DOENÇA RENAL CRÔNICA -...

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DOENÇA RENAL CRÔNICA: diagnóstico, estadiamento e condutas terapêuticas

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Sumário

1. Conceito .................................................................................................................4

2. Epidemiologia .........................................................................................................4

2.1- DRC versus Lesão Renal Aguda(LRA) ...................................................................4

2.2- Marcadores da lesão crônica: .............................................................................4

2.2.1- Danos vasculares .........................................................................................5

2.2.2- Dano ao parênquima renal ..........................................................................5

2.2-3- Dano ao sistema coletor ..............................................................................6

3. Estadiamento da DRC .............................................................................................6

3.1- Avaliação da TFG estimada .................................................................................6

3.1.2- Como definir as categorias de TFG estimada na DRC? ................................9

3.2- Avaliação da albuminúria....................................................................................9

3.2.1- Por que dosar albumina urinária (albuminúria) e não proteína total urinária

(proteinúria)? .........................................................................................................9

3.2.2- Que método laboratorial deve ser utilizado para dosar a albuminúria na prática clínica?

..............................................................................................................................10

3.2.3- Como definir as categorias de albuminúria na DRC? ................................10

3.3- Estadiamento da DRC, utilizando-se a combinação TFG estimada, albuminúria e causa da

DRC- esquema TAC ...................................................................................................11

4. Quando e como rastrear a DRC? ..........................................................................12

5. Aspectos terapêuticos da DRC: orientações práticas para nefroproteção..........13

5.1- Manejo da hipertensão arterial sistêmica (HAS)/bloqueio do sistema –renina- angiotensina-

aldosterona(SRAA) ...................................................................................................13

5.2- Ingestão proteica e ingestão de sal ..................................................................14

5.3- Controle glicêmico ............................................................................................15

5.4- Manejo da hiperuricemia .................................................................................15

6. Aspectos terapêuticos da DRC: orientações práticas para a redução de complicações da DRC e

cardioproteção .............................................................................................................16

6.1 – Anemia ............................................................................................................16

6.2- Doença mineral óssea (DMO) ...........................................................................17

6.3- Acidose metabólica ...........................................................................................18

6.4- Proteção cardiovascular ...................................................................................18

6.5- DRC e manejo de fármacos ...............................................................................20

3

6.6- Imunizações específicas na DRC .......................................................................22

6.7- Preparo e indicações para terapia renal substitutiva(TRS) ..............................22

7. Referências ...........................................................................................................24

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DOENÇA RENAL CRÔNICA: diagnóstico, estadiamento e condutas terapêuticas

1. Conceito

Doença renal crônica (DRC) pode ser definida como qualquer alteração na função ou na estrutura

renal, que persista por mais de três meses e que tenha implicações para a saúde humana. A

inclusão de “implicações para saúde” permite excluir da definição as discretas variações da

normalidade ou alterações anatômicas não relacionadas a desfechos clínicos adversos.1

2. Epidemiologia

A ocorrência de DRC tem aumentado de forma explosiva em todo mundo, sendo estimada uma

prevalência dessa condição na população norte-americana próxima a 13%.2,3 A maioria desses

pacientes encontra-se em estádios não dialíticos, pois existem 100 vezes mais pacientes em

estádios 1 a 4 que pacientes em estádio 5 da DRC. Portanto, são necessários esforços com o

objetivo de estruturar os cuidados clínicos, com foco em nefroproteção, e de reduzir esse número

crescente de pacientes que necessitarão de terapia renal substitutiva em escala global.4 Embora

não tenhamos dados robustos sobre a epidemiologia da DRC em nosso meio, projeta-se que o

problema tenha magnitude semelhante, colocando-o no foco das políticas de saúde no Brasil.

Especula-se que as principais causas para essa escalada epidêmica da DRC sejam o

envelhecimento populacional e o aumento da prevalência da obesidade e suas complicações

metabólicas.

2.1- DRC versus Lesão Renal Aguda(LRA)

A definição acima contempla o aspecto cronológico da evolução da DRC para diferenciá-la dos

quadros agudos em virtude da apresentação clínica do paciente, dos achados laboratoriais e de

métodos de imagem. Embora arbitrário, o ponto de corte de três meses tem implicações

prognósticas e permite ao clínico um planejamento terapêutico de longo prazo e com ênfase em

medidas que sejam capazes de atenuar a evolução da doença. O termo “crônico” não é sinal de

irreversível, sendo possível a restauração total ou parcial do dano renal em algumas condições.

2.2- Marcadores da lesão crônica:

Os marcadores de lesão renal podem ser divididos em dois grandes grupos: perda da capacidade

filtração e/ou dano estrutural renal

Embora esse dois marcadores comumente coexistam, há situações nas quais existe dano na

estrutura renal com capacidade de filtração ainda preservada. Exemplo: hematúria glomerular

isolada. Esse conceito é importante porque, dessa forma, pode-se definir uma ou outra alteração

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como indicador de DRC, o que nos permite contemplar um leque muito maior de entidades

patológicas.4

Embora o rim seja muito mais do que um “filtro biológico”, exercendo funções excretoras e

endócrino-metabólicas, podemos utilizar a taxa de filtração glomerular(TFG) como um marcador

global das funções renais (uma vez que as outras funções renais declinam em paralelo à TFG).

