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DiagnósticoLaboratorial em

Hematologia

Marcos K. FleuryLaboratório de HemoglobinasFaculdade de Farmácia - UFRJ

[email protected]

AnemiaAnemia•• É definida como uma diminuição de hemoglobina e ou hemácias no sangue É definida como uma diminuição de hemoglobina e ou hemácias no sangue periférico.periférico.

•• Os valores mínimos aceitáveis são de 12,0 g/dl para as mulheres e 13,5 g/dl Os valores mínimos aceitáveis são de 12,0 g/dl para as mulheres e 13,5 g/dl para os homens. (OMS)para os homens. (OMS)

•• A anemia não se constitui um diagnóstico, mas sim um sinal da presença de A anemia não se constitui um diagnóstico, mas sim um sinal da presença de doença.doença.

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Anemia.Anemia.

VELOCIDADE DE

INSTALAÇÃOGRAVIDADE IDADE

FATORES PRINCIPAIS

Adaptação Adaptação Cardiovascular.Cardiovascular.

Anemia leve Anemia leve ou intensa ou intensa (9 g/dl).(9 g/dl).

Compensação Compensação cardiovascular cardiovascular diminuída diminuída no idoso.no idoso.

SintomasSintomas

•• Dispnéia aos esforços, fraqueza, letargia, palpitações e cefaléia.Dispnéia aos esforços, fraqueza, letargia, palpitações e cefaléia.

•• Em idosos pode haver insuficiência cardíaca, angina, claudicação intermitente e Em idosos pode haver insuficiência cardíaca, angina, claudicação intermitente e confusão mental.confusão mental.

SinaisSinais

•• Gerais Gerais →→ palidez de mucosas palidez de mucosas (Hb < 9,0 g/dl), taquicardia, (Hb < 9,0 g/dl), taquicardia, cardiomegalia, sopro sistólico.cardiomegalia, sopro sistólico.

•• Específicos Específicos →→ coiloníquia (Fe), coiloníquia (Fe), icterícia, úlceras de perna e icterícia, úlceras de perna e deformidades ósseas.deformidades ósseas.

Anemia.Anemia.

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Constatação da anemia.

Contagem dehemácias

Índiceshematimétricos

Morfologiadas hemácias

Dosagem dehemoglobina

Anemia. Diagnóstico.Anemia. Diagnóstico.

Índices hematimétricos. Índices hematimétricos.

VGM =VGM = Ht Ht (fl)(fl)HmHm

HGM =HGM = Hb Hb (g/dl)(g/dl)HmHm

CHGM =CHGM = Hb Hb (%)(%)HtHt

VGM VGM -- Volume médio das hemácias.Volume médio das hemácias.

HGM HGM -- Quantidade média de Hb, em peso, Quantidade média de Hb, em peso, nas hemácias. nas hemácias.

CHGMCHGM-- Concentração média de Hb Concentração média de Hb nas hemácias.nas hemácias.

RDW RDW -- Distribuição gráfica das hemácias deDistribuição gráfica das hemácias deacordo com o volume globular.acordo com o volume globular.

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0

50

100

50 60 70 80 90 100 110

Distribuição das hemáciasDistribuição das hemácias pelo VGM pelo VGM (RDW).(RDW).

(VG)(VG)

(N(Noo relativo)relativo)

Índices hematimétricos. Índices hematimétricos.

RDWRDW

Determina a heterogeneidade do volume globular Determina a heterogeneidade do volume globular das hemácias graficamente.das hemácias graficamente.

Identifica fragmentação, aglutinação Identifica fragmentação, aglutinação e dupla população eritrocitária.e dupla população eritrocitária.

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0

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0 15 30 45 60 75 90 105

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VGMVGM

VGM normal VGM normal -- RDW normal.RDW normal.

0

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0 15 30 45 60 75 90 105

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VGM aumentado VGM aumentado -- RDW normal.RDW normal.

VGMVGM

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0

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VGM diminuído VGM diminuído -- RDW normal.RDW normal.

VGMVGM

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0 15 30 45 60 75 90 105

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Variação do VGM.Variação do VGM.

