Doença cardiovascular e o paciente com

câncer.

Dr. Marcelo Goulart PaivaHospital 9 de Julho

São Paulo

Declaro não haver conflito de interesse na apresentação

Objetivos

Doença cardiovascular pré tratamento

Hipertensão pulmonar - TEP Avaliação pré-operatóriaEndocardite Doença pericárdicaCardiotoxicidade

Hipertensão Pulmonar

Cirurgia Oncológica

Cirurgia de urgência (alto risco, >5%).Cirurgia de risco intermediário (<5%) :

cabeça e pescoço, intraperitoneal, torácica, próstata, ortopédica.

Fatores associados: sind. hipercoagulabilidade, anemia, dor, comorbidades, QT e RT (cardiotoxicidade).

Prognóstico e tempo.

Preoperative Risk Stratification Using Gated Myocardial Perfusion Studies in

Patients with CancerKiran Chang1, Mona Sarkiss2, Kyoung Sook Won1,3, Joseph Swafford4, Lyle Broemeling5, and Isis Gayed1

394 pctes193 alteração MN (HPP, DLP, RM)32% mudaram planejamento

terapêutico9 MACE todos no grupo MN (+)

J Nucl Med 2007; 48:344–348

ENDOCARDITE

ETT sens. 60 a 70% (50% em UTI)esp. 98%

ETEsens. 75 a 95%esp. 98%

Janela ecocardiográfica limitadaPrótese valvarEI préviaBacteremia por Stafilo ou agente causador de bacteremiaForte suspeita de EISuspeita de abscesso (bloqueio)

Endocardite vs Bacteremia por S.Aureus

0

5

10

15

20

25

% IE

DUKE TTE TEE

RID,'87

Arch Intern Med, '87

JACC, 97

Ecocardiograma

Tamponamento

Sensibilidade: 97%Sensibilidade: 97%Especificidade: 40%Especificidade: 40%

Sensibilidade: 60-90%Sensibilidade: 60-90%Especificidade: 85-100%Especificidade: 85-100%

Tamponamento

IC: Classificação

Estágio da IC DescriçãoFatores

etiológicos (exemplos)

A(Paciente de alto risco)

Pacientes com alto risco de desenvolver IC pela presença de condições clínicas associadas ao desenvolvimento dessa enfermidade. Tais pacientes não apresentam nenhuma alteração funcional ou estrutural do pericárdio, miocárdio ou de valvas cardíacas e nunca apresentaram sinais ou sintomas de IC.

Hipertensão sistêmica, coronariopatia, diabete melito, histórico de toxicidade, tratamento por droga ou abuso de álcool, histórico pessoal de febre reumática, histórico familiar de cardiomiopatia.

B(Disfunção ventricular assintomática)

Pacientes que desenvolveram cardiopatia estrutural sabidamente associada a IC, mas que nunca exibiram sinais ou sintomas de insuficiência cardíaca.

Hipertrofia ventricular esquerda ou fibrose, dilatação ventricular esquerda ou hipocontratilidade, valvulopatia ou IAM.

C(IC sintomática)

Pacientes com sintomas prévios ou presentes de IC associados com cardiopatia estrutural adjacente

Dispnéia ou fadiga por disfunção ventricular esquerda sistólica, pacientes assintomáticos sob tratamento para prevenção de IC.

D(IC refratária)

Pacientes com coronariopatia estrutural e sintomas acentuados de IC em repouso, apesar de terapia clínica máxima, e que requerem intervenções especializadas.

Pacientes nas seguintes situações: hospitalizados por IC ou que não podem receber alta, hospitalizados esperando transplante, em casa sob tratamento de suporte IV ou sob circulação assistida, em unidade especial para manejo da IC.

FisiopatologiaFisiopatologia

Mann et al. Circulation 1999; 100: 999

Quadro Clínico

AGUDA SUBAGUDA TARDIA

Período Horas após QT.Após a última QT, até 30 meses.

Após 5 anos do final da QT.

Quadro Clínico

Oligossitomática, miopericardite, ICC, arritmia

ICCICC, arritmia, morte súbita.

