UNIVERSIDADE CANDIDO MENDES

AVM – FACULDADE INTEGRADA

PÓS-GRADUAÇÃO LATO SENSU

ERRO HUMANO NAS ORGANIZAÇÕES

MARCOS ROGÉRIO LOPES DA SILVA

ORIENTADOR:

Prof. Vinícius Calegari

Rio de Janeiro

2016

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UNIVERSIDADE CANDIDO MENDES

AVM – FACULDADE INTEGRADA

PÓS-GRADUAÇÃO LATO SENSU

ERRO HUMANO NAS ORGANIZAÇÕES

Apresentação de monografia à AVM Faculdade Integrada como requisito parcial para obtenção do grau

de especialista em MBA em Gestão de Recursos Humanos

por: Marcos Rogério Lopes da Silva

AGRADECIMENTOS

A minha mãe, que de forma silenciosa me mantém através das orações constantes.

Ao Giordani Brasileiro e Vivian Mary que foram os meus incentivadores de forma integral, na realização desse sonho.

DEDICATÓRIA

.

À Deus, criador do Universo, que

colocou seu fôlego de vida em mim,

me sustentando com previdências em todas as etapas,

me dando força para questionar as realidades que

se apresentavam, me dando direcionamento

e uma nova visão a partir dessas novas possibilidades.

RESUMO

Erros Humanos nas Organizações

Muito se fala em Erro Humano, mas pouco se tem feito para solução

desse problema em se tratando de organizações, ainda é muito comum

apontar e colocar a responsabilidade dos erros sobre os colaboradores sejam

eles de qualquer posicionamento dentro da organização, claro, que é fácil

ocorrer na base da pirâmide organizacional, mas no momento em que ocorrem

acidentes graves, o envolvimento é de toda organização, e se esta mesma

organização tiver prestadores de serviço de igual forma será afetada.

Estar atento e preparado para os erros é certeza de diminuição no

impacto pelos quais possam afetar no momento do erro, sejam eles grandes ou

pequenos erros. Dentre as soluções é apresentado o treinamento técnico,

sendo necessárias, atualizações e readaptações e o equilíbrio emocional.

METODOLOGIA

Para elaborar o trabalho, inicialmente, foram catalogados os textos e

escritos por Drs. e Mestres na área de gestão de pessoas, que tratam

especificamente do assunto erros humanos nas organizações. Em seguida,

partiu-se para uma análise teórica do material disponível para consulta

relacionado ao assunto trabalhado, verificando dessa maneira, os aspectos

mais relevantes e os mais recentes diretamente ligados ao tema, ou seja, foi

levado o que há de mais moderno e preciso no que se trata o assunto sobre o

conhecimento envolvido na elaboração deste.

Por fim, foram evidenciados os sistemas de gestão nas empresas,

passando por ferramentas utilizadas, além de mostrar os meios de controle

para acompanhamento do processo. A partir dessa abordagem citada

anteriormente, foi possível chegar ao resultado final, estruturado em um

relatório e em uma apresentação para divulgação do trabalho executado.

Todos os dados e informações foram levantados mediante

pesquisas de referências bibliográficas de textos e artigos na internet, bem

como em livros e periódicos de circulação nacional. Tal metodologia foi

utilizada, pois ela permitiu que se entrasse em contato com o que há de mais

atual em termos de publicações referentes ao tema, que idealizaram e

programaram as soluções apontadas passando pelo monitoramento dos

resultados conseguidos com ele.

SUMÁRIO

INTRODUÇÃO 01

CAPÍTULO I

O Erro humano nas organizações 03

CAPÍTULO II

As causas dos erros humanos 08

CAPÍTULO III

Causas das falhas humanas 15

CAPÍTULO IV

Entendendo as definições 19

CONCLUSÃO 28

BIBLIOGRAFIA 30

ÍNDICE 31

1

INTRODUÇÃO

“O único homem que nunca comete erros

é aquele que nunca faz coisa alguma.

Não tenha medo de errar, pois você aprenderá

a não cometer duas vezes o mesmo erro."

Roosevelt

Todo mundo pode cometer erros, não importa o quão bem treinados

e motivados são. No entanto, no local de trabalho, as consequências de tal

falha humana podem ser graves. Análise de acidentes e incidentes mostra que

falha humana contribuiu para quase todos os acidentes e exposição perigosa

para saúde. Muitos acidentes graves, por exemplo, em Chernobyl, foram

iniciadas por falha humana. A fim de evitar acidentes e problemas de saúde, as

empresas precisam gerenciar falhas humanas para poder adotar as medidas

técnicas e de engenharia para esse fim.

O desafio é desenvolver sistemas a prova erros; para gerenciar o

erro humano de forma proativa.

É importante estar ciente de que a falha humana não é aleatória; entender

porque ocorrem os erros e os diferentes fatores que os tornam pior, vai ajudá-lo

a desenvolver um controle mais eficaz.

Entender esse diferentes tipos de falha humana pode ajudar a

identificar as medidas de controle, mas é preciso ter cuidado para não

simplificar demais a situação, ocasionando a não solução a qual se pretende

que evitar os erros, ter o cuidado na apuração e na prevenção do que pode vir

a ocorrer em se tratando em de falhas humanas, é falar em prevenção a vida, a

manutenção dela, também a não perdas de lucros significativos das

organizações.

Um retrabalho a ser feito, por uma inobservância, ocasionado por

uma simples falta de atenção de um colaborador, já é motivo de estar atento

para que falhas cometidas como essa não se repita. Estar atento do porque foi

o motivo dessa falta de atenção e dar uma solução rápida, é manter a empresa

e os colaboradores em manutenção constante na solução de falhas. Dentre

muitos fatores os emocionais e os relacionais, são os mais corriqueiros, onde

2

os gestores que não desenvolvem essa mentalidade organizacional, ou até

mesmo não atualizada, tende a ter como fator individual que deve ser tratado

por ele mesmo, que não requer ajuda ou solução da empresa, esse

colaborador, fica sujeito, a novas falhas e erros, ocasionando demissões em

grande escala e se precavendo o quanto antes, até se possível fazê-lo não

existir.

A seguir, abordaremos o assunto, objetivando identificar que erros

são esses, como evitá-los e/ou como proceder em caso de a ver esse erro

humano.

