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DIRETRIZES PARA UM MODELO DE

ATENO INTEGRAL EM SADE

MENTAL NO BRASIL

2014

ASSOCIAO BRASILEIRA DE PSIQUIATRIA - ABP

ASSOCIAO MDICA BRASILEIRA - AMB

CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA - CFM

FEDERAO NACIONAL DOS MDICOS - FENAM

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SUMRIO

I. INTRODUO

II. PRINCPIOS TICOS, FILOSFICOS E CIENTFICOS

III. PROPOSTA DE DIRETRIZES PARA UM MODELO DE ATENO INTEGRAL EM SADE MENTAL NO BRASIL

NVEL PRIMRIO - PROMOO E PREVENO - UNIDADES DE ATENO BSICA DE SADE (UABS) NVEL SECUNDRIO

- CENTROS DE ATENO PSICOSSOCIAL (CAPS) - AMBULATRIOS GERAIS DE PSIQUIATRIA - AMBULATRIOS MDICOS ESPECIALIZADOS (AME)

EM PSIQUIATRIA NVEL TERCIRIO

- UNIDADES DE EMERGNCIA PSIQUITRICA EM PRONTOS-SOCORROS GERAIS

- EQUIPES DE PSIQUIATRIA NO SAMU - CENTROS DE ATENO INTEGRAL EM SADE

MENTAL (CAISM) - HOSPITAIS PSIQUITRICOS ESPECIALIZADOS - LEITOS DE LONGA PERMANNCIA PROTEO SOCIAL SERVIO DE RESIDNCIA TERAPUTICA I (LAR

ABRIGADO) SERVIO DE RESIDNCIA TERAPUTICA II (PENSO

PROTEGIDA) CENTRO DE CONVIVNCIA PROGRAMAS ESPECFICOS DE SADE MENTAL

- CRIANAS E ADOLESCENTES - IDOSOS - LCOOL E DROGAS - DOENTES MENTAIS CUMPRINDO MEDIDA DE

SEGURANA E POPULAO PRISIONAL DISTRIBUIO DE MEDICAMENTOS PREVENO AO SUICDIO REABILITAO E REINSERO SOCIAL

IV. FINANCIAMENTO

V. AVALIAO E CONTROLE

VI. FORMAO E QUALIFICAO PROFISSIONAL

VII. CONCLUSES

VIII.CRDITOS

IX. BIBLIOGRAFIA

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I. INTRODUO A Associao Brasileira de Psiquiatria (ABP), como

representante legtima de 12.000 psiquiatras brasileiros,

defende, veementemente, a melhor assistncia possvel em

sade mental para a populao, seguindo os princpios do

Sistema nico de Sade e da Lei 10.216/2001.

Os transtornos mentais so doenas crnicas altamente

prevalentes no mundo e contribuem para morbidade,

incapacitao e mortalidade precoces. Calcula-se que 25%

da populao geral apresente um ou mais transtornos

mentais ao longo da vida (Rodriguez et al., 2009). Somados

aos transtornos neurolgicos, eles representam 14% da

carga global de doenas, e 21% na Amrica Latina (OMS,

2007). Nos pases em desenvolvimento, a defasagem no

tratamento (proporo dos que necessitam de tratamento e

no o recebem) chega a 75%. Na Amrica Latina, essa taxa

deve ser maior, pois a qualidade e a efetividade do

tratamento, como tambm as comorbidades, no so

estudadas (PAHO, 2009). Um estudo publicado em 2012

mostrou que, na regio metropolitana de So Paulo, 29,6%

da populao apresenta transtorno mental, com grau

moderado ou grave em dois teros dos casos (Andrade et al.,

2012).

Desde 1995, a poltica de sade mental dominante no Brasil

adota como premissa do seu modelo assistencial a

desvalorizao do saber psiquitrico e a reduo do papel do

psiquiatra. O psiquiatra vem sendo colocado como profissional

secundrio e prescindvel psiquiatria. A assistncia sade

mental implementada pelos governos ao longo desse perodo

continua baseada nos Centros de Ateno Psicossocial

(CAPS), cuja eficcia enquanto servio de reabilitao e

reinsero social ainda no foi demonstrada.

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A Lei Federal 10.216/2001 determina o redirecionamento

do modelo assistencial, garantindo ao paciente o melhor

tratamento do sistema de sade, consentneo s suas

necessidades, mas isso no tem sido efetivado no pas.

A ABP discorda da construo de modelos assistenciais

em sade mental centrados em um nico equipamento, seja

ele qual for. A sade mental exige equipamentos diferentes

para necessidades diferentes. Investe-se na desospitalizao

sem o concomitante investimento nos equipamentos

substitutivos (servios hospitalares e extra-hospitalares),

levando a uma desassistncia generalizada.

A maior demanda observada hoje, e sem assistncia

adequada, por atendimento secundrio efetivo aos

transtornos mentais de alta prevalncia, os quais, em geral,

tm bom potencial de resposta teraputica. So eles: o

primeiro episdio psictico, as depresses, o transtorno

afetivo bipolar, os transtornos ansiosos, somatoformes e

alimentares, e o abuso e a dependncia de lcool e outras

substncias. Ateno especial e emergencial deve ser dada

aos quadros prevalentes em crianas, adolescentes,

mulheres (principalmente gestantes) e idosos.

A elaborao de um modelo de assistncia em sade

mental deve levar em conta a rede de atendimento

atualmente existente, melhorando sua eficincia. Nesse

sentido, os ambulatrios de sade mental, com acesso a

unidades psiquitricas em hospitais gerais ou hospitais

psiquitricos, so indispensveis para uma rede eficaz. Uma

unidade psiquitrica em hospital geral (UP-HG) no deve ser

confundida com simples leitos psiquitricos em hospital

geral, sem equipes treinadas. Um hospital psiquitrico

moderno pode ser uma instituio aberta e ter um custo

operacional menor do que igual nmero de leitos em

hospitais gerais. Ele pode ter ambientes diversificados e

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equipes multiprofissionais dedicadas ao atendimento

especfico e diferenciado a psicoses, transtornos do humor,

lcool e drogas, adolescncia, psicogeriatria, etc.

H demandas que necessitam de maior ateno. Com o

aumento da expectativa de vida dos doentes mentais, h

uma demanda cada vez maior de pacientes que necessitam

de servios que possam propiciar cuidados prolongados de

enfermagem. A drogadependncia vem se tornando um

problema crescente e com repercusses alm da rea da

sade.

Um problema no planejamento das polticas pblicas

voltadas para a sade mental que a qualidade e a

resolutividade dos servios atualmente prestados no so

avaliadas: o que feito, onde, para quem, por que, como, a

que custo e com quais resultados.

A mdio e longo prazo ser necessrio valorizar o ensino

da psiquiatria nos currculos de graduao, incluindo-a entre

as grandes reas da medicina. Da mesma forma, os

enfermeiros, psiclogos e demais profissionais de sade

mental devero receber informaes atualizadas e

treinamento especfico em tcnicas de interveno de

eficcia comprovada cientificamente. Avalia-se que cerca de

3% do currculo nas faculdades de medicina e 7% nas

faculdades de enfermagem so dedicados a temas de sade

mental (psicologia mdica e psiquiatria) (relatrio WHO-

AIMS, Brasil, 2007).

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II. PRINCPIOS TICOS, FILOSFICOS E CIENTFICOS

Os pressupostos ticos deste documento esto de acordo

com os definidos pela Lei Federal 10.216, de abril de 2001, e

pela Resoluo do Conselho Federal de Medicina n

2.057/2013.

