MARCOS ANTÔNIO GOMES BRANDÃO

UM A VISÃO METACOGNITIVA DAS ESTRATÉGIAS DIAGNÓSTICAS DE

ENFERMAGEM

Dissertação apresentada ao Núcleo de Tecnologia Educacional para a Saúde da Universidade Federal do Rio de Janeiro, para a obtenção do título de Mestre em Tecnologias Educacionais nas Ciências da Saúde. Or ientador: Prof. Dr . Maurício Abreu Pinto Peixoto

Rio de Janeiro

1999

2

MARCOS ANTÔNIO GOMES BRANDÃO

UMA VISÃO METACOGNITIVA DAS ESTRATÉGIAS DIAGNÓSTICAS DE ENFERMAGEM

COMISSÃO EXAMINADORA

DISSERTAÇÃO PARA OBTENÇÃO DO GRAU DE MESTRE

Presidente e Orientador: Prof. Dr. Maurício Abreu Pinto Peixoto Examinadores: Prof. Dr. Alberto Oliva Prof. Dr.ª Suely de Souza Baptista Suplente: Prof. Dr.ª Tereza Cristina Escrivão Soares Cortez

Rio de Janeiro, 01 de novembro de 1999.

3

AGRADECIMENTOS

Quero agradecer a todos que colaboraram de maneira direta e

indireta na elaboração do trabalho e ainda de forma particular:

a Maurício Abreu Pinto Peixoto, pela orientação cuidadosa e precisa

que desenvolveu por toda a elaboração deste estudo;

a três pessoas pela carinhosa ajuda, sem a qual não conseguiria ter

findado meu trabalho: minha mãe, minha noiva e minha irmã;

a Cecília Izidoro e Elen Martins, por todas as trocas que fizemos na

trajetória como mestrandos do Nutes;

a Regina Carvalho e Marcus Teódolo, pela solidariedade e ajuda no

“caminho das pedras” ;

à Profª. Ieda de Alencar Barreira, pelas valiosas sugestões na etapa

inicial do estudo;

aos colegas do Departamento de Enfermagem Fundamental, pela

amizade;

aos vinte e dois aprendizes, pela sincera e motivada colaboração à

execução deste trabalho.

aos estudantes de graduação da Escola de Enfermagem Anna Nery,

pela possibilidade de aprendizagem a mim oferecida e que interferiu definitivamente no

curso deste trabalho.

4

“ Parecia-me que poderia encontrar muito

mais verdade nos raciocínios que cada um

forma sobre os assuntos que para si são

importantes” .

Descartes

5

SUMÁRIO

Resumo ........................................................................................................... 7

Abstract .......................................................................................................... 8

1 −− “ O CONTEXTO DO ESTUDO” −− INTRODUÇÃO ..................................... 9 1.1 − O objeto de estudo............................................................................................... 9

1.2 − Metacognição e o conhecimento metacognitivo.................................................10

1.3 − O diagnóstico de enfermagem...........................................................................21

1.3.1 − O diagnóstico de enfermagem no contexto do processo de enfermagem...27

1.3.2 − O diagnóstico de enfermagem no contexto da categoria diagnóstica.................31

1.3.3 − O diagnóstico de enfermagem no contexto do enunciado diagnóstico...............32

1.4 − A classe das estratégias diagnósticas.................................................................34

1.5 − A interface metacognição − processo diagnóstico em enfermagem...................36

1.6 − Questões norteadoras.........................................................................................40

1.7 − Objetivos do estudo...........................................................................................41

1.8 − Justificativas e contribuições.............................................................................41

2 −− “ COMO FOI FEITO” −− METODOLOGIA ................................................. 45

2.1 − Tipo de estudo e abordagem..............................................................................45

2.2 − Sujeitos e critérios de seleção............................................................................46

2.2.1 − Os sujeitos das entrevistas preliminares em grupo.................................................48

2.2.2 − Os sujeitos das entrevistas individuais...................................................................49

2.3 − Métodos.............................................................................................................51

2.3.1 − Coleta de dados......................................................................................................51

2.3.2 − Tratamento e análise dos dados..............................................................................58

3 −− “ A DESCRIÇÃO DAS ESTRATÉGIAS DIAGNÓSTICAS DE

ENFERMAGEM” −− RESULTADOS ............................................................... 63

3.1- As estratégias diagnósticas de enfermagem aplicadas antes do encontro com o cliente..............................................................................................................................64

3.1.1 − Estratégia Um − Ouvir a passagem de plantão...........................................64

3.1.2 − Estratégia Dois − Leitura do prontuário.................................................................67

6

3.2 − As estratégias diagnósticas de enfermagem aplicadas durante o encontro com o cliente..............................................................................................................................73

3.2.1 − Estratégia Três − A conversa com o cliente...........................................................73

3.2.1 − Estratégia Quatro − Exame físico..........................................................................80

3.2.3 − Estratégia Cinco − Observação .............................................................................87

3.2.4 − Estratégia Seis − Os testes de hipóteses diagnósticas............................................92

3.3 − As estratégias diagnósticas de enfermagem aplicadas após o encontro com o cliente..............................................................................................................................95

3.3.1 − Estratégia Sete − O questionamento a profissionais da equipe de enfermagem......95

3.3.2 − Estratégia Oito − Relacionamento entre dados......................................................99

3.3.3 − Estratégia Nove − A consulta ao livro.................................................................107

3.3.4 − Estratégia Dez − O questionamento ao professor ................................................112

4 −− “ OS SIGNIFICADOS” −− DISCUSSÃO................................................... 118

4.1 − Da metodologia − “Reconhecendo as escolhas” ..............................................118

4.2 − Dos resultados − “A noção do todo” ................................................................134

4.2.1 − Considerações sobre as estratégias usadas antes do encontro..............................134

4.2.1.1− Como os conhecimentos sobre a aprendizagem melhoram o aproveitamento das estratégias de pré-encontro?...........................................................................................145

4.2.2 − Considerações sobre as estratégias diagnósticas usadas durante o encontro........153

4.2.2.1 − Como os conhecimentos sobre a aprendizagem melhoram o aproveitamento das estratégias de encontro?.................................................................................................163

4.2.3 − Considerações sobre as estratégias diagnósticas utilizadas após o encontro........170

4.2.3.1 − Como os conhecimentos sobre a aprendizagem melhoram o aproveitamento das estratégias de pós-encontro?...........................................................................................177

5 −− “ LIÇÕES DA EXPERIÊNCIA” : −− CONCLUSÃO ................................... 185

6 −− REFERÊNCIAS BILIOGRÁFICAS:........................................................ 187

BRANDÃO, M.A.G. Uma visão metacognitiva das estratégias diagnósticas de

enfermagem. Rio de Janeiro, 1999. 191p. Dissertação (Mestrado em Tecnologia

Educacional nas Ciências da Saúde) - NUTES/CCS. Universidade Federal do Rio de

Janeiro, 1999.

RESUMO

Neste estudo qualitativo, as estratégias diagnósticas de enfermagem foram descritas de

um ponto de vista metacognitivo. Vinte e dois estudantes novatos de um curso de

graduação em enfermagem foram entrevistados, utili zando-se de um formato semi-

estruturado. Foi explorado o conhecimento metacognitivo dos sujeitos sobre seus

processos diagnósticos. Dez estratégias diagnósticas foram classificadas em três

categorias: (1) as estratégias diagnósticas aplicadas antes do encontro com o cliente;

(2) as estratégias diagnósticas aplicadas durante o encontro com o cliente; (3) as

estratégias diagnósticas aplicadas após o encontro com o cliente. Essas estratégias

mostraram uma grande diversidade de significados para os sujeitos. Conclui-se que: as

entrevistas semi-estruturadas foram válidas para analisar o raciocínio diagnóstico e a

perspectiva metacognitiva foi eficiente para identificar os significados das estratégias

diagnósticas de enfermagem.

Palavas-chave: processos cognitivos; metacognição; educação em enfermagem;

diagnóstico de enfermagem; estratégias diagnósticas.

8

BRANDÃO, M.A.G. A metacognitive approach on nursing diagnostics strategies.

Rio de Janeiro, 1999. 191p. Dissertação (Mestrado em Tecnologia Educacional nas

Ciências da Saúde) - NUTES/CCS. Universidade Federal do Rio de Janeiro, 1999.

ABSTRACT

This qualitative study describes nursing diagnostic strategies on a metacognitive

approach. Twenty two novices students of a nursing baccalareaute course were

interviewed using a semi-structured approach. Metacognitive knowledge about process

diagnosis was explored. Ten diagnostics strategies were classified in three categories:

(1) nursing diagnostic strategies used before client’s encounter; (2) nursing diagnostic

strategies used in client’s encounter; (3) nursing diagnostic strategies used after client’s

encounter. A single strategy could have many differents meanings among subjects. It

was concluded that semi-structured interviews were adequates to analyse diagnostic

reasoning and metacognitive perspective was effective to identify meanings for nursing

diagnostic strategies.

Key-words: cognitive processes; metacognition; nursing education; nursing diagnosis;

diagnostics strategies.

9

1 −− “ O CONTEXTO DO ESTUDO” −− INTRODUÇÃO

1.1 −− O objeto de estudo

O objeto do presente estudo são as estratégias diagnósticas1

utili zadas por estudantes do quinto período de um curso de graduação em enfermagem

de uma escola de enfermagem da rede pública de ensino superior. Buscamos, com o

proposto estudo, descrevê-las de um ponto de vista metacognitivo, explorando as

definições, finalidades, circunstâncias, modos de utilização e os critérios de avaliação2

de cada estratégia identificada.

Apresentado o objeto de estudo, as questões que daí emergem são as

seguintes: Por que elegemos esse tema para investigação? Como foi construído o

objeto de estudo?

A fim de responder aos questionamentos acima apresentados,

buscaremos apresentar, primeiramente, alguns aspectos relevantes sobre a

metacognição, o conhecimento metacognitivo, o diagnóstico de enfermagem, as

estratégias diagnósticas e o processo diagnóstico e, posteriormente, construir uma

interface entre eles.

1 No estudo, estratégias diagnósticas são ações, técnicas e procedimentos de que se valem os sujeitos no processo de diagnosticar. Para que sejam consideradas estratégias, os sujeitos devem conhecer, ainda que parcialmente, suas finalidades circunstâncias e modos de usar na tarefa diagnóstica, isto é, precisam ter intencionalidade e ser do domínio da consciência.

2 Esses são os cinco “aspectos-chave” destinados a facil itar a utili zação de estratégias de compreensão da leitura. No estudo, serão uti li zados para obter dos sujeitos as descrições das suas estratégias diagnósticas. (Winograd & Hare apud Lopes da Silva & Sá, 1993).

10

1.2 −− Metacogn ição e o conh ecimento metacognitivo

O que significa conhecimento metacognitivo?

Para delinearmos a resposta, passamos obrigatoriamente, pelo

conceito de metacognição, e é desse ponto que partiremos.

A metacognição, etimologicamente, significa “a cognição da

cognição” e, com esse sentido, o termo foi introduzido pela primeira vez nos anos 70

por Flavell (apud Salema, 1997). Esse autor a definiu, incluindo três competências:

1. O conhecimento que um indivíduo possui sobre os seus próprios

processos mentais, e os produtos cognitivos gerados por esses

processos;

2. o conhecimento sobre as propriedades pertinentes à aprendizagem

da informação, ou sobre os dados de uma determinada tarefa;

3. a avaliação ativa e a regulação dos processos em função dos

objetivos cognitivos.

Posteriormente, Flavell apresenta a metacognição como uma

consciência de si mesmo, isto é, “um profundo senso do ego como armazenador e

utili zador ativo e deliberado da informação” ( apud Hacker, 1998, p. 8).

Outras contribuições ao conceito de metacognição foram propostas e

são apontadas por Hacker (1998, p. 8-11). Uma delas é de autoria de Kluwe (1982),

que menciona dois atributos para o conceito. Para Kluwe, “o indivíduo pensante tem

algum conhecimento sobre o seu próprio conhecimento e dos outros” 3 e “pode

3 Esse conceito está ligado ao atributo do conhecimento metacognitivo de ser capaz de permitir a consciência sobre o conhecimento conceitual ou declarativo do indivíduo (Dunlosky, 1998). O conhecimento conceitual é o que sabemos e fica armazenado na memória. É o que costumamos

11

monitorar e regular o curso de seu próprio pensamento, isto é, pode atuar como agente

causal do seu próprio pensamento” 4.

Outra contribuição ao conceito foi trazida por Paris & Winograd

(apud Hacker, 1998, p.11) e trata da autoconfiança e auto-gerenciamento da cognição.

Para eles, autoconfiança são reflexões pessoais sobre os estados e habilidades de

conhecimento, estado afetivo concernente ao conhecimento, habilidades, motivação, e

características como aprendizes. Já o auto-gerenciamento refere-se à “metacognição

em ação” ou processos mentais que auxiliam a “orquestrar aspectos da resolução de

problemas”

Das contribuições desses autores, vemos que é básico para o

conceito de metacognição a idéia de pensamento sobre os próprios pensamentos, que

podem ser o que alguém sabe (conhecimento metacognitivo); o que alguém está

fazendo (habilidade metacognitiva); ou o estado afetivo ou cognitivo de alguém

(experiência metacognitiva).

O pensamento metacognitivo diferencia-se de outros tipos de

pensamento quando consideramos sua fonte. Na verdade, ele não emerge da realidade

externa imediata ao sujeito, origina-se, sim, nas próprias representações mentais

internas do sujeito sobre a realidade. Inclusas aí também o que se sabe sobre as

representações internas, como trabalham e como são sentidas.

Em suma, a metacognição envolve tanto aspectos de tomada de

consciência, monitoração, regulação, quanto crenças e aspectos afetivos. Contudo, o

denominar conhecimento.

4 Já esse conceito esteve ligado ao conhecimento metacognitivo sobre o conhecimento procedimental do indivíduo (Dunlosky, 1998), isto é, sobre o que costumamos chamar de habil idade, saber fazer, ou know how.

12

cerne dessa “cognição da cognição” está na orientação voltada para dentro do

indivíduo como um ser que sabe e, ainda mais, que sabe o que sabe.

Delimitado o conceito, acreditamos oportuno responder a uma

pergunta dirigida ao entendimento das finalidades da metacognição:

Para que serve a metacognição?

Provavelmente a resposta a esse questionamento seja mais difícil do

que apresentar os conceitos atribuídos ao termo. Como afirma Carr & Biddlecomb

(1998, p. 69) “a metacognição é multifacetada estando incluídos o conhecimento sobre

as estratégias, as tarefas, o self e habilidades para avaliar as estratégias”.

A reflexão sobre os próprios pensamentos pode resultar em melhora

na resolução de problemas complexos, visto que permite a exploração do

conhecimento sobre as estratégias. Com isso, os modelos de resolução poderão ficar

mais flexíveis, permitindo o uso de estratégias mais eficazes e complexas (Berardi-

Coletta et al., 1995). Isso é possível pela capacidade da metacognição em,

estrategicamente, decodificar a natureza do problema e formar suas respectivas

representações mentais (conhecimento sobre a tarefa e indivíduo), permitindo a

identificação e superação de obstáculos que impedem o progresso cognitivo. Assim, o

compartilhamento do conhecimento metacognitivo e das habilidades podem ser úteis,

principalmente, para os estudantes iniciantes com esquemas (representações mentais do

conhecimento) em transição.

Segundo Carr & Biddlecomb (1998, p. 72) o conhecimento

metacognitivo sobre as estratégias é particularmente importante para os indivíduos que

começam a adquirir o domínio sobre elas. Isso, é de destacada importância quando

13

trazemos aos sujeitos do estudo, novatos em diagnóstico.

Todavia a pergunta ainda ronda sem resposta e assume uma nova

dimensão: A metacognição poderia trazer vantagens ao processo de diagnóstico em

enfermagem?

Tal qual na resolução de problemas (que engloba as tarefas

diagnósticas) e na matemática, o conhecimento metacognitivo e uso de estratégias

metacognitivas são competências necessárias ao alcance do resultado com mais

facilidade e eficiência.

Mediante as contribuições trazidas pelos estudos na área de

diagnóstico, na qual predomina a corrente do Processamento da Informação (PI)5,

sabemos que o sucesso diagnóstico está relacionado às representações mentais que o

indivíduo tenha sobre o cliente (conhecimento conceitual) e ao domínio das estratégias

(conhecimento procedimental). Assim, uma vez que, a metacognição é capaz de atuar

nesses dois tipos de conhecimento, é também, provavelmente, capaz de atuar

positivamente no processo diagnóstico em enfermagem.

Finalmente, a metacognição serve ao aprendiz muito mais do que

meramente como um organizador do conhecimento; mais que isso, permite a ele tomar

um papel ativo na sua aprendizagem como monitorador, organizador, conhecedor e

avaliador. Como afirma Silva (1998, p. 91) “metacognição é então um discurso de

segundo nível sobre o processo de aprendizagem, assim como também uma proposta

educacional” .

Como atua a metacognição é, para nós, outro tópico de abordagem

5 Ver Sutherland (1996) com sua obra O desenvolvimento cognitivo actual.

14

fundamental. A pesquisa metacognitiva e suas aplicações, dentro do ambiente

educacional, permitem compreender de que maneira ela facilita a aprendizagem. Várias

explicações, não excludentes entre si, auxiliam no entendimento dessa contribuição e

são delineadas de modo resumido a seguir.

Como a metacognição atua sobre o aprendizado do indivíduo?

As experiências iniciais com a metacognição buscavam entender as

contribuições metacognitivas em termos de padrões desenvolvimentais gerais do

conhecimento sobre processos da memória, principalmente em relação à consciência do

armazenamento e reativação da informação. Do crescimento do corpus de

conhecimento metacognitivo, surgiram três categorias de estudo que delimitam como a

metacognição auxilia na aprendizagem (Hacker, 1998, p. 11-19).

A primeira categoria correspondente aos estudos de monitoração

cognitiva, que tratam do conhecimento individual sobre seu conhecimento e processos

de pensamento, e como o sujeito pode monitorar, conscientemente, os seus processos

e conhecimentos correntes. O cerne dessa questão é a auto-regulação da

aprendizagem, o que é capaz de melhorar a eficiência do aprendiz. Neste sentido a

metacognição trabalha como elemento-chave da auto-regulação ao auxiliar o sujeito a

reconhecer o que sabe e o que não sabe sobre um assunto, isto é, a auto-avaliação do

conhecimento conceitual sobre um determinado assunto ou do conhecimento

procedimental (domínio das estratégias) necessário à realização da tarefa.

Os estudos da regulação cognitiva fazem parte da segunda categoria

de pesquisas e propõem que a metacognição atua, ajudando o sujeito a regular seus

processos de pensamentos e o uso de estratégias em situações com demandas

15

diferentes. Nessa categoria, os estudos se concentram na busca por possíveis

modificações, utilização ou abandono de uma estratégia já dominada quando a tarefa é

modificada. Os resultados demonstram que a metacognição é capaz de facilitar a

seleção da estratégia adequada a uma tarefa, a regulação de estratégias eficientes

e o ensino de generalizações das estratégias para novas situações.

A terceira categoria refere-se aos estudos de monitoração e

regulação. Aqui a contribuição da metacognição inclui a monitoração pessoal da

informação disponível durante o processo de pensamento, e o uso consciente dessa

informação regula os processos subseqüentes da memória. Na contribuição de Paris &

Winograd, a “metacognição em ação orquestra aspectos da resolução de problemas” ,

incluindo os “planejamentos que os aprendizes fazem antes de seguir na tarefa”, “os

ajustes que fazem na tarefa” e as “revisões feitas posteriormente” (apud Hacker, 1998,

p.17). Outra linha de estudos dessa categoria demonstra que a consciência

metacognitiva proporciona ao aprendiz capacidade de selecionar entre estratégias

eficientes para a realização da tarefa, quando ele monitora as informações obtidas

durante a aplicação da estratégia.

Finalmente, podemos, a partir das contribuições das três categorias

de estudos, trazer algumas respostas à pergunta: Como a metacognição pode auxili ar

na aprendizagem?

Hacker (1998, p. 20) afirma que a metacognição tem capacidade de

auxiliar educadores a construir ambientes de ensino que se focalizam na aprendizagem

estratégica, flexível e criativa, na tomada de consciência sobre as características das

estratégias eficazes e na discussão sobre aspectos motivacionais e cognitivos do

pensar. A teoria metacognitiva trabalha de modo reconhecidamente eficaz, pois

engloba traços fundamentais do aprender: o papel do gerenciamento executivo e

16

consciente do próprio pensamento, as diferenças individuais em auto-avaliação e

gerenciamento do desenvolvimento cognitivo e aprendizagem, e o pensamento

construtivo e estratégico.

Uma afirmativa de Hacker (1998, p.20) sintetiza as contribuições da

metacognição na aprendizagem:

“ Então, a promessa da teoria metacognitiva é a de focalizar-se precisamente naquelas características do pensamento que podem contribuir para a consciência do estudante e entendimento de seu ser auto-regulador, isto é, de ser um agente do seu próprio pensamento.”

Ainda que parcialmente respondida nas abordagens anteriores, outra

questão carece de um maior aprofundamento. Refere-se às circunstâncias de emprego

da metacognição, conforme apresentação subseqüente.

Quando util izar a metacognição?

A metacognição serve à maioria das situações de aprendizagem,

melhorando a performance do aprendiz na tarefa. Sua participação, contudo, é pouco

necessária nas situações que exijam o uso de estratégias associativas, isto é, naquelas

que basta a recordação literal da informação, sem introdução de mudanças estruturais.

Um exemplo de estratégia associativa é a repetição, que consiste em recitar nomes ou

itens, algumas vezes, na fase de aquisição da informação (Pozo, 1996, p.183).

A repetição memorística, quando no nível das estratégias

associativas, é vulgarmente denominada entre nós como “decoreba” e, com essa

característica, a informação, que o é objeto de aquisição, carece das elaborações mais

profundas como a monitoração, regulação e auto-avaliação, destacadas na teoria

metacognitiva. Entretanto isso não quer dizer que a repetição não seja útil à

aprendizagem. Para Pozo (1996, p.186), essa estratégia é eficaz, quando os materiais

17

carecem de significados lógicos ou psicológicos. Elas são capazes de minimizar o

esforço cognitivo em recordar informações, permitindo ao aprendiz lidar com uma

maior quantidade de dados.

As competências metacognitivas devem ser usadas na segunda

categoria de estratégias: as de restruturação. De acordo com Pozo (1996, p.187), elas

“recorrem à conexão dos materiais de aprendizagem com os conhecimentos anteriores,

situando-os em estruturas de significados mais ou menos amplas”. O autor, continua

mencionando dois tipos dessas estratégias: (1) as de elaboração, que consistem em

buscar uma relação, significado ou referencial em comum aos itens aprendidos; e (2) as

de organização, que implicam uma organização semântica ou organização hierárquica

entre esses itens. Exemplificando, temos: imagem mental, palavra-chave, rima,

mnemônicos, analogia (entre as estratégias de elaboração); e mapas conceituais, V

heurístico, construção de redes de conhecimento (entre as de organização).

A categoria de restruturação exige a monitoração, regulação e auto-

avaliação metacognitivas para obtenção de melhor performance de aprendizagem, pois

as operações mentais exigidas extrapolam a simples recordação de informações; ao

contrário, exigem interrelações entre as informações anteriores e novas, que, por

diversas vezes, são capazes de modificar os seus significados.

O processo diagnóstico parece depender, significativamente, das

estratégias de restruturação, já que, exige extensivas conexões entre o novo

conhecimento e o anterior, utilizando múltiplas informações ricas em significados.

Fixados os limites da metacognição no que concerne ao conceito,

finalidades, como funciona, e circunstâncias apropriadas ao seu emprego, parece-nos

oportuno apresentar as considerações sobre o conhecimento metacognitivo.

18

O que é conhecimento metacognitivo?

Flavell distingue o conhecimento metacognitivo referindo-se,

segundo as palavras de Lopes da Silva & Sá (1993, p. 22-23), “a todo conhecimento

que o indivíduo adquiriu sobre si próprio e sobre as pessoas como agentes cognitivos

ou psicológicos ou, mais especificamente, sobre aquelas variáveis ou fatores que

podem influenciar o curso e os resultados das ações psicológicas” .

Posteriormente, o próprio Flavell (1979, p. 906) expande o conceito,

afirmando que o conhecimento metacognitivo refere-se ao próprio conhecimento

armazenado de mundo, e “que torna a pessoa uma criatura cognitiva com suas diversas

tarefas cognitivas, metas, ações e experiências”. Consiste, pois, em um próprio

conhecimento ou crença sobre três fatores gerais: (1) sobre a própria natureza

individual ou a natureza dos outros como processador cognitivo; (2) sobre a tarefa,

suas demandas, e como tais demandas podem ser atendidas sob condições variadas; e

(3) sobre as estratégias cognitivas e metacognitivas para desenvolver a tarefa6.

O conhecimento metacognitivo incide sobre 3 variáveis ou fatores, a

pessoa, a tarefa, e o conhecimento das estratégias.

As variáveis referentes à pessoa são os fatores (conhecimentos e

crenças) que dão a consciência que a pessoa tem de seu processo cognitivo pessoal.

Em um contexto geral, envolve o conhecimento das diferenças intra-individuais (por

exemplo, qual sua maior facilidade com os conteúdos abordados na disciplina), inter-

individuais (reconhecer o mérito maior do outro na disciplina), ou universais

(reconhecer que todos os seres humanos erram) (Lopes da Silva & Sá, 1993).

No âmbito clínico, a variável pessoal pode ser exemplificada quando

6 São denominadas estratégias cognitivas as que são util izadas para fazer progressos em busca do alcance da meta, e as metacognitivas, invocadas para monitorar o progresso das estratégias.

19

o aluno reconhece que sua competência maior é como aprendiz visual (Beitz, 1996). É

possível que essa variável tenha fortes implicações na necessidade de reconhecimento

de habilidades específicas de aprendizado de um indivíduo.

As estratégias de aprendizado que trabalhem esse aspecto (a ser

discutido posteriormente) podem ser muitas, mas, certamente, a premissa básica é que

o estudante e o docente devem reconhecer suas próprias habili dades e estratégias para

aprender.

A segunda variável, referente à tarefa, inclui duas subcategorias:

uma relacionada à quantidade e à qualidade da informação disponível para a sua

realização; e a outra associada aos seus objetivos e exigências, que terá influência na

tarefa a ser desenvolvida (Lopes da Silva & Sá, 1993). Ambas sofrem a influência

determinante da experiência vivenciada pelo aprendiz (Beitz, 1996).

No âmbito clínico, temos como exemplos na subcategoria associada

a exigências da tarefa: um estudante que reconhece que cuidar de um indivíduo com

traumas múltiplos é, geralmente, mais difícil que de um com febre leve (Beitz, 1996); e

o aluno que reconhece as metas que procura atingir ao prescrever e implementar

determinado cuidado de enfermagem. Na subcategoria de quantidade e qualidade da

informação: o aprendiz que controla as características e a quantidade de dados

disponíveis em uma coleta de dados, a fim de elaboração de uma conclusão diagnóstica

A terceira variável refere-se ao conhecimento das estratégias.

Segundo Lopes da Silva & Sá ( 1993, p.23), “abarcam as informações sobre os meios,

processos, ou ações que permitirão ao sujeito atingir os seus objetivos com maior

eficácia, numa determinada tarefa cognitiva”. Envolve o reconhecimento de quais

processos de aprendizado são mais úteis a certa situação e a identificação de falhas no

20

aprendizado (Beitz, 1996). Depende substancialmente das estratégias metacognitivas,

isto é, das concebidas para verificar se o objetivo foi atingido (Salema, 1997).

Como exemplos clínicos: saber selecionar qual etapa da coleta de

dados clínicos (entrevista, exame físico, observação, análise de outras fontes) deverá

fazer primeiro na situação específica, para obter dados mais fidedignos; ou saber se,

nesse cliente, é mais eficaz uma estratégia de teste de múltiplas hipóteses ou de

hipótese única, para estabelecer um diagnóstico preciso.

Beitz (1996) afirma que todas as três variáveis são trabalhadas na

realidade clínica de um modo conjunto. Entretanto, para ela, as variáveis que podem

ser melhor desenvolvidas são as referentes à pessoa e ao conhecimento de estratégias

No presente estudo, predominantemente, investigamos os elementos referentes à

estratégia (terceira variável).

O domínio do conhecimento metacognitivo é de suma importância

para este estudo, na medida em que dele dependeremos para reconhecer as

particularidades das estratégias utilizadas. Antes, porém, acreditamos ser oportuno

delimitar as características do diagnóstico de enfermagem.

21

1.3 −− O diagnó stico de enfermagem

Em relação ao termo encaminhamos a primeira pergunta, referente ao

conceito de diagnóstico de enfermagem (DE).

O que é um diagnóstico de enfermagem?

Trataremos de respondê-la inicialmente com uma busca à

compreensão do termo e de suas implicações na enfermagem.

Recorrendo à etimologia do termo “diagnóstico” , verificamos que

deriva de diagnose, palavra de origem grega que significa conhecer mediante.

Diagnóstico é, portanto, no sentido amplo da palavra, conhecer algo, mediante um

processo de investigação que determina natureza, causa e conseqüência de um dado

evento.

O diagnóstico é do domínio de várias disciplinas e práticas, ainda

que, por muitas vezes, seu significado seja rapidamente associado à prática médica de

detecção da doença. Quando um mecânico automotivo detecta o defeito e a sua origem

em um carro, ele está fazendo diagnóstico; também quando um engenheiro determina

os motivos pelos quais um prédio está afundando no solo, ele está diagnosticando. Na

verdade, mudam os objetivos, os métodos e os procedimentos, mas permanece o

conceito para o termo.

O uso do vocábulo diagnóstico, na área da saúde, geralmente está

relacionado ao diagnóstico médico; o que implica dizer que nessa situação, o único

responsável pelo diagnóstico de um cliente é o médico. Em muitos casos, os

enfermeiros sequer utilizam a palavra diagnóstico para denominar as conclusões a que

22

chegaram. É ainda fato raro, em particular no Brasil, ouvirmos de enfermeiros

afirmativas como: “Eu diagnostiquei...” , “Eu cheguei ao diagnóstico...” , “O meu

diagnóstico é...” . No lugar, figuram frases como: “Eu acho que ele tem isso...” , “O

problema que eu achei foi...” , “O comprometimento é...” .

O que pode parecer uma simples diferença na construção lingüística,

na verdade, carrega uma profunda discussão histórica e social que não está em nossos

propósitos iniciar ou continuar. Todavia o que pode ser considerado como um fator

influenciador é o fato de que, historicamente, a natureza da prática da enfermagem

permaneceu, e ainda permanece, com algumas indefinições, até mesmo para os

enfermeiros. Essas indefinições são amplas no âmbito do diagnóstico, o que gera maior

confusão na área.

Não são conclusivas sequer as definições para o termo enfermagem.

Somemos a isso, o fato de que “muitas enfermeiras foram ensinadas a evitar afirmações

definitivas ao documentar, e foram aconselhadas a usar frases como ‘parece ser’ ou

‘aparenta ser’ . Esse processo de socialização recompensava a enfermagem por não

diagnosticar” (Carpenito, 1997, p. 28).

Contudo, os enfermeiros, paulatinamente, vêm assumindo a prática

de diagnosticar como de sua competência, e a partir da década de 50, aparece

referência ao diagnóstico de enfermagem como uma atividade desse profissional

(Carpenito, 1997, p.28).

Concordamos com as afirmativas da autora supracitada e

acreditamos que o debate sobre a questão não deva envolver se devemos ou não

diagnosticar, mas, sim, o que podemos diagnosticar e como faremos. Tal

afirmativa aparece como um ponto base para o objeto deste estudo, na medida em que

23

nos preocuparemos em determinar quais estratégias os estudantes utilizam para fazer

os diagnósticos que lhes competem.

Como representação da literatura específica, selecionamos a

definição de Schoemaker de 1984, pois apresenta o diagnóstico de enfermagem com

uma contundente natureza de processo e julgamento:

O diagnóstico de enfermagem é um julgamento clínico sobre um indivíduo, uma família, ou uma comunidade que deriva de um processo sistemático de coleta de dados, proporcionam a base para a prescrição da terapia definitiva pela qual a enfermeira é responsável. (Schoemaker apud Carpenito, 1997)

Tomando-se por base essa e outras contribuições, construímos nossa

definição para diagnóstico de enfermagem como uma atividade de resolução de

problemas que exige uma série de julgamentos e tomadas de decisões7 sobre o uso

consciente das estratégias diagnósticas de enfermagem; dependendo, portanto,

diretamente da aplicação do conhecimento conceitual e do conhecimento estratégico

armazenados na memória de longo prazo8; e potencializado pelo conhecimento

metacognitivo.

Uma questão, no entanto, deve ser melhor esclarecida: Valendo-se de

quais contribuições teóricas, foi construída a definição apresentada?

Nossa definição deriva de alguns referenciais teóricos que sustentam

os estudos de resolução de problemas (R.P.). A contribuição metacognitiva a essa

definição será apresentada por meio da interface metacognição-processo diagnóstico

7 Para Carvalho (1971, p. 40), tomada de decisão “se refere a um processo deliberativo, o qual inclui os possíveis cursos de ação, determinados pelas implicações de enfermagem relativas às inferências, ou seja, é através do processamento decisório que são determinadas as prioridades de enfermagem pertinentes à assistência a ser prestada ao paciente, família ou comunidade” .

8 Carnevali & Thomas (1993, p.23) afirmam que “a memória de longo prazo é a parte do sistema de memória capaz de reter a informação por mais do que minutos ou segundos, de fato, parece ser apta a armazenar quantidades il imitadas de material indefinidamente.”

24

de enfermagem, no próximo tópico.

Iniciando com a resolução de problemas, o assunto foi levantado por

Da Costa & Moreira (1997), que produziram uma série de quatro artigos em que

exploram as produções da literatura na área. Desses estudos, aproveitamos para a

construção de nosso conceito os entendimentos sobre habilidade, conhecimento

conceitual e procedimental, entre outros. Porém em virtude da predominância dos

trabalhos serem desenvolvidos no campo da física, maiores explorações não foram por

nós conduzidas. Em relação às bases teóricas utili zadas pelos autores em R.P,

destacaram-se as teoria Piagetiana, da Aprendizagem Significativa de Ausubel-Novak e

do Processamento da Informação (PI).

No domínio do processo diagnóstico médico e de enfermagem, os

estudos trouxeram-nos mais contribuições para o delineamento do conceito.

Ofereceram-nos o entendimento de aspectos como: a obtenção e processamento dos

dados, modelos de raciocínio, etapas e trilhas do processo, entre outros. Esses

trabalhos tiveram como referencial teórico comum o processamento de informação

(P.I.), e, em virtude de sua recorrência nas pesquisas desenvolvidas na área, sentimos a

necessidade de melhor apresentá-lo.

As bases para a teoria do P.I. surgem com o nascimento das ciências

cognitivas nos anos 50, a partir das contribuições de Bruner, Goodnow e Austin sobre

as estratégias de tomada de decisão e dos trabalhos de resolução de problemas de

Newell, Shaw e Simon em 1972 (apud Taylor, 1997).

O movimento do P.I. também traz contribuições à educação ao tratar

da aprendizagem como uma competência dependente de capacidades mentais

individuais tais como a memória, esquemas mentais e processamentos. Seu enfoque

direciona-se para a mente e as operações que é capaz de realizar. A escola de

25

processamento da informação é apontada como uma das correntes contemporâneas

alternativas a Piaget. Segundo Sutherland (1996), o P.I. predomina nos EUA, na linha

dos pensamentos sobre o desenvolvimento cognitivo.

Os trabalhos produzidos sob esse referencial analisam seus dados

tanto com uma abordagem quantitativa (Tanner et al., 1987; Cholowski & Chan,

1992), como qualitativa (Taylor, 1997). Contudo, são geralmente não-matemáticos,

baseados no processo de trilha, utilizando-se de relatos verbais do sujeito para traçar o

raciocínio que conduz a um julgamento (Gordon, et al., 1994, p. 57).

Especificamente na área do diagnóstico, a teoria do processamento

da informação busca descrever como o clínico faz seus julgamentos, utilizando-se de

meios explicativos sobre os julgamentos humanos, nos quais são identificados e

analisados os processos cognitivos, as operações, e as capacidades envolvidas na tarefa

(Gordon et al., 1994, p. 57).

Partindo da teoria do processamento da informação modelos de

raciocínio diagnóstico foram apresentados como capazes de explicar o processo de

elaboração do diagnóstico médico e de enfermagem, como o hipotético-dedutivo e os

baseados na memória (Bordage & Lemieux, 1991).

Outra questão que acreditamos ser oportuna de ser apresentada é a

seguinte: Será que, os enfermeiros sempre fazem diagnósticos?

Ainda que muitos enfermeiros não tenham consciência, não

documentem ou verbalizem a assertiva diagnóstica, acreditamos que eles sempre

obtém, pelo menos num nível abstrato, uma determinação conclusiva do estado do seu

cliente que necessita do cuidado de enfermagem. Supomos ser impossível a realização

do real cuidar sem a prévia determinação do diagnóstico de enfermagem.

O que de fato ocorre é que, pela ausência de uma clara trajetória

26

histórica como diagnosticadores, os enfermeiros não consideram suas conclusões como

diagnósticos, o que os leva a não ter consciência de que chegam a vários deles. Os

determinantes podem ser atribuídos à hegemonia da linguagem médica; a questões

sociais e culturais, à dúvida da natureza da enfermagem como prática, ciência ou arte; à

existência, ainda incipiente, de uma linguagem de enfermagem universal como é, por

exemplo, a do diagnóstico médico; e o pouco domínio do processo diagnóstico de

enfermagem.

Muitas vezes o enfermeiro desconhece que fez um DE quando, por

exemplo, ouviu um cliente queixar-se de medo, apresentar sudorese e mostrar-se

irritado e afirmou ao colega: “ele está com medo de morrer” . Ao concluir, a partir das

manifestações, a existência de uma reação humana (medo), na verdade, diagnosticou.

O que esse enfermeiro pode considerar sem valor diagnóstico foi construído por

intermédio de um complexo processamento que envolveu amplas competências

abstratas e concretas. E retornando ao conceito de diagnóstico já colocado, temos:

conhecer algo (o medo) mediante um processo de investigação (relato verbal) que

determina natureza (emocional), causa (cirurgia) e conseqüência (irritação, angústia)

de um determinado evento.

Além do amplo desconhecimento sobre as estratégias envolvidas no

processo diagnóstico, e que são objetos de estudo nesta pesquisa, geralmente os

enfermeiros não reconhecem o diagnóstico como a base para seleção do cuidado. De

fato, o planejamento e a implementação do cuidado são conseqüências do diagnóstico.

O diagnóstico de enfermagem ainda é um conceito em evolução e,

conseqüentemente, nenhuma definição parece ser capaz de abarcar todas as dimensões

envolvidas. Entretanto, Carpenito (1997) estabelece três contextos, que, segundo ela,

aparecem ao longo do tempo quando se fala em diagnóstico de enfermagem: o de

27

segundo passo do processo de enfermagem, o de uma lista de categorias ou títulos

diagnósticos e o de uma afirmativa redigida em duas ou três partes (enunciado

diagnóstico). Esses três contextos apontados pela autora serão utili zados para

solidificar a resposta ao questionamento apresentado.

1.3.1 −− O diagnóstico de enfermagem no contexto do processo de

enfermagem

O diagnóstico de enfermagem (DE) surge como uma etapa do

processo de enfermagem necessária ao desenvolvimento do cuidado ao cliente. Porém,

a compreensão da dinâmica desta relação diagnóstico versus processo de enfermagem,

obriga-nos a seguir uma abordagem progressiva: definir o que é processo de

enfermagem, descrevê-lo, dizer onde o diagnóstico nele se insere e, finalmente, quais

seriam as implicações da supressão do diagnóstico do corpus do processo.

Para Iyer et al. (1993, p.10):

O processo de enfermagem é o método, através do qual essa estrutura [teórica] é aplicada à prática da enfermagem. Trata-se de uma abordagem deliberativa de solução de problemas que exige habilidades cognitivas, técnicas e interpessoais, e está voltada à satisfação das necessidades do sistema do cliente/família.

Partindo dessa definição, descreveremos, então, o processo de

enfermagem.

Tal processo possui algumas das características de um método9.

Abaixo apresentaremo-las, utili zando as contribuições de autores citados em Lakatos

& Marconi (1983):

9 Para Lakatos & Marconi (1983, p.40), “o método é o conjunto das atividades sistemáticas e racionais que, com maior segurança ou economia, permite alcançar o objetivo − conhecimentos válidos e verdadeiros − traçando o caminho a ser seguido, detectando erros e auxiliando as decisões do cientista” .

28

1. “ o método é um caminho para se chegar ao resultado”

(Hegenberg) − e como caminho, o processo de enfermagem segue

uma sucessão de etapas ordenadas que se inicia com a coleta de

dados, passa pelo diagnóstico, planejamento e implementação do

cuidado e conclui-se na avaliação final.