3

CAPÍTULO I

O ERRO HUMANO NAS ORGANIZAÇÕES

O erro humano no trabalho constitui uma das maiores preocupações

dos gestores de Recursos Humanos nas organizações, devido ao grande

número de perdas que ocasiona, gerando prejuízos tanto materiais, financeiros

e até de vidas humanas. Para muitos, “errar é humano”, e q eu a confiabilidade

humana, é realmente baixa. Mas o que temos vistos é que na maioria das

situações de erros, na previsão e na correção, é perfeitamente possível.

Na realidade, existe uma dificuldade muito grande de determinar as

reais causas dos erros e das falhas cometidas pelo trabalhador. Estudos feitos

classificam os erros humanos, basicamente, nos seguintes fatores e todos eles

com grandes possibilidades de serem corrigidos como, por exemplo: falta de

capacidade, ausência de conhecimento e erros na comunicação; condições

ergonômicas inadequadas; falta de aptidão física e menta; motivação incorreta

e falha de memória.

Além desses fatores, temos também a condição “psíquica” do ser

humano, que em muitas situações contribui para a ocorrência dos erros.

Apesar das limitações de enquadrar o erro humano em um modelo, por ser

algo complexo, temos vários exemplos bem sucedidos de organizações que

conseguiriam atingir baixos níveis de falhas em seus processos. È a prática da

“não aceitação de erros” preconizada nos princípios da gestão pela qualidade

total..

Temos percebido uma grande preocupação das empresas, com a

questão dos erros e das falhas cometidos por seus funcionários e que, muitas

vezes, colocam em risco a competitividade da própria organização. Temos

também observado que as exigências por qualidade, produtividade e

competitividade das empresas, focando melhorias tanto dos processos como

das próprias pessoas, têm levado muitas organizações a se conscientizarem

do valor de contabilizarem os erros e as falhas “invisíveis” nos processos, até,

então, imperceptíveis nos ambientes anteriores.

As empresas estavam acostumadas aos erros e às falhas nos

processos, como uma consequência natural, afinal “errar é humano”. Com a

4

contabilização dos erros e das falhas, num ambiente de gestão de qualidade,

as empresas assustam-se, pois antes não tinham ideia de valores tão

importantes para o fortalecimento financeiro da organização.

Assim as empresas que quiserem aumentar a qualidade, a

produtividade e a competitividade, precisam iniciar urgente, dois programas.

Primeiro treinar e conscientizar seus funcionários para prevenção dos erros e

falhas. Segundo, registrar e contabilizar seus “custos invisíveis” que se

apresenta, como: erros em especificações mal redigidas;enganos nos

procedimentos;perdas em horas ocorridos no patrimônio e bens da empresa;

falhas nas estratégicas ou metas não atingidas; equívocos do gerenciamento e

da delegação deficiente; perda com desmotivação dos funcionários;custo da

admissão e demissão de funcionários, da burocracia administrativa,enfim,

contabilizar o custo das reclamações e da recuperação de clientes.

Ao realizar a contabilização desses custos, as empresas estarão

diante de valores jamais imaginados, pois somente num ambiente de

qualidade, é possível “enxergar” esse “iceberg”, que pode em pouco tempo

comprometer a saúde financeira de qualquer organização. Somente praticando

uma gestão focada na valorização do ser humano, com treinamento contínuo,

dotando-o de ferramenta capaz de prever e eliminar os erros, as empresas

poderão aumentar a sua competitividade.

Num cenário de altíssima competição e concorrência, a melhor

alternativa das empresas para aumentar a competitividade, será investir no

desenvolvimento do ser humano, elevando a sua capacidade de não só

controlar, mas também de prevenir e eliminar as causas dos erros nos

processos.

Concluindo, as organizações estão diante de um grande desafio que

é a implantação de uma gestão focada na “não aceitação de erros”, em seus

processos. Isso pode se tornar uma última oportunidade para melhorar a sua

competitividade. É como o “bonde de última viagem” – ou embarcam nele e

sobrevivem ou ficam à margem da estrada e fora do mercado.

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1.1. Na qualificação de pessoal, diminui o erro.

A qualificação de pessoal e a diminuição de erros têm como objetivo

primordial a melhoria da qualidade e da produtividade nos fatores humanos, na

tecnologia, nos sistemas de gerenciamento e nos agentes externos.Uma

análise mais detalhada acerca das causas que precedem estas situações

mostra que o erro humano e a falta de sistemas gerenciamento de riscos

adequados são os contribuintes mais significativos para a concretização dos

acidentes.

Portanto, as velocidades com quem determinadas ações devem ser

tomadas frente a problemas operacionais conduzem ao aumento da

probabilidade de falha humana, podendo comprometer o bom andamento

operacional e resultar em acidentes com elevadas perdas tanto materiais

quanto humanas.

A qualificação de pessoal reduz riscos e, consequentemente,

perdas de material humano e de capital.

Com base nesta premissa, e com esse propósito o fator humano, de

sorte a auxiliar empresas na melhoria de seus aspectos operacionais e na

redução de perdas decorrentes de incidentes ou acidentes que prejudiquem as

metas estabelecidas com o treinamento individualizado de funcionários.

O erro humano não era considerado, até pouco tempo atrás, como

um fator de risco significativo dentro de um sistema industrial, e, portanto não

era tratado com a devida importância com relação aos aspectos de segurança.

Qual a probabilidade de falha nesta situação? As confiabilidades do

alarme e da válvula são normalmente conhecidas e desta forma pode-se prever

as suas probabilidades de falha. No entanto, uma peça fundamental deste

sistema está sendo ignorada: a confiabilidade do operador, ou seja, a

possibilidade de erro humano. Será que o operador realmente irá fechar a

válvula no espaço de tempo disponível?

O comportamento humano nem sempre é constante e racional, e,

portanto não segue padrões rígidos pré-estabelecidos.

6

No entanto, a caracterização do erro humano não é simples e direta,

mas depende de uma definição clara do comportamento ou do resultado

esperado. Uma definição mínima de erro humano comporta a ideia de um

desvio anormal com relação a uma norma ou padrão estabelecido.

A inclusão deste fator psicológico na confiabilidade do sistema é,

portanto, decorrente dos riscos apresentados pelo processo, da urgência na

tomada de decisões e da ambiguidade dos objetivos que o operador

supostamente persegue. Desta forma, os processos de percepção e aceitação

do risco e de tomada de decisão, os quais nem sempre dependem do

comportamento visível tomada de decisão, os quais nem sempre dependem do

comportamento visível do operador, mas, principalmente, de suas

características cognitivas, caracterizam-se como os principais catalisadores do

erro humano.

A percepção, pelo elemento humano, dos indicadores que precedem

à falha do sistema, bem como o processo decisório que deve ser

desencadeado a partir dessa observação, depende tanto do seu conhecimento

sobre o sistema como das características cognitivas do indivíduo.

