disfagia_criancas

8/3/2019 disfagia_criancas

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DISFAGIA NEUROGNICA INFANTIL

DYSPHAGIA NEUROLOGICAL IN CHILDREN

Rosyane Rios*

n RESUMOEste estudo teve como objetivo enfocar a necessidade da interveno fonoaudiolgica em crianas com probl

mas neurolgicos queapresentamdisfagia.A pesquisa procura, atravs da reviso bibliogrfica,descrever as formde reabilitao e suas tcnicas. Pelo fato de a disfagia ser um processo complexo que envolve vrias reas mdicasteraputicas, torna-se importante o trabalho multidisciplinar. Este trabalho auxilia muitas vezes no direcionamentda reabilitao fonoaudiolgica, podendo assim aumentar a qualidade do atendimento teraputico.

Descritores: Disfagia, Reabilitao, trabalho multidisciplinar, distrbios da deglutio.

n ABSTRACTThis studyhadas theobjectiveto focus theimportanceandnecessity of a phonological intervention amongneu

rologicalchildren that present dysphagia. By a bibliographical review, theresearch tries to describe therehabilitaton methods and their techniques. A multi-disciplinary work is very important since dysphagia is a complex proc whichinvolvesmany medical andtherapeutic areas.This work often facilitates theadministration of thephonologcal rehabilitation, improving the quality of the therapeutic assistance.

Keywords: Swallowing disorders multidisciplinary team.RehabilitationDysphagia

REVISTA CEFAC: ATUALIZAO CIENTFICA EM FONOAUDIO

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* Fonoaudiloga clnica com Especializao em Motricidade Oral Hospitalar pelo CEFAC.Orientadora: Profa. Dra. Mirian Goldenberg.


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n INTRODUO A fonoaudiologia uma cincia comrea deatuao

ampla. Dentro das diversas reas de atuao fonoaudio-lgica, aquela que particularmente interessa neste tra-

balho a disfagia em crianas neurolgicas.Observa-se uma grandepreocupao, tanto porpar-te dos autores, que pesquisam o tema, como por partedos familiares, quanto dificuldade em deglutir que ascrianas neurolgicas apresentam e suas possveis con-seqncias.

O trabalhofonoaudiolgico visa propiciar, a esta cri-ana, meiosparatranspor as dificuldadesalimentaresdeforma menosagressiva, evitando o uso de sondas (quan-do possvel), e os processos infecciosos, como as pneu-monias aspirativas.

Aprticafonoaudiolgicaespecficaemdisfagiatemevoludo muito de alguns anos para c, e a realizaodeste trabalho necessita de profissionais cada vez maisqualificados.

importante a terapia fonoaudiolgica no processode reabilitao para que a criana neurolgica tenhauma melhor qualidade de vida.

n DISCUSSO TERICA A disfagia (dificuldade em deglutir) pode trazer srias

conseqnciasparaasadedacriana,casoestaaspireali-

mento ou at mesmo saliva para a via area respiratria.Inicialmente ser abordado o processo de degluti-o normal e mais adiante ser enfocada a disfagia neu-rognica infantil.

FURKIM E MARTINEZ (1998) afirmam que a degluti-o umprocesso complexo,quedependedeuma sriede interaesneuromuscularescoordenadasentre o sis-tema nervoso central (SNC) e os componentes muscula-res que envolvem o ato de deglutir.

MANRIQUE (1998) ressalta que o processo da deglu-tio envolve as estruturas da cavidade oral, faringe, la-ringe e esfago.n FISIOLOGIA DA DEGLUTIO

O conhecimento da fisiologia da deglutio de fun-damental importnciapara a compreenso dasinter-rela-esmultifatoriaisenvolvidasnasdisfagiasneurognicas.

As fases da deglutio atuam de forma seqenciadae tm suas especificidades, que devem ser conhecidaspara se entender em qual fase o processo disfgico mais predominante.

