DOENÇA RENAL CRÔNICA NO PACIENTE TRANSPLANTADO – O QUE É DIFERENTE? Hélady Sanders Pinheiro...
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DOENÇA RENAL CRÔNICA NO PACIENTE TRANSPLANTADO – O QUE
É DIFERENTE?
Hélady Sanders PinheiroNIEPEN – Univ. Federal de Juiz de Fora
USRDS 2000 - SBN 2004
DRC vs Tx renal
Tx renal melhor tratamento DRC estágio 5
Melhor qualidade de vida
“Cura” DRC???
DRC definição KDIGO
Todos TxR – DRC
DRC estágio “x” T
NKF, AJKD 2002:39:S1 - LEVEY et al, KI 2005:67:2089
Sobrevida enxerto “estimada”
0
10
20
30
40
50
I I I I I I IV V
DRC, N=11.000.000
TxR, N=81.000
Estágios DRC
Estágios DRC
DRC: 1 a 3 TxR: pirâmide
NKF, AJKD 2002:39:S1GILL, AJT 2006:6:2821
% p
aci
ente
s
Estágios DRC UFJF (2007-2009)
DRC: 3,4 e 5 TxR: pirâmide
PINHEIRO, JBN 2004:26:79
0,0 0,1
34,629,6
4,7
22,1
54,7
1,2
31,9
5,8
0
10
20
30
40
50
60
1 2 3 4 5
% d
os p
acie
ntes
DRC, N=260
Tx, N=76
Estágios DRC
% p
aci
ente
s
Fisiopatologia DRC em Tx
Causas de perda tardia do enxerto
Disfunção crônica doenxerto renal (50%)
Morte do paciente comenxerto funcionante (50%)
NCE (30-40%)
Outros diagnósticos(10-20%)
Rejeição crônicaverdadeira
(lesão imunológica)
NCE de origem mista
(fibrose intersticiale atrofia tubularinespecíficas)
Toxicidadepelos IC
Novas doenças
Doençasrecorrentes
Rejeição aguda
PASCUAL et al, NEJM 2002;346:580
PASCUAL et al, NEJM 2002;346:580
NCE
Fatores não imunológicos
Rejeição aguda
Imunossupressãoinadequada
Não aderência
DGF (RFE)
Fatores imunológicos
Doadores idosos ouenxerto de baixa qualidade
DRCProteinúria-Hipertensão
Anemia - Ca x P Hiperlipidemia
Nefrotoxicidade pelos IC
Lesões agudasPeritransplante
DGF (RFE)
Resposta aloimunesub-aguda crônica
Incomp. HLAe sensibilização prévia
Lesão de morte encefálica,
preservação, isquemia-reperfusão
Infecções virais – CMV, PV
Fisiopatologia DRC
DRC
Etiologia única ou predominante
Hiperfiltração
Dinâmica de lesão – médio e longo prazo
Nefropatia crônica do Tx
Complexa
Várias etiologias/ agressões
Hiperfiltração
Dinâmica de lesão – curto, médio e longo
Marcador de lesão – Função renal
TxR
Creatinina - disponível, mudanças mesmo indivíduo
NÃO é bom indicador “saúde” do enxerto
Bx - diferentes graus de lesão para mesmos valores de creatinina
Marcadores imunológicos??
NANKINVELL et al, NEJM 2003;349:2326KAPLAN et al, AJT 2003;3:1560GILL, AJT 2006;6:2821
Marcador de lesão – Função renal
TxR
eTFR – baseadas na Creatinina
Cockcroft–Gault e MDRD – menos precisas
Mudanças massa muscular
Estágios DRC ?