Desta forma, o processo de percepção do risco pelo homem nem

sempre é objetivo, ou quem sabe racional, mas fortemente influenciado;por

fatores diversos que variam de indivíduo para indivíduo, em função de SUS

estrutura mental e do seu background, adquirido principalmente pela sua

experiência dentro do sistema.

Assim, nota-se que é de suma importância o conhecimento profundo

sobre os riscos presentes dentro de um sistema organizacional, para que seja

possível, por parte do indivíduo, a identificação e a correção dos desvios do

sistema antes que ocorra a sua falha, reduzindo-se, desta forma, a

probabilidade de erro humano. No entanto, mesmo que todos os riscos sejam

conhecidos, ainda persistirá a possibilidade de falha humana, pois cada

indivíduo organiza e interpreta as situações de maneira diferente.

Dessa forma, pode-se observar a importância do elemento humano

como um fator de risco dentro de um sistema.

7

Estudos demonstram que a ocorrência de erro humano é agravada

principalmente em organizações em que não há reconhecimento da

importância do fator humano para a prevenção de perdas e danos à

propriedade, não existem regras a serem seguidas e as responsabilidades de

cada indivíduo não são claramente definidas e o indivíduo desconhece os

riscos e as ações corretas a serem tomadas frente às variações do sistema.

A norma requer “profundo conhecimento sobre processo e

desempenho das variáveis operacionais” componente essencial para a

melhoria da confiabilidade humana.

Apesar do treinamento nem sempre auxiliar na redução da

incidência de erros humanos, aumenta a sensibilidade quanto à sua

identificação, aumentando a probabilidade para que sejam corrigidos a tempo.

8

CAPÍTULO II

As causas dos erros humanos

Os erros humanos podem ser classificados do ponto de vista

econômico, como recuperáveis e irrecuperáveis segundo KANTOWITZ e

SORKIN (1983:32).

“Erro recuperável é aquele quem tem potencial de causar danos

devido a sorte ou a um bom projeto ergonômico que antecipe possíveis erros,

nada sério acontece realmente. Erro irrecuperável é aquele onde não é

possível evitar as sérias consequências. Os erros recuperáveis não devem ser

ignorados pois revelam inadequações do projeto (do equipamento ou do

processo).”

Os erros recuperáveis, como podem ser corrigidos, são os que

menos atenção recebe das empresas no sentido de prevenir, pois acarretam

custos menores, que podem ser absorvidos pela produção. Para essas

empresas não há necessidade de iniciar uma análise de suas causas, pois

programas de prevenção alterarão o “status quo” gerando custos

desnecessários. O erro irrecuperável pode ter como causa principal um erro

recuperável que por não ter sido prevenido acarretou prejuízos muito maiores

do que programas preventivos.

Alguns acidentes sérios na história das empresas tiveram suas

causas em erros anteriores que foram de certa forma somente corrigidos e

seguiram normalmente até culminarem em desastres. O caso mais recente dos

acidentes da plataforma P 36 da Petrobrás na Bacia de Campos, a plataforma

já apresentava problemas dez dias antes da explosão de 15 de Março de 2001,

que além de provocar o derramamento de óleo no mar ainda causou o seu

naufrágio. Segundo denúncia recebida pela comissão externa da Câmara que

apura as causas do acidente, responsável pela morte de 11 pessoas. De

acordo com o relato feito por engenheiros da estatal a deputados, pelo menos

duas colunas de sustentação tinham trincas e rachaduras e teriam estado em

manutenção no período. A coluna que explodiu também teria rachaduras. As

9

investigações sobre o acidente com a plataforma P-36 da Petrobrás, “apontam

na direção de uma negligência”. A prioridade é descobrir o responsável pelo

fato de a P-36 não ter parado de produzir para que um defeito, apontando em

um boletim diário de produção, fosse corrigido.

Segundo Lewis (1987), o erro aleatório9 é aquele que se encontra

disperso sobre o valor desejado, sem precisão, existindo uma grande variação

com relação ao valor correto, o erro sistemático é aquele onde a dispersão é

suficientemente pequena, mas com um desvio do valor principal e o erro

esporádico é o mais difícil de ser tratado e é causado por mudanças bruscas. É

cometido quando os atos das pessoas são extremadamente cuidadosos,

esquecendo totalmente alguma coisa, efetuando uma ação não correta ou

contrariando a ordem na qual deveria ser efetuado.

SWAIN e GUTTMAN apud KANTOWITZ e SORKIN (1983:32), erro

por omissão; erro por ação; erro por ato externo; erro sequencial; e erro de

tempo.

O deslize é um termo reservado para o tipo de erro humano, no qual

a pessoa tem a informação necessária, tem a capacidade de executar a tarefa,

não passa por nenhuma situação especial de pressão e mesmo assim, falha.

“Fisiologicamente, o deslize é explicado pelo fato de se ter passado aquela

atividade humana para o nível automático das ações; em outras palavras,

aquela ação não mais está no nível voluntário consciente, mas foi passada

para o “piloto automático”. Geralmente os deslizes ocorrem quando o indivíduo

tem uma distração momentânea, ou quando, naquele instante, tem que fazer

duas ou mais coisas ao mesmo tempo, ou quando é premido pelo tempo.”

COUTO (1995::245)

Simplesmente o operador, por agir tão automaticamente, em

determinado momento esquece algum dos procedimentos padrões em sua

rotina diária causando sérios problemas.

10

Este é o tipo de erro encontrado normalmente em serviços

repetitivos.

Os lapsos,,segundo GUBER (1998) são classificados em seis

categorias diferentes:

1) erro de captação, se refere à substituição da atividade que se pretendia

realizar, por aquela ação que o indivíduo realiza com frequência. Acontece

sempre que das sequências de ação diferentes, tenham etapas iniciais comuns

e uma delas seja pouco conhecida e a outra seja habitual.

2) erro de descrição, leva o nome, porque a descrição interna da intenção, não

é o bastante precisa para realizar a ação prevista.

3) os erros de descrição, levam a realizar a ação correta, com o objetivo

incorreto. Este erro é mais frequente, quando os objetivos corretos e incorretos,

estão pertos, física e formalmente.

.4) erros derivados de dados, se referem aos que frequentemente chegam à

nossa mente, como dados de caráter sensorial; se somamos que muitas das

ações humanas são automáticas, existe a possibilidade que numa sequência

de ação em curso, aconteça uma intromissão de tais dados sensoriais,

provocando um comportamento que não é o pretendido.