LOGEMANN (1983) afirma que o ato da deglutipode ser dividido em 4 fases:1 FasePreparatria: quando o alimento manipulado

na boca ou ainda mastigado, quando necessrio.2 Fase Oral (fase voluntria da deglutio): quando a

lngua impulsiona o alimentopara trs ato disparodo reflexo da deglutio.

3 Fase Farngea: do disparo do reflexo da deglutiocarregando o bolo atravs da faringe.

4 Fase Esofgica: quando a peristalse esofgica carre-ga o bolo atravs do esfago cervical e torcico ato estmago.Servistoaseguirqueadisfagiaocorrequandouma

ou mais fases da deglutio estiverem comprometidas.

n

DISFAGIAO atendimento teraputico das disfagias uma pr-tica relativamente recente.

Para FURKIM E MARTINEZ (1998), a disfagia udesordem da deglutio que pode acometer uma oumais fases da deglutio (fase preparatria, fase oral,fase farngea e/ou fase esofgica).

MARCHESAN (1995) destaca que a disfagia no uma doena, mas sim um sintoma de uma patologia debase.

BUCHHOLZ (1994) denomina disfagia neurogniccomo uma desordem da deglutio em pacientes comcomprometimento neurolgico.

Neste trabalho, o enfoque recair sobre a disfagianeurognica infantil. Por isso ser abordada a paralisiacerebral, onde o nmero de crianas que apresentamdisfagia grande e bem significativo.

n PARALISIA CEREBRAL muito comum crianas com paralisia cerebral (PC)

apresentarem dificuldade para se alimentar principal-

mente por seus comprometimentos motores.TABITH (1995) refere que o Little Club de Oxford

desde 1958, define paralisia cerebral como sendo se-qeladeuma agressoenceflica,quesecaracteriza porumtranstornopersistente,masnoinvarivel,do tnus,postura e por fim do movimento. Aparece na primeirainfncia e no s diretamente secundria a essa lesono evolutiva do crebro, como tambm devida in-flunciaque esta lesoexercesobrea maturao neuro-lgica.


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n CLASSIFICAO DA PC A classificao baseada nos efeitos funcionais, ou

seja, onde se localiza a leso cerebral.TABITH (1995) menciona 7 tipos de envolvimento

neuromuscular:

espasticidade; atetose; ataxia; tremor; rigidez; ato-nia; misto.

TABITH (1995) afirma ainda que os 3 primeiros somais comuns, sendo encontradoscommaior freqncia naprticadiria.Porisso aqui seroabordadossomenteestes3 envolvimentos neuromusculares: Espstico: comprometimento do sistema piramidal.

Caracteriza-se por espasticidade, hiper-reflexia e au-mento do tnus muscular.

Na alimentao encontra-se: perdade lquido e alimentopela falta de vedamento

labial e de controle de lngua; protruso exacerbada de lngua; lbios retrados; formao e controle do bolo diminudo; aumento no trnsito oral; dificuldade emlidar comtexturasmuitofinasoumuito

grossas; fechamento velofarngeo inadequado; anormalidades estruturais (exemplo: palato ogival);

inabilidade entre respirao/suco; controle de mandbula pobre; peristalse farngea diminuda; posicionamentocompensatrio duranteadeglutio; sialorria; infeco respiratria devida aspirao.

Atetide: comprometimento do sistema extrapirami-dal.

Caracteriza-se pela presena de movimentos involun-trios patolgicos (atetose) e variao do tnus muscular.

Na alimentao encontram-se:

perda delquido e alimento devida falta decontro-le de lngua;

retrao do lbio inferior; coordenaoprejudicadanomovimentodelngua e l-

bio; incoordenao respirao/suco; sialorria; dificuldade na manipulao do bolo. Atxico: comprometimento do cerebelo e vias cere-

belares.

Caracteriza-se por transtornos do equilbrio, hipo-tonia muscular e falta de coordenao em atividadesmusculares voluntrias.

