XI Curso Nacional de Atualização em PneumologiaSBPT/2010 – Rio de Janeiro

Mesa – DPOC IDISPOSITIVOS NA DPOC GRAVE

Dr Luiz Fernando Ferreira Pereiraluizffpereira@uol.com.br

H. Clínicas da UFMGH. Biocor e H. Lifecenter

Dispositivos inalatóriosUma questão de conhecer,

saber escolher, ensinar e checar a técnica!

Dispositivos inalatórios Temos de mudar a realidade absurda!

* Muitos profissionais não conhecem e não sabem usar * Redução progressiva das orientações de uso nas nas diretrizes e livros

ASMA SBPT 2006 1 página, 1 quadro técnica de uso

ASMA BTS 2008 4 p - comentários, evidência e técnica

GINA 2008 3 parágrafos – 8 referências

GOLD 2008 2 parágrafos – 4 referências

VIA INALATÓRIA CONSIDERAÇÕES GERAIS

EFEITO DIRETO SOBRE A MUCOSA

• uso de baixas doses poucos efeitos adversos

AEROSSOL• heterodisperso• respirável 1 a 5

• deposição por sedimentação

• deposição 6 a 68%

impactação

difusão

sedimentação

QUATRO TIPOS BÁSICOS DE DISPOSITIVOS

NEBULIZADORESjato e ultrassônicos

AEROSSOL DOSIMÉTRICOS (pmdi)cfc, hfa, auto-disparados, marcador dose

INALADORES DE PÓcápsula, multidose, marcador de dose

INALADOR DE NÉVOA SUAVE (Soft mist-inhaler – SMI)

respimat

1892

UM PASSADO NÃO MUITO DISTANTE!

1892

Um passado não muito distante!

1907

Um passado não muito distante!

Compressor elétrico1930

Um passado não muito distante!

Década 60 SpinhalerDécada 70Rotahaler

A ERA MODERNA DOS DISPOSITIVOS

Década de 50

1956

Décadas de 80 e 90

Década de 90

Dispositivos introduzidos no Brasil nos últimos 10 anos

2009

2HFA

Estudos: 394 controlados e 59 analisados

Device Selection and Outcomes of Aerosol Therapy: Evidence-Based Guidelines.

ACCP/ACAAI. Myrna B. Dolovich et al..CHEST 2005

Várias metanálises: Não há diferenças significativas entre os dispositivos

quando são usados corretamente.

Bases para seleção dos dispositivos:• disponibilidade dispositivo/medicamento• dispositivo mais adequado a idade/gravidade• habilidade para usar corretamente• custo-efetivo ou disponível no sistema saúde• mais de um medicamento – usar mesmo tipo dispositivo• durabilidade, portabilidade, uso domicílio/hospital• preferência de médico e paciente

ERROS USO DISPOSITIVOS - MUNDO REAL

No mínimo um erro grave

N = 769 728 894 552 868≥ 1 erro: 54% 55% 49% 76% 54%

N = 3811. 50 ± 20 anos. > 95% asma ou dpoc.

Preparodose

Disparo/inspiração

Molimard M. J Aerosol 2003.

ERROS CRÍTICOS

Fácil de usar na crise 83%

Fácil saber N doses restantes 62%

Fácil de usar 61%

Fácil de aprender a usar 60%Higiênico 58%

Confortável na boca 53%

Fácil de transportar 40%

Certeza que dose foi inalada 38%

Gosto agradável 35%

Recarregável 34%

Pequeno tamanho 20%

Serra-Batlles. 2002. J Aerossol Med. N 169

Dispositivos ideal.Vamos respeitar a opinião dos

pacientes!

USO DE DISPOSITIVOS EM ASMA E DPOC

HC Ribeirão Preto. N = 60 asma e 60 DPOC. Maioria aerolizer. 94% ≥ 1 erro de técnica

Souza M. JBP 2009

Asma DPOC p

Você saber usar o dispositivo que foi prescrito?

100% 98% 1

Seu médico ensinou o uso correto? 90% 75% 0,05

Seu médico já viu você usando o dispositivo?

67% 27% < 0,0001

Seu médico reavalia o uso em toda consulta?

41% 17% 0,01

Como avaliar a eficácia dos dispositivos ?