BX endomiocárdica

Destruição de miócitos, infiltração linfócito, granulócito e histiócito

Lesão de miofibrilas, vacuolização do SRE.

Fibrose e hipertrofia dos miócitos.

Tratamento e

Prognóstico

Assintomático, geralmente não precisa, recuperação espontânea.

Boa resposta ao TTO convencional.

Refratário ao TTO convencional, BB, IECA

Fatores de Risco

Extremos das idades.

Radioterapia mediastinal.

Dose total acumulada de antraciclina.

Associação com outros quimioterápicos

Co-morbidades.

Hipertermia.

Cardiomiopatia por Antraciclina

ICC x dose ICC x tempo

Kremer et al., J Clin Oncol 2001

Disfunção Ventricular Disfunção Ventricular AssintomáticaAssintomática

Wang et al. Circulation 2003; 108:997

Sobrevida, de acordo com Causa Subjacente de

Cardiomiopatia

Felker GM, et al. N Engl J Med 2000;342:1077

1,00

0,75

0,50

0,25

0,000 5 10 15

Anos

Periparto

Idiopática

Devida a isquemia miocárdica

Devida a infecção por HIV

Devida a doença infiltrativa do miocárdio

1%

Pro

po

rção

de

So

bre

vid

a

Devida a terapia com doxorrubicina

Pinder MC, et al. J Clin Oncol 2007;25:3808

Sobrevida Livre de ICC, de acordo com o Tipo de

Quimioterapia

Sem quimioterapia adjuvante

Adjuvância com antraciclina

Adjuvância com outro quimioterápico

Tempo em meses

Pro

po

rção

livr

e d

e IC

C

1,0

0,8

0,6

0

0,4

0,2

24 144120967248

Teoria dos Múltiplos Golpes

QT RT

Sepsis

Drogas

FR DAC

Neo mama

RadioterapiaRadioterapia

1960 – cirurgia conservadora + RT1990 – Early Breast Cancer Trialist

Collaborative Group1993 – SEER (Surveillance

Epidemiology and End Results1998 - 2001 Marks et al

1-5% VE = 25% alteração MN>5% VE = 55% alteração MN

Prosnitz et al. JCO 2005

Trastuzumab

a a Queda LVEF basal 20% , menor a 45%, ou ICC

Trastuzumab

Trastuzumab+AC

ACTrastuzumab

+PP

Cardiotoxicidade

3% to 7%

27% 8% 13% 1%

Class III-IV2% to

4%16% 4% 2% 1%

ICC: Tratamento

Estágio A:alto risco, sem sintomas

Estágio B:doença cardíaca estrutural, sem sintomas

Estágio C:doença cardíaca estrutural, sintomas anteriores ou atuais

Estágio D:sintomas refratários, requerendo intervenção especial

Cuidados terminais

Dispositivo de assistência ventricular, transplante

Inotrópicos

Antagonistas de aldosterona, nesiritida

Considerar equipe multidisciplinar

Revascularização, cirurgia de válvula mitral

Ressincronização cardíaca, se bloqueio de ramo presente

Restrição dietética de sódio, diuréticos e digoxina

Inibidores da ECA e beta-bloqueadores em todos os pacientesInibidores da ECA e bloqueadores de receptor de angiotensina em todos os pacientes, beta-bloqueadores em

pacientes selecionadosTratar hipertensão, diabetes, dislipidemia; Inibidores da ECA e bloqueadores de receptor de angiotensina em alguns pacientes

Redução de fatores de risco, educação do paciente e familiares

Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 8th ed.

Neoplasia de Mama

Hanrahan EO et al. J Clin Oncol 2007. 25: 4958

Feldman AM. Et al Circulation 2000; 102: 272-274

Câncer Pediátrico

Oeffinger K et al. N Engl J Med 2006;355:1572-1582

Diagnóstico

ECG.

Troponina.

Medicina nuclear.

Ecocardiograma.

Bx. Endomiocárdica.