Na alimentao encontram-se:

incoordenao da deglutio e respirao; sialorria; pode apresentarqualquer combinaodospadresde

alimentao do atetide ou do espstico.Os sinais de disfagia mais comuns encontrados em

crianas portadoras de PC so: alterao da musculatura oral; comportamentos reflexos inapropriados; inabilidade em segurar o bolo pela incoordenao do

lbio, dificultando assim o vedamento. Pode ocorrerescape de lquido ou alimento da cavidade oral;

alterao da tonicidade e coordenao da lngua difi-

cultando a realizao do movimento ondulatrio dobolo da regio anterior para a regio posterior; alterao da sensibilidade intra-oral, podendo permi-

tir que o alimento caia nos sulcos laterais.

n CLASSIFICAO DA DISFAGIANa avaliao fonoaudiolgica do paciente disfgico

importantequesejaclassificadaadisfagia,poisassimareabilitao ter um planejamento mais direcionado.

No REHABILITATION INSTITUTE OF CHIC

(1994)foipadronizada uma escala funcional denveis dedisfagia onde encontra-se a seguinte classificao:

Disfagia severa (no funcional)

alimentao total por mtodos alternativos; ingesto por via oral (VO) proibida ; testes com alimento somente por especialistas.

Disfagia moderadamente severa

alimentao predominantemente no oral; superviso constante;

sucesso inconsistente com alimento por VO; alimento VO supervisionado pelo fonoaudilogo e empequena quantidade.

Disfagia moderada

mtodos alternativos de alimentao; requer total superviso; envolvimento maior da famlia e enfermagem com su-

perviso fonoaudiolgica; introduo de novos itens na dieta pelo fonoaudilo-

go.


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Disfagia moderadamente leve

maior segurana com definio de determinadasconsistncias;

aindapodeterdificuldadecomlquidosfinoseslidos; alimento deve ser oferecido pela enfermagem sob su-

perviso. Disfagia leve

recebe dieta comum com algumas restries; podeainda fazer uso de tcnicasouprocedimentos fa-

cilitatrios; j no precisa de superviso constante. Disfagia mnima

recebe dieta comum sem restries; no necessita de superviso; episdiosocasionais detossecomlquidos ouslidos. Deglutio normal

alimentao independente; competncia e segurana total na deglutio.n NUTRIO EM DISFAGIA

Os profissionais que atuam com a criana disfgicadevem estar atentos aos sinais de deficincia nutricio-nal.Soeles: irritabilidade,diminuioda capacidadedeateno, mudanasnohbitoalimentar, fome,sedee pio-ra na funo da deglutio.

Para STANICH (1998), estado nutricional (EN) ograu pelo qual a necessidade fisiolgicadenutrientesdoindivduo est sendo atendida atravs do alimento queest sendo ingerido.

A avaliao nutricional uma medida preventivapara evitar deteriorao do EN. a nutricionista quemrealiza essa avaliao.

A dieta adequada aquela composta por diversosnutrientesqueo organismo necessita para os processos vitais, crescimento e desenvolvimento.

Quando o EN no est adequado, so utilizadas die-

tas enriquecidas ou suplementos nutricionais.Segundo MACEDO (1999), alguns pacientes disfgi-cos apresentam refluxo gastroesofgico (RGE); s vezesesse refluxo at a causa da disfagia. Nesse caso, oacompanhamento nutricional indispensvel por poderprevenir situaes que agravariam em EN limtrofe.

TANAKA (1999) escreve que esses pacientes devemevitar: sucos ctricos (laranja, abacaxi, tomate e morango);

alimentos gordurosos; chocolates, caf, lcool; evi-

tar grandes volumes alimentares; no dormir logoaps as refeies; dormir com a cabeceira da camaelevada.

Caso o indivduo apresente grau severo de disfagiacom risco de aspirao, faz-se necessria a introduo dasonda.

Para indicar a colocao da sonda, deve-se levar emconta o tempo que ser necessria para a criana ficarsondada.