Também de modo arbitrário, pode-se assumir a TFG menor que 60ml/min/1.73m2 por mais de

três meses como definidor de DRC.5,6,7 Tal definição se baseia nas implicações clínicas de reduções

abaixo desse valor: (1)- risco de nefrotoxidade por drogas e necessidade de ajustes posológicos;

(2)- risco de complicações endócrino-metabólicas, com destaque para anemia e doença mineral

óssea; (3)- risco cardiovascular aumentado.8,9 Além disso, a TFG abaixo de 60ml/min se

acompanha quase sempre de alterações estruturais renais. Em algumas condições como

insuficiência cardíaca, cirrose hepática, hipotireoidismo, doação de rim (a TFG após a doação é

cerca de 70% menor que da pré-doação) e desnutrição, a TFG pode estar baixa sem lesão

estrutural renal.3,4

Embora possa existir uma perda “fisiológica” da TFG com o envelhecimento, sua redução abaixo

de 60ml/min./1.73m2 deve ser considerada como DRC, tendo em vista a piora de desfechos

clínicos observados abaixo desse ponto de corte mesmo nessa população.8,9,10,11,12,13

O dano estrutural, com ou sem redução da TFG, pode ocorrer em qualquer dos compartimentos

anatômicos renais (vasos, parênquima ou sistema coletor). O diagnóstico será feito pelo exame

clínico, exames laboratoriais e/ou métodos de imagem.

2.2.1- Danos vasculares

O compartimento vascular pode ser subdivido:

(A)-compartimento macrovascular que é lesado principalmente na hipertensão renovasular, na

nefropatia isquêmica, na nefroesclerose (benigna e maligna), na síndrome do anticorpo

antifosfolípide (SAAF) e nas vasculites de grandes e médias artérias;

(B)-compartimento microvascular comprometido nas vasculites de pequenos vasos e SAAF.

2.2.2- Dano ao parênquima renal

Principais marcadores de dano ao parênquima renal:

(A)- proteinúria: pode ser de origem glomerular (predomínio de albumina) ou tubular (predomínio

de proteínas de baixo peso molecular);

(B)- hematúria glomerular: caracterizada por eritrócitos dismórficos (codócitos, acantócitos);

(C)- cilindrúria e /ou leucocitúria: apontam para lesões da barreira de filtração glomerular

(exemplo: cilindros eritrocitários nas glomerulonefrites) ou para agressões ao compartimento

túbulo-intersticial (exemplos: cilindros leucocitários na pielonefrite aguda ou piúria estéril na

nefrite intersticial aguda);

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(D)- alterações do pH urinário ou densidade urinária: são marcadores da capacidade dos túbulos

renais de acidificar e concentrar a urina (exemplos: hipostenúria no diabetes insipidus e pH

urinário inapropriadamente elevado na acidose tubular renal tipo 1);

(E)- alterações detectadas em métodos de imagem: redução do tamanho renal, aumento da

ecogenicidade, perda da diferenciação córtico-medular, cicatrizes renais; massas; cistos;

(F)- alterações detectadas por biópsias/histologia renal: glomerulopatias, nefropatias túbulo-

intersticiais, vasculites.

2.2-3- Dano ao sistema coletor

Em regra, são detectados por métodos de imagem: dilatação pielocalicinal, refluxo vesico-ureteral,

cálculos.

3. Estadiamento da DRC

Qualquer sistema de classificação ou estadiamento de doenças deve ter como premissas

fundamentais (1)- capacidade preditiva e acurácia prognóstica; (2)- capacidade de orientar o

tratamento; (3)- utilização de marcadores clínicos, laboratoriais, de imagem ou histológicos de

fácil aplicação clínica. No contexto da DRC, os marcadores que preenchem esses critérios são a

TFG estimada e a albuminúria.

3.1- Avaliação da TFG estimada

O padrão-ouro para estimar a TFG é a medida do clearence (depuração) de marcadores exógenos

que tenham nível sérico controlado e constante, que não sejam gerados pelo organismo e que não

sejam secretados pelo rim. Tendo em vista a complexidade desse tipo de medida e sua dificuldade

de emprego na prática clínica, tem sido utilizada a estimativa da TFG por meio de fórmulas

matemáticas, cuja obtenção obedece aos seguintes princípios (3):

(A)- existem marcadores endógenos da filtração glomerular que podem ter nível sérico facilmente

determinado na prática clínica: creatinina, cistatina C;

(B)- fatores não relacionados à filtração glomerular do marcador, mas com capacidade de

interferir na geração e no nível sérico desse marcador, podem ser previstos por variáveis clínicas

(exemplos: gênero, idade, etnia, peso).

(C)- pode-se medir a taxa de filtração por meio de métodos acurados em amostras populacionais

representativas e, a partir daí, construir equações utilizando-se marcadores endógenos e variáveis

clínicas com capacidades de predizer as TFG medidas com elevada chance de acerto.

Corolários desses princípios:

(1) O uso isolado do nível sérico do marcador deve ser abandonado na prática clínica, uma vez que

sua determinação pode ser influenciada por fatores não relacionados à filtração glomerular. Essa

interferência pode estar relacionada à geração endógena, secreção tubular ou à excreção

extrarrenal do marcador.

