DOENÇA METABÓLICA ÓSSEA - Prefeitura · • Resistência do líquido amniótico • Atividade...
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DOENÇA METABÓLICA ÓSSEADOENÇA METABÓLICA ÓSSEA
Dra. MONIQUE CATACHEFaculdade de Medicina da USPDra. MONIQUE CATACHEFaculdade de Medicina da USP
Doença Metabólica ÓsseaDoença Metabólica Óssea
“ Alteração de mineralização esquelética
observada em RN-MBP, resultante de
deficiente acréscimo mineral no
período neonatal”
“ Alteração de mineralização esquelética
observada em RN-MBP, resultante de
deficiente acréscimo mineral no
período neonatal”
Desenvolvimento ÓsseoDesenvolvimento Ósseo
Formação Óssea:
• Oferta proteico-calórica balanceada
• Ampla oferta de Ca e P
Formação Óssea:
• Oferta proteico-calórica balanceada
• Ampla oferta de Ca e P
Desenvolvimento ÓsseoDesenvolvimento Ósseo
MembranosoMembranoso EndocondralEndocondral
MineralizaçãoMineralização
RemodelaçãoRemodelação
MATRIZ ÓSSEAOsteóide
MATRIZ ÓSSEAOsteóide
Desenvolvimento ÓsseoDesenvolvimento Ósseo
Crescimento ósseoCrescimento ósseo
Ambiente hormonal
GH
IGF- 1 / IGF-2
Ambiente hormonal
GH
IGF- 1 / IGF-2
Oferta Protéica
Oferta calórica
Oferta Protéica
Oferta calórica
Desenvolvimento ÓsseoDesenvolvimento Ósseo
MineralizaçãoMineralização
Oferta:
Cálcio
Fósforo
Oferta:
Cálcio
Fósforo
Ambiente hormonalPTH
PTH r proteinVitamina D
Ambiente hormonalPTH
PTH r proteinVitamina D
Desenvolvimento ÓsseoDesenvolvimento Ósseo
Mineralização óssea:• Relação Ca:P = 2,2:1• Relação Nitrôgenio: P= 17:1• Ideal:
- Nitrogênio: 350-400 mg/kg/d- Ca: 100 mg/kg/d- P: 65 mg/kg/d
Mineralização óssea:• Relação Ca:P = 2,2:1• Relação Nitrôgenio: P= 17:1• Ideal:
- Nitrogênio: 350-400 mg/kg/d- Ca: 100 mg/kg/d- P: 65 mg/kg/d
Desenvolvimento ÓsseoDesenvolvimento ÓsseoRemodelaçãoRemodelação
FormaçãoFormação ReabsorçãoReabsorção
Acúmulo ÓsseoAcúmulo ÓsseoGenética
Oferta nutricional
Atividade física
Genética
Oferta nutricional
Atividade física
Pico de Massa ÓsseaPico de Massa Óssea
Desenvolvimento SNC
Atividade física
Desenvolvimento SNC
Atividade física
Nutrição
Hormônios
Nutrição
Hormônios
Osteoblasto
Osteoclasto
Osteoblasto
Osteoclasto
Estabilidadeóssea
Estabilidadeóssea
OsteócitoOsteócito
Deformidade ósseaDeformidade óssea
Força muscularForça muscular
EstruturaÓssea
EstruturaÓssea
Osteóide
mineral
Osteóide
mineral
SINAL
Modificado Rauch, 2002
Desenvolvimento Ósseo Período Intra-uterino
Desenvolvimento Ósseo Período Intra-uterino
Crescimento ósseo:• Taxas elevadas intra-útero
• Terceiro trimestre:
- Crescimento linear: 1,2 cm/semana
- Maior incorporação mineral
Crescimento ósseo:• Taxas elevadas intra-útero
• Terceiro trimestre:
- Crescimento linear: 1,2 cm/semana
- Maior incorporação mineral
Desenvolvimento Ósseo Período Intra-uterino
Desenvolvimento Ósseo Período Intra-uterino
Metabolismo mineral:• Acréscimo mineral a partir 24ª sem• Pico máximo de incorporação: 34ª - 36ª sem
- Ca: 100 - 120mg/kg/d- P: 60 - 75mg/kg/d
• Relação Ca : P constante(2:1)
• Transporte ativo contra-gradiente de concentração
