Doencas do Movimento

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Temas da Aula

Considerações Neuroanatómicas 2

Fisiopatologia das Doenças do Movimento 3

Sindromas Parkinsónicos 5

Definição 5

Epidemiologia 5

Semiologia 6

Diagnóstico Diferencial da Doença de Parkinson 8

Terapêutica da Doença de Parkinson 15

Complicações da Terapêutica da Doença de Parkinson 17

Terapêutica dos Sindromas Parkinsónicos 19

Prognóstico da Doença de Parkinson 19

Distonia 20

Diagnóstico 21 Terapêutica 21

Mioclonias 22

Terapêutica 22

Tiques 23

Sindroma de Gilles de La Tourette 23

Hemibalismo 23

Tremor 24

Terapêutica 24

Doenças do Movimento Iatrogénicas 25

Parkinsonismo Iatrogénico 25

Tremor Iatrogénico 26

Doenças do Movimento Tardias 26

Áreas de Investigação 26

Bibliografia

� Anotada correspondente de 2006/2007, Rute Ferreira e Ana Rodrigues

� Ferro J., Pimentel J. Neurologia, Princípios, Diagnóstico e Tratamento. Lidel

Anotadas do 4º Ano – 2007/08 Data: 29 de Outubro de 2007

Disciplina: Neurologia Prof.: Mário Rosa

Tema da Aula Teórica: Doenças do Movimento

Autores: Cláudia Penedo

Equipa Revisora: Carlos Vila Nova e Pedro Freitas

Doenças do Movimento

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Considerações Neuroanatómicas

Os núcleos basais (núcleo caudado,

putamen, globus pallidus, substância negra e

núcleo subtalâmico de Luys) são responsáveis

pela programação e execução dos movimentos.

Estes núcleos estabelecem conexões (fig.1)

com o tálamo, córtex e entre si próprios, utilizando

para esse efeito neurotransmissores, que, quando

em falta ou excesso, provocam alterações

hipocinéticas ou hipercinéticas no movimento:

• Sindromas Hipocinéticos (há lentidão e

diminuição dos movimentos) – doença de

Parkinson;

• Sindromas Hipercinéticos (existem

movimentos involuntários) – distonia,

tremor e coreia.

Os neurotransmissores envolvidos no movimento são:

� Dopamina – localiza-se, principalmente, no estriado (putamen e caudado)

e substância negra; tem diferentes efeitos conforme os receptores (D1-5):

• D1 – em maior densidade no núcleo estriado, relacionados com a

locomoção, memória espacial e de trabalho,

• D2 – relacionados com o início e execução correcta do movimento,

• D3 – em grande densidade no núcleo accumbens,

• D5 – inibem a actividade motora;

� Acetilcolina – tem papel fundamental na memória;

� Glutamato – todos os núcleos basais utilizam este neurotransmissor, cujos

receptores fornecem input excitatório a todo o sistema nervoso;

� Serotonina – os núcleos basais recebem inervação serotoninérgica a partir

do núcleo dorsal da rafe; os receptores serotoninérgicos regulam os

mecanismos da ansiedade, do humor, do ciclo sono-vigília e a resposta

endócrina e motora à dor e ao stress.

Fig.1 Circuito neuronal básico dos gânglios basais


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Fisiopatologia das Doenças do Movimento

O estriado (putamen) é o principal receptor (input) da informação vinda do

córtex, através de neurónios glutaminérgicos excitatórios. Os neurónios do estriado

projectam-se depois para outros gânglios da base através de duas vias (fig.2):

� Via Directa – É constituída por

neurónios que se projectam no

globus pallidus interno (GPi) e

substância negra reticulada (SNr).

Estes, por sua vez, enviam

informação para o tálamo (núcleos

ventro anterior e ventro-lateral,

VA/VL), o qual envia informação

excitatória para o córtex. Sendo

uma via GABAérgica (inibitória),

um aumento da estimulação no

estriado provoca igualmente um

aumento da estimulação

excitatória na via tálamo-cortical.

� Via Indirecta – É composta por neurónios do estriado que se projectam no

globus pallidus externo (Gpe). Esta estrutura, por sua vez, inerva o núcleo

subtalâmico (STN), que envia informação para o conjunto SNpr/GPi. Esta via

também utiliza o GABA como neurotransmissor nas ligações estriado � GPe e

GPe � STN. Contudo, a ligação entre STN � GPi/SNpr é glutaminérgica

(excitatória) e, por isso, o efeito de uma estimulação da via indirecta ao nível do

estriado é reduzir a actividade excitatória da via tálamo-cortical.

Do somatório de forças entre as duas vias putamen � córtex, directa

(excitatória) e indirecta (inibitória), ocorre uma maior ou menor excitação do córtex

frontal, que, através das informações conduzidas pelo tronco cerebral e a medula

espinhal, controla os movimentos.

Fig.2 Vias de informação entre os núcleos basais


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Através da via nigro-estriada, os neurónios dopaminérgicos da substância

negra compacta (GPc) inervam o estriado, regulando ambas as vias que conectam

este núcleo ao córtex. A dopamina libertada no estriado vai actuar em receptores

D1 (aumentando a actividade da via directa) e nos receptores D2 (diminuindo a

actividade da via indirecta). Assim sendo, a libertação de dopamina no estriado

potencia o movimento (aumenta o fluxo excitatório para o córtex).

