diretriz marcapasso 2007

Diretrizes Brasileiras de Dispositivos Cardacos Eletrnicos Implantveis (DCEI)SBC-AMB SOCIEDADE BRASILEIRA DE ARRITMIAS CARDACAS - SOBRAC/SBC DEPARTAMENTO DE ESTIMULAO CARDACA ARTIFICIAL DECA/SBCCV

EditorMartino Martinelli Filho (SP)

Co-EditorLeandro Ioschpe Zimerman (RS)

CoordEnadorEs GEraisAdalberto Menezes Lorga (SP)Jos Tarcisio Medeiros de Vasconcelos (SP)

rElatorEsAdalberto Lorga Filho (SP); Alexsandro Alves Fagundes (BA); lvaro Roberto Costa Barros (RN); ngelo Amato Vicenzo De Paola (SP); Ansio Pedrosa (SP); Csar Jos Grupi (SP); Denise Tessariol Hachul (SP); Eduardo Argentino Sosa (SP); Fbio Sndoli de Brito (SP); Fernando Antnio Lucchese (RS); Guilherme Fenelon (SP); Hlio Lima de Brito Jnior (MG); Henrique Csar de Almeida Maia (DF); Jacob Ati (RJ); Jos Carlos de Andrade (SP); Jos Carlos Moura Jorge (PR); Jlio Csar de Oliveira (MS); Luiz Antonio Castilho Teno (SP); Luiz Pereira de Magalhes (BA); Mauricio Ibrahim Scanavacca (SP); Paulo de Tarso Jorge Medeiros (SP); Paulo Roberto Sludm Brofman (PR); Reynaldo de Castro Miranda (MG); Ricardo Alkmim Teixeira (MG); Ricardo Ryoshim Kuniyoshi (ES); Roberto Costa (SP); Srgio Freitas de Siqueira (SP); Silas dos Santos Galvo Filho (SP); Silvana A. D. Nishioka (SP)

dE dirEtrizEs Anis Rassi Jr (GO) - coordenador; Antonio Carlos de Camargo Carvalho (SP); Carisi Anne Polanczyk (RS); Jadelson Pinheiro Andrade (BA); Jos Antonio Marin-Neto (SP); Jlio Csar Vieira Braga (BA); Mrio Srgio Coutinho (SC); Max Grinberg (SP); Renato Abdala Karam Kalil (RS); Roberto Bassan (RJ)

ConsElho naCional

CorrEspondnCiaMartino Martinelli Filho, Sociedade Brasileira de Arritmias Cardacas, Rua Estevo Baio, 750 Campo Belo, CEP 04624-002, So Paulo - SP . [email protected] diretriz dever ser citada como: Martinelli Filho M, Zimerman LI, Lorga AM, Vasconcelos JTM, Rassi A Jr. Guidelines for Implantable Electronic Cardiac Devices of the Brazilian Society of Cardiology. Arq Bras Cardiol 2007; 89 (6): e210-e238.

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Arq Bras Cardiol 2007; 89(6) : e210-e237

Diretrizes Brasileiras de Dispositivos Cardacos Eletrnicos Implantveis (DCEI)

DiretrizesDeclarao de conflitos de interesses dos autores/colaboradores das Diretrizes sobre DISPOSITIVOS CARDACOS ELETRNICOS IMPLANTVEIS (DCEI) Se nos ltimos 3 anos o autor/colaborador das Diretrizes: Participou de estudos clnicos e/ou experimentais subvencionados pela indstria farmacutica ou de equipamentos relacionados diretriz em questo Foi palestrante em eventos ou atividades patrocinadas pela indstria relacionados diretriz em questo Foi () membro do conselho consultivo ou diretivo da indstria farmacutica ou de equipamentos Participou de comits normativos de estudos cientficos patrocinados pela indstria Elaborou textos cientficos em peridicos patrocinados pela indstria

Recebeu auxlio pessoal ou institucional da indstria

Tem aes da indstria

Julio Cesar de Oliveira Luiz Pereira de Magalhes Jacob Ati Sergio Freitas de Siqueira Ricardo Ryoshim Kuniyoshi Mauricio Ibrahim Scanavacca Silvana Nishioka Martino Martinelli Filho Leandro Ioschpe Zimerman Luiz Antonio Castilho Teno Adalberto Lorga Filho Silas dos Santos Galvo

No No Sim Medtronic, Biotronik Medtronic No No Biotronik, Medtronic, St Jude Biotronik, Medtronic, St Jude Medtronic No No

No No Medtronic, St Jude No No No St Jude Medtronic, Biotronik, St. Jude Medtronic, Biotronik, St Jude No No No

No No No No No No No No No No No No


No No No Medtronic Medtronic, St Jude Medtronic, Biotrnik, St Jude St Jude Medtronic, Biotronik, St. Jude Medtronic, Biotronik, St Jude No No No

No No No No No No No Abbott, Merck Abbott, Merck No No No DMS brasil, Holteronline, Biotronik, Medtronic, Cardios, St. Jude, Boston Scientific No No No No No No No No No


Helio de Lima Brito Junior

No

No

No

No

No

No

Guilherme Fenelon Reynaldo de Castro Miranda Fabio Sandoli de Brito Fernando Antonio Lucchese Jose Carlos S. Andrade Alvaro Roberto Costa Barros Ansio Pedrosa Adalberto Menezes Lorga Henrique Cesar Almeida Maia Roberto Costa Denise Tessariol Rachul

No No No No No No No No No






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Jose Tarcisio de Medeiros Vasconcelos Jose Carlos Moura JorgeAlexsandro Alves Fagundes

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Anis Rassi Junior Paulo de Tarso Jorge Medeiros Cesar J. Grupi

Os demais autores/colaboradores no informaram seus potenciais conflitos de interesses.


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Diretrizes SUMRIOABREVIATURAS ....................................................................................................................................pgina e212 ACRNIMOS .........................................................................................................................................pgina e212 I. INTRODUO .....................................................................................................................................pgina e213 II. RECOMENDAES GERAIS ............................................................................................................pgina e214 A. CENTRO DE DCEI ....................................................................................................................pgina e214a) Laboratrio de Implante ...........................................................................................................pgina e214 b) Laboratrio de Avaliao Clnico-Eletrnica (LACE) ..................................................................pgina e214

B. IMPLANTE DO DCEI ................................................................................................................pgina e215a) Avaliao clnica mnima antes do implante .............................................................................pgina e215 b) Procedimento de implante .......................................................................................................pgina e215 c) Sistemas de estimulao ...........................................................................................................pgina e215

C. SEGUIMENTO CLNICO-ELETRNICO ...............................................................................pgina e215 III. RECOMENDAES DE IMPLANTE DE DCEI ..................................................................................pgina e216 A. MARCAPASSO DEFINITIVO ...................................................................................................pgina e216a) Disfuno do N Sinusal (DNS) ................................................................................................pgina e216 b) Sndrome do Seio Carotdeo (SSC) ...........................................................................................pgina e217 c) Bloqueio Atrioventricular (BAV) ................................................................................................pgina e218 d) Bloqueio Intraventricular (BIV) .................................................................................................pgina e219 e) Cardiomiopatia Hipertrfica Obstrutiva (CMHO) .....................................................................pgina e219 f) Sndromes Neuromediadas (SNM) ou Vasovagais ......................................................................pgina e220

B. CARDIOVERSOR DESFIBRILADOR IMPLANTVEL (CDI) .................................................pgina e221a) Preveno Primria da Morte Sbita Cardaca (MSC) em pacientes com cardiopatia estrutural .....pgina e221 b) Preveno secundria da MSC em pacientes com cardiopatia estrutural ..................................pgina e222 c) Implante de CDI em Situaes Especiais ..................................................................................pgina e223

C. RESSINCRONIZADOR CARDACO (RC) ..............................................................................pgina e226 IV. RECOMENDAES ESPECIAIS ......................................................................................................pgina e228 A. REMOO DE CABO-ELETRODO DO DCEI ......................................................................pgina e228a) Requisitos mnimos para remoo de cabo-eletrodo ................................................................pgina e229 b) Recomendaes essenciais antes do procedimento ..................................................................pgina e229

B. INTERFERNCIAS SOBRE DCEI ..............................................................................................pgina e230a) Classificao de IEM sobre DCEI, conforme o grau de risco e recomendaes para proteo .......pgina e230

REFERNCIAS ......................................................................................................................................pgina e232

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DiretrizesAbreviaturasAD = trio direito BAV = Bloqueio atrioventricular BAVT = Bloqueio atrioventricular total BIV = Bloqueio intraventricular BRA = Bloqueadores dos receptores da angiotensina II BRE = Bloqueio de ramo esquerdo CAVD = Cardiomiopatia arritmognica de ventrculo direito CDI = Cardioversor desfibrilador implantvel CF = Classe funcional CMH = Cardiomiopatia hipertrfica CMHO = Cardiomiopatia hipertrfica obstrutiva DCEI = Dispositivos cardacos eletrnicos implantveis DNS = Disfuno do n sinusal ECA = Estimulao cardaca artificial ECG = Eletrocardiograma EEF = Estudo eletrofisiolgico EV = Extrassstole ventricular FA = Fibrilao atrial FC = Freqncia cardaca FEVE = Frao de ejeo do ventrculo esquerdo FV = Fibrilao ventricular HV = intervalo bsico eletrofisiolgico IAM = Infarto agudo do miocrdio IAV = Intervalo atrioventricular IC = Insuficincia cardaca ICC = Insuficincia cardaca congestiva ICO = Insuficincia coronariana obstrutiva IECA = Inibidores da enzima conversora da angiotensina IEM = Interferncias eletromagnticas IVV = Intervalo interventricular LACE = Laboratrio de Avaliao Clnico-Eletrnica MP = Marcapasso MSC = Morte sbita cardaca NE = Nvel de evidncia NYHA = New York Heart Association QoL = qualidade de vida RC = Ressincronizador cardaco RF = Radiofreqncia RNM = Ressonncia nuclear magntica SB = Sndrome de Brugada SNM = Sndrome neuromediada SQTLc = Sndrome do QT longo congnito SSC = Sndrome do seio carotdeo SVF = Sensor de variao de freqncia TDI = Doppler tecidual TRC = Terapia de ressincronizao cardaca TV = Taquicardia ventricular TVNS = Taquicardia ventricular no sustentada TVPC = Taquicardia ventricular polimrfica catecolaminrgica TVS = Taquicardia ventricular sustentada VA = ventrculo atrial VD = Ventrculo direito VE = Ventrculo esquerdo