1. Promoo dos direitos humanos dos indivduos com

transtorno mental e seus familiares;

2. tica, que o respeito para com a conceitualizao da

psiquiatria e do transtorno mental;

3. tica da responsabilidade do psiquiatra com relao ao

direito, tratamento e sigilo sobre o paciente que doente

mental;

4. tica, que deve sempre educar para a diminuio do

estigma em relao ao doente mental e suas repercusses;

5. Garantia do direito do doente mental e seus familiares

sade integral, com acesso s melhores teraputicas

disponveis fundamentadas em evidncias cientficas;

6. Promoo da participao do usurio do servio e seus

familiares na avaliao do modelo teraputico aplicvel,

assim como estimulao da superviso e avaliao

constantes;

7. Defesa da adequada destinao de recursos financeiros

para qualificar a assistncia;

8. Influncia sobre polticas e elaborao de leis.

8

III. PROPOSTA DE DIRETRIZES PARA UM MODELO DE ATENO INTEGRAL EM SADE MENTAL NO BRASIL

Qualquer modelo assistencial vivel deve contar com

objetivos, recursos e outros parmetros compatveis com a

realidade. O conhecimento da evoluo do processo no

qual se pretende intervir fundamental, pois dele que

advm os ensinamentos que no nos permitiro propor

aes j malogradas e nos possibilitaro consagrar aquelas

que no contrariem a boa experincia vivida. Tambm se

deve ter clara noo dos objetivos e metas a serem

atingidos, dos recursos existentes para faz-lo e da

possibilidade de assegurar continuidade ao processo

pretendido.

Embora possa parecer bvio a princpio, fundamental

proceder a um levantamento dos servios de sade mental

existentes, avaliando os recursos fsicos, humanos e

interfaces com outros recursos da comunidade, pois os

dados geralmente esto defasados e no incluem todos os

recursos disponveis.

Cientes das dimenses continentais do Brasil e de suas

diferenas socioeconmicas e culturais locais e regionais, a

ABP apresenta as Diretrizes para um Modelo de Assistncia

Integral em Sade Mental. Levamos em conta a realidade de

nosso pas e as necessidades da populao, e observamos

fielmente o que preceitua a Lei 10.216/2001, que contempla

a integralidade na assistncia em sade mental, assim como

a Resoluo do Conselho Federal de Medicina n

2.057/2013. No propomos um modelo rgido, mas diretrizes

para um modelo de assistncia integral que possa ser

aperfeioado continuamente na busca do ideal.

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Os diversos servios devem contar com equipes

multiprofissionais, e seus componentes devem atuar de

forma interativa e integrada, cada um exercendo o papel

que prprio de sua profisso, fazendo aparecer as relaes

de colaborao existentes entre todos, sempre em benefcio

dos pacientes e do compromisso com a ateno sanitria

integral que lhes devida.

Um modelo de assistncia integral em sade mental

deve contar com o princpio de integrao entre os diversos

servios, constituindo um sistema de referncia e

contrarreferncia no qual as unidades devem funcionar de

forma harmnica, complementando-se, no se opondo nem

se sobrepondo uma outra, no concorrendo nem

competindo entre si. Para isso, fundamental a definio

clara das funes de cada servio e dos meios a serem

adotados nos procedimentos de referncia e

contrarreferncia.

De modo geral, a diviso dos servios hoje se d pela

distribuio no territrio e pelo grau de especificidade dos

recursos investidos. As necessidades do paciente definem

onde ele receber o cuidado (o paciente no pertenceria a

nenhum servio, passaria por todos de que necessitasse).

Na prtica, as aes so pouco precisas, o que, pelo lado

positivo, apontaria para versatilidades e tentativa de

resolubilidade de cada servio, que pretende fazer tudo. No

entanto, o resultado pfio: o sistema faz pouco, sem

efetividade, e de forma desordenada e redundante. A

proposta aperfeioar o que existe e equipar as redes

regionais com servios que produzam os resultados

esperados. Os servios que comporo a rede so descritos a

seguir.

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NVEL PRIMRIO

Promoo e preveno

- Campanhas para reduzir o estigma dos portadores de

transtornos mentais, incluindo orientao populao em

relao s doenas mentais e apoio criao e ao

fortalecimento de associaes de familiares e portadores de

transtornos mentais.

- Aes de preveno do suicdio em funo de sua

prevalncia (em torno de 10.000 mortes/ano no Brasil) e do

seu crescimento entre a populao jovem, sendo uma causa

de morte amplamente prevenvel.

- Orientao educacional contnua para os integrantes de

comunidades especficas, tais como escolares e religiosas,

de grupos responsveis por resgate e atendimento pr e ps-

hospitalar e outros.

- Programas de orientao, esclarecimento e suporte s

famlias de doentes mentais, especialmente crianas,

adolescentes e idosos, mas tambm de pacientes adultos

incapacitados, que dependem da famlia social, emocional e

financeiramente.

- Ampla divulgao dos servios de sade mental, assim

como orientao sobre a forma como procur-los e utiliz-

los, proporcionando a deteco e tratamento precoce dos

acometidos de transtornos mentais.

- Para que os servios de cuidados primrios (Unidades

Bsicas de Sade e Equipes de Sade da Famlia) possam

dar assistncia psiquitrica s pessoas com os transtornos

mentais mais prevalentes e de menor complexidade, ser

necessrio capacitar os mdicos de famlia e generalistas

para diagnosticar e tratar os transtornos mentais comuns e

dar atendimento inicial s crises ou criar Ncleos de Apoio

Sade da Famlia (NASF). Sabe-se que as capacitaes

convencionais mostram-se pouco efetivas, podendo estar

distantes da prtica diria; no garantem a quebra de

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resistncias nem o engajamento dos profissionais, e no h

continuidade de superviso ou garantias de encaminhamento

dos casos mais graves. A proposta de capacitao

continuada, balizada por diretrizes no atendimento dos

transtornos mentais contendo especificaes tanto das

condutas bsicas como das competncias e fluxos de

encaminhamento na rede de assistncia. As diretrizes de

cuidado utilizadas para os principais transtornos em seus

diferentes nveis de atendimento tero como ponto de partida

as do Projeto Diretrizes da AMB/CFM (Marques et al., 2012),

que fomentam a discusso contnua dos padres de

tratamento e de encaminhamento, envolvem pela cobrana

de competncias, estimulam prticas baseadas em

evidncias e possibilitam indicadores de processo e de

resultados.

Unidades de Ateno Bsica de Sade (UABS)

- Treinamento de mdicos integrantes de Equipes de Sade

da Famlia e de UABS, de acordo com os critrios

estabelecidos pelas diretrizes da ABP, AMB e CFM, para

identificar, tratar e encaminhar aos servios especializados

os casos de transtornos mentais que no consigam tratar,

construindo um sistema de referncia e contrarreferncia.

- Esse sistema de referncia e contrarreferncia deve ser

estruturado atravs da ao de equipes matriciais ligadas

rede de sade mental (servio de sade mental de referncia

para uma determinada populao), que ser responsvel por

dar suporte tcnico e de superviso, atravs das tcnicas de

interconsulta e consulta conjunta para um determinado nmero

do Equipes de Sade da Famlia e UABS.

- Criar programas de promoo, preveno e intervenes

teraputicas em sade mental especficas para a ateno primria,

elaborando diretrizes a serem implantadas conjuntamente pelas

equipes de ateno primria e equipes matriciais.

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NVEL SECUNDRIO

ATENDIMENTOS AMBULATORIAIS

Centros de Ateno Psicossocial (CAPS), focos de

grande investimento pelos municpios nessa ltima dcada.

Os CAPS existentes concentram grande parte dos recursos

humanos em sade mental e devem prover assistncia

psiquitrica consoante s necessidades da populao de seu

territrio. A melhoria de seu funcionamento passa por

diretrizes que especifiquem o perfil do paciente atendido

(transtorno mental grave e crnico), uniformizem uma lista

mnima de intervenes a serem oferecidas e colaborem

para criar indicadores de funcionamento para a avaliao do

desempenho das unidades.

