Disciplina de Gastroenterologia Cirúrgica Departamento de Cirurgia Universidade Federal de São...
Transcript of Disciplina de Gastroenterologia Cirúrgica Departamento de Cirurgia Universidade Federal de São...
Disciplina de Gastroenterologia Cirúrgica
Departamento de Cirurgia
Universidade Federal de São Paulo
Escola Paulista de Medicina / Hospital São Paulo
Gaspar de Jesus Lopes FilhoGaspar de Jesus Lopes Filho
THE SURGICAL INFECTION SOCIETY - LATIN AMERICATHE SURGICAL INFECTION SOCIETY - LATIN AMERICAFirst Annual Meeting - Rio de Janeiro (BRAZIL)First Annual Meeting - Rio de Janeiro (BRAZIL)
15 de maio de 200915 de maio de 2009
Evidências em Sepse GraveEvidências em Sepse Grave
Declaração de Barcelona
(Setembro, 2002)
Fase I
Diretrizes para o tratamento da sepse grave e choque séptico (2004)
Fase II
Implementação das diretrizes na prática clínica: pacotes (2005)
Fase III
Surviving Sepsis Campaign
RESSUSCITAÇÃO INICIAL DIAGNÓSTICO ANTIBIÓTICOS CONTROLE DO FOCO REPOSIÇÃO VOLÊMICA VASOPRESSORES / INOTRÓPICOS
ESTERÓIDES PROTEÍNA C ATIVADA CONTROLE GLICÊMICO
VENTILAÇÃO MECÂNICA DERIVADOS DE SANGUE
SEDAÇÃO / ANALGESIA / BLOQUEIO RIM E BICARBONATO
TROMBOSE VENOSA ÚLCERA DE
STRESS LIMITES NO TRATAMENTO
TratamentoTratamento
Pacote 24 horas
Pacote 6 horas
Dellinger et al, 2008
““PACOTES”PACOTES”6 horas6 horas 24 horas24 horas
DiagnósticoDiagnósticoColeta de Coleta de lactatolactatoCulturas/ hemoculturasCulturas/ hemoculturas
ATBATB em 1 hora em 1 hora
Reposição volêmicaReposição volêmica
Cateter centralCateter centralOtimização de Otimização de PVC PVC Otimização de Otimização de SVcOSVcO22
VasopressorVasopressor / Inotrópico/ Inotrópico
CorticóidesCorticóides
Pressão platô < 30 cmHPressão platô < 30 cmH22OO
Controle da glicemiaControle da glicemia
Proteína C ativadaProteína C ativada
Surviving Sepsis CampaignSurviving Sepsis Campaign
PACOTE DE RESSUSCITAÇÃO
“BUNDLE” 6 HORAS
Surviving Sepsis CampaignSurviving Sepsis Campaign
Lactato deve ser obtido em todo paciente séptico ou Lactato deve ser obtido em todo paciente séptico ou com suspeita de sepsecom suspeita de sepse
Pacientes com lactato duas vezes o normal devem ser Pacientes com lactato duas vezes o normal devem ser incluídos na rotina de ressuscitação precoce com incluídos na rotina de ressuscitação precoce com otimização da PVC e SVcOotimização da PVC e SVcO22
LactatoLactato
RECOMENDAÇÃO FORTE ( 1C )RECOMENDAÇÃO FORTE ( 1C )
Importância do lactatoImportância do lactato
Glicose piruvato acetilCoA Ciclo de Krebs
Lactato(2 moles de ATP)
O2
Na ausência de oxigênio, ou na impossibilidade de sua utilização, o
organismo lança mão do metabolismo anaeróbico, de baixo rendimento
energético, com aumento da acidose e dos níveis de lactato
(30 moles de ATP)
sem O2
MARCADOR DE PERFUSÃO TECIDUAL
Culturas dos sítios pertinentes devem ser colhidas antes Culturas dos sítios pertinentes devem ser colhidas antes do ínicio da terapia antimicrobianado ínicio da terapia antimicrobiana
