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Doenças Digestivas Funcionais

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Qual a definição?

• Os distúrbios gastrointestinais funcionais são definidos como uma combinação variável de sintomas crônicos e recorrentes para os quais não se demonstra nenhuma anormalidade estrutural ou anatômica, nem tampouco irregularidades metabólicas ou bioquímicas que os justifiquem.

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Quando surgiram os critérios chamados Roma ?

• Consenso de Roma 1998• Revisados em 1999 (Roma II)• Novamente revisados em 2006 (Roma III).

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Qual a vantagem dos critérios Roma ?

• Padronização da linguagem científica sobre as desordens funcionais do trato digestivo, facilitando a comunicação entre os pesquisadores e deles com os gastroenterologistas e clínicos em geral.

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Quais as classificações do Comitê Roma III ?

• De acordo com as regiões anatômicas, distinguindo-as em seis grupos, a saber: – Esofagianas,– Gastroduodenais– Intestinais– Biliares, – Anorretais,– Abdominal funcional,– Além dos distúrbios pediátricos.

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Qual a epidemiologia ?

• Cosmopolita• Todas as faixas etárias• Ambos os sexos• Todas as etnias• População ocidental 15-20%

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Quais as conseqüências médico-sociais ?

• Número de consultas médicas• Custo dos medicamentos• Absenteísmo• Prejuízo da qualidade de vida– Atividades diárias– Desempenho geral

• Pela benignidade considerada um problema irrelevante

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Como fazer o diagnóstico ?

• Clínico (Roma III)– Sintomas iniciados no mínimo há 6 meses;

presentes e ativos nos últimos 3 meses

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Por que até recentemente eram consideradas problemas psíquicos ?

• Falta de um diagnóstico específico (infeccioso, metabólico, inflamatório ou neoplásico) capaz de provocar a sintomatologia

– Perdurou até bem pouco tempo

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Há participação de fatores emocionais ?

• Continuam sendo aceitos como elementos importantes na expressão destas doenças

– Fisiopatologia ainda pouco compreendida

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O que se sugere fisiopatologicamente ?

• Uma combinação– Fatores fisiológicos• motilidade alterada• sensibilidade visceral exacerbada• desregulação do eixo cérebro-intestino)

– Fatores psicossociais

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O que sugerem os estudos recentes ?

• Que o SNC processa anormalmente a informação em pacientes com distúrbios funcionais

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Qual a participação do SNE ?

• Regula as funções motoras, secretoras e sensitivas

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Qual a morfologia do SNE ?

• Neurônios intrínsecos (Plexos SM e ME)– Neurônios aferentes primários (NAP)• respondem a estímulos fisiológicos, como distensão e

inflamação, e fazem a mediação dos reflexos motores e secretores.

• Neurônios extrínsecos– Simpático e parassimpático• Fibras levam e trazem informações do SNC

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Sistema nervoso entérico

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Sistema nervoso simpático e parassimpático

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Que neurotransmissores foram identificados?

• proteína receptora do gene da calcitonina• substância P• peptídeo intestinal vasoativo• óxido nítrico,• acetilcolina • serotonina (5-HT).

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Como participam estes neurotransmissores ?

• Provavelmente interferem com a motilidade e causam disfunção na integração com o cérebro (hipersensibilidade)

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Qual o neurotransmissor mais importante ?

• Serotonina 5 hT (interfere)– Motilidade– Secreção– Sensibilidade visceral• Percepção dolorosa

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Onde é produzida a serotonina ?

• Células enteroendócrinas– Principalmente as enterocromafins 95%– Liberadas por pressão e composição intraluminais

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Quantos são os receptores 5-HT e quais os mais importantes ?

• Já foram identificados 14 subtipos de receptores serotoninérgicos, dos quais os subtipos 3 e 4 são os mais estudados e relacionados com a função digestiva

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Qual o efeito nos receptores 5-HT4 ?

• Promovem a peristalse e a produção de secreção

• Diminuição da sensibilidade visceral• Modular o conteúdo líquido das fezes• Mediam a liberação de outros transmissores– Ach– CGRP

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Onde são encontrados receptores 5-HT3 ?

• No SNE • No SNC• Neurônios intrínsecos• Neurônios extrínsecos• Nas vias eméticas– Ondasetron (antiemético)– Graniseton (antiemético)

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Qual o efeito nestes receptores ?

• Antagonistas dos receptores 5-HT3 altera o reflexo peristáltico e a complacência do cólon e reduz a motilidade colônica pós-prandial– Melhoram a diarréia

• Agonistas dos receptores 5-HT3– Melhoram a constipação

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Com que freqüência há distúrbios da motilidade ?

• Entre 25% e 75% – Aumento (diarréia)– Diminuição (constipação)

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A ansiedade e o estresse podem modificar a percepção da dor ?