Ambulatrios Gerais de Psiquiatria com equipe de

sade mental organizada de acordo com as demandas

existentes em cada local e que faam a distribuio gratuita

dos medicamentos prescritos. O atendimento ambulatorial

eficaz no tratamento e controle das doenas mentais em fase

aguda e, quando combinado com a dispensao de

medicamentos, mostra uma elevada taxa de resposta

teraputica com baixo custo.

Ambulatrios Mdicos Especializados (AME) em

Psiquiatria, com programas de atendimento e pblico-alvo

especficos e compostos por equipe multiprofissional

completa. Um atendimento mais intensivo que o ambulatorial,

tanto em durao como em frequncia de atendimento, tendo

a funo de complementar o atual sistema de atendimento

baseado na ateno bsica e nos CAPS, atuando como

referncia no matriciamento da rede de ateno em sade

mental e na capacitao de recursos humanos.

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NVEL TERCIRIO

Dois dos maiores problemas da assistncia em sade

mental no Brasil so a falta de leitos para internao

psiquitrica e o precrio atendimento das urgncias

psiquitricas. O ideal seria que todo grande servio de

urgncias municipal ou regional tivesse em seu corpo clnico

psiquiatra de planto e leitos de observao preparados para

acolher o paciente por pelo menos 48 horas (tempo em que

grande parte das demandas urgentes pode ser resolvida sem

a necessidade de encaminhamento para internao). Na

prtica, o que existe a dificuldade estrutural desses

servios, que no apresentam profissionais de sade

capacitados nem espao para a instalao de leitos

psiquitricos.

Unidades de Emergncia Psiquitrica em Prontos-

Socorros Gerais, especficas para atendimento a

emergncias psiquitricas, abertas em tempo integral, com

leitos para acolher pacientes em crise, em curtssima

permanncia (at 24 horas).

Equipes de Psiquiatria no SAMU, com profissionais

treinados para o atendimento de sade mental (o primeiro

atendimento a urgncia psiquitrica, em casa ou mesmo na

rua, pode ser decisivo para o encaminhamento do caso).

quase regra geral a observao de que pacientes chegam ao

servio de urgncia acompanhados de policiais, algemados

ou amarrados, agitados e, por vezes, feridos. Esse paciente

tender a ser internado, pois seu grau de agitao impedir

qualquer acordo para incio de uma medicao, etc.

Moradores de rua em crise, com transtorno psictico ou

abuso de lcool e outras drogas, tambm tero com essas

equipes de socorristas a possibilidade de uma abordagem

mais adequada, que, casada com internaes mais ou

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menos breves e acompanhamento subsequente no CAPS,

poder mudar radicalmente a evoluo do caso, garantindo

seu tratamento.

Centros de Ateno Integral em Sade Mental

(CAISM), que so servios que devem atuar tanto na

ateno secundria como na terciria, pois contemplariam

um atendimento completo em todos os nveis de

complexidade (ambulatrio, pronto-socorro, CAPS, AME,

hospital-dia e hospital para internao em tempo integral),

exercendo papel de formao e capacitao de profissionais

de sade mental em reas carentes de recursos humanos,

alm de dar suporte tcnico para os CAPS e as UABS. Os

CAISM seriam ideais para regies e localidades onde uma

rede de ateno em sade mental esteja se estruturando.

Unidades Psiquitricas em Hospitais Gerais,

destinadas a internaes de pacientes agudos, a priori de

curta permanncia para pacientes psiquitricos sem

intercorrncias ou para pacientes psiquitricos com

intercorrncias clnicas ou cirrgicas que necessitem de

internao em hospitais gerais.

Hospitais Psiquitricos Especializados, que so

servios destinados a atender pacientes que necessitem de

cuidados intensivos, cujo tratamento no pode ser realizado

em servios de menor complexidade.

Leitos de Longa Permanncia, destinados a pacientes

com comprometimento para a manuteno de atividades

bsicas de vida diria e que no possuem apoio familiar.

Esses servios devem ser financiados tambm com verbas

da assistncia social.

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A integrao dos servios a prioridade da poltica

assistencial de transio, para, a seguir, equipar a rede de

acordo com as caractersticas regionais e recursos

disponveis, como mostra a figura a seguir.

PROTEO SOCIAL

A doena mental muitas vezes traz uma incapacidade e

dependncia que exigem polticas pblicas vinculadas

assistncia social. Solues dignas, humanizadas e custo-

efetivas so necessrias, a exemplo das adotadas em

outros pases, como no Reino Unido, que adota o modelo

de hostels, com apartamentos pequenos e individuais em

condomnios teraputicos urbanos com suporte assistencial

24 horas. H ainda experincias de moradias assistidas em

condomnios rurais. Tambm h bons provedores de

cuidados de longa permanncia no Brasil, muitos ligados ao

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terceiro setor, com expertise em idosos e deficincia

intelectual. A interface com a assistncia social grande, e

o trabalho intersetorial se faz necessrio.

Atualmente existem os Servios Residenciais

Teraputicos (SRT), mantidos pelos municpios e

financiados pela rea da sade, sem participao da rea

da assistncia social. Esses servios no atendem as

demandas de abrigamento e suporte de toda a populao

necessitada, por se restringirem apenas a pacientes que se

encontram internados em instituio psiquitrica h mais de

2 anos ininterruptamente ou egressos de manicmios

judicirios. Assim, doentes mentais que venham da

comunidade no so contemplados.

A proposta que os SRT sejam financiados com

recursos da rea social e que no existam restries ao seu

acesso pelos pacientes que deles necessitam.

Servio de Residncia Teraputica I (Lar Abrigado)

Servio destinado a pacientes com autonomia, sem

necessidades clnicas de internao, que no contam com o

apoio da famlia. Os moradores tero como referncia um

servio de sade mental.

Servio de Residncia Teraputica II (Penso Protegida)

Servios destinados a pacientes com autonomia

comprometida, sem necessidades clnicas de internao,

que no contam com o apoio da famlia. Os moradores tero

como referncia um servio de sade mental.

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Centro de Convivncia

Servio destinado convivncia de pessoas com

variados graus de comprometimento, para recreao e

convvio mantidos pela assistncia social. Os centros de

convivncia estariam referenciados a um servio de

assistncia de sade mental de nvel secundrio.

PROGRAMAS ESPECFICOS DE SADE

MENTAL

PROGRAMA DE ATENO ESPECFICA PARA

CRIANAS E ADOLESCENTES

Os problemas psiquitricos na infncia e na adolescncia

atingem entre 15 a 20% da populao, com predomnio dos

transtornos de comportamento disruptivo e transtornos

emocionais (Lai, 2000). Seu cuidado depende da prpria

psicopatologia, bem como das famlias envolvidas.

Como fatores de risco podem ser considerados aqueles que

alteram o desenvolvimento da criana, incluindo-se entre eles

prematuridade, problemas pr e perinatais, atrasos no

desenvolvimento, problemas comportamentais, doenas

crnicas ou deficincias. Envolvem tambm patologias

familiares e dificuldades sociais. Assim, a interao entre a

vulnerabilidade individual e as adversidades ambientais

estabelecem o fator de risco. Alguns desses casos podem

ser considerados de extrema importncia quando da sua

insero em um hospital geral, escola ou creche.

Levando-se em conta essas breves consideraes, torna-se

evidente que um projeto de sade mental ter por meta, em

primeiro lugar, pensar a criana e o adolescente enquanto

populaes caractersticas, com universos prprios e

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manifestaes comportamentais tpicas.

Entretanto, mais do que a mera ausncia de doena, a

sade comporta um assim chamado estado de bem-estar

biopsicossocial, constituindo-se de um estado ativo para

onde confluem elementos fsicos, familiares, sociais, pessoais,

administrativos, escolares e outros, todos em geral

desembocando naquilo que, de maneira simplista, poderamos

agrupar sob a denominao genrica de qualidade de vida da

criana.