A coleta de hemocultura é obrigatória, independente do A coleta de hemocultura é obrigatória, independente do sítio suspeito de infeçãosítio suspeito de infeção
CulturasCulturas
RECOMENDAÇÃO FORTE ( 1C )RECOMENDAÇÃO FORTE ( 1C )
Focos infecciosos passíveis de controle devem ser Focos infecciosos passíveis de controle devem ser exaustivamente procurados e controlados exaustivamente procurados e controlados
nas primeiras 6 horas do atendimentonas primeiras 6 horas do atendimento
Controle do FocoControle do Foco
RECOMENDAÇÃO FORTE ( 1C )RECOMENDAÇÃO FORTE ( 1C )
Antimicrobianos endovenosos de amplo espectro Antimicrobianos endovenosos de amplo espectro devem ser iniciados dentro de uma hora do devem ser iniciados dentro de uma hora do diagnóstico de sepse grave, após obtenção de culturas diagnóstico de sepse grave, após obtenção de culturas adequadasadequadas
Não adianta corrigir a antibioticoterapia posteriormente, a Não adianta corrigir a antibioticoterapia posteriormente, a mortalidade aumenta a cada hora de atraso no seu iníciomortalidade aumenta a cada hora de atraso no seu início
AntibioticoterapiaAntibioticoterapia
RECOMENDAÇÃO FORTE ( 1B )RECOMENDAÇÃO FORTE ( 1B )
Reposição volêmicaReposição volêmica
Pacientes com sinais Pacientes com sinais de hipoperfusãode hipoperfusão
VolumeVolume
HipotensãoHipotensão= ou Lactato 2 x Lactato 2 x o valor normalo valor normal
Fazer 20 ml/k peso de cristalóides ou
equivalente em coloides
Pressão arterial sistólica <90 mmHgPressão arterial média < 70 mmHg
Redução de 40 mmHg na pressão arterial sistólica
Manter Manter observação clínicaobservação clínica
melhora Persistência da hipotensão
Vasopressor para Vasopressor para PAM>70 mmHgPAM>70 mmHg
Usar vasopressores se necessario enquanto se continua a reposição
volêmica
Durante as seis primeiras horas de ressuscitação, os objetivos do tratamento da hipoperfusão induzida pela sepse devem incluir todos os seguintes ítens:
• PVC: 8-12 mmHg• PAM: ≥ 65 mmHg• Diurese > 0,5 ml/kg/h• SVcO2 ≥ 70%
Reposição VolêmicaReposição Volêmica
RECOMENDAÇÃO FORTE ( 1C )RECOMENDAÇÃO FORTE ( 1C )
Tanto cristalóides como colóides Tanto cristalóides como colóides
podem ser usados e não há podem ser usados e não há
evidências a favor de um delesevidências a favor de um deles
Reposição VolêmicaReposição Volêmica
RECOMENDAÇÃO FORTE ( 1B )RECOMENDAÇÃO FORTE ( 1B )
VasopressoresVasopressores
Tanto a noradrenalina quanto a dopamina (dose alfa) Tanto a noradrenalina quanto a dopamina (dose alfa) podem ser utilizadas como vasopressores podem ser utilizadas como vasopressores
O vasopressor pode ser necessário mesmo quando a O vasopressor pode ser necessário mesmo quando a hipovolemia ainda não estiver corrigida, ainda que hipovolemia ainda não estiver corrigida, ainda que temporariamente em acesso periférico temporariamente em acesso periférico
RECOMENDAÇÃO FORTE ( 1C )RECOMENDAÇÃO FORTE ( 1C )
InotrópicosInotrópicos
