Divisão de Clínica Cirúrgica III Disciplina de Cirurgia Geral e Disciplina de Cirurgia do...
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Divisão de Divisão de Clínica Cirúrgica III Clínica Cirúrgica IIIDisciplina de Cirurgia Geral e Disciplina de Cirurgia do TraumaDisciplina de Cirurgia Geral e Disciplina de Cirurgia do Trauma
HCFMUSPHCFMUSP
Avaliação pré-operatóriaAvaliação pré-operatória
risco cirúrgicorisco cirúrgico
Internato 5° ano do FMUSPInternato 5° ano do FMUSP
Dr. Gustavo ScapiniDr. Gustavo Scapini
Médico PreceptorMédico Preceptor
AVALIAÇÃO PRÉ – OPERATÓRIA
RISCO CIRÚRGICO
Objetivos
Identificar novas doenças clínicas que comprometam o ato operatório;
Analisar as doenças já conhecidas;
Analisar se o paciente pode ser submetido ao procedimento cirúrgico;
Traçar condutas que minimizem a morbidade e mortalidade.
É POSSÍVEL OPERAR SEM OS É POSSÍVEL OPERAR SEM OS EXAMES PRÉ-OPERATÓRIOS?EXAMES PRÉ-OPERATÓRIOS?
QUANDO?QUANDO?
FATORES DE SOLICITAÇÕES DE EXAMES PRÉ OPERATÓRIOS
0,2% dos pacientes se beneficiarão de exames (ASA I)
Avaliação clínica não é substituida por exames complementares
Fatores que alteram o risco operatórioFatores que alteram o risco operatório
Idade;
Estado clínico;
Cirurgia eletiva x emergência;
Extensão fisiológica da cirurgia;
Comorbidades.
INDICAÇÕES DE EXAMES GERAIS
1) Hemoglobina/Hematócrito:
Anamnese (exame físico);
< 1% estão alterados em pacientes assintomáticos;
Hb < 10g/dl ou > 18g/dl;
Policitemia – sangramento
Quando solicitar?
Cirurgia de grande porte Nefropatas
Anticoagulantes Esplenomegalia
Neoplasias Anemia
2) Leucograma:
Alterados em 0,7% dos pacientes;
QT/RT/Leucemia/quadro infeccioso
3) Coagulograma:
TAP/PTTA e Plaquetas
O Tempo de Protrombina pode estar alterado em 0,2%.*
A Tromboplastina Parcial Ativada se altera em 0,44%.*
Sangramento anormais, operações vasculares,
Desnutrição, medicações (AAS/ anticoagulantes), neoplasias *Cohen e col. 1991
INDICAÇÕES DE EXAMES GERAIS
INDICAÇÕES DE EXAMES GERAIS
4) Tipagem sanguínea:
Cirurgias de grande porte com possibilidade de perda sanguínea elevada.
Reserva de sangue
5) Glicemia:
> 45 anos (mais novos com fatores de risco)
DM/Drogas hiperglicemiantes (esteróide/diur. tiazídicos)
NPP/Dças pancreáticas
6) Creatinina:
0,2% - 0,4% estarão alterados
> 40 – 50 anos
DM/Nefropatas/HAS
7) Rx de Tórax:> 60 anos50% de óbito por pneumonias em idosos*Tabagista/Pneumopata/Operações torácicas/Cir abdome
superior
INDICAÇÕES DE EXAMES GERAIS
**
**
*
8) ECG:Homens > 40 anos / Mulheres > 50 anosHAS/DM/Dça cardiovasculares
Exames pré-operatório em indivíduos Exames pré-operatório em indivíduos saudáveissaudáveisIdadeIdade MasculinoMasculino FemininoFeminino
< 40< 40 NenhumNenhum Teste de gravidez*Teste de gravidez*
40 - 4940 - 49 EletrocardiogramaEletrocardiograma Hb / HtHb / HtTeste de gravidez*Teste de gravidez*
50 - 6450 - 64 EletrocardiogramaEletrocardiograma Hb / HtHb / HtEletrocardiogramaEletrocardiograma
65 - 7465 - 74
Hb / HtHb / HtEletrocardiogramaEletrocardiogramaUréia e creatininaUréia e creatinina
GlicemiaGlicemiaRx de tórax **Rx de tórax **
Hb / HtHb / HtEletrocardiogramaEletrocardiogramaUréia e creatininaUréia e creatinina
GlicemiaGlicemiaRx de tórax**Rx de tórax**
> 74> 74
Hb / HtHb / HtEletrocardiogramaEletrocardiogramaUréia e creatininaUréia e creatinina
GlicemiaGlicemiaRx de tórax**Rx de tórax**
Hb / HtHb / HtEletrocardiogramaEletrocardiogramaUréia e creatininaUréia e creatinina
GlicemiaGlicemiaRx de tórax**Rx de tórax**
Qual procedimento cirúrgico?