2. “ método é uma forma de selecionar técnicas, forma de avaliar

alternativas” (Hegenberg) − e, desse modo, o processo é quem

permite ao enfermeiro selecionar as técnicas, estratégias e

habilidades clínicas necessárias à concretização do cuidado de

enfermagem.

3. “ método é o conjunto coerente de procedimentos racionais ou

prático-racionais” (Nérici) − que se materializa no processo de

enfermagem como uma coerente interrelação de etapas, as quais

para serem operacionalizadas, implicam em operações cognitivas e

motoras.

São essas características de método que permitiram ao processo de

enfermagem ser legitimado, por enfermeiras norte-americanas, como seu marco teórico

da prática, determinando contribuições também no ensino da profissão. No Brasil, a

partir dos trabalhos da Dr.ª Wanda Horta (Horta, 1979), ele desponta como um marco

teórico também para muitas das enfermeiras brasileiras.

Em se tratando de propósitos, o processo de enfermagem, por ser um

método, atinge o objetivo de oferecer uma estrutura na qual as necessidades

individualizadas do cliente, da família e da comunidade possam ser satisfeitas (Iyer et

al., 1993, p. 11).

Quando encaramos o processo de enfermagem em termos de

29

organização, cinco etapas principais são identificáveis: a coleta de dados (construção

do histórico); o diagnóstico; o planejamento do cuidado; a implementação do

cuidado; e a avaliação final sobre o alcance de objetivos do cuidado e sobre a

evolução do estado dos diagnósticos e problemas do cliente.

O diagnóstico localiza-se como a segunda etapa do processo de

enfermagem, capaz de dar aos dados coletados um tratamento, por intermédio de

várias operações mentais, estratégias e habilidades que compõem o processo

diagnóstico. Contudo, acreditamos que o limite entre a coleta de dados (primeira

etapa) e diagnóstico (segunda etapa) existe mais no nível didático. De fato, o que

parece ocorrer é uma interpenetração dessas fases.

Por vezes, o diagnóstico se insere no processo de enfermagem como

um “ fechamento” conclusivo sobre os dados clínicos coletados. Esse fechamento pode

gerar ou não uma assertiva definitiva (categoria diagnóstica), que denomina o produto

final do processo diagnóstico. Um exemplo, já apresentado, de categoria diagnóstica é

o “medo”.

Sem o diagnóstico de enfermagem, o cuidado, materializado em

intervenções de enfermagem, não atinge a individualização e nem a eficácia necessárias

ao alcance dos objetivos clínicos. A implementação de intervenções de enfermagem

sem a anterior elaboração diagnóstica determina a execução de ações de enfermagem

desvinculadas da realidade do cliente e baseadas somente em aspectos epidemiológicos.

De fato, prescrever sem ter antes diagnosticado gera um cuidado

baseado na necessidade usual de uma categoria de clientes que vivem uma situação

clínica semelhante. No entanto, nem sempre permite oferecer o cuidado que aquele

cliente específico precisa de fato. Traduz-se na tentativa de selecionar o cuidado

geralmente pelo diagnóstico médico ou condição, sem antes verificar a natureza da

30

manifestação da reação humana naquele cliente em especial. Como conseqüência, o

enfermeiro pode lançar um “pacote de cuidados” , às vezes útil, mas nem sempre. Na

pior das hipóteses, colocando em risco a saúde do cliente. As falas de dois sujeitos de

nosso estudo sintetizam a idéia:

[...] porque a gente via tudo em bloco, então anemia, ele tá com anemia: orientação pra anemia! Aí começava: vísceras, alimentos folhosos... Ele está com constipação: aí você ia lá e: tum! Entendeu? A gente não pegava o paciente como um todo, a gente pegava por partes... você pode perguntar pra qualquer acadêmico, até o quarto período as orientações da gente são soltas, você não tem aquele alinhamento, você acha que aquilo não é necessário. (Alessandra)

Foi aquela questão, aquilo que eu estava falando, o diagnóstico promove a assistência de enfermagem muito mais voltada para as reais necessidades que o paciente apresenta. Porque às vezes você tem uma série de intervenções de enfermagem para um determinado diagnóstico, porém você não vai implementar todas aquelas intervenções que você tem pra’quele diagnóstico, naquele paciente. Você vai adequar às necessidades que aquele paciente está apresentando. Uma adequação de intervenção, de plano assistencial. (Leandro)

Parece-nos que tão fundamental quanto o diagnóstico, é a capacidade

de reconhecer as estratégias que permitem ao indivíduo elaborá-lo. Assim, acreditamos

que a metacognição seja indispensável ao alcance dos melhores resultados na tarefa de

diagnosticar. Assim, estudantes com um grau elevado de conhecimento metacognitivo

deverão ser capazes de aplicar com maior facilidade as estratégias diagnósticas.

Em suma, o diagnóstico é uma tarefa de resolução de problemas

predominando na segunda etapa do processo de enfermagem, serve de base para a

seleção das intervenções de enfermagem, e, sem ele, o cuidado de enfermagem torna-se

vazio, generalizado e arriscado.

1.3.2 −− O diagnóstico de enfermagem no contexto da categoria

diagnóstica

Na década de 60, Abdellah identifica 21 problemas que dariam

31

origem a categorias diagnósticas futuras nos trabalhos do National Group for the

Classification of Nursing Diagnosis e, posteriormente, da North America Nursing

Diagnosis Association (NANDA). Para Abdellah, diagnóstico de enfermagem é “a

determinação da natureza e extensão dos problemas de enfermagem apresentados pelos

pacientes ou família que recebem cuidados de enfermagem”. (apud Iyer et al. 1993,

p.57)

Gordon (1979) define o diagnóstico de enfermagem como: “um

problema de saúde real ou potencial que as enfermeiras em virtude de sua formação e

experiência são capazes e licenciadas a tratar”.

O “problema” de que trata Gordon é a própria categoria diagnóstica.

Existem esforços internacionais em classificar as categorias diagnósticas de

enfermagem, entre eles o da NANDA.

A listagem diagnóstica da NANDA (taxonomia diagnóstica) recebe

contribuições de enfermeiros de vários países e é atualizada a cada dois anos.

Atualmente, estão classificados mais de uma centena de diagnósticos. São exemplos:

Constipação, hipertermia, ansiedade, lidar ineficaz do regime terapêutico, entre outros

(Carpenito, 1998)

32

1.3.3 −− O diagnóstico de enfermagem no contexto do enunciado

diagnóstico

Existem várias maneiras de se enunciar um diagnóstico de

enfermagem, e a construção do enunciado depende diretamente do sistema diagnóstico

utili zado. As orientações variam desde a ausência de estruturas formais, como os que

preconizam somente a redação do problema como sinônimo de diagnóstico, até

estruturas preestabelecidas como nos sistemas de classificação da prática10. Todavia

acreditamos que a definição estrutural proposta por Gordon (1979) engloba os

componentes envolvidos nos enunciados diagnósticos e tem maior significado, quando

analisamos o diagnóstico proposto pela North American Nursing Diagnosis

Association.

A definição estrutural representa os componentes responsáveis pelo

termo diagnóstico. Para Gordon (1979:490), essa definição é capaz de tornar claro o

conceito tratado e auxiliar no planejamento e registro do diagnóstico de enfermagem.

A autora aponta ainda três categorias de componentes estruturais: o problema, a

etiologia e os sinais e sintomas.

[...] entende-se por problema de saúde atual , o desvio da linha da saúde e a identificação dos fatores de riscos os quais decorrem de uma predisposição individual, familiar e comunitária. E por problema de saúde potencial, a presença dos fatores de risco. (Perez et al., 1990, p.15)

Para a autora, o problema (o que, posteriormente, seria expandido

para apreender a dimensão da categoria diagnóstica) é um termo ou termos

descrevendo o estado do cliente (Gordon, 1979, p.490).

10 A Taxionomia diagnóstica de enfermagem da NANDA é um exemplo de sistema de classificação da prática de enfermagem. Entre os sistemas de classificação diagnóstica de enfermagem é o mais difundido no Brasil .

33

A etiologia é o segundo componente estrutural e representa o fator

desencadeador da reação do cliente, que se manifesta na forma de problema ou de

diagnóstico de enfermagem.

Para Perez et al. (1990, p.16), essas etiologias podem ser

comportamentos do cliente e fatores ambientais, ou a interação entre ambos. Já para

Iyer et al. (1993, p.80), a etiologia ou fatores relacionados indicam os aspectos

fisiológicos, psicológicos, socio-culturais, ambientais ou espirituais que estejam

contribuindo ou ocasionando a reação humana do cliente.

Na visão de Carpenito (1993), as etiologias ou fatores relacionados

são classificados como fatores contribuintes para a mudança no estado de saúde. São

agrupados em categorias a saber: patofisiológica (biológica e psicológica); relacionadas

ao tratamento; situacional (ambiental e pessoal); e maturacional ou desenvolvimental.

Em situações nas quais o diagnóstico de enfermagem é de risco11, os

fatores etiológicos são substituídos por fatores de risco. Trata-se de uma conseqüência

lógica, pois o diagnóstico ou problema atual não existe. Na verdade, existe o risco para

que um problema se estabeleça.

O estabelecimento da etiologia é importante, na medida em que pode

nortear as intervenções de enfermagem (Iyer et al., 1993)

O terceiro componente estrutural do diagnóstico de enfermagem é

representado pelos sinais e sintomas ou características definidoras. Segundo Gordon

(1979, p.490):

11 “Diagnóstico de enfermagem de risco descreve um julgamento clínico sobre a maior vulnerabilidade que um indivíduo, famíl ia ou comunidade apresenta para desenvolver um problema, comparando-se com outros em situação igual ou similar” . (NANDA, 1994)

34

[...] são expressas como um grupo de sinais e sintomas clínicos que podem ser observados no paciente e família. A exatidão no uso das categorias diagnósticas requer que medições e avaliações válidas sejam feitas, e que definições de sinais e sintomas da categoria diagnóstica realmente estejam presentes.

Para a NANDA (1994, p.103), características definidoras são

“achados observáveis e inferências que se agrupam como manifestações de diagnóstico

de enfermagem”.

Esses três componentes estruturais envolvem conseqüências naturais

do julgamento diagnóstico-terapêutico e, portanto, são vitais ao processo de raciocínio

diagnóstico.

Nesse estudo em particular, a questão do conceito do diagnóstico de

enfermagem se fecha no prisma da aprendizagem. O conceito que construímos por

meio das diversas etapas da pesquisa é de que: um diagnóstico de enfermagem, na

verdade, é o produto do processamento das informações obtidas mediante coleta

clínica. Trata-se de um produto de caráter conclusivo, construído por intermédio

da utilização de competências conceituais (conhecimento conceitual cognitivo e

conhecimento metacognitivo), competências procedimentais (estratégias

cognitivas e metacognitivas) e variáveis afetivas (orientações motivacionais).

1.4 −− A classe das estratégias diagnó sticas

O modelo de metacognição que Flavell propõe (apud Hacker, 1998,

p. 5) indica que a habilidade individual de controlar os processos cognitivos depende

de quatro classes de fenômenos: o conhecimento metacognitivo, a experiência

metacognitiva, as metas (ou tarefas) e ações (ou estratégias). Em virtude do objeto de

estudo que elegemos, a classe das estratégias será agora discutida com mais

profundidade.

35

Partindo do aspecto conceitual, estratégias são abordadas como

sinônimos de ações, procedimentos, habili dades. Contudo, gostaríamos de estabelecer,

antes de qualquer apresentação das definições apontadas na literatura, os limites do

nosso conceito para o termo. Para nós: estratégias diagnósticas são ações, técnicas e

procedimentos de que se valem os sujeitos no processo de diagnosticar, mas que

tenham suas características reconhecidas pelos sujeitos. Para que tais sejam

consideradas estratégias, os sujeitos devem conhecer, ainda que parcialmente,

suas finalidades, circunstâncias e modo de usar na tarefa diagnóstica.

A definição acima encontra-se em consonância com a proposição de

Brown et al. (apud Beitz, 1996, p. 31) de que “técnicas e intervenções educacionais

tornam-se estratégias somente se o aprendiz tem o conhecimento de quando, onde e

como usá-las” .

Nosso conceito de estratégias guarda relação com a definição de

Pozo (1996, p. 178), na qual as estratégias de aprendizagem seriam “conseqüências

integradas de procedimentos ou atividades que se escolhem com o propósito de

facilitar a aquisição, armazenamento e/ou utili zação da informação” .

Para nós não representam estratégias diagnósticas, por exemplo, a

consulta a uma fonte de dados por recomendação docente, mas isenta de uma

consciência pelo estudante dos propósitos almejados por ela. Ou ainda, o exame físico

com a única finalidade de treinar a habilidade técnica.

Podemos então depreender de nosso conceito que serão estratégias,

neste estudo, somente as ações, técnicas e procedimentos que sofram influência do

conhecimento metacognitivo do aluno. Isso quer dizer que devem ser alvo de descrição

consciente, advinda da capacidade do sujeito em reconhecê-la como um recurso capaz

de permitir um avanço cognitivo rumo ao alcance do resultado e/ou a monitoração,

36

regulação e auto-avaliação dos processos cognitivos inerentes ao processo diagnóstico.

Entendemos, portanto, que as estratégias diagnósticas devem

guardar, dependendo de suas características, um aspecto cognitivo ou metacognitivo.

Utilizamos para isso as considerações presentes em Salema (1997) de que as

estratégias cognitivas servem ao desenrolar do processo cognitivo, e as estratégias

metacognitivas, à monitoração dos avanços. Gagné em 1974 definiu as estratégias

cognitivas como “sendo habilidades de manejo de si próprio que o aprendiz adquire,

provavelmente durante um período de vários anos, para dirigir seu próprio processo de

prestar atenção, aprender e pensar” (apud Antonijevic & Chadwick, 1983, p. 21).

Delimitado, pois, o conceito de estratégias diagnósticas, levantamos

mais outro conceito que deve ser apresentado, para que a construção do objeto de

estudo se faça de modo claro. Achamos oportuno, agora, a apresentação da interface

entre o conceito de metacognição e o processo diagnóstico em enfermagem.

1.5 −− A interface metacogn ição −− processo diagnóstico em

enfermagem

O debate envolvendo questões relacionadas ao julgamento clínico em

enfermagem coloca-se como um dos grandes desafios para a profissão neste final de

século. A tomada de decisão do enfermeiro depende desse julgamento para influenciar

fortemente a vida dos clientes que estão sob o seu cuidado. Portanto, merece a

temática cuidadosa atenção no âmbito da pesquisa, ensino e assistência. Esses diversos

recortes do julgamento clínico parecem envolver duas dimensões principais, a saber: a

diagnóstica e a terapêutica. Escolheu-se a primeira como objeto deste estudo.

Uma reflexão sobre os processos de julgamento diagnóstico e

resolução de problemas encaminha-nos a questionamentos sobre como aprendemos tal

37

competência e que consciência temos desse processo. Tais reflexões exigem a

colocação de perguntas essencialmente metacognitivas acerca das estratégias, sejam

elas: Quais as estratégias e procedimentos de diagnóstico utili zados em enfermagem?

Por que são usados? Quais as finalidades? Como são usados? Em que circunstâncias

tais estratégias e procedimentos devem ser usados? Como avaliar sua eficácia no

alcance de metas da tarefa diagnóstica? Como monitorar e regular seu uso na

tarefa?

Uma abordagem metacognitiva sobre o processo diagnóstico12 se

apresenta, a nosso ver, como uma rica oportunidade de explorar um campo de enormes

possibili dades teóricas com fortes implicações no aprendizado, ensino e na prática

profissional, que permanece ainda pouco investigado. São exemplos de tais

possibili dades, a identificação de estratégias cognitivas e metacognitivas, a

diferenciação entre o uso das estratégias por novatos e experientes, a determinação de

domínios gerais e específicos para uso das estratégias, a mensuração de grau de

conhecimento metacognitivo na tarefa, entre outros.

Considerando o que já foi registrado anteriormente, o conhecimento

metacognitivo mostra-se um elemento facilitador do aprendizado do processo

diagnóstico, uma vez que nele estão envolvidos procedimentos cognitivos e

metacognitivos.

Acreditamos que um maior conhecimento metacognitivo possa trazer

melhoras na tarefa diagnóstica, ao influenciar, como afirma Hacker et al. (1998), o

curso do empreendimento cognitivo por meio de uma deliberada e consciente busca da

informação na memória ou mediante processos cognitivos automáticos e não-

12 O termo aparece como sinônimos para julgamento diagnóstico e raciocínio diagnóstico na maioria dos estudos versando sobre a temática. Para nós, o emprego de processo diagnóstico é mais adequada a natureza do nosso objeto de estudo.

38

conscientes.

Na literatura encontramos relatos referentes ao papel das estratégias.

Como aponta Escudero (1996), as estratégias melhoram a aprendizagem e a obtenção

de resultados, podendo compensar baixos níveis do conhecimento conceitual.

Trazendo as contribuições de Salema (1997) no que diz respeito à

leitura e interpretação de textos para o campo do diagnóstico, podemos desenvolver

alguns aspectos metacognitivos que o sujeito deve apresentar, desenvolver ou

reconhecer como importantes para a elaboração de um diagnóstico:

• a tomada de consciência e o conhecimento de si próprio, como

aprendiz e um sujeito capaz de diagnosticar, das suas características,

das suas relações com o diagnóstico e do seu modo de pensar;

• a tomada de consciência e conhecimento da natureza da tarefa de

diagnosticar, isto é, de seus procedimentos, que exigem por sua vez,

uma tomada de consciência e conhecimento de um conjunto de

estratégias ao longo do processo;

• o controle consciente do processo de realização de tarefas, o que

obriga o sujeito a monitorar suas estratégias em função da tomada de

consciência e do conhecimento da tarefa, do processo, das estratégias

utili zadas e de si próprio.

Na aprendizagem, a escola metacognitiva assume como um de seus

pressupostos que a aprendizagem eficaz depende da adoção de estratégias cognitivas e

orientações motivacionais, as quais permitem ao aprendiz selecionar corretamente as

estratégias para cada tarefa, flexibilizá-las e dominá-las plenamente (Lopes da Silva &

Sá, 1993). E com a atividade de diagnóstico não parece ser diferente.

Entendemos que um grau mais elevado de conhecimento

39

metacognitivo pode potencializar o processo de diagnóstico em enfermagem, na

medida em que implica tomada de consciência e possibilidade de autocontrole da

tarefa. Como conseqüência, um elevado nível de conhecimento metacognitivo pode

determinar experiências metacognitivas satisfatórias.

Estudos em metacognição e resolução de problemas (Slife et al.,

1985; Swanson, 1990) demonstram que graus mais elevados de conhecimento

metacognitivo têm proporcionado compensações de deficiências em outros domínios

do processamento de uma informação. Swanson observou que crianças com altas

habilidades metacognitivas podem compensar a limitação de habilidades acadêmicas,

durante a resolução de problemas, por acessar a um certo “conhecimento” sobre a

cognição. Slife et al. encontraram indicadores que estudantes com metacognição

elevada foram mais aptos a monitorar respostas certas e erradas corretamente do que

os com reduzida metacognição (apud Swanson & Trahan, 1996).

Apesar de não explicitar um domínio metacognitivo, Schraagen

(1993, p.287-288) delimitou quatro aspectos para a resolução de um problema e que

são importantes serem considerados em nosso estudo. São eles: domínio do

conhecimento, estratégias heurísticas, estratégias de controle e estratégias de

aprendizagem. Partindo dessa subdivisão, uma atividade de conclusão diagnóstica

envolve os quatro aspectos apontados (estando implícitas estratégias cognitivas,

metacognitivas e aspectos motivacionais). Talvez a predominância de um ou outro

domínio em determinada situação deve sofrer influência de variáveis, tais como: a

experiência e motivação do diagnosticador, a complexidade e especificidade da tarefa,

o conhecimento do diagnosticador, entre outros.

Portanto, a metacognição apresenta-se para nós como uma

alternativa teórica ao puro processamento da informação, sendo capaz de permitir a

40

investigação dos diversos aspectos-chave das estratégias diagnósticas. É a partir do

conhecimento metacognitivo que podemos determinar quais estratégias

diagnósticas os estudantes usam, bem como por quê, como, e quando usam. Ainda

nos é possível reconhecer no processo diagnóstico capacidades predominantemente

metacognitivas como a monitoração, regulação e auto-avaliação.

O uso da metacognição permite ao sujeito tomar consciência do

processo, conferindo-lhe a capacidade para interromper os procedimentos em curso,

avaliá-los e corrigi-los, com propósito de atingir melhores resultados na tarefa (Lopes

da Silva & Sá, 1993).

Definido mais claramente nosso objeto de estudo como um recorte

importante para investigação da problemática do processo diagnóstico em enfermagem,

explicitaremos as questões que foram norteadoras para nosso trabalho.

1.6 −− Questões norteadoras

Considerando o abordado sobre a seleção e construção do objeto de

estudo, apresentamos os questionamentos norteadores do estudo:

• De quais estratégias diagnósticas utilizam-se os alunos no processo diagnóstico em

enfermagem?

• Como tais alunos descrevem essas estratégias?

Como conseqüência natural dos questionamentos levantados,

propusemos objetivos que permitiriam que uma compreensão mais clara fosse atingida.

A seguir apresentamos os objetivos traçados para esta dissertação.

41

1.7 −− Objetivos do estudo

São eles:

• Identificar as estratégias diagnósticas de enfermagem empregadas por estudantes

do quinto período de um curso de graduação.

• Descrever o emprego das estratégias diagnósticas, observadas as definições,

finalidades, circunstâncias, modos de utilização e os critérios de avaliação

fornecidos pelos sujeitos.

• Discutir a aplicação das estratégias diagnósticas de enfermagem com base na

perspectiva da metacognição.

Em suma, objetivamos encarar o processo diagnóstico, e mais

especificamente as estratégias nele contidas, sob um olhar pouco explorado, até o

momento, em que o sujeito, com sua consciência metacognitiva, é capaz de descrever e

conferir significado aos elementos do processo. Tais elementos, para nós, não são

somente etapas, atividades e procedimentos, ao contrário, assumem o relevante caráter

de estratégias diagnósticas.

Essa consciência individual acerca das estratégias diagnósticas está

na dependência direta do conhecimento metacognitivo. Portanto, explorar o emprego

das estratégias do processo diagnóstico por intermédio dos cinco aspectos-chave

(definições, finalidades, circunstâncias, modos de utilização e os critérios de avaliação)

é procurar visualizá-lo pelo prisma metacognitivista.

1.8 −− Justificativas e contribuições

Entre os prováveis beneficiados com os resultados desta pesquisa

estão os estudantes, professores e a escola enquanto instituição de formação dos

42

futuros enfermeiros.

O trabalho justifica-se, primeiramente, por auxiliar os estudantes no

reconhecimento das estratégias que compõem o processo diagnóstico de enfermagem.

Desenvolver o conhecimento metacognitivo é importante para o aprendiz, visto que

uma das competências esperadas para seu sucesso na vida profissional é a de que ele

saiba gerenciar seu próprio aprendizado (Lopes da Silva & Sá, 1993; Dryden & Vos,

1996).

A compreensão e a tomada de consciência do processo de

diagnosticar, oferecidas por um prisma metacognitiva, instrumentaliza o estudante de

enfermagem na obtenção de melhores resultados na tarefa diagnóstica. Traz ainda

como importante conseqüência a possibilidade de oferecer melhor direcionamento ao

aprendizado de estratégias capazes de permitir a resolução de problemas.

O domínio de uma tarefa torna implícito as estratégias envolvidas nos

procedimentos habituais. Isso impede que ela seja pensada, criticada, ajustada ou

modificada, favorecendo uma tendência à rigidez. Vez que o objetivo de uma estratégia

é otimizar a tarefa, é necessário, portanto, que sejam conscientes ao aprendiz. Por isso,

Brown et al. (apud Beitz, 1996, p.31) afirmam que uma dada técnica só se torna uma

estratégia, na medida em que o estudante sabe explicitamente quando, onde e como

usá-la. Dessa maneira então é que o conhecimento metacognitivo permite, mediante a

gerência consciente, aumentar a eficiência na tarefa ou processo.

Todavia, como sugerem Wade & Reynolds (apud Beitz, 1996, p.31),

antes que os professores utilizem a metacognição no ensino, os alunos necessitam

reconhecer as habilidades que eles normalmente têm. Sugerem que os estudantes, por

meio de uma avaliação, descrevam suas estratégias metacognitivas observáveis e que

“estão na mente”, e ainda quando as utilizam. Assim é que nosso estudo desponta

43

como mais uma ferramenta facili tadora para que eles possam realizar essa avaliação

metacognitiva.

Em segundo lugar, há ainda benefícios para a docência. Ao

reconhecermos as estratégias diagnósticas de enfermagem e seus aspectos-chave,

tornamos disponíveis tanto a estudantes quanto aos seus professores ferramentas que

permitem selecionar, monitorar, regular e avaliar as mais eficazes e oportunas a serem

usadas. Essa meta-habilidade13 é vital para o docente, particularmente porque fornece

exemplos concretos de aplicação consciente das estratégias, o que é crítico para o

desenvolvimento de uma flexibilidade metacognitiva no aprendiz (Beitz, 1996, p.31).

Ao orientar seu aluno no uso de uma estratégia, o professor de

enfermagem poderá incluir uma cuidadosa orientação sobre seus aspectos-chave.

Estará melhor instrumentalizado, também, para discutir com os alunos sobre as

flexibilizações na tarefa diagnóstica nas diversas realidades da prática clínica.

Em terceiro lugar, traz contribuições para as instituições de ensino

enquanto formadoras de profissionais competentes e críticos. O reconhecimento por

parte do aprendiz de suas habilidades cognitivas e metacognitivas pode lhe conferir um

grau mais elevado de reflexão, permitindo que compreenda mais facilmente seu papel

como sujeito ativo da construção da prática e do saber profissional.

Em quarto lugar, há o interesse acadêmico-científico. Estudos sobre

temáticas que envolvem a resolução de problemas e processo diagnóstico são de

interesse contemporâneo, tanto na área clínica, quanto tecnológica, e são alvos de

grande número de investigações em ciências cognitivas. Além disso, o crescente

interesse metacognitivo tem potencializado a atenção dada a teorias e modelos de

13 Meta-habilidade é um conhecimento sobre a habil idade. É o domínio da habili dade de reconhecer as características da habilidade ou estratégia.

44

resolução de problemas (Taylor, 1997, p.330).

E nisso, a transferência do conhecimento estratégico, objeto de

vários estudos, desponta como uma questão-chave no processo educacional e na

prática clínica. A possibilidade de que o conhecimento procedimental referente a

estratégias diagnósticas possa ser transferido entre sujeitos por meio do ensino, pode

oferecer, aos novatos, excelentes perspectivas de evolução rumo à maior proficiência

diagnóstica. Nisso, Schraagen (1993) concorda que as estratégias heurísticas, de

controle e de aprendizagem são capazes de serem ensinadas, ou seja, podem ser

transferidas entre os sujeitos.

Finalmente, ao recorrermos à metacognição para explicarmos o

processo diagnóstico, estamos buscando, em essência, oferecer uma alternativa que

seja de fato um encaminhamento à transformação da prática diagnóstica de

enfermagem em uma atividade mais clara, flexível e consciente para o estudante de

enfermagem, seu professor e para a instituição que os abriga.

2 −− “ COMO FOI FEITO” −− METODOLOGIA

Este capítulo recebeu uma designação de “metodologia” , uma vez

que o termo vem sendo utilizado, preferentemente, pelos autores de estudos

qualitativos.

Subdividido em tópicos, apresenta o “ como foi feito” . Já no capítulo

de “Discussão da metodologia” , esses procedimentos são discutidos à luz dos

referenciais teóricos utilizados e das particularidades da pesquisa.

Visando mais clareza, o texto é orientado por perguntas (em itálico),

que fizemos durante a elaboração do trabalho.

Iniciemos então com a apresentação do tipo de estudo e da

abordagem escolhida.

2.1 −−Tipo d e estudo e abordagem

Uma vez que já apresentamos o nosso objeto de investigação e os

objetivos que buscamos atingir, acreditamos ser necessário definir o tipo de estudo

aqui desenvolvido. Para tal utilizaremos as contribuições de alguns autores. A primeira

questão que responderemos é a seguinte:

Qual o tipo de estudo desenvolvido?

Nosso estudo está caracterizado como do tipo descritivo, pois busca

oferecer uma descrição das estratégias diagnósticas utilizadas por estudantes de

enfermagem. Também atende a uma particularidade dessas pesquisas ao estabelecer

uma interpretação das variáveis observadas em cada estratégia e que, no nosso caso,

são os aspectos-chave propostos por Winograd & Hare em 1988 e citados por Lopes

46

da Silva & Sá (1993).

Assim sendo, selecionamos, como abordagem, a qualitativa, pois

atendeu a quatro critérios qualitativos aqui apresentados e que são discutidos na

“Discussão da metodologia” :

• Os dados coletados foram predominantemente de natureza

descritiva.

• Estivemos mais direcionados ao processo do que ao produto.

• Os significados dados por nossos sujeitos aos seus relatos foram

os principais elementos de análise.

• A análise de dados seguiu um processo indutivo durante e após o

processo de coleta de dados.

Tratando-se de um estudo qualitativo, não nos interessou o uso de

técnicas estatísticas para o tratamento dos dados, mas, sim, um tratamento qualitativo

do conteúdo dos discursos dos estudantes. Antes, porém, de abordar o método

estabelecido para o estudo, trataremos de apresentar os sujeitos e as características do

campo de trabalho.

2.2 −− Sujeitos e critérios de seleção

Os relatos dos sujeitos, que figuram neste estudo com nomes

fictícios, foram selecionados de entrevistas com vinte e dois alunos do quinto período

do curso de graduação em enfermagem de uma universidade pública do Rio de Janeiro.

Todos classificados, simultaneamente, como novatos em diagnóstico e clínicos

iniciantes no uso da memória.

Desses, doze participaram de entrevistas preliminares em grupo, e os

dez restantes, na fase final das entrevistas individuais, e sendo a fala de nove estudantes

47

analisadas no presente estudo1 .

Foram selecionados por atenderem aos critérios que os classificavam

como clínico iniciante no desenvolvimento do uso da memória na prática clínica

propostos por Carnevali & Thomas (1993); e como novatos, segundo os critérios de

proficiência clínica propostos por Benner & Tanner (1987). Essas duas classificações

foram selecionadas como critério para inclusão dos sujeitos, uma vez que caracterizam,

prática e teoricamente, os estudantes que despertaram nosso interesse para estudo de

seus processos para diagnóstico.

Na classificação de Carnevali & Thomas (1993, p. 31), o estudante

em estágio clínico iniciante vivencia os primeiros encontros com os clientes e famílias,

engajando-se em atividades de diagnóstico e planejamento de ações de tratamento.

Está recebendo experiência e o cerne de seu processo de tomada de decisão é baseado

no conhecimento científico.

Para Benner & Tanner (1987, p. 28), o novato é o iniciante que não

possui experiência com as situações clínicas reais, dependendo significativamente de

regras, normas e do conhecimento teórico para guiar suas ações.

Nossos vinte e dois sujeitos já haviam cursado a maioria das

disciplinas básicas das ciências da saúde (anatomia, fisiologia, bioquímica, patologia,

farmacologia, entre outras), sendo que alguns ainda não haviam enfrentado situações

de cuidado direto a indivíduos doentes. Nem tão pouco possuíam por prática o

processo diagnóstico de enfermagem.

É apenas no quinto período que habitualmente os estudantes

aprofundam-se tanto nos procedimentos de diagnóstico (processo diagnóstico) como

na linguagem diagnóstica de enfermagem (proposta pela NANDA). Como eles mesmos

1 Um sujeito excluído na fase de tratamento dos dados. (Ver página 59).

48

afirmaram em suas entrevistas, até esse momento (segmento hospitalar), o conceito de

diagnóstico de enfermagem não existia2 (pelo menos aquele defendido pela NANDA).

Assim:

Mas é esta questão: na realidade a gente acaba fazendo diagnóstico é... no PCI VII3 especificamente. (Ana)

Também primeiro assim, porque o que eu tenho de diagnóstico chegou agora. Através dos PCI. Até o PCI IV e V a gente nunca tinha diagnóstico de enfermagem. Diagnóstico de enfermagem pra mim é no PCI VII , tanto que no PCI VII, eu comprei a NANDA4. (Patrícia)

2.2.1 −− Os sujeitos das entrevistas preliminares em grupo

Os doze sujeitos que compuseram a fase das entrevistas em grupo

foram divididos em dois grupos de seis, com certas diferenças a serem descritas.

O primeiro subgrupo foi composto por estudantes que iniciavam o

Programa Curricular Interdepartamental VII 5 (PCI VII) . Não haviam à época

desenvolvido ainda as atividades práticas do segmento de estágio hospitalar

supervisionado. Por isso, caracterizavam-se por não possuírem vivência na prestação

de cuidados de enfermagem a indivíduos doentes e internados, e seus contatos com

situações diagnósticas de enfermagem ainda eram incipientes. Dessa maneira, seus

relatos abordavam o processo diagnóstico e seus elementos com uma característica

2 A partir dessa etapa curricular, há progressiva transformação de um conceito de diagnóstico como mera identificação de problemas para outro que, pressupondo raciocínio clínico, inclui o anterior mas o transcende.

3 PCI é uma sigla para indicar um Programa Curricular Interdepartamental, composto por três disciplinas: diagnóstico de saúde, prática de enfermagem e teórico-prática.

4 A aluna cita a NANDA (North American Nursing Diagnosis Association) fazendo menção ao l ivro “Manual de Diagnósticos de enfermagem” de Linda Juall Carpenito (1998), que inclui a taxonomia diagnóstica de enfermagem dessa associação.

5 Esse programa desenvolve 20 horas semanais de atividade, oferecendo, no segmento prático, a oportunidade de cuidados integrais de enfermagem, isto é, uma modalidade de cuidar que encarrega um único profissional pela prestação de todos os cuidados de enfermagem, no seu turno de trabalho. É característico do modelo de enfermagem principal (Iyer et al., 1993).

49

teórica, e ainda afastados das situações reais da prática.

Esses aprendizes contribuíram para o estudo por meio da

apresentação de estratégias diagnósticas que já dominavam. E, como era de se esperar

pelo estágio de desenvolvimento clínico em que estavam, foram predominantemente de

estratégias de coleta.

O segundo subgrupo de seis estudantes foi composto pelos que

haviam terminado a disciplina de cuidados a clientes hospitalizados (PCI VII) . Já

possuíam alguma experiência de cuidado a indivíduos doentes e internados, e como

percebemos nos relatos, alguma familiaridade com o conceito e processo de

diagnóstico de enfermagem.

Seus relatos, ao contrário do primeiro subgrupo, foram ricos em

exemplos de situações reais da prática. De certo modo, o conhecimento teórico sobre o

processo diagnóstico já estava modificado por ação das vivências do mundo real e pela

aplicação dos conhecimentos aprendidos em sala de aula.

Suas contribuições foram, além da identificação das estratégias de

coleta, também da descrição de estratégias de processamento e da explicitação mais

clara de aspectos-chave dessas.

2.2.2 −− Os sujeitos das entrevistas individuais

Todos os dez sujeitos selecionados para essa fase haviam cursado

totalmente o PCI VII . Já vivenciaram, portanto, o seu primeiro contato formal com

conteúdos sobre conceitos de diagnóstico de enfermagem, linguagem e processo

diagnóstico. Também haviam registrado no prontuário suas conclusões diagnósticas

sobre os clientes assistidos (geralmente utilizando a linguagem diagnóstica da

NANDA). Ressalte-se aqui o grau de autoconfiança e a solidificação dos conceitos

50

decorrentes dessa nova ação.

Todos haviam terminado recentemente o PCI VII (menos de dois

meses), à época das entrevistas. Contudo, nenhum deles pertencia ao conjunto de

estudantes das entrevistas em grupo.

Seus relatos, assim como os dos estudantes do subgrupo anterior,

possuíam a riqueza de situações reais da prática. Fato compreensível, na medida em

que se situavam no mesmo nível curricular. Suas características permitiam classificá-los

tanto como novatos, quanto clínicos iniciantes. Caracterizavam-se, também, por

estarem na segunda década de vida e por não possuírem experiência prévia como

profissionais de enfermagem6. Os dez sujeitos entrevistados receberam nomes fictícios

e foram entrevistados na ordem que se segue:

Primeiro - Bianca

Segundo - Ana

Terceiro - Marília

Quarto - Patrícia

Quinto - Excluído por problemas na fita k-7

Sexto - Érica

Sétimo - Clara

Oitavo - Tatiane

Nono - Fabiana

Décimo - Marta

Foram as falas desses nove sujeitos que, submetidas à análise após a

fase de coleta de dados, ofereceram as contribuições para a descrição pormenorizada

6 Estudantes de enfermagem, da instituição estudada, ocasionalmente exercem atividades como técnicos ou auxiliares de enfermagem.

51

das estratégias diagnósticas e as discussões que se fizeram pertinentes ao estudo.

2.3 −− Método s

2.3.1 −− Coleta de dados

A coleta de dados aconteceu em duas fases, com técnicas e

propósitos diferentes.

A adequação do pesquisador à técnica de coleta de dados, a

validação da técnica selecionada e a identificação de estratégias diagnósticas em

enfermagem foram os objetivos da primeira fase desenvolvida com a aplicação de duas

entrevistas em grupo com doze sujeitos.

Na segunda fase, em que dez entrevistas individuais foram realizadas,

o propósito principal foi a obtenção de dados, que, sendo submetidos à análise

qualitativa, permitiram o alcance dos objetivos do estudo, já apresentados no capítulo

de introdução.

Cabe ressaltar que apesar das diferenças existentes entre as técnicas

de entrevista em grupo e as de entrevista individual, percebemos ter sido suficiente o

treinamento de adequação do pesquisador realizado na primeira fase. Estávamos,

então, possivelmente, preparados para a coleta na segunda fase.

A seguir, faremos a apresentação das características de cada uma das

fases de coleta, discutindo as suas características próprias.

2.3.1.1 − A primeira fase da coleta de dados − entrevistas em grupo

Já mencionado, três foram os objetivos dessa fase: adequação do

52

pesquisador à técnica de coleta de dados, validação da técnica selecionada e

identificação preliminar de estratégias diagnósticas existentes.

Foram realizadas duas entrevistas em grupo com estudantes

possuidores do perfil de inclusão no estudo. O orientador deste estudo participou

ativamente da primeira entrevista em grupo, auxiliando-nos nos questionamentos e,

posteriormente, discutindo questões inerentes à técnica.

As discussões com o orientador e a prática obtida nas duas

entrevistas em grupo permitiram que alcançássemos a proficiência necessária à

aplicação da técnica na fase posterior das entrevistas individuais.

Por outro lado, essa fase permitiu que validássemos a entrevista

como técnica, capaz de trazer as respostas que o estudo se propunha a procurar. Isso

aconteceu, pois tal técnica de coleta de dados esteve em consonância com nossos

propósitos de explorar as estratégias diagnósticas, tomando-se por base um referencial

teórico metacognitivo; e é reconhecidamente uma técnica de uso bem sucedido nos

estudos de natureza qualitativa (Lüdke & André, 1986, p. 33).

Após o desenvolvimento das duas entrevistas em grupo, não tivemos

dúvidas sobre a sua validade como técnica de coleta de dados e abandonamos

quaisquer considerações sobre a seleção de outras técnicas como, por exemplo, o

relato corrente7 para nossa coleta.

As entrevistas em grupo também permitiram que detectássemos

algumas estratégias diagnósticas, preparando-nos para que, ao encontrá-las na fase

seguinte, pudéssemos identificá-las dos discursos e explorar em profundidade.

As limitações listadas por Bogdan & Biklen (1992, p. 138-139) para

7 O relato corrente é um tipo de verbalização feito, geralmente, enquanto o indivíduo está resolvendo um problema, baseado no conteúdo da memória de trabalho, isto é, na informação que está sendo ainda processada durante o relato. Para maiores detalhes ver Dominowski (1998, p. 27-29).

53

a técnica de entrevista em grupo não foram observadas no estudo (entrevistados que

insistem em dominar a sessão e a dificuldade de identificar os autores dos relatos na

transcrição da fita gravada).

Como foram construídas as entrevistas em grupo?

Optamos pela entrevista semi-estruturada8. A preocupação com a

estruturação foi reduzida, pois, na primeira fase, estivemos desejosos em conhecer os

entendimentos mais gerais relacionados ao uso das estratégias diagnósticas pelos

sujeitos. Tanto assim que o fluxo das informações ocorreu de modo mais livre, sendo

as intervenções, predominantemente, utilizadas para manter o grupo limitado à

temática. Desse modo, o roteiro foi composto por uma única pergunta: Como vocês

fazem um diagnóstico de enfermagem?