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(2)- Os métodos laboratoriais para dosagem do nível sérico dos marcadores devem ser

padronizados e calibrados por referências internacionais (espectrometria de massa isotópica, cuja

sigla em inglês é IDMS), permitindo comparações em diferentes populações e no mesmo indivíduo

ao longo do tempo. Qualquer fórmula que utilize creatinina ou sistina C não padronizada não

deveria ser empregada.

(2)- Não tomar clearense de creatinina (Cr) estimado como sinônimo da TFG estimada: em fases

mais avançadas da DRC, o mecanismo de secreção tubular superestima o clearense de creatinina

quando comparado à TFG. Embora ainda muito utilizada, a fórmula de Cockcroft and Gault estima

o ClCr e não a TFG, além de ter sido originada de estudos que não utilizaram creatinina

padronizadas e com calibração IDMS. Por esses motivos, recomenda-se que essa fórmula não seja

utilizada nas atuais estimativas da TFG.

(3)- Os laboratórios deveriam liberar os resultados de creatinina ou cistatina C séricas

(padronizadas e com calibração IDMS) com suas respectivas fórmulas. Também, para efeitos de

normatização e comparação interindividual, a TFG estimada deve ser medida em ml/min/1,73m2.

(4)- A precisão dos métodos laboratoriais na dosagem sérica dos marcadores, seja com creatinina,

seja com cistatina C, é menor em baixas concentrações, tornando a fórmulas menos precisas na

predição dos níveis mais elevados de TFG.

(4)- Para que o marcador endógeno seja empregado em fórmulas, seu nível sérico deve ser estável

(geração = excreção). Portanto, não são aplicáveis nos cenários de lesão renal aguda (LRA).

(6)- A geração endógena e ingestão dietética, secreção tubular, excreção extrar-renal do

marcador, ou erros de leitura dos ensaios laboratoriais podem interferir no nível sérico do

marcador e, portanto, gerar erro na estimativa da taxa de filtração.

3.1.1- Como estimar a TFG na prática clínica?

Existem duas fórmulas com excelente acurácia para estimar a TFG a partir da creatinina sérica que

podem ser empregadas na prática clínica:14,15,16,17,18 a fórmula obtida pelo estudo MDRD e a

fórmula CKD-EPI, ambas disponíveis no sítio eletrônico da Sociedade Brasileira de Nefrologia

A chance de viés com fórmula CKD-EPI é menor quando comparada com a fórmula MDRD,

sobretudo para níveis de TFG maior ou igual a 60ml/min. Essa imprecisão da fórmula MDRD em

níveis mais elevados de TFG fez com que surgissem recomendações aos laboratórios de não se

utilizar o valor numérico da TFG quando superior a 60ml/min/1.73m2: nesses casos, o resultado

deve ser liberado como TFG > 60ml/min/1.73m2, independemente do valor obtido3,18. Quando se

utiliza a fórmula CKD-EPI, o laboratório pode liberar o valor numérico dos níveis de TFG acima de

60ml/min/1.73m2.

Quando comparada à fórmula MDRD, a CKD–EPI tende a provocar menores desvios para baixo na

estimativa TFG, sobretudo em jovens, mulheres e brancos. Os maiores valores de TFG obtidos com

CKD-EPI podem reclassificar o estádio da DRC para melhor, com óbvias implicações prognósticas e

de manejo clínico.19

FONTE: www.sbn.org.br/equacoes/link/RFG.htm

8

O bom desempenho da fórmula CKD –EPI em níveis mais elevados de TFG, aliado ao menor viés e

desvio para baixo na estimativa da TFG nos vários grupos populacionais estudados, tem colocado

essa fórmula como a ferramenta preferencial para a estimativa da TFG na prática clínica.3

Os problemas da creatinina sérica como marcador endógeno da filtração glomerular são

transpostos para as fórmulas de estimativa da TFG e estão resumidas no QUADRO 1.3,20

QUADRO 1 - Fontes de Erros na Estimativa da TFG Baseada na Creatinina Sérica

Fonte de erro Exemplo

Variações na geração endógena da

creatinina

- etnia

- extremos de massa muscular

- doenças causadoras de sarcopenia

- dieta hiperproteica

- uso de suplementos de creatinina

Variações na secreção tubular da

creatinina

- redução na secreção tubular

relacionada a drogas: trimetoprim,

cimetidina, fenofibrato

Variações no volume extra-celular (VEC) - diluição da creatinina sérica em

condições de expansão do VEC

Variações por erros de leitura

- tipo de ensaio laboratorial empregado

(ensaios enzimáticos são mais acurados

que ensaios cromogênicos),

- maior imprecisão da dosagens

laboratoriais em baixas concentrações,

- interferência na leitura provocada por

outras substâncias circulantes

(bilirrubinas: desvios para baixo na

leitura; cefalosporinas e corpos

cetônicos: desvios para cima na leitura)

Para contornar esses problemas, foi identificado um novo marcador endógeno da filtração

glomerular, que não sofre influência da massa muscular e não é secretado pelos túbulos: a

cistatina C. Várias fórmulas utilizando cistatina C como marcador (combinadas ou não com

creatinina sérica) foram desenvolvidas, e há fortes evidências da melhor acurácia dessas fórmulas

na estimativa da TFG e na predição de desfechos clínicos.3,14,18

A principal utilidade clínica dessas fórmulas é para pacientes com TFG estimada entre 45-59

ml/min/1.73m2, mas sem outros marcadores de doença renal crônica. Nesses casos, o emprego

de fórmulas, utilizando-se cistatina C (sobretudo fórmulas que combinem cistatina C e creatinina)

podem revelar níveis de TFG > 60ml/min/1.73m2, retirando-se do paciente o “rótulo” de portador

9

de DRC.20 Além disso, a fórmula CKD-EPI cistatina- creatinina de 2012 dispensa o emprego da

variável etnia, sendo potencialmente útil para populações miscigenadas.

