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Doença de Alzheimer
Guilherme Riccioppo Rodrigues, MD, PhD.
Membro Titular da Academia Brasileira de Neurologia
Supervisor do Ambulatório de Neurologia Comportamental do HCRP
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Conflitos de Interesse
- Essa aula está sendo patrocinada de forma irrestrita pelo laboratório Novartis, responsável pela medicação Exelon (Rivastigmina).
- O palestrante já recebeu apoio financeiro para congressos dos laboratórios Roche, Novartis, Ipsen e Allergan.
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Caso Clínico
• Paciente 75 anos, feminino, trazida pela
família com história de esquecimentos,
repetitividade, confusões com objetos
pessoais há 1 ano, lentamente progressivo.
Apresenta-se um pouco mais irritadiça,
porém sem outras alterações
comportamentais. Nega alucinações ou
distúrbios do sono.
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Testes cognitivos
• Mini-Exame do Estado Mental (MEEM)
• Teste do Desenho do Relógio (TDR)
• Fluência Verbal Semântica (FVS)
• Teste da Memória de Figuras
• Testes com listas de palavras (CERAD, RAVLT,
etc)
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MEEM
• Orientação + Registro + Cálculo + Evocação +
Linguagem + Visuo-espacial
Escolaridade Normal Analfabetos ≥17 1 - 4 anos ≥22 5 - 8 anos ≥24 9 - 11 anos ≥26 >11 anos ≥27
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Fluência Verbal
• Número de animais em 1 minuto
Escolaridade Normal Até 8 anos ≥9 > 8 anos ≥12
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Clinical Dementia Rating - CDR
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Caso Clínico
• Exame cognitivo:
• 4 anos de escolaridade• MEEM: 17
• FVS: 7• CDR: 1
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Comprometimento cognitivo sem demência
(CCSD):
-Depressão?
-Medicações?
-Metabólico?
-Pós-TCE?
-Comprometimento Cognitivo Leve (CCL)
-Outro
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Crônico -> Demência:
-Doença de Alzheimer
-Demência Vascular
-Demência Corpúsculos de Lewy
-Demência Fronto-temporal
-Hidrocefalia de pressão normal
-Outros
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Caso Clínico
• Avaliação funcional:
� Não anda mais em locais longe de casa sozinha pois
se perdeu duas vezes;
� Faz confusão ao pagar contas;
� Não consegue mais gerenciar as compras para a
casa;
� Diminuição do repertório culinário.
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Caso Clínico
• Investigação complementar
� TSH: 3,4
� Dosagem B12: 340
� VDRL: negativo
� TC de crânio: atrofia global
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Caso Clínico
• Diagnóstico????
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Doença de Alzheimer
• Mais comum em idosos (4% ∆s >65 anos)
• Quadro lentamente progressivo
• Clínica principal: distúrbio da memória episódica
• Anosognosia é comum
• Sem achados de exame físico
• TC com atrofia global
• RM com atrofia global > hipocampo
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Demência Vascular
• Frequente evolução em degraus
• Associado a ateroesclerose
• Clínica principal: lentificação do raciocínio
• Associado a parkinsonismo de marcha
• Associado a sinais piramidais
• TC ou RM: AVCs e/ou microangiopatia
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Demência por Corpúsculos de Lewy
• Indivíduos idosos
• Presença de alucinações precoces
• Presença de parkinsonismo
• Piora acentuada com uso de antipsicóticos habituais
• Evolução mais rápida do que a Doença de
Alzheimer
• TC ou RM com atrofia global
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Demência Fronto-Temporal
• Tão comum quanto Doença de Alzheimer em
indivíduos com menos de 55 anos
• Clínica mais comum: comportamental ou linguagem
• TC ou RM: atrofia fronto-temporal
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Hidrocefalia de pressão normal
• Causa reversível de demência
• Alteração inicial da marcha
• Evoluiu com urge-incontinência e alteração
cognitiva
• TC ou RM com hidrocefalia
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Doença de Alzheimer
Abordagem Prática
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Doença de Alzheimer
• Prevenção (Recomendações NIH-NIA, 2013):
�Estilo de vida sadio: dieta sadia, atividade
física, peso apropriado, não fumar.
