REF.: Documentao Necessria Para Solicitao de Reembolso

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automaticamente em sua conta corrente. Para cadastrar ou atualizar seus

dados bancrios acesse: sulamerica.com.br/saudeonline.

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Na ausncia deste cadastro, o pagamento poder ser resgatado somente

pelo titular do plano, nas agncias do Banco Santander.

Caso voc j tenha sua conta corrente cadastrada, solicitamos que antes de

enviar os documentos necessrios, confirme se os dados esto corretos. Se

encontrar alguma divergncia, poder fazer a alterao na opo - Meu

Plano e, em seguida, - Dados Bancrios -.

O envio da documentao pode ser por Correio - Carta Registrada ou Sedex

para Caixa Postal 11.284 - CEP 05422-970 - So Paulo - SP - A/C SECOT

Clientes do Grupo APM e APCD - apresentar a documentao em suas

respectivas associaes.

Documentos Necessrios Consultas Mdica

Cpia do Carto de Identificao

Recibo original em formulrio prprio do prestador de servios, receiturio, nota fiscal original ou nota fiscal eletrnica original,

constando:

Nome do paciente;

Nome do responsvel pelo pagamento;

Data da realizao;

Valor cobrado (numrico e extenso);

Nome e endereo completos do prestador do servio;

CNPJ ou CPF completo do prestador do servio, Carimbo com nome, CRM e especialidade do mdico;

Assinatura do profissional,

Discriminao do servio realizado.

Para consultas psiquitricas alm dos documentos acima necessrio o envio do relatrio do mdico com diagnstico e tratamento a ser realizado.

Consulta mdica - somente coberta se realizada por profissional inscrito no CRM e especialidade reconhecida pelo Conselho Federal de Medicina.

Importante: Durante a anlise de seu reembolso, poder ser solicitada documentao complementar.

Documentos Necessrios - Exames Laboratoriais e Radiolgicos Cpia do Carto de Identificao Recibo original em formulrio prprio do prestador de servios, nota

fiscal original ou nota fiscal original eletrnica, constando:

Nome do paciente;

Nome do responsvel pelo pagamento;

Data da realizao;

Valor cobrado (numrico e extenso);

Nome de cada exame realizado com os respectivos valores unitrios;

Regio corprea e quantidade de incidncias Ex. 03 radiografias do tornozelo esquerdo;

Nome, CRM/CRO, endereo e CNPJ completos do prestador do servio;

Assinatura do profissional;

Especialidade do profissional

Cpia da requisio do mdico;

Cpia do Laudo de exame, antomo patolgico de bipsias (caso tenha sido realizado).

Importante: Durante a anlise de seu reembolso, poder ser solicitada documentao complementar.

Documentos Necessrios - Terapias (fisioterapias, radioterapia,

outras)

Cpia do Carto de Identificao

Recibo original em formulrio prprio do prestador de servios, nota fiscal original ou nota fiscal eletrnica original, constando:

Nome do paciente;

Nome do responsvel pelo pagamento;

Valor cobrado por sesso (numrico e por extenso);

Nome e endereo completos do prestador do servio;

CNPJ ou CPF completo do prestador;

CRM/CREFITO/CRP/CRF/CRN do terapeuta;

Especialidade do mdico ou da entidade mdica;

Assinatura do profissional;

Quantidade e data de sesses;

Relatrio do Mdico Assistente, registrado no Conselho Regional de Medicina - CRM, informando: Diagnstico; Tratamento prescrito; Tempo

de existncia da doena, e Estimativa de sesses necessrias.

Fisioterapia: S ter cobertura se solicitada por profissional com CRM.

Radioterapia: Encaminhar juntamente as cobranas do mdico e hospital (custo operacional), caso haja cobrana em separado.

Nutricionista: Prescrio mdica com indicao para acompanhamento nutricional.

Acupuntura: S ter cobertura se solicitado por profissional com CRM,

apresentado novo relatrio mdico a cada 12 sesses, Ttulo de Especialista

em Acupuntura conferido pela Associao Mdica Brasileira de Acupuntura

ou Certificado de Curso de Especializao reconhecido pelo Colgio Mdico

Brasileiro de Acupuntura, quando Realizado por Mdico, e Certificado de

especialista reconhecido pelo seu respectivo conselho de classe, quando

realizado por demais profissionais da sade.

Exemplo: Fisioterapeuta deve apresentar cpia do certificado do conselho

de classe, CREFITO.

Importante: Durante a anlise de seu reembolso, poder ser solicitada

documentao complementar.