Apesar das vantagens, a cistatina C não é um marcador perfeito e pode ter sua dosagem

influenciada por fatores não relacionados à TFG (geração endógena, excreção extrarrenal, erros de

leitura, como etnia, tireoidopatias, uso de corticoide e obesidade.3,20

3.1.2- Como definir as categorias de TFG estimada na DRC?

As categorias de TFG na DRC podem ser definidas conforme esquematizado no QUADRO 2

abaixo:3

QUADRO 2 - Categorias de Taxas de Filtração Glomerular -TFG

Categorias de TFG estimada ml/min/1.73m2)

T1 90

T2 60-89

T3a 45-59

T3b 30-44

T4 15-29

T5 <15

3.2- Avaliação da albuminúria

A albumina representa a principal proteína urinária, e o aumento de sua excreção é comum na

DRC. O resultado de sua dosagem tem valor preditivo para desfechos clínicos adversos, tanto

renais quanto cardiovasculares.2,4

3.2.1- Por que dosar albumina urinária (albuminúria) e não proteína total urinária (proteinúria)?

Os testes laboratoriais empregados para dosagem de proteínas totais na urina, seja por meio do

uso de fitas reagentes ou medida da concentração urinária de proteínas, apresentam baixa

sensibilidade para detecção de baixas concentrações urinárias de albumina, comprometendo a

acurácia diagnóstica em estádios mais incipientes da DRC.

Acesso a essa fórmula pode ser feito no link: www.sbn.org.br/equacoes/link/RFG.htm

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3.2.2- Que método laboratorial deve ser utilizado para dosar a albuminúria na prática clínica?

O método padrão-ouro é a taxa de excreção da albumina em urina de 24 horas. Os principais

entraves para o uso clínico desse método são os erros de coletas, sobretudo em pacientes pouco

cooperativos ou com déficits cognitivos, e os distúrbios miccionais.

A medida da concentração urinária de albumina isoladamente não deve ser utilizada em virtude

da influência da diluição da urina, e essa falta de acurácia também se aplica para fitas de avaliação

semiquantitativa da albumina urinária. Como a excreção urinária da creatinina é mais ou menos

estável ao longo de 24 horas, pode-se utilizar sua concentração para normatizar o uso da

concentração urinária de albumina, empregando-se, assim, a relação albumina/ creatinina em

amostra urinária (RAC). Essa relação tem mostrado excelente correlação com a taxa de excreção

em urina de 24 horas.8 Embora possam ser utilizadas amostras randômicas de urina, o uso da

primeira amostra de urina da manhã elimina potenciais alterações ortostáticas da albuminúria e

deve ser o método utilizado preferencial na prática clínica.3

Apesar da excelente correlação com a taxa de excreção da albumina em urina de 24h, a RAC tende

a superestimar essa excreção em indivíduos com menor massa muscular, em virtude da menor

excreção urinária de creatinina nesse cenário.

Outro importante ponto de atenção para os clínicos diz respeito a potenciais fatores que afetam

transitoriamente a RAC: variabilidade biológica na excreção urinária de albumina, infecção

urinária, exercícios, contaminação da urina com sangue menstrual, tornando-se necessário que a

albuminúria alterada seja confirmada em uma segunda avaliação, que deve ser realizada em

intervalo de pelo menos três meses para preencher o critério de DRC.

3.2.3- Como definir as categorias de albuminúria na DRC?

As categorias de albuminúria na DRC podem ser definidas conforme esquematizado no QUADRO a

seguir:3

QUADRO 3- Categorias de Albuminúria

Categoria de

albuminúria na DRC

Categorias de albuminúria(mg/g de creatinina)

A1 A2 A3

Normal a

levemente

aumentada

Moderadamente

aumentada

Intensamente

aumentada

<30 30-300mg/g >300mg/g

11

Tendo em vista sua imprecisão e risco de má interpretação, o termo microalbuminúria deve ser

evitado, utilizando-se a terminologia descrita no QUADRO acima.3

3.3- Estadiamento da DRC, utilizando-se a combinação TFG estimada, albuminúria e causa da

DRC- esquema TAC

O esquema TAC de estadiamento combina a capacidade da TFG e albuminúria em predizer

desfechos (renais e não renais), além de auxiliar no manejo clínico específico ao descrever a causa

da DRC.

As principais causas de DRC podem ser classificadas conforme o compartimento renal

predominantemente afetado: (1)- glomerular; (2)- túbulo-intersticial;(3)- vascular; (4)- cístico.

No QUADRO 4, a combinação de categorias de TFG e albuminúria gera 18 células, cada uma delas

representando um estádio da DRC. A avaliação do risco nesse sistema de estadiamento é

qualitativa, sendo ilustrada por meio de cores.