DEPOSIÇÃO AEROSSOL MARCADOimpactadores, gástrica x pulmonar, central x periférica FARMACODINÂMICOcarvão ativado, biodisponibilidade sistêmica x pulmonarCLÍNICO-FUNCIONALsintomas, q. de vida, função pulmonar, curva de dose resposta

Pereira LFF. Anais Sítio Eletrônico SBPT 2006-08sbpt.org.br

FUNDAMENTAL• dose medicamentos - platô curva dose resposta reduz diferenças

• técnica de uso adequada• carga eletrostática de espaçadores• padrão respiratório• amostra adequada - N, grau de obstrução MÉTODO DE AVALIAÇÃO• função pulmonar, sintomas, q. de vida, eixo adrenal MAGNITUDE DO EFEITO• significante (estatístico) x significativo (valor clínico)

Comparação clínico-funcional

Borgstron L. AJRCCM 1996. DC, Cru, N 13. Terbutalina.

Turbuhaler deposita dobro do AD.Mellén A. AJRCCM 1999. Dc, Cru, N 20. Salbutamol.

Curva dose resposta turbuhaler = AD

Agertoft L. AJRCCM 2003. DISKUS X TURBUHALER. N 15.

Turbuhaler deposita 4 vezes mais do que diskusArvidsson P. Respir Med 2000. DISKUS X TURBUHALER. Asma. CRU.

Efeito salbutamol diskus = turbuhaler (d 1,8%)

Estudos: In vitro X In vivonem sempre maior deposição significa maior efeito!

NEBULIZADORES DE JATOeficazes mas ultrapassados!

• PRINCÍPIO – efeito Bernouille

• INDICAÇÕES DE USO DECRESCENTES• PADRONIZAÇÃO DÉBITO• FLUXO AR OU O2: 6 a 8 l/m • DILUENTE: 3 a 4 ml• PADRÃO DE RESPIRAÇÃO• USO DE MÁSCARA? • USO DE MISTURAS EM VOLUME CORRENTE • BARULHO, CUSTO, MANUTENÇÃO E LIMPEZA A nebulização não deve durar mais de 10 min

Pereira LFF. J Pneumol 1998 - revisão

DeposiçãoOrofaringe 1%Pulmões 10%Exalado 15%Copinho 75%

TEMOS DE SABER

ESCOLHER E POSICIONAR A MÁSCARA!

Dean RHRespiratory Care

2008

NEBULIZADORES DE JATO E COMPRESSORES ELÉTRICOS

VANTAGENS

. uso em volume corrente

. uso em obstrução grave

. uso de mistura de drogas

. pouca deposição orofaringe

. alta % aerossóis respiráveis

VANTAGENS

. uso em volume corrente

. uso em obstrução grave

. uso de mistura de drogas

. pouca deposição orofaringe

. alta % aerossóis respiráveis

DESVANTAGENS

. tamanho

. alto custo inicial

. fonte energia ou gás

. fazem muito ruído

. débito muito variável

. demora inalar dose

DESVANTAGENS

. tamanho

. alto custo inicial

. fonte energia ou gás

. fazem muito ruído

. débito muito variável

. demora inalar dose

AEROSSOL DOSIMETRADO

Droga, propelente, surfactante • 2 gerações: CFC e HFA

Surfactante, lubrificantes

Pressão 4 vezes a atmosférica

Após disparo aerossol• 40 e 30 m/s (CFC)

Dois grandes problemas• técnica de uso• número de doses restantes

Exalado 1%Aparelho 9%

Pulmões 10% (CFC) Orofaringe 80%

GASES CFC

Uma molécula cloro destrói 100.000 de ozônioMeia vida 100 anos na estratrosfera (20 a 25 km da terra)Buraco ozônio - 1985 1o relato, 1997 tamanho da Europa

(Exposição RUV: Alterações pele, lesões oculares, ecossistema ...)