Quanto menor a criana, mais esse processo se torna

dependente do grupo familiar, principalmente da me, que

quem habitualmente percebe todo e qualquer desvio nesse

estado de bem-estar.

Na medida em que a criana se desenvolve, a escola

passa tambm a desempenhar esse papel, constituindo-se,

juntamente com a famlia, no universo da criana.

Visando implantao de um projeto de sade mental da

criana e do adolescente, podemos estabelecer os passos

bsicos listados a seguir.

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ATENO PRIMRIA

1. Insero de mdulo referente a sade mental na formao de

professores e nas programaes escolares de ensino

fundamental e mdio, enfocando os principais problemas da rea.

2. Sistematizao da aplicao de diferentes escalas de

rastreio para doena mental em sentido amplo, bem como

para diferentes quadros da infncia e adolescncia nas

prprias escolas.

3. Sistematizao da avaliao de qualidade de vida das

crianas atendidas nos servios escolares.

4. Avaliao dos eventuais distrbios de aprendizado e de

comportamento surgidos no ambiente escolar.

5. Reviso do ambiente escolar visando minimizao dos

fatores de estresse.

6. Elaborao de guias de sade mental, visando ao

esclarecimento de pais e professores quanto aos principais

problemas da rea, bem como uniformizao de condutas

a serem estabelecidas. Esses guias podem ser utilizados em

escolas e creches (visando estimulao de bebs), com

treinamento para uso e superviso peridica das equipes de

retaguarda.

ATENO SECUNDRIA

Ambulatrio Infantil

O ambulatrio o ponto central do sistema, a partir do

qual todos os pacientes so registrados e onde se iniciam os

processos de diagnstico e tratamento no passveis de

serem efetuados nos servios bsicos em funo de sua

complexidade ou gravidade. Atendem, assim,

preferencialmente, quadros de agitao, casos

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psicopatolgicos especficos inacessveis abordagem em

servios bsicos de sade e psicoses em geral.

A partir desse atendimento, estabelece-se o diagnstico e

o encaminhamento aos diferentes setores de atendimento,

uma vez que tambm so realizados atendimentos

fonoaudiolgico, psicolgico, psicoterpico e de terapia

ocupacional.

Programas de psicoterapia breve, a maior parte das vezes

dirigidos aos adolescentes, devem estar presentes.

Brinquedoteca Teraputica

Tem como objetivo favorecer a melhora da qualidade de

vida de pacientes registrados em um servio de psiquiatria

da infncia e da adolescncia, bem como de suas famlias.

Seu objetivo propiciar a interao grupal e a aceitao de

regras e limites necessrios ao convvio social atravs do

brincar, orientando as famlias quanto possibilidade de

desenvolvimento psicossocial de suas crianas e/ou

adolescentes. Para tanto, utiliza, enquanto metodologia,

atividades ldicas que usam o brinquedo como objeto

intermedirio e facilitador e orienta pais individualmente ou

em grupo. Atende, assim, crianas at 12 anos ou mais

velhas se apresentarem dificuldades cognitivas e sociais

acentuadas.

Interconsulta

Supre a demanda de atendimento clnico em enfermaria de

pediatria e fornece suporte adequado s famlias dos pacientes

atendidos nesses servios, bem como s diferentes equipes,

visando minimizao dos efeitos da internao ou mesmo do

atendimento ambulatorial, bem como melhoria da qualidade

de vida desses pacientes. Em um hospital geral, essa atividade

tem fundamental importncia, e por isso deve ser privilegiada.

Na escola, o atendimento predominantemente psicolgico,

visando deteco dos principais problemas de aprendizado

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ou comportamentais que dificultam o desempenho ou a

insero da criana, sendo essas questes discutidas com a

equipe escolar e as sugestes de interveno propostas e

supervisionadas pelo profissional responsvel.

ATENO TERCIRIA

Hospital-Dia Infantil

Servios onde se desenvolvem programas caracterizados

pela flexibilidade, pela diminuio do trauma de separao da

criana de suas famlias, pelo envolvimento dos servios na

comunidade e pela possibilidade concomitante de

manipulao do ambiente infantil. Esses servios so

indicados para observao, manipulao das condutas e

determinao dos nveis de desenvolvimento, e propiciam

ambiente teraputico que possibilita a reduo de transtornos

comportamentais. Assim, destinam-se a crianas pr-

escolares com transtornos comportamentais, vtimas de abuso

infantil e problemas familiares, psicoses na infncia e

transtornos de desenvolvimento.

Enfermaria Infantil

Servios que so utilizados em poucos casos, inabordveis

sob quaisquer outras formas, de carter agudo e por pequeno

perodo de tempo, at que os problemas mais emergentes

sejam minimizados e os pacientes possam ser inseridos em

outros programas. As internaes so realizadas quando no

h condies mdicas de tratamento ambulatorial, sendo a

indicao avaliada pela superviso da enfermaria. Dessa

maneira, na medida em que outros modelos teraputicos

mostram sua eficcia (ambulatrio, brinquedoteca, hospital-dia

e outros), o ndice de internaes diminui, sem a necessidade

de sua regulamentao.

As indicaes para o tratamento hospitalar podem ser

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resumidas da seguinte maneira (Green, 1995): distrbios

graves e persistentes que constituem ameaa vida

(depresso, suicdio, distrbios alimentares, distrbios

obsessivos, encoprese intratvel, psicoses, converso

histrica); esclarecimento diagnstico ou das indicaes

teraputicas; distrbios emocionais graves; avaliao dos

cuidados maternos quando h risco para a criana (sndrome

de Mnchausen); estados de crise.

Os pacientes so internados juntamente com um familiar,

para que seja preservado o vnculo me-filho, importante sob

o ponto de vista teraputico. Tal atitude mostra-se de grande

importncia na diminuio do nmero de internaes, bem

como do ndice de reinternaes.

Um programa assim, por sua abrangncia, deve possuir

uma equipe complexa, fato este que nos defronta com nossa

realidade, extremamente carente na formao de psiquiatras

da infncia e da adolescncia devido ao pequeno privilgio

que a especialidade tem tido nos programas de formao em

nvel de graduao e ps-graduao.

Para a implementao dessas diretrizes, torna-se

necessria a determinao de que o atendimento a crianas

e adolescentes seja realizado por especialistas na rea,

devendo estes ser formados a partir de programas bsicos,

com um mnimo de estrutura terica e prtica referendada

pela ABP e ligados a servios especializados e

reconhecidos. impossvel sua realizao a partir de cursos

livres, ou que o programa seja realizado por mdicos

(inclusive psiquiatras) sem formao na rea, fato observado

cotidianamente em nosso pas neste momento.

PROGRAMA DE ATENO ESPECFICA PARA IDOSOS

Com o aumento da expectativa de vida e do nmero de

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pessoas acima de 65 anos de idade, o impacto sobre gastos

previdencirios e com sade adquire capital importncia, visto

que idosos so responsveis por uma ampla fatia dos custos

envolvidos com oferecimento de servios de sade. No caso

especfico da psiquiatria geritrica, conhecido o aumento

progressivo da prevalncia de transtornos cognitivos, mais

acentuadamente os transtornos demenciais, medida que

avana a idade. A prevalncia de doena de Alzheimer de 1%

aos 65 anos e alcana at 20% a partir de 85 anos, apenas

para citar um exemplo. Outro tema de igual importncia e

magnitude a depresso no idoso, to prevalente quanto a

doena de Alzheimer. Na verdade, a depresso em idosos o

que se conhece como um dos quatro gigantes de geriatria,

sendo os outros trs a demncia, quedas e infeces.