MARIAT et al, AJT 2005;5:2698RAJU et al, Clin Tranplant 2005;3:1560GILL, AJT 2006;6:2821
Tratamento vs. estágios
GILL, AJT 2006;6:2821 – LISBON CONFERENCE
TODOS OS ESTÁGIOS
Progresssão DRC
TxR
Mais imprevisível – infecções, eventos imunológicos
Estável - MENOR taxa progressão
Tx: -1,2 a 2,5 ml/min/ano vs. DRC: -4,2 a 6,7 ml/min/ano
GILL et al, JASN 2003;14:1636DJAMALI et al, KI 2003;64:1800KUKLA et al, NDT 2007;ver3:1560
TxR
DRC
-0,6
-0,4
-0,2
0
0,2
0,4
0,6
0,8
0,0 1,0 2,0 3,0 4,0
Creatinina inicial
Del
ta d
a cr
eatin
ina
Piora função
Melhora função
Progressão UFJF
76 pac. TxR, follow-up 1ano
DRC
TxR
PINHEIRO, JBN 2004:26:79
Progresssão DRC
MENOR progressão por estágios
KUKLA et al, NDT 2007;ver3:1560
Mortalidade
KUKLA et al, NDT 2007;ver3:1560
TxR
MAIOR
Risco IMS, maior tempo de DRC
Alto risco CV
Tratamento
TxR
Benefício retardo da progressão – ausência de evidências
Custo elevado
Populações não acompanhadas por nefrologistas
GILL, AJT 2006;6:2821AKBARI et al, Nephron Clin Pract 2007; 107:7
Complicações da DRC *
1,1
2,7
* PA não controlada, LDL subótimo, HipoCa, HiperP, Anemia,Hipoalbuminemia, Bicarbonato baixo
No. de complicações aumenta do estágio 1 para 5
KARTHIKEYAN et al, AJT 2003;4:262
TRATAMENTO DRC em TxComplicações
Progressão DRC?? Risco cárdio-vascular
Melhor sobrevida do enxerto
Tratamento
TxR
Mesmas recomendações DRC?
Profissionais com treinamento nas duas áreas
Tempo pós-Tx: > 1ano
Caract. Individuais – risco imunológico
GILL, AJT 2006;6:2821BASTOS, PINHEIRO, GONÇALVES, Atualidades Nefrol 2008
Metas/Medidas DRCN=82
TxN=46
p
PA sistólica 38,4 81,0 <0,01
PA diastólica 46,5 71,4 <0,01
PA sist. e diastólica 37,2 69,0 <0,05
Uso EPO e quelante de cálcio
44,4 100,0 <0,01
Uso bloqueio do SRA 86,0 61,9 <0,01
Bicarbonato venoso 85,7 14,2 <0,01
Tratamento DRC UFJF
Níveis de Hb, P, Cálcio, Bicarbonato, LDL, Albumina, sobrepeso/obesidade - SEMELHANTES
PINHEIRO, JBN 2004:26:79
Adjusted Odds ratio 95% CI interval
Uncontrolled hypertension 3.8 1.3-10.7
On ACE Inhibitors 0.11 0.04-0.32
Anemia/ EPO use 6.4 0.99-41.9
Dislipidemia 4.3 1.4-13.4
Akbari et al, Nephon Clin Practice, 2007
72 pac., caso-controle. DRC melhor manuseio
Todos TxR têm DRC
Etiologia mais complexa
Função renal (creatinina) não é bom marcadorlesão do enxerto
Taxa progressão menor
Tratamento semelhante (... ?!)
SEM TRATAMENTO -
ÓBITO
Grupos de risco
DRC
Estágios 1-4
Falência Renal
Estágio 5
Transplante Renal
Diálise
História natural da DRC
INTRODUÇÃOINTRODUÇÃOINTRODUÇÃOINTRODUÇÃOTxR tem DRCTxR tem DRC
Epidemiologia é diferente – mais estágio I + III que Epidemiologia é diferente – mais estágio I + III que NN
Fisiopatologia lesão renal é diferente – vários Fisiopatologia lesão renal é diferente – vários estágiso de lesão vs lesão pregressa, ciclo de estágiso de lesão vs lesão pregressa, ciclo de lesão por hiperfiltraçãolesão por hiperfiltração
Taxa de progressão é mais lenta, risco de morte é Taxa de progressão é mais lenta, risco de morte é menormenor
Medidas terapêuticas são tão eficientes quanto??? Medidas terapêuticas são tão eficientes quanto??? Custo elevado.Custo elevado.
TxR tem DRCTxR tem DRC
Epidemiologia é diferente – mais estágio I + III que Epidemiologia é diferente – mais estágio I + III que NN
Fisiopatologia lesão renal é diferente – vários Fisiopatologia lesão renal é diferente – vários estágiso de lesão vs lesão pregressa, ciclo de estágiso de lesão vs lesão pregressa, ciclo de lesão por hiperfiltraçãolesão por hiperfiltração
Taxa de progressão é mais lenta, risco de morte é Taxa de progressão é mais lenta, risco de morte é menormenor
Medidas terapêuticas são tão eficientes quanto??? Medidas terapêuticas são tão eficientes quanto??? Custo elevado.Custo elevado.
USRDS 2000 - SBN 2004
DRC em Tx
Forma específica de DRC
Rim único
Imunossupressão
Maior tempo de DRC (pré-Tx)
GILL, AJT 2006;6:2821BASTOS, PINHEIRO, GONÇALVES, Atualidades Nefrol 2008DJAMALI, Nephrol Ther 2008;4S1:36