5) erro denominado por ativação associativa. , ocorre quando o indivíduo

esquece parte, de tudo, do que tem que fazer. Esta classe de lapso, é

conhecido como erro por perda de ativação.

6) os erros de modo, se produzem quando os mesmos dispositivos ou

interfaces, têm diferentes modos de serem operados, induzem ao erro, pelo

fato de o ato efetuado para um dos modos de operação ser o indicado para o

outro modo de operação .

Para PALADINI (2000:151): “Como se sabe, existem três tipos

clássicos de erro observados na ação da mão de obra no processo: o erro

técnico (deriva da falta de capacidade, competência, habilidade ou aptidão); o

erro intencional (gerado propositadamente), e o erro por inadvertência. Este

último tipo de erro é caracterizado por sua forma não intencional e decorre, em

geral, de desatenção.” O erro técnico que deriva da falta de capacidade,

11

competência, habilidade ou aptidão pode ter como solução um treinamento

específico, o erro intencional não será aqui abordado e o erro por inadvertência

compartilha sua caracterização com o deslize e lapso.

Os erros também podem se classificar segundo o seu custo, mas

esta classificação não é muito exata, porque um mesmo erro pode trazer

diferentes custos, dependendo das circunstancias externas.

A classificação torna possível identificar as falhas humanas seguindo

critérios pré-concebidos e para a opção quanto a sua adoção, conveniente será

a que melhor atenda a cultura organizacional em questão. Além de atender a

cultura organizacional, a opção deve ser de fácil assimilação para os

funcionários que levantarão os dados para a análise e classificação da Falha

Humana.

2.1 Aprender a aprender com os erros

Aprender através de incidentes no local de trabalho é crítico para as

organizações. Esta máxima adquiriu particular importância após grandes

acidentes, como desastres com vaivéns espaciais, o acidente na plataforma de

petróleo Piper Alpha (1988), Chernobyl (1986), entre outros. (Lukic et al,

2010:428), foram desastrosos tanto para as pessoas como para as

organizações. Logo, aprender com os incidentes fornece soluções potenciais

para prevenir futuras crises de segurança, através do olhar para o que

aconteceu, retirando-se lições e prevendo prováveis desafios do futuro (Bond,

2002 citado por Lukic et al, 2010:428).

Um estudo desenvolvido por Chikudate (2009) sobre o acidente

ferroviário no Japão de 2005, que matou 107 pessoas na sequência de um

descarrilamento, demonstrou que a gestão da empresa ferroviária falhou por

não ter considerado os erros como uma consequência de problemas no

sistema, mas meramente como uma causa. Os gestores falharam ao

questionar a validade do seu regime de culpabilização individual dos

condutores dos veículos (Chikudate 2009:1286). As práticas de aprendizagem

que adoptavam eram um híbrido entre a disciplina e punição Foucauldiana e os

conceitos culturais do Japão.

12

O medo de punição dos condutores era evidente, porque explorava

os conceitos japoneses de vergonha pública e embaraço. Ou seja, os

condutores estavam tão preocupados com a punição disciplinar que a sua

atenção foi corrompida (Chikudate 2009:1286). Portanto, o medo e a ansiedade

podem ter criado as condições para a tragédia. O estudo de Chikudate (2009)

leva-nos a concluir que os incidentes são usualmente o resultado da

combinação de falhas e não um evento isolado (Sepeda, 2006 citado por Lukic

et al, 2010: 428), e que tendem a ser precedidos por precursores, como os

quase erros e os eventos em pequena escala.

Falhar em reconhecer e aprender através destes sinais precoces

resulta, frequentemente, em incidentes maiores (Sanne, 2008; Heinrich, 1931,

citados por Lukic et al, 2010:428). Portanto, há uma urgente necessidade de

adoptar abordagens amplas de aprendizagem que garantam que o

conhecimento relevante é partilhado dentro das organizações e da indústria em

geral (Rose, 2004; Kolb, 1984 citados por Lukic et al, 2010:429).

A aprendizagem através dos acidentes é, por vezes,

excessivamente simplificada, de tal modo que os incidentes não são

compreendidos na sua total complexidade (Lukic et al, 2010:439). Naot et al

(2004, citados por Lukic et al, 2010:439) argumentaram que uma das razões

para o baixo nível de aprendizagem através dos incidentes é o relativamente

breve processo de análise e ênfase exagerada na implementação da lição

aprendida. Cook e Rohleder (2006, citados por Lukic et al, 2010:439)

detectaram também que o desejo de encontrar uma única causa raiz pode

contribuir igualmente para o baixo nível de aprendizagem. Dyreborg e

Mikkelsen (2003 citados por Lukic et al, 2010:439) descreveram três passos da

aprendizagem através dos incidentes, segundo os quais apenas após a

investigação dos fatores influentes, e analisando tanto as causas imediatas

como as causas raiz, se poderia intervir e ocorrer a verdadeira aprendizagem

ao nível da organização.

Neste sentido, a natureza e causas reais dos incidentes têm um

impacto directo nas intervenções de aprendizagem. Baseados neste e noutros

conceitos, Lukic et al (2010) propõem uma tomada de decisão na seleção da

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abordagem apropriada à aprendizagem através de incidentes, cujos passos se

apresentam de seguida: (1) Compreender a natureza dos problemas que

causam os incidentes: é importante para assegurar que as soluções

apropriadas sejam implementadas; (2) Compreender quem deve ser incluído

no processo de identificação das soluções: não se refere apenas ao número de

participantes no processo de aprendizagem envolvidos e o nível da sua

participação.

Considerar em que medida as partes interessadas têm uma palavra

a dizer sobre o processo e a oportunidade de questionar os aspectos

organizacionais e sistémicas (3) Tipo de conhecimento: conceptual,

procedimental, disposicional e locativo. O conhecimento conceptual refere-se

ao porquê e como dos fato, conceitos e preposições (Anderson, 1982 citado

por Lukic et al, 2010:433), ou seja à compreensão declarativa das questões de

segurança e dos incidentes. O conhecimento procedimental refere-se ao know-

how, às técnicas e competências envolvidas. O conhecimento disposicional,

inclui os valores, atitudes e crenças sobre a identidade e que permite aos

indivíduos pôr o seu conhecimento conceptual e procedimental em acção. Por

fim, o conhecimento locativo é usualmente adquirido através da interacção com

os outros e é um metaconhecimento sobre a localização e as fontes de

conhecimento relevante (pessoas, ferramentas, recursos e práticas (Lukic et al,

2010:434); (4) Profundidade da aprendizagem: Argyris e Schon (1996 citados

por Lukic et al, 2010) definiram dois modos de aprendizagem – double loop ou

single loop. A aprendizagem de single loop inclui soluções para erros,

corrigindo os elementos superficiais do problema (ex. desenvolvimento de

competências, decisões punitivas e mudanças técnicas). A aprendizagem de

double loop é baseada num inquérito aberto sobre as causas profundas, falhas

do sistema e valores. A investigação demonstra que os incidentes são

usualmente causados por uma mistura de factores técnicos, humanos e

organizacionais, pelo que tanto a aprendizagem double loop como single loop

desempenham um importante papel. A aprendizagem de double loop é

particularmente importante porque permite “trazer á superfície” causas latentes

que possam estar a contribuir para os incidentes.