VGMVGMbaixobaixo

VGMVGMnormalnormal

VGMVGMaltoalto

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Morfologia eritrocitária.Morfologia eritrocitária.

Macrócito Macrócito →→ Hepatopatia, Hepatopatia, alcoolismo macroalcoolismo macro--ovalócitos na A. ovalócitos na A. megaloblástica.megaloblástica.

Micrócito Micrócito →→ Deficiência de ferro, Deficiência de ferro, talassemias alfa e beta, anemia talassemias alfa e beta, anemia sideroblástica, ADC.sideroblástica, ADC.

AnisocitoseAnisocitose

Morfologia eritrocitária.Morfologia eritrocitária.PoiquilocitosePoiquilocitose

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Fatores que diminuem a resposta de reticulócitos.Fatores que diminuem a resposta de reticulócitos.

Doenças da MO Doenças da MO →→ hipoplasia, infiltração hipoplasia, infiltração por carcinoma, mieloma, leucemia aguda.por carcinoma, mieloma, leucemia aguda.

Deficiência de ferro, vitamina B12 ou Deficiência de ferro, vitamina B12 ou folato.folato.

Falta de eritropoietina Falta de eritropoietina →→ nefropatia.nefropatia.

Doença inflamatória crônica ou maligna.Doença inflamatória crônica ou maligna.

Eritropoese ineficaz Eritropoese ineficaz →→ talassemia major, talassemia major, anemia megaloblástica, mielodisplasia, anemia megaloblástica, mielodisplasia, mielofibrose.mielofibrose.

Reticulócitos.Reticulócitos.

Classificação das Anemias.Classificação das Anemias.

Índiceshematimétricos

Morfologiadas hemácias

Classificação das Anemias

MacrocíticaNormocítica eNormocrômica

Microcítica eHipocrômica

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Classificação das Anemias.Classificação das Anemias.MacrocíticaMacrocítica

VGM > 95 VGM > 95 flfl

Megaloblástica: Megaloblástica: deficiência deficiência de B12 ou folato.de B12 ou folato.

Não megaloblástica: Não megaloblástica: álcool, álcool, hepatopatia, aplasiahepatopatia, aplasia..

Normocítica eNormocítica eNormocrômicaNormocrômica

VGM 80 VGM 80 –– 95 95 flfl

HGM > 26 HGM > 26 pgpg

Anemias hemolíticas.Anemias hemolíticas.

ADC (alguns casos).ADC (alguns casos).

Hemorragia aguda.Hemorragia aguda.

Nefropatia.Nefropatia.

Insuficiência medular:Insuficiência medular:quimioterapia, infiltração.quimioterapia, infiltração.

Microcítica e Microcítica e hipocrômicahipocrômica

VGM < 80 VGM < 80 flfl

HGM < 27 HGM < 27 pgpg

Deficiência de ferro.Deficiência de ferro.

Beta talassemia.Beta talassemia.

ADC (alguns casos). ADC (alguns casos).

Envenenamento por Envenenamento por chumbo.chumbo.

Anemia sideroblástica.Anemia sideroblástica.

Anemia Anemia Microcítica e HipocrômicaMicrocítica e Hipocrômica..AspectosAspectos llaboratoriaaboratoriaisis..

•• VGM de 50 a 79 fl.VGM de 50 a 79 fl.

•• HGM de 21 a 29 pg.HGM de 21 a 29 pg.

•• CHGM de 24 a 31 g/dl.CHGM de 24 a 31 g/dl.

•• Anisocitose e poiquilocitose em grausAnisocitose e poiquilocitose em graus

variados.variados.

•• Avaliação do metabolismo do ferro.Avaliação do metabolismo do ferro.

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Anemias Macrocíticas.Anemias Macrocíticas.

•• Hemoglobina de 7,0 a 8,0 g/dl, ao diagnóstico.Hemoglobina de 7,0 a 8,0 g/dl, ao diagnóstico.

•• VGM de 96 a 130 fl.VGM de 96 a 130 fl.

•• HGM de 33 a 56 pg.HGM de 33 a 56 pg.

•• CHGM normal.CHGM normal.

•• MacroMacro--ovalocitose e hiperovalocitose e hiper--segmentaçãosegmentação

dos neutrófilos.dos neutrófilos.

