DM2 en la edad pediátrica

Programa clínico de Obesidad Infantil y del adolescente. CEDINTA

R. Burrows, INTA. U. de Chile

PATOGENIA DE LA DIABETES TIPO 2: MULTIFACTORIAL

FACTORES DE RIESGO

EDAD >45 años

OBESIDAD - ABDOMINAL

MACROSOMIA

DIABETES GESTACIONAL

DIETA OCCIDENTAL

SARCOPENIA

GENOTIPO

SUSCEPTIBLE

RESISTENCIA A

LA INSULINA

DEFICIT DE

SECRECION AL

ESTIMULO CON

GLUCOSA

INTOLERANCIA A LA

GLUCOSA

POSTGARGA

ANORMALIDAD DE LA

GLUCOSA DE

AYUNAS

D I A B E T E S T I P O 2

NORMOGLICEMIA

INSULINORRESISTENCIA

Fisiopatología e Historia natural

de la DM2

ETAPAS DE LA DIABETES TIPO II

OBESIDAD

HIPERINSULINISMO

primera fase: entrega insulina

INTOLERANCIA A LA GLUCOSA ( entrega insulina 2ª fase)

DIABETES daño célula beta

AÑOS DE VIDA

GLUCOLIPOTOXICIDAD

Glucotoxicidad Lipotoxicidad

Glicemia AGL

RESISTENCIA A LA INSULINA

DISFUNCION BETA CELULAR

DEFECTOS CUANTITATIVOS Y CUALITATIVOS EN SECRECION DE

INSULINA EN DM2

ALTERACION DE LA FUNCION DE LA CELULLA BETA

Pérdida de la 1a fase de respuesta de insulina

Anormalidad de la 2ª fase, retardo de secreción

Cambios en el ritmo secretorio pulsatorio

Niveles elevados de proinsulina

Pérdida progresiva de la masa funcional de células beta

FU

NC

IO

N D

E

LA

C

ELU

LA

B

ETA

(%

)

4 4 12 8 0 8 12

0

50

100

75

25

DM2

ITG

AÑOS DESDE EL DIAGNOSTICO

HIPERGLICEMIA PP

PRE DIABETES

LA DM2 PROGRESA A MEDIDA QUE LAS

FUNCIONES DE LAS CELULAS β DECLINAN

Al diagnóstico

50% de la funcionalidad

beta celular

Insulino Resistencia es el principal defecto en el

desarrollo de la DM2

Se requiere una disminución en la secreción

insulínica ( daño de las células B) para que se

manifieste

En adolescentes con DM2 se observa una mayor

disminución en la secreción insulínica que una RI,

al compararlos con obesos 1

D Care 2005;28:638

Epidemiología de la DM2 en

población menor de 18 años

Variaciones en la prevalencia de DM2 en jóvenes japoneses y

americanos entre 1980 y 1995

7,3

13,9

0,7

7,2

0

2

4

6

8

10

12

14

Japoneses Americanos

/100.000

2. D.Care 2004;27:1798-1811

Porcentaje de jóvenes americanos que debutan

con DM2 1,2

33 45

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

1996 2004

%

1. J.Pediatr 1996; 128: 608-15

2. D.Care 2004;27:1798-1811

Factores asociados al mayo riesgo de DM2 en

población menor de 18 años.

Obesidad

Sedentarismo y dieta rica en grasas y azúcares

Insulino resistencia

Historia familiar de DM2 ó DG en la madre

Etnias de riesgo

Acantósis nigricans

BPN

Mujer, púber,SOP

1 D Care 2004;27: 1798

2 Pediatrics 2005; 116:473

Nuevos caso de Diabetes Tipo 2

diagnosticados (Arkansas, USA)*

0

5

10

15

20

1989 1992 1994 1995

Año

* J.Pediatr 1996; 128: 608-15

Nº

caso

s

Casos DM2

%obesidad

Prevalencia de IG y DM2 en niños y adolescentes chilenos

con sobrepeso, según historia familiar (HF)

29,7

1,6 5,10

0

4

8

12

16

20

24

28

32IG DM2

HF + (196) HF – ( 273)

p < 0.000

%

Proyectos POI/CEDINTA y Domeyko

Prevalencia de DM2 (/1000) en adolescentes

de 15 a 19 años

0

10

20

30

40

50

60

Pim

as

NH

AN

ES

III

Ind

ios

Am

eric

an

os

Ind

ios

man

itob

as

Ban

gla

desh

ru

ral

Ban

gla

desh

urb

an

o

/1000

D Care 2004; 27: 1798

Manifestaciones clínicas de la

DM2 en población menor de 18

años

Cuadro clínico de la DM2 en población

menor de 18 años.