Todavia, em virtude da semi-estruturação da entrevista, outros

questionamentos foram levantados durante o processo, em função das respostas dos

participantes. Essa também é uma das vantagens apontadas por Triviños (1987, p. 146)

para a técnica em foco. As perguntas adicionais foram dirigidas à identificação de

estratégias e ao significado que assumiam no contexto específico.

As entrevistas em grupo foram realizadas em local acordado entre as

partes envolvidas, em ambiente silencioso. Tiveram a duração de quarenta e cinco

minutos a primeira, e uma hora a segunda. Cabe destacar que a primeira entrevista foi

realizada antes do início das atividades práticas da disciplina que os sujeitos cursavam,

e a segunda ocorrida ao final das atividades práticas.

8 Segundo Triviños (1987, p.145), a entrevista semi-estruturada é um dos principais meios que tem o investigador quali tativo, para realizar a coleta de dados. Define-a como “aquela que parte de certos questionamentos básicos, e que, em seguida, oferecem amplo campo de interrogativas, fruto de novas hipóteses que vão surgindo à medida que se recebem as respostas do informante (p. 146).”

54

Os sujeitos foram consultados sobre o interesse e a concordância

para participação no estudo foi dada verbalmente e documentada por gravação em fita

K-7. A autorização, tanto para gravar quanto para usar os dados, foi precedida de uma

explicação por parte do entrevistador sobre o objeto de estudo e objetivos a serem

alcançados. Foi informado também a todos os entrevistados que os preceitos éticos de

sigilo das informações e identidade estavam garantidos.

A documentação dos relatos prestados pelos sujeitos foi feita em fitas

k-7, seguindo as recomendações de Bogdan & Biklen (1992, p.93), que afirmam:

“quando o estudo envolve entrevistas extensas ou quando a entrevista é a principal

técnica no estudo, nós recomendamos usar um gravador”.

O estudo envolveu as duas características apresentadas, portanto

optamos pela gravação, como recurso de registro das notas de campo. Posteriormente,

as fitas foram transcritas na íntegra de seus conteúdos.

Aos sujeitos identificados pelas falas, foram atribuídos nomes

fictícios para garantir o sigilo de suas identidades.

O material obtido a partir dos relatos dos sujeitos dessa primeira fase

da coleta foi submetido à análise qualitativa, que será objeto de discussão posterior.

Antes, porém, descreveremos o processo de coleta dos dados na fase posterior, a das

entrevistas individuais.

2.3.1.2 − A segunda fase da coleta de dados − entrevistas individuais

Passaremos agora à apresentação da parte mais estreita desse

“afunilamento” que elegemos para conduzir a coleta de dados, justamente utili zando-se

das considerações de Lüdke & André (1986) sobre esta delimitação progressiva do

foco de estudo.

55

Na maior parte dos estudos qualitativos, o processo de coleta se assemelha a um funil. A fase inicial é mais aberta, para que o pesquisador possa adquirir uma visão bem ampla da situação, dos sujeitos, do contexto e das principais questões do estudo. Na fase imediatamente subseqüente, no entanto, passa a haver um esforço de focalização progressiva do estudo, isto é, uma tentativa de delimitação da problemática focalizada, tornando a coleta de dados mais concentrada e mais produtiva. (Lüdke & André ,1986, p.46)

O produto do “afunilamento” ou focalização determinou a realização

de dez entrevistas individuais. Cada entrevista feita posteriormente sofria influência da

anterior, na medida em que os dados eram codificados e interpretados no campo de

pesquisa. O processo assemelhou-se a indução analítica modificada9. Isso permitiu que

fossem identificadas estratégias diagnósticas empregadas por estudantes incluídos no

estágio “clínico iniciante” da classificação de Carnevali e Thomas (1993). Também

com isso, foi possível construirmos descrições sobre os aspectos-chave propostos por

Winograd & Hare (apud Lopes da Silva & Sá, 1993, p.46), para o domínio da

estratégia, utilizando-se do conhecimento metacognitivo dos estudantes sobre a tarefa

de diagnóstico em enfermagem.

A interpretação do parágrafo anterior implica na confirmação de que

os objetivos do estudo foram atingidos diretamente, a partir dos dados obtidos nas

entrevistas semi-estruturadas individuais. Em conseqüência disso, seria correto afirmar

que a primeira fase foi preparatória à segunda, isto é, que as entrevistas em grupo

foram predominantemente exploratórias, e as entrevistas individuais, analíticas, em sua

maior parte.

9 A indução analítica é um método que permite a coleta e análise do dado, bem como o seu desenvolvimento e teste teórico. A versão modificada permite a coleta e análise dos dados na medida em que são coletados. Inclui o desenvolvimento precoce de definições e explicações de um fenômeno. A definição e explicação, geradas durante a coleta, são modificadas quando surgem novos casos que não lhes atendam. Existe a busca de casos que não confirmem o fenômeno, e as definições e explicações são reformuladas (Bogdan & Biklen, 1992, p. 65-68).

56

Como foram construídas as entrevistas individuais?

Assim como nas entrevistas em grupo, optamos nessa fase também

pelas semi-estruturadas. Tal opção deveu-se à liberdade de adaptações que nosso foco

de investigação exigia, ainda que preservando limites num esquema que permitisse um

desenrolar satisfatório da coleta (Lüdke & André, 1986, p. 34).

Do mesmo modo que na fase anterior, uma pergunta abriu a

entrevista: Como você faz um diagnóstico de enfermagem? Da resposta a ela, os

sujeitos apresentavam as estratégias diagnósticas que lançavam mão durante o

processo.

Quando uma estratégia era identificada, direcionávamos a entrevista

pela exploração dos cinco aspectos-chave, utilizando-se, pelos menos, das seguintes

perguntas:

• “ O que é a estratégia para você?” − Buscar uma definição do

termo e compreensão por parte do sujeito;

• “ Para que você emprega essa estratégia?” − Identificar as

finalidades específicas para o emprego da estratégia no processo

diagnóstico.

• “ Como você usa essa estratégia?” − Descrever o modo de

utili zação da estratégia.

• “ Quando você usa essa estratégia?” - Evidenciar as

circunstâncias adequadas ao uso.

• “ Qual estratégia você usa para avaliar a eficácia dessa

estratégia?” ou “ Você já parou para pensar se ela te leva ao

diagnóstico?” − Levantar aspectos sobre a monitoração e avaliação

do uso da estratégia diagnóstica.

57

Com as quatro primeiras perguntas tínhamos o propósito de explorar

a auto-apreciação dos estudantes em relação aos seus conhecimentos, habilidades e

características no processo diagnóstico. Com a última pergunta buscamos a segunda

dimensão do conhecimento metacognitivo denominada de “metacognição em ação” .

Com isso visamos detectar aspectos específicos das capacidades de regulação e

monitoração cognitiva do processo diagnóstico de enfermagem (Hacker, 1998).

Em algumas circunstâncias, os sujeitos respondiam à outra pergunta

dentro da anterior, e nesses casos a pergunta que trataria do aspecto-chave abordado

era omitida, para evitar redundância.

As entrevistas foram realizadas em local acordado entre as partes

envolvidas, qual, como na fase anterior, tratou-se de ambientes silenciosos com mínima

interrupção externa. Tiveram a média de aproximadamente quarenta minutos, variando

em extremos de vinte a cinqüenta e cinco minutos.

Tivemos sempre a preocupação de informar aos sujeitos envolvidos

nessa fase sobre as características do estudo, o caráter não-obrigatório da participação

e da manutenção do sigilo acerca das identidades dos sujeitos.

A documentação na íntegra dos relatos prestados pelos sujeitos foi

feita em fitas k-7, com suas permissões prévias. Novamente elegemos o gravador, pois

o conteúdo das falas era extenso, e agora, principalmente, as questões seriam

investigadas em profundidade, e segmentos do discurso deveriam ser analisados

cuidadosamente. Posteriormente, o conteúdo das fitas foi transcrito na íntegra.

Aos nove sujeitos identificados pelas falas, foram atribuídos nomes

fictícios para garantir o sigilo de suas identidades.

A priori não foi selecionado o quantitativo dos entrevistados que

seriam os sujeitos. Utilizando-se de uma análise indutiva das entrevistadas, percebemos

58

que o ponto de saturação começou a ser atingido próximo à sexta entrevista individual,

mas achamos oportuno seguir para que essa percepção pudesse tornar-se mais

sedimentada. Para Bogdan & Biklen (1992, p. 64), os pesquisadores qualitativos

avaliam quando finalizar o trabalho de campo, utilizando-se do termo saturação dos

dados, que é o ponto de coleta de dados em que a informação torna-se redundante.

Finalizamos a coleta à décima entrevista, pois o ponto de saturação já nos parecia

alcançado.

A todos os entrevistados foi feito um convite para tomarem ciência

dos resultados do estudo, e colocamo-nos ao dispor para discutirmos com eles os

achados da pesquisa.

Uma vez que todo o processo de coleta de dados já foi apresentado,

encaminhamo-nos para discutir os aspectos metodológicos do tratamento e análise dos

dados.

2.3.2 −− Tratamento e análise dos dados

2.3.2.1 − Durante a etapa de coleta de dados.

Essa etapa aconteceu durante todo transcorrer da coleta de dados.

Nela, submetemos os dados coletados a um processo adaptado da indução analítica

modificada (Bogdan & Biklen, 1992, p.65-68).

Inicialmente, estávamos interessados em detectar as estratégias

diagnósticas e explorar os aspectos-chave de cada uma. Por meio das entrevistas,

aprofundamos a procura por esses elementos.

Já durante as entrevistas em grupo, os sujeitos começaram a apontar

algumas das estratégias diagnósticas utilizadas, que, baseadas em suas características,

59

foram consideradas como de coleta de dados clínicos ou de processamento da

informação.

Essas duas categorias de estratégias que surgiram indutivamente

serviram para direcionar as entrevistas posteriores. Durante o processo de entrevista,

nos mantivemos atentos no propósito de identificar tanto as estratégias de coleta

quanto as de processamento.

A cada entrevista feita, escutávamos, posteriormente, por algumas

vezes, o conteúdo na íntegra, com o propósito de detectar novos elementos que

modificassem os preceitos até então obtidos.

Na seleção dos novos sujeitos a serem entrevistados, procuramos

aumentar a diversidade dos aprendizes. Procurávamos então encontrar alunos que

pudessem apresentar modelos diagnósticos díspares daqueles até então identificados.

Para tal, selecionamos sujeitos que, dado nosso contato prévio, permitiriam supor a

consecução de tal objetivo (todos haviam sido nossas alunas anteriormente).

À medida que as entrevistas eram feitas, alguns pré-conceitos eram

modificados, sendo esses temas aprofundados em entrevistas posteriores.

A alteração das duas categorias (de coleta de dados clínicos e de

processamento da informação) aconteceria mais tarde na etapa de análise posterior ao

trabalho de campo. Apresentamos, no tópico seguinte, essa etapa que determinou a

elaboração das três subcategorias definitivas apresentadas na discussão dos resultados.

2.3.2.2 − Após a etapa de coleta de dados

Ao findarmos a coleta dos dados, iniciamos outro processo não

menos trabalhoso: as transcrições, na íntegra, do conteúdo das nove entrevistas, uma

vez que, por conta de uma falha no material gravado (fita k-7), uma das fitas não pôde

60

ser fielmente transcrita, sendo, portanto, o sujeito excluído dos resultados e discussão.

Nesse processo de transcrição tivemos auxílio de pessoas exteriores ao estudo, que

cuidadosamente nos auxili aram na materialização de horas de falas em quase uma

centena de páginas escritas.

Uma vez que dispúnhamos dos nove registros escritos das

entrevistas, iniciamos o tratamento dos dados pelo processo de codificação, que

trataremos a seguir.

Como desenvolvemos as categorias de codificação?

Entendemos as categorias de codificação como agrupamentos de

dados descritivos que podem ser separados do conjunto dos outros dados. Para fazê-

las foi necessária a leitura, por diversas vezes, de cada entrevista transcrita e a

aplicação de três técnicas que visaram ao trabalho dos dados brutos de pesquisa.

As duas primeiras foram uma aproximação das técnicas de leitura

propostas por Adler & Van Doren (1990, p. 37-153): leitura inspecional e leitura

analítica.

Assim, as técnicas de trabalho com os dados foram:

1. A leitura inspecional de cada entrevista. Essa técnica caracterizou-se pela leitura

de trechos das transcrições, na busca pelas idéias principais que caracterizavam cada

trecho de fala. Não estávamos preocupados em proceder às análises e interpretações

do conteúdo das falas dos sujeitos. Pelo contrário, nosso propósito maior foi buscar

a estrutura lógica das entrevistas, mediante a relação existente entre as idéias

principais que foram colocadas. Produzimos como material escrito um breve

comentário sobre o que havíamos percebido na entrevista, que foram utilizados na

interpretação dos significados do conjunto das falas.

61

2. A leitura analítica de cada entrevista. Uma vez que já tínhamos o arcabouço

lógico do conteúdo das entrevistas e uma visão geral das estratégias diagnósticas

usadas pelos estudantes, dirigimo-nos a ler cuidadosamente cada transcrição com

um propósito maior de codificação. Buscamos destacar as estratégias diagnósticas e

os trechos que pareciam destacar os cinco aspectos-chave. Usamos um instrumento

especialmente construído para permitir essa codificação.

3. A codificação no próprio texto por leitura analítica e sublinhado. Nessa etapa,

desenvolvemos a segunda fase de leitura analítica e destacamos, por sublinhado,

todos os segmentos que tratavam das estratégias diagnósticas e seus aspectos-

chave. Com lápis, escrevemos no próprio texto o que cada sublinhado representava.

Essa fase é a que nos permitiu trabalhar em definitivo com os dados, por intermédio

de um processo semelhante à tradução. Como colocam Bogdan & Biklen (1992, p.

176), “a escrita do estudo qualitativo é realmente como fazer uma tradução” .

Como apresentamos e discutimos os achados do estudo na análise

qualitativa?

Os dados já codificados foram analisados e apresentados, na

categoria: “A descrição das estratégias diagnósticas de enfermagem” . Essa categoria,

que apresenta descritivamente os achados do estudo, foi subdividida em três

subcategorias que alocaram as descrições das dez estratégias identificadas. As

subcategorias foram denominadas de estratégias diagnósticas de enfermagem

aplicadas antes do encontro com o cliente, estratégias diagnósticas de enfermagem

aplicadas durante o encontro com o cliente, e as estratégias diagnósticas de

enfermagem aplicadas após o encontro com o cliente.

As três subcategorias guardam relação com o encontro entre os

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sujeitos e o cliente, ou seja, o evento no qual os estudantes interagiam diretamente com

os indivíduos hospitalizados, buscando identificar diagnósticos de enfermagem e

oferecer os cuidados requeridos. Dadas as várias finalidades e circunstâncias de uso das

estratégias, a relação temporal com o encontro foi o critério capaz de categorizá-las.

A primeira subcategoria, a das estratégias diagnósticas de

enfermagem aplicadas antes do encontro com o cliente, trata das encontradas nos

relatos que são predominantemente implementadas antes do contato direto com o

cliente. Esse contato direto é o denominado encontro.

A segunda subcategoria diz respeito às estratégias diagnósticas de

enfermagem aplicadas durante o encontro com o cliente, ou seja, na ocasião em que o

sujeito inicia o contato direto com o cliente e coleta, diretamente dele, as informações.

A terceira e última subcategoria aborda as estratégias diagnósticas

com propósitos principais de permitir a manipulação concreta ou abstrata da

informação, aplicadas predominantemente após o encontro com o cliente.

Uma vez que já tínhamos todas as descrições das estratégias

elaboradas nas subcategorias, passamos a desenvolver a interpretação dos dados,

utili zando-se agora das contribuições da literatura específica. Construímos uma

discussão com as referências à literatura associada, tendo como método a interpretação

qualitativa dos dados. A essa categoria denominamos: “ a noção do todo” .

Nessa categoria, tratamos de discutir os achados do estudo, tendo

como cerne teórico os conceitos metacognitivos, da corrente do processamento da

informação em educação e das teorias sobre o processo diagnóstico em enfermagem.

Aí fazemos considerações sobre aspectos mais amplos do processo diagnóstico e

procuramos abordar as relações existentes entre as várias estratégias diagnósticas,

subsidiadas pelos dados que emergiram do mundo de significados dos nossos sujeitos.

3 −− “ A DESCRIÇÃO DAS ESTRATÉGIAS

DIAGNÓSTICAS DE ENFERMAGEM” −− RESULTADOS

O processo de análise qualitativa dos dados iniciou-se, como já

discutido no capítulo anterior, durante o trabalho de campo, intensificando-se após o

fim do processo de coleta.

Este capítulo tratará da apresentação descritiva dos achados obtidos

no processo de construção do estudo. Para atingir esse propósito, utilizamos os dados

obtidos por meio das entrevistas com os sujeitos. Tais dados foram preparados pela

técnica de transcrição, analisados mediante os procedimentos de codificação e

descritos a partir dos significados contidos nas falas dos sujeitos.

Atendendo ao objetivo principal do estudo, descrevemos as

estratégias diagnósticas, utilizando-se dos aspectos-chave propostos por Winograd &

Hare (apud Lopes da Silva & Sá, 1993, p.46) evidenciados a partir da apreensão dos

discursos dos entrevistados.

Compreendemos que nossas contribuições sejam não somente em

apresentar a descrição pormenorizada das estratégias diagnósticas de enfermagem de

novatos, mas venham também ilustrar, com clareza, que o processo diagnóstico em

enfermagem é mais do que um evento de processamento de dados clínicos; é ainda, aos

olhos de nossos estudantes, uma parte de seu aprender em enfermagem.

Apesar de diversos conceitos, habilidades e estratégias comporem a

tarefa de diagnosticar, havia na totalidade do processo um grupo de significados que,

na verdade, determinavam e orquestravam toda a tarefa. Essa consciência do todo será

objeto de discussão posterior no estudo.

À hora, procederemos à descrição das estratégias diagnósticas de

enfermagem, classificando-as em três subcategorias relacionadas ao evento de encontro

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com o cliente. Foram elas: estratégias diagnósticas de enfermagem aplicadas antes do

o encontro com o cliente; estratégias de enfermagem aplicadas durante o encontro

com o cliente; e estratégias diagnósticas de enfermagem aplicadas após o encontro

com o cliente.

3.1- As estratégias diagnó sticas de enfermagem aplicadas

antes do encontro com o cliente

Aqui foram agrupadas as estratégias que predominantemente eram

utili zadas antes de o estudante entrar em contato com o cliente. Para Carnevali &

Thomas (1993, p. 46-50), esse momento de coleta prévio de dados é um dos elementos

do processo de raciocínio diagnóstico em enfermagem, denominado de “coleta de

dados de pré-encontro sobre a situação do cliente”.

Nesse agrupamento, foram colocadas as estratégias de ouvir a

passagem de plantão e leitura do prontuário.

3.1.1 −− Estratégia Um −− Ouvir a passagem de plantão

Essa estratégia apresentou-se como um procedimento nem sempre

movido pelo interesse diagnóstico de enfermagem. Tratou-se de um evento em que

profissionais de um plantão anterior trocavam informações com os do plantão seguinte.

O processo apresentou-se predominantemente como descrições sumariadas sobre as

principais intercorrências apresentadas pelo cliente durante o plantão. Outro objeto de

relato na passagem de plantão envolvia as condutas tomadas e as prescritas para serem

executadas pelo plantão a ser iniciado.

A maneira pela qual os sujeitos interpretavam esse evento era crítica

em defini-la ou não como estratégia diagnóstica. Alguns dos entrevistados encararam o

65

momento da passagem como um evento predominantemente administrativo e que

apenas visava facili tar o norteamento das ações terapêuticas durante o plantão. Para

esses indivíduos, portanto, a passagem de plantão não se constitui em estratégia

diagnóstica1.

Por outro lado, houve entrevistados que falaram da passagem de

plantão no âmbito de uma estratégia diagnóstica. Tais sujeitos foram capazes de

apreciar os aspectos-chave que interferem no processo diagnóstico. E o primeiro

elemento que apresentaremos diz respeito às finalidades da estratégia.

A quais finalidades serviu a estratégia de ouvir a passagem de plantão?

Destacaram-se como finalidades principais: oferecer uma visão

geral da situação do cliente e facili tar a focalização no processo de coleta.

Os estudantes afirmaram que, ao ouvirem dos profissionais as

descrições sobre o cliente e sua situação, conseguiam obter informações que

facilitavam posteriormente a coleta de dados durante o encontro. Tais informações

propiciavam tanto a focalização do dado a ser coletado, quanto serviam como

elemento a ser confirmado no cliente. Por exemplo:

Na passagem de plantão, eu ficava observando o que os pacientes tinham [...] Era, porque, por exemplo, de repente o paciente não dormiu numa noite e teve febre. Ao chegar na enfermaria, eu perguntava se ele tinha dormido naquele período após a enfermeira ter passado, e ia verificar a temperatura pra ver se aquela febre estava se mantendo ou tinha passado. Eu acho que a passagem de plantão é importante, mas pela falta de maturidade dos acadêmicos na hora do estágio, a gente não aproveita quase. (Ana)

1 Cabe relembrar que, no presente texto, conceituaemos estratégias diagnósticas como ações, técnicas e procedimentos de que se valem os sujeitos no processo de diagnosticar, mas que tenham suas características reconhecidas pelos sujeitos. Para que tais sejam consideradas estratégias, os sujeitos devem conhecer, ainda que parcialmente, suas finalidades, circunstâncias e modo de usar na tarefa diagnóstica.

66

[...] através de como outras pessoas viram aquele doente e falaram de que ele teve um problema durante a noite. Eu vou investigar isso, se realmente aconteceu, se continua acontecendo. Seria uma forma de realmente levantar se está com aquele diagnóstico ou não. (Patrícia)

No entanto, para essa estratégia os entrevistados reconheceram

limitações impostas pela fidedignidade da informação prestada, que poderiam levar a

erros no processo diagnóstico. Entendiam a necessidade de confirmar as informações

no cliente e interpretar sua validade no processo. Vejamos a questão emergindo das

falas:

Não me dá certeza total. Porque a pessoa pode falar pra mim que o paciente passou a noite normal, e eu chegar lá e ele dizer pra mim que passou mal à noite. Não é uma coisa correta, uma coisa certa. Pode ajudar, mas não é dizer que sempre vai ser uma coisa que vai me indicar algum problema. (Patrícia)

Eu acho que a passagem de plantão é importante, mas você não deve levar em consideração tudo o que se fala na passagem de plantão. Porque às vezes as pessoas por má vontade ou por indiferença aos pacientes, elas podem omitir informações, ou então não querer dizer: ‘Ah o paciente passou mal ou não’ . Ou ela nem se deu ao trabalho de ver se o paciente estava bem ou não e ‘chutou’ . (Érica)

Além das finalidades, conseguimos evidenciar o modo como os

estudantes utilizavam a passagem de plantão como uma estratégia diagnóstica, e

trataremos da questão no tópico seguinte.

Como os estudantes utili zavam-se da passagem de plantão para fazer

diagnósticos?

Os discursos foram bastante diferenciados. Contudo, a participação

na passagem de plantão sempre apareceu como um processo de “ouvir relatos” . Não

encontramos menção a qualquer participação ativa, mediante perguntas, por parte dos

estudantes.

Esse quadro não é diferente do que temos observado nas sessões de

troca de plantão. A ação predominante do estudante é presenciar a passagem de

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plantão, abstendo-se de participar ativamente dela.

Ana apresentou em sua fala uma percepção de que a passagem de

plantão não era bem aproveitada pelos estudantes, atribuindo essa limitação à reduzida

experiência com a estratégia (falta de maturidade) e à inconsciência da ação. Vejamos

o relato:

Eu acho que a passagem de plantão é importante, mas pela falta de maturidade dos acadêmicos na hora do estágio a gente quase não aproveita... Bom, maturidade no sentido de [pausa]. É porque é tudo novo, a gente não entende direito [...] a gente quer fazer tudo mecanicamente, o mais rápido possível, e não tem consciência de que, de repente, o fato do paciente estar com uma febre pode trazer pra ele complicações [...] Então, a gente enquanto aluno, nesse período, acaba fazendo tudo mecanicamente. Então eu acho que aí existe uma falta de maturidade de entender a importância daquela situação pra prevenir agravamentos. (Ana)

Essa conduta, percebida no discurso dos sujeitos de vivenciar a

passagem de plantão de modo passivo, implicava que as informações ali obtidas eram

muito amplas e deveriam ser acrescentadas a outras, coletadas a partir do encontro

com o cliente.

3.1.2 −− Estratégia Dois −− Leitura do prontuário

Nessa estratégia estiveram incluídos os procedimentos de leitura dos

impressos clínicos em uso no hospital. Os estudantes fizeram referência aos dados de

histórico, tanto médico quanto de outros profissionais, e às notas narrativas sobre as

alterações evolutivas elaboradas pelos vários profissionais de saúde.

Apareceu como uma estratégia de coleta de dados que permitia aos

estudantes obter informações de pré-encontro, oferecendo aos entrevistados uma idéia

geral sobre a situação que encontrariam no cliente e permitindo ao estudante supor

qual o nível de aceitação teria, por parte do cliente, no momento de utilizar as

estratégias diagnósticas no encontro.

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Para que os alunos liam os registros previamente com finalidade

diagnóstica?

Existiu uma certa variação entre as finalidades da estratégia entre os

sujeitos. A convergência, entretanto, apontou para o objetivo principal de permitir a

formação de uma “idéia geral” sobre a situação a ser encontrada no momento do

encontro. Tal finalidade é apresentada nos discursos a seguir:

Mas eu não me sinto muito segura a ir até o paciente sem saber a história dele; ainda não me sinto muito segura. Aí eu vou e procuro algumas informações no prontuário. Primeiro eu dou uma observada , e depois eu vou lá e converso com ele. Porque dá pra gente ter uma idéia geral, e até da recepção. Se ele vai falar bem ou não vai. Se vai aceitar conversar comigo ou não. (Marília)

Geralmente antes d’eu fazer exame físico, antes de ir lá conversar com o paciente, eu tenho a mania de olhar a evolução anterior, pra saber como ele estava, e como é que eu vou encontrar. (Érica)

[...] pra ver, vamos dizer assim, o quadro que ele chegou. (Patrícia)

Eu uso o prontuário para conhecer o paciente... saber a vida dele. Conhecer a história clínica dele. (Bianca)

Os discursos deram uma idéia de reconhecimento prévio, como se

fossem imagens amplas, mas pouco nítidas sobre o quadro a ser encontrado quando do

contato.

Outra finalidade que apareceu nos discursos tinha relação com a

contribuição que os registros ofereciam ao acompanhamento de alterações no quadro

do cliente. Tais mudanças foram denominadas genericamente por nossos entrevistados

de “evolução do paciente” , e eram tomadas a partir das notas narrativas presentes nos

impressos do prontuário. Assim:

[...] pra me definir se aquele problema está evoluindo, ou se está estável ou não. O comprometimento, como ele está evoluindo? Se não está evoluindo, essas coisas. (Marília)

Se ele está tendo evolução desde que ele chegou, e como estava naquele dia e no anterior. (Patrícia)

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Pra poder avaliar como é que o paciente está no momento. Se ele melhorou ou não, se ele piorou ou não. (Érica)

É importante pra isso também; pra você ver a evolução dele. Do tipo como ele estava ontem, hoje, ontem, anteontem, assim. (Bianca)

Como os estudantes liam o prontuário antes do encontro com o cliente?

Existiu uma certa variação quanto à aplicação da estratégia

diagnóstica, que dependeu da relação entre fatores inerentes aos sujeitos e às situações

de seus clientes. Baseados nessa interação entre os aspectos da estratégia, os

estudantes assumiram posições diferentes sobre quanto e qual conteúdo procurariam

nos registros de prontuário. Por exemplo, Bianca não lia todas as informações; ao

passo que Patrícia e Marília buscavam, de modos diferentes, ler todo o conteúdo

documentado. Por exemplo:

Eu não tenho paciência pra ler tudo; vou passando. Sei lá, eu vou passando e vejo o que é mais importante. Mas eu não leio tudo. (Bianca)

Eu tentava ler tudo desde que o paciente chegou. Porque vamos dizer assim, eu tô lendo e não vou prestar assistência àquela pessoa, eu tô lendo, tô lendo... por ler, vamos dizer assim. Quando eu precisava, não. Eu queria constatar alguma coisa. (Patrícia)

Eu procuro ver todo o prontuário, mas eu começo de traz pra frente. Eu tento ver o que está acontecendo agora com ele. Porque é no que eu vou intervir de primeiro. Já pensou se fosse um paciente antigo com várias entradas no HU? Tem certas coisas que não me interessam lá atrás. Então, pra saber se essas coisas me interessam ou não, eu preciso saber do presente. (Marília)

Ainda que motivados por objetivos diferentes, nossos sujeitos

geralmente procuravam fazer a leitura dirigida ao alcance desses objetivos. Uma

interessante particularidade que apareceu nos relatos de duas entrevistadas foi um

maior destaque que elas deram às informações mais recentes.

Marília descreveu um processo de busca retrospectiva, a partir das

informações mais atuais para as passadas, apresentando como justificativa do critério

70

de prioridade o fato de que suas intervenções estariam, em primeiro lugar, dirigidas aos

eventos mais recentes. Quando concentrava a leitura em dados mais antigos, o fazia

para aprofundar a compreensão entre os dados que formavam a representação mental

da situação problema do cliente. Assim colocou:

No primeiro contato com ele eu vou indo mais pra trás pra saber a história daquele paciente. Se é uma doença que venha evoluindo ou não, se é completamente diferente, ou se são diferentes. Se uma tem relação com a outra, ou não. E isso já precisa de um certo tempo, né?. (Marília)

E ela prossegue, colocando que, na ação mais imediata em que não

possuía tempo para uma análise mais cuidadosa dos registros, concentrava-se nas

últimas evoluções. Assim afirmou:

Pra atuar em cima dele [paciente], ali no momento eu veria as últimas evoluções. É eu dou prioridade pras últimas informações, até porque eu acho que pras minhas intervenções, no momento, seria mais importante. (Marília)

Para Bianca, sua seleção pelo que iria ler no prontuário englobava os

fatos mais atuais, de semanas e dias atrás. Na fala abaixo transpareceu não acreditar no

benefício de ler fatos de um passado mais distante.

Por exemplo até há cinco anos atrás o paciente estava se sentindo assim, tava assado... Acho que isto não é importante! Ou então voltar tantos anos atrás. O importante é o há dias, há uma semana atrás, duas semanas atrás... (Bianca)

Ainda que todos esses entrevistados procurassem ler os relatos dos

prontuários, sempre que possível, somente um foi capaz de estabelecer com clareza

uma relação direta entre as circunstâncias de uso da estratégia e o modo como usá-la.

Na sua fala, Marília diferenciou dois tipos de leitura do material,

dependendo do tempo que dispunha para a tarefa:

1. Se tinha tempo disponível o suficiente para a leitura − nas

situações em que o cliente não demandava um grande número de

atividades de cuidado, a entrevistada lia o prontuário de uma

71

forma mais aprofundada, com propósito de saciar sua

“curiosidade”. Vejamos o trecho de sua fala:

Mas se eu tenho tempo, por exemplo com um paciente que não requer muita atenção minha ali toda hora do lado dele, eu sento e leio até mesmo por curiosidade. Eu gosto, sei lá, eu acho que a gente deve ter esse hábito, não sei. (Marília)

1. Caso não tivesse tempo disponível o suficiente − nas situações

em que tinha dificuldade de planejar seu tempo, fazia uma leitura

menos profunda, mais direcionada aos seus objetivos específicos

na situação (como afirma em outros momentos de sua entrevista).

[...] já teve situações que por eu estar meio enrolada e ‘ que já foram muitas’[r isos], em que não deu tempo pra eu pegar o prontuário do paciente e ler, ler, ler, como eu gosto de fazer. (Marília)

Como avaliavam a eficácia da estratégia no processo diagnóstico?

Durante a entrevista, a maioria dos sujeitos que fizeram referência a

essa estratégia não verbalizaram reconhecer diretamente se possuíam algum

procedimento para avaliar o papel da leitura de prontuário durante a tarefa. Essa busca

por recursos de regulação ou monitoração durante o processo mostrou-se pouco

acalentadora. Porém, explorando mais em profundidade, durante a entrevista, surgiram

nas falas avaliações sobre a importância da estratégia no diagnóstico e sobre como tirar

melhor proveito da estratégia nas situações de encontro e pós-encontro.

Ainda que reconhecessem a importância da estratégia, nossos

entrevistados não a colocaram entre as principais do processo diagnóstico; ao

contrário, encaravam-na como um início para a tarefa de coleta de dados. Percebemos,

assim, que tal leitura, assim, como a passagem de plantão, foi considerada de

importância periférica, quando comparada às que seriam usadas durante e após o

72

encontro com o cliente.

Quando questionamos Patrícia se ela teria certeza de que a leitura do

prontuário a encaminhava ao diagnóstico, respondeu da seguinte maneira:

Ah, eu acho que ficaria na dúvida, porque tem informações que são muito... falhas. Eu acho assim, eu leio o prontuário pra ter uma informação. Só que, a partir do momento que eu li, e depois que eu vá ver o paciente, aí eu vou ter realmente: será que aconteceu isso? Aquilo ali tá certo? Acho que é um ponto de chegada; e aí eu vou avaliar. (Patrícia)

Essa percepção sobre uma menor participação do prontuário no

processo foi compartilhada por outros sujeitos, como podemos observar nas falas a

seguir:

Tipo: é que nem olhar o prontuário, às vezes eu olhei e achei que não teve grandes... às vezes, o contato com o paciente é melhor, me responde mais. Às vezes, as informações não estão completas no prontuário, mas tem situações que se encaixa. ‘Pô valeu a pena olhar o prontuário’ . (Marília)

Como acadêmica de enfermagem a gente tende a se prender muito no prontuário. Ao que o outro disse em relação ao paciente. Isso também é um pouco da insegurança nossa, mesmo. (Clara)

Mas eu acho o prontuário importante, mas não é realmente uma das coisas mais importantes. Por exemplo: se ele fez uma cirurgia há algum tempo atrás, geralmente ele (paciente) vai falar. (Bianca)

Na fase de pré-encontro, a leitura do prontuário era aplicada

basicamente com um propósito de fornecer uma idéia geral e de focalizar a coleta de

dados. Porém, boa parte de sua importância foi recuperada, quando os estudantes

entraram em contato com o cliente.

E são das estratégias diagnósticas da fase de encontro que trataremos

na categoria a seguir.

73

3.2 −− As estratégias diagnósticas de enfermagem aplicadas

durante o encontro com o cliente

Alocamos aqui as estratégias que predominantemente foram

utili zadas durante o contato com o cliente, para coletar ou direcionar a coleta de

informações clínicas.

Começaremos por abordar as estratégias mais comuns, tanto nos

discursos quanto na literatura específica que trata do processo diagnóstico, e,

posteriormente, apresentaremos outras que apareceram no estudo, mas não de menor

importância. Foram elas: a conversa com o cliente, o exame físico, a observação e os

testes de hipóteses diagnósticas.

3.2.1 −− Estratégia Três −− A conversa com o cliente

Foi com essa designação que o contato verbal entre o estudante e o

cliente apareceu na maioria entrevistas.

As finalidades que encontramos para o diálogo fizeram aparecer uma

subdivisão na estratégia, que foi se tornando mais clara ao longo das entrevistas e

surgiu como um dos destaques da análise feita ainda no trabalho de campo. O que

tivemos, de fato, foi a mesma ação (estabelecer contato verbal com o cliente),

assumindo duas características distintas em função dos propósitos: a de conversa

empática e a de entrevista clínica.

A primeira subdivisão da conversa empática com o cliente apareceu

como um diálogo empático, em que o aluno procurava apresentar-se ao cliente de um

modo menos formal. Sua maior preocupação era estabelecer uma interação por

intermédio de um relacionamento de confiança e proximidade. Procurava evitar uma

busca motivada por interesses puramente diagnósticos, abordando temas gerais que

74

facilitassem a comunicação.

O diálogo incluiu informações que, à primeira vista, foram de pouco

interesse clínico, mas representavam chaves de entrada na anamnese de enfermagem.

Muito desse diálogo envolvia assuntos da vida do cliente, preferências e práticas

sociais.

A segunda subdivisão, a da entrevista clínica, respeitou as

características tradicionais que encontramos na literatura como componentes da

técnica: o uso de perguntas abertas e fechadas e a exploração e validação dos dados

(Carpenito, 1997, p.59). Todavia, dado nossos objetivos de estudo, não estabelecemos

uma ótica externa para observar o fenômeno; ao contrário, utili zamos dos significados

(e conseqüentes finalidades) que os sujeitos conferiram à entrevista com o cliente.

Graças a sua ampla abordagem pelos sujeitos, acreditamos poder

apresentar finalidades claras que os mesmos encontraram para o fato de conversar com

o cliente. Também foi uma das poucas estratégias em que os sujeitos não tiveram

dúvidas de seu valor como instrumento para o alcance de uma conclusão diagnóstica.

Iniciemos, então, pelas finalidades conferidas à estratégia.

Quais foram as finalidades diagnósticas da conversa com o cliente?

Em relação à conversa empática, percebemos tratar-se de uma

estratégia de coleta de dados, utilizada para vencer obstáculos da comunicação clínica.

Vejamos os discursos:

[...] muitos não recebem a gente muito bem, tem lá suas dúvidas. ‘Será que essa menina tá pronta para tá aqui comigo?’ Aí, conversando assuntos não muito voltados ao problema dele, coisas sobre o dia a dia, de repente pode ter uma certa abertura pra eu chegar e perguntar aquilo que eu quero saber... É propositadamente, eu sempre chego pra ele, buscando assuntos não voltados para o problema, mais pra ele me aceitar melhor. (Ana)

75

Mas eu acho que para todos eu chegava primeiro no tipo uma brincadeira, numa conversa tipo assim informal, e daí aos pouquinhos. Depois eu ia perguntando o que eu queria. Sabendo o que eu queria. (Patrícia)

Eu acho que nada melhor do que começar com uma conversa distraída, e a partir daí ir me aprofundando e chegando à queixa principal do paciente. (Fabiana)

Porque eu conversar com ele [paciente], eu posso conversar sobre mil coisas. Agora eu perguntar, eu estou guiando algo a ele. Eu posso muito bem estar conversando de um assunto e de repente perguntar: como o senhor dormiu à noite?... E na conversa eu já consigo interagir melhor com o paciente pra depois entrar na verdadeira pergunta que eu quero fazer. (Clara)

Os propósitos desse tipo de comunicação que depreendemos dos

relatos acima selecionados foram o de facilitar o estabelecimento de uma relação

empática de troca de informações e percepções, que confere segurança emocional

tanto ao cliente quanto ao estudante, assim como o de promover a obtenção de

informações de um modo não direto, que poderia parecer invasivo.

No que se refere à segurança dos alunos no contato, a fala de Ana

destacou-se. Em certas situações, a interação, por meio da conversa, surgiu como um

recurso que os alunos usaram para vencer uma apontada desconfiança que os clientes

tinham sobre sua competência no processo de cuidado.

Já a obtenção de dados relevantes, por meios indiretos, apareceu

mais claramente em outros trechos das entrevistas feitas com Clara e Ana. As

estudantes exemplificaram que, tanto a abordagem indireta de um tema relativamente

privado, quanto uma focalização progressiva da coleta, facilitaram a identificação de

uma informação mais fidedigna, sem prejudicar o relacionamento entre as partes.

Vamos aos exemplos:

Vamos supor, numa maternidade, quando você pergunta quantas gestações anteriores teve, elas geralmente não informam que teve aborto. Mas com a conversa, ela confiando em você, você se mostrando como um bom profissional, isso vai deixar ela mais à vontade pra falar que um dia já fez aborto. Agora se eu chegar pra ela: ‘ Você já fez aborto?’ O questionar é uma coisa muito direta. (Clara)

76

[...] porque ele [paciente] começa a colocar certas coisas sem muitas vezes eu nem perguntar e vão surgindo oportunidades que eu acho que são propícias pra eu entrar com a pergunta. (Ana)

Para a entrevista clínica, a principal finalidade apontada pelos

estudantes foi a de permitir a obtenção de dados que tivessem um interesse clínico mais

explícito, ou seja, eram, geralmente, com os questionamentos dessa modalidade de

comunicação que os estudantes estavam voltados a identificar dados específicos que

seriam utilizados nas conclusões diagnósticas.

Curiosamente, esse direcionamento maior para a coleta de dados não

implicou uma estruturação muito rígida do diálogo por parte da maioria dos sujeitos.