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•• Morfologia extremamente variável.Morfologia extremamente variável.

•• Análise da resposta medular (contagem de reticulócitos).Análise da resposta medular (contagem de reticulócitos).

•• Dosagem de bilirrubinas (indireta).Dosagem de bilirrubinas (indireta).

•• Pesquisa de urobilinogênio.Pesquisa de urobilinogênio.

•• Avaliação da função renal.Avaliação da função renal.

Anemia Normocrômica e Normocítica.Anemia Normocrômica e Normocítica.

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Avaliação da funçãoAvaliação da funçãomedularmedular

Contagem deContagem dereticulócitosreticulócitos

ReticulócitosReticulócitosnormaisnormais

ReticulócitosReticulócitosaumentadosaumentados

•• Anemia hemolíticaAnemia hemolítica•• HemorragiaHemorragia

•• A. aplásticaA. aplástica•• InfiltraçãoInfiltração

Anemia Normocrômica e Normocítica.Anemia Normocrômica e Normocítica.

Anemias Hemolíticas.Anemias Hemolíticas.

•• Resultam do aumento do ritmo de destruição dos eritrócitos não Resultam do aumento do ritmo de destruição dos eritrócitos não compensado pela produção da MO. compensado pela produção da MO.

•• A intensidade da anemia depende se a hemólise é gradual ou abrupta e da A intensidade da anemia depende se a hemólise é gradual ou abrupta e da quantidade de células destruídas.quantidade de células destruídas.

•• Os pacientes podem apresentarOs pacientes podem apresentar--se assintomáticos ou muito se assintomáticos ou muito descompensados.descompensados.

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Anemias Hemolíticas.Anemias Hemolíticas.

Achados laboratoriaisAchados laboratoriais

Aumento da destruição de eritrócitosAumento da destruição de eritrócitos

•• Aumento da bilirrubina indireta.Aumento da bilirrubina indireta.•• Aumento de urobilinogênio.Aumento de urobilinogênio.•• Diminuição das haptoglobinas.Diminuição das haptoglobinas.•• LDH aumentada.LDH aumentada.

Aumento da produção de eritrócitosAumento da produção de eritrócitos

•• ReticulocitoseReticulocitose•• Hiperplasia eritróideHiperplasia eritróide

Alterações de eritrócitosAlterações de eritrócitos

•• Macrocitose, microesferócitos, eliptócitos, hemácias fragmentadas.Macrocitose, microesferócitos, eliptócitos, hemácias fragmentadas.•• Aumento da fragilidade osmótica.Aumento da fragilidade osmótica.

Marcos FleuryMarcos FleuryLaboratório de HemoglobinasLaboratório de HemoglobinasFaculdade de Farmácia Faculdade de Farmácia –– UFRJUFRJ

[email protected]@ufrj.br

Neoplasias HematológicasNeoplasias Hematológicas

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Neoplasias Hematológicas.Neoplasias Hematológicas.

•• São doenças causadas pela proliferação descontrolada de células hematológicas São doenças causadas pela proliferação descontrolada de células hematológicas malignas ou incapacidade da medula de produzir a quantidade de células malignas ou incapacidade da medula de produzir a quantidade de células adequada.adequada.

•• Podem ser estudadas através da microscopia ótica, colorações especiais, Podem ser estudadas através da microscopia ótica, colorações especiais, reações imunológicas (citometria), técnicas citogenéticas (cariotipagem), e PCR.reações imunológicas (citometria), técnicas citogenéticas (cariotipagem), e PCR.

•• A medula óssea é a principal afetada nestas enfermidades e seu exame é A medula óssea é a principal afetada nestas enfermidades e seu exame é necessário para o diagnóstico.necessário para o diagnóstico.

NormalNormal NeoplasiaNeoplasia ÓbitoÓbito

QTQT


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•• Remissão hematológica Remissão hematológica –– ausência de doença à inspeção citológica (baixa ausência de doença à inspeção citológica (baixa sensibilidade).sensibilidade).

•• Carga tumoral Carga tumoral –– quantidade de células malignas num dado momento da quantidade de células malignas num dado momento da doença.doença.

