DISTÚRBIOS DA GLÂNDULA ADRENAL - Unesp...Macroadenoma de hipófise SINAIS CLÍNICOS SÃO...
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CÓRTEX
MEDULAR
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CÓRTEX – ZONA GLOMERULAR
CÓRTEX – ZONA FASCICULADA
CÓRTEX – ZONA RETICULADA
MEDULAR
MINERALOCORTICÓIDES (ALDOSTERONA)
CATECOLAMINAS
HORMONIOS SEXUAIS E
GLICOCORTICÓIDES
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HIPOADRENOCORTICISMO
HIPERADRENOCORTICISMO
FEOCROMOCITOMA
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HIPERADRENOCORTICISMO EM CÃES
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HIPERADRENOCORTICISMO =
SÍNDROME DE CUSHING =
HIPERCORTISOLISMO
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CORTISOL
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Metabolismo Carboidratos
Lipídeos
Proteína
Regulação hidro-eletrolítica
Atividade anti-inflamatória
Imunossupressão
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ESPONTÂNEO
IATROGÊNICO
ADRENAL DEPENDENTE
HIPÓFISE DEPENDENTE
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Administração exógena de corticóides
Tratamento de doenças autoimunes
Dermatopatias alérgicas
Corticóides de depósitos em felinos
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Sinais clínicos são semelhantes ao espontâneo
Exames laboratoriais de rotina semelhantes
Testes específicos compatíveis com hipoadrenocorticismo
Tratamento Interrupção da administração do corticóide*
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HIPÓFISE DEPENDENTE ADRENO
DEPENDENTE
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Chamado de ACTH dependente
Mais frequente 85% dos casos de HAC
Macro ou microadenomas de hipófise
75% em cães < 20kg
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Chamado de ACTH independente
Menos frequente 15% dos casos de HAC
Adenomas ou carcinomas de adrenal
50% cães com >20kg
50% cães com
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Polidipsia
Poliúria
Polifagia
Abaulamento abdominal
Respiração ofegante
Comedos
Alopecia endócrina
Calcinose cutânea
Teleangectasia
Atraso no estro
Fraqueza muscular
Sinais neurológicos
▪ Macroadenoma de hipófise
SINAIS CLÍNICOS SÃO SEMELHANTES ENTRE AS
DUAS FORMAS
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Poliúria = produção urinária aumentada > 50 mL/kg/dia
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Polidipsia = ingestão hídrica aumentada > 100 mL/kg/dia
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Normalmente os sinais neurológicos se apresentam 6 meses ou mais após o diagnóstico de HAC
Ataxia
Alterações comportamentais
Head pressing
Andar em círculo
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Hipertensão arterial
Diabetes mellitus
Tromboembolismo pulmonar
Imunossupressão
Pielonefrite e cistite recorrentes
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1. Embasar a suspeita clínica através de exames laboratoriais e de imagem
2. Identificar comprometimentos secundários
3. Testes específicos
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Hemograma
Bioquímica sérica
Urinálise e antibiograma
Aferição de Pressão arterial
Ultrassom abdominal
Radiografia torácica
Tomografia
Ressonância magnética
ABORDAGEM INICIAL
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Leucograma
Leucocitose com neutrofilia sem desvio
Linfopenia
Eosinopenia
Policitemia Trombocitose
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Aumento de ALT Aumento devido a indução do esteróide
Aumento de FA Aumento devido a indução da isso-enzima
NÃO SIGNIFICA HEPATOPATIA
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Aumento de colesterol e triglicérides Aumento devido à maior demanda para síntese
hormonal Aumento devido à maior lipólise
Hiperglicemia Resistência insulínica pelo cortisol Diabetes mellitus secundária
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Densidade urinária Baixa ( 0,5
REALIZAR CULTURA E ANTIBIOGRAMA
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ADRENAIS
Aumento bilateral Hipofisedependente
Tumor bilateral
Aumento unilateral e
atrofia contralateral Adrenodependente
Atrofia bilateral
Iatrogênico
OUTROS ACHADOS
Invasão de veia cava caudal
Hepatomegalia
Fígado hiperecogênico
Metástase de carcinoma de adrenal
Trombos
Distensão da bexiga urinária
Calcificação distrófica
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Fonte: M.V. Michelle Avante
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Achados possíveis Calcificação de traquéia e bronquios Metástase de carcinoma de adrenal Tromboembolismo pulmonar?