Suele ser asintomática. La obesidad, la AN y la

HTA son los signos y síntomas más

prevalentes.

Espectro amplio de sintomatología

50% asintomático

30% debuta con coma diabético

4% de obesos severos con diabetes silente

Características físicas en niños con

Diabetes mellitus*

0

20

40

60

80

100

Acantosis BMI > p85 Hipert.

Arterial

* Pediatrics 1997;100:84-90X

% Diabetes 2

Diabetes 1

Pesquiza y Diagnóstico de la

DM2 en población menor de 18

años

Pesquisa de Diabetes en población menor

de 18 años. ADA1,3 IDF2

En todo niño mayor de 10 años con sobrepeso (IMC >

p85) cuando tiene 2 o más factores de riesgo:

Historia familiar de DM2 ( 1er y 2do grado)

Grupo etnico de riesgo

Signos de IR : AN, HTA, dislipidemia y OPQ

Debe repetirse cada 2 años, a través de Gli ayuno y 2 hr.

post glucosa

1Pediatrics 2003 112:328

2 D Care 2004;27:1798

3 D Care 2006;29:43

Diagnóstico de Diabetes en población

menor de 18 años. ADA1

Síntomas de diabetes más Gli casual 200mg/dl

ó

Gli ayuno 126 mg/dl

ó

Gli 2 hrs post glucosa 200 mg/dl

1 Diabetes Care 2006; 29: s43-s48

Prevención primaria de la DM2 en

población menor de 18 años. (IDF,ADA)1,2

Prevención de la obesidad y de la IR a través de la

promoción de hábitos de ingesta y de actividad física

saludables (Programas gubernamentales) 1,2.

Promoción de la lactancia natural 1,2

Adecuado control y manejo de la DG en la madre 1,2

Tratamiento integral de la obesidad en niños de alto

riesgo (IR y SM)

1. Pediatrics 2003 112:328- 47

2. D.Care 2004;27:1798-1811

La obesidad temprana asociada a IR , tiene un

especial riesgo de DM2 en la vida adulta1

La IR es el principal defecto en la DM2 y se asocia a

las complicaciones CV que la acompañan desde

etapas tempranas de la vida. 2,3

Reducir la IR en el niño y adolescente, es la clave

para el control de la DM 2 y de sus complicaciones

cardiovasculares.2,3

1 Circulation 2003;107:1448

2 D. Care 2004;27:1798 (IDF)

3 Pediatrics 2003;112:328 (ADA)

Tratamiento de la insulinoresistencia

ADA1,2

Dietético

Actividad física

Medicamentoso

D. Care 1998;21:310-14; D.Care 2004;27:1798-1811

Tratamiento medicamentoso de la IR.

Consenso 2010

Se acepta el uso de sensibilizadores de la insulina

(metformina, hasta 2 gr en 2 dosis) en niños mayores de 10 años :

DM 2

IG en hijos de DM2 o de etnias de alto riesgo

Niñas con SOP e IG (Flutamida)

1 JCEM 2010; 95:s189.

Tratamiento de la DM2 en población menor de

18 años: Objetivos (ADA1 IDF2).

Control adecuado de la glicemia

Apoyar al paciente para que mantenga un peso

razonable

Disminuir los factores de riesgo cardiovascular (HTA,

dislipidemia, hiperglicemia, microalbuminuria, vida

sedentaria, uso de tabaco y alcohol).

Alcanzar un estado razonable de bienestar físico y

emocional

1. Pediatrics 2003 112:328

2. D Care 2004;27:1798

Tratamiento de la DM2 en población menor de

18 años. (IDF,ADA)1,2

Dietético (↑ fibra y ↓ CHO elaborados y grasas saturadas)

Actividad física (Ejercicio programado 150 min/sem)

Medicamentoso : Hipoglicemientes (MTF, SU)

Insulina

Hipolipemiantes

Hipotensores

1. Pediatrics 2003 112:328- 47

2. D.Care 2004;27:1798-1811

3. Pediatrics 2005;116:473

Tratamiento de la DM2 en niños y

adolescentes (ADA e IDF)

El tratamiento con dieta y ejercicio se considera exitoso

cuando:

Cesa la ganancia excesiva de peso, con buena velocidad

de crecimiento

Se logra el control de la Gli de ayuno ( < 126 mg/dL)

La Hb glic. es < 7.0 %

10% de DM2 infantil y juvenil tiene una adecuada

compliance a este tratamiento

1. Pediatrics 2003 112:328- 47

2. D Care 2004;27: 1798

3. Pediatrics 2005;116:473

Tratamiento de la DM2 infantil y juvenil con

hipoglicemiantes orales

La ADA recomienda uso de Biguanidas ( Metformina 500 mgrs día con máximo de 2 gr) cuando fracasa dieta y ejercicio :

Gli ayuno ≥ 126 mgr/dl

Hb glic > 7%

Gli 2 hr > 150 mgr/dl

Ventajas sobre Sulfonilureas : Reducen la Hb Gli sin riesgo de hipoglicemia y se asocia a ↓ peso,

LDL y TG.