A degenerescência progressiva dos neurónios que constituem os vários núcleos

basais dá origem a doenças que se caracterizam por alteração da capacidade

motora, sintomas vegetativos e défices cognitivos.

Na Doença de Parkinson (DP),

as células dopaminérgicas da SNc não

estão funcionais, pelo que há uma

diminuição da libertação de dopamina

no estriado. Assim, não ocorre

activação da via directa, nem inibição

da via indirecta, ficando esta última via

hiperactivada. Esta via indirecta excita o

conjunto GPi/SNr, o qual inibe o tálamo,

impedindo a activação do córtex frontal.

Daqui resulta uma lentificação e perda

dos movimentos (fig.3).

Na doença de Parkinson, a via que está fundamentalmente afectada é a nigro-

estriada. Noutras patologias, integradas nos sindromas parkinsónicos, outras vias

poderão estar afectadas.

Fig.3 Alterações das vias neuronais no parkinsonismo


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Sindromas Parkinsónicos

DEFINIÇÃO

Os sindromas parkinsónicos são caracterizados por determinados

sintomas/sinais:

� Sintomas major ou cardinais:

• Tremor,

• Rigidez,

• Bradicinésia;

� Sintomas minor:

• Instabilidade postural,

• Bloqueio da marcha,

• Dificuldade de execução de movimentos finos.

Diz-se que um doente apresenta um sindroma parkinsónico quando tem dois

sinais cardinais ou um sinal cardinal e dois sinais minor. Os sinais minor,

geralmente, surgem mais tardiamente.

EPIDEMIOLOGIA

A prevalência da doença de Parkinson é de 1,5/1000 habitantes, predominando

na raça caucasiana e ligeiramente mais nos homens do que nas mulheres.

Os sindromas parkinsónicos (doença de Parkinson, outras doenças

neurodegenerativas e parkinsonismo iatrogénico) são mais prevalentes, atingindo

cerca de 1,5% nos indivíduos com mais de 50 anos.


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SEMIOLOGIA

Um doente com parkinsonismo apresenta o seguinte conjunto de sintomas:

� Tremor – Trata-se, essencialmente, de um tremor

em repouso, mas também de um tremor postural. É

agravado por manobras de distracção. Inicia-se,

mais frequente, nos membros superiores.

� Rigidez – Pode ser axial (postura tóraco-abdominal,

sobretudo em fases mais avançadas) ou

apendicular (atinge um membro superior ou

inferior). Trata-se de uma rigidez em roda dentada.

� Bradicinésia – Consiste na lentificação (diminuição

da velocidade e amplitude) dos movimentos. É,

geralmente, o sintoma que mais incomoda o doente.

� Instabilidade postural (fig.4) – Resulta do

compromisso dos reflexos posturais e da distonia

axial. Traduz-se na dificuldade de equilíbrio e em

quedas frequentes. É sinal de agravamento da

doença. Quando o doente é empurrado para a

frente ou para trás, perde o equilíbrio, podendo

mesmo cair. Na doença de Parkinson, o doente

anda lentamente com pequenos passos e, ao virar-

se, decompõe o movimento em pequenos

movimentos.

� Bloqueio da marcha (“freezing”) – Há um bloqueio súbito da marcha

(congelamento); é como se os doentes ficassem “pregados” ao chão. O doente é

capaz de andar se lhe for posto um pé ou uma bengala à frente para ele saltar

ou dar um pontapé, respectivamente, devido à mudança do programa motor.

� Dificuldade/Impossibilidade de execução de movimentos finos – Como, por

exemplo: apertar botões, lavar as costas, fazer a barba, cortar os alimentos no

prato, escrever, etc.

Fig.4 Postura flectida típica num doente com parkinsonismo


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Poderão existir outros sintomas associados, como:

• Seborreia;

• Sialorreia;

• Sudorese;

• Obstipação;

• Disfunção do foro urinário;

• Fácies amímico (falta de expressão);

• Micrografia (escrever com a letra cada vez mais pequena – AAAAAAAA);

• Postura tóraco-abdominal;

• Artralgias;

• Discurso monocórdico (discurso “flat”);

• Diminuição da líbido (raramente é sintoma inicial);

• Alterações do sono;

• Depressão (em praticamente todos os doentes); pode ser endógena

(resultante da depleção de dopamina), ou exógena (como reacção à

doença);

• Alterações cognitivas (geralmente são manifestações tardias).

Sintomas neurovegetativos, associados a fase mais avançada


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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DA DOENÇA DE PARKINSON

Geralmente, os dados clínicos que permitem fazer o diagnóstico diferencial

esclarecem-se após dois anos de acompanhamento do doente.

Não há um marcador biológico para a doença de Parkinson – o seu

diagnóstico é forçosamente clínico.

No entanto, para excluir outras patologias, continua-se a realizar exames

complementares de diagnóstico:

� Laboratório – Rotinas e também:

• Cobre sérico e urinário; ceruloplasmina;

• T3, T4, TSH – o tremor essencial pode ser exacerbado pelo hipertiroidismo;

• PTH – hipoparatiroidismo pode ser indício da doença de Fahr;

• Ionograma com cálcio.

