagital, após modificações no plano

frontal, contudo, existe pouca con-

cordância entre os achados.

Baseados nas alterações que

o movimento de inclinação lateral

exerce na coluna vertebral e o con-

ceito de desequilíbrio de forças ao

longo da coluna, Boer et al.(21) re-

alizaram um estudo envolvendo o

tratamento de escoliose idiopáti-

ca com a terapia de inclinação late-

ral comparando com uso de colete.

Esse tipo de tratamento também foi

utilizado na pesquisa de Maruyama

et al.(22) na qual encontrou-se corre-

lações entre redução da magnitu-

de da curvatura em adultos jovens

e o ângulo de Cobb reduzindo 10°

ou mais em alguns pacientes. Se-

gundo Harrington(23), a deformidade

estrutural vertebral pode ser rever-

sível, se a compressão assimétrica

INTRODUÇÃO

A escoliose é uma deformida-

de tridimensional que altera a co-

luna vertebral através das lordoses

e cifoses no plano sagital, do des-

vio lateral no plano frontal e da ro-

tação vertebral no plano axial(1,2).

Sua frequência varia dependendo

da população estudada, do método

de identificação e o grau da curva

requerida. Devido à falta de padro-

nização das técnicas de avaliação e

dos registros dos resultados, sur-

gem dados de incidência extremos,

que variam de 1 a 13% na popu-

lação, embora sua prevalência, em

ângulos superiores a 10º, seja de

aproximadamente 2-3%(3,4) e o gê-

nero feminino mais afetado(3,5). As

deformidades vertebrais na esco-

liose idiopática, etiologia encon-

trada em 80% das escolioses(6),

estão intimamente relacionadas à

sua patogênese, que permanece

desconhecida(7).

As escolioses podem ser divi-

didas em dois grandes grupos: es-

trutural e funcional. O primeiro en-

volve uma curvatura lateral irre-

versível com rotação fixa das vér-

tebras em direção da convexidade

da curva. Já o segundo, é reversí-

vel, uma vez que a curva pode ser

alterada com a inclinação ântero-

posterior ou lateral e com mudan-

ças de decúbito(8). Na avaliação da

escoliose, é importante um exame

postural ou cinesiológico em que se

327

Ter Man. 2010; 8(38):325-331

Dalva M. A. Ferreira, Alessandro L. Carnielli, Danilo A. Ninello, Célia A. S. Pachioni, Cristina E. P. T. Fregonesi, Marcela R. Camargo.

das estruturas vertebrais for trata-

da antes de completar o crescimen-

to vertebral. Portanto, os exercícios

podem ser usados para, de alguma

forma, reverter a rigidez da colu-

na vertebral que, com o tempo, se

torna a característica definitiva de

uma escoliose estrutural.

Com o intuito de aprimorar o

conhecimento da evolução da es-

coliose no plano sagital e seu com-

portamento em relação à modifi-

cação do posicionamento da colu-

na no plano frontal, e assim, poder

adequar e especificar a prescrição

de exercícios terapêuticos, o pre-

sente estudo tem como objetivo

avaliar as alterações angulares da

cifose torácica e da lordose lombar

na posição ortostática e durante a

realização de movimentos de incli-

nação lateral em portadores de es-

coliose idiopática e em indivíduos

sem alterações vertebrais.

MÉTODO

Foram avaliados 17 jovens

adultos, de ambos os sexos, dividi-

dos em dois grupos: um grupo con-

trole (GC) com 10 sujeitos sem al-

terações na coluna e um grupo ex-

perimental (GE) com escoliose idio-

pática de curva dupla, sendo uma

curva torácica e uma curva lombar.

O estudo foi aprovado pelo Comitê

de Ética em Pesquisa da Faculdade

de Ciências e Tecnologia, UNESP,

Campus de Presidente Prudente

– CEP 218/2007, protocolo 0522.

Os voluntários e seus pais ou res-

ponsáveis, assinaram um Termo de

Consentimento Livre e Esclarecido,

concordando com a participação na

pesquisa. Foram considerados cri-

térios de exclusão: utilizar próte-

ses e/ou órteses, ter se submetido

à cirurgia na coluna, estar em con-

dição gestacional, apresentar dife-

rença no comprimento dos mem-

bros inferiores maior que 1,50cm

e ser portador de escolioses com

etiologia conhecida.

Inicialmente, em uma sala de

avaliação, foram obtidas as medi-

das antropométricas (peso, altura e

índice de massa corporal – IMC), do

comprimento dos membros inferio-

res, e do ângulo de Cobb no exame

radiológico e, em seguida, foi reali-

zada uma avaliação postural. Nessa

avaliação, foi obtida uma descrição

observacional de possíveis desvios

entre os ombros; ângulos inferiores

das escápulas; linhas da cintura;

cristas ilíacas e solicitado o teste de

Adams (inclinação anterior do tron-

co), buscando indícios da presença

de escoliose.

Posteriormente, os participan-

tes foram orientados a vestir o traje

de banho e foram encaminhados ao

Laboratório de Fisioterapia Aplica-

da ao Movimento Humano da FCT/

UNESP. Após explicação dos pro-

cedimentos, foram fixados à pele

dos indivíduos, sobre pontos ana-

tômicos específicos definidos com

base em estudos anteriores(24,13),

10 marcadores reflexivos de 13mm

de diâmetro. Os pontos de fixação

compreenderam os processos es-

pinhosos da sétima vértebra cer-

vical (C7), da segunda (T2), da

quarta (T4), da sexta (T6), da oi-

tava (T8), da décima (T10), da dé-

cima segunda (T12) vértebras to-

rácicas; da segunda (L2), e quarta

(L4) vértebras lombares e a crista

sacral medial (S1).

Os participantes, foram então,

orientados a ficarem descalços e a

assumirem “posição nominal dos

pés”(25), que foi reproduzida sobre

uma folha de papel, com o dese-

nho da impressão plantar. Foi soli-

citado que mantivessem a cabeça

na linha média, os membros supe-

riores ao longo do corpo na posição

estática e, do mesmo modo, porém

com as mãos fechadas, durante o

movimento de inclinação lateral.

Em seguida, os sujeitos foram

filmados por três câmeras digitais

de vídeo – uma PV-GS180, Panaso-

nic, Brasil e duas PV-GS320, Pana-

sonic, Japão – previamente ajusta-

das e presas à parede. A iluminação

auxiliar foi produzida por holofotes

posicionados acima e atrás das má-

quinas. A calibração das imagens

foi realizada através de um sistema

preexistente composto por quatro

fios de nylon fixados ao teto com

distâncias conhecidas entre eles.

A coleta foi dividida em três

situações, com ordem aleatória de

realização: filmagem estática em

ortostatismo com “posição nomi-

nal dos pés” durante aproximada-

mente 15 segundos; filmagem de

cinco movimentos de inclinação la-

teral para a direita; e filmagem de

cinco movimentos de inclinação la-

teral para a esquerda. Foi orienta-

do, aos participantes que, ao rea-

lizarem os movimentos, os sincro-

nizassem com o ritmo de um me-

trônomo (Qwik Time CE, China)

com 40 bpm (batidas por minuto).

Os movimentos foram, ainda, pa-

dronizados, em 10cm (para cada

lado), pelas escalas de restrição de

inclinação lateral (Figura 1).

Para sincronização das câme-

ras foi utilizado um dispositivo com

LED (diodo emissor de luz), sendo

o gatilho acionado e o LED aceso

no campo de visão das câmeras

durante a coleta, a cada início de

uma condição.

Os dados coletados e grava-

dos em fitas de vídeo foram pos-

Figura 1 - Posicionamento do indivíduo para realização da coleta da inclinação lateral, limitada por escalas de restrição desse movimento.

328

Ter Man. 2010; 8(38):325-331


teriormente tratados no software

Ariel Performance Analysis System

(APAS, versão 1.4). Os dados passa-

ram por um filtro digital, passa baixa

de 5Hz. A curvatura da cifose toráci-

ca foi mensurada no plano sagital do

lado da convexidade e segmentada

em três ângulos (Figura 2):

- Ângulo 01: formado pelos

marcadores C7T2-T2T4;


marcadores T4T6-T6T8;


marcadores T8T10-T10T12.

A curvatura da lordose lom-

bar foi mensurada no plano sagi-

tal e segmentada em dois ângulos

(Figura 2):


marcadores T12L2-L2L4;


marcadores L2L4-L4S1.

monstrou a influência que os movi-

mentos de inclinação lateral produ-

ziram na coluna vertebral de cada

grupo de indivíduos.

RESULTADOS

Os 10 participantes que for-

maram o GC eram do gênero fe-

minino, com idade média de 19,5

± 1,03 anos; massa corpórea

média de 53,9 ± 13,10 Kg; esta-

tura média de 164,0 ± 0,8 cm e

Índice de Massa Corpórea (IMC)

médio de 20,7 ± 2,74 Kg/m2. O

GE, composto por sete participan-

tes (seis do gênero feminino e um

do gênero masculino), apresentou

idade média de 20,0 ± 3,49 anos;

massa corpórea média de 58,0 ±

10,77 Kg; estatura média de 166,0

± 0,10 cm e IMC médio de 20,5

± 3,35 Kg/m2. Nesse grupo, todos

apresentaram escoliose de curva

dupla: uma curva torácica (ângu-

lo de Cobb médio (± dp) de 15 ±

11,54° e amplitude de 10° – 38°) e

uma curva lombar (ângulo de Cobb

médio (± dp) de 20 ± 7,36° e am-

plitude de 11° – 31°).

Para as comparações foi utili-

zado o Teste das Somas dos Esco-

res de Mann-Whitney (Mann-Whit-

ney Rank Sun Test). Este teste ve-

rifica as comparações entre os GC

e GE em relação aos ângulos da ci-

fose torácica 1, 2 e 3 e dos ângu-

los da lordose lombar 4 e 5 nas três

condições: posição estática, movi-

mento de inclinação lateral para a

direita e movimento de inclinação

lateral para a esquerda (p<0,05).

A tabela 1 mostra os resulta-

dos da comparação dos valores da

amplitude de todos os cinco ângu-

los entre GC e GE, na posição es-

tática e durante os cinco movimen-

tos de inclinação lateral para a di-

reita e esquerda.

Tabela 1 - Valores das diferenças (p) entre os ângulos (°) da cifose torácica: 1, 2 e 3 e da lordose lombar: 4 e 5 nos grupos controle e experimental nas condições: estática, incli-nação lateral para a direita e para esquerda, após aplicação do teste Mann-Whitney.

Ân

gu

los

Estático (GC) X

Estático (GE)

IL-Direita (GC)

X IL-Direita

(GE)

IL-Esquerda (GC)

X IL-Esquerda

(GE)

Estático (GC) X

IL-Esquerda (GE)

Estático (GC) X

IL-Direita (GE)

1 0,661 0,130 0,733 0,306 0,306

2 0,223 0,961 0,591 0,526 0,028*

3 0,961 0,591 0,807 0,013* 0,017*

4 0,961 0,591 0,354 0,036* 0,010*

5 0,407 0,961 0,961 0,007* 0,003*

*p<0,05GC: Grupo controle; GE: Grupo experimental; IL-Direita: Inclinação lateral para a direita; IL-Esquer-da: Inclinação lateral para a esquerda.

Figura 2 - Representação no plano sagi-tal da cifose torácica segmentada em três ângulos (1,2 e 3) e da lordose lombar segmentada em dois ângulos (4 e 5).Ângulo 1, formado pelos marcadores C7T2-T2T4; ângulo 2, formado pelos marcadores T4T6-T6T8; ângulo 3, for-mado pelos marcadores T8T10-T10T12; ângulo 4, formado pelos marcadores T12L2-L2L4; ângulo 5, formado pelos marcadores L2L4-L4S1.

A partir da medida desses ân-

gulos foi possível avaliar as modi-

ficações posturais da cifose toráci-

ca e da lordose lombar, partindo-

se de uma graduação basal de re-

ferência, obtido na condição está-

tica. A variação de tal medida de-

Na tabela 2 podem ser ob-

servados os resultados referentes

à comparação dos valores da am-

plitude de todos os cinco ângulos

no GC e GE durante os cinco movi-

mentos de inclinação lateral para a

direita e esquerda.

DISCUSSÃO

O presente estudo avaliou as

alterações angulares estáticas e di-

nâmicas da cifose torácica e lordo-

se lombar de pacientes com esco-

liose idiopática na posição ortostá-

tica e durante a realização de mo-

vimentos de inclinação lateral e

comparou com um grupo contro-

le. Assim como em diversos estu-

dos que utilizaram métodos não-

invasivos para avaliar a coluna

vertebral(3,12-14), os presentes resul-

tados demonstram que o método

foi eficaz, uma vez que foi capaz

de mensurar ângulos segmentados

da coluna vertebral no plano sagi-

tal, obtendo valores fisiológicos das

329

Ter Man. 2010; 8(38):325-331


amplitudes de cifose torácica e lor-

dose lombar, tanto na posição es-

tática como durante os movimen-

tos de inclinação lateral.

A tabela 1 mostra que, na po-

sição estática, não houve diferença

significante entre os grupos quan-

do comparados os ângulos da ci-

fose torácica e da lordose lombar.

Esses resultados discordam de al-

guns estudos(19,20) que realizaram

medidas da cifose torácica em pa-

cientes com escoliose e verificaram

a existência de uma redução dessa

curvatura. Revisões sobre o assun-

to concordam que, na escoliose tri-

dimensional, há diminuição ou até

mesmo anulação da cifose torácica,

contudo não descartam a possibili-

dade de que as escolioses podem

ocorrer, com manutenção da cifose

torácica fisiológica – e, nesse caso,

passa a ser uma deformidade bidi-

mensional – ou ainda, pode coexis-

tir com uma hipercifose(1,2,6,7).

No presente estudo, além da

cifose torácica, também não foram

encontradas diferenças significan-

tes dos ângulos da lordose lombar

do GE quando comparados ao GC

na posição estática (tabela 1). O

estudo de Fernandes e Ferreira(17)

analisou, dentre outras medidas, a

cifose torácica e a lordose lombar.

Os valores encontrados concordam

com o presente estudo, pois mos-

traram que não houve diferença

significante ao comparar portado-

res de alterações escolióticas com

indivíduos do grupo controle. Em

contrapartida, o estudo de Schmitz

et al.(26), com o uso de ressonância

magnética, também mediu a cifo-

se torácica e a lordose lombar em

sujeitos com escoliose idiopática e

observou diferença significante em

relação ao grupo controle, consta-

tando uma redução da cifose torá-

cica aos níveis T4 a T12.