Documentos Necessrios - Despesas Hospitalares Cpia do Carto de Identificao Nota fiscal original ou nota fiscal eletrnica original, constando:

Nome do paciente;

Nome do responsvel pelo pagamento;

Valor cobrado;

CNPJ completo do prestador;

Data do atendimento e/ou perodo de internao;

Discriminao das despesas hospitalares e servios complementares com valores unitrios;

Descrio dos materiais e medicamentos utilizados com os respectivos valores e quantidades individuais;

Relatrio mdico informando: Diagnstico; Tratamento realizado; Tempo de Existncia da Doena, Etiologia (causa);

Materiais especiais, rteses e prteses: Informar marca, modelo e fabricante;

Banco de Sangue: enviar etiquetas com nmero das bolsas de hemocomponentes transfundidos com prescrio mdica e evoluo medica e de enfermagem;

Cpia do laudo de exame, inclusive bipsia e antomo patolgico (caso tenha sido realizado).

Importante: Durante a anlise de seu reembolso, poder ser solicitada

documentao complementar.

Documentos Necessrios Quimioterapia Oral

Cpia do Carto de Identificao

Recibo original em formulrio prprio do prestador de servios, ou Nota Fiscal Original ou Nota Fiscal Eletrnica, com os dados abaixo:

Nome do paciente.

Nome do responsvel pelo pagamento.

Datas e/ou perodos de atendimento.

Valor unitrio cobrado e quantidade

Nome e endereo completos do prestador do servio.

CNPJ ou CPF completo do prestador do servio.

Receiturio com os dados abaixo:

Nome do Paciente;

Cdigo de Identificao;

Diagnstico Completo;

Estadiamento;

Localizao de Metstase;

Sexo;

Idade;

Peso;

Altura;

Superfcie Corprea;

Nome e Especificao do Medicamento

Quimioterpico;

Dose a ser administrada;

Tempo de Administrao;

Ciclo Atual;

Data Inicial da Administrao;

Nome e Assinatura do Mdico Solicitante

Laudo(s) histopatolgico(s) e/ou imunohistoqumica e/ ou status de mutao e/ou citogentica que subsidiem o diagnstico informado.

Documentos Necessrios - Honorrios Mdicos

Cpia do Carto de Identificao Recibo original e individual dos profissionais que atuaram na cirurgia, em

formulrio prprio do prestador de servios, nota fiscal original ou nota fiscal eletrnica original, constando:

Nome do paciente;

Nome do responsvel pelo pagamento;

Data da realizao;

Valor cobrado;

Especialidade do mdico; Nome e endereo completos do prestador do servio;

CNPJ ou CPF completo do prestador do servio;

Assinatura do profissional;

No caso de equipe cirrgica cobrado por Prestador Jurdico (CNPJ), informar Nome, CRM, Posio e Valor

cobrado para cada profissional;

Discriminao do servio realizado;

Relatrio mdico informando: Diagnstico; Tratamento realizado; etiologia (causa); e tempo de existncia da doena.

Partos sem VPP (validao prvia de procedimento) enviar cpia da certido de nascimento do recm nascido;

Para Laqueadura e Vasectomia, obrigatrio o envio do Termo de Esterilizao Voluntria;

Visitas: Relatrio Mdico emitido pelo mdico, informando diagnstico, tempo de existncia da doena, tratamento realizado, perodo de internao, quantidade de visitas realizadas com as

respectivas datas;

Cpia do laudo de exame, inclusive bipsia e antomo patolgico (caso tenha sido realizado), colangiografia intra-operatria, polissonografias;

Descrio cirrgica em procedimentos complexos (mais de uma cirurgia) ou divergentes da Validao Prvia de Procedimento.

Nota: Prestador Fsico (CPF) dever efetuar cobrana somente referente

aos seus prprios honorrios prestados, no sendo passvel cobrana para demais membros da equipe. Cada profissional dever emitir a cobrana

individualizada referente aos seus honorrios.

Importante: Durante a anlise de seu reembolso, poder ser solicitada documentao complementar.

Documentos Necessrios - Remoo Terrestre

Cpia do carto de identificao Recibo original em impresso prprio do prestador de servio, nota fiscal

original ou nota fiscal eletrnica original constando:

Nome do paciente;

Nome do responsvel pelo pagamento;

Valor cobrado;

CNPJ completo do prestador;

Nome e endereo completos do prestador do servio;

Total de quilmetros rodados;

Local e data da partida e destino;

Discriminao do servio realizado (especificar qual o tipo de ambulncia UTI ou simples);

Relatrio mdico informando o diagnstico do paciente,

Sero reembolsadas as despesas com remoo se vierem acompanhadas de

relatrio medico, justificando a necessidade, conforme as condies gerais do produto/plano contratado.

Importante: Durante a anlise de seu reembolso, poder ser solicitada

documentao complementar.

Atenciosamente,

Atendimento ao Segurado