A história é três vezes mais capaz de diagnosticar do que o A história é três vezes mais capaz de diagnosticar do que o
exame físico e 11 vezes mais eficaz do que os exames exame físico e 11 vezes mais eficaz do que os exames
laboratoriais. A combinação da história com o exame físico laboratoriais. A combinação da história com o exame físico
permite diagnosticar as doenças em 75% a 90% dos pacientes.permite diagnosticar as doenças em 75% a 90% dos pacientes.
Sistema cardiovascularSistema cardiovascularSistema respiratórioSistema respiratórioSistema endócrinoSistema endócrinoSistema hematológicoSistema hematológicoPresença de infecçãoPresença de infecçãoAlergiasAlergiasMedicaçõesMedicações
Avaliação pré-operatória
RISCO CIRÚRGICO
Sociedade Americana de Anestesia (ASA)Sociedade Americana de Anestesia (ASA)
Classe I -Paciente hígido. Classe I -Paciente hígido. Classe II -Doença sistêmica associada de leve intensidade. Não Classe II -Doença sistêmica associada de leve intensidade. Não há há comprometimento de sua vida normal.comprometimento de sua vida normal.Classe III -Doença sistêmica grave que limita atividade, mas Classe III -Doença sistêmica grave que limita atividade, mas não não
incapacitante.incapacitante.Classe IV -Doença sistêmica incapacitante que representa Classe IV -Doença sistêmica incapacitante que representa ameaça ameaça
constante à vida.constante à vida.Classe V -Moribundo, que não tem expectativa de vida de 24h Classe V -Moribundo, que não tem expectativa de vida de 24h com ou com ou
sem uma operação.sem uma operação.Classe VI -Paciente com morte cerebral, os orgãos estão sendo Classe VI -Paciente com morte cerebral, os orgãos estão sendo removidos para doação.removidos para doação.Adicionar entre () a letra E em caso de cirurgia de emergência. Adicionar entre () a letra E em caso de cirurgia de emergência.
ClasseClasse DescriçãoDescrição Mortalidade / Mortalidade / 10.000 pac.10.000 pac. % mortalidade% mortalidade
1 Paciente normal sem patologia 6 – 8 0,06 – 0,08
2 Paciente com doença sistêmica leve (anemia, HAS leve, obesidade) 27 – 40 0,27 – 0,40
3
Paciente com doença sistêmica que limita atividade (angina estável, IAM prévio, insuficiência pulmonar moderada, diabete severa, obesidade mórbida)
180 – 430 1,8 – 4,3
4
Paciente com doença sistêmica que representa ameaça constante de vida (angina estável, estágios avançados de doença hepática, renal, pulmonar, ou endócrina)
780 – 2300 7,8 – 23
5
Paciente moribundo cuja expectativa de vida é menor que 24 horas sem cirurgia (TCE com rápido aumento de PIC, rotura de aneurisma de aorta com instabilidade hemodinâmica, embolia pulmonar maciça)
940 – 5100 9,4 – 51
6 Paciente com morte cerebral, no órgãos estão sendo removidos para doação
E Sufixo colocado após a classificação para designar emergência
Anesthesiology 24: 111, 1963
RISCO CIRÚRGICOSISTEMA CARDIOVASCULAR
Avaliação de risco pré-operatório Risco cardiológico - Classificação de Goldman Risco de complicação e morte cardíaca
N. Engl. J. Med 297: 845 –50, 1977
CritériosCritérios PontosPontos
•HistóriaHistória•idade > 70 anosidade > 70 anos•IAM < 6 mesesIAM < 6 meses
551010
•Exame físicoExame físico•ritmo de galoperitmo de galope•importante estenose da valva aórticaimportante estenose da valva aórtica
111133
•ECGECG•ritmo não sinusal em ECG prévioritmo não sinusal em ECG prévio•> 5 contração ventricular prematura prévia a SO> 5 contração ventricular prematura prévia a SO
7777
•Estado geralEstado gerala) pO2 < 60 ou pCO2 > 50, K+ < 3,0 ou HCO3 < 20 mEq/l, Uréia > 100 ou a) pO2 < 60 ou pCO2 > 50, K+ < 3,0 ou HCO3 < 20 mEq/l, Uréia > 100 ou creatinina > 3,0 mg/dl, alteração TGO, doença hepática crônica creatinina > 3,0 mg/dl, alteração TGO, doença hepática crônica
33
•CirurgiaCirurgia•intraperitoneal, intratorácica ou cirurgia aortaintraperitoneal, intratorácica ou cirurgia aorta•cirurgia de emergênciacirurgia de emergência