A dependncia para atividades de vida diria , ao lado

dos quadros de agitao e agressividade, a principal causa de

institucionalizao de idosos, contribuindo tambm para o

aumento dos gastos pblicos e da famlia com sade e

trazendo srias consequncias para o cuidador, seja ele

familiar ou profissional, em termos de estresse e qualidade de

vida.

Todos esses fatores e, como j dito anteriormente, a

demanda crescente por especializao na rea especfica

fazem com que seja necessria a estruturao de formao e

atendimento especializado em psiquiatria geritrica em todos

os nveis no Brasil.

Os profissionais envolvidos, sempre em atividades

integradas, englobam a equipe de mdicos, psiclogos,

fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, enfermeiros,

assistentes sociais e musicoterapeutas.

O atendimento a idosos com transtornos psiquitricos em

trs nveis de complexidade deve seguir os seguintes

24

passos:

1. Reconhecimento de casos de depresso e demncia,

alm de quadros de ansiedade e psicoses pelas equipes de

sade no servio primrio, incluindo o treinamento dessas

equipes em instrumentos bsicos de rastreio e quantificao

de transtornos, com escalas validadas em nosso meio.

2. Encaminhamento desses casos para os ambulatrios,

onde os diagnsticos dos casos suspeitos podem ser

refinados e o tratamento institudo. Esses casos sero

contrarreferidos para a rede primria, na qual dever se dar

seu acompanhamento.

3. Organizao de aulas e equipes de educao sobre temas

referentes a idosos na comunidade, juntamente com

associaes de idosos e de parentes de pessoas idosas com

doenas psiquitricas.

4. Estabelecimento de uma rede integrada de atendimento

tercirio e quaternrio para casos que necessitem de

internao.

5. Formao de unidades intermedirias de atendimento,

desenhadas para cuidados dirios de pacientes com

transtornos psiquitricos, tais como centros-dia para

depresso, onde o paciente possa receber ateno e

orientao para tarefas ao longo do dia, evitando internao

em tempo integral. Inclui unidades de atendimento em

centros de ateno diria para demncia, visando

reabilitao cognitiva e socializao desses sujeitos.

PROGRAMA DE ATENO ESPECFICA PARA A REA

DE LCOOL E DROGAS

Por todos os problemas sociais que o consumo de drogas

causa, costuma-se considerar o uso de substncias como

25

um problema social, e no como um problema de sade em

geral ou um problema relacionado sade mental em

particular.

Com o objetivo de discutir as melhores formas de

tratamento para a dependncia qumica (DQ), necessrio

firmar uma premissa que no tem sido suficientemente

ressaltada: a DQ uma doena crnica, grave, e no

somente um problema social ou psicolgico.

Ao firmar essa posio, pode-se defender de forma mais

organizada e eficaz que o modelo do sistema de tratamento

da DQ deve assemelhar-se ao de outras doenas crnicas.

A DQ tem diagnstico, explicao gentica, etiologia e

fisiopatologia prprias. Com relao ao diagnstico, tanto o

sistema americano do Diagnostic and Statistical Manual of

Mental Disorders (DSM) quanto a Classificao Internacional

de Doenas (CID) da Organizao Mundial de Sade deixam

claros os elementos para considerar algum dependente de

uma substncia psicotrpica. A ao aguda do lcool e de

qualquer droga produtora de dependncia, o abuso e a

dependncia so padres bastante diferentes e devem ser

elucidados quando se inicia o contato com o paciente. A

cada padro deve ser aplicada uma interveno, sempre a

mais eficiente disponvel.

Apesar dessas dificuldades inerentes etiologia da DQ, o

tratamento funciona. McLellan et al. (2000), em reviso de

mais de 100 ensaios clnicos sobre tratamento da DQ,

mostraram que a maioria dos tratamentos produz diminuio

do uso de substncias, melhora da qualidade de sade fsica

e mental, muito embora sem a necessria cura da doena. O

importante a continuidade dos cuidados pelo sistema de

sade. O Projeto Diretrizes da AMB/CFM (Marques et al.,

26

2012) fornece recomendaes para definir modelos de

tratamento para cada uma delas.

A poltica assistencial para DQ deve ser articulada com as

demais polticas necessrias ao manejo do fenmeno, como a

preveno e o controle da oferta. Diminuir os danos que as

substncias causam s pessoas e sociedade um dos

objetivos de uma poltica integral, necessria para reduzir o

impacto do problema. Portanto, no estabelecimento de uma

poltica assistencial para DQ, deve-se ter em mente que o que

est sendo tratado uma enfermidade grave que, embora

crnica, pode ser tratada adequadamente. H que diminuir os

danos que as substncias causam s pessoas e sociedade

como um todo e investir ao mximo para que as pessoas que

estejam dependentes dessas substncias possam ter todas

as chances possveis para interromper o consumo. Somente

com a abstinncia que o dependente volta a um nvel

satisfatrio de sade fsica e mental. Isso no quer dizer que

no se possam utilizar estratgias de reduo de consumo

sem abstinncia, com resultados inferiores ao ideal. Mas no

se pode oferecer populao exclusivamente uma poltica de

reduo de consumo, chamada de reduo de danos, como se

isso fosse o melhor para os pacientes.

O tratamento visando abstinncia pode ser caro, longo e

trabalhoso, mas ainda o melhor que a medicina pode

oferecer.

Em relao estrutura do tratamento da DQ, vale a pena

ressaltar:

1. No existe tratamento nico e ideal para DQ. O ideal seria a

organizao de um sistema de servios que levasse em

conta a diversidade de problemas (sade fsica, sade

mental, social, familiar, profissional, conjugal, criminal, etc.),

buscando a proporcional diversidade de solues.

27

2. Devido natureza da DQ, alguns pacientes podem

beneficiar-se de intervenes breves, enquanto outros

podem necessitar de tratamentos mais sistematizados e

com diferentes nveis de complexidade e variedade de

recursos.

3. Um sistema de tratamento efetivo deveria ter vrios tipos de

locais onde as aes teraputicas pudessem ocorrer:

Tratamentos genricos, relacionados sade fsica geral,

assistncia social adequada, orientao profissional;

Tratamentos sistematizados ambulatoriais, como terapias

cognitivas, motivacionais, treinamentos de habilidades

sociais, grupos de apoio psicolgico, grupos de autoajuda

(Alcolicos Annimos, Narcticos Annimos, Amor

Exigente), manejo de contingncias e preveno de recada;

Tratamentos intensivos e especializados, com internaes

em hospital geral, clnicas especializadas, moradias

assistidas para dependentes qumicos.

4. O objetivo do tratamento buscar a correspondncia entre

a natureza e a intensidade dos problemas com a melhor

estratgia de tratamento, bem como o melhor local e

intensidade do tratamento. Deve-se buscar tambm um

ecletismo esclarecido, onde diferentes doutrinas e escolas

de tratamento possam conviver harmonicamente, desde

que baseadas nas melhores evidncias cientficas

disponveis. Como a tendncia o tratamento ser feito por

tempo prolongado, a sociedade no pode custear

intervenes que no tenham suficientes evidncias de

resultados satisfatrios.

Na tabela a seguir, descrevemos nveis de servios para

DQ e formas e tratamento que podem ser associados a

esses nveis.