Existiu, sim, um objetivo claro de buscar informações que tivessem relevância no

processo diagnóstico dos alunos. Destacamos a citação abaixo como exemplo desses

traços:

Quando eu ainda não conheço o paciente eu vou perguntar tudo. Vou fazer como se fosse aquela anamnese com o paciente. No primeiro momento, pra conhecer como tá este paciente[...] Não é que eu vou conduzir o que ele fala. Vamos supor: eliminação; eu vou deixar ele falar tudo que ele tem pra dizer sobre aquilo. Não vou conduzir a resposta dele. Assim, mas vou colocar tópicos do que eu quero ouvir dele. (Marta)

Como e em que circunstâncias os estudantes conversavam com os clientes no

processo diagnóstico?

Por configurar-se como uma das mais importantes estratégias, nossos

estudantes utilizavam-na praticamente por todo o processo diagnóstico. A partir do

momento em que iniciavam o encontro com o cliente, os sujeitos afirmavam sempre

manter comunicação com o cliente, seja em concomitância com outras estratégias (por

exemplo, exame físico), durante a realização de cuidados terapêuticos ou em situações

de difícil acesso (clientes introspectivos), entre outras.

Tão variável quanto às circunstâncias, foram as formas de utilizar a

77

estratégia. Essas formas dependiam muito do sistema de crenças, motivações, estrutura

cognitiva e metacognitiva dos sujeitos. Porém, apesar disso, existe alguma confluência

que apresentaremos a seguir.

Em suas descrições, muitos estudantes demonstraram orientar a

conversa, seja pela entrevista clínica ou pela conversa empática, utilizando-se das

queixas do cliente. Buscavam com isso proximidade da situação vivenciada pelo

cliente, estimulando a verbalização e o direcionamento da coleta de dados.

Na fala de Ana, a investigação a partir das queixas melhorou o

processo de comunicação ao permitir um aumento na receptividade que o cliente tinha

pelo aluno. Ela demonstrou que esse tipo de investigação era entendido por seu cliente

como um interesse em sua situação problema. O discurso foi esclarecedor:

[...] ele reclama que está doendo no abdômen e você fica olhando para o pé? Fica meio uma coisa de não estar dando atenção a ele. (Ana)

De um modo geral, essa orientação às queixas iniciou-se com

algumas perguntas pré-determinadas que, nas descrições, envolveram queixas, padrão

de sono anterior, aceitação alimentar, eliminação. Para a maioria dos casos, foram

perguntas orientadas a um menu, que desencadeavam o aparecimento de outras

informações. Em um continum, a tarefa de coleta foi tornado-se mais focalizada até a

obtenção (ou não) de um diagnóstico.

Esse menu envolve critérios de prioridade estabelecidos pelos alunos,

a partir dos significados obtidos na tarefa. Prioridades determinadas tanto pela

ocorrência de anormalidades, quanto pela hierarquia das necessidades. Vamos às falas:

Inicialmente, você tem que chegar, conversar, perguntar para ele. Vou relatar aqui a conversa: você chega, pergunta se ele está bem, o que está sentindo. Por que se perguntar se ele dormiu bem, ele acaba não te dizendo. Tentar conversar, tentando tirar as coisas [...] Às vezes, você chega e pergunta se ele está comendo, como passou a noite e quantos filhos tem [...] E aí ele vai começar a te contar toda a vida dele. (Ana)

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Primeiro eu vou ver as queixas, e, em cima das queixas do cliente, se ele estiver falando, se ele estiver sentindo dor..., do sono... você pega as queixas do cliente, ver o que ele vai relatar pra você, e vê o que ele tá sentindo. Se ele não dormiu bem, aí pode ser o diagnóstico do sono. (Marta)

Eu até tinha uma listinha pra prosseguir, vou perguntar primeiro... porque isso vai ser básico pra qualquer paciente, e tem paciente que você vai se estender além daquilo de acordo com a resposta dele, entendeu? Mas é uma coisa básica: qual é a queixa, vai perguntar sobre alimentação, sobre eliminações. E, de acordo com o que ele apresentar, você vai se estender pra esse lado ou pra aquele. (Bianca)

Entre os pontos do menu de perguntas que apresentaram recorrência,

estiveram as necessidades elementares (ou de sobrevivência2).

Uma vez obtidos os primeiros dados anormais (queixas), o

direcionamento já apresentado anteriormente tomou lugar, sendo orientado aos

problemas detectados na conversa. Ana assim expressa o direcionamento:

Eu acho que consigo direcionar a conversa, tentando descobrir as queixas, e o que ele passou. (Ana)

Outra particularidade referente a como aplicar a estratégia, dizia

respeito ao direito do cliente em ter sua privacidade respeitada. Marta destacou

claramente o que foi bordejado por outros sujeitos. Ela apontou a importância de não

ser invasivo nas perguntas, perguntando de uma maneira não-agressiva, intimidadora

ou embaraçosa. Afirmou que essa proximidade seria preservada por meio da interação

estabelecida na conversa empática.

Dirigindo-se às circunstâncias para emprego da estratégia diagnóstica

de conversa, identificamos que nossos sujeitos utili zaram-na numa diversidade de

situações de diagnóstico e terapêutica. Contudo, um aspecto de destaque referiu-se à

influência que a receptividade do cliente exerceu sobre a seleção da conversa empática

2 Para Kalish (apud Iyer et al. 1993), as necessidades humanas básicas, que se localizam na base da pirâmide de prioridades, são as de sobrevivência. Temos como exemplos algumas das apontadas pelos sujeitos: eliminação, alimentação e sono.

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ou da entrevista clínica.

De duas entrevistas, apreendemos que, para nossos sujeitos, os

clientes mais receptivos permitiam o desenvolvimento de uma investigação mais fácil,

levando-nos a propor que, nas situações em que a receptividade é grande, menos

conversa empática é necessária. Portanto é, facilitada a focalização maior nos dados

de interesse clínico, por meio da entrevista clínica. Selecionamos os dois trechos de

entrevistas donde retiramos a hipótese:

[...] porque tem pacientes mais receptivos. Você já entrou e ele já está te dando um sorriso e você pode até perguntar [entrevista clínica] se ele está sentindo dor logo de cara, se ele dormiu bem, se ele não dormiu e tal. [...] Mas já tem aqueles mais... que você vai ter que chegar, ser mais agradável, pra ele sentir segurança e começar a contar as suas queixas. Mesmo porque tem aquilo de: ‘ se eu começar a reclamar ela vai achar que eu sou chato’ . (Ana)

Tem paciente que ele é mais rude, ele está mais agressivo, ele está mais revoltado. E eu procuro conversar mais [conversa empática], que é pra tentar me envolver mais com ele, e questiono menos [entrevista clínica]. (Clara)

Uma vez que já expusemos finalidades, modo e circunstâncias de uso

dessa estratégia diagnóstica, levantamos um último questionamento a ser desenvolvido

no tópico seguinte.

Como os sujeitos avaliaram a util ização da conversa com o cliente para fins

diagnósticos?

A maioria dos sujeitos reconheceu que, de algum modo, a estratégia

trouxe benefícios ao processo diagnóstico, como podemos perceber nos exemplos

abaixo:

Eu, através da conversa, eu vou vendo se vai chegando a algum diagnóstico que eu estou pensando ou não. (Érica)

Eu acho que eu consigo direcionar a conversa, tentando descobrir as queixas e o que ele passou. Olhando pra toda parte da saúde dele no geral. (Ana)

80

Todavia, apesar de reconhecer os benefícios, a maioria dos sujeitos

não foi capaz de reconhecer como controlava o processo de conversa. Também não

demonstraram ter consciência sobre a monitoração das informações obtidas no

processo. Esse fraco controle metacognitivo apareceu nos destaques a seguir:

Mas como é que eu vou dizer...[pausa] eu não sei explicar. Eu nunca parei pra pensar nisso. (Érica)

[...] ia acontecendo, nunca tive... nunca parei pra pensar. (Patrícia)

Isso aí eu ainda não pensei. (Ana)

Curiosamente, nossos sujeitos fizeram cuidadosas auto-apreciações

sobre a estratégia em geral, contudo não reconheceram, na maioria das vezes, que

apresentavam recursos capazes de regular e monitorar o uso da estratégia diagnóstica

na ação. Essa falta de conhecimento metacognitivo será objeto de discussão num

próximo capítulo do estudo.

Marília, porém, destacou-se por apresentar um processo de

modulação (estratégia metacognitiva) que foi encaminhando o processo de

investigação a partir da análise dos resultados obtidos.

De primeiro contato eu sempre procuro me apresentar, conversar tipo assim: ‘ como foi sua noite de ontem’ . É assim, quando eu vejo que tá dando certo, eu vou por aquele caminho, mas se não tá dando certo, eu mudo. (Marília)

Sentimos que podemos agora apresentar outra estratégia: o exame

físico.

3.2.2 −− Estratégia Quatro −− Exame físico

A realização do exame físico foi uma estratégia diagnóstica muito

presente nos relatos dos nossos entrevistados. Classicamente, é conceituado como um

conjunto de técnicas que requer habili dades específicas e é levado a cabo, com a meta

81

de obter dados clínicos capazes de permitir um diagnóstico ou reconhecimento da

situação do indivíduo. Basicamente, é apresentado como uma técnica para a coleta de

dados.

No contexto do estudo, o exame físico despontou como uma

estratégia diagnóstica, característica do momento do encontro, e, na maioria das vezes,

esteve fortemente relacionado a outras estratégias do processo. Encontramos seu

enfoque direcionado tanto para a obtenção de dados básicos (coleta), quanto para

confirmação de outras informações já evidenciadas, mas que precisaram de

clareamento.

A literatura que consultamos não deixa claro esse caráter, por vezes,

confirmador e, por outras, esclarecedor do exame físico, ao contrário, geralmente

trata-o como um conjunto de procedimentos de identificação de achados normais e

anormais.

Para quais finalidades servia o exame físico no processo diagnóstico?

A primeira finalidade identificada referiu-se ao exame físico como

uma ferramenta de coleta de dados clínicos, apresentando-se como uma busca por

informações anormais, ou melhor, que possam ser classificadas como anormais,

quando confrontadas com um padrão de normalidade que o examinador possui na

memória.

Nos relatos, nossos alunos falaram, muitas vezes, de examinar em

busca de dados anormais3. Portanto, em termos de exame físico, foi a primeira vez que

a relação normalidade versus anormalidade apareceu de maneira destacada. Vejamos

3 Dados anormais são achados que fogem aos critérios tidos com característicos de normalidade.

82

por meio dos relatos de três sujeitos:

Saber se as funções, pelo menos as vitais, dela estão normais ou alteradas. Que vai poder causar o prejuízo nas funções dela. (Érica)

Você tem aquele padrão normal, você vai ver se encontra alguma anormalidade. Se aquele padrão que você tem é de pessoa normal. (Marta)

Bom, exame físico serviria pra você inspecionar o que haveria de anormal no paciente, de acordo com as queixas dele [...] E ver no caso o que está anormal, o que tinha de anormalidade pra poder fazer um diagnóstico até. (Ana)

Sendo assim, a finalidade do exame físico como estratégia de coleta

foi permitir que o sujeito encontrasse dados que, ao não atenderem aos critérios e

padrões de normalidade armazenados na memória do examinador, pudessem ser

classificados como dados anormais ou problemas. E a aplicação do exame físico

também proporcionava a avaliação da veracidade de informações subjetivas fornecidas

pelo cliente e obtidas a partir do uso de outras estratégias, tais como: conversa

empática, entrevista clínica ou observação.

Essa avaliação se deu por meio do confrontamento dos significados

que um dado possuía como de anormalidade ou normalidade. As falas, ainda que não

totalmente corretas sob o ponto de vista das recomendações literárias, foram

esclarecedoras para a pesquisa:

[...] porque, apesar do relato do paciente, as pessoas podem inventar para chamar atenção. Na questão da dor, a pessoa diz: ‘ tô com dor aqui’ . E você só saberá realmente se está com dor naquele lugar se você palpar. (Ana)

Assim, quando o paciente apresenta ruídos, tá tossindo muito, tá saindo muita secreção, eu vou direto ao pulmão, e me dá a resposta, entendeu? (Marília)

Sintetizando, duas finalidades no contexto do diagnóstico foram

identificadas para o exame físico: a identificação de informações normais e anormais e

a confirmação de dados encontrados por outras estratégias. No primeiro tipo, o

enfoque recaiu sobre a natureza cognitiva de alcançar um objetivo, e, no segundo

83

propósito, a natureza era mais metacognitiva, trabalhando com a questão da avaliação

do achado.

Na realidade, o que percebemos, ao tomar o senso de totalidade das

entrevistas, foi que, dependendo da situação, uma mesma estratégia diagnóstica

atendeu a um ou a outro objetivo, ou ainda aos dois simultaneamente. Essa

flexibilidade, em caráter cognitivo e metacognitivo da estratégia, permeou muitas das

entrevistas.

Entretanto, uma questão a ser discutida a partir de agora é lançada:

Os diferentes propósitos do exame diferenciariam o modo de se fazer e as

circunstâncias para sua aplicação?

Como e quando faziam o exame físico?

Em separado, foram essas as perguntas colocadas aos sujeitos, o que

geraram algumas respostas significativas, que serão objeto de descrição a partir de

agora.

Em resposta ao “como faziam” , os estudantes geralmente

relacionaram o exame físico a outras estratégias de coleta, ou seja, para muitos, o

examinar ocorria simultâneo com a entrevista, conversa, observação. Para exemplificar,

descreveremos como o processo é conduzido por Ana e depois por Marília.

Para Ana, o processo começava com uma conversa e observação do

cliente. Essas ações possuíam o propósito declarado de iniciar uma interação entre as

partes e permitir uma avaliação do estado emocional do cliente. Surgiram como

desdobramentos da estratégia diagnóstica de exame físico, permitindo ao sujeito obter

do cliente informações que não teria, se a interação não acontecesse. Novamente

despontou a necessidade de proximidade entre estudante e seu cliente, que pareceu ser,

84

aos olhos de nossos sujeitos, tão importantes quanto o processo em si. A fala ilustrou

esse primeiro momento:

Deixa eu ver... Bom, inicialmente, instintivamente [risos], eu fazia assim: eu chegava no paciente, conversava, olhava... assim, principalmente quando estava internado. Perguntava como ele tinha passado e tal. Começa com aquela interação, e daí a gente já ia observando o estado emocional. Porque aí ele vai dizer se foi, e vai contar da noite, reclamar. E desde aí, já começa o exame físico. (Ana)

A aplicação da estratégia prosseguiu sempre, estando paralela ao

estabelecimento de uma comunicação com o cliente:

[...] aí conversava, verificava a pressão inicialmente, pulsação, temperatura e tal... e aí eu vou conversando com ele nessa interação. (Ana)

O que apreendemos de fundamental do significado das falas, foi a

percepção de que, geralmente para nossos entrevistados, o domínio do modo de

examinar ocorreu, na medida em que a interação com o cliente era estabelecida. De

fato, pareceu existir uma grande preocupação em não deixar o cliente parecer um

objeto de exame, pelo menos no âmbito do discurso.

[...] porque, às vezes, a pessoa faz um exame físico e o profissional fica lá calado e o outro fica lá ‘meu Deus o que ele vai fazer comigo?’ não vai explicando a situação, eu vou fazer isso, vê se tá legal aqui? (Ana)

A idéia do holismo, comum na enfermagem, também apareceu como

uma das exigências e pareceu estar relacionada à questão da interação durante o

exame. Ilustramos com um segmento de fala:

Porque não é só olhar o corpo, Ah, se tem esta mancha ou se tem pigmentação. É ver o paciente como o famoso todo. (Ana)

Já no tocante ao sistema de coleta de dados básicos de enfermagem4,

4 Carnevali & Thomas (1993, p. 53) destacam que um sistema de coleta de dados básicos de enfermagem são estruturas que orientam a coleta de informações de enfermagem. Expõem dois tipos diferentes: (1) o modelo orientado ao menu ou sistema compreensivo, que se tende a mover-se de áreas gerais a específicas; (2) o modelo orientado ao problema que se inicia em uma área localizada, baseada no julgamento clínico ou diagnósticos preliminares ou provisórios feitos em uma avaliação inicial e escala de prioridade. A área focalizada pode ter sido determinada pela enfermeira ou cliente.

85

a entrevistada falou de uma flexibilidade do modelo céfalo-caudal (que é um modelo de

busca orientada ao menu). Desse modo, sua escolha recai num modelo orientado ao

problema, no qual a ordem sobre quais dados coletar foi determinada pela queixa do

cliente. Vamos à fala em que esse significado emergiu:

Porque eu acho assim, não tem uma ordem, e, na maioria das vezes, eu nem fazia nesta ordem de olhar cabeça, mucosa e tal [céfalo-caudal], porque não dava. Tipo assim, dependendo da situação do paciente tem outras coisas que você tem de dar prioridade. Ele reclama que está doendo no abdômen, e você fica olhando para o pé? Fica meio de uma coisa de você não estar dando atenção a ele. (Ana)

Mais adiante, na entrevista, a aluna declarou explicitamente sua

preferência pela avaliação orientada ao problema, baseado no critério de prioridade, e

justificou o objetivo que buscava alcançar com a escolha:

Porque eu sabia que o problema dele era pulmonar, e então eu sempre começava por lá, e aí, sim, eu ia perguntar se passou bem a noite [...] Eu acho que foi por isso, por saber da patologia dele e tentar ouvir as características daquela patologia em termos de sons (Ana).

Não existiu uma descrição profunda por parte de Marília de como

fazia o seu exame físico, mas percebemos que ela esteve focada na busca por respostas.

Respostas que confirmassem, ou não, uma provável situação; diferente de Ana, que

aplicou suas habili dades de exame para encontrar. Isso implica diferentes maneiras de

executar a tarefa e, no caso, o “ fazer” era direcionado pela hipótese.

No modelo de exame da aluna, a suspeita do diagnóstico, a hipótese

em si, determinou a condução da estratégia que esteve voltada à confirmação. Vejamos

no seu discurso:

Agora, tem outras coisas que eu busco mesmo. Assim, se o paciente tá muito tempo deitado... eu sempre auscultava o pulmão para saber se ele tava com um ruído, porque ficar deitado ali muito tempo prejudica. Isso era com um objetivo” [de diagnóstico]. (Marília)

Posteriormente, propõe-se a expandir a descoberta do impacto do problema em várias áreas funcionais do cliente, em sua vida diária e nos recursos externos relevantes.

86

Em relação às circunstâncias apropriadas ao emprego da estratégia,

não conseguimos obter descrições muito claras de alguns entrevistados. Seus relatos

não delimitavam o domínio do aspecto-chave relacionado ao quando usar o exame

físico no processo diagnóstico. Somente o que conseguimos detectar foi uma relação

entre as queixas e o exame físico, uma necessidade de ser mais amplo (exame físico

completo) no primeiro encontro com o cliente. Tais elementos estiveram presentes nos

discursos a seguir colocados:

Você vai fazer o exame físico a partir do momento que você procura a queixa do paciente. Você vai fazer o exame físico completo e geralmente encontra outro problema. Por isso que você tem de fazer completo. Mas você vai primar o que ele está se queixando [...] em qualquer situação, quando o paciente estiver se queixando [...] Também, assim, não seria o caso de necessário sempre. Todo dia com aquele mesmo paciente; agora, em todas as situações. (Bianca)

[...] porque quando a gente está no estágio, a gente não acompanha o paciente durante muito tempo. Se a gente acompanhasse, eu acho que o exame físico, esse completo que eu falei que deveria ser feito do início, e depois você iria se preocupar com as áreas que estivessem mais afetadas. E, de acordo com os relatos dele, você iria investigar também. Eu acho melhor na hora que o paciente está mais à vontade, não assim sem ele ter tomado café, nem nada. Se fosse pra estipular um horário, eu acho que dez horas da manhã, eu acho que pra mim e para o paciente seria o ideal. (Érica)

No caso se for a primeira vez do paciente, o exame físico é sempre feito. Tem de ser feito pra poder conhecer... saber como está este paciente. (Marta)

Em virtude da fragili dade dos relatos, passaremos para a descrição da

avaliação da eficácia da estratégia.

Como avaliavam se o exame físico foi adequado ao processo diagnóstico?

Somente em dois relatos apareceu menção à avaliação da eficácia do

exame físico como estratégia. Tal avaliação se deu a partir da confirmação da

ocorrência de achados aguardados para um determinado perfil diagnóstico; e na falas

seguintes que este aspecto apareceu mais claramente:

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Assim, quando o paciente apresenta ruídos, tá tossindo muito, tá saindo muita secreção eu vou direto no pulmão e me dá a resposta entendeu? (Marília)

Tipo assim: eu estou fazendo o exame físico e vejo que o tônus muscular da perna do paciente não tá legal, ele não tem firmeza nas pernas. Então, a partir do exame físico que eu fiz, e através do relato dele também, eu vou chegar ao diagnóstico de mobil idade física prejudicada. Eu acho que tanto o exame físico quanto o relato do paciente são importantes pra fazer o diagnóstico. Os dois andam juntos. (Érica)

Esse aspecto-chave da estratégia refletiu uma tendência que se

repetiu com quase todas as estratégias em todas as entrevistas. Nossos sujeitos

possuíam pouca consciência sobre avaliação, monitorações ou regulações da aplicação

das estratégias diagnósticas.

3.2.3 −− Estratégia Cinco −− Observação

Esteve presente nos relatos como uma estratégia diagnóstica que

complementava a coleta de dados feita por meio do exame físico e relato verbal do

cliente. Permite que, a partir da entrada de uma informação observada e relevante, o

estudante julgue a necessidade de retornar à uma nova coleta com propósito de

complementar os dados.

A observação hora foi apontada como destinada ativamente a obter

um dado, e hora não esteve concentrada nessa busca por dados. Esse descompromisso

com a busca ativa foi colocado como fator promotor da identificação de informações

relevantes. A estudante que defendeu essa idéia (Ana) entendeu que uma busca ativa

por dados na observação poderia levar a erros na tarefa diagnóstica, pois existia o risco

real de se “ inventar situações que não estão ocorrendo” .

O que de fato parece estar por detrás dessa afirmativa de Ana é a

busca por minimizar uma relação pouco válida no processo diagnóstico e que por

vezes acontece. Trata-se de encontrar coisas que não existem, pelo simples fato de

desejar (ou precisar) encontrá-las. Como a própria estudante verbaliza em dado

88

momento de sua entrevista, é preciso encontrar um diagnóstico, e o professor espera

que ela encontre um diagnóstico. Entre outras coisas, nessa situação, se é capaz de

“ inventar situações que não estão ocorrendo” .

Passaremos, no próximo tópico, a destacar os principais objetivos de

aplicação da observação como estratégia diagnóstica.

Quais os objetivos de aplicar a observação como estratégia diagnóstica em

enfermagem?

Encontramos, predominantemente, a finalidade de obtenção de

dados. Foi utilizada, associada a outras estratégias de coleta aplicadas no contato com

o cliente. E sua importância no processo variou de um entrevistado a outro.

Com fins de oferecer uma compreensão dos significados que a

estratégia assumiu para os estudantes, apresentaremos trechos de suas falas que

trataram das finalidades diagnósticas:

É observar do tipo você estar lidando com o paciente e ele não te relata e você não teve a oportunidade de observar no momento do exame físico... De repente, ele começa a tossir e escarrar secreção e por ali você está observando que está acontecendo aquilo. Aí, é a questão de você ir lá conversar novamente, ver o que está acontecendo com ele na questão da secreção, e chegar a um diagnóstico. (Ana)

Pra ver se, na minha observação, eu posso achar uma coisa que pode estar prejudicando aquele doente e a partir disso eu posso intervir. (Patrícia)

Eu estou buscando retirar possibilidades de coisas mais graves que aconteceriam, ou estivessem em estado mais grave sem ninguém ter perguntado antes; então primeiramente seria tirar este problema mais sério. Em segundo, seria dar a intervenção inicial. Proporcionar a intervenção que é mais imediata, mais necessária. Você procurar no paciente o que ele precisa de mais urgente. (Tatiane)

[...] porque eu acho que pela fisionomia da pessoa dá pra você montar um diagnóstico [...] de longe eu já tento observar como ele [cliente] está. Até mesmo pra ver, ele tá dormindo? Ele tá acordado? Ele tá bem? Depois eu vejo a necessidade de chegar até ele ou não. (Clara)

89

Os achados obtidos por meio da observação tiveram destinos

diferentes entre os sujeitos.

Para Ana e Patrícia, a observação desempenhou o papel de

evidenciadora das informações novas que pudessem determinar uma hipótese

diagnóstica, ou sugerir a necessidade de retorno a outra coleta de dados clínicos.

Já para Tatiane, a observação apresentou-se como recurso capaz de

facilitar a priorização diagnóstica e terapêutica. Facilitava que problemas mais graves

fossem descartados logo de início.

E, finalmente, para Clara, a estratégia manifestou-se por dois

propósitos: fonte de dado para um diagnóstico e orientador para a seleção do momento

adequado ao encontro estudante-cliente.

Como e quando usaram da observação no diagnóstico em enfermagem?

Existiu uma diversidade em como utilizar a estratégia de observação,

sendo sem sentido buscar uma descrição passo-a-passo. Elegemos, porém, uma

característica que foi convergente nos discursos.

Esteve presente uma crença de que a observação deveria ser feita,

preferencialmente, de modo sutil, sem invasão ou interferência excessiva nos hábitos

do cliente. Existiu uma preocupação em permitir ao cliente gozar de sua privacidade,

preservando também o seu direito em permanecer só:

Não é nem que eu não saiba. Eu faço independente de saber se é certo ou errado, mas.. é observar de uma forma que você não fique tentando até encontrar coisas. Porque às vezes a gente começa a olhar, e começa a ver coisas, e inventar de uma certa forma. Também não ficar fazendo pressão, porque o acadêmico tem mania de ficar toda hora ali e o paciente fica sem muita vontade... e ele acaba sendo nem o natural dele, porque tem tanta gente ali em cima. Então fica olhando ali de longe, vendo o que ele faz, se ele esta ficando sozinho, observando mesmo. (Ana)

90

É eu observar o paciente de fora, deixar ele como se estivesse num meio. Você observando ele como se estivesse numa redoma de vidro, e você olhando ele assim de fora sem fazer alterações. (Érica)

Você tem de observar de uma maneira, sei lá... não se envolvendo com o paciente. Observar de uma maneira que você fique fora do contexto dele. (Bianca)

Os sujeitos entendiam que a observação era uma estratégia

diagnóstica a ser utilizada em diversas circunstâncias, seja antes das outras estratégias

de encontro, como na observação antes da entrevista; ou somada a outras estratégias,

como durante o exame físico.

Precedendo outras estratégias diagnósticas, a observação apresentou-

se como uma inspeção capaz de revelar achados importantes. As falas apresentaram

essa característica:

Antes de questionar alguma coisa com o cliente, eu de longe eu já tento observar como ele [cliente] está. (Clara)

Eu fico encarregada pela aquela enfermaria, aí eu passo e dou uma olhada naquela enfermaria. Dar uma olhada geral. Eu dou aquela primeira vista no paciente (Tatiane)

Já, quando utili zada em conjunto com outras estratégias, a

observação oportunizou a uma mais ampla e adequada coleta de dados,

complementando ambas em um processo potencializador.

Todavia, tanto precedendo quanto ocorrendo paralelamente, a

estratégia foi encarada pelos sujeitos como de valor relevante, até mesmo por aqueles

que não faziam uso comum dela, como observamos no relato abaixo:

Eu sou uma pessoa que pouco observo e, de repente, isto é uma das coisas fundamentais na nossa profissão [...] eu sou uma pessoa que falo muito e observo pouco, então eu me fixo muito no que a pessoa passa verbalmente e não na observação dela. (Fabiana)

A percepção da eficácia da observação e sua necessidade é assunto

para o próximo tópico.

91

Qual eficácia a observação ofereceu ao processo diagnóstico de nossos

estudantes?

Novamente a questão foi crítica e nossos sujeitos não possuíam muita

clareza e consciência sobre a validade da observação no processo diagnóstico.

Entretanto, dada uma percepção muito recorrente sobre a importância dessa estratégia

diagnóstica, uma avaliação foi feita basicamente a partir dos resultados obtidos.

Foram geralmente os resultados alcançados com o emprego da

estratégia que permitiram aos sujeitos percebê-la como válida, e não a reflexão no

processo em si. Isso ficou claro nos discursos destacados:

Bom, avaliar na realidade eu nunca fiz. Mas foi o que eu tô falando, traz resultados mas não é uma avaliação. Quando eu chego a determinado momento e digo: ’eu acho que ele tem isso!’ Aí, sim, eu tenho um produto. (Ana)

Assim, conscientemente, nunca pensei, mas que isso já − pensando agora com você − que isso já aconteceu várias vezes. A partir do que deu certo, e assim a partir também do que deu errado. (Tatiane)

Uma das entrevistadas expôs de maneira mais clara sua avaliação da

estratégia:

Com certeza, com certeza. A minha observação é o início de tudo. É o início de eu montar o meu diagnóstico. Eu não consigo; isso já é de mim; eu não consigo antes de fazer qualquer coisa não observar o cliente. (Clara)

Mais a seguir, no decorrer da entrevista, a estudante sedimentou sua

crença na necessidade de observar antes de desenvolver outras ações. E,

conscientemente, apresentou o valor da estratégia em sua prática:

Aprendi também a não me prender a prontuário, nada disso. A primeira coisa que eu faço é observar o cliente e, depois que eu observo, vejo o que ele está precisando no momento; eu vou lá na prescrição dele e vejo que medicações dar. Depois eu faço esta parte toda. (Clara)

Da interpretação do conjunto da entrevista de Clara, percebemos

que, para ela, a observação colocou-se como uma prioridade, pois vinha de um

92

processo interno em que sua avaliação tinha maior valor do que a dos outros

profissionais. Porém, essa discussão fica para outro capítulo do estudo.

Com essa estratégia, fechamos a descrição das estratégias

diagnósticas que possuem uma predominância no propósito de coletar dados para

dirigirmo-nos às que predominam após o encontro.

3.2.4 −− Estratégia Seis −− Os testes de hipóteses diagnósticas

Tais testes representaram uma estratégia diagnóstica, caracterizada

pela seleção de uma hipótese (idéia preestabelecida) que justificava a organização dos

dados na representação mental que se formava a partir do estabelecimento de relações.

Essa hipótese representava uma construção acessada da memória de longo prazo.

Esteve mais claramente explicada na fala de Marília (apesar de

aparecer em outras de modo mais sutil), por isso selecionamos suas falas para

descrever a estratégia.

A entrevistada (Marília) declarou que o encontro com o cliente

permitia a construção da “ idéia preestabelecida” . Daí, a busca de informações se dava

por uma condução por meio da aceitação ou rejeição de indicadores que confirmavam

ou descartavam a hipótese estabelecida.

[...] assim, geralmente quando você tá ali com o cliente, você já tem uma idéia preestabelecida: ‘bom vou pesquisar isso por aqui’ ... é isso aí, eu vou ver se com as respostas que ele tá me dando se confirmam a hipótese ou não, sei lá. Elas vão me dando informações que eu vou: tá indo, é por esse caminho. (Marília)

Outra descrição apresentada pela estudante faz menção à testagem de

duas hipóteses diferentes. Quando questionada se já havia vivenciado situações em que

duas alternativas existiam, a estudante respondeu:

93

É, aí eu vou trabalhar com duas hipóteses[...] Vou fazendo perguntas que me levem às duas respostas, ou dependendo da resposta que ele for dando, eu vou excluindo as coisas. (Marília)

Para quais finalidades diagnósticas os testes de hipóteses eram utilizados?

A estudante destacou em sua entrevista uma finalidade principal para

o teste das hipóteses geradas durante o encontro.

A finalidade foi de permitir a seleção de perguntas adequadas à

hipótese, o que cooperava com o controle do processo de coleta de dados. Tais

perguntas caracterizavam-se como dirigidas ao teste da hipótese (no caso de uma

hipótese considerada) ou específicas para cada hipótese gerada (no caso de duas

hipóteses). Ilustramos com a fala da estudante.

Então vou fazendo perguntas que sejam específicas pra cada uma [hipóteses]. Aí se uma confirma: ‘bom tá indo pra cá’ . Aí eu faço outra pergunta, se essa não se confirmar, eu vou excluindo. (Marília)

Como e quando as hipóteses foram testadas no processo diagnóstico?

Marília explicou como conduzia a aplicação da estratégia, afirmando

que o testar de hipóteses envolvia tanto uma reflexão sobre os achados, quanto o

controle da condução do processo. Abaixo, o trecho do discurso que delimitou essa

conclusão:

[...] eu vou raciocinando em cima daquilo. ‘Bom, isso aqui tá me levando pra isso. Aí, por que isso tá acontecendo?’ Aí eu vou lá [no paciente] e vejo. (Marília)

No estudo, a estudante demonstrou ser capaz de organizar e planejar

a ação de coleta de dados, utilizando-se das interpretações conscientes dos achados, e

tomando a estratégia de testagem de hipóteses como a reguladora da coleta.

No seu caso específico, a confirmação da hipótese que ocorria por

94

teste permitia selecionar as perguntas a serem feitas ao cliente (“ vou fazendo

perguntas que sejam específicas pra cada uma” ). No tocante a isso, falamos

claramente de controle do conteúdo das informações a serem investigadas pelas

estratégias de coleta. Assumimos, então, com clareza, que a capacidade de controle e

regulação da estratégia recaia sobre o processo de coleta.

Em relação às circunstâncias para o uso da estratégia, elas não

ficaram totalmente claras. Porém, em termos gerais, a principal utilização se dava,

predominantemente, durante o encontro com o cliente. E em razão de suas

características de direcionar a coleta, o teste das hipóteses ocorria em concomitância

com as estratégias de coleta.

Como era avaliada a eficácia da estratégia de testar as hipóteses

diagnósticas?

Ainda que Marília não tenha sido diretamente questionada, em

diversas circunstâncias, ofereceu relatos sobre como sabia se o teste estava trazendo os

resultados favoráveis para o alcance do diagnóstico, bem como a forma de determinar

se a estratégia fora útil ou não.

A avaliação da eficácia da estratégia apareceu em trechos já

discutidos. A estudante tinha idéia dos seus benefícios, quando ela permitia o

estabelecimento das relações entre os achados ou quando auxiliava a montagem do

“ quebra-cabeça” .

Por outro lado, uma circunstância é avaliada como elemento

limitador ao emprego da estratégia de teste da hipótese diagnóstica: quando o

conhecimento conceitual teórico era reduzido. A falta do conhecimento teórico foi,

para a entrevistada, um limitador na confirmação da hipótese. Ela afirmou que a

95

“ teoria” obtida por meio do livro (conhecimento) era um instrumento capaz de dar as

respostas necessárias ao aceite ou rejeição da hipótese. Vamos à sua fala:

“ Tem a questão das hipóteses. Assim, se eu tô fazendo perguntas até onde vai minha limitação. Se tá concordando, tá concordando, aí essa hipótese vai ser mantida. Aí se tá faltando alguma coisa ainda, que me diga: ‘é isso realmente’ ; como eu vou chegar até ela eu vou procurar no livro. Falta isso. Deixa eu ver se isso realmente acontece” (Marília).

3.3 −− As estratégias diagnósticas de enfermagem aplicadas

após o encontro com o cliente

Nessa categoria foram agrupadas as estratégias diagnósticas de

enfermagem que, caracterizando-se por ocorrerem após o encontro, permitiam aos

novatos trabalhar com as informações já coletadas.

Uma vez que os dados coletados por meio das estratégias

anteriormente apresentadas estavam disponíveis, nossos sujeitos lançavam mão de

recursos capazes de permitir que tais dados fossem avaliados ou processados em busca

da meta de chegar conclusivamente a um diagnóstico de enfermagem.

As estratégias de pós-encontro foram descritas, predominantemente,

como usadas após o encontro com o cliente, sempre quando um volume adequado de

dados estivessem presentes para o processamento.

As estratégias que destacamos foram: o questionamento a

profissionais da equipe de enfermagem, relacionamento entre dados, o

questionamento ao professor e a consulta ao livro.

3.3.1 −− Estratégia Sete −− O questionamento a profissionais da equipe de

enfermagem

Foi uma estratégia diagnóstica do processo de coleta de dados,

96

permitindo aos sujeitos obterem mais especificidade sobre as informações clínicas que

ainda estivessem obscuras. Complementou outras estratégias de coleta utilizadas no

encontro, notadamente a observação e a entrevista clínica.

O pleno desenvolvimento do questionamento aos profissionais

dependeu da capacidade do estudante de reconhecer a informação de um modo geral e

depois selecionar especificamente qual dúvida possuía, ou qual aspecto da informação

desejava ter esclarecimento na pergunta ao profissional.

O questionamento era feito verbalmente e dirigido aos enfermeiros

ou técnicos e auxiliares de enfermagem que já haviam tido contato com o cliente. O

conteúdo do questionamento era bastante específico e buscava esclarecer dúvidas

sobre um ou mais dados. Por exemplo:

[...] eu perguntei pra ele algumas coisas que não tinha entendido, e ele me passou informações. (Marília)

Uma vez que caracterizamos o conceito da estratégia, dirigiremos

nosso olhar para as finalidades da estratégia diagnóstica.

Quais as finalidades diagnósticas do questionamento aos profissionais?

As finalidades que destacamos das entrevistas relacionaram-se à

coleta de informações adicionais e focalizadas e à confirmação de achados obtidos por

meio de outras estratégias diagnósticas de coleta.

A primeira finalidade não era muito diferente das anteriores, em que

o aluno, diante da necessidade de obter dados, buscava no questionamento a

profissionais uma outra fonte de informações. Entretanto, caracterizava-se por ser mais

focalizado do que as perguntas de pré-encontro.

Desse modo, as perguntas aos profissionais primaram pela

97

focalização, permitindo-nos perceber a estratégia como complementar às outras. De

fato, os estudantes nem sempre utilizaram-na no processo diagnóstico de enfermagem,

reservando-a normalmente para as situações que necessitavam de uma informação

incapaz de ser obtida por outros meios. Para esclarecimentos, destacamos um trecho

da fala de Marília:

Se eu for ali com uma dúvida e o paciente não coloca pra mim o que eu quero saber, da forma que eu quero saber, até mesmo pra saber o que perguntar pra ele; surgem dúvidas que, muitas vezes, eu penso: ‘ como vou perguntar isso’? É eu preciso estar com aquela dúvida esclarecedora pra montar uma idéia. Aí eu vou e pergunto ao profissional. (Marília)

A segunda finalidade atribuída à estratégia foi de busca pela

confirmação de achados. Nela, o estudante não procurava a informação a fim de

construir uma “idéia geral” do cliente (como nas de pré-encontro).Desejava, sim, obter

uma confirmação da procedência do dado obtido por meio de outras estratégias na

coleta. Vejamos onde se apresentou esse aspecto:

Também pra saber se o doente está dizendo a verdade ou não. Às vezes ele pode omiti r ou distorcer algumas coisas. (Érica)

Como e quando implementavam a estratégia, e como avaliavam sua

eficácia no processo?

Por conta de sua aplicação circunstancial e de uma importância

menor em relação às outras estratégias diagnósticas, as descrições dos aspectos-chave

do questionamento aos profissionais apareceram fracamente construídas nos relatos

dos sujeitos.

Os questionamentos eram verbais e dirigidos aos enfermeiros e

técnicos que, normalmente, cuidavam do cliente, que, na situação, era o foco do

diagnóstico. As perguntas tendiam a ser muito específicas e baseadas nas finalidades

98

descritas anteriormente, como percebemos no trecho abaixo:

Eu coloco o problema pra ele, o que tá me trazendo dúvidas. Eu falo: ‘Poxa, como aconteceu isso? Me fala como foi isso?’ (Marília).

Em relação às circunstâncias ao emprego da estratégia, os sujeitos

destacaram a aplicação no momento da dúvida, seja essa dúvida em relação à

veracidade de uma informação obtida ou, ainda, em relação à estruturação da

representação mental que formaria o diagnóstico de enfermagem. Isso emergiu nos

relatos a seguir:

Quando surgem às vezes, isso não é um hábito... então, dúvidas surgem e um profissional pode me esclarecer melhor... (Marília)

É geralmente quando eu estou com dificuldade de achar um diagnóstico. Tipo assim, se realmente aquele diagnóstico é do paciente. (Érica)

Os sujeitos colocaram que conseguiam avaliar o valor positivo da

estratégia, quando eram alcançados os resultados de esclarecimento da dúvida sobre o

dado investigado.

No modelo representativo de Érica, acontecia de modo semelhante

ao encaixe das peças de um quebra-cabeça, em que uma suposta peça tem seu

posicionamento no todo considerado como válido se consegue encaixar-se às outras

peças já dispostas ao seu lado.