Calcificação da adrenal ▪ Não diferencia adenoma de carcinoma
TÓRAX
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Supressão com dose baixa de dexametasona
Estimulação com ACTH sintético
Dosagem 17-OH-progesterona pós ACTH
HIPERADRENOCORTICISMO ATÍPICO
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ADMINISTRAÇÃO DE 0,01 MG/KG DE DEXAMETASONA IV
COLETA DE SANGUE NO MOMENTO INICIAL TO
COLETA DE SANGUE NO MOMENTO T4 (4 HORAS APÓS)
COLETA DE SANGUE NO MOMENTO T8 (8 HORAS APÓS)
DOSAGEM DE CORTISOL POR RADIOIMUNOENSAIO
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HIPOTÁLAMO
HIPÓFISE
ADRENAL
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Animal NORMAL
Cortisol basal T0: (5-60 ng/ml)
Cortisol T4: (10-14ng/ml)
Cortisol T8: (10-14 ng/ml)
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COLETA DE SANGUE NO MOMENTO INICIAL TO
ADMINISTRAÇÃO DE ACTH SINTÉTICO 5 µg/kg - IV
COLETA DE SANGUE NO MOMENTO INICIAL T1
DOSAGEM DE CORTISOL
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HIPOTÁLAMO
HIPÓFISE
ADRENAL
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Animais normais T0: cortisol : 5-60 ng/ml
T1: cortisol: 60 – 220 ng/ml Hiperadrenocorticismo iatrogênico
Compatíveis com hipoadrenocorticismo!!!!
Cortisol baixo ou normal após estimulação
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Sinais clínicos semelhantes ao típico
Porém testes de supressão e estimulação normais ou com resultados equivocados
Desbalanço na síntese de hormônios esteróides intermediários
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Tratamento cirúrgico HAC Hipofisedepentende: HIPOFISECTOMIA?
HAC Adrenodependente: ADRENALECTOMIA
Radioterapia para tumores hipofisários Tratamento medicamentoso – MAIS UTILIZADO
MITOTANE
TRILOSTANE USADOS TANTO NO HAC HIPOFISÁRIO COMO NO ADRENODEPENDENTE
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É o mais utilizado na rotina clínica
Medicamentos disponíveis
MITOTANE
TRILOSTANE
CETOCONAZOL
L-DEPRENILA
X
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Lysodren
Ação: lise da adrenal
Utilizado no HAC
▪ Típico ▪ Hipófise dependente
▪ Adrenodependente
▪ Atípico
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Protocolo dividido em duas fases Indução
▪ 25-50mg/kg – VO – SID até 10 dias?
▪ MONITORAR PACIENTE CONSTANTEMENTE!!!
▪ Suspender antes caso ocorra sinais de HIPOADRENO
▪ Oferecer com alimento
▪ Fazer Teste de estimulação com ACTH – SEMPRE
Cortisol acima: manter indução
Redução do cortisol: fase de manutenção
Manutenção ▪ 25-50 mg/kg – 1 a 2 vezes por semana
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Suspender em casos de:
Vômito
Diarreia
Hipotensão
Diminuição da ingestão hídrica
Hiporexia ou Anorexia
Tremor
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MONITORANDO A RESPOSTA
ESTIMULAÇÃO COM ACTH
▪ 1o dias após o início do tratamento
▪ Qualquer momento em que ocorrer sinais de HIPOADRENO
▪ 30 dias após o início do tratamento
▪ 3 meses após o início do tratamento
▪ 6 meses após o início do tratamento
▪ A cada reajuste de dose estimular 21-28 dias depois
▪ Recidiva dos sinais clínicos: REINDUÇÃO
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Vetoryl
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Vetoryl
Indicado no tratamento do HAC típico e atípico
Apresentação 30mg/60mg/120mg
Dosagem
▪ 2-12 mg/kg SID - VO
▪ 0,5-1mg/kg BID – VO
▪ Oferecer com alimento
▪ Omeprazol 0,7mg/kg
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Vetoryl
Não requer indução
Eficácia de 80%
Controle costuma ser prolongado
Suspender em caso de sinais de hipoadrenocorticismo
SEMPRE monitorar resposta
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MONITORANDO A RESPOSTA
ESTIMULAÇÃO COM ACTH (4-6 horas após o trilostane)
▪ 15 dias após o início do tratamento
▪ 30 dias após o início do tratamento
▪ 3 meses após o início do tratamento
▪ 6 meses após o início do tratamento
▪ A cada reajuste de dose estimular 15 dias depois
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MITOTANE
Mais barato
Mais fácil de comprar
Segurança?????