Metabolismo mineral:• Acréscimo mineral a partir 24ª sem• Pico máximo de incorporação: 34ª - 36ª sem
- Ca: 100 - 120mg/kg/d- P: 60 - 75mg/kg/d
• Relação Ca : P constante(2:1)
• Transporte ativo contra-gradiente de concentração
Desenvolvimento Ósseo Período Intra-uterino
Desenvolvimento Ósseo Período Intra-uterino
Metabolismo mineral :• Unidade materno placentária íntegra• Fatores hormonais
- Presença de PrPTH- Aumento da 1,25 (OH)2D materna/placentária- PTH fetal baixo- Calcitonina elevada- Liberação de fatores de crescimento(IGF-1)
Metabolismo mineral :• Unidade materno placentária íntegra• Fatores hormonais
- Presença de PrPTH- Aumento da 1,25 (OH)2D materna/placentária- PTH fetal baixo- Calcitonina elevada- Liberação de fatores de crescimento(IGF-1)
Desenvolvimento Ósseo Período Intra-uterino
Desenvolvimento Ósseo Período Intra-uterino
Fatores mecânicos:
• Resistência do líquido amniótico
• Atividade física:
- Movimentação fetal
Fatores mecânicos:
• Resistência do líquido amniótico
• Atividade física:
- Movimentação fetal
Objetivo:
Estabelecer uma rápida restauração da velocidade
de crescimento e mineralização, aproximando-se das
taxas intra-uterinas, diminuindo os riscos de
desenvolvimento da DMO.
Objetivo:
Estabelecer uma rápida restauração da velocidade
de crescimento e mineralização, aproximando-se das
taxas intra-uterinas, diminuindo os riscos de
desenvolvimento da DMO.
Metabolismo MineralPeríodo Neonatal
Metabolismo MineralPeríodo Neonatal
Oferta mineral:• Leite Materno:• Conteúdo Mineral:
- Ca : 20 - 25 mg/dl
- P : 10 - 15 mg/dl
• Relação Ca : P :
- 1,8 a 2,2 : 1
Oferta mineral:• Leite Materno:• Conteúdo Mineral:
- Ca : 20 - 25 mg/dl
- P : 10 - 15 mg/dl
• Relação Ca : P :
- 1,8 a 2,2 : 1
Metabolismo MineralPeríodo Neonatal
Metabolismo MineralPeríodo Neonatal
Leite materno:• Oferta hídrica: 200ml/kg/d
• Taxa de absorção: Ca : 60%
P : 90%
• Oferta mineral: Ca : 60mg/kg/d
P : 30mg/kg/d
Leite materno:• Oferta hídrica: 200ml/kg/d
• Taxa de absorção: Ca : 60%
P : 90%
• Oferta mineral: Ca : 60mg/kg/d
P : 30mg/kg/d
Metabolismo MineralPeríodo Neonatal
Metabolismo MineralPeríodo Neonatal
Aditivos do leite materno:• Oferta Mineral:
– Ca : 60mg/dl
– P : 33mg/dl
• Oferta hídrica 200ml/kg/d:
– Ca : 180mg/kg/d
– P : 90mg/kg/d
Aditivos do leite materno:• Oferta Mineral:
– Ca : 60mg/dl
– P : 33mg/dl
• Oferta hídrica 200ml/kg/d:
– Ca : 180mg/kg/d
– P : 90mg/kg/d
Metabolismo MineralPeríodo Neonatal
Metabolismo MineralPeríodo Neonatal
Fórmulas para pré-termo:• Oferta mineral:
– Ca : 70 - 140mg/dl
– P : 40 - 70mg/dl
• Oferta hídrica 200ml/kg/d:
– Ca : 110 - 215mg/kg/d
– P : 76 - 110mg/kg/d
Fórmulas para pré-termo:• Oferta mineral:
– Ca : 70 - 140mg/dl
– P : 40 - 70mg/dl
• Oferta hídrica 200ml/kg/d:
– Ca : 110 - 215mg/kg/d
– P : 76 - 110mg/kg/d
Metabolismo MineralPeríodo Neonatal
Metabolismo MineralPeríodo Neonatal
Doença metabólica óssea:
Alteração de mineralização esquelética
observada em RN-MBP, resultante de
deficiente acréscimo mineral no período
neonatal.