� Imagiologia:

• TAC crânio-encefálica;

• RM crânio-encefálica – só tem interesse académico, uma vez que,

quando surgem alterações na RM-CE, já existem dados clínicos que

permitem o diagnóstico;

• PET – a fixação de fluorodopa no estriado é muito específica da doença de

Parkinson, não ocorrendo noutros sindromas parkinsónicos; infelizmente, é

um exame pouco útil no diagnóstico precoce, tem fraca sensibilidade e não

pode ser usado como rotina; permite distinguir a doença de Parkinson do

tremor essencial, o que é pouco significativo, na medida em que este

diagnóstico clínico diferencial é relativamente fácil para os neurologistas.

� Neurofisiologia:

• Electromiograma (EMG) do esfíncter anal – fornece alterações típicas na

atrofia multissistémica, variante degenerescência estriato-nigra; é, no

entanto, um exame muito doloroso para o doente;

• Electroencefalograma (EEG) – evidencia alterações sugestivas na

degenerescência corticobasal.


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Existem diversas patologias cujas manifestações se expressam por sindromas

parkinsónicos, podendo estes provocar dúvidas relativamente ao diagnóstico.

• Atrofia multissistémica,

• Paralisia supranuclear progressiva,

• Degenerescência corticobasal,

• Doença de Wilson,

• Demência de corpos de Lewy,

• Parkinsonismo vascular,

• Doença de Alzheimer.

Paralisia Supranuclear Progressiva

A ocorrência da paralisia supranuclear progressiva (PSP) é bem mais rara do

que a doença de Parkinson, estimando-se uma prevalência de cerca de 8 casos por

cada 100000 habitantes, correspondendo acerca de 15% dos sindromas

parkinsónicos. Ocorre geralmente após os 60 anos de idade, sendo as mulheres

mais frequentemente afectadas, não dependendo da raça ou da localização

geográfica. Caracteriza-se por:

� Paralisia dos movimentos oculares verticais – sintoma que, quando surge no

início, permite distinguir a paralisia supranuclear progressiva da doença de

Parkinson; no entanto, podem passar anos sem que o doente manifeste esta

dificuldade e só apresente sintomas semelhantes à doença de Parkinson, o que

torna o diagnóstico difícil; o doente não consegue movimentar os olhos na

vertical sem mexer a cabeça, mas, quando a mexe, os olhos deslocam-se para

cima ou para baixo, o que permite excluir uma patologia dos músculos ou nervos

associados aos movimentos oculares;

� Compromisso axial com quedas – logo no início da doença; na PSP, a

alteração da marcha está presente em 90% dos casos, enquanto que na doença

de Parkinson, esta alteração só aparece no início da doença em 11% dos casos;

� Disfagia, disartria, disfonia – manifestações iniciais;

� Demência tipo frontal – denominação preferível para aqueles casos onde não

são observadas inclusões intraneuronais com reacção para a proteína tau e

ubiquitina; surge, geralmente, ao fim de cerca de 7 anos de doença.


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Relativamente aos exames complementares que possam ajudar no

diagnóstico, a RMN crânio-encefálica e a TAC não são específicas para o

diagnóstico desta situação. No entanto, em estados avançados, estes exames

mostram uma diminuição do diâmetro ântero-posterior do mesencéfalo e tegmentum

e alargamento dos regos sílvicos e terceiro ventrículo.

Atrofia Multissistémica

A atrofia multissistémica (MAS) corresponde a cerca de 10% dos sindromas

parkinsónicos, afectando preferencialmente homens com mais de 60 anos.

A atrofia multissistémica caracteriza-se por:

� Disautonomia (hipotensão ortostática, incontinência esfincteriana) – estes

doentes morrem, geralmente, por AVC ou enfarte agudo do miocárdio, uma

vez que, em decúbito dorsal, atingem tensões arteriais de valores muito

elevados;

� Alterações da termorregulação, gastrointestinais e respiratórias;

� Rigidez marcada com distonia generalizada;

� Ausência de tremor;

� Pobre resposta à DOPA;

� Presença de sinais piramidais e cerebelosos;

� Interrupção dos padrões de sono REM;

� Impotência;

� Demência e depressão.

O seu diagnóstico laboratorial baseia-se na determinação dos níveis de:

• norepinefrina no plasma,

• produtos de decomposição da norepinefrina na urina.

Utiliza-se a Ressonância Magnética como método de imagiologia.


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Degenerescência Corticobasal

A degenerescência corticobasal (DCB) corresponde a cerca de 2-5% dos

sindromas parkinsónicos. Geralmente após os 60 anos, assemelha-se à doença de

Parkinson, pelo facto de apresentar um início assimétrico (num dos lados do corpo),

diferindo desta pela presença, já nas fases iniciais, de comprometimento do córtex e

pela ausência de resposta à DOPA. Caracteriza-se por:

� Apraxia – perda da habilidade para executar movimentos e gestos precisos,

apesar do doente ter a vontade e a habilidade física para os executar; resulta de

disfunções nos hemisférios cerebrais, sobretudo do lobo parietal; caracteriza-se,

mais especificamente, pela diminuição da capacidade para executar actividades

motoras, apesar das capacidades motoras, a função sensorial e a compreensão

da tarefa requerida estarem intactas; leva à diminuição das capacidades de

utilização de objectos (por exemplo, escovar o cabelo) e da capacidade de

execução de actos motores conhecidos (por exemplo, acenar com um adeus);

� Mão alienígena – sinal muito característico, mas não obrigatório (20-50%), que

consiste na perda da percepção de que determinado membro pertence ao

doente, ocorrendo também perda do controlo e coordenação do mesmo, pelo

que o membro se mexe independentemente da vontade do doente (ganho de

vontade própria da mão ou do pé – exemplos: doente que se corta quando

descasca uma laranja; doente que sofreu vários acidentes de viação porque o pé

esquerdo travava de repente); normalmente, a mão ou o pé afectados

correspondem ao hemisfério não dominante; outro dado importante é a ausência

de rigidez do membro;

� Mioclonias – movimentos involuntários súbitos, breves, causados por

contracção muscular activa;

� Assimetria persistente;

� Instabilidade da marcha.