28

Tabela - Nvel de servio, forma de tratamento e

servio

Nvel Forma Servio

Primrio Cuidados Primrios de

Sade

- Servio de acompanhamento

mdico por clnico geral

- Servio de cuidados psiquitricos

gerais

- Tratamento das principais

complicaes somticas

- Preveno de doenas

transmissveis pelo uso de substncias

causadoras de dependncias

- Emergncias e acidentes

- Desintoxicao ambulatorial

- Orientao familiar

- Interveno/orientao breve

- Encaminhamento para servios

mais complexos

Secundrio

Ambulatrio com

Acesso Facilitado

(Comunitrio) ou

Ambulatrio Mdico

Especializado

- Orientaes psicolgicas baseadas

em evidncias (terapias cognitivo-

comportamental, motivacionais,

treinamentos de habilidade social)

- Grupos teraputicos para facilitar a

abstinncia

- Grupos de orientao profissional

- (reabilitao psicossocial)

- Programa de facilitao de acesso

ao tratamento

- Avaliao e orientao de

comorbidades psiquitricas

- Desintoxicao ambulatorial

medicamentosa

- Orientao familiar estruturada

Ambulatrio

Especializado em DQ

- Tratamento de comorbidades

psiquitricas complexas

- Tratamentos psicolgicos

estruturados associados com

orientao familiar

- Desintoxicao complexa

- Hospital-dia

29

- Interveno estruturada em crise

- Ncleo de ateno a pacientes com

duplo diagnstico

Tercirio

Programa de Internao

em Hospital Geral

- Internao em unidade

especializada

- Desintoxicao complexa e com

comorbidade somtica e/ou

psiquitrica

- Tratamento de intercorrncias

somticas

- Tratamento de comorbidades

psiquitricas

Programa de Internao

em Unidades

Especializadas

- Programas estruturados para

avaliao e tratamento de

comorbidade psiquitrica e DQ

- Programas complexos de

reabilitao psicossocial com longa

durao (mais de 3 meses)

- Moradias assistidas

SERVIOS DE ATENO ESPECFICA PARA DOENTES

MENTAIS CUMPRINDO MEDIDA DE SEGURANA E

POPULAO PRISIONAL COM TRANSTORNOS

MENTAIS

Cada estabelecimento prisional deve contar com equipe

de sade completa para atendimento em nvel de ateno

bsica, dimensionada proporcionalmente sua populao

prisional e preferencialmente capacitada para o atendimento

das doenas mentais mais prevalentes. Assim, no prprio

ambiente prisional, poderia ser prestado atendimento a casos

mais leves que no necessitassem remoo para hospitais

forenses ou para a rede de mdia complexidade local. Isso

tem dupla vantagem: o atendimento seria prestado mais

rapidamente, pois os profissionais estariam mais prximos

do apenado, e o risco do duplo estigma seria diminudo

(condio de criminoso e doente mental que acompanha

30

todo aquele que tem passagem por hospitais forenses). No

entanto, casos de doena mental grave devem ter seu

tratamento realizado em servios adequados, de acordo com

indicao tcnica, seguindo a Lei 10.216/2001, o Cdigo

Penal e o Cdigo de Processo Penal.

necessria a criao de pelo menos um hospital

psiquitrico forense por estado, com pessoal qualificado, em

nmero adequado e devidamente treinado para lidar com

esse tipo de paciente, nos moldes da psiquiatria forense

moderna. Destaca-se a importncia de equipes de sade

mental completas, compostas por mdico psiquiatra, mdico

clnico, psiclogo, assistente social, enfermeiro, auxiliares de

enfermagem e terapeuta ocupacional. Unidades existentes

no pas, frequentemente criticadas e criticveis, necessitam

de reformas estruturais, modernizao de rea fsica, novas

contrataes e reviso de seus protocolos e projetos de

tratamento. Somente com investimentos elas sero custo-

efetivas no tratamento e reabilitao do doente mental

infrator com indicao de tratamento internado.

indispensvel que o Sistema nico de Sade tenha

participao no custeio das despesas decorrentes do

atendimento desses pacientes, o que proporcionaria

melhores condies de funcionamento dessas instituies.

Os servios penitencirios devem desenvolver programas

especficos para a preveno do suicdio e para o manejo

do abuso e dependncia de substncias psicoativas.

Quando da proximidade de livramento condicional ou soltura,

as equipes de sade mental devem estabelecer contato com

unidades extra-hospitalares (CAPS, ambulatrios de sade

mental, etc.), de forma a garantir a continuidade do

tratamento psiquitrico fora do ambiente prisional para os

indivduos que dele necessitem.

31

Considerando que no h evidncias cientficas da

relao entre doena mental e periculosidade, torna-se

necessrio desenvolver campanhas para quebrar esse

estigma e excluir, no Cdigo Penal, o doente mental da

condio de perigoso, pelo simples fato de padecer de uma

enfermidade psiquitrica.

DISTRIBUIO DE MEDICAMENTOS Sobre a distribuio de medicamentos essenciais e de alto

custo, encontra-se no Relatrio de avaliao de programa:

aes de ateno sade mental, do Tribunal de Contas da

Unio, a seguinte afirmao: Entrevistas com gestores

estaduais e municipais, com responsveis pelos CAPS e

SRT, alm de relatos de familiares e pacientes,

evidenciaram deficincias na distribuio dos

medicamentos destinados aos portadores de transtornos

mentais, traduzidas pela descontinuidade na distribuio

dos medicamentos essenciais e demora na distribuio

dos medicamentos de alto custo. Nas respostas aos

questionrios dos CAPS, 41,3% dos respondentes

informaram que os pacientes no obtm os

medicamentos sempre que solicitam.

A dispensao gratuita de medicamentos deve ser

garantida a todos os pacientes que deles necessitam, sem

interrupo do fluxo. Nas unidades de ateno primria,

seriam dispensados medicamentos da cesta bsica,

composta por frmacos de baixo custo, que necessitam ser

ampliados e periodicamente atualizados, dando-se

preferncia aos genricos. A escolha do frmaco

competncia do mdico assistente.

Nas unidades de ateno secundria, alm dos

medicamentos da cesta bsica, devem ser dispensados

medicamentos de alto custo. Nesse caso, a ABP,

32

respaldada pela AMB e pelo CFM, far as propostas dos

protocolos para prescrio, atualizando-os periodicamente,

respeitando os princpios ticos do receiturio mdico

estabelecidos pelo CFM.

Nas unidades de ateno terciria, deve-se garantir a

manuteno do acesso gratuito aos medicamentos de alto

custo, inclusive em se tratando de servios contratados, pois

o direito assistncia farmacutica do paciente, e no do

servio onde ele atendido.

PREVENO AO SUICDIO

A ABP prope que uma estratgia nacional para a

preveno ao suicdio deva ter um programa especial que

observe os seguintes preceitos:

1. Promover a educao dos profissionais de sade das

unidades de ateno bsica, inclusive do Programa Sade

da Famlia, dos servios de sade mental, das unidades de

urgncia e emergncia, de acordo com os princpios da

integralidade e da humanizao em relao a fatores de risco

e preveno ao comportamento suicida.

2. Garantir que todos os pacientes atendidos pelo sistema de

sade, aps uma tentativa de suicdio (que j de

notificao obrigatria), sejam encaminhados para

acompanhamento prioritrio nos servios especializados e

atendidos nas primeiras 72 horas aps o ocorrido por, pelo

menos, um mdico psiquiatra.

3. Elaborar projetos estratgicos fundamentados em estudos

de custo-efetividade, eficcia e qualidade, bem como em

processos de organizao da rede de ateno e intervenes

nos casos de tentativas de suicdio.

33

Para isso, a ABP prope que se faa nos trs nveis de

ateno preveno, como descrito a seguir.

PREVENO PRIMRIA

1. Realizao de atividades referentes ao 10 de setembro,

Dia Mundial de Preveno do Suicdio: caminhadas,

simpsios, exibies ou outros, com o intuito de informar a

populao geral sobre essa preveno, contribuindo via

desmitificao e competncias adquiridas pela populao.

2. Garantia de formao de professores e educadores para

que possam estar aptos a identificar possvel risco de

suicdio em estudantes e realizar os encaminhamentos

necessrios.