Esse modelo do encaixe de peças, pareceu representar muito bem a

estratégia. Nele, uma vez que “peças” anteriores obtidas por meio das outras

estratégias de coleta já foram colocadas na formação da representação diagnóstica,

podiam agora ser encaixadas as outras “peças” (mais específicas) obtidas mediante o

questionamento aos profissionais. Vamos às falas esclarecedoras:

[...] como se o profissional confirmasse, às vezes, o que o paciente disse. É como se as peças se encaixassem. Não sei te explicar direito a estratégia. (Érica)

Surge um resultado pra mim [...] e se essa dúvida se esclarece, facilita a chegada até o paciente. (Marília)

99

3.3.2 −− Estratégia Oito −− Relacionamento entre dados

Implicou tentativas de reconhecer as relações existentes entre as

informações coletadas durante o encontro e compreender o papel de tais relações no

processo diagnóstico em enfermagem. Essa estratégia diagnóstica representou o

processo abstrato de estabelecer novos elos, para que, ao final do processo, fosse

atingida a conclusão diagnóstica. Geralmente, a junção (elos) entre as informações

dependia do conhecimento conceitual do aprendiz.

Para tornar mais sedimentado o entendimento da estratégia,

passaremos a discutir outros aspectos-chave, iniciando com os propósitos.

Quais os propósitos de estabelecer relações entre os dados no processo

diagnóstico de enfermagem?

Uma ampla variedade de finalidades apareceu nos discursos dos

sujeitos, mas apresentaremos as principais: diagnosticar a causa principal do problema

e cooperar com a formação de uma representação mental do diagnóstico de

enfermagem.

O primeiro propósito para a aplicação da estratégia foi sugerido por

Marta e diz respeito à detecção da “causa principal” (problema ou diagnóstico

principal). Ao compreender as relações existentes entre problemas secundários

manifestados no cliente, a estudante teria uma maior chance de chegar à “causa

principal” que desencadeou os problemas secundários. A aluna compreendeu que os

dados clínicos anormais (problemas secundários), na verdade, era a ponta do iceberg,

isto é, apenas manifestações conseqüentes de um problema primário para o qual

deveriam estar dirigidos os esforços diagnósticos. Vejamos a fala esclarecedora:

100

Pra você dar intervenção pra resolver um problema maior, que tá causando aquele ali. De repente, um diagnóstico maior. Uma coisa principal, um diagnóstico que estaria causando uma coisa menor. Não digo menor, mas secundária ali. Diagnosticar uma causa principal que, de repente, estaria causando problemas secundários. E você só detecta os problemas secundários e, de repente, é o que você está vendo, e esquece de dar uma intervenção para a causa principal. E eu não sei se tenho esta capacidade de ver os problemas secundários e tentar relacionar com a causa principal. Acho que o certo seria isso, mas ainda não tenho esta capacidade, esta visão. (Marta)

O segundo propósito identificado para o relacionamento entre dados

foi o de cooperar com o aparecimento de uma representação mental ou “ idéia”

presente na memória do sujeito. Dois modelos determinaram a formação da

representação mental: “a montagem do quebra-cabeça” e a “ formação da rede”

A montagem do quebra-cabeça que predominou em toda a entrevista

de Marília aborda um método de diagnóstico que influenciou a aplicação de várias

estratégias Dada sua complexidade, apenas apresentaremos o trecho em que esse

modelo apareceu em relação direta com a estratégia de relacionar os dados:

Quando as minhas dúvidas vão sendo respondidas e a minha idéia, a idéia, a lógica, vai montando na minha cabeça [...] Porque pra chegar a um diagnóstico, as coisas têm uma relação [...] E acho que essa relação, esse ponto em comum entre elas, tem uma resposta, no caso seria essa a conclusão [...] É interagir as informações, todos os dados que eu colhi. Elas vão montando. Acho que o diagnóstico é um quebra-cabeça montado. (Marília)

Já a formação da rede apareceu na segunda metade da entrevista feita

com Tatiane e representou seu modelo cognitivo de processar as informações. Nesse

tópico, entretanto, somente apresentaremos um trecho de sua fala com relação à

estratégia aqui tratada:

Eu tento formar uma rede. Eu tenho uma dificuldade enorme de gravar coisas lineares. Por exemplo: se eu não gravar algum elemento da linha, eu tenho outro caminho de como chegar, nessa rede. Porque, quando eu tô fazendo diagnóstico, eu estou aprendendo; então, pra poder lembrar deste diagnóstico também eu vejo se... Por exemplo, como eu falei: no diagnóstico, ele tem dois sintomas. Se este sintoma tem o paciente, deixa eu procurar se tem este segundo. De repente, tem associação. É a rede. Eu tento em tudo fazer a rede. (Tatiane)

101

Diante das finalidades da estratégia, passaremos ao tópico seguinte

fundamental para um melhor entendimento do estabelecimento das relações.

Como os sujeitos estabeleciam relações entre os dados?

Uma diversidade de descrições foram oferecidas pelos sujeitos no

que se refere ao know how dessa estratégia diagnóstica. Isso provavelmente, se explica

pela influência da estrutura mental de cada sujeito.

Nesse tópico, descreveremos quais recursos nossos sujeitos

utili zaram para conseguir estabelecer as relações entre os dados no processo

diagnóstico de enfermagem. Para isso, dividiremos os recursos em dois tipos: os

intrínsecos e o extrínseco.

Entre os recursos intrínsecos ao diagnosticador, colocaremos os que

partem de um referencial interno do sujeito e que sua aplicação na estratégia depende

predominantemente do aprendiz. Foram incluídos nesse tipo a investigação das

hipóteses diagnósticas, o uso do conhecimento conceitual e as anotações pessoais dos

estudantes.

O recurso extrínseco ao diagnosticador dependia da busca de uma

fonte externa que facilitasse a aplicação da estratégia. Nesse caso, o questionamento ao

professor foi o exemplo.

Comecemos a apresentação dos recursos intrínsecos pela

investigação das hipóteses diagnósticas.

O recurso de investigar elementos das hipóteses assemelha-se, na

visão de Marília, a uma operação de procurar “peças de um quebra-cabeça”, para

encaixá-las de modo adequado a obter, no final, o quebra-cabeça montado (o

diagnóstico de enfermagem).

102

As “peças” conseguidas por intermédio das respostas a uma hipótese

investigada vão interagindo por relação, permitindo que, no fim, se tenha a imagem

final do quebra-cabeça.

Ah, vou fazendo umas perguntas e ele [paciente] vai me respondendo. Se as respostas dele vão se encaixando naquilo que eu quero. Confirmou, aí eu vou tentar confirmar de outra forma, assim. [Montar o quebra-cabeça] é interagir as informações, todos os dados que eu colhi. Eles vão montando. Acho que o diagnóstico é um quebra-cabeça montado. (Marília)

Também detectamos a investigação de uma hipótese diagnóstica na

entrevista de Fabiana. Contudo, à sua descrição, podemos atribuir forte semelhança ao

raciocínio hipotético-dedutivo. Assim:

Às vezes, acontece isso: é.. ele [cliente] vai falando e você vai pensando no que pode ser e daqui a pouco ele entra com outra informação, e você já descarta aquilo que pensava antes. É de certa forma isso acontece. Aí ele vai continuando a falar, e daqui há pouco você pode pensar em outro... Você tá entendendo? Quando ele acaba a conversa, você já tem alguma coisa em mente que você pode dizer a ele do que esteja acontecendo. Agora que você me despertou pra isso, eu acho de certa forma eu faço a coisa mais por eliminação, entendeu? Do tipo: ele vai falando e eu vou eliminando aquilo que não é. (Fabiana)

Esse modelo de raciocínio permitia à aluna avançar na percepção da

necessidade de coletar novos dados.

O segundo recurso intrínseco que detectamos foi denominado pelos

estudantes entrevistados de “pré-conhecimento” , “conhecimento teórico” ou

simplesmente “conhecimento” . Para nós, referia-se ao conhecimento conceitual

diagnóstico, que permitiu a operacionalização da associação entre os achados e a

conclusão diagnóstica final.

De um referencial intrínseco, os estudantes buscavam na memória de

longo prazo, o conhecimento teórico que permitia a visualização das relações entre os

dados:

103

Ah, com o pré-conhecimento que eu tenho [que estabelece as relações]. Eu sei que isso com isso dá isso, entendeu? O conhecimento que eu tenho. Porque, se não tivesse o conhecimento, aquilo não ia me dizer nada [...] E não dá pra você ver as relações dessas coisas, se você não conhece [...] É, eu estudo primeiro, né? Eu estudo. Tem que saber o porquê das coisas, vou na teoria, no livro, e lá ele me diz que, se isso aqui estiver junto com isso pode ser isso. E aí aquela outra coisinha lá junto com esses dois aqui pode ser mais isso, entendeu? Porque, se eu não souber, não vou saber relacionar essas coisas. (Marília)

Imagina o céu, as estrelas. Eu só consigo fazer a ponte entre uma e outra, se eu tenho o conhecimento de que me diga que aquela estrela ali tem alguma associação com outra. Aí eu vou fazendo as constelações. (Tatiane)

Mas isso vem também com base no que eu já estudei. Não vou sair por aí relacionando umas coisas que não têm nada a ver com a outra? Vai com base mesmo no que eu estudei, nas coisas que eu já passei [...] E exatamente também o conhecimento científico. (Clara)

O conhecimento serviu à compreensão das relações, permitindo o

encontro dos “pontos comuns” entre as informações. Foi capaz de interferir nos

processos de formação da representação mental.

As notas pessoais escritas (anotações) dos aprendizes apareceram

como o último recurso intrínseco. Duas vantagens foram evidenciadas dos discursos.

Em primeiro lugar, foi atribuída à leitura o papel de contribuir para a

percepção das relações (interligação das informações) existentes entre os dados. Ao

lerem suas anotações, os aprendizes poderiam facilmente visualizar no papel as

informações selecionadas que já haviam chegado a eles por meio de outros meios, por

exemplo, relatos (passagem de plantão e entrevista). Em segundo lugar, trazia a

vantagem de preservar o conteúdo das informações coletadas no pré e durante o

encontro. Sem as notas, muitos dados poderiam se perder, dificultando o diagnóstico.

Tipo assim, eu anotava na passagem de plantão que o paciente tinha isso, isso e isso. E aí, na hora da conversa e exame físico, tinha anotações do exame físico e os relatos dele e até o que foi observado durante o tempo de estágio. Aí eu começava a ler e percebia que tinha a ver uma coisa com a outra, as minhas anotações. Porque, se fosse guardar tudo mentalmente, naquele stress, eu não iria lembrar e ia acabar que alguma coisa ia passar, e por mais que anote, pela falta de experiência da prática, acaba passando mesmo, tem algumas coisas que acabo não anotando. (Ana)

104

Como colocado, as notas escritas de Ana abordavam a situação

percebida na passagem de plantão, sendo, posteriormente, acrescidas de outras

anotações feitas a partir da conversa com o cliente, exame físico e da observação. A

entrevistada afirmou, ainda, que da leitura das notas ela começava a perceber que as

informações tinham relações entre si.

Como recurso extrínseco, o professor despontou como agente

facilitador da percepção dos estudantes em relação às interações existente entre os

dados. Assim afirmou uma entrevistada:

Quando eu tenho dificuldade de fazer essa associação dos dados; aí eu procuro o professor pra me auxil iar nesta parte. (Érica)

O professor surgiu como uma alternativa capaz de compensar as

dificuldades de processamento dos novatos, oferecendo auxílio ao apontar a existência

de aspectos comuns entre informações consideradas isoladamente pelo aluno.

Quando a estratégia de relacionamento entre dados foi util izada?

De um modo geral não existiu grande clareza das circunstâncias

adequadas ao emprego da estratégia diagnóstica abordada. Contudo, o relacionamento

entre dados foi feito tanto durante, quanto ao final da coleta de dados.

O relacionamento durante a coleta surgiu primeiro na fala de Marília

(quarta entrevistada). Para ela, o processo ia acontecendo na medida em os que dados

fossem obtidos por meio da aplicação das estratégias de coleta.

A entrevistada afirmou não possuir um momento no qual o processo

de juntar as informações ocorresse como uma operação separada. Ao contrário,

afirmou que um dado conduzia ao outro:

105

Acho que vai acontecendo, Marcos [o relacionar das informações]. Não dá pra você parar e fazer uma coisa, agora eu vou parar e vou juntar as informações [...] conforme as coisas vão evoluindo uma coisa vai levando à outra. (Marília)

Sua descrição esteve em forte consonância com o modelo de “montar

um quebra-cabeça”. Pegava as “peças” e as colocava em relação com as outras,

buscando formar uma representação da imagem diagnóstica (quebra-cabeça montado).

O relacionamento dos dados durante a coleta surgiu depois, em outro

relato na sétima entrevista. Foi apresentado também como uma operação mental que

corre paralela ao processo de cuidar. A entrevistada colocou assim sua percepção:

Tipo assim, não quer dizer que eu vou ficar lá estatelada, parando e pensando; não é isso, entendeu? Conforme eu vou mesmo cuidando eu vou pensando numa coisa que pode estar relacionada à outra; que pode ser por causa de uma outra coisa, entendeu? Eu vou relacionando as coisas. Eu acho que isso é analisar. (Clara)

As relações também eram estabelecidas no pós-encontro com o

cliente. Nesse tipo, cabe destaque à fala de Ana. Para ela, a estratégia era melhor

aplicada ao final das atividades, já que existia prejuízo, por interferência, causado pela

própria dinâmica das atividades de enfermagem, caracterizada pela grande quantidade

de procedimentos realizado no cliente. Assim, afirma:

E ainda mais no primeiro momento da passagem de plantão; logo após começa a rotina, aí tem banho no leito, não sei o quê... aquela correria, e acaba a gente fazendo tudo mecanicamente. Depois que pára, ‘Ah durante o banho ele tinha isso eu vi isso e tal’ . Depois que você pára, você fica diante do leito do paciente assim e você vê que ele está descansado, e aí começa a pensar um pouco [grifo nosso]. Mas, ao mesmo tempo, já começa aquela questão de escrever no prontuário, de fazer o gráfico, aí tem que botar direitinho e tal. Quer dizer, tem um período que você pára, começa a pensar, mas aí depois começa tudo de novo. Você só tem tempo para terminar as tarefas, e aí fica assim muito... mecânico. (Ana)

Entendidas as circunstâncias para emprego dessa estratégia, iremos

descrever as considerações dos sujeitos sobre sua eficácia.

106

Como os sujeitos avaliavam a eficácia do estabelecimento de relações?

Na maioria dos casos, os estudantes não tinham consciência se

avaliavam e como avaliavam a estratégia de estabelecer relação entre os dados. A fala

de Clara é típica:

Não. Não tinha pensado [risos]. Tipo assim, na minha cabeça, eu sempre tinha assim como que eu vou montar um diagnóstico. Eu já sinto a necessidade de quando fazer a minha evolução de colocar ali um diagnóstico de enfermagem. Não para os outros mas para mim. Porque eu acho que é necessário. Se eu vejo que é necessário aquilo ali é claro que eu vou pensar nas coisas que eu preciso para montar um diagnóstico [...] Acho que já é assim direcionado. Eu vou fazendo e não penso mais na... Acontece. (Clara)

Nos casos em que conseguimos apreender recursos de avaliação da

estratégia, encontramo-los submetidos aos resultados. Esses resultados foram

interpretados sob dois pontos de vista.

A primeira interpretação do alcance de resultados na aplicação da

estratégia se deu pelos esclarecimentos de dúvidas e a formação lógica da

representação mental diagnóstica. Em termos concretos, se os resultados do

relacionamento entre as informações apontassem para a confirmação da representação

mental, a estratégia e, especificamente, a trama cognitiva era considerada satisfatória.

Quando as minhas dúvidas vão sendo respondidas e a minha idéia, a idéia, a lógica, vai montando na minha cabeça. (Marília)

A segunda interpretação dos resultados referiu-se à eficácia das

intervenções de enfermagem. Nas situações em que as intervenções eram dirigidas ao

problema/diagnóstico principal, sua efetividade era maior e, portanto, valia a pena

associar as informações e os diagnósticos secundários para alcançar a conclusão do

principal:

De repente, eu faço as intervenções e melhoram os problemas secundários temporariamente. No caso estaria influenciando nas intervenções. (Marta)

107

3.3.3- Estratégia Nove −− A consulta ao livro

Despontou como uma estratégia diagnóstica, na medida em que a

interpretação das informações ali contidas interferia na coleta e no processamento dos

dados diagnósticos.

O livro5 apareceu para a estudante como o depositário do

conhecimento teórico capaz de oferecer elementos para a representação mental dos

diagnósticos de enfermagem (perfis diagnósticos).

As representações diagnósticas podem ser entendidas como

esquemas mentais de diagnósticos. Portanto, modelos ou redes que possuíam diversos

elementos dos conhecimentos conceitual e procedimental (definições, etiologias, sinais

e sintomas, e critérios) diretamente relacionados ao próprio diagnóstico.

Para que consultar um livro de diagnóstico de enfermagem?

Três finalidades principais para a estratégia, dependentes do perfil do

estudantes, foram destacadas.

A primeira finalidade encontrada para a consulta ao livro, no

processo diagnóstico, era de buscar elementos dos perfis diagnósticos de enfermagem

que permitiriam a construção de representações mentais de diagnóstico.

Da fala de uma das entrevistadas, depreendemos que a procura pelos

elementos dos perfis, no livro, gerava alguns esquemas (denominados de “roteiro”

ou “roteirinhos” ). Tais permaneciam armazenados na memória, representando os

diagnósticos aprendidos. Apresentaremos agora as citações em que a finalidade

5 O li vro a que os sujeitos fazem menção é um manual de diagnóstico de enfermagem, no qual definições diagnósticas e perfis diagnósticos são apresentados.

108

apareceu claramente:

E até nesta questão que eu te coloquei: no início pegamos, fizemos um roteirinho de diagnósticos e tentamos encontrar nos pacientes [...] Não, na realidade eu não cheguei a fazer nada escrito, eu falei roteiro porque, tipo assim, eu peguei alguns e ficou na minha cabeça e então eu não esqueci. E se aparecesse algum novo eu não sabia nunca. Inicialmente, eu peguei o livro pra saber o que era diagnóstico de enfermagem e tentar conhecer alguns. Tentar ver, dar uma folheada. ‘Ah, existe este! Existe este outro!’ (Ana).

Acho que o livro é fundamental, porque sem o conhecimento, você... Sem saber quais são os diagnósticos. Saber porque eles acontecem. Você não vai conseguir diagnosticar nada. (Érica)

A segunda finalidade foi a de permitir a classificação de uma situação

detectada no cliente como um diagnóstico de enfermagem . Nesse sentido, a consulta

ao livro toma lugar como uma estratégia que permitiu uma confrontação entre

representação mental, formado a partir do processamento dos dados, e o perfil

diagnóstico, apresentado pelo livro. A partir da comparação entre características

comuns aos dois modelos, os estudantes reestruturavam a situação encontrada em um

novo esquema que contemplasse também os elementos contidos no livro. Vamos à

parte do discurso em que tais aspectos apareceram:

Posteriormente, eu já tentei até que, inconscientemente, ver que o paciente tinha determinada situação e, apesar de não saber o quê que era, eu corria no livro pra ver se tinha algum diagnóstico de enfermagem relacionado àquilo. Eu acho que aí era uma utili zação até que razoável na minha opinião. (Marília)

Às vezes, você sabe que a pessoa está com algum problema, entre aspas, que pode levar a um diagnóstico. Mas você não sabe qual é o diagnóstico correto e a procedência dele. (Érica)

A terceira e última finalidade detectada tratou da capacidade da

leitura do livro em ajustar o processo de coleta de dados. Ao lerem os perfis

diagnósticos apresentados no livro, os sujeitos avaliavam a necessidade de

complementar os dados no cliente, ou seja, tornavam a aplicar as estratégias na coleta

de informações previamente omitidas. Uma das entrevistadas assim descreveu a

finalidade:

109

Mas, às vezes, eu tento confirmar mesmo. Lá no paciente, por exemplo: uma informação que tenha faltado, que eu tenha deixado passar em branco. (Marília)

Uma vez que já tenhamos apresentadas as finalidades dessa

estratégia, a ordem lógica nos encaminha ao tópico seguinte, que explora o “know-

how” da estratégia e as circunstâncias adequadas à sua aplicação.

Como ler o livro para elaborar um diagnóstico de enfermagem?

Existe uma certa diversidade na utilização do livro para fazer um

diagnóstico que foi influenciada por características dos sujeitos como diagnosticadores.

Primeiro, iremos apresentar dois modos de usar a consulta ao livro,

que puderam ser delineados da fala de Marília.

No primeiro modo, Marília iniciava a busca no livro a partir da

proposição de um “diagnóstico provisório” (categoria diagnóstica provisória). Uma

vez possuindo esse diagnóstico provisório, a aluna fazia uma confrontação com as

informações contidas no livro. Considerava que seu raciocínio estava correto, se

encontrasse coincidência entre os dados (“respostas” ) propostos pelo livro e as

características do seu diagnóstico provisório.

Eu vou no local onde ela [busca no livro] pode me responder.[...] Por exemplo, eu já tenho lá um diagnóstico assim, como se fala... provisório. Eu vou lá onde aquilo [categoria diagnóstica provável] está no livro. Vou lá onde eu acho o que é. Eu vou lá, e vejo se eu estou... se a minha linha de raciocínio está indo correta, corretamente. Se as respostas coincidem. (Marília)

Quando a categoria provisória atendia aos critérios do perfil

diagnóstico do livro, a aluna aceitava o diagnóstico provisório como certo. Sua fala é

ilustrativa:

[...] Aí eu vou lá no livro, vejo que tá faltando alguma coisa. Aí eu vou lá no paciente... se confirmar-se lá com ele. Aí bom, realmente deu certo, é isso! As coisas vão se encaixando, aí cheguei ao diagnóstico. (Marília)

110

Esse modo de usar parece estar em consonância com a finalidade de

permitir a classificação, como um diagnóstico de enfermagem, da representação mental

criada a partir da situação do cliente.

O segundo modo de usar a leitura do livro esteve reservado às

circunstâncias em que o “quebra-cabeça” ainda estava incompleto. Aí, Marília buscava

mais “peças” (informações) no cliente, por reconhecer que sua coleta omitira dados

que seriam necessários para a conclusão diagnóstica. Tal interpretação ocorria, quando

lacunas surgiam na representação mental diagnóstico, que fora reestruturado a partir da

leitura do livro. Tratava-se de um processo de coleta focalizado na busca do

preenchimento dessas lacunas deixadas na coleta das informações.

[...] e ver o que tem de novo, o que está faltando, entendeu? E aí vou lá no paciente e vou tentar complementar o que estava faltando, entendeu? [...] por exemplo: uma informação que tenha faltado, que eu tenha deixado passar em branco. Aí eu vou lá no livro, vejo que tá faltando alguma coisa. Aí eu vou lá no paciente... se confirma lá com ele. Aí bom, realmente deu certo, é isso! (Marília)

Já Bianca utilizava o livro de outro modo. Ela partia de uma

categoria maior (no caso sistema orgânico) em que os possíveis diagnósticos pudessem

estar localizados. Ao encontrar a categoria, começava a interpretar os perfis contidos

nela e a considerar os que atendiam melhor à situação que observou na prática.

Tratava-se de partir do geral para o específico para descartar diagnósticos

concorrentes. Destacamos sua fala a seguir:

Primeiro você vê que ele tem um problema cardíaco. Então lá estão os possíveis diagnósticos que aquele paciente pode ter a partir daquele problema. E você vai, vai ver quais os problemas que estão dentro daquela categoria. Você vai descartar: ‘esse não; esse não; esse pode ser; esse pode ser!’ (Bianca).

Quando ler o livro para elaborar um diagnóstico de enfermagem?

Em relação às circunstâncias de emprego da estratégia, duas

111

situações foram apreendidas.

A primeira das circunstâncias falava dos momentos em que o

conhecimento conceitual diagnóstico não estava armazenado na memória da estudante,

podendo ser, como já visto anteriormente, nas situações de falta de conhecimento

acerca dos perfis (fase inicial) ou na incerteza de classificação como diagnóstico de

enfermagem das representações mentais encontradas. Os discursos dos sujeitos deixou

clara a relação do livro com a memória:

Ah, por exemplo, eu me deparo com uma situação que eu não estudei bem, e eu não vou saber lidar com ela, aí eu vou no livro. É quando eu chego na dúvida. Ou então quando eu não sei mesmo. (Marília)

Bom, era mais tipo assim: conhecer o diagnóstico, ver os sinais e sintomas e tentar colocar na minha cabeça o que eu encontrava no paciente. (Ana)

A outra circunstância fez referência à quantidade de dados

disponíveis. Era possível “pegar o livro” com finalidades diagnósticas a partir do

momento em que você tinha os dados anotados. E buscava, então, uma fonte capaz de

encontrar o perfil que atendesse à situação problema detectada. Ilustramos com a fala

onde isso apareceu:

Só depois que você faz as anotações todas, é que depois pega o livro pra ver o que se encaixa no doente. Isso quando dá tempo, porque no estágio não tem tempo pra você consultar livro. (Bianca)

Como os estudantes avaliavam a eficácia de ler um livro sobre

diagnóstico de enfermagem?

Nenhum dos sujeitos, exceto Marília, foi capaz de descrever

explicitamente como perceberam a eficácia da estratégia no alcance da conclusão

diagnóstica.

Para Marília, o critério para avaliação da eficácia da consulta ao livro

112

ocorreu pelo esclarecimento de suas dúvidas e pelo fechamento do “quebra-cabeça”

montado, o próprio diagnóstico de enfermagem. Nesse contexto, o livro apareceu

como uma estratégia que permitiu à aluna avaliar os progressos obtidos na tarefa

cognitiva de concluir o diagnóstico. Mais do que um regulador, o conhecimento

contido no livro assumia a função metacognitiva de oferecer uma avaliação do

progresso cognitivo da entrevistada na busca por atingir um resultado.

Eu sei quando ele [livro] está surtindo efeito se ele me responde o que eu quero, mas agora se ele não responde... Se a dúvida foi sanada, entendeu? ‘Pô, foi isso! Se confirmou, é isso então... Se, às vezes, ali lendo elas vão se juntando aí pode fechar. (Marília)

Em suma, o livro apareceu, ou mais especificamente os perfis

diagnósticos nele contidos, como uma estratégia tanto de auxiliar no processamento,

quanto de promover a conclusão diagnóstica, na medida em que ofereceu a

possibili dade de confirmar tanto as hipóteses quanto a seleção de trilhas para a busca

diagnóstica.

3.3.4 −− Estratégia Dez −− O questionamento ao professor

Os sujeitos referiram que buscavam o professor para auxiliá-los,

tanto a processar as informações quanto para determinar uma designação diagnóstica à

situação encontrada. Também o questionavam para tirar dúvidas nas situações em que

outras fontes de conclusão como o livro ou uma colega não pudessem esclarecer.

Muitas vezes, era o professor quem tinha o papel de confirmar se a

interpretação de uma informação fora correta.

Sua atuação em relação às estratégias de coleta de dados não

despontou dos relatos dos entrevistados. Isso parece manter coerência com todo o

restante do conteúdo da entrevista, uma vez que os sujeitos não verbalizaram queixa

em relação ao domínio das habili dades de coleta de dados clínicos. De fato, as grandes

113

dificuldades apresentadas por nossos estudantes, em suas percepções, era de processar

as informações obtidas e conferir um rótulo diagnóstico ao julgamento clínico feito,

valendo-se delas.

O questionamento ao professor entra como uma estratégia, na

medida em que era intencionalmente utilizado pelos alunos para auxili ar no

processamento e na conclusão diagnóstica. Para entender, no entanto, como ocorria

esse processo, começaremos por descrever as finalidades encontradas.

Para que os estudantes questionavam ao professor durante o processo

diagnóstico?

As finalidades de questionamento variaram muito em relação ao

modelo de processamento de cada estudante. Contudo, algumas ficaram destacadas nas

falas e trataremos então de apresentá-las abaixo

O primeiro propósito para procurar ajuda docente por meio do

questionamento foi quando apareciam dúvidas sobre os significados de um dado

clínico, ou seja, existia a dificuldade de inferir6 a partir da informação. Por exemplo, ao

perceber um som do tipo “assobio” na ausculta pulmonar, o estudante confere a ele um

significado de “sibilo” . Essa inferência esteve baseada, predominantemente, no seu

conhecimento conceitual sobre “sons respiratórios normais e anormais” e à sua

experiência prática.

Devido à reduzida experiência prática dos estudantes, eles tiveram

6 Para Iyer et al. (1993, p. 60-61), a atividade de inferir é conferir significado a uma ou mais indicação(ões) ou achado(s). Constitui um julgamento feito com base na experiência e conhecimento. As inferências podem dirigir-se a um único achado ou a agrupamentos de indicações. Por exemplo: a temperatura de 38,8ºC é uma indicação que pode gerar uma inferência de temperatura elevada. Por outro lado o grupo de indicadores; temperatura 38,8ºC, incisão avermelhada, e drenagem purulenta podem permitir o julgamento por inferência de incisão infectada.

114

dificuldade para discernir se sua inferência estava correta, solicitando então o auxílio

do professor. Apresentamos o seguinte trecho da fala de uma entrevistada como

ilustração:

Eu tenho muita dúvida e acabo chamando o profissional que no caso seria o professor da prática pra ver se realmente concorda com aquela situação. Porque quando a gente vai diagnosticar alguma coisa, um sibilo alguma coisa, na gente há uma dúvida; será que é realmente? E então acaba a gente chamando o professor da prática pra verificar se é realmente aquele sibilo. Pra tirar as dúvidas. (Ana)

A segunda finalidade relacionava-se às contribuições do docente em

auxiliar o estudante a nomear a situação encontrada com um rótulo ou categoria

diagnóstica. Esse propósito era atingido após o sujeito já possuir a representação do

diagnóstico pronta e somente faltar atribuir uma designação taxionômica ao

diagnóstico de enfermagem. Vejamos a fala em que esse aspecto apareceu:

A gente nunca ouviu falar em diagnóstico de enfermagem, e de repente, você tem de fazer diagnóstico de enfermagem; então você fica meio perdido, não sabe exatamente o quê. Aí você tem uma idéia. Tem problema então do sono, mas você não sabe exatamente o que é, então vai precisar de um professor pra dar um auxílio nisso. E, como eu falei, é uma taxonomia enorme, muitos diagnósticos pra você [...] É pra dar o nome correto. (Bianca)

A terceira finalidade identificada era do professor como agente

colaborador da “associação dos dados” (relacionamento entre dados). Ele auxiliava os

estudantes no preenchimento de lacunas de informações (“quando faltam peças” ), no

estabelecimento de relações entre as informações encontradas, potencializando tanto o

esclarecimento da representação mental diagnóstica, quanto ao alcance da conclusão

final. Vejamos dois trechos de discursos em que tal propósito encontrava-se em

destaque:

Quando eu tenho dificuldade de fazer esta associação entre os dados, aí eu procuro o professor pra poder me auxiliar nesta parte. Porque, no diagnóstico, a parte mais complexa, é você... Porque colher dados todo mundo colhe; é fácil você colher dados . Agora fazer associação, ver que tem uma coisa com a outra que vai influenciar no paciente, eu acho que é a parte mais complexa no diagnóstico. (Érica)

115

Quando faltam peças assim...Vão faltando peças. Às vezes, faltam peças que eu não me dou conta, mas o professor sempre alerta. ‘Poxa, ah, é isso mesmo! Eu vou lá... Confirma? Aí eu: é!’ ...às vezes, você tem as peças certas mas não sabe qual a ligação delas. Aí o professor vai esclarecendo. Aí com informações que ele traz. Aí você vai: ‘Poxa! É, realmente é isso!’ E vai chegando à resposta. (Marília)

A última das finalidades de emprego da estratégia era obter do

professor cooperação na obtenção de certeza do correto diagnóstico nas situações em

que existiam mais alternativas a considerar, ou seja, no diagnóstico diferencial

(Carnevali & Thomas, 1993, p. 60). Vamos à fala esclarecedora:

Aqui dentro do sono você tem isso, mas pode ser isso, esse não pode ser, pode ser esse; então ele vai ver: então é qual? Ele [professor] vai esclarecer. Mas a partir de que você tem o livro na mão. Eu tenho a, b, c e d porque fica meio complicado dizer. Você nunca ouviu falar, você não decorou todos aqueles diagnósticos. Você tem o livro: pode ser esse, pode ser aquele. (Bianca)

Como e quando os estudantes questionavam ao professor durante o processo

diagnóstico?

Somente Marília explicou como questionava ao professor com fins

de diagnóstico. Como observaremos na fala a seguir, seu processo é de comunicação

efetiva com o docente. A estudante levantava perguntas que traziam novas “peças” e

modos de organizá-las na montagem do quebra-cabeça, o próprio processo diagnóstico

para a entrevistada.

Perguntei a ele; conversando com ele, o professor vai sempre esclarecendo, explicando as coisas, né? ‘Olha isso aqui!’ Eu mesma aponto o que eu tenho dúvida; alguma coisa que eu suspeite, mas não esteja tendo forma de chegar ao ponto que vai me responder a essa suspeita. Ele sempre fala, vai dando esclarecimentos que vão facilitando a montagem do quebra-cabeça. (Marília)

E quando os sujeitos procuravam o professor e faziam os

questionamentos?

O que parecia acontecer era que os sujeitos geralmente perguntavam

116

a partir do momento que já tinham as informações coletadas e delas geravam suspeitas

diagnósticas. Dependendo da finalidade de procura ao docente, os estudantes podiam

buscar esclarecimentos, ou confirmações. Os trechos que destacamos são bons

exemplos:

Assim cheguei ao diagnóstico, né? Aí eu vou lá e pergunto se ele [professor] realmente concorda comigo. É pra confirmar, ou pra esclarecer dúvidas. (Marília)

[...] ah, eu geralmente procurava o professor, quando eu tinha dúvida em alguma coisa, e quando eu me interessasse em saber mais de outra coisa. Teria de ter um interesse de saber de alguma coisa. (Patrícia)

No caso, pra ter certeza [do normal] até hoje a gente... Eu tenho muita dúvida e acabo chamando o profissional que, no caso, seria o professor da prática pra ver se realmente concorda com aquela situação. (Ana)

Quando você quer fazer o diagnóstico correto. Você quer se certificar. (Bianca)

Como os alunos avaliavam a eficácia do emprego dessa estratégia no

processo diagnóstico?

O recurso que os sujeitos lançavam mão para avaliar as vantagens de

ter questionado ao professor durante o processo diagnóstico de enfermagem, era o

mesmo de outras estratégias já apresentadas, ou seja, por intermédio da obtenção de

resultados claros frente às metas traçadas para o emprego da estratégia. No caso em

foco, os aprendizes consideravam válido o questionamento se o professor esclarecia

suas dúvidas em relação ao processamento das informações.

Das falas, podemos perceber claramente que o questionamento ao

professor, no processo diagnóstico, foi considerado pouco útil ou inútil, quando os

alunos não conseguiram obter avanços em seu processo cognitivo de diagnosticar. Por

exemplo:

117

Quando eu consigo chegar ao meu produto final, que é o diagnóstico. Quando eu chego no professor e ele explica, explica, e eu não chego a lugar nenhum, pra mim não valeu de nada. (Érica)

A partir da evolução dele. Se você diagnosticou isso, e você tem de fazer isso, isso e isso; as intervenções são essas. A partir da intervenção você vê: se ele está evoluindo, foi uma boa estratégia. (Bianca)

Com a descrição desse elemento-chave, finalizamos este capítulo do

estudo, para delinear no próximo as discussões que permitam a compreensão que a

metacognição pode trazer ao entendimento do fenômeno diagnóstico em enfermagem

4 −− “ OS SIGNIFICADOS” −− DISCUSSÃO

4.1 −− Da metodo logia −− “ Reconh ecendo as esc olhas”

O propósito deste capítulo foi desenvolver as interpretações e

discussões metodológicas que marcaram o estudo. E, ao nosso entender, apresentá-las

em separado do capítulo de metodologia representou um recurso de natureza didática,

que reflete também nossa preocupação em manter claro o movimento de construção de

nossa pesquisa.

Procuramos, durante o texto, manter a integração necessária entre o

como foi feito apresentado no capítulo de Metodologia e as razões e os

desdobramentos desse fazer discutidos neste capítulo.

Por que um estudo descritivo?

Antes de classificarmos nosso estudo, achamos oportuno destacar

que não existe uma nomenclatura classificatória única. Contudo, uma convergência tem

apontado para utilizar-se de três tipos ou níveis de pesquisa: exploratória, descritiva e

explicativa (Gil, 1991, p. 44).

No primeiro tipo (das exploratórias), estão os estudos que “têm a

finalidade de desenvolver, esclarecer e modificar conceitos e idéias, com vistas na

formulação de problemas mais precisos ou hipóteses pesquisáveis para estudos

posteriores” (Gil, 1991, p.44).

Complementamos com Triviños (1992, p. 109) que afirma: “os

estudos exploratórios permitem ao investigador aumentar sua experiência em torno de

determinado problema [...] Um estudo exploratório, por outro lado, pode servir para

119

levantar possíveis problemas de pesquisa” .

As descritivas têm como objetivo primordial “a descrição de

características de determinada população ou fenômeno ou o estabelecimento das

relações entre as variáveis” (Gil, 1991, p.45). Já Triviños (1992, p.110) apresenta

como finalidade principal desse tipo de pesquisa a pretensão de descrever com exatidão

os fatos e fenômenos de determinada realidade.

As pesquisas explicativas são as “que têm como preocupação

central identificar os fatores que determinam ou que contribuem para a ocorrência dos

fenômenos” (Gil 1991, p. 46). Triviños (1992, p.112) classifica esse tipo como

pesquisas experimentais, que consistem em modificar, de modo deliberado, as

condições de um fato ou fenômeno e em observar e interpretar suas mudanças.

Observadas as particularidades de cada tipo de estudo acima

apresentadas, classificamos nosso estudo como descritivo, e justificamos abaixo essa

afirmativa.

O estudo é descritivo dada a importância que conferimos às

descrições dos aprendizes sobre o fenômeno, o processo diagnóstico em enfermagem.

Nos estudos descritivos qualitativos, a descrição deve considerar que nada é trivial e

que qualquer aspecto é potencialmente um achado capaz de trazer clareza ao

entendimento do assunto estudado (Bogdan & Biklen, 1992).

De acordo com Triviños (1992, p. 110), os estudos de natureza

descritiva representam a maioria dos estudos desenvolvidos no campo da

educação. Essa característica afina o trabalho por nós produzido com o fluxo da

produção científica do campo de saber a que pertence.

Baseados nessa característica da importância dos relatos dos sujeitos,

buscamos em suas falas a exploração dos aspectos-chave (O quê, para quê, como,

120

quando, e como avalia) de cada estratégia diagnóstica identificada. E somente por meio

da descrição é que acreditamos que isso poderia ficar claro e possuir validade

científica.

Por que uma abordagem qualitativa?

A abordagem qualitativa, a nosso ver, foi a única capaz de atender às

demandas requeridas pelo estudo. Digamos assim, o próprio delineamento do objeto

de estudo exigiu que desenvolvêssemos um estudo de natureza descritiva qualitativa.

Essa conclusão, obtivemos a partir da reflexão sobre as cinco

características básicas dos estudos qualitativos propostas por (Bogdan & Biklen,

1992), que foram apresentadas na metodologia, mas que tomamos como objeto de

discussão neste capítulo. Vamos a elas:

1. Os dados coletados são predominantemente descritivos. Para nós, o material

obtido das entrevistas com os estudantes foi a matéria-prima para a análise

qualitativa, sendo considerados importantes, a priori, todos os dados obtidos da

descrição de seus processos diagnósticos. Os aspectos-chave explorados para cada

estratégia diagnóstica apresentaram-se como elementos da “situação estudada” e

foram considerados essenciais para a compreensão do fenômeno estudado. Ainda

em consonância com a caracterização de Bogdan & Biklen, as citações dos sujeitos

foram usadas freqüentemente para subsidiar uma afirmação nossa ou esclarecer um

ponto de vista.

2. A preocupação com o processo mais do que simplesmente com o produto. Foi

essa a segunda característica apresentada pelos autores já referidos que atendeu às

demandas de nosso estudo. Isso se deu, uma vez que nosso recorte da temática do

diagnóstico de enfermagem concentrou-se na busca pelas estratégias que

121

determinam a condução do processo. Sempre estivemos preocupados em obter

clareza sobre quais estratégias estavam envolvidas no diagnóstico, além de,

geralmente, caracterizá-las sob o ponto de vista de suas finalidades, características,

utili zação, monitoração e regulação.

3. Os significados que as pessoas dão às coisas são focos de atenção essenciais.

Essa característica dos estudos qualitativos de “capturar a perspectiva dos

participantes” convergiu totalmente para a natureza metacognitiva de nosso estudo.

Estivemos interessados no processo diagnóstico a partir do ponto de vista dos

sujeitos, e mais especificamente na sua capacidade de utili zar-se do conhecimento

metacognitivo para oferecer uma descrição detalhada de suas estratégias

diagnósticas. Os aspectos-chave atribuídos a cada estratégia tiveram como base de

discussão os sistemas de significados dos sujeitos estudados.