Doença metabólica óssea:
Alteração de mineralização esquelética
observada em RN-MBP, resultante de
deficiente acréscimo mineral no período
neonatal.
Doença Metabólica ÓsseaDoença Metabólica Óssea
Apresentação clínica:6ª- 12ª semana• Parada do crescimento longitudinal
• Manutenção do crescimento cefálico
• Craniotabes, rosário raquítico, alargamento epifisário
• Fraturas espontâneas
• Desconforto respiratório tardio
Apresentação clínica:6ª- 12ª semana• Parada do crescimento longitudinal
• Manutenção do crescimento cefálico
• Craniotabes, rosário raquítico, alargamento epifisário
• Fraturas espontâneas
• Desconforto respiratório tardio
Doença Metabólica ÓsseaDoença Metabólica Óssea
Incidência:• Hipomineralização: todos
• Quadro Clínico:
- 23 - 30% < 1500g
- 55% < 1000g
• Fraturas espontâneas: 24%
Incidência:• Hipomineralização: todos
• Quadro Clínico:
- 23 - 30% < 1500g
- 55% < 1000g
• Fraturas espontâneas: 24%
Incidência:
• Aleitamento materno: 40%
• Aleitamento misto: 20%
• Fórmula Pré-termo: 16%
Incidência:
• Aleitamento materno: 40%
• Aleitamento misto: 20%
• Fórmula Pré-termo: 16%
Doença Metabólica ÓsseaDoença Metabólica Óssea
Fisiopatologia:
• Baixos estoques ao nascimento
• Oferta mineral inadequada
• Elevado “turn-over” ósseo
• Influência da carga mecânica
Fisiopatologia:
• Baixos estoques ao nascimento
• Oferta mineral inadequada
• Elevado “turn-over” ósseo
• Influência da carga mecânica
Doença Metabólica ÓsseaFISIOPATOLOGIA - DEFICIÊNCIA DE PDoença Metabólica ÓsseaFISIOPATOLOGIA - DEFICIÊNCIA DE P
Menor oferta de P↓
↓ taxas de absorção de P↓
↓ níveis séricos de P↓
↑ Produção de 1,25(OH)2D↓ excreção renal P
Inibição da liberação PTH
Menor oferta de P↓
↓ taxas de absorção de P↓
↓ níveis séricos de P↓
↑ Produção de 1,25(OH)2D↓ excreção renal P
Inibição da liberação PTH
↑ mobilizaçãoóssea deCa e P
↑ mobilizaçãoóssea deCa e P
↑ absorçãointestinal de
Ca e P
↑ absorçãointestinal de
Ca e P
↑ Calcemia↓
↑ Perda Renal de Ca
↑ Calcemia↓
↑ Perda Renal de Ca
Utilizado noMetabolismoIntracelular
↓
Utilizado noMetabolismoIntracelular
↓
Perpetua a hipofosfatemia(modificado de Rowe, 1987)(modificado de Rowe, 1987)
Doença Metabólica ÓsseaFISIOPATOLOGIA
Doença Metabólica ÓsseaFISIOPATOLOGIA
Elevado “turnover” ósseo:• ↑marcadores de formação óssea:
- Osteocalcina- Pró-colageno- Fosfatase alcalina
• ↑ produtos de degradação do colágeno:- Hidroxiprolina- piridinolina
Naylor; Lapillonne
Elevado “turnover” ósseo:• ↑marcadores de formação óssea:
- Osteocalcina- Pró-colageno- Fosfatase alcalina
• ↑ produtos de degradação do colágeno:- Hidroxiprolina- piridinolina
Naylor; Lapillonne