Sintomatologia quando o clone maligno atinge de 10Sintomatologia quando o clone maligno atinge de 101111 a 10a 101212 células. células.

Sem tratamento Sem tratamento →→ 10101313 células células –– incompatível com a vida.incompatível com a vida.

•• Doença residual Doença residual –– vigilância imunológica.vigilância imunológica.

•• Imunodeficiências e transplantes Imunodeficiências e transplantes –– risco de desenvolvimento de neoplasias risco de desenvolvimento de neoplasias de células B (50X).de células B (50X).


1010131310101212

10101010

5 x 105 x 1088

101066

MorteMorteDetecção clínicaDetecção clínica

Remissão hematológicaRemissão hematológicaRemissão citogenéticaRemissão citogenéticaRemissão imunológicaRemissão imunológica(citometria)(citometria)

Remissão molecularRemissão molecular(PCR)(PCR)

(Zago MA, 2001)


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Detecção de Doença Residual MínimaDetecção de Doença Residual Mínima

•• Morfologia Morfologia -- ↓↓ sensibilidade (1cel/100), sensibilidade (1cel/100), ↑↑ especificidade. Falso negativo.especificidade. Falso negativo.

•• Imunofenotipagem Imunofenotipagem –– marcadores peculiares (1 marcadores peculiares (1 celcel/ 10.000) com 3 / 10.000) com 3 marcadores (1cel/100.000).marcadores (1cel/100.000).

•• Citogenética Citogenética -- ↑↑ especificidade (ex. cromossomo Ph), baixa sensibilidade especificidade (ex. cromossomo Ph), baixa sensibilidade (1cel/100).(1cel/100).

•• Hibridização Hibridização in in situsitu Fluorescente (Fluorescente (FishFish) ) –– sonda + fluorocromo.sonda + fluorocromo.

•• PCR PCR -- ↑↑ sensibilidade (1 sensibilidade (1 celcel/10/1066). Localiza alterações cromossomiais ou ). Localiza alterações cromossomiais ou seqüências anormaisseqüências anormais


Apoptose

Diferenciação

ProliferaçãoNormalNormal

NeoplasiaNeoplasiaOncogene

Anti-oncogene

Regulador da apoptose


Oncogenes – Crescimento celularAnti-oncogenes – Supressores de tumor

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↑ leucócitos malignos(MO e SP)

Insuficiência medular

AnemiaNeutropenia

Trombocitopenia

Infiltração de órgãos

Fígado, baço,linfonodos, meningespele e testículos

Substâncias inibidoras

Inibição física


Fisiopatologia dasLeucemias

ApresentaçãoApresentação

InícioInícioCurso clínicoCurso clínicoIdadeIdadeLeucometriaLeucometriaCelularidadeCelularidadeNeutropeniaNeutropeniaAnemiaAnemiaPlaquetasPlaquetasOrganomegaliaOrganomegalia

DoençaDoençaAgudaAguda

AgudoAgudoSemanasSemanasTodasTodas

N,A ou DN,A ou DBlastosBlastosPresentePresentePresentePresenteDiminuídasDiminuídasDiscretaDiscreta

DoençaDoençaCrônicasCrônicas

InsidiosoInsidiosoAnosAnos

AdultosAdultosAA

MadurasMadurasAusenteAusentePresentePresenteN ou AN ou ASeveraSevera


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NeoplasiasHematológicas

Leucemias Agudas

SíndromesMielo-proliferativas

SíndromesLinfo-proliferativas

SíndromesMielo-displásicas

Neoplasias Hematológicas:Neoplasias Hematológicas:Classificação.Classificação.

•• As leucemias agudas resultam de uma proliferação clonal de células imaturas, com pouca ou As leucemias agudas resultam de uma proliferação clonal de células imaturas, com pouca ou nenhuma maturação na medula óssea (blastos).nenhuma maturação na medula óssea (blastos).

•• De acordo com o grupo FAB, a presença de mais De acordo com o grupo FAB, a presença de mais de 25% de blastos na MO é considerado como de 25% de blastos na MO é considerado como critério diagnóstico de LA.critério diagnóstico de LA.