Protocolo Montreal ratificado por 193 países em 2002Brasil (31/12/2010) – limite produção medicamentos CFC

HFA TÉCNICA DE USO MAIS FÁCILMenor necessidade coordenação, pausa e uso espaçador

Jato CI CFC

Maior temperatura congelamentoMenor velocidade do jatoMenor partícula - solução• beclometasona, flunisolida e ciclesonide

Partícula mais homogênia Menor meia vida na estratrosferaNão lesa camada ozônio

Corticosteróide Fórmula Diâmetro Deposição

Fluticasona CFC suspensão 2,5 20%Beclometasona CFC suspensão 3,5 15%Beclometasona HFA solução 1,1 56%Ciclesonida HFA solução 1,0 52%Flunisolida HFA solução 1,2 68%

Leach CL et al. JACI 2009.

Dispositivos – Diferenças CFC e HFA

Corticosteróides extrafinos• Maior deposição• Menor dose do que CFC• Sem aumento efeitos adversos• Menor custo

Função pulmonar• FEF25-75, CVF, VR• Washout nitrogênio (volume/cap. fechamento, heterogeneidade ventilação)

• Resistência das vias aéreas (periférica por oscilometria de impulso)

Imagem• Tomografia – atenuação, aprisionamento aéreo• Ressonância – inalação de gás hiperpolarizado

Inflamação• Biópsia transbrônquica, FeNO, Escarro induzido

Pequena via aérea - Silenciosa?

Qual a definição de doença da pq via aérea (DPVA)? Qual a ligação entre a DPVA e a clínica?

Quando a DPVA passa a ser relevante na história natural?Qual o papel dos aerossóis extrafinos?

Contoli M et al. Allergy 2009.

ESPAÇADORES

VANTAGENS• facilitam uso aerossóis dosimetrados

– qualquer paciente consegue usar– permite o uso em graves e nas crises Asma/DPOC

• reduzem deposição orofaringe • aumentam deposição pulmonar

– tanto maior quanto pior a técnica de uso do AD DESVANTAGENS• dificuldade de transporte• manutenção e limpeza • deposição depende combinação AD/droga/técnica• custo de aquisição

Dean RHRespiratory Care

2008

ESPAÇADORES MAIS FÁCEIS DE USAR MAS COM TÉCNICA ADEQUADA!

Newman SP. Clin Pharmacokinet 2004

% de partículas < 5 µg que são liberadas

Detcas

DPOC grave Qual a melhor técnica de uso dos espaçadores?

N = 20. Vef1 41%, Id- 65 anosR, DC, cruzado. Terbutalina 1,5 mg (6j) + ipratrópio 120 mcg (6j)Técnica – 6 v. corrente X 2 inspirações profundas com pausa 10 s

Eiser N et al. Respir Med 2001.

Todos os pacientes preferiram a inalação em volume corrente

ESPAÇADORES - REDUÇÃO CARGA ELTROSTÁTICA AUMENTA DEPOSIÇÃO

Detcas

Piérart JH. Eur Respir J 1999

CONTAMINAÇÃO câmara máscara

Se limpeza após cada uso 23,7% 13,3%

Se limpeza ≤ 1 vez/dia 54,2% 45,8%

Pseudomonas aeruginosa 21% 14,5%

Stafilococos aureus 9,7% 8,1%Cohen H et al. J Asthma 2005.

Contaminação dos espaçadores usados por 62 crianças asmáticas

54,8 % afirmaram receber orientações sobre limpeza61,8% limpavam após cada uso

Em DPOC seria maior? – faltam estudos

CRISE DE ASMA: AD + ESPAÇADOR IGUAL OU MELHOR DO QUE NEBULIZAÇÃO

Colacone A . Chest 1993. Rodrigo C. Am J Emerg Med 1998.

Leversha AM. J Pediatr 2000. Duarte M. Acta Paediatr 2002.

Newman KB. Chest 2002.

Relação

Espaçador/Nebulização Duração administração 1:5

Custo 1:1,5

Efeito adverso 1:4

Dose 1:5

Efeito salbutamol: 4 a 5 j via AD/espaçador ≥ 10 g via NJ

35 PS adultos em Londres Apenas dois usam espaçadores

Mason N. Respir Med 2008

DPOC grave - Uso domiciliar de broncodilatadoresCOMPRESSOR OU AEROSSOL + ESPAÇADOR

Eiser N et al. Respir Med 2001.