14

Em síntese, podemos dizer que tradicionalmente os incidentes nas

organizações têm sido abordados de um ponto de vista distal, na medida em

que há uma preocupação em categorizar os acontecimentos e atribuir-lhes

causas imediatas como, por exemplo, falhas tecnológicas ou humanas. No

entanto, a abordagem «no blame» de Provera et al (2010) e a framework de

Lukic et al (2010) revelam a importância da contínua aproximação aos

incidentes e à complexidade envolvente, como forma de promover a

aprendizagem organizacional. Logo, estas duas abordagens apresentam-nos

uma visão contemporânea dos incidentes nas organizações, que se enquadra

numa agenda proximal.

15

CAPÍTULO III

CAUSAS DAS FALHAS HUMANAS

. É importante estar ciente de que a falha humana não é aleatória;

entender por que ocorrem os erros e os diferentes fatores que os tornam pior

vai ajudá-lo a desenvolver um controle mais eficaz, como fonte de orientação

usaremos como exemplos de alguns erros humanos, conforme elencado por

Darcy Mendes. Existem dois tipos principais de falha humana: erros e

violações. Um erro humano é uma ação ou decisão que não foi pretendido. A

violação é um desvio deliberado de uma regra ou procedimento

Define-se latência de falha como o período de tempo desde a

ocorrência da falha até a manifestação do erro devido aquela falha e latência

de erro como o período de tempo desde a ocorrência do erro até a

manifestação do defeito devido aquele erro. Falhas são inevitáveis.

Componentes físicos envelhecem e sofrem com interferências externas, seja

ambientais ou humanas.

Hexágono de Falhas Humanas

16

Falta de Aptidão Física ou Mental: Está associada a duas circunstâncias: ou

o indivíduo não preenche o perfil mínimo para ocupar uma função ou fatos

circunstanciais alteram momentaneamente essa aptidão.

Falta de Capacidade: Falta de qualificação para a execução da tarefa.

Falha devido a Condições Ergonômicas Inadequadas: Estão associados ao

ambiente, a máquinas, equipamentos não protegidos ou inapropriados.

Falha na Informação: Nessas circunstâncias, o acidente acontece porque

quem executava a tarefa não dispunha de alguma informação ou fato que

alguém conhecia e ele não. Decorre de deficiência no sistema de comunicação.

Falha por Deslize: a pessoa tem a informação necessária, tem qualificação e

capacitação adequadas, tem aptidão e motivação, e mesmo assim em

determinado momento esquece-se de cumprir determinado passo ou etapa.

Falha devido a Motivação Incorreta: Decorre do excesso de confiança,

comum nas pessoas mais experientes que ignoram alguns passos e precaução

na execução da tarefa, tomando atalhos.

Embora nem todas as condições inseguras possam ser resolvidas, é

sempre possível encontrar soluções parciais para as situações mais complexas

e soluções totais para a maior parte dos problemas observados. Os fenômenos

da natureza podem ser previstos, mas são de difícil controle pelo homem

(raios, furacões, tempestades, etc).

Se conseguirmos controlar as falhas humanas e os fatores ambientais que

concorrem para a causa de um acidente de trabalho, estaremos eliminando os

acidentes.

Um acidente pode envolver qualquer um, ou uma combinação dos seguintes

fatores:

HOMEM – Uma lesão, que representa apenas um dos possíveis resultados de

um acidente.

MATERIAL – Quando o acidente afeta apenas o material.

MAQUINARIA – Quando o acidente afeta apenas as máquinas. Raramente um

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acidente com máquina se limita a danificar somente a máquina.

EQUIPAMENTO – Quando envolver equipamentos, tais como: empilhadeiras,

guindastes, transportadoras, etc.

TEMPO – Perda de tempo é o resultado constante de todo acidente, mesmo

que não haja dano a nenhum dos fatores acima mencionado.

3.1- Quando um acidente de trabalho é considerado falha

humana?

De acordo com o artigo 19 da Lei nº 8.213/91, com redação

complementada em 2015, um acidente é aquele que ocorre durante a

execução de trabalho a serviço de uma empresa, provocando lesão corporal ou

perturbação funcional que cause a morte ou a perda/redução, permanente ou

temporária, da capacidade para o trabalho.

Estima-se que 88% dos acidentes de trabalho ocorram por falha

humana. No caso de acidentes aéreos registrados entre 2004 e 2013 no Brasil,

por exemplo, dados do Sistema de Investigação e Prevenção de Acidentes

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Aeronáuticos (Sipar) apontam que 58,43% foram causados por erros humano.

Em acidentes de trânsito, a porcentagem salta para 90%, de acordo com

Observatório Nacional de Segurança Viária (ONSV).

Um acidente é considerado falha humana quando não houver

respeito às normas de segurança durante a execução de determinada tarefa.

Também chamado de ato inseguro, este tipo de atitude pode provocar dano ao

trabalhador, aos colegas de trabalho, às máquinas, aos materiais e aos

equipamentos — em ações conscientes ou não.

Em geral, as falhas humanas são provocadas por:

- Falta de atenção por descuido, imperícia ou cansaço;

- Falha de previsão, associada à ausência de planejamento;

- Falha de análise, por desconsiderar todas as variáveis e consequências;

- Falha psicológica, por interpretações equivocadas, medo, arrogância,

retaliação, estresse, teimosia e crenças pessoais;

- Falha funcional por doenças que afetam o uso das faculdades biológicas;

- Falha de julgamento por conta de curto espaço de tempo ou falta de

informação para tomar decisão;

- Falha processual causada por lacunas nas diretrizes operacionais;

- Falha por incompetência.