AcrnimosAMIOVIRT = Amiodarone versus implantable cardioverterdefibrillator: randomized trial in patients with with nonischemic dilated cardiomyopathy and asymptomatic nonsustained ventricular tachycardia. AVID = Antiarrhythmic versus Implantable Defibrillator Trial. CARE-HF = Cardiac Resynchronization - Heart Failure Study CASCADE = Cardiac Arrest in Seattle: Conventional Versus Amiodarone Drug Evaluation. CASH = Cardiac Arrest Study of Hamburg. CIDS = Canadian Implantable Defibrillator Study. COMBAT = Conventional versus multisite pacing for bradyarrhythmia therapy. COMPANION = Comparison of Medical Therapy, Pacing, and Defibrillation in Heart Failure Trial CONTAK-CD = Biventricular pacing in patients with congestive heart failure: two prospective randomised trials - VIGOR CHF Trial and VENTAK CHF. The CONTAK-CD trial evolved from a study called VENTAK-CHF (not an acronym but the name of the device) DINAMIT = Defibrillator in Acute Myocardial Infarction Trial DEFINITE = Defibrillators In Non-Ischemic Cardiomyopathy Treatment Evaluation HOBIPACE = Biventricular versus conventional right ventricular stimulation for patients with standard pacing indication and left ventricular dysfunction: the Homburg Biventricular Pacing Evaluation. InSync = Cardiac resynchronization therapy in advanced heart failure the multicenter InSync clinical study MADIT II = Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial II MAVERIC = Midlands Trial of Empirical Amiodarone Versus Electrophysiology-guided Intervention and Implantable Cardioverter-defibrillators. MIRACLE = Multicenter InSync Randomized Clinical Evaluation MUSTT = Multicenter Unsustained Tachycardia Trial MUSTIC = Multisite Stimulation in Cardiomyopathies Study PATH-CH = Pacing Therapies in Congestive Heart Failure Study POST = Prevention of Syncope Trial SAFE PACE = Syncope and Falls in the Elderly - Pacing and Carotid Sinus Evaluation SCD-HeFT = Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial SYNPACE = Vasovagal Syncope and Pacing Trial VPS II = Vasovagal Pacemaker Study II


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DiretrizesI. IntroduoO primeiro documento oficial a respeito de Diretrizes para Condutas Mdicas, em nosso meio, foi publicado em 1988 pela Comisso do Grupo de Estudos de Arritmias Cardacas e Eletrofisiologia da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Nessa publicao, intitulada Diretrizes para Implante de Marcapasso Cardaco Definitivo, Lorga e cols. normatizaram a classificao das bradiarritmias e os critrios para indicao de marcapassos1. A partir desse documento, o Departamento de Arritmias e Eletrofisiologia Clinica (DAEC- SBC) publicou, em 1995, uma verso atualizada que incluiu pela primeira vez as indicaes de Cardioversor Desfibrilador Implantvel2. Em 2000, Andrade e cols. publicaram uma atualizao elaborada por uma comisso mista DECA-DAEC3. Dois anos aps, num documento amplo, denominado Diretrizes para Tratamento de Pacientes com Arritmias Cardacas foram atualizados os critrios para implante de marcapassos e cardioversores desfibriladores e introduzidas as diretrizes para implante de ressincronizador cardaco4. Em funo do surgimento de novas opes teraputicas proporcionadas pelos aparelhos eletrnicos na rea das arritmias cardacas, a SOBRAC-SBC (antigo DAEC-SBC) e o DECA-SBCCV decidiram elaborar este documento, na forma de um guia especfico sobre Dispositivos Cardacos Eletrnicos Implantveis (DCEI) - (tabela 1). Estas diretrizes incluram tambm alguns aspectos relevantes da relao custo-benefcio dos procedimentos mais recentes. Em relao s indicaes consideradas clssicas doena do n sinusal, bloqueios trio/intraventricular e hipersensibilidade do seio carotdeo foram revisadas as evidncias cientficas publicadas e includas as atualizaes. O papel de marcapassos convencionais em situaes clnicas especficas fibrilao atrial, cardiomiopatia hipertrfica obstrutiva e sncope neurocardiognica - tambm foi abordado de modo crtico neste documento. O embasamento dos critrios para indicao de Cardioversor Desfibrilador Implantvel exigiu abordagem ampla da preveno primria e secundria de Morte Sbita Cardaca, com sntese concisa dos principais ensaios clnicos. A respeito do Ressincronizador Cardaco, sob anlise crtica dos estudos relevantes publicados nos EUA e Europa, foram atualizados os critrios anteriormente publicados em nosso meio, considerando a relao custo-efetividade. Portanto, a indicao atual de DCEI envolve inmeras reas de conhecimento da cardiologia, justificando aTabela 1 - Classificao e descrio dos DCEI

publicao de diretrizes especficas. Por isso, a elaborao deste documento exigiu a participao de especialistas em cardiologia clnica, mtodos no invasivos, eletrofisiologia e dispositivos eletrnicos. Para a elaborao destas diretrizes, foram obedecidas as recomendaes gerais da Coordenadoria de Diretrizes da SBC. Os trabalhos foram desenvolvidos em oito etapas distintas: 1. nomeao de dois coordenadores gerais; 2. escolha dos relatores responsveis por cada captulo da diretriz; 3. reviso, atualizao e incluso de novos critrios; 4. adequao e padronizao dos textos; 5. disponibilizao do contedo no website da SOBRAC, DECA e da SBC para consulta durante 30 dias; 6. discusso, adaptao e aprovao do contedo, por meio de votao plenria; 7. reviso do documento pelos membros do comit nacional de diretrizes 8. editorao e publicao das diretrizes. Os critrios utilizados para as tomadas de deciso, quanto classificao das indicaes, assim como seu nvel de evidncia cientfica, esto includo nas tabelas 2 e 3.Tabela 2 - Classificao das indicaes de DCEI e definio

Classificao da Indicao Classe I

Definio Condies para as quais h evidncias conclusivas, ou, na sua falta, consenso geral de que o procedimento seguro, e til/eficaz Condies para as quais h evidncias conflitantes e/ou divergncia de opinio sobre segurana, e utilidade/eficcia do procedimento. Peso ou evidncia/opinio a favor do procedimento. A maioria aprova. Segurana e utilidade/eficcia menos bem estabelecida, no havendo predomnio de opinies a favor. Condies para as quais h evidncias e/ou consenso de que o procedimento no til/eficaz e, em alguns casos, pode ser prejudicial.

Classe II

Classe II a Classe II b

Classe III

Classificao dos DCEI Marcapasso (MP) Cardiodesfibrilador Implantvel (CDI) Ressincronizador Cardaco (RC) CDI + RC

Capacidade principal Estimulao/Sensibilidade no trio e/ou Ventrculo Cardioverso/Desfibrilao por choque ou estimulao rpida Estimulao multi-stio (biventricular) Cardioverso/Desfibrilao por choque ou estimulao rpida + Estimulao multi-stio (biventricular)

Funo principal Teraputica de bradiarritmia Teraputica de TV/FV Ressincronizao ventricular (teraputica da ICC) Teraputica de TV/FV + Ressincronizao ventricular (teraputica da ICC)

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DiretrizesTabela 3 - Nveis de evidncia cientfica para indicaes de DCEI

suporte para emergncias e complicaes. Eletrocautrio e equipamento de ecocardiografia so considerados opcionais. Recursos Humanos O laboratrio de implante deve contar com os seguintes profissionais: mdico especialista responsvel pelo procedimento do implante; mdico auxiliar; mdico anestesista; instrumentadora com treinamento especfico na rea; atendente de sala para disponibilizar o material cirrgico e drogas; assessor tcnico, independente do fabricante. b) Laboratrio de Avaliao Clnico-Eletrnica (LACE) Dependncias O LACE deve ser instalado em dependncia exclusiva de um Ambulatrio Hospitalar. Suas instalaes devem ter dimenses, iluminao e ventilao adequadas. Deve dispor, ainda, de tomadas eltricas (110V e 220V) com aterramento adequado para evitar interferncias eletromagnticas6. Equipamentos So considerados indispensveis: programadores de dispositivos implantveis; eletrocardigrafo com capacidade de monitoramento e impresso em tempo real, alm de caractersticas tcnicas compatveis com estimulao cardaca artificial (proteo contra desfibrilador e taxa de amostragem igual ou superior a 500Hz); magneto; sistema contra falta de energia eltrica, no-break para os programadores e luzes de emergncia; cardioversor-desfibrilador externo com suporte de marcapasso transtorcico; suporte para emergncias e complicaes. Equipamento e linha telefnica para avaliao transtelefnica em tempo real e/ou monitorao de eventos so desejveis7,8. O LACE deve estar equipado com sistema de informtica interligado internet para o registro digital do seguimento do paciente e de seu DCEI. Acesso a Unidades de Diagnstico O LACE deve ter acesso aos seguintes exames de diagnstico: Ecocardiografia; Holter 24h; Teste de Esforo;

Nveis de Evidncia Nvel A

Definio Dados obtidos a partir de mltiplos estudos randomizados de bom porte, concordantes e/ou de meta-anlise robusta de estudos clnicos randomizados Dados obtidos a partir de meta-anlise menos robusta, a partir de um nico estudo randomizado ou de estudos norandomizados (observacionais). Dados obtidos de opinies consensuais de especialistas.

Nvel B

Nvel C

Finalmente, importante destacar que este documento deve representar, tambm, um guia til aos rgos pblicos de sade, assim como s instituies privadas que suportam a realizao dos procedimentos nele includos. Ademais, devese enfatizar que, para as sociedades mdicas responsveis pela elaborao desse documento, o mote fundamental o benefcio e a segurana do paciente.

II. Recomendaes geraisA. CENTRO DE DCEI Um centro de DCEI deve contar com Laboratrio de Implante e Laboratrio de Avaliao Clnico-Eletrnica5 a) Laboratrio de Implante Dependncias O Laboratrio de Implante pode ser instalado nas dependncias do: Centro Cirrgico, ou Servio de Hemodinmica. As instalaes do Laboratrio devem ter dimenses, iluminao e ventilao adequadas e incluir lavatrios para anti-sepsia. Devem dispor, ainda, de tomadas eltricas (110V e 220V) com aterramento adequado, para evitar interferncias eletromagnticas e proteger o equipamento de raio X. Equipamentos O recurso primordial o Intensificador de Imagem (fluoroscopia), porttil ou fixo, com mobilidade axial e oblqua, com capacidade de visualizao desde o pescoo at o abdome. Monitorao contnua de: presso arterial, ECG e oximetria so indispensveis. Tambm so considerados indispensveis: cardioversor-desfibrilador externo com suporte de marcapasso temporrio; material de suporte para procedimento cirrgico de pequeno, mdio ou grande porte; analisador e programador de dispositivo implantvel;