Maior risco de
hipoadrenocorticismo???
TRILOSTANE
Mais caro
Mais difícil de comprar
Posologia mais fácil
Mais seguro
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Tratamento para HAC adrenodependente
Exige cirurgião experiente!!!!
Reavaliar indicação em casos de:
Metástase
Risco de tromboembolismo
Invasão de vasos – pior prognóstico??
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Ideal medicar com trilostane 3-4 semanas antes da cirurgia
Heparina nas primeiras 72 horas
RISCO DE TROMBOEMBOLISMO
Suplementar corticóide no pós operatório Hipocortisolismo agudo
Monitorar sódio/potássio
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HAC hipófise dependente Tratamento medicamentoso
▪ 30 meses de sobrevida média
▪ Animais jovens: podem apresentar sobrevida > 5 anos
▪ Macroadenomas de hipófise podem levar a sinais neurológicos – pior prognóstico
▪ Risco de tromboembolismo
▪ Outras complicações geriátricas
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HIPOADRENOCORTICISMO
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CÓRTEX – ZONA GLOMERULAR
CÓRTEX – ZONA FASCICULADA
CÓRTEX – ZONA RETICULADA
MEDULAR
MINERALOCORTICÓIDES (ALDOSTERONA)
CATECOLAMINAS
HORMONIOS SEXUAIS E
GLICOCORTICÓIDES
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Doença de Addison
Deficiência de:
Glicocorticóides
Mineralocorticóides
HIPOADRENOCORTICISMO PRIMÁRIO - CLÁSSICO
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CÓRTEX
MINERALOCORTICÓIDE E GLICOCORTICÓIDE
DESTRUIÇÃO DO CÓRTEX:
- IDIOPÁTICA (DESTRUIÇÃO IMUNOMEDIADA) - DROGAS (MITOTANE E TRILOSTANE) - NEOPLASIAS/TROMBOS/INFARTOS
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Hipoadrenocorticismo atípico
Atípico primário:
▪ Deficiência somente de glicocorticóide por problema adrenal
Atípico secundário
▪ Deficiêcia somente de glicocorticóide por problema hipofisário – Falta de secreção de ACTH
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Acomete cães jovens a meia idade
4-6 anos
Raças
Poodle/ Border Collie/ Dogue Alemão/ Rottweiler/ West Terrier
Raro em felinos
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MINERALOCORTICÓIDES
Aldosterona Função de fazer o controle de
sódio e potássio
▪ Retém sódio
▪ Elimina potássio
Homeostasia da água
GLICOCORTICÓIDES
Regula a tolerância ao estresse
Falta de glicocorticóides Emese
Diarreia
Anorexia
Perda de peso
Letargia
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DEFICIÊNCIA DE ALDOSTERONA PERDA DE SÓDIO (HIPONATREMIA)
PERDA DE SÓDIO E CONSEQUENTEMENTE PERDA DE
H2O
HIPOVOLEMIA E HIPOTENSÃO DIMINUIÇÃO DO DÉBITO CARDÍACO E
PERFUSÃO RENAL
RETENÇÃO DE POTÁSSIO (HIPERCALEMIA)
ALTERAÇÕES CARDÍACAS
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RELACIONADOS A DEFICIÊNCIA DE GLICOCORTICÓIDES
Alterações GI recorrentes
Emese
Diarreia
Anorexia
Alteração de estado mental Letargia
RELACIONADOS A DEFICIÊNCIA DE MINERALOCORTICÓIDES
Desidratação
Bradicardia
Pulso fraco
Polidipsia e Poliúria
Menos frequente
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Intensificação dos sinais clínicos
Choque e hipotensão grave
Arritmia cardíaca
Hiponatremia e hipercalemia graves
EMERGÊNCIA ENDÓCRINA
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Hemograma - sinais inespecíficos
Anemia não regenerativa moderada
Leucocitose
▪ Linfocitose