Doença Metabólica ÓsseaFISIOPATOLOGIA
Doença Metabólica ÓsseaFISIOPATOLOGIA
Mineralização após 40 sem:
• ↑ processo de mineralização
• ↑ das taxas de crescimento
• ↑ IGF-1
Mineralização após 40 sem:
• ↑ processo de mineralização
• ↑ das taxas de crescimento
• ↑ IGF-1
Doença MetabólicaÓssea
Doença MetabólicaÓssea
•NPP por tempo prolongado
•Início tardio da nutrição enteral
•Limitação do volume
•Uso de diuréticos
•DBP
•Imobilização
•NPP por tempo prolongado
•Início tardio da nutrição enteral
•Limitação do volume
•Uso de diuréticos
•DBP
•Imobilização
• PN < 1500g, principalmente < 1000g
• IG < 32 semanas, principalmente < 30 sem
• PN < 1500g, principalmente < 1000g
• IG < 32 semanas, principalmente < 30 sem
Doença Metabólica ÓsseaDiagnóstico
Doença Metabólica ÓsseaDiagnóstico
Baseia-se na presença de:• Alterações do CMO
• Alterações radiológicas
Controles radiológicos:• 40 semanas de idade gestacional corrigida
• 6-8 semanas pós-termo
Baseia-se na presença de:• Alterações do CMO
• Alterações radiológicas
Controles radiológicos:• 40 semanas de idade gestacional corrigida
• 6-8 semanas pós-termo
Doença Metabólica ÓsseaDiagnóstico
Doença Metabólica ÓsseaDiagnóstico
Diagnóstico:• Alterações radiológicas
- Grau I: rarefação óssea
- Grau II: rarefação óssea associada a alterações
metafisárias, imagem em taça e formações subperiostais
- Grau III: grau II associado à presença de fraturas
espontâneas
• Densitometria- fóton absorção
- fóton absorção dual
Diagnóstico:• Alterações radiológicas
- Grau I: rarefação óssea
- Grau II: rarefação óssea associada a alterações
metafisárias, imagem em taça e formações subperiostais
- Grau III: grau II associado à presença de fraturas
espontâneas
• Densitometria- fóton absorção
- fóton absorção dual
Doença Metabólica ÓsseaFollow-up
Doença Metabólica ÓsseaFollow-up
No momento da alta:• Retardo de crescimento• Deficiência de mineralização
- Alterações do CMO
Infância:• Equiparação de CMO de acordo com oferta Ca/P• Correção de CMO para massa corpórea ≅ RNT
No momento da alta:• Retardo de crescimento• Deficiência de mineralização
- Alterações do CMO
Infância:• Equiparação de CMO de acordo com oferta Ca/P• Correção de CMO para massa corpórea ≅ RNT
Doença Metabólica ÓsseaFollow-up
Doença Metabólica ÓsseaFollow-up
Idade adulta:
• Mantem-se menores e mais leves
• CMO semelhante quando corrigido para massa
corpórea
• Estirão da puberdade
Idade adulta:
• Mantem-se menores e mais leves
• CMO semelhante quando corrigido para massa
corpórea
• Estirão da puberdade
Deficiência MineralDeficiência Mineral
Importância:Detecção precoce de deficiência mineral com