FURKIM E MARTINEZ (1998) ressaltam que algumdicos indicam gastrostomia caso seja necessriomaisde1 ms com sonda; outrosmdicos acham que sapsoterceiromsdasondanasoentricaquesedevefazer gastrostomia.

Hoje em dia a gastrostomia realizada por via en-

doscpica percutnea, dispensando o procedimento ci-rrgico.Pode-se concluirquea parte nutricional temgrande

influncia na vida das crianas disfgicas, sendo que otrabalho multidisciplinar torna-se cada vez mais neces-srio, visando sempre melhora de sua sade.

n MEDICAMENTOS NA DISFAGIAHoje em dia existem muitas drogas que levam dis-

fagia.

Para a criana comalterao neurolgica, o medica-mento mais usado so os benzodiazepnicos (usadoscomo anticonvulsivante). Essa droga pode interferir nadeglutio, levando a um quadro de disfagia.

Segundo CAMPBELL (1997), os benzodiazepnicopodem causar efeitos na fora, mobilidade e coordena-o da musculatura oral e facial. Podem ainda causar xe-rostomia (boca seca), pois deprimem o desempenho dadeglutio em virtude da atividade excessiva das sinap-ses mediadas pelos receptores GABA.

importante ressaltar que a deglutio pode tor-

nar-se seriamente comprometida pela falta de saliva,pois a mesma ajuda na formao do bolo alimentar.Para DANTAS (1999), muitas drogas, alm de redu

zirem o volume de saliva, tambm aumentam a sua vis-cosidade, outro mecanismo que dificulta a deglutio.

CAMPBELL (1997) acredita que existem muitos antbiticos que promovem o RGE, aumentando o risco deaspirao do contedo estomacal.

A aspirao do RGE uma das causas que levam broncopneumonia em pacientes vulnerveis.


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O conhecimento extensivo dasdrogas e seusefeitosna disfagia de grande importncia, pois estas interfe-rem diretamente no apetite, nutrio e hidratao dopaciente.

n AVALIAO DA DISFAGIAO objetivo fonoaudiolgico na avaliao da disfagia

obter o mximo de informaes para determinar ascondutas necessrias para aquele paciente e elaborarsua reabilitao.

A avaliao da disfagia deve ser minuciosa para queo terapeuta saiba o que est ocorrendo no processo dadeglutio da criana.

Ser descrita a seguir, a avaliao fonoaudiolgicada disfagia, com base nos relatos de FURKIM E MARTINEZ(1998). Avaliao funcional

Durante a avaliao funcional, o paciente observa-doemuma refeio,onde ser realizada a auscultacervi-caldadeglutiocombolo.Sotestadas3 consistncias:slida, pastosa e lquida.

Aqui ser observada a presena ou no de sinais cl-nicos de aspirao, controle do bolo na cavidade oral emobilidade da laringe. Estado nutricional

doenas pulmonares;

medicaes que afetam a deglutio; observar mudanas de apetite, boca seca, dor nagarganta, regurgitao,poissoindicativosdedis-fagia.

Estado respiratrio existem sintomas respiratrios que esto ligados

diretamente disfagia. Ex.: tosse crnica, respira-o encurtada, asma.

Histria de aspirao pneumonias aspirativas so indicativas de disfa-

gia. Mtodos de alimentao

verificar quantidade ingerida por VO; verificar se utiliza sonda nasogstrica (SNG), gas-

trostomia ou jejunostomia; se a via for parcial, deve-secolocar a porcentagemdeviaoral, consistn-cia, volume e utenslios;

importante sabero tempoque o indivduoleva du-rante a alimentao.

Posicionamento observar em qual posio o paciente se alimenta; posicion-lo damelhor maneirapossveldurante a

avaliao: inclinado, cadeira ou cadeira de roda.

Engasgos questionar a me sobre quando e como os engas-

gos ocorrem e com que freqncia. Observar o funcionamento motor oral, farngeo e larn-

geo

observar a postura de repouso (tnus, simetria,movimentos involuntrios ou no); tnus em ao; sialorria presente ou ausente.