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Diretrizes Teste de Inclinao; Radiologia. Recursos Humanos O LACE, em estrutura completa, deve contar com os seguintes profissionais: mdico-especialista responsvel pelos procedimentos de Avaliao Clnico-Eletrnica; engenheiro Biomdico especializado em estimulao cardaca artificial (ECA); enfermeira especializada em ECA; tcnico de mtodos grficos especializado em ECA; secretria . Assessor tcnico ligado empresa deve ser convocado em situaes especficas, sempre com responsabilidade de treinamento e instruo, e nunca para atendimento direto ao paciente. B. IMPLANTE DO DCEI a) Avaliao clnica mnima antes do implante A abordagem inicial antes do implante do DCEI deve constar de: a) avaliao clnica; b) eletrocardiograma de repouso; c) radiografia de trax; d) exames laboratoriais (hemograma, coagulograma, urina tipo I e bioqumica bsica). Ecocardiograma, Holter 24h, estudo eletrofisiolgico (EEF), venografia e outros exames esto indicados quando a condio clnica justificar. Jejum de 6 horas antes do implante, tricotomia, anti-sepsia do local e antibioticoterapia profiltica devem ser realizados9. b) Procedimento de implante Deve ser realizado sob monitorao contnua da presso arterial, oximetria e ECG. Sedao, anestesia local ou geral deve ser aplicada de acordo com o caso, conforme deciso mdica. A escolha do acesso para implante de DCEI deve considerar o local de implante do gerador e o tipo de abordagem venosa ou epicrdica para a introduo dos cabos-eletrodos. Devese levar em conta as caractersticas do paciente, tais como: utilizao recente de marcapasso provisrio, cateter de infuso venosa central, cirurgias prvias, infeces de pele e se o paciente destro ou canhoto, dentre outros. A regio da bolsa do gerador deve ser peitoral ou abdominal e o acesso venoso realizado, preferencialmente, por puno de veia subclvia ou a disseco da veia ceflica, utilizando-se como alternativas a via jugular, femoral ou axilar. c) Sistemas de estimulao cabos-eletrodos: a opo tecnolgica de fixao (passiva ou ativa) dos cabos-eletrodos, tanto para a posio atrial como ventricular, do mdico e deve contemplar a relao custo-benefcio para cada caso, assim como sua experincia profissional. O nmero de cabos pode variar de um a quatro. Os parmetros considerados fundamentais para medio durante o procedimento devem incluir: limiares de estimulao e sensibilidade, impedncias de estimulao e eletrograma endocavitrio/epicrdico. Para os caboseletrodos de cardiodesfibriladores implantveis devem ser includas medidas de impedncia de choque de cardioverso/ desfibrilao, alm de teste de limiar de desfibrilao. Os cabos-eletrodos para estimulao de ventrculo esquerdo (VE) com acesso pelo seio coronariano devem incluir, preferencialmente, acessrios para cateterizao do seio coronrio e realizao de venografia por contraste para escolha do stio de estimulao. geradores: podem ser unicamerais, bicamerais ou especficos para estimulao multi-stio com funes teraputicas de bradiarritmias, taquiarritmias ou insuficincia cardaca (IC). A opo para o uso de biosensores e funes teraputicas diversas deve ser sempre considerada. Do ponto de vista tecnolgico fundamental que sejam dotados de funes diagnsticas e capacidade de monitorao eletrocardiogrfica endocavitria. Relatrio do implante Deve incluir identificao do paciente, descrio do ato operatrio e dados tcnicos do dispositivo, que sero indispensveis para o seguimento e troca do DCEI (eletiva, garantia ou alerta de segurana). Estas informaes devem ser repassadas ao sistema de registro de DCEI gerenciado pela Sociedade Mdica e Ministrio da Sade, fornecendo dados para o posterior controle e seguimento clnico do paciente e eletrnico do sistema implantado. Perodo de internao Depender do estado clnico e da evoluo ps-operatria do paciente. Geralmente o paciente permanece em ambiente hospitalar por 24h. Esse perodo pode se estender por alguns dias dependendo da gravidade do caso ou de complicaes. Avaliao no ps-operatrio Aps o implante do DCEI, devero ser realizadas: avaliao clnica, eletrocardiogrfica e eletrnica do sistema implantado, incluindo radiografia de trax. Riscos e complicaes Podem estar relacionados via de acesso cirrgico, ao posicionamento dos cabos-eletrodos ou s disfunes do gerador. Os mais comuns so: pneumotrax ou hemotrax, hematoma, perda de comando e/ou sensibilidade, deslocamento do cabo-eletrodo, alteraes na bolsa do gerador, infeco e arritmias. C. SEGUIMENTO CLNICO-ELETRNICO No momento da alta hospitalar o paciente deve receber um relatrio mdico com os achados cirrgicos e os dados referentes ao sistema de estimulao cardaca implantado. Um carto do registro do gerador e cabos-eletrodos ser entregue ao paciente que deve ser orientado a port-lo sempre, em qualquer circunstncia.

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DiretrizesA periodicidade das avaliaes deve ser a seguinte: no momento da alta hospitalar, 30 dias ps-implante, a cada 3 ou 6 meses, dependendo do tipo de estimulao e condio clnica, ou quando necessrio, por intercorrncias. Avaliaes transtelefnicas devem ser intercaladas s visitas presenciais, sempre que houver condies tcnicas para tal9. A avaliao clnica bsica deve constar de consulta clnica, ECG de repouso, ECG para avaliao de interferncia por miopotenciais, ECG com m e, quando possvel, ECG para avaliao do ritmo de base (espontneo). Exames complementares de Eco-Doppler, Holter 24h e teste ergomtrico devem ser solicitados anualmente e sempre que a condio clnica exigir. Os ressincronizadores devem ser submetidos a ajuste dos intervalos eletromecnicos (intervalo atrioventricular IAV e interventricular IVV) guiado pelo ecocardiograma (ou outro mtodo de avaliao funcional) na alta hospitalar, devendo ser revisto anualmente ou sempre que necessrio, de acordo com a condio clnica do paciente10,11. A avaliao eletrnica do DCEI deve objetivar a anlise do estado da bateria, dos limiares de estimulao e sensibilidade, e das impedncias. Deve incluir ainda a recuperao e a anlise de eventos armazenados, assim como a anlise das terapias aplicadas. A programao do DCEI envolve: a escolha do modo de estimulao, a determinao da energia de sada calculada com base no limiar de estimulao e na maturao da interface cabo-eletrodo, a margem de sensibilidade, baseada na medida de sinais intracavitrios e possveis interferncias eletromagnticas (miopotenciais ou outras causas), a determinao de intervalos bsicos, e a ativao de funes conforme necessidades especficas. O ajuste de sensores de resposta em freqncia pode requerer a realizao de teste ergomtrico ou ergo-espiromtrico12,13. desordens neuromusculares e endcrinas, dentre outras, tambm podem se associar DNS. A documentao da correlao das alteraes eletrocardiogrficas com as manifestaes clnicas essencial e pode ser realizada por ECG, Holter de 24h ou gravador de eventos27-29. Essa correlao, entretanto, dificilmente obtida, sendo necessrio, s vezes, lanar mo do EEF, para esclarecimento diagnstico. Sutton e Kenny, em reviso de 1.395 casos, com seguimento mdio de 47 meses, documentaram uma incidncia de 8,4% de BAV em pacientes com DNS30. Por outro lado, um estudo que incluiu 1.171 pacientes, em seguimento de longo prazo, demonstrou 16% de incidncia de fibrilao atrial (FA)31. A taxa de sobrevida dos pacientes com DNS estimada entre 85% e 92% em um ano, 73% a 79% em 3 anos, 62% a 65% em 5 anos e 52% em 7 anos32,33. A abordagem farmacolgica para o tratamento da DNS tem sido desanimadora. Drogas do tipo atropina e estimulantes beta-adrenrgicos apresentam alguns inconvenientes como ao muito curta, efeitos adversos insuportveis e absoro irregular34,35. Embora no aumente a sobrevida, o implante de marcapasso definitivo a principal alternativa teraputica da DNS36. Vrios estudos demonstraram que o os modos AAI,O/R e DDD,O/R melhoram ou eliminam sintomas37 e reduzem a incidncia de FA (9% em modo AAI x 69% em VVI) 38, assim como de eventos tromboemblicos (1,6% em modo AAI,C x 13% em VVI) 39,40. Por outro lado, o modo VVI proporciona altas taxas de complicaes, como FA, tromboembolismo e IC41-44. Recomendaes para implante de Marcapasso Definitivo na DNS Classe I 1. Espontnea, irreversvel ou induzida por frmacos necessrios e insubstituveis, com manifestaes documentadas de sncopes, pr-sncopes ou tonturas, ou com IC relacionadas bradicardia (NE C); 2. Com intolerncia aos esforos, claramente relacionada incompetncia cronotrpica (NE C). Classe IIa 1. Espontnea, irreversvel ou induzida por frmacos necessrios e insubstituveis, com manifestaes de sncopes, pr-sncopes ou tonturas relacionadas com a bradicardia, mas no documentadas (NE C). 2. Sncope de etiologia indefinida, na presena de DNS documentada ao EEF (NE C). Classe IIb 1. Bradiarritmia sinusal que desencadeia ou agrava IC, angina do peito ou taquiarritmias (NE C). 2. Pacientes oligossintomticos com FC crnica < 40 min, durante viglia (NE C). Classe III 1. DNS assintomtica ou com sintomas comprovadamente no relacionados bradicardia (NE C). 2. DNS na presena de bradicardia sintomtica por uso de

III. RECOMENDAES PARA O IMPLANTE DE DCEIA. MARCAPASSO DEFINITIVO a) Disfuno do N Sinusal (DNS) A DNS caracterizada por uma ou mais das seguintes manifestaes eletrocardiogrficas: bradicardia sinusal, parada sinusal, bloqueio sino-atrial, taquicardia supraventricular alternada com bradicardia sinusal ou assistolia (sndrome bradi-taquicardia)14. A presena de palpitaes, tonturas, pr-sncopes ou sncopes associada a essas alteraes eletrocardiogrficas define a Doena do N Sinusal. A DNS incide mais freqentemente em mulheres, com maior morbidade entre 60 e 69 anos15,16. A forma mais comum da DNS no tem etiologia definida, sendo considerada idioptica ou primria17,18. Esta tem predisposio hereditria, de carter autossmico dominante e pode ocorrer em indivduos com menos de 40 anos ou mesmo em crianas19-21. A forma secundria est associada a doenas cardacas, sendo que no Brasil a mais freqente a cardiopatia chagsica22,23 e nos EUA, a isqumica24. Doenas degenerativas como amiloidose25 e hemocromatose 26, doenas inflamatrias como difteria, miocardite, pericardite e doena reumtica,


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Diretrizesfrmacos no essenciais ou substituveis (NE C). Recomendaes para escolha do modo de estimulao na DNS Classe I 1. AAI,O/R; na presena de conduo AV normal (NE A); 2. DDD,O/R, na presena de BAV avanado (NE A); 3. AAI,C/R com reverso automtica para DDD,C/R, na presena de BAV avanado intermitente (NE B). Classe IIb VVI,O/R em idosos, na ausncia de conduo retrgrada VA (NE B). Classe III 1. VVI,O/R na presena de conduo retrgrada VA; VDDO/R (NE C); 2. AAI,O/R; na presena de BAV avanado (NE C). Recomendaes para ativao de sensor de variao de freqncia (SVF) Classe I Nenhuma. Classe IIa 1. SVF dos tipos volume minuto, movimentao, contratilidade miocrdica, respeitando-se os limites da cardiopatia, doenas associadas e estilo de vida (NE C); 2. Associao de SVF do tipo volume minuto e movimentao, respeitando-se os limites da cardiopatia, doenas associadas e estilo de vida (NE C). Classe III 1. SVF rpidos (de movimentao) para pacientes com ICO ou CMHO (NE C). b) Sndrome do Seio Carotdeo (SSC) A SSC uma entidade rara que se caracteriza pela presena de sncope ou pr-sncope conseqente resposta reflexa exacerbada estimulao do seio carotdeo45. Na vida cotidiana, costuma ser conseqente a movimentos bruscos da cabea ou por condies de compresso involuntria da regio do pescoo (ex: hbito de vestir gravata). Assim, as respostas reflexas na SSC podem ser classificadas em: 1. Resposta cardioinibitria: resultado do tnus parassimptico aumentado que provoca a lentificao da resposta sinusal ou o prolongamento do intervalo PR com BAV avanado, isolado ou associado; 2. Resposta vasodepressora: resultado da reduo da atividade simptica, ocasionando perda do tnus vasomotor e hipotenso, independentemente da variao da FC. 3. Resposta mista: associao de 1 e 2 Evidncias recentes sugerem que pacientes idosos com sncopes recorrentes, de etiologia no identificada, podem ter a SSC. O estudo SAFE PACE (Kenny 2001) avaliou 175 idosos que apresentavam quedas (sem perda de conscincia) e resposta cardioinibitria hiperativa durante compresso do seio carotdeo. No grupo de estudo randomizado para implante de marcapasso definitivo, observou-se significativa reduo da taxa de quedas durante o seguimento46. So considerados candidatos ao implante de marcapasso definitivo apenas pacientes com resposta exclusiva ou predominantemente cardioinibitria. Ademais, estima-se que at 50% dos pacientes com 65 anos podem apresentar assistolia assintomtica de at 3 segundos durante compresso do seio carotdeo, sem caracterizar a SSC e sem indicao para a ECA47. Recomendaes para o implante de Marcapasso Definitivo na SSC Classe I 1. Sncope recorrente em situaes cotidianas que envolvem a estimulao mecnica do seio carotdeo provocando assistolia > 3s documentada, na ausncia de medicamentos depressores da funo sinusal ou conduo AV - (NE B). Classe IIa 1. Sncope recorrente, no documentada, em situaes cotidianas que envolvem a estimulao mecnica do seio carotdeo e com resposta cardio-inibitria massagem do seio carotdeo (NE C). 2. Sncope recorrente de etiologia indefinida reprodutvel por MSC (NE C). Classe IIb 1. Sncope recorrente de etiologia indefinida na presena de resposta crdio-inibitria massagem do seio carotdeo (NE C). Classe III 1. Resposta crdio-inibitria massagem do seio carotdeo na ausncia de manifestaes clnicas de baixo fluxo cerebral (NE C). 2. Resposta vasodepressora exclusiva, massagem do seio carotdeo, independentemente das manifestaes clnicas. (NE C). Recomendao para escolha do modo de estimulao para pacientes com SSC Classe I 1. DDD,O/R com funo Rate Drop Response (estimulao de retaguarda em resposta a episdios de bradicardia abrupta e significante) (NE C); 2. DDI,O/R (NE C). Classe IIa Nenhuma. Classe IIb VVI,O/R (NE C). Classe III Modo de Estimulao AAI,O/R (NE C).