3344
Total de pontosTotal de pontos 5353
ClasseClasse Total de pontosTotal de pontos Risco complicaçãoRisco complicação Risco de morteRisco de morte CondutaConduta
II 0-50-5 1%1% 0% (0,2%)0% (0,2%) Não é necessária avaliação cardiológicaNão é necessária avaliação cardiológica
IIII 6-126-12 7%7% 0% (2%)0% (2%) Provavelmente não é necessária avaliação Provavelmente não é necessária avaliação cardiológicacardiológica
IIIIII 13-2513-25 13%13% 2%2% Justifica avaliação cardiológicaJustifica avaliação cardiológica
IVIV > ou = 26> ou = 26 78%78% 56%56% Não justifica o procedimento cirúrgicoNão justifica o procedimento cirúrgico
RISCO CIRÚRGICO
SISTEMA PULMONAR
Avaliação do risco de complicação respiratória no pós-operatório Escala de Torrington e Henderson Chest 93: 946-51, 1988 Modificada por Pereira et al J. Pneumol 22(1): 19-26, 1996
RiscoRisco PontosPontos Sem Sem ComplicaçõesComplicações
Com Com complicaçõescomplicações Mortalidade %Mortalidade %
BaixoBaixo 0 a 30 a 3 9494 66 22
ModeradoModerado 4 a 64 a 6 7777 2323 66
AltoAlto 7 ou mais7 ou mais 6565 3535 1212
ParametrosParametros PontosPontos
EspirometriaEspirometriaCVF < 50% prevCVF < 50% prevCVF 65% - 75%CVF 65% - 75%VF1 / CVF 50% - 60%VF1 / CVF 50% - 60%VF1 / CVF < 50%VF1 / CVF < 50%
11112233
Idade > 65 anosIdade > 65 anos 11
Obesidade mórbida (peso > 150% do ideal)Obesidade mórbida (peso > 150% do ideal) 11
Local da cirurgiaLocal da cirurgiaTorácicaTorácicaAbdominal altaAbdominal altaOutroOutro
222211
História pulmonarHistória pulmonarTabagismo nos últimos 2 mesesTabagismo nos últimos 2 mesesSintomas respiratóriosSintomas respiratóriosDoença pulmonarDoença pulmonar
111111
TotalTotal
Baixo
•Movimentaçãono leito
•Deambulaçãoprecoce
•Movimentaçãono leito
•Deambulaçãoprecoce
AltoModerado
• Parar tabagismo por pelo menos 8 semanasParar tabagismo por pelo menos 8 semanasCompensar e tratar doenças pulmonaresCompensar e tratar doenças pulmonaresIniciar educação das manobras fisioterápicasIniciar educação das manobras fisioterápicas
• Limitar duração da cirurgia (< 3 h)Limitar duração da cirurgia (< 3 h)Evitar bloqueador neuromuscularEvitar bloqueador neuromuscularPreferir anestesia regionalPreferir anestesia regionalUtilizar via laparoscópicaUtilizar via laparoscópica
• Exercícios com respiração profundaExercícios com respiração profundaFisioterapia com pressão positivaFisioterapia com pressão positivaControle rigoroso da dor (analgesia regional, Controle rigoroso da dor (analgesia regional, dentre outras)dentre outras)
• Parar tabagismo por pelo menos 8 semanasParar tabagismo por pelo menos 8 semanasCompensar e tratar doenças pulmonaresCompensar e tratar doenças pulmonaresIniciar educação das manobras fisioterápicasIniciar educação das manobras fisioterápicas
• Limitar duração da cirurgia (< 3 h)Limitar duração da cirurgia (< 3 h)Evitar bloqueador neuromuscularEvitar bloqueador neuromuscularPreferir anestesia regionalPreferir anestesia regionalUtilizar via laparoscópicaUtilizar via laparoscópica
• Exercícios com respiração profundaExercícios com respiração profundaFisioterapia com pressão positivaFisioterapia com pressão positivaControle rigoroso da dor (analgesia regional, Controle rigoroso da dor (analgesia regional, dentre outras)dentre outras)
Avaliação do risco (Escala de Torrington)
Profilaxia de complicações pulmonaresProfilaxia de complicações pulmonares
RISCO CIRÚRGICO
SISTEMA RENAL
5% Adultos tem disfunção renal
Afetar múltiplos órgãos
Avaliação completa
Anemia – Eritropoetina
Uremia – Disfunção qualitativa das plaquetas
IRC – Hemodiálise – Operação
RISCO CIRÚRGICO
SISTEMA HEPATOBILIAR Approach to the patient with liver disease. (Adapted from Patel T: Surgery in the patient with liver disease. Mayo Clin Proc 74:593-599, 1999.)