RNM

Troponina T

0

9

22,7

0

5

10

15

20

25

pre < 160mg/m2 > 160mg/m2 A B

46,2

87,5

0102030405060708090

100

p=0,06

TROPONINA T

Paiva MG, et al. ASE, Baltimore, 2006

Niveles de cTnT

Pac

ien

tes

(%)

Lipshultz SE., N Engl J Med 2004; 351:145

***p<0,001

******

***

50%

32%37%

21%

10% 12%

0

10

20

30

40

50

60

Qualquer elevação(>0,01 ng/mL)

Qualquer elevaçãoextrema (>0,025

ng/mL)

Várias elevações

Grupo controle (n=76)

Grupo dexrazoxano (n=82)

Pacientes com LLA:Monitorização da troponina T cardíaca

(cTnT)

BNP

Cardiotoxicidade da antraciclina

Fra

ção

de

eje

ção

ven

tric

ula

r es

qu

erd

a %

60

55

50

45

00 100 200 300 400 500

Dose cumulativa de doxorrubicina mg/m2

BN

P p

lasm

átic

o p

mo

l/L

Dose cumulativa de doxorrubicina mg/m2

12

10

8

6

4

2

0 100 200 300 400 500

Nousiainer et al. Eur J. Haematol; 62: 135-141; 1999l

Ecocardiograma: Função Sistólica

Fração de Encurtamento37,7 36,9

31,437,6

34,4

27

20

25

30

35

40

PRÉ QT 160 >160

p= 0,4

P<0,01

Fração de Encurtamento com DSE

p<0,01

40,8

30,3

48,445,2

46

36,1

20

25

30

35

40

45

50

PRÉ QT 160 >160

AB

P< 0,01

Paiva MG, et al. ASE, Baltimore, 2006

Journal of Clinical Oncology, Vol 26, No 8 (March 10), 2008: pp 1201-1203

Left Ventricular Ejection Fraction and Cardiotoxicity: Is Our Ear Really to the

Ground?Michael S. Ewer, Daniel J. Lenihan

Department of Cardiology, The University of Texas M.D. Anderson Cancer Center, Houston, TX

Definição de cardiotoxicidade contratilidade reserva contrátil disfunção precoce e tardia

Mecanismo de cardiotoxicidade Biomarcadores (BNP e troponina)

Biópsia Endomiocárdica

0 Normal

15% de cel. com perda de miofibrilas e/ou distensão do ret.sarcoplasmático.

1,55 a 15% de cel. com perda de miofibrilas e/ou vacuolização do ret.sarcoplasmático.

2

16 a 25% de cel. com perda de miofibrilas e/ou vacuolização do ret.sarcoplasmático. (< 10% risco de ICC com mais 100 mg/m2 de doxo.)

2,5

26 a 35% de cel com perda de miofibrilas e/ou vacuolização do ret.sarcoplasmático. (10 a 25% risco de ICC com mais 100 mg/m2 de doxo.)

3

> 35% de cel. com perda de organelas e miofibrilas degeneração nuclear. (> 25% risco de ICC com qualquer dose de doxo.)

JACC 2000

FU 3,5 anosMSMorte CVEAPICC↓ FE > 25%

Arritmia

MP definitivo 1

37

84

-/ - +/ - +/ +

Cardinale D, et al. Circulation 2006;114:2474 Antes da QT de altas doses

Fra

ção

de

Eje

ção

do

Ven

tríc

ulo

Es

qu

erd

o %

Controles Inibidor da EnzimaConversora de Angiotensina

R R80

60

40

20

3 m1 m 6 m 12 m 1 m 3 m 6 m 12 m

PE FE

60,00

65,00

70,00

75,00

80,00

85,00

FE basal FE dob.

Grupo III Grupo II Controle

p = 0,048 p = 0,026GI vs. GII (p = 0,051)

GII vs. GIII (p = 0,066)

ICC vs Câncer: o que vc prefere?

ICC(60)

ICC III/IV(17)

Câncer(30)

p

Sintomas 9,1 13,2 8,6 0,03

Depressão 3,9 6,7 3,2 0,001

Conforto espiritual

35,9 29 38,9 <0,01

Bekelman Det al Quality of Care and Outcomes Research in Cardiovascular Disease and Stroke Conference 2008; May 2, 2008; Baltimore, MD