•• Antígenos determinantes CD13, CD33, CD117 eAntígenos determinantes CD13, CD33, CD117 emieloperoxidase.mieloperoxidase.

•• Anormalidades citogenéticas caracterizam alguns Anormalidades citogenéticas caracterizam alguns dos subtipos.dos subtipos.

•• A classificação é feita pela morfologia, citoquímica, A classificação é feita pela morfologia, citoquímica, citogenética e imunofenotipagem.citogenética e imunofenotipagem.

Leucemias agudas.Leucemias agudas.

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•• Cansaço na quase totalidade dos pacientes.Cansaço na quase totalidade dos pacientes.

•• Dor óssea ou articular em até 20% dos pacientesDor óssea ou articular em até 20% dos pacientes

•• Febre sem infecção em 20% dos casosFebre sem infecção em 20% dos casos

•• Mais da metade dos pacientes apresentam perda de peso.Mais da metade dos pacientes apresentam perda de peso.

•• Manifestações hemorrágicas em mais de 50% dos casos.Manifestações hemorrágicas em mais de 50% dos casos.

•• A infecção é uma intercorrência freqüente A infecção é uma intercorrência freqüente

•• A sobrevida é de cerca de 50% independente da forma de tratamento, QT ou A sobrevida é de cerca de 50% independente da forma de tratamento, QT ou

TMO.TMO.

LMA: Aspectos ClínicosLMA: Aspectos Clínicos

•• Anemia normocrômica e normocítica em mais de Anemia normocrômica e normocítica em mais de 9090% dos casos.% dos casos.•• Reticulocitopenia.Reticulocitopenia.•• Presença de eritroblastos.Presença de eritroblastos.•• Trombocitopenia Trombocitopenia →→ plaquetas < plaquetas < 50 50 x x 101099/L em mais da metade dos /L em mais da metade dos pacientes.pacientes.•• Macroplaquetas.Macroplaquetas.•• Plaquetas hipogranulares (hipofuncionais)Plaquetas hipogranulares (hipofuncionais) ..•• Leucometria normal em cerca de metade dos pacientes. Leucometria normal em cerca de metade dos pacientes. •• Leucócitos acima de Leucócitos acima de 100 100 x x 101099/L em /L em 2020% dos pacientes.% dos pacientes.•• Mais de Mais de 5050% dos pacientes com menos de % dos pacientes com menos de 1 1 x x 101099/L granulócitos./L granulócitos.•• Mieloblastos quase sempre presentes; raros em pacientes Mieloblastos quase sempre presentes; raros em pacientes leucopênicos.leucopênicos.

LMA: Aspectos LaboratoriaisLMA: Aspectos Laboratoriais

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Na infânciaNa infância

•• 75 a 90% alcançam a remissão após a indução embora a aplasia profunda seja 75 a 90% alcançam a remissão após a indução embora a aplasia profunda seja

necessária.necessária.

•• Cerca de 50% apresentam 5 anos de sobrevida livre de doença.Cerca de 50% apresentam 5 anos de sobrevida livre de doença.

•• Com a remissão o TMO deve ser considerado Com a remissão o TMO deve ser considerado –– 60 60 ––70% atingindo a remissão a 70% atingindo a remissão a

longo prazo ou cura.longo prazo ou cura.

•• Leucometria > 100 x 10Leucometria > 100 x 1033/ml representa pior prognóstico./ml representa pior prognóstico.

•• LMA M3 LMA M3 –– hemorragias durante a indução.hemorragias durante a indução.

PrognósticoPrognóstico

AdultosAdultos

•• De 60 a 70% alcançam a remissão ( pior acima de 60 anos).

• Pacientes idosos não toleram o tratamento.

• O exame citogenético é chave para o prognóstico.

• A remissão é menos frequente na LMA pós SMD ou QT.

• O TMO deve ser considerado.

• Os períodos de remissão são mais curtos que nas crianças.

• Cerca de 15 a 25% sobreviverão por 3 anos e podem alcançar a cura.

• LMA M3 – remissão em 70 a 90% dos casos.

PrognósticoPrognóstico

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OBRIGADO!

Marcos FleuryFaculdade de Farmácia – UFRJ

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