RISCO CIRÚRGICO
SISTEMA HEPATOBILIAR
PONTOSPONTOS
11 22 33
EncefalopatiaEncefalopatia NenhumNenhum Leve (I e II)Leve (I e II) Avançada (II e Avançada (II e IV)IV)
BilirrubinaBilirrubina < 2< 2 2-32-3 >3>3
AsciteAscite AusenteAusente Leve Leve (Controlada)(Controlada) ModeradaModerada
AlbuminaAlbumina >3,5>3,5 2,8-3,52,8-3,5 <2,8<2,8
TPTP <4<4 4-64-6 >6>6
INRINR < 1,7< 1,7 1,7-2,31,7-2,3 >2,3>2,3
Classe A – 5-6 / Classe B – 7-9 / Classe C – 10-15
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
Perda de 10% : 6m
5% : 1m
Doenças consumptivas
Fístulas/Diarréia profusa/Infecções graves/
Avaliação:
Antropométricos:
Prega cutânea Tricipital
Circunferência do braço
IMC
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
Albumina < 3,5 Mau
Linfócitos < 1500/mm3 Prognóstico
Transferrina sérica (NL >250mg%)
MV da Albumina: 21 dias
MV da Transferrina: 8 a 10 dias
MV da Pré albumina: 2 dias
Testes Cutâneos
Suporte de 10-15 dias - Cirurgia
CUIDADOS PRÉ - OPERATÓRIOS
Dieta
Medicações
Anticoagulantes orais
AAS
AINH
Hipoglicemiantes orais
Corticosteróides
Tricotomia / Anti-sepsia
Sedação
CUIDADOS PRÉ - OPERATÓRIOS
Antibioticoprofilaxia:
N. pac Infecção %
Limpa 47.054 732 1,5
Potenc. Contaminada
9.370 720 7,7
Contaminada 442 676 15,2
Infectada / suja
2.093 832 40,0
Total 62.939 2.960 4,7
Estratificação de Risco – Classificação da ferida operatória – Foothills Hospital, 10 anos, 62.939 pac.
INFECÇÃO DO SÍTIO CIRÚRGICOINFECÇÃO DO SÍTIO CIRÚRGICO
CIRURGIA LIMPA CIRURGIA LIMPA S. aureus S. aureus
St. PyogenisSt. Pyogenis CIR POTENCIALMENTE CIR POTENCIALMENTE Flora Flora
CONTAMINADA OU polimicrobianaCONTAMINADA OU polimicrobiana
CONTAMINADACONTAMINADA
RecomendaçõesRecomendações GeraisGeraisEscolhaEscolha do do AntimicrobianoAntimicrobiano
Cefazolina/Cefalotina/CefuroximaCefazolina/Cefalotina/Cefuroxima parapara a a maioriamaioria das das
cirurgiascirurgias
CefoxitinaCefoxitina se se íleoíleo, , cóloncólon ouou apêndiceapêndice
VancomicinaVancomicina se se prevalênciaprevalência altaalta S. S. aureusaureus OxaOxa--RR
RecomendaçõesRecomendações GeraisGerais
DuraçãoDuração
Dose Dose únicaúnica
Trans Trans –– operatóriooperatório
24 24 horashoras
CUIDADOS PRÉ - OPERATÓRIOSPROFILAXIA DE TVP
Trombose venosa profunda: fatores de
risco
Fatores de riscoFatores de risco PontosPontos
Idade > 40 anosIdade > 40 anos 11
Idade > 60 anosIdade > 60 anos 22
ObesidadeObesidade 11
Estrógenos ou anticocepcionaisEstrógenos ou anticocepcionais 11
NeoplasiaNeoplasia 22
Gravidez e puerpérioGravidez e puerpério 11
ImobilizaçãoImobilização 22
TrombofilíaTrombofilía 22
Síndrome nefróticaSíndrome nefrótica 11
PolicitemiaPolicitemia 22
Doença auto-imuneDoença auto-imune 11
LeucemiasLeucemias 11
IAM não complicadoIAM não complicado 11
IAM complicadoIAM complicado 22
AVCIAVCI 22
Antecedente de TVP/TEPAntecedente de TVP/TEP 22
Edema, varizes, úlcera e estase dos MMIIEdema, varizes, úlcera e estase dos MMII 22
ICCICC 22
História familiar TVP/TEPHistória familiar TVP/TEP 22
Cirurgia de grande porte nos últimos 6 mesesCirurgia de grande porte nos últimos 6 meses 11