Os exames de imagem TAC e RMN são normais no início da doença, mas, à

medida que esta progride, há uma atrofia córtico-parietal assimétrica contralateral ao

membro afectado.


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Doença de Wilson

A doença de Wilson ou Degenerescência Hepato-Lenticular é uma doença

sistémica, autossómica recessiva (podendo, porém, ocorrer como consequência de

uma mutação espontânea), ao nível do gene ATP7B (braço longo do cromossoma

13). A proteína regulada por este gene participa nos mecanismos de transporte do

cobre – este defeito no metabolismo do cobre, caracterizado por uma alteração da

sua excreção biliar, condiciona uma acumulação de cobre primariamente no fígado

e secundariamente noutros tecidos corporais, particularmente no SNC, onde

apresenta um tropismo peculiar para os núcleos da base.

A idade do aparecimento da doença pode variar entre os 8-50 anos.

Caracteriza-se por:

� Anel de Kaiser-Fleischer (fig.5) –

deposição de cobre em torno da íris

(confirmada pelo recurso a uma lâmpada de

fenda);

� Perturbações do comportamento –

discurso anormal ou anomalias psiquiátricas

numa gama que vai desde depressão,

psicose e comportamento anti-social, que

resulta em confinamento ou aprisionamento;

� Perturbações cognitivas;

� Rigidez acentuada;

� Alterações gastrointestinais;

� Hepatopatia;

� Trombocitopénia.

Fig.5 Anel de Kaiser-Fleischer


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Demência de Corpos de Lewy

A demência de corpos de Lewy é considerada a segunda forma mais frequente

de demência depois da doença de Alzheimer.

Nesta patologia, os corpos de Lewy (corpos de inclusão citoplasmática,

resultantes da acumulação de α-sinucleína, proteína encontrada nas terminações

nervosas dos neurónios, não degradada) encontram-se não só na via nigroestriada,

como acontece na doença de Parkinson, mas também no córtex.

Caracteriza-se por:

� Alucinações – ocorrem logo no início da doença;

� Alterações cognitivas – diferem das da doença de Alzheimer, uma vez

que correspondem a alterações executivas, como se os doentes “fizessem

parte da mobília”; na doença de Parkinson, as alterações cognitivas só

ocorrem após um ano ou mais de doença;

� Resposta à L-DOPA – como na doença de Parkinson, a resposta à L-

DOPA é boa, ao contrário do que acontece na paralisia supranuclear

progressiva, na atrofia multissistémica e na degenerescência corticobasal;

� Intolerância a agentes anticolinérgicos – estes fármacos causam,

hipoteticamente, arritmias nestes doentes.

Parkinsonismo Vascular

O parkinsonismo vascular tem uma frequência de 6% entre as diversas causas

de parkinsonismo.

São critérios para o diagnóstico de Parkinson vascular:

� Progressão dos sintomas em degraus;

� História de acidentes vasculares múltiplos;

� Hipertensão arterial;

� Alteração do metabolismo dos lípidos;

� Presença de enfartes nos núcleos da base (TAC);

� Melhoria sem o uso de DOPA.


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Doença de Alzheimer

A doença de Alzheimer caracteriza-se por:

• Alterações cognitivas – afecta sobretudo a memória;

• Alucinações – surgem numa fase mais tardia.

Outros Sindromas Parkinsónicos

Para além das patologias descritas, há que ter ainda em conta outras situações

que podem levar a parkinsonismo, como por exemplo:

� Exposição com MPTP1, herbicidas ou pesticidas;

� Ingestão de drogas – por exemplo, neurolépticos ou inibidores dos canais

de cálcio, que bloqueiam os receptores D2 do núcleo estriado;

� Hidrocefalia de pressão normal – encontram-se sinais de parkinsonismo,

demência e incontinência urinária, em doentes cuja TAC crânio-encefálica

revela um alargamento dos ventrículos, sem existência de atrofia cortical

significativa; o parkinsonismo resulta da compressão dos núcleos da base,

e a demência e a incontinência das alterações no lobo frontal;

� Parkinsonismo traumático;

� Lesão expansiva intracraniana – o parkinsonismo pode ser causado por

compressão devido à existência de uma lesão expansiva que se localiza

em qualquer parte do cérebro que não no núcleo estriado e, assim, pode

acompanhar-se de sintomas frontais, parietais, temporais do tálamo ou do

mesencéfalo. Lesões do sistema nervoso como linfomas, linfossarcomas

ou hematoma subdural, podem provocar parkinsonismo. Neste último caso,

os sinais são reversíveis, após evacuação do hematoma;

� Resposta a doses elevadas de DOPA.