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Diretrizesc) Bloqueio Atrioventricular (BAV) BAV definido como o retardo ou falha na transmisso do impulso eltrico, do trio aos ventrculos. Deve ser distinguido do fenmeno de refratariedade fisiolgico (propriedade intrnseca das clulas do sistema de conduo) 48. O BAV pode ser de etiologia congnita ou adquirida e os distrbios de conduo podem ocorrer nas regies do trio, ndulo AV ou no sistema His Purkinje. Em determinadas situaes patolgicas (ex. isquemia) bem como durante a ao de alguns frmacos, a manifestao ou exacerbao do BAV pode ser transitria e pode regredir com a cura ou retirada desses fatores. Neste sentido, a busca por causas reversveis de BAV deve ser insistente, para a tomada adequada da deciso teraputica. O BAV pode ser intermitente, quando se manifesta de modo paroxstico e sem relao com causas removveis. Por outro lado, pode-se apresentar sob forma aguda ou crnica. Do ponto de vista eletrocardiogrfico, o BAV classificado como de 1, 2 (tipo I, II ou avanado) ou 3 grau que correspondem, respectivamente, conduo AV prolongada, intermitente ou ausente. O BAV do 2 grau subdividido em: a) tipo I, tambm denominado de Mobtiz I ou Wenckebach; b) tipo II ou Mobtiz II (relao 2:1); c) avanado, que se caracteriza pela relao AV maior do que o dobro (2:1), isto , pelo menos 2 ondas P no conduzidas para cada QRS. Outras classificaes, como por exemplo, a etiolgica (congnita ou adquirida), eletrofisiolgica (supra-hissiana, hissiana e infra-hissiana), tambm so utilizadas, sobretudo para estabelecer o prognstico clnico49-53. Com relao abordagem teraputica do BAV, inmeros estudos demonstraram as vantagens clnicas e hemodinmicas do marcapasso definitivo, assim como o papel do modo de estimulao54-61. Nos pacientes assintomticos, a indicao de implante de marcapasso definitivo baseada na identificao de riscos potenciais ou na comprovao de distrbios importantes da conduo infra-nodal (intra ou infra-hissiano), documentados por meio do EEF62. Recomendaes para implante de Marcapasso Definitivo em pacientes com BAV 1) BAV 1 Grau Classe I Nenhuma. Classe IIa 1. Irreversvel, com sncopes, pr-sncopes ou tonturas, de localizao intra ou infra-His e com agravamento por estimulao atrial ou teste farmacolgico (NE C). Classe IIb 1. Com sintomas conseqentes ao acoplamento AV anormal (NE C). Classe III 1. Assintomtico (NE C). 2) BAV 2 Grau Classe I 1. Permanente ou intermitente, irreversvel ou causado por drogas necessrias e insubstituveis, independente do tipo e localizao, com sintomas definidos de baixo fluxo cerebral ou IC conseqentes bradicardia (NE C); 2. Tipo II, com QRS largo ou infra-His, assintomtico, permanente ou intermitente e irreversvel (NE C); 3. Com flutter atrial ou FA, com perodos de resposta ventricular baixa, em pacientes com sintomas definidos de baixo fluxo cerebral ou IC conseqentes bradicardia (NE C). Classe IIa 1. Tipo avanado, assintomtico, permanente ou intermitente e irreversvel ou persistente aps 15 dias de cirurgia cardaca ou infarto agudo do miocrdio (IAM) - (NE C); 2. Tipo II, QRS estreito, assintomtico, permanente ou intermitente e irreversvel (NE C); 3. Com flutter atrial ou FA, assintomtico, com freqncia ventricular mdia abaixo de 40 bpm em viglia, irreversvel ou por uso de frmaco necessrio e insubstituvel (NE C). Classe IIb 1. Tipo avanado, assintomtico, permanente ou intermitente e irreversvel no relacionada a cirurgia cardaca ou IAM (NE C); 2. Tipo 2:1, assintomtico, permanente ou intermitente e irreversvel associado a arritmias ventriculares que necessitam de tratamento medicamentoso com frmacos insubstituveis depressores da conduo AV (NE C). Classe III Tipo I, assintomtico, com normalizao da conduo AV com exerccio ou atropina IV (NE C). 3) BAV do 3 grau (total) Classe I 1. Permanente ou intermitente, irreversvel, de qualquer etiologia ou local, com sintomas de hipofluxo cerebral ou IC conseqentes bradicardia (NE C); 2. Assintomtico, conseqente a IAM, persistente >15 dias (NE C); 3. Assintomtico, com QRS largo aps cirurgia cardaca, persistente >15 dias, (NE C); 4. Assintomtico, irreversvel, com QRS largo ou intra/infraHis, ou ritmo de escape infra-His (NE C); 5. Assintomtico, irreversvel, QRS estreito, com indicao de antiarrtmicos depressores do ritmo de escape (NE C); 6. Adquirido, irreversvel, assintomtico, com FC mdia < 40bpm na viglia, com pausas > 3 segundos e sem resposta adequada ao exerccio (NE C); 7. Irreversvel, assintomtico, com assistolia > 3 segundos na viglia (NE C); 8. Irreversvel, assintomtico, com cardiomegalia progressiva (NE C);


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Diretrizes9. Congnito, assintomtico, com ritmo de escape de QRS largo, com cardiomegalia progressiva ou com FC inadequada para a idade (NE C); 10. Adquirido, assintomtico, de etiologia chagsica ou degenerativa (NE C); 11. Irreversvel, permanente ou intermitente, conseqente ablao da juno do n AV (NE C). Classe IIa 1. Conseqente cirurgia cardaca, assintomtico, persistente > 15 dias, com QRS estreito ou ritmo de escape nodal e boa resposta cronotrpica (NE C); 2. Conseqente cirurgia cardaca sem perspectiva de reverso < 15 dias (NE C); 3. Congnito assintomtico, com QRS estreito, m resposta cronotrpica, sem cardiomegalia, com arritmia ventricular expressiva ou QT longo (NE C). Classe IIb Congnito, com QRS estreito, boa resposta cronotrpica, sem cardiomegalia, com arritmia ventricular expressiva ou QT longo (NE C). Classe III 1. Congnito, assintomtico, QRS estreito, com freqncia apropriada para a idade e acelerao adequada ao exerccio, sem cardiomegalia, arritmia ventricular e QT longo (NE C); 2. Transitrio por ao medicamentosa, processo inflamatrio agudo, cirurgia cardaca, ablao ou outra causa reversvel (NE C). Escolha do Modo de Estimulao em pacientes com BAV Classe I 1. DDD,O/R com DNS e trio estvel (NE A); 2. DDD,O/R com conduo retrgrada VA (NE B); 3. VVI,C/R com FA permanente (NE B);. Classe IIa 1. DDD,O/R com funo sinusal normal sem conduo retrgrada VA (NE B); 2. VVI,C/R sem conduo retrgrada VA (NE B); 3. VDD,O com trio estvel e funo sinusal normal (NE B). Classe IIb Nenhuma. Classe III 1. AAI,O/R; VVIO/R com conduo retrgrada VA (NE B); 2. VDD,O com trio instvel ou com DNS (NE B). d) Bloqueio Intraventricular (BIV) A prevalncia do BIV em indivduos normais baixa. A presena de cardiopatia ou sintomas de baixo fluxo cerebral piora o prognstico e pode estar relacionado maior incidncia de BAVT, disfuno ventricular e morte sbita. Dependendo da situao clnica, a indicao de marcapasso definitivo exige investigao criteriosa. Recomendaes para implante de Marcapasso Definitivo no BIV Classe I 1. Bloqueio de ramo bilateral alternante documentado com sncopes, pr-sncopes ou tonturas recorrentes (NE C). Classe IIa 1. Intervalo HV > 70 ms espontneo ou com bloqueio intra ou infra-His induzido por estimulao atrial ou teste farmacolgico, em pacientes com sncopes, pr-sncopes ou tonturas sem causa determinada (NE C); 2. Pacientes assintomticos com intervalo HV > 100ms espontneo (NE C); 3. Bloqueios de ramo ou bifascicular, associados ou no a BAV de 1 grau, com episdios sincopais sem documentao de BAVT paroxstico, em que foram afastadas outras causas (NE C); Classe IIb I. Bloqueio de ramo bilateral, assintomtico (NE C). Classe III 1. Bloqueios de ramo ou bifascicular em pacientes assintomticos, de qualquer etiologia com ou sem BAV de 1 grau (NE C). Escolha do modo de estimulao no BIV Classe I 1. VVI,O/R com FA permanente (NE B); 2. DDD,O/R com DNS (NE B); 3. DDD,O/R com conduo retrgrada VA (NE B). Classe IIa 1. DDD,O/R com funo sinusal normal sem conduo retrgrada VA (NE C); 2. VVI,O/R sem conduo retrgrada VA (NE C), 3. VDD,O com trio estvel e funo sinusal normal (NE C). Classe IIb Nenhuma. Classe III 1. AAI,O/R (NE B); 2. VVIO/R com conduo retrgrada VA (NE B), 3. VDD,O com trio instvel ou DNS (NE B). e) Cardiomiopatia Hipertrfica Obstrutiva (CMHO) CMHO uma doena do miocrdio caracterizada por hipertrofia septal assimtrica que provoca gradiente de presso no trato de sada do VE63. O aumento deste gradiente est geralmente relacionado piora dos sintomas e considerado preditor independente de progresso da sndrome de IC e de mortalidade 64. Para pacientes que permanecem sintomticos, apesar do tratamento clnico otimizado, as alternativas teraputicas atuais so: miectomia septal, ablao percutnea septal e o implante de marcapasso definitivo dupla cmara65-71. Estudos no-controlados demonstraram reduo do