N = 19. R, DC, cruzado por 2 sem. Medicação cada 6 hs.Salbutamol 2,5 mg/ipratrópio 0,5 mg – NJ ou

Salbutamol 400 mcg + ipratrópio 80 mcg - AD + espaçador

INALADORES DE PÓAerossol gerado e disparado pela inspiração

Mais de 30. Não disponíveis: rotahaler, clickhaler, airmix, fasyhaler, aifun, cyclovent,

twisthaler, spirus, maghaler ... ....

Preparo dose varia com dispositivo Técnica de uso mais simples• não requer coordenação• dependem de alto fluxo

diskus

Mais de 30 tipos

Forças interação: capilar, eletrostática, mecânica e van der Walls.Superfície – quanto mais lisa melhor

Turbuhaler Pulvinal Aerolizer Diskus Handihaler

Dose Múltipla(sem lactose)

Múltipla Única Múltipla(isoladas)

Única

Resistência alta X X X

Certeza liberou dose X X X

PIF mínimo < 30 X

PIF ideal 60 60 120 30 30

Deposição 15- 35% 12- 14% 13- 28 % 10-18% 11- 19%

Disponível 2 ca X X

Marcador dose cada 20 unitário

Disponível para terbutalina formoterolbudesonida

formoterol +budesonida

salbutamolbeclometa-

sona

formoterolbudesonida

beclometasonamometasona

budesonida +

formoterol

salmeterolfluticasonasalmeterol+fluticasona

tiotrópio

INALADORES DE PÓConhecer para saber escolher o dispositivo mais adequado!

TURBUHALER

Aerossol gerado de acordo com

o padrão da respiração.

Everard M. Respir Med 1997

Pico de fluxo inspiratório com o turbuhaler em pacientes graves

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100% PFI

> 27 l/m > 39 l/m > 59 l/m

Dewar MH. Respir Med 1999N = 110, Dpoc/asma. Vef1 0,7 (0,2) L

Pacientes muito graves conseguem usar turbuhaler

mas não geram fluxo > 60 l/min necessário para

deposição otimizada

Problemas com uso dispositivo após instrução!

Ideal: diskus >30 L,turbuhaler >60 L, AD 25-90 L e disparo < 0,2 sGrande melhora da técnica de uso após instrução, exceto para AD e para pacientes com DPOC grave

8193

2945

0

20

40

60

80

100

120

TUR > 60 l/m DIS > 60 l/m AD < 90 l/m AD 0- < 0,2 s

AsmaDPOC LeveDPOC ModeradoDPOC Grave

Broeders M. J Aerosol Med 2003

IPO: boa correlação do PIF com Pimáx, PFI e cap. inspiratória

DPOC: uso de dispositivos – idade e gravidade

53 DPOC selecionados ao acaso. Id: 65 a 89 anos46% pmdi, 76% prescrito espaçador (apenas 15% usando)

Jarvis S et al. Age Ageing 2007.PFI medidos pelo In-Check Dial

Independente de gravidade

Erros de uso dos inaladores de pó aumentam com a idade e gravidade da obstrução

Wieshammer S et al. Clin Invest 2007.

224 pacientes = 22 aerolizer, 86 diskus, 32 handihaler, 109 turbuhaler% de erros essencias de técnica: A 9%, D 27%, T 35%, H 53%

Erros aumentam com idade e gravidade

Erros de uso dos inaladores de pó aumentam com a idade e a gravidade da obstrução

Wieshammer S et al. Respiration 2007.

224 pacientes = 22 aerolizer, 86 diskus, 32 handihaler, 109 turbuhaler% de erros da técnica: A 9%, D 27%, T 35%, H 53%

Erros aumentam com idade e gravidade

TurbuhalerDiskus

DPOC MUITO GRAVE CUIDADO AO INDICAR INALADOR DE PÓ

Turbuhaler < 30 l/min 17,3%

Turbuhaler > 60 l/min 14,5%

Diskus < 30 l/min 6,5%

Handihaler < 20 l/min 25,8%

N = 163, graves 62 com Vef1 < 30%Pico de fluxo inspiratório gerado com dispositivo:

Treino reduz problemas em leves, mas não nos moderados/graves

Al –Showair. Respir Med 2007

DPOC IDOSOS USO DE INALADORES DE PÓ

Janssens W et al. Eur Respir J 2008

40 sujeitos com idade variando de 70 a 89 anos14 controles Vef1 91 ± 11% X 26 DPOC Vef1 49 ± 20%