1 Com fórmula química semelhante ao paraquato.


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TERAPÊUTICA DA DOENÇA DE PARKINSON

Hoje em dia, ainda não existem medicamentos etiotrópicos (que actuam

sobre a etiologia, modificando a história natural da doença) comercializados para a

doença de Parkinson. Resta, assim, os fármacos sintomáticos, ou seja, que tratam

apenas os sintomas, sem influenciar a história natural da doença.

Na doença de Parkinson, os sintomas ocorrem apenas após a morte de mais

de 70% das células dopaminérgicas da substância negra, sendo nessa altura que se

actua. Os fármacos usados no tratamento da Doença de Parkinson são:

� Levodopa

• Levodopa + carbidopa

(Sinemet®)

• Levodopa + benzeraside

(Madopar®)

� Agonistas dopaminérgicos

• Bromocriptina (Parlodef®))

• Cabergolina (Cabaser®)

• Pergolide (Permax®)

• Piribedilo (Trivastal®)

• Ropinirole (Requip®)

• Pramipexole (Mirapexin®)

• Apomorfina (ApoGo Pen®)

� Anticolinérgicos

• Benzatropina (Akineton®)

• Biperideno (Cogentin®)

• Trihexifenidilo (Artane®)

� Inibidor da MAO B

• Selegina (Jumex®)

• Ralegilina

� Inibidor da COMT

• Entacapona (Comtan®)

� Modulador dos receptores NMDA

• Amantadina (Parkadina®)

A L-DOPA é, de todos os fármacos, o mais eficaz. A Carbidopa e o

Benzeraside, administrados conjuntamente com a L-DOPA, são inibidores da

DOPA-descarboxilase, impedindo a degradação da L-DOPA à periferia.

Os agonistas dopaminérgicos também ocupam um papel importante no

tratamento da doença de Parkinson. De assinalar que, neste grupo, já não são

comercializados a Cabergolina e o Pramipexole. A Apomorfina é administrada por

via subcutânea e torna-se especialmente importante nos fenómenos de on-off, pois

permite uma rápida recuperação.

A Amantadina é um bom antiviral, mas um fraco antiparkinsónico. No entanto,

tem alguma importância no controlo das discinésias.


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Como definir a terapêutica na doença de Parkinson?

Apesar de ser o fármaco mais eficaz, a L-DOPA tem, contudo, vários efeitos

adversos. Num período de meses a anos, a terapêutica com L-DOPA induz aquilo a

que se chama “fase de lua-de-mel” – doente completamente assintomático.

Contudo, esta fase positiva vai ter, posteriormente, consequências, nomeadamente

as discinésias.

Assim, é importante encontrar um equilíbrio, pelo que se convencionou haver

dois grupos:

1) Esperança média de vida superior a 5 anos na altura do diagnóstico de

doença de Parkinson;

2) Esperança média de vida inferior a 5 anos na altura do diagnóstico de

doença de Parkinson, devido à idade ou a outras complicações (cardíacas,

renais, etc.) que o doente apresente.

No grupo 1, deve ser introduzida a terapêutica com L-DOPA o mais tarde

possível.

No grupo 2, pelo contrário, deve iniciar-se a terapêutica com L-DOPA, porque

este é o fármaco com mais eficácia e com menos efeitos adversos inicialmente

(primeiros dois anos). Em doentes com mais de 80 anos, a L-DOPA induz muito

menos complicações do que os outros fármacos. Além disso, é de supor que os

doentes não irão sobreviver o suficiente para sofrer as complicações associadas a

este fármaco.

A L-DOPA foi utilizada inicialmente como afrodisíaco. Daí que os doentes

medicados com este fármaco apresentam um aumento da líbido.


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COMPLICAÇÕES DA TERAPÊUTICA DA DOENÇA DE PARKINSON

Flutuações Motoras

Cerca de 50% dos doentes tratados com DOPA, ao fim de 5 anos de

tratamento, desenvolvem flutuações na resposta motora:

� Discinésias – Ocorrem em cerca de 30% dos doentes tratados com L-DOPA

(em indivíduos em tratamento ao fim de 5 anos corresponde a uma percentagem

de cerca de 90%). Correspondem a movimentos coreicos, por vezes

assimétricos, que podem manifestar-se como esgares faciais, rotações do tronco

ou do pescoço. Estes podem aparecer quando a dose máxima da DOPA foi

absorvida (discinésias de pico de dose) ou podem aparecer no intervalo entre

as várias dosagens. Nos períodos em que o efeito da DOPA não se faz sentir

(períodos off), pode aparecer uma distonia unilateral distal dolorosa,

envolvendo muitas vezes os pés, e aparece geralmente no período da manhã.

� Wearing-off – Consiste na perda de efeito da toma de L-DOPA, ocorrendo em

50% dos doentes ao fim de 3 anos e em 90% aos 5 anos de terapêutica com L-

DOPA. É um fenómeno que vai sendo sentido cada vez mais cedo, o que leva

ao aumento do número de tomas diárias (relaciona-se com a semi-vida do

fármaco).

� On-Off – Ocorre nas fases mais avançadas da doença, consistindo na perda

súbita (em segundos ou minutos) do efeito da toma de L-DOPA, ficando o

doente bloqueado. Relaciona-se com a farmacocinética do fármaco e agrava-se

com o stress.