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Diretrizesgradiente de presso na via de sada do VE por meio da estimulao AV, acompanhada de melhora sintomtica, na maioria dos casos72-74. A estimulao atravs de um cabo-eletrodo posicionado na ponta do ventrculo direito (VD) modifica a seqncia de ativao dos ventrculos que passa a ser de baixo para cima e da direita para a esquerda. Isto resulta em movimentao paradoxal do septo interventricular ocasionando o seu afastamento da parede posterior do VE durante a sstole provocando: 1- aumento do dimetro da cmara ventricular, 2 reduo do movimento anterior do folheto anterior da valva mitral e; 3- reduo do gradiente na via de sada do VE. Estudos realizados em laboratrio de hemodinmica, entretanto, demonstraram que a reduo do gradiente da via de sada provocado por estimulao temporria seqencial AV pode prejudicar o enchimento ventricular e o dbito cardaco. A piora da funo diastlica atribuda ao prolongamento da fase de relaxamento isovolumtrico e reduo do enchimento rpido do VE, conseqentes ao assincronismo provocado pela estimulao artificial. Ento, a estratgia proposta seria usar um intervalo AV curto o suficiente para diminuir o gradiente na via de sada do VE, porm longo o suficiente para preservar o enchimento do VE. Para avaliar os efeitos da estimulao ventricular na melhora dos sintomas de pacientes com CMHO, estudos randomizados (duplo-cegos), cruzados, foram realizados. Todos incluram um grupo controle e perodo de 2 a 3 meses sem marcapasso (estimulao AAI). Sob estimulao ventricular, observou-se reduo significativa do gradiente mdio da via de sada do VE. As taxas de reduo, entretanto, foram cerca de 35% inferiores s documentadas nos estudos no-controlados75-77. Com relao aos sintomas e comportamento funcional (tempo de exerccio e VO2 mximo), no foi documentada diferena significativa, sob estimulao ventricular. Esses achados sugerem que a melhora subjetiva observada em alguns casos seja atribuda ao efeito placebo77. Assim, a indicao de marcapasso definitivo AV na CMHO seria reservada apenas aos pacientes muito sintomticos, refratrios ao tratamento farmacolgico, no candidatos miectomia septal cirrgica ou ablao septal percutnea. Recomendaes para implante de Marcapasso Definitivo em pacientes com CMHO Classe I Nenhuma. Classe IIa Nenhuma. Classe IIb 1. Pacientes sintomticos, com obstruo significativa da via de sada do VE em repouso ou provocada, refratrios ao tratamento farmacolgico e quando no houver indicao primria de CDI (NE C). Classe III 1. Pacientes com a forma no-obstrutiva (NE C); 2. Pacientes assintomticos ou controlados por tratamento farmacolgico (NE C); 3. Pacientes com indicao de CDI (NE C). f) Sndromes Neuromediadas (SNM) ou Vasovagais O corao e os vasos sangneos recebem grandes contingentes de fibras eferentes simpticas e parassimpticas do centro vasomotor. Em situaes especiais, uma grande variedade de estmulos, originados nos pressorreceptores, no sistema nervoso visceral ou perifrico ou mesmo no crtex cerebral atinge o sistema cardiovascular pelas vias eferentes do centro vasomotor. Trata-se de uma resposta reflexa, predominantemente parassimptica, resultando em tonturas, pr-sncope e sncope, caracterizando as sndromes neuromediadas78. O quadro clnico decorre de reduo sbita do fluxo sangneo cerebral em conseqncia de vasodilatao (forma vasodepressora), de bradicardia importante ou assistolia (forma cardioinibitria) ou pela associao das duas respostas (forma mista). A sncope neurocardiognica79, a sndrome do seio carotdeo80 e as sncopes situacionais81,82 so os principais exemplos das sndromes neuromediadas, em ordem decrescente de freqncia. Sncope Neurocardiognica a forma mais freqente de sncope neuromediada ou vasovagal. Sua incidncia maior em pacientes jovens. Apesar do bom prognstico, mesmo sem tratamento, a sncope neurocardiognica traz o indesejvel risco de acidentes e de queda com eventuais traumatismos, insegurana e a inaptido para realizar atividades de risco pessoal ou coletivo83. A fisiopatologia ainda complexa e ainda no totalmente esclarecida, mas o mecanismo principal parece ser de origem reflexa84. As condies que favorecem seu aparecimento so: reduo do retorno venoso, aumento do tnus simptico, aumento da contratilidade miocrdica, baixa resistncia perifrica85. A associao destes fatores favorece o estmulo dos mecanorreceptores intra-miocrdicos que deflagram a reao reflexa caracterizada por acentuada resposta vagal e reduo do tnus simptico. O resultado uma vasodilatao perifrica, freqentemente associada bradicardia ou assistolia. Conseqentemente, ocorre hipotenso arterial que pode ser suficientemente importante a ponto de ocasionar reduo crtica do fluxo cerebral e perda sbita da conscincia. Tipicamente, a reao autolimitada. Na maior parte dos casos, o colapso hemodinmico ocorre por vasodilatao associada bradicardia (forma mista). As outras formas de apresentao so somente vasodilatao (forma vasodepressora) e vasodilatao associada assistolia (forma cardioinibitria). O diagnstico realizado por meio do teste de inclinao86. Na maioria dos casos, suficiente para uma boa evoluo clnica, a tranqilizao e educao quanto natureza benigna da enfermidade. A teraputica est baseada em: a. Medidas gerais - os pacientes devem ser aconselhados a evitar fatores predisponentes (ex. ambientes quentes e fechados, depleo de volume, medicaes vasodilatadoras,


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Diretrizesetc.). Tambm devem ser orientados dormir com cama inclinada (parte superior elevada em 45) e utilizar meias elsticas87. b. Medidas dietticas - aumento na ingesto diria de lquidos e suplementao de sal para normotensos e naqueles com excreo de sdio menor que 170 mmol/dia88-94. c. Manobras de contra-presso fsica - manobras isomtricas de contra-presso das pernas (cruzamento das pernas com tensionamento da musculatura das panturrilhas) ou dos braos (aperto das mos e tensionamento dos braos) so capazes de elevar a presso sangnea durante a fase de prdromos da sncope95-98. d. Treinamento postural (tilt training) - sesses dirias de treinamento postural em que o paciente permanece na posio ortosttica com o apoio do dorso numa parede vertical, com os ps cerca de 15 a 20 cm distante da mesma99100 . Um estudo controlado, no randomizado, demonstrou que treinamento postural negativa o teste de inclinao em 73,9% dos pacientes, versus 4,2% do grupo controle101. Noutro estudo recente em que a aderncia ao tratamento foi de apenas 34% no se observou essa diferena de comportamento102. Este procedimento teraputico efetivo apenas para pacientes altamente motivados e no para a maioria. Acreditase que a melhora tolerncia ortosttica seja conseqente desensibilizao de receptores cardio-pulmonares. e. Condicionamento fsico - Dados disponveis apontam para um possvel benefcio do exerccio fsico moderado em relao melhora dos sintomas, do volume plasmtico e sangneo e da tolerncia ortosttica, mas no h concluses definitivas103-105. f. Tratamento farmacolgico est indicado quando no h resposta s medidas gerais. O nico estudo controlado, duplo cego e randomizado avaliando o tratamento farmacolgico (POST) concluiu que o metoprolol no foi superior ao placebo106. Pode-se utilizar mineralocorticide, midodrina, inibidores da recaptao da serotonina, mas as evidncias so baseadas em estudos de sries de casos controlados. O estudo POST II, multicntrico, randomizado e duplo cego, avaliando o efeito da fludrocortisona versus placebo na sncope vasovagal est em andamento. g. Marcapasso - o estudo VPS II, que comparou, por randomizao, a estimulao Rate Drop Response com grupo controle (marcapasso desativado) no demonstrou diferena na reduo de risco de recorrncia de sincope107. No estudo SYNPACE, com mesma metodologia, no foi observado benefcio do marcapasso na preveno da recorrncia de sncope108. A seleo de pacientes para implante de marcapasso, conforme resposta cardio-inibitria ou assistolia observada durante o teste de inclinao criticvel. Estudos recentes, utilizando loop recorder implantvel, tm demonstrado que o ritmo cardaco observado durante a sncope espontnea no apresenta correlao com o ritmo observado durante o teste de inclinao. Brignole e cols109 utilizaram loop recorder implantvel para a deciso teraputica especfica, em pacientes com suspeita de SNM. Quarenta e sete foram submetidos a implante de marcapasso definitivo por assistolia mdia de 11,5s e nmero equivalente de pacientes, com as mesmas caractersticas, permaneceu sem terapia. A taxa de recorrncia em pacientes com marcapasso definitivo foi de 5% em um ano, com significativa reduo de risco em relao ao grupo controle109. Entretanto, por no se tratar de estudo randomizado, duplo cego e controlado, permanece em discusso o real benefcio do marcapasso definitivo quando o critrio para a sua indicao baseado em dados do loop recorder implantvel. Assim, atualmente, o implante de marcapasso definitivo deve ser considerado como ltimo recurso teraputico, reservado a uma populao muito selecionada, com a forma grave de SNM. Recomendaes para teraputica de SNM Classe I 1. Orientao sobre riscos e prognstico (NE C); 2. Evitar fatores desencadeantes e reconhecer prdromos (NE C); 3. Manobras de contra-presso muscular (NE C); 4. Marcapasso definitivo, (Rate Drop Response) para sincopes recorrentes por hipersensibilidade do seio carotdeo (forma cardioinibitria) (NE B). Classe IIa 1. Expanso de volemia (maior ingesto de sal; gua; dormir em tilt; exerccios fsicos) (NE C); 2. Tilt training (NE C); 3. Marcapasso definitivo na sncope associada a um importante componente cardioinibitrio, de preferncia detectado durante condio clnica espontnea (looprecorder), claramente refratria ao tratamento com medidas gerais e farmacolgicas (NE C). Classe IIb Nenhuma. Classe III 1. Beta-bloqueador para sncope com importante componente cardioinibitrio (NE C). B. CARDIOVERSOR DESFIBRILADOR IMPLANTVEL (CDI) a) Preveno Primria da Morte Sbita Cardaca (MSC) em pacientes com cardiopatia estrutural A MSC responsvel por cerca de 50% da mortalidade de pacientes com cardiopatia isqumica ou no-isqumica e grave disfuno sistlica de VE110. Considerando que cerca de 95% das mortes sbitas so arritmognicas (TV/FV) 111, vrios estudos foram conduzidos nos ltimos 10 anos testando a efetividade do CDI, na preveno primria desses eventos fatais. Nesse sentido, dentre outros, o estudo MADIT II112 avaliou pacientes com cardiopatia isqumica, qualquer classe funcional (CF), IAM prvio e FEVE 30%. Os pacientes foram distribudos aleatoriamente para receber CDI ou tratamento clnico convencional. Aps 20 meses de seguimento mdio, o CDI proporcionou reduo do risco de mortalidade de 31%, nitidamente associada reduo da mortalidade arrtmica113.