A dobutamina pode ser utilizada como inotrópico em A dobutamina pode ser utilizada como inotrópico em pacientes com disfunção miocárdicapacientes com disfunção miocárdica
RECOMENDAÇÃO FORTE ( 1C )RECOMENDAÇÃO FORTE ( 1C )
Transfusão de HemáceasTransfusão de Hemáceas
Após resolução da hipoperfusão e na ausência de Após resolução da hipoperfusão e na ausência de condições agravantes, só transfundir pacientes com condições agravantes, só transfundir pacientes com hemoglobina < 7,0 g/dlhemoglobina < 7,0 g/dl
RECOMENDAÇÃO FORTE ( 1B )RECOMENDAÇÃO FORTE ( 1B )
““PACOTES”PACOTES”6 horas6 horas 24 horas24 horas
DiagnósticoDiagnósticoColeta de Coleta de lactatolactatoCulturas/ hemoculturasCulturas/ hemoculturas
ATBATB em 1 hora em 1 hora
Reposição volêmicaReposição volêmica
Cateter centralCateter centralOtimização de Otimização de PVC PVC Otimização de Otimização de SVcOSVcO22
VasopressorVasopressor / Inotrópico/ Inotrópico
CorticóidesCorticóides
Pressão platô < 30 cmHPressão platô < 30 cmH22OO
Controle da glicemiaControle da glicemia
Proteína C ativadaProteína C ativada
Surviving Sepsis CampaignSurviving Sepsis Campaign
PACOTE DE MANUTENÇÃO
“BUNDLE” 24 HORAS
Surviving Sepsis CampaignSurviving Sepsis Campaign
• Esteróides em baixas doses
• Ventilação mecânica
• Controle glicêmico
• Proteína C ativada
Pacote de manutençãoPacote de manutenção(24 horas)(24 horas)
• Frequente em pacientes com choque séptico
• O diagnóstico é controverso
– rápida melhora clínica e hemodinâmica após o uso
– a dosagem de cortisol e o teste de estimulação com ACTH
não estão indicados
• Doses baixas de corticosteróides: estudos clínicos com resultados
conflitantes
Insuficiência Adrenal RelativaInsuficiência Adrenal Relativa
Uso de corticosterUso de corticosteróóidesides
NãoNão utilizar corticosteróides em pacientes utilizar corticosteróides em pacientes na ausência de choque sépticona ausência de choque séptico
CCM, ICM 2008
RECOMENDAÇÃO FORTE ( 1D )RECOMENDAÇÃO FORTE ( 1D )
Uso de corticosterUso de corticosteróóidesides
Sugere-seSugere-se que hidrocortisona seja utilizada apenas para que hidrocortisona seja utilizada apenas para pacientes em choque séptico com resposta clínica pacientes em choque séptico com resposta clínica
inadequada a ressucitação volêmica e drogas inadequada a ressucitação volêmica e drogas vasoativasvasoativas
CCM, ICM 2008
RECOMENDAÇÃO FRACA ( 2B )RECOMENDAÇÃO FRACA ( 2B )
LPA/SDRALPA/SDRA
Lesão Pulmonar Aguda
– Infiltrado bilateral
– Relação pO2/FiO2 < 300
– Ausência de disfunção de VE
– Injuria aguda
Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo
– Relação pO2/FiO2 < 200
– Infiltrado bilateral
– Ausência de disfunção de VE
– Injuria aguda
Aspecto tomogrAspecto tomográáficofico
CCM, ICM 2008
Recomenda-se a utilização de Volume Corrente de 6 Recomenda-se a utilização de Volume Corrente de 6 ml/kg em pacientes com LPA/SDRAml/kg em pacientes com LPA/SDRA
Volume CorrenteVolume Corrente
Reduza o VC em 1-2 horas para 6ml/kg de peso predito pela estatura como objetivo conjunto de manter a pressão de platô < 30 cmH2O.