Alucinações/Confusão Mental

As alucinações ou confusão mental ocorrem em cerca de 50% dos doentes no

decorrer da doença, podendo ser causadas por qualquer antiparkinsónico, sendo, no

entanto, mais comuns na terapêutica com anticolinérgicos (especialmente nos

idosos), seguidos dos agonistas dopaminérgicos, Amantadina, Selegilina,

Entacapona e L-DOPA (paradoxalmente, os doentes com doença de Parkinson têm

um limiar mais baixo para o desenvolvimento de alucinações com a toma de L-

DOPA).


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Hipotensão Ortostática

A hipotensão ortostática ocorre sobretudo em países quentes durante o Verão.

É um efeito frequente dos agonistas dopaminérgicos, L-DOPA e por vezes da

Selegilina. A vasodilatação periférica pode ser compensada moderadamente com

Domperidona (bloqueador dopaminérgico periférico) e meias de contenção elástica,

assim como por Midodrine e Fludrocortisona.

Náuseas/Vómitos

As náuseas, com ou sem vómitos, ocorrem principalmente com os agonistas

dopaminérgicos, L-DOPA e por vezes Selegilina, principalmente quando se

aumentam as doses. Devem ser controlados com Domperidona, único antiemético

que não causa sintomas parkinsónicos (os restantes são bloqueadores de D2).

Obstipação

Pode ocorrer obstipação em 80% dos doentes, que melhora geralmente com

medidas de higiene alimentar e exercício físico. Poderá ser necessário o tratamento

com fibras, macroclister ou laxantes osmóticos, devendo-se, neste último caso,

evitar o uso crónico.

Edemas Periféricos/ Raynaud

O surgimento de edemas periféricos ocorre principalmente com agonistas

dopaminérgicos ergolínicos (Bromocriptina; Pergolide; Apomorfina). O seu

mecanismo de génese não está ainda esclarecido. O tratamento é difícil, sendo por

vezes necessária a suspensão do agonista.

Perturbações do Sono

Pode ocorrer sonolência diurna derivada da L-DOPA, agonistas

dopaminérgicos ou Entacapona. A Selegilina pode provocar insónia inicial e

intermédia, por isso não deve ser tomada após o almoço. Podem ainda ocorrer

movimentos periódicos do sono e sindroma das pernas irrequietas. A própria doença

de Parkinson pode provocar insónia vespertina.


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TERAPÊUTICA DOS SINDROMAS PARKINSÓNICOS

Se a terapêutica da doença de Parkinson já levanta muitos problemas, ainda se

torna mais complicado tratar os outros sindromas parkinsónicos, que no geral

respondem mal à L-DOPA. Assim, o tratamento baseia-se, fundamentalmente, na

utilização da Amantadina e Selegilina e no tratamento dos sintomas

acompanhantes.

PROGNÓSTICO DA DOENÇA DE PARKINSON

Os doentes com doença de Parkinson têm uma sobrevida média de treze

anos. Desde o aparecimento da L-DOPA, a sobrevivência destes doentes é

ligeiramente inferior (menos de 4 anos) à da população em geral. Se o doente for

bem orientado, tem uma qualidade de vida relativamente boa nos primeiros dez

anos da doença.

O ambiente familiar, no qual o doente se insere, é um factor fundamental no

prognóstico. Doentes que vivem isolados, sem apoio directo ou da comunidade têm

muito pior prognóstico do que um doente apoiado.

As alterações cognitivas e comportamentais só deverão ser tratadas quando

afectam muito o doente.

Há alguns quadros de parkinsonismo que são hereditários, podendo estar

ligados ao gene Parkina. Estes quadros surgem em doentes mais novos e quanto

mais jovens os doentes, mais agressiva é a doença. A evolução da doença é melhor

quando o início é tardio (qualquer indivíduo sofre uma perda fisiológica de neurónios

dopaminérgicos, com a idade), contudo há mais risco de reacções adversas à

terapêutica nestes casos.

As complicações da terapêutica pioram a qualidade de vida e são difíceis de

resolver, sendo fundamental a sua profilaxia.

As alterações cognitivas quando ligadas à evolução da doença (não

iatrogénicas) estão associadas a pior prognóstico. A Rivastigmina (inibidora da

colinesterase) pode ser usada nestes casos.


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Distonia

A distonia é uma perturbação do movimento que não está inserida nos

sindromas parkinsónicos, definindo-se como uma desarmonização da contracção

entre grupos musculares antagonistas (flexores e extensores), o que provoca

uma postura viciosa de movimentos de torção ou repetitivos.

É uma patologia rara e na sua maioria idiopática, admitindo-se que resulte,

provavelmente, de uma alteração genética.

Existem vários tipos de distonias que podem ser classificadas como:

� Distonia generalizada

É uma forma muito rara e congénita, sendo frequente nos judeus Askanazi e

nas populações de ilhas. Surge habitualmente na infância, atingindo, primeiramente,

um dos membros inferiores, de onde progride para outras zonas do corpo, podendo

afectá-lo todo. Raramente é apresentada em associação com atraso mental.