19

CAPÍTULO IV

ENTENDENDO AS DEFINIÇÕES

Você sabe utilizar ou o que significa poka-yoke ? A palavra poka-

yoke significa (poka = erros de desatenção; yoke = prevenir), logo poka-

yoke são sistemas compostos por técnicas e dispositivos utilizados para a

prevenção de prováveis falhas humanas em um processo produtivo. Fáceis de

serem operacionalizados e de baixo custo, esses sistemas são incorporados

em um processo para prevenir erros humanos que eventualmente venham

ocorrer. Resumindo, é uma técnica que possibilita prevenir possíveis e

potenciais falhas humanas durante o processo.

Várias são as origens das causas de erros humanos nos processos produtivos,

entre elas podemos citar:

Falta de atenção ou descuido

Fadiga do trabalhador

Negligência aos procedimentos

Falta de capacitação técnica para a função

Falta de comprometimento para com os objetivos da empresa

Erros premeditados

Em se tratando da falta de atenção, descuido ou fadiga do

trabalhador, eles podem estar relacionados ao excesso de pressão dos

gestores exercido sobre eles. Num primeiro momento, o desempenho do

colaborador até determinado ponto, é proporcional à pressão. Num segundo

momento, o aumento da pressão não altera seu desempenho, mas num

terceiro momento, o aumento dessa pressão vai causar queda no

desempenho, o que é o principal responsável pela falta de atenção, descuido

ou fadiga do trabalhador.

A negligência, a falta de capacitação, a falta de

comprometimento e os erros premeditados estão, na maioria das vezes,

relacionados à política de recursos humanos, a não eficácia e não

20

adaptabilidade dos programas de treinamento e de integração realizados nas

organizações.

Mesmo a organização criando programas eficazes para diminuir a

pressão sobre o trabalhador ou para melhorar a política de recursos humanos,

precisamos admitir que o ser humano não é infalível e os operadores e

gestores dos processos também são humanos. Portanto, é preciso que os

processos levem em consideração sistemas que compensem os prováveis

erros humanos.

Os poka-yoke são apresentados de diversas formas e as mais

comuns são através de sensores/interruptores que acusam os posicionamentos

ou atividades que não estão sendo desenvolvidas corretamente, de gabaritos

instalados em máquinas, contadores digitais para verificar o número de

atividades, ou até mesmo através de uma simples lista de verificação.

EXEMPLO

Prevenção das falhas humanas em um processo de passar roupa.

Ainda no mundo doméstico é possível identificarmos outros poka-

yoke como no caso da leiteira que emite um apito quando o leite está fervendo

por exemplo.

A eficácia na utilização do poka-yoke tem levado a uma diminuição significativa

na taxa de retrabalho, à diminuição de acidentes de trabalho e à melhoria dos

processos produtivos, sempre com foco na eliminação dos erros.

21

4.1. DEFININDO AS FALHAS

Falhas Humanas

Falhas humanas: à medida que máquinas e equipamentos evoluem

cada vez mais em confiabilidade e sofisticação, a quantidade de acidentes, em

números absolutos, decresce. Porém, o percentual de falhas atribuídas a falhas

humanas aumenta cada vez mais. Apesar do velho adágio de que “Errar é

Humano”, isto não significa que devemos nos conformar com este fato. Há

como investir na “Confiabilidade Humana”.

Falhas Humanas – conceitos

O dicionário Michaelis elenca, dentre diversas definições para erro, as

seguintes:

Erro

sm 1 Ato de errar. 2 Equívoco, engano. 3 Inexatidão. 4 Uso impróprio ou

indevido. 5 Apartamento da honestidade ou da justiça. 6 Desregramento, mau

comportamento. 7 Conceito equívoco ou juízo falso. 8 Doutrina falsa. 9 Culpa,

falta. 10 Prevaricação. 11 Abuso. 12 Tip Tudo o que não confere com o

original. 13 Em técnica, designa todas as pequenas diferenças residuais do

valor exato, devidas a defeitos inevitáveis dos instrumentos.

O Dicionário Online de Português assim define erro:

Significado de Erro

s.m. Opinião, julgamento contrário à verdade: cometer erro.

Falsa doutrina; opinião falsa: o erro dos heresiarcas.

Engano, equívoco: erro de cálculo.

Imperícia: foi um erro essa intervenção.

Metrologia Diferença entre o valor exato de uma grandeza e o valor dado por

uma medição.

S.m.pl. Desregramentos, desvarios no proceder: erros da juventude.

Na realidade, além da diversidade de erros, há diferentes classificações para

erros.

22

Falhas Humanas – classificações

Inicialmente, os erros podem ser divididos em dois grandes grupos: Não

intencionais e Intencionais.

Erros Humanos – não intencionais

Erros inadvertidos (deslizes, lapsos – em Inglês: slips)

Falhas na execução das ações necessárias (leitura errada de um

instrumento, acionar um botão errado, não desligar um aparelho, etc.). São

erros baseados na Habilidade, sendo frequentes em tarefas contínuas e

repetitivas, usualmente sem feedback, ou seja, os desvios não são notados, a

menos que ocorra um evento de maior gravidade. Raramente são eliminados

através da formação dos trabalhadores.

Erros técnicos (em Inglês: mistakes)

Oriundos de decisões equivocadas (e não omissões, como no caso

anterior) ou erros de discernimento, que podem ser baseados em

Procedimentos, quando os procedimentos não contemplam todos os aspectos

de uma situação, ou as instruções são dúbias e não claras. Os erros técnicos

podem ser baseados em Conhecimentos, quando há procedimentos claros,

mas não os trabalhadores não têm capacidade de absorver o conteúdo dos

procedimentos.

Erros Humanos – intencionais (violações)

Erros deliberados (sabotagem)

Falha executada com conhecimento de causa, com nítido intuito de provocar

danos e prejuízos.

Infrações

Não cumprimento de procedimentos conhecidos, por comodidade, preguiça ou

urgência.

Falhas Humanas – exemplos

Erro inadvertido: motorista habituado a dirigir carros com câmbio automático

aluga um carro com câmbio manual, se esquece de pisar na embreagem ao

parar no sinal, e o carro “morre”.

23

Erro técnico: ao detectar pressão alta em um vaso, o operador aciona uma

válvula errada, e, ao invés de aliviar a pressão, aumenta a pressão, levando à

abertura da PSV.

Sabotagem: operário insatisfeito devido à sua demissão verte areia no cárter

de um equipamento, visando causar prejuízo.

Infração: para evitar um caminho muito longo, motorista faz um pequeno trecho

em contramão.