• Podem aumentar a percepção da dor e– o relaxamento é capaz de reduzir essa percepção

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Há modificação também na sensação de dor somática ?

• Não. – A sensação de dor somática está preservada

nesses pacientes– A estimulação cutânea é igual á de controles

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Como agem os novos fármacos usados no tratamento ?

• Atuam sobre a motilidade do TGI (exercendo um efeito procinético ou antiespasmódico) e/ou sobre a hipersensibilidade visceral (reduzindo o limiar de sensibilidade).

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Quais os fármacos que atuam nosistema nervoso central ?

• Os antidepressivos tricíclicos (amitriptilina, imipramina, desipramina, doxepina)

• Os inibidores da captação da serotonina (fluoxetina, sertralina, paroxetina)

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Qual o mecanismo de ação dos tricíclicos nas síndromes ?

• Uma provável analgesia central e bloqueio da transmissão da dor do trato digestivo para o cérebro

• Essas drogas têm propriedades neuromoduladoras e analgésicas, independentes da ação psicotrópica

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Que doses devem ser empregadas ?

• Esses efeitos ocorrem mais precocemente e com doses mais baixas do que aquelas usualmente empregadas para o tratamento da depressão (por exemplo, 10 a 50 mg de amitriptilina e 10 a 20 mg de fluoxetina, uma a duas vezes ao dia).

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Sempre se deve indicar os tricíclicos ?

• Estão indicadas, de maneira especial, para pacientes com sintomas mais graves ou refratários e quando se observa nítida associação com depressão ou crises de pânico

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Com quanto tempo deve-se esperar resultados com os tricíclicos ?

• Para que seja avaliado o real benefício do antidepressivo, devemos prescrevê-lo por, no mínimo, 3 a 4 semanas e, caso seja considerado eficaz, mantido por 3 a 12 meses – Os tricíclicos devem ser evitados nos pacientes

com constipação pelo risco de agravamento do quadro

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Como convencer o paciente a usar o triclíclico ?

• Para melhorar a aderência a esse tipo de tratamento, deve-se informar ao paciente que a medicação antidepressiva atua como analgésico central, sendo capaz de controlar a dor abdominal ao reduzir a função aferente visceral e/ou facilitar as vias inibidoras descendentes no controle da dor, podendo ser de valia também para os sintomas depressivos induzidos pela doença

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Qual o valor dos ansiolíticos ?

• Os ansiolíticos também podem ser prescritos para alguns pacientes com SII pela freqüência dos sintomas de ansiedade e relato de agravamento do quadro intestinal desencadeado por fatores emocionais.

• Alguns estudos corroboram a eficácia dos benzodiazepínicos na SII, mas a diferença entre droga e placebo é relativamente pequena

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Quando indicar pro-cinéticos ?

• Os procinéticos têm sido recomendados baseando-se na observação de que uma grande parcela de pacientes apresenta esvaziamento gástrico mais lento e hipomotilidade antral.

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Que drogas agem sobre a sensibilidade visceral ?

• Os antidepressivos tricíclicos• Os moduladores seletivos de receptores 5-HT

são capazes de regular a peristalse e reduzir a sensibilidade visceral

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Onde agem os neuromoduladores ?

• Agonistas dos receptores 5-HT4 (tegaserode - Zelmac ® Prucaloprida - Resolor®)

• Antagonistas 5-HT3 (alosetron, ondansetron - Zofran®)

• Agonistas opióides periféricos dos receptores kappa (fedotozina)

• Análogos sintéticos da somatostatina (octreotídeo)• Hormônio de liberação da gonadotrofina (leuprolide)• Antagonistas da colecistocinina (loxiglumide)

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Quais as indicações e doses do Tegaserode ?

• SII com predomínio de constipação em• Mulheres• Constipação funcional– Dose recomendada é 6 mg, duas vezes ao dia,

antes das refeições

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Quais as indicações e as doses usuais de Prucaloprida ?

• SII com predomínio de constipação em• Constipação funcional– Dose recomendada é 1 a 2 mg ao dia

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Quais as indicações do Alosetron ?

• Prescrição extremamente controlada para casos refratários de SII com diarréia– A dose inicial recomendada é de 1 mg/dia,

metade da dose usualmente empregada nos ensaios clínicos.

– Se o paciente não exibir nenhuma melhora e a medicação for tolerada, a dose poderá ser aumentada para 1 mg, duas vezes ao dia, após 4 semanas

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Qual o lugar para terapias alternativas e abordagem psíquica ?

• O tratamento psicológico e/ou as terapias alternativas (chás, ervas, acupuntura, probióticos) devem ser considerados para pacientes com sintomas mais graves que não respondem ao tratamento farmacológico e para aqueles com doenças psiquiátricas associadas, como depressão ou transtorno da ansiedade

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FIM