4. A análise de dados tende a seguir um processo indutivo. Atendendo à esta

característica, as abstrações tanto sobre o objeto de estudo, quanto dos resultados

obtidos foram consolidados a partir da análise e reflexão dos dados. Não estivemos

preocupados em definir a priori hipóteses que seriam comprovadas; não existiram,

portanto, respostas provisórias (conceito clássico para o termo hipótese1) ao

problema de estudo de identificar as estratégias diagnósticas; muito pelo contrário,

tivemos desde o início questionamentos norteadores que permitiram a condução da

investigação científica. Foi a indução qualitativa que orientou nossa coleta e análise

dos dados, tendo a metacognição como principal quadro referencial teórico.

1 Ver Salomon (1995) na obra Como fazer uma monografia.

122

Por quê estudantes do quinto período para compor o grupo de sujeitos?

Para começar a responder esse questionamento, colocaremos outro

que levantamos e chegamos a considerar no planejamento do estudo: os estudantes do

quarto período poderiam compor o rol de sujeitos do estudo, uma vez que nossa

preocupação é em especial da ordem metacognitiva e não do referencial diagnóstico

em si?

Não, foi a resposta que concluímos. Para chegar até ela, tivemos de

elaborar, antes das entrevistas individuais com os sujeitos, duas entrevistas em grupo

com alunos do quinto período, com propósitos de:

1. experimentar a validade da entrevista como técnica para coleta de

dados;

2. evidenciar algumas das estratégias diagnósticas;

3. testar o grau de conhecimento metacognitivo desses alunos, que

permitiria a descrição do processo diagnóstico.

Foi a interpretação e análise dos discursos que nos permitiu chegar à

resposta negativa, basicamente por conta de três fatores que apresentaremos a seguir.

O primeiro fator diz respeito ao conceito de diagnóstico que

compartilham os alunos de enfermagem até o quarto período. O termo diagnóstico de

enfermagem não comunica a esses alunos uma unidade de sua prática, ao contrário, as

ações estarão subordinadas a manifestações do diagnóstico médico ou à recomendação

docente. As falas de alguns estudantes apresentam claramente essa dimensão:

Na maioria das vezes nós estamos ali , nós aprendemos sobre aquela doença, nós sabemos todas as orientações que tem que dar pra’quela doença, e o nosso objetivo no campo de estágio é passar o que a gente sabe sobre aquela doença. Mas nunca foi passado pra gente que temos que chegar lá, ver qual o problema dele e fazer um possível diagnóstico. Isso nunca foi passado [...] mas nós mesmos procurar... ‘Ah, vamos diagnosticar, vamos ver. Vamos fazer uma coleta. Ela só tem isso, isso e isso’ . E no final: ’ Ih gente, eu acho que aquele cliente tem um prejuízo disso! Eu acho que tem falta daquilo!’ Nós não fazemos isso. (Claudia)

123

Pra gente o paciente já vem diagnosticado, então seu fulano tem isso,

tem déficit disso. Tem isso! Tem hipertensão. Então o que você faz para hipertensão? Quais são as medidas de higiene e terapêutica? Qual o tratamento? Isso você tem de saber. Tem de passar pra ele, porque é cobrado de você isso. (Alessandra)

O próprio professor já vai chegar pra você e dizer: ‘ seu cliente vai ter hipertensão, diabetes...’ é sempre isso, hipertensão e diabetes. ‘Aí vocês já sabem que têm de estudar isso, não sabem?’ Então se ele tiver outra coisa, nós não fomos preparados pra chegar lá e perceber outra coisa, a gente vai direcionado pra’quilo.(Claudia)

O que acontece é o seguinte: no primeiro, segundo, terceiro e quarto períodos você tem um instrumento de diagnóstico para preencher, então aquilo já vem pronto pra você. Preenche e aquilo ali é o seu diagnóstico de enfermagem [...] (Alessandra)

[...] é aquilo ali. Quando a gente chega no VI e VII , a gente vai ter que coletar os dados, fazer um diagnóstico, implementar, fazer o que a gente sabe, sendo que a gente nunca fez isto antes. Se a gente começasse a fazer este diagnóstico e implementar desde o primeiro período, as dúvidas que chegam agora e temos aqui, nós teríamos no primeiro. (Alessandra)

O segundo fator refere-se ao desconhecimento dos procedimentos de

elaboração do diagnóstico. Geralmente, os professores, antes do quinto período, não

instruem seus alunos nas práticas do processo diagnóstico, nem tão pouco abordam o

assunto nas aulas. Em outras palavras, não existem orientações claras de quais

elementos cognitivos estão envolvidos no processo diagnóstico de enfermagem. Ainda

que indesejável, essa realidade encontra-se em consonância lógica com o primeiro fator

apresentado. Ora, se não realizamos diagnóstico de enfermagem, como ensinaremos

diagnóstico de enfermagem? O discurso de uma entrevistada deixa isso transparecer:

[...] agora pra saber se o seu João tem lá hipertensão, o caminhozinho lá da roça, a gente não sabe. (Alessandra)

O último fator, e certamente o que mais influiu na exclusão dos

estudantes que não tivessem cursado ainda o PCI VII , foi a frágil consciência

metacognitiva sobre o processo diagnóstico. Vários entrevistados desconheciam que

seus processos de investigação e conclusões representassem o processo de diagnóstico

em enfermagem. Como afirmaram, desconheciam que seus achados, na verdade,

124

fossem um produto do raciocínio específico da profissão. Muitas das vezes não sabiam

como classificar o que encontravam. Faltava a eles o próprio conceito de diagnóstico

de enfermagem. Assim:

É o que a gente falou o tempo todo aqui: ‘gente aquilo é um diagnóstico!’ Nós não sabíamos que era um diagnóstico e aquilo era um diagnóstico. (Claudia)

Quando a gente chega no diagnóstico, a gente fala: ‘não acredito, é este o diagnóstico? Por que a gente pega, faz esta coleta toda, vai no prontuário, faz entrevista com todo mundo pra chegar àquele diagnóstico X, mas que diagnóstico é esse? E aí, quando você consegue chegar naquele diagnóstico: ‘Pô, mas será que é esse que é o diagnóstico?’ (Alan).

Eu fiz isso a vida toda e não sabia! [...] De repente, você até achou [o diagnóstico] e diz: ‘Ah, não é isso não!’ (Sandra).

E, às vezes, você até registra lá na sua evolução diagnóstico e nem sabe que você está diagnosticando algo. (Leandro)

Os fatores apresentados determinaram que somente os alunos que já

tivessem cursado o quinto período poderiam compor a amostra para o estudo.

Curiosamente, essa delimitação permitiu-nos classificar os estudantes dos períodos

anteriores, na instituição estudada, como pertencentes ao primeiro estágio (pré-clínico)

do desenvolvimento da memória para julgamentos clínicos e decisões, proposto por

Carnevali & Thomas (1993, p. 30-34). Para as autoras, o pré-clínico tem fraca

consciência do processo de julgamento clínico, sendo por vezes mal sucedido na

organização dos conceitos em categorias diagnósticas.

Por tudo considerado, acreditamos ter eleito os estudantes da

instituição pesquisada no mais precoce estágio de competência para a elaboração dos

diagnósticos de enfermagem, isto é, no quinto período do curso de graduação.

Ainda que seja no início da trajetória de formação profissional,

supomos que o momento é crucial para explorarmos a consciência metacognitiva

diagnóstica que começa a se construir. Achamos que o reconhecimento, tanto das

estratégias, quanto do conhecimento metacognitivo sobre elas, possa permitir que

125

futuramente docentes consigam auxiliar seus alunos na tarefa que se apresenta.

Como determinamos nosso ponto de saturação dos dados?

Sentimos a necessidade de fazer tal questionamento, para que se

torne mais fácil a compreensão metodológica do estudo.

O ponto de saturação foi tornando-se claro, assim que as metas a

serem atingidas com as entrevistas também foram alcançadas. No tocante a isso,

Bogdan & Biklen (1992, p. 64) afirmam:

[...] é claro, você sempre aprende mais por permanecer no estudo, mas o que acontece é que você atinge um ponto de diminuição do retorno. Este é o período em que você aprende uma quantidade decrescente, para o tempo que você despende. O truque é encontrar o ponto e parar.

No pólo metodológico, o nosso “truque” foi reconhecer que as

estratégias já se repetiam, e que os aspectos-chave delas investigados convergiam para

uma regularidade. Essa repetição claramente se confirmou na décima entrevista,

quando decidimos que já não havia vantagem substancial em prosseguir no trabalho de

campo.

Na questão do quantitativo dos entrevistados, também observamos

que outros estudos em diagnóstico utilizaram-se de um número de sujeitos próximo ao

nosso para construir suas análises. (Tanner et al., 1987; Watson, 1994; Hill &

Hannafin, 1997).

Já o critério teórico para determinar o ponto de saturação foi o fato

de termos percebido progressivamente, até a solidificação na décima entrevista, que o

conhecimento e experiência metacognitivos de nossos estudantes era amplo o

suficiente para auxiliar-nos a entender o processo diagnóstico de enfermagem.

Isso se torna particularmente relevante, na medida em que, ao início

126

da pesquisa, julgávamos ser muito reduzido o conhecimento metacognitivo dos

sujeitos. O que se deu pelo fato de as primeiras entrevistas serem feitas (e isso

percebemos depois) com alunos que se aproximavam do nosso próprio modelo de

raciocínio diagnóstico. Dessa maneira, a comparação inconsciente favorecia a

afirmativa do reduzido conhecimento metacognitivo.

No entanto, com o prosseguir das entrevistas, foi possível conversar

com alunos que apresentavam padrões de pensamentos diferentes do nosso. Essa

percepção só aflorou após longo período de incompreensão do discurso.

Progressivamente, entretanto, foi sendo possível perceber que, em

todos os casos, era o pesquisador que, projetando de forma inconsciente seus próprios

padrões, obscurecia a visão da realidade do discurso.

Assim, fomos capazes de perceber que, por um lado, naqueles em

que o padrão era similar ao nosso, o conhecimento metacognitivo não era tão reduzido

quanto havíamos suposto. Por outro lado, nas estudantes cujo padrão diferia de forma

importante, foi possível perceber a existência de diferenças em que antes havia a

sensação de inexistência.

Nesse momento, portanto, houve clareza na identificação da

diversidade dos padrões existentes. Estava, assim, superada a “ ilusão da

transparência” 2.

A entrevista é a técnica de coleta de dados mais adequada ao nosso estudo?

Para delinearmos a resposta, começaremos com uma definição para o

2 O risco da “ ilusão da transparência” é descrito por Bourdieu apud (Minayo, 1994, p.197) como o perigo da compreensão espontânea, como se o real se mostrasse claramente ao observador (pesquisador).

127

termo “entrevista” .

A entrevista é “uma conversa com propósitos, usualmente entre duas

pessoas (mas algumas vezes envolvendo mais), que é dirigida por alguém de modo a

obter informação” (Bogdan & Biklen, 1992, p. 135). Como aponta alguns autores,

entre eles Simon & Ericsson (apud Dominowski, 1998) e Escudero (1996), tanto a

entrevista como a técnica de protocolo verbal de “pensar alto” (think aloud) são

utili zadas para caracterizar o modo como especialistas e novatos resolvem um

problema.

Ericsson & Simon (apud Dominowski, 1998, p. 27) distinguem dois

tipos de relatos: o concorrente e o retrospectivo. O primeiro é realizado durante a

realização da tarefa. E o segundo após parte ou o todo de uma atividade estar

completado.

A entrevista pode ser considerada um relato retrospectivo,

utili zando-se das distinções de Ericsson & Simon (apud Dominowski, 1998, p.27)

sobre os tipos de verbalização.

Já o pensar alto refere-se a uma técnica de relato corrente, ou seja, o

sujeito fala alto sobre o que vem à sua mente, enquanto realiza determinada tarefa.

Segundo Simon & Ericsson (1980, 1993) ela distingue-se em três níveis:

• nível 1 − a vocalização do conteúdo verbal da memória de

trabalho3, envolvido na tarefa;

• nível 2 − também a vocalização do conteúdo da tarefa, mas o

conteúdo em si não está em uma forma verbalizável, e, sim,

3 A memória de trabalho, termo progressivamente empregado para substituir o “memória de curto prazo” , refere-se a um segmento responsável por reter, por curtos segundos, a informação a ser processada ou armazenada (15 a 20 segundos, se não houver repetição). Está a “meio caminho” entre as memórias sensória e de longo prazo, sendo responsável por processar os elementos advindos desses dois segmentos (Carnevali & Thomas, 1993, p. 15-34).

128

representado, por exemplo, por informações espaciais, visuais,

motoras que exigem um relato verbal, às vezes difícil de descrever;

• nível 3 − no qual a verbalização envolve mudanças no conteúdo

da memória, realização de inferências e processamento adicional

(Dominowski, 1998, p. 27-29).

Como uma técnica de relato corrente, o pensando alto é uma técnica

amplamente utili zada nos estudos de resolução de problemas, sob a corrente do

processamento da informação.

A partir da caracterização oferecida sobre o pensando alto, uma

pergunta pode surgir: Por que não utili zar o pensar alto para a coleta de dados,

optando-se pela entrevista?

A resposta está nos propósitos de cada técnica. Nossos propósitos de

estudo são diferentes daqueles traçados pelos processadores da informação (PI), o que

influencia na seleção do tipo de verbalização. A preocupação dos PI é selecionar um

relato que preserve uma descrição fidedigna do conteúdo da memória de trabalho,

exigindo uma verbalização enquanto a ação é desenvolvida, e para tal fim o pensando

alto é a técnica mais adequada.

Ao contrário, para nós, não existe a preocupação fundamental de

explorar o conteúdo da memória de trabalho. Existe, sim, a finalidade de reconhecer

parte do conhecimento estratégico4 específico sobre a tarefa de diagnosticar , que é

o conhecimento metacognitivo sobre si, sobre uma estratégia, ou tarefa que guia o uso

das estratégias diagnósticas (Carr & Biddlecomb, 1998, p. 72).

Na visão dos autores referidos que pertencem à escola do

processamento da informação, relatos verbais são manifestações do conteúdo da

4 O termo é utili zado, geralmente, como sinônimo de conhecimento procedimental.

129

memória de trabalho e, portanto, são capazes de permitir o entendimento de operações

mentais realizadas em uma determinada tarefa. Para eles, o relato retrospectivo, por ser

uma descrição feita após o fato ter ocorrido, possivelmente envolva uma mudança no

conteúdo da memória de trabalho. Portanto, isso pode gerar esquecimentos ou

memórias inventadas, reduzindo a precisão do pensamento envolvido na tarefa

(Dominowski, 1998, p. 27-28).

O que é uma limitação do relato retrospectivo para os processadores

da informação não foi para nós. Não altera nossa compreensão metacognitivista do

fenômeno do diagnóstico em que ocorram as mudanças no conteúdo da memória. Ao

contrário, tais mudanças são esperadas durante o processo de conscientização

metacognitiva e não representam, para nós, problemas metodológicos no estudo.

Quando direcionamos nossa atenção para o estudo dos aspectos-

chave das estratégias diagnósticas de um ponto de vista metacognitivo, estamos

também aceitando que não conduziremos nossa coleta para, exclusivamente, explorar

os processos mentais envolvidos na atividade. Certamente estaremos preocupados com

a descrição que os estudantes façam sobre as estratégias utilizadas em seu processo

diagnóstico. E, para isso, acreditamos que a técnica de entrevista foi um excelente

recurso de coleta de dados.

Por que entrevistas em grupo na primeira fase da coleta de dados?

O próprio entendimento das finalidades da entrevista em grupo traz a

resposta à questão colocada.

Sobre a técnica de entrevista em grupo Bogdan & Biklen (1992)

afirmam:

130

Entrevistas em grupo podem ser úteis para introduzir o pesquisador no mundo dos sujeitos. Nesta situação, um número de pessoas são colocadas juntas e encorajadas a falar sobre o assunto de interesse [...] Usualmente este é um bom modo de obter “ insights” sobre o que perseguir em uma entrevista individual. Quando refletindo junto em um mesmo tópico, os sujeitos podem, muitas vezes, estimular o outro a falar sobre tópicos que você pode explorar depois (p. 138).

De fato, as entrevistas em grupo permitiu-nos atender a necessidades

de determinaram os primeiros “ insights” sobre as estratégias diagnósticas utili zadas

pelos estudantes clínico-iniciantes. Foi por meio de uma livre estruturação da entrevista

e da densa troca das entrevistas em grupo que os sujeitos dessa primeira fase sentiram-

se à vontade para apresentar suas descrições sobre o processo diagnóstico.

Como Lüdke & André (1986, p. 33-34) afirmam, a entrevista

permeia um caráter de interação que outras técnicas; o questionário, por exemplo; não

consegue preservar. Entrevistar implica descompromisso com a relação hierárquica

entre o pesquisador e o pesquisado, o que nos serviu de maneira plenamente

satisfatória.

O que seria adequar o pesquisador à técnica de coleta de dados? Para que

fazê-lo?

Adequar-nos à técnica de entrevista foi de fato habituar-nos com a

tarefa de questionar em profundidade os estudantes e minimizar a dissimetria entre o

entrevistado e entrevistador (Minayo, 1994)

As entrevistas em grupo serviram excelentemente como treinamento,

uma vez que, graças a múltiplas opiniões emitidas pelos sujeitos (às vezes

simultaneamente), existiu uma inerente dificuldade em manter o controle do fluxo de

perguntas e respostas. Também permitiram-nos estabelecer uma maior cumplicidade

com as questões que povoavam o universo de significado dos sujeitos.

131

Após a escuta das gravações das duas entrevistas em grupo,

conseguimos desenvolver uma reflexão sobre nosso desempenho e dos sujeitos, sendo

possível proceder aos ajustes fundamentais que nos habilitaram para aplicar,

posteriormente, as individuais.

Para sedimentar o que já abordamos, selecionamos um trecho obtido

de Lüdke & André (1986, p. 36) que trata das competências necessárias ao

entrevistador científico:

Quase todos os autores, ao tratar da entrevista, acabam por reconhecer que ela ultrapassa os limites da técnica, dependendo em grande parte das qualidades e habil idades do entrevistador. É inegável que há qualidades específicas que denotam o entrevistador competente, tais como uma boa capacidade de comunicação verbal, aliada a uma boa dose de paciência para ouvir atentamente. Mas é inegável também que essas e outras qualificações do bom entrevistador podem ser desenvolvidas através do estudo e da prática, principalmente se esta partir da observação de outro entrevistador mais experiente, que possa inclusive funcionar como supervisor da prática do iniciante. Não há receitas infalíveis a serem seguidas, mas sim cuidados a serem observados e que, aliados à inventiva honesta e atenta do condutor, levarão a uma boa entrevista.

Como os autores abordam, existem habilidades que o entrevistador

deve possuir, a fim de garantir o sucesso da técnica de coleta. E tais “habili dades”

foram satisfatoriamente alcançadas e potencialmente aumentadas pela discussão com

um “ supervisor da prática do iniciante” , que, em nosso caso, foi o professor

orientador desta pesquisa.

Como as entrevistas individuais atenderam a um perfil analítico?

Verdadeiramente esse aspecto só pôde ser atingido, uma vez que nos

mantivemos dentro da focalização do objeto que desejávamos investigar.

Para Lüdke e André (1986, p.46-48), citando Bogdan & Biklen

(1982), existem estratégias que facilitam ao pesquisador manter-se afastado do risco de

132

terminar a coleta com um amontoado de informações difusas e irrelevantes (p.46).

Além da focalização já discutida, os autores acima citados, sugerem

que uma “formulação de questões analíticas” seja conduzida para potencializar o

processo de coleta. Assim apresentam a questão:

É conveniente que no processo de delimitação progressiva do foco principal de investigação sejam também formuladas algumas questões ou proposições específicas, em torno das quais a atividade de coleta possa ser sistematizada. Além de favorecer a análise, essas questões possibil itam a articulação entre os pressupostos teóricos do estudo e os dados da realidade. (Lüdke & André , 1986, p.46)

No estudo, as “ questões ou proposições específicas” que

despontaram como perguntas analíticas foram as que investigavam as informações

surgidas pela abordagem dos aspectos-chave das estratégias diagnósticas. Isso quer

dizer que elas foram representadas pelos questionamentos adicionais dirigidos aos

sujeitos, durante as entrevistas individuais semi-estruturadas, e que buscaram explorar

os cinco aspectos-chave que cada estratégia apontada guardava em si.

Por exemplo, uma vez definido que uma das estratégias foi a consulta

ao professor, formulamos durante o curso da entrevista, entre outras, as seguintes

questões: “ O que é perguntar ao professor? Para que você pergunta ao professor, em

se tratando de diagnóstico? Como é seu processo de consultar o professor? Quando

ou em que circunstâncias você pergunta ao professor? Você já parou para avaliar se

perguntar ao professor trazia resultados, te levando ao diagnóstico? Qual estratégia

você utilizava para avaliar se o questionar o professor te levava ao diagnóstico?”

Todos os exemplos de questionamentos acima colocados trataram

dos aspectos-chave que são fundamentais para o processo analítico e discussão dos

resultados obtidos pelo estudo.

Um outro recurso de sistematização da coleta apontado por Lüdke &

André (1986) que utilizamos foi o “aprofundamento da revisão da literatura”. Os

133

autores assim apresentam as vantagens desse recurso:

Relacionar as descobertas feitas durante o estudo com o que já existe na literatura é fundamental para que se possam tomar decisões mais seguras sobre as direções em que vale a pena concentrar o esforço e as atenções (p. 47).

Dadas as características do tipo de análise eleita para o estudo (uma

adaptação da indução analítica modificada)5, tornou-se quase que uma exigência

recorrermos constantemente ao referencial teórico, especialmente metacognitivo e

sobre o processamento da informação (P.I.), durante a fase de coleta de dados.

É seguro afirmar, por exemplo, que foi esse aprofundamento no P.I.

e metacognição que permitiu-nos compreender o agrupamento da informação e a

formação dos esquemas mentais (Sierra & Carretero, 1996; Hacker et al., 1998),

que surgiram nas falas de alguns sujeitos com designações de “relacionar as

informações” e “ montar o quebra-cabeça” .

Foi também no aprofundamento da literatura que nosso objeto de

estudo foi se aproximando cada vez mais da metacognição, na compreensão dos

significados das estratégias e do processamento da informação no entendimento dos

elementos constituintes do processo diagnóstico.

As preocupações metodológicas de que tratamos nos parágrafos

anteriores, ao nosso ver, permitiram garantir que as entrevistas individuais atendessem

a um perfil analítico, bem como facilitaram a condução à fase de análise após o fim da

coleta de dados.

5 Na indução analítica modificada o referencial teórico auxili a na redefinição e modificação dos preceitos teóricos, a partir do encontro de novos casos do fenômeno (Bogdan & Biklen, 1992).

4.2 −− Dos resultados −− “ A noção do todo ”

Nesta seção, discutiremos aspectos que emergiram dos resultados.

Neste estudo, a “noção do todo” refere-se às percepções mais amplas sobre as

estratégias diagnósticas que despontaram da análise e discussão do conjunto dos

aspectos-chave investigados

Tratar os dados nessa perspectiva foi uma necessidade percebida pelo

autor durante o processo de análise. Sendo minucioso tal processo, corria-se o risco

de, ao enfatizar-se a parte, perder-se a noção do todo. Por isso, a análise é discutida de

forma mais abrangente. Argumento adicional é o de coibir as redundâncias inevitáveis

quando se apresentam estratégias diferentes, mas oriundas da mesma fonte.

Assim buscamos uma discussão mais totalizante, nas três

subcategorias que se seguem. Elas fazem menção direta aos três momentos de

aplicação das estratégias diagnósticas: pré-encontro, encontro, e pós-encontro.

Nelas, são discutidos tanto os aspectos cruciais da totalidade dos dados, quanto as

colaborações metacognitivistas das estratégias diagnósticas de enfermagem.

4.2.1 −− Considerações sobre as estratégias usadas antes do encontro

Procederemos nessa subcategoria à discussão de aspectos que

consideramos relevantes na compreensão do papel das estratégias diagnósticas de ouvir

a passagem de plantão e de leitura do prontuário.

Inicialmente, discutiremos um achado que ficou patente em relação

às finalidades das referidas estratégias. Estas compartilhavam um propósito comum de

oferecer o que foi denominado de “ idéia geral do paciente” , que se apresentou,

explicitamente, nos seguintes trechos das entrevistas:

135

Eu, na passagem de plantão, eu ficava observando os que os pacientes tinham [...]. (Ana)

[...] aí eu vou e procuro algumas informações no prontuário... Porque dá pra gente ter uma idéia geral... (Marília)

Assistir à passagem de plantão e fazer a leitura dos registros clínicos

em prontuário permitia aos estudantes obterem um quadro amplo com o que iriam

defrontar-se durante o encontro com os clientes.

Essas duas estratégias diagnósticas aparecem na literatura como

elementos do raciocínio diagnóstico em enfermagem. Para Carnevali & Thomas (1993,

p. 46-50), o material escrito (que inclui os registros em prontuário) e o relato da

passagem de plantão facili tam a focalização da coleta de dados durante o encontro,

mantendo o diagnosticador dentro da capacidade de sua memória de trabalho.

Contudo, as autoras referenciadas não levantam claramente que as

estratégias diagnósticas apresentadas possam oferecer uma representação geral do

quadro a ser detectado no encontro. Isso talvez se explique pela diferença entre os

níveis de proficiência na tarefa diagnóstica.

Ao passo que trabalhamos com novatos, Carnevali & Thomas (1993)

constróem seu modelo de raciocínio diagnóstico com as contribuições de autores que

estudaram diferentes níveis de experiência no uso do diagnóstico (de enfermagem e

médico).

Apesar de estudarmos novatos em diagnóstico, não nos parece

conveniente desprezar as finalidades que determinaram para uma estratégia. E, em se

tratando do propósito de oferecer uma “ idéia geral” que encontramos para as duas

estratégias, isso é um aspecto a ser cuidadosamente explorado.

Para explorar a discussão das finalidades das estratégias de pré-

encontro, evidenciadas no estudo, utilizaremos elementos baseados na teoria dos

136

esquemas mentais.

Sierra & Carretero (1996, p. 125-137) referem-se aos esquemas

mentais como modelos do mundo exterior, que reproduzem o conhecimento que

temos e organizam a informação na memória de longo prazo. Esse conhecimento é

adquirido mediante a experiência passada com conceitos, ações, situações, fatos, entre

outros.

Utilizando-se da contribuição de Rumelhart e Brewer & Nakamura,

Sierra & Carretero (1996, p. 126) destacam características inerentes aos esquemas.

Delas, apresentaremos uma que acreditamos facilitar a discussão de nossos achados.

Os referidos autores afirmam que “nos esquemas está representado o conhecimento

semântico e o conhecimento episódico1 procedentes, das experiências individuais e

concretas”. O que supomos é que nossos alunos, ao acessarem as informações por

meio da aplicação das estratégias de pré-encontro, buscam, nas situações de seus

clientes, acesso aos esquemas prévios que armazenaram na memória de longo prazo.

Esquemas que incluem tanto o conhecimento semântico sobre as situações clínicas dos

clientes, quanto o conhecimento episódico.

Ainda que não seja possível afirmar, com certeza, de que modo

ocorre esse acesso aos esquemas por parte dos nossos estudantes, podemos fazer

inferências a partir das contribuições de outros estudos produzidos.

Para Sierra & Carretero (1996, p. 130), a função dos esquemas nos

processos de memória tem lugar, sobretudo, na fase de codificação2 da informação.

1 O conhecimento semântico refere-se àquele armazenado na primeira subcategoria da memória de longo prazo: a memória semântica (Tulving apud Carnevali & Thomas, 1993, p. 23). Esse conhecimento refere-se aos conceitos aprendidos. Já o conhecimento episódico permanece armazenado na segunda subcategoria da memória de longo prazo: a memória episódica. Refere-se aos vários eventos experimentados na vida do indivíduo, sendo, portanto, uma memória vivencial. (Ver página 159)

2 Segundo Carnevali & Thomas (1993, p. 18), a “codificação é um termo utili zado por cientistas

137

Isso quer dizer que os esquemas influenciam em que tipo de dados serão selecionados,

abstraídos, interpretados e integrados, de modo a constituir novos esquemas ou

modificar os anteriores. Desse modo, algumas informações ricas em significados são

processadas, “enquanto que as formas ‘superficiais’ são perdidas ou esquecidas”.

Taylor (1997, p. 332) encontrou indícios que estudantes, então

classificados como novatos, não foram hábeis em interagir durante a passagem de

plantão. Atribuiu essa característica ao limitado aprendizado experiencial, que

determinava o precário reconhecimento de achados clínicos fundamentais à resolução

do problema.

De tais contribuições, podemos propor que, ao encontrarmos nos

estudantes a noção da busca pela “ idéia geral” , na verdade, estamos detectando uma

atividade, provavelmente inconsciente, de estruturação de esquemas mentais sobre a

situação dos clientes, mas que ainda sofre limitação, dados os reduzidos graus de

conhecimento semântico e episódico. E são, provavelmente, esses conhecimentos e as

metas a serem atingidas pela aplicação das estratégias de pré-encontro que influenciam

as informações obtidas por elas.

Subsidiando nossa compreensão, Carr & Biddlecomb (1998, p. 74-

75) afirmam que a ativação de um esquema depende tanto da informação, quanto das

metas que os sujeitos tenham em um determinado momento.

Acreditamos que, em relação ao aproveitamento das informações, os

conhecimentos prévios dos aprendizes interfiram de modo a determinar quais

informações da passagem de plantão ou do prontuário devam ser levadas em

consideração para a coleta e processamento no encontro e pós-encontro.

cognitivos para descrever a transformação dos estímulos recebidos em informação mental, que então ficará disponível para mais refinamento e mais processamento mental” .

138

O conhecimento semântico, formado pelos conceitos teóricos

aprendidos ao longo do curso de graduação que permanecem armazenados na memória

de longo prazo, representa a principal fonte de esquemas para esses clínicos iniciantes.

Nisso, Carnevali & Thomas (1993, p. 32) afirmam que:

No domínio da enfermagem estas ligações [entre informação clínica e conhecimento teórico] envolvem o conhecimento de estruturas normais relacionadas à idade e à fisiologia, patofisiologia, respostas humanas à saúde e à doença, à natureza do tratamento médico, ao conhecimento sobre fatores ambientais, psicossocial e outros.

Por outro lado, dadas suas reduzidas experiências com situações

clínicas, os novatos, provavelmente, dispõem de poucos esquemas na subcategoria do

conhecimento episódico. Os esquemas armazenados na memória dos novatos podem

ainda ser muito amplos, carecendo da riqueza de relações observadas nos dos

enfermeiros experientes.

Considerando tais características, é conveniente esperar de nossos

aprendizes (típicos novatos no raciocínio diagnóstico) a seleção de um número menor

de informações significativas do que faria um experiente profissional. Além disso, suas

operações mentais de seleção, abstrações, interpretações e integrações de dados nos

esquemas deverão ser, predominantemente, determinadas pelo conhecimento teórico

(semântico).

Como conseqüência da estrutura cognitiva diagnóstica, os novatos

obtêm, no pré-encontro, um quadro amplo sobre a situação do cliente, ou como

chamam “uma idéia geral” .

Já em relação à influência que as metas podem ter sobre os

esquemas, Carr & Biddlecomb (1998, p. 75) concordam que uma meta pode modificar

o resultado esperado de uma atividade.

No caso dos estudantes de enfermagem investigados, a

139

predominância era construir uma “ idéia geral” que pudesse ser lapidada pelo uso de

outras estratégias diagnósticas. Essa meta pareceu estar em coerência com o nível de

proficiência diagnóstica dos sujeitos.

Todavia, ao contrário do que possa pensar, pelo menos uma

vantagem é tirada da idéia ampla. Acreditamos que, ao buscá-la, os aprendizes,

conseqüentemente, descartam uma busca por excessivos detalhes que poderiam

prejudicar o raciocínio. Como levantado por autores que estudaram a tomada de

decisão em enfermagem (Benner & Tanner, 1987; Holden & Klinger, 1988), os

novatos caracterizam-se por utilizar-se de um número maior de dados para estabelecer

suas conclusões, o que muitas vezes acaba criando um elevado esforço cognitivo,

incrementando o risco de erros na tarefa.

Desse modo, nossos sujeitos estão obtendo um ganho pela aplicação

das estratégias de pré-encontro (ainda que não conscientemente percebido). Nesse

caso, menos detalhes são procurados na fase inicial, que é mais difusa (pré-encontro),

reservando-se um possível refinamento na coleta para a fase mais analítica (durante o

encontro).

O por quê dessa conduta de procura por uma “idéia geral” também é

um interessante objeto de discussão. Propomos alguns motivos que supomos explicar a

aceitação de um quadro amplo, ou um quase rascunho da situação, por parte dos

sujeitos estudados.

O primeiro motivo, certamente, tem relação com o já discutido nível

de conhecimento semântico e experimental dos estudantes e com as metas traçadas.

O segundo provável motivo é inerente ao valor que alguns sujeitos

conferem à estratégia (o que deve influenciar a determinação da meta). Certos

entrevistados colocaram elementos limitadores para as estratégias de pré-encontro que

140

não conferiram à maioria das outras.

Os fatores limitadores à aplicação das estratégias de pré-encontro

foram mais intensamente apontados para a passagem de plantão. Afirmaram, por

exemplo, que nem sempre as informações prestadas pelos profissionais na passagem

eram fidedignas. Isso poderia dar aos aprendizes falsas percepções que dificultariam o

processo diagnóstico. Sendo assim, era como que filtrassem as informações. Achamos

oportuno separar uma fala em que essa percepção está em destaque.

Eu acho que a passagem de plantão é importante, mas você não deve levar em consideração tudo o que se fala na passagem de plantão. Porque, às vezes, as pessoas, por má vontade ou por indiferença aos pacientes, elas podem omitir informações, ou então não querer dizer: ‘ Ah, o paciente passou mal ou não’ . Ou ela nem se deu ao trabalho de ver se o paciente estava bem ou não e ‘chutou’ . (Érica)

Outro possível motivo pode referir-se a uma dificuldade em recordar-

se de informações verbalizadas na troca de plantão. Em relação à essa questão, Taylor

(1997, p. 332) detectou que os novatos e intermediários possuem uma limitada

capacidade de lembrar dos relatos feitos na passagem de plantão. Dada essa

deficiência, preferem utilizar-se mais dos registros escritos na forma de notas narrativas

e registros pessoais.

Uma das entrevistadas aponta as notas pessoais como um recurso

facilitador da recordação da informação, preservar, assim, as informações importantes

que deverão ser processadas para permitir a conclusão diagnóstica. Afirmou:

Tipo assim: eu anotava na passagem de plantão que o paciente tinha isso, isso e isso [grifo nosso]. [...].Porque, se fosse guardar tudo mentalmente, naquele stress eu não iria lembrar, e ia acabar que alguma coisa ia passar, e, por mais que anote, pela falta de experiência da prática, acaba passando mesmo, tem algumas coisas que não acaba anotando. (Ana)

Já em relação à maior preferência dos novatos pelos registros em

prontuário, supomos que isso possa ser atribuído primeiramente a um motivo óbvio: a

informação escrita torna-se um estímulo retido. De fato, um estímulo das memórias

141

sensorial e de trabalho é perdido em questão de segundos3, e, para a retenção

acontecer, algum tipo de processamento é necessário. Contudo, no caso da informação

escrita, o estímulo permanece e novos acessos podem ser feitos, voltando a ativar a

informação. Nessa situação, o indivíduo possui um tempo maior para, de um modo

mais calmo, poder trabalhar com os dados que tenham relação com seus esquemas

mentais.

O registro escrito auxilia os novatos a minimizar uma limitação

imposta pelos relatos verbais dos profissionais, a questão da linguagem. Como

presenciamos em nossa prática clínica, a comunicação verbal dos profissionais de

enfermagem é rica de uma terminologia (técnica e particular) que determina uma

linguagem que os novatos ainda não dominam. Então, nos parece coerente supor que

muito do que é falado pode parecer sem sentido, sendo facilmente perdido nos

processos mentais. É claro que os estudantes sempre possuem o recurso de perguntar

aos profissionais o que querem de fato dizer, mas essa não parece ser a prática.

Por outro lado, um dado escrito, mesmo que incompreendido, pode

ser questionado ao professor ou descoberto junto a outro colega, só para exemplificar.

Essa característica parece ser motivo de sobra para justificar a maior preferência pelo

material escrito.

Como segundo motivo, por ser um dado de segunda pessoa, os

registros já demonstram uma estruturação das informações que foi conseqüência de um

processamento por parte do indivíduo que registrou. Desse modo, o novato minimiza

seu esforço cognitivo em buscar compreender informações colocadas de modo mais

3 Na memória sensorial (porção do cérebro que recebe os estímulos de ambientes externos e internos, por meio dos sentidos), o estímulo visual se perde automaticamente ou permanece por meio segundo, ao passo que os sons da fala retém-se por 2 a 3 segundos. Já na memória de trabalho (que recebe os estímulos mentais), a informação permanece por 15 a 20 segundos, sem processamento (Carnevali & Thomas, 1993, 15-18).

142

caótico. Os registros clínicos costumam apresentar uma ordenação sobre os dados

obtidos na coleta e no processamento.

Um registro escrito lembra mais um mapa, que facilitaria ao aprendiz

caminhar de modo mais tranqüilo na procura pelo entendimento da situação a ser

encarada no encontro. Apesar de esse “mapa” ser desprovido de um detalhamento de

informações clínicas necessárias ao diagnóstico de enfermagem, ainda é melhor do que

relatos pouco ordenados.

A despeito da validade dos registros, para os novatos, eles são de

valor secundário quando comparados à fonte primária que, no caso dos relatos, é o

próprio cliente. Isso nem tanto pela possibili dade da presença de dados incorretos, mas,

provavelmente pelo peso relativo que o encontro com o cliente representa para os

estudantes de enfermagem. Ilustraremos com a fala seguinte:

Tipo: é que nem olhar o prontuário, às vezes, eu olhei e achei que não teve grandes... às vezes, o contato com o paciente é melhor, me responde mais. Às vezes, as informações não estão completas no prontuário, mas tem situações que se encaixa. “Pô, valeu a pena olhar o prontuário’ . (Marília)

No estudo desenvolvido por Lamond et al. (1996) com 114

enfermeiras inglesas sobre as fontes de informação usadas para a tomada de decisão

(incluídas as diagnósticas), os autores determinaram que as informações escritas foram

utili zadas em menor freqüência que as verbais, observação e conhecimento prévio. No

estudo, as notas de enfermagem e notas médicas representaram valores próximos de

4% do total das fontes utili zadas, ao passo que os relatos dos clientes representaram

mais de 18 % das fontes. Os referidos autores não apresentam os possíveis motivos

para essa preferência, contudo podemos propor algumas explicações para nossos

achados com os aprendizes.

Para justificar a preferência pelo relato do cliente, voltamos à questão

da linguagem. No caso do registro clínico, a linguagem é rica em terminologia técnica,

143

assim como os relatos verbais da passagem de plantão. Mas como visto, a informação

escrita facili ta, ao novato, a retirada de dúvidas e uma compreensão mais cuidadosa,

quando comparada com a efêmera verbalização profissional. Contudo, anotações em

prontuário são complexas, comparadas com a linguagem da maioria dos clientes.

Na maioria dos casos, a linguagem do cliente é leiga, sob o ponto de

vista clínico. Clientes costumam a referir a si mesmos como a maioria das pessoas

fazem na “fala pública”. Os termos técnicos podem até pontuar o discurso, mas não

chegam a predominar. Supomos então que o novato compreenda mais facilmente o que

se fala, isto é, uma comunicação mais efetiva se estabelece. Somemos a isso, a

possibili dade de questionar ao cliente, em caso de dúvida, sobre o significado de sua

fala, o que nem sempre é fácil de fazer quando se lê um prontuário ou quando se

observa (no caso dos entrevistados o processo é simplesmente o de observação não

participante) a passagem de plantão.

Outro desdobramento da questão diz respeito à predominância, no

prontuário, da linguagem médica. Acreditamos que os registros lá contidos nem

sempre ofereçam aos novatos de enfermagem, as informações necessárias para a

elaboração do diagnóstico de enfermagem. Em virtude das particularidades de cada

uma das profissões, nem sempre um registro médico supre a necessidade de

informação do enfermeiro, e vice-versa.

O que sabemos é que, normalmente, não existem na documentação

médica diversos elementos necessários ao diagnóstico de enfermagem, como, por

exemplo, as características definidoras e os fatores etiológicos. E essa ausência pode

tornar o prontuário menos importante, quando comparado ao contato com o cliente.

Além da questão da “idéia geral” que predominou em vários

momentos da entrevista, as estratégias de pré-encontro podem colaborar de outro

144

modo no diagnóstico durante o encontro. Contribuições também podem ser oferecidas

por meio de dois processos: focalização na obtenção de dados específicos por meio

da coleta (passagem de plantão) e detecção das alterações evolutivas que facilitam a

avaliação (leitura do prontuário).