▪ Neutropenia moderada
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Bioquímica sérica
HIPONATREMIA
HIPERCALEMIA
Hipocloremia
Azotemia pré renal
▪ Aumento de creatinina e ureia
SÓDIO POTÁSSIO
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Animais saudáveis
27:1 a 40:1
Sugestivo
27:1 a 20:1
Altamente sugestivo de hipoadrenocorticismo
Menor que 20:1
SÓDIO POTÁSSIO
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Urinálise Isostenúria
▪ Azotemia
Densidade aumentada
▪ Animal desidratado
▪ Azotemia pré renal
DIFERENCIAR DE INSUFICIÊNCIA RENAL
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Alterações relacionadas a hipercalemia
Bradicardia
Arritmias ventriculares
Decréscimo da amplitude da onda P
Prolongamento do intervalo PR
Decréscimo de amplitude de QRS
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Radiografia torácica
Microcardia – secundária a hipovolemia
Ultrassonografia abdominal
Adrenais diminuídas (
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COLETA DE SANGUE NO MOMENTO INICIAL TO
ADMINISTRAÇÃO DE ACTH SINTÉTICO 5 µg/kg - IV
COLETA DE SANGUE NO MOMENTO INICIAL T1
DOSAGEM DE CORTISOL
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Cortisol pós estimulação : > 4 ug/dl
Normal
Cortisol pós estimulação : 2- 4 ug/dl
Inconsistente Pesquisar outras causas (sepse)
Cortisol pós estimulação :
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Teste de estimulação com ACTH
Resultados semelhantes ao típico
Não apresenta alteração na relação
sódio/potássio
Não há comprometimento de mineralocorticóides
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Correção da hipotensão
Correção dos distúrbios hidroeletrolíticos
Déficit de mineralocorticóide
Déficit de glicocorticoide
Correção da acidose metabólica
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Solução fisiológica 0,9%
20-40 ml/kg/hora inicialmente (primeiras 2 horas)
Dextrose 5%
Suplementação com potássio é CONTRA INDICADA!!!!
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Hidrocortisona
5-10 mg/kg – IV
Interfere no teste de estimulação
Dexametasona
0,5-1 mg/kg – IV
Repetir após 12 horas na dose de 0,05 – 0,1 mg/kg até a suplementação oral com prednisona ser instituída
Não interfere no teste de estimulação
GLICOCORTICÓIDES
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Fludrocortisona (Florinefe)
0,02 mg/kg/dia, VO, divididos em duas doses diárias
Iniciar após a estabilização do quadro
Animais com hipoadreno secundário não necessitam de suplementação
MINERALOCORTICÓIDE
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Fluidoterapia
Administração de bicarbonato de sódio
SEMPRE BASEADA NOS DADOS DA HEMOGASOMETRIA
Concentrações de HCO3 inferior a 12 mEq/L requer suplementação
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Prednisona
0,25mg/kg – VO - BID
Fludrocortisona (Florinefe)
0,02 mg/kg/dia, VO, divididos em duas doses diárias
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Monitorar relação sódio e potássio
Se necessário aumentar dose do fludrocortisona
Reduzir dose de prednisona
Alguns pacientes conseguem ficar sem a medicação
Utilizar em situações de estresse
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Bom
Expectativa de vida normal
Medicações sejam realizadas de forma correta
Ajustes necessários