Talvez esses resultados não

tenham acusado diferença devido

à heterogeneidade das curvaturas

escolióticas do GE, uma vez que

houve uma grande variação do ân-

gulo de Cobb (10-38°) e, três par-

ticipantes apresentaram escolioses

de grandes amplitudes (torácica

direita – 31-38°; lombar esquer-

da – 20-31°). Entretanto, se con-

siderarmos que, na posição estáti-

ca os valores da amplitude podem

mostrar a oscilação dos participan-

tes no plano sagital, pode-se infe-

rir que tanto o GC como o GE apre-

sentaram valores de oscilação si-

milares. Sahlstrand et al.(27) veri-

ficaram um aumento da oscilação

em sujeitos com escoliose idiopáti-

ca, porém outros estudos(28,29) mos-

tram que não houve diferenças na

oscilação entre casos e controles.

Na condição dinâmica, quan-

do foram comparados os dois gru-

pos, durante a inclinação lateral

direita ou esquerda, também não

foi observada diferença significan-

te entre os ângulos. Esse acha-

do mostra que a coluna dos indi-

víduos do GE, mesmo na fase final

do crescimento ( x =19 anos), e

em curvas duplas, equilibradas ou

compensadas, ainda apresentou

flexibilidade nas várias regiões no

plano sagital. Assim sendo, confir-

ma-se que a prescrição da terapia

por inclinação lateral(37) pode ser

uma ferramenta útil no tratamen-

to das escolioses, pois não altera

os ângulos da cifose ou da lordo-

se, fato que poderia levar a um au-

mento da deformidade. Portanto,

esta terapia pode manter a flexi-

bilidade da coluna, evitando a pro-

gressão da deformidade, sem alte-

rar de forma significativa os ângu-

los da cifose ou da lordose.

Ainda na tabela 1, foi verifi-

cado que só houve diferença signi-

ficante quando os valores da am-

plitude na condição estática no GC

(considerando-os como valores de

referência para indivíduos sem es-

coliose) foram comparados aos va-

lores da amplitude dos ângulos 3,

4 e 5 na inclinação lateral esquer-

da e os ângulos 2, 3, 4 e 5 na incli-

nação lateral direita no GE. O mo-

vimento de inclinação lateral au-

mentou os ângulos 2 e 3 da cifo-

se e os ângulos 4 e 5 da lordose

quando comparados com os valo-

res de referências anteriormente

citados. Esses resultados mostram

que a cifose torácica (ângulos 2 e

3) aumenta quando há movimen-

to de inclinação lateral e, se con-

siderarmos que a escoliose é uma

deformidade que tende a diminuir

ou retificar a cifose torácica(19,20),

podemos entender que este mo-

vimento pode contribuir no trata-

mento da escoliose, o que concor-

da com o exercício de cifotização

proposto por Cisotti et al.(30). Já em

relação ao aumento dos ângulos

4 e 5 da lordose lombar após in-

clinação lateral, ainda há certa di-

vergência na literatura, uma vez

que existem estudos que afirmam

que a escoliose é uma deformida-

de lordosante(1) enquanto outros

apontam para uma redução da lor-

dose na coluna lombar(19).

Tabela 2 - Valores das diferenças (p) entre ângulos (°) da cifose torácica: 1, 2 e 3 e da lordose lombar: 4 e 5 nos grupos controle e experimental nas condições: inclinação lateral para a direita e para esquerda, após aplicação do teste Mann-Whitney.

Ângulo

s

IL-Direita X IL-Esquerda

GC GE

1 0,345 1,000

2 0,011* 0,128

3 0,345 0,805

4 0,791 0,902

5 0,678 0,318

*p<0,05GC: Grupo controle; GE: Grupo experimental; IL-Direita: Inclinação lateral para a direita; IL-Esquer-da: Inclinação lateral para a esquerda.

330

Ter Man. 2010; 8(38):325-331


Em síntese, existe uma gran-

de variabilidade no alinhamento da

coluna no plano sagital, mesmo em

indivíduos jovens saudáveis. O es-

tudo de Roussouly et al.(16) men-

surou as radiografias de 160 indiví-

duos saudáveis e segmentou a cur-

vatura da lordose lombar em dois

ângulos (arco superior e inferior da

lordose). Esses autores verifica-

ram uma variação no ângulo glo-

bal dessa curvatura de 41° a 82°.

Tais achados sugerem que a gene-

ralização, clássica e amplamente

aceita na literatura, de que a colu-

na tem uma cifose entre T1 e T12

e uma lordose entre L1 e L5, pode

ser demasiadamente simplista.

A tabela 2 mostra que houve

diferença significante apenas no ân-

gulo 2 da cifose torácica quando, no

GC, a inclinação lateral direita foi

comparada à inclinação lateral es-

querda. Esse resultado pode indicar

variações da cifose torácica neste

grupo, uma vez que o estudo ape-

nas garantiu que estes participan-

tes não apresentassem escoliose,

mas as variações individuais quanto

aos ângulos da cifose torácica não

foram levadas em consideração.

Já no GE, embora as escolio-

ses apresentassem curvas duplas,

a análise não mostrou diferença

significante para nenhum dos ân-

gulos analisados. Esse fato talvez

possa indicar que as curvas eram

equilibradas e compensadas e o

movimento alterou a amplitude de

forma similar tanto na cifose torá-

cica como na lordose lombar, con-

cordando com alguns autores(2,31),

que supõem que essas alterações

possam ser uma adaptação da

coluna vertebral, buscando me-

lhorar a estabilidade do sistema.

Mais uma vez a terapia de incli-

nação lateral para pacientes com

escoliose(21) mostra aplicabilidade,

uma vez que tende a influenciar

nas curvas tanto no plano frontal

como no sagital.

A escoliose é uma deformi-

dade tridimensional que modifi-

ca toda a biomecânica funcional e

geometria postural da coluna de

forma ainda não totalmente eluci-

dada na literatura. Por esse moti-

vo, estudiosos, na tentativa de ana-

lisar não somente o plano frontal,

mas principalmente o plano sagital,

vêm realizando inúmeras pesquisas

em busca da chave para seu melhor

método de avaliação(10,12,15). O bom

posicionamento da coluna vertebral

e a falta de concordância de defini-

ção da postura fisiológica no plano

sagital têm dificultado a padroniza-

ção dos procedimentos metodológi-

cos e consequentemente, os acha-

dos e conclusões dos estudos acer-

ca da escoliose. Assim sendo, futu-

ros estudos ainda são necessários

no sentido de enriquecer o conheci-

mento sobre o assunto.

CONCLUSÃO

Após a realização do presente

estudo pôde-se observar que não

foram encontradas diferenças sig-

nificantes dos ângulos da cifose to-

rácica e lordose lombar dos sujei-

tos do GE quando comparados ao

GC, na posição estática ou durante

os movimentos de inclinação late-

ral para ambos os lados. Foram en-

contradas diferenças significantes

quando comparados o GC na posi-

ção estática (valor da amplitude de

referência), com os valores da am-

plitude dos ângulos 3, 4 e 5 na in-

clinação lateral esquerda e os ân-

gulos 2, 3, 4 e 5 na inclinação la-

teral direita do GE. O ângulo 2 da

cifose torácica, no GC, foi diferen-

te quando comparado a inclinação

lateral para a direita à inclinação

lateral para a esquerda, enquanto

que no GE não houve diferença sig-

nificativa para nenhum dos ângulos

analisados, o que pode estar rela-

cionado com uma busca pela esta-

bilização do sistema.

Os resultados do presente es-

tudo confirmam que a terapia por

inclinação lateral pode ser uma

técnica utilizada no tratamento das

escolioses. A realização desse mo-

vimento não alterou nenhum dos

ângulos do GE (quando analisados

dentro do grupo), contudo, alterou

significantemente, alguns desses

ângulos, quando comparados à po-

sição estática do GC (valor de re-

ferência). Assim sendo, a terapia

por inclinação lateral pode manter

a flexibilidade da coluna, evitando

a progressão da deformidade, sem

alterar de forma significativa os ân-

gulos da cifose ou da lordose.


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332

Ter Man. 2010; 8(38):332-338

Artigo Original

Análise das alterações posturais em atletas de voleibol feminino nas categorias infantil e infanto juvenil.Analysis of postural changes in Volleyball athletes in categories of child youth and children.

Thiago Siqueira(1), Luciana Lopes Costa(2), Walkyria Vilas Boas Fernandes(3).

Colégio Brasileiro de Estudos Sistêmicos, São Paulo, SP, Brasil.

Programa de Pós Graduação em Fisioterapia Traumato Ortopedia

Trabalho de conclusão da Pós-graduação em Fisioterapia Traumato Ortopedia, CBES, 2009.

Resumo

Introdução: Atualmente o voleibol é um dos esportes mais populares do mundo, sendo praticado por cerca de 200

milhões de atletas em todo o mundo. Objetivo: O presente estudo teve como objetivo analisar as alterações postu-

rais em atletas de voleibol feminino das categorias infantil e infanto juvenil, utilizando a fotogrametria computadori-

zada. Método: Foram analisadas 28 atletas de voleibol das categorias infantil e infanto juvenil, com idade entre 12 a

17 anos. As atletas receberam uma avaliação postural e foram analisadas por um registro fotográfico nas vistas ante-

rior, lateral e posterior. A câmera foi colocada em um local previamente demarcado, aproximadamente 3,5m de dis-

tância das atletas e o tripé estava a 90cm do chão. Resultados: Ficou constatado que 75% das atletas possuíam a

cabeça rodada para a esquerda, enquanto que 25% possuem a cabeça rodada para a direita. Que 71,4% das atletas

possuíam o ombro elevado à esquerda, enquanto que 28,6% o ombro é elevado à direita. Em relação às espinhas ilí-

acas ântero superiores, 64,3% apresentavam elevação à esquerda, enquanto que 35,7% elevação à direita. Nas al-

terações de cadeias, 60,7% apresentaram alterações na cadeia descendente, enquanto 39,3% demonstraram alte-

rações na cadeia ascendente. Ficou demonstrado que as atletas possuem uma discordância no centro de gravidade,

sendo que 42,8% possuem o CG anteriorizado para a esquerda, 32,1% o CG lateralizado à esquerda e 21,4% das atle-

tas possuem o CG anteriorizado à direita. Conclusão: Concluiu–se que as alterações posturais em atletas de voleibol

são freqüentes devido aos próprios fundamentos da modalidade esportiva, sendo de grande importância à implanta-

ção de medidas terapêuticas.

Palavras-Chave: Fotogrametria, voleibol, postura, feminino.

Abstract

Introduction: Currently the volleyball is one of the most popular sports in the world, being practiced by some 200 mil-

lion athletes around the world. Objective: This study aimed to analyze the postural changes in female volleyball ath-

letes category infant and child youth, using computerized photogrammetry. Method: A total of 28 volleyball athletes

category infant and child youth aged 12 to 17 years. The athletes received a postural assessment and were analyzed

by a photographic record in the anterior, lateral and posterior. The camera was placed in a location previously marked,

approximately 3.5 m away from the athletes and the tripod was 90cm from the ground. Results: It was found that

* Artigo recebido em 12 de março de 2010 e aceito em 5 de julho de 2010.

1 Fisioterapeuta, Pós Graduado em Traumato Ortopedia pelo Colégio Brasileiro de Estudos Sistêmicos – CBES de São Paulo – Brasil.2 Luciana Lopes Costa, Fisioterapeuta, Mestranda em Distúrbios da Comunicação pela Universidade Tuiutí do Paraná – UTP e Coordena-dora do curso de pós graduação em Traumato Ortopedia no Colégio Brasileiro de Estudos Sistêmicos – CBES, Curitiba-PR, Brasil.3 Fisioterapeuta, Mestranda em Tecnologia em Saúde pela Pontifícia Universidade Católica – PUC, Curitiba, Paraná, Brasil

Endereço para Correspondência: Thiago Siqueira. Rua Presidente Rodrigues Alves, 196, Suzano, SP, Brasil. CEP 08674-100. Tel: 11 4744 4337. E-mail: [email protected].

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Ter Man. 2010; 8(38):332-338

Thiago Siqueira, Luciana Lopes Costa, Walkyria Vilas Boas Fernandes.

75% of the athletes had the head rotated to the left, while 25% have the head turned to the right. That 71.4% of the

athletes had shoulder high to the left, while 28.6% is high on the shoulder to the right. In relation to ASIS, 64.3% were

high on the left, while 35.7% increase on the right. Changes in chains, 60.7% showed changes in the chain trend, while

39.3% showed changes in the upward chain. It was demonstrated that athletes have a mismatch in the center of gra-

vity, and 42.8% had CG anterior to the left, 32.1% GC lateralized to the left and 21.4% of the athletes have the right

anterior CG. Conclusion: We have concluded that the postural changes in volleyball athletes are frequent due to the

very foundations of the sport, being of great importance to the implementation of therapeutic measures.

Keywords: Photogrammetry, volleyball, posture, female.

ser atribuídos às formas de orga-

nizações das rotinas de treinamen-

tos desportivos(7). Vários estudos

associam o treinamento desportivo

às alterações posturais apresenta-

das por atletas, no entanto, outros

estudos relacionam as alterações

posturais às lesões apresentadas

pelos próprios atletas(8).

Grande parte das alterações

posturais, em especial aquelas re-

lacionadas com a coluna vertebral

que se manifestam geralmente na

fase de adolescência e pré-adoles-

cência, é decorrente do crescimen-

to e desenvolvimento, podendo ser

influenciados por fatores ambien-

tais, como o treinamento espor-

tivo, uma vez que este contribui

para o desenvolvimento de força,

equilíbrio, flexibilidade e coordena-

ção motora, podendo desenvolver

padrões posturais característicos,

diferentes da postura de um ado-

lescente não atleta(8-10).

A etimologia de fotograme-

tria é grega, formada pela compo-

sição de três radicais: photós (luz),

grámma (aquilo que se desenha)

e métron (escreve), onde que fica

caracterizado que fotogrametria é

a medida gráfica realizada atra-

vés da luz, onde há alguns concei-

tos interpretativos e metodológi-

cos fundamentais da fotogrametria

onde foram transportados e adap-

tados ao estudo do movimento hu-

mano, sendo denominada de biofo-

togrametria computadorizada(11).