Falhas Humanas – percentuais de falhas

Percentual de Falhas Humanas

4.2. CLASSIFICAÇÕES DOS TIPOS DE ERROS HUMANOS

Com o objetivo de classificar e com possibilidades de descobrir a

causa raiz do incidente, acidente, problemas em geral e as causas das falhas

humanas do tipo erros, partindo para ações preventivas efetivas,

classificaremos pelo método da Árvore de causas dos erros humanos

relacionado na fundamentação teórica. E será sintetizado da seguinte forma:

1) Falha de informação 2) Falta de capacidade 3) Falta de aptidão físico-mental

4) Motivação incorreta 5) Condição ergonômica desfavorável 6) Erro humano

por deslize. Por ser o principal foco, será necessário abordar de uma maneira

mais aprofundada cada um destes níveis de causas dos erros humanos para

que se tenha possibilidade de encontrar ações preventivas que é a razão desta

classificação figurar neste relatório proposto.

O nível 1 refere-se ao Erro Humano por Falha de Informação, que é

caracterizado por atender a algumas destas perguntas com a resposta não:

• Há regras para a função?

• Em geral os trabalhadores conhecem as regras?

24

• As regras são revistas periodicamente?

• A informação escrita (regra, planta, mapa) corresponde à realidade?

• Entendeu-se certo uma ordem transmitida?

• A informação foi passada de forma completa?

Respondendo a alguma destas perguntas com a resposta NÃO o responsável

analisa as ações indicadas para que este erro não seja repetido.

O nível 2 refere-se ao Erro Humano por Falta de Capacidade, que é

caracterizado por atender a seguinte pergunta com a resposta NÃO:

• A pessoa tem a habilidade necessária para a função? Respondendo a esta

pergunta com a resposta NÃO o responsável analisa as ações indicadas para

que este erro não seja repetido.

O nível 3 refere-se ao Erro Humano por Falta de Aptidão Físico-Mental que

é caracterizado por atender a seguinte pergunta com a resposta NÃO:

• Houve algum fator que tenha contribuído para tirar ou reduzir o grau de

aptidão física ou mental para o trabalho? ( ex: stress, tensão, doença., ruído

alto, calor, vibração, alcoolismo). Respondendo a esta pergunta com a resposta

NÃO, o responsável analisa as ações indicadas para que este erro não seja

repetido.

O nível 4 refere-se ao Erro Humano por Motivação Incorreta, que é

caracterizado por atender a algumas destas perguntas com a resposta NÃO: •

A pessoa tentou ganhar tempo?

• Baseou seu comportamento no exemplo dos superiores? Ou na tolerância da

supervisão?

• A pessoa tentou fazer a coisa certa, em benefício da empresa, porém

utilizando caminhos que não deveria?

• A pessoa vem adotando práticas erradas contrariando conhecimentos

básicos do curso profissionalizante? Ou contrariando as práticas ou regras da

empresa?

• A pessoa foi negligente? Ou imprudente? Respondendo a alguma destas

perguntas com a resposta NÃO, o responsável analisa as ações indicadas para

que este erro não seja repetido.

O nível 5 refere-se ao Erro Humano por Condição Ergonômica

Desfavorável , que é caracterizado por atender a seguinte pergunta com a

resposta NÃO:

25

• A condição de trabalho contém situações de dificuldades para a maioria das

pessoas? Respondendo a esta pergunta com a resposta NÃO, o responsável

analisa as ações indicadas para que este erro não seja repetido.

O nível 6 refere-se ao Erro Humano por Deslize, que é caracterizado por

atender a todas estas perguntas com a resposta SIM:

O trabalhador que cometeu a falha?

Conhece bem a tarefa e os riscos? –

Normalmente toma cuidados para evitar os riscos?

Esqueceu-se de cumprir algum passo em tarefa rotineira?

Respondendo a todas estas perguntas com a resposta SIM, o

responsável analisa as ações indicadas para que este erro não seja repetido.

Esta é a técnica da “Arvore de causas do erro humano” segundo

COUTO (1997) e este trabalho sugere que seja incluído um quadro a ser

respondido pelo analista, possibilitando maiores detalhes sobre a causa raiz

dos erros. Sua aplicação seria logo após a caracterização do erro segundo a

técnica acima descrita, solicitando que o analista assinalasse a opção que

caracteriza a situação.

No tipo 1 de erro humano por falta de informação, ocorrem os seguintes tipos

de causas raízes:

1A – Falta de normas e especificações na empresa para execução das tarefas.

2A - Informações sobre a etapa produtiva restrita aos técnicos, prejudicando

alguma tomada de decisão momentânea pelo operador.

3A - Faltou um período de socialização com transmissão de informações

(normas) para os funcionários novos permitindo que eles soubessem o que

precisariam para realizar suas tarefas eficazmente.

No tipo 2 de erro por falta de capacidade, ocorrem os seguintes tipos de

causas raízes:

2A - Seleção inadequada externa ou interna, não observando todas as aptidões

e capacidades necessárias para realização das tarefas.

26

2B – Treinamento pouco eficiente, não conseguindo desenvolver o operador as

capacidades necessárias para realização de suas novas tarefas. 2C –

Treinamentos inadequados, desenvolvendo capacidades não pertinentes as

suas tarefas e esquecendo as de real importância.

No tipo 3 de erro por falta de aptidão físico-mental, ocorrem os seguintes tipos

de causas raízes:

3A - Seleção inadequada, por não observar condições psicológicas –

inteligência emocional do candidato.

3B – Falta de acompanhamento médico, podendo consultas médicas

periódicas indicar problemas, antes que estes se agravassem.

3C – Situação ambiental, clima de trabalho extremamente competitivo,

estressante.

No tipo de erro 4 por “ motivação incorreta”, ocorrem os seguintes tipos de

causas raízes:

4A - Supervisão autocrática, provocando desestimulo pelo medo instituído

entre os funcionários.

4B – Falta de delegação de maiores responsabilidades. Esta situação causa

desestimula nos funcionários por não sentirem reconhecimentos de suas

aptidões ou méritos.

4C – Comando duplo, deixando os funcionários confusos, perdidos.

4D – Exigências por maiores produtividades sem condições técnicas

necessárias, como maquinário novo, conhecimentos necessários, matéria-

prima sem qualidade.

No tipo de erro 5 por condição ergonômica desfavorável, ocorrem os seguintes

tipos de causas raízes:

5A - Equipamento inadequado, por obsolescência, por falta de manutenção,

falta de condições ergométricas.

5B – Ambiente inadequado, apresentando um ambiente muito quente, sem luz

suficiente, com ruídos muito altos, sujo.