Prohibido su uso:

Embarazo

Función renal alterada

Daño hepático.

Transitoriamente frente a enfermedades agudas, deshidratación e hipoxemia.

Pediatrics 2005;116:473

Tratamiento de la DM2 con Insulina La ADA recomienda uso de Insulina ( 0.5 a 1 U/kg/día) en los siguientes casos:

Deshidratación, ketosis y/o acidosis

Gli ≥ 200 mgrs y HbGlic > 8.5%

DM2 en etnias de alto riesgo sintomáticos ó Gli ayuno > 200 mgrs

Gli ayuno > 150 mg con droga oral

Tipos y dosis

- Insulinas de acción intermedia (1 a 2)

- Insulinas de acción rápida e intermedia (2/3 des y 1/3 cena)

- Similares al de la DM1 ( 1/3 Lispro y 2/3 NPH des y 1/2 Lispro y 1/2 NPH cena)

- Insulina acción prolongada + hipoglicemiantes orales).

Se pasa a tratamiento oral cuando Gli basal < 120 mgr y Gli 2h < 150 mgr.

Pediatrics 2003;112:328

Pediatrics 2005;116:473

Prevención secundaria de la Diabetes tipo 2 en

población menor de 18 años. (Objetivos o metas)

IMC < p 85

Gli ayuno de 50 a 120 mg/dl y 2 hrs de 100 a 160 mg/dl

Hb Glic < 7.0 %

P.Arterial < p 90

LDL < 100 mg/dl, CT < 170 mg/dl.

TG < 100 mg/dl y HDL > 40 mg/dl son reconocidos como protectores del RCV

Albuminuria ( < 30 mg/día)

1. Pediatrics 2003 112:328- 47

2. D.Care 2004;27:1798-1811

Tratamiento de la DM2 ( mayores de 10 años) para

disminuir el RCV

I) Hipolipemiantes: Colesteramina ( 1 a 2 gr/día),Colestipol , Estatinas( 20 mg/dia),

si después de 1 año, LDL ≥100 mg/dl y hay ↓ AF más 1 de los siguientes factores :

a) obesidad (IMC > p 95)

b) antecedente de IAM antes de los 55 años en la familia

c) P. ART alta ( > p 90)

d) fumar

e) HDL < 35 mg/dl.

II) Hipotensores : Inhibidores ACE (Enalapril ) 2.5 a 5 mgr/día

si después de un tiempo de dieta y ejercicio la PAD ó PAS es p90 .

III) Suspender cigarrillo y alcohol

IV) Aumentar la AF

Pediatrics 2003;112:328

Seguimiento de niños con DM2 (AAP)

Pediatrics 2003;112:328

Evaluación Frecuencia

Talla, IMC, Pr. Art Ingreso y Trimestral

AN, hirsutismo o hiperandrogenismo Ingreso y anual

Inspección de los pies:

a) Pulsos (tibial posterior y dorsal) y sensibilidad distal

b) Micosis y paroniquias (dedos)

Ingreso y anual

Ingreso y trimestral

Fondo de ojo, examen de vulva y pene Ingreso y anual

Automonitoreo:

a) Glicemias de ayuno y postprandiales

b) Hb Glicosilada ( mantenerse < 7.0%)

Mínimo una vez al día

Cada 4 meses

Proteinuria (Albuminuria > 300 mg/dl) ó Microalbuminuria .

Creatininemia (terapia con drogas)

Ingreso y anualmente

9.- Perfil de colesterol y P Hepáticas Ingreso y semestral

Complicaciones de la DM2 en niños y adolescentes

ECV son la principal causa de muerte.

Disfunción endotelial temprana con complicaciones micro y macrovasculares dan cuenta de una sobrevida que fluctúa entre 18 y 33 años.

Estudio longitudinal en americanos : 9% fallecido, 6% en diálisis, 1% amputado antes de los 50 años de edad.

Seguimiento en jóvenes japoneses : 44% con nefropatía a los 30 años de enfermedad.

En indios Pimas: nefropatía aparece antes de los 5 años y la retinopatía entre los 5 y los 10 años del debut de la DM2.

17 y 32% de jóvenes americanos con DM2, desarrolla HTA a edades tempranas ( < 35 años).

En jóvenes Pimas entre 5 y 19 años, el 85% era obeso, el 14% hipertenso, el 30% dislipidemico y casi el 50% tenía microalbuminuria.

Pediatrics 2003;112:328

D. Care 2004;27:998