A biofotogrametria computa-

dorizada foi desenvolvida por apli-

cação dos princípios fotogramétri-

cos às imagens fotográficas obti-

das em movimentos corporais. Nas

imagens são aplicadas bases de fo-

tointerpretação, que geram uma

nova ferramenta de estudo da ci-

nemática. Esta técnica é um re-

curso muito utilizado para avalia-

ções funcionais por fisioterapeu-

tas, onde este recurso já foi utili-

zado em vários estudos, demons-

trando sua efetividade(12).

Com base nessas informações

e pela carência de trabalhos volta-

dos para os esportes coletivos, este

estudo teve como objetivo analisar

as alterações posturais em atletas

de voleibol feminino das categorias

infantil e infanto juvenil, utilizando

o recurso de fotogrametria compu-

tadorizada.

MÉTODO

Foram analisadas 28 atletas

de voleibol das categorias infantil e

infanto juvenil do Colégio Suzano,

representantes da cidade no Tor-

neio Sindi Clube (torneio das equi-

pes não federadas do estado de

São Paulo), com idade entre 12 a

17 anos de idade, do sexo femini-

no que concordaram em participar

da pesquisa e o Termo de Consen-

timento Livre e Esclarecido (TCLE)

foi assinado por seus representan-

tes legais.

A pesquisa foi aprovada pelo

Comitê de Ética e Pesquisa que en-

volve seres humanos do Colégio

Brasileiro de Estudos Sistêmicos,

protocolo número 079/08.

Os critérios de inclusão foram

sexo feminino, ter entre 12 a 17

anos, ser jogadora de voleibol e

participar do Torneio Sindi Clube.

Os critérios de exclusão foram

atletas com história clínica de al-

INTRODUÇÃO

O voleibol foi criado pelo norte

americano Willian G. Morgan, dire-

tor da divisão de Educação Física

da Associação Cristã de Moços de

Holyoke, Massachussets, no ano de

1895, com a fusão de dois esportes

distintos, o basquetebol e o tênis.

A idéia surgiu da necessidade de

adaptar o esporte às condições físi-

cas de seus alunos, que por serem

mais velhos, não se adaptavam ao

basquetebol convencional(1,2).

Atualmente o voleibol é um

dos esportes mais populares do

mundo, sendo praticado por cerca

de 200 milhões de atletas em todo

o mundo(3,4).

Alguns autores sustentam a

hipótese de que a coluna verte-

bral não foi planejada para a po-

sição bípede. Algumas adaptações

em sua estrutura original permiti-

ram que o segmento corporal se

acomodasse para a manutenção

da posição ereta, trazendo mudan-

ças em suas curvaturas, com apa-

recimento de curvaturas secundá-

rias. Se observada de perfil, a colu-

na apresenta quatro curvaturas fi-

siológicas, duas cifoses e duas lor-

doses, que tem por objetivo distri-

buir as forças que atuam sobre o

corpo humano(5).

Uma boa postura pode ser de-

finida como aquela que o indivi-

duo em posição ortostática exige

menos da sua musculatura e dos

seus ligamentos para manter-se

nesta posição, de tal modo que

o seu equilíbrio estático torna-se

facilitado(5,6).

Na realidade, grande parte

dos problemas posturais podem

334

Ter Man. 2010; 8(38):332-338

Análise das Alterações Posturais em Atletas de Voleibol.

gias em região de coluna vertebral,

com algum tipo de patologia or-

topédica que proporcionasse uma

postura antálgica.

Após a assinatura do TCLE, foi

marcado um encontro com as equi-

pes em uma data pré-estabelecida

para a coleta das imagens.

As atletas foram analisa-

das por um registro fotográfico na

vista anterior, lateral esquerda, la-

teral direita e vista posterior. Para

avaliação as atletas apresentaram-

se de forma individual com trajes

apropriados, descalças sobre um

tapete onde se posicionavam livre-

mente para a tomada das fotos,

neste tapete as mesmas ficavam

em pé numa posição que lhes fos-

sem familiar e confortável, para a

marcação do desenho dos pés (di-

reito e esquerdo). Para o registro

fotográfico de diferentes vistas, o

tapete era rodado 90º para a to-

mada das fotos, pois este se en-

contrava a uma distância previa-

mente estabelecida.

Foram selecionados pontos

anatômicos para marcação nas

atletas, tais como: (vista anterior)

tragos direito e esquerdo, acrô-

mios, espinhas ilíacas ântero–su-

perior (EIAS), centro da patela, tu-

berosidade anterior da tíbia, ponto

entre a cabeça do 2º e 3º meta-

tarso, (vista lateral direita e lateral

esquerda) tragos, acrômios, pro-

cessos espinhosos de T1, T5, T11

e L5, espinha ilíaca ântero–supe-

rior, espinha ilíaca pôstero–supe-

rior, trocânter maior do fêmur, in-

terlinha articular do joelho, ponto

entre a cabeça do 2º e 3º metatar-

so, (vista posterior) tragos, acrô-

mios, ângulo superior da escápu-

la, ângulo inferior da escápula, es-

pinha ilíaca pôstero–superior, pro-

cessos espinhosos de T1, T5, T11

e L5 e tendões calcâneos, sendo

todos os pontos marcados de forma

bilateral.

Para marcação foram utiliza-

dos adesivos de formato esférico e

esferas de isopor, sendo estes fixa-

dos no corpo por meio de fita dupla

face.

Para o registro fotográfico, foi

utilizada uma câmera digital CASIO

(EXILIM, 5.0 Mega Pixels), posicio-

nada a uma distância de 3,5 me-

tros dos voluntários, em um tripé a

90 cm do chão. As imagens foram

digitalmente armazenadas em uma

resolução de 2048X1536 pixels.

Foram registradas imagens nas

vistas anterior, lateral direita e la-

teral esquerda e vista posterior.

As imagens foram analisadas

a partir do software de avaliação

postural SAPO versão 0.68, atra-

vés do protocolo criado com base

nas estruturas anatômicas sele-

cionadas, quantificando as possí-

veis assimetrias da postura des-

sas atletas. Após análise dos re-

sultados pelo relatório do softwa-

re SAPO, os mesmos foram quan-

tificados por medida de porcenta-

gem, onde foram transferidos para

o programa Microsoft Excel para

formação de gráficos.

RESULTADOS

Após a coleta das imagens das

atletas e de transportar as mesmas

para o programa SAPO de análi-

se postural, verificamos que 75%

das atletas possuíam a cabeça ro-

dada para a esquerda, enquanto

que 25% possuem a cabeça roda-

da para a direita.

Em relação ao alinhamen-

to dos acrômios, 71,4% das atle-

tas possuem o ombro elevado à es-

querda, enquanto que 28,6% pos-

suem o ombro elevado à direita.

Em referência ao alinhamento das

E.I.A.S, 64,3% apresentavam ele-

vação à esquerda, enquanto que

35,7% demonstravam elevação à

direita.

Nas alterações de cadeias, as

atletas apresentaram um percen-

tual de 60,7% de alterações na ca-

deia descendente, enquanto 39,3%

demonstraram alterações na ca-

deia ascendente. Segundo Bien-

fait (2001)(13), em relação à cadeia

muscular ascendente, os apoios e

rotação dos membros inferiores,

desequibrados levam a uma ro-

Figura 1 - Demonstração da Avaliação Postural das atletas.

335

Ter Man. 2010; 8(38):332-338


tação horizontal da pelve, assim

quando há uma rotação externa do

membro inferior em apoio à pelve

realiza uma retroversão, e quando

o membro inferior se encontra em

rotação interna, leve a uma antero-

versão da pelve. Um desequilíbrio

no apoio do pé leva a uma cadeia

muscular ascendente, onde na ca-

deia muscular descendente a pos-

tura bípede descompensa a mus-

culatura tônica cervical, a cintura

pélvica se desequilibra para o lado

homolateral desencadeando as ro-

tações vertebrais que desestabili-

zam a pelve e o membro inferior.

O mesmo Bienfait (1995)(14), re-

feriu que o equilíbrio humano tem

como sistema controle a adaptação

estática, onde a posição da cabeça

é responsável pela harmonização

deste conjunto estático, através da

verticalidade dela própria e da ho-

rizontalidade do olhar, portanto, é

a cabeça que modifica e coordena

o equilíbrio estático em uma cadeia

muscular descendente.

Com essas alterações postu-

rais demonstradas, ficou eviden-

ciado que as atletas possuem uma

discordância no centro de gravida-

de (CG), sendo que 42,8% pos-

suem o CG anteriorizado para a

esquerda, enquanto que 32,1% o

CG está lateralizado à esquerda e

21,4% das atletas possuem o CG

anteriorizado à direita.

Com base nos primeiros resul-

tados, confrontamos as alterações

posturais de cada item analisado

com o posicionamento das atletas

na prática esportiva e evidencia-

mos os seguintes resultados:

Relacionando a alteração da

posição da cabeça com o posicio-

namento de cada atleta na prática

esportiva, notou–se que as pontas

possuem um percentual de 28,6%

de alteração da posição da cabeça

para o lado direito, enquanto que

57,1% têm alteração para o lado

esquerdo, as atletas que atuam

como levantadoras possuem um

percentual de 14,3% de alteração

para ambos os lados, enquanto que

as líberos possuem alteração ape-

nas para o lado direito com 14,3%,

ocorrendo a mesma condição com

as atletas que atuam na saída com

a alteração para o lado direito com

19% e por último as meios-de-re-

de demonstraram um percentu-

al de 23,8% para o lado direito e

28,6% para o lado esquerdo.

No alinhamento dos acrômios,

as pontas tiveram um percentu-

al maior de desalinhamento, onde

57,1% demonstraram que o ombro

direito estava mais elevado, en-

quanto que 28,6% estavam com o

ombro esquerdo mais elevado, as

meios-de-rede demonstraram um

percentual de 14,3% para o ombro

direito mais elevado e 28,6% para

o ombro esquerdo elevado, já as

levantadoras e as saídas demons-

traram uma igualdade nos resul-

tados com 14,3% para a elevação

dos ombros em ambos os lados, e

por último as líberos que apresen-

taram apenas desalinhamento do

lado esquerdo com 14,3%.

Em relação a posição das

E.I.A.S com base no posiciona-

mento de cada atletas na pratica

esportiva, as pontas demonstra-

ram um percentual maior de alte-

rações em relação às outras atle-

tas, sendo que 40% tiveram as

E.I.A.S elevada à direita, enquan-

to que 33,3% foram elevada à es-

querda, as meios-de-rede tive-

ram um percentual de 27,8% para

elevação do lado esquerdo e 20%

para o lado direito, as levantado-

ras obtiveram 20% para elevação

do lado direito e 11,1% para ele-

vação do lado esquerdo, mesmo

percentual que as líberos apresen-

taram no lado esquerdo (11,1%),

enquanto que no lado direito foram

de 10% com alterações e por últi-

mo as atletas que atuam na saída

Gráfico 1 - Demonstração das alterações da Posição da Cabeça com relação ao posi-cionamento de todas as atletas na pratica esportiva

Gráfico 2 - Demonstração das alterações da Posição do Ombro com relação ao posi-cionamento de cada atletas na pratica esportiva.

336

Ter Man. 2010; 8(38):332-338


com 16,7% de alterações no lado

esquerdo e 10% no lado direito.

No entanto, com relação a al-

terações nas cadeias musculares,

as ponteiras demonstraram um ín-

dice de alterações elevado com

36,4% de problemas de cadeia as-

cendente enquanto 35,3% na ca-

deia descendente, as levantado-

ras e as meios-de-rede tiveram

um percentual igual com relação

a problemas na cadeia ascendente

(27,3%), enquanto que na cadeia

descendente tiveram discrepân-

cias grandes, sendo que as líberos

apresentaram 5,9% de alterações

e as meios-de-rede apresentaram

23,5%, o mesmo resultado com

as jogadoras que atuam na saída

(23,5%), só que não apresentaram

alterações na cadeia ascendente e

por último as líberos com um per-

centual de 9,1% de problemas na

cadeia ascendente e 11,8% na ca-

deia descendente.

Por último foi relacionado o

Centro de Gravidade (CG) com o

posicionamento das atletas na prá-

tica esportiva e ficou evidencian-

do que as ponteiras possuíam um

percentual de 35,7% de altera-

ções do CG, enquanto que as le-

vantadoras e as atletas que atuam

na saída demonstraram um per-

centual de 14,3%, seguidas pelas

meios-de-rede com 25% e as líbe-

ros com 10,7%.

DISCUSSÃO

A partir dos resultados encon-

trados, foi possível observar que,

todas as atletas possuem altera-

ções nos seguimentos analisados.

Souchard (1986)(15), afirmou

que a manutenção do equilíbrio

postural é fundamental e a desor-

ganização de um segmento corpo-

ral implicará em uma nova organi-

zação de todos os outros, assumin-

do assim, uma postura compensa-

tória. No entanto Farah & Tanaka

(1997)(16), relataram que a com-

plexidade biomecânica da postu-

ra é grande e qualquer alteração

de uma unidade biomecânica, pro-

vocará, pelos sistemas de contro-

le postural, a acomodação das es-

truturas corporais próximas ou dis-

tantes dela.

Um estudo foi realizado para

investigar a prevalência de desvios

posturais em 37 atletas de ambos

os sexos das categorias sub-17,

de várias modalidades: natação e

tênis de mesa com 9 atletas cada,

voleibol de quadra com 13 atletas

e voleibol de praia com 6 atletas,

na qual utilizaram um questioná-

rio para obtenção de dados sobre

a prática esportiva e uma análise

postural com utilização do simetró-

grafo, onde foram registrados foto-

graficamente e avaliados onze as-

pectos relacionados às regiões da

cabeça, tronco e MMSS, demons-

Gráfico 3 - Demonstração das alterações da Posição das E.I.A.S com relação ao posi-cionamento de cada atletas na pratica esportiva.

Gráfico 4 - Demonstração das alterações das cadeias musculares nas atletas com relação a pratica esportiva.

Gráfico 5 - Demonstração das alterações do Centro de Gravidade (CG) das atletas com relação ao posicionamento na pratica esportiva.