3. Elaborao de guias e cartilhas de preveno do suicdio,

tanto para a populao geral quanto para os profissionais de

diversos mbitos, como professores, clnicos, profissionais

de mdias, entre outros.

4. Maior regulamentao da comercializao de agentes

txicos, gerando maior restrio em sua disponibilidade e

possibilidades de comrcio.

5. Incentivo para maior gerao de indicadores locais e

nacionais de casos de tentativas de suicdio e suicdios, para

que as aes possam ser mais focais e eficazes.

6. Regulamentao do suicdio como caso de notificao

compulsria, considerando-se que existe um grande

problema de subnotificao desses casos, o que dificulta a

realizao de estudos confiveis e condizentes com a

realidade e, consequentemente, prejudica as possveis aes

a serem realizadas.

7. Efetiva implantao do Plano Nacional de Preveno do

Suicdio, contemplando os diversos mbitos da sociedade.

34

8. Formao de uma equipe de ateno primria capacitada

para identificar casos de risco de suicdio e saber os

possveis e melhores encaminhamentos.

PREVENO SECUNDRIA

1. Priorizao, para atendimento, de pacientes em risco de

suicdio, considerando o carter grave e, muitas vezes,

urgente dessa condio, de forma que esses pacientes no

precisem esperar muito pelo incio de seu acompanhamento.

2. Criao de um mdulo bsico de preveno do suicdio,

do qual todos os profissionais na rede de sade devero ter

domnio, para que possam estar aptos a lidar com esses

pacientes e realizar a preveno do suicdio. Como

competncias bsicas, podem ser listadas: como abordar e

entrevistar pacientes em risco de suicdio; avaliao de risco

suicida; identificao de fatores de risco e de proteo ao

suicdio; como promover a preveno primria, secundria e

terciria do suicdio.

3. Criao de um protocolo de atendimento para pacientes

em risco de suicdio.

PREVENO TERCIRIA

1. Garantia de que todos os pacientes atendidos pelo

sistema de sade, aps uma tentativa de suicdio (que j

de notificao obrigatria), sejam encaminhados para

acompanhamento prioritrio nos servios especializados e

atendidos nas primeiras 72 horas aps o ocorrido por, pelo

menos, um mdico psiquiatra.

2. Acompanhamento e monitoramento, pelas autoridades de

sade, para certificar que os indivduos que fizeram uma

tentativa de suicdio esto efetivamente sendo tratados,

realizando buscas ativas para os casos em que isso no

esteja ocorrendo.

35

3. Aparelhamento das instituies com medidas de proteo

ao suicdio no ambiente institucional, possibilitando

internamentos que sero seguros para esses pacientes.

4. Realizao de atendimentos especializados e qualificados

para intervir na crise do paciente em risco de suicdio, a fim

de reestabelecer sua sade.

REABILITAO E REINSERO SOCIAL Hoje no existe uma poltica do Ministrio da Sade para

combater o estigma ao doente psiquitrico, ou seja,

comprometida com sua reabilitao e reinsero social.

As limitaes ou perdas de capacidades operativas para

o desempenho social e laboral decorrentes do adoecer

mental ou comportamental devem ser objeto de estratgias

de reabilitao dirigidas aos recursos dos pacientes, aos

talentos existentes e s possibilidades para lidar com a

doena de forma a minimizar a incapacidade. Reabilitao

psiquitrica um conjunto de aes dirigidas a pessoas com

doenas mentais, transtornos comportamentais e dficits

funcionais graves.

A ajuda s pessoas com incapacidades decorrentes de

um transtorno psiquitrico para aumentar o nvel de seu

desempenho de tal forma que possam sentir-se bem-

sucedidas e satisfeitas deve ser feita atravs de alternativas

residenciais, facilitao do transporte, programas de suporte

comunitrio (centros de convivncia), oficinas de trabalho

protegidas, suporte atividade escolar, grupos de autoajuda

e defesa de direitos.

36

IV. FINANCIAMENTO

O Brasil investe, em mdia, 2% do oramento total dos

recursos do Ministrio da Sade na sade mental, no

considerando aqui programas especficos, como os

relacionados ao crack, que envolvem investimentos

compartilhados com outros ministrios. Isso significa menos

de R$ 5,00 per capita ao ano. Os pases desenvolvidos

investem entre 5 e 12% do oramento da sade em sade

mental. O Reino Unido e o Canad investem em torno de

US$ 200,00 dlares per capita ao ano em sade mental.

Embora seja claro que o Brasil no tenha condies

econmicas de investimento como as dos pases

desenvolvidos, tambm evidente que o financiamento atual

baixo.

Os recursos escassos so aplicados sem a transparncia

necessria, tornando difcil a obteno de estimativas

precisas. No h uma rubrica especfica da rea de sade

mental no oramento do Ministrio da Sade, e os recursos

esto pulverizados sob a forma de verbas inseridas em

aes de outras reas. Isso dificulta o planejamento e a

avaliao da efetividade e do custo-benefcio dos programas

e iniciativas.

37

V. AVALIAO E CONTROLE O controle da qualidade e da eficincia dos diversos

servios deve ser feito por intermdio de fiscalizaes

peridicas em todos os servios, nos diversos nveis de

assistncia, com o mesmo rigor.

Os parmetros para avaliao devem ser estabelecidos

com critrios cientficos em todos os nveis de ateno;

devem ser claros e compatveis com a remunerao. As

modificaes dos instrumentos de avaliao devem ter como

objetivo o aperfeioamento da qualidade dos servios. As

avaliaes devem ser peridicas, realizadas em intervalos

predefinidos, oferecendo-se aos servios tempo suficiente

para as modificaes.

As equipes de avaliao, nos nveis municipal, estadual ou

federal, em suas composies, necessariamente contaro

com especialistas nas respectivas reas, experientes em

assistncia, representantes da ABP, do CRM, dos familiares

e do Conselho Nacional de Sade. A equipe de profissionais

que trabalha no servio avaliado deve acompanhar a

avaliao para oferecer esclarecimentos sobre o trabalho

desenvolvido e suas peculiaridades. Ao final, a equipe

avaliadora deve apresentar o relatrio a todos os tcnicos do

servio para que possam discutir e opinar, uma vez que o

intuito deve ser o de preservar o bom atendimento, sanando

falhas e buscando sempre o aperfeioamento.

38

VI. FORMAO E QUALIFICAO PROFISSIONAL

Consideramos que recursos humanos tecnicamente

capacitados, segundo as melhores evidncias cientficas

disponveis, so o eixo central de um sistema de sade de

qualidade.

Nesse sentido, consideramos fundamental uma poltica de

formao e educao continuada que tenha a universidade,

principalmente a pblica, como o local privilegiado de

formao e capacitao do profissional de psiquiatria e

sade mental, em todos os nveis, do tcnico ao superior.

Do ponto de vista mais especfico do psiquiatra, a

formao de referncia deve ser a residncia mdica,

realizada em instituio credenciada pelo Ministrio da

Educao, segundo diretrizes amplamente discutidas pela

sociedade.

39

VII. CONCLUSES

1. A ABP, como representante de 12.000 psiquiatras

brasileiros, vem defendendo, desde os anos 1960, a

reformulao do modelo da assistncia em sade mental no

Brasil. Ao longo de seus 48 anos de existncia, a ABP

sempre lutou por um atendimento eficaz, eficiente, de

qualidade e digno para os doentes psiquitricos,

contribuindo, assim, para a elaborao da Lei 10.216/2001.

2. A criao do Sistema nico de Sade, com seus

princpios e diretrizes de universalidade, equidade,

integralidade, descentralizao, hierarquizao e controle

social, constituiu-se em extraordinrio avano para toda a

populao brasileira, significando muito para os doentes

psiquitricos. Mas, lamentavelmente, no foram criados

servios de nvel primrio e secundrio em sade mental de

acordo com as necessidades. Os servios de nvel tercirio

criados so insuficientes em formato e nmero e tm se

deteriorado progressivamente, com grave comprometimento

da qualidade da assistncia.