� Distonia segmentar

Afecta dois ou mais segmentos contíguos (ex.: distonia crânio-cervical). Na

maioria das vezes, tem origem estrutural, sendo que 95% das lesões cerebrais são

causadas por traumatismos durante o parto, mas também se podem dever a outras

causas como AVC’s. As distonias hereditárias costumam responder à L-DOPA.

� Distonia focal

Envolve apenas um segmento corporal (ex: distonia cervical, blefaroespasmo,

distonia laríngea). Na distonia cervical, a contracção muscular e os espasmos

causam uma lateração da postura do pescoço, muito frequentemente associada a

queixas álgicas cervicais. O blefaroespasmo envolve as pálpebras, podendo

manifestar-se por aumento do pestanejo ou encerramento das pálpebras por tempo

prolongado, o que provoca cegueira funcional.

� Distonia específica de tarefa

É uma forma de distonia que apenas surge aquando da realização de uma

determinada tarefa (doente a escrever à máquina em que o terceiro dedo salta ou o

primeiro dedo carrega na tecla de espaço fora da altura). Normalmente, começa pela

tarefa que o indivíduo mais realiza, tornando-se com o tempo segmentar. São

exemplos de distonias especificas de tarefa a do dactilógrafo, pianista, golfista.


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DIAGNÓSTICO

Não existem meios complementares de diagnóstico que permitam identificar

uma distonia, pelo que o diagnóstico é clínico.

Devem excluir-se as distonias secundárias:

• Doença de Wilson (doseamento da ceruloplasmina sérica e cobre na

urina de 24h);

• Distonia aguda ou tardia iatrogénica (colheita de história farmacológica);

• Distonia de Segawa (prova terapêutica com levodopa);

• Distonias paroxísticas (história clínica e observação de episódios);

• Distonia tardia (tratamento prolongado com neurolépticos).

TERAPÊUTICA

A terapêutica das distonias é realizada através da injecção muscular da toxina

botulinica (distonias focal, segmentar e multifocal) ou com anticolinérgicos

(distonias generalizada e multifocal).

O tratamento com a injecção muscular da toxina botulinica tem uma duração de

cerca de três meses, a partir dos quais é necessária a sua repetição. O tratamento

sistémico com anticolinérgicos é uma terapêutica que apresenta maus resultados.

Distonia: Terapêutica sistémica

Contínua Flutuante

Primária Secundária

Lesão primária não tratável

Eficácia terapêutica medíocre

Eficácia terapêutica moderada


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Mioclonias

As mioclonias são movimentos involuntários, súbitos e breves, causados

por contracção muscular activa. Diferem do tremor porque não são oscilantes e a

sua variação é sempre brusca. Os movimentos podem ser difusos ou focais (a

mioclonia do véu do palato, por exemplo, causa uma grande dificuldade na

deglutição e fonação).

Classificam-se de acordo com a origem patológica do movimento em:

• Corticais,

• Subcorticais (gânglios da base ou tronco cerebral),

• Espinhais/Segmentares,

• Periféricas.

É frequente surgirem mioclonias após uma reanimação prolongada, chamadas

mioclonias pós-hipóxia. A deficiência em oxigénio afecta, essencialmente, as vias

serotoninérgicas, que, por serem as mais sensíveis à hipóxia, ficam disfuncionais ou

destruídas. Este quadro é, geralmente, remissível, mas pode permanecer para o

resto da vida, caso as reanimações ocorram após 48 horas de paragem,

designando-se, neste caso, por sindroma de Lance-Adams.

TERAPÊUTICA

É essencial despistar os factores

desencadeantes, como medicamentos,

tóxicos, encefalopatias ou psicogénicos.

Farmacologicamente, a melhor opção é

a politerapia com três ou mais fármacos.

Nas mioclonias corticais e

espinhais, utiliza-se o Valproato e

Clonazepam. Nas mioclonias

subcorticais muito cinéticas, utiliza-se o

Piracetam e 5-HT; a Primidona também

pode ser usada.

Mioclonias

Corticais Espinhais

Valproato

Subcorticais

Clonazepam

Piracetam 1,5-HO-triptofano

Primidona


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Tiques

Os tiques são considerados normais dos 5 aos 7 anos.

SINDROMA DE GILLES DE LA TOURETTE

O sindroma de Gilles de La Tourette manifesta-se por tiques, sobretudo, da

face e cintura escapular (movimentos complexos), coprolália (utilização de palavras

obscenas) e copromímia (gestos obscenos). Tem início até aos 23 anos. Pode

surgir na infância, manter-se assintomático na idade adulta e só voltar a surgir no

idoso. É um sindroma que tem alguma relação com a psiquiatria – habitualmente,

são doentes imaginativos, perfeccionistas e com um toque de genialidade1.

O diagnóstico é realizado “no corredor” – o doente consegue controlar os tiques

por algum tempo, durante a consulta, mas, ao sair do gabinete, perde o controlo e

começa a manifestar a sintomatologia característica – a pulsão é mais forte.

Habitualmente, os tiques são mais incomodativos para os outros do que para o

doente, devendo ser tratados quando afectam a vida em sociedade. O tratamento é

eficaz com neurolépticos (Pimozide, Flufenazina, Haloperidol). No entanto, estes

fármacos apresentam alguns problemas a longo prazo, nomeadamente o

desenvolvimento de discinésias oro-mandibulares ou de movimentos involuntários

distónicos e a recidiva do próprio sindroma inicial.