337

Ter Man. 2010; 8(38):332-338


trando que todos os atletas apre-

sentavam uma parte do corpo em

desalinhamento moderado, eviden-

ciando que a modalidade que mais

apresentou alterações acentuadas

foram os praticantes de voleibol de

praia, onde observaram que a cifo-

se torácica obteve a maior preva-

lência em relação aos demais des-

vios, enquanto que nos desvios mo-

derados a maior ocorrência foram

as abduções de escápulas. Este es-

tudo demonstrou que as atletas de

voleibol de quadra possuíam alte-

rações posturais em vários segui-

mentos, onde foram notadas alte-

rações importantes no centro de

gravidade e na cadeia envolvida na

alteração postural(17).

Um outro estudo caracterizou

os desvios posturais de 15 atletas

de duas diferentes modalidades, 6

praticantes de tênis de mesa (TM)

e 9 mulheres praticantes de ginás-

tica rítmica (GR), sendo utiliza-

do o programa de avaliação pos-

tural SAPO para analise dos re-

sultados, ficando evidenciado que

o ângulo Q das atletas de GR foi

maior que dos atletas de TM, bem

como a inclinação anterior da co-

luna torácica das atletas de GR é

maior do que nos atletas de TM,

diferente da assimetria do ombro

do grupo de TM, que apresentou

valores maiores que a da GR. De-

monstrando que os atletas estu-

dados não apresentaram valores

diferentes dos habituais, caracte-

rizando boa relação para as variá-

veis analisadas(18).

Alguns autores mensuraram

e compararam a postura de crian-

ças respiradoras bucais obstrutivas

(RBO) e funcionais (RBF), entre si

e com crianças respiradoras na-

sais (RN), utilizando a biofotogra-

metria computadorizada. Avalia-

ram 67 crianças, sendo 19 crianças

RN, 26 RBF e 17 RBO, com idade

entre 8 a 10 anos, de ambos os

sexos, na avaliação postural ana-

lisaram as crianças na vista ante-

rior, perfil e posterior. Como resul-

tados verificaram que a angulação

do côndilo lateral do joelho, malé-

olo lateral e diáfise do 5º metatar-

so tinha discrepância entre os RN

em relação aos RBF (RN significa-

tivamente maior), enquanto que

às angulações da glabela, meato

acústico externo e mento, glabe-

la, meato acústico externo e ma-

núbrio do esterno e 2º vértebras

cervical e 7º vértebra cervical, os

resultados RBO foram significati-

vamente maiores do que os RN.

Na angulação da 2º e a 9º vérte-

bra torácica, os resultados dos RN

foram maiores do que os RBO. Já

na angulação de C2 e C7, os resul-

tados dos RBO foram maiores que

os RBF, e na medida relativa a T2

e T9, os RBF foram maiores que os

RBO. Aonde chegaram à conclusão

de que a técnica de biofotograme-

tria computadorizada é fidedigna,

demonstrando uma melhor analise

para detecção de alterações postu-

rais nos respiradores bucais(19).

Iunes et al.,(20) investigaram

a influência de calçados de salto

alto em possíveis alterações pos-

turais com base na fotogrametria

computadorizada, onde formaram

1 grupo com 20 indivíduos que

utilizavam salto com freqüência e

outro grupo também com 20 indi-

víduos que utilizavam salto alto es-

poradicamente. Os 2 grupos foram

fotografados no plano frontal an-

terior e sagital em três momen-

tos (a) sem utilização de calçado;

(b) utilizando salto agulha e (c)

utilizando salto plataforma, sendo

que as fotos foram analisadas ale-

atoriamente por um experimenta-

dor cego por meio da fotograme-

tria. Nos resultados viram que ape-

nas o ângulo de protrusão da ca-

beça apresentou diferença quan-

do comparados aos grupos 1 e 2

(p<0,01). O efeito do tipo de cal-

çado ocorreu na variável em rela-

ção ao alinhamento do joelho direi-

to, sendo que houve diferença ape-

nas entre o sapato agulha e os pés

descalços (p=0,03); também para

a variável do ângulo tibiotársico, o

feito esteve presente em todos os

tipos de calçado. Os demais ângu-

los avaliados não apresentaram di-

ferenças entre a freqüência no uso

de salto e os outros tipos de sapa-

to, onde os autores concluíram que

a freqüência do uso de salto e o

tipo de salto praticamente não mo-

dificam a postura estática avaliada

pela fotogrametria.

Foi realizado um estudo 26

voluntários de ambos os sexos, as-

sintomáticos, com idade entre 18 e

45 anos para verificarem a confia-

bilidade paralela da fotogrametria

computadorizada utilizando dois

softwares (Corel Draw e o SAPO)

em relação a goniometria para

quatro ângulos nos membros infe-

riores: ângulos tíbio-társico (TT),

de flexo/extensão do joelho, ângu-

lo Q e ângulo do retropé. Os re-

sultados demonstraram que os ân-

gulos TT, do retropé e de flexo/ex-

tensão do joelho não foram esta-

tisticamente diferentes entre os 3

métodos de avaliação. Já o ângu-

lo Q foi significativamente diferen-

te entre a goniometria e os dois

softwares usados na fotograme-

tria. Sendo assim, a fotogrametria

é confiável paralelamente a gonio-

metria, exceto para o ângulo Q(21).

Guimarães et al.,(8) verifica-

ram as alterações posturais utili-

zando a fotometria de 84 crianças,

sendo que 38 praticantes de ginás-

tica olímpica (GT) e 46 não prati-

cantes (GC), com idade entre 8 e 12

anos, observaram que os sujeitos

do GT em relação aos sujeitos do

GC, demonstraram uma diferença

significante nas variáveis de rota-

ção medial do fêmur (GC 56,52%;

GT 39,47%), anteversão de pelve

o GT obteve índice maior do que

o GC (76,32%), já na rotação de

tronco o GC teve índice maior do

que o GT (67,39%), demonstrando

que esses fatores podem predispor

aos praticantes de ginástica olím-

pica um desalinhamento sobre as

estruturas esqueléticas, levando a

quadros dolorosos, limitando a sua

vida esportiva.

Nos estudos anteriores nota-

338

Ter Man. 2010; 8(38):332-338


mos uma deficiência sobre algu-

mas informações, que no presen-

te estudo foi de grande importân-

cia para a investigação das alte-

rações, tais como, a angulação da

cabeça, o centro de gravidade e o

tipo de cadeia envolvido na altera-

ção postural.

Ao término da verificação do

estudo e a metodologia utilizada,

sugerimos uma maior atenção em

relação a outras informações como

a posição da cabeça; o centro de

gravidade e o tipo de cadeia en-

volvida na alteração postural, para

melhor investigação e elaboração

de medidas preventivas para di-

minuir o risco de alterações pos-

turais.

CONCLUSÃO

Concluiu–se que as alterações

posturais em atletas de voleibol

são frequentes devido aos próprios

fundamentos da modalidade es-

portiva, trazendo-lhes uma desar-

monia corporal e gerando desequi-

líbrios no sistema musculoesquelé-

tico, sendo de grande importância

à implantação de medidas terapêu-

ticas, avaliação e tratamentos pos-

turais, desde as categorias de base

com o intuito de prevenir futuras

alterações posturais e conseqüen-

temente o afastamento do atleta

da prática desportiva.


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Ter Man. 2010; 8(38):339-344

Artigo Original

Controle da postura semi-ajoelhada: a influência da visão e dominânicia sob a análise cinemática articular tridimensional.Half-Kneeling posture control: The Influence of vision and dominance in the three-dimensional joint kinematics analysis.

Paulo Roberto Garcia Lucareli(1,2), Angélica Guimarães da Silveira(3), Sabrinna Garcia Baptista(3), Daniel

Zuliane Souza Cruz(3), Mário Oliveira Lima(4), Juliane Gomes de Almeida(5), Fernanda Pupio Silva Lima(4).

Centro Universitário São Camilo.

Resumo

Introdução: O controle postural é complexo exigindo manutenção de articulações e músculos em que as informações

visuais, vestibulares e proprioceptivas são usadas para detectar as variações da posição do corpo e ambiente visando o

equilíbrio. Método: Avaliamos a influência da visão e dominância no controle da postura de semi-ajoelhado em sete indi-

víduos, permanecendo por 30 segundos nesta postura, com os olhos abertos e posteriormente fechados. As possíveis va-

riações da cinemática foram coletadas pelo sistema Motion Analysis CO®. Resultados: A visão influenciou nas articulações

dos quadris, joelho E. e tornozelo D. entre as situações de olho aberto e fechado houve diferença significativa (p<0,001).

Na pelve, joelho direito e tornozelo esquerdo houve diferença entre olho aberto e fechado para o lado dominante, no tron-

co a diferença ocorreu no lado não dominante. Conclusão: Concluindo que o controle postural sofreu influência da visão

e comportou-se diferente quando aos lados dominantes com os não dominantes na manutenção da postura.

Palavras-chave: Postura, biomecânica, fisioterapia, visão, reabilitação.

Abstract

Introduction: The postural control is complex, requiring maintenance of joints and muscles in which visual informa-

tion, vestibular and proprioceptive information is used to detect the position of the body and environment to equilibri-

um. Method: We evaluated the influence of vision and dominance in the control of half-kneeling posture in seventeen

subjects during 30 seconds in this posture, with eyes open and subsequently closed. The possible variations of the ki-

nematics were collected by the Motion Analysis System CO®. Results: The hip joints, Left knee, Right ankle between

the two conditions with significant difference (p <0.001) were influenced by vision. In the pelvis, right knee, and left

ankle have no difference between eyes open and closed to the dominant side. The difference in the trunk occurred in

the non-dominant side. Conclusion: The postural control was influenced by the vision and behaved differently when

the sides with the dominant non-dominant in the maintenance of posture.

Keywords: Posture Control, biomechanics, physiotherapy, vision, rehabilitation.

* Artigo recebido em 7 de abril de 2010 e aceito em 29 de julho de 2010.

1 Docente do Programa de Mestrado em Ciências da Reabilitação, Universidade Nove de Julho – UNINOVE, São Paulo, São Paulo, Brasil.2 Fisioterapeuta do Laboratório de Estudos do Movimento Einstein (LEME), Hospital Israelita Albert Einstein, HIAE, São Paulo, São Paulo, Brasil.3 Fisioterapeuta, pesquisador colaborador do Núcleo de Apoio à Pesquisa em Análise do Movimento, NAPAM, São Paulo, São Paulo, Brasil. 4 Docente do Programa de Mestrado em Engenharia Biomédica e do Curso de Fisioterapia, Universidade do Vale do Paraíba – UNIVAP, São José dos Campos, São Paulo, Brasil.5 Docente do Curso de Fisioterapia, Universidade Paulista – UNIP, São Paulo, São Paulo, Brasil.

Endereço para correspondência:Prof. Dr. Paulo Roberto Garcia Lucareli. Av. Francisco Matarazzo 612 – Água Branca. CEP 05001-100. São Paulo, SP. Tel: 11 3665 9325. E-mail: [email protected].

340

Ter Man. 2010; 8(38):339-344

Controle da postura semi-ajoelhada.

INTRODUÇÃO

O controle postural exige ma-

nutenção de articulações e múscu-

los de forma intrínseca ou extrínse-

ca em que as informações visuais,

vestibulares e proprioceptivas são

usadas para detectar as variações

da posição do corpo, do ambiente e

ajustes visando o equilíbrio(1).

Uma situação de instabilida-

de é gerada quando o centro de

massa ultrapassa sua base de sus-

tentação, assim que percebida pelo

sistema sensorial são enviadas in-

formações ao sistema motor, ini-

ciando respostas posturais para

que haja a recuperação do alinha-

mento do centro de massa e da

base de sustentação. Esta respos-

ta pode ser antecipatória ou adap-

tativa, existindo diferentes objeti-

vos para diferentes circunstâncias

como remodelação da postura para

movimentos voluntários, alinha-

mento postural, adequação à tare-

fa, manutenção do equilíbrio e con-

servação de energia(2).

Há duas formas de perturba-

ção externa: a mecânica em que as

forças que interagem com o corpo

deslocam o centro de massa além

da base de sustentação ou quan-

do a base de sustentação se alinha

abaixo do centro de massa e a in-

formacional que modifica a nature-

za da informação de orientação do

movimento criando conflitos transi-

tórios entre as informações visuais,

vestibulares ou proprioceptivas(2,3).

De acordo com Martimbianco

ALC, a propriocepção é o feedba-

ck dado ao sistema nervoso central

por meio de diversos tipos de re-

ceptores sensoriais presentes em

diversa estruturas, entre elas os

fusos musculares, tendões e arti-

culações para determinar a posição

e a movimentação de cada articu-

lação, inclusive a direção, a ampli-

tude e a velocidade(4).

As informações visuais geram

a estabilidade postural, particu-

larmente em superfícies instáveis,

uma vez que o movimento do olhar

pode ser usado para interferir no

movimento da cabeça e assim no

balanço corporal, desempenhan-

do um papel poderoso no feedba-

ck sensorial(5,6).

Todos os seres humanos apre-

sentam assimetria direita ou es-

querda, que ocorre devido à dife-

renciação dos hemisférios cere-

brais, ‘preferindo’ um dos lados do

corpo de acordo com a genética ou

o ambiente(7).

No programa de reabilita-

ção é de extrema importância co-

nhecer os padrões de normalidade

dos movimentos para melhor com-

preender e detectar a incapacida-

de funcional, a fim de fornecer e

obter as melhores respostas frente

ao tratamento proposto. É funda-

mental a capacidade de percepção

e manutenção da posição dos seg-

mentos corpóreos como a quadru-

pedia, o ajoelhado e o semi-ajoe-

lhado para a aquisição da postura

bípede, porém, não há um único

padrão para estes movimentos e

sim estratégias e elaboração espe-

cíficas para a tarefa(8).

Desta forma, o objetivo deste

estudo é avaliar a influência da

visão e dominância motora no con-

trole da postura semi-ajoelhado de

indivíduos saudáveis por meio de

análise cinemática tridimensional

do movimento.

MÉTODO

Após aprovação do Comi-

tê de Ética em Pesquisa (número

095/07), foram avaliados dezesse-

te indivíduos saudáveis com idade

média de 24,5 anos (± 5.8), es-

tatura média de 1.67m (± 0.09),

peso corpóreo médio de 63,7kg

(±11,8) sem alterações neurológi-

cas, músculo-esqueléticas, visuais,

auditivas, psicoemocionais e doen-

ças sistêmicas que pudessem im-

pedir a correta realização da tare-

fa. Todos os indivíduos participan-

tes foram devidamente informados

dos procedimentos desse estudo e

que todos os preceitos éticos se-

riam e foram respeitados. Aceitan-

do participar, como voluntários, as-

sinaram o termo de consentimento

livre e esclarecido.