Tosse sehouver tosse, anotar, pois a presena desta for-

nece informaes sobre o fechamento larngeo eproteo da VA ou at mesmo resduos em reces-sos farngeos (seios piriformes e valcula).

Reflexo de Gag (vmito) comparar o reflexo dos 2 lados. A ausncia ou di-

minuio do reflexo pode indicar disfuno denervocranianoeconseqentedesproteodaVA.

Deglutio utilizar a tcnica dos 4 dedos para verificar o tem-

po de trnsito orofarngeo e elevao de laringe.Posiciona-se o indicador na mandbula, o dedo m-

dio noossohiideo, o anulare o mnimonas cartilagenstireidee cricide. O primeiro movimento lingual sen-tido pelos 2 primeiros dedos, no incio da propulsoposterior do bolo.

Quando o reflexo inicia, a laringe eleva-se e o ossohiideo sobe e desce marcando o fim da fase oral.

Issoocorreem1segundo.Seultrapassar1segundo,no est normal. Resposta a estimulao

observar respostasa toques emlbios e lngua, re-trao, protruso, reflexos orais e deglutio.

Indicao de possveis aspiraes ateno reduzida; resposta a estimulao reduzida; ausncia da deglutio voluntria; ausncia de tosse (caso a aspirao seja silencio-

sa); excesso de secreo; diminuio da fora dos movimentos orais, farn-

geos e larngeos.Finalizada a avaliao, inicia-se o processo de reabi-

litao da deglutio.

n REABILITAO NA DISFAGIA A conduta de reabilitao nacriana disfgica porta-

dora de PC ser a de melhorar o controle funcional nasfases preparatria, oral e/ou farngea.


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FURKIM E MARTINEZ(1998) descrevemque, para es-tabelecer qual ser a reabilitao utilizada, necessriosaber o tipo de controle nutricional que aquela crianaprecisa, alm de decidir se a terapia ser direta (com in-troduo de alimento) ou indireta (sem alimento).

O objetivo restabelecer alimentao VO e ao mes-mo tempo manter uma nutrio adequada.

n TERAPIA DIRETA

A terapia direta indica introduo do alimento VO,pois o paciente no tem alto risco para aspirar.

Se o paciente estiver aspirando maisde 10% do boloqueestnasuacavidadeoral,aterapiaserindiretaparaque no haja risco de aspirao.

Para FURKIM E MARTINEZ (1998), a reintroduo daalimentao por VO deve ser sempre orientada por umfonoaudilogo.

Noperodo que o pacienteestiveremterapia direta,deve-se fazer um trabalho como mdico, tomando sem-pre cuidado para que o paciente no aspire.

n TERAPIA INDIRETA

Nessa terapia no utilizado alimento, pois o paci-ente tem um alto risco para aspirar.

Os exerccios descritos a seguir foram baseados nosescritos deFURKIM e MARTINEZ(1998), LIMONGI(1995)e LOGEMANN (1983). Exerccios de Controle Motor Oral

lateralizao da lngua durante a mastigao; elevao da lngua em direo ao palato duro; modelar a lngua em volta do bolo para segur-lo de

uma forma coesa; movimentao ntero-posterior da lngua no incio da

fase oral.

Exerccios de Resistncia empurrar a esptula; empurrar o dedodo terapeuta paraaumentar a fora e

extenso do movimento. Inibio dos Reflexos Patolgicos

inibir os reflexos de: procura, mordida e vmito. Exerccios Para Controlar o Bolo

deve ser oferecido ao paciente algo que ele possacontrolar dentro da boca (ex.: garrote 2 cm).

Estimulao do Reflexo da DeglutioUm espelho larngeo, de aproximadamente meia

polegada de dimetro e cabo longo, utilizado porquepermite ao terapeuta manipular a cabea do espelhodentrodabocadopacienteetocarseuspilaresparade-sencadear o reflexo da deglutio.