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DiretrizesEsses benefcios do CDI foram corroborados pelo estudo SCD-HeFT114, que incluiu no apenas isqumicos, mas tambm pacientes com cardiomiopatia dilatada idioptica. Foram estudados 2521 pacientes com FEVE 35% e CF II ou III randomizados para terapia com CDI, amiodarona ou placebo. Aps seguimento mdio de 45meses, observou-se reduo de risco da mortalidade de 23% proporcionada pelo CDI (P= 0,007); no foram demonstrados benefcios da terapia com amiodarona. Os resultados no variaram de acordo com o tipo de cardiopatia. No estudo DINAMIT115 que avaliou o impacto sobre mortalidade total do implante de CDI entre 6 e 40 dias aps a ocorrncia de infarto do miocrdio, em pacientes com FEVE 35% e baixa variabilidade RR avaliada em monitorizao de 24 horas pelo sistema Holter, foi observada reduo significativa na mortalidade arrtmica, que entretanto no gerou repercusso significativa na mortalidade total (P=0,66). O papel do CDI no subgrupo de pacientes com FEVE 40% foi avaliado pelo estudo MUSTT116. Neste ensaio, o implante de CDI fez parte da estratgia teraputica aplicada a sobreviventes de IAM com taquicardia ventricular no sustentada (TVNS) e taquicardia ventricular sustentada (TVS) induzida ao EEF. Os benefcios do implante do CDI foram evidentes, porque houve reduo de mortalidade arrtmica e total. Sumariamente, os achados desses estudos validaram a indicao de CDI na profilaxia primria da MSC, em pacientes com grave disfuno de VE e IAM no recente. Ao contrrio do que se observou na cardiopatia isqumica, os resultados obtidos com o implante de CDI em pacientes com cardiopatia no isqumica no so consistentes. Se no SCDHeFT114 os benefcios do CDI foram observados no sub-grupo pr-especificado de no-isqumicos, nos estudos DEFINiTE117 e AMIOVIRT118 o CDI no proporcionou reduo de mortalidade significativa. Estes ltimos, entretanto, so criticveis pela reduzida casustica e menor tempo de seguimento. Pacientes selecionados para a Terapia de Ressincronizao Cardaca (TRC) so beneficiados pela associao do CDI. O estudo COMPANION119 avaliou 1520 pacientes com cardiopatia isqumica ou no-isqumica, em CF III ou IV, QRS superior a 120ms e FEVE 35%. Os pacientes foram randomizados para: 1- tratamento farmacolgico timo isolado, 2- tratamento farmacolgico timo combinado com TRC ou 3 - TRC associada ao CDI sob tratamento farmacolgico timo. Esta ltima teraputica implicou em reduo de risco de mortalidade de 36%, em relao ao grupo sob tratamento farmacolgico timo isolado. Por outro lado, no grupo submetido ao tratamento farmacolgico timo apenas associado TRC, embora tenha sido observada reduo de mortalidade de 24%, no houve significncia estatstica. Recomendaes para Implante de CDI na Preveno Primria de MSC em pacientes com cardiopatia estrutural Classe I Sobreviventes de IAM h pelo menos 40 dias ou com cardiopatia isqumica crnica, sob tratamento farmacolgico timo, sem isquemia miocrdica passvel de tratamento por revascularizao cirrgica ou percutnea e expectativa de vida de pelo menos 1 ano com: 1. FEVE 35% e CF II-III, ou FEVE 30% e CF I, II ou III (NE A); 2. FEVE 40%, TVNS espontnea e TVS indutvel ao EEF (NE B). Classe IIa 1. Pacientes com cardiomiopatia dilatada no isqumica, CF II-III, com FEVE 35% e expectativa de vida de pelo menos 1 ano (NE A); 2. Pacientes com cardiopatia isqumica ou no-isqumica, CF III-IV, FEVE 35%, QRS 120ms, para os quais tenha sido indicada TRC e expectativa de vida de pelo menos 1 ano (NE B); Classe III 1. Pacientes com cardiopatia passvel de correo cirrgica ou percutnea (NE B); 2. Pacientes com cardiopatia isqumica e FEVE 35% (NE B). b) Preveno secundria da MSC em pacientes com cardiopatia estrutural Sobreviventes de parada cardaca por TV/FV apresentam alto risco de recorrncia de taquiarritmias fatais. Estima-se que este risco seja especialmente mais elevado (cerca de 10%) nos primeiros 6-12 meses aps o evento120,121. Dessa forma, fundamental que sejam introduzidas estratgias de preveno secundria da MSC nas quais se inclui o tratamento da cardiopatia estrutural, uso de drogas antiarrtmicas e de CDI. Com relao cardiopatia estrutural, frmacos como betabloqueador, inibidor da enzima conversora de angiotensina, bloqueador do receptor da angiotensina e estatina, empregados no tratamento da IC e cardiopatia isqumica, j demonstraram reduo de MSC, por meio de ensaios clnicos randomizados122. O emprego de drogas antiarrtmicas foi, durante muitos anos a principal estratgia de preveno secundria da MSC, ainda que fundamentado em poucos estudos e com elevada recorrncia de eventos. At o incio da dcada de 90, aceitavase que antiarrtmicos da Classe I (quinidina, flecainida, encainida, etc) reduziam as extra-sstoles ventriculares e a mortalidade. Com a demonstrao subseqente dos efeitos deletrios dessas drogas em pacientes ps-IAM e com IC, a amiodarona passou a ser a droga de escolha para esses pacientes. O estudo CASCADE envolveu 228 pacientes reanimados de MSC que foram randomizados para tratamento emprico com amiodarona ou drogas da classe I orientadas por EEF ou Holter 24h123. Em seguimento de 6 anos, a sobrevida livre de eventos (morte cardaca ou TV) foi de 41% no grupo amiodarona versus 20% no grupo da terapia convencional. No entanto, a falta de grupo placebo no permite concluir se os resultados decorreram de benefcio do uso da amiodarona ou dos riscos associados s outras drogas antiarrtmicas. A introduo do CDI, entretanto, foi considerada o principal avano para a preveno secundria da MSC. Seus benefcios, na ltima dcada, foram avaliados em uma srie de ensaios clnicos randomizados.


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DiretrizesO estudo AVID comparou o uso de terapia antiarrtmica (amiodarona ou sotalol) versus CDI em 1.016 pacientes reanimados de MSC por TV/FV, com TV associada sncope ou instabilidade hemodinmica e FEVE < 40%124. A sobrevida foi significativamente maior no grupo CDI em 1 ano (89,3% versus 82,3%), 2 anos (81,6% versus 74,7%) e 3 anos (75,4% e 64,1%; P 35%, no houve diferena de sobrevida estatisticamente significativa. Nos pacientes com FEVE entre 20 e 34%, a sobrevida em 1 ano foi de 89.6% versus 79,8% e em 2 anos de 82,5% versus 71.8% (P 150 bpm/min com pr-sncope ou angina e FEVE < 35% ou sncope associada TV indutvel ou com episdio de TV espontnea documentada 126. A mortalidade total aps seguimento mdio de 4 anos foi de 27% no grupo CDI e 33% no grupo amiodarona, sendo que esta diferena no foi significante. Em anlise subseqente, foi demonstrado que em pacientes com dois dos seguintes critrios: FEVE < 35%, CF III ou IV e idade > 70 anos o implante do CDI era superior127. Aps acompanhamento mdio de 5,62,6 anos, a mortalidade foi de 47% no grupo amiodarona comparada a 27% no grupo CDI (P=0,002) 128. O estudo CASH incluiu 349 pacientes reanimados de MSC que foram randomizados para tratamento com propafenona, amiodarona, metoprolol ou implante de CDI129. O tratamento com propafenona foi suspenso aps uma anlise interina verificar um aumento de mortalidade em comparao aos pacientes com CDI. Aps seguimento mdio de 2 anos, a mortalidade total foi de 12,1% no grupo CDI versus 19,6% nos grupos amiodarona e metoprolol combinados, sendo que a diferena igualmente no foi significante. A metanlise que avaliou conjuntamente os resultados destes 3 estudos, demonstrou 50% de reduo relativa na mortalidade arrtmica (P30 mm); pelo menos 1 episdio de TVNS com FC >120 bpm, ao Holter 24 h, sincope inexplicada, afastada origem neurocardiognica. Observou-se incidncia anual de 10,6% de intervenes apropriadas do CDI para preveno secundria (probabilidade cumulativa em 5 anos de 39%) e 3,6% para preveno primria (probabilidade cumulativa em 5 anos de 17%). A probabilidade de terapias apropriadas para preveno primria foi similar nos pacientes com 1, 2, 3 ou mais fatores 5) Cardiomiopatia Arritmognica de Ventrculo Direito (CAVD) A CAVD uma doena caracterizada, do ponto de vista anatomopatolgico, por substituio fibrogordurosa do miocrdio ventricular direito, podendo tambm afetar o ventricular esquerdo. As manifestaes clnicas mais comuns so: arritmia ventricular, IC direita e MSC178. Tipicamente a CAVD acomete adultos jovens, particularmente do sexo masculino. Os eventos arrtmicos mais freqentes so EV, TVNS e TVS que apresentam padro eletrocardiogrfico de BRE. A MSC pode ser a primeira manifestao da doena e costuma estar relacionada ao estresse fsico ou emocional179. Em um estudo italiano, a CAVD foi responsvel por 25% das de risco, levando concluso de que a presena de um nico marcador pode justificar implante de CDI. Marcadores de risco baseados na anlise gentica e nos resultados da estimulao ventricular programada, ao EEF, no so includos entre os fatores de risco maior. Apesar da genotipagem ser importante e promissora ferramenta diagnstica 172-174, os conhecimentos acumulados at o momento ainda no so suficientes para permitir sua incluso rotineira na estratificao de risco da CMH. Ademais, os resultados contraditrios obtidos por estudos que avaliaram o papel do EEF na estratificao de risco para MSC no conferem confiabilidade ao exame175-177. Recomendaes para Implante de CDI em pacientes com CMH Classe I 1. Pacientes com CMH que tenham apresentado TV/FV sustentada de causa no reversvel e expectativa de vida de pelo menos 1 ano (NE B). Classe IIa 1. Pacientes com CMH que apresentem 1 ou mais fatores de risco maiores para MSC (tabela 1) e expectativa de vida de pelo menos 1 ano (NE C) Classe III 1. Pacientes com CMH sem fatores de risco (NE C)Tabela 4 - Fatores de risco para MSC em pacientes com CMH

Fatores de Risco Maior Preveno Secundria Parada cardaca (TV ou FV) Preveno Primria TVS espontnea Histria familiar de MS em jovens Sncope inexplicada Espessura de parede 30mm TV no sustentada