5C – Organização do trabalho inadequada, processos lentos e ineficazes,

layout inadequado.

No tipo do erro 6 por deslize, ocorrem os seguintes tipos de causas raízes:

27

6A - Falta de rodízio funcional, tornando as rotinas do trabalho extremamente

repetitivas, possibilitando que o funcionário ligue o piloto automático .

6B – Falta de poka-yokes, permitindo a prevenção de erros por falta de

atenção.

6C – Situação física do sistema, permitindo que o funcionário se distraia. Pode-

se ainda solicitar ao analista que não encontrando nas opções a situação

encontrada no incidente ou acidente, relate o que em sua opinião foi à causa

raiz do erro humano. Várias incidências em um determinado período abrem

precedente que justifique incorporá-lo ao modelo sugerido.

28

CONCLUSÃO

Mediante as análises, conceitos apresentados e os aspectos

levantados sobre a possibilidade de dirimir os erros humanos nas

organizações, conseguiu-se demonstrar as novas tendências assim como os

caminhos que as organizações estão tomando na busca pela redução nos

níveis de acidentes que nada mais sãos erros humanos. Os sistemas

tradicionais utilizam ferramentas que no curso das últimas décadas, tem

demonstrado sua eficácia na prevenção de acidentes e doenças.

No entanto, somente os meios tradicionais muitas vezes não são

suficientes para se atingir a excelência em termos de segurança no trabalho.

Por isso, várias organizações têm desenvolvido programas, buscando a

melhora dos resultados em saúde, segurança e meio ambiente. Foi analisado,

a partir de estudos de casos, que todo o sistema na organização, passando-se

pelas ferramentas aplicadas, pelo sistema de controle adotado e por um

programa inovador desenvolvido nas empresas, é fundamentado na mudança

comportamental das pessoas, cuja meta é buscar o desenvolvimento de

empregados conscientes e motivado.

O programa de comportamento seguro pode trazer melhorias, porém

os funcionários sozinhos não podem garantir sucesso. É preciso coexistir um

ambiente seguro no local como suporte para que as pessoas trabalhem com

segurança. Resultados significativos começam a acontecer quando uma massa

crítica do efetivo está treinada, e de forma eficaz, aplicando o processo de

comportamento seguro. Quando as pessoas são complacentes com os

comportamentos de risco os bons resultados não aparecem. Por outro lado,

quando os comportamentos são seguros, com colaboradores conscientes do

cuidado que devem ter com eles e com seus colegas, resultados melhores são

obtidos.

Dessa forma, é importante proporcionar a integração do processo de

comportamento seguro no sistema de gestão da segurança e meio ambiente

para observar os comportamentos de risco existentes na organização e reagir

de modo a enfatizar os comportamentos seguros. Para se buscar a melhoria

29

contínua em prevenção de erros, é preciso vencer as barreiras existentes, pois

as mudanças normalmente aumentam o medo e a ansiedade e tornam as

pessoas mais desconfortáveis. Normalmente um sentimento de possível perda

pode comprometer um processo de mudança que somente benefícios trariam.

30

BIBLIOGRAFIA

PORTAL AREASEG. Introdução à segurança do trabalho em perguntas e respostas. Disponível em: Acesso em: 10 de Julho de 2016. SISTEMA DE GESTÃO VOTORANTIM. Manual do Observador. 1.ed. Juiz de Fora: VOTORANTIM METAIS, 2005. KAHNEMAN, Daniel. Rápido e devagar: duas formas de pensar. Rio de Janeiro: Objetiva, 2011. CAMPOS, Armando Augusto Martins. Cipa – Comissão Interna de Prevenção de Acidentes: uma nova abordagem. – São Paulo: Editora SENAC. 1999. CASTRO JÚNIOR, Altair Sebastião de. Saúde e segurança no trabalho: apostila de saúde e segurança no trabalho. Curitiba: [s.n.], 1995 LIMA, George Duarte de. Historia da segurança do trabalho no mundo. Disponível em http://georgedlima.blogspot.com/2007/05/histria-da-segurana-do-trabalho-no.html Acessado em 05 de Maio 2016. LOPES, Ivo Jordan. Saúde e segurança no trabalho. 2008. Disponível em http://www.ebah.com.br/saude-e-seguranca-no-trabalho-ppt-a6000.html Acessado em 20 de Junho 2016 MINISTERIO DO TRABALHO. Normas regulamentadoras. Disponível em http://www.mte.gov.br/legislacao/normas_regulamentadoras/default.asp Acessado em 30 de Junho de 2016. RIBEIRO, Fabio Henrique. Saúde no trabalho. Apostila MBA em Gestão de Pessoas. UNOPAR VIRTUAL, 2010 TAVARES, José da Cunha. Noções de prevenção e controle de perdas em segurança do trabalho. – São Paulo: Editora SENAC. São Paulo, 1996. FUNDACENTRO - FUNDAÇÃO JORGE DUPRAT FIGUEIREDO DE SEGURANÇA E MEDICINA DO TRABALHO. Espaços Confinados – Livreto do Trabalhador. São Paulo, 2.006. Disponível em: www.fundacentro.gov.br. Acesso em 12/06/2016.

ABNT – Associação Brasileira de Normas Técnicas. NBR nº. 14.787. Espaço Confinado – Prevenção de acidentes, procedimentos e medidas de proteção. Rio de Janeiro: ABNT, 2016.

Mendes, Darcy - Técnico em Segurança do Trabalho, graduado em Gestão Ambiental e especialização em Prevenção e Combate a Incêndio.

http://www.fazerseguranca.com – Acesso em 06/08/2016 http://temseguranca.com/fatores-humanos-gerenciando-falhas-humanas-Acesso-25/07/2016

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ÍNDICE

FOLHA DE ROSTO AGRADECIMENTOS DEDICATÓRIA RESUMO METODOLOGIA SUMÁRIO INTRODUÇÃO 01

CAPÍTULO I

O erro humano nas organizações 03

1.1. Na qualificação de pessoal, diminui o erro 05

CAPÍTULO II

As causas dos erros humanos 08

2.1. Aprender a aprender com os erros 11

CAPÍTULO III

Causas das falhas humanas 15

3.1. Quando um acidente de trabalho é considerado falha humana? 17

CAPÍTULO IV

Entendendo as definições 19

4.1. Definindo as falhas 21

4.2. Classificações dos tipos dos erros humanos 23

CONCLUSÃO 28

BIBLIOGRAFIA 30 ÍNDICE 31