Para melhor estimulao, o espelho embebido nogelo, pois a temperatura fria favorece o desencadea-mento do reflexo da deglutio.

Oexercciofeitocomtoqueslevesde5a10vezes. pouco provvel que, durante o exerccio, ocorra o dis-paro do reflexo. O objetivo aumentar a sensibilidadedo reflexo.

A famlia pode serorientadapara realizaresseexerc-ciode4a5vezespordia,comduraode5a10minutos. Tcnicas Posturais

O posicionamento para que a criana seja alimenta-da de fundamental importncia. Nas crianas comcomportamentos motores severos, a posio adequadafar com que os reflexos sejam inibidos, facilitando as-sim o funcionamento motor oral, orofarngeo, respira-trio e sensorimotor.

A melhor postura para alimentar uma criana : pescoo alongado sem flexo da cabea; ombros

abaixados e simtricos; alongamento simtrico detronco; posio simtricae estvel da plvis; estabi-

lidade de quadril; ps simtricos e apoiados.Porm algumas crianas assumem posturas incorre-tas para compensar algumas dificuldades. Essa posturanecessita sercorrigida demaneiragradativae cuidadosaatravs de algumas adaptaes.

Para a adequaoda postura, o fisioterapeuta pode-rorientarafamlia,quedestaformaauxiliarotrabalhofonoaudiolgico.

Algumas manobras com rotao de cabea podemser utilizadaspara facilitara deglutioe evitarqueo ali-mento se direcione para a VA e seja broncoaspirado.

n CONSIDERAES FINAIS

A prtica fonoaudiolgica emdisfagia temsido mui-toestudadahalgunsanos, pois uma reaque seapre-senta em evoluo.

Inicialmente, a disfagiaera tratada apenas pormdi-cos.Hoje, pode-secontar comumaequipe multidiscipli-nar (mdicos, fonoaudilogos, fisioterapeutas, enfer-meiros e nutricionistas).


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Para a realizao do diagnstico da disfagia, qual-querprofissionaldereasafins, envolvido no caso, podesolicitar exames especficos, como o videodeglutogra-ma ou nasolaringofibroscopia, que auxiliam no fecha-mento do diagnstico.

Um fator importanteem pacientesdisfgicos o es-tado nutricional, pois a presena de disfagia torna a in-gesto alimentar mais difcil.

Muitas vezesa alimentaoVOnosupreasnecessi-dades nutricionais do indivduo, sendo necessrio fazersuporte nutricional por vias alternativas.

Dependendodo grau dedisfagia, faz-senecessria aintroduo da sonda. Para essa indicao fundamentala equipe atuar junto, podendo discutir e tomar uma ati-tude visando sempre ao paciente.

Para a indicao importante saber o tempo que a

criana ficarsondada,pois esse dado corroborar a op-o pelo tipo de sonda nasoentrica, por gastrostomiaou jejunostomia.

Os pacientes que apresentam aspiraes desenvol- vem processos inflamatrios nos brnquios.

Uma manifestao comum decorrente da aspirao a broncopneumonia que, quando ocorre repetidas ve-zes, pode trazer prejuzos sade dessa criana, comconseqncias severas.

Este trabalho mostra o papel fundamental do fono-audilogojunto a seuspacientes,visto queesteprofissi-onal pode propiciar a essa criana uma reabilitao dasfunes prejudicadas.

Na criana com sonda, o objetivo ser fazer a retira-da da mesma o mais rpido possvel.

Este estudo foi desenvolvido em razo de interessepessoal e profissional, alm de ter sido observada umapreocupao porpartedos familiares, comrelao difi-culdade em deglutir que as crianas neurolgicas apre-sentam.

Nestapesquisa foramenfocadas a avaliao e as tc-nicas teraputicas que visam qualidade de vida da cri-ana, com o objetivo de evitar aspiraes e, conseqen-temente, diminuir o riscodasdoenasinfecciosas, comoa broncopneumonia.

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