Em idososPFI:

controles = DPOCcom

qualquer resistência do in-check dial

12% < 30 l/min25% < 60 l/min

Novos dispositivos facilitarão o uso da via inalatória em pacientes mais graves

Rau J. Respir Care 2005

SPIROS - menor dependência fluxo

SPIROS

BECHFA

RESPIMAT

SMIAD IPO

Aerossol mais lento (4-10 x), com maior duração e menor tamanho

A nova geração de dispositivo SEM PROPELENTE, NÉVOA SUAVE.

Dalby R. Intern J Pharm 2004

Aerossol gerado pela liberação

da força de uma mola

Aerossol mais lento (4-10 x)

A nova geração de dispositivoSEM PROPELENTE, NÉVOA SUAVE

Dalby R. Intern J Pharm 2004

Aerossol com e menor tamanhoDose liberada bastante homogênea e reprodutível

A nova geração de dispositivoSEM PROPELENTE, NÉVOA SUAVE

Dalby R. Intern J Pharm 2004

Tiotrópio em DPOC. Handihaler X Soft Mist-Inhaler

van Noord JA. Respir Med 2009N = 207 DPOC. R, DC, DD.

Diretrizes não valorizam o uso correto dispositivos GOLD 2009 médicos - 110 pgs, 2 parágrafos na pág. 51 e 4 ref.

• É essencial treinar e checar a técnica de uso• Bases escolha - disponibilidade, custo e habilidade para usar• DPOC mais problemas com AD. • Boas opções: auto-disparados, espaçadores • IPO mais convenientes, maior deposição – faltam estudos• Em geral deposição mais central - obstrução fixa e menor fluxo• NJ não são recomendados – mais caros e manutenção

GOLD pacientes - 20 p, nenhum texto ou figura dos dispositiyos

SBPT 2004 – duas linhas na pág. S12

• A via de administração preferencial é a inalatória, pela ação direta nas vias aéreas e menor incidência de efeitos colaterais.

Disponível várias drogas

Custo-efetivo

Proteção umidade

Fácil aprender

e usar

Doseacurada

Bases para escolha: • Conhecer cada dispositivo• Escolha individualizada, equilibrada e dinâmica

• gravidade, idade, preferência, vantagens/desvantagens• Instrução adequada da técnica• Evitar o uso de mais de um tipo de dispositivo

O melhor dispositivo para DPOC grave é aquele que o paciente usa com técnica adequada, melhora o

controle da doença e pode ser comprado regularmente.

TODOS DISPOSITIVOS SÃO BONS QUANDO USADOS CORRETAMENTE!

Contador de dose

Amigável

OPÇÕES DE INALADORES EM DPOC

Uso correto

pMDI Auto pMDIIPO

Respimat

NebulizadorEspaçador

Fácil prepararDifícil inalar

Difícil preparar Fácil inalar

Newman S. Eur Respir Rev 2005

• Faltam estudos comparando eficácia dos dispositivos• Diretrizes são omissas quanto ao uso dos dispositivos• DPOC grave

• menor Pimáx – hiperinsuflação, fraqueza muscular • em geral idosos e com mais déficits cognitivos• co-morbidades

• Maior dificuldade - AD e uso otimizado de IPO• Melhores opções – AD+espaçadores e respimat• Treinar, checar o uso e avaliar melhora clínica em toda consulta

ConclusõesUso de dispositivos em DPOC grave

DISPOSITIVOS DPOC GRAVE – MUNDO REAL

Turbuhaler :Trab. rural. Caminha 5 Km. Vef1 27%, PFI 60 /min.Sedentário - Não melhora a dispnéia - Vef1 40%, PFI 20 lmin.Levou o espaçador no 3o retorno - Não melhorei! Flumax branco (falta de limpeza) e sem válvula. Técnica uso incorreta.AD – Grave sem melhora com CT/B2la. Técnica incorreta.Aerolizer – “Gostei da bombinha por quê eu consigo ver o pó sumir depois de 2 ou 3 tentativas”Após a troca de handihaler por respimat – Ficou mais fácil tomar banho e andar dentro de casa.