Fatores de Risco Possveis em Pacientes Individualizados

FA Obstruo de via de sada Mutao de alto risco

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DiretrizesMSC em atletas180. O grau de acometimento ventricular varivel, tornando o seu diagnstico muitas vezes desafiador. Por isso, foi criada em 1994 uma fora tarefa que estabeleceu critrios de estratificao e escore de risco para MSC181. Embora considerados limitados, so reconhecidos como fatores de risco: dilatao ventricular direita, anormalidades de repolarizao nas derivaes precordiais, envolvimento de VE, histria familiar de MSC em 1 ou mais membros da famlia, sncope de origem indeterminada e identificao especfica na genotipagem182-186. Recomendaes para Implante de CDI em pacientes com CAVD Classe I 1. Pacientes com CAVD que tenham apresentado TV/FV sustentada de causa no reversvel e com expectativa de vida de pelo menos 1 ano (NE B) Classe IIa 1. Pacientes com CAVD com doena extensa, incluindo envolvimento do VE, associada a histria familiar de MSC em 1 ou mais membros, ou sncope de origem no determinada e com expectativa de vida de pelo menos 1 ano (NE C) Classe III 1. Pacientes com CAVD assintomticos, sem fatores de risco (NE C) C. RESSINCRONIZADOR CARDACO (RC) O tratamento atual da Sndrome da IC est direcionado interferncia sobre os mecanismos neuro-hormonais que perpetuam e agravam, ao longo do tempo, essa sndrome. Alm de cuidados relacionados aos hbitos de vida, especialmente dietticos, vrios medicamentos tm a propriedade de interferir favoravelmente no curso natural da doena e aumentar a longevidade de seus portadores. Inibidores da enzima conversora da angiotensina (iECA), bloqueadores dos receptores da angiotensina (BRA), bloqueadores da aldosterona e -bloqueadores proporcionaram novas perspectivas de vida a estes pacientes187. Alm disto, casos refratrios teraputica clnica podem se beneficiar de procedimentos intervencionais no-farmacolgicos. Neste sentido, o transplante cardaco ortotpico considerado o padro-ouro de tratamento. Entretanto, ainda hoje beneficia pequeno nmero de indivduos, por sua dependncia de doadores compatveis. Outros procedimentos, tais como cardiomioplastia e ventriculectomia, no demonstraram eficcia sustentada, em longo prazo; no modificaram ou at pioraram as taxas de mortalidade. Por outro lado, em alguns pacientes a abordagem cirrgica, por meio de revascularizao miocrdica e troca ou plastia da valva mitral, pode corrigir problemas anatomo-funcionais e proporcionar aumento de sobrevida. Alem dessas alternativas para uma populao especifica, a ECA surgiu como tratamento til na melhora da qualidade de vida e reduo da mortalidade. A ECA foi introduzida como alternativa teraputica da IC, a partir da publicao de estudos com portadores de marcapasso submetidos otimizao de intervalo AV, ao acionamento dos sensores de resposta de freqncia e estimulao em pontos especficos do ventrculo direito, principalmente no septo interventricular (Hochleitner 1990, Bakker 1994). Para pacientes com disfuno ventricular grave, estgios de IC avanados, refratrios ao tratamento medicamentoso convencional, recentemente foi introduzida a Terapia de Ressincronizao Cardaca (TRC). TRC uma modalidade da ECA que tem o propsito de corrigir disfunes eletromecnicas em pacientes com IC avanada, por meio do implante de DCEI: ressincronizador cardaco (RC) associado ou no ao CDI 188. Essa alternativa teraputica surgiu a partir da observao de que a presena de BRE poderia proporcionar dissincronismo intra e interventricular e consequentemente comprometimento funcional do miocrdio189. O Doppler tecidual (TDI) considerado atualmente o mtodo de imagem mais adequado para documentar no somente a presena do dissincronismo ventricular como tambm os locais de maior retardo contrtil190,191. Recentemente, foram agregados com muito xito outros modelos dessa avaliao, atravs da RNM. O BRE provoca retardo na ativao do VE em relao ao direito e, conseqentemente, abertura e fechamento tardios da valva artica em relao mitral. O movimento septal anormal conseqente dissincronia interventricular, observado na maioria dos casos de BRE, resulta em: gradiente de presso anormal entre os ventrculos, aumento do dimetro ventricular e reduo da FEVE. Estima-se, entretanto, que mesmo em pacientes sem BRE e IC, a prevalncia de dissincronia intraventricular seja elevada (27 a 53%)192,193. A TRC foi introduzida com a proposta de recuperar essas disfunes eletromecnicas, por meio da ECA. Trata-se de procedimento invasivo que consiste no implante de um cabo-eletrodo na parede lateral do VE, adicional tcnica convencional utilizada para marcapasso atrioventricular (AD+VD). A TRC , portanto, a estimulao triobiventricular que representa uma alternativa teraputica aos pacientes com IC avanada. Sua base fisiopatolgica o remodelamento reverso do VE e suas diretas implicaes tais como a reduo da insuficincia mitral, melhora do controle autonmico cardiovascular e perifrico assim como dos fatores neuro-humorais. Os primeiros ensaios clnicos a respeito da TRC consistiram em anlise observacional de variveis clnicas, em pequena escala, em curto prazo de seguimento194-196. Em seguida, surgiram ensaios randomizados, em maior escala, que incluram a anlise de variveis funcionais, mas ainda em curto prazo de seguimento. Os achados globais desses estudos demonstraram que a TRC proporciona reduo significativa da CF, melhora da qualidade de vida (QoL), assim como incremento da distncia percorrida em 6 min e do VO2 pico. A seguir, foram publicados estudos clnicos randomizados, de larga escala, COMPANION 119 e CARE-HF 197, cujos desfechos foram mortalidade total e taxa de hospitalizao. Os achados desses estudos demonstraram o aumento de sobrevida proporcionado pela TRC; o COMPANION119


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Diretrizesdemonstrou inclusive os benefcios do CDI como terapia coadjuvante. A Tabela 5 inclui as caractersticas dos principais estudos sobre TRC e seus achados relevados. Recente metanlise, publicada no final de 2006, criteriosamente avaliou os achados dos principais estudos relacionados TRC desde 2003 202. Foram includos 8 grandes ensaios com 3380 pacientes; em seguimento mdio de 29,4 meses foram observados 524 bitos120,197,198,200,201, 203-205 . Somente os 2 maiores estudos (COMPANION119 e CARE-HF197) selecionaram cerca de 2400 pacientes em vrios centros (128 nos Estados Unidos e 82 na Europa). Os achados da metanlise revelaram que a TRC proporcionou reduo marcante da mortalidade (OR:0.72, 95% e IC 0.59 a 0.88), assim como da taxa de hospitalizaes por IC, (OR: 0.55, 95%, IC 0.44 a 0.68). Todos demonstraram melhora significativa da qualidade de vida (3 a 6 meses), apesar da heterogeneidade dos critrios de tempo de avaliao. O NNT foi estimado em 11, ou seja, necessrio implantar 11 dispositivos para salvar 1 vida em 2,5 anos. Entretanto, se extrapolarmos para o perodo mdio de longevidade do RC (6 anos), ser necessrio implantar 5 dispositivos para evitar 1 bito. Publicaes recentes demonstraram tambm que a TRC pode ser til para pacientes com IC CF III ou IV e BAV avanado com indicao de ECA206,207. Para usurios crnicos de marcapasso convencional que evoluem com IC avanada a TRC parece ser igualmente benfica208,209 Com casustica especfica de portadores de FA, alguns ensaios clnicos tambm demonstraram a vantagem da TRC210 . A discusso atual a respeito da TRC refere-se associao com CDI, fundamentada na alta prevalncia de TV/FV observada nessa populao. De fato, os estudos SCDHeFT114 e DEFINITE117, demonstraram aumento de sobrevida proporcionada pelo CDI, em pacientes com perfil clinico semelhante aos candidatos TRC. O primeiro estudo a avaliar essa temtica especfica foi o CONTAK-CD130 multicntrico, randomizado, duplo-cego com 581 pacientes, dentre os quais 67% estavam em CF ICC III ou IV. Em seguimento mdio de 4,5 anos, ocorreu reduo de 23% da mortalidade comparada ao grupo controle (TRC desativada). Entretanto, os achados do estudo COMPANION120, constituem a maior evidencia de preveno primria de MSC na TRC: por efeito do CDI foi demonstrada evidente reduo adicional da mortalidade total. A questo polmica sobre a associao de RC ao CDI envolve a custo-efetividade do procedimento e a poltica de sade publica regional. Consideramos, portanto, que ser necessrio aguardar os resultados de novos estudos, preferencialmente com casustica estratificada para o risco de MSC, para a deciso de incluso dessa modalidade teraputica em nossas diretrizes.

Tabela 5 - Caractersticas dos principais ensaios clnicos sobre TRC

Estudo MIRACLE198

Critrios CF III/IV DdVE >55m FE 60 Teste 6 min< 450 m CF III/IV QRS 130 FE < 35% DdVE > 60 CF III/IV QRS 130 FE < 35% DdVE > 60 CF III/IV QRS 130 FE < 35% DdVE > 60 CF III/IV QRS 150 ou > 120 com Eco FE 35% DdVE 60

Grupos Randomizado Biventricular x no Biventricular x no, com crossover-crnico P pulso biventricular x noteste agudo Biventricular x no, com crossover

Desfechos Qol, CF, teste 6 min

N 532

PATH-CH

194

P pulso artico-agudo . Qol, CF, teste 6 min- crnico Qol, CF, teste 6 min Hospitalizaes VO2 max

27

MUSTIC199

67

InSync III200

Biventricular com intervalo VV timo x no, com cross-over

Qol, CF, teste 6 min

264

Contak-CD201

Biventricular com intervalo VV timo x no com cross-over Tratamento medicamentoso timo (TMO) x TMO + biventricular x TMO + biventricular + CDI Biventricular x no, com cross-over

Qol, CF, teste 6 min Mortalidade combinada com internao por IC descompensada ou utilizao de droga vasoativa Mortalidade, Qol, variveis Eco, avaliao neuro-humoral

581

COMPANION119

1520

CARE-HF197

813

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DiretrizesRecomendaes para implante de Ressincronizador Cardaco Classe I 1. Pacientes com FE 35%, ritmo sinusal, IC com CF III ou IV, apesar de tratamento farmacolgico otimizado e com QRS > 150ms (NE A) 2. Pacientes com FE 35%, ritmo sinusal, IC com CF III ou IV, apesar de tratamento farmacolgico otimizado, com QRS de 120 a 150ms e comprovao de dissincronismo por mtodo de imagem - (NE A). Classe IIa 1. Pacientes com IC em CF III ou IV, sob tratamento medicamentoso otimizado, com FE 35%, dependentes de marcapasso convencional, quando a durao do QRS for superior a 150ms ou quando houver dissincronismo documentado por mtodo de imagem (NE B). 2. Pacientes com FE 35%, com FA permanente, IC com CF III ou IV, apesar de tratamento farmacolgico otimizado e com QRS > 150ms (NE C). 3. Pacientes com FE 35%, FA permanente, IC com CF III ou IV apesar de tratamento farmacolgico otimizado e com QRS de 120 a 150ms com comprovao de dissincronismo por mtodo de imagem (NE C). Classe IIb 1. Pacientes com FE 35%, ritmo sinusal, IC com CF III ou IV apesar de tratamento farmacolgico otimizado e com QRS < 120ms com comprovao de dissincronismo por mtodo de imagem (NE C). 2. Pacientes com indicao de marcapasso quando a estimulao ventricular imprescindvel, FE 35% e IC CF III ou IV (NE C). Classe III 1. Pacientes com cardiomiopatia dilatada e IC sob tratamento farmacolgico no otimizado ou com boa resposta teraputica, independentemente da presena de distrbio de conduo (NE A). sobretudo nos casos de implantes realizados h menos de 1 ano. De um modo geral, 3 tipos de abordagem para a retirada de eletrodos transvenosos do DCEI tm sido utilizadas: trao direta externa dos cabos, por via transvenosa, que apresenta baixo ndice de sucesso e alto risco de lacerao das estruturas cardacas e venosas; toracotomia com cardiotomia, habitualmente realizada com o auxlio da circulao extracorprea; contra-trao interna por via transvenosa, que a preferida porque no implica em abertura do trax. realizada com o auxlio de bainhas de teflon ou de polipropileno e apresenta bom ndice de sucesso. Esta tcnica, entretanto, requer treinamento especfico para a introduo de uma bainha que, atravs da veia, envolve o cabo-eletrodo at a cmara cardaca onde o mesmo est implantado. A introduo dessa bainha pode ser realizada por meio de dilatadores mecnicos que rompem o tecido fibroso peri-cabo-eletrodo, excimer laser que libera as aderncias por foto-ablao ou por meio de bainhas de disseco eletro-cirrgica que utiliza radiofreqncia214. Altas taxas de sucesso com as tcnicas de contra-trao com dilatadores mecnicos tm sido relatadas na literatura. Estudos multicntricos prospectivos, realizados nos EUA e Europa, tm demonstrado elevado ndice de sucesso na remoo de eletrodos com as tcnicas laser-assistidas215,216. Estudo recente demonstrou resultados semelhantes aos das tcnicas assistidas por laser obtidos com equipamentos de radiofreqncia, com 93% de sucesso, contrastando com 53% de sucesso da trao direta217. A extrao de cabos implantados pelo seio coronrio para sistemas de ressincronizao tem demonstrado bons resultados, porm, por apresentarem maior risco potencial de complicaes como tamponamento cardaco, sangramento e fstulas arteriovenosas, requerem experincia em sua utilizao e critrios na indicao. Embora a maioria dos cabos-eletrodos seja removida integralmente, partes do cateter podem permanecer in situ. Em muitas situaes, essa permanncia pode significar ter sido alcanado o objetivo final como, por exemplo, manter o local de implante do gerador de pulsos, preservar uma via de acesso, ou tratar um processo infeccioso localizado. Dessa forma, podemos fundamentar o sucesso do procedimento por meio de: Resultado radiolgico (para cada cabo-eletrodo): - Sucesso completo: remoo de todo o cateter do sistema venoso; - Sucesso parcial: permanncia de parte do cateter no paciente que pode ser apenas o eletrodo distal ou 4cm ou menos do condutor ou revestimento ou a combinao de ambas as alternativas anteriores. - Falha: abandono de parte significativa do cabo-eletrodo (mais do que 4 cm) aps tentativa de remov-lo. Resultado clnico (para todo o procedimento): - Sucesso: Quando so atingidos todos os objetivos referentes indicao do procedimento como: i. resoluo do problema clnico que indicou o procedimento, por exemplo, eliminao da infeco presente no sistema; ii. obteno de acesso venoso para o implante de um novo