CCáálculo do peso predito pela estatura lculo do peso predito pela estatura H= 50,0 + 0,91(altura, em cm) H= 50,0 + 0,91(altura, em cm) –– 152,4) 152,4) M= 45,5 + 0,91(altura, em cm) M= 45,5 + 0,91(altura, em cm) –– 152,4) 152,4)
RECOMENDAÇÃO FORTE ( 1B )RECOMENDAÇÃO FORTE ( 1B )
Recomenda-se a mensuração de pressão de platô Recomenda-se a mensuração de pressão de platô rotineira e a manutenção dos níveis < 30 cmH2Orotineira e a manutenção dos níveis < 30 cmH2O
Pressão de platôPressão de platô
A complacência da caixa torácica deve ser considerada.Pacientes respirando ativamente geram mais pressão transpulmonar do
que aqueles ventilados passivamente
RECOMENDAÇÃO FORTE ( 1C )RECOMENDAÇÃO FORTE ( 1C )
Recomenda-se a utilização de PEEP para Recomenda-se a utilização de PEEP para prevenção do colapso alveolar prevenção do colapso alveolar
PEEPPEEP
Mantenha adequada oxigenação através de acertos na FiO2 e na PEEP
Ajuste a PEEP conforme a complacência ou a necessidade de FiO2
Mantenha FiO2 para manter PaO2 >58-60 mmHg, SaO2 ≥90%
Procure manter a FiO2 <60%
RECOMENDAÇÃO FORTE ( 1C )RECOMENDAÇÃO FORTE ( 1C )
A posição prona melhora a troca gasosa e deve ser usada em pacientes com SDRA usando
altas FiO2 e Pplatô (em locais com experiência)
Recomendação complementarRecomendação complementar
RECOMENDAÇÃO FRACA ( 2C )RECOMENDAÇÃO FRACA ( 2C )
Hiperglicemia do paciente crHiperglicemia do paciente críítico tico
10 -20% dos pacientes internados em UTI são diabéticos
Mais de 80% apresentam hiperglicemia (> 150 mg/dl)
Mecanismos - Resposta endocrino-metabólica ao estresse
Estudos com resultados conflitantes
• Resistência periférica a insulina
• Aumento da produção de glicose pelo fígado
• Diminuição da captação de glicose na periferia
Controle glicêmico intensivoControle glicêmico intensivo
Recomenda-se que pacientes em sepse grave Recomenda-se que pacientes em sepse grave admitidos em UTI , após estabilização inicial , admitidos em UTI , após estabilização inicial ,
recebam infusão endovenosa contínua de insulina recebam infusão endovenosa contínua de insulina visando a redução dos níveis glicêmicos visando a redução dos níveis glicêmicos
Instituição de protocolos visando manter níveis Instituição de protocolos visando manter níveis glicêmicos abaixo de 150 mg/dl glicêmicos abaixo de 150 mg/dl
RECOMENDAÇÃO FORTE ( 1B )RECOMENDAÇÃO FORTE ( 1B )
RECOMENDAÇÃO FRACA ( 2C )RECOMENDAÇÃO FRACA ( 2C )
Atividade Antitrombótica
Atividade prófibrinolítica
Atividade antinflamatória
ProteProteíína C ativadana C ativadaDrotrecogina alfa ativadaDrotrecogina alfa ativada
Pacientes com Pacientes com sepse grave e baixo risco de mortesepse grave e baixo risco de morte (a (a maioria dos quais terá APACHE II < 20 ou apenas maioria dos quais terá APACHE II < 20 ou apenas uma disfunção orgânica) uma disfunção orgânica) NÃONÃO devem receber PCArh devem receber PCArh
CCM, ICM 2008
RECOMENDAÇÃO FORTE ( 1A )RECOMENDAÇÃO FORTE ( 1A )
Uso clUso clíínico de drotrecogina alfa ativadanico de drotrecogina alfa ativada
Pacientes com Pacientes com sepse grave e alto risco de morte sepse grave e alto risco de morte (a maioria (a maioria dos quais terá APACHE II ≥ 25 ou disfunção múltiplos dos quais terá APACHE II ≥ 25 ou disfunção múltiplos
órgãos) , desde que não haja contraindicaçõesórgãos) , desde que não haja contraindicações
