Diagnóstico-Sinais e sintomas clínicos – colúria, acolia fecal, prurido cutâneo intenso- Início súbito ou insidioso, febre (colangite), uso de drogas com metabolização hepática, perda de peso associada- Hipertensão portal, doença alcóolica avançada, deficiência gonadal, alterações imunológicas

Diagnóstico laboratorial

Diagnóstico laboratorial

-A ALT se eleva mais precocemente na presença de lesão hepática, enquanto a AST eleva-se após a ALT, em agressões mais intensas- A FA eleva-se antes de ocorrer icterícia e portanto antes da bilirrubina, sendo útil no diagnóstico precoce- Gama GT eleva-se em paralelo com a FA

Diagnóstico laboratorial

- A albumina sérica avalia a função de síntese protéica (atentar para a vida média de 20 dias da albumina)- Avaliar o tempo de protrombina, pois fibrinogênio, protrombina e fatores V, VII, IX e X são produzidos no fígado

Diagnóstico laboratorial

- Na agressão hepática fulminante, inicialmente as aminotransferases elevam-se em um nível importante, enquanto que a FA e a Gama GT tem elevação moderada- Nessa situação, o mau prognóstico se dá com a elevação ascendente da bilirrubina e a curva descendente das aminotransferases, com predomínio da AST sobre a ALT

Diagnóstico laboratorial- Testes sorológicos para hepatites- Atentar para o fato de hepatites medicamentosas e auto imunes terem o seu diagnóstico na exclusão - Apenas 10% das hepatites A, 15% das B e 25% das C, são ictéricas- Na doença hepática alcóolica, a predominio da AST sobre a ALT, mas a Gama GT é importante marcador biológico a ser usado

Diagnóstico laboratorial

- Medicamentos relacionados a hepatopatia – paracetamol, aspirina, metildopa, amiodarona, e outros- O uso desses medicamentos deve ser acompanhada da dosagem de ALT e FA periodicamente

Diagnóstico laboratorial

- Nas icterícias pós hepáticas, a bilirrubina total se encontra elevada, sem aumento da bilirrubina indireta- A VHS está elevado, e estando baixo, provavelmente a icterícia é não obstrutiva

Exames de imagem - USG- Primeiro método de imagem na investigação de doentes ictéricos- Cálculos, pólipos, tumores e precipitados de colesterol são achados freqüentes em portadores de icterícia obstrutiva- Via biliar e sistema porta – estruturas tubulares com ecogenicidade e conteúdo diferentes- Costuma-se, como regra geral, associar-se um milímetro a cada década de vida acima dos sessenta anos de idade na mensuração da via biliar- Uso da USG endoscópica, da USG intra-operatória

Exames de imagem - USG

Exames de imagem - TC- A tomografia computadorizada tem sensibilidade aproximada de 75% na detecção de cálculos na via biliar principal, em contraste com os 20% apresentados pela USG- “Sinal do alvo”- Dilatações bizarras da via biliar, saculações e estenoses concêntricas corroboram o diagnóstico tomográfico da doença de Caroli

Exames de imagem - TC- Síndrome de Mirizzi – a TC é muito útil nesses casos- Colangite esclerosante primária (CEP) - associar a pesquisa de marcadores tumorais- Síndrome policística autossômica dominante de rim e fígado (SPADRF), síndrome policística autossômica recessiva de rim e fígado (SPARRF), doença de Caroli e síndrome de Caroli- Colangiocarcinoma - Disparidades entre a dilatação apresentada pelos ductos direito e esquerdo são bastante comuns

Exames de imagem - TC

Exames de imagem - RNM- A RNM apresenta vantagens na avaliação hepática em relação a outros métodos de imagem- No estudo do sistema biliar, a RNM tem apresentado resultados ainda desanimadores

Exames de imagem - comparação

Exames de imagem - colangiografia- É o mais completo e detalhado método de demonstração anatômica da via biliar- Colangiografia transparietoepática (CTP)- Colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (CPRE)

Exames de imagem - colangiografia- Colangiografia transparietoepática (CTP) – punção intra hepática, guiada por USG ou TC, sob monitorização fluoroscópica- CTP – colangiocarcinoma - massas peri-hilares, com variável índice de invasão da via biliar extra-hepática; Raras vezes os colangiocarcinomas assumem uma forma difusa infiltrativa, mimificando o aspecto colangiográfico típico da colangite esclerosante

Exames de imagem - colangiografia- CTP – tumor da vesícula - desvio medial do colédoco no nível da desembocadura cística; distorção do ducto de drenagem dosegmento hepático V- CTP - síndromes ictéricas pós-colecistectomia- Muito importante!!! Na CTP os ducto devem estar dilatados

Exames de imagem - colangiografia

Colangiografia transparieto-hepática. Nota-se dilatação da via biliar intra-hepática com obstrução ao nível da junção da vesícula com o colédoco

Exames de imagem - colangiografia- Colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (CPRE) - A avaliação biliar do doente ictérico é provavelmente a principal indicação da CPRE, geralmente, após a realização de testes não invasivos (US/TC)- Método terapêutico através de pailotomia, extração de cálculos e colocação de próteses- Avaliação de icterícia obstrutiva após cirurgias biliares

Exames de imagem - colangiografia

Exames de imagem - colangiografia- CPRE – Carcinomas do ducto biliar, a partir da averigüação de lesão estenótica, associada a citologia esfoliativa e biópsias- CPRE - método diagnóstico é de grande versatilidade, com inúmeras aplicações – doenças pancreáticas, parasitárias e outras

Estenose das vias biliares intra hepáticas

Exames de imagem – outros métodos- Cintigraf ia hepatobiliar (Tc 99 m -HIDA ou DISIDA)- Colangiografia por ressonância nuclear magnética - poderá ser o método de primeira escolha na investigação da icterícia obstrutiva em adultos, em razão de sua confiabilidade, inocuidade e não depender do operador, e sim da tecnologia

Colangiorressonância Magnética demonstrando colédoco dilatado, com

imagem sugestiva de cálculo

Exames de imagem