Hemibalismo

O hemibalismo consiste numa alteração do movimento causada pela lesão do

núcleo subtalâmico de Luys, habitualmente por AVC. Esta situação requer

tratamento imediato, principalmente nos doentes idosos e acamados, que podem

morrer por exaustão física, enfarte agudo do miocárdio ou insuficiência renal (devido

à rabdomiólise acentuada).

A terapêutica consiste na utilização de neurolépticos (Sulpiride, Haloperidol,

Clorpromazina). Quando estes são ineficazes, utiliza-se a Tetrabenazina. Os

neurolépticos e a Tetrabenazina podem causar sintomas parkinsónicos, sendo a

depressão outro efeito desta última.

1 Pensa-se que Mozart terá sofrido deste sindroma.


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Tremor

O tremor consiste numa oscilação rítmica e mecânica de pelo menos uma

região funcional do corpo. Só pode ser considerado patológico quando interfere com

a vida social do doente, ou lhe é incomodativo. Na maior parte das vezes, não é

doença. O tremor pode ser classificado como:

� Tremor normal – Presente em todos os indivíduos durante a acção ou

postura fixa; por vezes, pode tornar-se mais evidente e mesmo incomodativo

(ex: tremor antes de um exame);

� Tremor essencial – Movimento sequencial e rítmico, de frequência

conhecida, entre grupos musculares agonistas e antagonistas; é

predominantemente postural e de acção (agrava-se quando o doente faz

movimentos activos, como segurar um copo de água); tem uma alta

prevalência (6% da população) e tem transmissão autossómica dominante; é

detectado no adulto jovem e progride com a idade;

� Tremor específico de tarefa – O tremor surge ou agrava-se perante uma

tarefa específica, que pode ser a escrita, por exemplo.

TERAPÊUTICA

A terapêutica para o tremor só deve ser realizada quando a vida do doente é

efectivamente afectada. O tremor cerebeloso (de intenção) é aquele que menos

responde ao tratamento. O Propanolol está contra-indicado em doentes asmáticos e

pode causar insuficiência cardíaca.

� Essencial

1ª linha

• Primidona

• Propanolol

2ª linha

• Gabapentina

• Alprazolam

• Bromazepam

• Clonazepam

� Fisiológico

• Álcool

• Propanolol

� Cerebeloso

• Clonazepam

• Propanolol

• Carbamazepina

• Isoniazida

• Ondansetron


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Doenças do Movimento Iatrogénicas

Determinados quadros clínicos podem ser causados ou desmascarados por

fármacos:

• Sindromas parkinsónicos (habitualmente imediatos),

• Coreia – atetose,

• Tremor,

• Mioclonias,

• Doença do movimento tardia ou Doença tardia dos neurolépticos.

PARKINSONISMO IATROGÉNICO

O parkinsonismo pode ser causado ou agravado pelos seguintes fármacos:

• Neurolépticos e antipsicóticos “clássicos”,

• Neurolépticos e antipsicóticos “atípicos”,

• Expoliadores dopaminérgicos,

• Antieméticos e antivertiginosos,

• Antiarrítimicos,

• Antidepressivos,

• Moduladores do humor,

• Outros (ex.: metiL-DOPA, antineoplásicos, imunossupressores,

antiepilépticos, xantinas, meperidina, manganês).

Em caso de parkinsonismo iatrogénico, deve-se, primeiramente, eliminar o

fármaco causador do efeito adverso e, só se esta medida não for eficaz, é que se

adiciona medicação.

Medidas ineficazes

Parkinsonismo iatrogénico

Eliminar noxa

Suspender medicação

Adicionar medicação

Neuroléptico atípico

Parkinsonismo iatrogénico

Redução da sintomatologia

Anticolinérgico?

Selegina

L-DOPA

Agonista dopaminérgico

Neuroléptico atípico

Clozapina Quetiapina


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TREMOR IATROGÉNICO

A estratégia a adoptar é a mesma que para o parkinsonismo iatrogénico: só

adicionar medicação se a eliminação do fármaco lesivo não for suficiente.

Doenças do Movimento Tardias

As doenças do movimento tardias foram descritas, inicialmente, como

complicações dos neurolépticos (antagonistas dos receptores D2), embora

também possam ocorrer com outros fármacos que interfiram com o sistema

dopaminérgico. Podem traduzir-se em:

• Discinésias tardias,

• Distonia tardia,

• Mioclonias tardias,

• Tourette tardio.

As discinésias oro-mandibulares (movimentos involuntários da zona oro-

mandibular e da língua) são muito pouco frequentes mas, quando isoladas, são

causadas mais provavelmente por neurolépticos ou outros fármacos que interfiram

com o sistema dopaminérgico, de um modo dependente da dose e tempo de

exposição. O balismo tardio consiste numa discinésia ampla e repentina.

Áreas de Investigação

As doenças do movimento constituem uma área em constante evolução, onde

estão em curso ensaios clínicos, estudos epidemiológicos, estudos de qualidade de

vida e estudos fármaco-económicos, entre outros.

Tremor iatrogénico

Eliminar noxa

Adicionar medicação

Tremor iatrogénico

Repouso

Anticolinérgico

Agonista dopaminérgico

L-DOPA

Essencial

Álcool + Álcool -

Propanonol Primidona BZDs

Primidona Gabapentina Agonistas

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