3. A Lei 10.216/2001, que dispe sobre a proteo e os

direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e

redireciona o modelo assistencial em sade mental,

abrangente e moderna em todos os aspectos, acolhe as

necessidades dos doentes mentais em seus mais diversos

graus de complexidade e cria condies para que a

burocracia governamental aperfeioe a assistncia existente,

o que ainda no est sendo feito em tempo e forma

adequados.

40

4. O modelo assistencial que vem sendo implantado e

executado pelo Ministrio da Sade no respeita a Lei

10.216/2001 no seu todo. Portanto, nossa posio que tal

implantao no pode nem deve prosseguir.

5. O modelo assistencial adotado vem progressivamente

excluindo o mdico psiquiatra da assistncia ao doente

mental e a ele tem atribudo as mazelas do sistema. Por isso,

a ABP reitera a importncia da atuao efetiva do psiquiatra

na ateno aos doentes mentais, ressaltando que seu

trabalho imprescindvel.

6. imperativa a criao de uma rede de ateno integral

em sade mental que efetivamente atenda as necessidades

dos pacientes em todos os nveis de assistncia, que conte

com estabelecimentos e equipes de interveno capazes de

atuar na promoo, preveno, ateno e reabilitao.

7. A desassistncia aos pacientes psiquitricos pode ser

observada nas longas filas para marcao de consultas

psiquitricas, na superlotao das emergncias psiquitricas,

na ocupao de leitos acima de 100% e no grande nmero

de enfermos nos crceres e nas ruas.

8. Recomenda-se a incluso da eletroconvulsoterapia (ECT)

nas listas de procedimentos do Sistema nico de Sade,

considerando sua slida base cientfica, eficcia e

efetividade.

9. A excluso do hospital psiquitrico especializado da rede

de assistncia no se sustenta cientificamente e est

gerando desassistncia aos doentes mentais.

10. A atual poltica de medicamentos do Ministrio da

Sade precisa ser aperfeioada para garantir que a

dispensao gratuita da cesta bsica de medicamentos

41

tenha qualidade, seja periodicamente atualizada e mantenha

a continuidade do fluxo de distribuio. preciso garantir

tambm a dispensao gratuita de medicamentos de alto

custo, deixando de privilegiar indicaes para determinados

diagnsticos e de promover reserva de mercado, revisando

periodicamente seus critrios, dispensando os medicamentos

para pacientes em qualquer servio em que estejam sendo

tratados, seja em nvel ambulatorial ou de internao, e

garantindo a continuidade do fluxo de distribuio.

11. A parcela do oramento anual da sade destinada

sade mental de 2%. Os recursos atuais so insuficientes,

e seu emprego pouco transparente.

12. necessrio incentivar a migrao de psiquiatras do

setor privado para o pblico, motivando-os com remunerao

adequada e programas nos quais acredite, nos moldes do

Programa Sade da Famlia.

13. A ABP, no mbito de sua competncia e objetivando

contribuir efetivamente para a implantao, com xito, do

modelo ora proposto, assume o compromisso de auxiliar a

estabelecer parmetros de necessidades para a adequada

assistncia em sade mental no Brasil, de definir e atualizar

critrios tcnicos de indicao dos medicamentos de alto

custo, assim como de participar de maneira efetiva na

capacitao em sade mental dos mdicos generalistas e na

educao continuada dos psiquiatras.

14. A ABP continuar acompanhando, avaliando e

exigindo a implantao e implementao de uma poltica de

sade mental para o Brasil, com bases em evidncias

cientficas, em compromissos ticos e sociais, com a efetiva

participao dos mdicos e baseada na Lei 10.216/2001 e

em resolues do Conselho Federal de Medicina.

42

VIII. CRDITOS Diretoria Executiva da Associao Brasileira de Psiquiatria: Antnio Geraldo da Silva (DF) Presidente Itiro Shirakawa (SP) Vice-Presidente Claudio Meneghello Martins (RS) Diretor Secretrio Maurcio Leo de Rezende (MG) Diretor Secretrio Adjunto Joo Romildo Bueno (RJ) Diretor Tesoureiro Alfredo Jos Minervino (PB) Diretor Tesoureiro Adjunto

Grupo de Avaliao: Antnio Geraldo da Silva (DF) - Coordenador Srgio Tamai (SP) - Relator Ana Cecilia Petta Roselli Marques (SP) Co-relatora Humberto Corra da Silva Filho (MG) Coordenador dos trabalhos presenciais Agenor Pares de Lima (SP) Itiro Shirakawa (SP) Carlos Eduardo Kerbeg Zacharias (SP) Claudio Meneghello Martins (RS) Eduardo Mylius Pimentel (SC) Emmanuel Fortes Silveira Cavalcanti (AL) Joo Maurcio Castaldelli Maia (SP) Joo Romildo Bueno (SP) Kalil Duailibi (SP) Luiz Carlos Illafont Coronel (RS) Marcelo Ortiz de Souza (SP) Maurcio Leo de Rezende (MG) Miguel Ximenes de Rezende (SP) Otvio Jos Figueira Verreschi (SP) Paulo Roberto Repsold (MG) Quirino Cordeiro Junior (SP) Rafael Bernardon Ribeiro (SP) Ronaldo Ramos Laranjeira (SP) Salomo Rodrigues Filho (GO) Snia Augusta Leito Saraiva (SC) Valentim Gentil Filho (SP)

Comisso Revisora: Antnio Geraldo da Silva (DF) Srgio Tamai (SP)

43

Associados que enviaram sugestes: Adriana Mendona Rodrigues (AM) Alexandre Martins Valena (RJ) Carlos Alberto Sampaio Martins de Barros (RS) Fabio Gomes de Matos e Souza (CE) Francisco Baptista Assumpo Junior (SP) Juberty Antonio de Souza (MS) Katia Mecler (RJ) Lisieux Elaine de Borba Telles (RS) Mauricio Viotti Daker (MG) Osvaldo Luiz Saide (RJ) Paulo Knapp (RS) Rafael Moreno Ferro de Arajo (RS) Raimundo Alonso Batistade Aquino (CE) Renan Boeira Rocha (SC) Ricardo Barcelos Ferreira (MG) Tbor Rilho Perroco (SP) Valeska Marinho Rodrigues (RJ)

44

IX. BIBLIOGRAFIA

1. Andreoli SB, Almeida-Filho N, Martin D, Mateus MD, Mari

JJ. Is psychiatric reform a strategy for reducing the mental

health budget? The case of Brazil. Rev Bras Psiquiatr.

2007;29:43-6.

2. Brasil. Lei n 10.216, de 6 de abril de 2001. Dispe sobre a

proteo e os direitos das pessoas portadoras de transtornos

mentais e redireciona o modelo assistencial em sade

mental. Braslia: Ministrio da Sade; 2001

3. Brasil, Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno

Sade/DAPE. Sade mental no SUS: acesso ao tratamento e

mudana do modelo de ateno. Relatrio de Gesto 2003-

2006. Braslia: Ministrio da Sade; 2007.

4. Brasil, Conselho Nacional de Secretrios da Sade. O

financiamento da sade. Braslia: Conselho Nacional de

Secretrios da Sade; 2011.

5. Brasil, Conselho Federal de Medicina. Resoluo CFM n

2.057/2013. Consolida as diversas resolues da rea da

Psiquiatria e reitera os princpios universais de proteo ao

ser humano, defesa do ato mdico privativo de psiquiatras

e aos critrios mnimos de segurana para os

estabelecimentos hospitalares ou de assistncia psiquitrica

de quaisquer naturezas, definindo tambm o modelo de

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