Os sujeitos foram orientados

a permanecer por 30 segundos na

postura semi-ajoelhada, manten-

do-se com os olhos abertos e pos-

teriormente mais 30 segundos na

mesma postura com os olhos fe-

chados com o membro dominante

à frente, seguindo os mesmo pro-

cedimentos com o membro não-

dominante à frente (Figura 1). As

possíveis variações da cinemática

angular foram coletadas por meio

de análise cinemática tridimensio-

nal do movimento no laboratório

de movimento pelo sistema Motion

Analysis CO® composto por 8 câ-

meras infra-vermelho, gentilmente

cedido por empréstimo ao Centro

Universitário São Camilo na ocasião

da coleta. Foram selecionados 29

pontos anatômicos, os quais foram

Figura 1 - Exemplo de coleta do exame no laboratório de movimento.Paciente instru-mentado com marcadores retroreflexivos.

341

Ter Man. 2010; 8(38):339-344

Paulo R. G. Lucareli, Angélica G. Silveira, Sabrinna G. Baptista, Daniel Z. S. Cruz, Mário O. Lima, Juliane G. Almeida, Fernanda P. S. Lima.

adotados como referência para fi-

xação dos marcadores que servi-

ram como referência para. Este

conjunto de marcadores chamado

Helen Heys foi usado para estimar

a posição dos centros articulares(9)

e calcular a cinemática tridimen-

sional das articulações da cabeça,

ombro, cotovelo, punho, tronco,

pelve, quadril, joelho e tornoze-

lo, como descrita por Kadaba, Ra-

makrishnan e Wootten(10). Os dados

obtidos foram capturados e proces-

sados pelo programa EVART® 5.01

e, através do software Orthotrack®

6.5.1., foram gerados gráficos e

planilhas contendo as medidas an-

gulares das articulações formadas

pelos segmentos: cabeça, tronco,

pelve, coxas, pernas e pés, no for-

mato ASCII. Foi realizado um estu-

do da variação angular tomadas a

cada 1/60 segundos (60Hz), por-

tanto 1800 posições ao longo do

tempo, para saber a variação an-

gular a cada instante.

Para o teste estatístico foi utili-

zado o modelo GLM (General Linear

Models), pois o desenho amostral

não era balanceado, como a amos-

tragem era extremamente grande,

de acordo com o Teorema do Limi-

te Central e Leis dos Grandes Nú-

meros, este teste foi recomendado.

O GLM é similar ao ANOVA sendo

um teste paramétrico que faz uma

comparação de médias utilizando a

variância. Através do teste de con-

fiança média chegamos ao valor de

significância 0,05 (5%), com inter-

valo de confiança igual a 95% de

confiança estatística, sendo P-va-

lor <0,001. Analisamos os fatores

Dominância e Olho para a varia-

ção angular média de cada articu-

lação isoladamente e comparando

os dois fatores. Como houve signi-

ficância estatística em todos os fa-

tores utilizamos as Comparações

Múltiplas de Tukey para determi-

narmos com precisão onde ocorre-

ram as diferenças.

RESULTADOS

Dominância

Nesta análise foram realiza-

das as comparações múltiplas de

Tukey, demonstrando diferença es-

tatisticamente significante em Joe-

lho Direito, Joelho Esquerdo, Pelve,

Quadril Direito, Quadril Esquerdo,

Tornozelo Direito e Tornozelo Es-

querdo (Gráfico 1).

Visão

Nas situações de olhos aber-

tos e fechados foi verificada dife-

rença estatisticamente significante

em membro dominante e não do-

minante em Joelho Esquerdo, Qua-

dril Direito, Quadril Esquerdo e Tor-

nozelo Direito (Gráfico 2).

Em Joelho Direito, Pelve e Tor-

nozelo Esquerdo a significância en-

contrada foi apenas em Lado Do-

minante, ressaltando que no Tron-

co, a diferença ocorreu somen-

te em Lado Não Dominante e que

na Cabeça não houve significância

em nenhuma das situações (Grá-

fico 2).

DISCUSSÃO

A visão é o sistema mais im-

portante de informações sensoriais

e pode compensar a ausência ou

Gráfico 1 - Compara influência da dominância sobre o controle motor durante a postura semi-ajoelhada nos seguimentos cabeça, tronco, pelve, joelho, quadril e tornozelo com olhos aberto e fechados.

342

Ter Man. 2010; 8(38):339-344


não-confiabilidade dos outros es-

tímulos sensoriais, pois quando as

informações proprioceptivas so-

frem uma redução ou abolição, os

indivíduos passam a depender em

exclusivo do sistema visual para

manter o equilíbrio. Um pequeno

movimento linear ou angular des-

loca as imagens visuais da retina

e estas informações são retrans-

mitidas aos centros de equilíbrio,

logo, ao visualizarmos um objeto

em movimento, ocorre um confli-

to entre a entrada de informações

visuais e a estabilidade dos sinais

vestibulares e proprioceptivos(2,6).

Blanks et al (1996) conclu-

íram que a visão é importante

para estabilizar a coluna, uma vez

que, ao posicionarem os indivíduos

sobre uma plataforma fixa, ocor-

reu maior oscilação quando com

os olhos permaneciam fechados do

que comparados aos olhos abertos

na mesma situação(6).

Segundo Barela (2000), a os-

cilação do corpo pode ser observa-

da na manutenção da postura, au-

mentando bruscamente quando há

má qualidade nas informações re-

cebidas (visual, proprioceptiva ou

vestibular) ou quando as informa-

ções visuais deixam de ser envia-

das pelos olhos estarem fechados

ou o ambiente estar escuro(11).

As informações provenientes

do sistema visual relacionam-se à

localização e distância de objetos

em um ambiente, tipo de superfície

onde o movimento ocorrerá e a po-

sição das partes do corpo, e posi-

ção e movimentação da cabeça em

relação aos objetos, sendo de ex-

trema importância a visão perifé-

rica, a sensibilidade ao contraste,

a acuidade dinâmica e estática e a

percepção de profundidade. Com

todas estas informações atualiza-

das constantemente somos capa-

zes de distinguir objetos que estão

fixos ou em movimentos e um pe-

queno movimento(2,12-14).

A visão tem um papel impor-

tante no processo multissensorial

da estabilização postural atenuan-

do em 50% o balanço corporal e

exercendo papel dominante em si-

tuações patológicas vestibulares e

somatossensoriais. A instabilidade

pode ocorrer devido a uma disfun-

ção sensorial ou estimulação ade-

quada sendo possível a manuten-

ção da postura com olhos fechados

frente a situações normais(15).

Raviaoli et al (2005), indicou

que o sistema de controle da pos-

tura é capaz de usar a informação

visual para estabilizar a postura

mesmo em situações de velocidade

e Perrin et al (2002) conclui que a

capacidade vestibular de decodifi-

car uma nova solicitação somesté-

sica não parece eficiente para com-

pensar a perda de referências visu-

ais simples(16,17).

Quando a qualidade da infor-

mação visual é diminuída, ocorre

uma desestabilização do corpo de-

vido à menor fluxo retinal ou quan-

do as informações extra-oculares

são imprecisas. Conclui-se também

que caso haja um ambiente visual

estacionário existe um efeito esta-

bilizador, se comparado a fixação

visual de um ponto no escuro(5).

Muitas vezes, pela menor uti-

lização do membro não dominante,

Gráfico 2 - Compara influência da visão sobre o controle motor durante a postura semi-ajoelhada nos seguimentos cabeça, tronco, pelve, joelho, quadril e tornozelo com olhos aberto e fechados.

343

Ter Man. 2010; 8(38):339-344

Paulo R. G. Lucareli, Angélica G. Silveira, Sabrinna G. Baptista, Daniel Z. S. Cruz, Mário O. Lima, Juliane G. Almeida, Fernanda P. S. Lima.

seja de membros superiores ou in-

feriores, a assimetria entre os he-

micorpos ocorre ou é exacerbada,

logo se deve, preferencialmente,

pensar em uma intervenção que

possa colaborar com ambos ou

lados(7).

A estabilidade articular é re-

alizada por alguns mecanismos,

sendo que o de co-contração, que

ocorre através do fuso-muscular-

gama com a função de aumentar a

rigidez articular, é o que a melhor

explica. Esse mecanismo é flexível,

sendo adaptado a grande deman-

da de variações de tarefas. Os de-

mais mecanismos como a proprio-

cepção, reflexo ligamento-muscu-

lar e o sistema musculoesquelético

estão relacionados a esta estabili-

dade articular, porém, há certas li-

mitações para se explicar todo seu

controle(18).

Foi possível observar que as

articulações de Joelho Esquerdo,

Quadril Direito, Quadril Esquerdo

e Tornozelo Direito se destacaram,

pode-se observar maior oscilação

com o membro não dominante po-

sicionado a frente e também com

os olhos fechados, independente-

mente do membro que se encon-

tra a frente, ou seja, em duas situ-

ações distintas, estas mesmas ar-

ticulações oscilaram mais.

As mesmas articulações que

se movimentaram para manter a

estabilidade com os olhos abertos,

também oscilaram com os olhos

fechados, porém a amplitude de

movimento foi maior com os olhos

fechados, com isso podemos su-

gerir a possibilidade do papel e da

importância na manutenção desta

posição uma vez que as articula-

ções responderam diferentemente

em resposta às alterações biome-

cânicas.

Desta forma, nossos acha-

dos corroboram com os estudos

de Costa, Goroso e Lopes (2009),

Laurens et al (2009) e Raviao-

li et al (2006) onde a visão teve

papel de destaque no controle

postural, e maior oscilação fren-

te a ausência deste mecanismo foi

observada(5,16,19).

Os resultados encontrados

neste estudo podem guiar a ava-

liação, e até mesmo o tratamen-

to de um paciente com déficit vi-

sual e de equilíbrio, pois parecem

mostrar que algumas articulações

têm mais influência sobre a manu-

tenção da postura semi-ajoelhado.

Desta forma, abre possibilidades

para prepararmos estratégias indi-

vidualizadas aos pacientes, otimi-

zando o processo de reabilitação.

Futuros estudos devem ser

realizados com número superior de

voluntários e em situações anor-

mais de controle mioneural, assim

como com a associação de outros

instrumentos de medida, como a

eletromiografia para confirmar os

achados aqui descritos e melhor

elucidá-los com a demosntração da

atividade muscular.

CONCLUSÃO

O controle postural sofreu in-

fluência da visão e mostrou com-

portamento diferente quando com-

parados os lados dominantes com

os não dominantes na manuten-

ção da postura de semi-ajoelhado

sobre as articulações de Joelho Es-

querdo, Quadril Direito, Quadril Es-

querdo e Tornozelo Direito.


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345

Ter Man. 2010; 8(38):345-348

Artigo Original

Quantificação da capacidade funcional do periciado pelo método veronesi para perícias judiciais.Quantification of functional capacity of workers claimers through the Veronesi Method for legal expertise.

José Ronaldo Veronesi Junior - [email protected].

Resumo

Capacidade funcional do ser humano é muito difícil, pois a mesma é multifatorial. Quando falamos de funcionalidade

do ser humano temos que levar em consideração a capacidade física, intelectual e sócio-econômica para podermos

definir em qual patamar encontra-se o indivíduo analisado. Para podermos ter alguns parâmetros quanto a quantifica-

ção da capacidade funcional laboral do períciado, temos que seguir alguns passos a fim de minimizar o erro. Primei-

ro identificaremos o segmento ou a estrutura em lesão, segundo aplicaremos alguns testes de funcionalidade a fim de

quantificar o tempo que a estrutura suporta em estresse máximo, após isso fazemos uma correlação do tempo de ex-

posição ao estresse máximo com a capacidade funcional para o trabalho. Esse tempo é correlacionado com a porcen-

tagem total, sendo que 1 (um) minuto sob estresse biomecânico máximo equivale a 100% da capacidade funcional

da estrutura, após realizar a medida temporal do estresse máximo e ter atingido um valor temporal, faz-se uma cor-

relação através de uma regra de três para obter a porcentagem da capacidade funcional para o trabalho. Desta forma

para atividades laborais que possua riscos máximos de lesão, o periciado devido ter uma lesão presente, estará com

100% de incapacidade para o trabalho, para atividades com riscos moderados, o tempo de trabalho será de acordo

com o tempo suportado pelo teste de sobrecarga máxima, o restante do tempo de trabalho será dado em atividades

de riscos biomecânicos mínimos. Estas situações somente serão possíveis caso o periciado faça um tratamento mul-

tiprofissional adequado e específico.

Palavras-chaves: Capacidade Funcional, perícia, atividade laboral.

Abstract

Functional capacity of the human being is very difficult, because it is multifactorial. When we talk about functional-

ity of the human being we have to take into account the physical, intellectual and socio-economic status so that we

can define in which level is the individual analyzed. In order to get some parameters on the quantification of the func-

tional capacity of labor skills, we must follow some steps to minimize the error. First identify the segment or struc-

ture damage, according to the functionality of some tests in order to quantify the time that the structure supports

at maximum stress, after that we make a correlation time of exposure to stress with maximum functional capaci-

ty for work. This time is correlated with the total percentage, with 1 (one) minute maximum biomechanical stress

equal to 100% of functional capacity of the structure, after performing the temporal extent of maximum stress and

have reached a time value, it is a correlation by a rule of three to obtain the percentage of functional capacity for

work. Thus for work activities that have the maximum risk of injury, injury due to have an expert present, will be

100% incapacity for work, for activities with moderate risks, the working time will be according to the time sup-

ported by test Maximum overload, the rest of working time will be given in activities of biomechanical risks mini-

mal. These situations will only be possible if the expert makes a multidisciplinary treatment appropriate and specific.

Keywords: functional capacity, expertise, labor activity.

346

Ter Man. 2010; 8(38):345-348

Quantificação da capacidade funcional do periciado pelo método veronesi para perícias judiciais

INTRODUÇÃO

Capacidade significa estar hábil

para fazer alguma atividade, ser

competente, instruído ter aptidão,

capacidade laboral ou capacidade

para o trabalho significa estar hábil

para execução de uma determinada

tarefa profissional, ou capacidade

do trabalhador a executar sua ativi-

dade especifica de trabalho(1,2).