Categorias de TFG(ml/min/1.73m²)

QUADRO 4- Estadiamento da DRC Baseado no Esquema TAC

Estadiamento da DRC baseado nas

categorias de TFG e albuminúria


A1 A2 A3

Normal a

levemente

aumentada

Moderadamente

aumentada

Intensamente

aumentada

<30mg/g 30-300mg/g >300mg/g

Categorias de

TFG(ml/min/1.73

m²)

T1 90

T2 60-89

T3a 45-59

T3b 30-44

T4 15-29

T5 <15

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Legenda: Verde: baixo risco – Amarelo: risco moderado - Alaranjado: alto risco - Vermelho: muito

alto risco

Além da definição de risco, o esquema TAC de estadiamento pode ser utilizado para guiar a

frequência do acompanhamento clínico dos portadores de DRC, além de orientar o momento de

encaminhar o paciente para o especialista, conforme demonstrado no QUADRO 5.3

QUADRO 5- Frequência de Avaliações e Necessidade de Encaminhamento para o Nefrologista

de acordo com o TAC

Legenda: 1: uma avaliação anual; 2: avaliações semestrais; 3: três avaliações anuais; 4: pelo

menos, quatro avaliações anuais.

*encaminhamento para o nefrologista

4. Quando e como rastrear a DRC?

O rastreamento da DRC deve ser feito por meio da TFG estimada pela creatinina sérica e pela RAC,

em primeira urina da manhã nos portadores dos seguintes fatores de risco: diabetes, hipertensão,

doença cardiovascular conhecida, dislipidemia, obesidade, síndrome metabólica, tabagismo,

infecção por vírus da imunodeficiência humana (HIV) ou vírus da hepatite C e presença de

malignidade.2,3,4

Frequência de consultas anuais e

momento de encaminhamento para

nefrologista conforme o

estadiamento da DRC


A1 A2 A3

Normal a

levemente

aumentada

Moderadamente

aumentada

Intensamente

aumentada

<30mg/g 30-300mg/g >300mg/g

Categorias de

TFG(ml/min/1.73

m²)

T1 90 1 1 2*

T2 60-89 1 1 2 *

T3a 45-59 1 2 3*

T3b 30-44 2 3 3*

T4 15-29 3* 3* pelo menos 4*

T5 <15 pelo menos 4* pelo menos 4* pelo menos 4*

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5. Aspectos terapêuticos da DRC: orientações práticas para nefroproteção

As orientações a seguir sobre nefroproteção são baseadas, principalmente, nas recomendações ou

sugestões do KDIGO.3

5.1- Manejo da hipertensão arterial sistêmica (HAS)/bloqueio do sistema –renina- angiotensina-

aldosterona(SRAA)

QUADRO 6- Manejo da Hipertensão Arterial - Bloqueio do Sistema Renina-Angiotensina-

Aldosterona

Condição clínica Condutas clínicas e orientação

terapêutica

DRC em geral e RAC< 30mg/g

PA alvo 140 X 90 mmHg- preferir

inibidores enzima conversora da

angiotensina (iECA) ou bloqueadores do

receptor AT1 da angiotensina(BRA) como

terapia inicial.

DRC em diabéticos com RAC entre 30-

300mg/g

Usar iECA ou BRA (PA alvo 130 x 80

mmHg). Mesmo em níveis mais

reduzidos de TFG, o efeito nefroprotetor

se mantém, e o bloqueio do SRAA deve

ser tentado (iniciar terapia com baixas

doses se TFG<45ml/min/1.73m2).

Suspender esses medicamentos em

intercorrências agudas com risco de LRA

superposta a DRC, antes do uso de

contrastes iodados, colonoscopia, ou

grandes cirurgias.

DRC em não diabéticos com RAC entre

>300mg/g

Usar iECA ou BRA- PA alvo 130 x 80

mmHg. Mesmo em níveis mais reduzidos

de TFG, o efeito nefroprotetor se

mantém, e o bloqueio do SRAA deve ser

tentado (iniciar terapia com baixas doses

se TFG<45ml/min/1.73m2).

Suspender esses medicamentos em

intercorrências agudas com risco de LRA

superposta a DRC, antes do uso de

14

contrastes iodados, colonoscopia, ou

grandes cirurgias.

DRC e idosos acima de 75 anos

PA alvo 140 X 90 mmHg- além de iECA

ou BRA, poderão ser usados diuréticos

ou bloqueador de canal de cálcio como

terapia inicial. Evitar reduções agressivas

da PA, sobretudo se hipotensão

ortostática e/ou sintomas após início da

terapia.

DRC em geral Evitar o duplo bloqueio do SRAA com

iECA e BRA.

DRC em geral Evitar inibidores diretos da renina em

combinação com iECA ou BRA.

5.2- Ingestão proteica e ingestão de sal

QUADRO 7- Recomendações de Ingestão Proteica e Salina na DRC


terapêutica

DRC com TFG <

30ml/min/1,73m2(categorias G4 e G5)

Reduzir ingestão proteica para

0,8g/kg/dia (parece não haver benefícios

com reduções abaixo desse valor,

podendo haver riscos com reduções

muito intensas).

DRC com TFG> 30ml/min/1,73m2

(categorias G4 e G5)

Evitar ingestão proteica acima de

1,3g/kg/dia.

DRC em geral Ingestão de sal (cloreto de sódio) deve

ser< 5g/dia(< 2 g de sódio/dia).