IV. RECOMENDAES ESPECIAISA. REMOO DE CABO-ELETRODO DO DCEI Remoo de cabo-eletrodo um termo genrico utilizado para procedimentos em que cateteres de ECA so retirados do paciente, independente da tcnica cirrgica utilizada4,211-213. Inclui as situaes de maior complexidade como: 1. procedimentos realizados com ferramentas especiais como dilatadores mecnicos, radiofreqncia, raios laser etc.; 2. procedimentos realizados por outra via que no a utilizada para o implante; 3. remoo de cabos implantados h mais de um ano. Explante de cabo-eletrodo o termo usado para especificar remoes realizadas pela mesma via em que o cabo-eletrodo foi implantado. Para isso, o procedimento mais realizado a trao manual sobre o cabo-eletrodo, que no utiliza ferramentas especiais e proporciona resultados satisfatrios,


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Diretrizeseletrodo, caso todos os demais acessos estejam obstrudos; iii. em casos de troca eletiva por solicitao do fabricante devido ao risco de vida do paciente (recall); iv. controle da condio de ECA. - Falha: impossibilidade de atingir todos os objetivos clnicos. a) Requisitos mnimos para remoo de cabo-eletrodo As principais complicaes operatrias observadas durante remoo de cabo-eletrodo so hemotrax e tamponamento cardaco, responsveis por cerca de 1% de mortalidade. Para o adequado atendimento dessas complicaes, so considerados requisitos fundamentais, para os centros, em que se realiza a remoo de cabo-eletrodo: 1. servio de cirurgia cardaca; 2. laboratrio de hemodinmica; 3. profissional adequadamente treinado em tcnica de remoo transvenosa de cateteres; 4. cirurgio cardiovascular disponvel no momento do procedimento; 5. anestesista com equipamento adequado na sala do procedimento; 6. conjunto completo de instrumentos para remoo de cabo-eletrodo; 7. fluoroscopia de alta qualidade; 8. ecocardiografia transtorcica e esofgica; 9. monitorao invasiva ou no invasiva de presso arterial e saturao de oxignio; 10. material para pericardiocentese disponvel e mdico treinado na tcnica; 11. material para toracotomia disponvel para uso imediato; 12. marcapasso temporrio e desfibrilador/cardioversor na sala do procedimento; 13. drogas vasopressoras e outras medicaes de emergncia na sala do procedimento. b) Recomendaes essenciais antes do procedimento 1. informaes ao paciente sobre o procedimento: riscos, benefcios e alternativas; 2. minuciosa histria clnica e exame fsico; 3. coleta de informaes sobre o sistema implantado; 4. definio do grau de dependncia ECA e necessidade de marcapasso temporrio; 5. aplicao de eletrodos adesivos para estimulao e desfibrilao transcutnea; 6. avaliao laboratorial bsica e testes de coagulao; 7. tipagem sangnea e reserva de hemoderivados; 8. registro de imagens radiogrficas dos eletrodos, da vasculatura e do corao, incluindo as veias do territrio ilaco-femoral; 9. monitorao contnua da presso arterial, preferencialmente invasiva; 10. acesso venoso que permita infuso rpida de volume; 11. anestesia geral para conforto do paciente (preferncia por ventilao controlada por intubao endotraqueal); 12. tricotomia, anti-sepsia e colocao de campos cirrgicos que permitam a exposio completa do esterno e tambm do hemitrax contra-lateral. As indicaes para remoo de cabo-eletrodo de DCEI so: Classe I 1. Sepsis, inclusive endocardite, decorrente de infeco de qualquer componente do sistema de estimulao ou quando pores intravasculares do cabo-eletrodo no podem ser assepticamente isoladas da loja; 2. Arritmias graves secundrias a fragmentos de caboeletrodo retidos; 3. Cabo-eletrodo, fragmento ou parte de ferramenta de remoo retidos e que implique em risco de vida ao paciente; 4. Eventos tromboemblicos com importncia clnica, provocados por fragmentos ou cabo-eletrodo retido; 5. Obstruo de todos os acessos venosos em casos de implante de novo cabo-eletrodo transvenoso; 6. Cabo-eletrodo que interfere no comportamento do DCEI implantado. Classe IIa 1. Infeco de loja localizada, eroso de pele que no envolve a poro transvenosa, quando o cabo-eletrodo pode ser isolado e retirado por inciso limpa, totalmente isolada da regio infectada; 2. Infeco no identificada por avaliao minuciosa; 3. Dor crnica na loja do DCEI ou insero do cabo-eletrodo que cause srio desconforto ao paciente, no controlvel com medicao ou sem remoo do cabo-eletrodo; 4. Cabo-eletrodo que interfira no tratamento de neoplasia; 5. Leso traumtica no local de insero do cabo-eletrodo, cuja presena implique em dificuldade para a reconstruo da leso; 6. Cabo-eletrodo que prejudique a via de acesso para a instalao de outro DCEI; 7. Cabo-eletrodo considerado sem funo, em paciente jovem. Classe IIb 1. Presena de calcificao visvel ao exame radiolgico do trax envolvendo o cabo-eletrodo no trio ou na veia cava superior; 2. Impossibilidade de contar com o equipamento necessrio; 3. Paciente sem condies para toracotomia de salvamento; 4. Conhecimento prvio de que o eletrodo est posicionado fora do sistema venoso (artria subclvia, espao pericrdico etc.).

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DiretrizesClasse III 1. Condies onde o risco da remoo maior que o benefcio; 2. Cabo-eletrodo nico abandonado em paciente idoso; 3. Cabo-eletrodo ntegro reutilizvel em eventual troca de gerador, com histrico de desempenho confivel. B. INTERFERNCIAS SOBRE DCEI So consideradas interferncias sobre DCEI, a presena de sinais eltricos, fenmenos mecnicos ou qumicos extrnsecos, capazes de provocar modificaes funcionais nos dispositivos. A natureza dessas fontes pode ser, portanto, eletromagntica ou mecnica. As interferncias eletromagnticas (IEM) podem ser do tipo conduzidas, irradiadas e radiadas. As IEM conduzidas tm como caracterstica fundamental a propagao atravs de um meio fsico, j as irradiadas podem se propagar na ausncia desse meio. Por outro lado, as IEM radiadas podem ser do tipo ionizantes, como o caso dos raios gama ou no-ionizantes, como as ondas de rdio. Os efeitos da IEM ainda podem ser classificados como permanentes (disfunes definitivas) ou transitrios e quanto origem, em endgenas (miopotenciais) ou exgenas. As interferncias mecnicas podem ser decorrentes de vibraes ou por variaes de temperatura. Nesses casos, resultam em variaes inapropriadas da freqncia de estimulao com evidente relao de causa-efeito. a) Classificao de IEM sobre DCEI, conforme o grau de risco e recomendaes para proteo Os critrios dessa classificao assim como as recomendaes de proteo foram adaptados ao tema especfico, diferindo dos demais captulos dessas diretrizes. A IEM sobre o DCEI, conforme o grau de risco ao paciente, foi classificada em: 1. Aceitvel - segura e inofensiva, no h riscos de provocar danos; 2. Aceitvel com riscos: pode provocar danos e no h consenso sobre riscos e segurana, mesmo sob cuidados especficos de proteo; 3. Inaceitvel: h consenso geral de que so prejudiciais e, exceto em condies muito especiais, so proibitivas. 1) Aceitvel Eletrodomsticos em geral Habitualmente no causam interferncias, porm em ms condies de aterramento podem provocar danos. Terapia inapropriada pode ser deflagrada por CDI, devido a choque eltrico causado por esses aparelhos. Recomendao - Evitar contato direto do eletrodomstico em ms condies de funcionamento218,219. Fenmenos eletrostticos So causados por energia eletrosttica, principalmente em clima seco. H a possibilidade terica de inibio ou deflagrao de um pulso extra sem expresso clnica. Escadas rolantes e portas automticas No h evidncias de que possam causar qualquer interferncia. Automveis, nibus, avies, motocicletas. Recomendao - No recomendado aproximar o trax ao local onde est instalado o motor do automvel, quando em funcionamento. Com relao a avies, o portador de DCEI no deve permanecer na cabine de comando pelo risco de interferncia sobre os dispositivos de radiocomunicao220,221. 2) Aceitvel com riscos Colches magnticos e mini-ms (Neodymium-ironboron NdFeB ex.: fecho de colar) Os ms podem modificar o comportamento dos geradores de marcapasso que passam a operar no modo magntico e do CDI desativando a terapia antitaquicardia221. Recomendao - Pode-se considerar o uso de colches apenas para os geradores, cujo comportamento no seja assincrnico, em modo magntico. Os mini-ms devem estar a mais de 3 cm dos dispositivos implantveis e os pacientes devem ser informados da possibilidade de interferncia. Telefones celulares, telefones sem fio, blue tooth, walkie talkie, wireless ou Wi-Fi Podem provocar reverso do marcapasso e choques inapropriados do CDI. Recomendao Deve ser mantida uma distncia mnima de 15 cm para os dispositivos com potncia at 3 watts (ou 100 mwatts para os telefones sem fio). A distncia mnima de 30 cm deve ser observada se a potncia estiver entre 3 at 15 watts. Os telefones (celulares ou sem fio) e walkie talkie devem ser utilizados no ouvido contra-lateral localizao do gerador, no devem ser portados no bolso superior da camisa ou casaco (implante torcico) ou na cintura (implante abdominal). No devem ser mantidos entre o ombro e a cabea nos casos de implante peitoral222-224. Antenas de telefonia celular Podem reverter o MP e provocar choques inapropriados no CDI. Recomendao Dever ser mantida uma dis

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