Falar sobre capacidade fun-

cional do ser humano é muito di-

fícil, pois a mesma é multifatorial.

Quando falamos de funcionalida-

de do ser humano temos que levar

em consideração a capacidade físi-

ca, intelectual e sócio-econômica

para podermos definir em qual pa-

tamar encontra-se o indivíduo ana-

lisado. Duas pessoas com a mesma

doença não necessariamente pre-

cisa apresentar a mesma incapaci-

dade e duas pessoas com a mesma

incapacidade não significa que tem

a mesma doença(3). Uma das mis-

sões da Organização Mundial de

Saúde (OMS) é consiste na clas-

sificação internacional da saúde e

uma das suas ações foi fazer uma

Classificação Internacional de Fun-

cionalidade (CIF), a CIF venho

quebrar paradigmas, onde passou

a dar mais valor a funcionalidade

e não mais na deficiência e incapa-

cidade. A CIF é baseada em uma

abordagem biopsicossocial que in-

corpora componentes de saúde de

nível corporal e social(3).

No início dos anos 80 pesqui-

sadores da Finlândia desenvolve-

ram um questionário sobre capa-

cidade para o trabalho chamado

Índice de Capacidade para o Tra-

balho ICT(4). É um check-List com

perguntas sobre a saúde e capaci-

dade para o trabalho atual e futura

que o trabalhador responde, sendo

um instrumento muito interessante

no controle da saúde do trabalha-

dor dentro do seu processo produ-

tivo natural, porém impossível de

ser utilizado para quantificação da

capacidade funcional para o traba-

lho de um periciado, que tem todo

um interesse envolvido no proces-

so. O ICT foi aplicado em 127 tra-

balhadores uma empresa multina-

cional de porte médio e demons-

trou em seus resultados que quan-

do associado às variáveis de dores

e afastamento obteve uma gran-

de correlação com a perda da ca-

pacidade para o trabalho(5). Quan-

do se trata de uma avaliação peri-

cial, a maioria dos periciado pos-

suem uma história de quadros for-

tes de dores e afastamentos do

trabalho por causa dessas dores, o

que dificulta mais ainda o trabalho

e a conclusão pericial.

Leanderson(2) em seu traba-

lho demonstrou que a capacida-

de para o trabalho é perdida con-

forme o indivíduo vai envelhecen-

do, sendo que há um decréscimo

de 0,26 pontos da capacidade (se-

gundo o Índice de Capacidade para

o Trabalho) para cada ano de vida

completado. Vou fazer agora uma

série de exemplos metafóricos de

analise global da capacidade fun-

cional ao trabalho do ser humano,

para que possamos ter uma melhor

abrangência na visualização da ca-

pacidade funcional para o trabalho.

Com essas fundamentais o

objetivo dessa pesquisa foi de de-

senvolver uma tabela sobre a ca-

pacidade funcional para o trabalho

de acordo com a extensão da lesão

apresentada no reclamante.

MÉTODO

A presente pesquisa apresen-

tou um estudo exploratório descri-

tivo sobre o assunto proposto com

uma linha de raciocínio decorrente

da capacidade funcional para o tra-

balho e o risco biomecânico que a

atividade laboral oferece.

Para podermos ter alguns pa-

râmetros quanto à quantificação da

capacidade funcional laboral do pe-

riciado, temos que seguir alguns

passos a fim de minimizar o erro.

Primeiro identificaremos o segmen-

to ou a estrutura em lesão, segun-

do aplicaremos alguns testes de

funcionalidade a fim de quantifi-

car o tempo que a estrutura supor-

ta em estresse máximo, após isso

fazemos uma correlação do tempo

de exposição ao estresse máximo

com a capacidade funcional para

o trabalho. Segundo o trabalho de

Ricardo(6), a fadiga interfere dire-

tamente na capacidade para o tra-

balho, por isso torna-se fundamen-

tal a correlação da capacidade para

o trabalho com o tempo de apare-

cimento da fadiga. Saúde está di-

retamente relacionado com a ca-

pacidade funcional para o traba-

lho, quanto maior as condições de

saúde maior será a capacidade para

o trabalho(7), o que faz a correlação,

se temos saúde, não temos lesão,

se não temos lesão o tempo de apa-

recimento da fadiga é grande.

Fadiga é definida como con-

junto de manifestações produzidas

por trabalho ou exercícios prolonga-

dos tendo como conseqüência à di-

minuição da capacidade funcional.

A fadiga pode ser central ou peri-

férica, a periférica é a direcionada

a processos lesivos e decorrentes

a disfunção do processo da ação

muscular, devido a falha na trans-

missão neuromuscular(8). Portado-

res de DORT (Disturbios Osteomio-

articular Relacionado ao Trabalho)

apresentam fadiga muscular rapi-

damente quando estão submetido

a carga(10). Em linhas gerais, quan-

do se trata do tempo de fadiga em

uma contração muscular estática,

ainda segundo Grandjean (1998),

pode-se falar em trabalho estático,

nas seguintes condições(10):

quando uma elevada exigência •

de força muscular exige uma

contração muscular estática o

tempo de aparecimento é de 10

seg. ou mais;

quando ocorre uma contração •

estática com gasto de força

muscular, a contração muscular

dura 1 minutos para o apareci-

mento da fadiga;

quando um esforço leve (cerca •

de 1/3 da força máxima), a

contração durar 4 minutos para

aparecer a fadiga.

347

Ter Man. 2010; 8(38):345-348

José Ronaldo Veronesi Junior

Passos da Quantificação da Ca-

pacidade Funcional para o Tra-

balho

Primeiro passo - Identificação

da estrutura lesada: Segundo as in-

formações e documentos colhidos

no processo saberemos qual é a es-

trutura lesada. Através dos testes

especiais, testes palpatórios e exa-

mes de funcionalidade, associado

aos exames complementares desco-

brirá qual a dimensão dessa lesão.

Segundo passo – Quantifica-

ção do tempo de exposição ao es-

tresse máximo por meio do teste

temporal: Colocaremos a estrutura

lesionada em estresse biomecânico

máximo e marcamos o tempo em

que o mesmo suporta ficar nessa

situação, associado à quantificação

dos impulsos neuromusculares da

região correspondentes por meio

de um eletromiógrafo de superfí-

cie, quando aparecer a fadiga mus-

cular pelo eletromiógrafo, faz-se a

determinação do tempo. Em resu-

mo marcamos o tempo em que a

estrutura entra em fadiga máxima

sob estresse biomecânico máximo,

esse tempo é correlacionado com

a porcentagem total, sendo que 1

(um) minuto sob estresse biome-

cânico máximo equivale a 100% da

capacidade funcional da estrutura,

após realizar a medida temporal do

estresse máximo e ter atingido um

valor temporal, faz-se uma corre-

lação através de uma regra de três

para obter a porcentagem da capa-

cidade funcional para o trabalho.

Exemplo: Uma estrutura en-

trou em fadiga sob estresse bio-

mecânico máximo aos 40 segun-

dos, então fazemos a correlação

através da regra de três:

cional máxima através do teste

temporal.

RESULTADOS

Depois de termos o valor cor-

respondente à porcentagem da ca-

pacidade funcional para o traba-

lho, colocamos em uma distribui-

ção temporal de acordo com o risco

biomecânico que a futura tarefa irá

proporcionar ao periciado, esta cor-

relação é dada da seguinte forma:

- Para atividades laborais com

sobrecarga biomecânica máxima,

onde a atividade é classificada com

risco máximo (acima de 100% de

risco ou mais) de lesão pelas ferra-

mentas de análise de riscos múscu-

los-esqueléticos nos postos de tra-

balho, como as ferramentas RULA,

OWAS, NIOSH, CHECK-LIST e ou-

tras o indivíduo possui 100% de in-

capacidade funcional para o traba-

lho. Pois decorrente a dimensão da

lesão que o reclamante possui, se

o mesmo for submetido a uma ati-

vidade de riscos máximos de lesão,

obviamente esta lesão irá voltar

maior do que estava antes.


sobrecarga biomecânica submáxi-

ma, onde a atividade é classifica-

da com risco entre 75% e 100%

de lesão, se o periciado for sub-

metido a um tratamento adequado

para a doença em que o mesmo é

portador, a capacidade equipara-se

com a de sobrecarga moderada, ou

seja, dependerá do tempo de fadi-

ga para ver o tempo de trabalho,

sem tratamento o reclamante terá

100% de incapacidade para o tra-

balho, como demonstrará o quadro

mais abaixo.


sobrecarga biomecânica modera-

da (atividade com risco biomecâ-

nico entre 50% e 75% de risco de

lesão) o mesmo possui a porcenta-

gem equivalente ao valor adquirido

no teste temporal, no exemplo ci-

tado nos métodos seria de 66,67%

da capacidade funcional para o tra-

balho, onde o mesmo tem que tra-

balhar nessas condições (sobre-

carga biomecânica moderada) por

apenas 5 horas e 30 minutos. Esta

capacidade será este caso o pe-

riciado passe por um tratamento

proposto.

60 segundos equivale a 100%

40 segundos equivale a X

X= 66,67% de capacidade fun-

cional sob estresse máximo

Terceiro passo – Chegamos à

quantificação da capacidade fun-

cional para o trabalho, após obter

a porcentagem da capacidade fun-

Tabela 1 - Tabela de correlação entre capacidade funcional para o trabalho e o risco das atividades laborais.

Características da atividade – riscos

biomecânicos da tarefa

Capacidade funcional para o

trabalho

Atividade com sobrecarga biomecânica

máxima (acima de 100% de risco de lesão

dado pelas ferramentas de análise)

100% de incapacidade mesmo com

tratamento


submáxima (entre 75% e 100% de risco de

lesão dado pelas ferramentas de análise)

100% de incapacidade sem tratamento

e com tratamento adequado equiparam-

se a atividade moderada


moderada (entre 50% e 75% de risco de

lesão dado pelas ferramentas de análise)

Porcentagem proporcional ao teste

temporal (tempo de trabalho de acordo

com o tempo de fadiga) com tratamento

adequado, sem tratamento 100% de

incapacidade


baixa (entre 25% e 50% de risco de lesão

dado pelas ferramentas de análise)

100% de capacidade funcional para

o trabalho depois de um tratamento

adequado, sem tratamento equiparam-

se a atividade de sobrecarga moderada

Atividade sem sobrecarga biomecânica

(até 25% de risco de lesão dado pelas

ferramentas de análise)

100% de capacidade funcional para

o trabalho depois de um tratamento

adequado, sem tratamento equiparam-

se a atividade de sobrecarga moderada

348

Ter Man. 2010; 8(38):345-348

Quantificação da capacidade funcional do periciado pelo método veronesi para perícias judiciais

O restante do tempo de tra-

balho (33,33%) o que equivale a

2 horas e 30 minutos o reclaman-

te iria trabalhar em atividades de

riscos baixos (atividade com risco

biomecânico entre 25% e 50% de

risco de lesão) ou sem risco (ati-

vidade com risco biomecânico até

25%de risco de lesão).

Essa metodologia e essas

equações somente serão válidas se

o reclamante passar por um trata-

mento adequado, assim, ele estará

incapacitado para qualquer ativida-

de de trabalho, mas se o mesmo for

submetido a um protocolo de tra-

tamento multidisciplinar e correto

esse terá uma capacidade funcional

de acordo com a tabela abaixo.

DISCUSSÃO

A quantificação da capacida-

de funcional pelo método Verone-

si para perícias judiciais vem au-

xiliar a justiça a ter parâmetros

matemáticos e uma visão funcio-

nal mais crítica sobre a capacida-

de funcional para o trabalho e uma

doença com suas condições de tra-

tamentos.

Levando em consideração a

potencialidade terapêutica que hoje

temos dentro das áreas de saúde,

não podemos deixar nos levar a

um pensamento de que uma doen-

ça tratável possa levar um indiví-

duo a uma incapacidade funcional

permanente ao trabalho.

Esse modo de reflexão sobre

capacidade funcional para o tra-

balho é um importante instrumen-

to dentro da democracia e justi-

ça socioeconômica, pois um indiví-

duo com uma doença do trabalho

com menos de 40 anos de idade

e for declarada incapacidade total

para o trabalho, sendo esse estar

em sua plena fase produtiva, traz

uma enorme repercussão social,

principalmente dentro do sistema

de seguridade social do governo

federal(8), que se continuar assim

teremos a falência no sistema pre-

videnciário do país.


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349

Ter Man. 2010; 8(38):349-353

Relato de Caso

Efeito da massoterapia nos sintomas e qualidade de vida de fibromiálgicos: relato de casos.Effect of massage therapy in patients with fibromyalgia: case reports.

Susan Lee King Yuan(1), Luciana Akemi Matsutani(2), Ana Assumpção(1), Amelia Pasqual Marques(1).

Ambulatório de Reumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Resumo

Introdução: A fibromialgia é uma síndrome caracterizada por dor crônica e generalizada e sensibilidade dolorosa à

palpação em tender points. É comum estar associada também a fadiga, rigidez matinal, distúrbios do sono, ansieda-

de e depressão. Os profissionais da área de saúde têm utilizado as terapias alternativas e complementares em trata-

mentos multidisciplinares, e a massoterapia vem apresentando evidências de eficácia no tratamento da fibromialgia.

Objetivo: Este estudo teve como objetivo verificar o efeito de duas técnicas na dor, ansiedade e qualidade de vida de

duas mulheres fibromiálgicas. Método: Ambas foram avaliadas antes e após o tratamento, com relação ao limiar de

dor dos tender points com a dolorimetria, intensidade da dor com a Escala Visual Analógica, ansiedade com o Inventá-

rio de Ansiedade Traço-Estado e qualidade de vida com o Questionário de Impacto da Fibromialgia. Os sujeitos foram

submetidos a oito sessões de massagem, um com a técnica de fricção em oito tender points específicos, e o outro com

deslizamento superficial e profundo na região onde esses tender points estão localizados. Resultados: Nos dois casos,

houve aumento do limiar de dor nos tender points, inclusive nos que não foram diretamente massageados, redução

da intensidade da dor e do impacto da fibromialgia na qualidade de vida. No Sujeito 1, houve redução da ansiedade-

estado, enquanto a ansiedade-traço permaneceu inalterada, e o Sujeito 2 apresentou redução apenas na ansiedade-

traço. Conclusão: Ambas as técnicas foram eficazes no tratamento dos sujeitos com fibromialgia, aumentando o li-

miar de dor nos tender points, diminuindo a intensidade da dor e a ansiedade e melhorando a qualidade de vida, com

resultados mais expressivos na massagem de deslizamento superficial e profundo. Devido à ínfima amostra, sugere-

se a realização de estudos controlados de boa qualidade com número maior de sujeitos.