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5.3- Controle glicêmico

QUADRO 8- DRC e Controle Glicêmico


terapêutica

DRC e Diabetes Mellitus- com ou sem

nefropatia

Hemoglobina A1c (HgA1c) próxima de

7% para prevenir ou retardar a

progressão da nefropatia diabética.

DRC e Diabetes Mellitus

Tolerar alvos mais elevados de Hg A1c

nos estágios mais avançados de DRC

devido ao risco de hipoglicemia.

DRC e Diabetes Mellitus

Estratégia deve incluir, além do controle

glicêmico, multi- intervenções: controle

da HAS, uso de iECA ou BRA se RAC>

30mg/g. Considerar uso de estatina e/ou

antiplaquetários.

Uso de hipoglicemiantes orais na DRC

1- Sulfonilureias: preferir baixas

dose de drogas de maior

eliminação hepática (exemplos:

glicazida, glipizida).

2- Biguanidas:suspender

metformina com TFG <

30ml/mim/1.73m2

5.4- Manejo da hiperuricemia

QUADRO 9- DRC e Hiperuricemia


terapêutica

DRC e hiperuricemia assintomática

Uso de alopurinol se ácido úrico acima

de 13mg/dl em homens e 10mg/dl em

mulheres.

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6. Aspectos terapêuticos da DRC: orientações práticas para a redução de complicações da DRC

e cardioproteção

6.1 – Anemia

O diagnóstico de anemia na DRC será feito quando a concentração hemoglobina (Hg) sérica estiver

abaixo de 13g/dl em homens e 12g/dl em mulheres.

O QUADRO 10 abaixo resume as condutas clínicas e orientações terapêuticas em paciente com

DRC.

QUADRO 10- DRC e Anemia


terapêutica

DRC em geral Pesquisar causas secundárias de anemia,

sobretudo deficiência de ferro.

DRC em geral

Após corrigidas as causas secundárias,

usar eritropoetina (Epo) para manter Hg

alvo entre 10-12g/dl1 (há risco de piora

de desfechos cardiovasculares com Hg

mais elevada).

DRC e câncer

Evitar uso de Epo em pacientes com

malignidades ativas ou recentemente

tratadas.2

Legenda: 1- 20-50UI/kg/dose em até três doses semanais (via preferencial: subcutânea).

2-Devido ao potencial pro-oncogênico dos agentes estimuladores da eritropoiese.

17

6.2- Doença mineral óssea (DMO)

As alterações no metabolismo mineral ósseo e suas repercussões na homeostasia do cálcio,

fósforo, vitamina D e paratormônio intacto (PTHi) podem ocorrer precocemente no curso da DRC

e geram três grandes grupos de desfecho clínicos:

1- calcificação extra-óssea: a calcificação vascular da DMO apresenta significativo impacto na

morbimortalidade cardiovascular nos portadores de DRC;

2- doença óssea de alto remodelamento (osteíte fibrosa, que ocorre no contexto do

hiperparatireoidismo secundário): além do aumento do risco cardiovascular quando associada a

calcificações vasculares, provoca aumento significativo no risco de dor óssea, deformidades e

fraturas;

3-doença óssea de baixo remodelamento (doença óssea adinâmica e osteomalácia): além do

aumento do risco cardiovascular quando associada a calcificações vasculares, provoca aumento

significativo no risco de dor óssea, deformidades e fraturas.

Além dessas condições específicas, os pacientes portadores de DRC podem apresentar

osteopenia/osteoporose, cujos fatores de risco são os mesmos da população geral.

O QUADRO a seguir resume as principais orientações terapêuticas no manejo da DRC-DMO.

QUADRO 11- DRC e Doença Mineral Óssea


terapêutica

DRC com TFG < 45ml/min/1.73m2

(categorias G3b-G5)

Realizar uma dosagem basal de: fósforo,

cálcio, 25(OH) vitamina D, PTH intacto,

fosfatase alcalina.

Manter os níveis de fósforo sérico

dentro da faixa da normalidade

(conforme os valores de referência do

laboratório que realiza o exame) com

dieta e/ou uso de quelantes.

DRC e deficiência de vitamina D

Considerar uso de colecalciferol em

paciente com nível de 25(OH) vitamina D

< 30ng/ml, hipo/normocalcêmicos.

DRC e hiperparatireoidismo secundário Se PTHi continuar acima do limite

18

superior do valor de referência após

dieta, uso de quelante e normalização da

25(OH) vitamina D. Considerar uso de

baixa dose de calcitriol em

normo/hipocalcêmicos.

DRC com TFG acima de

30ml/min/1.73m2 e com PTHi normal

Indicações e uso de bifosfonatos devem

ser os mesmos da população geral.

DRC com TFG <30ml/min/1.73m2

Evitar uso de bifosfonatos (só usar em

casos selecionados e com forte indicação

clínica).

6.3- Acidose metabólica

QUADRO 12- DRC e Acidose Metabólica


terapêutica

DRC nos grupos 3 e 4 do estadiamento

TAC

Usar bicarbonato oral se concentração

de bicarbonato sérico for < 22mmol/l1.

Legenda: 1- Para avaliação do estado ácido- básico, pode-se utilizar a gasometria venosa.