Uso clUso clíínico de drotrecogina alfa ativadanico de drotrecogina alfa ativada
CCM, ICM 2008
RECOMENDAÇÃO FRACA ( 2B )RECOMENDAÇÃO FRACA ( 2B )
““PACOTES”PACOTES”6 horas6 horas 24 horas24 horas
DiagnósticoDiagnósticoColeta de Coleta de lactatolactatoCulturas/ hemoculturasCulturas/ hemoculturas
ATBATB em 1 hora em 1 hora
Reposição volêmicaReposição volêmica
Cateter centralCateter centralOtimização de Otimização de PVC PVC Otimização de Otimização de SVcOSVcO22
VasopressorVasopressor / Inotrópico/ Inotrópico
CorticóidesCorticóides
Pressão platô < 30 cmHPressão platô < 30 cmH22OO
Controle da glicemiaControle da glicemia
Proteína C ativadaProteína C ativada
Surviving Sepsis CampaignSurviving Sepsis Campaign
CCM, ICM 2008
Recomenda-se que os pacientes em VM Recomenda-se que os pacientes em VM sejam mantidos com a cabeceira elevada sejam mantidos com a cabeceira elevada
para evitar aspiração e pneumonia para evitar aspiração e pneumonia aspirativaaspirativa
Recomendação forte ( 1B )
Sugere-se que a cabeceira seja elevada em 30 a 45o
Recomendação fraca ( 2C )
DecúbitoDecúbito
Recomendações complementaresRecomendações complementares
Recomenda-se que os pacientes sejam Recomenda-se que os pacientes sejam submetidos a tentativas de ventilação submetidos a tentativas de ventilação
espontânea regularmente espontânea regularmente Recomendação forte (1A )
Desmame de VMDesmame de VM
Critérios a serem observadosNível de consciência adequado
Estabilidade hemodinâmicaAusência de novas condições clínicas graves
Necessidade de baixos níveis de PEEP e FiO2
Tubo T ou redução abrupta de PS
Recomendações complementaresRecomendações complementares
Sugere-seSugere-se que que PLASMAPLASMA FRESCO FRESCO CONGELADOCONGELADO não seja utilizado como não seja utilizado como
forma de corrigir anormalidades forma de corrigir anormalidades hematológicas (a não ser em situações de hematológicas (a não ser em situações de
sangramento ou planejamento de sangramento ou planejamento de procedimentos invasivos)procedimentos invasivos)
Recomendações complementaresRecomendações complementares
RECOMENDAÇÃO FRACA ( 2D )RECOMENDAÇÃO FRACA ( 2D )
TRANSFUSÃO DE PLAQUETAS está indicada se a contagem estiver :
< 5.000
entre 5.000-30.000 se houver risco aumentado
< 20.000 em caso de procedimentos pequenos
< 50.000 para procedimentos grandes ou sangramento
Recomendações complementaresRecomendações complementares
RECOMENDAÇÃO FRACA ( 2D )RECOMENDAÇÃO FRACA ( 2D )
Recomenda-se NÃO utilizar ANTITROMBINA no tratamento do
paciente com sepse grave ou choque séptico
Recomendações complementaresRecomendações complementares
RECOMENDAÇÃO FORTE ( 1B )RECOMENDAÇÃO FORTE ( 1B )
Protocolos devem ser usados para administrar SEDAÇÃO para pacientes
sépticos em ventilação mecânica
Recomendações complementaresRecomendações complementares
RECOMENDAÇÃO FORTE ( 1B )RECOMENDAÇÃO FORTE ( 1B )
A SEDAÇÃO deve ser superficializada ou interrompida diariamente para
permitir melhor adequação das doses em relação às escalas de sedação
Recomendações complementaresRecomendações complementares
RECOMENDAÇÃO FORTE (1B )RECOMENDAÇÃO FORTE (1B )
Disciplina de Gastroenterologia Cirúrgica
Departamento de Cirurgia
Universidade Federal de São Paulo
Escola Paulista de Medicina / Hospital São Paulo