Palavras-chave: Fibromialgia, massagem, dor, ansiedade, qualidade de vida.

Abstract

Introduction: Fibromyalgia is a syndrome characterized by chronic widespread pain and tenderness on palpation in

tender points. Commonly it is also associated with fatigue, morning stiffness, sleep disturbances, anxiety and depres-

sion. Frequently, health care professionals have been using complementary and alternative therapies, and massage

therapy has been showing evidences of efficacy in the treatment of fibromyalgia. Objective: This study has the goal of

verifying the effect of two techniques on the pain, anxiety and quality of life of two women with fibromyalgia. Method:

Both subjects were evaluated before and after the treatment, regarding the pain threshold of tender points with dolo-

rimetry, pain intensity with the Visual Analogue Scale, anxiety with the State-Trait Anxiety Inventory, and quality of life

with the Fibromyalgia Impact Questionnaire. The subjects received eight sessions of massage, one of them with fric-

tion technique on eight specific tender points, and the other with superficial and deep sliding in the area where these

tender points are located. Results: In these cases, there was an increase of pain threshold of tender points, including

those that were not directly massaged, and a decrease of pain intensity and impact of fibromyalgia over quality of life.

In Subject 1, there was a reduction of state anxiety, as trait anxiety remained unchanged, and Subject 2 presented re-

duction only in trait anxiety.Conclusion: Both techniques were efficient in the treatment of the subjects with fibromy-

algia, increasing the pain threshold of tender points, decreasing the pain intensity and anxiety and improving the qual-

ity of life. The results were more expressive with the superficial and deep sliding massage. Due to the insufficient sam-

* Artigo recebido em 28 de abril de 2010 e aceito em 2 de junho de 2010.

1 Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – FMUSP, São Paulo, São Paulo, Brasil. 2 Departamento de Fisioterapia – Centro Universitário Fundação Instituto de Ensino para Osasco – Unifieo, Osasco, São Paulo, Brasil.

Endereço para Correspondência: Susan Lee King Yuan. R. Cipotânea, 51 – Cid. Universitária. São Paulo, SP. Tel: 11 3091 8423. Fax: 3091 7462. E-mail: [email protected].

350

Ter Man. 2010; 8(38):349-353

Efeito da massoterapia nos sintomas e qualidade de vida de fibromiálgicos: relato de casos.

INTRODUÇÃO

A fibromialgia é uma síndro-

me caracterizada por dor crônica e

generalizada e sensibilidade doloro-

sa à palpação nos tender points. Os

pacientes podem apresentar sinto-

mas, como fadiga, rigidez matinal e

cefaléia, além de distúrbios do sono,

ansiedade e depressão(1,2). A fibro-

mialgia está associada com incapa-

cidade funcional significativa, preju-

ízo na qualidade de vida e gastos fi-

nanceiros substanciais(3). É uma das

desordens reumatológicas mais fre-

quentes, sendo mais prevalente em

mulheres entre 35 e 60 anos(4).

Os profissionais da área

de saúde têm utilizado com fre-

quência as terapias alternativas

e complementares em tratamen-

tos multidisciplinares(5,6). Segundo

Astin et al(7), as cinco mais utiliza-

das são a acupuntura, quiropraxia,

homeopatia, fitoterapia, e massa-

gem, que vem apresentando evi-

dências de eficácia no tratamento

da fibromialgia(3).

A massagem é a manipula-

ção de tecidos moles, reconhecida

como uma modalidade terapêutica

segura, com poucos riscos e efei-

tos adversos(8). Abrange diferentes

técnicas, dentre elas o deslizamen-

to superficial e profundo, fricção,

amassamento e percussão. Estimu-

la a circulação sanguínea e linfáti-

ca, favorecendo a nutrição e oxige-

nação de células e tecidos e a elimi-

nação de produtos tóxicos do me-

tabolismo. Também reduz a tensão

muscular, favorecendo a manuten-

ção do tônus e elasticidade muscu-

lar e até mesmo a correção postu-

ral. Promove o aumento da libera-

ção de analgésicos naturais, como a

serotonina, endorfina e encefalina,

e de linfócitos, melhorando a fun-

ção imune. Promove o relaxamento

do corpo, redução do estresse e fa-

diga e melhora do sono(9,10).

Tendo em vista seus benefícios,

acredita-se que a massagem possa

auxiliar no tratamento da fibromial-

gia. Este estudo teve como objetivo

verificar o efeito de duas técnicas da

massoterapia: massagem de fricção

e massagem de deslizamento, na

dor, ansiedade e qualidade de vida

de duas mulheres fibromiálgicas.

RELATO DE CASOS

Sujeitos

Foi utilizado o delineamento

experimental de sujeito único como

seu próprio controle. Participaram

do estudo dois sujeitos do sexo fe-

minino, com diagnóstico de fibro-

mialgia: Sujeito 1, 40 anos, casa-

da, escriturária, nível universitário

incompleto; e Sujeito 2, 56 anos,

casada, faxineira em licença do tra-

balho, sem estudo. Ambos assina-

ram o termo de consentimento livre

e esclarecido, e o projeto foi aprova-

do pela Comissão de Ética do Hospi-

tal das Clínicas da Faculdade de Me-

dicina da Universidade de São Paulo

sob o número de protocolo 211/01.

Avaliação

Ambos os sujeitos foram ava-

liados antes e ao final do tratamen-

to. Para avaliar o limiar de dor dos

tender points, foi utilizado o dolorí-

metro modelo Fischer(11). Nesse pro-

cedimento, foi aplicada uma pressão

perpendicular à superfície da pele

nos tender points, aumentando-a

a uma velocidade de 1 kg/cm2 por

segundo até o momento em que

o paciente referia dor. Valores de

pressão mais baixos indicam menor

limiar de dor. Os tender points con-

siderados positivos são aqueles em

que o sujeito sente dor com pressão

inferior a 2,6 kg/cm2. Os 18 tender

points foram avaliados com o sujei-

to em sedestação, exceto os do glú-

teo e trocânter maior, avaliados com

o sujeito em bipedestação(12).

A intensidade da dor foi ava-

liada com a Escala Visual Analógi-

ca (EVA), instrumento amplamente

usado que se mostrou com grande

poder de discriminação para avaliar

fibromiálgicos(13). Consiste de uma

reta de dez centímetros de com-

primento, desprovida de números,

com as indicações “ausência de

dor” e “dor insuportável” nos ex-

tremos. O paciente marca na reta

a intensidade de sua dor, que varia

de 0 a 10. Valores mais altos indi-

cam dor mais intensa.

O nível de ansiedade foi ava-

liado com o Inventário de Ansieda-

de Traço-Estado (IDATE), desenvol-

vido por Spielberger et al(14) e tra-

duzido e adaptado para o Brasil por

Biaggio e Natalício(15). Esse inventá-

rio é composto por duas escalas dis-

tintas: ansiedade-traço e ansieda-

de-estado. Ambas consistem de 20

afirmações que indicam como o in-

divíduo se sente no geral e no mo-

mento da avaliação, respectivamen-

te. O escore de cada afirmação varia

de 1 a 4, e escores altos indicam ní-

veis mais altos de ansiedade. A pon-

tuação total de cada escala varia de

20 a 80, e índices menores do que

33 indicam ansiedade baixa, entre

33 e 49, ansiedade média e maiores

do que 49, alto nível de ansiedade.

A qualidade de vida foi avalia-

da com o Questionário de Impacto

da Fibromialgia (QIF), que foi de-

senvolvido e validado por Burckardt

et al(16) e traduzido, adaptado e va-

lidado para população brasileira por

Marques et al(17). Envolve questões

organizadas em itens relacionados

à capacidade funcional, dias em que

se sentiu bem, faltas ao trabalho,

capacidade de trabalhar, dor, fadiga,

cansaço matinal, rigidez, ansiedade

e depressão. A pontuação geral, que

varia de 0 a 100, foi obtida segundo

Bennet(18). Quanto maior o escore,

maior é o impacto da fibromialgia.

Intervenção

Os sujeitos foram submetidos

a oito sessões de massagem, uma

vez por semana com duração de 30

ple, it is suggested that well-designed controlled studies with a greater number of subjects should be undertaken.

Keywords: Fibromyalgia, massage, pain, anxiety, quality of life.

351

Ter Man. 2010; 8(38):349-353


minutos.

O Sujeito 1 recebeu mas-

sagem de fricção em oito ten-

der points, localizados no seg-

mento superior, onde o limiar de

dor é baixo com mais frequên-

cia: base do occipital, trapézio,

segunda articulação costocon-

dral e supraespinhoso(19). A mas-

sagem foi realizada com aplica-

ção de óleo, nas posições decúbito

ventral e dorsal, de acordo com os

pontos a serem massageados. A

fricção consistiu em um movimen-

to circular de pressão feito com a

polpa dos dedos com duração de

quatro minutos em cada ponto.

O Sujeito 2 realizou massa-

gem com deslizamento superfi-

cial e profundo na região de cin-

tura escapular e coluna cervical,

local que corresponde aos tender

points massageados no Sujeito 1.

A massagem também foi realiza-

da com aplicação de óleo, primeiro

em decúbito ventral e depois dor-

sal. O movimento de deslizamento

foi feito com as palmas das mãos

e é considerado como superficial e

profundo, segundo a intensidade

da pressão (menor ou maior, res-

pectivamente) que é exercida.

RESULTADOS

O limiar de dor dos tender

points dos sujeitos 1 e 2 estão des-

critos na Tabela 1. Como não houve

diferença entre os lados direito e

esquerdo, optou-se por apresentar

os dados apenas do lado esquer-

do. Inicialmente, ambos os su-

jeitos apresentaram os 18 tender

points positivos. Após o tratamen-

to, os valores do limiar de dor au-

mentaram, mesmo nos pontos que

não foram diretamente massagea-

dos. O Sujeito 2 atingiu limiares de

dor mais altos após o tratamento

em quase todos os tender points e

apresentou uma redução do núme-

ro total de tender points positivos

para 13, salientando-se que inicial-

mente apresentava valores de li-

miar de dor iguais ou mais altos do

que o Sujeito 1 na maioria deles.

A Figura 1 mostra os resulta-

dos da intensidade da dor e ansie-

dade. Observou-se redução da dor

em ambos os sujeitos, sendo mais

acentuada no Sujeito 2. O nível de

ansiedade-estado dos dois sujeitos

apresentou-se muito distinto, antes

do tratamento. O Sujeito 1 apre-

sentou ansiedade alta, enquanto

o Sujeito 2 apresentou ansiedade

média, tendendo ao nível de baixa

ansiedade. No Sujeito 1, a ansieda-

de-estado diminuiu consideravel-

mente de nível alto para médio e a

ansiedade-traço permaneceu inal-

terada. No Sujeito 2, a ansiedade-

estado permaneceu praticamente

inalterada e a ansiedade-traço di-

minuiu de nível alto para médio.

A Tabela 2 apresenta os dados

da avaliação do impacto da fibro-

mialgia na qualidade de vida dos

sujeitos. Este diminuiu após o tra-

tamento em ambos os sujeitos,

porém o Sujeito 2 obteve ganhos

mais expressivos.

DISCUSSÃO

O presente estudo teve como

objetivo verificar o efeito de duas

diferentes técnicas de massagem

e ambas mostraram-se eficazes no

aumento do limiar de dor dos ten-

der points, redução da intensidade

da dor e ansiedade e melhora da

qualidade de vida, porém com re-

sultados mais expressivos para a

massagem de deslizamento super-

ficial e profundo.

Existem diversas teorias a

respeito dos mecanismos fisiopato-

lógicos da dor na fibromialgia. Es-

tudo de Olsen et al(20) sugere que

a dor pode ser causada por alte-

rações metabólicas no tecido mus-

cular, decorrente da diminuição do

fluxo sanguíneo e consequente re-

dução do oxigênio disponível às fi-

bras musculares. A diminuição da

intensidade da dor e o aumento do

limiar de dor nos tender points ob-

servados nos dois sujeitos pode ser

atribuída à estimulação da circula-

Figura 1 - Intensidade da dor e ansiedade antes e após o tratamento.

Tabela 1 - Dolorimetria do hemicorpo esquerdo dos Sujeitos 1 e 2 antes e após o tratamento.

Sujeito 1 Sujeito 2

Tender Points (kg/cm2) Antes Após Antes Após

Occipital 1 2,1 1,4 2,2

Cervical 0 1,4 0 1,6

Trapézio 1,1 2 1,7 2,5

Supraespinhal 1,4 2,1 1,1 2,8

Segunda Costela 0 2,5 1,3 2,8

Epicôndilo 0 1,5 0 1,4

Glúteo 1,3 1,9 1,5 2,7

Trocânter 1,6 2,4 1,2 1,7

Joelho 1,2 1,8 1 2,2

352

Ter Man. 2010; 8(38):349-353

Efeito da massoterapia nos sintomas e qualidade de vida de fibromiálgicos: relato de casos.

ção sanguínea nos músculos, pro-

duzida pela massagem.

A alteração da sensibilidade

dolorosa em pacientes com fibro-

mialgia também pode estar asso-

ciada com alterações da função do

sistema nervoso central e da produ-

ção de neurotransmissores relacio-

nados com a modulação da dor(21).

Em nosso estudo, a melhora pode

ser atribuída aos efeitos de anal-

gesia produzidos pela massagem

por meio de dois mecanismos: teo-

ria das comportas(22) e liberação de

analgésicos naturais(10). O aumento

do limiar de dor de todos os tender

points, mesmo os que não foram

diretamente massageados, apon-

ta para a importância não somen-

te dos efeitos locais da massagem,

mas também dos sistêmicos(23).