6.4- Proteção cardiovascular

QUADRO 13- DRC e Proteção Cardiovascular


terapêutica

DRC em geral

Todos os pacientes com DRC devem ser

considerados de alto risco

cardiovascular.

DRC e uso de estatina

1- Pacientes com mais de 50 anos e

TFG<60ml/min/1.73m2min:

considerar uso de estatina.

19

2- Pacientes com DRC entre 19-49

anos, usar estatina se doença

arterial coronariana (DAC); diabetes;

passado de acidente; vascular

encefálico isquêmico ou estimativa

de morte coronariana ou infarto

agudo do miocárdio não fatal > 20%

em 10 anos (escore de

Framinghan).*

DRC e uso de antiplaquetário

Considerar uso de AAS se diabetes;

doença aterosclerótica conhecida;

estimativa de morte coronariana ou

infarto agudo do miocárdio não fatal >

20% em 10 anos (escore de Framinghan).

DRC e DAC

DRC não deve mudar o nível de cuidado

dos portadores de DAC (seja nos

cuidados clínicos, seja nas indicações de

revascularização).

DRC e insuficiência cardíaca congestiva

(ICC)

DRC não deve mudar o nível de cuidado

dos portadores de ICC. Se houver

significativa piora da função renal ou

hipercalemia mesmo após reduções de

dose de iECA/BRA e diuréticos,

considerar troca para vasodilatador

direto (hidralazina) associado a

mononitrato de isossorbida.

Cautela no uso de espironolactona nas

categorias mais avançadas de DRC(T3b,

T4, T5).

*link para cálculo do escore de Framinghan: http://cvdrisk.nhlbi.nih.gov/

20

6.5- DRC e manejo de fármacos

QUADRO 14- DRC e Manejo de Fármacos


terapêutica

DRC em geral

Usar fórmulas baseadas em cistatina ou, preferencialmente, medidas diretas da TFG (exemplo: métodos radioisotópicos) quando forem usadas drogas com elevada toxicidade e estreita janela terapêutica em pacientes nos quais as estimativas da TFG baseadas em creatinina não forem confiáveis (ver QUADRO 1).

DRC com TFG < 60ml/min/1.73m2

Não usar ou suspender drogas de excreção renal e/ou potencialmente nefrotóxicas em complicações agudas que aumentem os riscos de LRA superposta a DRC (ou com LRA superposta já instalada). Exemplos de fármacos que devem ser suspensos ou evitados: IECA, BRA, inibidores da aldosterona, AINE, aminoglicosídeos, metformina, lítio, digoxina.

DRC e uso de metformina

Suspender se TFG< 30ml/min/1.73m2; usar com cautela com TFG entre 30-45ml/min/1.73m2

DRC e uso de contraste

1-Cuidados com uso contraste iodado: preferir agentes isosmolares, na menor dose possível e com prévio preparo (expansão volêmica com salina isotônica, associada ou não a n-acetilcisteína). Suspender iECA ou BRA antes do uso do contraste.

2- Cuidados com uso de gadolíneo: evitar uso se TFG< 15ml/min/1.73m2(caso seja necessário, dialisar o paciente após uso do contraste); se TFG< 30ml/min/1.73m2, preferir preparações macrocíclicas.

DRC e AINE

Evitar uso prolongado se TFG< 60ml/min/1.73m2. Evitar uso em pacientes com TFG< 30ml/min/1.73m2. Inibidores da COX2 são igualmente nefrotóxicos. iECA, BRA ou lítio podem piorar a nefrotoxicidade dos AINE.

21


terapêutica

DRC e quimioterápicos

Evitar cisplatina se TFG < 30ml/min/1.73m2. Usar doses reduzidas se TFG entre 30-60ml/min/1.73m2

Evitar metotrexato se TFG<15ml/min/1.73m2; reduzir dose se TFG< 60ml/min/1.73m2

Uso de lítio

Pode ser nefrotóxico (sobretudo, por toxicidade tubular) mesmo com níveis séricos considerados terapêuticos: monitorizar íons e TFG pelo menos a cada seis meses em todos os usuários de lítio. Evitar uso de AINE nesses pacientes.

DRC e anticoagulantes

Heparina de baixo peso molecular: usar metade da dose se TFG< 30ml/min/1.73m2

Warfarina: usar baixas doses se TFG<30ml/min/1.73m2

DRC e antibióticos Ajustar dose de antibióticos de excreção renal conforme a TFG.

22

6.6- Imunizações específicas na DRC

QUADRO 15- DRC e Imunizações


terapêutica

DRC em geral Vacinação anual contra influenza

DRC e TFG <30ml/min/1.73m2, diabetes

ou proteinúria nefrótica

Vacinação pneumocócica polivalente

(reforço a cada cinco anos).

DRC e TFG <30ml/min/1.73m2 Vacinação contra hepatite B se não

forem imunizados.

6.7- Preparo e indicações para terapia renal substitutiva(TRS)

Dados do DATASUS22 revelam aumento crescente no número de pacientes em hemodiálise no

Brasil: de 2008 a 2013, a taxa anual de pacientes em hemodiálise pmp, tratados apenas pelo SUS,

passou de 352 ppm para 416 pmp (aumento de 18 %). Em 2013, havia 83.677 pacientes em

hemodiálise pelo SUS no Brasil, perfazendo uma taxa de 416pmp. Considerando um percentual de

pacientes tratados pela saúde suplementar igual a 15%, poderíamos estimar a prevalência de

pacientes em hemodiálise no Brasil em 489 pmp.