�Manter atividade mental constante e vida
social ativa.
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Doença de Alzheimer
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Revisões Cochrane
Donepezila Galantamina Rivastigmina
No. Estudos 15 11 11
Melhora Cognitiva Sim Sim Sim
Melhora Funcional Sim Sim Sim
Melhora
Comportamental
Sim Sim Sim
Referência Birks et al.,
2006.
Loy et al.,
2004
Birks et al.,
2000
Observação Efeitos
superior em
doses altas
Efeitos
superior em
doses altas
Efeitos superior
em doses altas
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Doença de Alzheimer
Droga Dose Terapêutica
Donepezila 5-10mg
Galantamina 16-24mg
Rivastigmina 6-12mg (VO)
5-15cm2 (patch)
Memantina 20mg/d
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Winblad et al.,
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Cummings et al.,
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Metabolismo AChE
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Am Fam Physician 2007;76:391-6
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Caso Clínico
• Qual deve ser o tratamento para a paciente em
questão?
1. Rivastigmina
2. Galantamina
3. Donepezila
4. Memantina
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Contra-indicações:ICC grave
Doença Péptica Greve
Bradicardia: FC<50
Suspeita de má-adesão ao tratamento
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Sintomas Comportamentais
Gauthier et al., 2010
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Caso Clínico
• Paciente com 3 anos de evolução de doença,
mantendo MEEM:17, com leve perda da
funcionalidade em relação a consulta inicial.
CDR=1. Entretanto família refere que paciente está
muito inquieta e agressiva. Qual a melhor conduta?
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Caso Clínico
• Alzheimer + Agitação (com AChE em dose máxima)
=>1a. opção: Antidepressivos. Qual utilizar?
1. Fluoxetina/Paroxetina
2. Sertralina
3. Citalopram/Escitalopram
4. Amitriptilina/Nortriptilina
5. Trazodona
6. Mirtazapina
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Caso Clínico
• Paciente em uso de Sertralina 50mg cedo e AChE
em dose máxima, evoluindo com dificuldade para
iniciar e manter o sono.
• Qual medida tomar?
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Caso Clínico
• Alzheimer + Distúrbio do Sono
=>1a. opção: Higiene do sono
+ Melatonina ?????
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Caso Clínico
• Alzheimer + Distúrbio do Sono
=>2a. opção: Antidepressivos. Qual utilizar?
1. Fluoxetina
2. Sertralina
3. Citalopram/Escitalopram
4. Amitriptilina/Nortriptilina
5. Trazodona
6. Mirtazapina
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Caso Clínico
• Paciente recebeu Sertralina 50mg cedo com discreto
efeito sobre a agitação e Mirtazapina com melhora
do sono, porém a família refere que paciente está
evoluindo com delírios paranóides e alucinações
visuais constantes.
• O que fazer?
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Caso Clínico
• Alzheimer + Agitação (com AChE em dose máxima)
=>2a. opção: Antipsicóticos. Qual utilizar?
1. Clorpromazina (Amplictil)
2. Levopromazina (Neozine)
3. Haloperidol
4. Risperidona
5. Quetiapina
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Caso Clínico
• Paciente com 8 anos de doença, com períodos de agitação e delírios bem controlados até então, evoluindo com piora nos últimos meses. CDR:2.
• Medicações: Sertralina 50mg cedo, Mirtazapina 30mg a noite, Quetiapina 25mg 12/12horas, AchE em dose máxima.
• O que fazer?
1. Aumentar a Quetiapina? Antidepressivos?
2. Associar Memantina?
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Serviços de retaguarda
• Ambulatório de Neurologia Comportamental –
HCRP
• Ambulatório de Neurogeriatria – CSE Cuiabá.