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Dor em Paralisia Cerebral Marcelo Benedet Tournier – Médico Fisiatra

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Dor em Paralisia CerebralMarcelo Benedet Tournier – Médico Fisiatra

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DOR

Experiência sensitiva e emocional desagradável associada ou relacionada a lesão real ou potencial dos tecidos

Dor é sempre subjetivaCada indivíduo aprende a utilizar esse

termo através das suas experiências anteriores

IASP, SBED 1994

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Dor em Crianças

Subvalorizada“Criança não sente dor!”Século XX - Década de 80:

Crianças começam a sentir dor a partir dos 2ª

87% subtratadas

Shechter NL J Dev Behav Pedriatr 1986

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Embriologia da dor

20 semanas de gestaçãoFormação completa das sinapses das projeções

aferentes talamo-corticais

30 semanas de vida intra-uterinaVias aferentes até o tálamo formadas e

mielinizadas

Mielinização tardia das vias eferentes do sistema inibitório descendente da dor

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Dor em PC

População vulnerável:ImobilismoInúmeros procedimentos dolorososComplicações trazidas pela espasticidade

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Dor e Status Funcional na PC

Houlihan CM Dev Med Child Neurol 2004

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Dor na PC Grave

Principais desafios:Paciente com déficit cognitivoQuantificação e qualificadores da dorLocalização da queixa álgicaEnvelhecimento da população com PC

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O que ele está sentindo??

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Essas crianças...

“Minha dor é que nem o Pikachu”

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Sub-escala vocalGemidos levesChoro moderadamente altoGritando ou berrando muito altoUm som, risada diferente ou palavra

específica para dor Sub-escala de alimentação e sono

Comendo menos, sem interesse por comidaAumento do sonoDiminuição do sono

Breau LM Pain 2002

Non-Communicating Children’s Pain Checklist – Revised

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Sub-escala SocialNão cooperando, irritado, “manhoso”Retraído, com pouca interação com os

outrosProcurando colo, conforto ou

proximidade com a mãeDifícil de ser distraído ou consolado

Breau LM Pain 2002

Non-Communicating Children’s Pain Checklist – Revised

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Sub-escala Facial Sobrancelhas franzidasMudança no olhar – olhos muito abertos ou

fechadosSem sorrir, fáscies infelizLábios apertados, “fazendo bico”Fechando e rangendo os dentes, mordendo

a língua ou colocando para fora

Non-Communicating Children’s Pain Checklist – Revised

Breau LM Pain 2002

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Sub-escala de Atividade Quieto, movendo-se pouco Pulando, com atitude agitada

Sub-escala de corpo/membro Flácido Espástico, enrijecido Gesticulando ou tocando a parte dolorida do corpo Postura de defesa da região dolorida Puxando ou retirando de contato a área acometida Movendo o corpo de maneira a mostrar o local da dor

(virando para as costas, apontando os mmss para baixo, enrolando-se, etc)

Non-Communicating Children’s Pain Checklist – Revised

Breau LM Pain 2002

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Non-Communicating Children’s Pain Checklist – Revised

Sub-escala de Sinais FisiológicosTremoresPalidez ou mudança da cor da peleSudoreseLágrimasInspiração súbita / engasgosTrancando o ar

Breau LM Pain 2002

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Avaliação quantitativa da dor

Escala FACES de Wong-Baker

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Avaliação quantitativa da dor

Adaptação para o Brasil – Escala da Mônica e do Cebolinha

Claro MT, 1986

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Localização da dor

Anamnese e exame físico minuciosos

Roteiro diagnóstico

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Roteiro diagnóstico para dor de origem desconhecida

Bajelidze G J Pediatr Orthop 2008

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Dor de Difícil LocalizaçãoCaso 1

Cuidadora referia sinais de Dor ao ser colocado de pé

Não apoiava o pé direito no chão

Ao exame – dor intensa à movimentação do pé D

RX – Sem achados específicos

Cintilografia Óssea – Hipercaptação importante na 1ª cabeça metatarsal Direita sugerindo fratura

Bajelidze G J Pediatr Orthop 2008

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Dor de Difícil LocalizaçãoCaso 2

Sinais de dor cervical em pós-operatório de tonsilectomia

Dor intensa à rotação cervical ao exame

Cintilografia Óssea – Positiva para C1-C2

TC para confirmação – Fratura de estresse no arco de C1.

Bajelidze G J Pediatr Orthop 2008

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Envelhecimento e dor crônica na PC

Artrodese tríplice modelante na infância41% com queixa de dor contínua e

limitação de locomoção na idade adulta

Tenuta J J Pedriatr Orthop 1993

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Dor em 100 adultos com PC

67% com dor crônica em um ou mais segmentos

Lombar, quadril e pernaMédia na escala analógica de dor de

4.08 ± 2.25Baixos níveis de incapacidade trazido

pela dorAltos níveis de estresse emocional

Engel JM Arch Phys Med Rehabil 2003

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Mulheres adultas com PC e dor crônica

n = 6384% da população com dor56% com dor limitando AVDs/AVPs67% dor em mais de uma localização53% moderada a severa

Turk MA Arch Phys Med Rehabil 1997

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Fatores de alívio e agravo da dor

Schwartz L Arch Phys Med Rehabil 1999

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Tratamentos tentados pelos pacientes

Jensen MP Am J Phys Med Rehabil 2004

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Alívio da dor

Jensen MP Am J Phys Med Rehabil 2004

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Tratamento da dor

Tratar a causa de base sempre que possívelTratar os fatores associados (espasticidade)Tratamento individualizado com atuação

de toda a equipeAnalgésicos, anti-inflamatórios,

antidepressivos, anticonvulsivantes – mais eficazes nos casos de dor crônica

Procedimentos – podem ser muito úteis nos casos de dor recorrente

Shechter NL J Dev Behav Pedriatr, 1986

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Bloqueios anestésicos

Alternativa ao paciente aguardando cirurgia

Ramo posterior do n. obturatório – inervação somática da cabeça femoral

Bloqueios seriados – associado a diminuição da dor e satisfação dos cuidadores

Binha AP AACD, 2006

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Neurotoxina Botulínica

Melhora da espasticidadeMelhora da dor secundária aos encurtamentos

muscularesMelhora de dores miofasciais pela inativação das

bandas tensas e pontos-gatilho

Evidências atuais na melhora da dorDiminuição da liberação da Substância PDiminuição da expressão gênica do

Protooncogene “c-fos”

Aoki KR Headache 2003

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