Apesar do crescente aumento nos últimos anos, a prevalência pmp de pacientes em hemodiálise

ainda está muito abaixo de países desenvolvidos: dados norte-americanos,23 por exemplo,

revelam prevalência em 2011 próxima a 1200 pmp (pouco superior ao dobro da prevalência

estimada no Brasil). Se considerarmos que fatores de risco e características epidemiológicas da

DRC em nosso país se aproximam cada vez mais dos países desenvolvidos, e que ainda possuímos

uma rede assistencial de saúde insuficiente, podemos inferir que parte desses pacientes ou

morrem ou encontram-se urêmicos à espera do início tardio da TRS.

Considerando os dados do DATASUS, o custo com hemodiálise e cateteres em 2013 foi de,

aproximadamente, 2 bilhões e 250 milhões de reais, representando aumento aproximado de 67%,

quando comparado aos mesmos custos em 2008. Se, nos próximos seis anos, atingirmos níveis de

prevalência hemodialítica próximos ao de países desenvolvidos, esse custo mais que dobrará. Para

enfrentar o problema, as políticas de saúde, na esfera pública e suplementar, devem ser focadas

em medidas custo-efetivas de prevenção e nefroproteção, com ênfase nos estádios não dialíticos

da DRC. Iniciativa importante, nesse sentido, foi a publicação, em 2014, das “DIRETRIZES CLINICAS

PARA O CUIDADO AO PACIENTE COM DOENÇA RENAL CRÔNICA NO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE”25

23

No QUADRO 16, estão descritas as condutas terapêuticas indicadas de acordo com a condição

clínica do paciente.

QUADRO 16-Preparo e Indicações de TRS


terapêutica

DRC com TFG < 20ml/min/1.73m2 Encaminhar para confecção de fístula

arteriovenosa.

DRC assintomático e com TFG< 8-

10ml/min/1.73m2

Considerar início eletivo da terapia renal

substitutivo (TRS).

DRC em estádios avançados associada à

pericardite, encefalopatia, diátese

hemorrágica urêmica, hipervolemia

refratária, distúrbio eletrolítico

refratário, náuseas/vômitos persistentes,

má nutrição

Inicio imediato da TRS.

24

7. Referências

1- KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic

Kidney Disease. Kidney disease: Improving Global Outcomes(KDIGO) CKD work

group.KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of

Chronic Kidney Disease. Kidney Int (Suppl) 2013;3:1-150.

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associated risk factors-United States,1994-2004. MMWR 2007;56:161-5

3- Bastos MG, Kirsztajn GM. Doença renal crônica: importância do diagnóstico precoce,

encaminhamento imediato e abordagem interdisciplinar para melhorar desfechos em

pacientes ainda não submetidos a diálise. J Bras Nefrol 2011; 33(1):93-108

4- Chadban S, Briganti E, Kerr P, et al. Prevalende of Kidney damage in Australian adults: The

AusDiab Kidney Study. J Am Soc Nephrol 2008; 14:131-138.

5- National Kiney Foudantion. K/DOQI clinical practice for chronic kidney

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kidney donos: single-center experience in India. Am J Kidney Dis 2008; 51:407- 414.

7- Eastwood JB, Kerry SM, Plange-Rhule J et al. Assesment of GFR by four methods in adults in

Ashanti, Ghana: the need for an eGFR equation for lean African population. Nephrol Dial

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8- Jafar TH, Islam M, Jessani S et al. Level and determinants of kidney function in a South

Asian population in Pakistan. AM J Kidney Dis 2011; 58:764-772.

9- Gansevoort RT, Matsushita K, van der Velde M et al. Lower estimated GFR and higher

albuminuria area associated with adverse kidney outcomes. A collaborative meta-analysis

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10- van der Velde M, Matsushita K, Coresh J et al. Lower estimated glomerular filtration rate

and higher albuminuria are associated with all-cause and cardiovascular mortality. A

collaborative meta-analysis of high-risk population cohorts. Kidney Int 2011; 79:1341-1352.

11- Silva FG. The aging kidney:a review-part I. Int Urol Nephrol 2005; 37:185-205

12- Silva FG. The aging kidney: a review-part I. Int Urol Nephrol 2005; 37:419-432

13- Weinstein JR, Anderson S. The aging kidney:physiological changes. Adv Chronic Kidney Dis

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17- Levey AS, Stevens LA, Schmid CH et al. A new equation to estimate glomerular filtration

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25

18- Levey AS, Bosch JP, Lewis JB et al. A more accurate method to estimate glomerular

filtration rate from sérum creatinine: a new prediction equation. Modification of Diet in

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22- Brasil. Departamento de Informática do SUS. Informações. [Acesso em 20 out. 2014].

Disponível em: http://www2.datasus.gov.br/DATASUS

23- Atlas of Chronic Kidney Disease and End-Stage Disease in the United States, National

Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases,

Bethesda, MD,2013.

24- Brasil. Conselho Nacional de Secretário de Saúde. Informações. [Acesso em 20 out. 2014].

Disponível em: http://www.conass.org.br

http://www2.datasus.gov.br/DATASUS

http://www.conass.org.br/

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