objetivo de adequar a oferta mineral e evitar a
instalação de formas graves da DMO em recém-
nascido de muito baixo peso, ou seja, detectar
RN com risco de desenvolver DMO
Importância:Detecção precoce de deficiência mineral com
objetivo de adequar a oferta mineral e evitar a
instalação de formas graves da DMO em recém-
nascido de muito baixo peso, ou seja, detectar
RN com risco de desenvolver DMO
Deficiência MineralDeficiência Mineral
Realizado entre 3-4 semanas de vida
Coleta de urina de 6 horas
Cálculo da fosfatúria, calciúria e Ca/Cr
Coleta de FA
Realizado entre 3-4 semanas de vida
Coleta de urina de 6 horas
Cálculo da fosfatúria, calciúria e Ca/Cr
Coleta de FA
RN < 1500G e/ouIG < 32 semanas
RN em uso de FurosemidaIdade: 4-6 semanas
Coleta de FA e P sérico
Coleta de urina de 6 horasIdade: 3-4 semanas
Ca, P, CrColeta de FA
P < 4 mg/dl e/ouFA > 900ui/l
P sérico > 4mg/kg/dFA < 900UI/l
Deficiência mineral( risco DMO)
Adequar oferta mineralCa: 150-250 mg/kg/dP: 100-130 mg/kg/d
Repetir novoscontroles após
2 semanas
Repetir controles e Rx de ossos longoscom 40 semanas de
IG corrigida
Ausência de Deficiência Mineral
Repetir controles e Rx de ossos longoscom 40 semanas de
IG corrigida
Pu < 1 mg/kg/d e/ouCau > 4 mg/kg/d e/ouRel Ca/Cr > 0,6 e/ou
FA > 900 UI/l
Pu > 1 mg/kg/d e/ouCau < 4 mg/kg/d e/ouRel Ca/Cr < 0,6 e/ou
FA < 900 UI/l
Deficiência mineral( risco DMO)
Adequar oferta mineralCa: 150-250 mg/kg/dP: 100-130 mg/kg/d
Repetir novoscontroles após
2 semanas
Repetir controles e Rx de ossos longoscom 40 semanas de
IG corrigida
Ausência de Deficiência Mineral
Repetir controles e Rx de ossos longoscom 40 semanas de
IG corrigida
Deficiência MineralDeficiência Mineral
Recomendações:
• Suplementação mineral:
- Ca : 150- 250 mg/Kg/d
- P : 100- 130 mg/Kg/d
• Vitamina D : 400 UI/d
Recomendações:
• Suplementação mineral:
- Ca : 150- 250 mg/Kg/d
- P : 100- 130 mg/Kg/d
• Vitamina D : 400 UI/d
Cálcio (mg/dl) Fósforo(mg/dl)
Leite materno 30 15
FM 85 82 51
Enfamil 78 53
Aptamil Pré 1:30 85 42
Aptamil Pré 1:25 100 50 Pré-Nan
1:30 71 46
Pré-Nan 1:25 80 52
Solução Ca/P 100 60
Cálcio (mg/dl) Fósforo(mg/dl)
Leite materno 30 15
FM 85 82 51
Enfamil 78 53
Aptamil Pré 1:30 85 42
Aptamil Pré 1:25 100 50 Pré-Nan
1:30 71 46
Pré-Nan 1:25 80 52
Solução Ca/P 100 60
Deficiência MineralDeficiência Mineral
Composição:• Gluconato de Cálcio 10%: 25 ml
• Fosfato bibásico de Cálcio: 2,6g
• Água qsp: 100 ml
• Para 5 ml:
– 50mg Cálcio
– 30mg Fósforo
– Relação 1,1: 1
Composição:• Gluconato de Cálcio 10%: 25 ml
• Fosfato bibásico de Cálcio: 2,6g
• Água qsp: 100 ml
• Para 5 ml:
– 50mg Cálcio
– 30mg Fósforo
– Relação 1,1: 1