Jeschonneck et al(26) observa-

ram uma vasoconstrição que ocor-

re na pele sobre os tender points,

sugerindo que a fisiopatologia des-

ses pontos dolorosos esteja relacio-

nado com uma hipóxia local. Apesar

da massagem de fricção dos tender

points promover aumento do fluxo

sanguíneo local em uma aborda-

gem mais específica, não foram ob-

servados maiores benefícios no au-

mento do limiar de dor no Sujeito

1. Pelo contrário, no geral, o Sujeito

2 obteve melhores resultados, pos-

sivelmente porque a massagem de

deslizamento contemplou uma área

corporal mais abrangente.

O nível de ansiedade-estado do

Sujeito 1 apresentou melhora impor-

tante após o tratamento, enquanto a

ansiedade-traço permaneceu inalte-

rada, e o Sujeito 2 apresentou re-

dução apenas na ansiedade-tra-

ço, possivelmente por já apresentar

um nível menor de ansiedade-esta-

do. O Sujeito 1 atendeu à expecta-

tiva da resposta à massagem, que

era a redução da ansiedade-estado,

e não traço, uma vez que a primei-

ra reflete uma reação transitória di-

retamente relacionada a uma situ-

ação de adversidade momentânea,

enquanto a segunda refere-se a um

aspecto mais estável de propen-

são do indivíduo lidar com maior ou

menor ansiedade ao longo da vida.

Para o Sujeito 2, entretanto, o nível

de escolaridade pode ter contribuí-

do para que apresentasse dificulda-

de de compreensão, já que era anal-

fabeta e o IDATE é mais apropriado

para pessoas que completaram pelo

menos a sexta série(29). Vale ressal-

tar que o Sujeito 2 apresentou redu-

ção de ansiedade na EVA do QIF.

Estudos sugerem que, na fi-

bromialgia, há um distúrbio fun-

cional do sistema neuroendócrino,

especialmente no eixo hipotálamo-

hipófise-adrenal, com perturbação

das respostas fisiológicas ao es-

tresse mental ou físico(27). A redu-

ção da ansiedade observada com

a massagem no presente estudo

pode estar associada a reduções

do nível de cortisol, que é o princi-

pal hormônio responsável pela re-

ação ao estresse, observadas por

Sunshine et al(28) também com a

massoterapia na fibromialgia.

A literatura ainda é escassa em

relação às evidências que susten-

tem que a massoterapia é eficaz na

redução da ansiedade na fibromial-

gia. Field et al(30) observou redução

da ansiedade em pacientes fibromi-

álgicos após uma terapia que con-

sistia de massagem e alongamen-

tos combinados, não sendo possí-

vel atribuir o efeito sobre a ansieda-

de apenas à massagem. Em estudo

realizado por Brattberg(24) com mas-

sagem de tecido conjuntivo, não se

observou diferenças estatisticamen-

te significantes no grupo de massa-

gem de tecido conjuntivo para a an-

siedade, avaliada pela Escala Hospi-

talar de Ansiedade e Depressão.

Por outro lado, os resultados

de Brattberg(24) são semelhantes ao

do presente estudo com relação à

melhora da intensidade da dor ava-

liada com a EVA e melhora da qua-

lidade de vida avaliada com o QIF,

obtidas com ambas as técnicas de

massagem, mas sendo melhores

para a massagem de deslizamento.

Adicionalmente, Ekici et al(25) obser-

varam melhora da intensidade da

dor, aumento do limiar de dor nos

tender points trapézio bilateralmen-

te e melhora da qualidade de vida

com drenagem linfática manual e

massagem de tecido conjuntivo.

A principal limitação deste es-

tudo refere-se à ínfima amostra,

sendo necessários estudos controla-

dos com número maior de sujeitos.

CONCLUSÃO

O presente estudo indica que

a massagem de fricção nos tender

points e a massagem de desliza-

mento superficial e profundo foram

eficazes no tratamento de indivídu-

os com fibromialgia, aumentando o

limiar de dor nos tender points, di-

minuindo a intensidade da dor e a

ansiedade e melhorando a quali-

dade de vida, com resultados mais

expressivos na massagem de desli-

zamento superficial e profundo.

Tabela 2 - Qualidade de vida antes e após o tratamento.

Sujeito 1 Sujeito 2

QIF Antes Após Antes Após

Capacidade funcional 3 9 9 14

Dias em que se sentiu bem 0 3 3 6

Faltas ao trabalho 0 0 * *

Dificuldade para o trabalho (cm) 6,30 6,80 * *

Dor (cm) 8,70 6,90 9,40 2,80

Fadiga (cm) 9,90 7,10 10 8,70

Cansaço matinal (cm) 9,70 7 10 5,70

Rigidez (cm) 5,10 6 3,40 2,10

Ansiedade (cm) 9,90 8,30 10 5,30

Depressão (cm) 9,80 6,80 5,10 3,10

Escore total 70,4 57,6 70,7 42,25

*Sujeito 2 estava de licença do trabalhoQIF: Questionário de Impacto da Fibromialgia

353

Ter Man. 2010; 8(38):349-353



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INSTRUÇÕES AOS AUTORES

A revista Terapia Manual ISSN 1677-5937 é um periódico internacional especia-lizado que trabalha através de peer review (revisão externa). É publicado bimestral-mente, divulgando contribuições científicas originais nacionais e internacionais sobre temas relevantes para a área da terapia manual, fisioterapia, ciências da saúde e reabilitação.

As publicações podem ser artigos origi-nais, revisões, atualizações, comunicações breves, relatos de caso e cartas ao editor.

APRESENTAÇÃO E SUBMISSÃO DOS MANUSCRITOS

Esta revista segue as normas propos-tas pelo International Committee of Medi-cal Journal Editors (ICMJE), disponível em www.icmje.org e cuja tradução encontra-se disponível integralmente em Ter Man 2009;7(33):323-344. Os artigos poderão ser submetidos em português, inglês, es-panhol, italiano ou francês. Os manuscri-tos deverão ser encaminhados via eletrô-nica, no formato Microsoft Word®, obriga-toriamente através do e-mail [email protected] ou do site http://www.revistaterapiamanual.com.br.

Com o intuito de facilitar o processo de revisão, o texto deverá ser digitado na fonte Verdana, tamanho 10, espaço duplo em todas as partes do manuscrito, alinha-mento justificado, mantendo as margens esquerda e superior de 3cm; direita e infe-rior de 2cm e numeração no canto superior direito desde a primeira página.

O manuscrito deve ser estruturado na seguinte ordem, cada item em uma pá-gina:

1. Página de título: Deve conter as se-guintes informações, consecutivamente, em uma mesma página: 1.a. Título do ar-tigo, sua versão em inglês (em itálico) e uma versão abreviada com até 40 caracte-res (running head) a ser descrito na legen-da das páginas impressas do manuscrito. Somente a primeira letra da sentença deve estar com letra maiúscula, com exceção de siglas ou nomes próprios. 1.b. Nome do de-partamento e/ou instituição a qual o traba-lho deve ser atribuído. 1.c. Nome comple-to e por extenso dos autores, consecutiva-mente e separados por vírgulas, com nú-meros arábicos sobrescritos e entre pa-rênteses. 1.d. Legenda para os autores, contendo sua descrição e as instituições as quais cada autor é afiliado – por exten-so, seguido da sigla, cidade, estado e país (exemplo: 1 discente e bolsista de iniciação científica do CNPq – Universidade Nove de Julho – UNINOVE, São Paulo, São Paulo, Brasil). 1.e. Endereço do autor correspon-dente, contendo nome, endereço, números de fax, telefone e endereço eletrônico, a ser publicado caso o manuscrito seja acei-to. 1.f. Declaração de conflito de interesses e/ou fontes de suporte.

É de responsabilidade do autor corres-pondente manter contato com todos os ou-tros autores para atualizá-los sobre o pro-cesso de submissão e para intercambiar

possíveis solicitações como, por exemplo, envio e recebimento de documentos, entre outros.

2. Resumo: Deve mostrar o contexto do trabalho, contendo os objetivos, os proce-dimentos básicos, resultados e conclusões principais. As palavras-chave em portu-guês devem ser baseadas no DeCS (Des-critores em Ciências da Saúde), publica-dos pela BIREME e disponíveis em http://decs.bvs.br. O resumo deve estar estrutu-rado da seguinte forma: Introdução / Objeti-vo / Método / Resultados / Conclusão, num mesmo parágrafo e deve conter, no máxi-mo, 2300 caracteres (com espaços).

3. Abstract: Deve possuir o mesmo con-teúdo do resumo e deve estar estruturado da mesma maneira: Introduction / Objecti-ve / Methods / Results / Conclusion. As pa-lavras-chave em inglês (keywords) devem ser baseadas no MeSH (Medical Subject Headings) do Index Medicus, disponível em http://www.nlm.nih.gov/mesh/mbrow-ser.html.

4. Introdução: Deve conter somente a natureza do problema, sua significância, hi-pótese e/ou objetivo da pesquisa.

5. Método: Deve conter somente as in-formações sobre o protocolo utilizado, se-leção e descrição dos participantes, infor-mações técnicas e estatísticas. Toda pes-quisa relacionada a seres humanos deve vir acompanhada do Certificado do Comitê de Ética em Pesquisa que a aprovou e do Termo de Consentimento Livre e Esclare-cido, segundo as Diretrizes e Normas Re-gulamentadoras de Pesquisa envolvendo Seres Humanos, constantes da Resolução do Conselho Nacional de Saúde 196/96 e Declaração de Helsinky de 1975, revisada em 2000. Para os experimentos realizados com animais, consideram-se as diretrizes internacionais Pain, publicadas em: PAIN, 16:109-110, 1983 e a Lei nº 11.794, de 08/10/2008, da Constituição Federal Brasi-leira , que estabelece procedimentos para o uso científico de animais e cria o Con-selho Nacional de Controle e Experimenta-ção Animal (CONCEA) e as Comissões de Ética no Uso de Animais (CEUAs).

6. Resultados: Devem ser apresentados numa sequência lógica, com números refe-rentes às tabelas/figuras em ordem de cita-ção no texto, entre parênteses e em núme-ros arábicos. Restringir o número de tabelas e/ou figuras ao mínimo necessário para ex-plicar os argumentos da investigação.

7. Discussão: Deve enfatizar os aspec-tos mais novos e importantes do estudo, comparando-o a estudos prévios e explo-rando novas hipóteses para pesquisas fu-turas. Ao longo do texto, evitar a menção a nomes de autores, dando sempre preferên-cia às citações numéricas.

8. Referências: É preconizada a citação de 20 a 30 referências, sendo somente ar-tigos originais atualizados. No texto, devem estar sobrescritas, entre parênteses e em números arábicos, aparecendo antes da pontuação. Nas referências, devem ser nu-meradas consecutivamente conforme são

mencionadas no texto. Os títulos dos pe-riódicos devem estar abreviados de acor-do com o redigido no documento do ICMJE (citado acima).

Exemplo de citação:“(...) o que explicaria a maior incidência

de DPOC entre os homens(19,23,30)”.“(...) pelos efeitos da gravidade(2-4)”.Exemplo de formatação:Liposcki DB, Neto FR. Prevalência de ar-

trose, quedas e a relação com o equilíbrio dos idosos. Ter Man. 2008;6(26):235-8.

9. Anexos: As tabelas e figuras devem estar no mesmo documento, mas separa-das da redação, cada uma em uma pági-na, seguindo as respectivas chamadas no texto, contendo um breve título escrito com fonte menor (8), em espaço duplo – no caso das tabelas, o título deve aparecer acima da tabela, no caso das figuras, o títu-lo deve aparecer abaixo. Gráficos e ilustra-ções devem ser chamados de figuras. Em relação às tabelas, não utilizar linhas hori-zontais e verticais internas; em relação às ilustrações, devem estar em formato JPEG, com alta qualidade e, se houver pessoas, estas não devem ser identificadas. Além disso, todas as abreviaturas e siglas em-pregadas nas figuras e tabelas devem ser definidas por extenso abaixo das mesmas. Todas as figuras, tabelas e gráficos devem ser enviados em preto e branco.

A não observância das instruções edito-riais implicará na devolução do manuscrito pela secretaria da revista para que os au-tores façam as correções pertinentes antes de submetê-lo aos revisores. A revista re-serva o direito de efetuar adaptações gra-maticais e de estilo. Os manuscritos en-caminhados à revista Terapia Manual que atenderem às normas para publicação de artigos serão enviados a dois revisores científicos de reconhecida competência na temática abordada, os quais julgarão o valor científico da contribuição. O anonima-to ocorre durante todo o processo de julga-mento (peer review). Os artigos que não apresentarem mérito científico, que te-nham erros significativos de metodologia e que não coadunem com a política edito-rial da revista serão rejeitados diretamente pelo conselho editorial, não cabendo recur-so. Os artigos recusados serão devolvidos aos autores e os que forem aceitos serão encaminhados à publicação, após o preen-chimento e envio do formulário de autoria da revista Terapia Manual por todos os au-tores para o e-mail [email protected], de acordo com o estilo da revista Terapia Manual.

Situações não contempladas pelas Ins-truções aos Autores deverão seguir as re-comendações contidas no documento su-pracitado – ICMJE, cuja tradução encontra-se disponível integralmente na revista Te-rapia Manual 2009;7(33):323-344.

Os autores são inteiramente responsá-veis por eventuais prejuízos a pessoas ou propriedades ligadas à confiabilidade de métodos, produtos ou ideias expostas no material publicado.

Instituto Barreiroswww.institutobarreiros.com.br

CURSO RPG/RPMMinistrante: Dr. CARLOS BARREIROS e equipe. Objetivo: É um método de avaliação e tratamento morfofuncional de reequilibração músculo-esquelética que também leva em conta os aspectos psicocomportamentais e orgânicos-viscerais, desta forma se consegue uma abordagem verdadeiramente integral Período: 16 dias divididos em 02 seminários – 192 horas / aula

Locais:

São Paulo - Av Brig. Faria Lima 2128 3º andar sala 301 Jardim Paulistano• 1º Módulo: 22 a 29 de setembro de 2010 • 2º Módulo: 11 a 18 de fevereiro de 2011

Porto Alegre - Centro de Estudos e Qualidade de Vida - Rua Silva So (ao lado do elevado.

• 1º Módulo: 18 a 25 de outubro de 2010• 2º Módulo: 18 a 25 de março de 2011

Curitiba -• 1º Módulo: 05 a 12 de julho de 2010 • 2º Módulo: 05 a 12 de novembro de 2010

Rio de Janeiro – • 1º Módulo: 13 a 20 de setembro de 2010• 2º Módulo: 31 a 07 de fevereiro de 2011

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