No que se refere à focalização da coleta, a passagem de plantão

pode evidenciar dados específicos que serão investigados com maior afinco durante o

encontro. Detectamos esse elemento em destaque na seguinte fala:

Era, porque, por exemplo, de repente, o paciente não dormiu numa noite e teve febre. Ao chegar na enfermaria, eu perguntava se ele tinha dormido naquele período após a enfermeira ter passado, e ia verificar a temperatura pra ver se aquela febre estava se mantendo ou tinha passado. (Ana)

Carnevali & Thomas (1993, p. 47-49) atribuem aos relatos verbais as

características de direcionar a atenção, facilitando a seleção das áreas que serão

investigadas e descartando as informações que não possuem importância na situação.

Para elas, essa atividade reduz o esforço cognitivo e aumenta a efetividade da

observação e processamento da informação.

Para a leitura dos registros em prontuário, a percepção das

alterações evolutivas tiveram maior valor:

[...] pra me definir se aquele problema está evoluindo, ou se está estável ou não [...] O comprometimento; como ele está evoluindo; se não está evoluindo, essas coisas. (Marília)

A fala acima é uma das que se refere à leitura do prontuário como

capaz de oferecer aos alunos a possibilidade de perceber as mudanças em certos

aspectos do quadro do seu cliente.

No tocante a isso, os sujeitos consultavam o prontuário como um

elemento mais dinâmico da informação clínica. Daí poderiam destacar o status atual de

problemas, dados ou diagnósticos que seriam investigados mais a fundo no encontro e

processados durante ou após.

145

O interesse pelos dados evolutivos talvez explique a preferência que

os alunos tinham pelos dados mais recentes. Como uma delas afirma:

Por exemplo, até há cinco anos atrás o paciente estava se sentindo assim, tava assado... Acho que isto não é importante! Ou então voltar tantos anos atrás. O importante é o há dias, há uma semana atrás, duas semanas atrás...(Bianca)

4.2.1.1 − Como os conhecimentos sobre a aprendizagem melhoram o

aproveitamento das estratégias de pré-encontro?

A primeira colaboração a ser prestada pela metacognição diz respeito

ao aproveitamento melhor dos dados clínicos por parte dos alunos, por intermédio do

esclarecimento das metas que os estudantes desejam atingir pela aplicação das

estratégias.

Ao discutirem com os estudantes acerca de suas metas traçadas para

a passagem do plantão, os professores de enfermagem podem auxiliar seus alunos a

verem o evento com um olhar menos administrativo e mais como um momento

adequado à obtenção de importantes informações sobre o estado de um cliente. Essa

tomada de consciência, com a conseqüente apresentação da passagem como uma

estratégia diagnóstica, possivelmente pode cooperar na modificação das metas e,

inclusive, as expectativas dos estudantes em relação ao conhecimento clínico que

obterão a partir desse novo ponto de vista.

Carr & Biddlecomb (1998, p. 75) afirmam que a consciência pode

auxiliar em mudanças na aplicação da criatividade sobre os esquemas mentais. Desse

modo, os dados obtidos por meio de uma participação mais ativa na troca do plantão

permitirá a construção e reconstrução dos esquemas mentais diagnósticos.

A consciência sobre a questão da “ idéia geral” que geralmente

existe na cabeça dos novatos pode ser discutida com os eles, cabendo ao docente

146

diferenciar esse conceito do de “ uma idéia pouco necessária” . O que deve estar claro

para o aprendiz é que a “ idéia geral” pode facilitar a estruturação das informações

específicas, assim como, ao vermos um quebra-cabeça montado, nos facilita montá-lo

em seguida.

Beitz (1996, p. 27) propõe que os docentes de enfermagem

incorporem ao ensino algumas estratégias metacognitivas para facilitar a aprendizagem

clínica. Uma delas é a identificação da organização das idéias, isto é, uma

explicitação de como as atividades estão organizadas em se tratando de idéias, por

meio de um “grande quadro” . Nesses termos, os professores podem utilizar-se de uma

ampla explanação (com objetivos ou questões cuidadosamente selecionadas) sobre o

estado dos clientes antes que os alunos tenham com eles o encontro. Ou ainda, podem

visitar alguns clientes acompanhados dos alunos (o que se assemelha a clássica “visita

médica”), fazendo uma breve apresentação da situação clínica de interesse diagnóstico

para a enfermagem, como se fosse num “grande quadro” .

As estratégias apresentadas no parágrafo anterior também podem ser

utili zadas pelo aprendiz em separado, ou ainda, em pequenos grupos de aprendizes. A

nosso ver, a aprendizagem em grupo deverá ser mais efetiva, na medida em que se

procederão trocas de conceitos e significados entre os estudantes. De certo modo, um

processo de ensino-aprendizagem ocorre nesse compartilhamento de conhecimentos e

experiências.

Nossa afirmativa para a aprendizagem com a participação docente e

em grupo encontra ressonância também nos conceitos de Vygotsky. Interpretando esse

teorista da educação, Beitz (1996, p. 25) afirma que “todos os processos de

aprendizagem são inicialmente sociais” . Portanto, a autora defende que outros

indivíduos (professores, por exemplo) “ podem facilitar e promover processos

147

metacognitivos por ensinar aprendizes a planejar e monitorar seu próprio

entendimento” .

Outro ponto crítico, já levantado anteriormente, diz respeito à

limitação dos novatos em relação ao domínio da linguagem profissional, comum nos

relatos verbais da passagem de plantão. Para esse problema, os professores podem

utili zar recursos de aprendizagem criativos que facilitem o acesso dos estudantes ao

linguajar dos profissionais de enfermagem. Um desses recursos pode ser a gravação de

passagem de plantões em fitas magnéticas, que serão reproduzidas e “traduzidas” em

sala de aula. A análise do discurso e do seu conteúdo oferecerá aos estudantes e

docentes várias possibilidades de aprendizagem, como, por exemplo, de aspectos

clínicos, éticos, sociais, e culturais contidos no linguajar profissional.

Esse material gravado, quando transcrito, pode ainda ser utilizado

para o treinamento de algumas estratégias que facilitem o maior aproveitamento das

informações verbalizadas. Estratégias de aprendizagem do tipo relacionadas com

metas4 podem auxiliar bastante (Lopes da Silva & Sá, 1993, p. 20).

Uma adaptação ao contexto clínico de enfermagem das estruturas

de nível superior propostas por Meyer (apud Pozo, 1996, p. 193-195) pode ser outra

estratégia a facilitar análises de materiais escritos. Os estudantes podem submeter o

material textual à identificação organizada das cinco estruturas de nível superior

(transcritos da passagem de plantão, por exemplo). Abaixo, destacamos as estruturas

de Meyer e contextualizamos para o domínio do diagnóstico de enfermagem:

• covariação, isto é, a relação entre o antecedente e o

4 Lopes da Silva & Sá (1993, p. 20) distinguem três tipos de estratégias de aprendizagem: estratégias específicas à tarefa, estratégias relacionadas com metas e estratégias gerais. As estratégias relacionadas com metas são procedimentos que podem ser usados em diferentes domínios para atingir uma determinada meta, como, por exemplo, a identificação das idéias principais em um texto escrito.

148

conseqüente. Por exemplo, a relação existente entre um fator

etiológico e a manifestação de um problema por ele gerado;

• comparação, isto é, as semelhanças e diferenças entre duas ou

mais idéias ou elementos. Por exemplo, a comparação entre

incontinência urinária e retenção, a partir da perspectiva

neurosensorial;

• coleção, isto é, a percepção do agrupamento entre várias idéias

ou elementos, ou que possuem a propriedade da formar uma

seqüência no tempo ou no espaço. Como exemplo, o estudante

destaca das falas que a taquicardia e dilatação pupilar estão

agrupadas, e percebe-as como elementos da coleção denominada de

reação adrenérgica;

• descrição, isto é, uma afirmação geral com apoio em detalhes ou

atributos, explicações ou contextos. Por exemplo, reconhece uma

fala da enfermeira explicando detalhadamente como avaliou a

extensão de uma úlcera de decúbito;

• resposta, isto é, são as perguntas e respostas, o problema e

solução, ou comentário e réplica. Como exemplo, o estudante

percebe no material escrito o trecho que o enfermeiro questiona ao

auxiliar a coloração da urina e ele responde com uma classificação de

normalidade.

Ainda em relação à passagem de plantão, os estudantes devem ser

motivados a participarem mediante perguntas, buscando de modo ativo a informação

desejada. Um melhor resultado pode ser obtido, provavelmente, se ele já tiver

previamente com algumas perguntas em mente na hora da troca do plantão. Para isso,

149

uma estratégia que nos parece dar resultado é proceder a uma visita anterior aos leitos

de alguns clientes que deseja cuidar e buscar então evidenciar elementos que depois

possam ser questionados aos profissionais. Nesse caso a pergunta faz um papel de

objetivo, sendo capaz de determinar a seleção da informação a ser retida na memória.

Em se tratando de estratégias capazes de promover a elaboração e

memorização da informação, temos a anotação pessoal. Ela pode ser um excelente

recurso para otimizar os processos de memória, evitando que informações importantes

sejam perdidas; além disso, facilitam a detecção dos referenciais e significados comuns,

aos itens que devem ser aprendidos (Pozo, 1996, p. 187).

Por exemplo, os estudantes podem ser instruídos quanto à tomada de

notas pessoais dos dados verbalizados na troca de plantão. Contudo, o docente deve

trabalhar com os alunos a necessidade de traçarem propósitos claros para os registros,

tanto em relação às informações a serem documentadas, quanto ao uso que delas será

feito (as estratégias acima colocadas facili tam a construção desses objetivos

específicos).

O mapa conceitual de Novak é um recurso potencializador da

construção dos esquemas mentais necessários ao aproveitamento dos dados da

passagem de plantão. Como propuseram Novak & Gowin (1988 apud Ontoria et al.,

1994, p. 27), “um mapa conceitual é um recurso esquemático para representar um

conjunto de significados conceituais incluídos numa estrutura de proposições” .

Mapas conceituais podem, por exemplo, ajudar os aprendizes na

organização das informações verbais recebidas, por intermédio de um método que tem

como características a hierarquização, a seleção e o impacto visual5.

5 Para maiores detalhes sobre hierarquização, seleção e impacto visual nos mapas conceituais ver Ontoria et al. (1994, p. 31-32).

150

Em relação à leitura dos registros em prontuário, a metacognição

pode trazer, também, ganhos reais aos aprendizes, seja por meio da auto-apreciação ou

do conhecimento estratégico que coopera com os estudantes na percepção do que

selecionar para a leitura clínica, para que ler, como e em quais circunstâncias fazê-la.

Mediante a auto-apreciação metacognitiva levantada por Paris &

Winograd (apud Hacker, 1998, p. 10-11), o aprendiz torna-se capaz de reconhecer

suas habili dades na execução da leitura, maximizando os ganhos com a aplicação da

técnica. Para isso é necessário reconhecer sua competência geral como leitor, o que

muito provavelmente determinará um melhor domínio da técnica de leitura dos textos

clínicos, com a conseqüente melhora na tarefa diagnóstica.

A auto-apreciação, por representar uma reflexão pessoal sobre as

habilidades e conhecimentos, pode permitir ao estudante se classificar como um bom

leitor ou não6. Como afirma Salomon (1994, p. 38): “mas para se atingir este objetivo

[leitura proveitosa] é preciso que o interessado comece a medir suas possibili dades:

que espécie de leitor é, quais as suas condições e seu poder de decisão em desenvolver

habilidades, através de treinamento” .

Dominar sob o ponto de vista cognitivo a técnica de leitura, ajuda em

muito. Porém, carece que seja conseguido também a competência metacognitiva,

envolvendo o conhecimento estratégico. Como afirmam Carr & Biddlecomb (1998, p.

71) em relação ao conhecimento estratégico, “as pesquisas examinando a relação entre

conhecimento metacognitivo e sucesso indicam que crianças que são conscientes do

para quê, quando e como as estratégias devam ser usadas são mais hábeis a usar

tais estratégias com sucesso” [grifos nossos].

Os mesmos autores supracitados, referindo-se a outras fases da vida

6 Sobre as características de bons e maus leitores, ver Salomon (1994, p. 39).

151

além da infância, reconhecem que tal conhecimento guia o uso das estratégias,

permitindo aos estudantes que dele façam uso obterem melhores resultados na

aplicação, quando comparados aos que não têm tal conhecimento (Carr & Jessup apud

Carr & Biddlecomb, 1998, p. 72).

Desse modo, é de inquestionável valor para o novato saber que:

1. a leitura do prontuário pode ter um objetivo de coletar dados ou

ainda de avaliar os dados obtidos;

2. é eficaz ler trechos cuidadosamente selecionados, desprezando

detalhes sem valor;

3. terá melhor aproveitamento da leitura nas circunstâncias em que

ler os registros com objetivos claros em mente, preservando-se de

perder tempo e atenção durante a tarefa.

A esquematização da informação (esquemas simples, fluxogramas,

entre outros) pode servir para uma melhor organização dos dados contidos nos

prontuários, uma vez que conferem uma visão de totalidade da situação lida, e ainda

são capazes de permitir uma avaliação das relações existentes entre as diversas

unidades ou grupos de dados.

Também a discussão em grupo com os aprendizes sobre suas

crenças individuais como diagnosticadores deve contribuir para o domínio das

estratégias de pré-encontro. A utilização intencional dessa variável pessoal7 do

conhecimento metacognitivo, pode melhorar os resultados alcançados pelos sujeitos na

tarefa diagnóstica (Lopes da Silva & Sá, 1993, p. 22-23).

De fato, o conhecimento metacognitivo pode auxiliar estudantes de

7 A variável pessoal é uma das categorias do conhecimento metacognitivo e diz respeito às crenças ou aos conhecimentos dos indivíduos como dotados de capacidade cognitiva. Envolve os conhecimentos intra-individuais, interindividuais e universais (Lopes da Silva & Sá, 1993, p. 23).

152

enfermagem, por exemplo, nas seguintes competências:

• no reconhecimento de suas capacidades individuais para

selecionar, interpretar ou avaliar as informações obtidas da passagem

de plantão;

• na percepção das potencialidades dos seus pares em cooperar

com o fornecimento de novos dados durante os relatos de troca de

plantão;

• na compreensão da natural dificuldade do novato em reconhecer

situações que exijam predominantemente o conhecimento prático.

Finalmente, os docentes podem colaborar com o aprendizado

diagnóstico de seus alunos ao compartilhar com eles dois preceitos principais:

O primeiro preceito decorrente das teorias de aprendizagem de

Ausubel (1989) diz respeito à aquisição e retenção de uma nova informação na

estrutura cognitiva do indivíduo. Assim, as novas idéias, no caso informações clínicas,

só podem apreender-se ou reter-se de modo útil, desde que possuam referência em

conceitos ou proposições já disponíveis. Cabe ao professor, nesse caso, tornar explícito

para o aprendiz que o conhecimento não surge apenas e, daí, vai se acumulando; ao

contrário, constrói-se, tendo por base os esquemas ou estruturas prévias já

armazenadas na memória. Isso implica valorizar o material já aprendido em

circunstâncias anteriores e reconhecer que um conteúdo novo geralmente é uma

combinação diferente de coisas já existentes.

O outro preceito, e que não está dissociado do primeiro, solicita a

ação do professor como clínico. Este, como enfermeiro, deve ativamente auxiliar o

estudante a perceber os dados relevantes ao processo diagnóstico. Necessitando, ainda,

potencializar o conhecimento estratégico, seja por meio de intervenções individuais ou

153

ainda por orientações coletivas.

Esse treinamento estratégico é capaz de ajudar os aprendizes a

decomporem tarefas difíceis em etapas mais simples.

Como propõem Lopes da Silva & Sá (1993, p. 45-46), os cinco

aspectos-chave de Paris & Winograd podem ser aplicados no treinamento explícito das

estratégias de resolução de problemas. Supomos que esses cinco aspectos-chave

também sejam um ótimo recurso tanto para o treino estratégico de diagnóstico em

enfermagem, quanto para facilitar a auto-avaliação dos aprendizes em diagnóstico.

4.2.2 −− Considerações sobre as estratégias diagnósticas usadas durante

o encontro

Procederemos, nesta subcategoria, à discussão de quatro estratégias

diagnósticas utilizadas predominantemente durante o encontro do estudante com seu

cliente. São elas: a conversa com o cliente, o exame físico, a observação e os testes de

hipóteses diagnósticas.

O ponto de partida para a interpretação serão os elementos comuns

encontrados para as três estratégias, capazes de dar uma sensação de totalidade e

coerência aos achados da pesquisa. O primeiro elemento que esteve em destaque diz

respeito à grande preocupação dos sujeitos em aplicar as estratégias, levando em

consideração a interação8 com os seus clientes.

8 A interação é um conceito amplamente uti li zado na enfermagem. Apreende uma natureza de proximidade com o cl iente. Para Imogene King, trata-se de um conceito relevante ao sistema interpessoal e podem, caracterizar-se por valores, mecanismos para estabelecer relações humanas e reciprocidade (King apud George, 1993). Neste estudo, a interação representa uma habil idade que durante a coleta exige do estudante ser capaz de compreender as percepções e necessidades do cliente durante o processo.

154

Interagir com o cliente foi uma preocupação presente, em especial,

durante o exame físico, a entrevista clínica e, é claro, na conversa empática. Já o direito

do cliente à privacidade foi um destaque no exame físico e na observação. Os exemplos

tratam das três estratégias:

Porque eu conversar com ele [paciente], eu posso conversar sobre mil coisas. Agora eu perguntar, eu estou guiando algo a ele. Eu posso muito bem estar conversando de um assunto e, de repente, perguntar: como o senhor dormiu à noite?... E, na conversa, eu já consigo interagir melhor com o paciente pra depois entrar na verdadeira pergunta que eu quero fazer. (Clara)

[...] porque, às vezes, a pessoa faz um exame físico e o profissional fica lá calado e o outro fica lá ‘meu Deus, o que ele vai fazer comigo?’ não vai explicando a situação, eu vou fazer isso, vê se tá legal aqui? (Ana)

Não é nem que eu não saiba. Eu faço independente de saber se é certo ou errado, mas.. é observar de uma forma que você não fique tentando até encontrar coisas. Porque, às vezes, a gente começa a olhar, e começa a ver coisas, e inventar de uma certa forma. Também não ficar fazendo pressão, porque o acadêmico tem mania de ficar toda hora ali e o paciente fica sem muita vontade... e ele acaba sendo nem o natural dele, porque tem tanta gente ali em cima. Então, fica olhando ali de longe, vendo o que ele faz, se ele está ficando sozinho, observando mesmo (Ana)

Curiosamente, os estudos sobre raciocínio e estratégias diagnósticas

em enfermagem que consultamos não destacam a interação entre o clínico e seu cliente

como parte do processo diagnóstico (Gordon, 1980; Holzemer, 1986; Tanner et al.,

1987; Carnevali & Thomas, 1993; Taylor, 1997). Ainda que possa estar subentendido

que para diagnosticar é necessário interagir, para nós, é fundamental apresentar

explicitamente a questão, sob risco de prejudicar o aprendizado e domínio do processo

diagnóstico. Portanto, entendemos que estão corretos nossos sujeitos ao empenhar-se

no alcance da interação com o cliente.

Descontadas as vantagens éticas da relação cliente-enfermeiro, resta

ainda um grande ganho em acesso às informações oferecidas pelo primeiro. Interagir

com o cliente, provavelmente, traz mais informações e fidedignidade, quando

comparamos a um processo de coleta em que o investigador não considere como

155

fundamental perceber necessidades do investigado.

Ao estabelecerem uma conversa empática durante o processo de

coleta verbal dos dados, os sujeitos estavam buscando atingir uma eficácia maior, visto

que entre as próprias finalidades incluíram a garantia de que, agindo desse modo,

obtinham informações que possivelmente seriam mantidas em sigilo, caso fosse

conduzida uma entrevista clínica não interativa.

O segundo elemento em que encontramos convergência entre as

estratégias de encontro, notadamente de exame físico e entrevista, foi a distinção entre

dois tipos de orientação de coleta de dados utili zados pelos sujeitos. Foram eles:

• A orientação pelos dados básicos de enfermagem.

• A orientação focalizada nas queixas do cliente.

Os tipos encontrados acima estão em consonância com os sistemas

de coleta de dados de enfermagem propostos por autores como Carnevali & Thomas

(1993) e Carpenito (1997).

Na orientação pelos dados básicos, também denominado de modelo

orientado ao menu, algumas informações pré-determinadas são investigadas (como,

por exemplo: hábitos de vida, padrões de alimentação, eliminação e sono-repouso).

Trata-se de uma busca do geral para o específico pelo uso de um sistema que organize

os elementos a serem investigados. Em relação aos sistemas orientados ao menu, temos

como exemplos: revisão de sistemas orgânicos (de uso comum na medicina e também

na enfermagem), padrões funcionais de saúde9, ou necessidades humanas básicas10.

9 Sistema de organização da coleta organizado por Gordon, baseado em funções. São onze os padrões funcionais a saber: percepção e controle da saúde, nutricional-metabólico, eliminatório, atividade-exercício, sono-repouso, cognitivo-perceptório, autopercepção-autoconceito, papel-relacionamento, sexual-reprodutivo, estratégia de resolução-tolerância ao estresse, valor-crença (Carpenito, 1997, p. 61).

10 Outro sistema de organização, baseado em elementos universais necessários ao ser humano. As necessidades podem ser classificadas de diversos modos, mas no Brasil a classificação mais comum foi

156

Tais modelos visam a delimitar o universo de possibilidades diagnósticas ao manter

organizado o fluxo de informações coletadas (Carpenito, 1997, p. 61).

Para a estratégia diagnóstica de entrevista clínica, nossos aprendizes

não referiram nenhuma preferência pelo uso de qualquer modelo de coleta orientado ao

menu. Na verdade, buscavam alguns elementos específicos incluídos nesses modelos,

mas sem a preocupação de desenvolver uma investigação orientada por tais modelos.

Alguns dos elementos comumente procurados foram a eliminação, a alimentação e o

padrão de sono.

Os sujeitos nem tão pouco fizeram qualquer menção ao uso de

roteiros sistematizados para a coleta dos dados básicos de enfermagem, por intermédio

da aplicação das estratégias diagnósticas de encontro.

Já para a estratégia de exame físico, foi relativamente comum

encontrar, nos relatos, menções ao uso de uma orientação céfalo-caudal ou exame da

cabeça aos pés. Contudo, nem sempre fielmente seguida pelos sujeitos, no tocante à

ordem das regiões corporais investigadas. O que os estudantes costumavam fazer era

uma modificação do direcionamento céfalo-caudal, de acordo com as prioridades que

traçavam para o exame, e pelas queixas dos clientes. A fala de Ana é significativa e

serve como um bom exemplo:

Porque eu acho assim, não tem uma ordem, e, na maioria das vezes, eu nem fazia nesta ordem de olhar cabeça, mucosa e tal [céfalo-caudal], porque não dava. Tipo assim, dependendo da situação do paciente, tem outras coisas que você tem de dar prioridade. Ele reclama que está doendo no abdômen, e você fica olhando para o pé? (Ana).

O trecho do discurso acima destacado levanta ainda outra discussão

acerca dos modelos de orientação.

a de Mohana (1964), adotada por Horta (1979), que a divide em: psicobiológicas, psicossociais e psicoespirituais (apud Benedet e Bub, 1998).

157

De um modo geral, os estudantes estiveram fortemente inclinados a

examinar baseados nas queixas dos indivíduos, ou seja, numa orientação focalizada

nas queixas do cliente. Essa preocupação por guiar-se por meio dos problemas

apontados pelo cliente é característico do modelo de coleta de dados orientado ao

problema ou avaliação focalizada.

Como afirmam Carnevali & Thomas (1993, p. 53), o modelo

orientado ao problema inicia-se em uma área focalizada, baseada no julgamento

clínico ou diagnósticos preliminares ou provisórios feitos em uma avaliação inicial e

escala de prioridade. A área focalizada pode ter sido determinada pela enfermeira ou

pelo cliente. Posteriormente, propõe-se a expandir a descoberta do impacto do

problema em várias áreas funcionais, em sua vida diária e nos recursos externos

relevantes.

Para essa focalização, que predominou nos relatos, os estudantes

utili zam-se basicamente de dois tipos de achados: as queixas verbais dos clientes e de

informações prévias sobre qual sistema, padrão ou necessidade estivessem prejudicados

pelo problema (por exemplo, problema pulmonar).

Ao possuir a queixa do cliente, o estudante dirigia seu exame físico

ao foco de origem da queixa, que, em muitos casos, era a investigação de um sistema,

padrão ou necessidade que imaginava ter direta relação com o problema, manifesto na

forma de queixa.

Supomos que uma das razões que justifique a maior preferência dos

sujeitos pelo modelo orientado ao problema, seja a percepção de que, ao agirem dessa

maneira, estarão demonstrando ao cliente uma preocupação com seus males. Assim:

[...] ele reclama que está doendo no abdômen, e você fica olhando para o pé? Fica meio de uma coisa de você não estar dando atenção a ele (Ana)

Todas as características apresentadas anteriormente nos remetem à

158

compreensão de que o processo cognitivo diagnóstico de enfermagem dos novatos

estudados não pode ser observado de modo desvinculado de suas crenças individuais

sobre como devem agir ao abordar um cliente. Os estudantes demonstram que estavam

empenhados também em manter uma proximidade de relacionamento com sua clientela

durante o processo de coleta de dados clínicos. Para eles, de um modo consciente ou

não, o propósito de obter um diagnóstico não poderia estar desvinculado da interação

que procuravam manter a qualquer custo.

Desse modo, a grande preocupação que ronda a enfermagem

profissional, em relação à manutenção de uma estreita relação enfermeiro-paciente, foi

um elemento capaz de influenciar a aplicação das estratégias durante o encontro.

Propomos que, para aplicar adequadamente uma estratégia

diagnóstica, é desejável que o sujeito detenha uma consciência metacognitiva de suas

crenças e sistemas de valores. Tal qual afirma Lopes da Silva & Sá (1993, p. 27), as

crenças individuais podem interferir na motivação do aprendiz, que, por sua vez,

também influencia as operações cognitivas.

A flexibilidade com que as finalidades de aplicação das estratégias

diagnósticas de exame físico e entrevista clínica variavam entre propósitos de coleta e

de avaliação foi outro aspecto evidenciado que merece discussão. Essas duas

estratégias diagnósticas tanto apresentaram-se como predominantemente direcionadas

à obtenção de dados clínicos (coleta), quanto de avaliação das informações obtidas ou

das suspeitas diagnósticas levantadas (avaliação).

No que se refere ao propósito de coleta dos dados, o que se buscava

com a entrevista ou o exame era a detecção de manifestações normais ou anormais.

Nesse sentido, a fala abaixo é significativa:

159

Bom, exame físico serviria pra você inspecionar o que haveria de anormal no paciente, de acordo com as queixas dele [...] E ver no caso o que está anormal, o que tinha de anormalidade pra poder fazer um diagnóstico até. (Ana)

Em se tratando de operação mental, o que parecia existir era a

comparação dos achados dos clientes com os elementos armazenados na memória de

longo prazo e, a partir daí, era possível se proceder ao julgamento da normalidade ou

não do achado. Para discutir essa questão, utilizaremos as contribuições das teorias

sobre a memória humana.

A memória de longo prazo tem sido dividida por Tulving em duas

subcategorias que são relevantes para a nossa discussão: a memória semântica e a

memória episódica (apud Carnevali & Thomas, 1993, p. 23).

A memória semântica é onde o conhecimento permanece

armazenado, provavelmente em redes de relações entre as informações (Carnevali &

Thomas, 1993, p. 26-29). O conhecimento teórico aprendido localiza-se aí. Para

pesquisadores como Bordage & Zacks (1984) e Papa et al. (1990), esse tipo de

memória tem papel destacado no processo de raciocínio diagnóstico em medicina. Isso

não nos parece ser diferente na enfermagem.

Já na memória episódica, ficam armazenados os vários eventos

experimentados na vida do indivíduo (Carnevali & Thomas, 1993, p. 25-26). Trata-se,

portanto, de uma memória vivencial. Os pesquisadores em medicina, como Norman et

al. (1989) e Schmidt et al. (1990), advogam em favor da memória episódica como

principal elemento do raciocínio diagnóstico médico.

A despeito de quem tenha razão acerca do raciocínio diagnóstico

médico, o que parece acontecer aos nossos sujeitos, é que exista uma predominância

da utilização dos elementos armazenados na memória semântica. Isso torna-se mais

explícito, quando pensamos no estágio de desenvolvimento dos nossos estudantes

160

(clínicos iniciantes).

Como clínicos iniciantes típicos, os aprendizes, aqui estudados,

possuem pouca experiência com situações clínicas reais (reduzidas memórias de

episódios clínicos). Sua busca na memória de longo prazo, geralmente, é por elementos

como as categorias diagnósticas com seus perfis, conceitos fisiológicos, preceitos

biológicos, entre outros, e que compõem o conhecimento teórico biomédico

(armazenados na memória semântica). Boshuizen & Schmidt (1992) afirmam que os

novatos utilizam, predominantemente, o conhecimento biomédico no raciocínio clínico,

em detrimento do conhecimento clínico experiencial (que ainda não possuem).

A tarefa do estudante de enfermagem ante essa situação de aplicação

da estratégia é, provavelmente, a de conduzir um processo que Elieson & Papa (1994,

p. S81) denominam de “ reconhecimento do padrão” . Esse processo que, na fala de

nossos aprendizes figura como “ identificar as anormalidades e normalidades” , envolve

a comparação das informações “normais” e “anormais” encontradas com os achados

(ou grupos) característicos, armazenados na memória semântica.

Posteriormente, com o incremento da experiência clínica, outra

comparação vai tornando-se possível: a que é realizada entre as informações obtidas da

coleta e os diversos exemplos clínicos do mundo real armazenados na memória

episódica.

As operações acima abordadas envolvem um caráter de

processamento da informação que, certamente, influencia a performance diagnóstica. É

claro que quanto mais conhecimento conceitual possuir o novato, e quanto mais ele

estiver estruturado, melhor será seu desempenho no diagnóstico. Também, quanto mais

experiências clínicas vivenciar, melhor será para o alcance da meta, já que um número

maior de eventos estarão armazenados na memória episódica.

161

No que se refere às estratégias de coleta com características de

avaliação, temos uma utilização para confirmar um achado obtido por meio da

aplicação de uma estratégia diferente:

Assim, quando o paciente apresenta ruídos, tá tossindo muito, tá saindo muita secreção, eu vou direto ao pulmão, e me dá a resposta, entendeu? (Marília)

Essas avaliações são tratadas por autores metacognitivistas como

Davidson & Sternberg (1998, p. 50), os quais afirmam que a avaliação e a monitoração

são processos metacognitivos que auxiliam a codificação11 efetiva de uma informação.

Já Carr & Biddlecomb (1998, p. 72) afirmam que a consciência

metacognitiva de monitorar e avaliar o próprio trabalho e processar a informação de

um modo ativo são características dos bons aprendizes.

Ao utilizarem uma outra estratégia para confirmar, descartar ou

aprofundar uma informação, nossos estudantes estão avaliando, de uma maneira

indireta, a eficácia de uma dada estratégia diagnóstica. Essa experiência metacognitiva,

se trazida à consciência, pode, a nosso ver, expandir o conhecimento metacognitivo

que eles possuem.

Em última instância, as vantagens que essa consciência traz ao

processo diagnóstico são capazes de facilitar a coleta e processamento da informação,

que culmina em melhores resultados na tarefa diagnóstica.

Quando identificamos os testes de hipóteses como estratégia

diagnóstica, estamos levantando um elemento fundamental em muitas investigações

11 A codificação é um processo que envolve a determinação de aspectos informativos de um problema, que serão armazenados na memória de trabalho, pela utili zação de importantes aspectos acessados da memória de longo prazo (Davidson & Sternberg, 1998, p. 49). Para Carnevali & Thomas (1993, p. 18), “ é o termo que cientistas cognitivistas usam para descrever a transformação de estímulos recebidos em informação mental, que estará disponível para refinamento adicional e mais processamento mental” .

162

sobre o raciocínio diagnóstico em enfermagem (Gordon, 1980; Holzemer, 1986; Jones,

1987; Tanner et al., 1987; Lange et al., 1997).

Como detectado na fala de Marília, nossos sujeitos testavam as

hipóteses por meio de perguntas adequadas a elas, o que cooperava com o controle do

processo de coleta de dados. Tais perguntas caracterizavam-se como dirigidas ao teste

da hipótese (no caso de uma hipótese considerada) ou específicas para cada hipótese

gerada (no caso de duas hipóteses ou mais).

Em relação à estratégia de testes de hipóteses, Gordon (1980, p. 39-

40) destaca dois tipos: o teste de uma única hipótese e o teste de múltiplas hipóteses.

No primeiro tipo, cada alternativa é testada em separado e

descartada, caso não fosse confirmada. A grande vantagem é a redução do esforço da

memória, com a baixa inferência sobre os dados. E as principais desvantagens são o

gasto excessivo de tempo e a omissão de grande número de informações.

No segundo tipo (do teste de múltiplas hipóteses), várias hipótese

são consideradas simultaneamente para uma mesma situação. Nesse, se acaso uma

situação é conhecida, pode-se predizer as prováveis hipóteses que devam ser testadas.

Por exemplo, na situação “problemas de comunicação”, várias hipóteses prováveis

podem ser geradas e testadas simultaneamente, e uma pode até mesmo descartar a

outra. A principal vantagem é a percepção das relações entre os dados na situação

diagnóstica. Já a grande desvantagem é que, geralmente, múltiplas inferências são

exigidas, o que pode resultar em risco maior para erros cognitivos (Gordon, 1980, p.

40).

Mais do que advogar o uso deste ou daquele teste, acreditamos que

seja vantajoso destacar a colaboração que a estratégia de testes de hipóteses trouxe à

condução da coleta de dados de Marília, como vemos na significativa fala abaixo:

163

[...] eu vou raciocinando em cima daquilo. ‘Bom, isso aqui tá me levando pra isso. Aí, por que isso tá acontecendo?’ Aí, eu vou lá [no paciente] e vejo. (Marília)

Quando a estudante utilizava-se das interpretações conscientes dos

achados, como reguladora da coleta, estava conferindo à estratégia um caráter

metacognitivo.

Como afirma Garner (apud Escudero, 1996), as estratégias

metacognitivas controlam os progressos cognitivos, melhorando a aprendizagem. Daí,

podemos entender que, ao usar os testes de hipóteses, a estudante está sendo tanto

capaz de controlar a aplicação de habilidades de entrevista, exame e observação,

quanto aprender com esse uso.

4.2.2.1 − Como os conhecimentos sobre a aprendizagem melhoram o

aproveitamento das estratégias de encontro?

Por mais uma vez o docente pode auxili ar o aprendiz no domínio do

processo diagnóstico, fazendo uso de componentes da metacognição.

Em primeiro lugar, os professores podem promover juntos aos

estudantes uma exploração do conhecimento metacognitivo referente à pessoa. Como

já tratada anteriormente, essa categoria envolve as crenças ou os conhecimentos

cognitivos do sujeito.

No tocante a isso, a crença da interação cliente-enfermeiro foi ampla

e profundamente encontrada nos discursos dos novatos, sendo capaz de influenciar o

diagnóstico de enfermagem. O que sempre esteve claro, nos discursos dos que

descreveram as estratégias de encontro, foi a grande preocupação em garantir o

processo de interação com o cliente, determinando direcionados no processo de coleta

de dados, como, por exemplo, na orientação para as queixas do cliente e modulação

164

das estratégias em respeito à privacidade do cliente.

Curiosamente, a obtenção e o processamento dos dados clínicos não

foram as únicas metas primordiais para a aplicação das estratégias diagnósticas durante

o encontro. Além disso, as estratégias dependiam de uma regulação interna aos

sujeitos, que estava baseada nas crenças individuais e coletivas de como um estudante

de enfermagem deve abordar um cliente, a fim de obter dele informações para o seu

diagnóstico.

O que de fato pareceu existir foram pré-requisitos inerentes ao

processo de aplicação das estratégias durante o encontro. No tocante aos pré-

requisitos necessários à coleta, Iyer et al. (1993, p. 19) destacam:

A fase de histórico é influenciada pelas opiniões [crenças], conhecimentos e habil idades das enfermeiras [...] Conhecimento e habilidades constituem os fundamentos para a interação enfermeira-cliente.

Quando tratando especificamente do pré-requisito que denomina de

“opiniões”, e que aqui chamamos de crença, as mesmas autoras colocam:

As opiniões da enfermeira incluem posicionamentos filosóficos acerca da enfermagem, da saúde, do cliente como indivíduo e como consumidor de cuidados de saúde, e as interações entre esses fatores. Estes tornam-se parte da estrutura teórica na qual se baseia a atividade da enfermeira. (p. 20)

Finalmente, quando apresentam as habilidades, Iyer et al. (1993,

p.21) mencionam outro fator que guarda relação com o elemento que é fulcro dessa

discussão, vejamos:

“ Habilidades interpessoais são importantes, durante todas as fases do processo de enfermagem, mas são particularmente cruciais para um histórico bem elaborado. Uma vez que se trata de um processo interativo e de comunicação, a enfermeira deve ter habili dades de comunicação muito desenvolvidas.

Agentes de um processo fortemente dependente da interação e do

165

relacionamento, os estudantes precisam ser claramente orientados sobre a necessidade

de reflexão. Esse chamamento torna-se de natureza metacognitiva, na medida em que

procura trazer os estudantes à auto-reflexão de seu papel na aplicação das estratégias

diagnóstica. Portanto, um conhecimento metacognitivo referente a variáveis individuais

precisa ser construído (com a presença mediadora do professor) para que os novatos

sejam capazes de vivenciar experiências metacognitivas específicas a esse domínio do

diagnóstico (Lopes da Silva & Sá, 1993, p. 23).

As estratégias que docentes e alunos podem utilizar para construir tal

conhecimento e experiência podem ser muitas, como, por exemplo, o auto-

questionamento e a discussão em grupo. Entretanto, o que não pode ser perdido de

vista são as exigências metacognitivas dessa aprendizagem e o sistema de crenças e

filosofias que regem o processo.

Em segundo lugar, a memória é um outro elemento que, tendo

relação com a metacognição, é capaz de cooperar com o pleno aproveitamento das

estratégias de encontro. Como afirma Beitz (1996, p. 25), a “ metacognição é

estreitamente ligada à teoria de processamento da memória” . Esse elo foi criado pelo

próprio Flavell, ao aceitar a definição de memória como “cognição aplicada”, o que,

baseado nesses preceitos teóricos, tornou o conhecimento sobre a memória em um

caso de metacognição (apud Hacker,1998, p. 2).

A despeito da discussão que possa ser criada entre a natureza da

metamemória e metacognição, muitos autores metacognitivistas utilizam-se de

elementos classicamente estudados por teoristas da memória (Miller; Clark & Paivio

apud Beitz, 1996, p. 25). E a interface existente entre as duas contribuições permite-

nos explorar elementos da memória neste texto.

166

Como já discutido anteriormente, os estudantes exploram tanto a

memória de trabalho quanto a de longo prazo para inicialmente processar as

informações obtidas no encontro. Como afirmou Carnevali & Thomas (1993, p. 18),

“ diversas atividades cognitivas têm lugar na memória de trabalho” . Entre elas, uma

parece se destacar na fase de encontro: a codificação.

Discutiremos essa atividade, utilizando-se de Davidson & Sternberg

(1998, p. 49-50), que abordam o processamento metacognitivo dos dados. Para eles, a

codificação inclui a identificação, de dados, o armazenamento na memória de trabalho

e a recordação da memória de longo prazo. Porém, como a metacognição interfere

nesse primeiro momento do processamento?

Para responder ao questionamento, utilizamos considerações de

Davidson & Sternberg (1998) sobre o conhecimento metacognitivo. Como levantam os

autores, o conhecimento metacognitivo sobre os problemas leva a uma mais apurada

codificação do problema. Essa habilidade permite ao aluno compreender, por exemplo,

que certas informações da passagem de plantão, prontuário ou da observação precisam

de cuidadosa codificação, a fim de minimizar a ocorrência de erros nas afirmativas

diagnósticas de enfermagem.

A codificação dos dados pode, ainda, ter um valor muito grande em

evitar os erros cognitivos.

Kassirer & Kolpeman (1989) categorizam quatro tipos de erros no

raciocínio diagnóstico médico e que, provavelmente, aconteçam também no raciocínio

diagnóstico de enfermagem. Baseados nisso, supomos que uma codificação ausente ou

incompleta pode gerar um erro na coleta e no processamento da informação (terceiro

tipo de erro, que se refere à incorreta interpretação de dados existentes, à insuficiente

167

coleta de dados relevantes, ou ao deficiente desenvolvimento e revisão da hipótese de

trabalho).