Queimadura extensaQueimadura extensa 22
Anticorpo antifosfolípideAnticorpo antifosfolípide 22
InfecçõesInfecções 11
Cirurgia geral > 60 minutosCirurgia geral > 60 minutos 22
Cirurgia do quadril, joelho, prótese, fraturas ossos longos, politraumaCirurgia do quadril, joelho, prótese, fraturas ossos longos, politrauma 44
Risco de evento tromboembólico sem profilaxia
Winnann EE – N. Engl. J. Med. 33: 630, 1994
CUIDADOS PRÉ - OPERATÓRIOSPROFILAXIA DE TVP
Métodos Físicos:
Deambulação
Meias elásticas
Compressão pneumática intermitente
Medicamentosa
Risco baixoRisco baixo( < 2 pontos)( < 2 pontos)
Risco moderadoRisco moderado(2-4 pontos)(2-4 pontos)
Risco altoRisco alto(> 4 pontos)(> 4 pontos)
TVP distal (%)TVP distal (%) 22 10-4010-40 40-8040-80
TVP proximal (%)TVP proximal (%) 0,40,4 2-82-8 10-2010-20
TEP sintomático (%)TEP sintomático (%) 0,20,2 1-81-8 5-105-10
TEP fatal (%)TEP fatal (%) 0,0020,002 0,1-0,40,1-0,4 1-51-5
Indicação para profilaxia conforme o número de pontos
Risco baixoRisco baixo( < 2 pontos)( < 2 pontos)
Risco moderadoRisco moderado(2-4 pontos)(2-4 pontos)
Risco altoRisco alto(> 4 pontos)(> 4 pontos)
Medidas não farmacológicasMedidas não farmacológicasMovimentação ativa MMIIMovimentação ativa MMII
DalteparinaDalteparina 2.500UI SC 1 x / dia2.500UI SC 1 x / dia
DalteparinaDalteparina 5.000UI SC 1 x / dia5.000UI SC 1 x / dia
Deambulação precoceDeambulação precoce EnoxparinaEnoxparina20 mg SC 1 x / dia20 mg SC 1 x / dia
EnoxparinaEnoxparina40 mg SC 1 x / dia40 mg SC 1 x / dia
Meias elásticas de média Meias elásticas de média compressão até as coxas oucompressão até as coxas ou
NadroparinaNadroparina0,3 ml SC 1 x / dia0,3 ml SC 1 x / dia
NadroparinaNadroparina0,3 ml SC 1 x / dia0,3 ml SC 1 x / dia
Compressão pneumática Compressão pneumática intermitenteintermitente
HeparinaHeparina5.000 UI 2 X / dia5.000 UI 2 X / dia
HeparinaHeparina5.000 UI 2 X / dia5.000 UI 2 X / dia
Nos pacientes cirúrgicos: Nos pacientes cirúrgicos: iniciar 6 h antes da cirurgia, iniciar 6 h antes da cirurgia, seguida de aplicação diária seguida de aplicação diária enquanto persistir o riscoenquanto persistir o risco
Nos pacientes cirúrgicos: Nos pacientes cirúrgicos: iniciar 6 h antes da cirurgia, iniciar 6 h antes da cirurgia, seguida de aplicação diária seguida de aplicação diária enquanto persistir o riscoenquanto persistir o risco
Sempre associar as Sempre associar as medidas não farmacológicasmedidas não farmacológicas
Sempre associar as Sempre associar as medidas não farmacológicasmedidas não farmacológicas
CUIDADOS PRÉ - OPERATÓRIOSPROFILAXIA DE TVP
A história e o exame físico são os melhores métodos para se identificar os fatores de risco.
Os exames de rotina sem base nas suspeita na clínica trazem pouca ajuda no cuidado e preparo pré-operatório.
A solicitação de exames exige que o médico tenha conhecimento da sensibilidade, especificidade, dos riscos, custo e da sua relevância clínica.
Quando houver necessidade de exames de segunda ou terceira linha, a avaliação do especialista ajuda no controle e prevenção das complicações pós-operatória.
Conclusão