Contextualizando para nossos achados, um erro de codificação pode

acontecer, por exemplo, quando um aluno não leva em consideração o prazo de

manifestação dos episódios aumentados de evacuação, concentrando-se somente na

existência ou não dos eventos. No caso, existem diferenças fundamentais para o

diagnóstico de enfermagem de diarréia e que depende da codificação do aspecto

temporal da informação, isto é, existe uma grande diferença se os eventos instalaram-se

há 12 horas ou há 36 horas e permanece por este período!

Da discussão do parágrafo anterior, estamos realmente propondo que

o professor terá uma contribuição como potencializador da metacognição, se

considerar a importância do processo de codificação da informação clínica obtida

durante o encontro (e pré-encontro também). Porém, para isso, deve trabalhar não

somente os elementos sintáticos da situação (sinais e sintomas, processos patológicos,

respostas humanas), mas também os elementos semânticos atribuídos aos dados, isto é,

os significados atribuídos aos sinais e sintomas, processos patológicos e respostas

humanas.

Bordage & Lemieux (1990) defendem a idéia de que os experientes

possuem mais compreensão dos dados semânticos do que os novatos. Essa seria uma

possível explicação para o fato de experientes conseguirem obter um resultado

diagnóstico com o uso de um menor número de informações, quando comparado aos

novatos. Em termos de domínio das estratégias por nossos estudantes, essa concepção

é extremamente útil.

Novatos em diagnóstico de enfermagem podem ser orientados a

168

dirigir mais atenção que a usual aos aspectos semânticos de uma situação e minimizar a

preocupação em coletar um número excessivo de informações, que só determinarão

maior esforço de coleta e processamento. Um dos aspectos semânticos que consideram

ter interesse Bordage & Lemieux (1990, p. S23) são os “eixos semânticos” . Esses

eixos são conceitos capazes de determinar o raciocínio diagnóstico médico pelo

contraponto; são exemplos de eixos: “agudo-crônico” , “central-periférico”, “bilateral-

unilateral” , “ total-parcial” . Tais eixos devem ser considerados também quando

tratamos de diagnóstico de enfermagem.

Propomos que, para serem aproveitados os elementos semânticos da

situação, os estudantes e até mesmo seus professores, utilizem-se de dois grupos de

estratégias de aprendizagem: (1) as direcionadas a armazenamento dos conceitos pela

memória e (2) as dirigidas à estruturação dos conceitos.

No grupo das estratégias dirigidas ao armazenamento dos dados, o

sujeito pode fazer uso das notas pessoais e da esquematização (esquemas simples,

fluxogramas, entre outros), atentando para não omitir o registro dos elementos de

valor semântico.

No grupo de estratégias de estruturação, é possível a aplicação do

mapa conceitual e o V heurístico, dadas as suas particularidades de organização dos

conceitos que estejam no material estudado (Ontoria et al., 1994; Pozo, 1996).

Todo o conjunto de intervenções apresentado anteriormente parece-

nos ser capaz de auxiliar tanto ao educador, quanto ao aprendiz no domínio conceitual

e estratégico durante a fase de encontro.

Crenças e conhecimentos metacognitivos são, portanto, recursos

usados para permitir a ocorrência de um número crescente de experiências

169

metacognitivas, que serão de fundamental importância ao emprego das estratégias

diagnósticas de enfermagem por parte dos estudantes.

Os testes de hipóteses podem ser melhor aproveitados se forem

explicitamente discutidos pelos professores com seus alunos. Ajuda ao novato saber

das vantagens e desvantagens dos dois tipos de teste de hipótese (única e múltipla),

bem como em que circunstância é melhor aplicar um ou outro.

No caso do teste de única hipótese, Gordon (1980, p. 40) propõe

que deva ser usado quando hipóteses concorrentes já tenham sido eliminadas. No caso

específico de nossos sujeitos, nas etapas finais da aplicação das estratégias de encontro.

Isso reduz a desvantagem do gasto excessivo de tempo com processamento de

informações dispensáveis ao diagnóstico.

No caso do teste de múltiplas hipóteses, a mesma autora propõe seu

uso nas fases iniciais do processo diagnóstico, quando a possibilidade de hipóteses

prováveis geradas é grande. Nesse início de processo diagnóstico, predominam os

atributos contextuais que têm como exemplos: tipo de queixa, idade, sexo, raça, o

tempo de pós-operatório ou internação hospitalar (Gordon, 1980, p. 40). Para nosso

estudo, no pré-encontro ou no início da aplicação das estratégias de encontro.

Nesse momento, cabe uma diferenciação de enfoque entre os novatos

e os experientes enfermeiros. Estudos sobre experiência em enfermagem, como de

Benner & Tanner (1987), exibem diferenças significativas na quantidade e qualidade

das informações coletadas pelos novatos e experientes. O novato se apega a regras,

normas e sistematizações por não possuir a familiaridade com situações da realidade

clínica. Isso implica que se comparado ao experiente, o novato coleta uma quantidade

maior de dados, ou quando não, uma quantidade maior de dados que não facilitam o

processo diagnóstico.

170

Acreditamos, portanto, que a adequada seleção do tipo de teste de

hipótese possa minimizar o risco natural que têm os novatos em coletar grande

quantidade de informações, o que acaba gerando uma dificuldade de processamento.

4.2.3 −− Considerações sobre as estratégias diagnósticas utili zadas após

o encontro

Nessa subcategoria, discutiremos os achados da nossa pesquisa

referente às estratégias diagnósticas que, predominantemente, foram aplicadas no pós-

encontro. Delas, destacou-se um forte caráter de abstração, com uso predominante de

operações mentais dependentes do conhecimento armazenado na memória.

Iniciaremos, abordando as que tiveram um forte traço no

processamento da informação: relacionamento entre dados, a consulta ao livro e o

questionamento ao professor.

Nossas possibilidades de discussão eram muitas; contudo, decidimos

fazê-la, utilizando-se de elementos da teoria dos esquemas (Sierra & Carretero, 1996)

com as devidas interfaces metacognitivas. Assim já fizemos, quando discutimos, na

primeira categoria, as estratégias de pré-encontro.

Em primeiro lugar, reapresentamos a definição de Sierra & Carretero

(1996, p. 125-137) referindo-se aos esquemas mentais como modelos do mundo

exterior, os quais reproduzem o conhecimento que temos e organizam a informação na

memória de longo prazo. Esse conhecimento é adquirido mediante a experiência

passada com conceitos, ações, situações, fatos, entre outros. Permitem ainda a

interpretação dos novos elementos a serem aprendidos.

Os mesmos autores afirmam que os esquemas interferem com a

171

aquisição e a representação de novos conteúdos, permitindo a interpretação da

informação (Sierra & Carretero, 1996, p. 126).

Acreditamos que os esquemas interfiram fortemente nas estratégias

diagnósticas de pós-encontro, ao agirem sobre a memória dos nossos sujeitos. Essa

ação dos esquemas predomina na atividade cognitiva de codificação da informação,

por meio de quatro processos: seleção, abstração, interpretação e integração (Sierra

& Carretero, 1996, p. 130).

No processo de seleção, os esquemas interferem, auxiliando no

recebimento e na retenção somente da informação que tenha relação com os esquemas

diagnósticos. Desse modo, os perfis diagnósticos conhecidos determinam a coleta e

conseqüente aproveitamento dos dados clínicos.

Os “roteiros” ou “roteirinhos” a que Ana faz menção são esquemas

diagnósticos armazenados na memória. Foram construídos por ação da estratégia de

consulta ao livro e, provavelmente, representam, em sua maioria, elementos do

conhecimento semântico, isto é, perfis teóricos sobre um diagnóstico de enfermagem.

Vejamos o trecho significativo em que isso se torna explícito:

[...] não, na realidade eu não cheguei a fazer nada escrito; eu falei roteiro porque, tipo assim, eu peguei alguns [diagnósticos de enfermagem] e ficou na minha cabeça e então eu não esqueci. E, se aparecesse algum novo, eu não sabia nunca. Inicialmente, eu peguei o livro pra saber o que era diagnóstico de enfermagem e tentar conhecer alguns. Tentar ver, dar uma folheada. Ah, existe este! Existe este outro! (Ana)

O recurso de armazenar alguns esquemas na memória (“ficou na

minha cabeça e então eu não esqueci”) é claramente indispensável ao processo de

seleção. Segundo Sierra & Carretero (1996, p. 130), “considera-se uma condição

necessária, para o armazenamento de novos conhecimentos, a existência de esquemas

relevantes previamente adquiridos. No caso de não se dispor desses esquemas, a

retenção costuma ser mínima” .

172

Essa necessidade de esquemas relevantes previamente adquiridos

aparece no trecho em que Ana afirma: “e, se aparecesse algum novo, eu não sabia

nunca”. Na inexistência do conhecimento prévio, a informação tende a ser ignorada ou

rapidamente esquecida. Tal propriedade permite que reconheçamos como válida a

finalidade que os estudantes conferem ao livro como depositário de conhecimento

semântico diagnóstico.

Ao acessar previamente o conteúdo do livro, o aprendiz está

interferindo ativamente no processo de codificação, aumentando suas chances de

reconhecer e reter os dados clínicos relevantes ao processo diagnóstico.

As notas pessoais também podem oferecer um excelente recurso para

preservar esquemas que serão usados posteriormente na seleção de informação.

O segundo processo, o de abstração, interfere com os esquemas

por permitir a extração dos aspectos que tenham significado, permitindo a

eliminação dos superficiais (Sierra & Carretero, 1996, p. 131).

Para Batini (apud Serafini, 1996, p. 184), “as abstrações são

processos de simplificação e de focalização da nossa atenção por meio dos quais

isolamos os conceitos a partir das nossas percepções da realidade” .

Principalmente duas estratégias diagnósticas dessa fase pós-encontro

são ligadas ao processo de abstração: as de relacionamento entre dados e de

questionamento ao professor.

Na estratégia diagnóstica de relacionamento entre dados, a finalidade

de buscar a “causa principal” , isto é, o diagnóstico primário, levantada por uma das

entrevistadas, pode ser influenciada por um dos tipos de abstração denominada de

generalização.

A generalização é a relação que se estabelece entre duas classes de

173

níveis diferentes, sendo a mais abrangente denominada de sobreclasse e a menos, de

subclasse (Serafini, 1996, p. 188). Desse prisma algumas manifestações classificadas

como problemas são subclasses do diagnóstico primário.

A hereditariedade das propriedades é uma condição da

generalização que influencia a atividade de codificação. Segundo Serafini (1996, p.

188), “esta propriedade garante que as subclasses herdem as propriedades definidas

para as sobreclasses” . Essa propriedade tem valor para nossos estudantes, se é

reconhecido que um grupo de problemas de ordem mais elementar podem repetir as

propriedades de um problema superior a que estão subordinados. Isso permite,

conseqüentemente, diferenciar e hierarquizar aspectos de maior ou menor

significado para a conclusão diagnóstica, facilitando a retenção de elementos

essenciais aos esquemas diagnósticos.

O relacionamento entre dados deve incluir um entendimento abstrato

do valor que o sujeito deve conferir a diferentes dados clínicos, percebendo então

que os significados são relativos. Assim, distinta importância diagnóstica deve ser

dada às várias informações que foram coletadas.

Por outro lado, esse processo de abstração pode gerar dois

inconvenientes, que devem ser cuidadosamente observados. O primeiro seria a

realização de generalizações incorretas, atribuindo propriedades da classe abaixo,

que uma sobreclasse não tenha realmente. O segundo seria a perda de uma

considerável quantidade de detalhes, gerando distorções nas tarefas de memória

(Sierra & Carretero, 1996, p. 132).

Considerando o primeiro inconveniente, é primordial que os

estudantes sejam alertados desse risco e estimulados a discutirem suas

generalizações com outros colegas que tenham vivenciado o conhecimento e

174

experiência específicos, com profissionais ou com professores. A troca minimiza a

possibili dade de erros de generalização.

Considerando o segundo inconveniente, sabemos que, em se tratando

de processo diagnóstico, um detalhe pode não ser um mero detalhe, isto é, a

desconsideração ou esquecimento de um dado pode gerar erros diagnósticos

(Kassirer & Kopelman, 1989). E para minimizar esse aspecto, o questionamento ao

professor foi uma estratégia que os aprendizes entrevistados utilizaram.

Os professores foram apontados como colaboradores no processo

diagnóstico, alertando os alunos para a coleta e processamento de dados

importantes. O trecho de uma fala destaca esse papel:

[...] às vezes, faltam peças que eu não me dou conta, mas o professor sempre alerta. (Marília).

Muitas das “peças” podem ser detalhes que são fundamentais à

conclusão diagnóstica. Desse modo, o docente assume um papel fundamental em

discutir com seus alunos aspectos que são significativos para o diagnóstico.

O questionamento ao professor e a consulta ao livro também

favorecem o terceiro processo de codificação, denominado de interpretação.

Segundo Sierra & Carretero (1996, p. 132), as “ interpretações são

definidas como as inferências efetuadas pelo esquema acerca da informação

selecionada” . Isso quer dizer que os esquemas podem realizar uma inferência

pragmática, completando detalhes omitidos em uma informação. Por exemplo, por

meio dos esquemas armazenados, o conhecimento das relações existente entre

características definidoras de um mesmo diagnóstico permite que a característica

omitida seja considerada por meio de inferência. São os casos em que o dado está

subentendido na situação.

Contudo nas situações em que os esquemas não eram capazes de

175

permitir a inferência pragmática funcionavam o questionamento ao professor e a

consulta ao livro. Como finalidades apontadas para essas estratégias, despontaram

o auxílio no julgamento inferencial no questionamento ao docente (fala de Ana) e a

detecção de lacunas na consulta ao livro (fala de Marília). Vejamos tais destaques de

discurso:

Porque, quando a gente vai diagnosticar alguma coisa, um sibilo, alguma coisa, na gente há uma dúvida; será que é realmente? E então acaba a gente chamando o professor da prática pra verificar se é realmente aquele sibilo. (Ana).

Mas, às vezes, eu tento confirmar mesmo. Lá, no paciente, por exemplo: uma informação que tenha faltado, que eu tenha deixado passar em branco. (Marília)

Finalmente, o processo de integração também sofre influência das

estratégias diagnósticas. Como definido, as “representações integradas da memória são

formadas pelos conteúdos selecionados da experiência imediata, pelo conhecimento

relevante ativado, pelas atribuições de informação complementar e pelo conteúdo

resultante de qualquer outra interpretação que se efetue” (Sierra & Carretero, 1996, p.

133).

Os processos de integração de novos conteúdos podem formar um

novo esquema ou modificar um esquema existente. Todas as estratégias de pós-

encontro podem influenciar nesses dois procedimentos.

Quando buscam a confirmação pelo diagnóstico diferencial ou

solicitam ajuda docente para conferir um rótulo diagnóstico à situação percebida, o

novato está buscando criar ou modificar um esquema preexistente em sua memória.

Ainda, quando comparam o caso evidenciado com os perfis

diagnósticos presentes no livro, o estudante novamente cria ou modifica um esquema

anterior.

Certamente que o esforço em relacionar os dados influencia

176

fortemente nos quatro processos de codificação apresentados, e, talvez por isso mesmo

essa estratégia foi tão recorrente nos discursos dos aprendizes.

E, para que ocorresse o aparecimento ou modificação de um

esquema armazenado na memória, dois modelos foram evidenciados a partir das

entrevistas: o modelo de quebra-cabeça (Marília) e o modelo de rede (Tatiane). De

uma visão holística das entrevista, percebemos que todos os cinco aspectos-chave

estavam em consonância com esses modelos cognitivos.

A menção explícita ao modelo de quebra-cabeça apareceu durante

exploração da estratégia de relacionamento entre dados e teve o propósito de cooperar

com o aparecimento de uma “ idéia” (esquema mental diagnóstico) presente na

memória do sujeito:

Quando as minhas dúvidas vão sendo respondidas e a minha idéia, a idéia, a lógica, vai montando na minha cabeça [...] Porque pra chegar a um diagnóstico, as coisas têm uma relação [...] E acho que essa relação, esse ponto em comum entre elas, tem uma resposta, no caso seria essa a conclusão [...] É interagir as informações, todos os dados que eu colhi. Elas vão montando. Acho que o diagnóstico é um quebra-cabeça montado. (Marília)

Para a aluna, as informações são peças obtidas por meio da coleta e

se encaixam mediante a interação entre os significados. As diversas estratégias são

responsáveis pela obtenção, seleção, organização e encaixe de cada uma das peças. No

final, um diagnóstico é obtido com a representação do esquema pronto, ou seja, “o

quebra-cabeça montado”.

O outro modelo (o de rede) também trata de coleta, mas a

predominância recai no processamento da informação, como vemos na fala abaixo:

Eu tento formar uma rede. Eu tenho uma dificuldade enorme de gravar coisas lineares. Por exemplo: se eu não gravar algum elemento da linha, eu tenho outro caminho de como chegar nessa rede. Porque, quando eu tô fazendo diagnóstico, eu estou aprendendo; então, pra poder lembrar deste diagnóstico, também eu vejo se... Por exemplo, como eu falei: no diagnóstico, ele tem dois sintomas. Se este sintoma tem o paciente, deixa eu procurar se tem este segundo. De repente, tem associação. É a rede. Eu tento em tudo fazer a rede. (Tatiane)

177

Na rede, Tatiane busca as várias trilhas que ligam, de um modo

amplo, os elementos de uma situação. Sinais e sintomas guardam diversas relações

entre si, permitindo um número maior de acessos ao esquema.

Essa característica em rede está em consonância com as formas de

organização e estruturação dos esquemas. Como podemos perceber, a estudante

levanta a possibilidade de acessar um elemento pela utilização de trilha alternativa

(“Por exemplo: se eu não gravar algum elemento da linha, eu tenho outro caminho de

como chegar nessa rede”). Sierra & Carretero (1996, p. 127) destacam duas

características dos esquemas que são diretamente ligadas ao modelo cognitivo da

novata.

A primeira característica é que os conteúdos estão organizados em

unidades de caráter holístico, isto é, quando um dos componentes é ativado o mesmo

acontece com o restante. Isso justifica a negação da linearidade por parte da aluna.

A segunda característica é que os conteúdos que formam as unidades

holísticas estão agrupados em unidades interrelacionadas. Assim, os elementos são

colocados em proximidade, formando grupos, o que facilita o acesso a eles.

Ainda que os dois modelos possam gerar diversas especulações

teóricas, não temos resultados suficientemente claros para fazê-las, dessa maneira,

entendemos que a temática pode fomentar estudos futuros.

4.2.3.1 − Como os conhecimentos sobre a aprendizagem melhoram o

aproveitamento das estratégias de pós-encontro?

Neste tópico, discutimos como aprendizes e educadores podem obter

melhor resultado na aplicação das estratégias de pós-encontro. Fazemos isso, mediante

preceitos teóricos baseados na Teoria dos esquemas e na metacognição. Aqui é

178

importante ressaltar o componente especulativo do texto que se segue. É sabido ser o

capítulo de discussão o lugar adequado para especulações do autor. E esse capítulo

não foge à regra. No entanto este tópico, em particular, procura explicitar alguns dos

desdobramentos possíveis da aplicação das teorias de aprendizagem sobre o

diagnóstico de enfermagem. Nesse sentido, fica claro que este tópico deve ser

entendido menos como resultado da atual pesquisa e mais como delineamento de

futuras linhas de investigações.

Algumas das ações já foram propostas nos tópicos anteriores.

Mostramos como algumas estratégias de aprendizagem podiam promover uma melhor

utili zação das estratégias diagnósticas. A partir de agora, discutiremos a colaboração

de outras.

As estratégias de aprendizagem podem referi-se a cada um dos

processos responsáveis pela codificação da informação. As que visam o domínio do

processo diagnóstico exigem uma adequada escolha das informações que serão

processadas. Como discutido anteriormente, a seleção depende dos esquemas prévios

que o estudante tenha na memória. Como vimos, o livro influencia na formação dos

“roteiros” , por intermédio da apresentação dos perfis diagnósticos (conhecimento

conceitual).

Nos próximos parágrafos discutiremos contribuições que possam

potencializar esse processo de seleção.

Beitz (1996, p.28), ao recomendar algumas estratégias

metacognitivas promotoras da aprendizagem em enfermagem, inclui os “esquemas

clínicos de enfermagem” e, em particular, apresenta uma forma que denomina

“organizador avançado” . Ele é um guia para estudo do processo de doença de

179

clientes, que organiza os dados.

O organizador ordena os dados de uma doença ou problema em

cinco subdivisões: (1) patofisiologia; (2) sinais e sintomas/achados clínicos; (3)

tratamento médico; (4) tratamento cirúrgico; (5) tratamento de enfermagem (Beitz,

1996, p.29).

Supomos que um organizador avançado modificado possa auxili ar

nas etapas iniciais da aprendizagem com diagnósticos de enfermagem, quando o livro

ainda é uma das principais estratégias para consulta no pós-encontro. O organizador

deve conter as seguintes subdivisões do material retirado das referências escritas:

• diagnóstico de enfermagem;

• mecanismos fisiológicos, psíquicos, culturais, sociais e

patológicos envolvidos (buscando reconhecer pelo menos um pouco

de cada);

• sinais e sintomas/ achados clínicos característicos do diagnóstico;

• fatores etiológicos ou relacionados − critérios que determinam a

ocorrência do diagnóstico de enfermagem;

• diagnósticos de enfermagem que podem estar relacionados

diretamente ao diagnóstico de enfermagem principal;

• estratégias de coleta que comumente permitem a detecção do

diagnóstico.

Com essa modificação, buscamos envolver os principais aspectos que

são exigidos para o domínio de conhecimento semântico sobre os diagnósticos. Esses

aspectos, assim ordenados, representam “roteiros” diagnósticos amplamente

estruturados, sendo que seu domínio deve interferir na seleção de informações clínicas.

No entanto, destacamos a última subdivisão desse organizador. Ela foi incluída com o

180

objetivo principal de contribuir com o estudante no domínio do conhecimento

procedimental das estratégias diagnósticas.

Progressivamente, os novatos podem criar suas próprias

modificações dos organizadores avançados. No entanto, é de fundamental importância

que o docente estimule que, entre esses novos organizadores, estejam incluídos os que

contemplem o conhecimento episódico relativo às experiências diagnósticas.

O docente pode cooperar, também, estimulando os estudante a

documentar, para posterior análise, as principais informações clínicas coletadas em um

caderno de notas.

Propomos que o caderno de anotação se transforme em uma

estratégia de aprendizagem diagnóstica, por intermédio do trabalho com os dados nele

registrados. A título de ressalva, é comum, aos sujeitos entrevistados no estudo, a

prática de fazer um registro como “rascunho” , submetendo ao professor para correções

antes da documentação nos impressos do hospital. Contudo, o que propomos

ultrapassa a correção da escrita.

Sugerimos que as páginas sejam divididas horizontalmente pela

metade, reservando-se o espaço superior às anotações dos achados. Posteriormente, o

aprendiz registra o que considera fundamental para compor seu registro pessoal ou a

anotação clínica nos impressos hospitalares.

Dos dados escritos, o estudante sublinha os que considera principais.

Na metade inferior da página, responde às seguintes perguntas: Qual

(ais) diagnóstico (s) de enfermagem ou problema (s) detectei ou desconfio que meu

cliente tenha? Qual a importância da informação que sublinhei, para esse

diagnóstico ou suspeita? Quais são os dados sublinhados, que quali ficam as

informações? Quais os contrapontos que eu identifico para alguns dos dados

181

sublinhados?

A documentação dos achados, no caderno de notas, auxilia no

processo de seleção da informação, por oferecer uma representação escrita de

elementos do esquema mental.

Primeiramente, os novatos podem perceber a questão quantitativa da

informação presente em seus registros, tomando ciência do que foram capazes de obter

na coleta. Contudo, é fundamental alertá-los que um número excessivo de dados tende

mais a dificultar do que facilitar o raciocínio diagnóstico, pela grande quantidade de

informação que deverá ser codificada e interpretada.

Em um estudo desenvolvido por Bordage & Lemieux (1991) com

experientes e novatos acerca de seus raciocínios diagnósticos, os autores encontraram

que, entre as razões de falha na tarefa de resolução do caso diagnóstico, incluía-se o

estudante verboso, isto é, os que usavam de excessivo vocabulário não-estruturado

(“dispersão vazia”). Esse tipo caracterizou os sujeitos que geravam múltiplos

diagnósticos assim que a informação chegava ao seu conhecimento, porém eram

desestruturados e não-relacionados (Bordage & Lemieux, 1991, p. S71).

No tocante a isso, é essencial que os docentes tornem explícito que a

preocupação excessiva em diagnósticos precoces, sem a adequada contextualização do

quadro clínico, é prejudicial ao raciocínio diagnóstico.

Como acreditamos, a questão quantitativa dos dados pode interferir

na qualitativa. Ao propormos aos estudantes sublinharem os dados principais e

escreverem sobre sua importância para a situação diagnóstica, estamos interferindo

positivamente na percepção da importância da informação para o esquema (Sierra &

Carretero, 1996, p. 131).

Outra contribuição trazida pelas respostas no caderno de notas diz

182

respeito ao processo de abstração dos esquemas. Como Sierra & Carretero (1996,

p.131) afirmam: “mediante os processos de abstração, são extraídos os aspectos

significativos e são eliminados os aspectos ‘superficiais’” .

Entendemos, também, que parte desse domínio dos “aspectos

significativos” da informação possa ser discutido por intermédio dos preceitos teóricos

da estrutura semântica de Bordage & Lemieux (1991), notadamente dos “eixos

semânticos” . Eles representam níveis lógicos das abstrações, que facilitam a

estruturação do conhecimento, por criar uma associação entre o dado semântico e o

seu contraponto (Lemieux & Bordage, 1992, p. 18).

Quando propomos as duas últimas perguntas-padrão, estamos a

tentar promover um reconhecimento metacognitivo dos aspectos semânticos

envolvidos na situação. Por exemplo, a formação de um esquema mental efetivo sobre

o diagnóstico de enfermagem de dor depende de eixos semânticos como aguda-

crônica, contínua-intermitente, súbita-gradual.

De certo, supomos que uma desconsideração dos aspectos

semânticos dos dados dificulte a aprendizagem. Se extrapolamos a questão para a

compreensão dos significados da teoria da aprendizagem de Ausubel (apud Ontoria et

al., 1994), veremos que a inclusão dos aspectos semânticos pode ampliar as estruturas

de conceitos que o aprendiz possui, determinando, conseqüentemente, uma maior

capacidade de estabelecer novas relações entre as informações, o que gera novos

significados.

Ao responderem os questionamentos propostos, os aprendizes

tomam simultaneamente consciência da importância do dado selecionado, sendo

capazes de procederem a novas perguntas, por exemplo: Com que freqüência registro

dados sem importância? Qual o peso relativo dos dados secundários no meu processo

183

de seleção? Por que não selecionei, para este cliente, dados que se mostraram

fundamentais em uma situação anterior? Para quais dados esqueci de incluir um

quali ficador?

A tomada de consciência metacognitiva que se obtém do esforço em

responder aos questionamentos é capaz de interferir, melhorando, na aprendizagem dos

esquemas de eventos diagnósticos.

Outra estratégia que pode ser amplamente explorada é o mapa V (ou

V heurístico) proposto por Novak e Gowin (Novak e Gowin, 1995). Ela auxilia na

promoção dos processos de seleção, abstração, interpretação e integração da

informação (apud Pozo, 1996, p. 193-197), auxilia a tomada de consciência dos

elementos envolvidos no conhecimento construído nas situações teóricas e práticas do

contato com os diagnósticos de enfermagem.

Os mapas V (Novak e Gowin, 1995) foram desenvolvidos com a

finalidade de proporcionar um instrumento facili tador do aprender a aprender ciência.

Na visão dos seus idealizadores trata-se de método para adquirir-se conhecimento de

como o conhecimento é construído e usado, portanto, para uma competência de

metaconhecimento.

No contexto de potencializador da aprendizagem diagnóstica, o mapa

V pode ser um poderoso recurso para integrar os conhecimentos semântico (teórico),

episódico (das experiências práticas) e estratégico (estratégias diagnósticas). Isso se

dá, pois é capaz de explorar um fenômeno (no caso o processo diagnóstico) sob um

enfoque conceitual (pensamento) e metodológico (do fazer). O docente também pode

fazer adaptações no mapa V, com a finalidade de facilitar sua utilização pelos novatos.

Essa estratégia tem a grande vantagem de vincular o conhecimento teórico com a

realidade prática do cuidado de enfermagem, além de exigir o trabalho com o

184

metaconhecimento (Pozo, 1996, p. 195).

Outros recursos que promovam predominantemente a aprendizagem

tanto dos significados, quanto das relações existentes entre as informações, têm valor.

Entre os exemplos, incluímos: os mapas conceituais e os estudos de casos clínicos.

Finalmente, quaisquer que sejam as estratégias que os aprendizes

utili zem, devem estar implícitos os preceitos relacionados ao conhecimento

metacognitivo e à experiência metacognitiva, pois, mais do que meramente

diagnosticar, é esperado do estudante que saiba como diagnosticou; isto é, dele é

requerido um domínio que ultrapassa o âmbito cognitivo, para atingir o nível mais

elevado da cognição da cognição.

5 −− “ LIÇÕES DA EXPERIÊNCIA” : −− CONCLUSÃO

O uso de entrevistas semi-estruturadas permitiu a identificação e

análise de processos mentais nos estudantes de enfermagem deste estudo.

A aplicação de questionamentos baseados nos cinco aspectos-chave

(definições, finalidades, circunstâncias, modos de utilização e os critérios de avaliação)

permitiram que as estratégias diagnósticas de enfermagem fossem analisadas em

profundidade. Ainda, os aspectos-chave preservaram o caráter metacognitivista do

processo de coleta e análise dos dados do presente estudo.

Os sujeitos, estudantes de enfermagem, descrevem processos mentais

que, quando utili zados para a elaboração de um diagnóstico, podem ser identificados

como estratégias diagnósticas.

Essas estratégias mostraram grande diversidade, sendo o seu

significado fortemente individualizado.

Os significados tornaram difícil caracterizar de forma unívoca as

estratégias diagnósticas. Não foi possível, no grupo estudado, descrever uma dada

estratégia unicamente pelas ações executadas pelo aluno. Foi necessário considerar um

contexto mais amplo, em que ao conjunto de ações se adicionam as razões e os

objetivos visados pela estratégia. Por isso, a perspectiva metacognitivista mostrou-se

bastante adequada ao permitir explicitar significados para as ações. Assim, apenas o

significado atribuído pelo estudante a um dado conjunto de ações que tornou possível

caracterizá-lo ou não como estratégia. Ainda mais, o mesmo conjunto de ações, ainda

classificado como estratégias diagnósticas, podia ser diferentemente conceituado

conforme o significado a ele atribuído por um estudante específico.

De tais considerações foi possível identificar um total de dez

estratégias diagnósticas, a saber:

186

• Estratégia Um − Ouvir a passagem de plantão.

• Estratégia Dois − Leitura do prontuário.

• Estratégia Três − A conversa com o cliente.

• Estratégia Quatro − Exame físico.

• Estratégia Cinco − Observação.

• Estratégia Seis − Os testes de hipóteses diagnósticas.

• Estratégia Sete − O questionamento a profissionais da equipe de enfermagem.

• Estratégia Oito − Relacionamento entre dados.

• Estratégia Nove − A consulta ao livro.

• Estratégia Dez − O questionamento ao professor.

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193

RESUMO ..............................................................Erro! Indicador não definido.

ABSTRACT ..........................................................Erro! Indicador não definido.

1 −− “ O CONTEXTO DO ESTUDO” −− INTRODUÇÃOErro! Indicador não definido. 1.1−O objeto de estudo.................................................Err o! Indicador não definido.

1.2 − Metacognição e o conhecimento metacognitivo...Err o! Indicador não definido.

O que significa conhecimento metacognitivo?.................................................................. 10

Para que serve a metacognição?....................................................................................... 12

Como a metacognição atua sobre o aprendizado do indivíduo?......................................... 14

Quando uti li zar a metacognição?..................................................................................... 16

O que é conhecimento metacognitivo?............................................................................. 18

1.3 − O diagnóstico de enfermagem.............................Err o! Indicador não definido.

O que é um diagnóstico de enfermagem?......................................................................... 21

1.3.1 − O diagnóstico de enfermagem no contexto do processo de enfermagem...27

1.3.2 - O contexto da categoria diagnóstica........................................................... 30

1.3.3 − O contexto do enunciado diagnóstico ........................................................ 32

1.4 − A classe das estratégias diagnósticas...................Err o! Indicador não definido.

1.5 − A interface metacognição − processo diagnóstico em enfermagemErr o! Indicador não definido.

1.6 − Questões norteadoras...........................................Err o! Indicador não definido.

1.7 − Objetivos do estudo.............................................Err o! Indicador não definido.

1.7.1 − Geral ..............................................................Err o! Indicador não definido.

1.7.2 − Específicos.....................................................Err o! Indicador não definido.

1.8 − Justificativas e contribuições...............................Err o! Indicador não definido.

2 −− “ O COMO FOI FEITO” −− METODOLOGIA ....Erro! Indicador não definido. 2.1 −Tipo de estudo e abordagem...............................................................................45

Qual o tipo de estudo desenvolvido?................................................................................. 45

2.2 − Sujeitos e critérios de seleção..............................Err o! Indicador não definido.

2.2.1 − Os sujeitos das entrevistas preliminares em grupo.....................................48

2.2.2 − Os sujeitos das entrevistas individuais........................................................ 49

2.3 − Métodos...............................................................Err o! Indicador não definido.

2.3.1 − Coleta de dados .............................................Err o! Indicador não definido.

194

2.3.1.1 − A primeira fase da coleta de dados − entrevistas em grupo................................ 51

Como foram construídas as entrevistas em grupo?........................................................... 53

2.3.1.2 − A segunda fase da coleta de dados − entrevistas individuais.............................. 54

Como foram construídas as entrevistas individuais?......................................................... 56

2.3.2 − Tratamento e análise dos dados................................................................. 58

2.3.2.1 − Durante a etapa de coleta de dados.................................................................... 58

2.3.2.2 − Após a etapa de coleta de dados........................................................................ 59

Como desenvolvemos as categorias de codificação?......................................................... 60

Como apresentamos e discutimos os achados do estudo na análise qualitativa?................ 61

3 −− “ A DESCRIÇÃO DAS ESTRATÉGIAS DIAGNÓSTICAS DE

ENFERMAGEM” −− RESULTADOS ......................Erro! Indicador não definido. 3.1- As estratégias diagnósticas de enfermagem que antecederam o encontro com o

cliente................................................................................Err o! Indicador não definido.

Estratégia Um − Ouvir a passagem de plantão...........Err o! Indicador não definido.

A quais finalidades serviu a estratégia de ouvir a passagem de plantão?........................... 65

Como os estudantes uti li zavam-se da passagem de plantão para fazer diagnósticos?........ 66

Estratégia Dois − Leitura do prontuário.....................Err o! Indicador não definido.

Para que os alunos l iam os registros previamente com finalidade diagnóstica?................. 68

Como os estudantes l iam o prontuário antes do encontro com o cliente?.......................... 69

Como avaliavam a eficácia da estratégia no processo diagnóstico?................................... 71

3.2 − As estratégias diagnósticas de enfermagem aplicadas durante o encontro com o

cliente................................................................................Err o! Indicador não definido.

Estratégia Três − A conversa com o cliente...............Err o! Indicador não definido.

Quais foram as finalidades diagnósticas da conversa com o cliente?................................. 74

Como e em que circunstâncias os estudantes conversavam com os clientes no processo diagnóstico?..................................................................................................................... 76

Como os sujeitos avaliaram a util ização da conversa com o cliente para fins diagnósticos?79

Estratégia Quatro − Exame físico...............................Err o! Indicador não definido.

Para quais finalidades servia o exame físico no processo diagnóstico?.............................. 81

Como e quando faziam o exame físico?............................................................................ 83

Como avaliavam se o exame físico foi adequado ao processo diagnóstico?....................... 86

Estratégia Cinco − Observação ..................................Err o! Indicador não definido.

Quais os objetivos de aplicar a observação como estratégia diagnóstica em enfermagem?. 88

Como e quando usaram da observação no diagnóstico em enfermagem?.......................... 89

Qual eficácia a observação ofereceu ao processo diagnóstico de nossos estudantes?.......... 91

Estratégia Seis − Os testes de hipóteses diagnósticas.Err o! Indicador não definido.

Para quais finalidades diagnósticas os testes de hipóteses eram util izados? ...................... 93

195

Como e quando as hipóteses foram testadas no processo diagnóstico?.............................. 93

Como era avaliada a eficácia da estratégia de testar as hipóteses diagnósticas? ................ 94

3.3 − As estratégias diagnósticas de enfermagem aplicadas após o encontro com o

cliente................................................................................Err o! Indicador não definido.

Estratégia Sete − O questionamento a profissionais da equipe de enfermagemErr o! Indicador não definido.

Quais as finalidades diagnósticas do questionamento aos profissionais?........................... 96

Como e quando implementavam a estratégia, e como avaliavam sua eficácia no processo?97

Estratégia Oito − Relacionamento entre dados...........Err o! Indicador não definido.

Quais os propósitos de estabelecer relações entre os dados no processo diagnóstico de enfermagem?................................................................................................................... 99

Como os sujeitos estabeleciam relações entre os dados? ................................................. 101

Quando a estratégia de relacionamento entre dados foi uti li zada?.................................. 104

Como os sujeitos avaliavam a eficácia do estabelecimento de relações?.......................... 106

Estratégia Nove − A consulta ao livro........................Err o! Indicador não definido.

Para que consultar um livro de diagnóstico de enfermagem?.......................................... 107

Como ler o livro para elaborar um diagnóstico de enfermagem?.................................... 109

Quando ler o livro para elaborar um diagnóstico de enfermagem?.................................. 110

Como os estudantes avaliavam a eficácia de ler um livro sobre diagnóstico de enfermagem?111

Estratégia Dez − O questionamento ao professor.......Err o! Indicador não definido.

Para que os estudantes questionavam ao professor durante o processo diagnóstico?........ 113

Como e quando os estudantes questionavam ao professor durante o processo diagnóstico?115

Como os alunos avaliavam a eficácia do emprego dessa estratégia no processo diagnóstico?116

4 −− “ OS SIGNIFICADOS” −− DISCUSSÃO............Erro! Indicador não definido. 4.1 − Da metodologia − “Reconhecendo as escolhas....Err o! Indicador não definido.

Por que um estudo descritivo?........................................................................................ 118

Por que uma abordagem qualitativa?.............................................................................. 120

Por quê estudantes do quinto período para compor o grupo de sujeitos?......................... 122

Como determinamos nosso ponto de saturação dos dados?............................................. 125

A entrevista é a técnica de coleta de dados mais adequada ao nosso estudo?................... 126

Por que entrevistas em grupo na primeira fase da coleta de dados?................................. 129

O que seria adequar o pesquisador à técnica de coleta de dados? Para que fazê-lo?......... 130

Como as entrevistas individuais atenderam a um perfil analítico?.................................. 131

4.2 − Dos resultados − “A noção do todo” ....................Err o! Indicador não definido.

4.2.1 − Considerações sobre as estratégias usadas antes do encontroErr o! Indicador não definido.

Como os conhecimentos sobre aprendizagem podem melhorar o aproveitamento das estratégias de pré-encontro?.................................................Err o! Indicador não definido.

4.2.2 − Considerações sobre as estratégias diagnósticas usadas durante o encontroErr o! Indicador não definido.

Como os conhecimentos sobre aprendizagem podem melhorar o aproveitamento das

196

estratégias de encontro?.......................................................Err o! Indicador não definido.

4.2.3 − Considerações sobre as estratégias diagnósticas util izadas após o encontroErr o! Indicador não definido.

Como os conhecimentos sobre aprendizagem podem melhorar o aproveitamento das estratégias de pós-encontro?.................................................Err o! Indicador não definido.

5 −− “ LIÇÕES DA EXPERIÊNCIA” : −− CONCLUSÃOERRO! INDICADOR NÃO DEFINIDO.

6 −− REFERÊNCIAS BILIOGRÁFICAS:.. ERRO! INDICADOR NÃO DEFINIDO.

197

Brandão, Marcos Antônio Gomes

Uma visão metacognitiva das estratégias diagnósticas de

enfermagem / Marcos Antônio Gomes Brandão. Rio de Janeiro:

UFRJ/NUTES, 1999.

192p.

Dissertação (Mestrado) - Universidade Federal do Rio de

Janeiro, Núcleo de Tecnologia Educacional para a Saúde, 1999.

1. Enfermagem - Diagnóstico. 2. Metacognição. 3. Estratégias

diagnósticas. I - Título. II - Tese (Mestr. - UFRJ/NUTES).

CDD 610.73075